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Data da avaliação : ___/___/___.
FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
1.DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome:_______________________________________________________ DN: ___/___/___ (____anos, ____ meses )
Sexo: ( ) F ( ) M Est. civil: __________________ Endereço ____________________ Telefone: _________________
HISTÓRIA CLÍNICA: Motivo da consulta: ______________________________________________________________
Tratamento Nutricionista? ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________ E-mail: __________________________________
2. HISTÓRIA INDIVIDUAL E CLÍNICA:
2.1 ANTECEDENTES FAMILIARES E MÉDICOS
DM
HAS
CT
TLG
IAM
AVC
CA Osteoporose Gastrite
Cirurgia
Próprio
Familiar
Outros__________________________________________ Uso de Medicamentos:________________________________
2.2 CHV: Fuma ( ) não ( ) sim Qtde/dia _____ Bebidas alcoólicas: ( ) não ( ) sim Freq/ qtde________ Sono: ___ hs
Ativ. Física:________________________________Freq/Duração:___________________________________________
Nível de Atividade Física: ( ) muito baixo ( ) médio/alto ( ) baixo/médio ( ) muito alto ( ) médio _________________
2.3. REVISÃO DO SISTEMA:
Hábito intestinal: ( ) sp ( ) Diarréia ( ) obstipação Freq.: ________________ Usa Laxante: ( ) Não ( ) Sim Qual: ________
( ) Flatulência ( ) Náusea ( ) Disfagia ( ) Azia ( ) Vômito ( ) Dores abdominais ( ) Dificuldade Deglutir ( ) Boca Seca
Apetite: ( ) ruim ( ) regular ( ) bom ( ) muito bom
Mastigação: ( ) Rápida ( ) Adequada ( ) lenta ( ) compulsiva
3. AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA (Registrar exames laboratoriais alterados.)
Exame/data
4.AVALIAÇÕES ANTROPOMÉTRICAS
4.1) AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Peso usual =
IMC=
Kg
Peso Ideal =
Circ. do pulso:
Kg
cm
Peso Atual =
% PPI:
Kg
Altura Referida:
% PPU:
4.2) AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA Balança BIA
MEDIÇÕES
1a
2a
3a
Peso - Kg
% Gordura
% Líquido
Escala Gord. Visceral
Kg Massa Muscular
Escala Const. Física
Kg Massa Óssea
Kcal/dia
Idade Metabólica
TMB
Cintura
Abdômen
Quadril
Nutricionista Andressa Wagner
CRN-2: 8100
4a
5a
m
Data da avaliação : ___/___/___.
5. AVALIAÇÃO DIETÉTICA
6.1. RECORDATÓRIO ALIMENTAR HABITUAL
REFEIÇÃO
Desjejum
HORA
LOCAL
ALIMENTO
Colação
Almoço
Lanche
Jantar
Ceia
Outros
Final de semana: ________________________________________________________________________________
OBS.:__________________________________________________________________________________________
Alergia Alimentar: ( ) Não ( ) Sim ________________ Suplemento: ( ) Não ( ) Sim _____________________________
Intolerância: _________________________________ Preferências: _______________________________________
Consumo de Sal: Acrescenta nos alimentos prontos: ( ) Não ( ) Sim/ Em salada: ( ) Não ( ) Sim _______________________
Consumo de Óleo: Acrescenta em saladas: ( ) Não ( ) Sim ______/ Retira a pele e gorduras visíveis da carne: ( ) Não ( ) Sim
Adoça: ( ) açúcar ( ) adoçante _________Líquidos: Qtidade/dia:_____________________________________________
8. PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA
Meta: __________________________________________________________________________________________
Conduta Nutricional: _______________________________________________________________________________
GEB: ____________ Kcal/dia (FA: ____, FI: ____) GET:_____________ Kcal/dia
PTN: ___ g X ___ Kg PT = ____ g/dia (___%)
CHO: ____ g/dia (___%)
Lipídeo ____ g/dia (___%)
Orientações Nutricionais: __________________________________________________________________________
9. EVOLUÇÃO PACIENTE
___ /___: __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
___ /___: __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
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___ /___: __________________________________________________________________________________________________
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___ /___: __________________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________________________
___ /___: __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________