A TCC na vida real: o desafio de adaptar os modelos cognitivo

A TCC na vida real: o desafio de adaptar os modelos cognitivo-comportamentais às
necessidades dos pacientes
Resumo do Simpósio
As terapias cognitivo comportamentais (TCC), por sua filosofia baseada em evidências e sua
incessante busca pelo aperfeiçoamento e pela eficácia das intervenções, vive em constante
evolução. O setting terapêutico, cujo centro é o empirismo colaborativo na relação terapeutapaciente exige flexibilidade para melhor atender às demandas de cada caso. Assim, a despeito
da multiplicidade de técnicas que a cada dia são propostas, a principal característica de uma
psicoterapia de orientação cognitivo comportamental é exatamente a conceitualização do caso
dentro de uma perspectiva cognitivo comportamental. A partir desta conceitualização, as
intervenções vão sendo selecionadas e aplicadas, sempre considerando as necessidades de
cada paciente. Outro importante pilar das TCC é a psicoeducação do paciente tanto sobre seu
próprio funcionamento cognitivo quanto da terapia e das características específicas de seus
sintomas. Apenas assim será possível uma apropriação por parte do paciente do modelo
cognitivo, tornando-o independente na solução de seus problemas atuais e futuros. Contudo,
para que isso aconteça, a terapia e a conceitualização precisam ser bem compreendidas pelo
paciente. Dessa forma, apesar do paradigma teórico bem definido e que precisa ser respeitado,
a TCC de cada paciente é única e deve ser moldada para melhor atender às necessidades
individuais deste. Entretanto, adaptar a TCC ao paciente sem se perder no uso das técnicas e
dos fundamentos é uma das maiores dificuldades dos terapeutas, especialmente os iniciantes.
Dessa forma, este simpósio visa apresentar algumas diretrizes práticas para realizar tais
adaptações e ilustrar com exemplos retirados da clínica dos autores em diferentes contextos:
terapia individual, terapia em grupo e terapia comportamental dialética.
A TERAPIA COGNITIVA DE CADA UM: TRANSFORMANDO O PACIENTE EM SEU
PRÓPRIO TERAPEUTA. Aline Sardinha (Presidente da Associação de Terapias Cognitivas do
Estado do Rio de Janeiro – ATC-Rio, Rio de Janeiro, RJ).
A Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) tem como elementos estruturantes do setting
terapêutico a postura ativa do terapeuta e do paciente, o empirismo colaborativo, o estilo
socrático de pensamento e intervenção e o foco em psicoeducação tanto sobre os sintomas
psicopatológicos quanto sobre o funcionamento cognitivo e emocional do paciente. O objetivo
desta abordagem da relação terapêutica é que o paciente possa ser “seu próprio terapeuta”,
ou seja, permitir a apropriação do modelo e do entendimento cognitivo comportamental de si
mesmo por parte do paciente de forma que este possa compreender seus problemas
presentes e futuros e refletir sobre estes de forma independente. Tal característica da TCC é
um dos fatores responsáveis pela menor duração do tratamento, maior eficácia e manutenção
dos ganhos terapêuticos no longo prazo. Na medida em que o paciente compreende sua
forma de pensar e aprende formas efetivas de questionar e modificar suas cognições
distorcidas e comportamentos disfuncionais, adquire a habilidade de lidar de forma diferente
com problemas presentes e futuros, estabelecendo um estilo mais saudável de enfrentamento
da realidade. Assim, é imprescindível promover uma relação de intimidade entre o paciente e
sua conceitualização cognitiva, o modelo cognitivo e as estratégias de reestruturação, fazendo
com que as técnicas terapêuticas sejam aplicadas dentro de um contexto compreendido pelo
paciente. Se o paciente não se apropriar desta compreensão, a independência na solução dos
próprios problemas não será alcançada. As TCCs nos provêm com múltiplas ferramentas de
registros de pensamentos e modelos de entendimento que costumam ser apresentadas e
entendidas separadamente de forma didática tanto no ambiente de formação dos terapeutas
quanto no setting terapêutico. Entretanto, a flexibilidade do setting nos permite construir,
junto com o paciente, modelos de compreensão e intervenção, dentro da lógica cognitivo
comportamental, que melhor se adequem ao estilo de cada paciente. Dessa forma, a
psicoeducação adquire um tom de descoberta guiada e construção conjunta do entendimento
cognitivo comportamental de cada caso. Aos poucos, cada paciente vai se transformando em
seu próprio terapeuta e adquirindo a habilidade de criar técnicas que funcionem para si
mesmo, sob supervisão do terapeuta. Neste trabalho serão apresentados exemplos retirados
da experiência clínica da autora da construção colaborativa de ferramentas de
conceitualização e intervenção cognitivo comportamental realizados conjuntamente pela
díade terapeuta e paciente, partir das necessidades de cada caso. Em seguida, serão discutidas
as aplicações destes exemplos, bem como seus resultados, potencialidades e limitações.
Palavras chave: conceitualização cognitiva, adaptação de instrumentos, registro de
pensamentos
A TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA PARA ALÉM DO TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE BORDERLINE. Wilson Vieira Melo (Doutor em Psicologia pela
UFRGS/University of Virginia, Porto Alegre – RS)
A Terapia Comportamental Dialética (TCD) consiste em um tratamento estruturado,
especificamente desenvolvido na década de 1990 para a abordagem de mulheres suicidas.
Como o comportamento suicida ocorre frequentemente em pacientes com o diagnóstico de
Transtornos da Personalidade Borderline, tal modelo de intervenção acabou se caracterizando
como o tratamento de escolha para pacientes com este diagnóstico, em especial os casos mais
graves. Na última década, entretanto, o modelo começou a ser testado para pacientes com
Transtornos Depressivos, Bipolares, de Ansiedade e Alimentares, além de indivíduos suicidas
de um modo geral e casais com problemas comportamentais complexos. A abordagem vem
sendo utilizada tanto na forma individual como em grupo. O objetivo do simpósio será o de
apresentar a TCD como ferramenta para o tratamento de casos graves e complexos, onde a
desregulação emocional leva o indivíduo a se comportar de modo desadaptativo. Crises
suicidas, internações repetidas, comportamentos automutilatórios e uso de substâncias, são
alguns dos comportamentos observados no funcionamento de pacientes graves e com
múltiplas comorbidades psiquiátricas. Desenvolvida pela psicóloga americana Marsha Linehan,
PhD e embasada em expressivo número de estudos, a TCD utiliza-se de estratégias cognitivas e
comportamentais associadas ao treinamento de habilidades emocionais e sociais. Partindo do
princípio de que a desregulação emocional é ponto-chave para a desregulação cognitiva,
comportamental e interpessoal, tal modelo de tratamento visa promover habilidades como o
autocontrole, a atenção plena (mindfulness), o aprimoramento das relações interpessoais e a
tolerância ao estresse. O modelo de tratamento estrutura a intervenção em uma fase prétratamento, e posteriormente, em quatro fases distintas, com objetivos terapêuticos
específicos e bem definidos. Abrangente, integrativa e amparada em resultados, a TCD tem
despertado grande interesse entre psicoterapeutas da atualidade, sendo uma das principais
práticas de psicoterapia baseada em evidências na atualidade.
Palavras-chave: Terapia Comportamental Dialética, comorbidades psiquiátricas graves, casos
complexos
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA GRUPOS: A TCC NO TRATAMENTO DA
CESSAÇÃO DO TABAGISMO. Silvia Maria Cury Ismael (Gerente do Serviço de Psicologia e
Coordenadora do Programa de Cessação de Tabagismo do Hospital do Coração de São
Paulo- SP).
Resumo
O tabagismo é um problema de Saúde Pública mundial, considerado uma doença, pois a
nicotina promove um efeito psicoativo no fumante gerando dependência física, psicológica e
ainda condicionamento comportamental. A previsão de mortalidade da Organização Mundial
da Saúde (OMS) para 2030 é de pelo menos 10 milhões de mortes por ano, por doenças
tabaco-relacionadas (são mais de 50 delas). Além disso, mediante a movimentação mundial
para o controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs), que prevê 37 milhões de
mortes para os próximos anos, o tabagismo é dos fatores de risco que promovem a ocorrência
das mesmas. O controle e tratamento do tabagismo no Brasil têm sido amplamente
conquistados e pode-se dizer que nosso país é modelo em Políticas Públicas e tratamento de
fumantes. Mas o fumante é um paciente de difícil compreensão pela equipe de saúde, muitas
vezes gerando uma queixa de insucesso no seu tratamento. A TCC tem sido amplamente
utilizada no tratamento destes pacientes e é vista como uma forma eficaz de abordagem, pois
foca o tratamento na questão da cessação do cigarro, leva o paciente a ser seu próprio agente
de mudança e faz com que ele aprenda a lidar melhor com os fatores de risco para recaída.
Hoje em dia esta abordagem é considerada padrão ouro de tratamento quando associada a
reposição de nicotina ou mesmo outro medicamento. A partir da experiência no tratamento
destes pacientes chegou-se a conclusão que os mesmos devem ser avaliados, ouvidos e
acompanhados de maneira totalmente individualizada. Com isto, neste modelo de trabalho se
faz essencial que terapeuta e paciente entendam qual é o perfil de fumante de cada paciente,
como ele funciona em relação a dependência do cigarro, como ele irá reconhecer o
comportamento automático que o leva a fumar e buscar então recursos de enfrentamento
para estas situações. Esta “fórmula” conhecimento do próprio perfil de dependente,
acolhimento, tratamento individualizado, têm levado a um maior sucesso do tratamento e a
uma melhor percepção das possibilidades de recaída diminuindo assim sua incidência. Este
trabalho trará exemplos de como funciona este processo na prática e seus resultados na
expectativa de compartilhar e trocar ideias do quanto é importante sim tratar mediante um
protocolo definido sem perder a essência do eu do paciente. Nesta forma de trabalho percebese ainda uma melhor adesão do paciente ao tratamento, a partir do momento que mesmo em
um grupo ele será visto e acolhido como único em seu processo de tratamento.
Palavras-chave: Terapia cognitivo-comportamental, cessação de tabagismo, técnicas de
controle comportamentais utilizadas.