Patrícia Bernardino Aragão

Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Biomedicina
Trabalho de Conclusão de Curso
Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Biomedicina
Trabalho de Conclusão de Curso
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA EM IDOSOS
ATRAVÉS DA ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS POR
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Autora: Patrícia Bernardino Aragão
Orientadora: Profa. Esp. Rafaela Ramos
Autor: Patrícia Bernardino Aragão
Orientador: Rafaela Ramos
Brasília - DF
2015
PATRÍCIA BERNARDINO ARAGÃO
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE HIPERPLASIA
PROSTÁTICA BENIGNA EM IDOSOS ATRAVÉS DA ESPECTROSCOPIA DE
PRÓTONS POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Artigo
apresentado
ao
curso
de
graduação
em
Biomedicina
da
Universidade Católica de Brasília, como
requisito parcial para obtenção do Título
de Bacharel em Biomedicina.
Orientadora: Profa. Esp. Rafaela Ramos
Brasília
2015
Artigo de autoria de Patrícia Bernardino Aragão, intitulado “Revisão
bibliográfica da avaliação diagnóstica de Hiperplasia Prostática Benigna em idosos
através da Espectroscopia de Protóns por Ressonância Magnética”, apresentado
como requisitro parcial para obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina da
Universidade Católica de Brasília, em 14 de Abril de 2015, defendido e aprovado
pela banca examinadora abaixo assinada:
_______________________________________________
Profa. Esp. Rafaela Ramos - Orientadora
Curso de Biomedicina – UCB
_______________________________________________
Prof. MSc. Thyago Fressatti Mangueira
Curso de Biomedicina – UCB
_______________________________________________
Profa. MSc. Yara de Fátima Hamú
Curso de Biomedicina – UCB
Brasília
2015
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE HIPERPLASIA
PROSTÁTICA BENIGNA EM IDOSOS ATRAVÉS DA ESPECTROSCOPIA DE
PRÓTONS EM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
PATRÍCIA BERNARDINO ARAGÃO
INTRODUÇÃO: A Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é considerada um problema
de saúde pública, devido a sua alta prevalência na população masculina idosa que
apresentam prejuízos significativos à qualidade de vida desses indivíduos quando
relacionado aos sintomas do trato urinário inferior. Para a confirmação diagnóstica é
necessário uma série de exames laboratoriais e de imagem. Dentre os exames de
imagem a Ressonância Magnética (RM) com bobina endorretal tem contribuído na
avaliação diagnóstica de doenças prostáticas e como forma de aumentar a
especificidade dessa técnica, e obter o diagnóstico correto e o mais célebre
possível, vem sendo utilizado uma das suas modalidades, a Espectroscopia de
Prótons por RM. A utilização dessa técnica, neste estudo, tem como importância
permitir conhecer a composição de metabólitos prostáticos no diagnóstico de HPB,
como forma de aumentar a precisão e obtê-lo de modo mais precoce. OBJETIVO:
Apresentar os aspectos mais importantes da avaliação diagnóstica de HPB em
pacientes idosos por meio da Espectroscopia de Prótons por Ressonância
Magnética. METODOLOGIA: Trata-se de um estudo exploratório através de revisão
bibliográfica pesquisada por fonte de dados informatizados como PubMed, Scielo,
MEDLINE e LILACS. CONCLUSÃO: A Espectroscopia de Prótons é um método
pouco invasivo que oferece uma capacidade melhor na detecção de HPB na
glândula prostática quando comparados somente a RM. Trata-se de uma ótima
ferramenta para o estudo da glândula central, onde permite avaliar as alterações
metabólicas em toda a próstata podendo assim diagnosticar corretamente o
paciente.
Palavras Chaves: Espectroscopia por Ressonância
Prostática Benigna; Envelhecimento e Diagnóstico.
Magnética;
Hiperplasia
Abstract
LITERATURE REVIEW OF THE DIAGNOSTIC EVALUATION OF BENIGN
PROSTATIC HYPERPLASIA IN THE ELDERLY BY PROTON MAGNETIC
RESONANCE SPECTROSCOPY
INTRODUCTION: Benign prostatic hyperplasia (BPH) is considered a public health
problem due to its high prevalence in the aging male population that present
significant harm to the quality of life of these individuals when related to symptoms of
lower urinary tract. For diagnostic confirmation is required a series of laboratory and
imaging tests. Among the Magnetic Resonance imaging (MRI) with endorectal coil
has contributed in the diagnostic evaluation of prostatic diseases and as a way to
increase the specificity of this technique, and get the correct diagnosis and the most
celebrated possible, has been used one of its modalities the Proton Spectroscopy by
RM. The use of this technique in this study is to allow important to know the
composition of prostatic metabolites in the diagnosis of BPH, in order to increase the
accuracy and get it early. OBJECTIVE: To present the most important aspects of
diagnostic evaluation of BPH in elderly patients by Spectroscopy Proton Magnetic
Resonance. METHODS: This is an exploratory study based on a review searched for
source
of
electronic
data
as
PubMed,
SciELO,
MEDLINE
and
LILACS.
CONCLUSION: Spectroscopy Proton is a minimally invasive method that offers a
better ability in HPB detection in the prostate gland when only compared to MRI. This
is an excellent tool for studying central gland, which allows to evaluate the metabolic
changes throughout the prostate and can properly diagnose the patient.
Key Words: Magnetic Resonance Spectroscopy; Benign Prostatic Hyperplasia;
Ageing and Diagnostics.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Imagem de Ultrassonografia apresentando discreta hiperecogenicidade da
ZP (setas vermelhas), padrão textual heterogêneo da glândula central (setas
amarelas), e hipoecogenicidade linear da cápsula prostática........................................ 10
Figura 2 - Imagem de RM axial FSE ponderada em T2 evidenciando o aspecto
normal da próstata, com hipersinal homogêneo da ZP (setas vermelhas), o padrão
homogêneo da glândula central (setas amarelas), a capsula prostática (setas azuis),
e os feixes vásculo-nervosos (setas pretas) e o estroma fibromuscular (seta branca).
.................................................................................................................................................. 11
Gráfico 1 – Dados estatísticos da população Brasileira com mais de 60
anos............................................................................................................................14
Figura 3 - Zona periférica normal, com alto sinal na imagem de RM ponderada em
T2, e com gráfico espectral demonstrando colina baixa e citrato alto . ........................ 26
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Manifestações clínicas obstrutivas e irritativas ................................ 19
LISTA DE ABREVIATURAS
CaP – Câncer de Próstata
Cit – Citrato
Col - Colina
CP – Cápsula prostática
DHT – Di-Hidrotestosterona
EFM – Estroma fibromuscular
EPRM – Espectroscopia de prótons por ressonância magnética
FVN – Feixes vásculo-nervosos
HPB – Hiperplasia Prostática Benigna
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
OMS – Organização Mundial da Saúde
ppm – Partes por milhão
PSA - Antígeno Prostático Específico
RM – Ressonância Magnética
STUI ou LUTS – Sintomas do Trato Urinário Inferior
UCB – Universidade Católica de Brasília
US - Ultrassonografia
USTR – Ultrassonografia Transretal
ZC – Zona Central
ZP – Zona periférica
ZT – Zona de Transição
ZU – Zona Periuretral
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 7
1.1
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PRÓSTATA ............................................................. 9
1.2
ENVELHECIMENTO ................................................................................................... 13
1.3
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA .................................................................. 14
1.4
EPIDEMIOLOGIA......................................................................................................... 15
1.5
ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA DA HPB ................................................... 16
1.6
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HPB .................................................................... 18
1.7
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO ........................................................................ 19
1.7.1 Exame digital da próstata ............................................................................................ 19
1.7.2 Antígeno prostático específico (PSA) .......................................................................... 20
1.7.3 Ultrassonografia transretal .......................................................................................... 21
1.7.4 Biópsia ........................................................................................................................... 22
1.7.5 Ressonância Magnética ................................................................................................ 23
1.7.6 Espectroscopia de Prótons por Ressonância Magnética ........................................... 23
2
METODOLOGIA ......................................................................................................... 28
3
DISCUSSÃO.................................................................................................................. 30
4
CONCLUSÃO ............................................................................................................... 30
5
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 33
6
CRONOGRAMA DE ATIVIDADES ......................................................................... 36
7
1
INTRODUÇÃO
A próstata é a maior glândula acessória masculina responsável por
produzir e secretar o líquido prostático. Anatomicamente é dividida em quatro
zonas, sendo elas: zona transicional, central, periuretral e periférica.1,
2
O
conhecimento da anatomia prostática é de grande importância na identificação
do tipo de doença que é originada em cada zona.1
A próstata possui uma estreita relação funcional com a bexiga, e
frequentemente é responsável por perturbações da micção com situações de
barragem infravesical ao esvaziamento urinário.3 A partir de alguns sintomas
clínicos faz-se necessário a realização de exames para o rastreamento, e por
fim, dá-se o diagnóstico. Dentre estes exames estão inclusos o exame digital
da próstata, determinação do antígeno prostático específico (PSA), análise do
sedimento urinário, dosagem de creatinina sérica para avaliar a função renal,
biopsia e exames de imagem.4
As três principais doenças que acometem a próstata são a hiperplasia
prostática benigna (HPB) e a prostatite, caracterizadas por serem benignas; e o
câncer de próstata (CaP), por ser maligno.2
A Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é um processo que está
relacionado
intimamente
ao
envelhecimento
masculino,
ocorrendo
principalmente a partir dos 60 anos de idade, onde uma das manifestações
clínicas apresentadas é o crescimento benigno da próstata e que leva ao
aparecimento de alguns sintomas urinários.5
8
Além dos exames laboratoriais realizados para a sua detecção, a
Espectroscopia de Prótons por Ressonância Magnética (EPRM) é um exame
complementar de técnica sensível às variações dos metabolitos, pois tem se
mostrado bastante útil na avaliação diagnóstica de doenças prostáticas. 6
A utilização dessa técnica, neste estudo, tem como importância permitir
conhecer a composição de metabolitos prostáticos no diagnóstico de pacientes
com HPB, como forma de aumentar a precisão do diagnóstico, e para obtê-lo
de modo precoce.7 A HPB é considerada um problema de saúde pública,
devido à sua alta prevalência na população masculina idosa acarretando em
prejuízos significativos à qualidade de vida desses indivíduos quando
relacionado aos sintomas do trato urinário inferior.5
As patologias prostáticas são consideradas um problema de saúde pública
e com altas taxas de incidência no Brasil. O diagnóstico das doenças benignas
e malignas da próstata está em constante evolução, nos últimos anos surgiram
técnicas como a Ultrassonografia Transretal (USTR) e a Ressonância
Magnética (RM), as quais permitem obter imagens da glândula prostática.6
Diante deste fato, para obter um diagnóstico correto e mais célere possível,
em conjunto com os exames laboratoriais, vem sendo utilizado uma
modalidade da RM, a EPRM, que surgiu como uma nova esperança no
diagnóstico de doenças prostáticas, podendo ser utilizada quando houver
suspeita clínica e o resultado da biópsia for negativo, visando assim apresentar
um metabolismo sugestivo relacionado HPB ou CaP.
6
9
O objetivo desse trabalho é apresentar dados de uma revisão bibliográfica
dos aspectos mais importantes da avaliação diagnóstica de hiperplasia
prostática benigna por meio da Espectroscopia de prótons por RM.
1.1
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PRÓSTATA
A próstata é do tamanho de uma noz, com peso de aproximadamente 20
a 40 gramas, possuindo uma forma de cone invertido, que envolve a parte
prostática da uretra. Com o envelhecimento, a glândula cresce, sendo
aceitáveis glândulas com peso superior a partir da quinta década de vida. Os
diâmetros prostáticos medem aproximadamente 40 a 45 mm o transversal, 25
a 30 mm o anteroposterior, e 30 a 40 mm o crânio caudal. 3 Seu ápice está
voltado para a parte posterior e inferior à sínfise púbica e a base localizada
imediatamente abaixo da bexiga.8
Sua função é auxiliar na micção, por conta da pressão direta sobre a
uretra, além disso, produz o líquido prostático proporcionando nutrientes e um
meio adequado de vida aos espermatozóides no sêmen. A próstata é
estimulada e afetada por hormônios como a testosterona e a dihidrotestosterona. 9
O modelo zonal prostático proposto por McNeal (Figura 1) é o mais
utilizado e divide a glândula em quatro zonas glandulares, conforme a origem
embrionária, seguindo assim, o aspecto histológico e consequentemente
identificando o tipo de doença que poderá originar em cada zona. 10
10
Figura 1 - Modelo Zonal Prostático proposto por McNeal em 1981. Seta
pequena é a vesícula seminal; e Seta grande é a uretra. .8
A zona periférica (ZP) corresponde de 70 a 75 % do volume da próstata
em pacientes jovens, compreendendo toda a região apical e periférica pósterolateral da glândula.11 Esta é responsável por originar 75% das neoplasias
malignas da próstata.9, 12 Na ultrassonografia endorretal, a ZP normal (Figura
2) apresenta a área periférica homogênea com discreta hiperecogenicidade em
relação ao restante da glândula. Na Ressonância Magnética (RM), a ZP normal
irá apresentar hipersinal homogêneo (Figura 3) com sequências ponderadas
em T2. 8
11
Figura
2
-
Imagem
de
Ultrassonografia
apresentando
discreta
hiperecogenicidade da ZP (setas vermelhas), padrão textual heterogêneo da
glândula central (setas amarelas), e hipoecogenicidade linear da cápsula
prostática.
Figura 3 - Imagem de RM axial FSE ponderada em T2 evidenciando o aspecto
normal da próstata, com hipersinal homogêneo da ZP (setas vermelhas), o
padrão homogêneo da glândula central (setas amarelas), a capsula prostática
(setas azuis), e os feixes vásculo-nervosos (setas pretas) e o estroma
fibromuscular (seta branca).
12
A Zona de transição (ZT) corresponde apenas de 5 a 10% do volume
prostático de uma próstata normal, inobstante a isso, pode se apresentar
maiores em homens mais velhos, devido ao fato de estar na zona de
localização predominante da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), possuindo
uma forma alongada situada na metade proximal da uretra.
9
A Zona Central (ZC) recobre a zona de transição, a qual corresponde 2025% do volume prostático, caracterizada por apresentar forma cônica que
ocupa grande parte da base prostática, relacionando-se com a porção proximal
da uretra e ductos ejaculatórios. 8
A Zona Periuretral (ZU) corresponde a menos de 1% do volume da
próstata, compreendendo as glândulas mucosas periuretrais.
Segundo
Baroni8,
além
das zonas prostáticas,
8
é necessário
o
conhecimento anatômico das seguintes estruturas:
a) Estroma fibromuscular (EFM): é o limite anterior da glândula
prostática, localizada anteriormente a zona transicional, e
lateralmente, liga-se com a cápsula prostática. Apresenta-se
hipoecogênico na ultrassonografia, e com marcado hipossinal
(Figura 3Figura ) na RM nas sequências ponderadas em T2. 8
b) Cápsula
Prostática
(CP):
é
uma
camada
fibromuscular
descontínua a qual circunda a próstata, não estando presente nas
regiões apical e anterior da glândula. Continua-se com a fáscia
endopélvica lateralmente e com a fáscia retal. A cápsula
apresenta como uma linha circundando o contorno póstero-lateral
da próstata, apresentando-se na ultrassonografia hipoecogênica
13
(Figura 2) e com hipossinal (Figura 3) na RM nas sequencias de
T2. 8
c) Feixes vásculo-nervosos (FVN): são estruturas simétricas e
pareadas
localizadas
na
gordura
periprostática,
póstero-
lateralmente à cápsula e anterior o reto. Na US esses feixes
apresentam-se
como
imagens
alongadas
hipoecogênicas
circundadas pela gordura periprostática hiperecogênica, e na RM
essas estruturas alongadas tem hipossinal (Figura 3) tanto nas
ponderações T1 quanto em T2. 8
1.2
ENVELHECIMENTO
O envelhecimento é um processo normal e irreversível que ocorre
gradualmente em todos os seres humanos com a passagem do tempo. De
acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), uma pessoa é
considerada idosa a partir dos 60 anos. 13,14
Considerado um triunfo do desenvolvimento, o envelhecimento é uma das
maiores conquistas da humanidade graças a um decréscimo das taxas de
natalidade e mortalidade, estilo de vida saudável, nutrição adequada,
condições sanitárias, cuidados maiores com a saúde por intermédio dos
avanços tecnológicos da medicina, dentre outras variantes que tem como
consequência, uma maior expectativa de vida.
14
14
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), as
pessoas que possuem mais de 60 anos chegam a ser 24 milhões (Gráfico 1),
tendo prevalência menor no sexo masculino, quando comparado ao feminino.15
Normalmente o processo de envelhecimento designa a mudanças que
ocorrem nos sistemas orgânicos e funcionais, diminuindo a capacidade
biológica de auto regulação, e, consequentemente, a redução do tempo de vida
destas pessoas. 16
A população idosa masculina tem aproximadamente 11 milhões de idosos
a qual, a partir desta faixa etária, o acometimento de patologias prostáticas
chega a ser de 30% do total de idosos aos 60 anos e de 90% com mais de 80
anos. 17
Com um aumento da idade ocorre uma diminuição da função renal
podendo chegar a reduzir cerca de 50% aos 80 anos, ao quais essas
alterações decorrentes da senilidade e doenças próprias do idoso também
contribui para o desenvolvimento de incontinência urinária, quadro este comum
em pacientes com acometimento prostático. 16
1.3
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
A hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é caracterizada pelo aumento
benigno da próstata, que geralmente acomete homens a partir dos 60 anos de
idade. Avaliando pelo ponto de vista histológico, caracteriza-se pela hiperplasia
das células do estroma e do epitélio da glândula prostática, resultando em um
15
aumento de volume da glândula, podendo ocorrer uma obstrução do fluxo
normal de urina, causada pela compressão da uretra e pelo relaxamento
inadequado do colo vesical. 7
Anatomicamente, a uretra atravessa a próstata, e consequentemente,
quando se tem um aumento do volume prostático, a uretra será pressionada
fazendo com que o fluxo de urina seja mais lento.
1.4
7
EPIDEMIOLOGIA
A HPB é uma das condições clínicas mais frequentes e amplamente
reconhecidas como uma das enfermidades que atingem os homens. Essa
doença possui uma íntima relação com o envelhecimento masculino. Em geral,
acomete uma porcentagem de 90% dos homens com idade superior a 80
anos.17
No estudo realizado por Barry et al.17 observa-se a prevalência histológica
de HPB, baseada em uma revisão de cinco estudos de forma que se associou
a idade dos pacientes aos achados anatomopatológico da próstata, em
contrapartida, essa condição não foi observada em pacientes com idade
inferior a 30 anos, mas tão somente apresentando-se significativamente
aumentada em pacientes com 90 anos de idade, onde aspectos histológicos
característicos foram observados em 88% dos espécimes. 17
Ainda é desconhecida as causas da HPB, mas acredita-se que vários
fatores simultâneos estejam envolvidos, como a idade avançada dos homens,
podendo ocorrer outros fatores predisponentes para o seu desenvolvimento,
16
tais como níveis elevados de testosterona e alterações genéticas. Dentre esses
fatores, a hereditariedade está correlacionada com o desenvolvimento em
filhos de indivíduos com HPB, que têm de três a quatro vezes mais chances de
serem acometidos por essa doença e serem submetidos a procedimentos
cirúrgicos, devido ao crescimento benigno local. 18
Os pacientes que tem esta doença possuem um quadro clínico bem
conhecido, caracterizado por algumas implicações práticas relevantes, como
sintomas urinários flutuantes, com períodos de exacerbação do quadro e
períodos espontâneos de acalmia, o que produz uma falsa impressão da
eficiência de algumas medidas terapêuticas por apresentar uma melhora dos
sintomas causados pela doença. 19
1.5
ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA DA HPB
O
processo
de
hiperplasia
prostática
começa
a
ocorrer,
aproximadamente, por volta dos 30 anos de idade, nessa faixa etária o peso
aproximado da próstata é de 15 g. Entre os 30 até os 70 anos de idade, a
próstata pode dobrar de peso a cada dez anos. O crescimento é cessado ou
reduzido quando o homem chega aos 70 anos de idade, no qual o paciente
ainda pode continuar com distúrbios urinários causados pelo aparecimento de
instabilidade vesical. 20
O
desenvolvimento
da
HPB
resulta,
provavelmente,
de
vários
mecanismos interativos, destacando-se a di-hidrotestosterona (DHT) e alguns
fatores de crescimento. 21
17
Como citado anteriormente, o processo de HPB inicia-se na zona
transicional da glândula prostática, neste local surge a proliferação de nódulos
de EFM ou tecido glandular, ocasionando o aparecimento de sintomas
relacionados
à
micção
através
de
três
mecanismos
fisiopatológicos
diferentes:21
1. A obstrução uretral, decorrente do efeito mecânico causado pelo
aumento de volume prostático e de um efeito funcional referente à
contração de fibras musculares do colo vesical, cápsula e estroma.
Essas fibras possuem receptores adrenérgicos e tendem a contrair
através de estímulos simpáticos levando a oclusão da uretra,
geralmente ocorre nos quadros de prostatismo.
20
2. O detrusor passa por um processo de hipertrofia que preserva o
fluxo urinário inicialmente, mas reduz a complacência e a
capacidade vesical, levando ao aparecimento e urgência,
polaciúria e redução do volume miccional, levando assim, reação
do detrusor à obstrução. 22
3. Os estímulos neuronais anormais causados pela próstata levam
ao surgimento de alterações nos receptores nervosos da mucosa
vesical, que condicionam o aparecimento de instabilidade vesical
de forma a agravar os sintomas de prostatismo. 23
18
1.6
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HPB
Os sintomas relacionados com HPB são denominados de Sintomas do
Trato Urinário Inferior (STUI ou LUTS) ou Prostatismo, que podem ser divididas
em obstrutivas e irritativas (Tabela 1). Quando relacionado às manifestações
obstrutivas, as intervenções cirúrgicas tendem a apresentar melhores
resultados. Já nas manifestações irritativas, os pacientes devem ficar atentos
para a presença de manifestações clínicas causadas por outras doenças. O
STUI quando relacionado com a HPB pode levar a prejuízos significativos da
qualidade de vida dos pacientes. 5
Tabela 1 – Manifestações clínicas obstrutivas e irritativas. Brasil, 2014
Manifestações
obstrutivas
Esforço
Manifestações
%
irritativas
%
38
Urgência
41
Hesitância
41
Polaciúria
72
Esvaziamento
45
Nictúria
41
59
Incontinência
28
Miccional
incompleto
Jato fraco
urgência
Jato
interrompido
45
Capacidade
reduzida
48
19
Essas manifestações são oscilantes na HPB, a qual nota-se, que os
pacientes podem referir melhora do desconforto na reavaliação, isso devido a
períodos de acalmia que podem durar de meses a anos.19 Importante salientar
que a intensidade e o grau de desconforto ocasionado pelos sintomas não são
proporcionais ao volume prostático ou a magnitude de nível de rebaixamento
do fluxo urinário, essas manifestações não resultam apenas do fator mecânico
(aumento da próstata), mas também das alterações do tônus da próstata e de
distorções funcionais da bexiga.17
1.7
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
Os pacientes que possuem as manifestações clínicas da HPB são
submetidos a estudos que inclui o exame digital da próstata, determinação do
antígeno prostático específico, análise do sedimento urinário e dosagem de
creatinina sérica para avaliar a função renal.7
1.7.1 Exame digital da próstata
O exame digital da próstata também conhecido como toque retal é um
teste simples, de fácil execução e de extrema importância para a avaliação dos
pacientes que possuem STUI. Consiste em avaliar a contração e a
sensibilidade do esfíncter anal, reflexo do bulbo cavernoso, características
prostáticas (como o volume prostático, consistência, regularidade, limite,
sensibilidade e a mobilidade), vesículas seminais e a parede retal.24
20
Este teste pode apresentar interferências, ocasionando resultados falsonegativos em tumores não palpáveis, como por exemplo, uma recusa dos
homens em realizá-lo, a subjetividade da interpretação durante a realização do
exame e a incapacidade de palpar toda a próstata, já que somente as zonas
posterior e lateral são sensíveis ao toque.4
Para evitar esses interferentes e a ocorrência de resultados falsonegativos, a associação entre o toque retal e a dosagem do antígeno prostático
específico representa a melhor forma para que seja realizado o diagnóstico
correto e define a realização de biópsia.5
1.7.2 Antígeno prostático específico (PSA)
O PSA é uma glicoproteína produzida pelas células prostáticas e pelas
glândulas periuretais que estão relacionadas à liquefação seminal induzindo a
viabilidade espermática.24 Essa proteína é considerada um marcador tecidual
prostático, cujas células responsáveis pelos níveis séricos são as células
epiteliais da zona de transição, em que o aumento do volume prostático está
intimamente relacionado com o aumento do antígeno.
25, 26
Por serem concentrados no tecido prostático, os níveis séricos do PSA
normalmente encontram-se extremamente baixos. Em casos de alterações
como inflamação, trauma ou doença prostática resultará em uma liberação de
níveis maiores dessa substância na corrente sanguínea, devido à alteração da
sua arquitetura prostática.27
21
Segundo a Sociedade Brasileira de Urologia, a medição dos níveis
séricos de PSA no diagnóstico de doenças prostáticas vem sendo
considerados como padrão ouro no diagnóstico precoce, juntamente com o
toque retal.4
Em condições normais o PSA circula com concentrações
plasmáticas baixas, variando entre 0-4ng/mL. Em processos malignos ocorre a
perda da arquitetura normal do epitélio prostático e a liberação do PSA no
plasma, aumentando seus níveis séricos, porém essa elevação não ocorre
somente em CaP, pode ocorrer em diversas condições que afetam a próstata
como a prostatite e a HPB.28
Os níveis com valores entre 4,1-10ng/mL são considerados de risco
intermediário podendo acompanhar processos prostáticos que não seja CaP,
tais como HPB e a prostatite. Os valores entre 10ng/mL e 20ng/mL são
suspeitos de CaP e com probabilidade de ocorrência de processos malignos. E
acima de 100ng/mL são marcadores de CaP metastásico.
1, 28
No soro, o PSA pode ser detectado de duas formas moleculares: a forma
livre e a conjugada a proteínas inibidoras de proteases, principalmente a α1antitripsina. A relação entre o PSA livre e o PSA total é utilizada para verificar o
risco de CaP, ou seja, aumenta a especificidade para níveis de PSA com
valores entre 4,1-10ng/mL se comparado ao PSA total.4
1.7.3 Ultrassonografia transretal
A USTR irá permitir a visualização da glândula prostática por meio de
uma sonda transretal, que tem como funcionalidade o rastreamento e
22
diagnóstico de doenças prostáticas. É considerado um método de simples
execução, permitindo avaliar a textura, padrão de crescimento, morfologia e
volume. Uma desvantagem desse método é a impossibilidade de diferenciação
entre o CaP e HPB. A USTR é utilizada no rastreamento de pacientes que
apresentaram níveis de PSA elevados e/ou alterações no toque retal.1
Quando associado com a biópsia prostática a USTR irá auxiliar no
diagnóstico, com a finalidade de orientar o procedimento, produzindo maior
segurança e precisão durante a sua execução.7
1.7.4 Biópsia
A biópsia é guiada por US e é indicada quando há suspeita de CaP,
considerada como uma ferramenta muito importante na obtenção do material
para o diagnóstico definitivo de CaP por ser rápida, efetiva e segura.
7
O procedimento causa certo desconforto para o paciente, ultrapassada
essa etapa, o paciente pode apresentar hematúria, hemospermia ou
sangramento retal que dura poucos dias.28 O diagnóstico definitivo para CaP
se dá pela análise histopatológica do fragmento retirado da biópsia, e durante a
análise microscópica utiliza-se o sistema de Gleason que fornece informações
da diferenciação histológica do tecido prostático.29
23
1.7.5 Ressonância Magnética
Dentre as diferentes técnicas radiológicas, a RM é a ferramenta
diagnóstica mais utilizada na avaliação de tumores prostáticos, principalmente,
quando é utilizada uma bobina endorretal. Este se trata de um dispositivo que
será introduzido na cavidade anal para uma visualização melhor da área a ser
estudada. 30
A imagem obtida pela RM possui uma sensibilidade relativamente maior
(51-89%) na detecção de tumor quando comparada a USTR (27 - 86%), porém
ambas possuem baixa especificidade (58-94%). 31
A RM permite identificar, por diferença de sinal, não só a morfologia dos
órgãos, mas também as diferenças teciduais normais e patológicas. A
neoplasia manifesta-se por ausência de hipersinal nas sequências ponderadas
em T2. 3
Atualmente, a RM da pelve irá permitir uma análise da próstata utilizando
a EPRM, esta surgiu como uma nova esperança no diagnóstico de doenças
prostáticas, podendo ser útil quando há suspeita clínica, e quando a biópsia for
negativa, visando assim apresentar um metabolismo sugestivo relacionado
HPB ou CaP. 6
1.7.6 Espectroscopia de Prótons por Ressonância Magnética
A EPRM vem sendo utilizada amplamente como um biomarcador na
detecção e caracterização do tecido prostático sadio e neoplásico, permitir a
24
avaliação dos metabolitos, possuindo uma grande vantagem em relação às
imagens anatômicas de RM, a qual estamos acostumados. 6 O principio físico
da EPRM consiste em gerar mudanças energéticas de prótons de hidrogênio
das moléculas do corpo humano, dentro de campos magnéticos ao se aplicar
pulsos magnéticos. 32
Essas mudanças energéticas são transformadas em sinal elétrico, que
utilizando um programa de computador transformará esse sinal produzindo
uma imagem espacial. Os prótons de hidrogênio possuem frequências
diferentes quando relacionado a outras moléculas. 32
A técnica de EPRM permite obter uma curva de sinal emitida pela
intensidade dos prótons de hidrogênio em relação à frequência, ou seja, um
espectro, e sua localização espacial em um determinado voxel, ou seja,
amostras tridimensionais. Isso permite conhecer o perfil metabólico de um
determinado voxel na glândula prostática.
32
Os eixos X e Y do espectro representam a frequência e a intensidade,
respectivamente. O eixo X se expressa em partes por milhão (ppm), enquanto
que o eixo Y não tem unidades, porém é medida pela a área sob os picos do
espectro proporcionalmente ao número de partículas daquela determinada
área.
32
Um espectro típico mostra um deslocamento químico aumentado a
qual é expresso em ppm da direita para esquerda, isso implica que os prótons
menos blindados aparecerão mais a esquerda e os mais blindados à direita do
espectro. 33
A blindagem refere-se à carga eletrônica existente em torno do núcleo de
um determinado átomo. Ao ser aplicado um campo magnético os elétrons em
25
torno do núcleo são forçados a girar na direção oposta ao campo aplicado
gerando um efeito de blingagem diretamente proporcional a densidade
eletrônica em volta do núcleo.33
A intensidade é diretamente proporcional ao número de núcleos que
compõem o sinal, de tal forma que a quantificação é realizada por simples
medição da área sob um sinal que deve ser separado dos demais sinais. A
concentração absoluta de um analito é então ser determinada pela comparação
da intensidade das ressonâncias da amostra e um padrão de concentração
conhecida.34,35
Esta técnica tem como finalidade obter as concentrações de certas
substâncias e metabólitos em determinado tecido biológico através da RM.
Esses metabólitos são expressos por picos no espectro, esse conjunto de picos
é conhecido como curva espectral, a qual é utilizada para a interpretação da
espectroscopia.36
As imagens de espectroscopia utilizam um campo magnético e ondas de
radiofrequência
para
adquirir
informações
metabólicas,
que
serão
representadas por um gráfico, que demonstra picos de metabólitos da área a
ser analisada. Assim a espectroscopia de prótons permite fazer a diferenciação
de tecidos normais e anormais 36, 37
A espectroscopia pode ser obtida através de diversos átomos, sendo eles:
hidrogênio, fósforo, carbono, sódio e flúor. Do ponto de vista clínico, o
hidrogênio é o átomo que proporciona uma maior abundância, quando
comparado aos outros átomos, e por essa razão, a espectroscopia mais
utilizada é a de hidrogênio. 37
26
A
diferença
é
que
a
ressonância
magnética
produz imagens
semelhantes a fotografias de partes anatômicas do corpo e a EPRM irá
produzir um espectro, um gráfico a qual demonstrará a concentração de alguns
compostos biológicos presentes na área de estudo.
38
A espectroscopia forma um gráfico que foi padronizado numa escala em
ppm, a qual, o conhecimento e os compostos analisados relacionados com
esta escala são necessários para identificar qual composto pertence cada pico
demonstrado no gráfico. 38
Os metabólitos analisados na próstata são: colina, creatina, citrato e a
poliamina. A análise é realizada por gráficos de intensidade x frequência
especifica (Figura 4) para cada um desses metabólitos prostáticos. 39, 40
Figura 4 - Zona periférica normal, com alto sinal na imagem de RM ponderada
em T2, e com gráfico espectral demonstrando colina baixa e citrato alto.
O citrato (pico 2,6 ppm) é o metabolito sintetizado pela próstata normal
notadamente na zona periférica. Nos nódulos de hiperplasia, os níveis de
citrato podem apresentar-se tão altos quanto os da zona periférica. O papel do
27
citrato no metabolismo humano é complexo, mas sabe-se que está relacionado
à energia celular. Tanto que no CaP esse metabolito é oxidado causando sua
redução na concentração, podendo ser até indetectável nestes casos.
41
O metabólito Colina é um marcador de metabolismo celular. O sinal total
da colina é formado por colina livre, glicerofosforilcolina e fosforilcolina. O pico
do sinal está entre 3,22 ppm o que corresponde o segundo maior pico do
espectro. A colina livre participa do metabolismo celular, onde o aumento do
metabolismo ou da população celular indica a presença de tumores.
37
Em casos de CaP os níveis de citrato são significativamente diminuídos
quando comparado ao tecido normal ou hiperplásico, existe uma variabilidade
das concentrações do mesmo devido a composição do tecido analisado, e para
minimizar estas variações as concentrações de citrato são habitualmente
comparadas com a colina. 37
Na creatina o pico de sinal está entre 3,03 ppm. É o reservatório
energético que possui uma concentração constante. Em razão da proximidade
entre os picos de colina e creatina, eles podem ser inseparáveis na linha
espectral, e para tal análise é utilizada a razão (colina + creatina)/citrato.
Referente a esta razão, valores >0,5 tem-se a suspeita de malignidade, ou
seja, quanto maior for essa relação, maior a probabilidade de câncer. 38
Na poliaminas, o pico de sinal é de 3,1 ppm, são moléculas
fundamentais na espermatogênese, assim como essenciais para a manutenção
da homeostase do crescimento e proliferação celular. Assim como o citrato, a
sua concentração é reduzida no CaP. A visualização desse pico é limitada
28
devido à sobreposição dos picos de colina e creatina, dominantes nessa
região.41
A EPRM reproduz uma série de espectros contínuos em 1, 2 e 3
dimensões por cada área de tecido analisado, e esta informação metabólica se
sobrepõem a imagem anatômica morfológica fornecida pela ressonância
magnética. 32
Cada um desses espectros tem uma configuração específica, fazendo
uma relação com colina + creatina/citrato, poderá ser sugestivo de processo
normal, hiperplásico ou neoplásico em função do valor. Define-se como
provável caso de hiperplasia prostática benigna a relação colina + creatina /
citrato valores acima do normal (<0,75), e provável câncer quando produz uma
elevação dessa relação com valores superiores ao normal (0,86). Os voxels
com um coeficiente inferior a 0,75 se consideram tecido normal.
2
32
METODOLOGIA
O trabalho desenvolvido seguiu os preceitos do estudo exploratório, por
meio de uma revisão bibliográfica.
A seguir estão descritas as fontes que forneceram as informações sobre o
tema proposto:
a) Foi utilizado um livro, de diagnósticos por imagem intitulado
“Imagiologia Básica: texto e atlas” disponível na biblioteca da
Universidade Católica de Brasília (UCB), publicado no período de
2009.
29
b) Artigos científicos sobre a temática foram acessados nas bases de
dados Scielo, MEDLINE, PubMed e LILACS, publicados nos anos
de 1996 a 2015. Foram utilizados artigos nacionais e internacionais,
disponíveis online em texto completo. As palavras chaves utilizadas
foram: Próstata, etiologia e patogenia, Hiperplasia Prostática
Benigna,
diagnóstico,
ressonância
magnética.
envelhecimento
Em
inglês:
e
espectroscopia
Prostate,
aetiology
por
and
pathogenesis, benign prostatic hyperplasia, diagnostic, ageing,
magnetic resonance spectroscopy.
c) Foram utilizadas quatro teses, publicadas no período de 2004 a
2012. Retiradas do LILACS e do repositório digital das seguintes
Universidades: Universidade Federal do Paraná, Universidade do
Porto e da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Em sequência, é importante frisar que a coleta de dados seguiu a seguinte
premissa:
a) Leitura exploratória de todo o material selecionado (leitura rápida
que objetiva verificar se a obra consultada é de interesse para o
trabalho).
b) Leitura seletiva (leitura mais aprofundada das partes que realmente
interessam).
c) Registro das informações extraídas das fontes.
30
3
DISCUSSÃO
Segundo Melo et al.6, o diagnóstico de doenças prostáticas tendem a ser
detectadas quando se apresentam em estado mais avançado, ou seja, quando
os sintomas são mais expressivos. E geralmente a imagem obtida por RM é
utilizada para o estadiamento de CaP, depois que o diagnóstico é estabelecido
pela biópsia.6 Acrescentando informações de grande valia no planejamento
terapêutico.36
A EPRM permitiu a obtenção de informações importantes no diagnóstico
correto de patologias prostáticas, ao expressar informações morfológicas da
RM e os metabolitos da glândula sugestivos para HPB ou CaP.6
Essa técnica apresenta uma sensibilidade (68% a 95%) e especificidade
(70 % a 91%) maior quando comparado a RM, como também vantagens na
diferenciação de dessas patologias, incluindo a localização espectral acurada
de cada pequena área de morfologia alterada, a correlação exata no mapa
espectral com as imagens de RM, avaliação do metabolismo anormal e por fim
a cobertura tridimensional de toda a próstata.40
4
CONCLUSÃO
É importante frisar que com o aumento do número de idosos, os
profissionais da área de saúde saibam estabelecer relações existentes entre o
que é normal e o que é patológico no envelhecimento.
31
A HPB é considerada um problema de saúde pública, devido a sua alta
prevalência na população masculina a partir dos sessenta anos, o que
acarretará prejuízos significativos à qualidade de vida desses indivíduos,
principalmente quando relacionado aos STUI, daí a necessidade da adoção de
práticas preventivas e rastreamento precoce.
Dentre os exames laboratoriais citados para o diagnóstico, a RM com
bobina endorretal tem contribuído na avaliação diagnóstica de doenças
prostáticas e como forma de aumentar a especificidade dessa técnica, e obter
o diagnóstico correto e o mais célebre possível, vem sendo utilizado uma das
suas modalidades, a Espectroscopia de prótons por RM.
A Espectroscopia de Prótons é um método pouco invasivo que oferece
uma capacidade melhor na detecção de HPB na glândula prostática quando
comparados somente a RM. Essa técnica é considerada como confiável, porém
limitada, seja pelas condições necessárias do equipamento de ressonância,
que necessita ter no mínimo uma intensidade de 1,5 Tesla de campo
magnético, ou pela sua baixa sensibilidade, que faz com que poucos dos
muitos metabólitos do corpo possam ser estudados.
42
A EPRM trata-se de uma ótima ferramenta para o estudo da glândula
central, onde permite a avaliar as alterações metabólicas em toda a próstata
podendo assim diagnosticar corretamente o paciente auxiliando no diagnóstico
de doenças que envolvem a próstata, com o objetivo de aumentar a
sensibilidade e especificidade da ressonância magnética na busca de um
diagnóstico correto, além de trazer informações diferentes e complementares
32
no diagnóstico de HPB e/ou CaP. Embora isso ocorra, não substitui os exames
clínico, laboratorial, por imagem (USTR) e a biopsia em casos de CaP.17
Finalmente, cabe ressaltar que a partir deste estudo foi possível verificar a
necessidade de realizar mais discussões que levem a produções científicas
sobre o tema.
33
5
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Rous SN. Guia completo da próstata: informação médica sobre sintomas
e tratamento. 1 ed. São Paulo: Gaia; 2010.
2. Shen MM, Abate-Shen C. Molecular genetics of prostate cancer: new
prospects for old challenges. Genes & development. 2010;24(18):19672000. Epub 2010/09/17.
3. Pisco JM. Imagiologia Básica: texto e atlas. 2º ed. Lisboa, PO: Lidel;
2009.
4. Dall’Oglio M, Crippa A, Faria E, Carvalhal G. Diretrizes de câncer de
próstata. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Urologia. 2011.
5. Crippa A, et al. Como diagnósticar e tratar hiperplasia benigna da
próstata. Revista Brasileira de Medicina, São Paulo. 2010;67(1/2).
6. Melo HJF, et al. Espectroscopia por ressonância magnética no
diagnóstico do câncer de próstata: experiência inicial. Radiologia
Brasileira. 2009;42(1):1-6.
7. Averbeck MA, et al. Diagnóstico e tratamento da hiperplasia benigna da
próstata. Revista da AMRIGS. 2010;54(4):471-7.
8. Baroni RH. Estudo comparativo entre ressonância magnética e ultrasonografia com power-Doppler no estadiamento local do câncer
prostático: correlação com resultados anátomo-patológicos:
Universidade de São Paulo. Departamento de Radiologia; 2004.
9. Rodríguez-López MR, Baluja-Conde IB, Bermúdez-Velásquez S.
Patologías benignas de la próstata: prostatitis e hiperplasia benigna.
Revista Biomedica. 2007;18(1):47-59.
10. McNeal JE. The zonal anatomy of the prostate. The prostate.
1981;2(1):35-49.
11. McNeal J. Pathology of benign prostatic hyperplasia. Insight into etiology.
The Urologic clinics of North America. 1990;17(3):477-86.
12. Rodríguez ÁLP. Lineamientos para el manejo, diagnóstico y reporte de
cáncer de próstata en especímenes de prostatectomía radical. Revista
Patologia Latino-Americana pat. 2009;47(3).
13. Organização Mundial da Saúde (OMS). Envelhecimento ativo: uma
política de saúde Brasília: Organização Pan-Americana de Saúde; 2005.
14. Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA). Envelhecimento no
Século XXI: Celebração e Desafio (Resumo Executivo). New York; 2012.
[Acesso em 2015 mar 16]. Disponivel em:
URL:<http://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/Portuguese-ExecSummary_0.pdf>
15. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Projeção da
População do Brasil e das Unidades da Federação. Brasil; 2015.
[Acesso em 2015 mar 17]. Disponível em:
URL:<http://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/ >
16. Bianchi LRO. Envelhecimento morfofuncional: diferença entre os
gêneros. Arquivos do Museu Dinâmico Interdisciplinar. 2015;18(2):33-46.
34
17. Barry MJ. Evaluation of symptoms and quality of life in men with benign
prostatic hyperplasia. Urology. 2001;58(6):25-32.
18. Marks LS, Roehrborn CG, Andriole GL. Prevention of benign prostatic
hyperplasia disease. The Journal of urology. 2006;176(4):1299-306.
19. Jacobsen SJ, Girman CJ, Lieber MM. Natural history of benign prostatic
hyperplasia. Urology. 2001;58(6):5-16.
20. Eaton CL. Aetiology and pathogenesis of benign prostatic hyperplasia.
Current opinion in urology. 2003;13(1):7-10.
21. Andriole G, et al. Dihydrotestosterone and the prostate: the scientific
rationale for 5α-reductase inhibitors in the treatment of benign prostatic
hyperplasia. The Journal of urology. 2004;172(4):1399-403.
22. Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU
international. 2006;97(s2):3-6.
23. McNaughton-Collins M, Barry MJ. Managing patients with lower urinary
tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. The
American journal of medicine. 2005;118(12):1331-9.
24. Dantas VCR, et al. Níveis de antígeno prostático específico (PSA) em
indivíduos com diferentes hábitos alimentares. RBAC. 2010;42(2):111-4.
25. Castro H, Iared W, Shigueoka DC. Contribuição da densidade do PSA
para predizer o câncer da próstata em pacientes com valores de PSA
entre 2, 6 e 10, 0 ng/ml. Radiologia Brasileira. 2011;44:205-9.
26. Nassif AE. Análise do valor prognóstico dos marcadores imunohistoquímicos P27, MIB1 e CD34 no carcinoma de próstata localizado.
Dissertação de Doutorado. Curitiba: Universidade Federal do Paraná Setor de Ciências da Saúde; 2010.
27. Carvalho JLPS. Diagnóstico de Carcinoma da Próstata - Valor do PSA.
Dissertação de Mestrado. Porto: Universidade do Porto - Instituto de
Ciências Biomédicas Abel Salazar; 2009
28. Dos Santos CL, da Costa Lamounier TA. Aspectos clínicos e
laboratoriais do câncer de próstata. Acta de Ciências e Saúde.
2013;1(2):32-49.
29. Heidenreich A, et al. Guía de la EAU para el Cáncer de Próstata. Actas
Urológicas Españolas. 2009;33(2):113-26.
30. Yu KK, Hricak H. Imaging prostate cancer. Radiologic Clinics.
2000;38(1):59-85.
31. Punglia RS, et al. Effect of verification bias on screening for prostate
cancer by measurement of prostate-specific antigen. New England
Journal of Medicine. 2003;349(4):335-42.
32. Batlle JC, et al. Diagnóstico del cáncer de próstata mediante
espectroscopia de resonancia magnética endorectal. Archivos
Españoles de Urología. 2006;59(10):953-63.
33. Skoog DA, Holler FJ, Nieman TA. Princípios de Análise Instrumental. 5.
ed. Porto Alegre: Bookman; 2002.
34. Barding Jr GA, Salditos R, Larive CK. Quantitative NMR for bioanalysis
and metabolomics. Analytical and Bioanalytical Chemistry. 2012;
404(4):1165–79.
35
35. Holzgrabe U. Quantitative NMR spectroscopy in pharmaceutical
applications. Progress in Nuclear Magnetic Resonance
Spectroscopy.2010; 57(2): 229–40.
36. Baroni RH, et al. Ressonância magnética da próstata: uma visão geral
para o radiologista. Radiologia Brasileira. 2009;42(3):185-92.
37. Leite CdC. Espectroscopia de prótons por ressonância magnética.
Radiologia Brasileira. 2001;34(1):V-VI.
38. Ibaldo J, Schwarz AP. Utilização da espectroscopia em imagens por
Ressonância Magnética Nuclear de pacientes com síndromes
demenciais. Centro Universitário Franciscano, Santa Maria – RS. 2011.
39. Claus FG, Hricak H, Hattery RR. Pretreatment Evaluation of Prostate
Cancer: Role of MR Imaging and 1H MR Spectroscopy 1. Radiographics.
2004;24(suppl_1):S167-S80.
40. Kurhanewicz J, Vigneron DB, Hricak H, Narayan P, Carroll P, Nelson SJ.
Three-dimensional H-1 MR spectroscopic imaging of the in situ human
prostate with high (0.24-0.7-cm3) spatial resolution. Radiology.
1996;198(3):795-805.
41. Westphalen ACA. Valor preditivo da incorporação da estimativa de
volume e extensão do câncer de próstata na ressonância magnética ao
nomograma de Kattan para radioterapia externa. Departamento de
Radiologia e Imageologia Biomédica, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul. 2012.
42. Clínica Villas Boas. Ressonância Magnética Próstata endorretal com
espectroscopia. Brasília; 2014. [Acesso em 2014 out 04]. Disponivel em:
URL:
<http://www.clinicavillasboas.com.br/Paciente/DetalhesExame.aspx?id=1
880383103 >.
36
6
CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
Etapas do
trabalho
Pesquisa
bibliográfica
Leitura e
fechamento do
material coletado
Elaboração do
trabalho de
conclusão de
curso
Organização da
formatação do
tcc
Revisão do tcc
Defesa do tcc
para a banca
examinadora
Correção do tcc
pós banca
Entrega da
versão final para
a coordenação
de tcc
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
x
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Maio
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