Atuação do fisioterapeuta no paciente AVE no
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1 Atuação do fisioterapeuta no paciente AVE no ambiente familiar Ronny Michel da Silva Figueiredo1 [email protected] Dayana Priscilla Maia Mejia2 Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar– FASAM Resumo O acidente vascular encefálico (AVE) é uma das maiores causas de sequelas permanentes que geram incapacidade funcional do individuo. Esses pacientes apresentam dificuldade para realizar as atividades de vida diária (AVD), tornando-se dependentes, necessitando assim de um cuidador para auxiliar nas tarefas do dia a dia. Visto isso, esse artigo foi de cunho bibliográfico, onde destacamos a importância da atuação do profissional da fisioterapia no atendimento ao paciente com Acidente Vascular Encefálico - AVE no ambiente familiar, e as finalidades da fisioterapia na reabilitação de pacientes portadores de doenças neurológicas crônicas é alcançar maior grau de independência. Levando em conta que a fisioterapia domiciliar é uma prática que vem crescendo muito em diversos países, como o Brasil, e a proximidade do profissional ao ambiente familiar-domiciliar proporciona, além dos cuidados diretos no tratamento da doença, uma visão do contexto familiar, especificamente às barreiras ambientais e relacionais na prevenção de agravos à saúde do ser cuidado e da família, unidade de cuidados domiciliares. Está dividido em quatro capítulos, destacamos a reabilitação do paciente que sofreu AVC, e suas consequências; e também a importância da fisioterapia nesse contexto, desde a assistência familiar às políticas públicas que o Brasil vem traçando para o processo de atendimento domiciliar. Palavras-chave: Fisioterapia; AVC; Atendimento Domiciliar. 1. Introdução Segundo dados da Organização Mundial da Saúde - OMS, em 2012, anualmente, 15 (quinze) milhões de pessoas no mundo sofrem um Acidente Vascular Encefálico (AVE), sendo que a incidência aumenta drasticamente com a idade, representando a terceira causa de óbito no mundo e a primeira no Brasil. O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma disfunção neurológica aguda que ocorre devido a um distúrbio da circulação encefálica, obtendo como consequência sinais e sintomas que comprometem locais específicos do cérebro, caracteriza-se pela persistência dos déficits neurológicos por mais de 24 horas (O`SULLIVAN, 2004). São inúmeras as possíveis alterações que podem ocorrer em um indivíduo vítima de AVE, como alteração no nível de consciência e comprometimentos nas funções sensoriais, motoras, cognição, percepção e linguagem (O`SULLIVAN, 2004). De acordo com a extensão e o local da lesão este quadro clínico é variável, tornando ou não o paciente em dependência parcial ou total, devido ao grau de incapacidade funcional (GARANHANI, 2010). Hipertensão, cardiopatias e diabetes, são os principais fatores de risco de AVE. É uma patologia possível de prevenção, sendo seus fatores de riscos modificáveis, com a regulagem da pressão arterial, controle de colesterol e lipídios, o ato de parar de fumar, realização de atividade física regular, existe, porém, os fatores de risco não modificáveis como 1 2 Graduando em Fisioterapia Hospitalar Orientadora amiga 2 envelhecimento, hereditariedade, sexo masculino. Quanto maior o número de fatores de risco, maior a chance de o individuo sofrer um AVE (O`SULLIVAN, 2004). A fisioterapia domiciliar é uma prática que vem crescendo muito em diversos países, como o Brasil. São diversos os motivos que levam o paciente ou sua família a optar pelo serviço de fisioterapia domiciliar, em vez do atendimento convencional em uma clínica de fisioterapia, sendo esses motivos desde uma incapacidade físico-funcional, como uma restrição ao leito, até a comodidade e praticidade desse tipo de atendimento. O paciente não terá que se locomover até a clínica, tendo muitas vezes que enfrentar trânsito e congestionamento, e poderá escolher o melhor horário para o atendimento no conforto de sua residência, com a sua família, local onde se sente mais seguro e à vontade, fatores que influenciam positivamente no tratamento. Há ainda casos em que o paciente encontra-se restrito ao leito, condição que exige da família maiores demandas de trabalho para o seu deslocamento ao atendimento fisioterapêutico em uma clínica. Ou ainda em outros casos de reabilitação de pacientes com restrições motoras, que necessitam de intervenções diárias para estar aptos ao retorno às atividades da vida diária (AVDs). A ação dos cuidados fisioterapêuticos mostra-se como ferramenta de excelência. Destaca-se, no entanto, que tal proximidade do profissional ao ambiente familiar-domiciliar proporciona, além dos cuidados diretos no tratamento da doença, uma visão do contexto familiar, especificamente às barreiras ambientais e relacionais na prevenção de agravos à saúde do ser cuidado e da família, unidade de cuidados domiciliares. Nesse enlace de cuidados, o fisioterapeuta vislumbra o conhecer o ambiente em que vive o paciente, tornando mais fácil fazer o treino de AVDs e instruí-lo quanto às suas limitações, de modo a proporcionar melhora na adaptação à realidade experienciada nesse momento de fragilidade da saúde. Este artigo tem como objetivo destacar a importância da Atuação do fisioterapeuta no paciente AVE no ambiente familiar, evidenciando as finalidades da fisioterapia na reabilitação de pacientes portadores de doenças neurológicas crônicas é alcançar maior grau de independência. A motivação do paciente e a aceitação no que diz respeito às alterações do seu estilo de vida são fatores relevantes para o sucesso da reabilitação (na prática como acontece o atendimento do fisioterapeuta no ambiente domiciliar, levantando questões e problemáticas que em suma podem gerar dúvidas no atendimento. Demonstraremos assim características do atendimento fisioterápico em domicílio mostrando o que pode e o que não pode ser feito no atendimento domiciliar tendo como base o código de ética. 2. Em que consiste a reabilitação após o AVC? A reabilitação pretende capacitar os indivíduos com défice para melhorarem funções físicas, intelectuais, psicológicas e/ou sociais. Compreende todo um programa durante o qual o doente progride para, ou mantém, o máximo grau de independência que é capaz. De acordo com a National Stroke Association: 10% dos sobreviventes recuperam quase integralmente; 25% recuperam com sequelas mínimas; 40% apresentam incapacidade moderada a grave que necessita de acompanhamento específico; 10% necessitam de tratamento a longo prazo numa unidade especializada; 15% morrem pouco depois do episódio; 14% dos sobreviventes têm um segundo episódio ainda durante o 1º ano. Através do processo de reabilitação o doente de AVC pode readquirir capacidades e também aprender novas formas de realizar determinadas tarefas e compensar por qualquer disfunção 3 residual. Existe um forte consenso entre os especialistas que o elemento mais importante em qualquer programa de reabilitação é a prática direta, bem orientada e repetitiva. O processo de reabilitação envolve seis parâmetros principais: 1. Prevenção, reconhecimento e gestão das complicações e comorbilidades; 2. Terapia para o máximo de independência; 3. Facilitar ao máximo a capacidade do indivíduo e da família de lidar com a situação e se adaptarem; 4. Prevenção do déficit secundário através da promoção da reintegração social, incluindo o acompanhamento do regresso a casa, da família e atividades recreacionais e vocacionais; 5. Reforço da qualidade de vida tendo em conta o déficit residual; 6. Prevenção de um segundo AVC ou outros eventos vasculares, como o enfarte agudo do miocárdio, que ocorrem mais frequentemente nesta população. Logo que a situação clínica do doente se estabiliza é possível então começar a desenvolver esforços na sua recuperação funcional. A primeira etapa concentra-se em promover a independência motora, dado que muitos deles se encontram seriamente limitados ou mesmo paralisados. Os doentes são solicitados a realizar todo um conjunto de exercícios amplos passivos ou representa o primeiro passo no sentido da independência funcional. Para alguns doentes, a reabilitação constituirá um processo contínuo de aquisição, manutenção e aperfeiçoamento de capacidades e poderá envolver a participação de diferentes profissionais, com intervenção na comunidade durante meses ou anos após o Acidente Vascular Cerebral. 3. Que consequências podem resultar do AVC? Geralmente o AVC pode cursar com cinco tipos principais de déficit: paralisia e alterações da motricidade, alterações sensoriais, alterações da comunicação, alterações cognitivas e distúrbios emocionais. I. Paralisia e alterações da motricidade Segundo a European Stroke Organisation - ESO (2008), "a paralisia é uma das disfunções mais comuns. Ocorre no lado contralateral à região do cérebro afetada, envolvendo parte ou mesmo toda a metade do corpo e podendo ser total (hemiplegia) ou parcial (hemiparesia). Podemos ter também problemas de equilíbrio e/ou coordenação (ataxia) quando o cerebelo é afetado". Logo após um AVC, o hemicorpo afetado apresenta hipotonia, isto é, o tônus é muito baixo para iniciar qualquer movimento, não apresenta resistência ao movimento passivo e o indivíduo não consegue manter o membro em nenhuma posição, principalmente durante as primeiras semanas. É frequente nestes casos, com o passar do tempo, a substituição de um quadro de hipotonia por hipertonia, em que há um aumento da resistência ao movimento passivo. A espasticidade tende a aumentar gradualmente nos primeiros 18 meses com os esforços e atividades desenvolvidas pelo indivíduo. Pode levar a complicações secundárias como contratura dos músculos e articulações, dor e distúrbios funcionais, com posturas anormais e movimentos estereotipados. Exercícios passivos são fundamentais para prevenir esta condição. Pode-se ainda recorrer a drogas antispásticas, toxina botulínica ou mesmo cirurgia. II. Alterações sensoriais Pode existir diminuição ou abolição da sensibilidade superficial (táctil, térmica e dolorosa), o que contribui para o risco de auto-lesões e, por outro lado, outros doentes podem experienciar 4 parestesias, sensações cutâneas subjetivas na ausência de estímulo (frio, calor, formigueiro, pressão). São bastante frequentes distúrbios do campo visual sendo o mais comum a hemianopsia. Para Silva (2010, p.10), "os doentes frequentemente apresentam uma variedade de síndromes de dor crônica resultantes da lesão do sistema nervoso (dor neuropática)". Segundo ele, é comum experienciar dor moderada a intensa com irradiação para o ombro em membros paralisados – ombro doloroso. O ombro doloroso contribui para recuperação diminuída do membro superior, depressão, privação de sono e pode estar associado a um pior prognóstico. Até 72% dos doentes irão experienciar pelo menos 1 episódio de dor durante o primeiro ano após o AVC. A mobilização passiva do membro parético pode ter um caráter preventivo. Entre as opções de tratamento temos a estimulação elétrica funcional, sessões de relaxamento, talas e os suportes. Outra manifestação pode resultar da lesão das vias sensoriais no cérebro, provocando a transmissão de falsos estímulos que cursam com a experiência de dor no lado afetado (central post stroke pain). É uma síndrome dolorosa que afeta 2 a 6% dos doentes e no seu tratamento utilizam-se antidepressivos tricíclicos, nomeadamente a amitriptilina, e a estimulação elétrica funcional. A incontinência urinária é comum após o AVC, particularmente nos doentes mais idosos, mais incapacitados e com maior deterioração cognitiva. Aproximadamente metade apresenta incontinência quando da admissão e 20% mantém após os 6 meses. Resulta muitas vezes da combinação de déficit motores e sensoriais ou até devido à falta de mobilidade e é um forte preditivo de mau prognóstico funcional. Por sua vez, a incontinência fecal geralmente resolve-se em 2 semanas na maioria dos doentes. Obstipação e impactação fecal são mais comuns que a incontinência, com vários fatores predisponentes como a imobilidade e inatividade, ingestão inadequada de comida e líquidos, depressão ou ansiedade, déficits cognitivos e lesão neurológica. III. Alterações da comunicação Segundo Pedersen et al (In Silva, 2010, p. 15), a proporção de doentes a demonstrar afasia na avaliação inicial é de 38% e 19% continuam a manifestar alterações aos 6 meses. A afasia está geralmente associada à lesão do hemisfério dominante. A lesão da Área de Broca provoca afasia expressiva, com dificuldade em formar frases gramaticalmente corretas e coerentes. Por outro lado, a lesão da Área de Wernicke cursa com afasia receptiva, dificuldade na compreensão e discurso incoerente. Apesar de elaborarem frases gramaticalmente corretas, estas são destituídas de significado. Quando todos os parâmetros são afetados temos afasia global. Uma forma de afasia menos grave é a afasia amnésica, relativamente subtil, onde o doente esquece grupos de palavras inter-relacionados, como nomes de pessoas ou objetos. Déficits de comunicação mais sutis, afetando a interação, comunicação não verbal ou informação inferida, podem ser observados após lesão do hemisfério não dominante. O doente pode ainda ter disartria, que consiste na perturbação motora dos órgãos da fonação, com uma incidência de 20 a 30%. IV. Alterações da cognição As alterações cognitivas podem ser gerais (processamento mais lento da informação), ou pode ocorrer num domínio específico (orientação, atenção, memória, visão espacial e construtiva, flexibilidade mental, planejamento e organização, linguagem). Alguns doentes podem ter dificuldades de raciocínio e perder a capacidade de fazer planos, compreender significados, fazer novas aprendizagens, ou enveredar por outras atividades mentais complexas. 5 A memória pode ser afetada de diversas formas. Os doentes podem ter dificuldade em aprender novos conceitos ou habilidades e em lembrar ou recuperar essa informação. A memória prospectiva também pode estar prejudicada. A apraxia e a agnosia são outros dos distúrbios frequentes. A primeira consiste na incapacidade de programar uma sequência de movimentos, apesar das funções motora e sensorial estarem aparentemente preservadas. Os doentes podem realizar ações automaticamente, mas não de forma voluntária. A agnosia consiste na incapacidade de reconhecer objetos familiares e de lhes dar uma função, ainda que os órgãos sensoriais não estejam lesados. A anosognosia consiste na incapacidade de reconhecer as limitações físicas resultantes do AVC. Poderão igualmente surgir alterações a nível da imagem e esquema corporal, onde se incluem o neglect unilateral (incapacidade de responder a objetos ou estímulos sensoriais de uma metade corporal, geralmente o lado afetado). Alterações da função executiva também se podem verificar, particularmente quando os lobos frontais são afetados. As funções executivas têm um papel organizador na iniciação e inibição do comportamento. A capacidade de planear, resolver problemas e autoavaliação também podem estar prejudicadas, com repercussões no comportamento social. A recuperação ocorre, mas déficits residuais podem permanecer por longo período de tempo e estão associados a um progresso mais lento na reabilitação. V. Distúrbios emocionais Muitos dos doentes sentem medo, ansiedade, frustração, raiva, tristeza e uma enorme mágoa pelas suas perdas físicas e psicológicas, sentimentos esses que representam até certo nível uma resposta normal ao trauma psicológico do evento. Por outro lado, a própria lesão de estruturas cerebrais também pode contribuir e ser responsável por algumas das alterações emocionais e de personalidade. A depressão representa o distúrbio emocional mais comummente vivenciado tendo sido descrita em até 1/3 dos doentes de AVC. Surge como um sentimento de desesperança que provoca a ruptura do indivíduo para funcionar. Distúrbios do sono, alterações na alimentação com excessivo e súbito aumento ou perda de peso, letargia, falta de motivação, isolamento social, cansaço, auto-aversão e ideias suicidas são alguns dos sinais que podem indiciar depressão. A depressão está associada a déficits cognitivos mais graves, torna mais difícil a reabilitação e aumenta o risco de mobilidade e mortalidade. A ansiedade pode ser provocada por situações, como medo de cair durante a transferência ou de conviver com pessoas, ou pode ser um transtorno generalizado e não relacionado com um fator desencadeante específico. Pode ainda estar associada ao stress pós-traumático. O impacto na função varia de acordo com a gravidade. Emocionalismo ou habilidade emocional representa uma falta de controle sobre as emoções, resultando em grande tendência para rir ou chorar. Estes sintomas tendem a melhorar com o tempo. 4. A importância da fisioterapia A fisioterapia centra-se na análise e avaliação do movimento e da postura, baseadas na estrutura e função do corpo, utilizando modalidades educativas e terapêuticas específicas, com base essencialmente no movimento, nas terapias manipulativas e meios físicos e naturais, com a finalidade de promoção da saúde e prevenção da doença, da deficiência, da incapacidade e da inadaptação e de tratar, habilitar ou reabilitar, indivíduos com disfunções de natureza física, mental, de desenvolvimento ou outras, incluindo a dor, com o objetivo de os 6 ajudar a atingir a máxima funcionalidade e qualidade de vida (decreto-lei nº 261/93 de 24 de Julho). Conforme Paula e Pontes (2009, p. 65)," a fisioterapia tem procurado se integrar aos programas desenvolvidos pela secretaria municipal de saúde atuando em modelos de assistência eficazes para a promoção de saúde, reabilitação e redução de incapacidades". De forma geral, pode-se dizer que o fisioterapeuta domiciliar avalia e trata problemas relacionados a movimentos, equilíbrio e coordenação, elabora objetivos do tratamento juntamente com a família e o paciente, mantendo informada a equipe de saúde. O objetivo geral da fisioterapia é tornar o paciente o mais independente possível . Os programas de condutas são elaborados com técnicas e métodos variados de acordo com a necessidade de cada paciente e afinidade do fisioterapeuta (SGUILLA, 2004, p. 18). De acordo com a Organização Mundial da Saúde (2003), a motivação do paciente e o apoio da família influenciam a reabilitação. Em virtude disso o fisioterapeuta deve ter a família do paciente como um recurso para a reabilitação nos atendimentos domiciliares. 4.1 As políticas públicas e a fisioterapia As políticas de saúde no Brasil sofreram modificações essenciais que evoluíram para a consolidação de um modelo de saúde voltado a atender as necessidades da população, em geral. Desempenhou um papel importante na constituição e estabilização da ordem sociopolítica brasileira contribuindo para mudar a tendência de concentração de poder e exclusão da população menos privilegiada dos processos de decisão econômica e política. Em consequência da globalização e da instalação de uma economia gerenciada por setores externos, a necessidade de implantação de mecanismos que regulem a economia e a vida política, social e as condições da qualidade de vida da população se tornam fundamentais, sendo que a parcela mais atingida com o novo modelo econômico e as políticas publicas é a população menos privilegiadas, que precisa de políticas assistenciais que visam melhor qualidade de vida . Desde que a saúde no país foi instituída como um direito de todos e um dever do Estado e operada por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), que os gestores deste sistema vêm atribuindo ênfase à mudança do modelo de atenção à saúde, priorizando o nível de atenção básica, essa nova proposta, teve início em 1994, com a operacionalização do PSF, incorporando a experiência anterior do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). A proposta Saúde da Família , é uma estratégia político-governamental para a mudança do modelo de atenção à saúde no contexto do SUS. O PSF enquanto programa de ações primárias e relacionadas a visitas domiciliares é um modelo que continua sendo ajustado aos moldes de promoção da saúde, através do engajamento da intersetorialidade e da interdisciplinaridade. E no âmbito da saúde tem características para alavancar o SUS a fim de alcançar saúde para todos. Os objetivos e características do PSF refere-se a reorganização da prática assistencial em novas bases e critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência, orientado para a cura de doenças no hospital e voltado para o interesse dos gigantes do sistema. A atenção está centrada na família, entendida e percebida a partir do seu ambiente físico e social. Há alteração das práticas convencionais de assistência por um novo processo de trabalho, concentrado na vigilância à saúde e incorporação do território enquanto espaço de abrangência definida. Os profissionais da equipe do PSF, segundo o Ministério da Saúde, precisam ser capazes de atuar com criatividade e senso crítico, mediante uma prática humanizada, competente, que envolva ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde. Deve ser capaz de planejar, organizar, desenvolver e avaliar ações que respondam às necessidades da comunidade, articulando os diversos setores envolvidos na Promoção da Saúde. O PSF como modelo dessa 7 nova realidade desenvolve programas e ações de controle que atendem a toda população. Dentre as ações em saúde desenvolvidas, destacam-se as ações na saúde da criança, na saúde do idoso e na saúde da mulher, assim como o controle do diabetes e da hipertensão. O controle da hipertensão tem como objetivo reduzir a incidência de complicações, reduzir o número de internamentos e custos hospitalares, através de prevenção e controle da doença, evitando assim consequências graves a saúde, como o Acidente vascular cerebral que acomete mais de 150.000 brasileiros por ano. Esse acometimento, conhecido como derrame, resulta numa restrição ao fluxo sanguíneo ao cérebro, causando efeitos diretos como lesão celular e indiretos,como danos às funções neurológicas, que podem se manifestar de diversas formas tanto no campo motor, quanto no sensorial, perceptivo, emocional, na linguagem diminuindo a qualidade de vida do paciente e impondo diversas incapacidades. Podem ser temporários ou permanentes e possui como principal fator de risco a hipertensão e função cardíaca deficiente. A fisioterapia poderia junto à equipe atuar de forma a - Realizar atendimentos domiciliares em pacientes portadores de enfermidades, aqueles pacientes acamados ou impossibilitados. Desenvolver atividades para que os pacientes consigam realizar as AVD s (Atividades da Vida Diária) de forma independente, melhorando sua qualidade de vida e prevenindo mais complicações. O conceito de saúde vem passando por intensas transformações, principalmente no que diz respeito ao modelo de saúde, vem passando de um modelo hospitalocentrico, para um modelo assistencial promotor da saúde, preventivo e principalmente contando com a participação popular e a interdisciplinaridade dos diferentes profissionais da saúde. Neste sentido, entendese saúde não como o avesso da doença, mas como a busca do equilíbrio do ser humano. Com a implantação do PSF e visando maior promoção e prevenção da saúde, melhorando assim a qualidade de vida da população, é que se vê a necessidade e importância da inserção do fisioterapeuta na equipe. A participação da fisioterapia na saúde coletiva constitui-se em uma contribuição imperativa, que pode viabilizar maior resolução junto a outros profissionais e junto às medidas e características desse novo modelo vigente. Como já mencionada anteriormente, a proposta do novo plano de saúde da família PSF como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, funcionando como principal porta de entrada do SUS, cuja finalidade maior é promover saúde em todos os sentidos, não poderia deixar de lado o engajamento de outras profissões alem daquelas que fazem parte de sua equipe. O fisioterapeuta pode participar de forma efetiva na equipe, desenvolvendo um trabalho que venha a constituir uma nova forma de organizar os serviços de saúde. É de grande importância a incorporação de novos conhecimentos, técnicas, sugestões provenientes de outras profissões do setor de saúde, para que o principal objetivo desse sistema seja alcançado de forma generalizada, enfrentando o complexo quadro mortalidade e morbidade. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi verificar os benefícios da intervenção fisioterapêutica na comunidade em atenção a uma paciente com AVE. 4.2 A Assistência Domiciliar e o atendimento fisioterápico A opção pelo atendimento domiciliar, com o intuito de identificar as transformações necessárias para uma “boa prática” da Fisioterapia na atenção básica, ocorreu em função de duas questões centrais: a primeira está relacionada a este tipo de atendimento constituir-se, inicialmente, no maior apelo para a justificativa da atuação da Fisioterapia nesse nível de atenção à saúde, o que o torna presente em quase todas as experiências que vêm sendo desenvolvidas pela profissão no país; a segunda questão se relaciona com a possibilidade mais efetiva do confronto entre os atendimentos realizados em outros níveis de atenção à saúde, estabelecendo, assim, de forma mais clara, o entendimento das resignificações das práticas da Fisioterapia na perspectiva da integralidade. 8 A assistência domiciliar ou Home Care (do inglês, cuidado do lar), como também é conhecido, pode ser definido como um conjunto de procedimentos hospitalares possíveis de serem realizados na residência do paciente por uma equipe multidisciplinar baseada no diagnóstico do paciente e na realidade que o mesmo se encontra, visando assim à promoção, manutenção e à reabilitação do mesmo. Segundo Benassi et. al. (2012, p. 395), o primeiro a implantar este sistema de assistência domiciliar foi os Estados Unidos, onde em 1780, foi implantado pelo Hospital de Boston. Estes serviços, no inicio, foram formados por associações de enfermeiras visitadoras de cunho filantrópico². Em 1885 foi fundada a primeira Associação de Enfermeiras Visitadoras (Visiting Nurses Association – VNA), devido ao aumento do trabalho. Mas o desenvolvimento desta modalidade de assistência à saúde no Brasil iniciou-se sem um padrão de licenciamento que pudesse orientar o crescimento desta modalidade, de uma forma eficaz. Há cinco anos o país possuía um pouco mais de cinco empresas no setor privado que realizavam este tipo de atendimento, o Brasil ficou por muito tempo carente de profissionais especializados nesta área de atuação. Porém em 26 de janeiro de 2006, a ANVISA lançou a RDC 11 que fornece as primeiras diretrizes para a prática desta modalidade de assistência no Brasil. Segundo estudo elaborado pelo Núcleo Nacional das Empresas de Assistência Domiciliar (NEAD), publicado no Jornal O Estado de São Paulo em 14 de fevereiro de 2006, o Brasil conta com 170 empresas de Home Care espalhadas pelo país. A maioria destas empresas estão concentradas no Estado de São Paulo, e prestam atendimento a 30 mil pacientes por mês, e este estudo ainda aponta que 73% destas empresas prestam serviço aos planos de saúde e apenas 20% prestam nesta nova perspectiva. O número deste serviço cresceu muito após a Segunda Guerra Mundial e atualmente, nos EUA, este serviço continua crescendo atingindo dado serviço ao SUS, sendo movimentado pelo setor no ano de 2005 cerca de 240 milhões de reais. O paciente que dispõe dos serviços de um Home Care, recebe suporte de um serviço 24 horas para atendimentos de urgência e emergência, ou até mesmo, transporte para realização de exames diagnósticos e orientação para cuidado do paciente. As vantagens desta modalidade são inúmeras, indo desde uma maior humanização no tratamento do paciente, diminuição do tempo de permanência e de internação dos pacientes em hospitais. Além de outro benefício que pode ser considerado é a satisfação do paciente e familiares pelo tratamento ser realizado dentro do domicílio do paciente. No Brasil, grupos mais experientes em assistência domiciliar possuem programas de cuidados seguros e avançados como poucos no mundo. Estes grupos conseguem prestar atendimentos, a pacientes estáveis que necessitam apenas de um curativo simples, sendo denominados de baixa complexidade, a pacientes crônicos instáveis com descompensações graves, que são denominados de média ou alta complexidade, sem deixar de lado a excelência técnica, segurança e qualidade de atendimento iguais às apresentadas nos melhores hospitais do pais. A fisioterapia no Home Care é uma modalidade de Fisioterapia que é realizada no ambiente domiciliar do paciente, nesta opção o fisioterapeuta pode avaliar as reais dificuldades e necessidades do paciente em seu ambiente e assim adequar sua terapia e seus objetivos visando à melhor adaptação do paciente em seu ambiente domiciliar. A fisioterapia domiciliar teve um grande avanço com o progresso da tecnologia e com o transporte fácil e moderno tornou-se possível o tratamento em domicílio e semelhante ao que o paciente teria em uma clínica ou hospital. Esta modalidade de terapia traz como benefícios: sessão individualizada, maior comodidade para o paciente, ampla flexibilidade de horários, não exige a locomoção do paciente até o local da terapia e a recuperação torna-se mais rápida devido à personalização do tratamento para cada paciente. Apesar de tantas vantagens ainda não existem muitos registros formais referentes à atuação do fisioterapeuta nesta modalidade 9 de assistência à saúde, o que impede uma ação mais eficaz e a promoção deste tipo de atendimento. 4.3 O cuidado em Fisioterapia: uma dimensão da Integralidade Ao apreciarmos certas possibilidades de cuidado em saúde, podemos destacar pelo menos duas características em que o uso do termo se apresenta (em sua lógica definidora de algumas práticas em saúde) de forma distanciada ou, até mesmo, antagônica. A primeira refere-se ao cuidado como um ato exercido por um ator de saúde, representado por um conjunto de ações demarcadas pelo comprometimento do uso da tecnologia (entendida aqui como a aplicação de saberes e técnicas cientificamente comprovados) sobre uma doença e/ou, no caso específico da Fisioterapia, sobre as seqüelas produzidas por ela. Nesse caso, o pressuposto evidenciado constitui-se na aplicação de procedimentos determinados previamente pelo conhecimento clínico-patológico, sobre o qual os objetivos terapêuticos são traçados. Merhy (2005, p. 199) faz a seguinte consideração sobre essa lógica de cuidado: “Dependendo do paradigma de cuidado em foco, esse ato tecnológico irá considerar o usuário um portador de necessidade/fragmento, isto é, ele será visto como um objeto, como um corpo ou parte de um corpo com problemas biológicos, como um ser sem subjetividade, sem intenções, sem vontades, sem desejos. Sob o olhar dos núcleos profissionais consagrados, hegemônicos, o usuário será mais partido ainda, pois será olhado como um objeto suporte para a produção de um ato de saúde reduzido a um procedimento profissional, o que vem consagrando a construção de modos de cuidar centrados em procedimentos”. Assim, essa perspectiva do cuidado afirma uma relação de mão única baseada em uma hierarquia fincada na diferença dos que detêm o conhecimento científico sobre o corpo em relação aos que não o possuem. De um lado, os representantes da saúde que, imponderados pelo conhecimento da doença, definem os procedimentos necessários para combatê-la. De outro, o paciente (seus familiares) que é submetido ao tratamento, no qual a sua participação restringe-se a obedecer às condutas indicadas. A segunda possibilidade da aplicação do cuidado em saúde nos remete para além das práticas desenvolvidas a partir do conhecimento de uma determinada patologia e/ou do funcionamento biológico do corpo. Adentra em uma dimensão conciliadora entre o saber sobre a doença com o conhecimento do doente. Propõe, portanto, a valorização do outro como um sujeito ativo em que as suas intenções, os seus desejos, o direito sobre o seu próprio corpo, e sua expectativa sobre o curso da sua vida transfomam-se em elementos balizadores para a construção do cuidado em saúde. Logo, oferece o exercício (aos atores da saúde) de colocar-se no lugar do outro na busca de suas necessidades, considerando-as como referendo para uma intervenção baseada em um cuidado que não se limita às aplicações técnicas, como destacado por Merhy (2005, p.199): “Olhando de outro lugar – o do usuário, por exemplo – essas lógicas não podem ser plenamente capturadas por ações tecnológicas profissional-centradas; elas as extrapolam. Elas colocam o cuidado em outro lugar, que não só o da intenção de um ato tecnológico de um agir profissional sobre um objeto, como um corpo que sofre. Elas colocam o cuidado como referente simbólico do campo da saúde. Produzem-no como um outro tipo de objeto. Não aquele da ação que visa à realização de um ato de saúde, como o corpo-alvo do cuidado, mas aquele que é prometido simbolicamente como a alma do campo da saúde, enquanto um lugar que cuida.” 10 Nesse sentido, ao discutir sobre o “cuidado prudente para uma vida descente”, Mattos (2005, p.131) contribui para essa questão, fazendo a seguinte observação: “Na dimensão do cuidado às pessoas que sofrem, não podemos aceitar a utilização do enorme potencial de intervenção diagnóstica e terapêutica sem a apreciação cuidadosa das possíveis consequências negativas para os sujeitos que a elas serão submetidas. Tais consequências não se reduzem às dimensões técnicas (efeitos colaterais ou complicações, sempre esperadas em algum grau de probabilidade, supostamente pequeno). Elas só podem ser apreendidas no contexto do modo de andar a vida das pessoas e dos grupos a que pertencem.” Por conseguinte, julgamos que tanto o olhar do lugar do usuário, quanto a necessidade de aproximação do contexto de vida dessas pessoas e dos que o cercam tornam-se imprescindíveis para a prática do cuidado. Permitem, no campo da assistência em saúde, a interlocução entre os profissionais dessa área com os usuários favorecendo, assim, recíprocos aprendizados e, consequentemente, a descoberta de outros caminhos na direção da integralidade do cuidado, que não se resume na intervenção sobre a doença. Guizardi e Pinheiro (2005, p.51) reforçam essa importância: “Na medida em que se inserem como elemento de seu dia a dia e não como uma exterioridade eventual (como a ligação com a assistência através da condição da doença), essas práticas demonstraram ser permeáveis às experiências dos sujeitos, requisitando-as e incorporando-as em sua dinâmica e organização. O fato de as atividades de saúde demandarem recurso à experiência dos usuários é ponto chave em sua compreensão como dispositivo aberto na construção da assistência. Tal aspecto é explicitamente corroborado na avaliação positiva dos grupos de saúde feita por diferentes profissionais, bem como por usuários, com base na justificativa de que eles permitem a troca de experiências entre seus participantes”. Sobre as características destacadas a respeito do uso do termo cuidado, torna-se importante reafirmar que a questão não está colocada na desqualificação da aplicação da tecnologia, com seus respectivos avanços, na saúde da população. Porém, ela tem como intenção sinalizar para a falta de porosidade encontrada nas práticas de saúde hegemônicas, pois as ações centradas nos comprometimentos do corpo biológico (representados pela doença e suas respectivas consequências físicas) são determinantes para uma prática profissional tecnicista na qual a parte (doença) passa a ter uma importância maior do que o todo (a pessoa). Tal fato tende a empobrecer a possibilidade de pensar na saúde como um alvo maior a ser alcançado, isso porque sua base de sustentação encontra-se em um conhecimento científico que legitima o profissional a exercer a sua forma de cuidado sobre o outro. Métodos Trata-se de estudo de revisão bibliográfica de textos livros, revistas, artigos através de busca eletrônica de trabalhos divulgados na Scientific Eletronic Library Online (Scielo) e em periódicos da UEM. As publicações foram do tipo revisões bibliográficas, estudos de caso, estudos clínicos. Os termos utilizados no levantamento foram: cuidador, acidente vascular encefálico, fisioterapia e reabilitação. Após localização das referências foi realizada a leitura dos respectivos artigos e livros e, em seguida selecionado os de interesse para o estudo. 6 . Resultados e Discussões O AVE é a 3ª causa de morte em países desenvolvidos e dados estatísticos recentes apontam que no Brasil é uma das primeiras causas de óbito (GAZZOLA, 2007, p. 35). 11 O AVE é uma doença crônica que acomete não somente ao indivíduo, mas toda a família, sobretudo ao que assume a função de cuidador familiar. Garanhani (2009, p. 69), afirma em seu estudo que ainda que existente, as orientações passadas são insuficientes, havendo a dificuldade de comunicação entre cuidadores e profissionais da saúde. É relevante salientar para esses profissionais o significado de cuidado aos pacientes com AVE e seus cuidadores e para a importância da informação. As informações passadas a pacientes e cuidadores tem sido de grande valia no processo de reabilitação, podendo evitar complicações secundárias, como: úlceras de decúbito, presença de quadro álgico, deformidades. "A fisioterapia deve contribuir para passar orientações, verificando na avaliação quanto este paciente e seu cuidador estão informados, passando as orientações necessárias que estão faltando para obter melhor resultado na recuperação e na qualidade de vida destes pacientes e de seus cuidadores" (NONINO, 2008). O fisioterapeuta está diretamente incluso no processo de reabilitação da pessoa com AVE, tanto na fase aguda, no período de internação hospitalar, quanto na fase crônica, no domicílio ou ambulatorial, como posicionamento, trocas posturais, auxilio a marcha, prevenção de quedas, entre outras (GAZZOLA, 2007, p. 62). Visto que as principais dificuldades relatadas pelos cuidadores familiares, dizem respeito ao despreparo, insegurança e esforço físico realizado no ato de cuidar e a dificuldade em manusear a cadeira de rodas, tais dificuldades podem ser diminuídas com orientações do fisioterapeuta, e também pode ajudar em outras dificuldades existentes da rotina diária, como alimentação, banho, vestuário, transferência e locomoção. 7. Conclusão A Fisioterapia objetiva proteger ou restaurar a identidade pessoal e social dos pacientes. Estes profissionais contribuem de forma decisiva no tratamento dos pacientes que por conta de suas incapacidades e disfunções neurológicas são deixados nos leitos e/ou cadeiras de rodas, sem que haja a oportunidade de reabilitação e reintegração destes pacientes à sociedade. É preciso o cuidador saber que ajudar o paciente, não é fazer as coisas no lugar dele. Só assim ele conseguirá o máximo de independência, dentro de suas possibilidades (GAZZOLA, 2007, p. 39). Segundo Martins (2007, p.84), o primeiro passo para a educação em saúde é propor ao paciente e ao cuidador familiar a interatividade nesse processo de recuperação; o segundo é começar a colocá-lo em prática; e o terceiro, fazê-lo se tornar um hábito de vida e saúde para essa família. É importante que os profissionais da saúde envolvidos no processo de recuperação do paciente com AVE, principalmente o fisioterapeuta, ouvir mais os cuidadores e pacientes para saber quais as suas reais dificuldades quanto aos cuidados realizados, para obter maior benefícios para o paciente e procurar minimizar a sobrecarga imposta ao cuidador familiar, sendo este o maior aliado dos membros da equipe de saúde. Segundo Freitas (2006), a convivência do fisioterapeuta no ambiente familiar o coloca em confronto direto com a realidade vivida pelo usuário, o que permite uma melhor identificação das necessidades da pessoa a ser atendida e melhor formulação das ações a serem propostas pelo profissional. Com estas observações, pode-se sugerir que a comunidade, após o conhecimento das atividades dos fisioterapeutas, solicite esta ação uma vez que identifique o atendimento 12 domiciliar fisioterapêutico como uma alternativa de resolução dos seus problemas. Porém, o tempo dedicado ao atendimento no domicílio e a metodologia de eleição dos usuários que necessitam de atendimentos apresenta-se como um grande desafio a ser esclarecido no processo de trabalho do fisioterapeuta juntamente com os demais profissionais da atenção básica. Referências BENASSI, Victor; LEANDRO, Juliana Duarte; MEDEIROS, Renata Firpo; TRABALLI, Rogério. Perfilpidemiológico de Pacientes em Atendimento Fisioterapêutico em Home Care no Estado de São Paulo. In Healt Sci Int. 2012; p. 395 -8. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507. In SILVA, Emanuel de J. A. Reabilitação após o AVC. Faculdade de Medicina - Universidade do Porto. Disponível em: << http://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/52151/2/Reabilitao%20aps%20o%20AVC.pdf GARANHANI, Márcia Regina. A experiência de pacientes e cuidadores após acidente vascular encefálico: uma revisão narrativa da literatura. Cienc cuid Saúde, v. 8, n. 2, 2009. Disponível em: http://periodicos.uem.br/ojs/index.php/CiencCuidSaude/article/download/8205/4597. Acesso em: 28 de fev de 2014. doi: 10.4025/cienccuidsaude.v8i2.8205 GAZZOLA, Juliana. Orientação domiciliária pós-acidente vascular cerebral. São Paulo-SP: Santos, 2007. GUIZARDI, F. L.; PINHEIRO, R. Quando dádiva se transforma em saúde: algumas questões sobre a integralidade e o cuidado nas relações entre sociedade e Estado. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: CEPESC-UERJ: ABRASCO, 2005. MATTOS, R.A. Cuidado prudente para uma vida decente. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: CEPESC-UERJ: ABRASCO, 2005. MEIJER R, Ihnenfeldt DS, de GROOT IJ, van Limbeek J, VERMEULEN M, de HAAN RJ. Prognostic factors for ambulation and activities of daily living in the subacute phase after stroke. A systematic review of the literature. Clin Rehabil 2003;17:119-29. In: Rodrigues, CWV; Mejia, DPM. Importância da informação para o cuidador de pacientes com sequelas de AVE: Benefícios para reabilitação. Faculdade Ávila. Disponível em: << http://www.ibraf.org.br/x_files/revista03.pdf. Acesso em 18 de fev 2014. MERHY, E. E. Engravidando palavras: o caso da integralidade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs). Construção social da demanda: direito à saúde, trabalho em equipe, participação e espaços públicos. Rio de Janeiro: CEPESC-UERJ: ABRASCO, 2005. Ministério da Saúde. Política nacional de atenção à saúde dos idosos [on line]. Disponível em: http:// www.saúde.gov.br. NONINO, Fabiana. Orientações a cuidadores de pacientes hemiplégicos em fase aguda pós-episódio de acidente vascular encefálico. Revista Saúde e Pesquisa, v. 1, n.3, 287-293, 2008. O`SULLIVAN, Susan. Fisioterapia: avaliação e tratamento. Barueri, SP: Manole, 2004. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Promovendo qualidade de vida após acidente vascular cerebral. Artmed. PAULA, Leandro Talma de; PONTES, Leonardo Henriques. Discussão Sobre a Atuação do Fisioterapeuta na Atenção Básica à Saúde: uma revisão da literatura brasileira. Juiz de Fora: 2009. Disponível em: << www.ufjf.br/facfisio/files/2010/09/Leandro-e-Leonardo-1.pdf. Acesso em: 15 de março de 2014. PEDERSEN, P. M.; JORGENSEN, H. S.; NAKAYAMA, H.; RAASCHOU, H. O.; PLSEN, T. S. Aphasia in acute stroke: incidence, determinants and recovery. Ann Neurol 1995;38:659-66. In SILVA, Emanuel de J. A. 13 Reabilitação após o AVC. Faculdade de Medicina - Universidade do Porto. Disponível em: << http://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/52151/2/Reabilitao%20aps%20o%20AVC.pdf. Acesso em: 18 e fev de 2014. SGUILLA, L. S. Capacidade Funcional dos Portadores de Hemiplegia por Seqüela de Acidente Vascular Cerebral: relação com assistência à saúde e participação da família. 2004. Dissertação Mestrado. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. In: PROTOCOLO DA FISIOTERAPIA DOMICILIAR. Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto, Serviço de Atenção Domiciliar. Atualizado em maio de 2013. SILVA, Emanuel de J. A. Reabilitação após o AVC. Faculdade de Medicina - Universidade do Porto. Disponível em: << http://repositorioaberto.up.pt/bitstream/10216/52151/2/Reabilitao%20aps%20o%20AVC.pdf. Acesso, 18 de fev 2014.
