Controvérsias da suplementação de ferro na gestação - IAM

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Controvérsias da suplementação de
ferro na gestação
Maria Teresa Carvalho da Fonseca Modotti
Resumo:
A anemia ferropriva configura entre as causas mais comuns de anemia na gestação. Apesar da
discussão sobre a deficiência de ferro na gestação, a questão está em saber se as gestantes têm
estoques suficientes de ferro para suprir a demanda necessária e se a dieta é suficiente para
suprir as necessidades desse nutrriente. O objetivo deste trabalho foi revisar a literatura sobre
como orientar o obstetra em fazer um diagnóstico mais preciso de anemia ferropriva durante a
gestação e propor uma alternativa mais adequada de reposição de ferro para as gestantes,
minimizando os riscos indesejáveis do excesso dessa suplementação, bem como da
deficiência do mesmo. Apesar de haver um consenso em relação à reposição profilática de
ferro, de rotina, para gestantes, não observou-se uma concordância em relação as dosagens
propostas. Esta constatação, demonstra a necessidade de outros estudos mais aprofundados
em relação aos efeitos adversos do excesso de ferro no organismo durante a gestação, das
reais necessidades de ferro neste período e do estabelecimento de uma rotina de reposição de
ferro mais criteriosa que leve em consideração as diferentes fases da gestação e a diversidade
populacional.
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Introdução
A gestação normal está associada a diversas alterações anátomo-fisiológicas no
organismo. Muitas dessas mudanças iniciam-se desde o momento da nidação e se estendem
por todo período gestacional até o término da lactação. Provavelmente, em nenhuma outra
fase do ciclo vital exista maior mudança no funcionamento e forma do corpo humano em tão
curto espaço de tempo (Rudge et al., 2000). Além das alterações funcionais, as anemias
configuram entre as mais freqüentes patologias associadas. Elas ocorrem em 20 a 80% das
gestantes e, dependendo da gravidade, podem ter efeito deletério para a mãe e/ou feto (Lima
& Costa, 2000).
A anemia ferropriva está entre as causas mais comuns de anemia na gestação. Ela está
diretamente relacionada aos mecanismos de expansão do volume sanguíneo e plasmático que
aumentam em torno de 50% durante a gestação. Além disso, observa-se um aumento das
necessidades de ferro para o desenvolvimento do feto, da placenta e cordão umbilical, e para
as perdas sanguíneas por ocasião do parto e puerpério (Cunningham et al., 2000).
Apesar da discussão sobre a deficiência de ferro na gestação, a questão está em saber
se as gestantes têm estoques de ferro suficientes para suprir a demanda necessária e se a dieta
é suficiente para suprir as necessidades desse nutriente (Souza et al., 2002).
A administração de ferro para todas as gestantes com ou sem diagnóstico prévio de
anemia é uma prática comum, apesar de tal prática continuar a ser questionadas por alguns
autores (Cunningham et al., 2000). Embora não haja evidências concretas dos beneficios da
suplementação profilática de ferro para as gestantes, esta conduta, parece ser um
procedimento adequado, uma vez que diminui a prevalência de anemia ferropriva na gestante
e após o parto e de anemia ferropriva na criança durante a infância (Lima & Costa, 2000).
Outros trabalhos, porém, questionam a reposição indiscriminada de ferro durante a gestação.
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Estes trabalhos descrevem informações importantes sobre os efeitos deletérios dessa
suplementação, como: a elevação da agregação plaquetária com risco de trombose, o
desenvolvimento de hipertensão e infartos placentários, com conseqüente crescimento
intrauterino retardado do feto e a elevação do stress oxidativo e aumento dos radicais livres
que promovem injúrias à membrana celular (Lachili et al., 2001).
O objetivo deste trabalho foi revisar a literatura sobre como orientar o obstetra em
fazer um diagnóstico mais preciso de anemia ferropriva durante a gestação e propor uma
alternativa adequada de reposição de ferro para as gestantes, minimizando os riscos
indesejáveis do excesso dessa suplementação, bem como a deficiência do mesmo.
O levantamento, junto à literatura atual, mostrou uma visão ampla da abordagem
diagnóstica da anemia ferropriva nas diferentes fases da gestação e de diferentes formas de
trabalhar a reposição de ferro neste período. Ficou claro também, que além do diagnóstico
laboratorial da deficiência de ferro na gestante é essencial um conhecimento prévio da história
clínica, do nível sócio-econômico e do estilo de vida e padrão alimentar de cada paciente
(Long, 1995).
Alterações Hematológicas da gravidez normal - Fisiologia
As alterações fisiológicas, bioquímicas e anatômicas durante a gestação decorrem de
mecanismos hormonais e mecânicos, que incluem adaptações relacionadas ao ajustamento
contínuo do volume sanguíneo ao tamanho do leito vascular, de maneira que, em todo o
momento, uma adequada e abundante corrente sanguínea seja disponível no ventrículo
esquerdo.
Fisiologicamente, uma das adaptações mais importantes durante a gestação é o
aumento do volume do líquido extracelular, tanto intersticial como plasmático. Em relação ao
volume plasmático, ocorre um aumento em média de 35% do volume total, sendo que,
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aproximadamente 45% se deve ao aumento de plasma e 33% de eritrócitos (Rudge et al.,
2000).
Em condições normais, o principal mecanismo responsável pela expansão da volemia
é a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este processo inicia-se durante o 1º.
trimestre da gestação, expande-se mais rapidamente no 2º. trimestre e depois mais lentamente
no 3º.trimestre, até estabilizar-se durante as últimas semanas (Figura 1).
Figura 1 - Alterações do volume sanguíneo durante a gravidez.
Fonte: Cunnighan et al, 2000
O aumento da volemia designa-se a: atender as demandas do útero com seu sistema
vascular hipertrofiado, proteger a mãe contra os efeitos adversos da perda de sangue
associado ao parto e proteger o feto contra os efeitos do comprometimento do retorno venoso
nas posições de decúbito dorsal e ortostática (Cunningham et al., 2000). Em conseqüência
deste aumento mais acentuado do plasma do que dos eritrócitos, ocorrem alterações no
hematócrito e no metabolismo do ferro e, apesar do aumento da eritropoiese na gestação
normal, observa-se uma queda progressiva da concentração da hemoglobina, dos glóbulos
vermelhos e do hematócrito (Rudge et al., 2000).
As alterações metabólicas e nutricionais relacionadas ao ferro envolvem modificações
no aparelho digestivo, que tem como objetivo básico o aumento da sua absorção, para garantir
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fornecimento adequado ao feto em desenvolvimento. Uma das adaptações, observada após
20ª. semana, é o aumento de 33% da massa eritróide (Cunningham et al., 2000). Nesta fase,
observa-se uma hiperplasia eritróide moderada na medula óssea e ligeiro aumento de
reticulócitos no sangue periférico e no plasma materno, com aumento de duas a três vezes da
eritropoetina (Choi & Pai, 2001).
Esse aumento na demanda de ferro, devido à formação de glóbulos vermelhos da mãe,
do feto e da placenta, faz com que se aumente, em uma miligrama ao dia a necessidade de
ferro durante a gravidez. Essa necessidade é maior na segunda metade da gestação, chegando
a uma média de 6 a 7 mg de ferro dia. O organismo materno tenta solucionar essa demanda
absorvendo maior quantidade desse elemento na dieta e mobilizando seus estoques (Rudge et
al., 2000).
O entendimento das alterações fisiológicas do organismo materno durante a gestação é
fundamental para se compreender as manifestações clínicas e laboratoriais próprias deste
período, com diagnóstico mais adequado dessa anemia (Cunningham et al., 2000).
Metabolismo do Ferro
O metabolismo do ferro é um processo altamente dinâmico. O ferro disponível nos
alimentos ocorre em duas formas: o ferro-heme e o ferro não heme. Aproximadamente 50%
do ferro das carmes encontram se na forma de ferro-heme (ferroprotoporfirina), sendo que,
apenas 15 a 35% são bioutilizáveis. A maior parte do ferro absorvido na dieta habitual é de
origem não heme (Tapiero et al., 2001).
O ferro férrico (Fe3+), ferro não heme, ingerido liga-se a mucina no estômago e é
carreado até o intestino, onde é reduzido a ferroso (Fe2+), sendo então absorvido na altura do
duodeno e porção proximal do jejuno (Oliveira et al, 2004).
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A maior parte da absorção do ferro ocorre nas células da porção das críptas duodenais
pelos chamados enterócitos que compõem as vilosiadades da junção gastroduodenal. Neste
local, a ferroredutase transforma o Fe3+ para a forma Fe2+(Andrews, 1999). Além da
ferroredutase, uma outra molécula importante, o Duodenal citocromo B (Dcytb) localizado na
região apical das células duodenais, também cataliza a redução do Fe3+ para o Fe2+ (Latunde et
al, 2002). O Transportador de Metal Divalente (DMT1) é a proteína que transporta o Fe2+
através da membrana apical para dentro da célula. O DMT1 não é específico para o Fe2+,
podendo transportar outros metais divalentes como o magnésio, cobalto, zinco, chumbo e
cobre. Dentro dos enterócitos, o Fe2+ pode tomar dois caminhos: ser estocado na forma de
ferritina, ou ser transferido através da membrana basal para o plasma. Para atravessar a
membrana basal, o Fe2+ utiliza a ferroportina e em seguida, uma proteína acessória, chamada
Hephaestina, que possui uma função semelhante a ferroxidase,
transforma, no sentido
inverso, o Fe2+ a Fe3+, que se ligará a transferrina. O ferro-heme é captado em um processo
não muito bem conhecido, por um receptor específico, presente na membrana dos enterócitos.
Dentro da célula o heme-oxigenase libera o Fe2+ da molécula ferro-heme (Figura 2),
(Andrews, 1999).
Figura 2 - Transporte do ferro através do epitélio intestinal.
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O ferro captado pela transferrina é encaminhado para os tecidos ferro-dependentes
(medula óssea, epiderme, etc.) e para depósito (ferritina e hemossiderina). O ferro resultante
da degradação da hemoglobina dos eritrócitos senis é recaptado pela transferrina e levado de
volta aos eritroblastos medulares (metabolismo fechado).
Os estoques e as necessidades de ferro, em indivíduos normais, são regulados pelo
aumento ou diminuição da absorção e não da excreção (Oliveira et al., 2004). Dentre os
alimentos ofertados na dieta encontramos os agentes facilitadores, como: as carnes e peixes
ricos em ferro heme, o ácido ascórbico, a vitamina C e os ácidos orgânicos. Ainda
encontramos agentes inibidores, como: os fitatos, presentes na farinha e outros cereais, os
oxalatos, presentes no arroz, os polifenois, presentes no chá e café e o cálcio (Bashiri et al.,
2003). A absorção pode ser modulada também em resposta aos estoques de ferro no
organismo, ao estado da eritropoiese na medula óssea e à hipoxia aguda (Andrews, 1999).
Na gestante, o ferro carreado pela transferrina atravessa a barreira placentária
ativamente envolvendo o DMT1 (Georgieff et al, 2000). O ferro ligado à transferina é captado
pelos receptores de transferrina na placenta e subsequentemente, o ferro é transportado através
da barreira materno fetal para dentro da circulação do feto. O sistema de transporte assegura
suprimento adequado de ferro ao feto, independente do status de ferro materno (Milman,
2006)
Necessidades de Ferro
No organismo, o ferro constitui um elemento fundamental da hemoglobina e
mioglobina e está envolvido em muitas funções importantes como: transporte e distribuição
de oxigênio, transferência de elétrons, hidroxilação, catalizacão da oxigenação e proliferação
celular.
Sua deficiência afeta o metabolismo energético, provocando conseqüências e
sintomas clínicos como: fadiga, diminuição da capacidade física, mental e da performance
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cognitiva. (Bashiri et al., 2003). Para o recém-nato, além das funções já descritas, o ferro
exerce um papel muito importante no desenvolvimento do sistema nervoso central. Isto se
deve à sua capacidade de fazer parte da constituição de muitas enzimas envolvidas em
diversas reações metabólicas do cérebro. A deficiência de ferro pode provocar danos
permanentes no sistema nervoso central, afetando a inteligência e o desenvolvimento
intelectual da futura criança (Milman, 2006).
As reservas de ferro variam entre os sexos e a idade. O conteúdo total de ferro em
adultos, do sexo masculino, giram em torno de 4.000 mg e, em mulheres adultas normais,
varia de 2 a 2,500 mg (Cunningham et al., 2000). Mais de dois terços do ferro, ou seja, 1,700
mg são utilizados na composição da hemoglobina presentes nos precurssores e células
maduras eritróides. Cada eritrócito possue em torno de um bilhão de átomos de ferro
(Andrews, 1999). A captação do ferro pelos eritrócitos é altamente dependente de receptores
mediadores de endocitose de transferrina sérica. A Ferro-Transferrina (Fe2-Tf) liga-se aos
receptores de transferrina (TfR) na superfície dos precurssores eritróides. Este complexo está
localizado na superfície dos eritrócitos formando uma camada de depressão que, após
invaginação, forma o endossomo especializado. Prótons livres, liberados no interior do
endossomo, diminuem o pH, com consequente liberação do ferro da transferrina. O DMT-1
transporta o ferro através da membrana para o citoplasma. A transferrina (Apo-Tf) e seu
receptor (TfR) são reciclados para a superfície da célula, onde são reutilizados para outros
ciclos de ligação com o ferro. Nas células eritróides, a maioria do ferro dirige-se para as
mitocôndrias, onde é incorporado dentro da protoporfirina para compor o heme. Em células
não eritróides, o ferro é estocado como ferritina no plasma e medula óssea ou hemossiderina
localizada nas células do retículo endotelial da melula óssea, fígado ou baço (Figura 3),
(Andrews, 1999).
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Figura 3 - Ciclo da Transferrina.
Fonte: Andrews, 1999
A perda mensal de ferro na mulher adulta, está estimada entre 12-15 mg. As
necessidades diárias de ferro em mulheres adultas normais são de 2,0 mg por dia. Uma dieta
balanceada pode fornecer aproximadamente 15-20 mg de ferro ingerido por dia, porém,
apenas 10% desta é absorvido (Graves & Barger, 2001).
Para gestantes, a necessidade de ferro durante todo o período gestacional é de 1.000
mg. Deste total, 300 mg são transferidos ativamente para o feto e placenta, 200 mg são
perdidos através de várias vias de excreção normal e 500 mg são consumidos na segunda
metade da gestação. Nesse período a gestante utiliza mais ferro, em torno de 6 a 7mg dia
(Cunningham et al., 2000).
A quantidade de ferro absorvido na dieta, juntamente com o ferro mobilizado das
reservas, geralmente é insuficiente para atender à demanda imposta pela gravidez. Isso é
verdade, embora a absorção de ferro pelo trato gastrointestinal esteja moderadamente
aumentada neste período. É esperado que gestantes não anêmicas e que não receberam
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suplementação de ferro diminuam as concentrações de ferro e ferritina durante a segunda
metade da gravidez e aumente a capacidade de ligação do ferro (Figura 4) (Cunningham et al.,
2000).
Figura 4 – Índices de renovação (turnover) do ferro durante a gravidez, em mulheres sem anemia evidente e que
não receberam suplementação de ferro.
Fonte: Cunnighan et al, 2000.
A estimativa de perdas de ferro não recuperável durante a gestação é de 680 mg, ou
2,4 mg/dia. Os 450 mg da expansão da massa eritrocitária é mais do que suficiente para
compensar a perda de 150 mg de ferro durante o parto. Se a gestante é capaz de absorver 3,5
mg/dia durante o segundo e terceiro trimestres da gestação, ela poderá terminar com saldo
positivo de ferro após o parto. Isto só é possível devido a uma absorção significativa de ferro
não heme. Esta absorção pode ser comprovada através de recentes trabalhos utilizando
isótopos de ferro que são capazes de detectar um aumento na absorção de ferro não heme em
gestantes. Com um aumento proporcional de 7% na 12ª. semana, 36% na 24ª. semana e 66%
na 36ª. semana. Os autores deste trabalho concluíram que a gestação estimula a absorção de
ferro não heme e que gestantes com uma alimentação equilibrada irão encontrar um aumento
na absorção, sem necessidade de suplementação (Graves & Barger, 2001).
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A deficiência de ferro pode ser identificada em três estágios evolutivos na gestação.
No primeiro estágio ocorre a diminuição dos estoques de ferro sem sintomas aparentes, com
níveis de hemoglobina normais. A Ferritina sérica e o ferro da medula óssea estão diminuídos,
ocasionando um aumento compensatório na absorção de ferro pelo aparelho digestivo. No
segundo estágio, a eritropoiese se torna ineficaz devido a falta de ferro disponível. Então, os
níveis de hemoglobina começam a diminuir com o decréscimo da ferritina sérica,
acompanhado de uma diminuição do ferro sérico e um aumento da capacidade de ligação do
ferro. Neste estágio, o hematócrito ainda permanece inalterado. No terceiro estágio, a
deficiênca de ferro desenvolve a anemia propriamente dita e os níveis de ferritina e saturação
da transferrina estão muito baixos, os estoques de ferro estão depletados, o ferro sérico, a taxa
de hemoglibina estão baixos e a capacidade total de ligação do ferro está elevada (Bashiri et
al., 2003).
Anemia
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS – WHO, World Health
Organization), anemia é um estado caracterizado pela diminuição dos níveis de hemoglobina
segundo a idade, o sexo e a altitude, para indivíduos normovolêmicos. Os limites mínimos
permitidos, ao nível do mar, são de 14g/dL para homens, 12g/dL para mulheres e 11g/dL para
crianças e grávidas. Para as gestantes especificamente considera-se anemia leve quando as
taxas de Hb variam de 9,5 a 10,9g/dL, moderada de 7,6 a 9,4 g/dL e grave de valores de Hb
< 7,5g/dL (Oliveira & Neto, 2004).
O Centers for Disease Control (Centro de Controle de doenças dos Estados Unidos)
define anemia na gestação no primeiro e terceiro trimestres, gestantes com taxas de
hemoglobina menor do que 11 g/dL e no segundo trimestre menor do que 10,5 g/dL
(Cunningham et al., 2000).
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Segundo Graves 2001, para se estabelecer o cutoff para anemia em gestantes, deve-se
levar em consideração a fase da gestação, a altitude e o tabagismo, conforme Tabela 1.
Hemoglobina
(<g/dl)
Hematócrito
(<%)
Trimestre
Primeiro
Segundo
Terceiro
11,0
10,5
11,0
33,0
32,0
33,0
Ajuste aos fumantes
10 - 19 cig/dia
20 - 40 cig/dia
> 40 cig/dia
+0,3
+0,5
+0,7
+1,0
+1,5
+1,0
Ajuste a altitude (pés)
3.000 - 3.999
4.000 - 4.999
5.000 – 5.999
6.000 – 6.999
7.000 – 7.999
8.000 – 8.999
+0,2
+0,3
+0,5
+0,7
+1,0
+1,3
+0,5
+1,0
+1,5
+2,0
+3,0
+4,0
Tabela 1 - Cutoff Valores para anemia em gestantes. (Graves, 2001)
Apesar de parecer simples, definir anemia na gestação é complexo e multifatorial, que
depende de circunstâncias fisiológicas especiais de cada uma das fases da gestação, de fatores
genéticos, nutricionais, individuais e da literatura pesquisada (Graves, 2001).
É conhecido que a deficiência de ferro na gestação constitui um fator de risco para o
parto pré-maturo e para o baixo peso do recém-nato (Milman, 2006). Apesar disso, as
conseqüências da anemia sobre o binômio mãe e feto não estão bem esclarecidos na literatura
pesquisada. A Organização Mundial da Saúde (OMS) refere que os efeitos não são evidentes,
desde que os níveis hemáticos de hemoblobina não sejam inferior a 7 g/dL (Souza et al.,
2002). Neste sentido, alguns autores tem questionado a reposição indiscriminada de ferro
durante a gestação e o aumento de sua concentração no organismo seria mais perigoso do que
uma depleção moderada.
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Na anemia ferropriva ou por deficiência de ferro os estoque de ferro estão baixos para
uma homeostase normal e a necessidade excede o estoque (Bashiri et al., 2003). Para alguns
autores, além do diagnóstico laboratorial da deficiência de ferro na gestante é essencial um
conhecimento prévio dos riscos para esta deficiência. Uma avaliação criteriosa inclui uma
minuciosa história clínica, com cuidadosa análise de doenças hereditárias, cirurgias prévias,
ciclo menstrual anterior, reprodutividade, utilização de contraceptivos e dieta. Outros
indicadores de risco para deficiência de ferro também podem ser obtidos pelo conhecimento
do estilo de vida da paciente que inclui: dieta ou programas de perda de peso, dietas especiais,
doação de sangue, exercícios, utilização de suplementos alimentares, distúrbios alimentares e
abuso de determinadas substâncias. Além disso, uma avaliação do perfil epidemiológico da
população inclui a identificação do nível sócio-econômico, prevalência de malária e
parasitoses intestinais, avaliação de alimentos disponíveis ricos ou enriquecidos com ferro e
dieta habitual (Long, 1995).
Quadro Clínico e Diagnóstico laboratorial
A identificação do quadro clínico na forma leve ou moderada de anemia na gestação
pode ser difícil. Os sinais e sintomas têm instalação insidiosa e a maioria das gestantes não
apresentam sinais evidentes ao exame físico. Na exacerbação da anemia, a grávida
normalmente relata fadiga física, cefaléia, letargia, tonturas e parestesias. Os sinais clínicos
mais freqüentes são: taquicardia, taquipinéia, palidez cutâneo-mucosa, glossite e quelite
angular. Nos casos muito avançados, com hemoglobina abaixo de 6 g/dl, conseqüências mais
graves para a saúde podem ocorrer como a falência do músculo cardíaco devido à baixa
oxigenação (Soares et al., 2004).
O diagnóstico precoce de anemia e seu tratamento adequado, já no começo da
gravidez, podem minimizar os riscos da deficiência de ferro nesse período. Isto é possível
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quando ainda não estão presentes as alterações fisiológicas típicas da hemodiluição, já
descritas anteriormente (Long, 1995).
Apesar da anemia, por deficiência de ferro, ser a etiologia de maior prevalência na
gestação, outras causas de anemia com quadro semelhante também devem ser investigadas
como: as talassemias, as anemias de doenças crônicas (ADC), anemia sideroblástica,
deficiência de vitamina B6 (piridoxina) e intoxicação por chumbo (Oliveira et al., 2004).
O quadro laboratorial da anemia ferropriva incial pode ser definida como uma anemia
normocítica ou levemente microcítica, com anisocitose precoce e característica. Com a piora
do quadro, ela se transforma em anemia microcítica e hipocrômica, tão intensa quanto maior
for a queda da hemoglobina, aumento do grau de anisocitose e poiquilocitose. Na medula
óssea, a celularidade e a relação Granulocítica/Eritrocítica podem encontrar-se variáveis, os
eritroblastos são pequenos e com falhas de hemoglobinização (citoplasma escasso e pouco
hemoglobinizado), os sideroblastos estão diminuídos ou ausentes e o ferro medular (Perls)
ausente.
A determinação da hemoglobina e hematócrito constituem exames simples, rápidos e
de baixo custo, sendo acessível para a maioria da população. Eles não devem ser considerados
isoladamente, pois, além de subestimar a prevalência da patologia, pode também não
esclarecer sua etiologia (Soares et al., 2004). Além disso, podem não representar um
verdadeiro quadro de anemia e trazer interpretações errôneas na rotina do pré-natal,
principalmente
no
segundo
e
terceiro
trimestres,
quando
seus
níveis
abaixam
significativamente devido ao aumento do volume plasmático (Long, 1995).
Hoje, o gold standart no diagnóstico de anemia por deficiência de ferro é a dosagem
da ferritina sérica. Ela apresenta a maior sensibilidade entre os métodos e mede indiretamente
os estoques de ferro no organismo. Valores entre 20 a 120 ng/mL refletem a amplitude normal
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dos estoques de ferro em diferentes circunstâncias no organismo e, níveis abaixo de 12 ng/mL
indicam a depleção de ferro (Long, 1995).
A dosagem do índice de saturação da transferrina, considerado um teste menos
sensível que a ferritina, porém mais específico, fornece a medida do montante de transporte
de ferro e do ferro disponível na medula óssea. Quando ele cai para níveis de 15 a 25% indica
que a eritropoiese está com deficiência de ferro (Graves & Barger, 2001).
A dosagem dos receptores solúveis da transferrina sérica (sTfR), apesar de ser
considerada o melhor e mais específico método para avaliar a ferrodepleção, é pouco
utilizada, devido ao alto custo. A quantificação da concentração de ferro na medula óssea por
método histoquímico foi considerado padrão-ouro no diagnóstico da deficiência de ferro,
porém, por ser um método invasivo e que apresenta dificuldade técnica na realização e
interpretação do exame, tem sido substituído por outros métodos menos invasivos (Soares et
al., 2004).
Na anemia ferropriva de forma geral e na gestante espera-se encontrar ferro sérico,
ferritina e saturação de transferrina baixos, ferro medular (hemossiderina) ausente, capacidade
total de ligação com o ferro (CTLF) aumentada e protoporfirina eritrocitária livre (PEL)
aumentada (Oliveira et al., 2004).
Na prática clínica, apesar de ser bem conhecido que todos os índices hematológicos
são afetados pela gestação, observa-se uma dificuldade no diagnóstico de anemia. As
alterações das taxas de hemoglobina, hematócrito, volume corpuscular médio, ferro sérico,
ferritina e outros são interpretados como valores patológicos, porém, na maioria dos casos,
refletem a adaptação fisiológica do organismo materno em estado normal (Graves & Barger,
2001).
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Controvérsias
A indicação rotineira de reposição de ferro para gestantes na prevenção de baixos
níveis de ferritina no neonato tem provocado controvérsias. Vários trabalhos na literatura têm
demonstrado os efeitos deletérios do aumento da concentração de ferro provocada pela
suplementação desnecessária (Lao et al, 2000).
Trabalhos na literatura mais recentes têm indicado não haver diferença significativa
nos níveis de ferritina no cordão umbilical entre bebês de mães com ferritina acima e abaixo
de 20 ng/mL. Isto ocorre, provavelmente, porque o estoque de ferro, no final da gestação, é
igual a somatória dos estoques de ferro no começo da gestação e o ferro absorvido (da
alimentação ou suplementação), menos a soma das perdas para a placenta e para o bebê.
Então, baixo estoque de ferro diagnosticados no parto não significa necessariamente que o
bebê recebeu menos ferro (Long, 1995). Outros trabalhos, também, demonstraram que os
bebês nascidos de mães com estoques de ferro depletados, não estavam anêmicos, apesar de
seus estoques também estarem baixos.
Entre as gestantes com alto risco de anemia, por deficiência de ferro, estão as mulheres
de países em desenvolvimento (devido as doenças parasitárias e desnutrição), com doenças
crônicas e com perda excessiva de sangue. Nesses casos, é reconhecida a necessidade de
suplementação de ferro (Graves & Barger, 2001).
Lachili at al. 2000, demonstraram o papel pró-oxidante do excesso de ferro em
gestantes, através da suplementação de ferro combinado com a vitamina C. Eles verificaram
que o ferro livre, como um metal de transição, cataliza a formação de hidroxila, decompondo
os lípides hidroperóxidos nas formas de alcoxil, peroxil e outros radicais. Estes radicais agem
com os fosfolípides insaturados dos ácidos graxos para formar os lípides peróxidos que levam
a danos à membrana celular, além de provocar outros efeitos maléficos no organismo como a
diminuição na síntese das prostaciclinas e a deficiência da vitamina E. A vitamina E
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desempenha um papel protetor importante no balanço contra os radicais livres. Portanto, na
gestação, doses farmacológicas de ferro associados com altas concentrações de vitamina C,
resultam em aumento do stress oxidativo.
A decomposição de lípides hidroperóxidos podem exercer um papel importante na
etiologia da Doença Hipertensiva Específica da Gestação. O aumento da concentração de
ferro, no organismo da gestante, pode elevar a agregação plaquetária, com conseqüente
aumento do risco de trombose (Lachili et al., 2000). A suplementação de ferro pode também
diminuir a absorção de Zinco cuja atividade enzimática antioxidante fica reduzida e a sua
depleção tem sido fortemente associada com o retardo do crescimento intra-útero (Long,
1995).
O excesso de ferro também tem sido associado com o câncer. Trabalhos na literatura
têm relacionado um aumento do risco do câncer de colon em homens e mulheres com
saturação de transferrina superior a 60%, provavelmente decorrente da alteração do equilíbrio
imunológico e do papel catalizador dos radicais hidroxil na produção dos lípides peróxidos.
As reações oxidativas são consideradas carcinogênicas devido a sua capacidade em alterar o
DNA, provocando a sua quebra e modulando genes de expressão. Dietas com altos níveis de
ferro poderiam também aumentar o estress oxidativo, interferindo nos componentes do
sistema antioxidante, além de interferir na absorção de outros minerais como o cobre e
manganês. A indução da depleção destes minerais pelo excesso de ferro resulta em uma piora
da atividade enzimática antioxidante. Muitos mecanismos tem sido propostos em relação a
participação do ferro no desenvolvimento do câncer. Como o ferro é requisitado para a
proliferação celular, seu excesso pode acelerar a formação de células mutantes. Embora a
hemocromatose esteja associada ao aumento do risco de carcinoma hepatocelular e coloretal,
há pequenas evidências da relação entre doenças genéticas de ferro e câncer em outros locais
do organismo (Tapiero et al., 2001).
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Na literatura os níveis de estoques de ferro considerados seguros no organismo ainda
não são muito bem conhecidos (Long, 1995).
Apesar de vários trabalhos na literatura pesquisada demonstrarem os malefícios que o
excesso de ferro pode provocar no organismo, entre várias Instituições de Saúde, de diferentes
países no mundo, observou-se haver um consenso em relação à reposição profilática de ferro,
de rotina, para as gestantes, porém, não observou-se uma concordância em relação
as
dosagens propostas (Milman, 2006).
A Organização de Alimentos e Agricultura das Nações Unidas refere que as
necessidades de ferro, no segundo e terceiro trimestre da gestação, não podem ser
suplementadas somente pela ingesta de ferro na dieta. Apesar da alta biodisponibilidade deste
elemento e mesmo que aproximadamente 500 mg de ferro fossem creditados antes da
gestação, a ingesta suplementar de ferro deve ser prescrita. O Departamento de Saúde da
Inglaterra refere que, idealmente, todas as mulheres na gestação deveriam ter estoques de
ferro suficientes para suprir suas necessidades metabólicas. Isto seria possível devido à
ausência das perdas na menstruação e ao aumento dos estoques de ferro decorrentes do
aumento da absorção intestinal neste período. Entretanto, quando os estoques de ferro estão
inapropriadamente baixos, já no início da gestação, a suplementação de ferro se faz
necessária. A União dos Estados Europeus refere que a solução para a cobertura da alta
necessidade de ferro na gestação é a utilização dos estoques de ferro. O problema, entretanto,
é que poucas mulheres, se não apenas algumas, apresentam estoques de ferro nessa
magnitude. Por esta razão, a suplementação de ferro diária está recomendada na segunda
metade da gestação. A Recomendação Nutricional dos Estados Nórdicos refere que um
adequado balanço de ferro durante a gestação implica na existência de reservas de ferro com
pelo menos 500 mg e, as necessidades de ferro na segunda metade da gestação não pode ser
suprida somente através da dieta (Milman, 2006).
19
O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda, para gestantes
normais, a suplementação de 30 mg de ferro dia para evitar a anemia, porém, essa
complementação é desnecessária nos quatro primeiros meses de gestação. Para gestantes altas
ou com gemelares ou com taxa de hemoglobina baixa, a dosagem recomendada é de 60 a 100
mg dia. Para gestantes com anemia severa, recomenda-se 200 mg dia em doses fracionadas
(Cunningham et al., 2000).
Trabalhos mais recentes mostram que é essencial o planejamento da profilaxia de
ferro, feita de forma individual, baseada na dosagem da ferritina. Considerada o gold standart
para o diagnóstico de anemia, a dosagem da ferritina sérica deveria ser conhecida antes
mesmo da concepção ou bem no início da gestação, antes das primeiras 15 semanas e as
indicações das dosagens deveriam seguir a padronização abaixo.
1-
Ferritina sérica >70ug/l: Não indicação para suplementação de ferro. Se a
Ferritina sérica >100-150ug/l deve-se investigar hemocromatose e está
recomendado tabletes multiminerais (acido fólico, vit B12 e B6, sem ferro).
2-
Ferritina sérica 30-70ug/l: suplementação de 40mg de ferro ferroso
diariamente.
3-
Ferritina sérica <30ug/l: suplementação de 80-100mg de ferro ferroso
diariamente.
A maioria das entidades oficais de saúde recomenda iniciar a suplementação de ferro
nas últimas 20 semanas de gestação, porém, a profilaxia deve ser iniciada no começo da
gestação, porque o ferro é essencial para o desenvolvimento do sistema nervoso central do
recém nato e pelas implicações relacionadas ao seu baixo peso no pós-parto (Milman, 2006).
Além disso, no pós-parto está recomendado a continuação da ingesta de ferro por mais 2-3
meses devido as perdas de sangue durante o parto e dos benefícios durante a lactação (Mara,
et al).
20
Discussão e Conclusão
As enfermidades relacionadas à homeostase do ferro no organismo estão entre as
doenças mais comuns em humanos. A manutenção do equilíbrio deste mineral no organismo
depende da preservação do seu tênue balanço. Assim, as alterações, tanto para sua deficiência
como para seu excesso podem provocar efeitos deletérios (Andrews, 1999).
A suplementação de ferro, de rotina, em gestantes, sem um diagnóstico prévio de
anemia, dever ser avaliada com mais cautela, principalmente quando a gestante apresenta
valores hemáticos nomais. Os efeitos deletérios da suplementação de ferro devem ser
considerados devido a suas propriedades oxidantes e o estres oxidativo.
O excesso de ferro está implicado em diversas patologias crônicas e sua
suplementação, na gestação, deveria ser melhor entendida, debatida e avaliada efetivamente.
Apesar da anemia ser um sério problema de saúde pública nos países em
desenvolvimento, onde a suplementação rotineira provavelmente traria mais benefícios que
danos, em populações bem nutridas, esta recomendação poderia não ser apropriada. De
qualquer modo, é necessário um adequado conhecimento das transformações na gestação e de
suas necessidades, para que os meios de suplementação sejam utilizados de forma mais
racional e crítica. Além das mudanças anátomo-fisiológicas que refletem no complexo
absorção de ferro / valores de hemoglobina, é necessário considerar o perfil epidemiológico
onde a gestante está inserida. Assim, a composição regional da dieta, níveis hematimétricos
antes do início da gravidez e, ainda, a possibilidade de gravidez múltipla, feto macrossômico e
a idade gestacional devem fazer parte da constelação de fatos a serem considerados na
definição de anemia e nas decisões sobre seu monitoramento clínico e epidemiológico (Souza
et al., 2002).
Os valores estabelecidos para o diagnóstico de anemia se baseiam em dados prédefinidos como normais para uma determinada população, mas, deve ser analizada caso a
21
caso. Esses valores não consideram a diversidade populacional, o hábito alimentar de cada
gestante e suas particularidades individuais. Nos trabalhos avaliados, as populações estudadas
mostraram siginificativa diferenças. As mulheres de países desenvolvidos são, geralmente,
clinicamente saudáveis e tem acesso a uma nutrição adequada, enquanto que, mulheres de
países em desenvolvimento são, geralmente, subnutridas e podem ter uma variedade de
infecções que requerem um estudo clínico diferenciado (Graves & Barger, 2001).
Observa-se, portanto, a necessidade de outros estudos mais aprofundados em relação
aos efeitos adversos do excesso de ferro no organismo durante a gestação, das reais
necessidades de ferro neste período, do estabelecimento das doses suplementares necessárias
nas diferentes fases da gestação, levando-se em consideração a diversidade populacional e
suas características individuais e a elaboração de uma rotina mais criteriosa nos casos
especiais.
Esta revisão mostra que a suplementação de ferro feita de forma rotineira, sem um
diagnóstico e sem uma avaliação criteriosa deve ser considerada com mais cautela,
principalmente para as mulheres que não apresentam um diagnóstico de anemia. Nestes casos,
elas estarão sujeitas há um potente efeito prejudicial da suplementação de ferro durante a
gestação (Lachili et al., 2000).
22
Leituras Suplementares
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23
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