SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA- SOBRATI VILMA DOMINGUES DA SILVA ECMO – ASPECTOS CLÍNICOS E TÉCNICOS SÃO PAULO/SP Novembro/2013 1 VILMA DOMINGUES DA SILVA ECMO – ASPECTOS CLÍNICOS E TÉCNICOS Dissertação apresentada ao Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva, da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva (SOBRATI), vinculada à área de concentração: Fisioterapia Intensiva, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre Profissionalizante em Terapia Intensiva. Orientador: Prof. Drª Claudia Conforto. SÃO PAULO/SP Novembro/2013 2 SUMÁRIO SUMÁRIO .............................................................................. 03 RESUMO ................................................................................ 05 ABSTRACT............................................................................ 05 1. INTRODUÇÃO.................................................................. 06 1.1 Controle de Infecção ........................................................ 06 2. OBJETIVOS....................................................................... 06 3. MATERIAIS E MÉTODOS ............................................. 06 4. DISCUSSÃO ...................................................................... 06 4.1. História do ECMO.......................................................... 06 4.2. Indicações e critérios para ECMO ................................ 07 4.3. Contra- indicações para ECMO.................................... 08 4.4. Equipamento para ECMO............................................. 08 4.4.1. Sistema de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) ................................................................................................. 08 4.4.2. Os dispositivos de segurança e monitores ..................... 08 4.5. Visão geral da técnica ECMO ....................................... 08 4.5.1. Desvio veno-arterial ...................................................... 08 4.5.2. Desvio veno-venoso ....................................................... 09 4.6. Interferências da ECMO nos Sistemas. ........................ 09 4.6.1. Sistema Pulmonar .......................................................... 09 4.6.2. Sistema Cardiovascular ................................................. 09 4.6.3. Sistema Nervoso Central ............................................... 09 4.6.4. Sistema Renal................................................................ 10 4.7. Considerações Hematológicas ....................................... 10 4.8. Complicações mecânicas da ECMO ............................. 10 4.9. Complicações Clínicas da ECMO ................................. 10 4.9.1. Mortalidade e morbidade .............................................. 11 3 4.9.2. Deficiência neurossensorial .......................................... 12 4.9.3 Morbidade psicossocial .................................................. 12 4.9.4. Deficits neuromotores .................................................... 12 4.10. Medicação ...................................................................... 12 5. RESULTADOS ................................................................... 13 6. CONSIDERAÇÕES .......................................................... 13 7. REFERÊNCIAS................................................................. 13 4 RESUMO O termo oxigenação por membrana extracorporea (ECMO) foi inicialmente usado para descrever o suporte extracorporal a longo prazo que se concentrou sobre a função de oxigenação. O objetivo da terapia é para dar tempo para a recuperação intrínseca dos pulmões e do coração, assim uma circulação extracorpórea padrão fornece suporte durante vários tipos de procedimentos cirúrgicos cardíacos. O objetivo deste trabalho foi verificar os aspectos técnicos e clínicos sobre o uso de oxigenação por membrana extra-corporal (ECMO). Para tanto, foi realizada pesquisa bibliográfica em diversas bases de dados (Bireme, Chest, Lilacs, PubMed e Scielo), além de Revista Intensiva, diversos livros, teses e textos eletrônicos onde foram buscados artigos nacionais ou internacionais, escritos por profissionais da saúde especializados no tema. Concluiu-se que não oferecer ECMO é como não oferecer a ventilação convencional, pois o ECMO é utilizada enquanto busca-se um diagnóstico e melhor estratégia terapêutica, dando ao paciente a chance de melhorar sua condição cardiorrespiratória aumentando as chances de recuperar a própria vida. Palavras chaves: ECMO, sistema de oxigenação extracorpóreo, disfunção cardiopulmonar, equipe multiprofissional. ABSTRACT The term extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) was first used to describe the longterm extracorporeal support that focused on the role of oxygenation. The goal of therapy is to allow time for recovery intrinsic lung and heart, so a standard cardiopulmonary bypass provides support for several types of cardiac surgical procedures. The aim of this study was to evaluate the clinical and technical aspects of the use of membrane oxygenation extracorporeal oxygenation (ECMO). To do so, bibliographical research in various databases (Bireme, Chest, Lilacs, PubMed and SciELO databases), and Intensive Magazine, several books, theses and electronics texts which were sought national and international articles, written by professionals health experts on the subject. It was concluded that not offering ECMO is like not offer conventional ventilation because ECMO is used while searching up a diagnosis and best treatment strategy, giving the patient a chance to improve their cardio respiratory increasing the chances of recovering their lives . Keywords: ECMO, extra corporeal oxygenation system, cardio-pulmonary dysfunction, multidisciplinary team. 5 1. INTRODUÇÃO O termo oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) foi inicialmente usado para descrever o suporte extra corporal a longo prazo que se concentrou sobre a função de oxigenação. Posteriormente, em alguns pacientes, a maior ênfase foi a remoção do dióxido de carbono, e o termo de remoção de dióxido de carbono foi marcado como extra corporal. Suporte circulatório foi mais tarde usado para suporte no pós-operatório em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.[1] Outras variações de seus recursos foram testadas e utilizadas ao longo dos últimos anos, tornandose uma ferramenta importante no arsenal de vida e medidas de apoio do órgão para os médicos. Com todos esses usos para o circuito de circulação extracorpórea, uma nova modalidade, de suporte de vida extracorpórea (ECLS), entrou em voga para descrever esta tecnologia. As diferenças entre ECMO e Bypass cardiopulmonar são as que seguem: O ECMO é freqüentemente instituído usando apenas punção cervical, que pode ser realizada sob anestesia local; circulação extracorpórea padrão geralmente é instituída por punção transtorácica sob anestesia geral [2] Ao contrário do padrão de bypass cardiopulmonar, o qual é usado para o apoio a curto prazo medido em horas, o ECMO é usado para suporte de longo prazo que varia de 3-10 dias.[3] O objetivo da terapia é para dar tempo para a recuperação intrínseca dos pulmões e do coração, uma circulação extracorpórea padrão fornece suporte durante vários tipos de procedimentos cirúrgicos cardíacos. 1.1. Controle de Infecção São necessárias precauções assépticas [4]. A presença de infecção é monitorada pela obtenção de culturas do circuito, pelo menos uma vez por semana. Com base na experiência institucional, o protocolo de frequência pode variar. Outras culturas adequadas (por exemplo, fúngicas e virais), devem ser obtidas conforme necessário. Pacientes em ECMO exigem acompanhamento de perto de fluidos e eletrólitos. Os requisitos de alta energia devem ser atendidas utilizando técnicas de hiperalimentação. O peso do paciente aumenta durante os primeiros 1-3 dias de ECMO devido à retenção de fluidos [4]. 2. OBJETIVOS O objetivo deste trabalho foi verificar os aspectos técnicos e clínicos sobre o uso de oxigenação por membrana extra-corporal (ECMO). 3. MATERIAIS E MÉTODOS Tentando conhecer por meio da literatura os aspectos técnicos sobre o uso de oxigenação por membrana extra-corporal (ECMO), juntamente com os riscos, benefícios e resultados e disseminar a utilização da ECMO, suas indicações, contra indicações, descrever o equipamento, analisar a visão geral da terapia, assim como as complicações Mecânicas e Clínicas após sua utilização. Assim como a necessidade de profissional especializado para trabalhar com o ECMO. Foi realizada pesquisa bibliográfica em diversas bases de dados (Bireme, Chest, Lilacs, PubMed e Scielo), além de Revista Intensiva, diversos livros, teses e textos eletrônicos onde foram buscados artigos nacionais ou internacionais, escritos por profissionais da saúde especializados no tema. As buscas foram realizadas utilizando os seguintes descritores: ECMO, sistema de oxigenação extracorpóreo, disfunção cardiopulmonar, equipe multiprofissional. 4. DISCUSSÃO 4.1. História do ECMO Em maio de 1953, Gibbon utilizou oxigenação artificial e apoio de perfusão para a primeira operação de coração aberto com sucesso [2]. Em 1954, Lillehei aprimorou o oxigenador artificial, desenvolvendo o chamado oxigenador de bolha, mais simples e eficiente que os utilizados 6 até então [3]. Em 1955, na Clínica Mayo, Kirklin et al aprimoraram o dispositivo de Gibbon e repararam com sucesso um defeito do septo atrial [5]. Em 1965, Rashkind e colaboradores foram os primeiros a usar um oxigenador de bolhas como suporte em um recém-nascido com insuficiência respiratória [6]. Em 1969, Dorson e colegas relataram o uso de um oxigenador de membrana para circulação extracorpórea em crianças [7]. Em 1970, Baffes et al relataram o sucesso do uso de oxigenação por membrana extracorpórea como suporte em crianças com cardiopatias congênitas que foram submetidos à cirurgia cardíaca [8]. Em 1975, Bartlett et al foram os primeiros a usar com sucesso o ECMO em recém-nascidos com insuficiência respiratória grave [9]. 4.2. Indicações e critérios para ECMO Dois principais diagnósticos neonatais requerem o uso de ECMO, o diagnóstico primário associado à hipertensão pulmonar primária do recém-nascido (HPPN), incluindo HPP idiopática, síndrome de aspiração meconial, síndrome da angústia respiratória, estreptococos do grupo B, sepse, asfixia e a hérnia diafragmática congênita (CDH) [10, 11, 12,13]. Já os critérios de seleção para recém-nascidos incluem: a) Idade gestacional de 34 semanas ou mais; b) O peso ao nascer de 2.000 g ou mais; c) na coagulopatia significativa ou sangramento descontrolado; d) Não deve haver hemorragia intracraniana importante (grau 1 hemorragia intracraniana); e)Ventilação mecânica por 10-14 dias ou menos; f) lesão pulmonar reversível; g) não existir malformações letais; h) Inexistência de malformação cardíaca intratável e; ocorrência do fracasso de terapia médica máxima [ 10, 11, 12,13] . O não cumprimento destes critérios é uma contra-indicação relativa para o ECMO. São aplicados critérios de qualificação do paciente para ECMO somente quando a criança atingiu suporte ventilatório máximo de oxigênio a 100% (fração inspirada de oxigênio [FiO2] é igual a 1), com picos de pressão inspiratória (PIP), muitas vezes tão alto quanto 35 centímetros de água. Eles incluem: o gradiente alvéolo-arterial, o índice de oxigenação e deterioração aguda [11]. O alvéolo-arterial (Aa) gradiente de 600-624 mmHg durante 4-12 horas à do nível do mar pode ser calculado como se segue (em que 47 = pressão parcial do vapor de água): capacidade de difusão de O2 é igual a pressão atmosférica 47 (PaCO2 PaO2 +)/FiO2 O índice de oxigenação (IO) superior a 40 em 3 de 5 determinações pós-ductal é obtido 30-60 minutos de intervalo pode ser calculado como se segue (onde MAP é a pressão média das vias aéreas) [11]: OI = (MAP x FiO2 x 100) / PaO2 PaO2 = 35-50 mm Hg para 2-12 horas Deterioração aguda pode ser calculada como se segue: PaO2 de 30-40 mm Hg ou menos por 2 horas pH de 7,25 ou menos durante 2 horas Hipotensão intratável. O ECMO pediátrico é indicado ou considerado nas seguintes situações: [11, 12,13] a) baixo débito cardíaco resultante da direita, esquerda e insuficiência biventricular após reparação de defeito congênito; b) crise vasoreativa pulmonar após reparo de defeito cardíaco congênito levando a hipoxemia grave, baixo débito cardíaco, ou ambos; c) raramente, como uma ponte para a cirurgia cardíaca em pacientes com grave lesão de órgão-final resultante do baixo débito cardíaco relacionado à doença cardíaca congênita; d) como uma ponte para o transplante cardíaco; e) possivelmente, tal como uma ponte para a recuperação temporária na cardiomiopatia secundária a insuficiência renal, a miocardite, e queimaduras. Hoje, outras indicações ou seleção menos rigorosa de pacientes em certas instituições 7 são realizadas utilizando esta tecnologia mais diversificada, não só em problemas cardíacos agudos, mas também em doenças pulmonares primários [11, 12,13]. 4.3. Contra- indicações para o uso do ECMO O não cumprimento de critérios de seleção discutidos e as indicações para oxigenação por membrana extracorpórea acima, são uma contra-indicação relativa para ECMO [11, 12,13]. Ao contrário da situação em recém-nascidos, quando o ECMO é considerado em um paciente pediátrico, nenhum conjunto claro de critérios de inclusão ou exclusão existe. A avaliação de um paciente pediátrico de apoio para o ECMO é amplamente baseada em uma avaliação da condição do paciente e da experiência institucional com ECMO pediátrica [11, 12,13]. 4.4. Equipamento para ECMO O aparelho de oxigenação da membrana extracorporal (ECMO) é constituído por uma bomba de sangue com tubos de rolamento, um reservatório venoso, um oxigenador de membrana, e um permutador de calor em contracorrente. 4.4.1. Sistema de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). A bomba de sangue é uma bomba de roletes simples (o mais comum) ou uma bomba centrífuga vórtice restrita. A bomba de roletes provoca menos hemólise e é utilizada para ECMO neonatal. O reservatório venoso é usado com a bomba de roletes para ECMO neonatal. O oxigenador é responsável pela troca de oxigênio e dióxido de carbono e é fundamental para o bom desempenho do ECMO prolongado. Três tipos de pulmões artificiais comerciais estão disponíveis: bolha, de membrana e dispositivos de fibra oca. O permutador de calor aquece o sangue, utilizando um mecanismo do tipo contracorrente. O sangue é exposto à água quente que circula dentro de tubos de metal.[2] 4.4.2. Os dispositivos de segurança e monitores Detectores de bolha de ar pode identificar bolhas de ar microscópicas no sangue arterializado e desliga automaticamente a bomba de sangue. Filtros de linha arterial entre o permutador de calor e a cânula arterial são utilizados para o ar de armadilha, trombos e outras embolias. Os monitores de pressão, que são colocadas antes e depois do oxigenador, medem a pressão do sangue em circulação e são utilizados para monitorizar um aumento perigoso da pressão no circuito. Isto pode ocorrer com o oxigenador em caso de trombose ou a oclusão do tubo ou cânula. Os monitores de pressão são críticos na prevenção das perturbações do circuito em face da oclusão distal. O monitor venoso de saturação de oxigênio contínuo e monitor de temperatura são outro importantes fatores de segurança. 4.5. Visão geral da técnica ECMO O circuito de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é preparado com o sangue disponível. O equilíbrio ácido-base, gases sanguíneos e do iniciador são ajustados de forma adequada. Diferenças entre ECMO venoarterial e ECMO veno-venoso são apresentados a seguir: 4.5.1. Desvio veno-arterial Nesta situação, é colocada uma cânula através da veia jugular direita para dentro do átrio direito. O sangue é drenado para um reservatório venoso localizado abaixo do nível do coração. O sangue é bombeado ativamente por uma bomba de roletes através do oxigenador, onde ocorre a troca gasosa através de fluxo contracorrente do sangue e gás. Em seguida, o sangue é aquecido até à temperatura corporal, pelo permutador de calor antes de retornar ao paciente, através de uma cânula colocada na artéria carótida direita no arco aórtico. Terapia de anticoagulação sistêmica com heparina é administrada em todo o circuito de desvio, com monitorização frequente do tempo de 8 coagulação ativado (TCA), que deve ser mantida em 180-240 segundos [4]. 4.5.2. Desvio veno-venoso No desvio veno-venoso, uma cânula de duplo lúmen é colocado através da veia jugular direita para o átrio direito. Saturado o sangue é retirado do átrio direito, através da parede do cateter venoso fenestrado exterior, e o sangue oxigenado é retornada através do lúmen interno do cateter e é inclinado a dirigir o sangue através da válvula tricúspide [4]. Diferenças entre veno-arterial e veno-venosa da oxigenação membrana extracorpórea [4] ECMO veno-arterial PaO2 muito alta ECMO veno-venoso PaO2 muito baixa Taxas de perfusão baixas Taxas de perfusão elevadas Ignora circulação pulmonar Mantém o fluxo sanguíneo pulmonar Diminui a pressão arterial pulmonar Eleva misturado venoso PO2 Fornece suporte cardíaco para auxiliar a circulação sistêmica Não fornece suporte cardíaco para auxiliar a circulação sistêmica Requer punção arterial Requer apenas punção venosa Em alguns pacientes com insuficiência cardíaca A punção transtorácica permite a descompressão ou respiratória, que foram recentemente do coração esquerdo por canulação do átrio submetidos a cirurgia cardíaca, a canulação esquerdo. Isso é útil em pacientes com transtorácica da aurícula direita e o arco aórtico insuficiência cardíaca esquerda primária. pode ser usado como uma alternativa à canulação do pescoço 4.6. Interferências da ECMO nos Sistemas. 4.6.1. Sistema Pulmonar O ECMO é usado temporariamente, enquanto se aguarda a recuperação pulmonar. No uso clássico de ECMO neonatal, os ajustes do ventilador típicos são FiO2 de 21-30%, pico de pressão inspiratória (PIP) de 15-25 cm H2O, uma pressão expiratória final positiva (PEEP) de 3-5 cm H2O e ventilação mecânica intermitente (IMV) de 10-20 respirações por minuto. Em alguns centros, um elevado PEEP de 12-14 cm de água tem sido utilizado para evitar atelectasia; este tem sido utilizado para encurtar o tempo de circulação em lactentes. A higiene pulmonar é rigorosa e exige mudanças freqüentes de posição, e aspiração endotraqueal a cada 4 horas, dependendo das secreções e radiografia de tórax diariamente [4]. 4.6.2. Sistema Cardiovascular A perfusão sistêmica e o volume intravascular deve ser mantida. O status do volume pode ser avaliado clinicamente por débito urinário, sinais físicos de perfusão e medindo a pressão venosa central e a pressão arterial média. O débito cardíaco pode ser reforçada com agentes inotrópicos. O ecocardiograma deve ser realizado para excluir qualquer grande anomalia cardíaca congênita, que pode exigir uma intervenção imediata que não o ECMO (por exemplo, obstrução de conexão anômala total) [4]. 4.6.3. Sistema Nervoso Central Complicações do sistema nervoso central são as mais graves e estão relacionadas principalmente com o grau de hipóxia e acidose. É recomendado que se evite agentes paralisantes e se realizem exames neurológicos regulares. Se possível, a ultra-sonografia da cabeça deve ser realizada antes do início do ECMO em um recém-nascido. Reavaliação com ultrassonografia da 9 cabeça em série podem ser necessárias, em uma base diária, especialmente depois de qualquer grande evento. Em pacientes com crises ou suspeita de convulsões, recomenda-se um tratamento agressivo (por exemplo, fenobarbital) [4]. 4.6.4. Sistema Renal Durante as primeiras 24-48 horas de ECMO, oligúria e necrose tubular aguda associada a permeabilidade capilar e depleção de volume intravascular são comuns porque o ECMO desencadeia uma reação inflamatória aguda. A fase de diurético, o que geralmente começa dentro de 48 horas, é muitas vezes um dos primeiros sinais de recuperação. Se a oligúria persiste por 48-72 horas, os diuréticos são frequentemente obrigados a reduzir o edema. Quando a insuficiência renal não melhorar a hemofiltração ou hemodiálise filtros podem ser adicionados ao circuito [4]. 4.7. Considerações Hematológicas Para otimizar o fornecimento de oxigênio, a hemoglobina do paciente deve ser mantida a 12-15 g / dL utilizando concentrado de hemácias. Como resultado do consumo de plaquetas durante o ECMO, as transfusões de plaquetas são necessárias para manter a contagem de plaquetas acima de 100.000 / mcL. Tempo de coagulação ativado deve ser mantido a 180-240 segundos para evitar complicações hemorrágicas [4]. 4.8. Complicações mecânicas da ECMO Coágulos no circuito são a complicação mecânica mais comum (19%). Principais coágulos podem causar a falha do oxigenador, coagulopatia de consumo, e embolia pulmonar ou sistêmica. Mais recentemente, na oxigenação da membrana extracorporal sistemas revestidos de heparina (ECMO) foram utilizados para diminuir a frequência desta complicação [4]. Colocação da cânula pode provocar danos na veia jugular interna, o que provoca hemorragia massiva do mediastino. A dissecção da artéria carótida intima pode levar a dissecção da aorta letal. O ar no circuito pode variar de algumas bolhas para um bloqueio completo venoso. Este ar pode se originar no deslocamento da cânula venosa, num pequeno rasgo na membrana, ou da alta pressão parcial de oxigênio no sangue, uma grande bolha de ar pode ser fatal. A Insuficiência do oxigenador é definida como uma diminuição da transferência de oxigênio ou dióxido de carbono, ou quanto à presença de coagulopatia de consumo. Rachaduras nos conectores e ruptura de tubo tornaram-se problemas menos graves, desde a introdução de Tygon na pista da tubulação [4]. O Mau funcionamento da bomba pode ser uma manifestação de retorno venoso inadequado para a bomba; avaria do permutador de calor pode causar hipotermia grave. Falha do circuito inteiro, incluindo a fonte de oxigênio e misturadores de oxigênio, podem ocorrer, como a falha de mais equipamentos de monitoramento de circuito. Nos casos de falha no circuito, prenda imediatamente a linha venosa, abra a ponte, e prenda a linha arterial para remover o paciente da ECMO. Como o paciente é dependente do ventilador, oferte ao paciente oxigênio a 100% (FiO² = 1) ou transfere o paciente de volta para as configurações do ventilador pré ECMO [4]. 4.9. Complicações Clínicas da ECMO As complicações neurológicas incluem convulsões, Hemorragias intracranianas e infarto podem ser devido à ligadura da artéria carótida e a veia jugular interna, heparinização sistêmica, trombocitopenia, coagulopatia ou hipertensão sistólica [14]. As complicações hemorrágicas incluem hemorragias e contagem de plaquetas diminuídas. Podem ocorrer hemólise e coagulopatia de consumo. Hemorragia no local cirúrgico, no local da cânula, ou no local de um procedimento invasivo anterior, é uma complicação frequente da causa de heparinização sistêmica. Também podem ocorrer hemorragia intratorácica, abdominal ou retroperitoneal. Diminuições na contagem de plaquetas ocorrem devido à diminuição da produção, 10 aumento do consumo, seqüestro ou diluição [14]. Complicações cardíacas incluem atordoamento do miocárdio, a qual é definida como uma diminuição na percentagem de encurtamento do ventrículo esquerdo, por mais de 25% com o início do ECMO que retorna ao normal após 48 horas de ECMO. Além disso, a hipertensão é uma complicação perigosa devido ao risco de hemorragia e acidente vascular cerebral. Arritmia pode ocorrer como resultado de hipoxia e de desequilíbrio eletrolítico [14]. O pneumotórax é uma potencial complicação pulmonar, juntamente com hemorragia pulmonar. A oligúria é uma complicação renal frequentemente observada durante a primeira parte do ECMO; necrose tubular aguda é observada em alguns pacientes e pode exigir hemofiltração e hemodiálise. Complicações do trato GI incluem hemorragia, que pode ocorrer como resultado de estresse, isquemia, ou tendências hemorrágicas. Hiperbilirrubinemia direta e cálculos biliares podem ocorrer secundários ao jejum prolongado e nutrição parenteral total (NPT), hemólise, e diuréticos. Complicações podem também resultar da infecção e sepse, porque o circuito de ECMO representa um corpo estranho grande intravascular, e a manipulação frequente aumenta o risco de sepse. Complicações metabólicas incluem: a) Acidose ou alcalose; b) Hipercalemia ou hipocalemia; c) Hipernatremia ou hiponatremia; d) Hipercalcemia ou hipocalcemia; e) Hiperglicemia ou hipoglicemia; f) O ECMO pode alterar a concentração sérica de drogas devido ao aumento do volume de distribuição. É necessária precaução quando as drogas terapêuticas estreitas são administradas, e as alterações de dose podem ser necessárias [14]. Descompensação cardiorrespiratória aguda pode resultar devido a: a) Tamponamento cardíaco (a partir de sangue ou ar); b) Pneumotórax hipertensivo, ou hemotórax; c) Insuficiência respiratória; d) A isquemia miocárdica; e) Desequilíbrio eletrolítico; f) Hemorragia (hemorragia intracraniana, especialmente); g) Efeitos de drogas; h) Sepse esmagadora i) Período de desmame ou julgamento sem ECMO [14]. Em pacientes com diagnóstico principal pré ECMO de insuficiência respiratória, um período experimental sem ECMO está programado se: a) o paciente demonstra adequada troca gasosa em configurações ventilatórias razoáveis e; b) o paciente tolera a vazão da bomba de 10-20 ml/kg/min, com o mínimo de 200 mL/min. Tempo de desmame variáveis verificados em pacientes em ECMO. Além disso, a duração do tratamento varia. 4.9.1. Mortalidade e morbidade As estatísticas de mortalidade de pacientes tratados com ECMO mantiveram-se estáveis ao longo da última década. Preditores de morte incluem: Pacientes com diagnóstico primário de hérnia diafragmática congênita (CDH) e retornos totais anômala (TAPVR) têm uma taxa de mortalidade de 50%; Aproximadamente 50% das mortes são devido a complicações hemorrágicas graves; A taxa de mortalidade é alta em recém-nascidos com peso de nascimento inferior a 2.000 g; Os bebês que sobrevivem após ECMO têm uma maior taxa de re-hospitalização por condição pulmonar cirúrgica. Aproximadamente 15% das crianças ainda necessitam de oxigênio aos 28 dias após ECMO. Estas crianças têm uma maior taxa de re-hospitalização por indicações pulmonares, principalmente nos primeiros 6 meses após o ECMO, e tem maior prevalência de asma brônquica. Dificuldade em estabelecer a alimentação oral completa é comum após a decanulação do ECMO; dificuldade para se alimentar é relatada em até um terço dos bebês, mesmo na presença de sucção normal e reflexos engolir. Crescimento somático é normal em crianças que sobrevivem após ECMO e a diminuição de crescimento deve ser avaliada por outra causa subjacente. Atividade de apreensão clínica e eletroencefalográfica é relatada em 20-70% dos recém11 nascidos, enquanto em ECMO. A epilepsia é relatada em 2% dos pacientes com a idade de 5 anos. 4.9.2. Deficiência neurossensorial A taxa de deficiência neurossensorial em recém-nascidos que sobrevivem ao ECMO em média é de 6% (variação de 2-18%), atraso no desenvolvimento ocorre em 9% (variação de 0-21%). Anormalidades do tronco cerebral à resposta auditiva evocada (BAER), com elevação dos limiares de leve a moderada é observada em 25% das crianças após ECMO, na alta. Esta condição geralmente se resolve. A perda auditiva neurossensorial é documentada após a idade de 1 ano em 9% (variação de 4-21%) das crianças após a ECMO.[15] Exames oftalmológicos de rotina durante ECMO não são recomendados, pois estudos em bebês nascidos a termo não têm demonstrado qualquer ocorrência de retinopatia. Na raro no recém-nascido com peso de nascimento inferior a 2 kg em quem ECMO foi usado, o exame oftalmológico é necessário. Pois, algum grau de deficiência visual cortical foi visto após lesão cerebral posterior. No entanto, em longo prazo, a função visual demonstrou melhora [15]. 4.9.3 Morbidade psicossocial A morbidade psicossocial inclui o aumento da frequência de problemas sociais, dificuldades acadêmicas em idade escolar, e maiores taxas de transtorno de déficit de atenção em crianças que receberam o ECMO. Além disso, o procedimento do ECMO é dramática e altamente invasivo, e as famílias podem se sentir isoladas caso não haja outros pacientes em ECMO na mesma instituição. Com a idade de um ano, o nível de estresse da mãe de uma criança que utilizou o ECMO é o mesmo que o nível de estresse na família de um bebê prematuro. Ao 5 anos de idade, o nível de estresse familiar é a mesmo que a da família de uma criança saudável que nunca fez uso de ECMO. 4.9.4. Deficits neuromotores Deficits neuromotores variam de hipotonia leve a demora motora grossa e tetraparesia espástica. Glass e col. compararam o resultado do desenvolvimento neurológico de 103 recémnascidos após ECMO e 37 recém-nascidos sem ECMO em 5 anos de idade [15], o quociente médio de grande escala, verbal e inteligência (QI) de dezenas de crianças que receberam tratamento pelo ECMO estavam dentro da faixa normal. Com o outro grupo, no entanto, os resultados foram significativamente inferiores em crianças que não usaram o ECMO (96 vs 115). A deficiência grave, que foi definida como deficiência mental, motora, neurossensorial, ou desordem de apreensão, esteve presente em 17 das crianças tratadas com o ECMO. Outros estudos têm demonstrado que o desenvolvimento neurológico da coorte ECMO é comparável a outros grupos de recém-nascidos de alto risco e semelhante ao recém-nascidos com a mesma condição conseguiu convencionalmente. 4.10. Medicação Aminocapróico pode ser necessário para reduzir o sangramento durante a cirurgia. Somente sedação mínima sendo é necessária para a estabilização. As doses da maioria dos medicamentos inotrópicos, como a dopamina, dobutamina e epinefrina, geralmente podem ser reduzidas uma vez que o paciente está na oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) [14]. Diuréticos podem ser necessários para a mobilização de fluídos dos tecidos. Antiácidos e antagonistas H2 são geralmente administrados por hemorragia digestiva. Fenobarbital pode ser usado, se o paciente tem convulsões. Antibióticos, tais como ampicilina e cefotaxima, são usados inicialmente nas dosagens típicas de septicemia; modificação de dosagem pode ser necessária, dependendo do agente patogénico e sensibilidade [14]. A duração do tratamento varia de acordo com o diagnóstico inicial, e a avaliação diária do paciente. Deve-se lembrar que quanto mais tempo o paciente permanece nessa terapia, mais complicações o paciente pode experimentar. 12 5. RESULTADOS Mesmo verificada a importância da ECMO, visto que uso em recém-nascidos prematuros é a base do tratamento para os pulmões imaturos e insuficiente de surfactante, e a. Pode-se observar várias complicações clínicas iniciais decorrentes do tempo de utilização do ECMO, assim é necessário que estudos sejam realizados em pacientes com indicação médica para a terapia e por profissionais com conhecimento em ECMO, para que possamos nos aprofundar nos tratamentos, melhorar as técnicas de ECMO, a fim de reduzir os efeitos colaterais, e assim a partir do aperfeiçoamento da tecnologia a compreensão da fisiopatologia, é provável que o uso de ECMO em UTI irá expandir-se e tornar-se uma terapia intensiva padrão. 6. CONSIDERAÇÕES Considerando a funcionalidade do ECMO é importante ressaltar a necessidade de treinamento desde a montagem do sistema até a forma perfeita de utilização, sabendo-se da necessidade de uma equipe com dedicação 24h por dia todos os dias da semana e visto que o processo é inviável à capacidade humana, a equipe tem que trabalhar em espírito de grupo, o que permite um revezamento a ponto de todos exercerem suas função com prazer e orgulho. Não apenas os intensivistas, mas também os residentes, enfermeiros, cirurgiões, cardiologistas e toda equipe. São necessários, ainda, mais estudos que comprovem a eficácia do tratamento, visto que pelo estudo, podemos considerar que, hoje não oferecer ECMO é como não oferecer a ventilação convencional, pois o ECMO nos dá tempo para pensar em diagnóstico e melhor estratégia terapêutica, para conversar com a equipe e até mesmo com a família sobre descontinuar uma terapêutica por não existir mais nada a fazer. E para o paciente, tempo para recuperar lesão pulmonar, lesão miocárdica pode ser essencial para recuperar a sua vida. 7. REFERÊNCIAS 1. Lowry AW, Morales DL, Graves DE, Knudson JD, Shamszad P, Mott AR, et al. Characterization of Extracorporeal Membrane Oxygenation for Pediatric Cardiac Arrest in the United States: Analysis of the Kids' Inpatient Database.Pediatr Cardiol. Mar 16 2013. 2. 2. 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