Paula Moreira Clemente Intervenção da

Paula Moreira Clemente
Intervenção da Equoterapia na Distrofia Muscular de Duchenne:
Avaliação da Função, Equilíbrio de Tronco e Qualidade de Vida estudo de caso
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo- Escola Paulista de Medicina, para
obtenção do Titulo de mestre em Ciências pelo
programa de pós-graduação em Intervenção
Fisioterapêutica nas Doenças
Neuromusculares.
SÃO PAULO
2009
Paula Moreira Clemente
Intervenção da Equoterapia na Distrofia Muscular de Duchenne:
Avaliação da Função, Equilíbrio de Tronco e Qualidade de Vidaestudo de caso
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo- Escola Paulista
de Medicina, para obtenção do Titulo
de mestre em Ciências pelo programa
de pós-graduação em Intervenção
Fisioterapêutica nas Doenças
Neuromusculares.
Orientadora: Liana Pires Santos
Co- orientadora: Anna Carolina Xavier e Chaves
SÃO PAULO
2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
SETOR NEUROMUSCULAR
Chefe do Departamento: Débora Amado Scerni
Coordenador do Curso de Pós- graduação: Maria da Graça Nassah Gorat
Mazzacoratti
iii
Paula Moreira Clemente
Intervenção da Equoterapia na Distrofia Muscular de Duchenne:
Avaliação da Função, Equilíbrio de Tronco e Qualidade de Vida
Presidente da banca:
Prof.Dr.
Acary Souza Bulle Oliveira
Banca Examinadora
Prof.Dra.
Francis Meire Fávero
Prof.Dra.
Liana Pires Santos
Prof. Dr.
_______________________________________________________________
Prof.Dr.
_______________________________________________________________
Prof.Dr.
_______________________________________________________________
iv
Dedicatória
Aos meus pais, minha irmã e minha avó por toda a compreensão tanto
nos momentos de alegria quanto nos mais difíceis. Sempre mostrando o
melhor caminho da vida.
Dedico também a toda minha família que me apoiou durante todo o ano.
Obrigada por estarem na minha vida nessa nova etapa.
“Amo vocês”
v
Agradecimentos
Dedico primeiramente a Deus que está sempre ao meu lado iluminando
meu caminho. A todos aqueles que diretamente ou indiretamente contribuíram
para esse estudo:
Francis
Sissy
Dirce
Anna Carolina
Liana
Dra. Maria Fernanda
Equipe do Ambulatório da Neuropediatria da Neuromuscular
Equipe GATI
vi
SUMÁRIO
Dedicatória
v
Agradecimentos
vi
Listas
ix
Resumo
xI
1 INTRODUÇÃO
1
1.1 Doenças Neuromusculares
1
1.2 Miopatia
1
1. 3 Distrofia Muscular
1
1.4 Distrofia Muscular de Duchenne
2
1.5 Diagnóstico clínico
2
1.6 Quadro Clinico
3
1.7 Equitação
4
1.7.1 Histórico
4
1.7.2 Definição
4
1.7.3 Por que o uso do cavalo
5
1.7.4 Função do cavalo
6
1.7.5 Cinesiologia do cavalo
6
1.7.6 Andaduras do cavalo
7
1.7.6.1 Passo
7
1.7.6.2 Trote
8
1.7.6.3 Galope
8
1.7. 7 Estimulação do movimento tridimensional do cavalo
8
1.7.8 Movimento humano e sua semelhança com o movimento do cavalo 10
1.7.9 Indicação
10
1.7.10 Contra- indicação
11
1.7.10.1 Contra- indicação relativa
11
1.7.10.2 Contra- indicação absoluta
12
1.7.11 Programas da Equoterapia
12
1.7.12 Tipo de cavalo para a Equoterapia
13
1.7.13 Material e Ambiente para Equoterapia
14
1.7.14 Regulação da postura na Equoterapia
15
1.7.15 Equilíbrio
16
1.7.16 Posicionamento
17
1.7.17 Equipe Multidisciplinar
18
1.8 Objetivo
21
2 MÉTODO
2.1 Caso Clínico
2.2 Seleção
22
22
22
2.3 Instrumentos
24
3 RESULTADOS
25
4 DISCUSSÃO
28
5 CONCLUSÃO
31
6 ANEXOS
32
7 REFERÊNCIAS
41
Abstract
Lista de Tabelas
Tabela1- Gráfico demonstrativo da escala de equilíbrio
25
Tabela 2 - Gráfico demonstrativo da escala de função
26
Tabela 3 - Gráfico demonstrativo da escala de qualidade de vida
27
ix
Lista de Abreviaturas
ABDIM
Associação Brasileira de Distrofia Muscular
AD
Anterior direita
ADM
Amplitude de movimento
AE
Anterior esquerda
ANDE
Associação Nacional de Equoterapia
AUQEI
Autoquestionnaire Qualité de Vie Enfant Imaginé
AVE
Acidente Vascular Cerebral
AVDS
Atividades da vida diária
CK
Creatinoquinase
DMD
Distrofia Muscular de Duchenne
EMG
Eletromiografia
ENMG
Eletroneuromiográfico
EK
Egen Klassifikation
MMII
Membros inferiores
PD
Posterior direito
PE
Posterior esquerda
SRD
Sem raça definida
TCE
Traumatismo crânio-encefálico
x
RESUMO
Contexto: A Distrofia Muscular de Duchenne é uma patologia de herança
recessiva ligada ao cromossomo X. As primeiras manifestações acontecem
entre os 2 e 5 anos de idade, quando ocorre uma degeneração das fibras
musculares.Objetivo: Verificar os efeitos do cavalo como terapia no equilíbrio
de tronco, funcionalidade e qualidade de vida em um paciente com Distrofia
Muscular de Duchenne cadeirante.Método: O estudo foi realizado em um
paciente, com 8 anos de idade, cadeirante ,que não utiliza suporte ventilatório e
no qual o nível cognitivo adequado para a compreensão do questionário e para
concordar em respondê-lo o mesmo, apresenta déficit no equilíbrio e 4 no grau
de força muscular. Realiza acompanhamento médico no ambulatório de
neuropediatria do setor de Doenças Neuromusculares da Universidade Federal
de São Paulo. O trabalho teve como instrumento de avaliação a escala de
AUQEI (AUTOQUESTIONNAIRE QUALITÉ de VIE ENFANT IMAGÉ), EK
(EGEN KLASSIFIKATION), Equilíbrio de tronco, utilizada na Associação
Brasileira de Distrofia Muscular. Essas escalas foram aplicadas na 1ª e na
12ªsessão. Cada terapia teve a duração de 30 minutos, durante 12 semanas,
sendo uma sessão por semana: o cavalo ao passo, o paciente na manta, cilhão
e estribo. Resultados: Escala de Equilíbrio, item 1 – segurando na maca o
paciente manteve a 1ª e a 2ª avaliação. Item 2, o paciente, que na 1ª avaliação
apresentou uma ausência de alinhamento de tronco e com alinhamento de
membro inferior, na 2ª avaliação passou para alinhamento de tronco e sem
alinhamento de membro inferior. No item 3 o equilíbrio estático se manteve e,
no equilíbrio dinâmico, no plano frontal e sagital, a amplitude de movimento
evoluiu de incompleto para completo.Não aconteceram modificações no plano
transversal. Na escala de EK, o paciente na 1ª avaliação apresentou um escore
de 6 e, na 2ª, evoluiu para 4. Escala de AUQEI: na 1ª e 2ª avaliação, o paciente
não teve alteração, apresentando um resultado de 57 pontos. Conclusão:
Observamos melhora do alinhamento de tronco, funcionalidade para atividades
diárias e a qualidade de vida se manteve.
xi
1 INTRODUÇÃO
1.1 Doenças Neuromusculares
As doenças neuromusculares pertencem a um grupo de
desordens hereditárias ou adquiridas, que afetam não somente a unidade
motora, mas também o trato córtico-espinhal, o cerebelo e as vias
espinocerebelares1.
Uma
variedade
de
doenças
caracteriza-se
pelo
comprometimento do neurônio motor inferior, quanto os superiores como a
Esclerose Lateral Amiotrófica e a de Charcot-Marie-Tooth 2.
1.2 Miopatias
O termo miopatia aplica-se a qualquer distúrbio que cause
alterações patológicas, bioquímicas ou elétricas nas fibras musculares ou no
tecido intersticial dos músculos esqueléticos, desde que não haja evidência de
alterações secundárias aos processos orgânicos ou funcionais do sistema
nervoso central ou periférico 3. São doenças hereditárias ou adquiridas da
musculatura esquelética que resultam na disfunção de qualquer dos
constituintes deste tecido, levando ao aparecimento de sintomas isolados ou
várias combinações de sinais e sintomas tais como fraqueza muscular, mialgia,
câimbra, atrofia ou pseudo-hipertrofia muscular, miotonia e contratura
muscular.
1.3 Distrofias Musculares
Distrofias Musculares são doenças que apresentam uma
degeneração
muscular
esquelética,
sem
fatores
etiológicos
definidos,
geneticamente determinados. Ocorrem mutações em um grande número de
genes, principalmente codificações do citoesqueleto causam diferentes formas
de distrofia, tendo comprometimento à mobilidade dos doentes e a qualidade
de vida, e nos casos mais graves, levam à paralisia completa e a morte
prematura 5,6.
A
distrofia
muscular
é
uma
das
alterações
genéticas,
ocasionadas pela deficiência hereditária de proteínas específicas do tecido
muscular, sendo comum em todo o mundo. De cada 2.000 nascidos vivos, um
é portador de algum tipo de distrofia muscular 11,12.
1.4 Distrofia Muscular de Duchenne
A Distrofia Muscular de Duchenne foi descrita pela primeira vez
em 1858, por Guillaume Duchenne, neurologista francês 10,4.
Dentre os diversos tipos de distrofias, a distrofia muscular tipo
Duchenne é a forma mais comum
3.500 nascidos vivos
1,2,7,8,9
, ocorrendo em uma freqüência de
10
, sendo que a primeira manifestação dá-se entre os 3-5
anos de idade 3.
O gene anormal localiza-se no braço curto do cromossomo X,
lócus Xp21, sub banda Xp212, por isso ocorre somente em meninos
13,14
. O
gene codifica a proteína distrofina (ausente na DMD) na membrana, localizada
no sarcolema das fibras musculares 4.
A Distrofina é encontrada também no tecido cerebral; isto explica
porque 30% dos meninos apresentam quociente intelectual abaixo de 75
apresentam uma incidência maior de déficit de atenção e hiperatividade 2,4,15.
1.5 Diagnóstico Clínico
O diagnóstico baseia-se na identificação de um defeito ou da
deleção na localização característica do gene sabidamente associado com
determinada doença ou no resultado de um exame laboratorial especifico para
a doença; combinando os dados obtidos por meio do interrogatório com a
observação clinica, com a dosagem das enzimas CK dos músculos 13, o exame
eletroneuromiográfico (ENMG) e a biópsia muscular 2.
As concentrações da CK é 10 a 20 vezes acima do limite normal
antes do cinco anos de idade. Após o pico na idade entre dois e três anos, os
níveis caem e permanecem constantes até uma segunda elevação ocasional
ligeira durante o estirão de crescimento da adolescência. Isso ocorre devido à
perda progressiva das fibras musculares 4,7.
O material de biópsia apresenta alterações características, as
quais incluem a degeneração e regeneração contínua de fibras musculares
com invasão de macrófagos e a infiltração gordurosa dos músculos. A ausência
completa de distrofia indica tratar-se de Distrofia Muscular de Duchenne 2,4.
A confirmação é feita pela presença de uma deleção do DNA no
local especifico do cromossomo X dos leucócitos, vista em um exame de uma
simples amostra de sangue 2.
1.6 Quadro Clinico
Caracteriza-se por fraqueza muscular progressiva acometendo
primeiramente os membros inferiores com predomínio proximal, deterioração,
destruição e regeneração das fibras musculares, com uma tendência à
predominância da fibra tipo I
4,8,17
. Durante o processo, as fibras são
gradualmente substituídas por tecido fibroso e gorduroso, caracterizado por
pseudo-hipertrofia das panturrilhas e deltóide.
Os primeiros sinais observados na infância são decorrentes da
fraqueza muscular, que evolui simetricamente. A criança também tende a
desenvolver hiperlordose, escoliose, pseudo-hipertrofia da panturrilha, marcha
anserina. A progressiva fraqueza muscular global, associada às contraturas
articulares, leva os pacientes a perderem a capacidade de deambular entre os
8 e 12 anos de idade. Após a perda da marcha, os pacientes ficam confinados
a cadeira de rodas, agravando as deformidades de coluna e membros
inferiores,
interferindo
na
independência
funcional
e
auto-estima
e
conseqüentemente na qualidade de vida desses pacientes18.
A atrofia dos músculos extensores de quadril, joelho, abdutores,
glúteo médio e mínimo resulta na inclinação da pelve, fazendo com que o
paciente tenha dificuldades para se levantar do chão 37,34.
Desta forma, o paciente necessita de apoio para se levantar do solo,
podendo utilizar o próprio corpo para tal. Sendo assim, realiza uma manobra
denominada como sinal de Gowers 2,14,20.
Isso cria um padrão de lordose lombar com a protusão do abdômen,
gerando a denominada marcha miopática ou anserina, aproximadamente aos
7/8 anos de idade 20,21.
Com a progressão da fraqueza; os músculos respiratórios são
atingidos por volta dos 10 /12 anos de idade, embora o diafragma permaneça
funcional o que pode ser considerado uma vantagem, visto que este é o
principal músculo responsável pela respiração. Os músculos intercostais
internos e abdominais, que auxiliam a expiração também são acometidos,
reduzindo a efetividade da tosse e dificultando a eliminação de secreções 13,22;
levando a uma grave escoliose, resultando numa inevitável insuficiência
respiratória crônica 2,4,6,16.
Os problemas cardíacos são assintomáticos e provavelmente
devido à vida sedentária, apesar das evidências de comprometimento do
músculo cardíaco. As anormalidades cardíacas podem ser detectadas no inicio
da vida, mas ficam mais evidentes após os 10 anos de idade, afetando um
terço dos pacientes com idade até 14 anos
4, 6, 7,14
, e estando presentes em
todos os pacientes com mais de 18 anos de idade.
O falecimento ocorre por volta dos 18 e 25 anos de idade 8,14.
1.7 Equitação
1.7.1 Histórico
A Equoterapia não é uma descoberta recente, como faria pensar,
e existe desde Hipócrates de Loo, que aconselhava a equitação para o
tratamento da insônia, e também Asclepíades, da Prússia (124-40 a.C.), que
recomendou o uso do cavalo nos pacientes epiléticos e paralíticos 31,32.
Gustavo Zander , em 1890, afirmou que as vibrações,
transmitidas ao cérebro, por 180 oscilações por minuto, estimulam o sistema
nervoso simpático. Isto ele comprovou, mas sem associar ao cavalo 32.
Em 1984, Dr.Detlev Rieder mediu as vibrações sobre o dorso do
cavalo ao passo e por incrível coincidência, elas corresponderam exatamente
aos valores que Zander havia recomendado32.
1.7.2 Definição
A palavra Equoterapia foi criada pela ANDE no Brasil para
caracterizar todas as práticas que utilizam o cavalo como técnica de equitação
e atividades eqüestres para fins terapêuticos32.
O termo, “praticante” é utilizado para designar a pessoa que está
desenvolvendo atividades equoterápicas, evitando-se chamá-la de “paciente”,
uma vez que ocorre uma estreita ligação entre ela e o cavalo 32,34.
É um método terapêutico e educacional que utiliza o cavalo a
partir de uma abordagem interdisciplinar, nas áreas de Saúde, Educação e
Equitação, buscando o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas portadoras
de deficiência 29.
A atividade movimenta o corpo inteiro, contribuindo assim para o
desenvolvimento do tônus e força muscular, relaxamento, conscientização
corporal, equilíbrio, aperfeiçoamento da coordenação motora, autoconfiança e
autoestima 35.
1.7.3 Por que o uso do cavalo
A Equoterapia vem como um tratamento de suporte, porém
fundamental, conseguindo abranger um amplo espectro da deficiência, visando
à universalidade do ser humano nos aspectos emocionais, cognitivos e
comportamentais 38.
Os motivos principais da utilização do cavalo na habilitação ou na
reabilitação motora provêm do movimento que o passo do animal transmite ao
praticante característico por ser ritmado, repetitivo e simétrico 32.
Esse movimento “tridimensional” (três vetores de força pra cima,
para o lado e para frente) provoca um deslocamento da pelve do praticante,
semelhante ao que uma pessoa realiza ao andar, propiciando conscientização
corporal do portador de deficiência e estimulando a aprendizagem ou
reaprendizagem da marcha. Além da habilitação ou reabilitação motora, a
interação, cavalo e praticante permite trabalhar aspectos como afetividade,
autoconfiança, socialização e dificuldades de aprendizagem. Dessa forma, o
cavalo propicia o desenvolvimento de atividades motoras, psicomotoras
cognitivas e efetivas. Dessa forma, obtém-se uma eficaz reintegração do
praticante à sociedade 32.
O praticante com dificuldades motoras pode vivenciar a mesma
seqüência
de
movimento,
que
ocorrem
quando
uma
pessoa
anda
normalmente, oferecendo a possibilidade de experimentar modelos normais de
deambulação 35.
É possível citar ainda a melhora das reações de proteção,
equilíbrio estático e dinâmico e das sinergias globais, alinhamento postural,
qualidade de marcha, simetria corporal, organização espacial e alongamento e
fortalecimento de vários grupos musculares 32.
1.7.4 Função do cavalo
°
Incentivador: proporciona mudança no sistema motivacional;
°
Inclui novos elementos culturais;
°
Proporciona ganhos motores e psicológicos;
°
Oferece ao educador uma gama de possibilidades que nenhum
meio mecânico pode garantir;
Permite assimilação de um volume grande de informação
°
proprioceptiva e exteroceptiva (facilita o esquema corporal que é neurológico);
°
Fortalece os membros inferiores, libera e melhora as funções
dos membros superiores;
° Auxilia
a mecânica respiratória;
°
Favorece uma postura equilibrada;
°
Estabelece limite ao praticante;
°
Possibilita o encontro de respostas práticas por meio da
canalização das emoções 33.
1.7.5 Cinesiologia do cavalo
O
sistema
vestibular
é
assim
repetidamente
solicitado,
estimulando continuamente suas conexões entre os canais semicirculares, em
que as células ciliares captam as oscilações da endolinfa, provocadas pelo
movimento da cabeça com o cerebelo, tálamo, córtex cerebral, medula espinal
e nervos periféricos, nos sentidos ascendente e descentendes. Por meio de
inúmeras repetições do movimento com cadência, trajetória e ritmo do andar do
cavalo, o mecanismo dos reflexos posturais e a noção de posição dos vários
segmentos corporais no espaço são reeducados 8,34.
Durante toda a terapia, o paciente está exposto não só às
diversas informações proprioceptivas como também à massa de informações
exteroceptivas cutâneas de diversas origens. Os glúteos, em contato com a
sela ou sobre o dorso do cavalo, transmitem um grande número dessas
informações, bem como a região dos adutores da coxa e tríceps sural denominadas pontos de aderência. Nesses pontos encontramos diversos
inputs sensoriais que beneficiam a adequação tônica 25.
Esses
estímulos
aumentam
a
resposta
neuromuscular,
proporcionando um ajuste tônico para a melhora da atividade bimanual 10.
A primeira manifestação, que ocorre quando um ser humano está
a cavalo, é o ajuste tônico, como dito acima. Na verdade, o cavalo nunca está
totalmente parado. A troca de apoio das patas, deslocamento da cabeça ao
olhar para os lados, as flexões da coluna, o abaixar e o alongar do pescoço
impõem ao cavaleiro um ajuste em seu comportamento muscular, a fim de
responder aos desequilíbrios provocados por esses movimentos 25.
O movimento ântero-posterior no plano sagital provoca uma flexoextensão do tronco de aproximadamente um grau e meio, possibilitando
mobilização global da musculatura axial e um melhor posicionamento das
curvas da coluna vertebral que podem estar prejudicadas 10.
1.7.6 Andaduras do cavalo
As andaduras do cavalo, considerando os membros de apoio, os
membros de elevação e os tempos de sustentação. Os membros de apoio
repousam sobre o solo, os membros de elevação não têm contato com o solo e
os membros de sustentação não estão em apoio 32,34.
O cavalo possui três andamentos naturais e instintivos que são:
passo, trote, galope 7.
1.7.6.1 Passo
O passo produz no cavalo e transmite ao cavaleiro uma série de
movimentos seqüenciados e simultâneos, que têm como resultado um
movimento tridimensional que se traduz para o plano vertical em um
movimento para cima e para baixo e, no plano frontal, em um movimento para
a direita e para a esquerda, segundo o eixo sagital do cavalo, um movimento
para frente e para trás. Esse movimento é completado com uma pequena
torção da pelve do cavaleiro que é provocada pelas inflexões laterais do dorso
do animal 17.
Segundo Uzun
17
o andamento básico da equitação, e o mais
utilizado na Equoterapia é o passo, pelas seguintes características: rolado,
ritmado, simétrico e lento.
Cada passo do cavalo, que produz de 1 a 25 movimentos por
segundo, exige do cavaleiro ajuste tônico para adaptar seu equilíbrio ao
movimento. Em 30 minutos de Equoterapia o praticante executa de 1.800 a
2.250 ajustes tônicos e 180 oscilações por minuto por meio das vibrações
produzidas pelos deslocamentos da cintura pélvica 25.
1.7.6.2 Trote
O trote é uma andadura simétrica, saltada por bípedes diagonais,
há dois tempos e fixada 31.
É simétrica porque o movimento da coluna vertebral em relação
ao eixo longitudinal do cavalo é simétrico; as fixações dos movimentos do
pescoço são quase imperceptíveis; há dois tempos entre o elevar de um
bípede diagonal até o seu retorno ao solo ouvem-se duas batidas
31
; saltada
porque entre o pousar de cada bípede diagonal existe um tempo de
suspensão.
1.7.6.3 Galope
O galope é uma andadura assimétrica saltada, muito basculada. A
assimetria ocorre porque os movimentos da coluna vertebral em relação ao
eixo longitudinal do cavalo não são simétricos; saltada porque existe um tempo
de suspensão; muito basculada em razão dos amplos movimentos do pescoço;
e acontece em três tempos, pois se ouvem três batidas desde o elevar de um
membro - ou de membros associados - até seu retorno ao solo 31.
1.7.7 Estimulação do movimento tridimensional do cavalo
O movimento tridimensional favorece a cinética, propriocepção,
estimulação sensorial e vestibular facilitando, dessa forma, o equilíbrio e a
coordenação, e promovendo resultados logo nas primeiras sessões 32.
. Estimulação no eixo - vertical
Ao iniciar o movimento de distensão de sua pata posterior
esquerda, gera uma perda de equilíbrio, deslocando seu corpo para frente e
para a direita, havendo um movimento de flexão da coluna vertebral,
ocasionado pelo movimento do membro posterior. Em seguida, ocorre o
avanço da pata anterior direita, de forma a escorar a massa que se desloca.
Ao tocar o solo com a pata anterior direita, ele freia o movimento
para a frente, provocando a busca do equilíbrio e gerando uma extensão em
sua coluna vertebral. Durante o movimento de flexão da coluna vertebral do
cavalo, o cavaleiro é impulsionado para cima e, quando ocorre a extensão,
retorna à posição inicial, direcionada para baixo, sendo estimulado duas vezes
infra - superiormente em um único passo 29 .
. Estimulação látero - lateral
No plano frontal, o movimento é produzido pelas ondulações
horizontais da coluna vertebral do cavalo, que se estendem desde sua nuca até
a extremidade da sua cauda.
O cavalo avança uma de suas patas posteriores enquanto a
anterior se distende para apoiar seu corpo. Para compensar esse
deslocamento e poder movimentar-se para frente, o cavalo executa uma
inflexão para o lado contrário ao membro que irá apoiar. Essas inflexões vão se
invertendo 29.
. Estimulação ântero - posterior
Ao iniciar o movimento de distensão da pata posterior direita,
ocorre perda de equilíbrio, que desloca o corpo do cavalo para frente e para a
esquerda. Para retomar o equilíbrio, o cavalo alonga seu pescoço, abaixa a
cabeça e avança a pata anterior esquerda para escorar a massa que se
desloca. Ao tocar o solo com a pata anterior esquerda, o cavalo freia o
movimento para frente, levanta a cabeça e retoma o equilíbrio, facilitando o
avanço da pata posterior direita.
Em um passo completo, o cavaleiro é deslocado ântero posteriormente duas vezes 29.
1.7.8 Movimento humano e sua semelhança com o movimento do
cavalo
O homem, ao deslocar-se, inicia o seu movimento por meio de
perdas e retomadas de equilíbrio e dá seqüência ao seu deslocamento pela
força muscular de seus membros inferiores 31,32.
O corpo humano, em seu deslocamento, produz um movimento
para cima e para baixo, em cada passo. Quando parado, cada pé está situado
de um lado do eixo do corpo
32,38
. No instante que uma perna impulsiona o
corpo, além do movimento para frente, devido à sua dessimetria de apoio,
ocorre também um movimento lateral, para o lado oposto ao desta impulsão.
Cabe à outra perna apoiar o movimento, ficando o corpo exatamente sobre o
apoio do pé oposto que retém a massa corpórea em seu movimento,
permitindo que o homem retome o seu equilíbrio e, novamente
31,32,37
, o lance
para frente e para o outro lado, produzindo um movimento semelhante ao do
cavalo.
Da mesma maneira quando está com um pé à frente e outro
atrás, sua cintura pélvica sofre uma torção no plano horizontal para o lado do
pé que está recuado 32.
Esta mobilidade pélvica realiza o treino da musculatura do tronco
inferior, já que esta região é de difícil acesso usando-se técnicas tradicionais de
tratamento dentro da reabilitação. Esse movimento também tem outro objetivo:
a dissociação de cinturas escapular e pélvica 31,32.
É exatamente este movimento que gera os impulsos que acionam
o sistema nervoso para produzir as respostas que vão dar continuidade ao
movimento e permitir o deslocamento
31,32
. A partir destas respostas, o
organismo terá maiores ou menores condições de movimentar-se em função
da capacidade dos músculos de entrarem em atividade.
1.7.9 Indicação
O campo da Equoterapia é bastante amplo, tendo pessoas com
deficiência neuromotoras, tais como 36:
°
Encefalopatia crônica da infância;
°
Déficits sensoriais;
° Atraso
°
maturativo;
Síndromes neurológicas;
° AVE
e TCE;
°Seqüelas
° Lesão
de processos inflamatórios do sistema nervoso central;
raquimedular.
Nos distúrbios neuropsíquicos encontramos:
°
Autismo;
°
Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade;
°
Deficiência mental;
°
Alterações comportamentais.
1.7.10 Contra - Indicação
A decisão quanto à elegibilidade do paciente é uma questão muito
importante, que deve ser analisada por todos os profissionais que integram a
equipe. Estes devem estar cientes de todas as manifestações clínicas que
venham a constituir contra-indicações, podendo ser absolutas ou relativas 38.
1.7.10.1 Contra- Indicação Relativa
º
Subluxação de quadril: a postura adotada na montaria permite
perfeita coaptação articular entre a cabeça femoral e a região acetabular por
razões biomecânicas. Porém deve-se suspender o tratamento se a criança
sentir dor;
°
Desalinhamento biomecânico: pode-se tentar, por meio através
de alguns recursos, a melhor adaptação da postura. Mas, se não for o
suficiente, deve-se contra-indicar o tratamento por estar acentuando, por
intermédio do movimento tridimensional e do desvio gravitacional do paciente,
os padrões posturais anormais;
°
Escoliose funcional: pode ser corrigida na Equoterapia, por meio
da manutenção da postura;
°
Alergias,
doenças
cardiovasculares,
dermatológicas,
respiratórias, hematológicas, urológicas 38.
1.7.10.2 Contra - Indicação Absoluta
°
Luxação de quadril: pela impossibilidade de coaptação na
articulação coxofemoral durante a postura sentada;
°
Contraturas e deformidades: quando localizadas na articulação
do quadril, não permitindo o alinhamento biomecânico;
°
Espasmos e atividade reflexa intensa: muito comumente
observados no paciente distônico, sendo de difícil controle e organização sobre
o cavalo;
°
Escoliose estrutural: não permite o alinhamento do centro
gravitacional e conseqüente alinhamento postural 38.
1.7.11 Programas da Equoterapia
A ANDE - Brasil seleciona os 4 programas básicos de
equoterapia:
Hipoterapia
A
AMERICAN
HIPPOTHERAPY
ASSOCIATION
definiu
a
hipoterapia como “um termo que se refere à utilização dos movimentos do
cavalo como uma ferramenta para fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e
profissionais no tratamento de debilidades físicas, limitações funcionais e
deficiências físicas em pacientes com disfunção neuromusculoesquelética 25.
Esse programa constitui:
°
Programa de reabilitação;
°
O paciente não tem condições para se manter sozinho a cavalo;
necessita, portanto, de auxiliar-guia e auxiliar - lateral;
°
Ênfase nas ações dos profissionais da saúde;
°
O cavalo atua como um instrumento cinesioterapêutico 31,32.
Reeducação - eqüestre
°
Programa de educação ou educativo;
°
O paciente tem condição de exercer alguma atuação sobre o
cavalo e conduzi-lo;
°
Geralmente a ação do profissional de equitação é mais intensa,
embora os exercícios sejam feitos por toda a equipe;
°
O cavalo atua como instrumento pedagógico 31,32.
Pré – esportivo
°
Programa de reabilitação ou educativo, inserção na sociedade;
°
Pode participar de alguns exercícios de hipismo;
°
A ação do profissional de equitação é mais intensa;
Esportivo
°
O paciente deve ter boas condições para poder participar de
competições hípicas;
°
A ação do profissional de equitação é mais intensa. É
necessária, contudo, a orientação dos profissionais da saúde 31,32;
1.7.12 Tipo de cavalo para a Equoterapia
Não existe uma raça própria para esse trabalho. É preciso levar
em conta todo o conjunto cavalo-cavaleiro 25.
O cavalo deve ter a altura de 1.55 a 1.75 m do garrote,
dependendo da altura do paciente, ser forte e, ao mesmo tempo, dócil e
confiável, com passos amplos e cadenciados 25.
O animal precisa apresentar os três andamentos regulares:
passo, trote e galope 8.
É preciso que seja equilibrado o centro de gravidade abaixo do
garrote para que o praticante fique mais próximo do cavalo e seu corpo fique
como se estivesse em pé, com ombros e calcanhares em linha reta. Com um
cavalo desequilibrado isto não é possível, pois há uma alteração na posição do
seu centro de gravidade 26,32.
O flanco deverá ter uma circunferência discreta, a fim de evitar
uma grande abdução dos membros inferiores do praticante 17.
É importante verificar a freqüência de passos por minuto durante
a sessão; pois quanto mais curtos forem os passos, mais alta é a freqüência do
cavalo e menor será a dissociação de cinturas; portanto, quanto menor for à
freqüência do cavalo, maior será a sua dissociação de cinturas 17.
1.7.13 Material e Ambiente para Equoterapia
Para o trabalho de Equoterapia pode ser utilizado o material de
montaria já existente, ao qual será útil fazer algumas adaptações 38.
O equipamento depende da necessidade de cada paciente, suas
precauções e quadro clínico 38.
Existe a sela especial com alça para apoio, coxim para ajustar a
sela à pelve do paciente melhor posicioná-lo; pode-se usar a manta fina ou
mais grossa, entre outros. Contudo, muitas vezes este material nem sempre
supre as necessidades do praticante, precisando o terapeuta intervir
manualmente para dar mais condições e melhores formas de conforto e
segurança ao atendimento, no sentido de atingir os objetivos que foram
propostos 32.
O setting terapêutico, local em que realizadas as terapias é
constituído pelo picadeiro (espaço delimitado com dimensões determinadas,
coberto ou não, e com piso regular), pelo espaço externo (área verde com
estímulos variados: solo de areia ou grama) e pela casa dos cavalos (baia).
O solo precisa ter, no máximo, dez centímetros de areia e deve
estar compactado. A pista deve ter um tamanho de aproximadamente 20 x 40
m. Se a área for muito menor, o cavalo começará a andar em duas pistas, ou
seja, fugirá com seus membros posteriores para fora do circulo e isso
provocará movimentos assimétricos no dorso do animal 8,34,39.
1.7.14 Regulação da postura na Equoterapia
Durante as sessões podem ser realizados alongamentos que
estimulem determinados reflexos musculares responsáveis pelo estado de
contração muscular, o tônus.
Estaremos estimulando uma ação comum em músculos e
conduções nervosas normais 7.
O estiramento do músculo pode originar três reflexos: reflexo
miotático, reflexo miotático inverso e reflexo flexor 10.
. Reflexo miotático
Está exatamente distribuído na musculatura antigravitária. É um
reflexo de nível segmentário (medula e tronco cerebral), que sofre influências
de estruturas cefálicas 7.
Ao ser estirado, o único músculo a responder é ele próprio,
excitação autogênica. Por outro lado, a natureza reflexa da contração pode ser
inibida, assim o estiramento de um músculo antagonista resulta na inibição do
reflexo miotático do agonista- inibição recíproca 7.
. Reflexo miotático inverso
Ocorre quando um músculo alonga-se contrariamente ao reflexo
miotático. A tensão excessiva inibe o reflexo miotático e o músculo relaxa,
alongando-se.
Há o aparecimento da “reação de encurtamento”. Essas duas
reações fornecem grande plasticidade em relação à postura.
O reflexo miotático inverso protege o músculo de sua ruptura.
De certa maneira, os reflexos miotático e miotático inverso
controlam o movimento normal, pois sua atividade mútua realiza uma iniciação
suave da contração e uma ascendência rápida da intensidade 7.
. Reflexo flexor por estiramento
O estiramento estimula músculos flexores quando há excitação
das fibras aferentes do grupo II. É polossináptico, chega à medula e ao
neurônio motor por uma série de interneurônios 10.
1.7.15 Equilíbrio
A capacidade para manter o equilíbrio durante os movimentos
realizados em posição sentada ou bípede é essencial para o funcionamento
eficaz das atividades cotidianas.
Portanto, a estabilidade que favorece o desequilíbrio estrutural de
todo corpo faz com que o indivíduo perca parte da funcionalidade das
atividades da vida diária, ou seja, ele irá apresentar dificuldades nas trocas
posturais, que representam a base para as funções8.
As reações de equilíbrio servem para ajustar a postura, e manter
e recuperar o equilíbrio antes, durante e depois do deslocamento do seu centro
de gravidade 14.
O equilíbrio é um conjunto e reações de endireitamento e inclui
reações de proteção cervicais, nos membros superiores – realizando a
extensão e nos membros inferiores- reação de defesa. As reações são rápidas
e seletivas, requerem alto nível de integração sensório-motora, óptica e têm
relação importante com a sensibilidade proprioceptiva8.
O equilíbrio do tronco do praticante é trabalhado por um duplo
desequilíbrio constante oferecido pelo animal 17.
As reações de equilíbrio são estimuladas pelos inputs vestibulares
e proprioceptivos, por meio das variações de velocidade, do comprimento e
cadência do passo, como também das trocas de direções durante a sessão.
Com os estímulos repetidos ocorre o efeito da habitação, em que o praticante
ganha conhecimento do movimento do animal e das reações que o seu próprio
corpo impõe, mantendo o controle postural adequado 35.
Como dito, o sistema vestibular está estritamente associado com
as terminações aferentes secundárias dos fusos neuromusculares, pois cabe a
ele coordenação das contrações tônicas e fásicas dos diferentes grupos
musculares, realizando por esse mecanismo uma complexa integração
sensorial de grande importância na organização do equilíbrio e na orientação
espacial da motricidade 40.
Com o movimento tridimensional desencadeia uma movimentação
contínua de sua cabeça e seu tronco nos três planos do espaço, informando o
sistema vestibular sobre essas sensações de desequilíbrio, melhorando, assim,
o próprio equilíbrio.
No plano ântero-posterior provoca o fenômeno de aceleração e
desaceleração no praticante em cada passo do cavalo, ou seja, o individuo é
obrigado a manter seu equilíbrio a um balanceio de contração das cadeias
musculares anterior e posterior do tronco.
No plano frontal, provoca-se o fenômeno do alto e baixo já
mencionado anteriormente, ou seja, em cada passo do membro posterior do
animal, a metade do quadril do cavalo se encontra mais baixa e junto a ela o
hemicorpo homolateral do praticante. Isso resulta em uma reação de equilíbrio
do praticante, ocasionando uma contração reflexa dos adutores, quadrado
lombar, flexores laterais do tronco e contralaterais, com descontração
homolateral 17.
1.7.16 Posicionamento
O posicionamento do praticante sobre o cavalo é de extrema
importância para que toda a informação sensorial vinda dos movimentos do
animal seja transmitida de forma correta.
A cabeça deve se manter em linha média durante qualquer
posicionamento, já que mudanças em sua posição causam instabilidade 37.
Traçando uma linha média entre o garrote e a anca do animal e
descendo até o solo, encontrarem-se um ponto mediano, temos a essa altura o
centro de gravidade do cavalo, que normalmente, encontra-se na região de
maior depressão do dorso. É justamente nessa região o local correto para um
bom posicionamento 36.
O alinhamento corporal será interdependente dos estímulos
desencadeados
pelo
movimento
tridimensional,
propiciados
dentro
da
freqüência do passo ideal, promovendo uma estimulação proprioceptiva,
somatossensorial e visual adequada, levando ao ajuste tônico e contribuindo
para o alinhamento postural 29,37.
1.7.17 Equipe Multidisciplinar
Equitador
Principal responsável pelo cavalo. Deve preparar todos os
membros da equipe para a montaria e condução do cavalo nos vários tipos de
andadura. Antes do início das atividades equoterápicas, cabe a ele observar as
condições físicas, exercitar o cavalo e acostumá-lo com os equipamentos
utilizados pela equipe. Durante a sessão deve permanecer atento ao seu
comportamento, proporcionado maior segurança ao praticante 39.
Fisioterapeuta
A fisioterapia tem como finalidade proporcionar ao praticante
portador de deficiência física a prevenção e o tratamento; analisar as
potencialidades físico-funcionias, acompanhá-lo durante as sessões, reavaliar
sistematicamente o paciente reajustando as condutas terapêuticas; observar a
reabilitação e o desenvolvimento de seu estado atual por meio do uso do
cavalo e, principalmente, do movimento tridimensional 29.
Psicólogo
O papel do psicólogo é orientar e realizar a anamnese com os
pais, acompanhar os praticantes durante as sessões e, com o cavalo, propor
atividades e brincadeiras para que o praticante pegue em sua mão a “rédea” de
sua própria vida, trabalhando conflitos e traumas. O psicólogo ainda é
responsável por cuidar do bom entrosamento e da harmonia da equipe, pois
este é um fator fundamental para a aquisição de bons resultados 17.
Psicopedagogo
O trabalho desse profissional é criar situações que encaminhem a
pessoa à utilização dos recursos disponíveis durante as sessões de
Equoterapia para as atividades escolares, objetivando trabalhar as dificuldades
resultantes do processo ensino-aprendizagem; a assimilação, concentração e
atenção, adequando os programas de ensino e aprendizagem da escola16.
Fonoaudiólogo
O papel do fonoaudiólogo é realizar um trabalho voltado para
estimulação da fala, deglutição e fortalecimento orofacial, pois o andar do
cavalo auxilia inclusive no trabalho da musculatura oral. Também utiliza
recursos do ambiente natural em conjunto com o ritmo do cavalo 17.
Terapeuta Ocupacional
A terapeuta ocupacional pode promover uma série de atividades
que venham a auxiliar na aquisição da coordenação motora e funcionalidade
do praticante, desde o preparo do alimento do cavalo, até a exploração tátil
realizada por meio do animal e do ambiente natural, bem como cuidar de
adaptações necessárias para cada caso 17.
Educador Físico
Propõe exercícios e atividades que venham trabalhar o indivíduo
globalmente e em suas especificidades, promovendo o bem-estar, conforto e
desenvolvimento musculoesquelético 17.
É fundamental na fase pré-esportiva e esportiva, atuando
juntamente com o equitador na preparação dos praticantes nessa fase 39.
Equipe Médica
Realiza a avaliação de sua competência, concluindo a indicação,
contra-indicação ou indicação com restrições do tratamento e sempre
supervisiona as sessões de Equoterapia, tendo em vista as condições físicas
necessárias para essa prática 17.
Auxiliar – Guia
É o auxiliar responsável pela condução do cavalo junto com o
equitador, se mantém alerta ao comportamento do animal, facilitando as
atividades que são propostas e realizadas pelos terapeutas. Conduzindo o
cavalo, mantém a mesma freqüência e o ritmo solicitado pelo terapeuta 39.
Auxiliar – Lateral
Pessoa que acompanha o deslocamento do praticante a pé, ao
lado do cavalo, com o objetivo de segurança 17.
1.8 OBJETIVO
Verificar os efeitos do cavalo como método terapêutico, no
equilíbrio de tronco, funcionalidade e qualidade de vida em um paciente com
Distrofia Muscular de Duchenne cadeirante.
2 MÉTODO
2.1 Caso Clínico
Paciente C.D.M.F., sexo masculino, 8 anos de idade. Aos 2 anos
apresentou dificuldade para caminhar, quedas freqüentes, um pequeno atraso
no desenvolvimento neuropsicomotor cadeirante há 6 meses. A família fez
algumas consultas médicas, realizando exames de biópsia muscular, do DNA e
CK, resultando no diagnóstico de Distrofia Muscular de Duchenne.
Realiza desde os 3 anos terapias de fisioterapia, hidroterapia e
psicologia uma vez por semana, freqüenta escola regularmente, está no 3° ano
do ensino fundamental, atualmente reside com os avós. Não utiliza suporte
ventilatório e possui nível cognitivo adequado para a compressão dos
questionários.
Atualmente apresenta ao exame físico: déficit no equilíbrio
principalmente de tronco, mobilidade reduzida em membros superiores,
dificuldade em realizar as atividades de vida diária, como locomoção.
Critérios de inclusão:
°
Diagnóstico de Distrofia Muscular de Duchenne confirmado por
biopsia muscular e imunoistoquimica, todos do sexo masculino
°
Faixa etária dos pacientes entre 8 a 12 anos
°
Pacientes não deambuladores que perderam a marcha a menos
de 1 ano antes do inicio do projeto;
Apresentar nível cognitivo adequado para a compreensão do
°
questionário e para concordar em responder o mesmo;
° Possuir
°
Condução própria para ir ao local do estudo;
Disponibilidade de horário: às 13: 00 h da segunda-feira.
Critérios de exclusão:
° Utilizar
suporte ventilatório;
° Fraturas
ou lesões que impossibilitem utilizar o cavalo.
2.2 Seleção
A triagem foi feita no setor de Doenças Neuromusculares da
Universidade
Federal
de
São
Paulo
no
Ambulatório
da
Neuropediatria/Neuromuscular.
Foram contatados 15 pacientes com DMD, cadeirantes, pois
nessa fase o indivíduo apresenta maior déficit na funcionalidade dos membros
superiores e do equilíbrio de tronco, por ficar a maior parte do tempo na cadeira
de rodas. Estudos constam que a terapia com o cavalo oferece a manutenção
ou ganho da funcionalidade dos membros superiores e equilíbrio de tronco, isto
ocorre por causa do movimento tridimensional do animal e a qualidade de vida
se mostra melhor pelo o ambiente que o paciente se encontra.
Ao final da triagem foi selecionado apenas um paciente foi
selecionado na pesquisa e pela disponibilidade de horário e fácil condução
para ir até o local da terapia..
Os pais e avós foram esclarecidos quanto aos objetivos da
pesquisa e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido,
permitindo a participação do menor na pesquisa. Este estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição (CEP 1255/08)
O
atendimento
ao paciente foi realizado
no
Centro
de
Equoterapia- GATI, a terapia para esse paciente foi gratuita, tendo uma
continuação após a pesquisa.
Pista
utilizada
é
areia
sedimentada
com
percurso
pré-
estabelecido.
Foi utilizada uma égua SRD com maior influência da raça crioulo,
1,55
m
de
cernelha,
de
pelagem
composta
castanha,
pesando
aproximadamente 500 Kg. Morfologia favorável para abdução.
Para a montaria, o praticante é levado até a rampa de acesso,
onde fica na mesma altura do animal. Durante a sessão, o auxiliar-guia conduz
o cavalo e o terapeuta vai à lateral, conduzindo a terapia. O passo do cavalo é
cadenciado e ritmado, sobrepista, com pouca amplitude e muita freqüência. O
cavalo ao passo e o paciente na manta, cilhão e estribo.
As sessões foram realizadas durante 30 minutos, pois ocorrem
cerca de 1.800 a 2.250 ajustes tônicos, que são parecidos com a marcha
humana, uma vez por semana, com duração de 12 sessões
25
. As escalas
foram aplicadas na primeira e na décima segunda sessão. Na sessão de
Equoterapia, o praticante realiza exercícios ativos para membros superiores,
adequação tônica, dissociação de cintura escapular e propriocepção.
A
equipe
multidisciplinar
composta
por
fisioterapeutas,
psicólogos, psicopedagogos, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, equitador
está qualificada e treinada para fazer os primeiros socorros como, por exemplo,
se o paciente apresentar quadro de convulsão ou desmaio e cair do cavalo, ou
o mesmo se alterar durante a terapia.
2.3 Instrumentos
Esse trabalho visa à intervenção do cavalo como forma
terapêutica, com a avaliação de três escalas:
. EGEN KLASSIFIKATION (EK)- escala para avaliação da função,
desenvolvido pelo Dr. Bent Juhl, na Dinamarca, visando aplicação em
pacientes com distrofia muscular de Duchenne e atrofia muscular espinhal.
Tem o objetivo de quantificar o grau de limitação funcional de pacientes em
fase avançada da doença. Correlaciona medidas de força muscular periférica,
intensidade das contraturas musculares, anos de uso de cadeira de rodas e
capacidade vital forçada 15.
. AUTOQUESTIONNAIRE QUALITÉ de VIE ENFANT IMAGÉ
(AUQUEI) - avaliar qualidade de vida. Foi desenvolvida na França em 1997 por
Manificant e Dazord, e traduzida, adaptada e validada no Brasil em 2000 por
Assumpção Jr. et al, sendo essa a versão utilizada para este estudo, a qual foi
obtida por meio do acesso ao artigo de validação
(5)
. Previamente, a criança
responde às perguntas, pede-se que ela apresente uma experiência da própria
vida diante de cada uma das alternativas, permitindo que ela compreenda as
situações. A seguir, ela assinala, sem tempo definido, a resposta que mais
corresponde ao seu sentimento diante do domínio em questão (1).
. Equilíbrio de tronco - escala utilizada pela equipe de fisioterapia
da ABDIM para cadeirante com distrofia muscular; tendo como avaliação
primária a escala para força muscular medical research, utilizada no
ambulatório da Neuropediatria 11.
3 Resultados
Equilíbrio
Nessa escala o paciente se posiciona sentado, avaliamos seu equilíbrio,
principalmente de tronco, por ser um cadeirante.
Tabela 1- Gráfico demonstrativo da Escala de Equilíbrio de Tronco para
avaliação de cadeirante distrófico utilizada na Associação Brasileira Distrofia
Muscular (ABDIM)
Posição sentada
1ª semana
12ªsemana
1 - Segurando na maca
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
Com alinhamento de tronco e sem alinhamento de MMII
NÃO
SIM
Sem alinhamento de tronco e com alinhamento de MMII
SIM
NÃO
BOM
BOM
Plano transversal - ADM
INCOMPLETO
INCOMPLETO
Plano frontal - ADM
INCOMPLETO
COMPLETO
Plano sagital - ADM
INCOMPLETO
COMPLETO
Apoio externo
2- Sem alinhamento de tronco e MMII
3- Equilibrio estático - bom/ ruim
Equilibrio dinâmico:
No item 1 – segurando na maca o paciente manteve a 1ª e 2ª avaliação.
Já no item 2 o paciente que na 1ª avaliação apresentou – sem alinhamento de
tronco e com alinhamento de MMII; na 2ª avaliação passou para alinhamento
de tronco e sem alinhamento de MMII. No item 3 o equilíbrio estático se
manteve e no equilíbrio dinâmico a ADM, no plano frontal e sagital evoluiu de
incompleto para completo e no plano transversal não obteve modificações.
Funcionalidade
A escala EK é dividida em dez categorias, cada uma com quatro
alternativas, que fornecem escores parciais entre 0 e 3. Um escore total é
obtido pela soma dos escores parciais e varia entre 0 e 30.
Quanto maior o grau de comprometimento funcional, maior o
escore obtido.
Tabela 2 - Gráfico demonstrativo dos resultados da escala de
EGEN KLASSIFIKATION (EK) para avaliação da função em pacientes
cadeirantes.
30
24
18
12
6
0
Nesta escala de EK o paciente na 1ª avaliação apresentou um
escore de 6 e na 2ª evoluiu para 4
Qualidade de Vida
A escala é composta por 26 questões que avaliam relações
familiares, sociais, atividades, saúde e funções corporais. É feita uma autoavaliação da criança através de imagens, representadas por 4 faces, que
exprimem diferentes estados emocionais (feliz, muito feliz, infeliz e muito
infeliz), pontuados de 0 a 3, sendo 0 equivalente à opção muito infeliz e 3 à
opção muito feliz.
A pontuação de corte é 48, se estiver abaixo à qualidade de vida
da criança pode ser considerada prejudicada.
Tabela 3 - Gráfico demonstrativo da Escala de
AUTOQUESTIONNAIRE QUALITÉ de VIE ENFANT IMAGÉ (AUQUEI),
avaliando a qualidade de vida.
60
50
40
30
20
10
0
Na 1ª e 2ª avaliação o paciente não teve alteração, mantendo o um
resultado de 57 pontos.
4 Discussão
Umphred
7
diz que a capacidade para manter o equilíbrio durante
os movimentos é essencial para o funcionamento das atividades cotidianas,
isto é, o desequilíbrio estrutural do corpo faz com que o individuo perca parte
16
das suas funções. Uzun relata
que, a cada passo do cavalo, o centro de
gravidade do paciente, é defletido da linha média, estimulando as reações de
equilíbrio, que proporcionam a restauração do centro de gravidade dentro da
base de sustentação.
Fonseca
38
afirma ser impossível separar a motricidade da
tonicidade. Toda motricidade parte de uma tonicidade, tonicidade que a segue
como uma sombra, preparando-a, apoiando-a e inibindo-a, isto é, se autoregulando; a motricidade é composta por uma sucessão de tonicidades, que no
seu todo materializam o equilíbrio humano.
Copetti et al, 2007
39
diz em seu estudo que os benefícios das
atividades com o cavalo, favorecem um maior controle motor do movimento
que provoca a reeducação do mecanismo de reflexos posturais, reações de
equilíbrio e de vários segmentos corporais no espaço; contribuindo de maneira
geral para o quadro do praticante. No estudo referente à escala de equilíbrio na
posição sentada onde o paciente evoluiu de “sem alinhamento de tronco e com
alinhamento de MMII” para “alinhamento de tronco sem alinhamento de MMII” e
no plano frontal e no sagital a ADM de incompleta alterou para completa,
indicando uma alteração no equilíbrio de tronco, melhorando as aptidões
estáticas
e
dinâmicas,
abrangendo
um
melhor
controle
postural
e
desenvolvimento para as atividades de vida diária, uma maior mobilidade no
uso da cadeira de rodas e de permanecer em pé com menos apoio.
Autores relatam 24, 38,39 que o equilíbrio é a base essencial de toda
coordenação dinâmica geral e também de toda ação diferenciada dos membros
superiores. Picq e Vayer
24
mostram que a Equoterapia nos traz essa
coordenação para os membros superiores, pois, com a andadura ritmada do
cavalo, o praticante tem uma maior consciência corporal e maior equilíbrio. No
cavalo, ele ganha uma maior mobilidade nos membros, como quando realiza
dissociação de cinturas.
Nesse estudo, observamos uma maior mobilidade dos membros
superiores aplicando a escala de EK. A princípio, o paciente tinha um escore
de 6, diminuindo para 4 no final das sessões.Isso mostra que a funcionalidade
melhorou para as atividades, como no uso da cadeira de rodas e na higiene.
Estudos realizados
32,
43,44
relatam que a escoliose está
relacionada com a idade, prevalecendo de 33% a 100% dos relatos de casos;
acentuando-se na adolescência e com o tempo em que o paciente utiliza a
cadeira de rodas, desencadeando encurtamentos e retrações e tendo uma
alteração na função e no equilíbrio.
A imobilidade e a escoliose provocada pela distrofia, como os
autores
32, 43,44
descrevem, são melhoradas na terapia, pois, durante todo o
percurso, o ritmo e a freqüência do passo são contínuos, trazendo uma
organização psicomotora, principalmente pelo tridimensional do cavalo.
Medeiros e Dias
7
dizem que a qualidade de vida é uma noção
humana sobre as diferentes situações e sensações do indivíduo com diferentes
significados, segundo os conhecimentos, experiências e valores próprios e da
coletividade.
Arruda et al
31
, relatam nos seus estudos que muitos pais se
sentem culpados. Com isso, superprotegem a criança em demasia,
prejudicando sua maturação emocional e intelectual, causando um estresse no
dia-dia. No entanto, a grande maioria dos adolescentes e adultos portadores de
distrofia se diz tão satisfeitos com a vida quanto os indivíduos não-deficientes.
O individuo sente-se feliz ou infeliz, de acordo com as pequenas alterações que
ocorrem em sua rotina diária. Isso é abordado no estudo; na escala de AUQEI
manteve uma boa qualidade de vida, pois a família o auxilia no que for preciso.
Estudos realizados
26, 28,41
com os pais e com os adolescentes,
que já se encontravam em um estágio mais avançado da doença revelaram
que eles estavam mais estressados com relação aos pais com filhos que se
encontravam em um estágio menos avançado. A maioria preferia se divertir no
anonimato e exibia ansiedade e falta de confiança diante de desconhecidos.
Além disso, desejavam ficar isolados e tinham vergonha da doença, causando
quadros de depressão.
Com o resultado deste estudo, pode-se dizer que há uma
contradição, uma vez que os pacientes se sentem felizes e integrados com as
suas famílias, amigos e pessoas fora do convívio diário, e poucas apresentem
depressões e estresse causadas pelos cuidados ou idas ao médico e terapias,
como descritos pelos autores 26, 28,31, 41.
Os familiares do paciente C. disseram que, após a terapia, ele
tornou-se mais independente, tanto física como mental e, por esse motivo,
pretendem seguir às sessões.
De acordo com Criciúma
42
, o cavalo traz um novo estímulo,
propiciando novas percepções e vivências. Cavalgar nesse animal dócil, porém
avantajado, leva o praticante a experimentar sentimentos de liberdade,
independência e capacidade; sentimentos estes importantíssimos para a
aquisição da autoconfiança, realização e auto-estima.
5 Conclusão
Para esse paciente a Equoterapia se mostrou eficaz, melhorando
o alinhamento de tronco, a amplitude de movimento no plano frontal e sagital.
Na funcionalidade obteve melhora das atividades diárias; para a
locomoção da cadeira de rodas, capacidade para se mover na cama,
alimentação e higiene, pois a função dos membros superiores se tornou mais
capacitados.
O cavalo proporciona o contato com a meio-ambiente e ajuda a
criar vínculos. Dessa forma, o praticante tem a oportunidade de se comunicar e
conviver melhor, com isso sua qualidade de vida se manteve.
7 REFERÊNCIAS
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(AUQEI – Autoquestionnaire Qualité de Vie Enfant Imagé) - Validade e
confiabilidade de uma escala para qualidade de vida em crianças de 4
a 12 anos. Arq Neuro-Psiquiatr. 2000; 58(1): 1-11.
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São Paulo: Santos; 2004.
3- Silva MB, Asa SKP, Maria NNS, Zanella EM, Fávero FM, Fukujima
MM, Fontes SV, Oliveira ASB. Análise dos instrumentos de avaliação
na miopatia. Rev Neurocienc 2006; 14(1): 029-043.
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India. 2008; 56 (3): 236.
5- Carvalho ES, Carvalho WB. Terapêutica e Prática pediátrica. 2º ed.
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6- Cossu G, Sampaolesi M. New therapies for Duchenne muscular
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Medicine.2007;13(12): 520- 6.
7- Stokes M. Neurologia para fisioterapeutas. 1ªed. São Paulo: Premier;
2000.
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9- Prato FC, et al . Atualização terapêutica. 22ª ed. São Paulo: Artes
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10- Stephen A, Smith MD. Duchenne Muscular Dystrophy: Definitive
diagnosis and multispecialty care may improve quality of life, longevity.
1999; (8): 27
11- Moura E, Silva P. Aspectos clínicos e práticos da reabilitação. 1ª ed.
São Paulo: Artes Médicas; 2005.
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Equilíbrio interna para distróficos cadeirantes São Paulo; 2008
13- Martinez J, et al . Validação da escala motora funcional EK para a
língua portuguesa. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(5): 347-51.
14- Santos NM, et al.Perfil clínico e funcional dos pacientes com Distrofia
Muscular de Duchenne assistidos na Associação Brasileira de Distrofia
Muscular (ABDIM). Revista Neurociências. 2006; 14(1): 15-22.
15- Colleta M, Acola R. Event related potentials (p300) and
neuropsychological assessmentin boys exhibiting Duchenne Muscular
Dystrophy. Arquivos de Neuropsiquiatria. 2007; 65(1): 59.
16- Lopes AC, et al. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar UNIFESP Clinica médica. 1ª ed. São Paulo: Manole; 2007.
17- Uzun ALL. Equoterapia- Aplicação em distúrbios do equilíbrio. 1ª ed.
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2005;(16) 210-219
6 Anexo
Anexo 1
Termo de Consentimento livre e Esclarecido
1 - Intervenção da Equoterapia na Distrofia Muscular de Duchenne
2- O objetivo desse estudo é verificar os efeitos do cavalo como método
terapêutico, observando o equilíbrio de tronco, função e qualidade de vida
como conseqüência.
3- Aplicar a escala de EK (Egen Klassifikation) para função, AUQUEI para
qualidade de vida e para equilíbrio de tronco a escala usada pela equipe de
fisioterapia da ABDIM. Aplicada na primeira e na décima segunda sessão. A
sessão será realizada durante 30 minutos, pois ocorrem cerca de 1.800 a 2.250
ajustes tônicos, que são parecidos com a marcha humana, uma vez por
semana, com duração de 12 sessões. O cavalo ao passo e o paciente na
manta, cilhão e estribo;
4- O risco que o paciente tem é praticamente nulo, pois o cavalo usado na
terapia é especialmente para isso;
5- Somente no final os estudos poderão concluir a presença de algum
beneficio, com a reavaliação das escalas;
6- Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais
responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O
principal investigador é a fisioterapeuta Paula Moreira Clemente, que pode ser
encontrada na Rua Estado de Israel número 899, Vila Clementino, Telefone
011- 5083-1051;
7 - É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e
deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu
tratamento na Instituição;
8 - Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em
conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum
paciente;
9- Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das
pesquisas, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do
conhecimento dos pesquisadores;
10- Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante
em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há
compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer
despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa;
11- Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou
tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante
tem direito a tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações
legalmenteestabelecidas.
12- Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado
somente para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li
ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo da Intervenção da
Equoterapia na Distrofia Muscular de Duchenne.
Eu discuti com a
fisioterapeuta Paula Moreira Clemente sobre a minha decisão em participar
nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os
procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de
confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que
minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a
tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em
participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda
de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento
neste Serviço.
_____________________
Assinatura do responsável
Data: ____/_____/___
————————————
Assinatura da testemunha
Data: ___/___/_____
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste
estudo.
______________________
Assinatura do pesquisador
Data: _____/_____/______
Anexo 2
São Paulo, 24 de outubro de 2008.
CEP 1255/08
IImo(a). Sr(a).
Pesquisador (a) PAULA MOREIRA CLEMENTE
Co-Investigadores: Liana Santos (orientadora), Anna Carolina Xavier e Chaves
Disciplina/Departamento:
Neuromuscular/Neurologia
e
Neurocirurgia
da
Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo
Patrocinador: Recursos Próprios.
PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA INSTITUCIONAL
Ref: Projeto de pesquisa intitulada: “Intervenção da Equoterapia na Distrofia
Muscular de Duchenne avaliar função, equilíbrio de tronco e qualidade de
vida - estudo de caso”.
CARACTERÍSTICA PRINCIPAL DO ESTUDO: Intervenção terapêutica.
RISCOS ADICIONAIS PARA O PACIENTE: Risco mínimo, sem procedimento
invasivo.
OBJETIVOS: Verificar os efeitos do cavalo como método terapêutico,
observando o equilíbrio de tronco, função e qualidade de vida como
conseqüência, do paciente com Distrofia Muscular de Duchenne cadeirante.
RESUMO: Foi realizada uma triagem dos pacientes do ambulatório de
Neuropediatria/Neuromuscular da UNIFESP, com Distrofia Muscular de
Duchenne (DMD) cadeirante, com um déficit maior de suas funções da vida
diária. Este estudo visa avaliar a qualidade de vida e equilíbrio de tronco na
intervenção do cavalo como forma terapêutica. Serão utilizadas 3 escalas:
Egen Klassifikation, Autoquestionnaire Qualité de Vie Enfant Imagé e Equilíbrio
de tronco para cadeirantes distróficos, serão aplicadas na primeira e 12ª
sessão. O estudo será realizado na Estação Natureza - GATI - Brooklin.
FUNDAMENTOS E RACIONAL: A Equoterapia vem como um tratamento de
suporte, porém fundamental, conseguindo abranger um amplo espectro da
deficiência, visando à universalidade do ser humano nos aspectos emocionais,
cognitivos e comportamentais. A Equoterapia pode minorar a progressão da
DMD, principalmente em relação à função, equilíbrio de tronco e como
conseqüência, a qualidade de vida.
MATERIAL E MÉTODO: Estão descritos os procedimentos a serem realizados.
TCLE: Adequado, de acordo com a resolução 196/96.
DETALHAMENTO FINANCEIRO: Sem financiamento externo.
CRONOGRAMA: 3 meses.
OBJETIVO ACADÊMICO: Especialização.
ENTREGA DE RELATÓRIOS PARCIAIS AO CEP PREVISTOS PARA:
19/10/2009 e 19/10/2010.
O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São
Paulo/Hospital São Paulo ANALISOU e APROVOU o projeto de pesquisa
referenciado.
1. Comunicar toda e qualquer alteração do projeto e termo de consentimento
livre e esclarecido. Nestas circunstâncias a inclusão de pacientes deve ser
temporariamente interrompida até a resposta do Comitê, após análise das
mudanças propostas.
2. Comunicar imediatamente ao Comitê qualquer evento adverso ocorrido
durante o desenvolvimento do estudo.
3. Os dados individuais de todas as etapas da pesquisa devem ser mantidos
em local seguro por 5 anos para possível auditoria dos órgãos competentes.
Atenciosamente,
Prof. Dr. José Osmar Medina Pestana
Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de São Paulo/ Hospital São Paulo 1255/08
Rua Botucatu, 572 - 1º andar – conj. 14 - CEP 04023-062 - São Paulo / Brasil
Tel.: (011) 5571-1062 - 5539.7162
Anexo 3
Escala de Equilíbrio para cadeirantes
1- ( ) segurando na maca
( ) de apoio externo
2- ( ) sem alinhamento de tronco e sem alinhamento de MMI
( ) com alinhamento de tronco e sem alinhamento de MMI
( ) sem alinhamento de tronco e com alinhamento de MMII
3- ( ) com alinhamento de tronco e MMII
Equilíbrio estático: ( ) bom
( ) ruim
Equilíbrio dinâmico: ( ) plano transversal rotacional
( ) plano frontal (látero-lateral) ( ) Plano sagital (ântero-posterior)
ADM: ( ) completa
( ) incompleta
( ) completa
( ) incompleta
( ) completa
( ) incompleta
Posição inicial: paciente sentado na maca ou tablado, sem encosto, sem
apoio dos pés e MMSS cruzados na frente do tronco.
Comando: solicitar ao paciente manter a posição sentada.
0 - quando o paciente não realiza o comando; ou necessita de apoio
excessivo e supervisão constante do terapeuta; ou quando o paciente não
apresenta controle de tronco.
1 - segurando na maca: quando o paciente necessita segurar na maca
para se manter na posição.
- de apoio externo: quando o paciente necessita de um rolo ao lado do
tronco ou banco para apoiar MMSS ou de um banco para apoiar os pés.
2 - sem alinhamento de tronco e sem alinhamento de MMII: quando o
paciente mantém a posição independente, porém permanece sem o
alinhamento de tronco e sem o alinhamento e MMII.
- com alinhamento de tronco e sem alinhamento de MMII: quando o
paciente mantém a posição independente, porém permanece com o
alinhamento de tronco e sem o alinhamento dos MMII.
- sem alinhamento de tronco e com alinhamento de MMII: quando o
paciente mantém a posição independente, porém permanece sem o
alinhamento de tronco e com o alinhamento dos MMII.
3 - com alinhamento de tronco e MMII: quando o paciente mantém a
posição independente com alinhamento de tronco e MMII (padrão normal).
Equilíbrio estático: - bom: quando o paciente mantém a SED sem qualquer
tipo de apoio, inclusive dos pés, durante 5 segundos e sem perder o equilíbrio.
- ruim: quando o paciente mantém a SED independente por
menos de 5 segundos, ou mantém a postura, mas necessita de supervisão do
terapeuta devido aos riscos de quedas.
obs:
_________________: anotar se o
paciente necessita ser adequado na postura pelo terapeuta, ou colocar as
particularidades do paciente para a postura.
- não apresenta: quando o paciente necessita de algum
dispositivo para manter a SED, como travesseiro em região isquiática, rolos ou
bancos paralelos ao tronco, ou quando o paciente não apresenta controle de
tronco.
Equilíbrio dinâmico:
Plano transverso (rotacional):
Comando: solicitar ao paciente rodar seu tronco para a D e para a E,
permanecendo com a pelve e a coluna cervical fixas, sem apoio dos MMII.
Marcar essa opção se o paciente for capaz de realizar o comando.
ADM: - completa: quando o paciente realiza o movimento de rotação de
tronco para os dois lados, em todo o arco de movimento (35°).
- incompleta: quando o paciente realiza o movimento de rotação
de tronco apenas para um dos lados e/ou sem completar o arco de movimento.
Plano frontal (látero-lateral.):
Comando: solicitar ao paciente deslocar seu tronco para os lados direito
e esquerdo, mantendo a pelve fixa, sem apoio dos MMII. Marcar essa opção se
o paciente for capaz de realizar o comando.
ADM: - completa: quando o paciente realiza o movimento de inclinação
lateral de tronco para ambos os lados direito e esquerdo em todo o arco de
movimento (40°).
- incompleta: quando o paciente realiza o movimento de inclinação
lateral de tronco apenas para um dos lados e/ou sem completar o arco de
movimento.
Plano sagital (ântero-posterior):
Comando: solicitar ao paciente deslocar seu tronco para frente e para
trás, mantendo a pelve, sem apoio dos MMII, com a cabeça em posição neutra.
Marcar essa opção se o paciente for capaz de realizar o comando.
ADM: - completa: quando o paciente realiza o movimento de flexão
anterior de tronco com a cabeça em posição neutra, até encostar o tronco nas
pernas; e o movimento de extensão de tronco em todo o arco de movimento
(35°).
- incompleta: quando o paciente realiza o movimento de flexão
e/ou extensão de tronco sem completar o arco de movimento, e/ou realiza
movimentos compensatórios com a cabeça ou com a coluna.
Associação Brasileira de Distrofia Muscular- ABDIM
11
.
Anexo 4
Fonte: Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(5): 347-51
12
.
Anexo 5
Autoquestionnaire Qualité de Vie Enfant Imagé – AUQEI
Fonte: Arq Neuro-Psiquiatr. 2000; 58(1): 1-11
Abstract
Background: Duchenne Muscular Dystrophy is a recessive heritage pathology
connected with the X chromosome. The first manifestations take place between
2 and 5 years of age, when a degeneration of the muscular fibres takes place.
Objective: Check out the effects of the horse as a balance therapy of the trunk,
functionality and life quality in a wheel-chair bound patient with Duchenne
Muscular Dystrophy. Methods: The study which took place on an 8 years old
wheel-chair bound patient does not make use of ventilarory support and the
adequate cognitive level for the understanding of the questionnaire and for the
agreement of answering it, shows a balance deficit and 4 in the degree of
muscular strength. Medical supervision takes place in the neo-pediatric
ambulatory of the area of Neuromuscular Diseases of the Federal University of
São Paulo. These scales, having as an instrument of evaluation the AUQEI
scale (AUTOQUESTINNAIRE QUALITÉ DE VIE ENFANT IMAGE), EK (EGEN
KLASSIFICATION), trunk balance, used by the Brazilian Association of
Muscular Dystrophy, have been applied for the first and the twelfth session.
Each therapy lasted for 30 minutes during 12 weeks, at the rate of one session
per week; the horse pacing, the patient on the blanket, girth and stirrup.
Results:
Balance scale, item 1 – holding on the stretcher the patient
maintained the first and second evaluation; on item 2 the patient who in the
first evaluation presented - without alignment of trunk and with alignment of
lower limb the 2nd evaluation,
on item 3 the static balance maintained itself
and in the dynamic balance, in the frontal and sagital levels the amplitude of
movement improved from incomplete to complete and on the transversal level
no modifications were obtained. On the EK scale the patient presented a 6
score at the first evaluation and on the 2nd he improved to 4. On the AUQEI
scale the patient presented no alteration at the 1st and 2nd evaluation,
presenting a result of 57 points. Conclusion: We observed improvement of the
alignment of trunk function for daily activities and quality of life remained.