“Hipertensão arterial acelerada e insuficiência cardíaca”

REUNIÃO DE ATUALIZAÇÃO EM TEMAS
RELEVANTES NA PRÁTICA CLÍNICA
Dia 02 de fevereiro 2011
7:30 – 8:30 – Anfiteatro da FMUSP
“Hipertensão arterial acelerada e insuficiência
cardíaca”
Prof. Dr. Luiz Aparecido Bortolotto
Diretor da Unidade de Hipertensão do INCOR/FMUSP
Professor Colaborador Médico do Departamento de Cardiopneumologia da FMUSP
Dr. Fernando Ramos de Mattos
Médico Residente da Disciplina de Cardiologia da FMUSP
MP, homem, caucasiano, 77 anos
Anamnese: atendimento no Hospital Universitário (16/07/2004)
com história de dispnéia progressiva aos esforços há 45 dias, com
evolução para mínimos esforços, ortopnéia, dispnéia paroxística
noturna, episódios de palpitação taquicárdica e edema de MMII.
Negava dor precordial. Emagreceu cerca de 3 kg no período.
Antecedentes Pessoais: sem diagnóstico prévio de hipertensão
arterial, tabagismo ou diabetes
Antecedentes familiares: um irmão faleceu de IAM aos 70 anos e
uma irmã teve um episódio de AVC.
Exame clínico
BEG, corado, taquidispneico, acianótico, anictérico, hidratado,
afebril, consciente
FC 112 bpm
PA 180x124 mmHg
Pescoço: Estase jugular + a 45°
Ausculta cardiaca: Bulhas arritmicas normofonéticas sem sopros.
Ausculta pulmonar: expansibilidade bilateralmente diminuída em
bases com crepitantes finos difusos.
Exame abdominal: fígado palpável e percutível a 4 cm do rebordo
costal direito.
Membros inferiores: edema importante.
Exame vascular: Pulsos simétricos. Sem sopros em artérias
carótidas, aorta abdominal ou femorais.
Exame de fundo de olho: papilas normais com estreitamento arteriolar difuso,
focos de hemorragias superficiais e microaneurismas
(retinopatia hipertensiva grau III classificação Keith-Wagener)
Eletrocardiograma
Sobrecarga de ventriculo esquerdo, Extrassistoles supra ventriculares
Laboratório na urgência : Creatinina = 1.7 mg/dl , K = 4.5 mEq/l,
Ht 37%
Hipóteses Clínicas Diagnósticas :
HA acelerada-maligna
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Insuficiência Renal
Tratamento : Captopril 75 mg/dia, Furosemida 40 mg/dia e
Digoxina 0.25 mg/dia
Evolução
Uma semana depois
Assintomático (melhora da dispnéia e do edema)
Exame clínico: eupneico, PA 170/90 mmHg, FC 80 ritm, sem estase jugular,
pulmões sem crepitação, sem edemas e fígado não palpável
Exames
Paciente
Referência
Creatinina (mg/dl)
2.0
0.6 – 1.0
RFG (MDRD) (ml/min/1.73m2 )
35
> 60
K (mEq/l)
4.8
3.5 – 5.0
Glicemia (mg/dl)
117
<125
217
(73/127)
< 200
(> 40/ < 130)
T4 livre
1.0
0.89 – 1.76
TSH
5.4
0.3 – 4.5
Colesterol (mg/dl)
(HDL/LDL)
Urina 1: normal
Conduta: Substituído Captopril por Hidralazina e Monocordil, e encaminhado ao
InCor para investigação
Questões
• Diagnóstico de hipertensão acelerada-maligna
inicio recente ou hipertensão primaria crônica com
malignização? Causa secundaria ?
• Como prosseguir na investigação?
Definição, Epidemiologia e
Fisiopatologia da hipertensão
acelerada-maligna
Hipertensão Arterial AceleradaMaligna
Definição:
- urgência ou emergência hipertensiva
- complicação grave de HA não tratada
- lesões de órgãos-alvo (cérebro, retina, rins e
coração), ocorrem progressivamente em poucos
meses
Epidemiologia:
- mais prevalente em afro-descendentes;
antecedentes de etilismo e tabagismo.
- hipertensão secundaria não reconhecida
Hipertensão Arterial Acelerada-Maligna
Fisiopatologia
Grau crítico de hipertensão arterial
Efeitos locais (prostaglandinas,
radicais livres,etc)
Efeitos sistêmicos (renina, angiotensina,
catecolaminas, vasopressina)
Lesão endotelial
Natriurese pressórica
Deposição de plaquetas
Hipovolemia
Fatores de migração e mitogênicos
Maior aumento nos
Vasopressores
Proliferação miointimal
Maior aumento na pressão arterial e lesão vascular
Isquemia
tecidual
Hipertensão Arterial Acelerada-Maligna
Patologia – lesões vasculares caracteristicas
Nefrosclerose maligna – descritas por Volhard-Fahr 1914
Necrose fibrinóide
de arteríola aferente
Endarterite obliterante
Lesões ´casca de cebola´
Diagnóstico da hipertensão
acelerada-maligna
Sinais e sintomas mais freqüentes em pacientes
com hipertensão acelerada maligna
Dados obtidos em 176 pacientes acompanhados na Unidade Hipertensão InCor
Idade
anos
Média
42.6±10
Variação
13 - 77
Sintomas
%
i. Dispnéia
68%
ii. Cefaléia
46%
iii. Perda de peso
42%
iv. Edema
34%
v. Angina atípica
28%
vi. Distúrbios visuais (Amaurose, etc)
21%
vii. Sintomas gastrintestinais (dor abdominal, náusea)
21%
viii. Alterações geniturinárias (oligúria, hematospermia, etc)
12%
ix. Fraqueza
12%
x. Anorexia
10%
xi. Complicações neurológicas (encefalopatia hipertensiva)
2%
Pressão arterial na admissão
mmHg
PA sistólica
227 ± 38
PA diastólica
146 ± 27
Hipertensão Arterial Acelerada-Maligna
Diagnóstico clinico
PA muito elevada (PAD > 120 mmHg) ; Fundo de Olho :
retinopatia grau III (exsudatos algodonosos e/ou hemorragias)
ou IV (grau III + papiledema) - classificação de Keith-Wagener
Repercussões dos órgãos-alvo em
hipertensão acelerada-maligna
Distribution of 176 patients with malignant hypertension according
renal failure according Chronic Kidney Disease classification (NKF)
based on Glomerular Filtration Rate
RFG 35
GFR
> 90
60 - 90
30 - 60
15 - 30
< 15
Bortolotto LA, de Lima JJG, Int J Hypertens, submitted
Eletrocardiographic and echocardiographic findings
observed in 176 patients with accelerated-malignant
hypertension
Electrocardiogram
i. Normal
ii. Left atrial enlargement
iii. Left ventricle hypertrophy (Cornell criteria)
iv. Ventricular repolarization changes
Mild changes
Strain pattern
i. Sokolov index – mean(mm) 50
Echocardiogram
Mean values
i.Septum wall thickness (mm)
ii.Left end-diastolic diameter (mm)
iii.Ejection fraction
iv.Left atrium (mm)
v.Left ventricle mass index (g/m2)
%
0.6
33.5
90.3
57.9
6.2
50.6 ± 14 (nl < 35)
14 ± 3 (nl < 11)
51 ± 7 (nl < 55)
0.65 ± 0.12 (nl >
60)
35 ± 4 (nl < 40)
220 ± 69 (nl < 135)
Bortolotto LA, de Lima JJG, Int J Hypertens, submitted
Tratamento e prognóstico da
hipertensão acelerada-maligna
Hipertensão Arterial Acelerada-Maligna
Prognóstico e tratamento
Tratamento: maioria dos pacientes necessita 3 ou
mais anti-hipertensivos combinados
- diuréticos (de alça se clearance menor de 30 ml/min)
- beta-bloqueadores (carvedilol ou metoprolol se
disfunção sistólica presente)
- inibidores de enzima conversora da angiotensina
- antagonistas do sistema nervoso central
- vasodilatadores diretos (minoxidil, hidralazina)
Kaplan Meyer survival curve of 176 patients diagnosed
malignant-accelerated hypertension
Bortolotto LA, de Lima JJG, Int J Hypertens, submitted
Causas de hipertensão acelerada-maligna em
176 pacientes
•
•
•
•
•
Primária - 70%
Estenose de artéria renal - 21%
Nefropatia primaria comprovada - 5%
Hiperaldosteronismo primario - 2%
Anticoncepcional oral - 1.2%
Resposta as questões
• Hipertensão arterial primaria cronica com
malignização por possivel causa secundaria
• Investigação de lesões de orgãos-alvo (ECO,
Ultrassom renal) e de estenose de artéria
renal
Evolução - InCor
Internado uma semana depois
PA 180 / 90 mmHg , sem sinais de ICC descompensada
Exames complementares
Ecocardiograma :
Paciente
Normal
Septo interventricular (mm)
13
< 11
Parede Posterior VE (mm)
13
< 11
Diametro Diastolico VE (mm)
57
< 55
Fração ejeção (%)
63
> 60%
Atrio E (mm)
42
< 40
Indice de massa VE (g/m2 )
210
< 135
Doppler de Artérias renais: Sugestivo de estenose de artéria
renal > 60% à E e estenose importante ou oclusão total à D
Cintilografia renal
Função glomerular conservada à esquerda e deprimida em grau
acentuado à direita, rim direito= 23% e rim esquerdo =77%.
RE
RE
AO
RD
RD
Função glomerular normal, rim direito= 49% e rim
esquerdo =51%.
Arteriografia renal
Tratamento Intervencionista
Pré Angioplastia
Pós Angioplastia com Stent
Evolução
Alta hospitalar (07/2004) : PA 110x80 mmHg, creatinina - 1.7 mg/dl em
uso de AAS 100 mg/dia, clopidogrel 75 mg/dia, hidralazina 75 mg/dia
atenolol 50mg/dia, isossorbida 80 mg/dia, sinvastatina 20 mg/dia.
Em 08/2007: AVCI com seqüela em mão D, sendo evidenciado
estenose de carótida E, submetido a angioplastia com stent de
carótida
Em 04/2010, paciente assintomático, sem sinais ou sintomas de ICC,
com PA = 130x80mmHg, Creatinina - 1.5 mg/dl (RFG 48
ml/min/1.73m2), em uso de Hidralazina 50 mg/dia, Clorana 25 mg/dia,
Atenolol 50mg/dia, Sinvastatina 10 mg/dia
Questões
• Suspeita de hipertensão renovascular: quando e como
investigar?
• Qual a resposta do tratamento intervencionista da
estenose da arteria renal sobre a PA, função renal e
insuficiência cardiaca?
• Hipertensão renovascular com artéria renal ocluida qual o melhor tratamento para o paciente: cirurgia
(nefrectomia ou revascularização)ou stent ou clinico?
• Qual a associação de lesões em outros territórios
vasculares e EAR?
Questões
• Suspeita de hipertensão renovascular: quando e como
investigar?
• Qual a resposta do tratamento intervencionista da
estenose da arteria renal sobre a PA, função renal e
insuficiência cardiaca?
• Hipertensão renovascular com artéria renal ocluida qual o melhor tratamento para o paciente: cirurgia
(nefrectomia ou revascularização)ou stent ou clinico?
• Qual a associação de lesões em outros territórios
vasculares e EAR?
Manifestações da Doença Renovascular
Aterosclerótica
• Assintomática - Estenose
incidental
Estenose
de
Artéria Renal
• Hipertensão Renovascular
• Nefropatia isquêmica
• Doença CV Acelerada
Insuficiência Cardíaca
Edema Agudo Pulmonar
AVC
Angina refratária
Indícios clínicos de estenose de artéria renal com
possível indicação de tratamento intervencionista
- Insuficiência renal (RFG < 60 ml/min/m2).
- Doença arterial obstrutiva associada (coronariopatia, doença vascular
periférica ou cerebrovascular).
- Hipertensão resistente : PA > 140 / 90 mmHg em tratamento com 3 ou mais
drogas.
- Hipertensão grave (PAD > 120 mmHg).
- Idade de início antes dos 30 ou após 50 anos .
- Início súbito de hipertensão arterial ou piora de controle adequado prévio.
- Presença de assimetria renal ao ultra-som simples.
- Sopro abdominal.
- Deterioração da função renal após tratamento com IECA (>30%).
- Retinopatia grau III - IV com hipertensão grave - HA acelerada / maligna.
- Edema agudo hipertensivo de repetição, disfunção ventricular associada,
insuficiencia cardiaca congestiva descompensada.
Métodos diagnósticos de Estenose de Artéria
Renal
Funcionais: avaliam a produção de renina pelos
rins, ou a perfusão renal : o teste de captopril com
coleta de renina periférica, a cintilografia renal com
captopril e a dosagem de renina das veias renais.
Anatômicos: estudam a morfologia da circulação
intra e extra renal: angiografia, a angiografia por
ressonância magnética,tomografia helicoidal, o
mapeamento dúplex ultrassonográfico
Indicadores Clínicos de Probabilidade
de Hipertensão Renovascular
PROBABILIDADE
BAIXA (0,2%)
Hipertensão limítrofe, leve ou moderada, não-complicada
MÉDIA (5% a 15%)
Hipertensão grave ou refratária, hipertensão antes dos 30 ou acima
dos 50 anos, sopros abdominais ou lombares, tabagismo ou doença
ateromatosa evidente em coronária, carótida, etc, assimetria de
pulsos, insuficiência renal mal definida, disfunção cardíaca
inexplicada, resposta exacerbada a inibidor da ECA
ALTA (25%)
Hipertensão acelerada/maligna, hipertensão grave ou refratária com
insuficiência renal progressiva, elevação de creatinina com inibidor
da ECA, assimetria renal, assimetria de tamanho ou função renal
Investigação de estenose de artéria renal baseada na
probabilidade clínica
Média Probabilidade
de EAR
Cintilografia
ou
renal
Doppler de
artéria
renal
e/ou
Angiografia por
Ressonância*
ou Angiotomografia
Angiografia
Renal e Intervenção
Alta Probabilidade
de EAR
Angiografia por
Ressonância*
e/ou
Angiografia
Renal e Intervenção
* Se RFG > 30 ml/min/1.73m2
Indicação de Arteriografia Renal no mesmo procedimento
de cinecoronariografia indicada para diagnostico de DAC
Recomendações da AHA/ACC 2006:
- Início tardio de Hipertensão arterial (>55 anos)
- Hipertensão resistente, maligna ou refratária
- Piora da função renal com IECA ou BRA
- Hipocalemia
- Rins atróficos ou assimetria renal maior que 1,5 cm
- Piora inexplicada da função renal
- Edema pulmonar em ‘flash’
- Doença arterial coronariana multiarterial
- Doença arterial periférica
Circulation 2006
Questões
• Suspeita de hipertensão renovascular: quando e como
investigar?
• Qual a resposta do tratamento intervencionista da
estenose da arteria renal sobre a PA, função renal e
insuficiência cardiaca?
• Hipertensão renovascular com artéria renal ocluida qual o melhor tratamento para o paciente: cirurgia
(nefrectomia ou revascularização)ou stent ou clinico?
• Qual a associação de lesões em outros territórios
vasculares e EAR?
Efeitos da revascularização de artéria renal vs. tratamento
clínico isolado nos eventos clínicos
Desfechos
Grau de
evidência
Estudos
Conclusões
(participantes)
Morte
Fraca
35 (5172)
Nenhuma diferença entre
revascularização e clínico após 5 anos
Função renal
Aceitável
43 (5447)
Pressão arterial
Aceitável
44 (4975)
Eventos CV
Fraca
5 (667)
Nenhuma diferença substancial;
melhora na função apenas nos estudos
de coorte com revascularização
Cura em coortes com revascularização
Melhora do controle da PA maior com
angioplastia
Nenhuma diferença até 4 anos entre
grupos
Eventos adversos Fraca
37 (5332)
↓PAS 26 mmHg
↓ PAD 10 mmHg
Evidencias não dão suporte a
conclusões
Balk E, Ann Intern Med 2006
Resposta da pressão arterial após tratamento por
stent de estenose de arteria renal
Resultados de metaanalise
Pacientes com
Beneficio
Cura ou Melhora
71%
Resposta da pressão arterial e função renal apos stent
Resultados em 91 pacientes após 1 ano
91 pacientes
Bortolotto, Clinics, abstr, 2007
Changes in EF and LVEDD from baseline to the final available
follow-up visit in patients with previous systolic dysfunction
N = 13 patients (13%)
%
%
Ejection fraction
p <.05
LV end diastolic diameter
mm
p <.05
Normalization of systolic function – 10 patients (77%)
Bortolotto, Circulation, 2005 (abst)
Indicações clínicas para o tratamento intervencionista de
estenose de artéria renal
disfunção ventricular
insuficiência cardíaca
edema agudo de repetição
hipertensão maligna
hipertensão refratária a esquema com 3 ou mais
drogas
• dificuldade de adesão ao tratamento clínico
• perda progressiva de função renal
• estenose bilateral
•
•
•
•
•
Bortolotto & Praxedes, Hipertensão Secundária,Tratado Cardiologia, 2005
Questões
• Suspeita de hipertensão renovascular: quando e como
investigar?
• Qual a resposta do tratamento intervencionista da
estenose da arteria renal sobre a PA, função renal e
insuficiência cardiaca?
• Hipertensão renovascular com artéria renal ocluida qual o melhor tratamento para o paciente: cirurgia
(nefrectomia ou revascularização)ou stent ou clinico?
• Qual a associação de lesões em outros territórios
vasculares e EAR?
TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO RENOVASCULAR POR OCLUSÃO
TOTAL DA ARTÉRIA RENAL
Nefrectomia vs Revascularização (Stenssoro,AE, Bortolotto LA et al, 1999)
•
51 pacientes : 19 revascularizações; 32 nefrectomias
Cura ou melhora da Hipertensão Arterial
Função renal - Creatinina sérica (mg/dl)
The Role of Nephrectomy of the Atrophic Kidney in Bearers of
Renovascular Hypertension
MJ Thomaz, AM Lucon, JN Praxedes, L A Bortolotto, M Srougi
• 51 pacientes com oclusão total da artéria renal e rim
atrófico submetidos a nefrectomia
• Redução significativa da PA e numero de
hipotensores após 12-36 meses
• Após 1 ano – 68% melhora do controle da PA e 64%
melhora função renal
Int Braz J Urol. 2010; 36: 159-70
Questões
• Suspeita de hipertensão renovascular: quando e como
investigar?
• Qual a resposta do tratamento intervencionista da
estenose da arteria renal sobre a PA, função renal e
insuficiência cardiaca?
• Hipertensão renovascular com artéria renal ocluida qual o melhor tratamento para o paciente: cirurgia
(nefrectomia ou revascularização)ou stent ou clinico?
• Qual a associação de lesões em outros territórios
vasculares e EAR?
Prevalência de Estenose de Artéria Renal em diferentes condições
clínicas
Condição
Prevalência de EAR , %
Doença renal terminal
14–16
Doença arterial coronária
14–30
Insuficiência cardíaca congestiva
34
Doenças aórticas
16–28
Doença vascular periférica
22–45
Shahzad-Shafique, J Clin Hypertens 2007
Doença carotídea e AVC em pacientes com
estenose de artéria renal
• 4 em cada 10 pacientes com EAR significativa tem
lesões moderadas a graves em carótida – Missouris et
al, Nephrol Dyal Transplant 1998
• Em pacientes com infarto cerebral, a presença de
estenose de carótida é preditor de EAR – Kuroda et al,
Stroke 2000
• 32 pacientes com EAR > 70% : Estenose de carótida
< 50% - 13 pac; 50-70% - 6 pac; > 70% - 3 pac - Tese
Thiago Macedo, InCor
Unidade de Hipertensão
Instituto do Coração - HCFMUSP
• Diretor : Prof. Dr. Luiz A Bortolotto
• Corpo Clínico
Prof. Dr. José J. G. de Lima
Prof. Dr. Heno F. Lopes
Profa. Dra. Fernanda M. C. Colombo
Dr. Dante M. A. Giorgi
Dr. Luciano F. Drager
InCor – Bloco II – 2º. And. Sala 8 – Tel . 30695084
Indicações atuais para digitalicos em ICC
Os digitálicos não estão indicados para o tratamento da IC com fração de
ejeção preservada (FEVE > 45%) e ritmo sinusal
Diretriz Brasileiras de ICC 2009
Recomendações da National Kidney Foundation
para uso de IECA na presença de IRC
IECA s podem ser usados com segurança na maioria dos pacientes
com IRC
IECAs deveriam ser usados com doses altas a moderadas.
Pacientes tratados com IECA devem ser monitorados para
hipotensão, hipocalemia e queda do RFG
Na maioria dos pacientes os IECAs podem ser continuados se
Se o RFG cai < 30%% em 4 meses
Se o K serico e ≤5.5 mEq/L
Não usar IECAs – gestação, historia de angioedema, tosse com
IECA, alergia
Usar com cautela IECAs – mulheres sem contracepção, EAR
bilateral, medicamentos causando hipercalemia