Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da
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Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União Nota Técnica N° /2014 Brasília, agosto de 2014 Princípio Ativo: sunitinibe Nome Comercial: Sutent® Sumário 1. O que é o sunitinibe? .................................................................................................... 1 2. O medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA? Para qual finalidade? .................................................................... 2 3. O medicamento possui preço registrado na Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos – CMED? .............................................................................. 2 4. Há estudo de Revisão Sistemática para o medicamento desta Nota Técnica? ..................................................................................................................................... 3 5. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS tem algum posicionamento a respeito do medicamento desta Nota Técnica? ..................... 7 6. Quais foram os alertas sanitários emitidos para o sunitinibe?...................... 8 7. Quais os países, com sistemas públicos de saúde semelhantes ao do Brasil, já analisaram e não asseguraram a dispensação pública do medicamento? ......................................................................................................................... 8 8. Quais são os efeitos colaterais e os riscos associados ao medicamento? 9 9. O que o SUS oferece para as doenças tratadas pelo medicamento? ......... 9 A presente Nota Técnica foi elaborada por médicos e farmacêuticos que fazem parte do corpo técnico e consultivo do Ministério da Saúde e possui caráter informativo, não se constituindo em Protocolo Clínico ou Diretriz Terapêutica. A Nota apresenta a política pública oferecida pelo Sistema Único de Saúde - SUS e tem por objetivos subsidiar a defesa da União em juízo e tornar mais acessível, aos operadores jurídicos em geral, informações de cunho técnico e científico, disponibilizadas em documentos oficiais produzidos pelos órgãos competentes do SUS e/ou outras agências internacionais, sem substituí-los. 1. O que é o sunitinibe? O sunitinibe é a substância ativa do medicamento com o nome comercial acima exposto. O sunitinibe é um medicamento usado no tratamento do câncer. Demonstrou ser capaz de inibir o crescimento do tumor, causar diminuição do tumor, e/ou inibir a progressão do câncer metastático (que se propaga para outros locais do corpo) em Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União alguns modelos experimentais de câncer. Sutent® é capaz de inibir vários receptores (estruturas presentes na parede da célula tumoral e dos vasos sanguíneos do tumor, nas quais o medicamento se liga) envolvidos no processo de crescimento tumoral, impedindo diretamente o crescimento das células de tumores específicos e inibindo a angiogênese tumoral (formação de novos vasos sanguíneos ao redor do tumor). Sua forma de apresentação é: cápsula gelatinosa dura 12,5mg, 25mg e 50mg. 2. O medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA? Para qual finalidade? Sim, possui registro. Os usos aprovados pela ANVISA são: 1. Tratamento de tumor estromal gastrintestinal (GIST, do inglês Gastrointestinal Stromal Tumor – um tipo de câncer de estômago e intestino) após falha do tratamento com mesilato de imatinibe devido à resistência ou intolerância. 2. Tratamento de carcinoma metastático de células renais (RCCm – um tipo de câncer nos rins) avançado. 3. Tratamento de tumores neuroendócrinos pancreáticos (um tipo de câncer no pâncreas) não ressecáveis (que não podem ser operados). CASO o medicamento seja usado fora de tais indicações, configurar-se-á uso fora da bula, não aprovado pela ANVISA, isto é, uso terapêutico do medicamento que a ANVISA não reconhece como seguro e eficaz. Nesse sentido, o uso e as consequências clínicas de utilização dessa medicação para tratamento não aprovado e não registrado na ANVISA é de responsabilidade do médico. 3. O medicamento possui preço registrado na Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos – CMED? A Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos – CMED, regulamentada pelo Decreto n° 4.766 de 26 de Junho de 2003, tem por finalidade a adoção, implementação e coordenação de atividades relativas à regulação econômica do mercado de medicamentos, voltados a promover a assistência farmacêutica à população, por meio de mecanismos que estimulem a oferta de medicamentos e a competitividade do setor. Consoante sítio eletrônico da ANVISA, o medicamento possui preço registrado na CMED1. 1 Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/home/!ut/p/c5/hY_bUoMwGISfxQfo5BclTC_ThBIx5aBtOdwwpCnIkBKUjmZ4enG8tu5efrOzu 6hEi4f6s2vra2eGWqMclbiiAeGPngAAvKHwFLgRdtMYIL5feIErEME_kmHqGy1kUtPxk69ZYa0zGcv07wBzaUTxibo_JDKdFckwt0lD32j1nbveYaSAqxMyqmdWWpXxzHdfuiBNnjshiz2t_KyZ3164ErdbRfEKk9XFdi8qNnorkQJ5tgWb3xwx3Kfj7fWOn88hsfI24uZzRe8vncNQbsV67lA!!/?1dmy&urile=wcm%3apath%3a/anvisa+portal/anvisa/pos+-+comercializacao+-+pos++uso/regulacao+de+marcado/assunto+de+interesse/mercado+de+medicamentos/listas+de+precos+de+medicamentos+03. Acesso em: 14/05/2012. Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União 4. Há estudo de Revisão Sistemática para o medicamento desta Nota Técnica? Sobre o Câncer Renal O câncer de rim não é uma doença única, mas consiste de um grupo de diferentes tipos tumorais, sendo os mais comuns os de células claras, os papilíferos I e II, o cromófobo, o oncocitoma e o do ducto coletor, este uma variante do carcinoma de células renais, de rara ocorrência e caracterizado por um curso agressivo. Estes tumores apresentam diferentes tipos histopatológicos, diferentes cursos evolutivos e são causados por diferentes alterações genéticas. Diz-se que uma neoplasia maligna, inclusive renal, é avançada, quando ela se apresenta metastática ou recidiva localmente, regionalmente ou metastaticamente. [Ver mais informação no “Manual de Bases Técnicas – Oncologia”, disponível em http://w3.datasus.gov.br/siasih/arquivos/Manu_Onco_20-11-08.pdf]. O carcinoma de células renais é o mais comum dos tumores primários de rim. Quando os pacientes se apresentam com doença localizada, geralmente a cirurgia consegue ser curativa. Porém, muitos pacientes não apresentam sintomas e o diagnóstico só é feito quando a doença já está localmente avançada, irressecável ou metastática. Além disso, muitos pacientes submetidos à cirurgia curativa eventualmente recidivam. A quimioterapia, quando indicada, tem finalidade paliativa e reserva-se a caso de tumor avançado (metastático ou recidivado). O prognóstico desses pacientes com doença avançada ou metastática é geralmente muito ruim, com ou sem quimioterapia aplicada. Portanto, destaca-se que o carcinoma renal metastático é uma doença crônica resistente à quimioterapia e incurável per se, e o seu tratamento pode ser experimental ou cuidados paliativos (sem capacidade de cura, mas apenas de melhoria da qualidade de vida do paciente). O tratamento medicamentoso, pela quantidade de medicamentos disponíveis e baixa atividade citotóxica que se tem obtido deles, deve ser considerado, até o momento, como experimental, ou seja, no âmbito de protocolos de pesquisa. O medicamento sunitinibe tem sido utilizado principalmente para aqueles pacientes nos quais a terapia com interleucina – 2 ou interferon alfa (primeira escolha) falhou ou é contra-indicada. O sunitinibe faz parte de uma nova classe de antineoplásicos que vem sendo muito estudada recentemente. Seu efeito e segurança foram demonstrados em dois ensaios clínicos de fase II que incluíram 169 pacientes com doença avançada que já haviam sido expostos a outras terapias anteriormente, porém sem resposta adequada. Em um desses estudos, dos pacientes que responderam (maioria com resposta parcial - o índice de resposta completa é muito baixo), em torno de 40% possuíam o subtipo de carcinoma de células claras renais. O tempo de progressão da doença foi de 8,7 meses e a sobrevida média de 16,4 meses. O outro estudo apresentou resultados similares, porém com uma taxa de resposta menor ainda. A maioria dos pacientes tratados nesses estudos apresentou, de forma significativa, mais fadiga e hipertensão, incluindo síndromes de Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União hipertensão associada à proteinúria, edema e hipoalbuminemia. Os pacientes também apresentaram frequentemente náusea, diarréia, mucosite e estomatite, além de aumento da amilase. Há ainda potencial toxicidade cardiológica associada a essa medicação. Hipotireoidismo é comum em pacientes tratados, atingindo incidência entre 77% a 84%. Outro estudo, desta vez de fase III, avaliou 750 pacientes com bom prognóstico e sem tratamento quimioterápico prévio, utilizando sunitinibe e interferon alfa. Os principais resultados foram os seguintes: a taxa de resposta foi um pouco maior com o sunitinibe, assim como a sobrevida livre de progressão da doença. Entretanto, em termos de sobrevida geral, não houve diferença estatisticamente significativa na análise global por ocasião da sua publicação inicial. Em uma análise posterior destes dados, divulgada em agosto de 2009, os pesquisadores mostraram que no estudo houve uma diferença absoluta de sobrevida entre os grupos de 4,6 meses, favorecendo o uso do sunitinibe. Embora esta medida não permita do ponto de vista metodológico (hazardratios = 0,82; 95% intervalo de confiança, 0,67 a 1,00; P = 0,051) afastar a possibilidade de equivalência entre os tratamentos, pois a diferença entre os grupos tratados com sunitinibe e interferon alfa não foi estatisticamente significativa, os autores formaram juízo de superioridade do tratamento com sunitinibe.2 A busca na literatura localizou uma revisão sistemática da Colaboração Cochrane, que localizou apenas um estudo relevante. Existe evidência que a droga em uso contínuo prolonga a sobrevida dos pacientes sem progressão da doença em 5 meses, mas não há evidências que prolongue a sobrevida geral. Está associado a efeitos secundários como diarréia, hipertensão e alterações dermatológicas.3 Uma vez que os estudos citados não constataram diferença estatisticamente significativa na sobrevida global dos doentes avaliados, a conduta médica na atualidade admite a quimioterapia paliativa com medicamentos antineoplásicos clássicos, como interleucina 2 (IL-2) ou interferon alfa (INFa), para os pacientes com carcinoma de células renais que tenham condições clínicas de utilizá-la, tendo em vista que esses dois medicamentos também apresentam efeitos adversos relevantes, e que os estudos foram conduzidos em pacientes com bom prognóstico e sem comprometimento da função renal. Destaca-se que não há evidência científica de que o uso do medicamento sunitinibe proporcione chance de cura para portadores de câncer renal metastático. Aqui, vale enfocar os resultados que baseiam a prescrição de Sunitinibe na quimioterapia paliativa do carcinoma renal, “de tempo de sobrevida livre de progressão”.Deve ficar claro que, em casos de neoplasia renal metastática, o doente já tem um prognóstico de tempo de vida reduzido e o sunitinibe não tem a capacidade de alterá-lo. Os estudos citados anteriormente também não foram capazes de comprovar que o uso do sunitinibe em casos metastáticos possa 2 [cf.: Motzer RJ, et al.Overallsurvivalandupdatedresults for sunitinibcomparedwithinterferon alfa in patientswithmetastatic renal cell carcinoma. J ClinOncol 2009; 27(22):3584-90]. 3 CARTILHA DE APOIO MÉDICO E CIENTÍFICO AO JUDICIÁRIO. SUNITINIBE PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER DE CÉLULAS RENAIS. Disponível em:< http://www.unimedfesp.coop.br/caju/capitulo_50.html>. Acesso em 21/08/2014. Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Nestes estudos, os pacientes tratados receberam quimioterapia com sunitinibe por um período mediano de quatro a seis meses, em virtude do desenvolvimento de resistência ao medicamento que ocorre com o tempo em todos os casos. Sobre os Tumores Gastrointestinais (GIST) O Tumor do Estroma Gastro-Intestinal (“neoplasia mesenquimal maligna” ou GIST, sigla em Inglês) é uma doença rara, mormente em crianças, representando de 1% a 3% de todos os tumores malignos do tubo gastrointestinal, dos quais cerca de 95% são de origem epitelial, não sarcomatosa. O tratamento cirúrgico do GIST localizado é o padrão-ouro da terapêutica deste tipo de neoplasia. Com o objetivo de evitar a recidiva da doença é necessária a remoção completa do tumor, incluindo estruturas adjacentes. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Tumor do Estroma Gastrointestinal, cabe transcrever: “O maleato de sunitinibe, um inibidor da fosforilação de múltiplastirosinoquinases, tem sido testado no tratamento de segunda linha do GIST metastático ou recorrente para aqueles pacientes que demonstrem intolerância ou resistência ao imatinibe (incluindo progressão da doença após o aumento da dose até 800 mg ao dia). O único estudo randomizado identificado na literatura comparou sunitinibe com placebo em 312 pacientes com GIST avançado, intolerantes ou resistentes a imatinibe. Nesse estudo, o cegamento foi suspenso precocemente após análise interina ter demonstrado diferença estatisticamente significativa entre os grupos no desfecho primário, definido por tempo até progressão radiológica. O tempo até progressão de doença foi significativamente maior no grupo tratado (27,3 semanas, IC 95% 16-32,1 semanas versus 6,4 semanas,IC 95% 4,4-10 semanas; HR 0,33, IC 95% 0,23-0,47; p<0,0001). A sobrevida total foi descrita como sendo superior no grupo inicialmente tratado com sunitinibe, no entanto valores absolutos não são relatados; como mais da metade dos pacientes estavam vivos no momento da análise, a sobrevida mediana não pode ser calculada. Taxas de resposta objetiva (redução do tumor) foram baixas em ambos os grupos (7% no grupo sunitinibe versus 0% com placebo; CI 95% 3,7-11,1; p=0,006). Eventos adversos graves foram observados mais frequentemente no grupo sunitinibe (20% versus 5%). O delineamento, permitindo suspensão do cegamento e troca do grupo placebo para o grupo intervenção, uma vez identificada a progressão, não é adequado para mostrar efeito da intervenção na sobrevida. Qualidade de vida não foi avaliada, sendo o critério de progressão basicamente radiológico. A principal crítica a este estudo consiste no fato de que há evidências que a suspensão do imatinibe está associada a aumento do risco de progressão acelerada da doença, o que pode ter impactado negativamente nos desfechos observados no grupo placebo. De fato, a sobrevida livre de progressão no grupo placebo foi de 6 semanas, enquanto a sobrevida livre de doença estimada com escalonamento de Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União dose de imatinibe é de cerca de 11,6 semanas. Este dado aponta para um aspecto que pode ser criticável do ponto de vista ético em relação a esse estudo. Não foi descrito quantos pacientes entre os definidos como resistentes tinham espaço para este escalonamento. Assim, a duração de estabilidade da doença apontada como superior no grupo do sunitinibe, como igual ou superior a 22 semanas observada em 17% dos pacientes que receberam sunitinibe e em 2% do grupo placebo, não pode ser aceita como verdadeira. Os efeitos adversos comuns do sunitinibe incluem diarreia (40%), astenia (37%), fadiga (33%), hipertensão (28%) e náuseas (27%). Hipotireoidismo, anemia, neutropenia, trombocitopenia, linfocitopenia e diminuição da fração de ejeção ventricular. Complementarmente, face à natureza da evidência disponível, recomenda-se aguardar novos e mais adequados estudos para que este medicamento possa ser devidamente avaliado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS (CONITEC), inclusive quanto ao custo-efetividade de se considerar terapia de segunda linha para GIST.”4 Sobre o Câncer pancreático O carcinoma de pâncreas é o tipo de câncer de pâncreas mais comum - 90% dos casos de neoplasia maligna deste órgão. Atualmente, corresponde à 5ª causa de morte por malignidade no ocidente. Dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) o colocam como 2% de todos os tipos de câncer e 4% do total de mortes por câncer. É alta a taxa de mortalidade devido ao diagnóstico tardio e pela sua característica extremamente agressiva. A sobrevida média em 5 anos é menor que 0,4%, após o diagnóstico o tempo de vida em média é de 4 a 6 meses. Se o tumor é ressecável a sobrevida média em 5 anos é menor que 20%, em média 13 a 20 meses de vida após a cirurgia. Discretamente mais comum em homens e mais em negros. Raro antes dos 30 anos, mais comum após os 60 anos. Os tumores de pâncreas podem ser: pseudotumor pancreático, tumores endócrinos, neoplasias císticas, neoplasias sólidas, neoplasias mesenquimais ou hematopoiéticas. Os adenocarcinomas ou carcinomas são os mais comuns, podem ser divididos pelo tipo histológico em ductais (90%), papilares mucosos intraductais, carcinoma de células acinares, cistoadenocarcinomas (malignização dos cistoadenomas mucosos) ou pancreatoblastomas. O adenocarcinoma ductal parece seguir uma seqüencia de desenvolvimento a partir de uma alteração genética. A perda dos genes de supressão tumoral p53 e p16 são as mais importantes. Ocorrem mutações do gene K-ras (mais de 90% dos casos de adenocarcinoma invasivo). Há um modelo de transformação em neoplasia Intraepitelial Pancreática (NIPan) e de neoplasia mucosa papilar intraductal (NMPI). Fatores de Risco: O tabagismo é o principal, aumenta o risco de desenvolvimento de câncer de pâncreas em até 8 vezes (nitrosaminas tabaco-específicas que chegam ao pâncreas pelo sangue e bile). Fatores nutricionais como a ingestão de calorias de origem animal (gordura/carne estimulam a liberação de colecistoquinina que pode 4 Disponível em:< http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2014/anexo/anexo_cop0005_20_02_2014.pdf>. Acesso em 21/08/2014. Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União causar hiperplasia/hipertrofia das células acinares pancreáticas), obesidade e elevada ingestão calórica por si só também aumentam o risco. Exercícios físicos reduzem o risco. O álcool não está bem definido como um fator de risco específico. O café já foi apontado como uma das causas do câncer de pâncreas mas os estudos mais recentes não confirmaram essa hipótese. Da mesma forma os pesticidas, formaldeido e organoclorados não estão confirmados. A pancreatite crônica hereditária é outro fator de risco bem definido. Outras doenças associadas a um maior risco são polipose familiar (Peutz-Jeghers), síndrome de von Hippel-Lindau, Lynch II, ataxia-telangectasia, câncer de mama familiar e melanomas de pele familiares. Sinais e sintomas: Como em todos os casos de câncer, o emagrecimento é freqüente e importante. O crescimento do tumor é lento e leva quando já adiantado a um quadro de icterícia. Pode estar presente também o sinal de Trousseau de malignidade. O sinal de Courvoisier, que define a presença de icterícia e de uma vesícula biliar distendida sem a presença de dor, é um forte indicativo de câncer pancreático, e pode ser usado para distinguir o câncer pancreático da colelitíase. Diagnóstico: Existem exames que podem nortear o diagnóstico, como os marcadores tumorais, o mais usado para tumores de pâncreas é o CA 19-9. Exames de imagem vão servir para fechar o diagnóstico sendo os mais comuns o ultrassom, tomografia, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, colangiorressonância magnética e o PET. Tratamento: Cirurgia: O único tratamento com objetivo de cura é a cirurgia, com a retirada de todo o tumor e dos órgãos vizinhos (parte do estômago, duodeno e vesícula biliar). Este procedimento cirúrgico é chamado de procedimento de Whipple e é realizado somente em pacientes capazes de suportar uma cirurgia de grande porte e que possuem câncer localizado e que não possuem metástases.Cânceres na cauda do pâncreas podem ser removidos através de um procedimento chamado pancreatectomia distal. Em casos avançados da doença, uma cirurgia de bypass pode ser realizada de forma paliativa para diminuir a obstrução e melhorar a qualidade de vida do paciente. Quimioterapia: a quimioterapia e a radioterapia podem ser úteis associadas à cirurgia ou somente como tratamento paliativo. A quimioterapia antineoplásica de uso consagrado no tratamento paliativo do câncer de pâncreas emprega o medicamento Gemcitabina, em monoterapia. Estudos clínicos demonstraram ser esta modalidade superior à monoterapia com o medicamento 5-fluorouracil – até então a única opção terapêutica reconhecida para esta doença; sucessivas avaliações de outros agentes citotóxicos combinados à Gemcitabina (eg.: 5-FU, oxaliplatina, iriotecano, cisplatina, pemetrexed) resultaram em maior toxicidade e nenhum benefício adicional no tratamento desta doença. 5. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS tem algum posicionamento a respeito do medicamento desta Nota Técnica? Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União Até o presente momento não há manifestação expressa da CONITEC a respeito do medicamento desta Nota Técnica. De acordo com dados da CONITEC, informa-se que este medicamento está em processo de análise.5 6. Quais foram os alertas sanitários emitidos para o sunitinibe? Proteinúria e síndrome nefrótica foram relatados. Alguns destes casos resultaram em insuficiência renal e evolução para óbito. Reações cutâneas graves têm sido relatados, incluindo casos de eritema multiforme (EM), síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e necrólise epidérmica tóxica (NET), alguns dos quais foram fatais. Fasceíte necrosante, incluindo casos fatais, tem sido relatada em pacientes tratados com Sutent, incluindo do períneo e secundária à formação de fístula. 6 7. Quais os países, com sistemas públicos de saúde semelhantes ao do Brasil, já analisaram e não asseguraram a dispensação pública do medicamento? Para a análise dessa questão, foram considerados os Países que têm sistemas públicos de saúde semelhantes ao do Brasil, ou seja, universais, e que recusaram o financiamento público do sunitinibe. O país Canadá analisou a incorporação do sunitinibe, e NÃO RECOMENDARAM a incorporação do mesmo em seu sistema público de saúde. O Comitê canadense consultivo especialista em drogas (CEDAC) não recomenda que sunitinibe seja listado para o tratamento do carcinoma de células renais metastático, pois não há dados de estudos randomizados controlados (RC Ts) que apoiam o uso de sunitinibe em pacientes que falharam a terapêutica baseada em citocinas. Além disso o Comité considera que o benefício de sobrevivência e o custo-efetividade do sunitinibe não tinha sido estabelecido em pacientes que falharam à base de citocina.7 5 Disponível em:< http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-oministerio/259-sctie-raiz/dgits-raiz/conitec/l2-conitec/8777-propostas>. Acesso em 22/08/2014. FDA. Sutent (sunitinib malate) capsules. Detailed View: Safety Labeling Changes Approved By FDA Center for Drug Evaluation and Research (CDER) June 2014 Disponível em:< http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm224050.htm>. Acesso em 6 19/08/2014. 7 CADTH. Disponível em:< http://www.cadth.ca/en/products/cdr?q=sunitinib>. Acesso em 19/08/2014. Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União 8. Quais são os efeitos colaterais e os riscos associados ao medicamento? Alterações da pele: alteração da cor da pele (amarelado), secura, espessamento ou rachadura da pele, bolhas ou rashocasional na palma das mãos e na planta dos pés. Eventos hemorrágicos relatados através da experiência pós-comercialização, alguns dos quais foram fatais, incluíram hemorragias gastrintestinais, respiratórias, tumorais, do trato urinário e cerebrais. Eventos gastrointestinais como náusea, diarreia, estomatite, dispepsia e vômito. Aumentos na lipase sérica e amilase foram observados, foi observada pancreatite em 0,4% dos pacientes com tumores sólidos. Hepatotoxicidade foi observada. Devem ser realizados testes de monitoração da função hepática (alanina transaminase [ALT], aspartato transaminase [AST], níveis de bilirrubina) antes do início do tratamento, e durante cada ciclo de tratamento. Foi relatada diminuição na contagem absoluta de neutrófilos de Graus 3 e 4 em 13,1% e 0,9% dos pacientes, respectivamente Eventos cardiovasculares, incluindo insuficiência cardíaca, cardiomiopatia e problemas miocárdicos, alguns dos quais fatais, foram relatados na experiência pós-comercialização. Nos estudos clínicos com sunitinibe, foram observadas convulsões nos indivíduos com evidências radiológicas de metástases cerebrais. 9. O que o SUS oferece para as doenças tratadas pelo medicamento? É importante ainda lembrar que, excetuando-se a talidomida para o tratamento do mieloma múltiplo; do mesilato de imatinibe para a quimioterapia do tumor do estroma gastrointestinal (GIST), da leucemia mieloide crônica e da leucemia aguda cromossoma Philadelphia positivo e do trastuzumabe para a quimioterapia do carcinoma de mama inicial e locorregionalmente avançado, o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde não padronizam nem fornecem medicamentos antineoplásicos diretamente aos hospitais ou aos usuários do SUS. Os procedimentos quimioterápicos da tabela do SUS não fazem referência a qualquer medicamento e são aplicáveis às situações clínicas específicas para as quais terapias antineoplásicas medicamentosas são indicadas. Ou seja, os hospitais credenciados no SUS e habilitados em Oncologia são os responsáveis pelo fornecimento de medicamentos oncológicos que eles, livremente, padronizam, adquirem e fornecem, cabendo-lhes codificar e registrar conforme o respectivo procedimento. Assim, a partir do momento em que um hospital é habilitado para prestar assistência oncológica pelo SUS, a responsabilidade pelo fornecimento do medicamento antineoplásico é desse hospital, seja ele público ou privado, com ou sem fins lucrativos.Ou seja, os estabelecimentos de saúde credenciados no SUS e habilitados em Oncologia são os responsáveis pelo fornecimento de medicamentos oncológicos que, livremente, padronizam, adquirem e prescrevem, não cabendo, de acordo com as normas de financiamento do SUS, a União e as Secretarias de Saúde arcarem com o custo administrativo de medicamentos oncológicos. Quando para uso oncológico, o fornecimento de medicamentos não se dá por meio de programas de medicamentos do SUS, como o da farmácia básica e o do componente especializado da assistência farmacêutica. Para esse uso, eles são informados como procedimentos quimioterápicos no sub-sistema APAC (autorização Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União de procedimentos de alta complexidade), do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS); devem ser fornecidos pelo estabelecimento de saúde credenciado no SUS e habilitado em Oncologia; e são ressarcidos conforme o código da APAC, pela respectiva Secretaria de Saúde gestora, que repassa o recurso para o estabelecimento. Na área de Oncologia, o SUS é estruturado para atender de uma forma integral e integrada os pacientes que necessitam de tratamento de neoplasia maligna. Atualmente, a Rede de Atenção Oncológica está formada por estabelecimentos de saúde habilitados como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) ou como Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). Os hospitais habilitados como UNACON ou CACON devem oferecer assistência especializada ao paciente com câncer, atuando no diagnóstico e tratamento. Essa assistência abrange sete modalidades integradas: diagnóstico, cirurgia oncológica, radioterapia, quimioterapia (oncologia clínica, hematologia e oncologia pediátrica), medidas de suporte, reabilitação e cuidados paliativos. O tratamento escolhido dependerá de fatores específicos de cada caso, tais como: localização, tipo celular, grau de diferenciação e extensão do tumor, os tratamentos já realizados, finalidade terapêutica e as condições clínicas do doente. A quimioterapia é o tratamento sistêmico do câncer com diversos medicamentos, nas mais variadas combinações, doses e esquemas. Essas medicações pertencem a várias classes farmacológicas, inclusive hormonioterápicos, bioterápicos (entre os quais se incluem os anticorpos monoclonais, como o Rituximabe), imunoterápicos e alvoterápicos. Na tabela de procedimentos do Sistema Único de Saúde (SUS), aqueles medicamentos relativos à quimioterapia do câncer são genericamente chamados quimioterápicos (Manual de Bases Técnicas–Oncologia, disponível em: http://w3.datasus.gov.br/siasih/arquivos/Manu_Onco_20-11-08.pdf ). O Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde não distribuem nem fornecem diretamente medicamentos contra o câncer,assim como a tabela de procedimentos quimioterápicos do SUS não refere medicamentos, mas sim, situações tumorais e indicações terapêuticas especificadas em cada procedimento descrito e independentes de esquema terapêutico utilizado (Conforme pode ser visto em http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp ). Abaixo se encontra indicado o código presentes na tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS – SIGTAP, para tratamento deste tipo específico de câncer: 03.04.02.031-1 - QUIMIOTERAPIA DO TUMOR DO ESTROMA GASTROINTESTINAL AVANÇADO Cumpre informar que foi Publicada a Portaria SAS n. 494 que aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tumor do Estroma Gastrointestinal. 8 03.04.02.016-8 - QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE RIM AVANÇADO 8 Disponível em:< http://www.conass.org.br/anexoCI_168_14.pdf>. Acesso em 22/08/2014. Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União 03.04.02.005-2 – quimioterapia do Adenocarcinoma de Pâncreas – estádios II a IV. Ressalta-se que aos hospitais habilitados compete o fornecimento dos antineoplásicos que, livremente, padronizam, adquirem e prescrevem para os seus doentes, devendo-se responsabilizar pelas condutas que adotam. Como a organização e o controle da Rede de Atenção Oncológica são de responsabilidade das Secretarias de Saúde, recomenda-se que o caso seja reportado à Secretaria Estadual de Saúde, para que - ressaltadas as observações técnico-científicas e operacionais desta Nota Técnica - providencie o atendimento da parte autora, conforme as normas de funcionamento e financiamento do SUS. Estabelecimentos9 Estados Acre Rio Branco Hospital da Fundação Hospitalar Estadual do Acre (Unacon com Serviço de Radioterapia) Alagoas Arapiraca Hospital Afra Barbosa/Sociedade Médica Afra Barbosa SC (Unacon) Centro Hospitalar Manoel André / Chama (Unacom), com Radioterapia Maceió Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Maceió (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Hospital Universitário Alberto Antunes/Universidade Federal de Alagoas (Cacon) Hospital do Açúcar/Fundação da Agroindústria de Açúcar e do Álcool de Alagoas (Unacon exclusivo de Oncologia Pediátrica) Amapá Macapá Hospital de Clínicas Dr. Alberto Lima (Unacon) Amazonas Manaus Hospital da Fundação Centro de Controle de Oncologia/Cecon (Unacon com serviços de Radioterapia, Hematologia e Oncologia Pediátrica) Bahia Feira de Santana Hospital Dom Pedro de Alcântara/Santa Casa de Misericórdia de Feira de Santana (Unacon com serviços de Hematologia) Ilhéus Hospital São José Maternidade Santa Helena/Santa Casa de Misericórdia (Unacon) Itabuna Hospital Calixto Midlej Filho (Unacon com serviço de Radioterapia) Hospital Manoel Novaes (Unacon com serviço de Radioterapia) Juazeiro Hospital Regional de Juazeiro (Unacon) Salvador Hospital São Rafael/Fundação Monte Tabor (Unacon com serviço de Radioterapia) Hospital Professor Edgard Santos/Hospital Universitário MEC-Universidade Federal da Bahia/Fapex (Unacon com serviço de Hematologia) Hospital Aristidez Maltez/Liga Baiana Contra o Câncer (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Hospital Martagão Gesteira (Cacon exclusivo de Oncologia Pediátrica) Hospital Geral Roberto Santos/SES (Unacon) Centro Estadual de Oncologia - Cican/SES (Unacon) Hospital Santa Isabel/Santa Casa de Misericórdia da Bahia (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Hospital Santo Antonio/Obras Sociais Irmã Dulce (Unacon) Teixeira de Freitas Hospital Municipal de Teixeira de Freitas (Unacon) Vitória da Conquista Hospital Geral de Vitória da Conquista (Unacon com serviço de Radioterapia) 9 Disponível em:< http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/cancer/site/tratamento/ondetratarsus>. Acesso em 06/08/2014. Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União Conquista Assistência Médica Ltda.(Unacon com serviço de Radioterapia) Ceará Barbalha Hospital e Maternidade São Vicente de Paulo (Unacon com serviço de Radioterapia e Hematologia) Fortaleza Hospital Infantil Albert Sabin (Unacon exclusiva de Oncologia Pediátrica) Hospital Universitário Walter Cantídio/UFC (Unacon com serviço de Hematologia) Instituto de Câncer do Ceará (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Hospital da Irmandade Beneficente Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza (Unacon) Hospital Cura D'ars/Beneficência Camiliana (Unacon) Hospital Geral de Fortaleza/Secretaria de Estado de Saúde (Unacon com serviço de Hematologia) Instituto Clínico de Fortaleza/ Hospital Distrital Dr. Fernandes Távola (Unacon com serviço de Radioterapia) Centro Regional Integrado de Oncologia/CRIO (Unacon com serviço de Radioterapia) Distrito Federal Sobral Hospital Brasília Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Sobral (Cacon) Universitário de Brasília/Fundação da Universidade de Brasília (Unacon com serviço de Radioterapia) de Base do Distrito Federal/SES do Distrito Federal (Cacon serviço de Oncologia Pediátrica) Regional da Asa Norte/SES do Distrito Federal (Cacon serviço de Oncologia Pediátrica) Sarah /Associação das Pioneiras Sociais (Unacon) de Apoio Abrace/SES do Distrito Federal (Cacon serviço de Oncologia Pediátrica) Ceilândia Hospital Regional de Ceilândial/SES do Distrito Federal (Cacon serviço de Oncologia Pediátrica) Gama Hospital Regional do Gama/SES do Distrito Federal (Cacon serviço de Oncologia Pediátrica) Taguatinga Hospital Regional de Taguatinga/SES do Distrito Federal (Cacon serviço de Oncologia Pediátrica) Sobradinho Hospital Regional de Sobradinho/SES do Distrito Federal (Cacon serviço de Oncologia Pediátrica) Espírito Santo Cachoeiro de Itapemirim Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim (Unacon com serviços de Radioterapia e de Hematologia) Vila Velha Hospital Evangélico de Vila Velha (Unacon com Serviço de Hematologia) Vitória Hospital Hospital Hospital Hospital Goiás Santa Rita de Cássia/Associação Feminina Educacional de Combate ao Câncer (Cacon) Infantil Nossa Senhora da Glória (Unacon exclusiva de Oncologia Pediátrica) da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (Unacon com serviço de Hematologia) Universitário Cassiano Antônio de Moraes (Unacon com Serviço de Hematologia) Anápolis Hospital Evangélico Anápolis/Fundação James Fanstone (Unacon com serviço de Radioterapia) Santa Casa de Misericórdia de Anápolis/Fundação de Assistência Social de Anápolis (Unacon) Goiânia Hospital Araújo Jorge/Hospital do Câncer/Associação de Combate ao Câncer em Goiás (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Hospital das Clínicas da Universidade Federal Goiás (Unacon com serviço de Hematologia) Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia (Unacon) Maranhão Imperatriz Hospital São Rafael (Unacon) São Luís Instituto Maranhense de Oncologia Aldenora Belo - Imoab/Fundação Antônio Jorge Dino (Cacon) Hospital Geral Tarquínio Lopes Filho/SES (Unacon com serviço de Hematologia) Mato Grosso Cuiabá Hospital Geral Universitário/Associação de Proteção a Maternidade e a Infância Cuiabá (Unacon com serviço de Hematologia) Hospital do Câncer de Mato Grosso/Associação Matogrossense de Combate ao Câncer - AMCC (Unacon com serviços de Radioterapia, Hematologia e Oncologia Pediátrica) Hospital da Sociedade Beneficente Santa Casa de Misericórdia de Cuiabá (Unacon com serviços de Radioterapia e Oncologia Pediátrica) Rondonópolis Santa Casa de Misericórdia e Maternidade de Rondonópolis (Unacon) Sinop Hospital Santo Antonio/Fundação de Saúde Comunitária de Sinop (Unacon) Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União Mato Grosso do Sul Campo Grande Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian/UFMS (Unacon com serviço de Radioterapia) Hospital do Câncer Professor Dr. Alfredo Abrão/Fundação Carmem Prudente de Mato Grosso do Sul (Unacon com serviço de Radioterapia) Hospital Regional de Mato Grosso do Sul/Fundação Serviços de Saúde de Mato Grosso do Sul (Unacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Hospital da Santa Casa/Associação Beneficente de Campo Grande (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Corumbá Santa Casa de Corumbá/Associação Beneficente de Corumbá (Unacon) Dourados Hospital Evangélico Dr.e Sra.Goldby King/Associação Beneficente Douradense (Unacon com serviço de Radioterapia) Minas Gerais Alfenas Casa de Caridade de Alfenas Nossa Sra. do Perpétuo Socorro (Unacon) Barbacena Hospital Ibiapaba S/A (Unacon) Belo Horizonte Hospital Luxemburgo/Associação dos Amigos do Hospital Mário Penna (Cacon) Hospital da Baleia/Fundação Benjamin Guimarães (Unacon com serviços de Hematologia e Oncologia Pediátrica) Hospital Felício Rocho/Fundação Felice Rosso (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Hospital das Clínicas da UFMG (Unacon com serviços de Hematologia e Oncologia Pediátrica) Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Hospital São Francisco de Assis (Unacon com serviço de Radioterapia) Hospital Alberto Cavalcanti/Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (Unacon com serviço de Radioterapia) Betim Hospital Professor Oswaldo R. Franco (Unacon com Serviço de Radioterapia) Cataguases Hospital de Cataguases (Unacon) Divinópolis Hospital São João de Deus/Fundação Geraldo Corrêa (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Governador Valadares Hospital Samaritano/Beneficência Social Bom Samaritano (Unacon com serviço de Radioterapia) Ipatinga Hospital Márcio Cunha/Fundação São Francisco Xavier (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Juiz de Fora Hospital Maria José Baeta Reis/Asconcer (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Hospital Dr. João Felício S/A (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Instituto Oncológico (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Montes Claros Hospital da Santa Casa de Montes Claros /Irmandade N. Sra. das Mercês de Montes Claros (Unacon com Serviço de Radioterapia) Hospital Dílson de Quadros Godinho/Fundação Dílson de Quadros Godinho (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Muriaé Hospital do Câncer de Muriaé/Fundação Cristiano Varella (Cacon) Passos Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Passos (Unacon com Serviço de Radioterapia) Patos de Minas Hospital São Lucas (Unacon com Serviço de Radioterapia) Poços de Caldas Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Poços de Caldas (Unacon com Serviço de Radioterapia) Clínica Memorial (Unacon com Serviço de Radioterapia) Ponte Nova Hospital Nossa Senhora das Dores/Irmandade H. Nossa Senhora das Dores (Unacon) Pouso Alegre Hospital das Clínicas Samuel Libânio de Pouso Alegre (Unacon), com serviço de Hematologia São João Del Rei Hospital da Santa Casa de Misericórdia de São João Del Rei (Unacon) Sete Lagoas Hospital Nossa Senhora das Graças/Irmandade de Nossa Senhora das Graças (Unacon com Serviço de Radioterapia) Uberaba Hospital Dr.Hélio Angotti/Associação de Combate ao Câncer do Brasil Central (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro - Universidade Federal do Triângulo Mineiro (Unacon) Uberlândia Hospital de Clínicas de Uberlândia/Universidade Federal de Uberlândia (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Pará Varginha Hospital Bom Pastor/Fundação Hospitalar do Município de Varginha (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Belém Hospital Ofir Loyola (Cacon serviço de Oncologia Pediátrica) Santarém Hospital Regional do Baixo Amazonas Dr. Waldemar Penna (Unacon com serviço de Radioterapia) Paraíba Campina Grande Hospital da Fundação Assistência da Paraíba/FAP (Unacon com serviço de Radioterapia) Hospital Universitário Alcides Carneiro/Universidade Federal de Campina Grande (Unacon serviço de Oncologia Pediátrica) João Pessoa Hospital Napoleão Laureano (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Hospital São Vicente de Paula/Instituto Walfredo Guedes Pereira (Unacon) Paraná Apucarana Hospital da Providência/Província Brasileira da Congregação Irmãs Filhas da Caridade de São Vicente de Paulo (Unacon) Arapongas Hospital Regional João de Freitas (Unacon) Campina Grande do Sul Hospital Angelina Caron/Sociedade Hospitalar Angelina Caron (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Campo Largo Hospital e Maternidade Parolin (Unacon) Campo Mourão Hospital Santa Casa de Misericórdia/Associação Beneficiente Hospitalar Santa Casa de Misericórdia (Unacon com serviço de Radioterapia) Cascavel Hospital do Centro de Oncologia Cascavel Ltda/Ceonc (Unacon com serviço de Radioterapia) Hospital do Câncer Uoperccan/União Paranaense de Estudo e Combate ao Câncer (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Curitiba Hospital de Clínicas/Universidade Federal do Paraná (Unacon com serviços de Hematologia e Oncologia Pediátrica) Hospital Infantil Pequeno Príncipe/Associação Hospitalar de Proteção à Infância Dr. Raul Carneiro (Unacon exclusiva de Oncologia Pediátrica) Hospital Santa Casa/Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba (Unacon) Hospital Erasto Gaertner/Liga Paranaense de Combate ao Câncer (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Hospital São Vicente/Fundação de Estudos de Doenças do Fígado (Unacon) Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (Unacon com serviço de Hematologia) Guarapuava Hospital de Caridade São Vicente de Paulo (Unacon) Foz do Iguaçu Hospital Ministro Costa Cavalcante/Fundação de Saúde Itaiguapy (Cacon) Londrina Hospital Universitário Regional Norte do Paraná/Universidade Estadual de Londrina (Unacon com serviços de Hematologia e de Oncologia Pediátrica) Instituto de Câncer de Londrina (Cacon) Maringá Hospital e Maternidade Santa Rita (Unacon com serviço de Radioterapia) Centro de Oncologia e Radioterapia Santana Ltda (Unacon com serviço de Radioterapia) Hospital do Câncer de Maringá/Instituto de Oncologia e Hematologia Maringá SC Ltda (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Pato Branco Hospital Policlínica Pato Branco SA (Unacon com serviço de Radioterapia) Ponta Grossa Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa (Unacon com serviço de Radioterapia) Pernambuco Umuarama Hospital Geral Nossa Senhora Aparecida Ltda. (Unacon) Caruaru Hospital Regional do Agreste Dr. Waldemiro Ferreira/Fund. Saúde Amaury de Medeiros (Unacon com serviço de Radioterapia) Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União Garanhuns Casa de Saúde e Maternidade Nossa Senhora do Perpétuo Socorro (Unacon) Petrolina Hospital Dom Malan/Prefeitura de Petrolina (Unacon) Recife Hospital da Fundação de Hematologia e Hemoterapia de Pernambuco/Hemope (Unacon exclusiva de Hematologia) Hospital Universitário Oswaldo Cruz (Unacon com serviços de Hematologia e Oncologia Pediátrica) Instituto Materno Infantil de Pernambuco/Imip (Cacon) Hospital de Câncer de Pernambuco/Sociedade Pernambucana do Combate ao Câncer (Unacon com serviços de Radioterapia e Oncologia Pediátrica) Hospital Barão de Lucena/Fundação de Saúde Amaury de Medeiros (Unacon) Hospital das Clínicas/Universidade Federal de Pernambuco (Unacon) Piauí Rio de Janeiro Teresina Hospital São Marcos/Sociedade Piauiense Combate ao Câncer (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Cabo Frio Hospital Santa Isabel (Unacon) Campos de Goytacazes Hospital da Beneficência Portuguesa (Unacon) Hospital Universitário Álvaro Alvim (Unacon) Instituto de Medicina Nuclear e Endocrinologia Ltda/IMNE (Unacon com serviço de Radioterapia) Itaperuna Hospital São José do Avaí/Conferência São José do Avaí (Unacon com serviço de Radioterapia e Oncologia Pediátrica) Niterói Hospital Municipal Orêncio de Freitas (Hospital Geral com Cirurgia Oncológica) Hospital Universitário Antônio Pedro - Huap/UFF (Unacon com serviço de Hematologia) Petrópolis Hospital Alcides Carneiro/Centro de Terapia Oncológica SC LTDA (Unacon com serviço de Radioterapia) Rio de Janeiro Hospital dos Servidores do Estado (Unacon com serviços de Radioterapia, Hematologia e Oncologia Pediátrica) Hospital Geral do Andaraí (Unacon) Hospital Geral de Bonsucesso (Unacon com serviço de Hematologia) Hospital Geral de Jacarepaguá/Hospital Cardoso Fontes (Unacon) Hospital Geral de Ipanema (Hospital Geral com Cirurgia Oncológica) Hospital Geral da Lagoa (Unacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Hospital Mário Kroeff (Unacon com serviço de Radioterapia) Hospital Universitário Gaffrée/UniRio (Unacon) Hospital Universitário Pedro Ernesto-Hupe/Uerj (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Hospital Universitário Clementino Fraga Filho/UFRJ (Cacon) Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira/UFRJ (Unacon exclusica de Oncologia Pediátrica) Instituto Estadual de Hematologia Arthur Siqueira Cavalcanti/Hemorio/Fundação Pró-Instituto de Hematologia do Rio de Janeiro (Unacon exclusiva de Hematologia) Instituto Nacional de Câncer/INCA (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Teresópolis Hospital São José/Associação Congregação de Santa Catarina (Unacon) Vassouras Hospital Universitário Severino Sombra/Fundação Educacional Severino Sombra (Unacon) Rio Grande do Norte Volta Redonda Hospital Jardim Amália Ltda - Hinja (Unacon com serviço de Radioterapia) Radiclin Sul Fluminense Oncologia e Radioterapia Ltda (Unacon com serviço de Radioterapia) Natal Hospital Dr. Luiz Antônio/Liga Norteriograndense Contra o Câncer (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Hospital Infantil Varela Santiago/Instituto de Proteção e Assistência a Infância do RN (Unacon exclusiva de Oncologia Pediátrica) Natal Hospital Center S/C Ltda (Unacon) Hospital do Coração de Natal (Unacon) Mossoró Centro de Oncologia e Hematologia COHM (Unacon) Rio Grande do Sul Bagé Santa Casa de Caridade de Bagé (Unacon) Bento Gonçalves Hospital Tacchini/Sociedade Dr. Barholomeu Tacchini (Unacon), com serviço de Radioterapia. Cachoeira Sul Hospital Caridade Beneficência Cachoeira do Sul (Unacon) Carazinho Hospital de Caridade e Beneficência (Unacon) Caxias do Sul Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União Hospital Geral/Fundação UCS Hospital Geral de Caxias do Sul (Unacon com serviços de Hematologia e Oncologia Pediátrica) Hospital Pompeia/Pio Sodalício Damas Caridade (Unacon) Santa Casa de Caridade de Bage Cruz Alta Hopital São Vicente de Paulo/Associação Damas Caridade (Unacon com serviço de Hematologia) Erechim Hospital da Fundação Hospitalar Santa Terezinha de Erechim (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Ijuí Hospital da Associação Hospital. de Caridade de Ijuí (Cacon) Lajeado Hospital Bruno Born/Sociedade Beneficente de Caridade de Lajeado (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Novo Hamburgo Hospital Regina /Associação Congregação Santa Catarina (Unacon) Passo Fundo Hospital São Vicente de Paulo/Associação Beneficente São Vicente de Paulo (Unacon com serviços de radioterapia, Hematologia e Oncologia Pediátrica) Hospital da Cidade de Passo Fundo (Unacon) Pelotas Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas/Fundação de Apoio Universitário (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Pelotas (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Porto Alegre Hospital de Clínicas de Porto Alegre (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Hospital São Lucas da PUCRS/União Brasileira de Educação e Assistência (Unacon com serviços de Radioterapia, Hematologia e Oncologia Pediátrica) Hospital Fêmina S/A (Unacon) Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A (Unacon com serviços de Hematologia e Oncologia pediátrica) Hospital Independência/Comunidade Evangélica Luterana São Paulo (Unacon com serviço de Hematologia) Rio Grande Hospital da Associação de Caridade Santa Casa de Caridade do Rio Grande (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Santa Cruz do Sul Hospital Ana Nery (Unacon com serviço de Radioterapia) Santa Rosa Hospital Vida Saúde/Associação Hospital Caridade de Santa Rosa (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) São Leopoldo Hospital da Fundação Hospital Centenário (Unacon com serviço de Radioterapia) Santa Maria Hospital Universitário de Santa Maria (Unacon com serviços de Radioterapia, Hematologia e Oncologia Pediátrica) Uruguaiana Hospital da Santa Casa de Caridade de Uruguaiana (Unacon com serviço de Radioterapia) Rondônia Roraima Santa Catarina Porto Velho Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro/Hospital de Base Porto Velho (Unacon com serviço de Radioterapia) Instituto de Oncologia e Radioterapia São Pellegrino/Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro/Hospital de Base Porto Velho (Unacon com serviço de Radioterapia) Boa Vista Hospital Geral de Roraima/HGR (Unacon) Blumenau Hospital Santa Isabel/Sociedade Divina Providência (Unacon com serviço de radioterapia) Hospital Santo Antonio/Fundação Hospitalar de Blumenau (Unacon) Chapecó Hospital Regional do Oeste/Associação Hospitalar Lenoir Vargas Ferreira (Unacon com serviços de radioterapia e de hematologia) Criciúma Hospital São José/Sociedade Caritativa Santo Agostinho (Unacon com serviços de radioterapia e de hematologia) Florianópolis Centro de Pesquisas Oncológicas/CEPON/Fundação de Apoio ao Hemocentro (Unacon com serviços de radioterapia e de hematologia) Hospital Governador Celso Ramos /Fundação de Apoio ao Hemocentro (Unacon com serviços de radioterapia e de hematologia) Hospital Carmela Dutra/CEPON/Fundação de Apoio ao Hemocentro (hematologia) Hospital Infantil Joana de Gusmão (Unacon exclusiva de oncologia pediátrica) Hospital Universitário/Universidade Federal de Santa Catarina (Unacon com serviço de hematologia) Itajaí Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen/Inst. das Pequenas Missionárias Mª Imaculada (Unacon) Joaçaba Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União Hospital Univesitário Santa Terezinha/Fundação Universidade do Oeste de Santa Catarina (Unacon com serviço de radioterapia) Joinville Hospital Municipal São José (Cacon) Lages Hospital Geral e Maternidade Tereza Ramos (Unacon) Porto União Hospital de Caridade São Braz de Porto União (Unacon) São Paulo Tubarão Hospital Nossa Senhora da Conceição/Sociedade Divina Providência (Unacon) Araçatuba Hospital Sagrado Coração de Jesus/Santa Casa de Misericórdia de Araçatuba (Unacon com serviço de Hematologia) Hospital da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Araraquara (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia Araras Hospital São Luiz/Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Araras (Cacon) Assis Hospital Regional de Assis (Unacon) Avaré Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Avaré (Unacon) Barretos Hospital São Judas Tadeu/Fundação Pio XII (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Bauru Hospital Estadual de Bauru (Unacon com serviços de Radioterapia, Hematologia e Oncologia Pediátrica) Botucatu Hospital das Clínicas UNESP/Universidade Estadual Paulista (Unacon com serviços de Radioterapia, Hematologia e Oncologia Pediátrica) Bragança Paulista Hospital Universitário São Francisco Bragança Paulista/Casa de Nossa Senhora da Paz Ação Social Franciscana (Unacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Campinas Centro Infantil de Investigação Hematológica Dr. Domingos A. Boldrini (Unacon exclusiva de Oncologia Pediátrica com serviço de Radioterapia) Hospital e Maternidade Celso Pierrô/Sociedade Campineira de Educação e Instrução (Unacon com serviço de Hematologia) Hospital das Clínicas da UNICAMP/Universidade Estadual de Campinas (Cacon) Hospital Municipal Dr. Mário Gatti (Unacon com serviço de Radioterapia) Catanduva Hospital Padre Albino – Catanduva/Fundação Padre Albino (Unacon) Diadema Hospital Estadual de Diadema – Hospital Serraria (Hospital geral com cirurgia oncológica) Franca Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Franca/Fundação Civil Casa de Misericórdia de Franca (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Guaratinguetá Hospital e Maternidade Frei Galvão (Unacon com serviço de Radioterapia) Guarujá Hospital Santo Amaro/ Associação Santamarense de Beneficência do Guarujá (Unacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Jacareí Hospital São Francisco de Assis/Associação Casa Fonte da Vida (Unacon) Jaú Hospital Amaral Carvalho/Fundação Amaral Carvalho (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Jundiaí Hospital São Vicente/Hospital de Caridade São Vicente de Paulo (Unacon com serviços de Radioterapia, Hematologia e Oncologia Pediátrica) Limeira Hospital da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Limeira (Unacon com serviço de Radioterapia) Marília Hospital das Clínicas Unidade Clínico Cirúrgico/ Fundação de Apoio à Faculdade de Medicina de Marília - Famar (Cacon com serviço Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União de Oncologia Pediátrica) Hospital da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Marília (Unacon com serviços de Hematologia e Oncologia Pediátrica) Mogi das Cruzes Hospital das Clínicas Luzia de Pinho Melo (Hospital Geral com Cirurgia Oncológica) Instituto de Oncologia Pediátrica (Unacon) Mogi Guaçu Hospital Municipal Dr. Tabajara Ramos (Unacon) Pariquera-Açu Hospital Regional do Vale da Ribeira//Consórcio de Desenvolvimento Intermunicipal do Vale do Ribeira (Unacon) Piracicaba Hospital Fornecedores de Cana de Piracicaba Djaldrovandi/Associação dos Fornecedores de Cana de Piracicaba (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Hospital da Irmandade da Santa Casa Misericórdia de Piracicaba (Unacon com serviço de Radioterapia) Presidente Prudente Hospital Dr. Aristóteles Oliveira Martins/Santa Casa de Misericórdia de Presidente Prudente (Unacon com serviço de Hematologia) Hospital Regional de Presidente Prudente (Unacon), com serviços de Radioterapia, Hematologia e Oncologia Pediátrica. Instituto de Radioterapia de Presidente Prudente (Unacon), com serviços de Radioterapia, Hematologia e Oncologia Ribeirão Preto Hospital das Clínicas Faepa/Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência/HCFMRP (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Hospital Imaculada Conceição/Sociedade Portuguesa de Beneficência (Cacon) Hospital da Santa Casa de Ribeirão Preto/Sociedade Beneficência Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto (Unacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Rio Claro Hospital da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Rio Claro (Unacon) Santo André Hospital Estadual Mário Covas de Santo André (Unacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Centro Hospitalar do Município de Santo André (Unacon) Santos Hospital da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Santos (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Hospital Santo Antônio Santos/Sociedade Portuguesa de Beneficência (Unacon com serviço de Radioterapia) Hospital Guilherme Álvaro (Unacon) São Bernardo do Campo Hospital Anchieta São Bernardo do Campo/Fundação ABC (Unacon com serviço de Radioterapia) Hospital Municipal Universitário de São Bernardo do Campo (Hospital geral com cirurgia oncológica) São Caetano do Sul Hospital Materno-Infantil Márcia Braido (Unacon) São Carlos Hospital da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Carlos (Unacon com serviço de Radioterapia) São João da Boa Vista Hospital da Santa Casa de Misericórdia Dona Carolina Malheiros (Unacon com serviço de Radioterapia) São José do Rio Preto Hospital da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto (Cacon) Hospital de Base de São José do Rio Preto/Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto (Unacon com serviços de Hematologia e Oncologia Pediátrica) São José dos Campos Hospital e Maternidade Pio XII/ IPMMI - Obra de Ação Social Pio XII (Unacon com serviço de Hematologia) Hospital Materno Infantil Antoninho da Rocha Marmo/IPMM (Unacon) Centro de Tratamento Fabiana Macedo de Morais (Unacon exclusiva de Oncologia Pediátrica) São Paulo Centro de Referência da Saúde da Mulher (Unacon) Conjunto Hospitalar do Mandaqui (Hospital geral com cirurgia oncológica) Hospital Brigadeiro (Unacon com serviço de Hematologia) Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da USP/Fundação Faculdade de Medicina (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Hospital do Câncer A. C Camargo/Fundação Antônio Prudente (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Hospital Infantil Darcy Vargas (Unacon exclusiva de Oncologia Pediátrica) Hospital Heliópolis (Unacon) Hospital Ipiranga/Unidade de Gestão Assistencial II (Unacon) Hospital Central da Santa Casa de São Paulo/Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Unacon com serviços de Hematologia e de Oncologia Pediátrica) Hospital São Joaquim Beneficência Portuguesa/Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Ministério da Saúde Consultoria Jurídica/Advocacia Geral da União Hospital Santa Marcelina/Casa de Saúde Santa Marcelina (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Hospital São Paulo Unidade I/Escola Paulista de Medicina/UNIFESP (Cacon com serviço de Oncologia Pediátrica) Hospital Geral de Vila Nova Cachoeirinha (Hospital geral com cirurgia oncológica) Instituto Brasileiro de Controle do Câncer - IBCC (Unacon com serviço de Radioterapia) Instituto do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho (Cacon) Instituto do Câncer do Estado de São Paulo/SES (Unacon com serviço de Hematologia) Sorocaba Conjunto Hospitalar de Sorocaba (Unacon com serviço de Hematologia) Hospital da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Sorocaba (Unacon com serviço de Radioterapia) Taboão da Serra Hospital Geral de Pirajussara (Hospital geral com cirurgia oncológica) Taubaté Hospital Regional do Vale do Paraíba/Sociedade Assistencial Bandeirantes (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia) Sergipe Tocantins Tupã Hospital São Francisco de Tupã/Sociedade Beneficente São Francisco de Assis de Tupã (Unacon) Aracaju Hospital de Cirurgia/Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia (Unacon com serviço de radioterapia) Hospital Governador João Alves Filho (Unacom com serviços de radioterapia, de hematologia e de oncologia pediátrica) Araguaína Hospital de Referência de Araguaína (Unacon com serviço de radioterapia) Palmas Hospital Geral de Palmas (Unacon)
