SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
ANDRÉA MAZZA BELIERO
Fisioterapia Intensiva e Terminalidade: assistência em Cuidados Paliativos
SÃO PAULO
2013
ANDRÉA MAZZA BELIERO
Fisioterapia Intensiva e Terminalidade: assistência em Cuidados Paliativos
Artigo apresentado à Sociedade Brasileira de
Terapia Intensiva-SOBRATI, como requisito parcial
para obtenção do título de Mestre em Terapia
Intensiva
Orientador: Prof. Dr. Douglas Ferrari
Co-orientadores: Prof. Dr. Rodrigo Tadine
Prof. Dr. Tarciso Cunha
SÃO PAULO
2013
Andréa Mazza Beliero
Fisioterapia Intensiva e Terminalidade: assistência em Cuidados Paliativos
Este artigo de mestrado foi julgado adequado e faz parte dos requisitos para obtenção do grau de
Mestre em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – SOBRATI.
Aprovado em _____de___________ de ________.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________
Prof. Dr. Douglas Ferrari.
Presidente da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI
(Orientador)
_____________________________________________
Prof. Dr. Rodrigo Tadine
Professor da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI
(Co-orientador)
______________________________________________
Prof. Tarciso Cunha
Professor da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI
(Co- orientador)
DEDICATÓRIA
Dedico este artigo à Deus. À Ele
pertence a vida e a morte. Somente à Ele toda
honra, majestade, poder, louvor e glória para
todo o sempre.
AGRADECIMENTOS
À DEUS, sempre. Reconhecendo que tudo vem Dele, é por meio Dele e para Ele.
Ao meu amado esposo Alexei Beliero, pela paciência, apoio, dedicação, compreensão e fé desde o
início desse projeto.
Às minhas filhas Giovanna, Giulia e Mariana, por serem minha alegria, esperança e estímulo todos
os dias, aceitando e compreendendo os momentos de ausência física e silêncio. Todo o meu amor à
vocês três.
À minha mãe Jeanne Mazza, pelo exemplo de profissionalismo, força e perseverança na vida e pela
forma de educar, sempre amorosa, dedicada às minhas filhas. Meu obrigada eternamente!
À minha irmã Profa. Dra. Amanda Mazza, pessoa em que me espelho sempre, por sua inteligência,
ética, dedicação e esforço em busca de seus objetivos.
Ao Prof. Dr. Douglas Ferrari, Prof. Rodrigo Tadine e Prof. Tarciso Cunha, pelo apoio,
disponibilidade e troca de conhecimentos durante o período do mestrado.
À SOBRATI- Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva, pela oportunidade de realização desse
Mestrado e a seus funcionários, pelo apoio prestado durante o curso, em especial à secretaria, e aos
professores Márcio e Peron, pela paciência e cordialidade de sempre.
Aos colegas de profissão, de sala de aula e aos pacientes, meu muito obrigada.
FISIOTERAPIA INTENSIVA E TERMINALIDADE: ASSISTÊNCIA EM CUIDADOS PALIATIVOS
INTENSIVE PHYSIOTHERAPY AND TERMINALITY: ASSISTANCE IN PALLIATIVE CARE
Andréa Mazza Beliero1
Prof. Dr. Douglas Ferrari2
Prof.Dr.Rodrigo Tadine3
Prof. Tarciso Cunha4
RESUMO
Sabe-se que a medicina intensiva se destina a diagnosticar, tratar e manter doentes em iminente
risco de morte, porém potencialmente reversíveis. Entretanto, a tecnologia e os avanços da
ciência, têm tornando as Unidades de Terapia Intensiva locais de alta concentração de pacientes
críticos e/ou com doenças crônico degenerativas em evolução. Esta realidade tem desafiado o
Fisioterapeuta intensivista na tomada de decisão da terapêutica envolvendo o binômio vida/morte,
e fazendo surgir questionamentos a respeito do tipo de paciente e de terapia, momento adequado,
assistência prestada e limitação desta. Através dos Cuidados Paliativos, objetiva-se prestar a
melhor assistência possível ao doente e a seus familiares, abrangendo a prevenção, identificação
e tratamento precoce dos sintomas de sofrimento físico, psíquico, espiritual e social, respeitando
os princípios éticos, legais e promovendo a morte humanizada e digna, no momento em que
ocorrer. Trata-se de uma revisão de literatura baseada em artigos publicados em periódicos
científicos indexados nas bases de dados da MEDLINE, LILACS, BVS e BIREME, abrangendo
publicações no período de 2000 a 2013, bem como consultas a livros e manuais que abordassem
o tema em discussão, com o objetivo de identificar e analisar artigos sobre Cuidados Paliativos e
Terminalidade, enfatizando a assistência prestada pelo Fisioterapeuta intensivista a pacientes
adultos internados em UTI. A estratégica de busca foi por palavras-chave: CUIDADOS
PALIATIVOS; UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA; CUIDADOS PALIATIVOS EM TERAPIA
INTENSIVA, FISIOTERAPIA INTENSIVA e TERMINALIDADE. Pretende-se, dessa forma,
colaborar para melhoria na qualidade na assistência fisioterapêutica prestada, baseada em
intervenções humanizadas, que permitirão oferecer uma abordagem contínua e integral ao doente
e à familia, incorporando os conceitos de cuidar, assistir, envolver-se e tocar ao tratamento
intensivo já utilizado.
PALAVRAS-CHAVE: CUIDADOS PALIATIVOS. Unidade de Terapia Intensiva. Cuidados Paliativos
em Terapia Intensiva. Fisioterapia Intensiva e Terminalidade.
ABSTRACT
It is known that intensive medicine intended to diagnose, treat and maintain patients at imminent
risk of death, but potentially reversible. However, technology and scientific advances, have become
the Intensive Care Units local high concentration of critical patients and / or chronic degenerative
evolution. This reality has challenged the physiotherapist intensivist in making treatment decisions
involving the binomial life / death, giving rise to questions about the type of patient and therapy,
when appropriate, assistance and this limitation. Through Palliative Care, we aim to provide the
best possible care to patients and their families, including prevention, early identification and
treatment of symptoms of physical, psychological, spiritual and social, respecting the ethical, legal
and promoting humane death and dignified, when it occurs. This is a literature review based on
articles published in journals indexed in the databases of MEDLINE, LILACS, and BVS and
BIREME publications covering the period 2000-2013, as well as consultations with books and
manuals about the theme in discussion, in order to identify and analyze articles about Palliative
Care and Terminality, emphasizing the care provided by intensivists Physiotherapist adult patients
in the ICU. The search strategy was for keywords: PALLIATIVE CARE, THERAPY INTENSIVE
UNIT, PALLIATIVE CARE IN INTENSIVE CARE, INTENSIVE PHYSIOTHERAPY AND
TERMINALLY. It is intended, therefore, contribute to improving the quality of care provided physical
therapy, based interventions humanized, which will provide a continuous and comprehensive
approach to the patient and family, incorporating the concepts of caring, watch, engage and play
the intensive treatment already used
KEY-WORDS: Palliative Care. Therapy Intensive Unit. Paliative Care in Intensive Care. Intensive
Physiotherapy and Terminally.
______________________________________________________________________________
1- Fisioterapeuta Intensivista do Hospital e P.S. Jõao Lúcio P. Machado-Manaus/AM. Mestranda em Terapia Intensiva pela
SOBRATI/SP.Especialista em Fisioterapia Cárdio Respiratória pela UNIFOR/CE.
E-mail:[email protected]
2- Médico Intensivista. Professor Doutor em Terapia Intensiva pela SOBRATI. Presidente da SOBRATI.
3- Fisioterapeuta. Professor Doutor em Terapia Intensiva pela SOBRATI.
4- Enfermeiro. Professor da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva.
INTRODUÇÃO
A saúde humana no Brasil e no mundo passou por profundas transformações e obteve
evidentes benefícios nos últimos anos. O avanço tecnológico, científico, a prática médica e a
interação multi e interdisciplinar permitiu alguns fatos notáveis, como o aumento do tempo médio
de vida, a prevenção e o controle na evolução de um grande número de doenças. As novas
condutas e opções de novos tratamentos oferecidos a pacientes portadores de doenças terminais
ou crônico degenerativas, internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), têm aumentado a
frequência e permanência destes pacientes nessas unidades por um período maior do que o
habitual (Moritz, 2009).
No entanto, apesar dos avanços, ainda há uma grande dificuldade dos profissionais
intensivistas brasileiros em planejar e oferecer o melhor tratamento àqueles pacientes que não se
beneficiariam com terapêuticas curativas, sem ter que fazer uso de terapias fúteis ou inúteis. O
conceito de Cuidados Paliativos teve sua origem no movimento hospice, idealizado por Cecily
Saunders, que descreveu a filosofia do cuidado à pessoa que está morrendo, com o objetivo de
aliviar o sofrimento físico, psicológico, social e espiritual, visando exclusivamente o cuidar (Ribeiro,
2005).
Entendendo a Fisioterapia como ciência que resguarda em sua terapêutica, técnicas e
intervenções capazes de promover a recuperação e preservação da funcionalidade, o profissional
fisioterapeuta também participa do processo contínuo de evolução e desenvolvimento por que
passam as UTIs do Brasil e do mundo (Azeredo, 1984).
O Fisioterapeuta intensivista, junto à equipe multiprofissional tem sido desafiado a realizar
condutas de forma à promover conforto diante dos sintomas álgicos, respiratórios, emocionais e
espirituais sofríveis aos pacientes terminais e seus familiares através de cuidados paliativos.
Com sua inserção definida na equipe multidisciplinar e antes com maior atribuição voltada
para preservação das funções respiratórias, o Fisioterapeuta Intensivista agora se depara com
situações e condições patológicas que o direciona a refletir e atuar de forma sistematizada, global
e interativa de modo a minimizar alterações decorrentes da maior sobrevida e permanência
prolongada no leito em pacientes em processo de terminalidade(França, 2009).
OBJETIVOS
O objetivo deste estudo é, através de uma revisão bibliográfica, identificar e analisar
artigos sobre Cuidados paliativos e terminalidade, enfatizando a assistência prestada pelo
Fisioterapeuta Intensivista a pacientes adultos internados em UTI, descrevendo sua atuação
profissional.
METODOLOGIA
Trata-se de um artigo de revisão bibliográfica, realizado no período de Janeiro de 2012 a
Janeiro de 2013, tendo como fontes, artigos publicados em periódicos científicos no período de
2000 a 2013, nas bases de dados eletrônicos da Literatura Latino Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde (LILACS) e Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE),
consultados através do site da Biblioteca Virtual de Saúde(BVS) e da Biblioteca Regional de
Medicina(BIREME), bem como consultas bibliográficas a livros e manuais que abordavam o
assunto em discussão. Foram utilizadas como descritores as palavras-chave “Fisioterapia
Intensiva”, “Terminalidade”, “Cuidados Paliativos” e “Unidade de Terapia Intensiva/UTI”.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
CUIDADOS PALIATIVOS: UMA VISÃO GERAL
Cuidado Paliativo é um conjunto de ações que visam o controle dos sintomas do corpo, da
mente, do espírito e do social, que afligem o homem na sua finitude, isto é, quando a morte dele
se aproxima. Na maioria das vezes, a família é também abraçada pela equipe multiprofissional,
pois ela compartilha o sofrimento do paciente. O Cuidado Paliativo prolonga-se após a morte sob
a forma de atendimento no luto dos familiares. Os profissionais que compõem a equipe são os
que controlam os sintomas do corpo (médico, enfermeira, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional),
da mente (psicólogo, psicoterapeuta, psicoanalista, psiquiatra), do espírito (padre, pastor, rabino,
guru, sacerdotes das diferentes crenças religiosas professadas pelos pacientes), do social
(assistente social, voluntário). Além desses, na dependência da evolução clínica do caso, outros
profissionais e especialistas poderão ser chamados a cooperar com a equipe. Não existe mais o
objetivo de cura do paciente, pois a doença está em fase progressiva, irreversível e não
responsiva. Trata-se daquela fase tão rotineira quando o médico diz à família “não há mais nada a
ser feito”, e assim condena irremediavelmente o paciente ao abandono, a ficar entregue ao seu
sofrimento, com ou sem esperança de um milagre (Figueiredo, 2006).
Cuidado Paliativo(CP) é uma forma de abordagem que visa a melhoria da qualidade de
vida de pacientes e seus familiares que enfrentam doenças ameaçadoras à vida, através da
prevenção, identificação e tratamento precoce dos sintomas de sofrimento físico, psíquico,
espiritual e social (ANCP, 2005). Todo paciente criticamente enfermo deveria receber cuidados
paliativos desde o momento da internação, o que torna de primordial importância o conhecimento,
educação e o treinamento dos intensivistas para prestar estes cuidados nas Unidades de Terapia
Intensiva.
Nos anos 60, Elizabeth Kübler-Ross uma psiquiatra americana e Cicely Saunders uma
enfermeira inglesa (posteriormente médica e assistente social), mudaram o curso da medicina ao
estabelecerem as bases da humanização do ato médico. Kübler-Ross ao escutar os moribundos
aprendeu com eles a conhecer a psicologia e espiritualidade do processo do morrer. Saunders ao
escutar os pacientes em fase terminal, deles aprendeu avaliar o sofrimento físico. A primeira
fundou a Tanatologia (estudo da morte) e a segunda fez renascer a Medicina Paliativa. KüblerRoss publicou o seu livro “On Death and Dying”- A morte e o morrer, em 1969 e em 1967
Saunders iniciou as atividades do St. Christofer’s Hospice, em Londres, para o controle global dos
sintomas de pacientes portadores de câncer avançado, o que envolvia uma equipe
multiprofissional, na qual acreditava dar assistência ao corpo, mente e espirito.
No Brasil, o modelo de atenção à saúde da graduação das escolas de Medicina e das
demais profissões da área da saúde se baseia em prevenção, diagnóstico, tratamento efetivo e
cura de doenças. Entretanto, diante da impossibilidade de cura, pergunta-se o que pode ser feito
até o momento da morte desse paciente, que pode durar minutos, horas, dias, meses.
A partir desse questionamento, em 1987, a Medicina Paliativa foi reconhecida como uma
especialidade médica, sendo definida como “o estudo e gestão dos pacientes cujo prognóstico é
limitado e o enfoque do cuidado é a qualidade de vida” (Doyle , 2005).
Inicialmente, surgiu atrelado à prática médica. No entanto, quando outros profissionais,
como enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas,
psicólogos e assistentes sociais foram envolvidos, passou a ser referido como Cuidados
Paliativos, porque tal cuidado é quase sempre multiprofissional e interdisciplinar.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1990 definiu Cuidados Paliativos como “o
cuidado ativo total de pacientes cuja doença não responde mais ao tratamento curativo. Controle
da dor e de outros sintomas e problemas de ordem psicológica, social e espiritual são prioritários.
O objetivo dos Cuidados Paliativos é proporcionar a melhor qualidade de vida para os pacientes e
seus familiares”. Em 2002 redefiniu o conceito, enfatizando a prevenção do sofrimento: “CP é uma
abordagem que aprimora a qualidade de vida dos pacientes e famílias que enfrentam problemas
associados com doenças ameaçadoras à vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, por
meios de identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas de
ordem física, psicossocial e espiritual”.
Os CP baseiam-se em conhecimentos inerentes às diversas especialidades, possibilidades
de intervenções clínica e terapêutica nas diversas áreas de conhecimento da ciência médica e de
conhecimentos específicos (Twycross, 2003). Tradicionalmente, os cuidados paliativos eram vistos
como exclusivamente aplicáveis no momento em que a morte era iminente. Hoje, são oferecidos
no estágio inicial do curso de determinada doença progressiva, avançada e incurável.
O significado da palavra pallium, de origem greco-romana, está relacionado ao casaco de
lã que era usado pelos pastores para enfrentar o clima adverso. O verbo paliar, do latim palliare,
significa em seu modo mais abrangente, proteger, cobrir com capa. No entanto, paliar é mais
usado em nosso meio, como aliviar provisoriamente, remediar, dissimular, bem como adiar,
protelar. Já a palavra “hospice“ geralmente é usada para definir uma casa ou um lugar onde são
atendidos os pacientes fora dos recursos de cura. Os doentes podem ser atendidos com
internação (hospitalar ou em casas ambientadas para tal), em ambulatório ou a domicílio. Na
verdade, hospice não é um local, mas sim uma filosofia, a filosofia do cuidar.
Segundo Pessini(2005), eutanásia é "um ato médico que tem como finalidade eliminar a
dor e a indignidade na doença crônica e no morrer eliminando o portador da dor". Já a distanásia
ou obstinação terapêutica, encarniçamento terapêutico e tratamento fútil são entendidos como
“ação, intervenção ou procedimento que não atinge o objetivo de beneficiar a pessoa na fase final
de vida e que prolonga inútil e sofridamente o processo de morrer, procurando distanciar a morte.
A dor, o sofrimento e a espiritualidade são tratados pelos cuidados paliativos, que buscam atender
o ser humano na sua globalidade de ser na fase final de vida. Sua ênfase está em um trabalho
multidisciplinar com atitudes de cuidados frente à realidade da finitude humana.
A OMS publicou, em 1986, princípios que regem a atuação da equipe multiprofissional de
Cuidados Paliativos. Esses princípios foram reafirmados na sua revisão em 2002 (Matsumoto,
2009) e visam promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis, afirmar a vida e
considerar a morte um processo normal da vida, não acelerar nem adiar a morte, integrar os
aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente, oferecer sistema de suporte auxiliar
aos familiares durante a doença do paciente e o luto, oferecer abordagem multiprofissional para
focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto,
melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença, iniciar o mais
precocemente possível o Cuidado Paliativo, juntamente com outras medidas de prolongamento da
vida, como quimioterapia e radioterapia, e incluir todas as investigações necessárias para melhor
compreender e controlar situações clínicas estressantes.
Segundo Moritz (2011), foram acrescentados à definição da OMS três elementos
considerados fundamentais em CP: compaixão, humildade e honestidade. Frente à incurabilidade,
as doenças precisam ser “administradas” até o final de vida do paciente. O único enfoque
disponível nesses casos é atenuar os sintomas, retardar e, quando possível, deter o rápido
declínio físico e mental, ajudar o paciente a manter uma perspectiva positiva e evitar que a doença
assuma o controle da sua vida.
O movimento dos CP trouxe de volta, no século 20, a possibilidade de re-humanização do
processo de morrer, opondo-se à idéia de morte como uma doença que deve ser curada a
qualquer custo. Ou seja, a morte é vista como parte de um processo da vida, e, no adoecimento,
os tratamentos devem visar à qualidade dessa vida e ao bem-estar da pessoa, mesmo quando a
cura não é possível.
Países em desenvolvimento, como o Brasil, rumam para tal quadro em que a população é
acometida por doenças com características eminentemente crônicas, e, muitas vezes, de lenta
evolução. Desta forma, o evento morte que, alguns séculos atrás, era considerado como um
“episódio”, passou a ser um “processo”(Moritz 2009).
Entretanto, junto com esse prolongamento de vida e com surgimento do “processo de
morrer”, os profissionais da área de saúde começaram a perceber que, mesmo não havendo cura,
há uma forma de atendimento com ênfase à qualidade de vida e cuidados ao paciente, por meio
de assistência interdisciplinar, e da abordagem aos familiares que compartilham deste processo e
do momento final de vida, os Cuidados Paliativos, para atingir sua principal meta: a qualidade de
vida do paciente.
O CP no Brasil teve seu início na década de 1980 e conheceu um crescimento significativo
a partir do ano 2000, com a consolidação dos serviços já existentes e pioneiros e a criação de
outros não menos importantes. A partir de 2005, passou-se a considerar o dia 8 de Outubro como
o Dia Mundial dos Cuidados Paliativos.
Até 2009, havia em torno de 40 iniciativas em todo o Brasil. Segundo Filho et al. (2008) no
Brasil ainda dispomos de poucas unidades que se dedicam aos cuidados paliativos dentro dos
hospitais. O serviço pioneiro foi iniciado em 1983, pela Dra. Miriam Martelete, do Departamento
de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Em
1986, na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, surgiu o Serviço de Dor e Cuidados
Paliativos. Em 1989 surgiram o Centro de Estudos e Pesquisas Oncológicas (CEPON) em
Florianópolis e o Grupo Especial de Suporte Terapêutico Oncológico (GESTO) no INCa no Rio de
Janeiro(Mello, 2012).
Em 2011, o Grupo de Debates sobre o Fim da Vida do Cone Sul sugeriu um algoritmo a
ser seguido para o tratamento do paciente crítico com doença terminal. São orientações quanto a
tomada de decisão para a implantação de cuidados paliativos nas UTIs, abordando planejamento,
controle de sintomas e bem estar e não maleficiência.
Em relação ao planejamento, todas as ações de prevenção e terapêuticas devem ter
participação da família do paciente e da equipe assistencial, privilegiando a adequada
comunicação e fornecendo apoio aos envolvidos no processo (familiares e funcionários), como
também permitir flexibilidade das visitas e, se possível, um acompanhante.
No controle dos sintomas, a prevenção e tratamento da dor devem ser incorporados como
rotinas dos cuidados intensivos. O alívio da dor deve ser garantido mesmo nas situações de duplo
efeito da medicação, reconhecendo e tratando os aspectos físicos e psicológicos da dispneia e
dor no doente.
Por fim, deve-se visar o bem-estar do doente e a não maleficiência, suspendendo de
tratamentos fúteis, que prolonguem o morrer, adequando os tratamentos não fúteis (ex.:
sedoanalgesia individualizada, reavaliação do suporte ventilatório).
No Brasil, há pouca legislação normativa que aborde diretamente o assunto.
Diferentemente da eutanásia, onde a interrupção intencional da vida é proibida sob forma de lei, a
suspensão da terapia de suporte em pacientes que morrerão de qualquer forma, não está
abordada na legislação.
FISIOTERAPIA INTENSIVA E TERMINALIDADE: ASSISTÊNCIA EM CUIDADOS PALIATIVOS
Todos os pacientes, independente de suas idades, com diagnóstico de uma doença
ameaçadora à vida, ou enfrentando uma condição debilitante são candidatos aos Cuidados
Paliativos (Mello, 2012). Segundo Moritz(2011), a paliação é indicada para qualquer paciente que
convive ou está em risco de desenvolver uma doença que ameaça a vida, independentemente do
diagnóstico, prognóstico ou idade, podendo complementar e até melhorar o tratamento
modificador da doença e em algumas situações, pode mesmo ser o próprio tratamento.
O Cuidado Paliativo se baseia em critérios concretos para definir o status de terminalidade.
Leva-se em conta a história natural da doença ou grupo de doenças, a condição de fragilidade do
doente (idade, situação nutricional, frequência dos agravos recentes), sua capacidade funcional, a
evidência de doença extensa e a presença ou ausência dos chamados fatores de mau
prognóstico.
Portanto, a avaliação sempre deve preceder ao tratamento. As opções de tratamento
devem ser discutidas com pacientes e familiares e não serem limitadas apenas ao uso de drogas.
Usar de profilaxia, antecipar-se aos problemas e pensar que sempre há algo a ser feito que vá
aliviar a situação colabora para o sucesso do tratamento. A reavaliação e revisão dos cuidados e
da terapêutica são também, imprescindíveis.
Identificada a fase final da vida, cabe a toda a equipe multidisciplinar e a rede de saúde
proporcionar ao doente a melhor assistência possível, dentro do princípio de que nenhum
tratamento pode ser mais prejudicial ao doente que sua própria doença. E essa assistência deve
ser iniciada desde o momento da internação do paciente criticamente enfermo.
Definir quem, quando e como tratar esse tipo de paciente tem sido ainda o grande desafio
da equipe multiprofissional. Atualmente o Cuidado Paliativo é em sua maioria, oferecido aos
pacientes portadores de câncer avançado e AIDS, mas dele também se beneficiam casos de
insuficiência cardíaca congestiva, renais crônicos, hepatopatas crônicos, pneumopatas crônicos,
pacientes com doenças neuromotoras, com mal de Parkinson, mal de Alzheimer, idosos
portadores de graves sequelas causadas por diversas doenças, etc. E muitos sintomas podem
acompanhar esses doentes por dias, semanas ou meses, dependendo da progressão da doença.
(Figueiredo, 2006).
Assistência Fisioterapêutica Intensiva
No Brasil, a formação do Fisioterapeuta generalista permite a realização de intervenções
adaptadas e modificadas de acordo com as necessidades do paciente e o desenvolvimento de
ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação de agravos à saúde. Em UTI, o
Fisioterapeuta intensivista e paliativista deve estar comprometido não só com o paciente como
também com a sua família, levando em conta a cultura, tradições e outros aspectos psicossociais
envolvidos no processo de doença e terminalidade.
De acordo com a resolução do COFFITO n.10 de 03/07/78, que aprova o Código de Ética
Profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, no capitulo II art.7, esta explicito como dever
do fisioterapeuta no exercício profissional: o zelo, o respeito à vida humana desde a concepção
ate a morte, a prestação de assistência, respeitando a dignidade e os direitos da pessoa humana,
a utilização de todos os conhecimentos técnicos e científicos, respeito ao natural pudor e
intimidade, bem como o respeito do direito de decisão da pessoa de seu bem-estar e a informação
sobre seu diagnostico e prognostico fisioterapêutico.
Munidos de conhecimento científico e instrumentalizados por recursos que dia a dia se
renovam, o Fisioterapeuta Intensivista interfere no processo de cronicidade e de perda da
funcionalidade, lançando mão de procedimentos avaliativos que propiciam a elaboração de
diagnósticos funcionais que lhe respalde a indicar, prescrever e executar técnicas entendendo o
movimento humano e suas variáveis como objeto alvo de domínio específico da fisioterapia, para
a promoção da independência funcional, quando possível, e melhoria da qualidade de vida dos
pacientes em UTI(França, 2010).
Perracini (2000) divide o foco de atuação do fisioterapeuta de acordo com a funcionalidade
do paciente, ou seja, quando totalmente dependente, deve-se priorizar o posicionamento
adequado e orientação quanto às mudanças de decúbito, transferências e mobilização global,
prevenindo deformidades e complicações respiratórias, cardiovasculares, UP, etc. Em casos de
maior independência, estimular o autocuidado e atividades de vida diária (AVD), adequando o
ambiente e favorecendo a funcionalidade, torna-se imprescindível ao doente.
Uma medida de desempenho funcional registrada ao longo da doença auxilia na
compreensão de suas repercussões sobre a pessoa e ajuda a construir um raciocínio a respeito
do prognóstico. Em medicina paliativa, uma escala chamada PPS (Palliative Performance
Scale)(Tabela 1) parece ter relação com o prognóstico e recomenda- se seu emprego cotidiano
durante as internações, como instrumento auxiliar na tomada de decisões. A observação de um
declínio contínuo e rapidamente progressivo pode ser indicador de terminalidade, afastada a
possibilidade de intercorrência aguda e potencialmente reversível, sem ônus para a qualidade de
vida do doente. Em pacientes com capacidade funcional previamente comprometida (sequelados
neurológicos graves e dementados, por exemplo), os demais indicadores se tornam mais
expressivos para a presunção de mortalidade. Em pacientes sob sedação profunda (durante
ventilação mecânica, por exemplo) o PPS perde a força como parâmetro.
O PPS varia de 0% a 100% em 11 estágios e intervalos de 10 em 10, não aceitando valores
intermediários. Baseia-se em cinco parâmetros básicos: capacidade de locomoção, atividade e
evidência da doença, capacidade para o autocuidado, ingesta alimentar espontânea e nível de
consciência. A leitura é realizada da esquerda para a direita e quanto mais baixo o valor, maior a
intensidade dos parâmetros à direita (Ribeiro, 2005).
Tabela 1- Palliative Performance Scale – PPS Versão 2
%
Deambulação Atividade e evidência da
doença
Auto cuidado
Ingesta
Nivel de
Consciência
100
Completa
Atividade normal e
trabalho; sem evidência
de doença
Completo
Normal
Completa
90
Completa
Atividade normal e
trabalho; alguma
evidência de doença
Completo
Normal
Completa
80
Completa
Atividade normal e
trabalho; alguma
evidência de doença
Completo
Normal ou
reduzida
Completa
70
Reduzida
Incapaz para o trabalho; Completo
Doença significativa
Normal ou
reduzida
Completa
60
Reduzida
Incapaz para o hobbies/
trabalho doméstico.
Doença significativa
Assistência
ocasional.
Normal ou
reduzida
Completa ou
períodos de
Confusão
50
Maior parte de Incapacitado para
tempo sentado qualquer trabalho;
ou deitado
Doença extensa.
Assistência
ocasional.
Normal ou
reduzida
Completa ou
períodos de
Confusão
40
Maior parte de Incapaz para a maioria
tempo sentado das atividades . Doença
ou deitado
extensa
Assistência
ocasional.
Normal ou
reduzida
Completa ou
sonolência.+/confusão
30
Totalmente
acamado
Incapaz para quallquer
atividade. Doença
extensa
Dependência
Completa
Normal ou
reduzida
Completa ou
sonolência.+/confusão
20
Totalmente
Incapaz para qualquer
atividade. Doença
extensa
Dependência
Completa
Mínima a
Completa ou
pequenos goles. sonolência.+/confusão
acamado
10
Totalmente
acamado
Incapaz para quallquer
atividade. Doença
extensa
Dependência
Completa
Cuidados com a Sonolência ou
coma. +/boca
confusão
0
Morte
---
---
---
---
FONTE: http://www.victoriahospice.org/sites/default/files/imce/PPS%20Portugese.pdf.pdf
Outra forma de avaliar o declínio clinico e funcional e através da escala de performance
status de Karnofsky. Foi desenvolvida para pacientes com câncer como um meio objetivo de
documentar esse declínio, avaliando sua capacidade de realizar determinadas atividades básicas.
A maioria dos pacientes com escala Karnofsky inferior a 70% tem indicação precoce de
assistência de Cuidados Paliativos. Performance de 50% nessa escala indica terminalidade,
reafirmando que esses são pacientes elegíveis para Cuidados Paliativos.
Tabela 2- Escala de Desempenho de Karnofsky
Graduação
Significado
100
Normal;ausência de quixas;sem evidencias da doença
90
Capaz de realizar atividades normais; sinais e sintomas minimos da doença
80
Atividades normaisd com esforço;alguns sinais ou sintomas da doença;Incapacidade para grande
esforço físico; consegue deambular
70
Não requer assistencia para cuidados pessoais; incapaz de realizar trabalho ou atividades caseiras
60
Requer assistencia ocasional, mas consegue realizar a maioria dos seus cuidados pessoais
50
Requer considerável assistencia e frequentes cuidados médicos
40
Incapacitado; requer cuidados especiais e assistência; autocuidado limitado.Permanece mais de
50% do tempo vigil, sentado ou deitado.
30
Severamente incapacitado, embora a morte não seja eminente. Necessário hospitalização
20
Muito doente, necessita hospitalização e suporte. Incapaz para o autocuidado. Restrito ao leito
10
Processo de morte evoluindo rapidamente. Moribundo.
FONTE: www.inca.gov.br/rbc/n_48/v02/pdf/condutas3.pdf
Os sintomas mais comuns ao doente terminal são dor, dispneia, anorexia, perda de peso,
disfagia, edema, Ulceras por pressão, fraqueza muscular, fadiga, constipação, náuseas e vômitos,
etc. O Fisioterapeuta tem papel importante no controle destes e de outros sintomas apresentados
pelo doente em fase terminal (Figueiredo, 2006).
Assistência Fisioterapêutica nos sintomas álgicos
O sintoma mais comum em doenças avançadas é a dor (60%- 75%), podendo aumentar
em até 80% em pacientes institucionalizados e ser ainda maior em pacientes hospitalizados
(Tamborelli, 2010).
Em Cuidados Paliativos, a dor é avaliada como 5º sinal vital e deve ser mensurada
adequadamente, examinar a sua natureza, as suas origens e os seus correlatos clínicos em
função das características emocionais, motivacionais, cognitivas e de personalidade do cliente, a
fim de adequar o melhor tratamento (Souza, 2006).
O conceito de “dor total”, introduzido por Cicely Saunders, enfatiza a importância de se
interpretar o fenômeno doloroso não somente na sua dimensão física mas também nas suas
dimensões emocionais, sociais e espirituais que influenciam na gênese e na expressão da queixa
dolorosa( www.sotamig.com.br).
No primeiro contato com o paciente no leito, através da inspeção, o Fisioterapeuta
intensivista observa se há comportamentos indicativos de dor, vocalização (choro, gemidos), a
expressão facial (contração muscular) e o movimento postural (postura de proteção) do doente.
Na dor crônica, não há comportamentos específicos, por isso a inspeção geral deve ser cautelosa.
Podem ser observadas alterações nos sinais vitais (FC, FR, SaO2 e PA), como indicativos de dor
e sofrimento do doente, principalmente se este for afásico(impossibilitado de falar). No paciente
orientado e verbalizando, é importante o diálogo para verificação da presença, localização e
intensidade da dor.
O principal objetivo do exame físico em cuidados paliativos é descobrir todos os fatores
fisiológicos que estão contribuindo para a piora da qualidade de vida do doente.
No controle da dor, o fisioterapeuta pode utilizar técnicas como: terapias manuais,
eletroterapia como o TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) associado ou não a
fármacos, massoterapia, termoterapia (frio e calor), exercícios e mobilizações, posicionamentos
adequados no leito e técnicas de relaxamento (Doyle, 2005). Deve-se assistir o paciente de forma
a mantê-lo livre de dor tanto quanto possível, promovendo conforto e dignidade. É interessante
saber qual a causa da dor para definir a melhor abordagem à mesma (Pessini, 2005).
Segundo a Associação Internacional de Cuidados Paliativos e Hospitalares (IAHPC) 2003,
dentre as intervenções fisioterapêuticas para a dor, a eletroterapia traz rápidos resultados, todavia,
o alívio é variável entre os pacientes. No entanto, não é possível tratar a dor oncológica apenas
com a utilização de corrente analgésica, mas, de acordo com estudos, pode se diminuir de
maneira significativa o uso de analgésicos e seus efeitos colaterais.
Outro estudo, utilizando TENS (Estimulação Elétrica Transcutânea), verificou que o uso
desta corrente diminui em até 47% o uso de morfina comparado com o TENS convencional,
ocorrendo também diminuição da percepção da dor através da Escala Análoga Visual, associada
à incidência de náuseas e prurido de forma significativa (Pena, 2008).
O que determina a percepção individual de um estímulo doloroso é a "abertura" ou
"fechamento" da comporta a esses estímulos. Como a condução elétrica da TENS ocorre ligando
a máquina de TENS a eletrodos, na pele dos pacientes, estimulando fibras mielínicas aferentes,
além da liberação de histamina, o que reduz o impulso dos nociceptores à medula e ao cérebro
("gatecontrol"). Através das grandes fibras mielínicas, as quais são altamente sensíveis à
estimulação elétrica e de condução rápida, leva-se rapidamente a mensagem até a medula
espinhal, propiciando um mecanismo que mantenha o portão fechado a esses estímulos. O
mecanismo pelo qual é impedido esse trânsito ocorre através das fibras nociceptivas (condutoras
de dor).
De acordo com Sampaio(2005), quanto mais próximo da área afetada se puder aplicar a
TENS, maior será a chance de inibir os estímulos nocivos. Esse processo de redução ou
minimização da transmissão da dor é conhecido como neuromodulação. Portanto, esta corrente
pode ser utilizada com segurança em pacientes oncológicos, todavia deverá ser aplicada onde a
sensibilidade tátil estiver preservada e a pele estiver íntegra. Em pacientes com dor crônica, 70%
respondem ao TENS, inicialmente. No entanto, apenas 30% ainda se beneficiam de sua eficácia,
após um ano. As indicações do uso de TENS em Cuidados Paliativos são para aqueles pacientes
com dor de leve a moderada intensidade (Nasrala, 2012).
Ainda de acordo com Nasrala, 2012, o uso da Corrente Interferencial é bem estabelecido
para diminuição da dor, no entanto ainda não há consenso sobre qual variação da amplitude
modulada de freqüência (AMF) é mais eficaz. Não foram encontradas diferenças na analgesia em
grupos com AMF de 5, 40, 80, 120, 160, 200, 240 Hz. Talvez esta diferença esteja relacionada
com as características individuais de tecidos da pele e músculos durante passagem da corrente,
sendo que variações de lípides, água e íons interferem na geração da Corrente Interferencial, não
sendo possível definir o quão é reprodutível o fenômeno no interior dos tecidos.
A Acupuntura pode ser de grande ajuda em casos de dor devido a espasmo muscular,
espasmo vesical e em casos de hiperestesia, disestesia e nevralgia, mas ainda há poucos
estudos que avaliem a efetividade real desta modalidade, no controle da dor do paciente com
câncer.
A termoterapia possibilita a vasodilatação, o relaxamento muscular, a melhora do
metabolismo e circulação local, a extensibilidade dos tecidos moles, a alteração de propriedades
viscoelásticas teciduais e a redução da inflamação. A termoterapia por calor superficial pode ser
realizada através do uso de bolsas térmicas, banhos de contraste, e por calor profundo, os mais
utilizados são o ultrassom, ondas curtas, laser e microondas. A termoterapia superficial pode ser
utilizada para aliviar a dor de pacientes em tratamento paliativo. O objetivo é o de promover o
alivio do espasmo muscular, interferindo no ciclo dor-espasmo-dor, aumento da extensibilidade
tecidual e relaxamento muscular em indivíduos portadores de tumores, os quais podem estar
comprimindo estruturas neuromusculares e, dessa forma, causando dor (Florentino, 2012).
Vale ressaltar que a termoterapia superficial com calor esta contraindicada, quando
aplicada diretamente sobre áreas tumorais. A vasodilatação provocada pelo calor superficial pode
oferecer riscos na disseminação de células tumorais por via linfática e hematogênica. Desta
forma, aplicam-se ao calor profundo as mesmas restrições sob todas as formas de apresentação
(ondas curtas, ultrassom e laser), cujo aumento do metabolismo local gerado pelo calor pode
disseminar as células tumorais. Tais cautelas também deverão ser tomadas em áreas desprovidas
de sensação térmica e sobre as áreas de insuficiência venosa, tecidos lesados ou infectados.
A crioterapia (uso do frio) tem um histórico expressivo como tratamento de dor, eficácia
comprovada como analgésico e antinflamatório, baixo custo e fácil aplicação, podendo ser usado
através de bolsas ou compressas nos pacientes em UTI (Marcucci, 2005).
A ação analgésica do frio está relacionada à contração muscular, diminuição do fluxo
sanguíneo e diminuição de edema. O frio reduz a velocidade da condução nervosa, retardando os
estímulos nociceptivos à medula. Aplica-se o frio superficial em torno de 15 graus Celsius, durante
15 minutos, de 2 a 3 vezes ao dia por meio de bolsas e hidrocolóides, imersão e compressas de
gelo “mole”, uma mistura de 3 partes de água gelada para uma de álcool(INCA, 2002).
A massagem, além de aliviar a dor, é um recurso terapêutico utilizado na intensificação do
relacionamento, facilita uma maior resistência contra as doenças, estimula a digestão, elimina
gases e diminui cólicas devido ao relaxamento do trato gastrintestinal, estimula a respiração e
circulação, aumenta o contato entre o profissional e o doente, além de ser um recurso de baixo
custo e que produz vários efeitos positivos comprovados cientificamente (Sampaio, 2005).
A massagem para o alívio da dor pode ser intuitiva e entendida como aplicação de toque
suave ou com força em tecidos moles, músculos, tendões e ligamentos sem causar mudança na
posição das articulações. Massagem ou movimentos com alteração na posição das articulações
são manobras restritas aos fisioterapeutas. Acredita-se que a massagem melhore a circulação,
relaxe a musculatura, produza sensação de conforto e afeto aliviando a tensão psíquica. A técnica
pode ser utilizada em doentes com dor, acamados, ansiosos com distúrbios de sono ou tendência
a isolamento. Não deve ser utilizada em áreas com lesão de pele, óssea ou se causar dor.
Utilizam-se movimentos de deslizamento, amassamento, fricção, percussão, compressão e
vibração, com o auxílio de óleos e cremes (INCA, 2002).
Assistência Fisioterapêutica Ventilatória
Alterações pulmonares como a dispneia (sensação de falta de ar), a atelectasia
(fechamento total ou parcial dos alvéolos), derrame pleural( liquido entre as pleuras), o acúmulo
de secreções e outros sintomas ou complicações respiratórias são comuns a pacientes internados
em UTI e podem ser prevenidos, tratados ou aliviados, por meio da fisioterapia respiratória.
A dispneia é sintoma angustiante para o doente no final da vida e pode ser exacerbada por
ocorrências não tratáveis como tromboembolismo pulmonar, linfomas, compressão tumoral de
vias aéreas, derrame pleural extenso, entre outras. O Fisioterapeuta intensivista deve atuar de
forma a evitar a exacerbação desse sintoma, fazendo a escolha de técnicas adequadas a cada
caso, levando em consideração a doença e o quadro geral do doente.
Na presença de dispneia ou desconforto respiratório, utilizar técnicas que favoreçam a
manutenção de vias aéreas pérvias e ventilação adequada, além de relaxamento dos músculos
acessórios da respiração, diminuindo o trabalho respiratório, sempre que possível. Pode-se
associar a cinesioterapia respiratória à mobilização de membros e ao alongamento dos músculos
da caixa torácica, com melhora de sua complacência, em posturas adequadas que facilitem a
ação dos músculos respiratórios (por ex., decúbito elevado, favorecendo a ação do diafragma) e
até mesmo o uso de incentivadores respiratórios (estimulando tanto a inspiração quanto a
expiração) e Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI), como auxiliares para melhora ventilatória.
Segundo Bassani (2008), a VMNI, pode ser uma boa opção no manuseio da dispnéia,
promovendo conforto e permitindo a fala e o contato do paciente com os profissionais e com seus
familiares, o que traz menos angústia ao doente.
De acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, a VMNI é uma forma de
suporte ventilatório por pressão positiva, realizado, na maioria das vezes, por meio de máscaras
nasais ou faciais e tem como objetivos melhorar as trocas gasosas e reduzir o trabalho
ventilatório, evitando em alguns casos a intubação traqueal, que também pode contribuir para o
surgimento de complicações como infecções de vias aéreas superiores e inferiores, que
sabidamente aumentam a mortalidade. Na presença de Atelectasias e derrame pleural já drenado,
seu uso deve ser criterioso e bem indicado, a fim de evitar maior desconforto e sofrimento ao
paciente.
No entanto, não havendo consenso na indicação ou adequação do paciente a VMNI, a
Intubação Orotraqueal(IOT) deve ser aceita como forma de alivio da sintomatologia e diminuição
do sofrimento naquele momento.
Pode-se fazer uso de manobras expansivas e desobstrutivas a fim de aumentar a
oxigenação pulmonar, evitar o acúmulo de secreção e facilitar o deslocamento da mesma, no
entanto, deve-se observar o nível de sedação/analgesia do doente.
A aspiração periódica de secreções pulmonares deve ser evitada, porém realizada sempre
que houver consenso sobre a necessidade do procedimento e o benefício, a fim de evitar o
acúmulo nas vias aéreas superiores e aumentar a dispneia e hiposaturação.
A oxigenoterapia pode ser indicada sempre que houver saturação de oxigênio inferior a
91% e corresponder a desconforto respiratório, confusão mental e inquietude do paciente. Devese utilizar cateter nasal a 2-4 l/min ou Máscara de Venturi e instalada oximetria de pulso para
acompanhamento. A realização de gasometria arterial deve ser discutida, já que causa dor e
desconforto ao paciente (Sera, 2008).
A cinesioterapia respiratória associada a técnicas de relaxamento, manobras de higiene
brônquica, exercícios, técnicas e recursos de expansão pulmonar (PEEP, incentivadores
respiratórios, gerador de fluxo, etc) e mobilização de membros, realizadas em posturas
adequadas, são recursos que promovem o alivio da sintomatologia sem causar grande
desconforto ao paciente. No entanto, é importante a percepção do profissional quanto aos sinais
de desconforto, reavaliando constantemente a indicação do uso dessas terapias, identificando o
momento de suspendê-las.
Assistência Neurofuncional
Fazem parte do processo natural do morrer a ansiedade, delirium, depressão, sonolência,
letargia e certo grau de confusão mental.
A depressão é um estado mental que se caracteriza basicamente por tristeza constante e
desinteresse pela maioria dos fatos, objetivos ou subjetivos, que compõem o dia-a-dia da maioria
das pessoas. Massagens e técnicas de imaginação e visualização costumam ser muito benéficas,
e bastante apreciadas pelo paciente. Têm a vantagem de, uma vez ensinadas ao paciente ou a
um acompanhante, prescindirem da presença do terapeuta. A acupuntura, pelo alívio à dor, tornase importante ferramenta adjuvante para o tratamento da depressão. Embora não reconhecido
pela medicina oficial no Brasil, vem ganhando cada vez maior aceitação o trabalho com os
diversos níveis energéticos do organismo, alguns deles apoiados nos conceitos milenares das
Medicinas orientais: Reiki, radiestesia, cromoterapia, etc (Oliveira, 2008).
O delirium caracteriza-se por alterações da consciência vigil, da atenção, do pensamento,
da memória, da percepção, do comportamento psicomotor, da emoção e do ciclo sono-vigília,
todas elas concomitantes e pode ser devido a infecções, hipoxemia, distúrbio metabólico,
metástase de sistema nervoso central e uso de alguns medicamentos. Portanto, tudo o que
incomoda ou que piora o quadro de agitação ou confusão mental do doente deve ser evitado. A
terapêutica deve instituída o mais precocemente possível, atentando-se para o fato de que, nos
últimos dias de vida, pode-se não conseguir o controle do sintoma. Nesses casos é indicada a
sedação (intermitente ou contínua), sempre com o cuidado de se tomar a decisão de comum
acordo com a família.
Em todos os sintomas na terminalidade, o Fisioterapeuta Intensivista deve objetivar
principalmente, melhorar o bem estar físico e geral do doente. Chegar-se ao paciente, conversar
quando possível ou apenas tocá-lo fazem parte da abordagem profissional da Fisioterapia e do
processo de humanização do atendimento. Contudo, o diagnóstico causal de cada sintoma deve
ser investigado e tratado sempre que possível.
Através da aplicação de cinesioterapia motora, com exercícios leves, passivos, incluindo
alongamentos nos principais grupos musculares, o profissional aumenta o contato com o doente,
proporcionando maior conforto e bem estar. Pode-se fazer uso da massagem relaxante,
musicoterapia, calor local como forma de relaxamento, etc.
De acordo com Oliveira (2008), são condutas terapêuticas não medicamentosas:
●
Manter o ambiente tranquilo, com iluminação solar durante o dia e indireta à noite, com mínima
excitação sensorial;
● Permitir que o paciente tenha acesso a dia e hora (por exemplo, um relógio de parede bem
localizado), variando o menos possível os horários e a forma de assistência;
● Lembrar que música ambiente calma e relaxante é melhor que televisão;
● Orientar posicionamentos durante a alimentação e a higiene do paciente e acompanhá-lo ou
auxiliá-lo sempre que possível;
● Conversar em tom calmo e suave e realizar comandos verbais que não agitem o doente.
As abordagens psicoterapêuticas por terapeutas treinados em situações de luto e com
maturidade pessoal nos temas da finitude são sempre bem-vindas e se somam ao arsenal
multiprofissional de alívio à disposição do paciente e da família.
Prevenção
de
úlceras
por
Pressão
(UP),
Trombose
Venosa
Profunda
(TVP)
e
Tromboembolismo Venoso (TEV)
As úlceras por pressão (UP) são lesões teciduais localizadas, causadas pela compressão
de tecidos sob proeminências ósseas por um período prolongado de tempo, como resultado de
pressão associada à laceração e/ou ao atrito. Causam prejuízos consideráveis aos pacientes, pois
dificultam a recuperação funcional e predispõem ao desenvolvimento de infecções graves,
estando associadas ao aumento das taxas de permanência e de mortalidade hospitalar. Os
principais fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão incluem imobilidade,
idade avançada, desnutrição proteico-calórica e internação prolongada (Nasrala, 2012).
A avaliação da capacidade funcional deve ser foco de atenção do fisioterapeuta
intensivista. Manter o decúbito elevado entre 30o e 45o previne pneumonia associada à Ventilação
mecânica(PAV). Porém, em pacientes com risco de desenvolver UP, não é recomendável elevar a
cabeceira acima de 30º a fim de reduzir a pressão sacrococcígea e, consequentemente, prevenir
o surgimento de lesões.
Após o desenvolvimento das UP, as condutas fisioterapêuticas devem ser para o alívio da
pressão, por meio de utilização de camas, colchões, almofadas, e ainda, posicionamento
adequado no leito e uso de terapias físicas, eletroterapia, terapia com ultrassom(US) e terapia
com laser de baixa frequência(HeNe e AsGa) (Nasrala, 2012).
A eletroterapia tem sido utilizada há décadas para tratamento de feridas crônicas e seu
objetivo é o reposicionamento natural e a melhoria da oxigenação tecidual dos músculos. O
ultrassom de baixa frequência é atérmico e promove a liberação de histamina local, além de
aumentar o transporte de íons Cálcio pela membrana celular, o que promove a formação de um
novo tecido de reparação. O Laser de baixa frequência aumenta os processos de reparação a
nível tissular e orgânico, aumentando a capacidade de cicatrização local. Ambos os aparelhos
devem ser utilizados ao redor das UP, nas bordas não necrosadas. É importante lembrar que o
uso de aparelhor eletroterapêuticos depende da autorização das CCIH’s(Comissao de Controle de
Infecção Hospitalar) e precisam ser bem indicados e manuseados, para evitar contaminação.
A TVP caracteriza-se pelo desenvolvimento de um trombo (coágulo de sangue) no interior
de um vaso sanguíneo venoso, e está mais frequentemente localizada nos membros inferiores,
com consequente reação inflamatória do vaso. Os trombos podem transformar-se em
êmbolos(fragmentos), migrando até o pulmão, onde poderão obstruir artérias pulmonares ou seus
ramos e levar ao TEP, hoje denominado de Tromboembolismo Venoso-TEV(Nasrala, 2012).
A fisioterapia tem como objetivo principal evitar a estase venosa. Para isso, deve estimular
a deambulação sempre que possível, a movimentação ativa do paciente, realizar exercícios
passivos, ativos ou assistidos nos membros, elevar os membros dos pacientes impossibilitados de
fazê-lo, orientar e estimular o uso de meias elásticas compressivas e quando possível, sugerir o
uso do aparelho de compressão pneumática intermitente.
A Compressão Pneumática Intermitente era utilizada inicialmente para prevenção de TVP
em casos pós-cirúrgicos. Posteriormente, passou a ser usada em casos de imobilização
prolongada e tem como ação o aumento do fluxo sanguíneo nos membros inferiores(pernas ou
coxas), eliminando a estase venosa.
No manejo do edema a fisioterapia tem um papel relevante, tanto na prevenção quanto no
tratamento, por meio de técnicas bem descritas e aceitas na literatura científica, como a Terapia
Física Complexa - TFC, que inclui a drenagem linfática, enfaixamento, entre outros tratamentos
(Rezende, 2009).
Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP)
A Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP) pode ocorrer em pacientes internados em
uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) devido à restrição de mobilidade e ao tempo prolongado
de permanência no leito, podendo retardar o processo de recuperação do paciente, aumentando o
risco de desenvolver complicações físicas. Com a assistência fisioterapeutica presente nas
Unidades de Terapia Intensiva (UTI’s), fazendo uso exclusivo da Cinesioterapia motora, a
Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP) pode ser prevenida, proporcionando ao paciente, uma
melhor funcionalidade e redução das incapacidades (Rivoredo, 2012).
A imobilidade pode levar ao comprometimento gradual do condicionamento físico e da
força muscular, bem como da flexibilidade e da capacidade aeróbica, predispondo ao
desenvolvimento da síndrome de imobilização. Esta, uma vez instalada, pode levar ao
comprometimento da coordenação motora, à retração dos tendões com redução da amplitude de
movimento articular e à atrofia dos músculos, que passam a apresentar pontos de dor,
demonstrando a necessidade da atuação paliativa do fisioterapeuta, até mesmo preventiva,
através da cinesioterapia.
A cinesioterapia, ou movimento terapêutico, principal instrumento da fisioterapia, permite
restaurar e melhorar o desempenho funcional dos segmentos corporais comprometidos, ajudando
o paciente a alcançar maior independência funcional, movimentando articulações, músculos e
tendões, melhorando a propriocepção, o trofismo, aumentando a circulação, a frequência cardiorespiratória e o metabolismo geral (Rezende, 2009).
Em todas as propostas da Assistência Fisioterapêutica em Cuidados Paliativos, vale
ressaltar a inclusão de conceitos e orientações do autocuidado ao doente e aos familiares,
solicitando ajuda e estimulando o toque, sempre que possível.
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
O direito a vida não implica em uma obrigação de sobrevida, além do período natural,
mediante medidas dolorosas ou desgastantes para o profissional, pacientes e familiares. Nesse
processo de finitude, deve-se levar em conta não a quantidade de vida que resta ao paciente, mas
a qualidade de vida levada até o final, e esta é uma sensação de satisfação subjetiva, ligada a
todos os aspectos inerentes ao ser humano, sejam físicos, psicológicos, sociais e espirituais. A
melhoria da qualidade de vida, no âmbito dos cuidados paliativos, consiste em reduzir-se ao
máximo a distancia entre o ideal e o possível, otimizando o cuidado ao doente.
Na visão atual do conhecimento, o Cuidado Paliativo deve começar no momento do
diagnóstico de uma doença grave e ameaçadora à vida e se estender na presença da gravidade
da doença, devem andar lado a lado aos cuidados curativos.
O Fisioterapeuta Intensivista é um profissional fundamental nesse processo de
terminalidade e interdiciplinaridade, pois ao utilizar-se de cuidados paliativos, pode através do
toque, aplicar técnicas, exercícios, manobras e recursos fisioterapêuticos, melhorando a
sintomatologia e a qualidade de vida do paciente até o momento da morte, oferecendo-lhe maior
conforto, buscando controlar os sintomas, apoiar e orientar familiares, humanizando ainda mais o
atendimento. A fisioterapia não busca apenas a funcionalidade do paciente, mas a manutenção
de uma comunicação objetivando estreitar a relação profissional-paciente, gerando mais confiança
do doente em relação ao terapeuta e conforto. Tais condutas diminuem a sensação de abandono
que aflige muitos pacientes em fase avançada e seus familiares e melhora a aceitação da doença
e do doente frente a morte.
Em 24 de fevereiro de 2010, o Ministério da Saúde e a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) publicaram a Resolução RDC Nº 7, com o objetivo de estabelecer padrões
mínimos para o funcionamento das Unidades de Terapia Intensiva, visando à redução de riscos
aos pacientes, visitantes, profissionais e meio ambiente, e se aplica a todas as Unidades de
Terapia Intensiva gerais do país, sejam públicas, privadas ou filantrópicas, civis ou militares. Para
cumprimento dos Artigos 13, 14 e 15 da Seção III - Recursos Humanos, que dispõe sobre a
presença de Fisioterapeuta nos três turnos, perfazendo 18 horas/dia, bem como a assistência
profissional a no máximo 10 pacientes, estabeleceu-se o prazo de 03 (três) anos, findando-se em
24 de Fevereiro de 2013. Contudo essa ainda não é uma realidade nas UTI’s do país, o que
prejudica a qualidade de atendimento ao paciente grave em UTI e a boa prática profissional.
Ainda com poucas evidências científicas, os recursos Fisioterapêuticos nos diversos sinais
e sintomas dos pacientes com doenças em fase terminal têm sido utilizados sempre que possível,
porém, estudos e pesquisas que comprovem a eficácia dessas terapias são fundamentais para
embasar tais condutas em doentes em condições de terminalidade, objetivando inclusive, a
criação de protocolos fisioterapêuticos em CP.
A educação específica e permanente em Cuidados Paliativos, a humanização da equipe e
do ambiente, os aspectos éticos e legais exigidos e a serem cumpridos, bem como a assistência
prestada a pacientes e familiares no ambiente intensivo, são questões a serem ainda amplamente
discutidas e trabalhadas por todos os intensivistas, objetivando o bem estar do doente, o maior
cuidado e a melhor assistência no momento da morte. Para que a morte não seja o alvo e sim o
fim de uma jornada promotora do bem estar físico, emocional e espiritual do doente.
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