Isabella Baptista Mariano Hiyane
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1 Pró-Reitoria de Graduação Curso de Biomedicina Trabalho de Conclusão de Curso DIABETES MELLITUS: DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO Autora: Isabella Baptista Mariano Hiyane Orientador: Prof. MSc. Paulo Roberto Sabino Junior Brasília - DF 2013 2 ISABELLA BAPTISTA MARIANO HIYANE DIABETES MELLITUS: DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO Monografia apresentada ao curso de graduação em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Biomedicina. Orientador: MSc. Paulo Roberto Sabino Junior Brasília 2013 3 Monografia de autoria de Isabella Baptista Mariano Hiyane, intitulada “Diabetes Mellitus: Diagnóstico e Avaliação do Controle Glicêmico”, apresentada como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília, em 05 de junho de 2013, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: ____________________________________________________ Prof. MSc. Paulo Roberto Sabino Junior Orientador Curso de Biomedicina – UCB _____________________________________________________ Prof. Esp. Wislon Mendes Pereira Curso de Farmácia – UCB _____________________________________________________ Prof. Esp. Simone Cruz Longatti Curso de Biomedicina– UCB Brasília 2013 4 RESUMO Referência: HIYANE, Isabella Baptista Mariano. Diabetes Mellitus: Diagnóstico e Avaliação do Controle Glicêmico. 2013. 28 páginas. Monografia (Biomedicina) - Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2013. O Diabetes mellitus é uma patologia crônica, de etiologia multifatorial, de elevada prevalência, evolução ruim quando tratada de forma inadequada, sendo considerado um problema de saúde pública mundial. Afeta indivíduos propensos e expostos a fatores de risco, independente de classe social, idade e etnia. Existem fatores associados com a prevalência do Diabetes mellitus, entre os quais se destacam: hábitos alimentares inadequados, sedentarismo, obesidade e perfil lipídico alterado. Cerca de 350 milhões de pessoas apresentam a doença em todo o mundo. A doença caracteriza-se pela hiperglicemia, onde a glicose circulante, em concentrações elevadas, participa da glicação não enzimática das proteínas, e essas proteínas glicadas podem acumular-se nos tecidos, resultando em algumas complicações como a retinopatia, a nefropatia e doença arterial coronária. O diagnóstico do Diabetes mellitus depende da demonstração de hiperglicemia. Para o diagnóstico do Diabetes mellitus utilizamse os exames de glicemia de jejum, pós-prandial, curva glicêmica, insulina basal e curva insulínica. Para o monitoramento da doença dosa-se a Hemoglobina glicada, e em casos específicos, a Frutosamina. Os exames laboratoriais devem ser solicitados e realizados adequadamente, sendo primordial a expansão de medidas efetivas para o diagnóstico precoce e o correto acompanhamento do paciente com Diabetes mellitus. O objetivo do presente trabalho é apresentar e avaliar a importância do diagnóstico do Diabetes mellitus usando os diferentes exames de rastreamento, e também ressaltar a relevância dos exames de monitoramento da doença. Palavras-chave: Diabetes mellitus. Diagnóstico. Monitoramento. Exames. 5 ABSTRACT Diabetes mellitus is a chronic disease of multifactorial etiology, high prevalence, evolution bad when improperly treated, being considered a public health problem worldwide. Affects individuals prone and exposed to risk factors, regardless of social class, age and ethnicity. There are factors associated with the prevalence of Diabetes mellitus, among which are: poor eating habits, sedentary lifestyle, obesity and altered lipid profile. In a few years, about 350 million people will have the disease worldwide. The disease is characterized by hyperglycemia, where circulating glucose at high concentrations participates in the nonenzymatic glycation of proteins, and these glycated proteins can accumulate in the tissue, resulting in complications such as retinopathy, nephropathy and coronary artery disease. The diagnosis of Diabetes mellitus depends on the demonstration of hyperglycemia. For the diagnosis of Diabetes mellitus using up exams fasting glucose, postprandial glucose curve, basal insulin and insulin curve. For monitoring disease dosa to glycated hemoglobin, and in specific cases, the Fructosamine. Laboratory tests should be ordered and carried out properly, it is paramount to expand effective measures to correct early diagnosis and monitoring of patients with Diabetes mellitus. The aim of this paper is to present and evaluate the importance of diagnosis of Diabetes mellitus using different screening tests, and also emphasize the relevance of tests to monitor the disease. Keywords: Diabetes mellitus. Diagnosis. Monitoring. Examinations. 6 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO................................................................................................................7 2. DIABETES MELLITUS – DOENÇA, DIAGNÓSTICO E MONITORAMENTO 9 2.1 EPIDEMIOLOGIA. ............................................................................................. 9 2.2 CLASSIFICAÇÃO.............................................................................................. 10 2.2.1 Diabetes mellitus I. .......................................................................................... 10 2.2.2 Diabetes mellitus II........................................................................................... 11 2.2.3 Diabetes mellitus gestacional............................................................................ 13 2.3 COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS................................................. 13 2.3.1 Cetoacidose diabética...................................................................................... 14 2.3.2 Nefropatia......................................................................................................... 14 2.3.3 Retinopatia......................................................................................................... 15 2.3.4 Complicações vasculares................................................................................ 16 2.4 DIAGNÓSTICO E MONITORAMENTO............................................................. 18 2.4.1 Exames de Diagnóstico...................................................................................... 18 2.4.1.1 Glicemia de jejum............................................................................................. 18 2.4.1.2 Glicemia de 2 horas após sobrecarga................................................................ 18 2.4.2 Exames de monitoramento............................................................................. 19 2.4.2.1 Hemoglobina glicada.................................................................................... 19 2.4.2.2 Frutosamina.................................................................................................. 22 2.5 TRATAMENTO................................................................................................ 23 3 CONCLUSÃO...................................................................................................... 24 REFERÊNCIAS.............................................................................................................. 26 7 1. INTRODUÇÃO O termo Diabetes mellitus (DM) aplica-se a um grupo heterogêneo de desordens crônicas, decorrentes da deficiência e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos no organismo (LIBERATORE, 2008). O DM é um problema de saúde pública mundial, considerado um dos principais problemas crônicos que atualmente afeta os indivíduos, e independem de classe social, etnia e localização geográfica (SBD, 2003). Vários fatores estão sendo associados com o aumento da prevalência do DM nas últimas décadas, destacando-se o crescimento da expectativa de vida da população, estritamente relacionado com a ingestão de gordura saturada, hábitos alimentares inadequados, obesidade e sedentarismo (WILLETT et al., 2006; RODGERS et al., 2006; SANTOS, 2006). A modernização e a urbanização progressiva, que consequentemente, alteram o estilo de vida e os hábitos culturais, têm sido identificadas como fatores desencadeantes do DM nos indivíduos (CESSE et al., 2009; TOSCANO, 2004; OLIVEIRA et al, 2009; NAYARAN, 2000). De acordo com estatísticas realizadas pela Organização Mundial da Saúde, 550 milhões de pessoas deverão apresentar a doença até 2020. Quanto à mortalidade, Franco relata que, de modo geral, nos atestados de óbitos não constam o DM como causa principal, aparecendo apenas às complicações decorrentes desta patologia (CESSE, 2009). No Brasil, a proporção da mortalidade atribuível às doenças não transmissíveis aumentou significativamente nas últimas décadas, estando o DM entre as dez principais causas. Contribuindo para esse cenário desfavorável, existe a alta prevalência de diabéticos não diagnosticados e expressiva proporção de casos com evidência de complicações ao diagnóstico (BARBOSA, 2001). Para o diagnóstico do DM utilizam-se os exames de glicemia de jejum, curva glicêmica, pós-prandial, insulina basal e curva insulínica. Para o monitoramento da doença é medida a Hemoglobina glicada, e em casos de hemoglobinopatias, por exemplo, utiliza-se a Frutosamina (SBD, 2009). Este trabalho tem o objetivo de estudar o DM, patologia de grande impacto na atualidade, tanto em número de pessoas afetadas quanto nas consequências decorrentes de suas complicações. Destacando a importância dos exames para diagnóstico e rastreamento do DM e o monitoramento da doença. 8 Foi confeccionado por revisão de literatura com pesquisa de artigos publicados entre os anos de 2001 e 2012 usando o portal CAPES como acesso às diversas bases de dados disponíveis na internet, utilizando as seguintes palavras-chave: diabetes mellitus, hemoglobina glicada, frutosamina, glicemia de jejum, monitoramento do diabético, nefropatia, retinopatia, complicações vasculares e tratamento do diabetes. 9 2 DIABETES MELLITUS – DOENÇA, DIAGNÓSTICO E MONITORAMENTO A síndrome de etiologia múltipla, Diabetes mellitus, é caracterizada pela hiperglicemia, onde a glicose circulante em concentrações elevadas participa da glicação não enzimática das proteínas, e essas proteínas glicadas podem acumular-se prejudicando os tecidos e resultando em doença arterial coronária, retinopatia, nefropatia, catarata, entre outras complicações. Também está frequentemente acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção arterial (SBD, 2003). A concentração de glicose no organismo é controlada por um conjunto de vias metabólicas associadas a alguns hormônios hiperglicemiantes e um hormônio hipoglicemiante, que juntos, garantem a homeostase. O hormônio hipoglicemiante mais importante é a insulina, que possui um eficiente sistema de controle de secreção. Os hormônios hiperglicemiantes, tais como; glucagon, cortisol, adrenalina e hormônio do crescimento, também garantem a oferta adequada de nutrientes aos tecidos (MOTTA, 2009). A insulina é um hormônio polipeptídico constituído de 51 aminoácidos, secretada pelas células β das ilhotas pancreáticas, responsável pela regulação da glicose, síntese de proteínas e formação e armazenamento de triacilgliceróis (MOTTA, 2009). 2.1 EPIDEMIOLOGIA A ocorrência do DM é um fenômeno universal que afeta países em qualquer dos estágios de desenvolvimento. Observa-se o aumento da frequência da doença nas estatísticas de mortalidade, tanto como causa básica quanto associada a doenças renais, cardiovasculares e cerebrovasculares (FRANCO, 1998). Números da Organização Mundial da Saúde 2003 estimam que 987.000 mortes em todo o mundo, no ano de 2002, ocorreram por conta do Diabetes, representando 1,7% da mortalidade geral. De acordo com o programa VIGITEL (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) do Ministério da Saúde em 2007, a ocorrência média de Diabetes no Brasil na população adulta é de 5,2%, mas a prevalência do Diabetes atinge 18,6% da população com idade superior a 65 anos, sem distinção de sexo. Em 2008, a prevalência observada entre idosos na mesma faixa etária foi de 20,7% (Ministério da Saúde, 2009). 10 Quanto à mortalidade, Franco (1998) relata que, de um modo geral, os dados obtidos mediante atestados de óbito subestimam a importância do Diabetes como causa básica e, frequentemente, essa enfermidade não aparece nos atestados de óbitos de diabéticos. 2.2 CLASSIFICAÇÃO De acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, a classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e Associação Americana de Diabetes (ADA) baseia-se na etiologia, classificando-a em quatro classes clínicas, de acordo com o quadro 1: DM tipo I, DM tipo II, outros tipos específicos de DM e DM gestacional. Existem duas categorias referidas como pré-diabetes, que são a tolerância à glicose diminuída e glicemia de jejum alterada, entretanto, não são entidades clínicas, mas fatores de risco para o desenvolvimento de DM (SBD, 2009). Quadro 1. Classificação etiológica do DM Fonte: SBD, 2009. 2.2.1 Diabetes mellitus I O DM tipo I é caracterizado pela destruição das células β das ilhotas pancreáticas de Langerhans, responsáveis pela produção de insulina, e consequentemente, deficiência desse hormônio. O DM tipo I é uma doença autoimune e a sequência de eventos que conduzem à destruição das células β das ilhotas, inicia-se com uma resposta inflamatória. A deficiência na regulação imunológica permite a resposta autoimune no indivíduo predisposto, gerando a deficiência de insulina (ABBAS, 2005). Existem casos que não foram comprovados processos autoimunes, sendo referidos como forma idiopática (MOTTA, 2009). Geralmente acomete crianças e adolescentes, mas também pode acometer pessoas adultas de forma 11 lentamente progressiva, sendo conhecida como LADA - Doença Autoimune Latente em Adultos (Ministério da Saúde, 2009). Os marcadores de autoimunidade são auto anticorpos anti-insulina, antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65) e antitirosina-fosfatases (IA2 e IA2B). Esses anticorpos podem estar presentes meses ou anos antes do diagnóstico clínico, na fase pré-clínica da doença, e em até 90% dos indivíduos quando a hiperglicemia é detectada. Além do fator autoimune, o DM apresenta forte associação com determinados genes do sistema antígeno leucocitário humano (HLA). A taxa de destruição das células β é variável, sendo mais rápida entre crianças. O DM idiopático corresponde a uma parcela pequena de pacientes e caracteriza-se pela ausência de marcadores de autoimunidade (ABBAS, 2005). 2.2.2 Diabetes Mellitus II O DM tipo II representa 90% dos casos de diabetes, onde a hiperglicemia resulta de dois mecanismos: resistência periférica a ação da insulina e deficiência da produção de insulina pelas células β do pâncreas. Tais mecanismos podem estar associados à predisposição genética, fatores ambientais e comportamentais, destacando-se a obesidade, dislipidemia, síndrome metabólica e sedentarismo (SBD, 2009). O DM tipo II pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas geralmente diagnostica-se após os 40 anos (SBD, 2009). A obesidade e o sedentarismo são os principais fatores relacionados ao desenvolvimento de DM tipo II, como mostra a Figura 1, que podem ser induzidos por adipocinas, ácidos graxos livres e processos inflamatórios crônicos no tecido adiposo, que resultam na resistência à insulina. As células β hipersecretam a insulina ocasionando o DM tipo II (KUMAR et al., 2010). 12 Figura 1 – Influência do sobrepeso e obesidade na ocorrência do Diabetes mellitus Fonte: CERIELLO, 2004. O diagnóstico dos distúrbios no metabolismo da glicose depende da demonstração de alterações na concentração de glicose no sangue (GAVIN, 2001). A regulação da glicemia depende basicamente da ação de dois hormônios produzidos nas ilhotas de Langerhans no pâncreas: a insulina e o glucagon, sendo os responsáveis pela homeostasia da glicose. Em pessoas saudáveis, a ação do glucagon é de estimular a produção de glicose pelo fígado e a ação da insulina é de bloquear essa produção e aumentar a captação da glicose pelos tecidos periféricos insulino-sensíveis, como o músculo e o tecido adiposo. No estado normal de jejum, pequenos aumentos na glicemia levam a supressão da produção de glucagon e aumento da produção de insulina. No jejum e no estado pré-prandial, o consumo de glicose é representado pelo sistema nervoso central (50 %), músculo (25 %) e pelos tecidos esplâncnicos (25 %) (GAVIN, 2001; GELONEZE et al., 2006). O estado de jejum normal é caracterizado por níveis mais elevados de glucagon e baixos de insulina, em conjunto com níveis fisiológicos de hormônios gastrointestinais como 13 o polipeptídeo inibitório gástrico (GIP) e o peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1). O resultado desse equilíbrio é uma produção aumentada de glicose pelo fígado e pelo rim, redução na captação periférica de glicose e aumento na proteólise muscular e na lipólise adipocitária. Essas mudanças sincronizadas mantém a glicemia entre 70 e 100 mg/dL, e os triglicérides abaixo de 125 mg/dL. Indivíduos com diabetes tipo II apresentam redução na ação e produção de insulina, resultando em aumento na glicemia, ácidos graxos livres, triglicérides e nos aminoácidos no estado de jejum (GAVIN, 2001; LEBOVITZ, 2001). 2.2.3 Diabetes mellitus gestacional O Diabetes mellitus gestacional caracteriza-se pela hiperglicemia no período de gravidez, podendo a mãe posteriormente vir a desenvolver o DM tipo II. (SBD, 2006). Semelhante ao Diabetes mellitus II, o Diabetes mellitus gestacional associa-se tanto a resistência à insulina quanto à diminuição da função das células beta (SBD, 2009). 2.3 COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS Ao longo dos anos, a hiperglicemia prolongada pode ocasionar lesões orgânicas extensas e irreversíveis, como mostra a Figura 2, afetando órgãos e sistemas. Os níveis de glicose sanguínea elevados são extremamente tóxicos ao organismo devido à glicação das proteínas, hiperosmolalidade e pelo aumento do sorbitol presente dentro das células (SBD, 2009). Figura 2. Complicações decorrentes do Diabetes mellitus. Fonte: SBD, 2009. 14 2.3.1 Cetoacidose diabética A cetoacidose diabética é uma das principais complicações decorrentes da evolução do Diabetes mellitus tipo I e II (KITABCHI, 2004). Na cetoacidose diabética há redução de insulina circulante e liberação excessiva de hormônios contra reguladores, como o glucagon, as catecolaminas, o hormônio do crescimento e o cortisol. Essas alterações hormonais geram o aumento da produção hepática e renal de glicose e diminuição da sua captação nos tecidos periféricos sensíveis à insulina, resultando em hiperglicemia. Existem três mecanismos envolvidos nesse processo; a ativação da gliconeogênese, da glicogenólise e redução do uso de glicose periférica (NEWTON, 2004). A deficiência de insulina associada com os hormônios contra reguladores resulta na liberação de ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipólise), que, no fígado, são oxidados em corpos cetônicos (ácidos beta-hidroxibutírico e ácido acetoacético), gerando cetonemia e acidose metabólica (KITABCHI, 2006). A avaliação laboratorial de pacientes com cetoacidose diabética deve incluir a determinação de glicose plasmática, análise de eletrólitos, uréia, creatinina, osmolalidade, análise urinária, cetonúria, gasometria, hemograma e eletrocardiograma. Os critérios diagnósticos para este quadro são: glicemia > 250mg/dl; pH arterial < 7,3; bicarbonato sérico < 15mEq/l e graus variáveis de cetonemia e cetonúria. O sódio sérico geralmente é baixo devido à transferência osmótica de líquidos do meio intracelular para o meio extracelular (SBD, 2006). A cetoacidose diabética pode levar o paciente ao coma, e até mesmo, a óbito (KITABCHI, 2006). 2.3.2 Nefropatia A nefropatia diabética acomete pacientes com Diabetes mellitus, sendo uma das maiores causas de morbidade e mortalidade. Essa complicação é caracterizada por lesões glomerulares que comprometem o sistema renal (ABBAS, 2005). O DM é uma das causas mais comuns de Insuficiência Renal Crônica no mundo, sendo responsável por aproximadamente 45% dos casos de terapia de substituição renal nos Estados Unidos (FINNE, 2005). Segundo o censo brasileiro de diálise, no Brasil as causas mais frequentes de IRC são hipertensão arterial sistêmica (36%), seguida do Diabetes Mellitus (26%). 15 A presença de pequenas quantidades de albumina na urina representa o estágio inicial da nefropatia diabética, sendo a albumina utilizada como marcador de comprometimento renal. O diagnóstico pode ser feito utilizando-se diferentes tipos de coleta de urina, mas deve iniciar medindo-se, primeiramente, a albumina. (SBD, 2006). 2.3.3 Retinopatia A retinopatia diabética é uma complicação comum do DM e está presente, em algum nível nas pessoas com mais de 15 anos de evolução da doença. É considerada a principal causa de cegueira legal em adultos na idade produtiva (BARBER, 2003). Um dos sinais clínicos mais precocemente detectáveis é o aumento da permeabilidade vascular, devido à quebra da barreira hemato-retiniana, que causa o edema macular. Mais tardiamente, microaneurismas, exsudatos e, finalmente, proliferação vascular. Desses achados clínicos, o edema macular é o mais correlacionado com o grau de perda visual (ANTONETTI, 2006). A classificação da retinopatia diabética é baseada na observação direta da retina, agrupando as alterações e relacionando com sua chance de evoluir para cegueira. Essa classificação (quadro 2) foi criada durante o Congresso Mundial de Oftalmologia, realizada em 2002 (SBD, 2009). Quadro 2. Classificação da retinopatia diabética Fonte: SBD, 2009. 16 2.3.4 Complicações vasculares Embora o DM seja um distúrbio metabólico, atualmente está sendo considerado um fator de risco para doenças vasculares. A doença arterial coronariana é uma das principais causas de morte em pacientes diabéticos. O risco aumentado de complicações cardiovasculares no paciente diabético pode ser decorrente dos fatores de risco, tais como hipertensão, tabagismo, dislipidemia, obesidade, mas também pode ser o somatório de todos esses fatores (SBD, 2009). A hiperglicemia é um dos fatores que cursam para a macroangiopatia. Na gênese da doença cardiovascular também participam outras anormalidades como a hipertensão arterial (GROSS, 2003). No DM, os vários sistemas que mantêm a homeostase e que garantem a estabilidade dos fatores pró-trombóticos e mecanismos fibrinolíticos se rompem, comprometendo a integridade e funcionalidade dos vasos, favorecendo a um estado pró-trombótico (MUDALIARS, 2004). A aterosclerose acelerada observada nos diabéticos é atribuída, em parte, a hiper-reatividade de plaquetas (GABBIANELLI, 2003). A hiper-reatividade plaquetária está relacionada com a indução de elevação dos níveis séricos de fibrinogênio. Pacientes com níveis de fibrinogênio séricos elevados apresentam um risco três vezes maior de eventos coronarianos do que aqueles com fibrinogênio normal (PALMIERI et al., 2003). Problemas vasculares associados com o DM, se não tratados e controlados, causam consequências irreversíveis como necrose, amputação de membros entre outras complicações vasculares (SBD, 2009). 2.4 DIAGNÓSTICO E MONITORAMENTO O diagnóstico do DM depende da demonstração e avaliação da glicemia. Os parâmetros laboratoriais utilizados para nortear as decisões terapêuticas, voltadas ao controle glicêmico do DM, possuem vantagens e certas limitações (OLIVEIRA, 2005). O grau de controle glicêmico no paciente diabético tem sido comumente avaliado através de medidas da glicemia de jejum, glicemia após sobrecarga oral de glicose e/ou GPP e através da determinação da Hemoglobina glicada. A glicemia de jejum é a mais utilizada na avaliação do controle glicêmico; reflete os valores mais baixos de glicemia do dia. Uma de suas principais limitações como parâmetro de controle é que esta não aumenta com a idade e, 17 por isso, torna-se menos sensível ainda para detectar alterações do metabolismo glicídico em indivíduos com mais de 65 anos (TUOMILEHTO et al., 2002). Na prática clínica, o diagnóstico e a avaliação do DM são realizados mediante alguns critérios laboratoriais. Cada um com seu significado clínico específico, mas a análise complementar entre eles é essencial para o paciente. Os testes de diagnóstico refletem o nível glicêmico atual e instantâneo no momento exato do teste, enquanto que os testes de monitoramento indicam a glicemia média pregressa dos últimos meses, como mostra a Figura 3 (SBD, 2009). Figura 3. Testes tradicionais para avaliar glicemia Fonte: SBD, 2009. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes são três os critérios aceitos para o diagnóstico de DM; sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual acima de 200 mg/dL - compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições; ou glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dL em duas dosagens e dias alternados; ou glicemia de duas horas póssobrecarga de 75 g de glicose acima de 200 mg/dL. No quadro 3, seguem os valores recomendados para a glicemia normal, tolerância à glicose diminuída e DM. 18 Quadro 3. Valores de glicose plasmática (mg/dL) Fonte: SBD, 2009. 2.4.1 Exames de Diagnóstico 2.4.1.1 Glicemia de jejum A determinação da glicemia é realizada com o paciente em jejum, de no período máximo de 8 horas. Resultados dentro do valor recomendado, ≤ 100 mg/dL, não exclui o diagnóstico de distúrbios metabólicos. A glicemia de jejum é a mais utilizada na avaliação do controle glicêmico; reflete os valores mais baixos de glicemia do dia, sofre a menor variabilidade. Uma de suas principais limitações como parâmetro de controle é que esta não aumenta com a idade e, por isso, torna-se menos sensível ainda para detectar alterações do metabolismo glicídico em indivíduos com mais de 65 anos (TUOMILEHTO, 2002). 2.4.1.2 Glicemia de 2 horas após sobrecarga Para a realização desse teste, algumas considerações são importantes, entre elas, o período de jejum de 8 horas, ingestão de pelo menos 150 g de carboidratos nos 3 dias que antecedem a realização do teste. O paciente deve ingerir 75 g de glicose anidra ou 82,5 g de glicose monoidratada dissolvidos em 250 a 300 mL de água em no máximo 5 minutos. Normalmente após essa sobrecarga, a glicemia tende a retornar ao estado normal dentro de 2 horas. O valor recomendado é < 140 mg/dL (MOTTA, 2009). A glicemia 2 horas pós-sobrecarga e a glicemia pós-prandial (GPP) medem os picos atingidos em resposta, respectivamente, ao teste com 75 g de glicose oral (TOTG) ou à 19 refeição e têm sido consideradas equivalentes no que diz respeito ao seu significado fisiopatológico. Ambas tendem a aumentar com a idade, de tal modo que este comportamento pode ter implicações diagnósticas em indivíduos com faixa etária mais avançada (TUOMILEHTO, 2002). Existem alguns interferentes que elevam falsamente os resultados, entre eles estão o paracetamol, ácido acetilsalicílico, ácido ascórbico, ácido etacrínico, ácido nalidíxico, ácido nicotínico, adrenalina, benzodiazepínicos, cafeína, carbonato de lítio, cimetidina, clonidina, corticoesteróides, dopamina, esteroides anabólicos, estrogênios, etanol, fenitoína, furosemida, levodopa, tiazídicos, ECA, haloperidol, hipoglicemiantes orais, insulina, isoniazida, maconha, nitrazepan, pentamida, propranolol (em diabéticos), quinidinas, salicilatos, sulfonamidas, sulfonilureias (MOTTA, 2009). 2.4.2 Exames de monitoramento 2.4.2.1 Hemoglobina glicada Refere-se a um conjunto de substâncias formadas com base em reações entre a Hemoglobina A (HbA) e alguns açúcares. O processo de “glicação” de proteínas envolve uma ligação não enzimática e permanente com açúcares redutores, como a glicose. Em termos de avaliação do controle do DM, a fração HbA1c é a mais importante e a mais estudada, na qual há um resíduo de glicose ligado ao grupo amino terminal (resíduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA (MOTTA, 2009). Por esta razão, obedecendo à nomenclatura química, o termo correto é hemoglobina glicada, devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada. A glicação ocorrerá em maior ou menor grau, conforme o nível de glicemia. A hemoglobina glicada permanece dentro das hemácias e a sua concentração, num determinado momento, dependerá, basicamente, da taxa glicêmica média e da meia-vida das hemácias, que é de aproximadamente 60 a 120 dias (ANDRIOLO, 2008; SACKS, 2006; SUMITA, 2006). Os níveis de glicose sanguínea elevados são tóxicos ao organismo, através de três mecanismos diferentes: mediante a promoção da glicação de proteínas, através da hiperosmolaridade e por meio do aumento dos níveis de sorbitol dentro da célula. É através desse processo de glicação das proteínas que a glicose sanguínea se liga à molécula de hemoglobina, conforme mostra a Figura 4. 20 Figura 4. Moléculas de glicose ligadas à molécula de hemoglobina, formando a hemoglobina glicada. Fonte: SBD, 2009 A quantidade de glicose ligada à hemoglobina é diretamente proporcional à concentração média de glicose no sangue. Uma vez que os eritrócitos têm um tempo de vida de aproximadamente 120 dias, a medida da quantidade de glicose ligada à hemoglobina pode fornecer uma avaliação do controle glicêmico médio no período de 60 a 120 dias antes do exame (SBD, 2009). Tradicionalmente, a hemoglobina glicada tem sido considerada como representativa da média ponderada global das glicemias médias diárias (incluindo glicemias de jejum e pósprandial) durante os últimos dois a quatro meses. Na verdade, a glicação da hemoglobina ocorre ao longo de todo o período de vida do glóbulo vermelho, que é de aproximadamente 120 dias. Porém, dentro destes 120 dias, a glicemia recente é a que mais influencia o valor da hemoglobina glicada. De fato, os modelos teóricos e os estudos clínicos sugerem que um paciente em controle estável apresentará 50% de sua hemoglobina glicada formada no mês precedente ao exame, 25% no mês anterior a este e os 25% remanescentes no terceiro ou quarto mês antes do exame (SBD, 2009). A hemoglobina glicada deve ser medida pelo menos duas vezes ao ano em todos os pacientes com DM, para documentação do grau de controle glicêmico. E deve ser realizada quatro vezes ao ano (a cada 3 meses) para pacientes que se submeterem a alterações do esquema terapêutico ou que não estejam atingindo os objetivos recomendados com o tratamento vigente (MOTTA, 2009). De acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, níveis de hemoglobina glicada acima de 7% estão associados a um risco progressivamente maior de complicações crônicas. 21 A hemoglobina glicada pode ser determinada por três categorias de métodos baseados no modo como os componentes glicados e não glicados são separados. São separados de acordo com diferenças de carga (cromatografia de troca iônica, cromatografia líquida de alto desempenho, eletroforese, focalização isoelétrica), reatividade química (colorimetria e espectrofotometria) e diferenças estruturais (cromatografia por afinidade e imunoensaio) (MOTTA, 2009). a) Cromatografia de troca iônica: A hemoglobina não glicada apresenta uma carga positiva, ajustando-se o pH do meio reacional, quando comparada à hemoglobina glicada, o que a faz interagir mais com uma coluna catiônica, que possui carga negativa. O fluxo de um tampão adequado na resina permite eluir a fração glicada, separando-a da não glicada pela carga da molécula de hemoglobina. b) Cromatografia de afinidade: A cromatografia de afinidade utiliza derivados do ácido borônico, como o ácido m-aminofenilborônico, imobilizados em uma resina. O ácido borônico reage com cis dióis (compostos que apresentam duas hidroxilas no mesmo lado, como a molécula de glicose); portanto, a separação das frações glicada e não glicada se dá pela porção açúcar, ficando a hemoglobina glicada retida na coluna, enquanto a não glicada é eluída da mesma pelo fluxo de um tampão. Este princípio quantifica a hemoglobina glicada total. c) Eletroforese em gel de agarose: A separação eletroforética da hemoglobina A1 está baseada na capacidade do N-terminal livre da hemoglobina não glicada de interagir com grupos carregados negativamente. Esse método não é especifico para hemoglobina glicada. d) Cromatografia líquida de alta pressão (HPLC): A hemoglobina não glicada apresenta carga positiva, ajustando-se ao pH do meio reacional, quando comparada à hemoglobina glicada, o que a faz interagir mais intensamente com uma coluna de carga negativa. O uso de um tampão adequado de resina permite separar a fração glicada da não glicada e, desse modo, quantificála, diferindo da troca iônica pela passagem dos tampões sob pressão, o que acelera a corrida e o fracionamento (MOTTA, 2009). Recentemente, a partir de 2011 a WHO publicou estudos que estabelecem valores de Hemoglobina glicada também para diagnóstico do Diabetes mellitus. Pacientes com resultados acima de 6,5 teriam classificação como portador de Diabetes. Esse critério ainda não foi retificado pela SBD e o exame não é usado com esta finalidade no Brasil. Porém, existem interferentes que elevam falsamente o exame, tais como; anemia por carência de ferro, vitamina B 12 ou ácido fólico, aumento de triglicerídeos, bilirrubinas e ureia e presença de hemoglobinas anormais ou variantes (hemoglobinas S,C). Resultados falsamente 22 reduzidos: anemia hemolítica ou estados hemorrágicos, presença de grandes quantidades de vitaminas C e E no sangue e presença de hemoglobinas anormais ou variantes (hemoglobinas S, C) (MOTTA, 2009). Atualmente, a hemoglobina glicada é o exame mais importante no controle do Diabetes mellitus tipos I e II e na avaliação de risco das complicações crônicas (SBD, 2009). 2.4.2.2 Frutosamina É o nome genérico das proteínas cetoaminas. A frutosamina é formada pela união não enzimática de glicose a grupos amino de proteínas diferentes da hemoglobina (proteínas séricas, proteínas de membrana e cristalino de lentes). Reflete o controle glicêmico de curto prazo, das últimas 4 a 6 semanas, meia-vida das proteínas. A utilidade clínica do teste de frutosamina não está bem estabelecida, sendo esse recurso, geralmente recomendado em situações nas quais o teste de hemoglobina glicada apresente algum problema. Não há estudos demonstrando a utilidade do teste como marcador do desenvolvimento de complicações relacionadas ao diabetes (MOTTA, 2009). O teste é sensível a variações nos teores das proteínas séricas, isto é, pacientes exclusivamente nutridos por via parenteral apresentam nítidas variações na concentração da frutosamina, apesar de glicemia normal estável. Há aumento de 1,3% da frutosamina plasmática para cada 0,3 g/dL de aumento nos teores de proteinemia. Estados hipoproteinêmicos (albumina sérica < 3,0 g/dL) podem produzir resultados falsamente baixos para os níveis de frutosamina sérica. Valores recomendados: 1,8 a 2,8 mmol/L (MOTTA, 2009). Para melhor compreensão do monitoramento do paciente diabético, segue-se uma breve explanação sobre o tratamento e manutenção dos níveis de glicemia. 23 2.5 TRATAMENTO O objetivo do tratamento do Diabetes mellitus é controlar os níveis de glicose no sangue que se refletirá na redução da hemoglobina glicada e frutosamina. Os agentes antidiabéticos orais são classificados de acordo com suas funções no organismo. Há aqueles que incrementam a secreção pancreática de insulina (sulfonilureias e glinidas), os que reduzem a velocidade de absorção de glicídios (inibidores das alfaglicosidades), os que reduzem a produção hepática de glicose (biguanidas) e os que aumentam a utilização periférica da glicose (glitazonas) (SBD, 2009). Para a escolha do medicamento os seguintes aspectos devem ser analisados; valores das glicemias de jejum, pós-prandial e o valor da Hemoglobina glicada, observando ainda, a idade, o peso, patologias associadas, complicações decorrentes do Diabetes mellitus e possíveis interações medicamentosas (SBD, 2009). Pacientes diagnosticados precocemente recomenda-se mudanças no estilo de vida associadas ao uso de metformina. Glicemia inferior a 150 mg/dL estão indicados medicamentos que não promovam aumento na secreção de insulina. Os agentes antihiperglicemiantes e as gliptinas são recomendados aos pacientes obesos, pois não favorecem o ganho de peso (SBD, 2009). Pacientes com glicemia de jejum normal ou próximo do normal, mas coma Hemoglobina glicada elevada, indica-se os anti-hiperglicemiantes, metformina ou glitazonas (SBD, 2009). 24 3 CONCLUSÃO O Diabetes mellitus se caracteriza, atualmente como uma epidemia de prognóstico ruim quando não tratada de forma correta. A modernidade e a adoção de estilos de vida pouco saudáveis estão relacionados com a incidência e prevalência do Diabetes. O DM apresenta altas taxas de morbidade e mortalidade decorrentes das complicações da doença. Acarreta problemas à sociedade em decorrência da perda de produtividade no trabalho, aposentadoria antes do previsto e mortalidade prematura. Portadores do DM apresentam um risco maior de desenvolverem complicações na microcirculação e na macrocirculação, afetando a visão, os rins e outros órgãos e sistemas. O DM tipo II é responsável por 85-90% de todos os casos do Diabetes, sendo diretamente relacionados a diversos fatores de riscos, como sobrepeso, obesidade e sedentarismo. Recentemente a comunidade médica reconheceu a utilidade clínica da Hemoglobina glicada, como exame de diagnóstico da doença, antes utilizada apenas para o monitoramento do Diabetes mellitus. Em 2009, algumas das principais associações, entre elas a American Diabetes Association (ADA), aceitaram o teste da Hemoglobina glicada para o diagnóstico do Diabetes e também como identificação de pacientes em risco de desenvolverem a doença. Comprovaram que a Hemoglobina glicada sofre poucas interferências comparando-se com os outros exames de diagnóstico. A principal vantagem da hemoglobina glicada é que pode ser dosada em qualquer momento e não requer nenhuma preparação do paciente, ao contrário dos outros exames de diagnóstico. Esse critério aceito mundialmente, já poderia ter sido aceito pela SBD, que ainda não o fez. Há que se compreender, porém, que o exame de Hemoglobina glicada que apresenta vantagens, aquele dosado por HPLC, tem custo ainda muito elevado e não pode ser adotado pelos serviços públicos de saúde, além de não esta disponível em todos os lugares devido à necessidade de equipamento específico. A grandeza dessa epidemia requer, ainda, ações que ampliem a triagem para a doença, com a utilização de métodos que possibilitem maior alcance da população e que auxiliem no diagnóstico presumido precoce, ainda que seja necessária a confirmação posterior por exames mais elaborados. O uso de equipamentos portáteis com tiras reativas de química seca para dosagem de glicemia capilar é uma ferramenta poderosa para triar a população e detectar novos casos de Diabetes e de intolerância à glicose, a serem confirmados em laboratório clínico. 25 O presente trabalho buscou destacar a importância de estabelecer o diagnóstico do DM e instituir terapêutica adequada, atingindo metas recomendadas no intuito de minimizar os efeitos deletérios decorrentes desta patologia. A partir dos conhecimentos adquiridos, entende-se a importância dos profissionais de saúde no diagnóstico e monitoramento do DM e a necessidade de uma análise sensata da clínica do paciente associada a exames que possuem sensibilidade e especificidade para detectá-lo e monitorá-lo. Analisando a conjuntura da saúde pública do Brasil, pode-se inferir que o exame mais apropriado para o diagnóstico e rastreamento do DM, ainda é a glicemia de jejum, levando-se em consideração o método utilizado e o baixo custo. Em relação ao exame de monitoramento, pode-se determinar a hemoglobina glicada utilizando métodos que possuem custos menos elevados quando comparados com a metodologia HPLC, como por exemplo, o turbidimétrico. Finalmente, os critérios para diagnóstico do DM estabelecidos em consenso pela SBD, sempre revisados e atualizados, são claros e demonstram-se adequados, restando incluir a dosagem de hemoglobina glicada como método diagnóstico. 26 REFERÊNCIAS ABBAS, A. K.; LICHITMA, A. H. Imunologia celular e molecular. 5ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. ANDRIOLO, A.; VIEIRA, J. G. H. Diagnóstico e acompanhamento laboratorial do diabetes mellitus. In: ANDRIOLO, A. (org.). Guias de medicina ambulatorial e hospitalar/medicina laboratorial. 1. ed. São Paulo: Manole, 2008. p. 37-42. ANTONETTI, D.A, Diabetic Retinopathy Center Group. Diabetic retinopathy: seeing beyond glucose-induced microvascular disease. Diabetes. 2006; 55(9):2401-11. BARBOSA, R. et al. Campanha nacional de detecção de casos suspeitos de diabetes mellitus no Brasil: relatório preliminar. Rev. Panam Salud Publica 2001; 10:324-7. BARBER, A. J. A new view of diabetic retinopathy: a neurodegenerative disease of the eye. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2003. BRASIL. Secretaria de Políticas Públicas. Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus. Rev Saúde Pública. 2001;35(6):585-8. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 64 p. il.- (Cadernos de Atenção Básica, n. 16) (Série A. Normas e Manuais técnicos) ISBN 85-334-1183-9. CESSE, E. A. P. et al . Tendência da mortalidade por diabetes melito no Brasil: 1950 a 2000. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 53, n. 6, Aug. 2009. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009/ Sociedade Brasileira de Diabetes. –[3. ed.]- Itapevi, SP: A. Araújo Silva Farmacêutica, 2009. 400 p.:il. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2006. Tratamento e acompanhamento do Diabetes mellitus. 2006. FINNE P, REUNANEN A, STENMAN S, et al. Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA 2005; 294:1782. FRANCO. Epidemiologia do diabetes mellitus. In: Lessa I. O adulto brasileiro e as doenças da modernidade: epidemiologia das doenças crônicas não-transmissíveis. São Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco; 1998. p. 123-37. GABBIANELLI P, et al. A new method to evaluate spontaneous platelet aggregation in type 2 diabetes by cell facts. Clinica Chimica Acta. 2003; 329;95-102. GAVIN III JR. Pathophysiologic mechanisms of postprandial hyperglycemia. Am J Cardiol 2001; 88(suppl 1): 4H-8H. 27 GELONEZE, B. et al.. Hiperglicemia pós-prandial: tratamento do seu potencial aterogênico. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 87, n. 5, Nov. 2006 . GROSS, J.L. Glicemia pós-prandial. Reunião: Discussão de Consensos da Sociedade Brasileira de Diabetes. Arq Bras Endocrinol Metab vol 47 nº 6 Dezembro 2003. KITABCHI, A.E. Hyperglycemic Crises in diabets. Diabetes Care. 2004; 27 (suppl. 1): 594102. KITABCHI, A.E. Hyperglycemic Crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2006; 29 (12): 2739-48. KUMAR,V. et al. Robbins & Cotran:Patologia -Bases Patológicas das Doenças. 7ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. LEBOVITZ, H. E. A Symposium: Managing the atherogenic potential of the postprandial state. Am J Cardiol 2001; 88(Suppl 1): 1H-3H. LIBERATORE, R. et al . Prevalência de obesidade em crianças e adolescentes com diabetes melito tipo 1. Rev. paul. pediatr. São Paulo, v. 26, n. 2, Junho de 2008. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Dia mundial do diabetes. Dados estatísticos no Brasil 2009. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1457. Acesso, março de 2013. MOTTA, V. T. Bioquímica clínica para o laboratório: princípios e interpretações. 5. Ed. São Paulo, 2009. MUDALIARS, S. Intense management of diabetes mellitus: role of glicose control and antiplatelet agentes. Journal of Clinical Pharmacology. 2004; 44: 414-22. NAYARAN, K. M. et al. Diabetes: a common, growing, serious, costly and potentially preventable public health problem. Diabetes Res Clin Pract 2000; 50 Suppl 2:S77-84. NEWTON, C.A. Diabetic Ketoacidosis in type 1 and type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2004; 164: 1925-31. OLIVEIRA, A. F. et al . Global burden of disease attributable to diabetes mellitus in Brazil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 6, June 2009. OLIVEIRA, C.H.M.C. de et al . Monitorização contínua de glicose: análise crítica baseada em experiência ao longo de um ano. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 49, n. 6, Dec. 2005. PALMIERI, V. et al. Relation of fibrinogen to cardiovascular events is independent of preclinical cardiovascular disease: the Strong Heart Study. Am Heart J 2003;145(3):467-74. 28 RODGERS, A. The growing burden of risk from high blood pressure, cholesterol, and bodyweight. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Claeson M, Evans DB, et al., editors. Disease control priorities in developing countries. New York: World Bank/Oxford University Press; 2006. p. 851-68. SACKS, D. B. Carbohydrates. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. St. Louis: Elsevier Saunders, 2006. p. 837-901. SANTOS, A. M. Diagnóstico do diabete melito, drogas utilizadas no tratamento e terapia combinada. In: Luna RL, Sabra A, organizadores. Medicina de família: saúde do adulto e do idoso. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2006. p. 849-57. Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002: diagnóstico e classificação do diabetes melito e tratamento do diabetes melito tipo 2. Rio de Janeiro: Diagraphic Editora; 2003. SUMITA, N. M.; ANDRIOLO, A. Importância da determinação da hemoglobina glicada no monitoramento do paciente portador de diabetes mellitus. J Bras Patol Med Lab, v. 42, editorial, 2006. TOSCANO, C. M. As campanhas nacionais para detecção das doenças crônicas nãotransmissíveis: diabetes e hipertensão arterial. Ciênc Saúde Coletiva 2004; 9:885-95. TUOMILEHTO J, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impair red glucose tolerance. N Engl J Med. 2002. WILLETT, W.C. Prevention of chronic disease by means of diet and lifestyle changes. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Claeson M, Evans DB, et al., editors. Disease control priorities in developing countries. New York: World Bank/Oxford University Press; 2006. p. 833-50. World Health Organization. The World Health Report 2002: reducing risks, promoting healthy life. Geneva: World Health Organization; 2002. World Health Organization. The World Health Report 2003. Geneva:World Health Organization; 2003.
