Relatório Médico Preliminar - Exame de Corpo de Delito

Relatório Médico Preliminar – Exame de Corpo de Delito
art. 66, Inc. II Dec.Lei n. 3.688/1941 LCP - art.112 do Código de Ética Médica
e Art. 158 – CPP
( ) RMP- _________ (número/ ano)
( ) BOC _________ (número/ ano)
( ) BO ____________ (número/ ano)
( ) IP ___________ (número/ ano)
( ) AAFAI _________ (número/ ano)
( ) AIAI _________ (número/ ano)
( ) APF ___________ (número/ ano)
( ) PPe _________ (número/ ano)
( ) TCO __________ (número/ ano)
Aos __________ (dia) do mês ____________________(mês por extenso)
do ano de ____________(ano), examinei o(a) paciente _____________________
(nome do(a) paciente), nascido(a) aos _____/_____/_______(data de nascimento
do(a) paciente), na cidade de ________________________(naturalidade do(a)
paciente) - _________ (UF), filho(a) de _________________________________
(nome da mãe) e de ____________________________________ (nome do pai),
portador(a) da cart. de ident. nº. ____________________________ e do CPF nº:
_____________________________ e constatei o seguinte:
1 - Estado geral:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2 - Lesões
(descrever quanto ao tipo / dimensões / localização / planos atingidos e
gravidade):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3 - Há sinais de embriaguez? QUAIS?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4 - Instrumento ou meio que produziu a ofensa:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5 - Tratamento feito:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6 - Sequelas que futuramente poderá apresentar:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7 - O(A) paciente poderá ficar afastado(a) de suas ocupações por ______
dias
8 - Horário do exame:_____ h ______m 9-Quem apresentou o(a) paciente?
Nome:____________________________________________________________
Cargo:____________________________________________________________
10 - Tal pessoa permaneceu presente durante o exame?
( ) - Sim
( ) - Não
11 - Qual foi o procedimento adotado para o exame?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12 - O(A) PACIENTE SE DESPIU?
( ) - Sim – Quais peças foram despidas?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
( ) - Não
Em caso negativo, justifique:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13 - Alguma outra observação necessária?:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Hospital Municipal de
________________________________________(município/cidade) –
__________(UF)
__________________________________________________________________
Médico(a) (carimbo e assinatura)