DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES x

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
x
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
DANIELLA NAZARIO
SÃO PAULO
1999
1
RESUMO
O presente estudo teórico tem como objetivo confirmar ou
não se o tratamento ortodôntico pode ser considerado como fator etiológico nas
disfunções da Articulação Temporomandibular (ATM).
Dentre
as
estruturas
que
compõem
o
Sistema
Estomatognático, a ATM, atualmente tem sido bastante pesquisada , não só pela
Odontologia como também pela Fonoaudiologia.
É importante enfatizar que a etiologia das disfunções da
ATM é amplamente discutida pelos autores, que em sua maioria concordam que
é multifatorial, e portanto sugerem que seu tratamento seja interdisciplinar.
Existe ainda muita controvérsia entre os autores que
procuram relacionar oclusão, tratamento ortodôntico e a disfunção da ATM.
Observou-se que uma grande variedade de procedimentos
ortodônticos tradicionais como por exemplo extração de dentes, tração extrabucal, retração de dentes anteriores superiores, causam sinais e sintomas de
disfunção da ATM.
2
Ainda há relativamente poucos estudos que examinaram a
relação da ortodontia com a disfunção da ATM e em vários deles chegou-se a
conclusão de que o tratamento ortodôntico não foi um fator etiológico para
disfunção.
Sendo assim, esta pesquisa pretende contribuir para futuras
investigações direcionadas para uma compreensão mais ampla sobre os fatores
oclusais, tratamento ortodôntico e disfunção da ATM, a fim de auxiliar o
odontólogo a decidir qual terapia odontológica será mais eficiente no controle da
disfunção da ATM.
3
ABSTRACT
This present theoretical study has the purpose of confirming
if the orthodontic treatment can be considered as an etiology factor for
Temporomandibular Dysfunction (TMD).
At the present moment, among the structures that compound
the Stomathognatic System, the author, has being fully searchead not only by the
Odonthology as were as by the Speech Therapy.
It is important to emphasize the etiology of the TMD is
extensively discussed by the authors, and the majority of them agree that it is
multifactorial and therefore suggest that their treatment is inter- discipline.
There is much controversy among the authors who tend to
relate occlusion, orthodontic treatment and TMD.
It was observed that an extensive diversity of traditional
orthodontic proceedings such as : teeth extraction, traction extra- oral, upper bock
teeth retraction, cause signs and symptoms of TMD.
There are only a few studies that examined the relation
between orthodonty and TMD, and in several ones they came into a conclusion
that the orthodontic treatment was not an etiology factor for the TMD.
Therefore, this reasearch intends to contribuite to future
investigations towards a deeper comprehension of the occlusion factors,
4
orthodontic treatment and the TMD, in order to help the odonthologist to decide
which therapy will be more effective for the control of the TMD.
AGRADECIMENTOS
À minha madrinha e tia Suely Montero Barone, agradeço
não apenas por todo seu incentivo mas também por toda credibilidade dada a
favor de meu crescimento profissional.
À
fonoaudióloga
Cássia
Cristina
Martins
Rodrigues
agradeço por dispensar tempo e paciência na elaboração deste trabalho.
À amiga Renata Ferreira Allegro pela ajuda na digitação do
texto.
Às amigas e fonoaudiólogas Erika Karina Favero e Sílvia
Camargo Gomes pelo companheirismo e pelas boas conversas durante estes
dois anos.
À Adriana Barone Gabriel que prontamente corrigiu o
abstract.
5
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
1-
INTRODUÇÃO ..............................................................................07
2-
DISCUSSÃO TEÓRICA ................................................................09
2.1-Definição de Articulação Temporomandibular (ATM)...............09
2.2- Definição de Disfunção Temporomandibular (DTM) ..............23
2.3- Oclusão ..................................................................................40
2.4- Maloclusão e ATM ..................................................................45
2.5- Ortodontia ...............................................................................48
2.6- Tratamento Ortodôntico x DTM ..............................................55
3-
CONSIDERAÇÕES FINAIS ..........................................................65
4-
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................68
6
1- INTRODUÇÃO
Na área da Motricidade Oral, a Fonoaudiologia tem como
objetivo principal restabelecer as funções estomatognáticas – respiração,
mastigação, deglutição, e fala, visando a manutenção do equilíbrio miofuncional.
A Fonoaudiologia atua no campo da reabilitação das
funções estomatognáticas trabalhando com profissionais afins como: dentistas,
ortodontistas, odontopediatras e cirurgiões buco-maxilo-faciais, porque como se
sabe as alterações dentárias e ósseas poderão interferir na realização destas
funções.
A Ortodontia é responsável pela correção da oclusão, ou
seja, pelo reposicionamento dos dentes (principalmente), e também pela saúde
oral e da articulação temporomandibular (ATM).
Vários estudos comprovam a ação dos músculos da face
sobre o posicionamento dentário e consequentemente na terapêutica ortodôntica.
Sendo assim, há uma inter-relação entre desequilíbrio da
musculatura orofacial e alterações oclusais e/ou ósseas, portanto a função
alterada pode ser entendida tanto como fator etiológico quanto como
conseqüência da alteração da forma.
Dentro da prática fonoaudiológica tem sido freqüente o
número de pacientes que apresentam queixas relacionadas a dificuldade nos
7
movimentos mandibulares , dor facial, desconforto, ruídos na região da
articulação temporomandibular, alterações musculares e funcionais.
A etiologia das disfunções da ATM é multifatorial, podendo
ocorrer por fatores oclusais, perdas dentárias, alterações esqueléticas, hábitos
parafuncionais, alterações musculares, problemas emocionais, entre outros
fatores. E em muitos casos as disfunções da ATM ocorrem durante ou até
tardiamente após a terapêutica ortodôntica.
Assim sendo, o presente trabalho pretende averiguar a
existência ou não de uma relação entre as disfunções da ATM e o pós tratamento
ortodôntico.
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2- DISCUSSÃO TEÓRICA
2.1- Definição de Articulação Temporomandibular ( ATM)
2.1.a- Anatomia
A articulação temporomandibular (ATM) segundo Witzig e
Spahl (1999) é um exemplo singular de engenharia natural e formas
arquitetônicas.
No corpo humano existem vários tipos de articulação, a
divisão geral mais ampla se dá em dois tipos: articulações fibrosas (sinartroses) e
articulações sinoviais (diartroses).
As diartroses são projetadas para realizar movimentos em
um ou vários dos três planos do espaço, estão freqüentemente envoltas por
membranas sinoviais. Podem ser compostas de
duas superfícies articulares
opostas ( articulações sinoviais simples) ou de três ou mais superfícies articulares
opostas (articulações sinoviais compostas).
Sendo assim, as articulações que permitem apenas
movimento do tipo em dobradiça, como as dos dedos, são as chamadas
articulações ginglimóides, e aquelas que permitem o deslizamento são as
chamadas artrodiais.
9
Portanto, a ATM, devido a sua capacidade de realizar a
rotação e a translação simultaneamente, pode ser considerada uma articulação
sinovial ginglimoartrodial composta.
Felício (1994) destaca que as ATMs não constituem uma
articulação comum, pois por estarem localizadas uma em cada extremidade de
um único osso, a mandíbula, faz com que cada côndilo imponha limitações de
movimentos sobre o outro.
Separando as estruturas ósseas está o disco articular
formado pôr tecido conjuntivo denso fibroso, sendo este menos susceptível ao
desgaste e mais fácil de se regenerar, do que a cartilagem hialina encontrada em
outras articulações.
Na região central a ATM é desinervada e desvascularizada,
permitindo então que os movimentos se realizem sem desconforto.
O disco articular está inserido na cabeça do côndilo medial e
lateralmente, sendo que posteriormente se liga à cápsula articular e sua função
além de evitar o contato das estruturas ósseas, ele estabiliza o côndilo na
cavidade glenóide (fossa glenóide), facilita e acompanha os movimentos
condilares
e
através
de
seus
proprioceptores,
regula
os
movimentos
mandibulares. Este separa a ATM em dois compartimentos, sendo que
funcionalmente o côndilo e a eminência articular mantém-se em contato, não
entre si mas contra a superfície oposta do disco.
Já a sua porção central é mais delgada, com o tecido fibroso
mais denso, esta porção é avascular e não inervada. Posteriormente, o disco se
10
liga à cápsula articular por um coxim esponjoso retrodiscal, que é uma área de
tecido frouxo ricamente vascularizada..
O côndilo da mandíbula descreve
Cabezas (1995) é
composto pela cabeça e pescoço, sendo que a cabeça possui forma ovóide,
convexa mais no sentido ântero-posterior e menos no mesiolateral, a porção
superior do côndilo que se articula junto à ATM, apresentando o eixo
perpendicular ao ramo da mandíbula.
Anteriormente o côndilo apresenta uma zona rugosa que ao
se unir com o colo do côndilo forma a chamada fossa pterigoidea, onde fica
inserido o feixe anterior do músculo pterigoideo lateral.
Na sua porção medial, o côndilo da mandíbula articula-se
com a fossa do osso temporal, sendo esta uma região bem espessa, com seu
teto delgado. O pólo lateral do côndilo, as vezes, pontiagudo, projeta-se para o
plano
dos
ramos
onde
se
une
ao
disco
articular
e
ao
ligamento
temporomandibular ou lateral, o pólo medial é freqüentemente arredondado e
pode se estender para dentro do plano dos ramos da mandíbula.
Ao abrir e fechar a boca, os dois côndilos formam um eixo
comum, funcionando como as dobradiças de uma porta, sendo assim nenhum
movimento será unilateral.
A fossa mandibular é formada pela parte escamosa do osso
temporal, encontra-se localizada abaixo e na frente do meato acústico externo,
sendo que é delimitada no meio pela fissura escamo-timpânica e atrás pelo
tubérculo pós- glenóide do osso temporal encontrando-se atrás da ATM e com o
11
tubérculo, está se evitando um deslocamento posterior, que poderia levar a um
trauma nesta área.
Já a eminência articular seria como o côndilo do osso
temporal e forma o limite anterior da fossa mandibular. Quando ocorre abertura
bucal dita fisiológica, o côndilo e o disco são movimentados para frente da
eminência articular.
A superfície
superior do disco é a que permite os
movimentos de translação do complexo côndilo-disco total contra a superfície da
eminência articular. O disco é fixado à cabeça do côndilo por ligamentos nos
pólos medial e lateral. Ele é fixado indiretamente no teto ou na cabeça superior
do músculo pterigoideo lateral anteriormente através da parede anterior da
cápsula articular (membrana fibrosa e fina que envolve a ATM). Cabezas 1995
Os ligamentos articulares da
ATM, servem para várias
funções, mas sua finalidade geral é atuar como um grupo de restrição para
movimentos considerados excessivos dos vários componentes da articulação em
direções específicas. Não sofrem contração nem estiramento, portanto atuam
como limitadores da quantidade de movimento linear possível durante o
funcionamento articular. Eles são feixes, lâminas de tecido conjuntivo colágeno, e
devido a falta de elasticidade, quando houver traumatismo crônico pôr distensão
pode afrouxar ou alongar os ligamentos e se forem danificados tendem a
permanecer assim.
12
Os ligamentos são mal vascularizados, porém são bem
inervados por dois tipos principais de nervos: nociceptores (nervos da dor) e
proprioceptores.
O primeiro ligamento específico da ATM é o que engloba
toda a articulação temporomandibular: ligamento capsular que possui ação de
englobamento e menos de limitação de movimentos, está inserido ao osso
temporal nas bordas anteriores da eminência e no teto da fossa glenóide
superiormente e inferiormente ao colo do côndilo. Embora seja relativamente
frouxo para permitir a livre translação do complexo côndilo-disco para trás e para
frente, ele oferece certa resistência para o movimento inferior e lateral do côndilo
que poderia atuar tracionando a articulação.
O outro ligamento da ATM é composto por dois ligamentos e
recebe um único nome de ligamento temporomandibular. Este é um ligamento de
suspensão que deve limitar o deslocamento inferior e posterior da cabeça e do
colo do côndilo, e corre a partir da borda externa do tubérculo articular e da crista
supra-articular para baixo e para trás (cerca de 45 graus) inserindo-se ao colo do
côndilo na borda posterior inferior.
Acredita-se que este ligamento limite os movimentos
retrusivos
da mandíbula protegendo os tecidos da região posterior da ATM
(Cabezas, 1995).
O
outro conjunto de ligamentos são os ligamentos
colaterais que mantêm firmemente o disco articular fixado à cabeça do côndilo.
São dois: ligamento colateral medial, é o mais resistente deles e fixa a superfície
13
medial do disco ao pólo medial do côndilo, e o ligamento colateral lateral sendo
este mais delgado, tem função de fixar a superfície lateral do disco ao pólo lateral
do côndilo. Estes ligamentos colaterais mantém o disco próximo da cabeça do
côndilo mas não vão impedir que ocorra a rotação da cabeça do côndilo contra o
lado inferior do disco.
Estes ligamentos mantém o disco em movimento com a
cabeça do côndilo durante o deslizamento ou translação da articulação, servem
também como componentes para separar ambos os compartimentos sinoviais da
articulação nos espaços articulares sinoviais superior e inferior.
Quando alongados, os ligamentos, a fim de propiciar a
intrusão condilar indesejada do disco para cima e para trás em direção à zona
bilaminar levam a articulação a um estado muito instável, e por estes possuirem
boa inervação, mas uma vascularização ruim, os ligamentos que forem lesados
ou alongados vão precisar de muito tempo para sua reparação. (Witzig & Spahl,
1999).
Já a membrana sinovial é uma camada fina altamente
vascularizada de tecido conjuntivo e reveste as superfícies da ATM, é mais
abundante na superfície superior e inferior da zona retrodiscal. Produz o líquido
sinovial, que devido a sua composição química torna-se lubrificante e deslizante.
A sua quantidade pode variar, aumentando quando a articulação está sob
pressão e
o número de movimentos mandibulares também é aumentado,
conferindo
lubrificação
e
nutrição
a
temporomandibular.
14
toda
superfície
da
articulação
A ATM é ricamente vascularizada: na sua porção anterior é
irrigada pelas artérias profundas, temporal posterior e massetérica, ramos da
artéria maxilar, artérias timpânicas anterior, auricular profunda e meníngea média
irrigam as faces posterior e lateral da articulação, são irrigadas pôr ramos da
artéria temporal superficial.
O nervo trigêmio, com seu ramo do nervo mandibular deriva
ramos para ATM, sendo que estes são ramos do mesmo tronco nervoso que
enervam os músculos mastigatórios.
Na porção anterior a ATM é inervada pelo nervo
massetérico e ramo anterior do nervo mandibular (ramo do trigêmio) na porção
posterior é inervada pelos ramos do nervo aurículo- temporal.
A ATM possui terminações de Ruffini, orgãos tendinosos de
Golgi, terminações de Pacini e terminações livres.( Cabezas, 1995)
Segundo Witzig e Spahl (1999), os músculos estão
intimamente relacionados com as articulações, uma vez que todos os tipos de
músculos esqueléticos tracionam uma articulação de uma forma ou de outra,
levando ao funcionamento articular. Os músculos esqueléticos estão sob o
controle direto da consciência e é por isso que são denominados voluntários, os
músculos da mastigação, considerados como tracionadores da ATM, originam-se
na porção superior do osso cranio-maxilar e estão inseridos no mais inferior
deles, a mandíbula.
Estes músculos existem bilateralmente, e são três pares
para realizar o fechamento e um par para a abertura, eles são programáveis,
15
adaptáveis, controláveis, auto- reparáveis, e o mais importante alteráveis
funcionalmente.
Um dos três principais músculos elevadores da mandíbula é
o temporal, mesmo sendo único, é considerado em três partes separadas. Este,
possui formato de leque; tem origem ao longo da curva acima das suturas
temporoparietal do osso temporal, com inserção no processo coronóide da
mandíbula.
O terço anterior do músculo possui fibras que correm
verticalmente e por isso, quando se contraem tracionam a mandíbula
verticalmente. A porção média, eleva e retrai a mandíbula, e o terço posterior
possui fibras que correm horizontalmente e por isso sua contração leva à retração
da mandíbula com quase nenhuma elevação do componente e portanto atua
como antagonista direto da cabeça inferior do músculo pterigoideo lateral.
As três divisões do músculo temporal em geral trabalham
unidas, como influência direcionadora ou guia à medida que a mandíbula se
eleva.
Nos indivíduos com dentição natural bem equilibrada só é
necessária a ativação como terço anterior para elevação confortável da
mandíbula. E embora o músculo temporal seja sensível à palpação em pacientes
com problemas da ATM, ele não está em geral tão freqüente ou severamente
envolvido como os outros músculos da mastigação.
O músculo masseter é um dos principais músculos
responsáveis pelos movimentos fortes na elevação mandibular, alguns autores
16
consideram que ele possui uma origem superficial e outra profunda. A porção de
origem superficial insere-se nos dois terços anteriores da borda inferior do arco
zigomático e a porção profunda insere-se no terço posterior do arco zigomático.
Possui forma retangular e dirigi-se de certo modo distalmente: insere-se na borda
inferior da mandíbula com a porção superficial também fixada na metade interior
da borda externa do ramo mandibular e a porção profunda é fixada na metade
superior da borda externa do ramo.
Seu grande objetivo é promover a elevação vigorosa da
mandíbula, verticalmente, porém uma leve projeção na direção das fibras para
anterior de baixo para cima também permita um pequeno movimento de
protrusão anterior durante a elevação mandibular e as porções profunda deste
músculo são capazes de leve retrusão da mandíbula quando atuam sem a ação
de outras fibras do músculo.
O músculo pterigoideo medial é o músculo sinergista direto
do masseter, origina-se primariamente na superfície medial ou interna da lâmina
pterigoidea lateral e possui algumas fibras que se originam no osso palatino
propriamente dito. A sua inserção se dá na superfície interna do ângulo
mandibular, e suas fibras são orientadas no ventre principal do músculo de
maneira similar as do masseter, propiciando elevação e protrusão da mandíbula,
ou quando atua unilateralmente, pode desvia-la para o lado oposto.
Um evento comum observado associado a este músculo em
pacientes com problemas de ATM é a sensibilização à palpação, pois ele é
17
hipersensível ``a pressão digital quando a mandíbula está forçada para trás na
posição de oclusão máxima.
Outro fato que pode ocorrer é o chamado " ouvido tapado"
em indivíduos com problemas de ATM, ocorre que o músculo tensor do palato
mole é responsável pela dilatação da tuba auditiva, e para realizar isto ele deve
pressionar o músculo pterigoideo medial lateralmente. Quando em repouso, o
músculo tensor do palato está inativo, o pterigoideo medial repousa sobre a tuba
auditiva, mantendo-a fechada.
Já com o enrijecimento do músculo pterigoideo medial,
devido a algum problema de ATM, ele se torna resistente ao deslocamento pelo
músculo tensor do palato mole, que é um músculo menor, então a força do
músculo menor não pode superar a rigidez do maior o que resulta no bloqueio da
tuba auditiva, podendo levar o indivíduo a queixar-se de entupimento do ouvido.
O músculo pterigoideo lateral é responsável pelo movimento
real do complexo côndilo-disco durante os movimentos de abertura e fechamento
da mandíbula. E composto de diferentes porções, a porção superior do músculo
origina-se na crista infratemporal e na superfície lateral da asa maior do osso
esfenóide. Já a sua porção inferior tem origem na superfície lateral da lâmina
pterigoidea lateral e insere-se na fossa pequena do colo condilar imediatamente
abaixo da cabeça do côndilo.
Há uma teoria de que a cabeça superior do pterigoideo
lateral insere-se na borda anterior do disco com a possibilidade de fibras
18
secundárias inserindo-se na pequena depressão, ou fóvea, na base anterior da
cabeça do côndilo onde o colo do côndilo começa.
A função do ventre anterior do músculo pterigoideo lateral e
tracionar o colo do côndilo e portanto toda a mandíbula avança. Se a contração é
bilateral, a mandíbula pode ser aberta e/ou protruída, quando é unilateral, a
mandíbula se desviará para o lado oposto.
Durante esta atividade, a cabeça superior do músculo
permanece passiva, a porção superior não se contrai para levar o disco para
baixo e para frente com a cabeça condilar, o ventre inferior permanece ativo
durante a elevação mandibular , ele vai relaxando à medida que esta retrui.
Com a ação do ventre superior do músculo pterigoideo
lateral durante o movimento final de elevação mandibular, contraindo-se vai
manter uma tensão firme, oponente e coordenada sobre o complexo côndilodisco, posicionando-se adequadamente contra a faceta articular da eminência na
posição final de oclusão máxima na fossa glenóide.
Existe uma certa discussão quanto a possibilidade ou não
da palpação deste músculo no exame, e atualmente considera-se que ele só
pode ser palpado indiretamente devido a interferências anatômicas sobrepostas e
constritoras.
O músculo digástrico tem seu ventre posterior inserido no
processo mastoideo por entre as inserções de três outros músculos da cintura
cervical, isto é, o esternocleidomastoideo, o esplenio da cabeça e o longo da
cabeça. A partir daí, o músculo trafega para frente e uni-se ao ventre anterior em
19
um tendão comum que forma um istmo de tecido conjuntivo curto e circular entre
ambos. Este tendão está inserido no osso hióide através de uma alça de tecido
conjuntivo fibroso. Assim, o ventre anterior então caminha para frente para se
inserir na superfície lingual da sínfise mandibular em uma região imediatamente
abaixo dos tubérculos genianos.
Então, a função do músculo digástrico é variada e está
relacionada biomecanicamente as suas inserções no tecido duro aos quais está
fixado. Quando o osso hióide é englobado pôr sua musculatura própria e assim
permanece fixo, a ação do músculo digástrico auxilia na depressão da mandíbula
durante a abertura da boca.
Esta atividade é secundária a ação do ventre inferior do
pterigoideo lateral, que geralmente é o primeiro músculo que atua na abertura da
boca.
Em indivíduos com problemas de ATM, como este músculo
é sempre ativo quando a elevação mandibular envolve também sua retrusão, ele
em geral é muito sensível à palpação.
2.1.b- Biomecânica normal da ATM
De acordo com Tenório- Cabezas (1995), a ATM representa
a articulação da mandíbula ao osso temporal do crânio, sendo que seus
componentes ósseos estão separados por uma estrutura composta de tecido
20
conjuntivo fibroso denso que é o disco articular, e a integridade e limitação são
mantidas pelos ligamentos, que têm comprimento específico.
Ocorre que estes ligamentos não participam diretamente na
função
da
articulação,
eles
atuam
como:
restringidores
de
certos
movimentos(movimentos bordejantes), permitem outros movimentos(movimentos
funcionais). Se os movimentos da articulação forçarem os ligamentos, seu
comprimento pode ser alterado porque eles quase não se esticam e se isto
ocorrer com freqüência pode causar alteração na biomecânica da ATM.
Para se entender o mecanismo da ATM separa-se a mesma
em duas articulações. A articulação inferior é formada pelo côndilo e disco
articular inserido por ligamentos, é o complexo côndilo-disco responsável pelo
movimento de rotação. Já a articulação superior é constituída pelo complexo
côndilo-disco que se articula com a fossa mandibular, respondendo pelo
movimento de translação; ocorre que na abertura bucal o complexo côndilo-disco
movimenta-se fora da fossa.
Ao côndilo está então inserido o disco medial e lateralmente
pelos ligamentos chamados colaterais do disco, estes permitem a rotação do
disco pela superfície articular em direção anterior e posterior com restrição à
movimentos mediais ou laterais. A quantidade do movimento de rotação anterior
e posterior é limitada por ligamentos, a lâmina retrodiscal inferior, irá limitar a
rotação anterior do disco sobre o côndilo e o ligamento capsular anterior limita a
rotação posterior do disco.
21
Segundo Osborn (1989), a morfologia do disco é muito
importante, apresenta-se delgada na zona intermediária, espesso no bordo
anterior e mais grosso no bordo posterior. O côndilo articula-se na zona
intermediária do disco e é mantido nesta posição pela pressão interarticular
constante dada pelos músculos elevadores da mandíbula ( masseter, temporal e
pterigoideo medial ) e ligamentos articulares.
Apesar desta pressão entre côndilo, disco e fossa
mandibular, estarem de acordo com a atividade muscular, alguma pressão é
mantida para prevenir separação das superfícies articulares, pois se o contato
entre elas for perdido, poderá haver deslocamento.
O feixe inferior do pterigoideo lateral insere-se no colo do
côndilo e no disco articular e é ativado juntamente com os músculos depressores
da mandíbula na abertura bucal. Seu feixe superior é ativado em conjunto com os
músculos elevadores da mandíbula-( fechamento bucal ) , este feixe superior
parece ser um músculo estabilizador para o complexo côndilo-disco.
Na translação do complexo côndilo-disco para baixo da
eminência articular (abertura bucal) o disco roda posteriormente ao côndilo.
A lâmina retrodiscal superior, composta de tecido conjuntivo
frouxo e fibras de elastina, permite ao complexo côndilo-disco a translação a
frente sem dano aos tecidos retrodiscais. Na abertura bucal máxima a lâmina é
fortemente esticada e produz uma força de retração posterior no disco e portanto
torna-se a única estrutura da ATM que produz este tipo de força.
22
Quando ocorre abertura e fechamento bucal, o disco e o
côndilo se movem juntos, mas não pela ação dos ligamentos, mas pela
morfologia do disco e pressão interarticular que garantem a manutenção do
côndilo na zona intermediária mais fina do disco. As margens anterior e posterior
do disco o forçam a movimentar-se junto ao côndilo na abertura e fechamento
bucal.
E se houver alteração nesta pressão interarticular ou na
morfologia do disco poderá ocorrer alteração de toda a biomecânica da ATM.
Cabezas (1995).
2.2. Definição de Disfunção Temporomandibular (DTM)
Felício (1994) descreve o conjunto de sinais e sintomas da
DTM como: dores nos músculos da mastigação e cervicais, na ATM, no ouvido,
além de zumbido, tonturas, dificuldades nos movimentos mandibulares, têm
recebido diferentes denominações de acordo com o suposto fator etiológico e na
tentativa de explicitar as áreas afetadas.
Faz também uma revisão da literatura citando os autores:
Prentiss (1918) estudou as disfunções da ATM, porém foi Costen (1984) quem
descreveu o quadro de sinais e sintomas surgindo por isso o termo Síndrome de
Costen.
23
Considerando a musculatura mastigatória como a primeira
estrutura afetada, Laskin (1969) chamou o problema de síndrome dor-disfunção
miofascial (MPD).
Weinberg (1979) escreveu que tem sido usado o termo dordisfunção miofascial para a dor de origem puramente muscular, e a dor disfunção
da ATM quando há envolvimento da articulação. Scott (1980) concorda com o
termo síndrome dor- disfunção miofascial, para quando as dores na musculatura
são provocadas por estresse emocional.
Ash (1986) considerou nem sempre ser possível ou
necessária para o tratamento, na fase inicial, a diferenciação entre sintomas de
distúrbios nos músculos ou na articulação. O termo por ele utilizado, embora
considerando-o genérico foi síndrome dor- disfunção muscular e da ATM, que se
refere a coleção de sintomas associados com distúrbios estruturais e funcionais
da articulação e músculos.
Disfunções crânio-mandibulares foi o nome utilizado por
Santos Jr. (1987) e Miranda (1988) seguido das classificações extracapsulares,
para casos como espasmos da musculatura mastigatória e intra-capsulares,
quando dizem respeito a própria estrutura da articulação.
A American Dental Association escolheu a denominação
desordens
temporomandibulares
(TMD)
para
se
referir
a
desordens
caracterizadas por dor na área pré- auricular, na ATM ou nos músculos da
mastigação, limitações ou desvios nos movimentos de extensão, ruídos na ATM
24
durante a função mandibular, incluindo dor iliciada pela função e palpação além
da relação oclusal estática e dinâmica anormal.
Schwartz (1935) denominou síndrome da dor e disfunção
da ATM, baseou-se no comprometimento de todo o sistema, do complexo do
aparelho mastigatório.
Laskin (1969) e colaboradores caracterizaram a teoria
psicológica, acreditavam que existiam fatores mecânicos e emocionais como
elementos etiológicos.
Pode representar também uma série de problemas clínicos
envolvendo a musculatura mastigatória e/ou ATM, atualmente é considerada
como um conjunto de desordens relacionadas ao sistema mastigatório.
2.2.a- Etiologia da DTM
Segundo Felício (1994), ao longo dos anos, diversos
pesquisadores têm investigado a origem desse conjunto de sinais e sintomas:
Prentiss (1918) escreveu que a perda da dimensão vertical
era a causa das disfunções da ATM.
Também, esse tipo de maloclusão foi considerada por
Costen (1934) como causa da síndrome que escrevera.
De acordo com a Teoria Psicológica,
os hábitos orais
crônicos, como apertar e ranger os dentes, podem ser iniciados por fatores
oclusais, porém acredita-se que a principal causa seja um mecanismo
25
involuntário de alívio de tensão.. Dessa forma o fator etiológico primário seria o
emocional, capaz
inclusive, de alterar a oclusão, devido as mudanças na
posição da mandíbula.
Para tanto, o autor
descreve provas
estresse emocional nos portadores da síndrome
bioquímicas de
assim como fisiológicas,,
demonstrando a maior susceptibilidade destes a fadiga muscular.
A
causa
da
generalizada
tensão
somática,
nesses
pacientes, foi explicada pelo esforço que fazem para manter uma aparência de
indivíduos supernormais, responsáveis, generosos e dominadores.
Ramfjord e Ash (1972) concluíram que o fator causal mais
importante era o tônus muscular aumentado, associado ao bruxismo, devido as
diversas combinações de tensão psíquica e interferências oclusais. A tensão
muscular também foi a principal causa apontada por
Chayes (1973)
considerando que esta pode ser provocada por estímulos traumáticos ou não.
Costa et al (1981) relataram que 80% dos pacientes por
eles avaliados referiram-se a hábitos de ansiedade como : cerrar os dentes,
mascar chicletes, morder objetos, bruxismo ou ainda estar vivendo situações de
estresse familiar e/ou profissional. Sabe-se que esses fatores podem aumentar o
tônus muscular e também provocar desarranjos oclusais.
Miranda (1988) atribui as causas das disfunções da ATM
aos espasmos provocados por prematuridades oclusais, que podem estar
associadas ou não ao estresse emocional e à vícios posturais e traumas em
menor proporção.
26
De acordo com Molina (1989) na literatura é possível
encontrar autores que consideram como agentes etiológicos as forças neuromusculares excessivas, desequilíbrios oclusais e alterações psicológicas quando
inter-relacionadas ou independentes.
Parker (1980) escreveu sobre a etiologia multicausal da
síndrome dor-disfunção são apontadas, em relação a vida agitada nas grandes
cidades. Em pesquisa epidemiológica Dworkin et al (1980) constatou-se que no
grupo que procurou tratamento em comparação a outros dois (um que
apresentava os sinais e sintomas e outro normal), havia maior índice de
desempregados, menores salários familiares,
menor nível de escolaridade e
maior número de mulheres.
Barnard
(1979)
apontou
possíveis
relações
entre
disfunções da ATM e distúrbios da fonação, sugerindo que um distúrbio como a
gagueira
pode ser um fator causal, devido as forças musculares excessivas,
realizadas ao falar ou ainda o problema de fonação ser uma conseqüência da
dificuldade nos movimentos mandibulares, devido ao distúrbio na articulação.
Para Greene (1979), qualquer alteração nos padrões de
deglutição, respiração, fonação, e postura de repouso das estruturas orofaciais,
modifica o equilíbrio das forças musculares e conseqüente da ATM. O paciente
que altera o seu padrão de deglutição possibilita a retrusão condilar, por colocar a
língua entre os dentes durante a deglutição.
Gelb
e Bernstein (1983) avaliaram 200 pacientes com
síndrome dor-disfunção, destes 144 apresentaram desvio no padrão de
27
deglutição, o que os
fez considerar essa alteração como um possível fator
etiológico. O próprio desvio postural apresentado pelos pacientes foi por esses
pesquisadores
atribuído
a uma
compensação da contração excessiva dos
músculos masséteres.
Funt et al (1985) consideraram a deglutição atípica como um
fator predisponente para as disfunções crânio-mandibulares.
É possível dividir os fatores etiológicos em
qualquer
desordem da ATM em 03 categorias:
1) predisposição
2) psicológicos
3) alterações teciduais
Fatores predisponentes em DTM
familiar, maloclusão e hábitos parafuncionais, 80-90%
incluem
sexo, história
dos
pacientes que
apresentaram clinicamente DTM são do sexo feminino, razões para isto não são
claras. Estudos mostram maior incidência de receptores para estrógenos em
tecidos de ATM das mulheres.
Hábitos parafuncionais podem estar relacionados como
desenvolvimento e exarcebação de disfunções da ATM. Aperto dos dentes é um
procedimento anormal que pode gerar força sobre os meniscos. A média dos
adultos que não tem seus dentes em contato está entre 07 e 11 minutos por dia.
O paciente mordedor tem contato dos dentes por várias horas no dia. O aperto
descreve aproximação vigorosa dos dentes sem movimentos laterais. Os dentes
28
desgastados podem ou não ser significantes em termos para determinar se um
paciente tem ou não hábitos parafuncionais.
Geralmente qualquer maloclusão específica não tem
mostrado ser relevante estatisticamente no desenvolvimento ou exacerbação da
DTM. Isto inclui mordida aberta anterior, oclusão posterior ausente, contato
prematuro. A despeito desta falta de consenso na literatura relacionando
maloclusão e DTM, pacientes são vistos com maloclusão e disfunção da ATM.
Fatores psicológicos devem ser considerados nas DTM, em
termos de alteração do limiar de dor e parafunção. Depressão e ansiedade são
conhecidos por diminuir o limiar doloroso. Qualquer dor que o paciente esteja
experimentando subjetivamente é mais intensa durante situação de stress
psicológico. Os pacientes com desordens psicológicas significante clinicamente,
apertam seus dentes como uma manifestação somática de stress e isto pode
exacerbar a condição de DTM pré-existente.
Nas alterações teciduais, o mecanismo de lesão pode ser
um trauma ou hipermobilidade de articulações. As causas da ruptura ligamentar
são: fraqueza da estrutura ligamentar, trauma facial, hiperextensão
mandíbula ( tratamentos dentários prolongados,
da
extração do terceiro molar,
intubação difícil e subluxação durante amigdalectomia).
Se
colocarmos
em
ordem
decrescente,
os
fatores
etiológicos mais freqüentes teremos então: perda da dimensão vertical e contato
prematuro.
29
As causas citadas levam a musculatura envolvida a uma
hiperatividade consequentemente a fadiga, tornando o músculo espástico. O fator
psicoemocional e social associados apresentou-se em 80% dos casos estudados
pelos autores e 10% dos casos apresentaram quadro clínico de stress.
Outros autores confirmam que apesar de não apresentar
etiologia definida, acredita-se que fatores funcionais, estruturais e psicológicos
estejam reunidos, caracterizando multifatoriedade a origem da disfunção da ATM.
Algumas condições, como maloclusões e parafunções
(principalmente: bruxismo e trincamento dos dentes) estão presentes com
determinada freqüência em pacientes com sinais de disfunção. Entretanto, não
se pode afirmar até que ponto estes
fatores podem ser considerados
predisponentes ou apenas coincidentes.
Pompeu e Silva (1999) descreveram as definições dos
autores:
Egermark-Ericson (1982) considera que a presença de
maloclusão possa atuar como um dos fatores etiológicos da disfunção da ATM. O
autor observou uma correlação estatisticamente significante entre a presença de
mordida cruzada posterior e o aumento da tensão da musculatura mastigatória,
seguida do surgimento de sintomatologia dolorosa. Porém, o próprio autor
considera que maloclusões funcionais (interferências oclusais) estejam mais
envolvidas com desenvolvimento de disfunção da ATM.
Os estudos de Ginn et al (1988) e de Boever e Berghe
(1987) não constataram relação entre maloclusão e distúrbios da ATM
30
.
De
acordo com Vanderas (1993) maloclusão e disfunção não representam uma
relação de simples causa e efeito.
Ramfjord (1975) evidencia duas idéias principais : uma
coloca ênfase nos componentes pertencentes ao aparelho mastigatório, outro
enfatiza fatores no Sistema Nervoso Central. Sendo que a hipótese periférica é
baseada na crença de que certas alterações patológicas tomam lugar nas
articulações, músculos, nervos ou dentes e que estas são as causas da dor.
Costen (1984) atribui as disfunções da ATM a perda dos
dentes posteriores, ocasionando diminuição da dimensão vertical da face,
determinando pressão sobre a inervação aurículo-temporal e corda do tímpano.
Para este autor os primeiros sintomas seriam ( otalgia, zoada, sensação de
bloqueio nos ouvidos, dor na região occipital e vertex, sensação de queimaduras
na faringe e na língua, secura na boca, gosto metálico , etc... que se conhece
como Síndrome de Costen.
Zegarelli et al (1978) descreveram que a síndrome da
disfunção dolorosa miofacial é uma das condições mais comuns que
evidenciaram a região da articulação temporomandibular e, no entanto, uma das
mais erroneamente diagnosticadas. Relataram que a dor seria surda, constante e
que pode agravar-se durante a função mandibular, podendo esta, localizar-se em
várias regiões principalmente na área da articulação, ouvido, ângulo da
mandíbula, na garganta ou na região temporal, podendo também ocorrer
simultaneamente nesses vários pontos.
31
Solberg (1976) considera que a grande maioria dos casos
de dor por disfunção da ATM está relacionada muito a fatores mecânicos, sendo
por isto conhecida como teoria psicofisiológica da síndrome dolorosa da ATM e
seu reflexo miofacial.
Segundo Dawson (1993) o principal fator determinante da
síndrome da disfunção é o espasmo muscular, que pode ocorrer de três modos:
extensão muscular excessiva, contração muscular excessiva ou fadiga muscular.
Schwartz (1973) destaca que pacientes portadores de
diversos graus de maloclusões acham-se adaptados perfeitamente a situação de
stress emocional apresentam síndrome dolorosa por disfunção miofacial. Os
contatos prematuros no lado do balanceio parecem ser os mais significativos no
desencadeamento da síndrome.
Lupton
(1969)
evidencia
os
estados
emocionais
de
ansiedade, medo e irritabilidade como causadores do aumento da atividade dos
músculos mastigatórios causando tensão muscular e sintomas característicos da
dor miofacial e disfunção da ATM.
Dawson (1993) considera definida a relação causa-efeito
entre as interferências oclusais deflectivas e o espasmo muscular. Embora a
relação central seja considerada ideal para todos os movimentos funcionais da
mandíbula e a maior parte da população não apresenta coincidência entre a
posição oclusal da relação central e a máxima intercuspidação habitual. Quando
a capacidade de adaptação biológica do sistema estomatognático é ultrapassado,
surge a dor.
32
2.2.b- Sinais e Sintomas da DTM
Segundo
os
autores,
os
sinais
e
sintomas
mais
freqüentemente encontrados na grande maioria dos pacientes examinados, foi
sintomatologia à nível dos músculos temporais, masseteres e pterigoideos (lateral
e medial). Alguns pacientes relataram dores na região do esternocleidomastoideo e cervical.
Surgem estágios de músculos espásticos, tensionados e
contraídos estes, em hiperatividade provocam sintomatologia muscular.
Podem surgir dores na região auricular, podendo irradiar-se
para o ângulo mandibular, com clic ou estalido na ATM, gerando limitação no
movimento da mandíbula.
Schawartz (1973) citado por Pompeu e Silva (1999), relata
que os sintomas cruciais são dor nos músculos mastigadores (mialgia) e
disfunção mastigatória (devido aos espasmos musculares). A dor, geralmente
unilateral, é descrita pelo paciente como dor “surda”nas regiões temporal, préauricular, goníaca e cervical. Pode ser relativamente constante, porém mais
freqüentemente o paciente relata que a dor é pior pela manhã, outros relatam que
é relativamente suave pela manhã e aumenta gradativamente a tarde,
exacerbando-se na hora das refeições.
Ainda segundo estes autores, Martins (1982) considera os
seguintes sinais e sintomas cardinais da síndrome dolorosa por disfunção
33
miofacial: dor surda, unilateral ou mais acentuada num dos lados da face, dor a
pressão em certas regiões do masseter, temporal e pterigoideo, estalos, limitação
dos movimentos mandibulares, principalmente matinais e Rugh et al (1976)
chegaram a um consenso de que a doença era representada por três sintomas
básicos: dor e sensibilidade nos músculos da mastigação e da ATM, sons ou
ruídos durante os movimentos dos côndilos e limitação dos movimentos
mandibulares.
Segundo
Garcia
e
colaboradores
(1995)
existem
controvérsias a respeito das etiologias em relação as sintomatologias nas
disfunções temporomandibulares, e em decorrência de divergências este estudo
procurou verificar os sinais e sintomas mais freqüentes nos pacientes com esta
disfunção, sendo os mais comuns: dor de cabeça, ruídos articulares(creptaçãoestalidos), desvio mandibular, dor na ATM, dor no ombro e dorso, dor no ouvido,
movimento mandibular limitado, vertigem e dor no olho.
Porém, é preciso salientar que os sinais e sintomas da
disfunção são variáveis de acordo com o grupo de indivíduos estudados o que
justifica os vários estudos citados na literatura.
Segundo os autores, o sintoma inicial mais comum é a dor
localizada nos músculos mastigatórios ou na região da ATM, geralmente
agravada durante a mastigação ou movimentos mandibulares, e concordam que
outros sintomas já foram descritos anteriormente como: dores de ouvido, cefaléia
e dores na face, sendo que ocorrem ainda ruídos na articulação com travamento
ou luxação mandibular.
34
2.2.c- Diagnóstico da DTM
Segundo Felício (1994), o diagnóstico da DTM tem-se
baseado principalmente na história do paciente e no exame clínico, incluindo
diagnóstico diferencial.
A mesma cita os seguintes autores:
Ramfjord e Ash ( 1972) consideram a história como a base
para o diagnóstico, porém não descartam o exame clínico, mesmo que a história
de disfunção mastigatória seja negativa. Os autores pensam que através do que
conta o paciente é possível perceber também quando este necessita mais de
psicoterapia do que de tratamento dental.
Day (1979) propõe o preenchimento de uma ficha para ser
comentada posteriormente com o profissional, no lugar de relatar só oralmente.
Para Gelb e Bernstein (1983) a história contada pelo
paciente
muitas vezes pode oferecer o diagnóstico e o caminho para o
tratamento, além de possibilitar a interação profissional-paciente.
A maioria dos autores concorda quanto aos aspectos a
serem investigados para o diagnóstico. São eles: início, localização, freqüência,
duração, qualidade da dor, fatores desencadeantes e o que produz alívio, história
médica, odontológica e pessoal.
Segue-se então os exames clínicos, no odontológico, sendo
seu principal objetivo: a confirmação dos sintomas narrados pelo paciente,
35
identificação dos sinais da DTM e de possíveis fatores etiológicos. Para isso são
analisados os seguintes aspectos: simetria facial, relação de linha média, desvios
na abertura mandibular, função oclusal, ruídos na articulação, sensibilidade na
musculatura da face, ombros e pescoço, por meio da palpação, condição dentária
geral, desvios na deglutição, acrescentando-se ainda os exames radiográficos da
ATM, tomografia, artroscopia e imagens por ressonância magnética.
Damante ( 1990) enfatiza a importância da anamnese e
exame clínico, em casos de dor facial, advertindo que os raios x
não são
capazes de fotografar a dor.
Além desse exame, o paciente pode ser encaminhado para
outras avaliações: psicológica, a fim de que sejam identificados possíveis fatores
psíquicos na etiologia do problema; a fisioterápica, que examina as possíveis
alterações posturais e sintomatologia que acarretam distúrbios de tônus muscular
e motricidade das regiões cervical e facial, assim como artralgias, mialgias e
edemas dessas áreas. A fonoaudiológica verifica postura, tonicidade e
motricidade da musculatura orofacial, envolvendo o repouso e as funções
estomatognáticas, além de problemas de voz, dores ou outros sintomas.
Burton (1969), Ramfjord e Ash (1972), Schwartz e Chayes
(1973), Molina (1989) e Bell (1991) escreveram sobre a necessidade de um
diagnóstico diferencial de outras patologias que podem produzir dores faciais
e/ou outros sintomas semelhantes como: nevralgias típicas envolvendo os
nervos, neuralgias atípicas de origem vascular,
36
carcinoma nasofaringeal,
isquemia do miocárdio, doenças da glândula salivar, doenças otológicas, tumor
do nervo acústico,, neuralgia trigeminal por esclerose múltipla e outras.
Czlusniak e Feres (1993) confirmam ser de muita
importância obter as tomadas radiográficas que propiciem uma visão nítida da
região articular e estruturas adjacentes, osso temporal, meato auditivo externo e
região posterior do arco zigomático.
Entretanto, devido as variações anatômicas, a anatomia
dessas estruturas não pode ser padronizada, o que torna difícil a freqüente
obtenção de boas radiografias.
Ricketts (1950) na busca de uma técnica radiográfica mais
eficiente utilizou as laminagrafias da ATM e em 1950 estudou o limite da
variações normais na morfologia e função da ATM, tentando correlacionar certas
características da dentição com o comportamento das articulações.
Numa investigação sobre fatores que influenciam na
qualidade das radiografias da ATM, Weimberg (1972) acredita que a técnica
radiográfica simplificada poderia ser usada clinicamente com bons resultados.
O mesmo autor em 1975, declarou que o diagnóstico de
disfunção deve ser estabelecido com base na história de dor, exame clínico da
musculatura e oclusão que são então relacionados com as radiografias.
37
2.2.d- Classificação das DTMs
Segundo Bianchini (1998) os problemas da ATM são
divididos em distúrbios musculares e distúrbios articulares.
1) Distúrbios Musculares ou extra- articulares, são aqueles que afetam os
músculos da mastigação e podem ser:
•
dor miofacial : é caracterizada por regiões dolorosas na musculatura. Pode
haver a presença de pequenos pontos que desencadeiam dor em outras
regiões próximas da que foi tocada (trigger points)
•
miosite: é a inflamação dos músculos acarretando redução do movimento
mandibular ou aumento de sintomatologia dolorosa durante o exame em
decorrência de palpação ou da movimentação
•
trismo: é a diminuição severa do grau de abertura bucal associado à
mioespasmo ou contratura muscular
2) Distúrbios Articulares ou intra- articulares, são aqueles que ocorrem dentro da
cápsula:
•
alteração da forma das superfícies articulares por problemas de remodelação
das estruturas ou condições adquiridas
•
deslocamento do disco articular ocorre por uma incongruência na relação
côndilo-disco. Posiciona-se geralmente em direção anterior pode ocorrer:
1. com redução ,ou seja há a recaptura do disco articular durante o movimento
articular. Há presença de estalo.
38
2. sem redução, deslocamento anterior do disco que permanece mantido durante
o movimento de translação mandibular. Ocorre limitação no movimento
mandibular e/ou acarreta desvio em seu percurso para o lado afetado. Há
presença de dor.
• Luxação: ocorre perda de contato entre as superfícies articulares, o côndilo é
posicionado anteriormente à eminência articular, sendo incapaz de retornar à sua
posição de repouso. Resulta em impossibilidade de fechar a boca, sendo
necessária manipulação pelo clínico.
• Inflamação: pode ser: sinovite ou capsulite e ocorrem secundariamente a um
trauma, sobrecarga excessiva ou prolongada da articulação durante
atividades funcionais ou parafuncionais como hábitos deletérios.
•
Osteoartrite ou artrite degenerativa: ocorre por modificações estruturais nas
superfícies articulares. É freqüente o envolvimento do disco articular, pode
haver
sintomatologia
dolorosa,
crepitação
e
alterações
funcionais
caracterizadas por desvios em percurso mandibular, geralmente para o lado
afetado
•
Anquilose: ocorre pela união óssea ou por fibrose das superfícies articulares,
causada por trauma como fratura de côndilo. As infecções locais como otites
médias e mastoidites severas e sistêmicas como a artrite reumatóide também
são causas.
Há enorme limitação ou impossibilidade dos movimentos
mandibulares, especialmente abertura e protrusão.
39
Se for unilateral, possibilita apenas um movimento mínimo
de
lateralidade
para
o
lado
do
movimento
condilar
do
lado
sem
comprometimento, seu tratamento é cirúrgico.
2.3- Oclusão
De acordo com Vellini(1997) a posição oclusal ou oclusão
propriamente dita, se estabelece quando, a partir da inoclusão ( posição
fisiológica de repouso) a mandíbula se move para colocar em contato os dentes
de ambos os maxilares, havendo então contração muscular.
Para que a oclusão se estabeleça é necessário haver
contato dental, em um ou vários pontos, com mobilidade mandibular. A contração
muscular refere-se apenas ao movimento suficiente para vencer a ação da
gravidade.
Pode haver então inúmeras posições de oclusão. A oclusão
dental pode ser definida com a posição determinada pela máxima e melhor
intercuspidação dental, estando a mandíbula em atitude estática.
É a partir da relação central, definida como a posição mais
retruída da mandíbula desde a qual pode se efetuar confortavelmente todos os
movimentos de lateralidade e abertura da boca, obtem-se a oclusão central.
A oclusão central é o protótipo de todo e qualquer
tratamento odontológico, sendo que uma oclusão central perfeita é impossível de
40
se verificar pois exigiria uma integridade anátomo- funcional de todos os
elementos dentais ( cúspides, planos inclinados, ligamentos).
A oclusão normal individual pode então ser definida como
vinte e oito dentes corretamente ordenados no arco e em harmonia com todas as
forças estáticas e dinâmicas que sobre eles atuam ou seja é uma oclusão
estável, sã e esteticamente atrativa.
Nesta oclusão, a gengiva deve manter-se sadia, com
coloração rosada, sem sangramento e boa aderência, o osso alveolar íntegro,
sem reabsorções e a ATM livre de dor, ruído ou qualquer disfunção.
Por oclusão entende-se a relação estática entre as
superfícies incisais ou mastigatórias dos dentes maxilares e mandibulares ou
dentes análogos.
Para haver harmonia no sistema estomatognático, é
necessário que os côndilos estejam alinhados corretamente com seu disco e o
conjunto côndilo- disco esteja posicionado na fossa glenóide em relação cêntrica.
A relação cêntrica é definida como sendo a posição mais
retruída e também não forçada. Porém a definição mais atual foi dada por
Dawson(1993), ou seja, “relação cêntrica é a relação da mandíbula com a maxila,
quando o conjunto côndilo -disco propriamente alinhado está na posição mais
superior contra a eminência, independente da posição dos dentes ou da
dimensão vertical”.
41
Outro conceito importante é aquele que ocorre quando os
dentes estão em máximo contato, independente da posição côndilo-disco,
chama-se máxima intercuspidação habitual(MIH).
Quando há diferença entre a posição de relação cêntrica e a
MIH, geralmente encontram-se pacientes com desordens temporomandibulares.
Torna-se importante entender estes conceitos, não só para
diagnosticar como para tratar as DTMs.
A compreensão da oclusão envolve também conceitos como
Curva de Spee: que é uma curvatura anatômica do alinhamento dos dentes ,
vista lateralmente, partindo do ângulo incisal do canino inferior, passando pelas
cúspides vestibulares dos pré-molares e molares. Sendo que é importante por
causa da estabilidade das arcadas e caso seja muito acentuada por migrações
dentárias ou irregulares por extrusão de dentes que perderam seus antagonistas,
ou movimentos funcionais da mandíbula poderão sofrer alterações devido as
inferências.
A curva de Wilson, tem um sentido vestíbulo-lingual,
passando pelas cúspides vestibulares e linguais dos dentes posteriores de ambos
os lados, sendo côncava no arco inferior e convexa no superior. Essa curva de
compensação relaciona-se aos movimentos de lateralidade e a mastigação.
A inclinação da tábua oclusal inferior para dentro e da
superior para fora, favorecem a ação da língua e dos músculos bucinadores na
colocação dos alimentos sobre as superfícies oclusais para ser mastigado. Se
42
esta curva estiver muito plana, haverá um aumento da atividade desses
músculos.
Uma desoclusão pode ocorrer seguindo a guia anterior ou
guia incisal, que se dá pelo deslizamento dos dentes anteriores inferiores com os
dentes anteriores superiores durante o movimento de protrusão. Essa condição,
não deve sofrer alterações ou toques dentários posteriores, se isto ocorre, indica
desarmonia oclusal.
Há ainda outro tipo de desoclusão: guia canina ou proteção
canina, ou seja, durante as excursões laterais da mandíbula somente se tocam
os caninos do lado de trabalho, ficando os demais dentes fora de oclusão.
Pode ocorrer também o que se chama função em grupo, ou
seja, durante os movimentos excursivos laterais da mandíbula, as cúspides
vestibulares dos dentes superiores deslizam sobre as cúspides inferiores
vestibulares a partir dos caninos, seguindo-se os pré-molares e molares.
Estas guias funcionais são as que a mandíbula segue nas
funções de mastigação, fala, deglutição, e outras, as quais dependem do
posicionamento dos dentes anteriores que por sua vez pode ter sido determinado
pelos lábios, língua, plano oclusal e comprimentos ótimos de contração muscular.
Um outro item importante é a dimensão vertical de oclusão,
que é a medida vertical da face, tomada pela medição de dois pontos na linha
média, um abaixo e outro acima da boca, quando os dentes estão em posição de
máxima intercuspidação.
43
Quando ocorre perda de suporte posterior e desgastes
excessivos provocados por bruxismo podem provocar a diminuição da dimensão
vertical.
Na deglutição, o comprimento dos músculos contraídos é
constante, o que possa explicar o posicionamento da língua entre as arcadas,
quando a dimensão vertical de oclusão está diminuída, a fim de estabilizar a
mandíbula.
Se a mandíbula está em repouso, existindo um espaço
interoclusal, tem-se a dimensão vertical de repouso, sendo este também
chamado de espaço funcional livre.
A posição de repouso fisiológico da mandíbula é aquela em
que os vários músculos mandibulares estão simultaneamente em seu
comprimento de repouso e em tônus equilibrado com os outros músculos. Em
pessoas com hábito de apertamento constante de dentes ( bruxismo cêntrico) os
músculos elevadores da mandíbula não repousam, levando-os a hiperatividade.
Sendo assim, quando em oclusão, os dentes mandibulares
e maxilares precisam estabelecer contatos bilaterais e simultâneos com forças
equivalentes.
Se um dente e seu antagonista se tocam antes que todos os
outros, tem-se então o contato prematuro, que pode vir a desencadear
hiperatividade dos músculos elevadores da mandíbula a fim de proteger aquele
dente e suas estruturas periodontais.
44
Se ocorrerem interferências oclusais durante os movimentos
mandibulares, estas podem alterar a tonicidade da musculatura e a harmonia do
sistema pode ser destruída.
A oclusão é fisiológica quando mesmo não possuindo
características de uma oclusão ideal, ocorre uma adaptação satisfatória das
estruturas do sistema, assim como as funções.
Porém, quando ocorre alguma alteração da oclusão e com
ela sinais e sintomas de patologia, esta é dita não fisiológica.
Cada indivíduo tem sua capacidade de adaptação, para
alguns, mínimas interferências podem ser suficientes para desencadear hábitos
parafuncionais e/ou uma desorganização total do sistema e outros indivíduos se
adaptam a grandes alterações.
Portanto,
em
pacientes
com
alterações
causadas
estritamente por um mau relacionamento oclusal, há necessidade da obtenção ou
reaquisição das características já mencionadas, através de procedimentos como
ajuste oclusal por desgaste seletivo, reabilitação oral ou tratamento ortodôntico.
2.4- Maloclusão e ATM
De acordo com Martins e Ferreira (1997) as maloclusões
são classificadas em três categorias: Classes I, II e III, de acordo com a posição
que o primeiro molar superior ocupa em relação ao primeiro molar inferior“chave molar”.
45
Na Classe I ocorre a oclusão correta entre os molares
permanentes superior e inferior, na qual a cúspide mesiovestibular do primeiro
molar superior oclui no sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior.
Neste tipo de oclusão podem ocorrer problemas oclusais
devido à falta de espaço no arco (apinhamento), mordida aberta, mordida
profunda, cruzamento de mordida ou até a biprotrusão.
São classificadas como Classe II de Angle as maloclusões
nas quais o primeiro molar permanente inferior situa-se distalmente ao primeiro
molar superior.
As maloclusões de Classe II foram separadas em duas
divisões:
• ClasseII divisão primeira- onde ocorre inclinação vestibular dos incisivos
superiores, e também um desajuste ântero-posterior denominado de “overjet”
Pode haver ainda presença de mordida profunda, mordida
aberta, problemas de espaço, ou ainda cruzamento de mordida.
•
Classe II divisão segunda – onde não há sobressaliência dos incisivos
superiores, estando estes lingualizados ou verticalizados. Neste caso é
provável encontrar associada a Classe II segunda divisão, mordida profunda
anterior principalmente nos casos em que não há contato interincisal.
Na Classe III, o primeiro molar permanente inferior e
portanto seu sulco mesiovestibular, encontra-se mesializado em relação à
cúspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior.
46
É freqüente ocorrer cruzamentos de mordida anterior ou
posterior, pode haver ainda problemas de espaço (falta ou espaço), mordida
aberta ou profunda e más-posições dentais individuais.
Ricketts (1953) utilizou a laminagrafia da ATM com o intuito
de estudar a posição do côndilo nas diversas maloclusões, a fim de desenvolver
um meio diagnóstico para as disfunções da ATM.
Nos indivíduos com oclusão normal, constatou-se uma
centralização do côndilo e no grupo de indivíduos com maloclusão Classe II,
houve um posicionamento mais para baixo e para frente quando em repouso.
Nos indivíduos Classe III, o autor observou uma tendência
do côndilo para uma posição mais mais acima na cavidade glenóide .
Roth (1982) associou determinadas características de
maloclusões com o posicionamento dos côndilos nas respectivas cavidades
articulares.
A maloclusão Classe II divisão primeira, com uma severa
discrepância ântero- posterior, os côndilos poderiam estar situados anteriormente
nas vertentes da eminência.
Já a maloclusão Classe II divisão segunda teriam os
côndilos localizados mais distalmente e finalmente na Classe III os côndilos
estariam freqüentemente posicionados supero- anteriormente.
47
2.5- Ortodontia
Segundo Petrelli (1994) a ortodontia é o estudo do
crescimento do complexo crâniofacial, do desenvolvimento da oclusão dentária, e
tem por objetivo prevenir ou corrigir as alterações anátomo - funcionais e
estéticas.
Dentro da odontologia, a ortodontia é a especialidade mais
antiga, e em 1929 foi estabelecida a Comissão Norte- Americana de ortodontia,
para determinar as normas e o exercício da ortodontia.
A terapêutica ortodôntica é dirigida para a oclusão anormal
dos dentes, com vistas para o crescimento crâniofacial e para a função
neuromuscular bucofacial. Essas anormalidades podem causar as seguintes
situações:
1) mastigação debilitada
2) suscetibilidade a problemas periodontais
3) suscetibilidade a cárie
4) dicção perturbada devido as más- posições dos dentes
5) disfunção da articulação temporomandibular
6) estética facial dasagradável
48
2.5.a- Terapêutica Ortodôntica
Petrelli(1994) esclarece que a terapêutica ortodôntica
realiza-se por meio de uma combinação de dispositivos ativos e passivos, para a
modificação do campo de forças que envolvem os dentes. Estes dispositivos
originam forças que vão atuar nos tecidos de sustentação dos dentes,
estimulando as modificações requeridas para o movimento dentário.
Falten(1988) coloca que os métodos utilizados pela
Ortodontia Contemporânea podem dividir-se em:
1) Ortodontia propriamente dita
2) Ortopedia maxilar
Segundo
Urias(1994)
a
terapia
ortodôntica
tem
a
capacidade de induzir alterações nos tecidos ósseos da face através da aplicação
de estímulos mecânicos dirigidos aos dentes.
As forças desenvolvidas, sejam elas pela ação mecânica de
um aparelho ortodôntico ou pelas contrações musculares contra os dentes, darão
início a uma cadeia de reações que resultam em remodelamento das estruturas
periodontais- cemento, fibras do ligamento periodontal, osso alveolar, e vão
conduzir os dentes às novas posições.
Os estímulos mecânicos produzidos são também capazes
de interferir no padrão de deposição e reabsorção ósseo, inclusive em locais mais
49
distantes, como as suturas da maxila, ou as superfícies das articulações
temporomandibulares
Então, estas respostas biológicas permitem não somente a
movimentação do dente e seu alvéolo, bem como modificações no tamanho,
forma e posição dos maxilares.
O processo alveolar e os ossos da face respondem a várias
categorias de força:
1) Forças Fisiológicas : são forças que existem continuamente, mas estão mais
ativas durante a erupção dos dentes. As reações teciduais durante os
movimentos dentários fisiológicos são bastante semelhantes àquelas
produzidas pela movimentação ortodôntica. A diferença fundamental é que o
movimento ortodôntico produz reações mais rápidas e mais extensa.
2) Forças Funcionais : a força muscular é capaz de causar alterações
ortopédicas, inclusive de lavar à movimentação dentária. Assim, a pressão
exercida pela musculatura em repouso ou durante
atividades como a
mastigação, deglutição e a fonação produz “estresse” sobre os dentes e
tecidos osteogênicos ( periósteo, endósteo, ligamento periodontal e etc. )
levando a alterações na morfologia óssea, posição dentária e oclusão. As
forças funcionais estão associadas com os aparelhos de ortopedia funcional
dos maxilares, dispositivos que soltos dentro da boca redirigem as contrações
musculares e induzem alterações de crescimento no tecido ósseo
3) Forças Ortodônticas : são aquelas que promovem movimentação de dentes
individualmente ou de grupos dentários através da remodelação do osso
50
alviolar provocada pela ativação mecânica do aparelho. Forças ou momentos
de força podem ser desenvolvidos pela incorporação de dobras , alças, torção
no fio, tração elástica resultando em movimentos em várias direções.
4) Forças Ortopédicas : são forças de grande magnitude, que não causam
apenas deformação no osso alviolar suficiente para alterar a posição dentária,
mas estendem-se a áreas mais remotas, provocando alterações na forma e
posição dos maxilares.
A estrutura que primeiramente sofrerá alteração durante a
movimentação é o ligamento periodontal, as fibras que o compõe, as células,
nervos, capilares, e secundariamente o osso alveolar.
•
Ligamento Periodontal : é uma estrutura de tecido conjuntivo altamente
especializada com 0,2 mm de espessura, situado entre o dente e o osso
alveolar. É composto de fibras colágenas por todo o ligamento até o cemento
radicular. O espaço periodontal, cujas paredes são retentivas porém porosas
para absorver choques, é preenchido por fluído derivado do sistema vascular.
Sua função além de promover sustentação dos dentes pela inserção de fibras,
por ser esta estrutura uma membrana de tecido conectivo extremamente
dinâmico, irá participar diretamente na erupção dentária, nos movimentos de
inclinação, rotação e translação, além de propiciar remodelamento ósseo. Os
osteoblastos, células envolvidas na deposição óssea revestem a superfície do
ligamento e podem estar funcionalmente ativos ou em repouso, dependendo
do estado funcional do ligamento. O fibroblasto está diretamente envolvido no
processo de remodelação das fibras do ligamento, tanto pela sua capacidade
51
de síntese como de degradação do colágeno. A atividade constante desta
célula propicia o mecanismo de ajuste das fibras as novas posições dentárias.
•
Osso Alveolar : o processo alveolar é a porção dos maxilares que contém os
alvéolos, onde estão localizados os dentes, e consiste de duas corticais
externas, formando as lâminas vestibular e lingual do processo alveolar, uma
camada central de osso esponjoso e uma camada que reveste o alvéolo. Esta
camada que reveste o alvéolo, propicia a inserção do ligamento periodontal. A
grande plasticidade do osso alveolar permite o movimento fisiológico dos
dentes e acomodações aos pequenos movimentos dentários durante a
mastigação, e também possibilita o movimento dentário pelas forças
ortodônticas.
2.5.b- Biomecânica do Movimento Ortodôntico
O tratamento ortodôntico é baseado na premissa de que
quando se aplica uma força (pressão) prolongada a um dente, este se movimenta
levando consigo todo o seu aparato de inserção devido a remodelação óssea.
Uma vez que a remodelação óssea é mediada pelo
ligamento periodontal, o movimento é inicialmente um fenômeno do ligamento
periodontal.
A força aplicada aos dentes pode não só modificar o modelo
de aposição e reabsorção óssea local como também agir à distância como por
52
exemplo
nas
suturas
da
maxila
e
superfícies
ósseas
da
articulação
temporomandibular.
Sendo assim a resposta biológica à terapia ortodôntica inclui
além da resposta do ligamento periodontal, resposta de áreas de crescimento
distantes da dentição.
Portanto, toda força que conduz um dente a uma nova
posição comprime o ligamento periodontal de um lado, deslocando o dente e seu
alvéolo, causando desta forma áreas de tensão nas fibras do ligamento do lado
oposto.
A pressão de um lado induz a reabsorção, e a tensão criada
induz a deposição óssea.
Logo, o ligamento periodontal é perfeitamente adaptado
para suportar forças curtas, mesmo intensas, mas perde sua capacidade de
resposta quando o fluido é expelido de sua área. Forças contínuas, mesmo de
baixa intensidade, produzem remodelação do osso alveolar, sendo encontradas
naturalmente na boca, exemplo : língua, lábios e bochechas têm o mesmo
potencial que as forças ortodônticas para movimentar dentes.
2.5.c- Reabsorção
O processo de reabsorção é mediado por células, os
osteoblastos. Estes produzem e armazenam enzimas como a colagenase, e
53
secretam ácidos relacionados com
a quebra de componentes orgânicos e
inorgânicos do osso.
Dependendo da magnitude das forças aplicadas, dois tipos
de reabsorção podem ocorrer: reabsorção frontal ou reabsorção à distância,
também chamada minante.
A reabsorção frontal é geralmente estimulada pela aplicação
de forças “’leves”’ e consiste na reabsorção de osso alveolar adjacente à área do
ligamento sob pressão.
Mas, se forem empregadas forças “pesadas”(forças de
maior magnitude) o nível de pressão oclui os vasos sangüíneos do ligamento, e
este privado de nutrientes e oxigênio sofre alterações chamadas de hialinização.
Hialinização é um termo utilizado para descrever a
destruição celular devido a trauma. Embora não haja destruição de suas fibras, o
ligamento perde sua aparência fibrótica pelas alterações na substância
fundamental amorfa. Não se pode esperar remodelamento se não há células
presentes.
No período de hialinização, não há movimentação, essas
alterações impossibilitam o remodelamento na superfície alveolar e levam a um
processo de reabsorção à distância.
Já neste processo a remoção do osso alveolar provém da
formação de osteoclastos em áreas com suprimento adequado. Assim sendo, a
reabsorção iniciará nos espaços medulares acima e abaixo da área hialinizada
para a superfície alveolar que será a última a ser absorvida.
54
Embora ocorra remoção do osso alveolar as conexões
dente-osso alveolar serão mantidas pela liberação das fibras que fazem parte da
matriz óssea e sua conversão em fibras do ligamento periodontal.
Para que haja reinserção da s fibras do ligamento é preciso
que ocorra deposição de substância fundamental amorfa na área em reabsorção,
seguida da formação de novas fibras.
2.6- Tratamento Ortodôntico x DTM
Foi no final dos anos oitenta que alguns autores começaram
a realizar estudos sobre a influência do tratamento ortodôntico nas disfunções
temporomandibulares. Já que foi nessa época que apareceram as primeiras
discussões que atribuíam ao tratamento ortodôntico a causa provável da DTM.
A Associação Americana de Ortodontia patrocinou a partir
desta data, uma série de pesquisas concernentes à relação do tratamento
ortodôntico com a DTM.
Thompson
(1994)
escreveu
em
seu
artigo
que
a
intercuspidação ineficiente dos dentes e a intrusão dos dentes no espaço livre
são dois dos muitos fatores etiológicos que podem levar à uma DTM.
Sendo o tratamento ortodôntico um tratamento de natureza
longitudinal, é importante observar as mudanças nos sinais e sintomas da DTM
numa população sadia (sem tratamento ortodôntico). Alguns estudos mostram
55
que geralmente os sinais e sintomas da DTM aumentam em freqüência e
severidade na segunda década de vida.
Wanman e Agerberg (1991) descreveram que a incidência
de sons na articulação durante o tratamento ortodôntico pode ser considerada
dentro do contexto das mudanças longitudinais de uma população não tratada
comparável estudada (durante o mesmo intervalo de tempo).
Sadowsky e Be Gole (1988) descreveram as descobertas de
um estudo realizado na Universidade de Illinois do qual fizeram parte 75
indivíduos adultos que há pelo menos 10 anos foram tratados com aparelho
ortodôntico ainda quando adolescentes. Este grupo foi comparado a um outro
não tratado com maloclusões de 75 indivíduos.
Logo depois, a amostragem subiu para 96 tratados e 103
não tratados e estes foram comparados a um grupo de 111 indivíduos que
receberam tratamento há 10 anos atrás e um grupo controle de 111 com
maloclusões não tratadas.
Os resultados apontaram que 15 a 21% dos indivíduos
apresentou um ou mais sinais de DTM e 29 a 42% apresentou pelo menos um
ou mais sinais de DTM (que na maioria foram ruídos na articulação).
Os
autores
não
puderam
verificar
diferenças
estatisticamente significativas entre os grupos tratados e não tratados.
Um outro estudo foi realizado por Larsson e Ronnerman
(1981) com 23 pacientes adolescentes que receberam tratamento ortodôntico há
56
pelo menos 10 anos. Destes 23 pacientes, 18 foram tratados com aparelho fixo e
5 com tratamento ativador.
Feita a avaliação, os autores confirmaram que 8 pacientes
apresentaram uma disfunção leve e somente 1 apresentou DTM severa.
Dahl e seus colaboradores (1988) estudaram 51 indivíduos
após 5 anos de término do tratamento ortodôntico e compararam este grupo com
um grupo de 17 indivíduos não tratados.
Os autores observaram que sintomas como dificuldade nos
movimentos mandibulares, travamento da boca ou dor não foram verificados,
porém sintomas como ruídos na articulação, restrição aos movimentos
mandibulares, dor maxilar, dor muscular, apareceram com maior freqüência no
grupo não tratado.
Ricketts (1952) associou o efeito do tratamento ortodôntico
de maloclusão de Classe II de Angle com a posição condilar. O autor observou
que após a terapia ortodôntica houve um reposicionamento condilar em 86% dos
casos, ou seja, para baixo e para frente ou para cima e para trás da posição
condilar original. Este achado foi atribuído ao assentamento apropriado do
côndilo na fossa glenóide após a mudança da relação molar para Classe I .
Janson e Hasund (1981) analisaram a possibilidade do
tratamento ortodôntico na adolescência levar a disfunções articulares na fase
adulta. Porém, verificaram que os casos tratados ortodonticamente mostraram
menos problemas funcionais do que as maloclusões não tratadas.
57
Vanderas (1993) declara que a maloclusão e a disfunção da
ATM não representam uma relação de simples causa e efeito. Assim sendo, o
tratamento precoce de maloclusão não pode garantir a prevenção do
desenvolvimento de problemas de ATM.
Da mesma forma, a análise retrospectiva de pacientes
ortodônticos em comparação com indivíduos que apresentam maloclusões não
tratadas e com populações aleatórias não mostrou evidências de que o
tratamento ortodôntico possa causar distúrbios da ATM.
Owen (1998) realizou um estudo onde 600 pacientes foram
examinados
por
terem
desenvolvido
sinais
ou
sintomas
de
disfunção
temporomandibular durante o tratamento ortopédico/ ortodôntico.
Destes 600 pacientes examinados num período de 24
meses, 16 ou seja 2,6% apresentaram algum sintoma de disfunção
temporomandibular durante o tratamento.
Por se tratar de uma amostra pequena, o autor coloca que
não encontrou resultados conclusivos, mas pôde ressaltar algumas tendências.
Destes 16 pacientes, 5 apresentaram Classe II, 6 Classe II
“end on”, 3 Classe I, e 2 Classe III, e foram submetidos a vários tipos de
mecânica como por exemplo: ancoragem extra-bucal, extrações, Frankel II e IV,
quadhelix, expansor, elásticos de Classe II e III, entre outras mecânicas.
Segundo o autor, 5 pacientes apresentaram overjet
(sobressaliência ), 5 overjet moderado, 5 overjet normal e 1 não tinha overjet.
58
Portanto esta pequena amostra sugere que o overjet não pode ser associado
com o desenvolvimento da DTM.
Em 8 pacientes encontrou-se mordida profunda severa,
normal em 3, moderada em nenhuma e aberta em 3.
Pode se notar uma tendência maior para desenvolver DTM
em sujeitos com mordidas profundas severas e mordidas abertas.
A tendência mais forte para desenvolver DTM, 93,75%
ocorreu com os pacientes que apresentaram deslocamento condilar posterior
durante o tratamento, mas o autor não pôde detectar qual o tipo de mecânica
utilizada causaria esta associação.
Torna-se oportuno declarar que uma baixa porcentagem
destes pacientes irão apresentar sintomas de DTM durante o tratamento
ortodôntico independente de mecânica empregada.
Os pacientes que usaram mecânicas de avanço mandibular
(ortopedia funcional) ou mecânica de retração da maxila também não pôde ser
feita uma associação com o desenvolvimento de atm durante o tratamento
ortodôntico.
Portanto, o autor sugere que sejam propostas pesquisas
com um número muito maior de pacientes, a fim de se confirmar ou não seus
achados.
Gianelly et al (1988) descreveu o primeiro trabalho para
definir a posição condilar após o tratamento ortodôntico, tendo sido realizadas
extrações.
59
Os autores afirmaram que nenhum tratamento ortodôntico
com extrações de pré-molares, e pacientes com mordida profunda, mostrou
associação com côndilos deslocados posteriormente. Para Gianelly et al a falta
de concentricidade do côndilo não significa que haja qualquer anormalidade na
articulação.
Um outro estudo sobre este assunto cujos autores são
Sadowsky e colaboradores (1991) relata que de 160 pacientes, 54% tiveram
utilizada a técnica de extração.
Ocorreu monitoramento dos sons na articulação antes e
após o tratamento em 87 pacientes com extração e 68 sem extração
Verificou-se que 25% dos pacientes apresentava sons na
articulação antes do tratamento e 16,5% apresentou sons após o tratamento, e
também 14% dos pacientes apresentou estalido recíproco e 8% estalido após o
tratamento.
Sendo assim, com este estudo os autores concluíram que
não houve uma progressão dos sinais e sintomas durante o tratamento
ortodôntico.
Um estudo longitudinal feito por Dibbets e Van Der Weele
(1991) que seguiram 111 pacientes durante 15 anos, sendo que em 34% dos
pacientes não ocorrem extrações, 4 pré- molares foram extraídos em 29% e
outros 37% dos pacientes.
Foram
empregados
aparelhos
funcionais
aparelhos fixos em 44% e mentoneiras em 17% dos pacientes.
60
em
39%,
Os sintomas aumentaram de 20% para 62%, os sinais de
estalido e crepitação aumentaram de 23% para 36% após 04 anos, e então se
estabilizaram.
Foi verificado então que nos primeiros 10 anos durante os
quais não houve diferença entre os 03 grupos de tratamento em relação ao
estalido, porém após 15 anos este sintoma foi mais observado no grupo com
extração de pré- molar.
Os autores observaram a partir dos dados que o sintoma de
estalido foi maior no grupo com extração de pré- molar antes do início do
tratamento e concluíram que o padrão original de crescimento em vez do
tratamento com extração, foi o principal fator relatado nas DTMs.
Foi concluído também que durante o estudo, muitos
pacientes referiram que os sintomas apareceram e desapareceram, e que
também muitos pacientes que eram sintomáticos, durante o estudo passaram a
assintomáticos.
Torna-se importante salientar que alguns artigos descrevem
que certos procedimentos ortodônticos poderiam levar a uma DTM por
provocarem um deslocamento distal do côndilo.
Um estudo importante foi realizado por Gianelly et al (1988)
no qual foram analisadas tomogramas corrigidos para avaliar qual a posição
condilar em 37 pacientes com idade entre dez e dezoito anos antes de iniciarem
tratamento ortodôntico.
61
Os exames foram comparados com os de 30 pacientes que
utilizaram aparelhos fixos e também houve remoção de quatro pré- molares.
Os autores puderam concluir que não foi observada
nenhuma diferença na posição condilar nos dois grupos estudados, ou seja, a
posição do côndilo permaneceu no centro da fossa glenóide, e houve muita
variação nos dois grupos quanto a posição condilar.
Paquette e colaboradores (1992) observaram grupos que
realizaram extração com grupos que não realizaram extração , com relação aos
sinais e sintomas de DTM e puderam constatar que em ambos os sinais e/ou
sintomas não aumentaram mesmo havendo deslocamento mesial da mandíbula.
Uma pesquisa realizada por Lulcke e Johnston (1992)
avaliou pré e pós tratamento de 42 pacientes tratados com aparelho fixo e com
remoção de 2 pré-molares superiores.
Neste estudo pode ser verificado que 70% dos pacientes
apresentaram um avanço da mandíbula e também pequena rotação de abertura
da mandíbula. Sendo que os restantes 30% apresentaram movimento posterior
de côndilo.
Outra conclusão importante deste estudo revela que quando
ocorre uma mudança na posição da mandíbula, esta ocorre em função das
mudanças na posição ântero- posterior dos segmentos anteriores em oclusão, ao
invés dos incisivos estarem relativamente fora de oclusão.
Egemark- Erikson et al (1990) realizaram um estudo
longitudinal com 239 pacientes em três grupos de idade com sete, onze, quinze
62
anos. Dos dois primeiros grupos, 120 crianças foram examinadas quatro anos
depois do tratamento ortodôntico e do outro grupo 119 voltaram para a
reavaliação 05 anos após o término do tratamento.
O exame constava da avaliação da condição oclusal, sinais
de DTM como: dor a palpação, dor ou dificuldade nos movimentos mandibulares.
Os pacientes também responderam a um questionário contendo questões sobre
sintomas de DTM e também foram obtidos dados sobre o tratamento ortodôntico.
Os autores obtiveram algumas conclusões como: algumas
maloclusões morfológicas são mais importantes do que outras em relação a
DTM. Ou seja, mordida cruzada, mordida aberta anterior, Classe II de Angle,
Classe III de Angle tem maior influência no desenvolvimento de uma DTM.
A presença de mordida cruzada uni ou bilateral predispõe o
paciente a uma DTM com sintoma de dor, a Classe II de Angle tem sido
considerada por muitos autores como um fator de risco para a DTM. E este
estudo mostrou que um avanço da maxila combinado com uma Classe II de
Angle podem levar ao desenvolvimento de uma DTM a longo prazo.
Já na Classe III de Angle, os autores têm encontrado uma
significante relação com os sintomas de uma DTM como dor na palpação.
Com relação ao tratamento ortodôntico, os autores colocam
que num estudo longitudinal com pacientes que receberam o tratamento
precocemente, analisados após 10 anos, estes pacientes apresentaram poucos
sinais de DTM.
63
Alguns artigos colocam que a DTM pode ocorrer de uma
falha no tratamento ortodôntico de pacientes relacionada a padrões gnatológicos
que incluem o estabelecimento de uma oclusão protegida e a acomodação
adequada do côndilo mandibular na fossa glenóide.
De acordo com os princípios gnatológicos, embora uma
oclusão estável seja um objetivo do tratamento ortodôntico, a não obtenção de
uma oclusão específica gnatologicamente ideal pode não resultar em sinais e
sintomas de DTM.
64
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo principal desta pesquisa teórica foi verificar se o
tratamento ortodôntico poderia ou não ser uma das principais causas das
disfunções temporomandibulares.
A escolha deste tema surgiu a partir da prática clínica ,
aonde havia com freqüência casos em que se pôde observar esta possível
correlação: pacientes que haviam concluído o tratamento ortodôntico e
apresentavam certos sinais e sintomas de disfunção temporomandibular, sendo
que alguns indivíduos começaram a apresentar os sintomas durante ou após
terem concluído o tratamento ortodôntico.
Existem hoje, muitos estudos que procuram investigar a
etiologia das disfunções e que vêem comprovar que a causa das disfunções é
mesmo multifatorial. Porém , poucos autores propõem esta relação : seria o
tratamento ortodôntico fator etiológico das disfunções temporomandibulares?
Em certos trabalhos pesquisados, autores citam que
procedimentos da clínica ortodôntica , como por exemplo a intercuspidação
deficiente dos dentes e a intrusão dos dentes no espaço livre poderiam ser dois
dos muitos fatores etiológicos que conduzem a disfunção da ATM.
Por outro lado, foram encontrados alguns sinais e sintomas
de disfunção em indivíduos ditos sadios.
65
Sendo assim, estas contradições a respeito deste tema
contribuiram ainda mais para a realização desta pesquisa, mesmo porque o
tratamento da disfunção é um campo de atuação novo para a Fonoaudiologia.
Considero que este trabalho poderá contribuir para que os
profissionais que atuam na área possam elucidar questões importantes como seu
tratamento ortodôntico conduz a um maior índice de sinais de disfunção
temporomandibular.
O ortodontista diferenciado deve preocupar-se não só com
a normalização da posição dentária mas também com o estado gengival, higiene
bucal de seu paciente, riscos de absorções radiculares e é imprescindível que ele
esteja atento a saúde da Articulação Temporomandibular.
Além da anamnese, exame clínico, análise funcional clínica,
palpação muscular e na região articular é importante observar e analisar os
movimentos mandibulares.
Devem-se
examinar
com
critérios
de
radiografias
transcranianas em máxima intercuspidação habitual com finalidade de verificar o
contorno do côndilo, presença ou ausência de distorção da forma, deformação
patológica, desarmonia da forma condilar e da fossa, ou mesmo defeitos e
deformidades condilares.
Deve-se também estar atento ao posicionamento do côndilo
em relação à harmonia dos espaços articulares anterior, superior e pósterosuperior, entre côndilo e cavidade glenóide.
66
Neste sentido, o ortodontista de posse de radiografias tem a
possibilidade de relacionar e acompanhar as alterações que possam ocorrer na
região da ATM durante todo o tratamento ortodôntico.
67
4- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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