Superior Tribunal de Justiça

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RECURSO ESPECIAL Nº 1.481.089 - SP (2014/0225534-0)
RELATOR
RECORRENTE
ADVOGADOS
ADVOGADOS
ADVOGADA
ADVOGADOS
RECORRENTE
ADVOGADOS
RECORRIDO
ADVOGADOS
INTERES.
ADVOGADOS
: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
: FERNANDO NEVES DA SILVA E OUTRO(S)
LUIZ HENRIQUE FERREIRA LEITE E OUTRO(S)
: ANDRÉ PAULINO MATTOS E OUTRO(S)
WEBER DO AMARAL CHAVES
: ADRIANA BARBOSA DE CASTRO E OUTRO(S)
: CRISTINA MARIA GAMA NEVES DA SILVA E OUTRO(S)
FELIPE ROSA
: PORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S/A
: PEDRO DA SILVA DINAMARCO
MELINA MARTINS MERLO E OUTRO(S)
: ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ASMÁTICOS DE SÃO PAULO
: SIDNEI TURCZYN
CARLA TURCZYN BERLAND E OUTRO(S)
: UNIMED ARARAQUARA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
: ALCEU DI NARDO E OUTRO(S)
ALUÍSIO DI NARDO
EMENTA
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO
JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. AÇÃO COLETIVA PROPOSTA POR
ASSOCIAÇÃO. LEGITIMIDADE ATIVA. PERTINÊNCIA TEMÁTICA. SENTENÇA
CONDENATÓRIA. EFEITOS SUBJETIVOS DA COISA JULGADA. RESTRIÇÃO
AOS FILIADOS. REGIME DE REPRESENTAÇÃO PROCESSUAL. ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA. DOENÇA COBERTA. TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL À
RECUPERAÇÃO DO PACIENTE. MEDICAMENTO IMPORTADO COM
REGISTRO NA ANVISA. USO RESTRITO EM HOSPITAIS E CLÍNICAS
MÉDICAS. OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO.
1. Ação coletiva que visa o reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura do
tratamento da asma alérgica persistente moderada a grave com o medicamento
"Xolair" ao argumento de ser um direito básico de todos os usuários dos planos de
saúde dos segmentos hospitalar e ambulatorial.
2. A defesa dos interesses e direitos coletivos não se limita às relações de
consumo (arts. 81 e 82 do CDC), podendo a associação civil buscar a tutela
coletiva para amparar seus filiados independentemente de serem eles
consumidores, nas mais diversas relações jurídicas, desde que haja a autorização
dos associados e esteja presente a pertinência temática.
3. A legitimidade ativa ad causam mostra-se presente, visto que o objetivo social da
autora (promover uma melhor qualidade de vida aos pacientes portadores da
enfermidade asma) e os seus fins institucionais são compatíveis com o interesse
coletivo a ser protegido com a demanda (proteção da saúde de seus filiados com o
fornecimento, pelas operadoras de plano de saúde, de determinado medicamento Xolair - para o tratamento eficaz de asma de difícil controle). Desnecessidade de
alusão expressa da defesa dos interesses e direitos dos consumidores dentre os
objetivos institucionais da entidade, pois não se discute direitos consumeristas em
si, mas direitos oriundos de setor regulado, qual seja, a Saúde Suplementar
(relações entre usuários e operadoras de planos de saúde, com base na Lei nº
9.656/1998).
4. A entidade associativa somente pode promover ação coletiva em defesa de seus
associados por meio da representação processual (art. 5º, XXI, da CF), a exigir
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deles prévia autorização especial, seja por ato individual seja por deliberação em
assembleia, que não se satisfaz com a mera autorização estatutária genérica.
Hipótese de restrição, no caso dos autos, dos efeitos subjetivos da coisa julgada.
5. Estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser
oferecida pelas operadoras de plano de saúde o fornecimento de medicamentos
importados não nacionalizados e o fornecimento de medicamentos para tratamento
domiciliar, salvo se for o caso, nessa última hipótese, de tratamentos
antineoplásicos (art. 10, V e VI, da Lei nº 9.656/1998).
6. Nos termos da RN nº 338/2013 da ANS, medicamento importado não
nacionalizado é aquele produzido fora do território nacional e sem registro vigente
na ANVISA. Por seu turno, medicamento de uso domiciliar é aquele prescrito pelo
médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de
saúde.
7. Embora o medicamento "Xolair" (princípio ativo omalizumabe) seja produzido
fora do território nacional, possui registro na ANVISA, ou seja, é nacionalizado.
Ademais, a sua administração deve ser feita em clínicas ou hospitais, sob
supervisão médica, não podendo ser adquirido em farmácias (uso restrito nas
unidades de saúde). Observância, ademais, da legislação sanitária (arts. 10, 12 e
66 da Lei nº 6.360/1976 e 10, IV, da Lei nº 6.437/1977).
8. A exclusão da cobertura do produto farmacológico nacionalizado e indicado pelo
médico assistente, de uso ambulatorial ou hospitalar e sem substituto eficaz, para o
tratamento da enfermidade significaria negar a própria essência do tratamento,
desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde.
9. A cobertura obrigatória da assistência suplementar à saúde abrange, caso haja
indicação clínica, os insumos necessários para a realização de procedimentos
cobertos, incluídos os medicamentos, sobretudo os registrados ou regularizados na
ANVISA, imprescindíveis para a boa terapêutica do usuário (arts. 35-F da Lei nº
9.656/1998 e 6º, parágrafo único, 17 e 20, III, da RN nº 338/2013 da ANS).
Precedentes.
10. Recursos especiais parcialmente providos.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima indicadas, decide a
Terceira Turma, por unanimidade, dar parcial provimento aos recursos especiais, nos termos do
voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Marco Aurélio Bellizze, Moura Ribeiro, João Otávio
de Noronha e Paulo de Tarso Sanseverino votaram com o Sr. Ministro Relator.
Brasília (DF), 1º de dezembro de 2015(Data do Julgamento)
Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva
Relator
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RELATÓRIO
O EXMO. SR. MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA (Relator):
Trata-se de dois recursos especiais interpostos, respectivamente, por PORTO
SEGURO - SEGURO SAÚDE S.A., com fulcro no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição
Federal, e por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, com espeque nas alíneas "a"
e "c" do permissivo constitucional, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de
São Paulo.
Noticiam os autos que a ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ASMÁTICOS DE SÃO
PAULO - ABRA/SP ajuizou ação coletiva contra as ora recorrentes visando, entre outras
providências, que fosse reconhecida a cobertura do tratamento da asma alérgica persistente
moderada a grave com o medicamento "Xolair", por ser um direito básico de todos os usuários
dos planos de saúde dos segmentos hospitalar e ambulatorial.
O magistrado de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, condenando as rés
a custear o fármaco "Xolair" sempre que seus clientes apresentassem prescrição médica para o
tratamento da asma com o uso do aludido medicamento.
Irresignadas, as operadoras de plano de saúde interpuseram recursos de apelação,
os quais não foram providos, mas com a observação de que "os efeitos da coisa julgada se
restringirão ao território do Estado de São Paulo, para atingir toda a categoria de beneficiários dos
planos de saúde das requeridas, independentemente de filiação à associação autora, nos moldes
do pedido deduzido na inicial" (fl. 1.204).
O acórdão recebeu a seguinte ementa:
"PLANO DE SAÚDE - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - Demanda deduzida por associação
protetora dos interesses de pacientes portadores de asma, visando obrigar as
requeridas a custear o tratamento da enfermidade por meio do medicamento
'Xolair' - Sentença de procedência - Inconformismo das requeridas - Não
acolhimento - Aplicáveis as disposições da Lei n° 9.656/98 - Contrato de trato
sucessivo, que se renova automaticamente - Não comprovação de que o
medicamento seja utilizado em regime domiciliar, com função de profilaxia Fármaco de uso restrito a hospitais, ministrado sob supervisão médica - Remédio
importado, registrado na ANVISA e regularmente distribuído no país - Não
comprovação de existência de medicamento nacional dotado de mesma eficácia
para o tratamento, podendo substituir, sem prejuízos, o fármaco estrangeiro Negar o custeio do remédio que é essencial ao tratamento implica, em última
análise, negar o próprio tratamento recomendado, o que fere a boa-fé e ameaça o
objeto e equilíbrio contratual - Abusividade reconhecida - Efeitos da coisa julgada
restritos ao território do Estado de São Paulo, para atingir toda a categoria de
beneficiários dos planos de saúde das requeridas, independentemente de filiação à
associação autora - Sentença mantida - Recursos desprovidos, com observação"
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(fl. 1.186).
Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (fl. 1.229).
No seu especial, PORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S.A. sustenta violação dos
arts. 131, 458, II, e 535, I e II, do Código de Processo Civil (CPC); 1.432, 1.434 e 1460 do Código
Civil de 1916; 757 do Código Civil de 2002 (CC); 51, IV, e § 1º, I e II, e 54, § 4º, do Código de
Defesa do Consumidor (CDC); 10, V e VI, e 12, II, "d", da Lei nº 9.656/1998 e 2º-A da Lei nº
9.494/1997.
Aduz, em síntese: a) ser nulo o acórdão dos embargos de declaração por negativa
de prestação jurisdicional, b) ser necessária a limitação dos efeitos da sentença apenas aos
associados da entidade autora que, no momento da propositura da ação, possuíam domicílio no
Estado de São Paulo (âmbito de competência territorial do órgão prolator da decisão
condenatória) e c) ser lícita a limitação dos riscos cobertos nos contratos de plano de saúde,
como a vedação de custeio de remédio importado não nacionalizado ou de uso domiciliar.
Acrescenta que
"(...) o Xolair é fabricado nos Estados Unidos da América, mais
precisamente em São Francisco na Califórnia, pela empresa Genentech Inc.. E é
embalado na sede da Novartis Pharma em Stein, na Suíça (cfr. bula - fls. 49). O
XOLAIR é importado para o Brasil pela subsidiária da Novartis Pharma (Novartis
Biociências), que se limita a cuidar da sua distribuição no país. Nessas condições,
trata-se inquestionavelmente de medicamento importado.
(...)
Mais um forte argumento para a reforma dos VV. Acórdãos
recorridos remete ao fato de que o Xolair é um medicamento de uso clínico ou
domiciliar, com efeito eminentemente profilático; ele é ministrado justamente para
prevenir a internação.
Ocorre que, de acordo com os arts. 10, VI, e 12, II, 'd', da Lei
9.656/98, as operadoras de seguro-saúde somente estão obrigadas à cobertura de
medicamentos se - e somente se - eles forem necessários durante o período de
internação hospitalar, estando liberadas do seu custeio em caso de tratamento
domiciliar. Logo, não há mesmo brecha para impor à Porto Seguro o custeio do
Xolair" (fls. 1.286/1.287).
Por sua vez, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE sustenta, além de
divergência jurisprudencial, ofensa aos arts. 128, 460 e 535 do Código de Processo Civil (CPC),
5º, V, da Lei nº 7.347/1985 e 82, IV e VI, do CDC.
Alega, em suma: a) que o acórdão dos embargos declaratórios é nulo, porquanto
não foram sanadas as omissões apontadas, b) que a ABRA/SP não detém legitimidade ativa para
a propositura da ação coletiva, visto que não consta nos seus fins institucionais a defesa do
consumidor, e c) que o pedido feito na inicial restringiu-se aos associados da autora, de forma
que os efeitos condenatórios da sentença não podem ser extrapolados para beneficiar também os
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usuários de planos de saúde não associados.
Após a apresentação de contrarrazões (fls. 1.342/1.376), ambos os recursos foram
admitidos na origem (fls. 1.383/1.388).
O Ministério Público Federal, no parecer de fls. 1.442/1.448, opinou pelo não
provimento dos recursos especiais.
É o relatório.
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VOTO
O EXMO. SR. MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA (Relator):
As questões controvertidas nestes autos são: a) se houve negativa de prestação
jurisdicional pela Corte estadual quando do julgamento dos embargos de declaração, b) se a
ABRA/SP detém legitimidade ativa para a propositura da ação coletiva, visto que não consta entre
seus fins institucionais a defesa do consumidor, c) se os efeitos condenatórios da sentença
proferida na ação coletiva podem beneficiar também os usuários de plano de assistência
médico-hospitalar não associados da entidade autora e d) se a cobertura do tratamento da asma
alérgica persistente moderada a grave com o medicamento "Xolair" é obrigatória aos planos de
saúde dos segmentos hospitalar e ambulatorial, haja vista a vedação legal de custeio de remédio
importado não nacionalizado ou de uso domiciliar.
1. Da negativa de prestação jurisdicional
Não há falar em negativa de prestação jurisdicional nos embargos declaratórios, a
qual somente se configura quando, na apreciação do recurso, o Tribunal de origem insiste em
omitir pronunciamento a respeito de questão que deveria ser decidida, e não foi.
Concretamente, verifica-se que as instâncias ordinárias enfrentaram a matéria
posta em debate na medida necessária para o deslinde da controvérsia. É cediço que a escolha
de uma tese refuta, ainda que implicitamente, outras que sejam incompatíveis.
Registre-se, por oportuno, que o órgão julgador não está obrigado a se pronunciar
acerca de todo e qualquer ponto suscitado pelas partes, mas apenas sobre aqueles considerados
suficientes para fundamentar sua decisão, o que foi feito.
Nesse sentido:
"AGRAVO
REGIMENTAL
NO
AGRAVO
EM
RECURSO
ESPECIAL.
RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MORAIS E MATERIAIS. TRANSFERÊNCIA
CONDICIONADA AO PAGAMENTO DE RENOVAÇÃO DE MATRÍCULA.
PRETENSÃO
DE REEXAME
DO CONJUNTO
FÁTICO-PROBATÓRIO
DELINEADO PELA CORTE LOCAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 07/STJ.
VIOLAÇÃO AO ARTIGO 535 DO CPC. JULGADO QUE TRAZ FUNDAMENTAÇÃO
SUFICIENTE. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.
(...)
2. 'Quando o Tribunal de origem, ainda que sucintamente, pronuncia-se de forma
clara e suficiente sobre a questão posta nos autos, não se configura ofensa ao
artigo 535 do CPC. Ademais, o magistrado não está obrigado a rebater, um a um,
os argumentos trazidos pela parte' (AgRg no Ag 1.265.516/RS, 4ª Turma, Rel. Min.
João Otávio de Noronha, DJe de 30/06/2010).
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3. Agravo regimental desprovido" (AgRg no AREsp nº 205.312/DF, Rel. Min.
PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 11/2/2014).
2. Da legitimidade ativa da ABRA/SP para a propositura da ação coletiva
No tocante à legitimidade ativa da Associação Brasileira de Asmáticos de São
Paulo - ABRA/SP para o ajuizamento da presente ação coletiva, já que não consta no seu
estatuto, entre os fins institucionais, a defesa do consumidor, cumpre fazer, inicialmente, algumas
considerações sobre a questão.
A legitimidade das entidades associativas para defender em juízo os interesses de
seus filiados encontra assento constitucional, como se extrai do art. 5º, XXI, da Constituição
Federal (CF), podendo ser exercida através da representação processual.
Desse modo, como as associações civis, nas ações coletivas, só podem
atuar no processo como representantes de seus associados, deve haver uma
correspondência entre a finalidade institucional da entidade e o objeto da lide. Esse é o
requisito da pertinência temática.
Ademais, apesar de ser a hipótese mais comum, a defesa dos interesses e
direitos coletivos não se limita às relações de consumo (arts. 81 e 82 do CDC), podendo a
associação civil buscar a tutela coletiva para amparar seus filiados independentemente de
serem eles consumidores, nas mais diversas relações jurídicas.
Nesse sentido, a seguinte lição de Teori Zavascki, doutrinador e Ministro do
Supremo Tribunal Federal (STF):
"(...)
7.4.3 Legitimação das entidades associativas
A Constituição Federal, em notável medida de estímulo e prestígio
às ações coletivas, criou duas importantes hipóteses de legitimação ativa: a das
entidades associativas e a das entidades sindicais. A primeira, no art. 5º, XXI: 'As
entidades associativas, quando expressamente autorizadas, têm legitimidade para
representar seus filiados judicial ou extrajudicialmente'. E a segunda, no art. 8°, III:
'Ao sindicato cabe a defesa dos direitos e interesses coletivos ou individuais da
categoria inclusive em questões judiciais ou administrativas'. A primeira, mais que a
segunda (voltada para as questões trabalhistas), tem sua direção focada para o
âmbito do processo civil, e daí merecer aqui atenção especial.
Diferentemente do que ocorre com outras formas de legitimação, a
do art. 5.°, XXI, da CF é específica quanto à identificação dos legitimados
('entidades associativas'), mas é inespecífica quanto aos bens jurídicos passíveis
de tutela, que nela não estão expressamente determinados. Certamente não se
trata de legitimação com objeto ilimitado. Há limitações implícitas, que podem ser
identificadas por interpretação sistemática.
Se a legitimação é para 'representar seus filiados', um limite de
atuação fica desde logo patenteado: o objeto material da demanda deve ficar
circunscrito aos direitos e interesses desses filiados. Um outro limite é
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imposto pelo interesse de agir da instituição legitimada: sua atuação deve
guardar relação com seus fins institucionais. Às associações culturais cabe
tutelar direitos de seus filiados relacionados à cultura (e não a outros, estranhos ao
âmbito associativo); às associações esportivas e recreativas, os interesse
relacionados com esporte e recreação; às associações de defesa do consumidor,
os direitos decorrentes de relações de consumo; às entidades profissionais, os
direitos dos seus filiados ligados ao exercício da sua profissão. Quem se filia a
associação destinada a pesca submarina não o faz imaginando que a entidade vá
tutelar seus direitos relacionados à questões fiscais, ou suas relações condominiais
ou de vizinhança.
Um equívoco deve ser, entretanto, evitado: o de se imaginar que
só cabe ação coletiva quando seu objeto for a tutela de direitos individuais
homogêneos decorrentes das relações de consumo. Essa afirmação freqüente, ainda que de forma implícita, até mesmo na jurisprudência - faz
uma interpretação reducionista das variadas hipóteses legais de legitimação
para demandas coletivas, restringindo-as às do art. 82, do Código de
Proteção e Defesa do Consumidor. Na verdade, excetuadas certas limitações
ao cabimento da ação coletiva impostas por via da legislação (adiante
referidas), a legitimação prevista no art. 5º, XXI, da Constituição é ampla: a
entidade associativa está habilitada a promover ações coletivas para tutela de
quaisquer direitos subjetivos dos seus filiados, desde que tais direitos
guardem relação de pertinência material com os fins institucionais da
associação, fins esses que, afinal de contas, constituíram o móvel propulsor
da própria filiação.
Há de se considerar, quanto ao âmbito subjetivo da substituição
processual, os limites estabelecidos pelo art. 2.°-A da Lei 9.494, de 10.09.97, que
dispõe: 'A sentença civil prolatada em ação de caráter coletivo proposta por
entidade associativa, na defesa de interesses e direitos dos seus associados,
abrangerá apenas os substituídos que tenham, na data da propositura da ação,
domicílio no âmbito da competência territorial do órgão prolator'. Sendo esses os
limites estabelecidos para a eficácia subjetiva da sentença, é certo que o rol dos
substituídos no processo fica restrito aos domiciliados no território da competência
do juiz".
(ZAVASCKI, Teori Albino. Processo Coletivo: tutela de direitos coletivos e tutela
coletiva de direitos. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2006, págs. 175-177 grifou-se)
Na espécie, não se discutem direitos consumeristas em si, mas direitos oriundos de
setor regulado, qual seja, a Saúde Suplementar, motivo pelo qual as relações são entre usuários
e operadoras de planos de saúde, a atrair a aplicação primordial da Lei nº 9.656/1998. É por isso
que não precisaria constar no estatuto social da ABRA/SP, entre as finalidades institucionais, a
defesa dos interesses e direitos dos consumidores. A legitimação para a causa não adveio do art.
82 do CDC, mas da representação processual (autorização de filiados) e do cumprimento do
requisito da pertinência temática.
Com efeito, a legitimidade ativa ad causam mostra-se presente, visto que o objetivo
social da autora (promover uma melhor qualidade de vida aos pacientes portadores da
enfermidade asma) e os seus fins institucionais são compatíveis com o interesse coletivo a ser
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protegido com a demanda (proteção da saúde de seus filiados com o fornecimento, pelas
operadoras de plano de saúde, de determinado medicamento - Xolair - para o tratamento eficaz
de asma de difícil controle).
A propósito, o seguinte trecho do acórdão estadual, proferido em embargos de
declaração:
"(...)
A legitimidade ativa da autora, embora questionada pelas rés
somente em sede de embargos de declaração, foi reconhecida implicitamente pelo
acórdão atacado.
De fato, a decisão vergastada fez constar de modo expresso que a
autora ajuizou ação civil pública 'na qualidade de associação civil sem fins
lucrativos, que tem por objeto social 'promover uma melhor qualidade de vida aos
pacientes portadores da enfermidade ASMA' (fls. 20)'.
Evidente que, assim dispondo, o Acórdão reconhece tacitamente
que o objetivo social da autora lhe confere legitimidade para o manejo da presente
ação, não sendo lícito falar em restrição derivada de seu estatuto social" (fl. 1.231).
Cabe conferir também, por pertinente, os seguintes julgados deste Tribunal
Superior:
"DIREITO COLETIVO E DIREITO DO CONSUMIDOR. ASSOCIAÇÃO. AÇÃO
CIVIL PÚBLICA. RENEGOCIAÇÃO DE DÉBITOS ORIUNDOS DE CONTRATO DE
CÉDULA DE CRÉDITO RURAL. DIREITOS INDIVIDUAIS HOMOGÊNEOS.
INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
1. 'As Turmas que compõem a Seção de Direito Privado não discrepam sobre a
legitimidade ativa de associação civil de defesa do consumidor, preenchidos os
requisitos legais, para ajuizar ação civil pública com o fim de declarar a nulidade de
cláusulas do contrato e pedir a restituição de importâncias indevidamente cobradas'
(REsp 313.364/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2001, DJ 06/05/2002, p. 287).
2. A Carta Magna (art. 5°, XXI) trouxe apreciável normativo de estímulo às
ações coletivas ao estabelecer que as entidades associativas detêm
legitimidade para representar judicial e extrajudicialmente seus filiados,
sendo que, no tocante a legitimação, '[...] um limite de atuação fica desde
logo patenteado: o objeto material da demanda deve ficar circunscrito aos
direitos e interesses desses filiados. Um outro limite é imposto pelo interesse
de agir da instituição legitimada: sua atuação deve guardar relação com seus
fins institucionais' (ZAVASCKI, Teori Albino. Processo coletivo: tutela de direitos
coletivos e tutela coletiva de direitos. São Paulo: RT, 2014, p. 162).
3. Chegar à conclusão diversa quanto à existência de previsão estatutária que
autorizasse a representação dos associados, bem como o cumprimento das
finalidades institucionais compatíveis, demandaria o reexame do contexto
fático-probatório dos autos e das cláusulas do contrato social, o que
encontra óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ.
4. No tocante ao objeto, a presente ação civil pública bem delimitou a sua
pretensão, tanto com especificação da providência jurisdicional (objeto imediato)
como com a delimitação do bem pretendido (objeto mediato), havendo nexo de
logicidade entre o pedido e a causa de pedir para fins de delimitação de sua
pretensão, não havendo falar em inépcia da inicial.
5. Tratando-se de ações de massa, deve-se conferir primazia ao princípio do
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interesse jurisdicional no conhecimento do mérito do processo coletivo, haja
vista que o aplicador da lei deve ter em conta que a solução do litígio, de uma
só vez, resolverá conflitos que envolvem uma gama de indivíduos, quando,
para isso, apenas se fizer necessário uma releitura de elementos
processuais, especialmente para afastar eventual invalidade que esteja em
detrimento do direito em si.
6. É torrencial a jurisprudência do STJ reconhecendo a incidência do Código do
Consumidor nos contratos de cédula de crédito rural.
7. O próprio CDC estabelece (art. 52) que a outorga de crédito ou concessão de
financiamento caracteriza típica relação de consumo entre quem concede e quem o
recebe, pois o produto fornecido é o dinheiro ou crédito, bem juridicamente
consumível.
7. A norma que institucionaliza o crédito rural (Lei n. 4.829/1965) estabelece como
um dos objetivos específicos do crédito rural (art. 3°) é o de 'possibilitar o
fortalecimento econômico dos produtores rurais, notadamente pequenos e médios'
(inciso III) e o de 'incentivar a introdução de métodos racionais de produção,
visando ao aumento da produtividade e à melhoria do padrão de vida das
populações rurais, e à adequada defesa do solo' (inciso IV).
8. Dessarte, mesmo que o financiamento por meio de cédula de crédito rural se
destine ao desenvolvimento da atividade rural, há, em regra, presunção de
vulnerabilidade do contratante produtor, equiparando-o ao consumidor stricto
sensu, dando-se prevalência à destinação fática para fins de qualificação do
consumidor. Precedentes.
9. Conforme jurisprudência consolidada no STJ, 'nas cédulas de crédito rural,
comercial e industrial, não se admite a cobrança de comissão de permanência.
Precedentes' (AgRg no AREsp 129.689/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS
FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 11/04/2014).
10. Recurso especial não provido." (REsp nº 1.166.054/RN, Rel. Ministro LUIS
FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 18/6/2015 - grifou-se)
"AMBIENTAL E PROCESSUAL CIVIL. PRESERVAÇÃO ARQUITETÔNICA DO
PARQUE LAGE (RJ). ASSOCIAÇÃO DE MORADORES. LEGITIMIDADE ATIVA.
PERTINÊNCIA TEMÁTICA CARACTERIZADA. CONCEITO LEGAL DE 'MEIO
AMBIENTE' QUE ABRANGE IDEAIS DE ESTÉTICA E PAISAGISMO (ARTS. 225,
CAPUT, DA CR/88 E 3º, INC. III, ALÍNEAS 'A' E 'D' DA LEI N. 6.938/81).
1. O estatuto da associação recorrente prevê, em seu art. 4º (1), que um de
seus objetivos é '[z]elar pela manutenção e melhoria da qualidade de vida do
bairro, buscando manter sua ocupação e seu desenvolvimento em ritmo e
grau compatíveis com suas características de zona residencial'.
2. Desta cláusula, é perfeitamente possível extrair sua legitimidade para ação
civil pública em que se pretende o seqüestro do conjunto arquitetônico
'Mansão dos Lage', a cessação imediata de toda atividade predadora e
poluidora no conjunto arquitetônico e a proibição de construção de anexos e
de obras internas e externas no referido conjunto arquitetônico. Dois são os
motivos que levam a tal compreensão.
3. Em primeiro lugar, a Constituição da República vigente expressamente vincula o
meio ambiente à sadia qualidade de vida (art. 225, caput), daí porque é válido
concluir que a proteção ambiental tem correlação direta com a manutenção e
melhoria da qualidade de vida dos moradores do Jardim Botânico (RJ).
4. Em segundo lugar, a legislação federal brasileira que trata da problemática da
preservação do meio ambiente é expressa, clara e precisa quanto à relação de
continência existente entre os conceitos de loteamento, paisagismo e estética
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urbana e o conceito de meio ambiente, sendo que este último abrange os
primeiros.
5. Neste sentido, importante citar o que dispõe o art. 3º, inc. III, alíneas 'a' e 'd', da
Lei n. 6.938/81, que considera como poluição qualquer degradação ambiental
resultante de atividades que direta ou indiretamente prejudiquem a saúde e o
bem-estar da população e afetem condições estéticas do meio ambiente.
6. Assim sendo, não há como sustentar, à luz da legislação vigente, que
inexiste pertinência temática entre o objeto social da parte recorrente e a
pretensão desenvolvida na presente demanda, na forma do art. 5º, inc. V,
alínea 'b', da Lei n. 7.347/85.
7. Recurso especial provido." (REsp nº 876.931/RJ, Rel. Ministro MAURO
CAMPBELL MARQUES, Segunda Turma, DJe 10/9/2010 - grifou-se)
Depreende-se, assim, a existência de legitimidade processual da ABRA/SP, haja
vista a adequação do direito vindicado na demanda coletiva, de setor regulado, aos seus fins
sociais (pertinência temática), sendo desnecessária, portanto, a alusão expressa da defesa dos
interesses e direitos dos consumidores dentre os objetivos institucionais da entidade.
3. Dos limites subjetivos da sentença condenatória proferida em ação coletiva
proposta por entidade associativa
No tocante à abrangência subjetiva da sentença proferida na ação coletiva ajuizada
por associação, sobretudo se seus efeitos podem beneficiar os não associados, cabe fazer, por
primeiro, uma distinção.
A Constituição Federal, no art. 5º, inciso XXI, conferiu legitimidade às entidades
associativas para promover, por meio da representação processual, a defesa judicial e
extrajudicial de seus associados, a exigir deles, portanto, prévia autorização especial, seja por ato
individual, seja por deliberação em assembleia, para a propositura de ação coletiva, que não se
satisfaz com a mera autorização estatutária genérica. Por outro lado, as entidades sindicais,
como atuam como substitutas processuais (art. 8º, III, da CF), não necessitam dessa
manifestação individual ou assemblear.
Ademais, no caso do mandado de segurança coletivo, a teor do art. 5º, LXX, da
CF, a legitimação da organização sindical, da entidade de classe e da associação legalmente
constituída e em funcionamento há pelo menos 1 (um) ano para a sua impetração também
prescinde de autorização específica (Súmula nº 629/STF), ainda que veicule pretensão que
interesse a apenas parte de seus membros e associados (Súmula nº 630/STF e art. 21 da Lei nº
12.016/2009), pois o regime é o de substituição processual.
Nesse sentido, os seguintes julgados, proferidos pelo Supremo Tribunal Federal,
no regime da repercussão geral, e por esta Corte Superior:
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Superior Tribunal de Justiça
"REPRESENTAÇÃO – ASSOCIADOS – ARTIGO 5º, INCISO XXI, DA
CONSTITUIÇÃO FEDERAL. ALCANCE. O disposto no artigo 5º, inciso XXI, da
Carta da República encerra representação específica, não alcançando previsão
genérica do estatuto da associação a revelar a defesa dos interesses dos
associados.
TÍTULO EXECUTIVO JUDICIAL – ASSOCIAÇÃO – BENEFICIÁRIOS. As balizas
subjetivas do título judicial, formalizado em ação proposta por associação, é
definida pela representação no processo de conhecimento, presente a
autorização expressa dos associados e a lista destes juntada à inicial ." (STF,
RE nº 573.232/SC, Rel. p/ acórdão Min. MARCO AURÉLIO, Pleno, DJe 19/9/2014 grifou-se)
PROCESSUAL CIVIL E PREVIDÊNCIA PRIVADA. RECURSO ESPECIAL.
EXTENSÃO DA DECISÃO, PROLATADA EM AÇÃO COLETIVA, AOS
PARTICIPANTES E/OU ASSISTIDOS QUE NÃO SÃO FILIADOS À ASSOCIAÇÃO,
AO FUNDAMENTO DE ISONOMIA. DESCABIMENTO. RELAÇÃO CONTRATUAL
AUTÔNOMA DE PREVIDÊNCIA PRIVADA E RELAÇÃO ESTATUTÁRIA E/OU
CELETISTA.
VÍNCULOS
CONTRATUAIS
DISTINTOS,
QUE NÃO SE
COMUNICAM. INEXISTÊNCIA DE INTERESSE JURÍDICO A JUSTIFICAR O
AJUIZAMENTO DE AÇÃO COLETIVA, POR ASSOCIAÇÃO QUE TEM POR FIM
INSTITUCIONAL APENAS A DEFESA DE SERVIDORES PÚBLICOS, PARA
DISCUSSÃO CONCERNENTE EXCLUSIVAMENTE À RELAÇÃO CONTRATUAL
PREVIDENCIÁRIA. CONTUDO, EM VISTA DO TRÂNSITO EM JULGADO DA
DECISÃO, CABE OBSERVÂNCIA AO QUE FORA DECIDIDO, EM DECISÃO SOB
O MANTO DA COISA JULGADA MATERIAL, FIXANDO OS SEUS LIMITES
SUBJETIVOS. AÇÃO COLETIVA MOVIDA POR ASSOCIAÇÃO EM FACE DE
ENTIDADE DE PREVIDÊNCIA PRIVADA. À LUZ DA INTERPRETAÇÃO DO ART.
5º, XXI, DA CF, CONFERIDA PELO PLENÁRIO DO STF, EM DECISÃO COM
REPERCUSSÃO GERAL, NÃO CARACTERIZA - À EXCEÇÃO DO MANDADO DE
SEGURANÇA
COLETIVO
- A ATUAÇÃO DE ASSOCIAÇÃO
COMO
SUBSTITUIÇÃO PROCESSUAL, MAS COMO REPRESENTAÇÃO, EM QUE É
DEFENDIDO O DIREITO DE OUTREM (DOS ASSOCIADOS), NÃO EM NOME
PRÓPRIO DA ENTIDADE.
1. Na ação prévia de conhecimento, houve inequívoca limitação aos associados da
autora que os representou naquela lide, definindo o campo subjetivo. Ademais, o
próprio acórdão recorrido reconhece que, na verdade, não está cumprindo a coisa
julgada, mas sim estendendo à autora o decidido na sentença coletiva, ao
fundamento de que 'todos aqueles que se encontrarem em situação análoga
devem ser beneficiados pela procedência da lide, na medida em que foi declarado
irregular o ato normativo expedido pela ré/apelada, sob pena de se criarem
situações jurídicas diversas dentro da mesma classe de funcionários públicos'.
(...)
4. Ademais, não se desconhece que prevalece na jurisprudência do STJ o
entendimento de que, indistintamente, os sindicatos e associações, na qualidade
de substitutos processuais, detêm legitimidade para atuar judicialmente na defesa
dos interesses coletivos de toda a categoria que representam, por isso, caso a
sentença coletiva não tenha uma delimitação expressa dos seus limites subjetivos,
a coisa julgada advinda da ação coletiva deve alcançar todas as pessoas da
categoria, legitimando-as para a propositura individual da execução de sentença.
5. No entanto, não pode ser ignorado que, por ocasião do julgamento do Recurso
Extraordinário n. 573.232/SC, sob o regime do artigo 543-B do CPC, o Plenário do
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STF proferiu decisão, com repercussão geral, perfilhando entendimento acerca da
exegese do art. 5º, inciso XXI, da Constituição Federal, em que fez distinção entre
a representação, conferida pelo mencionado dispositivo às associações, da
substituição processual dos sindicatos.
6. Com efeito, à luz da interpretação do art. 5º, XXI, da CF, conferida por seu
intérprete Maior, não caracterizando a atuação de associação como
substituição processual - à exceção do mandado de segurança coletivo -,
mas como representação, em que é defendido o direito de outrem (dos
associados), não em nome próprio da entidade, não há como reconhecer a
possibilidade de execução da sentença coletiva por membro da coletividade
do plano de benefícios de previdência privada que nem sequer foi filiado à
associação autora da ação coletiva.
7. Recurso especial provido." (REsp nº 1.374.678/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 4/8/2015 - grifou-se)
Logo, como a entidade associativa somente pode promover ação coletiva por meio
da representação processual, deve ser acolhido o pedido feito nos recursos especiais de restrição
dos efeitos da coisa julgada apenas aos associados da autora que detinham essa condição até a
data da propositura da demanda.
4. Da obrigatoriedade de cobertura do medicamento "Xolair" pelos planos de
saúde
No que tange à cobertura obrigatória do medicamento "Xolair" pelos planos de
saúde, visto que essencial para o tratamento de portadores da asma de difícil controle, a
recorrente PORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S.A. alega ser lícita a limitação de riscos
cobertos, a exemplo da vedação de custeio de remédio importado não nacionalizado ou de uso
domiciliar.
Efetivamente, consoante a Lei nº 9.656/1998, estão excluídos das exigências
mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde o
fornecimento
de
medicamentos
importados
não
nacionalizados
e
o
fornecimento
de
medicamentos para tratamento domiciliar, salvo se for o caso, nessa última hipótese, de
tratamentos antineoplásicos.
Eis a redação do art. 10, incisos V e VI, da Lei de Planos de Saúde:
"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura
assistencial médico-ambulatorial
e hospitalar, compreendendo
partos e
tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria,
centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar,
das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto :
(...)
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V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados ;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar , ressalvado o
disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;
(...)
§ 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de
regulamentação pela ANS." (grifou-se)
Nesse passo, resta definir se o fármaco "Xolair" se enquadra nessas restrições
normativas e, caso não se inclua, se possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
De acordo com a Resolução Normativa (RN) nº 338/2013 da Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS), a qual atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que
constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de
assistência à saúde, medicamento importado não nacionalizado é aquele produzido fora do
território nacional e sem registro vigente na ANVISA - Agência Nacional de Vigilância
Sanitária. Por seu turno, medicamento de uso domiciliar é aquele prescrito pelo médico
assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.
A propósito, confira-se a redação do art. 19, § 1º, V e VI, da RN nº 338/2013 da
ANS:
"Art. 19. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos
os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e
emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998.
§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais previstas no artigo 10
da Lei nº 9.656, de 1998:
(...)
V - fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não
nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem
registro vigente na ANVISA ;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é,
aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente
externo ao de unidade de saúde , com exceção dos medicamentos previstos
no inciso XII do art. 20 e inciso X do art. 21 desta RN e, ressalvado o disposto
no artigo 13 desta Resolução Normativa . (Redação dada pela RN nº 349, de 9
de maio de 2014)." (grifou-se)
Cumpre ainda assinalar que a exclusão da assistência farmacêutica para o
medicamento importado sem registro na ANVISA encontra fundamento nas normas de controle
sanitário. Isso porque a importação de medicamentos e outras drogas, para fins industriais ou
comerciais, sem a prévia e expressa manifestação favorável do Ministério da Saúde constitui
infração de natureza sanitária (arts. 10, 12 e 66 da Lei nº 6.360/1976 e 10, IV, da Lei nº
6.437/1977), não podendo a operadora de plano de saúde ser obrigada a custeá-los em afronta à
lei (vide REsp nº 874.976/MT, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, DJe
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14/12/2009).
Nesse sentido, os seguintes enunciados da I Jornada de Direito da Saúde,
realizada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ):
"Enunciado nº 6
A determinação judicial de fornecimento de fármacos deve evitar os medicamentos
ainda não registrados na Anvisa, ou em fase experimental, ressalvadas as
exceções expressamente previstas em lei."
"Enunciado nº 26
É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado
não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental."
No caso dos autos, como se extrai do acórdão estadual, o medicamento "Xolair"
(princípio ativo omalizumabe), embora seja fabricado nos Estados Unidos, possui registro na
ANVISA, sob o nº 100680983, desde 7/10/2004, sendo distribuído no Brasil pela empresa
Novartis Biociências S.A. Assim, é um remédio produzido fora do território nacional, mas
nacionalizado, ou seja, atendeu às exigências da legislação sanitária, o que não permite a sua
exclusão assistencial nos planos de saúde, por não se enquadrar na hipótese do art. 10, V, da Lei
nº 9.656/1998.
Além disso, a aplicação do aludido fármaco (injetável) deve ser feita em clínicas ou
hospitais, sob supervisão médica, devido ao risco de anafilaxia, não podendo ser adquirido em
farmácias. Logo, como o "Xolair" deve ser administrado na própria unidade de saúde, não há
como ser classificado como de uso domiciliar, sendo de afastar também a regra do art. 10, VI, da
Lei nº 9.656/1998.
Nesse sentido, o seguinte trecho do acórdão impugnado:
"(...)
(...) importa perquirir, à luz dos documentos que instruem os autos, a
natureza do medicamento e do tratamento ora discutido na lide.
De acordo com Dossiê Técnico produzido pela Novartis, fabricante
do medicamento 'Xolair®' (princípio ativo omalizumabe), trata-se de remédio
indicado para adultos e crianças com asma alérgica persistente moderada a grave,
cujos sintomas são inadequadamente controlados com corticosteroides inalatórios
(fls. 57).
Ainda de acordo com o Dossiê Técnico, o medicamento 'é de uso
hospitalar e portanto, não poderá ser adquirido em farmácias'. Sua administração
'será feita no hospital ou em clínicas, sob supervisão médica', sendo os 'regimes
de internação ambulatorial, semi-internação, 'Dayclinic', e similares os mais
recomendados para a administração do tratamento' (fls. 60).
Na bula do medicamento, há inscrição de que seu uso é 'restrito a
hospitais' (fls. 49), confirmando que o paciente portador de asma não pode se
dirigir a farmácias e adquirir o produto. A aplicação do medicamento, portanto, é
realizada por médico, somente em clínicas ou hospitais.
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Do pronto exame das circunstâncias fáticas exsurge, sem maiores
complicações, a conclusão de que o medicamento ora em estudo não é utilizado
para o tratamento e controle profilático domiciliar da asma.
Assim, embora o art. 10, VI, da Lei dos Planos de Saúde permita a
exclusão de cobertura de fornecimento de medicamentos para tratamento
domiciliar, resta evidente que o medicamento ora em discussão é de aplicação
eminentemente hospitalar e clínica, não se justificando a recusa das operadoras
com fundamento nesse simplório argumento.
(...)
Noutro giro, observa-se que o art. 10, V, da Lei dos Planos de Saúde
admite a possibilidade de exclusão de cobertura de fornecimento de medicamentos
importados quando estes não forem nacionalizados.
Fabricado nos Estados Unidos, o medicamento 'Xolair®' possui
registro na ANVISA sob o nº 100680983, desde 07/10/2004, sendo distribuído pela
empresa Novartis Biociências S/A (fls. 50).
Segundo se depreende dos autos não existe outro medicamento
produzido e embalado no Brasil que detenha a mesma eficácia para
tratamento dos casos de asma persistente, fato que não foi contestado pelas
requeridas.
(...)
Isso porque, se os planos ambulatoriais
e hospitalares
comercializados pelas requeridas incluem cobertura para o tratamento indicado por
médico assistente para a doença asma, não há sentido em excluir cobertura para o
produto farmacológico que constitui a essência do tratamento. À evidência que,
assim procedendo, as operadoras estão negando a própria natureza e o objeto do
contrato, que é de assistência à saúde" (fls. 1.193/1.195 - grifou-se).
Impende asseverar que a asma, segundo dados do Ministério da Saúde, é uma
doença muito comum, que afeta aproximadamente 7% a 10% da população, constituindo um
problema de saúde pública, sendo responsável por cerca de 350.000 internações hospitalares no
Sistema Único de Saúde (SUS) por ano. É uma enfermidade inflamatória crônica que se
caracteriza por aumento da responsividade das vias aéreas inferiores a variados estímulos, com
consequente obstrução ao fluxo aéreo, de caráter recorrente e tipicamente reversível.
Existem diversos graus da doença, podendo a asma ser intermitente ou persistente
leve, moderada ou grave. Além disso, apesar de serem apenas 5% a 10% dos casos, pacientes
com asma grave apresentam maiores chances de mortalidade, e são responsáveis por um
consumo desproporcionalmente alto dos recursos de saúde em relação aos grupos de menor
gravidade. De fato, portadores de asma grave não controlada procuram 15 (quinze) vezes mais
as unidades de emergência médica e são hospitalizados 20 (vinte) vezes mais que os asmáticos
moderados. O não tratamento ou o tratamento inadequado da enfermidade leva a alterações da
estrutura da parede brônquica que podem se tornar irreversíveis, levando à redução da função
pulmonar e a limitações para as atividades da vida diária, podendo, inclusive, levar à morte (vide
Portaria SAS/MS nº 1.317, de 25 de novembro de 2013, que instituiu o Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas - PCDT - para a Asma).
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Cumpre ressaltar que não existe similar nacional ou outro medicamento que tenha
a mesma eficácia terapêutica que o "Xolair" para o tratamento da asma persistente moderada a
grave, sendo inadequada, para muitos pacientes, a terapia com medicamentos controladores ou
de alívio conhecidos como corticosteróides inalatórios (CI) e orais (CO), broncodilatadores ou
beta-2 agonistas de curta (B2CA) e de longa ação (B2LA) e corticosteróides sistêmicos (CS).
O custo econômico da asma é considerável, havendo prejuízos diretos (internação
hospitalar e medicamentos) e indiretos (tempo de trabalho perdido e morte prematura) que
poderiam ser evitados com o controle apropriado da moléstia.
A exclusão, portanto, da cobertura do produto farmacológico nacionalizado e
indicado pelo médico assistente, de uso ambulatorial ou hospitalar e sem substituto eficaz,
para o tratamento da enfermidade significaria negar a própria essência do tratamento,
desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde.
De fato, a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações
necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física,
mental e psicológica do paciente (art. 35-F da Lei nº 9.656/1998). É por isso que a cobertura
assistencial obrigatória abrange, caso haja indicação clínica, os insumos necessários para
realização de procedimentos cobertos, incluídos os medicamentos, sobretudo os registrados ou
regularizados na ANVISA, imprescindíveis para a boa terapêutica do usuário (arts. 6º, parágrafo
único, 17 e 20, III, da RN nº 338/2013 da ANS).
Nesse contexto, a jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de ser
abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento
ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a
opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista.
Como cediço, a integralidade da assistência terapêutica alcança, de forma
harmônica e igualitária, as ações e os serviços de saúde preventivos e curativos, inclusive
farmacêuticos, implicando atenção individualizada, para cada caso, segundo as suas exigências.
Aliás, como bem asseverado pelo Ministro João Otávio de Noronha, quando do
julgamento do REsp nº 874.976/MT (Quarta Turma, DJe 14/12/2009), "Em princípio, a prestadora
de serviços de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de tratamento de saúde a que se
comprometeu por contrato, pelo que deve fornecer os medicamentos necessários à recuperação
da saúde do contratado ".
Sobre o tema, cumpre mencionar também os seguintes precedentes:
"AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA
POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO
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FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO
MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A
INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE
PLANO DE SAÚDE.
(...)
2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura
financeira a medicamento prescrito ao usuário.
2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter
cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque,
permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do código
consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e
materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do
procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença
coberta.
2.2. Consoante assente pela Corte estadual: (i) 'se o contrato celebrado entre as
partes não exclui a cobertura para transplante renal, fato incontroverso no caso
concreto, não pode excluir o tratamento pré-operatório prescrito como adequado à
realização da cirurgia necessária à sua cura'; e (ii) 'o medicamento em questão já
se encontra registrado na ANVISA, conforme documento de fls.62'.
2.3. Consonância entre o acórdão estadual e a jurisprudência desta Corte (o que
atrai a incidência da Súmula 83/STJ), revelando-se, outrossim, necessária a
incursão no acervo fático-probatório dos autos a fim de suplantar a cognição acerca
da natureza (experimental ou não) do medicamento em questão (aplicação do
óbice da Súmula 7/STJ).
3. Agravo regimental desprovido." (AgRg no AREsp nº 678.575/SP, Rel. Ministro
MARCO BUZZI, Quarta Turma, DJe 2/9/2015 - grifou-se)
"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. TRATAMENTO. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA.
CLÁUSULA ABUSIVA.
1. Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para
sua realização cabe ao médico especialista.
2. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as
partes previa a cobertura para a doença que acometia a autor, é abusiva a
negativa da operadora do plano de saúde de fornecimento dos medicamentos
prescritos pelo médico que assiste o paciente . Precedentes.
3. Agravo regimental a que se nega provimento." (AgRg no AREsp nº 87.799/MG,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, DJe 12/8/2015 - grifou-se)
"CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO
ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.
OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA
NO CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PRESCRITO POR
MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA . JULGAMENTO DO
APELO EM CONSONÂNCIA COM ORIENTAÇÃO DESTE SODALÍCIO. SÚMULA
83/STJ.
(...)
3. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito
para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode
estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica
indicada por profissional habilitado na busca da cura.
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4. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar as
conclusões adotadas, que se apoiaram em entendimento aqui consolidado.
Incidência da Súmula nº 83 do STJ.
5. Agravo regimental não provido." (AgRg no REsp nº 1.476.276/SP, Rel. Ministro
MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe 7/4/2015 - grifou-se)
"AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTO E MEDICAMENTO PRESCRITO PARA
TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL.
IMPROVIMENTO.
1.- A negativa de cobertura de procedimento e medicamento quando
essencial para garantir a saúde do paciente gera a obrigação de indenizar o
dano moral daí resultante . Sucumbente, arcará a Recorrida com as custas e
honorários advocatícios fixados na Sentença.
2.- Agravo Regimental improvido." (AgRg no REsp nº 1.431.932/SP, Rel. Ministro
SIDNEI BENETI, Terceira Turma, DJe 9/6/2014 - grifou-se)
"CONSUMIDOR. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. CLÁUSULA
EXCLUDENTE
DA COBERTURA
DETERMINADO
PROCEDIMENTO OU MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE
DOENÇA. ABUSIVIDADE. CLÁUSULA DECLARADA ILEGAL À LUZ DOS
PRECEITOS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRINCÍPIO DO
MUTUALISMO E PACTA SUNT SERVANDA QUE NÃO AUTORIZAM A
IMPOSIÇÃO
DE
DESVANTAGEM
EXCESSIVA
EM
PREJUÍZO
DO
CONSUMIDOR. INAFASTABILIDADE DA ANÁLISE DA ILEGALIDADE PELO
PODER
JUDICIÁRIO.
PREJUÍZO
IMATERIAL
RECONHECIDO
PELAS
INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. VALOR DA INDENIZAÇÃO DENTRO DOS
PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE. AGRAVO IMPROVIDO.
1. É assente nesta Corte Superior o entendimento pela ilegalidade de cláusula
contratual que exclua da cobertura do plano de saúde determinado tipo de
procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de
doenças previsto na contratação.
2. A aplicação do princípio do mutualismo e do pacta sunt servanda não autoriza a
imposição de cláusula que configure desvantagem excessiva em prejuízo do
consumidor, condição que a lei tipifica como ilegal, devendo ser declarada sua
nulidade (CDC, art. 51, § 1º, IV).
3. Em circunstâncias da espécie, o dano moral caracteriza-se in re ipsa, não se
exigindo a efetiva comprovação de sua ocorrência. Precedentes do STJ.
4. No caso concreto, as instâncias ordinárias reconheceram expressamente a
ocorrência de prejuízo imaterial, afigurando-se desnecessária a incursão no campo
fático-probatório para confirmá-lo.
5. O valor da indenização fixado pelo Juízo singular não escapa das balizas da
razoabilidade, razão pela qual não se mostra necessária a sua revisão.
6. Agravo regimental a que se nega provimento." (AgRg no REsp nº 1.334.008/DF,
Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, DJe 26/8/2014 grifou-se)
Desse modo, deve ser mantida a condenação das recorrentes a custear o
medicamento "Xolair", sempre que haja prescrição médica para o tratamento da asma persistente
moderada a grave, limitados, contudo, os efeitos da coisa julgada aos filiados da entidade
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associativa autora que comprovarem, na data de ajuizamento da presente ação coletiva, essa
condição.
5. Do dispositivo
Ante o exposto, dou parcial provimento aos recursos especiais para limitar os
efeitos da coisa julgada aos associados da autora que comprovarem a filiação até a data de
ajuizamento da ação coletiva, como requerido nas petições recursais.
É o voto.
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CERTIDÃO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
Número Registro: 2014/0225534-0
PROCESSO ELETRÔNICO REsp 1.481.089 / SP
Números Origem: 01452938520068260100 1452938520068260100 20120000502730 20120000668978
5830020061452935
PAUTA: 01/12/2015
JULGADO: 01/12/2015
Relator
Exmo. Sr. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Subprocurador-Geral da República
Exmo. Sr. Dr. MÁRIO PIMENTEL ALBUQUERQUE
Secretária
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
AUTUAÇÃO
RECORRENTE
ADVOGADOS
ADVOGADOS
ADVOGADA
ADVOGADOS
RECORRENTE
ADVOGADOS
RECORRIDO
ADVOGADOS
INTERES.
ADVOGADOS
: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
: FERNANDO NEVES DA SILVA E OUTRO(S)
LUIZ HENRIQUE FERREIRA LEITE E OUTRO(S)
: ANDRÉ PAULINO MATTOS E OUTRO(S)
WEBER DO AMARAL CHAVES
: ADRIANA BARBOSA DE CASTRO E OUTRO(S)
: CRISTINA MARIA GAMA NEVES DA SILVA E OUTRO(S)
FELIPE ROSA
: PORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S/A
: PEDRO DA SILVA DINAMARCO
MELINA MARTINS MERLO E OUTRO(S)
: ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ASMÁTICOS DE SÃO PAULO
: SIDNEI TURCZYN
CARLA TURCZYN BERLAND E OUTRO(S)
: UNIMED ARARAQUARA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
: ALCEU DI NARDO E OUTRO(S)
ALUÍSIO DI NARDO
ASSUNTO: DIREITO DO CONSUMIDOR - Contratos de Consumo - Planos de Saúde
SUSTENTAÇÃO ORAL
Dr(a). ANDRÉ PAULINO MATTOS, pela parte RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA
DE SEGURO SAÚDE
CERTIDÃO
Certifico que a egrégia TERCEIRA TURMA, ao apreciar o processo em epígrafe na sessão
realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão:
A Terceira Turma, por unanimidade, deu parcial provimento aos recursos especiais, nos
termos do voto do Sr. Ministro Relator.
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Os Srs. Ministros Marco Aurélio Bellizze, Moura Ribeiro, João Otávio de Noronha e
Paulo de Tarso Sanseverino votaram com o Sr. Ministro Relator.
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