Membrana de Oxigenação Extra

Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
Membrana de Oxigenação
Extra-corpórea
1
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
I - Data: 09/2012
II
-
Especialidade(s)
envolvida(s):
Terapia
Intensiva;
Cardiologia,
Cirurgia
Cardiovascular, Hemodinâmica
III - Responsáveis Técnicos: Dr. Alexandre Pagnoncelli*, Dr. Antonio Silvinato de
Almeida*, Dr Álvaro Koenig*, Dr. Carlos Augusto Cardim de Oliveira*, Dr. Carlos Faria
Santos Amaral**, Dra. Cláudia Regina de O. Cantanheda*, Dr. Francisco José de
Freitas Lima*, Dr. Ronney Antonio Guimarães*, Dra. Sandra Sapori de Avelar**, Dra.
Silvana Márcia Bruschi Kelles*, Dr. Valfredo de Mota Menezes*.
E-mail para contato: [email protected]
Declaração de potenciais de conflitos de Interesses
Os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências declaram que
não mantêm nenhum vínculo empregatício, comercial ou empresarial, ou ainda
qualquer outro interesse financeiro com a indústria farmacêutica ou de insumos para
área médica. Todos os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em
Evidências trabalham para o Sistema Unimed.
*Membro da CTNMBE
** Membro da Câmara Estadual de MBE
2
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
Sumário
Resumo .............................................................................................................. 4
1. Questão Clínica ..................................................................................... 6
2. Introdução .............................................................................................. 6
2.1.
Aspectos epidemiológicos ........................................................................... 6
2.2.
Descrição da tecnologia .............................................................................. 7
3. Metodologia ............................................................................................ 8
3.1.
Bases de dados pesquisadas...................................................................... 8
3.2.
Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados ....................................... 8
3.3.
Desenhos dos estudos procurados ............................................................. 8
3.4.
População envolvida ................................................................................... 8
3.5.
Intervenção ................................................................................................. 9
3.6.
Comparação ............................................................................................... 9
3.7.
Desfechos ................................................................................................... 9
3.8.
Período da pesquisa ................................................................................. 10
4. Resultados ............................................................................................ 11
4.1.
Estudos selecionados ............................................................................... 11
4.2.
Comentários.............................................................................................. 13
4.3.
Avaliação de custos .................................................................................. 15
5. Conclusão e recomendações .............................................................. 15
5.1.
Conclusão ................................................................................................. 15
5.2. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em
Evidências (CTNMBE) ......................................................................................... 16
6. Anexos .................................................................................................. 19
7. Referências Bibliográficas .................................................................. 22
3
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
Resumo
Força das Recomendações: 1A
Tecnologia: Membrana de Oxigenação Extracorpórea (ECMO).
Indicação: Tratamento da insuficiência respiratória aguda grave
Caracterização da tecnologia: A membrana de oxigenação extracorpórea
(ECMO) é uma técnica de suporte temporário de vida, que conecta a circulação a um
dispositivo externo, constituído de uma bomba e de um oxigenador de membrana
(pulmão artificial). Um cateter implantado na veia cava ou no lado direito do coração
leva o sangue não saturado para a bomba e desta para o oxigenador de membrana,
onde ocorre a troca do dióxido de carbono por oxigênio. O sangue, então, com alta
saturação de oxigênio, retorna à circulação venosa ou arterial, por meio de tubos.
Questão clínica: O uso da membrana de oxigenação extracorpórea é mais
eficaz em reduzir a morbidade e a mortalidade de pacientes com insuficiência
respiratória aguda grave do que o tratamento com suporte respiratório convencional?
Busca e análise de evidências científicas: Foi realizada busca nas bases do
Medline (via Pubmed), no Embase e na Cochrane Library. Delineamentos de estudos
buscados: revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados e falta destes,
estudos observacionais de boa qualidade.
Resumo dos resultados dos estudos selecionados: O uso da ECMO em
centros especializados e devidamente equipados pode trazer benefícios para recémnascidos com insuficiência respiratória grave, decorrente de múltiplas causas. O uso
em adultos está indicado em portadores de insuficiência respiratória aguda, não
responsiva ao suporte respiratório convencional, mas com quadro clínico ainda
passível de reversão. A indicação de uso da ECMO em recém-nascidos com síndrome
da angústia respiratória grave é suportada por resultados significativamente melhores
e com maior relevância clínica em comparação aos resultados obtidos com o suporte
convencional. A relevância clínica do benefício relacionado ao uso de ECMO em
adultos é menor, ainda que tenha alcançado significado estatístico. Como apenas um
ensaio clínico randomizado analisou o impacto da ECMO no tratamento da
insuficiência respiratória do adulto em comparação com as medidas de suporte
respiratório convencionais, recomenda-se a realização de mais estudos, para
conclusões mais consistentes.
4
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
Recomendação: Este documento limita-se à análise do papel da ECMO em
portadores de insuficiência respiratória grave, refratária ao tratamento com medidas
convencionais de suporte. A indicação de uso da ECMO em recém-nascidos com
síndrome da angústia respiratória grave é suportada por resultados melhores e
clinicamente relevantes em comparação aos resultados obtidos com o suporte
convencional. A relevância clínica do benefício relacionado ao uso de ECMO em
adultos é menor, ainda que tenha alcançado significado estatístico. Como apenas um
ensaio clínico randomizado analisou o impacto da ECMO no tratamento da
insuficiência respiratória do adulto em comparação com as medidas de suporte
respiratório convencionais, recomenda-se a realização de mais estudos, para
conclusões mais consistentes nestes pacientes. Merece destaque o fato que os bons
resultados obtidos (e descritos nesta revisão) podem não ser generalizáveis para
ambientes com instalações físicas e com pessoal não comparáveis com os das
instituições nas quais os estudos foram realizados.
5
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
1. Questão Clínica:
O uso da membrana de oxigenação extracorpórea é mais eficaz em reduzir a
morbidade e a mortalidade de pacientes com insuficiência respiratória grave, adultos
ou crianças, do que o tratamento com suporte respiratório convencional?
2. Introdução:
2.1.
Aspectos epidemiológicos:
O tratamento de escolha há muitas décadas para as condições patológicas que
cursam com falência respiratória aguda, culminando com a síndrome da angústia
respiratória em adultos ou em crianças, é a ventilação mecânica.1 Entretanto, a
despeito do potencial de salvar vidas, vários estudos experimentais e clínicos sugerem
que o respirador mecânico pode provocar injúrias nos tecidos pulmonares. Estas
lesões são capazes de alterar de forma adversa as trocas gasosas e impactar muito
negativamente nos desfechos clínicos relacionados aos pacientes.1As pressões altas
e os fluxos muito intensos, com altas concentrações de oxigênio aplicadas sobre os
pulmões durante períodos prolongados de tempo seriam as causas destas injúrias. 1
Além do mais, nem sempre as trocas gasosas se processam de forma satisfatória com
a ventilação mecânica convencional.
A membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO) consiste num sistema de
suporte temporário de vida. Não é um tratamento para a doença ou a condição de
base.1,2
O dispositivo tem como objetivo preservar os pulmões dos riscos associados
com os altos níveis de pressão e de concentração de oxigênio e mantém o paciente
vivo o tempo suficiente para o diagnóstico, tratamento e a melhora da causa primária
que levou à insuficiência respiratória.2,3Está indicada no tratamento da falência
respiratória aguda grave, de diferentes causas, considerada ainda reversível, mas que
se mostra refratária às medidas de suporte respiratório convencionais. Pode também
ser utilizada como medida de suporte cardíaco, em casos de falência circulatória
grave.3
São exemplos de condições do adulto que podem se beneficiar da ECMO a
síndrome da angústia respiratória do adulto, a pneumonia, o tromboembolismo
6
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
pulmonar, as injúrias por inalação, o trauma, a insuficiência do pulmão transplantado e
a insuficiência cardíaca grave.
Há dois tipos de membrana de oxigenação extracorpórea: o tipo veno-venoso e
o tipo veno-arterial. Ambos promovem suporte respiratório, mas apenas o tipo venoarterial promove, também, suporte hemodinâmico.1,3
Há evidências que indicam que a ECMO pode melhorar a sobrevida de adultos
portadores de insuficiência respiratória aguda grave, de diferentes etiologias.2,3
No tratamento de recém-nascidos portadores de hipertensão pulmonar persistente
(HPPRN) e naqueles submetidos à cirurgia cardíaca, a ECMO é indicada quando as
medidas convencionais de suporte respiratório se mostram ineficazes para melhorar a
hipoxemia.4
O uso da membrana de oxigenação extracorpórea na falência cardíaca não se
encontra tão bem estabelecido quanto nas situações de insuficiência respiratória
grave.3
O uso da ECMO está contra indicado em pacientes com distúrbio de coagulação
e alto risco de hemorragias graves, uma vez que a sua utilização exige o emprego
concomitante de anticoagulação com heparina.2,3Os portadores de doenças terminais,
também, não são candidatos ao suporte temporário com a ECMO.
2.2. Descrição da tecnologia:
A membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO) é uma técnica de suporte
temporário de vida, que conecta a circulação a um dispositivo externo, constituído de
uma bomba e de um oxigenador de membrana (pulmão artificial). Um cateter
implantado na veia cava ou no lado direito do coração leva o sangue não saturado
para a bomba e desta para o oxigenador de membrana, onde ocorre a troca do dióxido
de carbono por oxigênio. O sangue, então, com alta saturação de oxigênio, retorna à
circulação venosa ou arterial, por meio de tubos.
Há, portanto, dois tipos principais de membrana de oxigenação extracorpórea: a
veno-venosa, para suporte respiratório e a veno-arterial, para suporte cardíaco ou
7
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
cárdio respiratório mixto. Em ambos os tipos, há necessidade de manter o paciente
sob anticoagulação, usualmente com heparina, para prevenir a coagulação no
sistema.
3.
Metodologia:
3.1. Bases de dados pesquisadas:
Medline (via Pubmed), Embase e Cochrane Library
3.2. Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados:
3.2.1. Cochrane Library:
ECMO
3.2.2. Medline (via Pubmed):
("extracorporeal membrane oxygenation"[MeSH Terms] OR ("extracorporeal"[All
Fields] AND "membrane"[All Fields] AND "oxygenation"[All Fields]) OR "extracorporeal
membrane oxygenation"[All Fields] OR "ecmo"[All Fields]) AND "extracorporeal
membrane oxygenation"[All Fields] AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Clinical
Trial[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp]) AND English[lang] AND ("infant,
newborn"[MeSH Terms] OR "adult"[MeSHTerms:noexp] OR ("middle aged"[MeSH
Terms] OR "aged"[MeSH Terms])) AND ("2000"[PDAT] : "2011"[PDAT]))
3.2.3. Embase:
(“extracorporeal membrane “ and [1995-2012] AND (randomized controlled
trial/de) AND (“acute respiratory failure”/de)
3.3. Desenhos dos estudos procurados:
Ensaios clínicos randomizados
3.4. População envolvida:
8
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
3.4.1. Mugford: recém-nascidos com menos de 28 dias de vida e idade gestacional
ao nascer igual ou maior que 34 semanas, portadores de insuficiência
respiratória grave, mas potencialmente reversível.
3.4.2. Peek, GJ: pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com quadro de
insuficiência respiratória grave, mas potencialmente reversível, com score de
Murray igual ou maior que três ou com hipercapnia descompensada com
pH<7,2, apesar do melhor suporte respiratório convencional.
3.4.3. Field, D: Recém-nascidos com idade gestacional maior que 35 semanas ou
com peso ao nascimento maior que dois quilos, com menos de 28 dias de vida,
portadores de insuficiência respiratória grave em evolução há menos de dez
dias, em tratamento com suporte respiratório de alta pressão, com índex de
oxigenação de pelo menos 35.
3.5. Intervenção:
3.5.1. Mugford: ECMO
3.5.2. Peek, GJ: tratamento com membrana de oxigenação extracorpórea.
3.5.3. Field, D: suporte respiratório com utilização de membrana de oxigenação
extracorpórea, em centro especializado.
3.6. Comparação:
Suporte respiratório convencional (padrão) para as doenças tratadas.
3.7. Desfechos:
3.7.1. PRINCIPAL:
3.7.1.1 Mugford: O desfecho morte hospitalar foi o único a ser apresentado
pelos quatro estudos incluídos e a revisão demonstrou que o uso da ECMO trouxe
benefícios, reduzindo significativamente a mortalidade neste grupo de recém-nascidos
em relação ao suporte ventilatório convencional. (RR 0,44; IC95%0,31 a 0,61; p =
0,00001)
9
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
3.7.1.2. Peek, GJ: morte ou incapacidade grave até seis meses após a
randomização (confinamento ao leito ou incapacidade de se lavar ou se vestir sem
ajuda).
3.7.1.3: Field, D: Morte ou incapacidade grave até um ano de idade.
3.7.2. SECUNDÁRIOS:
3.7.2.1. Mugford: O desfecho mortalidade e ocorrência de sequelas em um,
quatro e sete anos foram demonstrados apenas pelo estudo realizado no Reino Unido.
O benefício no seguimento de um ano não foi significante, talvez pela dificuldade de
determinar a ocorrência de sequelas nesta faixa etária, mas foi significante,
favorecendo o uso da ECMO nos seguimentos feitos aos quatro e sete anos.
3.7.2.2. Peek, GJ: duração da ventilação mecânica; uso da oscilação de alta
frequência; uso de óxido nítrico; uso da posição de pronação; uso de corticosteróides;
duração da internação em UTI; duração da internação hospitalar.
3.7.2.3. Field, D: Mortalidade hospitalar.
3.8. Período da pesquisa:
A busca foi limitada ao período de 1995 a 2012 no Embase e de 2000 a 2012
no Medline (via Pubmed).
O grau de recomendação tem como objetivos dar transparência às
informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar a
avaliação crítica do leitor, o responsável na tomada de decisão junto ao paciente.
Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for
Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 200110
Grau de
Nível de
Tratamento/
Recomendação
Evidência
Prevenção – Etiologia
A
1A
Diagnóstico
Revisão Sistemática (com
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
homogeneidade)
de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério
de Ensaios Clínicos Controlados e
Diagnóstico de estudos nível 1B, em
Randomizados
diferentes centros clínicos
10
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
1B
1C
Ensaio Clínico Controlado e
Coorte validada, com bom padrão de
Randomizado com Intervalo de
referência Critério Diagnóstico testado em um
Confiança Estreito
Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou
único centro clínico
Sensibilidade e Especificidade próximas de
nada”
100%
Revisão Sistemática (com
2A
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
homogeneidade)
de estudos diagnósticos de nível > 2
de Estudos de Coorte
Estudo de Coorte (incluindo Ensaio
2B
Clínico
Randomizado de Menor Qualidade)
B
Coorte Exploratória com bom padrão de
Referência Critério Diagnóstico derivado ou
validado em amostras fragmentadas
ou banco de dados
Observação de Resultados Terapêuticos
2C
(outcomes research)
Estudo Ecológico
Revisão Sistemática (com
3A
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
homogeneidade)
de estudos diagnósticos de nível > 3B
de Estudos Caso-Controle
Seleção não consecutiva de casos, ou
3B
Estudo Caso-Controle
padrão de referência aplicado de forma
pouco consistente
C
D
4
5
Relato de Casos (incluindo Coorte ou
Estudo caso-controle; ou padrão de referência
Caso-Controle de menor qualidade)
pobre ou não independente
Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico
ou estudo com animais)
4. Resultados:
4.1. Estudos selecionados:
Estudo
Peek GJ et al.6
2009
Tipo de estudo e
população
Ensaio Clínico
Randomizado (ECR)
em adultos.
90 pacientes foram
randomizados para
receberem tratamento
convencional.
90 pacientes foram
randomizados para
receberem tratamento
com ECMO.
Desfechos
seguimento
Primário: morte ou
incapacidade grave
até seis meses após
randomização
Secundários:
duração da
ventilação
mecânica, uso da
oscilação de alta
frequência, uso de
óxido nítrico; uso da
posição de
pronação; uso de
corticosteróides;
permanência no
Resultado
Dos 90 pacientes
randomizados para
tratamento com ECMO 68
efetivamente receberam este
tipo de suporte.
17 pacientes alocados neste
grupo receberam tratamento
convencional e, destes, 14
sobreviveram (82%).
Cinco pacientes morreram
durante o transporte ao
centro especializado.
Dos 68 tratados com ECMO,
43 sobreviveram sem
incapacidade até seis meses
11
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
CTI; duração da
internação
hospitalar.
de seguimento.
Assim, houve 33 mortes no
grupo ECMO ou 37%.
Entre os 90 pacientes
alocados para suporte
respiratório convencional, 47
faleceram em até seis meses
e um apresentou sequela
grave.
Desfecho primário:
ECMO = 37% de mortes ou
sequelas graves em seis
meses.
Suporte convencional= 47%
de mortes ou sequelas em
seis meses.
RR 0,69; IC 95% 0,05 – 0,97;
p=0,03
Desfechos secundários:
Tempo de internação em CTI
/tempo de internação
hospitalar: significativamente
maiores com a ECMO.
Comentários do Revisor:
Ensaio de boa qualidade, com resultados favoráveis à estratégia de uso da ECMO para os
adultos com diversas condições clínicas que cursam com falência respiratória grave, dentro do
contexto de assistência à saúde do Reino Unido. Não foi um estudo que se restringiu à
comparação direta do uso da ECMO com o uso do suporte respiratório convencional. Isto
exige cuidados na extrapolação dos resultados do estudo para contextos diferentes.
Field D et al.7
Ensaio Clínico
Primário: Morte ou
Desfecho Primário - 124
1996
Randomizado (ECR)
incapacidade grave
casos analisados
até um ano de idade Grupo ECMO: 21 de
185 recém-nascidos:
63recém-nascidos morreram
Secundário:
ou apresentavam sequela
92 recém-nascidos:
Mortalidade
grave até um ano de vida =
suporte respiratório
hospitalar
33%
convencional
Grupo Suporte Convencional:
38 de 61 recém-nascidos
93 recém-nascidos:
Foi feita análise de
morreram ou tiveram sequela
suporte respiratório
custo-efetividade
grave até um ano de vida
com ECMO
=62%
(33% versus 62%)
RR 0,54; IC 95% 0,36-0,80;
p=0,002.
Redução absoluta de risco =
29%
Desfecho secundário:
12
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
Mortalidade hospitalar – 29%
no grupo ECMO versus 61%
no grupo de suporte
convencional
RR 0,47; IC 95% 0,3 – 0,73
Redução absoluta do risco
de morrer no Hospital = 32%
Comentários do Revisor: Ensaio de boa qualidade metodológica, com características
semelhantes ao estudo avaliado acima. Resultados muito melhores com o uso da ECMO em
recém-nascidos,em relação às diversas medidas que compõem o suporte respiratório
convencional, dentro da estratégia assistencial britânica.
Mugford
Revisão sistematica
Mortalidade
Não foi possível concluir
4.2. Comentários:
4.2.1. Mugford: Esta revisão sistemática, ainda que de boa qualidade metodológica,
teve seus resultados influenciados majoritariamente pelo ensaio realizado no
Reino Unido, que foi resumido abaixo7. Os resultados se aplicam aos recémnascidos com idade de até 28 dias, nascidos com 34 semanas ou mais de
gestação, com insuficiência respiratória grave, sobretudo se esta não estiver
relacionada à presença de hérnia diafragmática congênita. A hérnia
diafragmática congênita é uma condição de prognóstico muito sombrio, cuja
representatividade na amostra avaliada nesta revisão foi pequena. Portanto,
não foi possível concluir sobre o papel da ECMO no tratamento desta
anomalia.
4.2.2. Peek, GJ: Este estudo incluiu pacientes adultos e foi desenhado de forma a
comparar a estratégia de suporte respiratório convencional, disponibilizada em
centros de média complexidade com a estratégia de encaminhar o paciente e
possibilitar
o
tratamento
com
o
uso
de membrana
de
oxigenação
extracorpórea, realizado em um único centro altamente especializado. Não se
trata de comparação direta do suporte respiratório sem utilização de membrana
de oxigenação extracorpórea, que inclui diferentes técnicas e métodos, com a
utilização deste dispositivo. Assim, dezessete pacientes encaminhados ao
centro de excelência acabaram por não ser tratados com a ECMO e, ainda
assim, apresentaram alto índice de sobrevivência, sem sequelas graves, em
seis meses (14 pacientes = 82%).
13
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
O estudo mostra os riscos relacionados à estratégia, com cinco mortes
ocorrendo antes e durante a transferência dos pacientes para o centro
especializado em ECMO.
Ainda que estatisticamente significante, o benefício clínico proporcionado pela
estratégia de tratamento da síndrome da angústia respiratória do adulto que
inclui a possibilidade de uso da membrana de oxigenação extracorpórea, em
um centro altamente qualificado, pode ser considerado pequeno, com um
intervalo de confiança muito amplo, evidenciando significância estatística, mas
imprecisão do resultado (RR 0,69; IC 95% 0,05 – 0,97; redução de risco
absoluto = 16). Se os três pacientes do grupo que recebeu suporte
convencional
e
que
foram
perdidos
para
controle
em
seis
meses
sobrevivessem, a diferença entre as duas abordagens terapêuticas não
atingiria
diferença
estatisticamente
significante.
Se
por
outro
lado
desenvolvessem incapacidade importante após os seis meses, então o
benefício da ECMO em relação ao tratamento convencional tornar-se-ia mais
preciso (RR = 0,67; IC 95%0.48 - 0.94; P=0,017).
Entre os desfechos secundários avaliados, o tempo de hospitalização e a
permanência em unidade de tratamento intensivo foram bem maiores no grupo
ECMO.
A extrapolação dos resultados deste estudo, portanto, exige cautela. Deve ser
considerado que o benefício demonstrado com a ECMO foi discreto, resultante
de uma estratégia muito peculiar ao serviço de saúde britânico, alcançado em
um centro altamente qualificado tanto em termos materiais quanto humanos e
associado a longos períodos de hospitalização e de permanência no centro de
tratamento intensivo.
4.2.3. Field, D: Os autores afirmam que, embora a abordagem respiratória
convencional não tenha sido padronizada, os recém-nascidos alocados para
este tipo de tratamento dispuseram de todos os recursos e cuidados
recomendados por diretrizes, em centros de referência, devidamente
qualificados. Isto reduz o risco de viés que favoreceria o tratamento com
14
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
ECMO, caso os locais de tratamento convencional não tivessem qualificação
adequada.
Chama atenção, como no estudo com adultos, que os centros de tratamento
capazes de disponibilizar a membrana de oxigenação extracorpórea sejam em
número limitado, cinco no total em todo Reino Unido, e considerados como
locais altamente especializados. Assim, o transporte a tais centros foi um dos
aspectos considerados na avaliação dos desfechos dos recém-nascidos
alocados para este tratamento.
Os resultados quanto ao desfecho primário de todos os 185 recém-nascidos
incluídos neste estudo foram publicados posteriormente, em 2001.8 Os
resultados favoráveis à política de utilização da ECMO observados na análise
de 124 crianças até um ano de idade foram confirmados no grupo total.
4.3. Avaliação de custos:
Os artigos não avaliaram custos.
5. Conclusão e recomendações:
5.1. Conclusão:
O
estudo
de
Peek,
realizado
em
adultos,
mostrou
uma
diferença
estatisticamente significativa na sobrevida livre de sequelas até seis meses entre os
portadores de síndrome da angustia respiratória aguda, que foram transferidos para
um centro de excelência, especializado em prover, quando necessário, suporte
ventilatório com utilização de membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO)
comparado com as técnicas de suporte convencional. Esta diferença, entretanto, não
parece ser clinicamente relevante e a extrapolação dos resultados deste estudo deve
considerar o contexto de especificidade técnica e de pessoal em que o mesmo foi
realizado.
O trabalho de Field mostra que a escolha de uma política de utilização da membrana
de oxigenação extracorpórea (ECMO) no tratamento de recém-nascidos maduros com
insuficiência respiratória grave, resultante de múltiplas etiologias, reduz o risco de
morte e de incapacidades graves.
15
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
5.2. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em
Evidências (CTNMBE):
A membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO) consiste num dispositivo
complexo de suporte de vida em situações de insuficiência respiratória grave.
Geralmente indicada para os casos de hipoxemia grave, refratários a medidas
convencionais de suporte respiratório, mas ainda passíveis de recuperação.3,4 Pode
também ser utilizada no tratamento de alguns casos de insuficiência cardíaca grave,
com colapso circulatório, mas este documento limita-se à análise do papel da ECMO
em portadores de insuficiência respiratória grave, refratária ao tratamento com
medidas convencionais de suporte.
Os estudos conduzidos no Reino Unido6,8 apresentam desenho metodológico
rigoroso e indicam benefício da estratégia de uso da ECMO em comparação com a
estratégia que restringe a assistência respiratória a medidas de suporte convencional.
Os resultados foram melhores em recém-nascidos a termo, que cursam com
insuficiência respiratória e com hipertensão pulmonar persistente.7,8 Em adultos com
insuficiência respiratória de múltiplas causas6 os resultados foram menos significativos
do ponto de vista clínico, ainda que estatisticamente favoráveis ao uso da ECMO.
A NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
2,9
recomenda a
estratégia de uso da ECMO na abordagem de recém-nascidos e de adultos portadores
de insuficiência respiratória aguda, fundamentada nos resultados destes ensaios
clínicos.
É preciso ressaltar, entretanto, que, nos dois ensaios realizados no Reino Unido,
o uso da ECMO em adultos e em recém-nascidos foi uma estratégia inserida no
contexto de uma política de assistência à saúde, com características muito próprias.5,6
Os vários centros participantes apresentavam níveis diferentes de complexidade
assistencial. Os participantes do estudo com adultos, por exemplo, foram
randomizados a partir de hospitais de referência, destinados à atenção primária, que
encaminhavam os pacientes com necessidade de suporte respiratório para as
Unidades de Cuidado Intensivo Terciário (segundo nível de complexidade assistencial)
onde recebiam suporte convencional ou para o centro de ECMO (Glenfield Hospital,
Leicester), que representa o nível de assistência mais complexo. Neste contexto, não
16
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
só a eficácia da ECMO foi testada, mas também a própria estrutura assistencial, que
incluiu entre outros aspectos, a comunicação entre os centros envolvidos e o
transporte dos pacientes de um centro a outro de atendimento.
A revisão sistemática5elaborada pela Cochrane em 2002 e atualizada em 2007
reuniu quatro ensaios clínicos, inclusive o estudo realizado no Reino Unido, que
representou o maior peso na conclusão da revisão, devido à amostra significativa de
185 recém-nascidos. Os resultados observados nos demais estudos, com pequeno
número de participantes, foram semelhantes àqueles encontrados no estudo feito no
Reino Unido, de forma que a revisão mostrou beneficio da intervenção com a ECMO
em recém-nascidos, tanto quanto à mortalidade hospitalar quanto à ocorrência de
incapacidades nos anos seguintes, sobretudo aos quatro e aos sete anos de vida.
O documento da NICE enfatiza que o suporte respiratório associado ou não a
suporte hemodinâmico com o uso da ECMO deve se restringir a centros
especializados, com disponibilidade de recursos materiais e humanos devidamente
qualificados. 2,9
O estudo de avaliação de tecnologia (ATS) feita pela Ontario Health Technology
Assessment1 incluiu a membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO) e o dispositivo
de intervenção pulmonar (ILA) no contexto do suporte a pacientes adultos com
insuficiência respiratória aguda grave e, também, como ponte para o transplante
pulmonar em portadores de insuficiência respiratória crônica grave. As conclusões
sobre efetividade e riscos da ECMO baseiam-se no mesmo estudo conduzido em
adultos no Reino Unido6 que foi analisado neste parecer, por ser o único ensaio
randomizado disponível na literatura sobre o assunto em pacientes adultos. As
recomendações desta Agência enfatizam a estreita margem estatística que caracteriza
o benefício de utilização da ECMO em adultos demonstrado no estudo avaliado
(CESAR).6
Como a membrana de oxigenação extracorpórea é um recurso a ser utilizado
nos limites da possibilidade de vida, os critérios de indicação e de contra indicação
devem ser bem estabelecidos. O acesso ao recurso não só deve ser garantido aos
pacientes que podem se beneficiar, como deve ser evitado como forma de
prolongamento da vida, em portadores de doença sem possibilidade terapêutica.
17
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
Em resumo, a indicação de uso da ECMO em recém-nascidos com síndrome da
angústia respiratória grave é suportada por resultados significativamente melhores e
com maior relevância clínica em comparação aos resultados obtidos com o suporte
convencional. A relevância clínica do benefício relacionado ao uso de ECMO em
adultos é menor, ainda que tenha alcançado significado estatístico. Como apenas um
ensaio clínico randomizado analisou o impacto da ECMO no tratamento da
insuficiência respiratória do adulto em comparação com as medidas de suporte
respiratório convencionais, recomenda-se a realização de mais estudos, para
conclusões mais consistentes.
Recomendação: Este documento limita-se à análise do papel da ECMO em
portadores de insuficiência respiratória grave, refratária ao tratamento com medidas
convencionais de suporte. A indicação de uso da ECMO em recém-nascidos com
síndrome da angústia respiratória grave é suportada por resultados melhores e
clinicamente relevantes, ainda que imprecisos, em comparação aos resultados obtidos
com o suporte convencional. A relevância clínica do benefício relacionado ao uso de
ECMO em adultos é menor, ainda que tenha alcançado significado estatístico. Como
apenas um ensaio clínico randomizado analisou o impacto da ECMO no tratamento da
insuficiência respiratória do adulto em comparação com as medidas de suporte
respiratório convencionais, recomenda-se a realização de mais estudos, para
conclusões mais consistentes nestes pacientes. Merece destaque o fato que os bons
resultados obtidos (e descritos nesta revisão) podem não ser generalizáveis para
ambientes com instalações físicas e com pessoal não comparáveis com os das
instituições nas quais os estudos foram realizados.
18
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
6. Anexos
Anexo 1 - Nível de Evidência – Tabela de Oxford:
Anexo 2: Registro de produtos na ANVISA:
Detalhe do Produto: BIOCUBE - OXIGENADOR COM FIBRA DE PMP PARA SUPORTE PULMONAR
ECMO
Nome da Empresa:
NIPRO MEDICAL LTDA
CNPJ:
00.762.455/0001-44
Produto:
BIOCUBE - OXIGENADOR COM FIBRA DE PMP PARA
SUPORTE PULMONAR E ECMO
Modelo Produto
Médico:
Autorização:
1090298
BIOCUBE C 2000EL, BIOCUBE C 4000EL, BIOCUBE C
2000P, BIOCUBE C 4000P, BIOCUBE C 6000P, BIOCUBE
C 2000, BIOCUBE C 4000, BIOCUBE C 6000, 00184SH
2000, 00184SH 4000, 00184SH 6000, 00187 SA.
Registro:
10324860074
Processo:
25351.554724/2009-05
FABRICANTE : NIPRO CORPORATION ODATE PLANT JAPÃO
Origem do Produto
DISTRIBUIDOR : NIPRO CORPORATION ODATE PLANT JAPÃO
Vencimento do
Registro:
23/06/2015
Detalhe do Produto: OXIGENADOR ECMO
Nome da Empresa:
VR MEDICAL IMPORTADORA E DISTRIBUIDORA DE
PRODUTOS MÉDICOS LTDA
CNPJ:
04.718.143/0001-94
Produto:
OXIGENADOR ECMO
Modelo Produto
Médico:
D902 Liliput2 ECMO Ph.s.i.o/ D905 EOS ECMO Ph.s.i.o
Registro:
80102510891
Processo:
25351.203402/2010-65
Origem do Produto
FABRICANTE : SORIN GROUP ITALIA S.R.I. - ITÁLIA
DISTRIBUIDOR : SORIN GROUP ITALIA S.R.I. - ITÁLIA
Vencimento do
Registro:
20/12/2015
Autorização:
8010251
19
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
Anexo 3: Declaração de potenciais conflitos de interesses:
1 – Nos últimos cinco anos você ou pessoa diretamente relacionada* aceitou o que se
segue de alguma instituição ou organização que possa de alguma forma se beneficiar
ou ser financeiramente prejudicada pelos resultados da sua atividade?
a) Reembolso por comparecimento a simpósio? Sim ( ) Não (X)
b) Honorários por apresentação, conferência ou palestra? Sim ( ) Não (X)
c) Honorários para organizar atividade de ensino? Sim ( ) Não (X)
d) Financiamento para realização de pesquisa? Sim ( ) Não (X)
e) Recursos ou apoio financeiro para membro da equipe? Sim ( ) Não (X)
f) Honorários para consultoria? Sim ( ) Não (X)
2 – Durante os últimos cinco anos, você ou pessoa diretamente relacionada prestou
serviços a uma instituição ou organização que possa de alguma forma se beneficiar ou
ser financeiramente prejudicada pelos resultados da sua atividade? Sim ( ) Não (X)
3 –Você ou pessoa diretamente relacionada possui apólices ou ações de uma
instituição que possa de alguma forma se beneficiar ou ser financeiramente
prejudicada pelos resultados da sua atividade? Sim ( ) Não (X)
4 – Você ou pessoa diretamente relacionada atuou como perito judicial sobre algum
assunto de sua atividade? Sim ( ) Não (X)
5 – Você ou pessoa diretamente relacionada tem algum outro interesse financeiro
conflitante com a sua atividade? Sim ( ) Não (X)
6 – Você ou pessoa diretamente relacionada poderiam ser beneficiados pelos
resultados da sua atividade? Sim ( ) Não (X)
7 – Você ou pessoa diretamente relacionada possui um relacionamento íntimo ou uma
forte antipatia por uma pessoa cujos interesses possam ser afetados pelos resultados
da sua atividade? Sim ( ) Não (X)
8 – Você ou pessoa diretamente relacionada possui uma ligação ou rivalidade
acadêmica com alguém cujos interesses possam ser afetados pelos resultados da sua
atividade? Sim ( ) Não (X)
9 – Você ou pessoa diretamente relacionada possui profunda convicção pessoal ou
religiosa que pode comprometer o que você irá escrever e que deveria ser do
conhecimento dos tomadores de decisão na aplicabilidade dos resultados da sua
atividade? Sim ( ) Não ( X)
20
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
10 – Você ou pessoa diretamente relacionada participa de partido político, organização
não governamental ou outro grupo de interesse que possa influenciar os resultados da
sua atividade? Sim ( ) Não (X)
Caso você tenha respondido “sim” a qualquer uma das perguntas anteriores, favor
declarar o interesse conflitante:
Nome: Sandra de Oliveira Sapori Avelar
Data: 01/10/2012
Assinatura:
*Pessoa com a qual tenha laços familiares ou outra relação próxima.
21
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
7. Referências Bibliográficas:
1) Medical Advisory Secretariat. Extracorporeal lung support technologies - bridge
to recovery and bridge to lung transplantation in adult patients: an evidencebased analysis. Ont Health Technol Assess Ser [Internet]. 2010 Apr; 10(5) 146.Available from:
http://www.health.gov.on.ca/english/providers/program/mas/tech/reviews/pdf/re
v_lung_support_20100416.pdf
2) Dillon A. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in postneonatal
children. Inteventional Procedure Guidance 38 from National Institute for
Clinical Excellence (NICE). Acesso em Agosto de 2012. Disponível em
www.nice.org.uk.
3) Haft J, Bartlett R. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in
adults.[Last literature review version 19.3:Setembro 2011.This topic last
updated: Outubro 19, 2011]. Acesso em dezembro/2011. Disponível em
www.uptodate.com.
4) Adams JM, Stark AR. Persistent pulmonary hypertension of the newborn. [Last
literature review version 19.3: Setembro 2011. This topic last updated: Abril 8,
2011]. Acesso em dezembro/2011. Disponível em www.uptodate.com.
5) Mugford Miranda, Elbourne Diana, Field David. Extracorporeal membrane
oxygenation for severe respiratory failure in newborn infants. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 08, Art. No.
CD001340. DOI: 10.1002/1465185.
6) Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, Thalanany MM et all.
Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus
extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure
(CESAR): a multicentrerandomised controlled Trial. Lancet 2009; 374:13511363.
22
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
7) Field D, Davis C, Elbourne D, Grant A, Johnson A, Macrae D (UK Collaborative
ECMO Trial Group). UK collaborative randomised Trial of neonatal
extracorporeal membrane oxygenation. Lancet 1996; 348: 75-82.
8) Johnson A, Field D, Elbourne D, Grant A. The collaborative UK ECMO Trial.
Follow-up to1yearof age. Pediatrics 2001; 101(4): 1-10.
9) Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure in
adults. Interventional procedure guidance 391from National Institute for Health
and Clinical Excellence (NICE). Acesso em dezembro/2011. Disponível em
www.nice.org.uk
10) ls of Evidence and Grades of Recommendations - Oxford Centre for Evidence
Based Medicine. Disponível em URL:
http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html
23