Quem disse que lugar de louco é no hospício?
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Quem disse que lugar de louco é no hospício? Um estudo sobre os serviços residenciais terapêuticos* José Ferreira de Mesquita† Resumo O presente texto desenvolve uma análise dos Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs). Estes serviços surgem no Brasil na década de noventa do século passado e são regulamentados pelo Ministério da Saúde através da PORTARIA Nº. 106 de 11 de Fevereiro de 2000. Os Serviços Residenciais Terapêuticos são moradias ou casas inseridas, preferencialmente, na comunidade, destinadas a cuidar dos portadores de transtornos mentais, egressos de internações psiquiátricas de longa permanência, que não possuam suporte social e laços familiares e, que viabilizem sua inserção social. Morando na residência terapêutica, o paciente tem garantido a continuidade de seu tratamento e um serviço de referência de saúde mental. Os Serviços de Residências Terapêuticas (SRTs) são resultantes de políticas desenvolvidas através do Movimento de Luta Antimanicomial, o qual teve início no Brasil no final da década de setenta do século passado, eo ipso, o ano de 1978 costuma ser identificado como o de início efetivo do movimento social pelos direitos dos pacientes psiquiátricos em nosso país. À regulamentação permitiu o surgimento de um relativo número de residências terapêuticas. Entende-se que a convivência em uma residência fora do manicômio deve ser compreendida não apenas como alternativa ao manicômio, mas completamente substitutiva ao mesmo, têm uma atuação territorrializada, o que significa dizer que assumem completa responsabilidade pelas questões relativas à atenção nos sofrimentos psíquicos e de mal-estar dos sujeitos em sua sociabilidade do território. Palavras-chave: Saúde Mental; Movimento de Reforma Psiquiátrica; reabilitação da autonomia; Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs). * Trabalho apresentado no XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em CaxambúMG – Brasil, de 29 de setembro a 03 de outubro de 2008. † Mestrando em Estudos Populacionais E Pesquisa Social pela Escola Nacional de Ciências Estatísticas. 1 Quem disse que lugar de louco é no hospício? Um estudo sobre os serviços residenciais terapêuticos‡ José Ferreira de Mesquita§ INTRODUÇÃO Acreditamos que a melhor maneira de aproximar o nosso leitor é começar este artigo com uma pequena provocação, a saber: O que é uma doença normal? Uma doença que conduz á morte, ou uma doença que se cura espontaneamente ao término de sua evolução? Desde já deixamos claro que a moléstia a qual aqui discutiremos não obrigatoriamente aponta para a cura, mas para uma situação de controle. ESQUIROL apud FOUCAULT (2004).** afirma que existem alienados cujo delírio é quase imperceptível; não existe um no qual as paixões, as afeições morais, não sejam desordenadas, pervertidas ou anuladas. A diminuição do delírio só é um sinal efetivo de cura quando os alienados retornam às suas primeiras afeições. Convidamos nosso leitor a fazer uma pequena reflexão a respeito de seu conceito de loucura (afinal como diria Caetano: de perto ninguém é normal) e também das formas como o louco deve ser tratado. A loucura vem sendo abordada de diferentes maneiras através da história da humanidade. Observamos então atitudes e métodos para tratar este sofrimento. Durante os séculos XIV a XVIII um método muito utilizado no intuito de combatê-la foi à trepanação. A trepanação era um procedimento médico realizado com o objetivo de eliminar os maus espíritos e demônios do paciente, mas sem nenhum significado terapêutico prático. A sobrevivência ao procedimento era praticamente zero, devido ao pouco cuidado dos realizadores de tal prática, que acabavam perfurando as meninges do paciente e causando uma hemorragia incontrolável. Dentro da medicina moderna, a trepanação, consiste na abertura de um ou mais buracos no crânio, através de uma broca neurocirúrgica. Quando realizada de forma única, a trepanação serve para se criar uma abertura por onde se pode drenar um hematoma intracraniano ou se inserir um cateter cerebral. O modelo mais adotado para contér a loucura foi o asilo.†† A prática do internamento no começo do século XIX, coincidiu com o momento em que a loucura é percebida menos com relação ao erro do que com relação à conduta regular e normal. Momento em que aparece não mais como julgamento perturbado, mas como desordem na maneira de agir, de querer, de sentir paixões, de tomar decisões e de ser livre. (FOUCAULT, 2004, p.69).‡‡ O hospital em seu modelo inicial não previlegiava a cura, FOUCAULT (2004, p. §§ 99). ao dissertar sobre a história do hospital esclarece que estes eram administrados por ‡ Trabalho apresentado no XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em CaxambúMG – Brasil, de 29 de setembro a 03 de outubro de 2008. § Mestrando em Estudos Populacionais E Pesquisa Social pela Escola Nacional de Ciências Estatísticas. ** - FOUCAULT, Michel – Microfísica do Poder, Edições Graal, São Paulo, SP, 19ª edição, 2004. †† - http://pt.wikipedia.org/wiki/Lobotomia ‡‡ - FOUCAULT, Michel – Microfísica do Poder, Edições Graal, São Paulo, SP, 19ª edição, 2004. §§ - FOUCAULT, Michel – Microfísica do Poder, Edições Graal, São Paulo, SP, 19ª edição, 2004. 2 religiosos e não por médicos. Esses quando ali passavam, acontecia em ocorrência de aprendizado, somente em início de carreira, ainda acadêmicos. O bom médico atendia na residência. Mais a frente retornaremos neste assunto. A CHEGADA DA PSIQUIATRIA NO BRASIL BRITTO (2004, P.31).*** afirma que no Brasil o desenvolvimento da psiquiatria encontra-se relacionado à vinda da Família Real Portuguesa em 1808. Isto ocorre, segundo este autor, em virtude do crescimento populacional experimentado pela Cidade do Rio de Janeiro naquele momento, inicialmente com a comitiva de quinze mil membros e também com a migração daqueles que criam em um progresso da capital da colônia com esta mudança. Com o relevante crescimento da população, a Cidade passou a se deparar com alguns problemas e, dentre eles, a presença dos loucos pelas ruas. O destino deles era a prisão ou a Santa Casa de Misericórdia, que era um local de amparo, de caridade, não um local de cura. Lá, os alienados recebiam um “tratamento” diferenciado dos outros internos. Os insanos ficavam amontoados em porões, sofrendo repressões físicas quando agitados, sem contar com assistência médica, expostos ao contágio por doenças infecciosas e subnutridos. Interessante observar que naquele momento, o recolhimento do louco não possuía uma atitude de tratamento terapêutico, mas, sim, de salvaguardar a ordem pública. (BRITTO, 2004, P. 32).††† ROCHA (1989, p.13)‡‡‡, então nos explica que a psiquiatria surgiu, no Brasil com a finalidade de proteger a população contra os excessos da loucura, ou seja, não havia objetivo em buscar uma cura para aqueles acometidos de transtornos mentais, mais sim, excluí-los do seio da sociedade para que esta não se sentisse incomodada. Mais adiante o mesmo autor nos explica que isto se dá juntamente com a criação, no Rio de Janeiro, de um hospício para o tratamento de doenças mentais. É o Hospício D. Pedro II que, em 1852, passa a enclausurar a alienação e a tirá-la de circulação. Este é enfático: é a psiquiatria que cria espaço próprio para o enclausuramento do louco – capaz de dominá-lo e submete-lo. (ROCHA, 1989, P. 15).§§§ O pesquisador nos esclarece que: A condição única do doente mental era a do isolamento. Será a psiquiatria que irá organizar o espaço hospitalar da loucura. É através deste espaço que o louco adquire o espaço de exclusão social próprio. O louco era considerado uma paisagem árida que devia ser modificada ou colocada à distância, enquanto *** - BRITTO, Renata C. – A internação psiquiátrica involuntária e a Lei 10.216/01 reflexões acerca da garantia de proteção aos direitos da pessoa com transtornos mentais. Dissertação de mestrado ENSP/FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 2004. ††† - BRITTO, Renata C. – A internação psiquiátrica involuntária e a Lei 10.216/01 reflexões acerca da garantia de proteção aos direitos da pessoa com transtornos mentais. Dissertação de mestrado ENSP/FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 2004. ‡‡‡ ROCHA, Gilberto S. – Introdução ao nascimento da psicanálise no Brasil. Forense Universitária, Rio de Janeiro, 1989. §§§ - ROCHA, Gilberto S. – Introdução ao nascimento da psicanálise no Brasil. Forense Universitária, Rio de Janeiro, 1989. 3 o asilo, o hospício, era uma feliz coincidência, pois pretendia de uma só vez, proteger o louco e prevenir o ambiente social dos excessos de loucura. (ROCHA, 1989, P. 17).**** Este enfoque do autor parece nos revelar o Estado se apropriando de um saber científico: a psiquiatria, como uma forma de governar aqueles que ignoram as normas de controle social. Acreditamos ser de grande valia ressaltar que ROCHA aborda também o aspecto sócio-econômico dos loucos naquele momento, este assegura que nas revistas de psiquiatria brasileira pesquisadas, foi difícil encontrar um caso clínico em que o doente de hospício não fosse em geral, negro ou de pouco poder econômico, como os imigrantes. O asilo se associava à pobreza. (ROCHA, 1989, P. 25).†††† A REFORMA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL Ao abordar o Movimento de Reforma Psiquiátrica acreditamos que devemos inicialmente pensar que para existir uma reforma demanda a existência de um modelo anteriormente em voga, o qual já não satisfazia o processo em que se encontrava. O modelo asilar ou hospitalocêntrico, o qual se observa fora imposto anteriormente, permanece até o final da primeira metade do século XX sem qualquer contestação, quando em 1961, o médico italiano Franco Baságlia‡‡‡‡ assume a direção do Hospital Psiquiátrico de Gorizia, na Itália, iniciou mudanças com o objetivo de transformá-lo em uma comunidade terapêutica. Sua primeira atitude foi melhorar as condições de hospedaria e o cuidado técnico aos internos. No campo das relações entre a sociedade e a loucura, ele assumia uma posição crítica para com a psiquiatria clássica e hospitalar, por esta se centrar no princípio do isolamento do louco. Este novo modelo de encarar o portador de transtornos mentais se expande em diversos países e no final dos anos 70 este chega ao Brasil. De acordo com a literatura científica, o ano de 1978 costuma ser identificado como o de início efetivo do movimento social pelos direitos dos pacientes psiquiátricos em nosso país. A Reforma ficou também conhecida como o Movimento de Luta Antimanicomial, tendo como meta a desinstitucionalização do manicômio, compreendida como um conjunto de transformações de prática, saberes, valores culturais e sociais. É no cotidiano da vida das instituições, dos serviços e das relações inter-pessoais que o processo da Reforma Psiquiátrica avança, marcado por impasses, tensões, conflitos e desafios. A Reforma destacase então enquanto um movimento com a finalidade de intervir no então modelo vigente, buscando o fim da mercantilização da loucura para assim poder construir coletivamente uma critica ao chamado saber psiquiátrico e ao modelo hospitalocêntrico na assistência às pessoas com transtornos mentais. A Reforma Psiquiátrica é um processo político e social complexo. É composto de atores, instituições e forças de diferentes origens, e que incide em territórios diversos, nos governos federal, estadual e municipal, nas universidades, no mercado dos serviços de saúde, nos conselhos profissionais, nas associações de pessoas com transtornos mentais e de seus **** ROCHA, Gilberto S. – Introdução ao nascimento da psicanálise no Brasil. Forense Universitária, Rio de Janeiro, 1989. †††† ROCHA, Gilberto S. – Introdução ao nascimento da psicanálise no Brasil. Forense Universitária, Rio de Janeiro, 1989. ‡‡‡‡ - Quem foi Franco Basaglia in: http://www.ifb.org.br/franco_basaglia.htm 4 familiares, nos movimentos sociais, e nos territórios do imaginário social e da opinião pública. (BRASIL, 2005).§§§§ O movimento avança e no ano de 1987 ocorre no Rio de Janeiro a I Conferência Nacional de Saúde Mental, e em Bauru (SP) o II Congresso Nacional do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM). No ano de 1989, um ano após a criação do SUS – Sistema Único de Saúde – dá entrada no Congresso Nacional o Projeto de Lei do deputado Paulo Delgado (PT/MG) O qual propõe a regulamentação dos direitos da pessoa com transtornos mentais e a extinção progressiva dos manicômios no país. Porém, cabe destacar que é somente no ano de 2001, após 12 anos de tramitação no Congresso Nacional, que a Lei Paulo Delgado é sancionada no país. A aprovação, no entanto, é um substitutivo do Projeto de Lei original, que traz modificações importantes no texto normativo. Assim, a Lei Federal 10.216 redireciona a assistência em saúde mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária, dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas não institui mecanismos claros para a progressiva extinção dos manicômios. Ainda assim, a promulgação da lei 10.216 impõe novo impulso e novo ritmo para o processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil. Observamos que a Lei Paulo Delgado tem uma característica peculiar, tendo em vista que, mesmo antes de ser aprovada, seus efeitos já eram visíveis através de diversas ações empíricas e também de atos legais. Enquanto ocorriam as discussões sobre a aprovação e as implicações da Lei, diversas decisões forem aventadas e implementadas no intuito de modificar a situação do usuário de saúde mental. Novas modalidades para o tratamento do usuário de saúde mental foram postas em prática. O cerne da questão estava em compreender que a internação asilar não poderia ser a única perspectiva para esta camada da população a qual tinha seus direitos cerceados, impedida de ir e vir, em internações intermináveis onde os usuários em diversos casos perdiam suas referencia com familiares e grupos afetivos. Efetivando-se acima de tudo em perda da autonomia destes. A busca por novos modelos para tratar os usuários de saúde mental fez as ações caminharem mais rápidas do que a aprovação da Lei, muito criticada, principalmente por donos de hospitais e clínicas particulares conveniadas ao SUS. Nas quais se encontravam a maioria dos leitos para este atendimento. Segundo dados do próprio Ministério da Saúde, em 1985, 80% dos leitos psiquiátricos eram contratados enquanto somente 20% eram provenientes da rede pública. (BRASIL, 2005).***** Neste quadro, constatamos a grande necessidade na implementação de mudanças na situação instaurada. A literatura nos fornece dois grandes marcos na década de 80, os quais fornecem enorme contribuição para a prática das alterações: A inauguração do primeiro CAPS na Cidade de São Paulo e a Intervenção Pública na Casa de Saúde Anchieta (SantosSP) a qual funcionava com 145% de ocupação (290 leitos com 470 internados).††††† ALGUMAS CONQUISTAS DA LUTA ANTIMANICOMIAL §§§§ - BRASIL, Ministério da Saúde – Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil – Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos Depois de Caracas. Brasília, 07 a 10 de novembro de 2005. ***** - BRASIL, Ministério da Saúde – Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil – Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos Depois de Caracas. Brasília, 07 a 10 de novembro de 2005. ††††† - TENÓRIO, Fernando – A Reforma psiquiátrica brasileira, da década de 1980 aos dias atuais: história e conceitos. História, Ciências, Saúde – Manguinhos, Rio de Janeiro, vol. 9(1):25-59, jan. – abr. 2002. p. 38. 5 Dados do Ministério da Saúde estimam que 3% da população necessitem de cuidados contínuos em saúde mental, em função de transtornos severos e persistentes (psicoses, neuroses graves, transtornos de humor graves, deficiência mental com grave dificuldade de adaptação). Ou seja, a magnitude do problema atinge cerca de 5 milhões de pessoas somente no Brasil, isto em relação ao ano de 2005. (BRASIL, 2005 p. 44).‡‡‡‡‡ Em busca de uma visão mais ampla da situação constatamos que os diferentes tipos de transtornos mentais acometem uma em cada três pessoas ao longo da vida. Além disto, dados de um estudo realizado em 1990 pela Organização Mundial de Saúde, pela Escola de Saúde Pública da Universidade de Harvard e pelo Banco Mundial, comprovam que entre as dez maiores causas de incapacidades em todo o mundo, cinco são transtornos mentais. (JORGE, MR & FRANÇA, JMF 2001; 23)§§§§§ Cerca de 10 a 12% da população não sofrem transtornos severos, mais precisam de cuidados em saúde mental, na forma de consulta médicopsicológica, aconselhamento, grupo de orientação e outras formas de abordagem. Também identificamos que Transtornos graves associados ao consumo de álcool e outras drogas (exceto tabaco) atingem 12% da população acima de 12 anos de idade, sendo o impacto do álcool dez vezes maior que o do conjunto das drogas ilícitas. (BRASIL, 2005 p. 45).****** A Luta Antimanicomial possibilitou o desenvolvimento de pontos extremamente importantes para a desinstitucionalização da loucura. Podemos destacar aqui o surgimento de relevantes serviços de atendimentos Extra-Hospitalares oriundos da Reforma Psiquiátrica: Núcleo de Atenção Psico-social (NAPS); Centro de Atendimento Psico-social (CAPs I, CAPs II, CAPs III, CAPsi, CAPsad); Centro de Atenção Diária (CADs); Hospitais Dias (HDs); Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs); Centros de Convivência e Cultura; Programa: “De Volta para Casa”. No Gráfico 1 apresentamos o crescimento dos CAPs dos anos 80 até agosto de 2007. É possível observar que na década de 80 e 90, do século passado o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental consegue implantar um quantitativo considerável de CAPs, além de outros atendimentos extra-hospitalares. Impossível deixar de ressaltar o árduo labor destes trabalhadores que não contavam com um respaldo legal no desenvolvimento de atitudes para desinstitucionalizar a loucura. Acreditamos que o esforço inicial foi o principal responsável pela adoção da Lei. Após sua aprovação contatamos então um seguimento significativo na implantação destes dispositivos, porém segundo a literatura consultada o número de conquista está muito aquém do qual a demanda necessita. Após a aprovação da Lei constatamos o aumento de 281% no número de CAPs até agosto de 2007. ‡‡‡‡‡ - BRASIL, Ministério da Saúde – Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil – Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos Depois de Caracas. Brasília, 07 a 10 de novembro de 2005. §§§§§ - JORGE, MR & FRANÇA, JMF – A Associação Brasileira de Psiquiatria e a Reforma da Assistência Psiquiátrica no Brasil. Revista Brasileira de Psiquiatria 2001;23(1):3-6 ****** - BRASIL, Ministério da Saúde – Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil – Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos Depois de Caracas. Brasília, 07 a 10 de novembro de 2005. 6 Gráfico 1: Expansão da Rede CAPs (1980 - 2007) 80-88 1200 1123 1989 1990 1011 1000 1991 1992 1993 1994 NÚMERO DE CAPs 800 738 1995 1996 605 600 1997 1998 500 424 1999 2000 2001 400 295 2002 2003 200 148 6 10 12 15 23 34 51 63 92 179 208 112 2004 2005 2006 2007 0 Expansão da rede CAPs (1980 - AGOSTO DE 2007) ANOS Fonte: BRASIL, Ministério da Saúde, Saúde Mental em dados 4, ano II, nº. 4, agosto de 2007. P. 7 Outra constatação verificada foi à diminuição do número de leitos psiquiátricos. Ao contrário do que geralmente temos em mente em relação às políticas públicas, ou seja, a idéia de ganho, esta visa diminuir o número de leitos oferecidos. Em contrapartida a verba antes disponibilizada para aquele leito passa a ser utilizada no atendimento extra-hospitalar. A Tabela 1 mostra que a diminuição de leitos em hospitais psiquiátricos diminuiu 53,56% entre 1996 e 2007 TABELA 1: Leitos Psiquiátricos SUS por ano (1996 - 2007)* 1996 72514 1997 71041 1998 70323 1999 66393 2000 60868 2001 52962 2002 51393 2003 48303 2004 45814 2005 42076 2006 39567 2007 38842 Fonte: BRASIL, Ministério da Saúde, Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois de Caracas, Brasília, novembro de 2005. p.11 e BRASIL, Ministério da Saúde, Saúde Mental em dados 4, ano II, n º 4, agosto de 2007. p. 17 * – O total de leitos anual não inclui leitos psiquiátricos de Hospitais Gerais e leitos do sistema penitenciário. Ao mesmo tempo, observamos na tabela 2 que o percentual de recursos destinados antes para as demandas hospitalares e para as extras-hospitalares apresentam os seguintes percentuais: Em 1997 o percentual destinado aos gastos extra-hospitalares é irrisório em 7 relação aos gastos hospitalares, somente no ano de 2006 foi possível inverter a situação, destinando um percentual maior para os gastos extra-hospitalares em relação aos gastos hospitalares. Nos últimos seis anos, os recursos da esfera federal passaram progressivamente das ações Hospitalares para as ações Extra-Hospitalares. Este é um indicador expressivo desta política pública. TABELA 2: Proporção de Recursos do SUS destinados aos Hospitais Psiquiátricos e aos Serviços extra-Hospitalares nos anos 1997, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006. Composição dos Gastos % Gastos Hospitalares em Saúde Mental % Gastos Extra-Hospitalares em Saúde Mental 1997 2001 2002 2003 2004 2005 2006 93,14 79,54 75,18 67,33 63,14 55,47 45,14 6,86 54,86 20,46 24,82 32,67 36,86 44,53 Fonte: BRASIL, Ministério da Saúde, Saúde Mental em dados 4, ano II, nº. 4, agosto de 2007. P.21 A Reforma busca coletivamente construir uma crítica ao chamado saber psiquiátrico e ao modelo hospitalocêntrico na assistência às pessoas com transtornos mentais. O número estimado de moradores de longa permanência nos hospitais psiquiátricos é de cerca de 30% do total de leitos existentes. Através da redução de leitos, os hospitais psiquiátricos são melhores remunerados e se constata melhora na qualidade do atendimento. Com a mudança do modelo assistencial, o Ministério da Saúde está substituindo o indicador ‘leitos psiquiátricos por 1.000 habitantes’* pelo indicador mais sensível e eficaz de ‘leitos de atenção integral em saúde mental (LAI-SM) por 1.000 habitantes’††††††, no qual estão incorporados, além dos leitos de hospital psiquiátrico, aqueles disponíveis em Hospitais Gerais, unidades de referência para álcool e outras drogas, emergências gerais e CAPS III. Como resultado da política de incentivo às unidades abertas e de imposição de regras e limites à internação hospitalar, em cinco anos, 57 hospitais psiquiátricos foram fechados (nove públicos e 48 contratados), com o total de hospitais psiquiátricos diminuído de 313 (54 públicos e 259 contratados) para 256 (45 públicos e 211 contratados). À diferença de outras áreas da saúde, na psiquiatria, a diminuição do número de leitos em hospitais é um índice positivo – desde que acompanhado pela criação de alternativas de assistência. No gráfico 2 observamos que no período entre 2002 a 2006 18% dos hospitais psiquiátricos foram fechados, ou seja, um total de 57 hospitais sendo 16%, deste total, públicos e 84% privados. No total geral dos hospitais psiquiátricos ocorreu uma diminuição de 19% entre as instituições privadas e 17% entre as públicas. †††††† - Grifo nosso. 8 Gráfico 2: Hospitais Psiquiátricos no Período 2002 - 2006 número de Hospitais 350 313 300 259 256 250 211 200 150 100 54 48 45 50 57 9 0 2002 2006 FECHADOS Período PÚBLICOS PRIVADOS TOTAL Fonte: BRASIL, Ministério da Saúde, Saúde Mental em dados 4, ano II, nº. 4, agosto de 2007. P. 18 O Censo Demográfico de 2000, conforme podemos visualizar no Gráfico 3, contatou que no Estado do Rio de Janeiro havia 254.445 habitantes residentes com deficiência mental permanente. Sendo que quando analisados por cor ou raça verificamos que 56,05% são de tez branca, 11,71% de cútis preta e 30,93% de pele parda, o restante, ou seja, 1,31% são de raça amarela, indígena ou não declararam raça ou cor. Gráfico 3: População com Deficiência Mental segundo cor ou raça - Rio de Janeiro - 2000 População com deficiência mental 160000 142620 140000 120000 Branca Preta 100000 78691 80000 Amarela Parda 60000 40000 20000 Indígena Sem Declaração 29809 793 2009 523 0 cor ou raça IBGE: Censo Demográfico de 2000. 9 OS SERVIÇOS RESIDENCIAIS TERAPÊUTICOS Conforme prometemos ao nosso leitor, neste momento retornamos a questão levantada no final da introdução quanto ao fato do bom médico, nos primórdios ser aquele que atendia na residência. AMARANTES (2003) assinala que o termo hospital vem do latim hospitale, que significa hospedaria ou hospedagem, ou ainda aquele ou aquilo que pratica a hospitalidade ou que é hospitaleiro.‡‡‡‡‡‡ Os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) são resultantes de políticas desenvolvidas através do Movimento de Luta Antimanicomial têm como principal meta o retorno do usuário de saúde mental à sociedade para qe possa desenvolver sua autonomia fora do nosocômio. Os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) surgem na década de 1990 e são, segundo FURTADO (2006, p. 786)§§§§§§, inicialmente, nomeados de “lares abrigados, pensões protegidas e moradias extra-hospitalares”. O termo “Serviço Residencial Terapêutico” é utilizado pela primeira vez na PORTARIA Nº. 106 de 11 de Fevereiro de 2000 do Ministério da Saúde, esta PORTARIA, no Parágrafo único de seu Artigo primeiro, define: Entendem-se como Serviços Residenciais Terapêuticos, moradias ou casas inseridas, preferencialmente, na comunidade, destinadas a cuidar dos portadores de transtornos mentais, egressos de internações psiquiátricas de longa permanência, que não possuam suporte social e laços familiares e, que viabilizem sua inserção social. (BRASIL, Ministério da Saúde – PORTARIA Nº. 106).******* Em 2004 0 Ministério da Saúde edita uma publicação sobre Serviços Residenciais Terapêuticos onde apresenta a seguinte introdução: As residências terapêuticas constituem-se como alternativas de moradia para um grande contingente de pessoas que estão internadas há anos em hospitais psiquiátricos por não contarem com suporte adequado da comunidade. Além disso, essas residências podem servir de apoio a usuários de outros serviços de saúde mental, que não contem com suporte familiar e social suficientes para garantir espaço adequado de moradia. (BRASIL, p 5, 2004).††††††† Nesta mesma publicação o Ministério da Saúde define então: O Serviço Residencial Terapêutico (SRT) – ou residência terapêutica ou simplesmente ‘moradia’ – são casas no espaço urbano, constituídas para responder às necessidades de moradia de pessoas portadoras de transtornos mentais graves, institucionalizadas ou não. (BRASIL, p 6, 2004).‡‡‡‡‡‡‡ E complementa: ‡‡‡‡‡‡ - AMARANTES, P. – Saúde Mental: Políticas e Instituições, Programa de Educação a distância da ENSP/FIOCRUZ, 2003. §§§§§§ - FURTADO, Juarez Pereira – Avaliação da Situação Atual dos Serviços Residenciais Terapêuticos no SUS, Ciência & Saúde Coletiva, 11 (3):785-795, 2006. ******* - BRASIL, Ministério da Saúde – PORTARIA Nº. 106 DE 11 de Fevereiro de 2000. ††††††† - BRASIL, Ministério da Saúde – Residências Terapêuticas O Que São, Para Que Servem. Brasília, Secretaria de Atenção à Saúde, 1ª edição, 2004. ‡‡‡‡‡‡‡ - BRASIL, Ministério da Saúde – Residências Terapêuticas O Que São, Para Que Servem Brasília, Secretaria de Atenção à Saúde, 1ª edição, 2004. 10 O número de usuários pode variar desde um indivíduo até um pequeno grupo de no máximo oito pessoas, que deverão contar sempre com um suporte profissional sensível às demandas e necessidades de cada um. O suporte de caráter interdisciplinar (seja CAPS de referência, seja uma equipe de atenção básica, sejam outros profissionais) deverá considerar a singularidade de cada um dos moradores, e não apenas projetos e ações baseadas no coletivo de moradores. O acompanhamento a um morador deve prosseguir, mesmo que ele mude de endereço ou eventualmente seja hospitalizado. (BRASIL, p 6, 2004).§§§§§§§ Neste sentido delibera então: O processo de reabilitação psicossocial deve buscar de modo especial à inserção do usuário na rede de serviços, organizações e relações sociais da comunidade. Ou seja, a inserção em um SRT é o início de longo processo de reabilitação que deverá buscar a progressiva inclusão social do morador. (BRASIL, p 6, 2004).******** A literatura assinala que contemplar os princípios da reabilitação psicossocial, oferecendo ao usuário um amplo projeto de reintegração social, por meio de programas de alfabetização, de reinserção no trabalho e de mobilização de recursos comunitários são os objetivos centrais dos Serviços de Residenciais Terapêuticos. Por isso, aponta que tais serviços devem estar integrados à rede de serviços do SUS, municipal, estadual ou por meio de consórcios intermunicipais, cabendo ao gestor local a responsabilidade de oferecer uma assistência integral a esses usuários, planejando as ações de saúde de forma articulada nos diversos níveis de complexidade da rede assistencial. Pois em sua compreensão os Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental constituem uma modalidade assistencial substitutiva da internação psiquiátrica prolongada, de maneira que, a cada transferência de paciente do hospital especializado para o Serviço de Residência Terapêutica, deve-se reduzir ou descredenciar do SUS igual número de leitos naquele hospital. MACHADO (2006, P.36).†††††††† VIDAL (2007, p.17)‡‡‡‡‡‡‡‡ então assinala que “Com a mudança para a residência terapêutica eles [os pacientes] são confrontados com uma outra realidade e precisam reelaborar todo o seu universo de significados, assim como precisam reaprender as atividades cotidianas e sociais”. Eo ipso, MACHADO (2006, p. 37)§§§§§§§§ completa “Para assegurar uma vida confortável aos seus moradores, com privacidade e liberdade, essas residências devem situar-se fora dos limites de unidades hospitalares gerais ou especializadas, estando integradas à comunidade”. E complementa “A vinculação dos Serviços Residenciais Terapêuticos com os CAPS é imprescindível para que as residências §§§§§§§ - BRASIL, Ministério da Saúde – Residências Terapêuticas O Que São, Para Que Servem. Brasília, Secretaria de Atenção à Saúde, 1ª edição, 2004. ******** - BRASIL, Ministério da Saúde – Residências Terapêuticas O Que São, Para Que Servem. Brasília, Secretaria de Atenção à Saúde, 1ª edição, 2004. †††††††† - MACHADO, Daniela Martins – A Desconstrução do Manicômio Interno como Determinante para a Inclusão Social da Pessoa em Sofrimento Mental. Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade de Brasília, Brasília 2006. ‡‡‡‡‡‡‡‡ - VIDAL, Carlos Eduardo Leal – Avaliação das habilidades de vida interdependente e comportamento social de pacientes psiquiátricos desospitalizados. Dissertação de Mestrado apresentada `UFMG, Belo Horizonte, MG, 2007. §§§§§§§§ - MACHADO, Daniela Martins – A Desconstrução do Manicômio Interno como Determinante para a Inclusão Social da Pessoa em Sofrimento Mental. Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade de Brasília, Brasília 2006. 11 funcionem de fato como espaços de vivência e relação, e não como espaço de terapias, o suporte terapêutico deve ser dado no CAPS”. Os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) são resultantes de políticas desenvolvidas a partir do Movimento de Luta Antimanicomial, o qual teve início no Brasil no final da década de setenta do século passado, neste sentido, “O ano de 1978 costuma ser identificado como o de início efetivo do movimento social pelos direitos dos pacientes psiquiátricos em nosso país.” (BRASIL, 2005, P.2).********* A Reforma destaca-se então enquanto um movimento com a finalidade de intervir no então modelo vigente, buscando o fim da mercantilização da loucura para assim poder “[...] construir coletivamente uma critica ao chamado saber psiquiátrico e ao modelo hospitalocêntrico na assistência às pessoas com transtornos mentais. [...]” (BRASIL, 2005, P.2).††††††††† O movimento avança e no ano de 1987 ocorre no Rio de Janeiro a I Conferência Nacional de Saúde Mental e em Bauru (SP) o II Congresso Nacional do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM). No ano de 1989, um ano após a criação do SUS – Sistema Único de Saúde – dá entrada no Congresso Nacional o Projeto de Lei do deputado Paulo Delgado (PT/MG) O qual “propõe a regulamentação dos direitos da pessoa com transtornos mentais e a extinção progressiva dos manicômios no país.” (BRASIL, 2005, P.2).‡‡‡‡‡‡‡‡‡ MACHADO (2006, P.35)§§§§§§§§§ nos explica ser imprescindível reconhecer que: “o projeto terapêutico destes serviços deve ser centrado nas necessidades dos usuários, visando à construção progressiva da sua autonomia nas atividades da vida cotidiana”. Tendo em vista sua compreensão, a qual: “No processo de desinstitucionalização das pessoas em sofrimento mental, preconiza-se primeiramente o seu retorno ao contexto familiar”. Em relação ao processo de atendimentos Extra-Hospitalares observa-se que a Lei Paulo Delgado tem uma característica peculiar, tendo em vista que, mesmo antes de ser aprovada, seus efeitos já eram visíveis através de diversas ações empíricas e também de atos legais. SARACENO afirma que: [...] O trabalho de reabilitação no hospital psiquiátrico tem muito a ver com a humanização e os direitos, com a desinstitucionalização das práticas, com a transformação dos espaços, com a subjetivação dos indivíduos, mas sempre e em cada momento, tem a ver com espaços concretos nos quais as pessoas dormem, comem, caminham, falam. [...] (SARACENO, 1999, p.116).********** ********* - BRASIL, Ministério da Saúde – Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil – Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos Depois de Caracas. Brasília, 07 a 10 de novembro de 2005. ††††††††† - BRASIL, Ministério da Saúde – Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil – Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos Depois de Caracas. Brasília, 07 a 10 de novembro de 2005. ‡‡‡‡‡‡‡‡‡ - BRASIL, Ministério da Saúde – Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil – Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos Depois de Caracas. Brasília, 07 a 10 de novembro de 2005. §§§§§§§§§ - MACHADO, Daniela Martins – A Desconstrução do Manicômio Interno como Determinante para a Inclusão Social da Pessoa em Sofrimento Mental. Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade de Brasília, Brasília 2006. ********** - SARACENO, Benedetto – Libertando Identidades – Da reabilitação psicossocial à cidadania possível, Instituto Franco Basaglia, Te Cora, Rio de Janeiro, 1999. 12 Este mesmo pensador (SARACENO, 1999, p.113) nos afirma que “A reabilitação tem muito a ver, seja com a idéia de casa, seja com a idéia de morar.” Neste sentido, Saraceno (1999, p.112) afirma que estas duas idéias freqüentemente vêm sobrepostas e confundidas entre si. Assim, é mister entender que os leitos de saúde mental não podem estar disponíveis apenas em hospitais psiquiátricos, mas em todo seu território porque, ROTELLI Apud SARACENO, 1994 nos afirma que [...] O saber do paciente, o saber do sujeito paciente, o saber dos familiares, o saber do território, esses saberes que existem no território devem ser incorporados em nossa prática.[...] (SARACENO, 1999, p.145).†††††††††† MENDOÇA (2006, p. 4)‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡ complementa afirmando que “A implantação das residências terapêuticas requer uma articulação dos segmentos institucionais de saúde e da comunidade, no sentido de promover a reinserção social dos moradores recém-saídos dos hospitais.” DELGADO afirma que o país possuía mais de oitenta mil leitos no início da década de 1980: O país possuía mais de oitenta mil leitos psiquiátricos nessa época, para uma população de “noventa milhões em ação”, em plena ditadura militar (os leitos ainda seguiram aumentando, até o ano de 1981). (DELGADO, p. 19, 2006).§§§§§§§§§§ E faz a seguinte constatação: Hoje, com o dobro da população, temos menos da metade dos leitos, uma mudança radical no cenário da instituição psiquiátrica nos últimos 25 anos. (DELGADO, p. 19, 2006).*********** VIDAL, em sua pesquisa, na qual descreve os aspectos da atualidade sobre a reinserção social dos pacientes psiquiátricos e os procedimentos da desospitalização, percebe que embora, sejam muitas as dificuldades na sua implantação, os tratamentos de base comunitária, junto com as intervenções de reabilitação psicossocial, se tornaram o modelo dominante de cuidados psiquiátricos na atualidade. Afirma então que os pacientes desospitalizados apresentam melhora no grau de autonomia, na interação social, no nível global de funcionamento e na qualidade de vida. No entanto, a saída dos pacientes do hospital demanda a existência de serviços comunitários com diversos níveis de atenção e complexidade. Requer também a presença de profissionais qualificados e programas de reabilitação efetivos como auxílio para lidar com as exigências da vida comunitária. VIDAL (2007).††††††††††† †††††††††† - SARACENO, Benedetto – Libertando Identidades – Da reabilitação psicossocial à cidadania possível, Instituto Franco Basaglia, Te Cora, Rio de Janeiro, 1999. ‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡ - MENDONÇA, Maria Cristina do A. – XVI Congresso do Círculo Brasileiro de Psicanálise, Natal-RN 31 de agosto a 02 de setembro de 2006. §§§§§§§§§§ - DELGADO, Paulo Gabriel – ”Instituir a desinstitucionalização”: o papel das residências terapêuticas na reforma brasileira. In: Cadernos IPUB: nº 22, Rio de Janeiro, UFRJ/IPUB, 2006. *********** - DELGADO, Paulo Gabriel – ”Instituir a desinstitucionalização”: o papel das residências terapêuticas na reforma brasileira. In: Cadernos IPUB: nº 22, Rio de Janeiro, UFRJ/IPUB, 2006. ††††††††††† - VIDAL, Carlos Eduardo Leal – Avaliação das habilidades de vida interdependente e comportamento social de pacientes psiquiátricos desospitalizados. Dissertação de Mestrado apresentada `UFMG, Belo Horizonte, MG, 2007. 13 MACHADO, por sua vez, ao investigar o tema de Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) para compreender as representações sociais detecta na análise dos dados, coletados em entrevistas aos onze profissionais de enfermagem que trabalhavam no Serviço Residencial Terapêutico do Instituto de Saúde Mental, a emergência de três categorias, a saber: o significado da loucura, o trabalho em saúde mental e o caminho da inclusão social. Esclarece então que a loucura é ainda compreendida dentro do paradigma manicomial enquanto desrazão, desequilíbrio e doença, nesta perspectiva o louco é visto como debilitado. Na segunda categoria constata a modificação de um modelo médico-biologicista, com forte cunho hospitalocêntrico e medicamentoso para o modelo humanista, no qual ocorre uma valorização do relacionamento inter-pessoal e a produção da subjetividade singularizada, apontando para a desinstitucionalização e para as práticas da reabilitação se aproximando, desta forma, do paradigma psicossocial, Mas, constata que no Serviço Residencial Terapêutico do Instituto de Saúde Mental, o avanço destas práticas é dificultado pela ausência de um projeto interdisciplinar individualizado, voltado à inclusão social da clientela da unidade MACHADO (2006).‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡ No gráfico 4 podemos observar, mesmo antes da regulamentação, o quanto os Serviços Residenciais Terapêuticos já se faziam presente enquanto opção na busca da desinstitucionalização do manicômio. É possível observar um crescimento de 463,59% no período. Cabe ressaltar que o crescimento é significativo, porém não é suficiente para atender as necessidades da quantidade de pacientes que poderiam estar fora do manicômio Gráfico 4: Serviços Residenciais Terapêuticos 2002 a 2007 600 500 RESIDÈNCIAS TERAPÊUTICAS 475 400 479 393 300 265 200 141 100 85 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 PERÍODO Fonte: BRASIL, Ministério da Saúde, Saúde Mental em dados 4, ano II, n º 4, agosto de 2007. ‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡ - MACHADO, Daniela Martins – A Desconstrução do Manicômio Interno como Determinante para a Inclusão Social da Pessoa em Sofrimento Mental. Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade de Brasília, Brasília 2006. 14 CONSIDERAÇÕES FINAIS O processo da reforma psiquiátrica progride e a cada dia é possível constatarmos novos desafios a serem transpostos. A averiguação inicial nos mostra que o quantitativo deste serviço extra-hospitalares em saúde mental ainda é parco em relação à demanda. O fato de estes serviços começarem a se mostrarem como escolhas eficazes para o processo de desinstitucionalização apontam uma necessidade de buscas para uma maior promoção da reinserção social dos moradores recém-saídos dos hospitais. Os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) respondem por parte dos serviços extra-hospitalares mas o número até o presente momento ainda é muito aquém da realidade a qual o país necessita. Cabe ressaltar que a criação de novas unidades de SRTs, bem como de outros serviços extra-hospitalares, não significa maior ônus para os cofres público, mais sim, constitui a transferência de gastos hospitalares para extra-hospitalares. O número estimado de moradores de longa permanência nos hospitais psiquiátricos é de cerca de 30% do total de leitos existentes. Através da redução de leitos, os hospitais psiquiátricos são melhores remunerados e se constata melhora na qualidade do atendimento. Acreditamos que aqueles que permanecem um longo período no hospício perdem parte de sua autonomia, assim somente o convívio efetivo com outras pessoas, sem um regime de clausura, parece ser o método mais eficaz para que estas pessoas possam resgatar sua dignidade e possam readquirir os hábitos do cotidiano e novamente conquistem seu espaço na sociedade. BIBLIOGRAFIA AMARANTES, P. – Saúde Mental: Políticas e Instituições, Programa de Educação a distância da ENSP/FIOCRUZ, 2003. BRASIL, Ministério da Saúde – PORTARIA Nº. 106 DE 11 de Fevereiro de 2000. BRASIL, Ministério da Saúde – Residências Terapêuticas O Que São, Para Que Servem. Brasília, Secretaria de Atenção à Saúde, 1ª edição, 2004. BRASIL, Ministério da Saúde – Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil – Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos Depois de Caracas. Brasília, 07 a 10 de novembro de 2005. 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