Artigos de Reviso para Abril 2006, Neuroatual

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NeuroAtual
Volume 2, número 5, 2006
NEUROLOGIA GERAL
Dr. Osvaldo M. Takayanagui
Plasma exchange in neuroimmunological disorders. Part 1: rationale and treatment
of inflammatory central nervous system disorders. Lehmann HC et al. Arch Neurol, 63:
930, 2006.
A plasmaferese é um procedimento terapêutico consagrado em várias doenças
neurológicas de etiologia autoimune. A última revisão do Grupo Canadense de Aferese
(1999) indicou que 3 doenças doenças neurológicas (miastenia gravis, síndrome de
Guillain-Barré e polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica) estariam entre as 5
principais indicações da plasmaferese. A maioria das doenças neurológicas tratáveis com
plasmaferese é associada a resposta imunológica humoral aberrante. A eficácia da
plasmaferese já foi demonstrada em ensaios clínicos randomizados e controlados em
algumas dessas doenças, mas o benefício é menos claro em outras.
Esta revisão avalia e analisa as informações relevantes sobre os mecanismos de
ação e os aspectos técnicos da plasmaferese.
Mecanismo de ação
A plasmaferese constitui uma técnica de purificação extracorpórea de sangue
projetada para remover partículas de grande peso molecular. Acredita-se que o mecanismo
de ação seja a remoção de auto-anticorpos circulantes, imuno-complexos, citocinas e
outros mediadores inflamatórios. Auto-anticorpos têm sido identificados em várias doenças
neurológicas, incluindo anticorpos contra receptor nicotínico de acetilcolina na miastenia
gravis, anticorpos contra canais de cálcio do tipo P/Q na síndrome de Lambert-Eaton e
anticorpos antimielina na esclerose múltipla.
O benefício clínico da troca de plasma é primariamente observado nas doenças com
um curso auto-limitado, enquanto que o efeito a longo prazo nas doenças crônicas é menos
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comumente alcançado. Nas doenças mediadas por anticorpos, isto deve decorrer da
remoção de um número insuficiente de auto-anticorpos patogênicos e sua síntese
continuada com estimulação antigênica de forma repetida. Um súbito declínio de autoanticorpos pode também resultar numa produção aumentada de anticorpos após o
tratamento. Adicionalmente, deve-se considerar a distribuição intravascular e extravascular
de substâncias a serem removidas. A maioria das moléculas de grande peso molecular
apresenta concentrações consideráveis no espaço extravascular. Após a remoção da
substâncias do espaço intravascular, pode haver uma rápida redistribuição para o mesmo
local, o que requer a repetição do procedimento.
Os efeitos transitórios da plasmaferese e a possibilidade do fenômeno de rebote
justificariam a combinação entre a plasmaferese, com sua curta duração, e a
imunosupressão, com um efeito mais prolongado.
Considerações técnicas
A substituição terapêutica do plasma é baseada na separação do plasma dos
elementos celulares do sangue. Isto pode ser obtido por centrifugação ou por filtração.
Durante a centrifugação contínua ou intermitente, os componentes do sangue são separados
por diferenças na densidade. Na membrana de ultrafiltração, a separação é de acordo com o
tamanho molecular. Os poros da membrana de filtração plasmática são de até 0,2 µm de
diâmetro, permitindo a remoção de substâncias de peso molecular de até 3x106 Da, o que
inclui imunoglobulinas, imuno-complexos, fatores de complemento, lipoproteínas e
endotoxinas. Com a considerável taxa de produção de filtrado, ocorre uma extensa
hemoconcentração que pode predispor à coagulação, sendo geralmente necessário o acesso
venoso central, com administração de anticoagulantes.
Na maioria das doenças em que a plasmaferese é indicada, promove-se a
substituição de 1 a 1,5 do volume plasmático por procedimento/dia. A duração do
tratamento de rotina é de 3 a 5 dias, dependendo do diagnóstico e das condições do
paciente.
Não há consenso em relação à solução ideal de substituição do plasma descartado
durante a plasmaferese, podendo ser com plasma, albumina, albumina e salina ou albumina
e soluções plasmáticas de expansão.
Além da plasmaferese, a técnica de imunoadsorção representa um novo
procedimento que permite a remoção mais seletiva de anticorpos circulantes, através da
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ligação específica de imunoglobulinas com um ligante. Após a adsorção, os componentes
celulares do sangue e o plasma são combinados e reinfundidos. Esta técnica tem sido já
empregada em diferentes doenças neurológicas, incluindo esclerose múltipla e miastenia
gravis.
Reações adversas da plasmaferese
Possíveis complicações relacionadas ao uso de acesso venoso central,
anticoagulação e fluidos de substituição têm sido considerados. O citrato infundido para
anticoagulação pode causar hipocalcemia ou alteração do equilíbrio ácido-básico. Os
sintomas da hipocalcemia incluem parestesia, câimbras musculares e, nos casos mais
graves, arritmia cardíaca. A incidência de sintomas relacionados à hipocalcemia varia de
1,5% a 9%. Tratamentos repetidos de aferese com substituição por albumina pode levar à
depleção de fatores de coagulação e de imunoglobulinas. Os efeitos adversos relacionados
ao acesso central são infecções, septicemia, trombose e pneumotórax. Na técnica de
filtração podem ocorrer hemólise e hipotensão.
Utilização de plasmaferese nas doenças inflamatórias do SNC
Na esclerose múltipla, embora haja anticorpos contra a proteína básica da mielina e
contra glicoproteínas de oligodentrócitos, esses são depositados nos locais de lesão no
interior do SNC. Por essa razão, o papel da plasmaferese seria de benefício questionável. O
Subcomitê de Avaliação Tecnológica da Academia Americana de Neurologia concluiu que
a plasmaferese é de pouco ou nenhum valor no tratamento da forma progressiva de
esclerose múltipla.
Em contraposição com a forma progressiva, a plasmaferese pode ser útil nas
exacerbações agudas da esclerose múltipla. Embora o número de pacientes incluídos nos
ensaios clínicos seja pequeno, a plasmaferese é considerada uma opção terapêutica para
pacientes com doenças desmielinizantes agudas que não melhorem com corticosteróides
em altas doses. Entretanto, estudos futuros são necessários para definição do número
apropriado de sessões.
Na encefalite de Rasmussen têm sido detectados anticorpos dirigidos contra o
receptor de glutamato GluR3 no soro. Embora tenha havido relato de melhora clínica de
casos isolados com plasmaferese, não há ensaios controlados e randomizados. Assim, a
plasmaferese poderia ser indicada nos casos de estado de mal em pacientes com encefalite
de Rasmussen.
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As
doenças
paraneoplásicas
do
SNC,
incluindo
degeneração
cerebelar,
encefalomielite paraneoplásica, síndrome do homem rígido e outras, são doenças
neurológicas raras, associadas a câncer. A presença de auto-anticorpos circulantes contra
diferentes antígenos neurais sugere um processo patogênico de caráter auto-imune. Por
causa da ocorrência infreqüente desses casos, não há estudos randomizados e controlados
empregando plasmaferese. Entretanto, os estudos retrospectivos e o relato de casos
isolados não têm revelado qualquer benefício substancial da clínica desses pacientes.
Plasma exchange in neuroimmunological disorders. Part 2: treatment of
neuromuscular disorders. Lehmann HC et al. Arch Neurol, 63: 1066, 2006.
Síndrome de Guillain-Barré
A plasmaferese é um recurso terapêutico considerado benéfico na síndrome de
Guillain-Barré, com vários estudos metodologicamente adequados, avaliando um número
grande de pacientes. Os resultados apontaram benefício quando ao início mais rápido da
recuperação motora, redução do tempo de recuperação da capacidade de deambulação e
menor proporção de pacientes necessitando ventilação mecânica. Esses trabalhos
evidenciaram que o número adequado de sessões de plasmaferese seria de duas sessões
para os casos de comprometimento leve e de 4 para os de comprometimento moderado; a
realização de mais de 4 sessões não propiciou benefício adicional aos que estavam
recebendo ventilação mecânica no grupo de comprometimento grave. A plasmaferese é
mais útil quando iniciado dentro de 7 dias do início da doença, mas pode ser também
eficaz mesmo após 30 dias.
Comparando com outro procedimento terapêutico na síndrome de Guillain-Barré,
isto é, a imunoglobulina endovenosa, a plasmaferese é igualmente eficaz. No entanto, a
combinação de ambos os tipos de tratamento não parece propiciar benefício adicional.
Houve a publicação de um estudo randomizado e controlado comparando a
plasmaferese com liquorforese. A liquorforese consiste na filtração do LCR em que este é
automaticamente removido por meio de um cateter e reinfundido. Durante a sessão, 150 a
250 ml de LCR é ciclado e o processo é repetido de 5 a 15 vezes. Embora os autores
tivessem concluído que ambos os tratamentos foram igualmente eficazes, esse estudo
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apresentou falhas metodológicas (número pequeno de casos e tipo de avaliação do
desfecho clínico) não permitindo aceitá-lo integralmente.
A imunoadsorção permite a remoção seletiva de frações de imunoglobulinas. Na
síndrome de Guillain-Barré alguns pequenos estudos retrospectivos compararam a
imunoadsorção com plasmaferese, sem maiores diferenças quanto ao benefício e às reações
adversas. Contudo, a eliminação seletiva de anticorpos presumivelmente patogênicos por
meio de colunas de imuno-afinidade desenhadas especificamente pode representar, no
futuro, a otimização deste procedimento terapêutico e minimização dos efeitos adversos.
Recentemente, Willison et al. demonstraram que anticorpos anti-GQib poderiam ser
reduzidos nos pacientes com a variante de Miller Fisher através da utilização de um
trissacáride sintético com epítopo específico para anticorpos anti-GQ1b.
Polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica
O tratamento da polineuropatia inflamatória crônica (PIDC) consiste ou de
corticosteróide
ou
imunoglobulina
endovenosa
ou
plasmaferese,
seguido
de
imunosupressão prolongada com azatiprina ou ciclosporina. Houve trabalhos comparativos
mostrando que a plasmaferese e a imunoglobulina endovenosa são igualmente benéficos.
Atualmente, não há dados suficientes para a definição de um esquema preferencial entre
plasmaferese e imunoglobulina endovenosa, havendo um consenso de que o tratamento de
PIDC deva ser individualizado a cada paciente.
Neuropatias paraproteinêmicas
Até o presente momento, o papel da plasmaferese no tratamento de distúrbios
neuropatológicos associados a doenças linfoproliferativas (por exemplo POEMS
[polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, proteína M, alterações da pele], síndrome
ou macroglobulinemia de Waldenström) tem sido estudado apenas em pequenas séries de
casos e seu valor terapêutico permanece ainda incerto.
Miastenia gravis
A variante mais comum da doença é mediada por auto-anticorpos circulantes contra
o receptor nicotínico da acetilcolina. O tratamento inclui timectomia, inibidores da
acetilcolinesterase,
corticosteróides,
agentes
imunosupressores,
plasmaferese
e
imunoglobulina endovenosa. Embora a evolução dos conhecimentos sobre a patogênese e
os aspectos clínicos ocorrida nas últimas décadas tenha propiciado o embasamento para o
uso da plasmaferese, não há, até o presente momento, qualquer estudo controlado e
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reandomizado que seja convincente quanto ao benefício da plasmaferese tanto a curto
prazo, nas crises miastênicas, como a longo prazo. Apesar do nível de evidência ser menor
que em outras doenças neurológicas, o Subcomitê de Avaliação Terapêutica e de
Tecnologia da Academia Americana de Neurologia considera ser razoável o emprego da
plasmaferese na preparação pré-operatória e no tratamento de crises miastênicas.
Síndrome de Lambert-Eaton
Nenhum ensaio controlado e randomizado investigou adequadamente o benefício
da plasmaferese na síndrome de Lambert-Eaton, embora alguns relatos de casos tenham
apontado repetidamente um efeito benéfico do ponto de vista clínico e nos parâmetros
eletrofisiológicos. Dessa forma, o papel da plasmaferese requer melhor investigação.
Doenças neurológicas sem benefício com a plasmaferese
O papel da plasmaferese foi investigado nas seguintes doenças neurológicas sem
que houvesse maiores benefícios: miopatias inflamatórias, esclerose lateral amiotrófica e
neuropatia motora multifocal.
The role of lumbar puncture in suspected CNS infection – a disappearing skill? Kneen
R et al. Arch Dis Child, 87: 181, 2006.
Introduzida por Quincke, em 1981, a punção lombar tem sido extensivamente
utilizada na investigação de diferentes condições neurológicas. A análise do líquido
cefalorraquiano (LCR) e a cultura são métodos definitivos para o diagnóstico de infecções
do SNC e, até o final da década de 70, todos ou a maioria dos pacientes suspeitos de
infecção no SNC eram submetidos à punção lombar. Esta conduta continua a ser adotada
na maioria dos países em desenvolvimento. Entretanto, nos países desenvolvidos a
realização da punção LCR tem declinado nos últimos 20 anos, primariamente pelo receio
de que o procedimento possa precipitar herniação cerebral.
Hipertensão intracraniana na infecção do SNC
A hipertensão intracraniana é uma séria complicação de meningite bacteriana
aguda, causada por oclusão de granulações aracnoídeas, cerebrite, edema cerebral difuso,
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secreção inapropriada de hormônio antidiurético, efusões subdurais, abscessos, crises e
produção aumentada de LCR. A hipertensão intracraniana, por si, não causa herniação; da
mesma forma, os pacientes com hipertensão intracraniana idiopática podem apresentar
pressão muito elevada, sem riscos de herniações ou de óbito. Em outras infecções do SNC,
incluindo malária cerebral, a pressão inicial é freqüentemente elevada, mas a ocorrência de
herniação é rara.
A herniação pode resultar da diferença de pressão em compartimentos
intracranianos distintos. O deslocamento do uncus do lobo temporal ou das amígdalas
cerebelares lesa direta ou indiretamente o tronco cerebral, comprometendo o suprimento
sanguíneo e acarretando isquemia ou hemorragia.
A punção lombar causa herniação cerebral?
Esta preocupação surgiu em 1978 com a publicação de uma revisão retrospectiva de
mais de 300 crianças com meningite bacteriana em que 18 delas apresentaram quadro
clínico de herniação, com 10 casos de óbito. Em 1982, outro estudo revisou 88 casos de
óbitos por infecção meningocócica em que os autores concluíram que a punção lombar
teria sido responsável pelo efeito de cone e conseqüente herniação e que o exame do LCR
poderia não ser obrigatória em todos os casos de infecção meningocócica.
Consenso
O debate sobre a segurança da punção lombar prosseguiu, com vários especialistas
apontando possíveis riscos de herniação e surgiram alguns consensos que, em suma,
recomendam que a punção lombar deva ser realizada, exceto na presença de alguma das
seguintes contra-indicações:
- sinais de hipertensão intracraniana: resposta pupilar alterada, ausência do reflexo da
boneca, postura de descerebração ou de decorticação, padrão respiratório anormal,
papiledema, hipertensão arterial e bradicardia
- crises convulsivas recentes (nos últimos 30 minutos) ou prolongadas (duração maior que
30 minutos)
- crises focais ou tônicas
- outros sinais neurológicos localizatórios: hemi/monoparesia, resposta plantar em
extensão, paralisias oculares
- Glasgow <13 ou deterioração do nível de consciência
- forte suspeita de infecção meningocócica (rash cutâneo típico)
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- choque
- infecção superficial no local da punção
- distúrbios da coagulação
Confusão
Em 1992, a publicação de uma revisão retrospectiva de 445 crianças com meningite
bacteriana mostrou que 19 crianças apresentaram 21 episódios diagnosticados clinicamente
como tendo tido o fenômeno do efeito de cone e das quais 14 morreram (duas antes da
realização da punção lombar). Dos restantes 19 episódios de efeito de cone, 3 ocorreram
antes da punção, 8 como “episódio precoce” (dentro de 3 horas da punção) e 8 entre 3 e 37
horas após a punção. A autópsia de 6 casos revelou evidências nítidas de herniação
cerebral em 5 e resultados duvidosos em outro. Por causa dos episódios precoces de
herniação, os autores concluíram que havia uma clara relação temporal entre a punção e a
herniação cerebral e que a punção poderia acarretar herniação. Entretanto, a relação
temporal não necessariamente implica na causalidade. O mesmo estudo mostrou que
muitas crianças não teriam sido submetidas a punção do LCR, se as recomendações sobre
as contra-indicações tivessem sido obedecidas. No entanto, ao invés de reforçar as
recomendações, a maioria dos clínicos interpretou os resultados desse trabalho como sendo
evidências adicionais contra a realização da punção do LCR, em qualquer paciente com
suspeita de infecção do SNC.
Em conseqüência desse e de alguns outros estudos, muitos médicos deixaram de
indicar o exame do LCR nos pacientes com suspeita de infecção do SNC. Por exemplo, no
serviço dos autores do presente artigo, a punção do LCR foi solicitada em apenas 53% dos
casos de suspeita clínica de infecção do SNC.
Em alguns centros, nenhuma punção do LCR é realizada sem prévia avaliação do
neurologista e, em outras instituições, os médicos acreditam que a punção jamais possa ser
realizada sem o exame de tomografia computadorizada, mesmo nos pacientes
integralmente conscientes e sem sinais neurológicos.
Além das preocupações sobre segurança, muitos médicos acreditam que, com os
métodos diagnósticos mais modernos (por exemplo PCR) de antígenos bacterianos e com a
prescrição rotineira de antibióticos e/ou de aciclovir para todas as crianças com possível
infecção do SNC, o exame do LCR contribuiria pouco para a conduta prática. Entretanto, a
revisão dos casos agudos de internação pediátrica mostrou que o exame do LCR contribuiu
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diretamente na conduta em 72% dos casos, ou por identificar o agente microbiano,
permitindo a interrupção do antibiótico desnecessário após 24 horas, ou por possibilitar a
alta hospitalar mais precocemente.
A redução do número de punções lombares por parte dos médicos mais jovens pode
ter uma série de conseqüências. O que era previamente considerado ser uma investigação
de rotina, potencialmente importante e relativamente segura, está se tornando atualmente
quase obsoleto. Enquanto que há 10 anos, a maioria dos médicos aprendia a realizar a
punção lombar, atualmente muitos médicos assistentes jamais efetuaram ou presenciaram o
procedimento. A atual tendência da atuação profissional sob a forma de plantões, em que
os médicos não acompanham os pacientes internados, torna improvável a percepção por
parte deles dos reais benefícios da investigação completa. É mais fácil prescrever
antibióticos e “esquecer o paciente” do que efetuar a punção do LCR, interpretar o
resultado, para então tomar a decisão sobre a conduta. O exame do LCR tem sido
considerado apenas quando a atual estratégia falha e o paciente apresenta uma evolução
incomum ou sintomas inespecíficos e/ou febre.
As vantagens da obtenção de um diagnóstico microbiológico extrapolam o caráter
individual do paciente. A correta identificação de um agente infeccioso permite a
profilaxia adequada dos comunicantes e o monitoramento de eventual surto por parte dos
serviços públicos de saúde. Finalmente, há potenciais implicações econômicas com a
redução do uso de antibióticos e/ou de aciclovir e a brevidade da internação hospitalar para
os casos em que a análise do LCR tenha excluído meningite ou meningencefalite.
Role of viral infections in the etiology of febrile seizures. Millichap JG et al. Pediatr
Neurol, 35: 165, 2006.
O papel da infecção viral na etiologia da crises convulsivas febris tem sido
relativamente negligenciado no campo da pesquisa neurológica. Este artigo de revisão tem
por objetivo analisar as descrições dos vírus mais freqüentemente associados a crises
febris, especialmente a herpes vírus humano-6 (HHV-6) e influenza.
Os estudos mais recentes têm atribuído a maioria das infecções faríngeas aos vírus,
mas são necessárias investigações epidemiológicas e virológicas para o estabelecimento da
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relação entre um determinado vírus e a ocorrência de crises. Nos Estados Unidos, a
infecção pelo HHV-6 é a mais comumente relacionada a crises febris, respondendo por 1/3
dos casos inaugurais nas crianças menores que 2 anos de idade. Em contrapartida, nos
países asiáticos, o vírus influenza A é a causa mais freqüente.
As infecções virais podem desempenhar um papel na etiologia das crises por mais
de um possível mecanismo:
1- a febre por si
2- grau de febre que exceda o limiar convulsivo individual
3- citocina elevada ou resposta imunológica anormal à infecção
A definição de crise febril exclui infecções que causem crises por envolvimento
primário do cérebro. Os vírus que são neurotrópicos e que por vezes invadem o SNC, tais
como HHV e influenza A, são incluídos como organismos causais pela evidência
inconclusiva de encefalite ou meningencefalite. Crises febris complexas (>15 minutos de
duração, focais, ou repetidas nas 24 horas) podem ter um mecanismo diferente das crises
simples (<15 minutos, generalizadas e simples) e do tipo relativamente benigno, e podem
ser de difícil diferenciação de uma encefalopatia.
HHV-6 e HHV-7
Na revisão dos artigos publicados de 1995 a 2004, envolvendo 416 crianças
menores de 3 anos de idade com crises febris, 24% tinham infecção pelo HHV-6. Por sua
vez, de 903 crianças abaixo de 3 anos com infecção pelo HHV-6 e febre, 16,5% delas
tiveram crises. Outras infecções virais envolvidas na primeira crise febril incluem:
adenovírus (13,8%), vírus respiratório sincicial (10,7%), herpes simplex tipo 1 (9,2%).
O papel da infecção pelo HHV-6 não está ainda totalmente esclarecido, podendo
haver o envolvimento de múltiplos fatores: 1- febre e especialmente o grau de temperatura
podem ser suficientes para explicar a crise; 2- um processo encefalítico com invasão direta
do SNC, embora a detecção do DNA de HHV-6 ou do HHV-7 seja infreqüente (14,5% de
HHV-6 e 3,6% de HHV-7); 3- um fator neurotrópico, encefalopático ou um mecanismo
imunomediado são outras possíveis explicações das crises febris, especialmente as do tipo
complexo.
Vírus Influenza
O vírus influenza A é causa freqüente de crises febris no Japão e na China, mas não
nos EUA ou na Europa. Em Hong Kong, durante um surto de influenza A em 1997 e 1998,
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este agente foi responsável por 35% a 44% dos casos de internação hospitalar por crise
febril, numa incidência muito superior àquela associada com infecções por parainfluenza e
adenovírus (6-10%). Das crianças hospitalizadas por influenza A nos mesmos anos, 18,8%
- 19,9% apresentaram crises febris.
Vacinas
As vacinas associadas a um risco de crises febris nos primeiros 3 anos de vida
incluem sarampo-caxumba-rubéola ou sarampo-rubéola. Comparada com a vacina difteriatétano-coqueluche, que apresenta risco de crise no dia da vacinação, a de sarampocaxumba-rubéola tem seu maior risco entre 7 e 14 dias, coincidindo com o surgimento de
febre.
Associação de infecção bacteriana com viral
Infecções bacterianas podem causar crises febris, mas um estudo populacional
multi-institucional mostrou que a freqüência é baixa (1,3%), principalmente com
Streptococcus pneumoniae.
Infecções virais são frequentemente complicadas com infecção bacteriana. O risco
de desenvolvimento de uma infecção bacteriana grave é menor que em crianças infectadas
por influenza A ou por vírus respiratório sincicial.
Grau de temperatura na etiologia da crise febril
O limiar para o surgimento de crise febril depende do grau da febre corporal. Ao
contrário do que afirma uma teoria, a velocidade de elevação da temperatura não é um
fator importante no mecanismo da crise febril, e o limiar térmico convulsivo é
independente da intensidade e da duração da febre. Esse limiar varia de acordo com o
indivíduo, de acordo com a idade e maturação e é modificado por alterações do balanço
hídrico e eletrolítico, especialmente a hiponatremia.
Em vários estudos clínicos, a média de temperatura corporal no momento da crise
foi de 40,0°C, variando de 38,5 a 41,4°C. A temperatura igual ou superior a 38,3°C,
medida retalmente, foi um fator importante para a ocorrência de crise febril.
Citocinas e resposta imune no mecanismo de crise febril
A febre induzida pela infecção é regulada por componentes da resposta imune,
particularmente as citocinas pró-inflamatórias interleucina 1β, IL-6 e fator de necrose
tumoral alfa (TNF-α), e a citocina anti-inflamatória IL-10. A maioria dos estudos
experimentais e no ser humano tem evidenciado uma produção aumentada de IL-6,
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sugerindo um papel das citocinas nas crises febris. Entretanto, estudos adicionais são
necessários para o delineamento do papel das citocinas, da resposta imune e da barreira
hemato-encefálica na fisiopatologia de crises febris simples e complexas.
Susceptibilidade genética e fatores ambientais
Uma análise de 2109 pacientes com crises febris relatados em 12 trabalhos
evidencia uma incidência familiar média de 17%. O fator hereditário é importante na
etiologia das crises febris e, assim como a idade e a maturação, pode influenciar no limiar
térmico convulsivo.
Outros fatores sazonais, circadianos, geográficos e variáveis nutricionais (p. ex.
deficiência de ferro e de zinco) podem influir na susceptibilidade às crises febris.
Estratégias de tratamento
Recomenda-se o uso retal de diazepan para o controle de crise febril prolongada ou
de crises repetidas nas crianças maiores de 2 anos de idade. O tratamento profilático não é
necessário para crises febris simples mas o fenobarbital pode ser utilizado na prevenção de
crises febris complexas. O consenso de 1981 recomendou a administração de antipiréticos;
entretanto, estudos mais recentes concluíram que acetaminofen ou ibuprofen,
administrados no momento da febre, não foram capazes de evitar as crises.
As pesquisas futuras sobre o tratamento e prevenção das crises febris devem focar
melhores medidas antipiréticas, diagnóstico precoce de infecções virais por meio de
métodos diagnósticos simples e rápidos e ensaios com agentes antivirais e vacinas
adequadas, atentando para os riscos de morbidade.
Evaluation and diagnosis of psychogenic disorders in neurological patients. Anderson
KE. Sem Neurol, 26: 283, 2006.
O neurologista atende, com elevada freqüência, pacientes cujos sintomas não
parecem constituir uma condição médica. Aproximadamente 1/3 dos casos novos
apresentam quadros que não são, total ou parcialmente, explicáveis por doenças. Crises
psicogênicas ocorrem em 10 a 20% dos casos encaminhados a clínicas de epilepsia
refratária e 50% são admitidos por aparente estado de mal. Nas clínicas de distúrbios do
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movimento, cerca de 5% dos casos novos são doenças psicogênicas. As implicações na
saúde pública das condições psicogênicas são consideráveis, pois esses pacientes requerem
elevada freqüência de atendimentos, demandas por exames complementares sofisticados,
intervenções cirúrgicas desnecessárias e numerosas consultas. Estima-se que 10% dos
custos médicos são decorrentes de sintomas psicogênicos.
Definição de doenças psicogênicas
As doenças psicogênicas são classificadas pelo DSM-IV em doenças somatoformes
e incluem somatização (previamente denominada histeria ou síndrome de Briquet), doença
conversiva, doença somatoforme não difenciada, hipocondríase, doença dismórfica
corporal e doença somatoforme não especificada. A somatização e a conversão são as
doenças mais freqüentes entre as psicogênicas.
Anamnese - Dados sugestivos de doença psicogênica
Certos aspectos da anamnese são sugestivos, embora não confirmatórios, de doenças
psicogênicas.
1- início abrupto dos sintomas (o paciente pode ser capaz de precisar o dia e a hora do
início dos sintomas e o que estava fazendo naquele momento)
2- natureza paroxística (os sintomas podem variar enormente de intensidade)
3- evento precipitante com considerável carga emocional (o início dos sintomas
coincide com uma situação de stress)
4- se o sintoma for associado a alguma agressão, esta pode ser relativamente leve (a
magnitude do incidente que desencadeou o início dos sintomas parece pequena em
comparação com o nível de sintomatologia)
5- pendência legal ou compensação do trabalhador (o paciente pode sentir que
“merece” compensação ou estar numa situação em que os benefícios do quadro são
tão lucrativos quanto o trabalho)
6- múltiplas avaliações por outros médicos com uma longa lista de exames
complementares negativos
7- múltiplos procedimentos cirúrgicos para condições inespecíficas (p. ex.
histerectomia numa paciente jovem, sem um diagnóstico definitivo, ou múltiplas
laparoscopias para avaliar dor abdominal)
8- sintomas que mudam no passar do tempo (sintomas que mudam de um local para
outro, sem maiores motivos)
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9- sintomas similares num familar ou num amigo (o paciente pode inconscientemente
modelar seus sintomas àqueles vistos em outros; isto pode explicar por que os
profissionais de saúde desenvolvem mais sintomas psicogênicos)
10- evidências de outras condições psiquiátricas (p. ex. depressão, ansiedade)
Exame físico – dados sugestivos de doença psicogênica
1- múltiplos
sintomas
que
não
correspondem
a
qualquer
anormalidade
neuroanatômica
2- melhora dos sintomas quando o paciente é solicitado a realizar um tarefa que exija
esforço, como subtração de números ou movimentos alternantes rápidos
3- quando o paciente for solicitado a executar movimentos rítmicos com o membro
não afetado, esse lado normal passa a ter movimentos num ritmo similar ao do lado
anormal ou o paciente é capaz apenas de realizar movimentos erráticos que não
ocorreriam em circunstâncias normais. Este teste é melhor visualizado quando se
pede para que execute batidas numa freqüência baixa, p. ex. 3 Hz, do que numa
velocidade maior, p. ex. 5 Hz, que é de execução mais fácil.
4- sintomas de natureza variável, com desaparecimento de alguns e surgimento de
outros. Pensava-se que os sintomas motores e sensitivos predominassem no lado
esquerdo, mas a diferença entre os lados é pequena, de sorte que o envolvimento do
lado esquerdo não é indicativo de doença psicogênica.
5- receio excessivo
6- fraqueza e/ou queixas sensitivas não consistentes
Deve-se sempre ter em mente que nenhum dos achados acima descritos é indicativo
de caráter absoluto do diagnóstico de doença psicogênica.
Conduta
Quando for discutir o diagnóstico de condição psicogênica com o paciente, é
construtivo na maioria dos casos explicar porque os sintomas não se enquadram numa
doença orgânica. Isto deve ser apresentado como sendo “boas notícias”, não tendo sido
identificado nenhum quadro neurodegenerativo progressivo ou perigoso. É importante que
garanta que você não pensa que o paciente esteja “louco” e que o quadro ocorre em muitas
pessoas. É importante enfatizar que o paciente não será abandonado e que será
acompanhado em retornos futuros.
O paciente deve ser encaminhado para avaliação psiquiátrica para tratamento.
16
A fisioterapia pode ser de grande ajuda para alguns pacientes, especialmente para
aqueles que estejam motivados a melhorar e queiram participar ativamente do seu
tratamento. Isto pode também representar uma importante medida para salvar as aparências
do paciente no processo de melhora clínica, como estando recebendo um tratamento
específico para sua condição.
What matters most in end-of-life care: perceptions of seriously ill patients and their
family members. Heyland DK et al. CMAJ, 174, 2006.
Na última década tem havido uma maior preocupação na tentativa de melhorar o
cuidado no final de vida. O estudo teve como objetivo descrever o que os pacientes
terminais e seus familiares consideram elementos chaves do cuidado terminal. O
questionário incluiu uma lista de 28 elementos e foi aplicado em 434 pacientes terminais
de 5 hospitais terciários do Canadá e em 160 de seus familiares. Os elementos foram
classificados de acordo com o julgamento sobre sua importância.
Para os pacientes, os 10 elementos considerados de extrema importância foram:
1- Confiar e acreditar no médico que o assiste (55,8%)
2- Não ser mantido vivo em aparelhos, se houver pouca esperança de recuperação
condigna (55,7%)
3- Que as informações sobre sua doença sejam comunicadas ao paciente pelo seu
médico, de forma franca e sincera (44,1%)
4- Concluir coisas pendentes e preparar-se para o fim da vida (revisão da vida,
resolver conflitos e se despedir) (43,9%)
5- Não representar ônus físico ou emocional para sua família (41,8%)
6- Ao receber alta hospitalar, ter um planejamento adequado dos cuidados e
disponibilidade de serviços de saúde (41,8%)
7- Alívio dos sintomas (dor, dispnéia, náusea, etc.) (38,9%)
8- Saber qual médico da equipe é o responsável pelo seu atendimento (37,4%)
9- Que o médico discuta os problemas relacionados à doença (35%)
10- Ter oportunidade de estreitar relacionamentos com as pessoas que lhe são
importantes (35%)
17
Para os familiares, os 3 elementos do atendimento terminal considerados de extrema
importância foram:
1- Acreditar e confiar nos médicos que assistem o paciente (75,3%)
2- Não ser o paciente mantido vivo em aparelhos se houver pouca esperança de
recuperação condigna (73,2%)
3- Que as informações sobre a doença sejam comunicadas ao familiar pelo médico, de
forma franca e sincera (72%)
Concluem os autores que os elementos mais importantes do atendimento terminal
são relacionados à confiança no médico, evitar o prolongamento desnecessário da vida,
comunicação efetiva e continuidade do atendimento. Isto não quer dizer que outros
elementos, como ter uma acomodação particular ou poder morrer em local de sua escolha,
não sejam importantes, mas foram classificados como sendo de menor relevância.
Thiamine (vitamin B1) deficiency and associated brain damage is still common
throughout the world and prevention is simple and safe! Harper C. Eur J Neurol, 13:
1078, 2006.
As principais manifestações da deficiência de tiamina envolvem o sistema
cardiovascular e o sistema nervoso. A doença neurológica mais devastadora causada pela
deficiência de tiamina é a síndrome de Wernicke-Korsakoff (SWK). A SWK é uma doença
potencialmente fatal, mas se diagnosticada, o tratamento com tiamina geralmente resulta
numa melhora clínica dramática. Infelizmente, muitos clínicos ainda acreditam que a SWK
apresenta um quadro clínico característico e facilmente diagnosticável com alterações
mentais (confusão ou obnubilação), ataxia, e sinais oculares (nistagmo e/ou oftalmoplegia),
Entretanto, a análise dos sinais e sintomas clínicos dos pacientes diagnosticados na
necrópsia revela que apenas a minoria dos casos (20%) apresenta um quadro clínico
completo e muitos (30%) apresentam apenas distúrbios mentais. O diagnóstico pode passar
facilmente desapercebido, exceto se houver alto grau de suspeição. Os recentes estudos de
ressonância magnética sugerem que este exame pode ser útil no diagnóstico de SWK. A
forma aguda de SWK pode revelar focos hiperintensos bilaterais e simétricos em T2 na
substância cinzenta periaquedutal, nos corpos mamilares e ao redor do III ventrículo.
18
Muitos autores concordam que a SWK surja como resultado de episódios subclínicos
repetidos de deficiência de tiamina; assim, os estudos sobre a prevalência da doença,
baseados nos achados clínicos, são insatisfatórios e muitos subestimam a incidência.
O cenário clínico mais comum da SWK é um etilista com precária condição
nutricional. Entretanto, freqüentemente esses indivíduos apresentam índice de massa
corpórea normal, provavelmente devido às calorias do álcool. Os etilistas são mais
propensos ao desenvolvimento de deficiência de tiamina pelo fato de haver menor ingestão
de alimentos e do efeito direto do etanol no transporte intestinal de tiamina. Há também
reserva reduzida e comprometimento da utilização de tiamina.
A revisão recente da literatura mostra que casos da SWK continuam a ocorrer
virtualmente em todas as partes do mundo. Embora a deficiência de tiamina seja
principalmente decorrente do etilismo, outros grupos devem ser cuidadosamente
monitorados incluindo pessoas com distúrbios alimentares ou seguindo dietas radicais e
aquelas submetidas a cirurgias para obesidade. Adicionalmente, alguns grupos devem ser
considerados de risco, como os que recebem terapia parenteral prolongada, pacientes
submetidos a diálise, as que apresentam hiperemese gravídica e os infectados pelo HIV.
Por exemplo, de 14 pacientes com anorexia nervosa 38% apresentavam deficiência de
tiamina. A SWK não é restrita à população adulta, podendo acometer crianças em que a
condição pode estar sendo subdiagnosticada, particularmente em muitos países
subdesenvolvidos. Nos idosos pode ocorrer pela idade ou por alguma comorbidade.
Prevenção
As necessidades diárias de tiamina são de 1 a 1,5mg/dia. A maior fonte alimentar
natural de tiamina são os cereais. Embora a tiamina esteja presente nos grãos usados na
produção de farinha, há significativa perda durante o processamento.
A adição de tiamina em produtos alimentares tem sido um método consagrado,
particularmente o enriquecimento de farinha. A adição de tiamina é obrigatória no Reino
Unido, Canadá e Dinamarca. Embora não mandatória, nos EUA a maior parte da farinha
comercializada é enriquecida com tiamina. A deficiência de tiamina praticamente
desapareceu no Japão e nos EUA desde a implantação de enriquecimento no arroz e na
farinha, respectivamente.
19
O objetivo do enriquecimento de tiamina é reduzir a prevalência de doenças
relacionadas à sua deficiência, particularmente a SWK. Na Austrália, a prevalência da
SWK foi reduzida de 4,7% para 1,1%, 6 anos após a implantação do enriquecimento.
Os autores recomendam que nos casos em que o diagnóstico seja questionável,
deve-se tratar o paciente com tiamina, um agente terapêutico simples e barato.
As estratégias de prevenção são efetivas e os países que não aderiram ao programa
de suplementação de alimentos, tais como farinha e arroz, com tiamina deveriam
considerar esta medida de saúde pública.
Vitamin B12, folic acid, and the nervous system. Reynolds E. Lancet Neurol, 5: 949,
2006.
É um excelente artigo de revisão sobre as conseqüências da deficiência de vitamina
B12 e de ácido fólico, acarretando anemia megaloblástica, degeneração combinada da
medula, neuropatia periférica, disfunção autonômica, atrofia óptica, distúrbios do
comportamento e do humor, psicose, comprometimento da memória e declínio cognitivo.
Os recentes estudos têm mostrado a freqüente dissociação dos comprometimentos do
sistema nervoso e as alterações hematológicas. Pacientes sem anemia ou macrocitose
tendem a apresentar envolvimento do sistema nervoso mais grave.
O diagnóstico da deficiência de vitamina B12 é geralmente claro na presença de
síndromes neuropsiquiátricas típicas associadas com anemia megaloblástica ou
macrocitose e baixa concentração sérica de vitamina B12. As dificuldades surgem na
ausência de anemia ou macrocitose, na concentração limítrofe de vitamina B12 no soro ou
na presença exclusiva de síndromes psiquiátricas. Se a dosagem de B12 for duvidosa, uma
concentração elevada de homocisteina ou de ácido metilmalônico confirma a presença de
uma deficiência significativa. O diagnóstico diferencial do comprometimento de nervos
periféricos ou da medula inclui neuropatias por diabete ou por etilismo, síndromes
paraneoplásicas, espondilose cervical, neurosífilis, doenças associadas ao HIV e abuso de
óxido nítrico.
As conseqüências neuropsiquiátricas da deficiência de folato são semelhantes às
descritas na carência de vitamina B12. Entretanto, a neuropatia periférica é duas vezes
20
mais freqüente na deficiência de vitamina B12 que na de folato. Em contraposição, a
depressão é mais de duas vezes mais comum na deficiência de folato que na de vitamina
B12.
Os autores discutem os esquemas terapêuticos das duas deficiências, alertando para
o risco da administração isolada de ácido fólico na deficiência de vitamina B12 pelo risco
de poder precipitar ou agravar o quadro neurológico.
Effects of caffeine on levodopa pharmacokinetics and pharmacodynamics in
Parkinson disease. Deleu D et al. Neurology, 67: 897, 2006.
Os autores estudaram o efeito agudo de cafeína na farmacocinética e
farmacodinâmica em 12 pacientes com doença de Parkinson idiopática. Este estudo duplocego, randomizado revelou que a cafeína abrevia a concentração plasmática máxima de
levodopa, diminui a latência da resposta motora e aumenta a magnitude da resposta de
caminhar. A cafeína administrada antes da levodopa pode melhorar sua farmacocinética
em alguns pacientes com doença de Parkinson.
Now dear, I have a headache! Immediate improvement of cluster headaches after
sexual activity. Gotkine M et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 77:1296, 2006.
A patogênese da cefaléia em salvas é desconhecida, mas o envolvimento
hipotalâmico tem sido postulado como causa deste tipo de dor.
Os autores relatam dois pacientes masculinos, um de 61 e outro de 47 anos, que
apresentaram melhora instantânea das crises de cefaléia em salva com o orgasmo.
A atividade sexual pode ter ativado circuitos inibitórios da dor do hipotálamo.
Comentário: Este relato de casos pode representar uma boa dica prática a ser transmitida
aos nossos pacientes com cefaléia em salva, num tratamento simples, barato e prazeroso.
E, o mais importante, sem reações colaterais.
21
DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO
Dr. Roberto Prado
Wilson’s disease: an update. Das, SK et al. Nature Clinical Practice Neurol, 2: 482, 2006.
A Doença de Wilson (DW) é um distúrbio hereditário do metabolismo de cobre.
Esta condição foi primeiramente definida por Dr. Samuel Alexander Kinnier Wilson em
1912 e desde então, vários estudos têm revelado muitas de suas anormalidades bioquímicas
e genéticas. A doença acomete principalmente o fígado e o cérebro. Uma característica
especial da DW é que a terapêutica utilizada no tratamento dos indivíduos pré-sintomáticos
e sintomáticos, assim como o transplante hepático, podem reverter a anormalidade
metabólica.
Epidemiologia e Biologia Molecular
A Doença de Wilson é causada por mutações no gene que codifica a ATPase polipeptídio beta transportador de cobre (ATP7B), que está localizado no cromossomo 13,
e que se expressa predominantemente no fígado. A doença é herdada de uma forma
autossômica recessiva. A DW está presente em todo o mundo, particularmente naqueles
grupos onde o casamento consangüíneo é comum. A freqüência da doença está estimada
entre 1 / 5.000 e 1 / 30.000 sendo a freqüência do portador de aproximadamente 1 / 90. Um
grande número de defeitos genéticos foi identificado no gene ATP7B dos pacientes com
DW, a maioria destes estando localizada na região transmembrânica da proteína associada.
Estes defeitos incluem inserção, deleção, sítios de splicing e mutações de ponto. Na
maioria dos grupos étnicos, uma ou um pequeno número destas mutações do ATP7B estão
presentes, além de outras mutações mais raras. Entre os Europeus e Norte americanos, por
exemplo, duas mutações de ponto do ATP7B - His1069 → Gln e Gly1267 → Arg - juntas
são responsáveis por 38% das mutações observadas na DW. Recentemente na Índia, sete
haplotipos recorrentes foram identificados representando 58% dos diferentes cromossomos
mutantes na DW, além de quatro defeitos subjacentes na ATP7B, responsáveis por 37%
dos cromossomos da DW. O ATP7B é um gene relativamente grande com cerca de 80 kb
contendo 21 exons. O conhecimento das mutações prevalentes é, portanto, útil para se
conseguir uma rápida seleção mutacional.
22
A base molecular para a variação fenotípica observada em pacientes com mutações
semelhantes no gene ATP7B não é clara, porém poderia ser o resultado de fatores
ambientais como por exemplo uma variabilidade na ingestão nutricional de cobre.
Patogênese e Patologia
O organismo requer cerca de 1-2mg de cobre por dia, o que é fornecido pela
ingestão dietética de cobre. O cobre é absorvido pelas células intestinais e armazenado com
metalotioneína de uma forma não tóxica. Mais tarde o cobre é lançado na circulação por
uma proteína transportadora de cobre, ATPase 1 transportadora de cobre (ATP7A) que está
localizada na membrana dos enterócitos. Então é transportada ao fígado ligada a albumina
de onde é aceita pelos hepatócitos. Dentro destas células a proteína chaperona ATOX1
dirige o cobre para os seus alvos de ligação. Uma parte do cobre é armazenada ligada a
metalotioneína e o restante é excretado nos canalículos biliares regulados pela ATP7B. Este
gene media também a transferência do cobre para a apoceruloplasmina, a fim de formar
uma proteína com seis ligações de cobre, conhecida como ceruloplasmina que é uma
globulina α2. A ceruloplasmina é liberada no sangue, carreia 90% do cobre no plasma, e
age como uma fonte de cobre para órgãos periféricos como o cérebro e os rins.
A principal área do cérebro comprometida na DW é o núcleo lenticular que
macroscopicamente aparece com a coloração marrom devido a deposição de cobre. Com a
progressão da doença, ocorre uma degeneração que leva a necrose, gliose e alterações
císticas, com lesões que podem ser vistas no tronco cerebral, tálamo, cerebelo e córtex
cerebral. Com a evolução da patologia, os depósitos de cobre levam a uma degeneração
vacuolar nas células tubulares proximais dos rins, causando a “Síndrome de Fanconi” e o
anel de Kayser-Fleischer na membrana de Descemet na córnea. A liberação aguda de cobre
na circulação pode lesar os eritrócitos induzindo a hemólise.
Apresentação Clínica
A maioria dos pacientes com a DW apresenta sintomas predominantemente
hepáticos ou neuropsiquiátricos e aqueles onde há envolvimento hepático podem
apresentar-se assintomáticos ou sintomáticos. Os 20% restantes, entretanto, podem
apresentar sintomas atribuíveis ao envolvimento de outros órgãos.
Apresentação Hepática
Os pacientes com a DW hepática geralmente iniciam o quadro por volta da
adolescência, e exibem características de hepatite aguda, insuficiência hepática fulminante
23
ou doença hepática crônica progressiva na forma de hepatite crônica ativa ou de cirrose do
tipo macronodular. O grau de envolvimento hepático é variável, podendo apresentar-se
como uma hepatoesplenomegalia assintomática com elevação discreta de certas enzimas
hepáticas, até uma insuficiência hepática grave. Vários sintomas associados podem ser
encontrados tais como sintomas gerais não específicos, ascite e icterícia, bem como
hematêmese e melena que são causados por hipertensão portal. Em geral, quanto mais
jovem o paciente no inicio dos sintomas, maior o grau de envolvimento hepático.
Apresentação Neurológica
A idade média de inicio da “DW neurológica” é da segunda a terceira década,
embora haja relatos de casos em torno dos 72 anos de idade. A maioria dos pacientes
torna-se sintomáticos antes dos 50 anos. Na Índia, a doença tende a se manifestar uma
década mais cedo, o que é possivelmente relacionado ao costume tradicional de cozinhar e
comer os alimentos fazendo uso de utensílios de cobre.
Os pacientes habitualmente se apresentam com sintomas extra-piramidais,
cerebelares e cerebrais de uma forma subaguda ou crônica. Poucos casos se apresentam de
maneira aguda. A apresentação inicial mais comum são sintomas bulbares caracterizados
por dificuldades na fala, deglutição, sialorréia, sendo estes sintomas relacionados à distonia
dos músculos bulbares ou à paralisia pseudo-bulbar. Posturas anormais causadas por
distonia dos membros interferem com a escrita e a marcha, e características de
parkinsonismo comumente ocorrem conjuntamente. Alguns pacientes se apresentam com
sinais cerebelares tais como instabilidade da marcha e incoordenação da fala e dos
membros. Câimbra de escrivão e distonia aguda generalizada grave conhecida como status
distonicus são formas de apresentação mais raras. Inicio agudo com tremor de cabeça,
pescoço e membros pode também ser uma apresentação rara e dramática.
Cerca de um terço dos pacientes apresentam distúrbios psiquiátricos. Estes
distúrbios podem se manifestar como mudanças no desempenho na escola e no trabalho,
déficit de atenção e hiperatividade, impulsividade, psicose paranóide, comportamento
obsessivo, depressão, tendências suicidas ou comportamento bizarro, e podem ocorrer
precocemente ou tardiamente na evolução da doença.
Raramente, os pacientes exibem coréia generalizada ou localizada em um lado do
corpo. Convulsões mioclônicas ou tônico-clônicas generalizadas ou parciais são de
ocorrência rara. Instabilidade isolada da marcha e distúrbio cognitivo é possível, embora
24
extremamente incomum, e os pacientes podem ocasionalmente relatar fraqueza proximal
dolorosa sugestiva de miopatia.
Sinais
O sinal mais importante de DW é o anel de Kayser-Fleischer (KF) que é melhor
visualizado através da lâmpada de fenda. A presença do anel KF reflete uma deposição de
cobre no cérebro. Um diagnóstico diferencial comum do anel KF é o arcus juvenilis, e a
icterícia colestática pode, também, induzir um anel KF frustro.
Anormalidades nos movimentos oculares, tais como movimentos sacádicos
horizontais lentos, restrição da mirada vertical superior e insuficiência da convergência,
são também comuns na DW. A disartria é freqüente e pode ser de vários tipos dependendo
da patologia subjacente (atáxica, hipofônica, escandida, espástica). Raramente os pacientes
podem se tornar anártricos e mudos.
A postura distônica é freqüentemente evidenciada na face, mandíbula, pescoço,
tronco e membros, podendo se tornar permanente e fixa nos membros se o tratamento for
retardado. A distonia dos músculos faciais e mandibulares pode produzir uma face rígida
com a boca aberta conhecida como “sorriso vazio”. Na variedade parkinsoniana da DW,
achados como rigidez, bradicinesia, hipofonia e micrografia são comuns. Um movimento
rotatório do membro superior-proximal-conhecido como “tremor em bater de asas” pode
também ser observado, que é causado geralmente por uma lesão próxima ao núcleo rubro.
O envolvimento cerebelar está associado com anormalidades nos movimentos oculares,
incoordenação dos membros e alterações da marcha. Distúrbios autonômicos como
hipotensão postural, sudorese anormal e disfunção esfincteriana e sexual estão
freqüentemente presentes. O envolvimento do sistema piramidal é raro, sendo observado
em cerca de 10% dos casos. O sistema sensorial permanece intacto.
Diagnóstico e Monitoramento
O diagnóstico da DW depende fundamentalmente em se manter um alto índice de
suspeição. Recomenda-se que todos os indivíduos que apresentem Doença Hepática
Sintomática ou Assintomática, sem causa aparente, ou com sinais extra-piramidais e
história passada ou familiar de doença hepática ou neurológica em outros descendentes,
devem ser investigados para DW.
Como conseqüência da grande variabilidade do quadro clínico a DW é
freqüentemente sub-diagnosticada. O anel KF é um importante marcador da DW
25
neurológica e, em casos fortemente suspeitos deve-se repetir o exame com microscópico
de fenda, realizado por um oftalmologista experiente, caso o resultado inicial tenha sido
negativo.
Recentemente foi proposto um escore para o diagnóstico da DW, baseado em parâmetros
clínicos e bioquímicos (variando de 0 a 4; um escore de 4 = DW definitiva; escore de 2 a 3
= DW provável; escore de 0 a 1 = DW improvável).
Investigações Bioquímicas
A DW é bioquimicamente caracterizada por baixos níveis séricos de
Ceruloplasmina e Cobre, excreção urinária aumentada de cobre na urina de 24 horas e
níveis aumentados de cobre no fígado.
A quantificação do nível de Ceruloplasmina sérica é importante. Os valores
normais, que estão na faixa de 200 a 400 mg/l, podem demonstrar alguma variação a
depender do método empregado. Falsos níveis de Ceruloplasmina podem ser registrados
em pacientes com inflamação ativa, mulheres grávidas ou naquelas que fazem uso de
estrógenos. Valores abaixo de 200 mg/l são anormais, e são encontrados em mais de 90%
dos casos de DW. Baixos níveis de Ceruloplasmina também podem ser encontrados em
casos de Doença de Menkes, Aceruloplasminemia hereditária, enteropatias com perda
protéica como na Doença Celíaca e na Insuficiência hepática severa, além de indivíduos
heterozigotos portadores de DW.
A avaliação da excreção de cobre diária é outro método de alta confiabilidade na
confirmação da DW. A excreção normal está entre 20 a 50 µg por dia; nos casos de DW,
há um aumento excessivo na excreção para 100 µg por dia. Altos valores de cobre sérico
também podem ser encontrados na necrose hepatocelular avançada. Nos casos pediátricos
de DW - em particular as crianças hepatopatas – um teste provocativo para excreção
urinária utilizando agentes quelantes como a D-penicilamina tem sido realizado, com altos
níveis de sensibilidade descritos.
Nos casos suspeitos de DW hepática, se os parâmetros clínicos e bioquímicos não
forem conclusivos, deve-se realizar uma biopsia hepática com medida do conteúdo de
cobre através de espectroscopia de massa ou espectroscopia de absorção atômica. Os
valores normais situam-se abaixo de 250µg por grama de peso de tecido seco, e na DW
esses valores são excedidos em aproximadamente 80% dos casos. Seguindo-se a biopsia
pode-se realizar um teste histoquímico usando rodamina para demonstrar o cobre e a
26
proteína associada ao cobre, mas sua ausência não exclui o diagnostico de DW,
particularmente em crianças.
Nos casos em que a biópsia seja contra-indicada, a medida da captação de cobre
radioativo é outro método não invasivo para avaliação do metabolismo do mesmo. Na DW,
a incorporação do cobre radioativo nos hepatócitos estará severamente prejudicada.
Investigação Genética
A realização de uma investigação para mutações com o objetivo de identificar
defeitos no gene ATP7B pode fornecer uma confirmação inequívoca de DW em um
individuo sintomático ou pré-sintomático. Devido ao grande tamanho do gene, entretanto,
e ao potencial para o surgimento de mutação em qualquer lugar ao longo de seu
comprimento, a identificação das mutações torna-se um desafio. A identificação das
mutações predominantes em uma dada população é, portanto, desejável a fim de fornecer
um diagnostico molecular baseado na mutação direta em um amplo segmento da população
afetada. Progressos no diagnóstico da DW têm sido conquistados estudando-se os
marcadores microsatélites em torno do gene ATP7B. O diagnostico baseado nesses
marcadores deve ser realizado quando o defeito especifico no gene ATP7B não é
conhecido.
Uma vez confirmado o diagnostico de DW, torna-se mandatório o aconselhamento
de membros da família sobre a importância da investigação bioquímica ou genética dos
irmãos e outros membros da família, no sentido de identificar aqueles que poderiam ser
portadores pré-sintomáticos da mutação gênica. O monitoramento do individuo présintomático e sua inclusão em regime de tratamento antes do inicio dos sintomas clínicos
pode ser decidido se julgado apropriado.
Neuroimagem
A imagem desempenha um importante papel tanto no diagnostico da DW como no
monitoramento dos pacientes durante a terapêutica. A Tomografia Computadorizada (TC)
é pouco sensível, porem pode revelar hipodensidades e atrofia dos gânglios da base
bilaterais, tronco cerebral, cerebelo e córtex cerebral. A Ressonância Magnética (RM) é
um método muito sensível para detectar anormalidades na DW. Nas imagens em T1
observa-se uma atrofia cerebral generalizada em 3/4 dos casos, e hipodensidades dos
gânglios da base em 2/3 dos casos. Nas imagens em T2, 1/3 dos casos demonstram
hiperintensidade dos gânglios da base, substancia branca, tálamo ou tronco cerebral. Estas
27
anormalidades são causadas por perda neuronal, gliose, degeneração de fibras e
vacuolização associada com o aumento de conteúdo de água no cérebro. As anormalidades
do sinal variam de acordo com o estagio da doença, e podem ser reversíveis com a
terapêutica nos estágios iniciais.
Algumas alterações relacionadas à DW apresentam características especiais na RM
como por exemplo a “ face do panda gigante ” que é visto na imagem em T2 no
mesencéfalo, e a “ face do panda em miniatura “ que pode ser vista no tegmento da ponte
na mesma seqüência. Algumas vezes a imagem em T2 mostra uma hipointensidade na
região dos gânglios basais como resultado da deposição de ferro em troca pelo cobre
depois da quelação. Os achados da RM podem ser semelhantes àqueles vistos em varias
outras patologias como a Doença de Leigh, encefalopatia hipóxica-isquêmica, intoxicação
por álcool metílico, encefalite B japonesa e mielinólise extra-pontina seletiva causada pela
Síndrome do desequilíbrio osmótico. É essencial, portanto, correlacionar-se os achados
clínicos e de imagem e os marcadores bioquímicos da DW.
A RM por espectroscopia protônica (MRS) fornece uma informação não invasiva
sobre a bioquímica de um volume determinado do cérebro. Na DW, as relações Nacetilaspartato(NAA)/creatina e colina/creatina estão reduzidos. A fim de determinar a
anormalidade na análise do MRS, torna-se importante comparar os resultados com aqueles
de um individuo controle. Como a creatina é relativamente estável e está presente nas
células gliais que são menos afetadas na DW, uma redução em ambas as relações
colina/creatina e NAA/creatina é indicativo de uma perda de neurônios. Na DW hepática
estas relações permanecem normais, desta forma ajudando a distinguir o envolvimento
cerebral primário na DW da encefalopatia hepática. A MRS demonstrou níveis diminuídos
de mioinositol em pacientes com derivação porto-sistêmica, o que é geralmente uma
conseqüência secundária da hipertensão portal da DW hepática. O exame através da
tomografia por emissão de pósitrons (PET) demonstraram uma diminuição na função do
transportador de Dopamina e nos receptores D2 no estriado.
Tratamento e Controle
O objetivo do tratamento clínico da DW é a remoção dos depósitos tóxicos de cobre
do organismo a fim de produzir um balanço negativo de cobre, bem como prevenir sua
reacumulação. O sucesso da terapia é medido pela restauração dos níveis normais de cobre
sérico e sua excreção pela urina.
28
Os agentes quelantes de cobre constituem a terapêutica de primeira linha para a
DW. Na fase inicial do tratamento controla-se os níveis tóxicos do cobre e faz-se restrição
do cobre dietético. Os pacientes devem evitar os alimentos ricos em cobre tais como
chocolate, mariscos e fígado, e se abster de cozinhar ou fazer uso de alimentos em tigelas
ou pratos de cobre. A dieta diária média contém 2 a 4mg de cobre, e cerca de 0,8 mg de
cobre é, normalmente, eliminado nas fezes diariamente. Os agentes quelantes, portanto, são
prescritos para promover uma excreção de 24 horas de 2 mg de cobre na urina a fim de
reduzir um balanço negativo de cobre. Na fase de manutenção a dosagem pode ser
reduzida e um sal de zinco acrescentado para prevenir a absorção sistêmica de cobre.
Vários estudos demonstraram que a maioria dos pacientes com DW pré-sintomáticos, que
são tratados indefinidamente com o zinco ou quelantes de cobre, apresenta uma evolução
satisfatória.
Desde 1955, a D-penicilamina tem sido o agente quelante mais utilizado e sua
eficácia foi comprovada em um modelo animal de DW. Outros agentes quelantes que
podem ser utilizados incluem trietilenotetramina (trientine). Além disso, os sais de zinco
(sulfato ou acetato) ajudam na prevenção da absorção intestinal de cobre.
A D-penicilamina não apenas promove a quelação do cobre do tecido como
também desintoxica o cobre tissular promovendo a síntese de metalotioneína, a qual forma
uma combinação não tóxica com o cobre. Durante a administração da D-penicilamina fazse necessário a monitorização clinica, hematológica e bioquímica (transaminases),
periódica, bem como parâmetros urinários de rotina devem ser monitorados semanalmente
por um mês, mensalmente por seis meses e semestralmente a partir de então. A melhora
clinica é usualmente observada depois de dois a três meses continuando por um período de
um a dois anos. Medidas regulares da excreção urinaria de cobre de 24 horas fornecem um
importante indicador da remoção de cobre do organismo. Se o nível de excreção em um
paciente diminui para menos de 0,5 mg por dia, a dose pode ser diminuída. Neste ponto um
sal de zinco deve ser acrescentado à terapêutica preferencialmente antes das refeições. A
D-penicilamina deve ser tomada 2h após as refeições para evitar interação com o zinco.
Alguns efeitos colaterais da D-penicilamina podem ocorrer tanto precoce quanto
tardiamente durante o período de tratamento. Entre os efeitos colaterais precoces observase uma reação de hipersensibilidade, caracterizada por rash cutâneo e linfoadenopatia que
comumente ocorre dentro de três semanas de inicio da medicação. Em 20 a 30% dos casos
29
ocorre uma exacerbação dos sintomas neurológicos em um período de dois a doze meses
(comumente depois de seis meses). Uma reação de hipersensibilidade precoce pode ser
conduzida com uma suspensão temporária da droga, seguido pela sua reintrodução depois
de um período de corticosteróides por via oral. A deterioração neurológica pode ser
atenuada pela suspensão da droga e sua reinstituição em uma dose menor com um aumento
gradativo e lento até atingir a dose ótima. A piridoxina (B6) em uma dose de 25-50 mg
diariamente é acrescentada rotineiramente ao tratamento, uma vez que sua deficiência tem
sido documentada com a terapêutica com a D-penicilamina.
Os efeitos colaterais tardios ocorrem em cerca de 5% dos casos, podendo ser
causados por fatores imunológicos, interferência com a síntese do colágeno e da elastina ou
fatores idiopáticos. Em casos em que o paciente não pode tolerar o tratamento com a Dpenicilamina, o trientine pode ser usado como substituto por ser geralmente eficaz exceto
em casos como lúpus eritematoso sistêmico ou elastosis perforans.
Um dos autores tratou pessoalmente cerca de 40 casos de DW na ultima década
usando a D-penicilamina, iniciando com uma pequena dose – 250 mg por dia – e
aumentando subsequentemente 250 mg a cada uma ou duas semanas até o nível terapêutico
desejado, baseado nos parâmetros clínicos e laboratoriais.
Mulheres grávidas com DW podem ter uma gestação satisfatória enquanto em
tratamento com quelante. Estas pacientes devem continuar com a mesma droga com a dose
um pouco reduzida, particularmente no terceiro trimestre. A suspensão abrupta do
tratamento medicamentoso pode ser fatal. Se a paciente estiver completamente livre do
cobre tóxico, ela deve ser aconselhada a tomar sais de zinco, apenas. Embora a Dpenicilamina e o trientine sejam potencialmente teratogênicos, ainda não existem dados
suficientes sobre os efeitos teratogênicos em mulheres grávidas com DW, que permitam
autorizar a interrupção do tratamento.
Tratamento Sintomático
O tratamento da distonia e do parkinsonismo é feito com a administração de
anticolinérgicos,
tizanidina,
baclofeno,
levodopa
ou
agonistas
do
ácido-gama-
aminobutírico (GABA), particularmente o clonazepam. O uso de toxina botulínica pode ser
uma terapia adjuvante útil em casos com distonias graves quando outros tratamentos
falharam. As convulsões podem ser controladas com drogas anti-epiléticas tradicionais ou
novas. Os distúrbios psiquiátricos podem ser controlados com neurolépticos atípicos e
30
ocasionalmente com neurolépticos tradicionais. A encefalopatia hepática é tratada com
regime padrão de restrição protéica e lactulose.
Transplante Hepático
Em pacientes com insuficiência hepática progressiva ou insuficiência hepática
aguda de uma hepatite fulminante, com ou sem hemólise intravenosa, o transplante
hepática é uma opção eficiente e pode reverter a alteração patológica mediada pelo fígado
nos pacientes com DW. O transplante hepático é também indicado na ausência de
insuficiência hepática naqueles pacientes com DW neurológica na qual a terapia quelante
não foi eficaz.
Prognóstico
A DW tem uma evolução fatal se não tratada adequadamente e no tempo correto.
Pacientes com DW sintomática necessitam de tratamento por toda a vida, pois a sua
interrupção pode levar à fatalidades dentro de nove meses a três anos. A gravidade da
doença no inicio do tratamento é o que vai determinar o nível de incapacidade, sendo um
inicio precoce pior que um ínicio tardio em termos de prognóstico. Se o tratamento é
iniciado precocemente, a recuperação sintomática é geralmente completa, levando a uma
expectativa de vida normal.
Conclusão
Apesar de significantes avanços em nosso entendimento acerca do desenvolvimento
da DW, informações adicionais sobre os processos intracelulares envolvidos na
homeostase do cobre enriqueceriam o nosso conhecimento permitindo um avanço no
tratamento. Considerando as variações fenotípicas da doença em pacientes com o mesmo
grupo de mutações no gene ATP7B sugere-se que o fenótipo possa ser modulado por genes
modificadores tais como ATOX1 e COMMD1. O surgimento de novos métodos que
permitam a genotipagem de pacientes de maneira mais barata e rápida, ira acelerar o
processo de confirmação do diagnostico em grupos populacionais alvos e a análise do
DNA poderia ajudar na detecção direta das mutações. Em termos de terapia são
necessários ensaios clínicos longos sobre novos agentes terapêuticos tais como o
tetratiomolibdato, e uma solução mais compreensiva deverá envolver a terapia gênica.
31
MOLÉSTIAS INFECCIOSAS
Dra. Ana Cláudia C. B. Leite
Infectious causes of multiple sclerosis. EBV and MS: cause, consequence or
coincidence? Lunemann J et al. Lancet Neurol, 5: 889, 2006.
O EBV infecta mais de 90% da população adulta humana e persiste pelo resto da
vida em seu hospedeiro. Estudos recentes indicam que indivíduos geneticamente
suscetíveis, com história pregressa de infecção sintomática de EBV primária
(mononucleose infecciosa) apresentam risco moderadamente alto para doenças autoimunes tais como lupus eritematoso sistêmico (LES) e esclerose múltipla (EM) do que a
população em geral. Acredita-se que respostas imunes específicas, que regulam o balanço
vírus-hospedeiro possam estar comprometidas em indivíduos geneticamente suscetíveis.
Considerando que a EM é uma doença complexa que envolve muitos mecanismos
patogênicos, como inflamação, desmielinização e dano axonal, é necessário que se estude
criteriosamente a função imune, variabilidade genética e genômica com uma detalhada
caracterização fenotípica de pacientes com EM por neuroimagem, exame clínico e
respostas a tratamentos diversos. Até o presente momento o que se sabe é que existem
fortes evidências de que o EBV possa estar envolvido na causa e patogênese desta doença.
Infectious causes of multiple sclerosis. Chlamydia pneumoniae: a candidate pathogen.
Sriram S et al. Lancet Neurol, 5: 891, 2006.
Considerando ainda que a causa e patogênese da EM sejam incertas os autores
deste segmento defendem a hipótese de que existem falhas na teoria autoimune e que a
melhor hipótese seja de que a EM represente uma síndrome sobreposta a uma infecção.
Neste caso, a revisão foi feita em cima da Chlamydia pneumoniae. Baseados na
localização de antiígenos da C pneumoniae em regiões subependimárias do cérebro de
pacientes com EM sugere-se que os ventrículkos cerebrais funcionem como port5a de
entrada e disseminação destes antígenos no SNC. Embora a barreira hemato-encefálica
exclua a penetração de macromoléculas no cérebro, a ausência de barreira em órgãos
circunventriculares (células mononucleares dentro do SNC e células ependimárias ciliadas)
pode facilitar a entrada de células infectadas para o sistema ventricular. A disseminação
32
crônica da infecção através do sistema ventricular resultaria na disseminação da infecção
ao longo do neuroeixo. Esta hipótese é reforçada pelas evidências de poucas lesões em
regiões anatômicas distantes de órgãos circunventriculares (medula torácica e
lombossacra) quando comparadas com lesões desmielinizantes observadas, por exemplo,
na medula cervical. Para que esta hipótese fôssem melhor aceita seria necessário um trial
terapêutico que visasse a eliminação do organismo implicado. A associação de C
pneumoniae com o desenvolvimento de EM e a presença de respostas imunológicas e
antígenos bacterianos no SNC de alguns pacientes com EM pode sugerir que, em um
subgrupo de pacientes, este patógeno possa ser importante co-fator no desenvolvimento da
doença.
Infectious causes of multiple sclerosis. C pneumoniae and MS: fact or fiction.
Hammerschlag MR et al. Lancet Neurol, 5: 892, 2006.
Os autores apresentam resultados de diversos estudos sobre a associação entre a
infecção por C.pneumoniae e EM. A maioria dos estudos empregou reação em cadeia da
polimerase (PCR) para detectar presença de DNA do patógeno no líquido cefalorraquiano
(LCR) de pacientes com EM. Em alguns destes estudos a positividade foi de 30% em 80%
dos pacientes com EM comparado com 20% em pacientes com outras doenças
neurológicas. Outro estudo não demonstrou positividade em nenhum das amostras de LCR
estudadas. Posteriormente foi sugerido que esta reatividade observada faria parte de
respostas humorais poliespecíficas observadas em pacientes com EM. Por fim, um recente
estudo multicêntrico concluiu que ainda não existe uma padronização de métodos para
detecção de C pneumoniae (incluindo sorologia, cultura, PCR e imunohistoquímica) e por
essa razão os dados apresentados no presente momento não devem ser levados em
consideração tanto para reforçar quanto para rejeitar a hipótese desta associação.
33
MOLÉSTIAS INFECCIOSAS
Dr. Marcus Tulius T. Silva
Treatment of neurocysticercosis. Current status and future research needs. Nash TE
et al. Neurology 67:1120, 2006.
Um grupo de expertos no assunto publica uma excelente revisão a respeito do
tratamento da neurocisticercose (NC), discutindo a abordagem terapêutica à luz das mais
recentes pesquisas sobre a fisiopatologia desta doença.
Os autores comentam que a observação clínica sugere que as abordagens
terapêuticas devem ser diferentes na dependência da apresentação da NC, do estágio dos
cistos, da localização, do número de lesões e do grau de resposta inflamatória encontrada.
Eles chamam atenção para o fato que o próprio tratamento cisticida pode deflagrar uma
resposta inflamatória do hospedeiro que em última análise pode resultar em agravamento
dos sintomas.
Três características fundamentais desta doença que têm conseqüências diretas no
tratamento são a biologia da larva (crescimento, sobrevivência no SNC, degeneração e
morte), a resposta inflamatória dirigida contra a larva e a gênese das crises convulsivas.
Não se compreende por completo o ciclo de crescimento, degeneração e morte da
larva no SNC, mas é certo que a resposta inflamatória contra o parasita é de importância
vital na patogênese da doença. Crise convulsiva é a mais comum manifestação da NC, e
tem como causa esta resposta inflamatória dirigida.
Seguindo-se a esta introdução, os autores comentam os aspectos mais relevantes sobre
o tratamento das diferentes formas da NC.
1. NC intraparenquimatosa
a. Cistos viáveis
Podem ser viáveis, já em degeneração (com lesões captantes de contraste)
ou já estarem mortos e calcificados. Os cistos viáveis ao se degenerarem
desencadeiam uma resposta inflamatória do hospedeiro que pode resultar em
lesão no SNC. Embora muitos ensaios clínicos demonstrem que a terapia
cisticida resulta em morte dos cistos, seu benefício clínico tem sido questionado
por alguns pesquisadores. O argumento destes é que a resposta inflamatória
34
ocasionada pela morte dos cistos secundária à terapia pode resultar em uma
intensa resposta inflamatória que acaba por mimetizar a evolução natural dos
cistos. Crises convulsivas, cefaléia e morte podem associar-se à terapia
cisticida. Mais recentemente, um ensaio clínico randomizado duplo-cego
envolvendo adultos com mais de 20 cistos provou que o albendazol associado
ao corticóide é benéfico clinicamente a longo prazo, com uma redução na
incidência de crises convulsivas após o tratamento. Posteriormente, uma metaanálise confirmou que a terapia anti-helmíntica na NC intraparenquimatosa é
clinicamente benéfica. Embora tanto o albendazol quanto o praziquantel sejam
cisticidas, sua efetividade é variável, e nem todos os cistos morrem após um
ciclo único de terapia. Podemos considerar ciclos adicionais destas drogas em
algumas
situações.
Embora
o
uso
dos
esteróides
não
tenha
sido
sistematicamente estudado, a maioria dos especialistas concorda que estes são
eficazes.
b. Lesões únicas
Na Índia esta é a forma mais comum de NC. Esta forma normalmente
associa-se a crises convulsivas porque estes cistos deflagram uma resposta
inflamatória granulomatosa do hospedeiro. É a forma mais bem estudada da NC
e geralmente apresenta um bom prognóstico. A efetividade da terapia cisticida é
variável. O mais importante ensaio clínico em NC mostrou um aumento inicial
na incidência de crises convulsivas com o tratamento anti-helmíntico seguido
por um benefício clínico nos dois anos seguintes comparado com o tratamento
anticonvulsivante isolado. Estes dados foram comprovados por uma metaanálise recente. Os autores chamam atenção para o fato que alguns pacientes
podem ter respostas diversas ao tratamento. Por exemplo, pacientes com lesão
de aspecto vesicular costumam responder melhor à terapia do que pacientes
com lesões sólidas e nodulares.
c. NC calcificada crônica
As calcificações cerebrais típicas da NC são vistas em 15% a 20% da
população geral residente em área endêmica para a Taenia solium. Vários
estudos têm associado tais lesões à epilepsia. Anteriormente, estas lesões eram
consideradas
como
lesões
inativas,
mas
evidências
recentes
(tanto
35
anatomopatológicas quanto imagenológicas) têm mostrado edema perilesional
entorno de lesões calcificadas consideradas como foco epilético. A presença de
lesões calcificadas que captam contraste e de edema perilesional sugere uma
resposta inflamatória secundária à liberação de antígenos. Medidas terapêuticas
visando à redução da resposta inflamatória dos cistos em degeneração podem
resultar em menor incidência de crises convulsivas associadas às lesões
calcificadas crônicas.
2. NC extraparenquimatosa – de certa forma têm prognóstico pior quando
comparada à forma intraparenquimatosa, e a abordagem terapêutica é distinta. Os
cistos podem não responder à terapia ou cursos longos com as drogas disponíveis
podem ser necessários. A inflamação meníngea é comum e pode levar a infartos
lacunares e hidrocefalia.
a. Cistos subaracnóideos
Os cistos alojados no espaço subaracnóideo podem crescer anormalmente,
apresentando-se como uma massa ocupando espaço ou como um cisto
racemoso (do latim racemus, cacho), que é uma forma membranosa
proliferativa. Os cistos gigantes respondem à terapia anti-helmíntica, mas a
resposta inflamatória no espaço subaracnóideo freqüentemente resulta em
meningite crônica e ependidimite e hidrocefalia. A ocorrência de infartos
lacunares e neuropatias cranianas compressivas é possível por inflamação
granulomatosa envolvendo artérias e nervos. A gênese desta resposta
inflamatória crônica a despeito da terapia pode ter múltiplas causas. O nível
liquórico dos anti-helmínticos é errático e sofre influência de diversas outra
drogas, o que pode resultar em crescimento parasitário contínuo com
degeneração com conseqüente liberação de antígenos e resposta inflamatória do
hospedeiro. Segundo, os antígenos parasitários podem não ser totalmente
eliminados do espaço subaracnóideo.
A abordagem cirúrgica é restrita à colocação de derivações ou
descompressão de emergência, sempre associadas à terapia cisticida. Quando
possível, os cistos podem ser removidos cirurgicamente quando da derivação,
pois os mesmos podem obstruir a válvula.
b. Doença intraventricular
36
Os cistos intraventriculares podem resultar em hidrocefalia tanto
mecanicamente quanto por fibrose secundária à resposta inflamatória. Não há
ensaios randomizados comparando o tratamento clínico com a remoção
cirúrgica dos cistos. A abordagem cirúrgica envolve derivação do sistema
ventricular ou remoção dos cistos alojados no sistema. Técnicas cirúrgicas por
neuroendoscopia com endoscópios flexíveis são promissoras para esta forma de
NC. Da mesma forma que na NC subaracnóidea, existe evidência de que a
terapia cisticida aliada ao uso de esteróides é útil em preservar as derivações
implantadas cirurgicamente.
Gênese das crises convulsivas
A NC é a causa de aproximadamente 1/3 das crises convulsivas em regiões
endêmicas. O risco é maior quando existem cistos viáveis ou em degeneração. Evidências
demonstram a participação de resposta inflamatória dirigida a antígenos parasitários na
gênese das crises. Isto porque os focos epilépticos normalmente localizam-se ao redor dos
cistos em degeneração ou com inflamação perilesional e porque em modelos animais as
crises podem ser geradas apenas pela resposta inflamatória do hospedeiro em detrimento à
própria presença do parasita. Tudo isto reforça a importância do uso de esteróides na NC.
Não há, até o momento, estudos mostrando que o uso de drogas antiepiléticas na
NC difira do uso em outros tipos de epilepsia. No entanto, algumas destas drogas podem
exercer alterações moleculares no parasita, interferindo assim no tratamento e mesmo na
doença.
Este grupo de expertos conclui o artigo recomendado que: (1) deve haver suporte
de organizações internacionais para a promoção de ensaios clínicos multicêntricos; (2)
devem ser instituídas unidades de tratamento multidisciplinares; (3) o entendimento de
mecanismos básicos da fisiopatologia, da resposta inflamatória envolvida, da gênese da
crise convulsiva e dos mecanismos de ação das drogas cisticidas resultará em terapias mais
seguras, específicas e eficazes; (4) devem ser desenvolvidos métodos de imagem nãoinvasivos a fim de avaliar a natureza e o grau da inflamação e a localização e o estado dos
cestódeos.
37
NEUROLOGIA COGNITIVA E DO ENVELHECIMENTO
Dr. Paulo Caramelli
Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimer's disease.
Schneider L et al. N Engl J Med, 355: 1525, 2006.
Fundamentos. Drogas antipsicóticas de segunda geração (antipsicóticos atípicos) são
muito empregadas no tratamento de psicose, agressividade e agitação em pacientes com
doença de Alzheimer (DA), mas seus benefícios são incertos e preocupações quanto à sua
segurança têm surgido recentemente. Os autores avaliaram a efetividade de drogas
antipsicóticas atípicas em pacientes ambulatoriais com DA.
Métodos. Ensaio clínico multicêntrico, randomizado e controlado com placebo, em que
421 pacientes com diagnóstico de DA e psicose, agressividade ou agitação foram alocados
para quatro diferentes grupos de tratamento: olanzapina (dose média = 5,5 mg/dia),
quetiapina (dose média = 56,5 mg/dia), risperidona (dose média = 1,0 mg/dia) ou placebo.
As doses foram ajustadas conforme a necessidade e os pacientes foram acompanhados por
até 36 semanas. As principais medidas de efetividade foram: 1. tempo transcorrido entre o
início do tratamento e a interrupção do mesmo por qualquer motivo; 2. número de
pacientes com pelo menos mínima melhora na Escala de Impressão Global de Mudança
(CGIC) ao final de 12 semanas de tratamento.
Resultados. Não foram observadas diferenças significativas entre os quatro grupos de
tratamento com relação ao tempo até a interrupção por qualquer motivo: olanzapina
(mediana = 8,1 semanas), quetiapina (mediana = 5,3 semanas), risperidona (mediana = 7,4
semanas) e placebo (mediana = 8,0 semanas) (p = 0,52). O tempo até a interrupção do
tratamento em função de ausência de eficácia favoreceu a olanzapina (22,1 semanas) e a
risperidona (26,7 semanas) em comparação com a quetiapina (9,1 semanas) e o placebo
(9,0 semanas) (p = 0,002). O tempo até a interrupção em função de eventos adversos ou
intolerância favoreceu o placebo: ao todo, 24% dos pacientes tratados com olanzapina,
16% dos que receberam quetiapina, 18% daqueles tratados com risperidona e 5% dos que
receberam placebo interromperam o tratamento para o qual foram alocados devido à
intolerância (p = 0,009). Não foram observadas diferenças significativas entre os diferentes
grupos de tratamento em relação à melhora na escala CGIC: melhora foi observada em
38
32% dos pacientes que receberam olanzapina, 26% dos pacientes alocados para tratamento
com quetiapina, 29% dos pacientes tratados com risperidona e 21% dos que receberam
placebo (p = 0,22).
Conclusões. Os eventos adversos suplantaram as vantagens observadas em relação à
eficácia dos antipsicóticos atípicos para o tratamento de psicose, agressividade ou agitação
em pacientes com DA.
Omega-3 fatty acid treatment in 174 patients with mild to moderate Alzheimer
disease: OmegAD study: a randomized double-blind trial. Freund-Levi Y et al. Arch
Neurol, 63: 1402, 2006.
Fundamentos. Estudos epidemiológicos e também em animais sugerem que o consumo de
peixe na dieta ou de óleo de peixe rico em ácidos graxos ômega-3, como, por exemplo, os
ácidos docosahexaenóico e eicosapentaenóico, podem prevenir a doença de Alzheimer
(DA).
Objetivos. Determinar os efeitos de uma suplementação de ácidos graxos ômega-3 sobre o
funcionamento cognitivo de pacientes com DA leve a moderada.
Desenho do estudo. Ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado com placebo.
Participantes. Foram avaliados 204 pacientes com DA (idade média ± desvio-padrão = 74
± 9 anos) em condição estável enquanto recebiam tratamento com inibidor da colinesterase
e que obtiveram 15 pontos ou mais no Mini-exame do Estado Mental (MEEM). Os
pacientes foram alocados para receberem suplementação diária de 1,7g de ácido
docosahexaenóico e 0,6g de ácido eicosapentaenóico (grupo de tratamento com ácidos
graxos ômega-3) ou placebo, durante seis meses. Após este período, todos os pacientes
passaram a receber a suplementação de ácidos graxos ômega-3 por período adicional de
seis meses.
Parâmetros de eficácia. A variável de eficácia primária foi o efeito sobre a cognição,
medido pelo desempenho no MEEM e na parte cognitiva da escala de avaliação da DA
(ADAS-Cog). A variável de eficácia secundária foi o funcionamento global medido pela
escala de estadiamento clínico de demência (Clinical Dementia Rating Scale ou CDR).
39
Foram avaliadas ainda a segurança e a tolerabilidade da suplementação com ácidos graxos
ômega-3 e os níveis de pressão arterial.
Resultados. 174 pacientes completaram o ensaio clínico. No início do tratamento (linha de
base) os desempenhos (valores médios) dos dois grupos de tratamento nas escalas CDR,
MEEM e ADAS-Cog
foram similares. Ao final de seis meses, o declínio cognitivo
avaliado pelo MEEM e pela escala ADAS-Cog não foi diferente entre os dois grupos.
Entretanto, em um subgrupo de pacientes (n = 32) com comprometimento cognitivo muito
leve (MEEM > 27 pontos), foi observada uma redução significativa na taxa de declínio no
MEEM no grupo tratado com ácidos graxos ômega-3 em comparação ao grupo placebo.
Uma redução similar da taxa de declínio foi observada entre o 6º e o 12º meses no grupo
placebo, período em que passaram a receber também a suplementação. O tratamento com
ácidos graxos ômega-3 foi seguro e bem tolerado.
Conclusões. A administração de ácidos graxos ômega-3 a pacientes com DA leve a
moderada não retardou a progressão do declínio cognitivo, com base no desempenho no
MEEM e na escala ADAS-Cog. No entanto, efeitos positivos foram observados em um
pequeno subgrupo de pacientes com DA de sintomatologia muito leve (MEEM > 27
pontos).
Cognitive improvement after treatment of depressive symptoms in the acute phase of
stroke. Simis S & Nitrini R. Arq Neuropsiquiatr, 64: 412, 2006.
Os resultados do tratamento com antidepressivo para os sintomas depressivos e
comprometimento cognitivo da fase aguda do acidente vascular cerebral não estão
estabelecidos. Investigamos 93 pacientes, 36 com sintomas depressivos graves (HAM-D:
Escala de Depressão de Hamilton >18) foram tratados com citalopram, enquanto 19
pacientes com sintomas depressivos leves e 38 não-deprimidos não foram tratados. Ao
início do tratamento (duas semanas depois do icto), pacientes com sintomas depressivos
graves tinham escores mais baixos na Escala de Avaliação de Demência (DRS) total e nas
subescalas de atenção e de memória da DRS do que os pacientes não-deprimidos
(p<0,001). Ao fim de três meses de acompanhamento essas diferenças tinham
40
desaparecido, mas pacientes que inicialmente tinham sintomas depressivos leves passaram
a ter escores mais altos no HAM-D do que os não-deprimidos (p=0,015), e escores mais
baixos nas subescalas de atenção e memória da DRS (p<0,01) do que os pacientes tratados
com citalopram. O tratamento associou-se a melhora de humor, memória e atenção, e
demonstra que é necessário um estudo controlado com placebo para o tratamento de
sintomas depressivos leves.
Comparison between neuropsychological evaluation instruments for severe dementia.
Wajman JR et al. Arq Neuropsiquiatr, 64: 736, 2006.
Objetivo. Avaliar a correlação entre dois instrumentos de avaliação cognitiva, o MiniExame do Estado Mental-grave (MEEM-g) e a Bateria para Comprometimento Grave
(SIB), e compara-los com a Escala Funcional de Atividades Diárias Bristol.
Método. Foram avaliados 50 pacientes provenientes do Setor de Neurologia do
Comportamento - UNIFESP-EPM - com idade entre 57 e 95 anos (média 76,84 anos,
desvio-padrão 7,94 anos e mediana 77,00 anos); 16 (32,0%) eram do sexo masculino;
tempo de escolaridade era 4 a 15 anos (média 5,08±2,31 anos e mediana 4,00 anos).
Resultados. Foi possível observar aspectos de sensibilidade entre o MEEM tradicional e
os
outros
dois
instrumentos
de
avaliação
para
fases
avançadas.
Conclusão. É possível seguir acompanhando o paciente demenciado, mesmo em fases
avançadas da doença, em relação às avaliações cognitiva e funcional.
41
EPILEPSIA
Dr. Fernando Cendes
Starting and stopping treatment for seizures and epilepsy. Chadwick D. Epilepsia,
47(s1): 58, 2006
A decisão de quando começar e quando parar o tratamento com drogas antiepilépticas (DAE) deve ser constituída por informação confiável da história natural da
epilepsia, efeito do tratamento, e o contexto social da pessoa com epilepsia. No final do
processo, o paciente deverá ser quem toma a decisão, e cabe ao clínico fornecer e
interpretar o conjunto de informações para o paciente e seus familiares.
Enquanto estudos de observação fornecem informações a respeito da história
natural, a informação mais relevante deverá vir de estudos randomizados e controlados em
populações relevantes. Entretanto, tais estudos necessitam de um número significativo de
indivíduos para permitir uma interpretação não somente a respeito do efeito em torno da
média dos pacientes estudados, mas também uma estimativa dos efeitos para o indivíduo
com base no prognóstico e resultados em longo prazo. Quando o número de pacientes é
grande, pode ser possível desenvolver modelos preditivos que ajudem no processo de
decisão.
O processo de fornecer a informação adequada envolve avaliar o risco individual e
considerar meios de reduzi-lo, além de reconhecer que alguns fatores que afetam o controle
de crises podem estar sob o domínio do paciente e de seu médico.
Há quanto tempo livre de crises?
Períodos de 2 anos ou mais são geralmente considerados necessários antes de
planejar a retirada da DAE, porém, quanto maior o período, menor o risco de recorrência
(Nota: esta é afirmação do autor. Observe, no entanto, que no resumo abaixo, da Cochrane
Database of Systematic Reviews, não há evidência a respeito do tempo necessário para
retirada de DAE em adultos).
42
Fatores que influenciam o risco de recorrência
80% de todas as recorrências de crises ocorrem no primeiro ano depois de retirada
da DAE e 90% dentro de dois anos. Vários fatores que influenciam o risco de recorrência
têm sido identificados:
Síndrome eletro-clínica
Algumas síndromes são claramente associadas a um risco particular de recorrência
de crises depois de retirada de DAE. Epilepsia rolândica benigna tem um excelente
prognóstico de resposta ao tratamento e recorrência de crises quase nunca ocorre quando as
DAEs são interrompidas. Epilepsia mioclônica juvenil (EMJ) também tem uma excelente
resposta ao tratamento; porém, as crises recorrem em quase todos pacientes após
interrupção de DAE.
Idade de início das crises
A maioria dos estudos mostra um prognóstico favorável em epilepsias com início
na infância. Estudos incluindo pacientes com epilepsias com início na infância e
adolescência geralmente encontram um risco bem maior de recorrência naqueles com
início na adolescência (20% versus 35–40%, respectivamente) (Berg & Shinnar;
Neurology 1994;44:601–8).
Fatores etiológicos
Indivíduos com uma etiologia identificada (epilepsia sintomática remota)
apresentam menor probabilidade de entrar em remissão do que aqueles com epilepsia
idiopática ou criptogênica. Uma vez em remissão, os pacientes com epilepsia sintomática
têm uma probabilidade 50% maior de recorrência se a DAE é interrompida.
O eletroencefalograma
Existe grande controvérsia a respeito do valor do EEG em predizer a recorrência de
crises após interrupção de DAE. De um modo geral, o EEG é mais útil para o prognóstico
de crianças do que de adultos.
Gravidade da epilepsia
Vários fatores de gravidade foram estudados. Incluindo história de estado de mal
epiléptico, duração da epilepsia, número de crises antes da remissão, duração do
tratamento, necessidade de duas ou mais DAE para remissão, e tentativas prévias
fracassadas de interrupção da medicação. A maioria dos estudos indica que todos estes
indicadores influenciam negativamente no risco de recorrência de crises.
43
A influência de drogas individuais
Tem-se sugerido que o risco de recorrência de crises pode diferir dependendo da
droga a ser retirada. Acredita-se que crises são particularmente freqüentes na retirada de
fenobarbital. Este assunto tem sido raramente exposto a estudos sistemáticos. No estudo de
retirada do MRC, havia subgrupos de pacientes em monoterapia com carbamazepina,
valproato, fenitoína e barbitúricos (fenobarbital e primidona). O padrão temporal de
recorrência de crises foi semelhante para os barbitúricos e outras drogas (Chadwick; Brain
1999, 122:441–8).
Conclusão
A decisão de iniciar o processo de retirada de DAE requer uma cuidadosa avaliação
do risco relacionado tanto às crises quanto ao tratamento. Existe evidência abundante a
respeito do risco para ocorrência de crises com e sem tratamento. Evidências a respeito dos
riscos de efeitos deletérios (do uso prolongado) das DAE são mais escassas. O grande
desafio é oferecer ao paciente uma estimativa de seu risco individual.
Early versus late antiepileptic drug withdrawal for people with epilepsy in remission.
Sirven JI et al. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3.
Existe evidência a favor de esperar por dois ou mais anos de controle total de crises
antes de retirar a(s) droga(s) antiepiléptica(s) (DAEs) em crianças, principalmente no caso
de EEG anormal e crises parciais. Não existe evidência suficiente para estabelecer quando
retirar DAEs em crianças com crises generalizadas. Não existe evidência para indicar
quando retirar DAEs em adultos com crises controladas. Novos estudos “cegos”
randomizados controlados são necessários para identificar o momento ideal para retirada
de DAE e os fatores de risco preditivo para recorrência.
44
NEUROIMUNOLOGIA
Dr. Marcos Moreira
Dr. Paulo Diniz da Gama
Dr. Fernando Faria Andrade Figueira
Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the “McDonald Criteria”.
Polman CH et al. Ann Neurol, 58: 840, 2005.
Em 2001, um Painel Internacional de especialistas reunido em Londres sob a
coordenação do Prof. Ian McDonald, apresentou os novos critérios diagnósticos para
esclerose múltipla (EM), conhecidos como “Critérios de McDonald”. Estes critérios
tornaram-se internacionalmente conhecidos e foram rapidamente adotados pela
comunidade científica.
O objetivo principal dos Critérios de McDonald foi apresentar um plano
diagnóstico que poderia ser utilizado pelo neurologista geral para tornar mais ágil o
diagnóstico da EM, fazendo um equilíbrio entre o diagnóstico precoce e a necessidade de
evitar diagnósticos falso-positivos. Estes critérios formalmente incorporaram a utilização
do exame de imagem por ressonância magnética (IRM) para caracterização da
disseminação temporal e espacial da doença.
Várias publicações posteriores forneceram suporte para a utilização destes critérios.
Estes critérios apresentaram alto nível de especificidade e sensibilidade comparado com os
Critérios de Poser de 1983.
Em 2005, um novo Painel Internacional de experts se reuniu em Amsterdam sob a
coordenação do Prof. Chris Polman para avaliar os progressos científicos desde a
publicação original. Os objetivos desta revisão foram: incorporar novas evidências, quando
disponíveis; estabelecer consenso quando evidências de estudos são limitadas; simplificar
definições e conceitos confusos ou com dificuldade para implementação.
O Painel reconhece que os novos critérios estabelecidos são aplicáveis em
localidades onde os exames paraclínicos (p.e.: IRM e líquido cefalorraquidiano (LCR)) são
realizados rapidamente após o início da doença e também onde equipamentos, análise e
interpretações são padronizados. A abordagem diagnóstica e o tratamento da esclerose
múltipla deverá ser conduzida exclusivamente por médico neurologista com experiência na
45
área e em centros especializados com recursos para estabelecimento do diagnóstico
diferencial.
Segue abaixo recomendações específicas para o diagnóstico de esclerose múltipla
(“Revisão de 2005 dos Critérios de McDonald para esclerose múltipla”):
Tabela 1. Critérios diagnósticos para esclerose múltipla do Painel Internacional
modificados por Polman e cols (2005)
Surtos
Evidências
(agudizações)
clínicas
2 ou mais
2 ou mais
Requisitos adicionais para o diagnóstico
Nenhum, desde que não haja nenhuma explicação
melhor para o quadro clínico
2 ou mais
1
Disseminação espacial pela IRMa;
ou então
2 ou mais lesões consistentes com EM à IRM junto
a LCR positivo;
ou então
Segundo surto clínico
1
2 ou mais
Disseminação temporal pela IRMb ou um segundo
surto clínico
1
1
Disseminação espacial pela IRMa, ou então 2 ou
(síndrome
mais lesões à IRM e LCR positivo
clínica
isolada)
junto a
Disseminação temporal pela IRMb ou um segundo
surto clínico
46
Progressão insidiosa
Progressão contínua por um ano (determinada retros
sugestiva de EM (forma
ou prospectivamente), junto a:
primariamente progressiva)
Dois dos seguintes itens:
1) IRM encefálica positiva (demonstrada por 9 ou
mais lesões cerebrais em T2 ou 4 ou mais lesões em
T2 associadas a PEV positivo);
2) IRM medula positiva (duas lesões focais em T2);
3) LCR positivo
a
Disseminação temporal pela IRM conforme delineado no Quadro 2
b
Disseminação espacial pela IRM conforme delineado no Quadro 3
Observações:
- Se os critérios são preenchidos e não existe melhor explicação para a apresentação
clínica, o diagnóstico é esclerose múltipla; se há suspeita, mas os critérios não estão
completamente preenchidos, o diagnóstico é esclerose múltipla possível; se um outro
diagnóstico que explique melhor a apresentação clínica é realizado durante a avaliação,
então não é esclerose múltipla.
- Surto (agudização) é definido como um evento neurológico agudo cujas lesões causais
têm provável origem inflamatória e desmielinizante. O surto refere-se a um relato subjetivo
ou a uma observação objetiva de distúrbio neurológico, com duração mínima de 24 horas.
Os surtos são considerados como separados quando há um intervalo mínimo de 30 dias
entre seus inícios. As evidências clínicas dependem primariamente da determinação
objetiva de sinais clínicos através do exame neurológico. O histórico de sintomas relatado
pelo paciente pode nos levar a uma suspeita da doença, mas não pode ser suficiente por si
próprio para o diagnóstico de EM.
- Na presença de dois ou mais surtos separados no tempo (geralmente mais de um mês) e o
envolvimento de pelo menos dois sítios distintos no sistema nervoso central (SNC),
nenhum teste adicional é requerido; contudo, se exames (como IRM e LCR) são realizados
e são negativos, precaução extrema é necessária antes do diagnóstico definido de esclerose
múltipla. Diagnósticos alternativos devem ser fortemente considerados.
- LCR positivo é determinado pela detecção de bandas oligoclonais (preferencialmente
por focalização isoelétrica) sem correspondência no soro ou pelo índice de IgG elevado.
47
Quadro 2. Critérios de imagem por ressonância magnética para demonstrar
disseminação no tempo da esclerose múltipla
1. Detecção de lesão com realce ao gadolíneo (pelo menos três meses após o início do
primeiro evento clínico) localizada fora do local correspondente ao evento clínico
inicial.
2. Detecção de uma nova lesão em T2 (em qualquer momento) comparada com uma
IRM basal desde que a mesma tenha sido realizada pelo menos 30 dias após o
início do primeiro evento clínico.
Quadro 3. Critérios de imagem por ressonância magnética para demonstrar
disseminação no espaço da esclerose múltipla
Detecção de 3 dos 4 critérios seguintes:
1. Pelo menos uma lesão com realce ao gadolíneo (Gd) ou nove lesões hiperintensas
em T2 (na ausência de lesão Gd positiva);
2. Pelo menos uma lesão infratentorial;
3. Pelo menos uma lesão justacortical;
4. Pelo menos três lesões periventriculares.
Observações:
- Uma lesão medular pode ser considerada equivalente a uma lesão infratentorial.
- Uma lesão medular com realce pelo Gd é considerada equivalente a uma lesão
cerebral com realce pelo Gd.
- Lesões na medula podem contribuir conjuntamente com lesões cerebrais para atingir
o número requerido de lesões em T2.
48
Baseline MRI predicts future attacks and disability in clinically isolated syndromes.
M. Tintoré et al. Neurology, 67:968, 2006.
Em cerca de 80% dos casos, a esclerose múltipla (EM) se manifesta inicialmente
por surtos e remissões. Na maioria destes pacientes a primeira manifestação se dá através
de um evento neurológico agudo cuja natureza e topografia são altamente sugestivos de
expressar um episódio inflamatório desmielinizante, a síndrome clinicamente isolada
(CIS). As CIS, portanto, podem representar o primeiro de uma série ou o único evento de
uma vida e esta distinção é estratégica para a instituição precoce de terapias, com potencial
impacto no desenvolvimento da doença. Entre os elementos prognósticos, a imagem por
ressonância magnética (IRM) é, sem dúvida, aquela de maior valor preditivo para esta
futura conversão: em pacientes com CIS a concomitância de anormalidades compatíveis na
IRM confere um risco adicional e substancial de conversão em EM.
Neste interessante estudo, Mar Tintoré e colaboradores acompanharam prospectivamente
uma população de pacientes com CIS por um período de cinco anos, visando discutir a
influencia dos achados da MRI basal na taxa de conversão a MS e o grau de incapacidade
desenvolvido entre eles.
Os 156 pacientes submetidos à análise foram estratificados de acordo com os
critérios propostos por Fred Barkhof e adotados pelo Painel Internacional em seu Consenso
de 2001: presença de uma lesão captante de contraste em T1W ou 9 lesões hiperintensas
em T2W, sendo pelo menos uma infratentorial, uma subcortical ou 3 periventriculares.
Desta forma os pacientes foram divididos em 3 categorias: aqueles sem nenhum critério à
imagem, pacientes com um ou dois critérios e pacientes com três ou quatro critérios de
Barkhof. Entre os 53 pacientes com IRM basal normal, a taxa de conversão em EM foi de
8%, segundo os critérios de Poser, e 9% segundo os critérios do Painel Internacional. Já
entre os 103 restantes, com alguma anormalidade na IRM basal, a taxa de conversão variou
de 9%, entre os pacientes com ausência de critérios de Barkhof, a 61% entre aqueles com
3-4 critérios. Esta taxa também variou com o número de lesões: foi de 8%, naqueles com
IRM basal normal, a 73% para os pacientes com 10 ou mais lesões, sendo o tempo
necessário para a conversão inversamente proporcional ao número de lesões.
Desta forma, os autores concluem que o estudo evidenciou claramente, entre
pacientes com CIS, três grupos com riscos distintos de desenvolvimento de EM: um grupo
de baixo risco, com 0 critérios de Barkhof à MRI basal, composto por 59 pacientes dos
49
quais somente 3 alcançaram EDSS=3 em 5 anos; um grupo de risco intermediário, com 1 a
2 critérios, que provavelmente desenvolverá EM a médio e longo prazo, e um grupo de alto
risco, com 3 a 4 critérios, cuja chance de desenvolvimento de MS é grande e em curto
prazo de tempo e com uma maior probabilidade de alcançar o EDSS=3 em 5 anos, o que
ocorreu em 15 entre os 61 pacientes deste grupo.
Multiple sclerosis with and without CSF bands: clinically indistinguishable but
immunogenetically distinct. Imrel K et al. Neurology, 67: 1062,2006.
Fundamentos. Este artigo discute importantes aspectos imunogenéticos relacionados com a
esclerose múltipla (EM) e a correlação existente entre as características étnicas, clínicoevolutivas, padrões de imagem e presença de bandas oligoclonais (BOC) no líquido
cefalorraquidiano (LCR) de pacientes portadores da EM. O estudo revela que as BOC são
encontradas em mais de 90% da população do Norte da Europa e somente metade da população
japonesa. O antígeno leucocitário humano (HLA) classe II DRB1*15, é um dos poucos fatores
de risco conhecidos para EM. Na população japonesa (Kikuchii S, e col. 2003) o HLADRB1*15 está associado a pacientes portadores de EM que possuem BOC e não em pacientes
com BOC ausentes. Nos pacientes com ausência de BOC houve uma associação com a presença
do genótipo HLA-DRB1*04. Este estudo teve como objetivo comparar dados clínicos e
imunogenéticos de pacientes suecos com EM que possuíam ou não BOC e analisar a existência
de uma subpopulação distinta quanto às características clínicas e imunogenéticas, determinadas
pela presença ou não de BOC.
Métodos. Foram pesquisados 1505 pacientes com EM do Departamento de Neurologia do
Hospital Universitário da Karolinska em Estocolmo, Suécia. Os critérios de inclusão foram:
etnia nórdica, diagnóstico de EM definido pelos critérios estabelecidos pelo Painel Internacional
e que possuíssem o estudo do LCR com a análise de BOC. Foram recrutados 188 doadores de
sangue para controle do genótipo HLA-DRB1 de etnia nórdica. Durante o período de
diagnóstico foram colhidos LCR e plasma, e realizado a pesquisa de BOC pela técnica de
focalização isoelétrica e imunofixação IgG-específica. Foi definido como BOC presentes
quando haviam duas ou mais bandas no LCR sem correspondência no soro. Quanto à imagem
por ressonância magnética (IRM) foram preenchidos os critérios atualmente preconizados. Para
50
as manifestações clínicas foi utilizado o escore de severidade da EM conhecido como escore
MSS (multiple sclerosis severity). Foram genotipados para o HLA-DRB1 184 pacientes com
BOC positivas, 65 pacientes com BOC negativas e 188 controles saudáveis. Para pacientes e
controles com o genótipo HLA-DBR1*04 nova análise de alta resolução foi realizada para
determinar que alelo HLA-DRB1*04 estava carreando (HLA-DRB1*0404 ou *0401).
Resultados. Características clínicas. Dos 1505 pacientes com EM, 1422 (94,5%) apresentaram
BOC positivas e 83 (5,5%) BOC negativas. Pacientes com BOC negativas tiveram menor
proporção de mulheres e menor preenchimento de critérios de IRM. Estes pacientes
apresentaram maior proporção da forma primariamente progressiva do que pacientes com BOC
positivas. Pelo estudo do escore MSS a doença era, em média, discretamente mais grave nos
pacientes com BOC negativas que em pacientes com BOC positivas. Contudo nenhuma das
diferenças citadas foi significativa.
Genótipos: Comparado com a média dos controles, a freqüência dos genótipos HLA-DRB1*15
e HLA-DRB1*04 estavam aumentadas em ambas, BOC positivas e BOC negativas. O genótipo
HLA-DRB1*15 significativamente aumentou o risco para BOC positivas enquanto que o
genótipo HLA-DRB1*04 significativamente aumentou o risco para BOC negativas. A pesquisa
de alta resolução para o genótipo HLA-DRB1*04 de pacientes e controles mostrou um resultado
significativo conferindo maior associação entre o alelo HLA-DRB1*0404 e BOC negativas.
Discussão.
Os resultados sugerem que a EM com BOC positivas e BOC negativas
compartilham os mesmos aspectos clínicos e demográficos em relação à predominância
feminina, idade de início, proporção de casos com a forma primariamente progressiva e
freqüência de IRM positiva. Dados preliminares não publicados da Sardenha, Itália (E. Cocco,
comunicação pessoal) mostraram similar conformidade entre pacientes com ou sem BOC. Do
mesmo modo, resultados similares foram identificados na população japonesa. Em estudo
preliminar (Zeman AZ, e col. 1996), pacientes que possuíam BOC negativas apresentaram
menor carga lesional na IRM e menor média do escore do EDSS comparado com pacientes com
BOC positivas. O estudo, contudo, apresentava pequenos subgrupos de pacientes. Neste estudo
revisado, o fato da doença ser menos grave em pacientes BOC negativas não foi suportado,
como também mostrado no estudo da população japonesa. Embora a EM com BOC positivas e
BOC negativas seja similar em relação à apresentação clínica e características demográficas
(incluindo prognóstico), os resultados dos estudos de genótipos sugerem que os dois subgrupos
diferem imunogeneticamente. A associação bem estabelecida entre HLA-DRB1*15 e a EM
51
parece estar restrita em pacientes com BOC positivas, enquanto que a EM com BOC negativas
parece estar associado com uma segunda especificidade, o HLA-DRB1*04, o que também foi
mostrado na população japonesa. Na Sardenha, em que foi mostrado uma associação entre
HLA-DRB1*04 e a EM, dados ainda não publicados mostraram que BOC negativas são cinco
vezes mais freqüentes do que na população sueca. Este estudo italiano também mostrou que o
genótipo HLA-DRB1*04 é mais freqüente em pacientes sem BOC que na presença de BOC.
Conclusão. O presente estudo revisado mostra a grande importância das análises
imunogenéticas, não só na identificação dos diferentes genótipos relacionados com a doença,
mas também na sua correlação com a apresentação clínica e resultados dos estudos laboratoriais,
com especial ênfase para a pesquisa de BOC no LCR. Especial atenção deve ser dada para que
pesquisas similares sejam conduzidas no Brasil contribuindo para um melhor conhecimento dos
processos fisiopatológicos que envolvem esta doença intrigante.
Grading cervical cord damage in neuromyelitis optica and MS by diffusion tensor
MRI. Benedetti B et al. Neurology, 67:161, 2006.
A doenças desmielinizantes agudas do sistema nervoso central freqüentemente
comprometem a medula, em particular seu segmento cervical, modificando a
permeabilidade e a geometria de suas estruturas. Estudos convencionais de imagem por
ressonância magnética (IRM) mostraram-se ineficazes para avaliar quantitativamente este
comprometimento anatômico. Estudos de imagem por difusão se fundamentam no
princípio da anisotropia, ou seja, do movimento das partículas de água no tecido nervoso
preferencialmente orientado ao longo dos tratos e com sua maior difusibilidade coincidente
com o eixo longitudinal das fibras, desta forma fornecendo informações acerca da
arquitetura tissular que a IRM convencional é incapaz de fornecer.
Benedetti e colaboradores neste interessante estudo nos propõem discutir a
possibilidade da imagem por ressonância magnética por tensor de difusão (DT-IRM) ser
capaz de expressar e quantificar a extensão de lesões medulares cervicais em pacientes
portadores de doenças desmielinizantes e, subseqüentemente, correlacioná-las com o grau
de incapacidade motora.
52
Trinta pacientes foram estudados, sendo 10 controles voluntários normais, 10
pacientes com esclerose múltipla forma recorrente-remitente (EM-RR) e 10 pacientes com
neuromielite óptica (NMO). Duas principais variáveis foram analisadas: a anisotropia
fracionada, que expressa a coerência da orientação anatômica espacial das fibras, e a
difusibilidade média, uma medida de movimento das partículas, independente da direção, e
cuja grandeza expressa integridade celular.
Os resultados mostraram um aumento na difusibilidade média e uma diminuição na
média da anisotropia fracionada na medula cervical dos pacientes com NMO quando
comparadas aos outros 2 grupos, o que é compatível e reflete a maior gravidade do
comprometimento anatômico medular cervical neste grupo. Apesar do pequeno número de
casos estudados, os autores também puderam observar uma correlação tanto da anisotropia
quanto da difusibilidade média medular cervical com o grau de incapacidade medido pelo
EDSS, tanto no grupo de pacientes com EM-RR quanto com NMO, o que sugere que esta
metodologia de imagem pode se tornar promissora para o seguimento de pacientes com
doenças desmielinizantes.
53
DOPPLER TRANSCRANIANO
Dra. Viviane H. F. Zétola
Safety and efficacy of intravenous tissue plasminogen activator stroke treatment in
the 3- to 6-hour window using multimodal transcranial Doppler/MRI selection
protocol. Ribo M et al. Stroke, 36: 602, 2005.
Introdução: Dados crescentes vêm demonstrando o benefício do uso de ativador de
plasminogênio ativado (tPA) após 3 horas do início do AVC em pacientes selecionados.
Através deste estudo, os autores avaliaram a segurança e a eficácia de tratamento com tPA
entre 3 e 6 horas utilizando critérios de seleção multimodal [Doppler transcraniano (DTC)
e ressonância magnética (RM)].
Métodos: Foram avaliados pacientes com oclusão aguda da artéria cerebral média (ACM).
Pacientes entre 0 e 3 horas (grupo A) foram tratados conforme critérios de tomografia de
crânio. Tratamento entre 3 e 6 horas (grupo B) foi definido de acordo com protocolo
DTC/RM. O DCT contínuo foi utilizado para identificar local de oclusão e recanalização.
A escala de AVC do NIH (NIHSS) após 24 horas foi utilizada para identificar a resposta
terapêutica e o escore modificado de Rankim (mRS) <3 foi critério para evidenciar
independência funcional aos 3 meses.
Resultados: 122 pacientes foram tratados com tPA: grupo A, 79 (65%); grupo B, 43
(35%). Tempo médio para tratamento foi: A = 136 minutos (60 – 180) e B = 223 (185 –
360). Não houve diferenças demográficas, NIHSS basal (A = 17; B = 17, p=0.89) e o local
da oclusão (proximal MCA: A = 65.8%; B = 74.4%, p=0.28). Recanalização nas primeiras
2 horas após tratamento foram similares (A = 49.3%; B = 55.2%, p=0.33), assim como
índices de transformação hemorrágica (assintomática: A = 18.7%; B = 26.6%, p=0.43;
sintomática: A = 3.75%; B = 2.38%, p=0.66). Melhora no momento da alta foi similar em
ambos os grupos (redução do NIHSS 6.3 pontos (A) versus 6.1 pontos (B); p=0.86).
O número de pacientes que se beneficiaram do tratamento foi um pouco maior no grupo B
(A = 58.2%; B = 76.2%, p=0.05), enquanto o mesmo número de pacientes apresentou piora
clínica (A = 11.4%; B = 7.1%, p=0.46). Aos 3 meses, o índice de independência foi A =
42%; B = 38%, p=0.74.
54
Conclusões: O tratamento com tPA pode ser seguro e eficaz até 6 horas após o início dos
sintomas na utilização de critérios de seleção multimodal com DTC/RM. A não utilização
destes critérios na janela de 3 a 6 horas exclui potenciais pacientes para o tratamento
fibrinolítico.
Comentários:
Este estudo vem demonstrar a importante utilização do DTC no atendimento de
pacientes com doença cerebrovascular aguda, podendo, em conjunto com a RM ampliar a
janela terapêutica do AVC isquêmico, disponibilizando um atendimento e tratamento
adequados para um maior número de pacientes.
Transcranial Doppler grading criteria for basilar artery vasospasm. Sviri G et al.
Neurosurgery, 59: 360, 2006.
Objetivo: Os critérios de Doppler transcraniano (DTC) para identificação de vasoespasmo
da artéria basilar (AB) não estão muito bem definidos na literatura, e critérios de
quantificação para vasoespasmo vertebrobasilar não existem até o momento. O objetivo
deste estudo foi definir critérios de quantificação por DTC de vasoespasmo na AB baseado
nas velocidades de fluxo absolutas e na razão entre as velocidades de fluxo intra e
extracranianas na circulação posterior, com isto aumentar a sensibilidade e especificidade
do DTC no diagnóstico de vasoespasmo de AB.
Métodos: 123 pacientes com hemorragia subaracnóidea (HSA) aneurismática realizaram
144 arteriografias cerebrais avaliando a AB durante a fase aguda de vasoespasmo (dias 3 –
14 após hemorragia). Os diâmetros da AB foram mensurados e comparados com diâmetros
obtidos das arteriografias basais. A velocidade de fluxo por DTC foi avaliada nas AB e
vertebrais (AV) em intervalo máximo de 4 horas antes da arteriografia.
Resultados: A razão de velocidades entre a AB e as AVs extracranianas apresentaram uma
correlação com o grau de estreitamento da AB (p < 0,0001).
Razão AB/AV > 2.0 associou-se com sensibilidade de 73% e especificidade de 80% para
vasoespasmo na AB.
Razão AB/AV > 2.5 com velocidade de fluxo > que 85 cm/s na AB associou-se com
sensibilidade de 86% e especificidade de 97% para estreitamento acima de 25% da AB.
55
Razão AB/AV > 3.0 com velocidade em AB > que 85 cm/s associou-se com sensibilidade
de 92% e especificidade de 97% para estreitamento maior que 50% em AB.
Conclusão: A razão AB/AV aumenta a sensibilidade e especificidade do DTC na detecção
de vasoespasmo de AB. Baseados na razão AB/AV e nas velocidades médias da AB, os
autores sugerem novos critérios de quantificação de vasoespasmo em AB
Comentários: Os autores demonstram que o DTC apresenta alta sensibilidade e
especificidade também no vasoespasmo da circulação posterior quando comparados a
arteriografia (padrão ouro), tanto para identificação quanto para a quantificação, o que
pode definir modificações terapêuticas significativas. Devido a praticidade, baixo custo e
disponibilidade, o DTC pode ser repetido em vários momentos e com isto facilitar a
monitoração desses pacientes que apresentam alta morbi-mortalidade. A identificação
precoce pode prevenir inclusive o aparecimento clínico dessa situação crítica relacionada
ao HSA.
Relevance of ultra-early Doppler sonography in acute sroke (NAIS). Allendoerfer J et
al. Lancet Neurol, 5:835, 2006.
O AVC ocorre devido a oclusões temporárias ou permanentes de artérias
intracranianas. Na fase hiperaguda (<6 horas), o estudo ultrassonográfico cerebrovascular
pode ser útil para determinação topográfica, porém sua significância em relação aos
achados precoces é pouco esclarecida. Neste estudo, os autores analisaram o valor
prognóstico de ultrassonografia vascular nas primeiras horas após o AVC isquêmico
Métodos
Estudo prospectivo, multicêntrico, que incluiu pacientes com AVC de circulação anterior.
Todos os pacientes tinham NIHSS entre 5 e 25. Os pacientes foram avaliados por meio de
estudo ultrassonográfico das artérias supra-aórtica e intracraniana. Os pacientes foram
separados em três grupos de acordo com os resultados: artéria cerebral média (ACM)
normal, oclusões de ramos da ACM e oclusão de tronco da ACM. O objetivo primário foi a
independência em 3 meses analisada pela escala de Rankin modificada (mRS)
Resultados
56
361 foram estudados, sendo 121 (34%) com estudo de ACM normal, 176 (48%) com
oclusões de ramos ACM, 7 (2%) com estenose de ACM e 57 (16%) com oclusão do tronco
da ACM. 50 (88%) dos 57 pacientes com oclusão do tronco da ACM morreram ou estavam
dependentes (mRS > 3) após três meses do evento inicial. A oclusão de tronco da ACM
nas primeiras 6 horas de AVC isquêmico demonstrou-se como preditor independente para
dependência (p=0,0006). 50% dos pacientes com diagnóstico ultrasonográfico de colusão
de ramos distais e 63% dos pacientes sem oclusão tiveram boa evolução clínica (mRS < 2)
Conclusões
O estudo ultrassonográfico cerebrovascular revela informações adicionais quanto ao
prognóstico de pacientes com AVC isquêmico com menos de 6 horas de evolução. Este
estudo é prático e pode ser útil na identificação de pacientes com pior prognóstico devido
ao achado de oclusão de tronco de ACM.
Comentários
Este estudo vem demonstrar a importância de métodos complementares na fase hiperaguda
(< 6 horas) do AVC isquêmico. O DTC é um exame de fácil realização e pode ser
realizado em até 20 minutos nesta fase do AVC. Com isto proporciona uma melhor seleção
de pacientes que podem beneficiar-se de terapia trombolítica reduzindo suas complicações,
em principal a transformação hemorrágica. Infelizmente os autores não citam a
porcentagem de pacientes tratados com terapia trombolítica, porém outros estudos
anteriores (Ribo M, Stroke 37, 1000, 2006) demonstram a melhor resposta a terapia
trombolítica de pacientes com oclusões distais em comparação a oclusão de tronco da
ACM. Estes pacientes poderão em um futuro próximo beneficiar-se de uma terapia de
resgate.
57
DOENÇAS NEUROMUSCULARES
Dra. Márcia W. Cruz
Approaches to the treatment of mitochondrial diseases. Di Mauro S et al. Muscle &
Nerve, 34: 265, 2006.
Trata-se de um artigo de revisão deste autor já consagrado por seus estudos nesta
área de conhecimento neurológico, do departamento de Neurologia da Universidade de
Columbia.
Após uma introdução na qual alguns aspectos genéticos e da bioquímica
mitocondrial são revistos, passa aos medicamentos que visam tratar os sintomas
relacionados às diferentes formas de mitocondriopatias, tais como: convulsões, depressão,
fadiga, ptose, surdez, etc.; chamando a atenção para as particularidades do contexto destes
pacientes e para a interação dos medicamentos com a função mitocondrial.
O treinamento fisco principalmente aeróbico é incentivado e está relacionado a
melhoria de diversos parâmetros de desempenho.
No capítulo seguinte faz revisão do tratamento farmacológico específico capaz de
remover os metabólitos nocivos, a administração de aceptores de elétrons, de vitaminas e
cofatores.
Finamente aborda a terapia genética que pode afetar a heteroplasmia, combater o
acúmulo de radicais , a terapia com células tronco, e o aconselhamento genético, além das
perspectivas futuras a serem encaradas com otimismo e cautela.
Mycophenolate
mofetil
and
tacrolimus:
new
therapeutic
options
in
neuroimmunological diseases. Schneider-Gold C et al. Muscle & Nerve, 34: 284, 2006.
Neste artigo estas duas novas opções terapêuticas para tratamento de Miastenia
Gravis, neuropatias autoimunes e miosites são revistas tanto em seus mecanismos de ação
de uma forma geral quanto especificamente em cada uma das entidades, baseados em
artigos publicados, concluindo-se que até o presente momento existem apenas relatos
58
isolados ou séries de casos relatados nos quais a eficácia destas drogas pode acontecer em
casos sobretudo resistentes aos demais tratamentos.
Os efeitos adversos e os cuidados para serem evitados são ressaltados.
59
DOENÇAS DO NEURÔNIO MOTOR/ELA
Dr. Mário Emílio Dourado Jr
Em pacientes com várias doenças neuromusculares, adquiridas ou hereditárias, o
comprometimento progressivo da função pulmonar contribui para morbidade e
mortalidade. A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é um exemplo típico de doença
neuromuscular que cursa com insuficiência respiratória. Na ELA ocorre degeneração
seletiva dos neurônios motores da medula espinhal e do cérebro, provocando paralisia dos
músculos voluntários. Sua evolução é progressiva e fatal, com média de sobrevida em 5
anos. A morte é secundária, na maioria das vezes, à insuficiência respiratória.
Nos últimos anos houve um maior interesse dos pesquisadores sobre insuficiência
respiratória de origem neuromuscular, resultando em evidências que o diagnóstico precoce
e os cuidados preventivos podem melhorar sobrevida e a qualidade de vida de muitos dos
pacientes.
Noninvasive positive-pressure ventilation in ALS. Predictors of tolerance and
survival. Lo Coco D et al. Neurology, 67:761, 2006.
Apesar da falta de estudos randomizados, a utilização de ventilação não invasiva
por pressão positiva (VNIPP) tornou-se um tratamento padrão para as doenças
neuromusculares. O momento adequado para iniciar a VNIPP e sua interferência na função
pulmonar ainda são motivos de debate. O protocolo da Academia Americana de
Neurologia para tratamento de suporte dos portadores de ELA recomenda sua utilização
nos pacientes com sintomas de insuficiência respiratória ou com diminuição da capacidade
vital forçada (CVF) abaixo de 50% do predito. Na prática, o uso precoce da VNIPP tem
sido efetivo no controle da hipoventilação noturna que antecede a insuficiência respiratória
propriamente dita nestes pacientes.
Lo Coco e col relataram recentemente mais uma evidência do benefício da VNIPP
nos portadores de ELA. Eles compararam 44 pacientes que toleravam a VNIPP (utilização
60
de ≥ 4 horas por dia) com 27 que não toleravam (utilização de < 4 horas por dia). Eles
usaram como guia para indicar a VNIPP a presença de sintomas de insuficiência
respiratória (dispnéia, cefaléia matinal, hipersonolência) ou um dos seguintes parâmetros:
CVF < 50%, PI < -60cm H20, PaCO2 ≥ 45mm Hg, dessaturação noturna (S0s <88% por 5
minutos consecutivos). Para quantificar os sintomas bulbares foram utilizados os itens da
fala e da deglutição da escala funcional de ELA. Eles demonstraram que no grupo tolerante
a sobrevida era maior (p=0,0001), os sintomas bulbares eram leves ou moderados
(p=0,031) e o declínio da CFV era menor (p= 0,002). O bom estado nutricional, avaliado
pelo índice de massa corporal, foi indicador de longa sobrevivência no grupo tolerante.
Esses dados constituem evidências de que a utilização da VNIPP prolonga a
sobrevida dos pacientes tolerantes. Outro dado interessante nesse trabalho foi que a ELA
de início bulbar não era associado com pouca tolerância ao uso VNIPP. A utilização da
VNIPP de ≥ 4 horas por dia lentifica o declínio da CVF sobre o tempo, provavelmente por
prevenção das microatelectasias e melhora da complacência pulmonar, e por proporcionar
repouso intermitente ao músculo respiratório. Por fim, o estado nutricional estava
relacionado com a sobrevida. Sendo real o efeito do VNIPP na função pulmonar, são
necessários estudos adicionais para comprovar se a utilização precoce do VNIPP beneficia
o portador de ELA.
Oximetry and indications for tracheotomy for Amyotrophy Lateral Sclerosis. Bach JR
et al. Chest, 126:1502, 2004.
Nem todos os pacientes com ELA se beneficiam com VNIPP e, em casos
selecionados, haverá a necessidade da realização de traqueostomia. A traqueostomia
aumenta a sobrevida do paciente com ELA, entretanto ela é pouco oferecida ao paciente
com a doença.
O momento de realizar a traqueostomia foi analisado por Bach e col. Os autores
analisaram a oximetria como guia para indicar a VNIPP e para determinar a falha no
tratamento. Eles estudaram retrospectivamente 100 pacientes com ELA e identificaram três
61
grupos de pacientes. Grupo 1, indivíduos com dessaturação de O2 que normalizavam com
VNIPP por um período de 19±16 meses; grupo 2, pacientes com dessaturação de O2 que
eram corrigidas com VNIPP mais assistência mecânica da tosse por 11±8 meses; e o grupo
3, indivíduos que a dessaturação não era corrigida. No grupo 3, 33/35 pacientes foram
traqueostomizados ou faleceram dentro de 2 meses e a falha no tratamento não dependia
das funções pulmonares mas da função bulbar (parâmetros que avaliavam a função glótica
estavam significativamente piores no grupo 3, como por exemplo, o fluxo de pico de tosse
assistida). Segundo Bach e col, a dessaturação de 02 persistente (<95%), na vigência de
tratamento com VNIPP e assistência mecânica da tosse, é indicativo de traqueostomia
eletiva.
Um aspecto importante e prático que podemos analisar nesse trabalho é o estudo da
função da glote. O fechamento da glote é necessário para realizar uma tosse efetiva e a sua
função depende da musculatura bulbar. A disfunção bulbar progressiva pode resultar em
aspirações, pneumonias e dessaturação de 02. Portanto, devemos monitorar a função da
glote além da oximetria, e indicar para os pacientes assistência mecânica da tosse quando o
pico de fluxo de tosse for <270 para 300 L/min.
High-frequency chest wall oscillation in ALS. Lange DL et al. Neurology, 67:991, 2006.
Com a intenção de melhorar a tosse e a limpeza da via aérea nos portadores de ELA
em uso de VNIPP, Lange e col, analisaram a função pulmonar após tratamento com
oscilações de alta freqüência na parede torácica. Trata-se de um dispositivo (colete
inflável), alternativo aos aparelhos de assistência a tosse, que provoca oscilações de alta
freqüência na parede torácica criando pressões respiratórias que ajudam na mobilização de
secreções. O estudo, randomizado, teve a duração de 12 semanas. Os indivíduos que
utilizaram o tratamento, 10 a 15 minutos 2 vezes por dia, relataram menos falta de ar e
mais tosse noturna do que os controles (p=0,021 e p=0,048, respectivamente). Não houve
diferença estatística quando analisados a capacidade vital forçada (CVF), pico de fluxo
expiratório, capnografia, saturação de 02, fadiga ou índice de dispnéia. Entretanto, num
62
subgrupo de pacientes com CVF entre 40% e 70% o declínio dessa prova era menor nos
pacientes tratados. Setenta e nove por cento toleraram o tratamento.
Fica evidente que necessitamos, para otimizar o tratamento de suporte aos
portadores de ELA, da colaboração de uma equipe multidisciplinar incluindo
pneumologistas, reabilitadores, nutricionistas, fisioterapeutas, entre outros.
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NEUROGENÉTICA
Dr. Renato Puppi Munhoz
Influence of heterozygosity for parkin mutation on onset age in familial Parkinson
disease: the GenePD study. Sun M et al. Arch Neurol, 63: 826, 2006.
Mutações no gene parkin (PARK2) são a principal causa de parkinsonismo de
início precoce com herança autossômica recessiva, representando 50% dos casos de doença
de Parkinson (DP) juvenil, 10 a 25% dos casos de início precoce (abaixo dos 45 anos) e 2 a
6% dos casos de início tardio. Apesar de ser uma causa recessiva de DP, existe muita
controvérsia sobre o papel patogênico da mutação heterozigótica e de sua influência sobre
o risco e idade de aparecimento de sintomas de parkinsonismo.
Este estudo avaliou o papel de mutações heterozigotas em PARK2 no perfil clínico
de 183 famílias com pelo menos 2 membros afetados pela DP. Mutações neste gene foram
encontradas em 23 famílias (12.6%), sendo 10 (43%) heterozigotas compostas, 3 (13%)
homozigotas e 10 (43%) heterozigotas. A idade de início dos pacientes com mutações
various entre 20 e 76 anos, sendo que aqueles com um alelo afetado apresentavam início
11.7 anos antes que aquleles com ambos os alelos normais. Por outro lado, pacientes com 2
ou mais mutações em PARK2 (homozigotos ou heterozigotos compostos) tinham o início
da DP 13.2 anos antes que aqueles com um alelos afetado.
As conclusões foram de que mutações em PARK2 não são raras entre irmãos
afetados pela DP e que a heterozigose influencia significativamente a idade de início dos
sintomas de parkinsonismo.
Telomere length predicts poststroke mortality, dementia, and cognitive decline.
Martin-Ruiz C et al. Ann Neurol, 60: 174, 2006.
Telômeros são estruturas formadas por repetições do hexâmero CCTAAA
encontrados na porção distal dos cromossomos. O número destas repetições, isto é, o
tamanho do telômero, é irreversivelmente encurtado a cada divisão celular, podendo
chegar ao ponto em que esta estrutura fica curta demais para a divisão celular, que é
interrompida na telófase da meiose.
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Apesar de ter uma relação controversa e imprecisa com a idade cronológica, o
número relativo de repetições do hexâmero telomérico é considerado um marcador de
“envelhecimento molecular”. Este estudo avaliou a possibilidade de que o comprimento
dos telômeros em leucócitos T periférico seja um fator de risco relacionado a mau
prognóstico cognitivo em pacientes vítimas de doença cerebrovascular isquêmica (DCV).
Cento e noventa e cinco pacientes cognitivamente intactos que haviam sofrido um
episódio de DCV há pelo menos 3 meses foram acompanhados por 2 anos com avaliação
cognitiva e por 5 anos para sobrevida. O comprimento dos telômeros em leucócitos de
sangue periférico foram medidos 3 meses após a DCV. Os resultados mostraram que
telômeros mais longos são significativamente relacionados a menor risco de morte e
demência, assim como um declínio menor nas escalas cognitivas no decorrer do tempo de
observação.
Estes resultados foram interpretados como indicativos de que o comprimento do
telômero é um marcador prognóstico para declínio cognitivo, demência e morte em
pacientes vítimas de DCV.
Paraoxonase gene polymorphisms and sporadic ALS. Slowik A et al. Neurology,
67:766, 2006.
O estresse oxidativo possivelmente tem um papel significativo da patogênese da
esclerose lateral amiotrófica (ELA). As paraoxonases (PONs) são enzimas com
propriedades anti-oxidativas com genes adjacentes no cromossomo 7. Polimorfismos
nestes genes afetam as atividades catalíticas das PONs e a exposição crônica a agentes
químicos ou ambientais que em condições normais deveriam ser metabolizados pelas
PONs podem ser um fator de risco para a ELA. Este estudo avaliou a associação entre
polimorfismos nos genes que codificam as PONs e o risco de desenvolvimento de ELA.
Para isso os autores investigaram 185 pacientes com diagnóstico definitivo ou
provável de ELA e 437 controles saudáveis e pareados para sexo e idade. Os resultados
mostraram que 2 polimorfismos específicos (C311S e Q192R) são signficativamente mais
comuns no grupo de pacientes, concluindo que variações relativamente comuns de amino
ácidos nos genes das PONs são fatores de risco para ELA na população polonesa.