Tratamento combinado em Tratamento combinado em câncer de
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Tratamento combinado em Tratamento combinado em câncer de esôfago e estômago g g Quais os melhores esquemas? Dr. André Sasse Oncologista Clínico [email protected] b Centro de Evidências em Oncologia – HC – UNICAMP Instituto do Radium de Campinas Câncer de estômago g doença ressecável • Adenocarcinoma (mais frequente) • Tratamento cirúrgico: intenção curativa Tratamento cirúrgico: intenção curativa – 50% a 90% de recorrência – Necessidade de associação de terapias N id d d i ã d i • Neoadjuvante • Adjuvante Tratamento multidisciplinar Tratamento multidisciplinar Câncer de estômago g doença ressecável • Papel da quimioterapia adjuvante • Revisão Sistemática com metanálise – Dados individuais atualizados D d i di id i li d – 17 trials (3838 pacientes) – Diminui risco de recorrência (HR 0,82; p<0,001) Diminui risco de recorrência (HR 0 82; p<0 001) – Aumenta sobrevida global (HR 0,82; p<0,001) 6% em 5 anos JAMA. 2010 May 5;303(17):1729-37. Câncer de estômago g quimioterapia adjuvante • Revisão Sistemática com metanálise – 17 trials (3838 pacientes) ( p ) – Quimioterapia baseada em 5‐fluorouracil Quimioterapia baseada em 5 fluorouracil – Sem evidência para definição de esquema ideal – Combinação com radioterapia – ç p necessária? JAMA. 2010 May 5;303(17):1729-37. Câncer de estômago g quimioterapia+radioterapia adjuvantes • Estudo prospectivo randomizado (MacDonald) – 556 pacientes – Estágio Ib a IIIb – QT‐RT (esquema 5FU+LV) pré e pós cirurgia vs – Cirurgia • Diminui risco de recorrência (HR 0,66; p<0,001) • Aumenta sobrevida global (HR 0,74; p=0.005) 17% em 5 anos 17% em 5 anos N Engl J Med. 2001 Sep 6;345(10):725-30. Câncer de estômago g quimioterapia peri‐operatória • Estudo prospectivo randomizado (MAGIC) – 503 pacientes – Estágios Ib a IIIb – QT (esquema ECF) pré e pós cirurgia vs – Cirurgia • Diminui risco de recorrência (HR 0,66; p<0,001) ( , ;p , ) • Aumenta sobrevida global (HR 0,75; p=0.009) 13% em 5 anos 13% em 5 anos N Engl J Med. 2006 Jul 6;355(1):11-20. Radioterapia: necessária? Radioterapia: necessária? • Poucos estudos compararam QT vs QT+RT – Cisplatina + Docetaxel (com ou sem RT) • Sem S dif diferenças estatísticas t tí ti ( 147) (n = 147) Cancer Chemother Pharmacol. 2010 May;65(6):1009-21. Câncer de estômago g radioterapia adjuvante • Estudo prospectivo randomizado – 57 pacientes – Estágio Ib a IIIb – 3DCRT pós cirurgia vs – IMRT pós cirurgia – Sem diferenças em recorrência ou mortalidade (N pequeno) – IMRT preservou melhor função renal e diminuiu dose em fígado Cancer. 2010 Aug 15;116(16):3943-52. Adenocarcinoma de estômago g considerações • Tratamento cirúrgico é o padrão • Complemento terapêutico é padrão Complemento terapêutico é padrão – Poliquimioterapia baseada em 5FU ( (+ cisplatina + epirrubicina) p p ) – 5FU + Radioterapia 5FU + Radioterapia Câncer de esôfago g doença localizada / localmente avançada • Adenocarcinoma de TEG – tratar como estômago • Todas histologias (proximal e médio) • Tratamento cirúrgico: intenção curativa – Altas taxas de recorrência Altas taxas de recorrência – Necessidade de associação de terapias • Neoadjuvante • Adjuvante Câncer de esôfago g doença localizada / localmente avançada • Estratégias de terapias pré ou pós operatórias – QT Q – RT – QT+RT • Resultados de inúmeros estudos randomizados – Desapontadores – Pequeno número de pacientes – Baixo poder estatístico B i d í i Tratamento adjuvante j (pós operatório) • Procedimento cirúrgico – Alta morbidade – Grande número de complicações – Baixa aderência ao tratamento Baixa aderência ao tratamento – Atraso no início da adjuvância • Na prática clínica? Na prática clínica? INVIÁVEL Tratamento neoadjuvante j (pré‐operatório) • Radioterapia exclusiva – Sem evidências confiáveis – Pior do que tratamento combinado* • Quimioterapia ? p • Quimioterapia + Radioterapia ? *Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD002092. Tratamento neoadjuvante j (pré‐operatório) • Revisão Sistemática com metanálise – 18 estudos – 2933 pacientes • QT+RT+cirurgia vs cirurgia (n=1209) • QT+cirurgia vs cirurgia (n=1724) – Esquema mais utilizado: cisplatina + 5FU Lancet Oncol. 2007 Mar;8(3):226-34. Tratamento combinado neoadjuvante j (pré‐operatório) Lancet Oncol. 2007 Mar;8(3):226-34. Quimioterapia neoadjuvante p j (pré‐operatória) Lancet Oncol. 2007 Mar;8(3):226-34. Tratamento neoadjuvante Tratamento neoadjuvante • Avaliação da sobrevida global • QT + RT – HR 0,81 (p=0,001) • QT isolada – RH 0,90 (p=0,05) Lancet Oncol. 2007 Mar;8(3):226-34. Tratamento neoadjuvante Tratamento neoadjuvante • Comparação QT vs QTRT • Estudo prospectivo randomizado (n Estudo prospectivo randomizado (n = 126) 126) – Sem diferenças significativas – Baixo poder estatístico para avaliar não‐inferioridade B i d í i li ã i f i id d – Sem resultados conclusivos J Clin Oncol. 2009 Feb 20;27(6):851-6. Qual esquema ideal de combinação? Qual esquema ideal de combinação? • Não há estudos randomizados comparando q diferentes esquemas de QT – Vários esquemas em fase II • Tratamento padrão (com base nas RSMA) – Cisplatina 75mg/m2 D1 – Fluorouracil 1000mg/m2 (IC) D1 a D4 Fluorouracil 1000mg/m2 (IC) D1 a D4 – 2 ciclos (durante a RT, 1ª e 5ª semanas) Novo esquema terapêutico q p (sem infusão contínua) • Estudo randomizado (n = 363) • Cirurgia vs Cirurgia vs QT + RT + cirurgia QT + RT + cirurgia – Paclitaxel 50 mg/m2 + carboplatina AUC = 2 – Semanal S l – Toxicidade aceitável • Benefício em sobrevida global: HR 0,67 global: HR 0 67 J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 4004) Cirurgia realmente necessária? Cirurgia realmente necessária? • Estudo prospectivo randomizado • 444 pacientes 444 pacientes ‐ QT+RT inicial QT+RT inicial • Randomização após resposta (n=259): – QT+RT (consolidação) – Cirurgia g • Sem diferenças em sobrevida ou recorrência Sem diferenças em sobrevida ou recorrência J Clin Oncol. 2007 Apr 1;25(10):1160-8. Câncer de esôfago g conclusões • Tratamento cirúrgico é o padrão • Terapia neoadjuvante é padrão Terapia neoadjuvante é padrão • Tratamento combinado preferencial – Radioterapia + cisplatina + 5FU em IC + cisplatina + 5FU em IC Câncer de esôfago g conclusões • Tratamento cirúrgico é o padrão • Terapia neoadjuvante é padrão Terapia neoadjuvante é padrão • Tratamento combinado preferencial – Radioterapia + cisplatina + 5FU em IC + cisplatina + 5FU em IC – Radioterapia + carboplatina + paclitaxel semanal
