14 INTRODUÇÃO Para nós estudantes do curso de Serviço Social

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INTRODUÇÃO
Para nós estudantes do curso de Serviço Social, escrever sobre a
História do Serviço Social no Brasil, lutas, conquistas, a ditadura, os
congressos e militâncias foram de grande contribuição para nossa formação
profissional.
Expressar no Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) tudo aquilo que
aprendemos durante a graduação e poder apontar nossas inquietações sobre a
Política de Saúde brasileira que não reconhece o assistente social como um
profissional da equipe mínima na atenção à Saúde da Família. Para tanto foi
necessário um aprofundamento bibliográfico para melhor compreender o
assunto.
A escolha do tema Saúde da Família surgiu a partir do cotidiano das
autoras como agente comunitária de saúde, auxiliar de enfermagem e
estagiário no NASF, em uma unidade do município de Guarulhos, podendo-se
apontar algumas situação.
Nos últimos anos, assistimos a uma reestruturação do sistema de saúde
brasileiro, o modelo centrado na cura e no profissional médico passa a
enfatizar a promoção, proteção e recuperação da saúde. O PSF – Programa
Saúde da Família que foi introduzido no Brasil em 1994, pelo Ministério da
Saúde, tendo como precursor o PACS - Programa de Agente Comunitário
estabelecendo um relacionamento mais próximo com a população.
Contextualizar que a criação do NASF – Núcleo de Apoio a Saúde da
Família é uma diretriz do MS – Ministério da Saúde para os municípios, de
acordo com a Portaria 154/2008, após a implantação do ESF fez-se necessário
à implantação destes Núcleos de Apoio, onde os profissionais dão suporte as
equipes de saúde da família, na diretriz do MS o município deve optar pelo
modelo de NASF de acordo com seu número de habitantes, a Portaria
disponibiliza dois modelos de NASF, onde Guarulhos optou pela implantação
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do NASF 2, com o mínimo de profissionais, sendo que o NASF 1 teria uma
gama maior de profissionais para atendimento a população.
Neste contexto, esta pesquisa exploratória tem como objetivo refletir
sobre o as políticas de saúde na atenção básica apontando a importância e
necessidade da inserção do assistente social na equipe da Saúde da Família.
Este TCC está estruturado da seguinte forma:
- Capítulo I: História do Serviço Social no Brasil. Discute-se os
conflitos entre o proletariado e a burguesia. A implantação do Serviço Social se
dá no decorrer desse processo histórico, não como medidas coercitivas por
parte do Estado e sim, da iniciativa particular e de grupos e frações de classes
que se manifestam principalmente por meio da Igreja Católica. Neste cenário a
questão social configura-se de diversas maneiras.
- Capítulo II – Serviço social na área da saúde. Apresenta-se a
história do Serviço Social no tocante a Saúde e, a implantação de Programas
específicos como a Estratégia em Saúde da Família e o Núcleo de Apoio à
Saúde da Família.
Por fim, no Capítulo III – A Inserção do assistente social na
Estratégia em Saúde da Família apresenta-se algumas considerações sobre
a necessidade da Inserção do profissional, por ser um profissional qualificado
para leitura de realidade e intervenção na garantia de direitos da classe
trabalhadora.
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CAPITULO I
A HISTÓRIA DO SERVIÇO SOCIAL NO BRASIL
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1. CAPÍTULO I: A HISTÓRIA DO SERVIÇO SOCIAL NO BRASIL
O Brasil a partir da década de 1930 entrou em um período de
desenvolvimento econômico, e isso refletiu no aumento da renda per capita,
dos salários reais e do consumo. Com isso deu-se o vasto crescimento da
população e da urbanização que trouxe consigo problemas de assistência,
educação, habitação, saneamento básico, de infraestrutura e tantos outros. Na
medida em que a industrialização avançava, crescia a concentração da renda,
ampliando-se as desigualdades sociais, aumentando tensões nas relações de
trabalho e agravando-se a questão social.
Nesta década o Estado brasileiro era regido pela Constituição Brasileira
de 1891, onde se negava a intervir nos conflitos entre patrões e empregados e
não se admitia a intervenção direta do Estado na economia, atuava
simplesmente como um regulador das forças econômicas, administrando,
cobrando impostos, fornecendo meios de comunicações e transportes baratos
para a circulação de mercadorias.
O governo populista, que assumiu o poder logo após a Revolução de
1930, reconheceu a existência da questão social, que passou a ser uma
questão política, a ser enfrentada e resolvida pelo Estado.
A partir do momento em que a sociedade burguesa vê como ameaça a
luta defensiva do operário à exploração abusiva a que é submetido, há a
necessidade que o controle social da exploração da força de trabalho seja feito
pelo Estado, através de uma regulamentação jurídica do mercado de trabalho.
Diante disso começam aparecer às leis sociais para responder aos movimentos
sociais desses operários, pois ao exporem o problema, exigem modificações
na composição de forças dentro do Governo e no relacionamento deste com as
classes sociais, portanto, podemos dizer que a questão social é a formação da
classe operária dentro do cenário político e de seu reconhecimento para o
Estado e das implantações de políticas que atendam seus interesses, sendo
assim, a “questão social” constitui-se, essencialmente, da contradição entre
burguesia e proletariado.
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No decorrer desse processo histórico, da iniciativa particular de grupos e
de frações de classe que se manifestam por intermédio da Igreja Católica
ocorre à implantação do Serviço Social. As duas primeiras décadas são
marcadas por manifestações operárias, em que o Estado e a elite republicana
são dominados pelos setores burgueses e incapazes de tomar qualquer
decisão em favor do proletariado.
A preocupação do empresariado com o social aparece apenas a partir
do término da Segunda Guerra Mundial e representa uma nova fase do
capitalismo; a adesão às novas formas de dominação e controle do movimento
operário será dada pelo populismo e desenvolvimento da Era Vargas.
Com os grandes movimentos sociais fica então colocada definitivamente
para a sociedade a “questão social” e a análise da posição da Igreja frente a
esta, de maneira que, a Igreja seja vista não só como instituição social de
caráter religioso, mas também, por sua participação na dinâmica da posição
contrária de classe da sociedade na qual está inserida.
Segundo Bravo (2006), relata que o desenvolvimento capitalista, tendo
por núcleo central da acumulação a economia cafeeira, traz contraditoriamente
o aprofundamento da industrialização, a urbanização acelerada, com a
diferenciação social e a diversificação ocupacional resultantes da emergência
do proletariado e da consolidação dos estratos urbanos médicos.
O Estado Novo tem uma política vinculada a uma estrutura
corporativista, em que reprime e destrói a organização política sindical
autônoma. O Estado tem o objetivo de expandir a acumulação, intensificar a
exploração da força de trabalho através das medidas de legislação social e
sindical que estão relacionadas às redefinições das relações do Estado com as
diferentes classes sociais.
Neste cenário, a Igreja Católica ganha um campo de intervenção na vida
social através da conjuntura política e social, visando desempenhar um
importante papel para o novo regime e disputar a delimitação das áreas de
19
competências de controle social e ideológico com o objetivo de conquistar
posições sólidas na sociedade civil.
Na década de 30 surge em São Paulo o CEAS - Centro de Estudos e
Ação Social, sob o controle e incentivo da Igreja, a partir do “Curso Intensivo de
Formação Social para Moças”, promovido pelas Cônegas de Santo Agostinho,
para o qual foi convidada a Mademoiselle Adéle Loneux, da Escola Católica de
Serviço Social de Bruxelas. As atividades do CEAS se orientarão para a
formação técnica especializada de quadros para a ação social e para a difusão
da doutrina social da Igreja.
Ainda nesta década, a partir dos esforços desenvolvidos por esse grupo
e do apoio da Igreja, é fundado a Escola de Serviço Social de São Paulo. Além
das atividades do CEAS começa a aparecer outro tipo de demanda, partindo
de certas instituições estatais e são vistas como conquistas significativas.
Organização parcial: o Serviço Social dos Casos Individuais, a Orientação
Técnica das Obras Sociais, o Setor de Investigação e Estatística e o Fichário
Central de Obras e Necessitados. O método central: Serviço Social de Casos
Individuais passa a chamar Departamento de Serviço Social.
Em 1935 cria-se o Departamento de Assistência Social do Estado,
através da Lei n. 2497, de 24.12.35, onde a maior parte dos artigos é dedicada
à assistência ao menor1. Apenas um único artigo se refere ao Serviço de
Proteção ao Trabalhador. A gestão da assistência social adota uma formação
técnica especializada desenvolvida pelas instituições particulares, além da sua
intervenção na regulamentação do trabalho e da exploração da força de
trabalho. Assim, o Estado regulamenta, incentiva e institucionaliza o trabalho
dos Assistentes Sociais.
1
O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei Federal nº 8.069, de 13 de julho de 1990,
é a nova normatização jurídica brasileira que substituiu o nosso 2º Código de Menores, Lei
Federal nº 6.697, de 12 de outubro de 1979. A alteração do ‘nome’ do corpo de normas - de
Código para Estatuto -, o afastamento do uso do termo menor, substituído pelas categorias
criança e adolescente, o advento da Doutrina de Proteção Integral, em substituição à Doutrina
da Situação Irregular -consagrando a criança e o adolescente como sujeitos de direitos.
20
Para atender as demandas do Estado a Escola de Serviço Social passa
por rápidos processos de adequação. O portador dessa qualificação se
transforma em um componente de força de trabalho, junto à divisão social e
técnica do trabalho.
2.1.
Instituições Assistenciais e Serviço Social
Em 1937, inicia-se uma fase marcada pela política industrial e um
modelo corporativista. As entidades representativas da burguesia industrial e
sua participação aparecem no quadro corporativo do Estado, que indicam
delegados para planejar e programar as políticas estatais.
A Legislação Social tem um papel importante na integração para
regulamentar e disciplinar o mercado de trabalho, conquistando o avanço da
subordinação do trabalho ao capital.
O Estado procura a integração e a mobilização controladas dos
trabalhadores urbanos e a falsificação burocrática de suas reivindicações. A
paz social do Estado pressupõe o surgimento constante de novas instituições:
Seguro Social, Salário Mínimo, Assistência Social, Justiça do Trabalho, dentre
outras.O surgimento dessas grandes instituições sociais está ligada ao
aprofundamento das contradições iniciadas a partir da Segunda Guerra
Mundial juntamente com a crise política e social.
Na carta Constitucional de 1934, fica clara a primeira legislação Federal
a respeito dos Serviços Sociais, onde fica obrigatório assegurar o amparo aos
desvalidos e se fixa a destinação de 19 das rendas tributáveis à maternidade e
a infância.
A primeira medida legal nesse sentido será dada em 1938 (Decreto-Lei
n.525, de 01.07.30) que institui a organização nacional do Serviço Social,
enquanto modalidade de serviço público. Cria-se, também, junto ao Ministério
da Educação e Saúde, o Conselho Nacional de Serviço Social, com as funções
de órgão consultivo do governo e das entidades privadas, e estudar os
problemas do Serviço Social. (IAMAMOTO E CARVALHO, 2009, p.249).
21
Após 1939, aparece uma retomada capitalista exigindo do Estado uma
maior intervenção no mercado de trabalho, surge o SENAI – Serviço Nacional
de Aprendizagem Industrial, para responder à necessidade básica de
qualificação de força de trabalho necessária a expansão industrial.
Com a participação do país na Segunda Guerra Mundial, surge a
primeira campanha assistencialista de nível nacional com a criação da LBA Legião Brasileira de Assistência.
O SENAI surge em 1942, através de um Decreto-Lei Federal a fim de
organizar e administrar as escolas de aprendizagem para industriários,
atribuindo à Confederação Nacional da Indústria a função de gerenciá-la, e
está entre as primeiras instituições a incorporar e teorizar o Serviço Social, não
apenas enquanto serviços assistenciais corporificados, mas também enquanto
processos postos em prática para a obtenção de fins determinados, utilizando
para tal as práticas e as técnicas de Caso e de Grupo. O Serviço Social no
SENAI se destaca em dois pontos, na ação ideológica de ajustamento e na
coordenação da utilização dos serviços assistenciais corporificados.
O Estado e o empresariado apresentam uma mudança em seu
comportamento assistencial, passando a ter atitudes de uma política mais
envolvida representada por uma nova racionalidade. A educação e a saúde
aparecem como consumo produtivo na produção, conservação e reprodução
da força de trabalho.
Como trabalhador assalariado o assistente social aparece como produtor
de serviços que são necessários às existências e a maior produtividade dos
trabalhos diretamente produtivos, fazendo parte teoricamente do quadro de
funcionários na estrutura do SENAI.
Tendo por base as experiências do SENAI, surge o SESI – Serviço
Social da Indústria, que é oficializado em 1946, com a atribuição de estudar,
planejar e executar medidas que favoreça para o bem estar do trabalhador na
22
indústria, fazendo parte da mudança da posição do empresariado em relação à
questão social.
A redemocratização2 de 1945 representa um momento importante da
redefinição das formas de dominação política, apesar da manutenção de
aspectos importantes da estrutura corporativa para a organização sindical dos
trabalhadores urbanos e a desmoralização e o desmoronamento de uma série
de mecanismo de controle e atenuação da repressão e principalmente à
necessidade de legitimação do poder junto às grandes massas.
Diante disso, o SESI surge como mais uma instituição assistencial
através da desmoralização dos círculos operários e de outras formas de
intervenção no movimento operário. No período de 1945 a 1946 aparecem às
primeiras experiências de eleições democráticas, que contribui para o
aparecimento de outras instituições, como a Fundação Leão XIII.
Com a implantação e o desenvolvimento dessas grandes instituições
sociais, são fornecidos mecanismos para a existência de um crescente
mercado de trabalho, contribuindo para um desenvolvimento rápido do ensino
de Serviço Social, e legitimando e institucionalizando a profissão e os
profissionais de Serviço Social. Nesse sentido a LBA se torna um mecanismo
importante para a reorganização do assistencial privado e o desenvolvimento
do Serviço Social, além disso, forneceram um apoio as escolas especializadas
existentes e facilitou o surgimento de escolas de Serviço Social nas capitais de
diversos Estados, atuando junto ao movimento de ação social católica.
O empresariado adere à política de controle social, porém procura fugir
de suas responsabilidades reclamando do funcionamento integral por parte do
Estado e aceitando apenas em última instância a participação que lhe é
imposta pelo Estado.
2
No dia 2 de dezembro de 1945, foram realizadas eleições para a presidência da República e
para a formação de uma Assembleia Nacional Constituinte. Na ocasião, a chefia de governo
estava a cargo de José Linhares, que em 30 de outubro, em seguida à ação militar que depôs
Getúlio Vargas e pôs fim ao Estado Novo, havia deixado a presidência do Supremo Tribunal
Federal para assumir a presidência da República.
23
As novas posições da Ação Social Católica foram marcadas com o II
Congresso Brasileiro de Direito Social em 1946. A partir daí, o Direito Social
tem o papel de articular os diferentes grupos sociais de forma que estes se
submetam ao bem comum. O Serviço Social é reafirmado como o elemento
essencial para a intervenção entre capital e trabalho.
[...] o profissional assumiu a execução de serviços sociais, pautado
numa ação educativa e integrativa, visando suprir carências,
solucionar problemas sociais, prevenir e, com base na atividade
assistencial, buscou o enquadramento das relações sociais vigentes,
reforçando a mutua colaboração entre capital e trabalho (CESAR,
1999, p.170).
Para o funcionamento do SESI o empresariado fica legalmente obrigado
a uma contribuição mensal equivalente a 2% da folha de pagamento sob a
intervenção do Estado.
O SESI tem por objetivo a prestação de serviços assistenciais e o
desenvolvimento de relações industriais alcançando uma parcela da população
urbana, além de ser a primeira instituição com recursos e sob a direção do
empresariado.
A construção industrial e o trabalho coletivo que se realiza no SESI
viabilizam as passagens técnicas sociais utilizadas pelos assistentes sociais,
de diversas direções, a mecanismo de controle social e político de uso
estendido. O Serviço Social deixa de se ater apenas as atividades de
coordenação dos serviços assistenciais para se vincular mais profundamente
ao enfrentamento direto entre o capital e o trabalho.
As práticas sociais desenvolvida no SESI são caracterizadas pela
radicalização na utilização como instrumento de composição e organização
autônoma da classe operária e de lutas políticas anticomunistas.
24
2.2.
O Resgate Teórico e Metodológico
A partir da década de 60 foram reformuladas e redimensionadas as
condições dos procedimentos profissionais. Os governos de Juscelino
Kubitschek e Jânio Quadros tinham uma concepção de desenvolvimento
humanista, que valoriza o profissional Assistente Social. Diante da demanda
apresentada à profissão é necessária a qualificação dos profissionais para a
inserção no mercado de trabalho. Assim, o Serviço Social caracterizado então
por práticas sob orientação de instrumentos e técnicas tradicionais, houve um
movimento interno na categoria que constrói os fundamentos, que vem a ser na
década de 1970 o Movimento de Reconceituação do Serviço Social.
[...] essencial e estruturalmente, esta perspectiva faz-se legatária das
características que conferiam à profissão o traço microscópico da sua
intervenção e a subordinam a uma visão de mundo que deriva do
pensamento católico tradicional; mas o faz com um verniz de
modernidade ausente no anterior tradicionalismo profissional, à base
das mais explícitas reservas aos limites dos referenciais de extração
positivista.” (NETTO, 2009, p.157).
O Serviço Social tinha duas vertentes, uma que defendia a manutenção
da origem conservadora adaptada às mudanças embasadas no modelo norteamericano psicanalista-tecnicista (caso, grupo e comunidade), e outra que
sugeria mudanças, questionando delicadamente as estruturas sociais e tendo
sua base ligada a Igreja Católica. No entanto, ambas as vertentes
apresentavam traços conservadores do Serviço Social.
A demanda do governo, na década de 1960, em relação aos
profissionais assistentes sociais exigia uma ação no sentido de controle da
população, de forma a adequá-la e submetê-la a ordem do governo ditatorial
numa conjuntura de repressão, aumento da concentração de renda, de
desemprego, inflação e de diminuição do poder de compra dos salários.
[...] os Assistente Sociais consolidam importantes posições e campos
de atuação no interior do equipamento social. [...] Apenas nas áreas
ligadas a projetos e programas que se valem dos métodos de DC –
Desenvolvimento de Comunidade e DOC - Desenvolvimento e
25
Organização de Comunidade se faz sentir essa preocupação.
(IAMAMOTO E CARVALHO, 2009, p.343).
Muitos profissionais se negavam a desenvolver essa prática, só a partir
do Movimento de Reconceituação, segundo Netto (2009), é desenvolvida uma
disputa entre projetos políticos que divergem no interior da profissão. Tal
disputa é polarizada por três vertentes teórico-metodológicas denominadas:
Modernizadora, Reatualização do Conservadorismo e Intenção de Ruptura.
De acordo com Iamamoto (2006) o movimento de Intenção de Ruptura
possibilitou uma nova abordagem à profissão, uma apreensão construída pela
categoria não mais atribuída como nos primórdios da profissionalização. Assim,
o significado social da profissão é aprendido na complexidade das relações
sociais que esta categoria estabelece na realidade, sendo necessária a sua
compreensão na totalidade das relações sociais em várias dimensões do
exercício profissional, na sua relação com o usuário e na relação com o seu
empregador.
[...] o significado social da profissão deve ser compreendido a partir
do caráter contraditório da prática profissional nas relações sociais,
na reprodução destas relações, na reprodução da própria sociedade
capitalista, na sua totalidade, inclusive das suas contradições e
antagonismos.
Iamamoto (2006) e Martinelli (2007) afirmam que, o Serviço Social
constitui uma instituição que emerge e se desenvolve no interior da sociedade
capitalista, constituída e desenvolvida na dinâmica das relações sociais
estabelecidas nesta. Sendo uma particularidade da mesma, por isso, não está
fora desta dinâmica societária, uma vez que, é realizada e materializada nesta
e consequentemente influi e participam na reprodução e materialização
histórica desta ordem societária, de acordo com as características das relações
sociais desenvolvidas nesta sociedade, apresentadas em contextos sóciohistórico determinados.
Conforme as autoras, o exercício profissional do assistente social tem
caráter interventivo, pois é demandado e contratado como profissional pelo
capital, com o objetivo de intervir nas manifestações da “questão social”
26
sofridas pela classe trabalhadora. Neste contexto, destaca-se a importância do
Projeto Ético-Político Profissional, o qual tem o objetivo de orientar o exercício
profissional, a partir de princípios embasados na liberdade e na democracia e
que prima por uma ação profissional comprometida com a classe trabalhadora
e não pela defesa e manutenção da burguesia.
Esse contexto que fortaleceu e impulsionou a vertente de Intenção de
Ruptura a se tornar hegemônica na categoria e a assumir a direção da
profissão, a partir da necessidade de construção da identidade profissional, os
profissionais buscam outro arcabouço teórico que compreenda a sociedade
burguesa e suas contradições.
O Movimento de Reconceituação do Serviço Social constitui o processo
que buscou romper com o Serviço Social tradicional, desenvolvendo entre a
categoria um debate crítico em torno da profissão, os avanços teóricos e
políticos que permeiam no cotidiano desta, expressos pelo Movimento de
Reconceituação do Serviço Social, admitindo a importância da pesquisa
científica e evidenciando um compromisso de classe, materializando a
preocupação com a formação profissional, no tocante ao trabalho profissional,
propondo o rompimento com a ideologia dominante e a vinculação do exercício
profissional aos interesses dos usuários.
[...] a ruptura com a herança conservadora expressa-se como uma
procura, uma luta por alcançar novas bases de legitimidade da ação
profissional do Assistente Social, que, reconhecendo as contradições
sociais presentes nas condições do exercício profissional, busca-se
colocar-se, objetivamente a serviço dos interesses dos usuários,
Istoé, dos setores dominados da sociedade” (IAMAMOTO, 2000,
p.37).
As discussões desenvolvidas neste processo constituíram a base inicial
da construção do Projeto Ético-Político Profissional, pela categoria, no seu
movimento histórico. A proposta primária do Projeto Ético-Político Profissional é
constituída pelo Código de Ética de 1986, posteriormente reformulado em
1993, pela Reformulação da Lei que Regulamenta a profissão, tendo sua
27
complementação com as Diretrizes Curriculares para o curso de Serviço Social,
aprovadas pela categoria em 1996.
Com o movimento de Reconceituação desenvolvido pela categoria,
inicia-se o movimento de intenção de ruptura, ou seja, o processo que busca
romper com o conservadorismo na profissão. No momento da formação
profissional, o debate desenvolvido pela categoria neste contexto de discussão
da profissão, coloca a necessidade de se discutir e avaliar o projeto de
formação que orientava a formação dos profissionais.
Assim, são colocadas as bases para o debate do projeto de Formação
Profissional, processo que está no auge da aprovação do Novo currículo
Mínimo para os Cursos de Serviço Social em 1982. Nossa reflexão será
norteada por Iamamoto, que afirma:
Pensar a formação profissional no presente é, ao mesmo tempo,
fazer um balanço do debate recente do Serviço Social, indicando
temas a serem desenvolvidas, pesquisas a serem estimuladas para
decifrar as novas demandas que se apresentam ao Serviço Social
(IAMAMOTO, p.169, 2000).
Temos a partir de uma reflexão crítica o projeto de formação profissional
de Serviço Social construído e implantado pela categoria na década de 1980,
que buscava a ultrapassagem da visão endógena da profissão e da vida
universitária, buscando historicizar o debate com uma visão crítica,
identificando as particularidades do Serviço Social.
Assim, a categoria mantém o debate com o objetivo de romper com o
conservadorismo, por meio da intenção de ruptura, o qual o serviço social
brasileiro consolida a sua maturidade intelectual, alcança o reconhecimento e
validação acadêmica como área de produção de conhecimento, determina o
seu estatuto profissional e o seu significado social, define a sua relação com as
demais disciplinas da área das ciências sociais e humanas, e, sobretudo,
constrói e defende objetivos legitimados por um projeto de sociedade na defesa
da liberdade, da democracia, dos direitos sociais e das políticas sociais
públicas.
28
A fundamentação teórica que orientou o currículo de 1982 é a teoria
social de Marx, que apresentou a compreensão de que a realidade é dinâmica,
e devia ser compreendida a partir do movimento da história, porém, era
contraditório, pois na disposição das disciplinas em teoria, história e
metodologia, reproduziu a compreensão da distinção entre teoria e prática. O
que se verifica no currículo de 1982 é a inexistência de uma lógica histórica no
processo de formação profissional pela disposição das disciplinas de forma
particularizadas de Teoria e Metodologia e História do Serviço Social, somada a
divisão entre teoria e prática disposta nas ementas das disciplinas.
Atualmente o Projeto Ético-Político-Profissional, busca romper com o
conservadorismo, tem caráter hegemônico na profissão, se apresentando
numa contínua construção no interior da categoria profissional, num processo
de fortalecimento e ampliação da preocupação dos profissionais. Porém,
apesar de ser hegemônico e buscar romper com o conservadorismo, apresenta
ao mesmo tempo, por parte da categoria profissional, diversas manifestações
conservadoras. Contudo, foi nesse movimento que se deu a sustentação para
se pensar numa formação profissional comprometida coma a luta dos
trabalhadores e consolidada na aprovação das Diretrizes Curriculares de 1996.
O movimento que a categoria profissional do Serviço Social vem
desenvolvendo com maior ênfase a partir da década de 1980, no auge da
formação profissional, buscou articular a Formação Profissional e a demanda
posta a profissão pelo mercado de trabalho. A direção desta articulação,
objetiva apreender as demandas postas à profissão no contexto nacional, tanto
demandas de ordens estatais, empresariais, como das demandas postas pelos
movimentos sociais com novas configurações ou como consequências das
respostas formalmente desenvolvidas através das políticas sociais às
manifestações da “questão social”.
A reformulação do currículo de 1982, que culminou no currículo de 1996,
representou um momento decisivo para pensar a formação profissional
comprometida com um novo projeto ético-político, manifestando a ruptura com
29
o conservadorismo. O movimento de reformulação busca construir uma
proposta de formação profissional que forme profissionais aptos a responderem
às demandas contemporâneas, que se constituem como consequência das
mudanças desenvolvidas no modo de produção capitalista, que alteraram
radicalmente a esfera da produção e do Estado tendo como estopim o
agravamento das manifestações da “questão social”.
Segundo Iamamoto (2000, p.172) uma “Reforma Curricular atenta às
transformações nos padrões de acumulação capitalista – produção e gestão da
força de trabalho – nas estratégias de dominação e no universo da cultura”. As
mudanças desenvolvidas nos padrões de produção e acumulação capitalista
representam uma resposta à crise que o processo de acumulação capitalista
passa a sofrer a partir da década de 1970, quando tinha sua base estrutural no
modelo fordista/ keynesiano – padrão da produção rígida.
Ainda segundo a autora estas mudanças visualizadas no ‘mundo do
trabalho’, não são alheias ao Serviço Social, as mesmas também ocorrem na
relação de trabalho do Assistente Social e ao mesmo tempo com o usuário dos
serviços sociais.
[...]
formação
profissional
possibilite
aos
assistentes
sociais
compreender criticamente as tendências do atual estágio da
expansão capitalista e suas repercussões na alteração das funções
tradicionalmente atribuídas à profissão e no tipo de capacitação
requerida pela ‘modernização’ da produção e pelas novas formas de
gestão da força de trabalho; (IAMAMOTO, 2000, p.180).
Sob as manifestações da “questão social”, com o processo de
flexibilização do sistema capitalista, vêm sendo complexa em suas múltiplas
expressões e determinações, o Serviço Social tem a sua demanda profissional
aumentada, diversificada.
Neste sentido, é colocada a necessidade de construção de um projeto
de formação profissional apto a formar profissionais capazes de aprender este
contexto e de responder às demandas apresentadas a profissão. Os caminhos
30
percorridos historicamente, através de debates desenvolvidos pela categoria e
que fundamentaram a construção do Projeto Profissional atual, materializado
nas diretrizes curriculares aprovadas pela categoria em 1996 tem como ponto
de partida a construção do Currículo Mínimo3 do Serviço Social de 1982, este
aprovado na Assembleia Nacional da ABESS4 em Natal – RN.
O debate crítico do Currículo Mínimo de 1982 e a construção das
Diretrizes Curriculares aprovadas em 1996 foram um processo desenvolvido
coletivamente pela categoria em âmbito nacional realizados em 200 oficinas
locais em unidades de ensino filiadas a ABESS, 25 oficinas regionais e duas
nacionais, sob a coordenação da ABESS, no período de 1993 a 1996, com a
participação do CFESS - Conselho Federal de Serviço Social, CRESS Conselhos Regionais de Serviço Social e ENESSO - Executiva Nacional de
Estudantes de Serviço Social.
“A proposta das Diretrizes Curriculares para os cursos de Serviço Social
apresenta como eixo central a “questão social” compreendendo que a
perspectiva é, então, aprofundar a compreensão da ‘questão social’ como
elemento que dá concretude à profissão, ou seja, que é ‘sua base de fundação
histórico-social na realidade’, e que nesta qualidade, portanto deve constituir o
eixo ordenador do currículo.” (ABESS, 1997, p.20-21), ou seja, a formação
profissional tem como objetivo capacitar e orientar os profissionais para intervir
nas expressões da “questão social”.
Outra questão, que é materializada através das diretrizes é a
consolidação da hegemonia da vertente de intenção de ruptura, que representa
a fundamentação da orientação do projeto ético–político profissional.
3
O currículo mínimo foi aprovado sob o Parecer 412/82 pelo Conselho Federal de Educação
com prazo de dois anos para ser implementado nas escolas de Serviço Social.
4
Na ocasião denominada de ABESS – Associação Brasileira de Ensino em Serviço Social.
Atualmente, denominada de ABEPSS – Associação Brasileira de Ensino e Pesquisa em
Serviço Social, desde dezembro de 1998 quando houve a fusão da ABESS com o então
CEDEPSS – Centro de Documentação e Pesquisa em Serviço Social.
31
CAPITULO II
SERVIÇO SOCIAL NA ÀREA DA SAÚDE
32
3. O SERVIÇO SOCIAL NA ÁREA DA SAÚDE
Iniciamos este capítulo com um breve relato sobre a História da Saúde
no Brasil com a finalidade de apresentar as diretrizes do SUS - Sistema Único
de Saúde, e abordarmos a implantação do ESF- Estratégia em Saúde da
Família, junto com esse novo modelo de assistência insere-se como um apoio
ao ESF o NASF- Núcleo de Apoio a Saúde da Família, o intuito é compreender
como essas Políticas de Saúde foram implantadas e a inserção do Assistente
Social dentro dessa política.
3.1.
A SAÚDE NOS ANOS DE 1920 a 2010
A Assistência a Saúde dos trabalhadores se deu, através da
industrialização nos países centrais, tendo como espelho a medicina social 5, foi
uma conquista da classe trabalhadora, para manutenção da ordem social
capitalista e a mediação das relações entre classes sociais.
Segundo Bravo (2006), a Saúde Pública, na década de 1920, adquire
novo relevo no discurso do poder. Há tentativas de extensão dos seus serviços
por todo o país. A reforma Carlos Chagas, de 1923, tenta ampliar o
atendimento à saúde por parte do poder central, constituindo uma das
estratégias da União de ampliação do poder nacional no interior da crise
política em curso, sinalizada pelos tenentes, a partir de 1922.
Surge em 1920 as Políticas Sociais, para responder as questões sociais
de uma forma orgânica e ordenada de ordem geral inclusive a de saúde que
precisava ser aprimorada. Era necessário criar um modelo de assistência que
atendesse as necessidades dos trabalhadores, os trabalhadores eram peças
importantes no cenário político, com isso ocorreu a aceleração da urbanização
e o aumento da classe trabalhara, e a precarização das condições de trabalho.
5
Medicina Social, um corpo de conhecimentos e ações, e métodos para adquirir
conhecimentos e realizar ações referentes à atenção médica na sociedade.
33
É neste período que a saúde avança aonde viria beneficiar os
trabalhadores das grandes indústrias visando à questão da higiene e saúde
destes, assim nascem as CAPs - Caixas de Aposentadorias e Pensões, os
trabalhadores
contribuíam
mensalmente
com
um
valor,
tendo
como
administrador desta alguém eleito pelo Presidente da República.
A partir daí os trabalhadores passavam a ter direito a assistência médica
curativa, pensão por morte para seus familiares no caso de falecimentos do
trabalhador, auxílio invalidez e aposentadoria por tempo de serviço.
Na década de 20 o governo começa a analisar que os modelos das
CAPs, estavam aumentando os gastos para os seus financiadores, pois com a
crescente massa de trabalhadores, isso se tornou um impasse no sistema
financeiro já que uma parte da CAPs era financiada pela União então se
pensou na separação de previdência e assistência social, diminuindo-se então
os limites de atendimento médico hospitalar e farmacêutica.
Nesta época a política de saúde era organizada em duas vertentes:
saúde pública e medicina previdenciária, em que na saúde pública visava-se o
mínimo
as
populações
urbanas(campo),
enquanto
que,
a
medicina
previdenciária só passou a funcionar a partir de 1966.
A saúde pública tinha como um de seus primórdios as campanhas
sanitaristas, interiorização das ações nas áreas de endemias rurais, em
decorrência dos grandes fluxos de mão-de-obra para os grandes centros e
combates as endemias.
De acordo com Bravo (2006), a medicina previdenciária, que surgiu na
década de 30, com a criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs),
pretendeu estender para um número maior de categorias de assalariados
urbanos e seus beneficiários como forma de “antecipar” as reivindicações
destas categorias e não proceder a uma cobertura mais ampla.
34
Os IAP’s foram criados de acordo com a capacidade de organização,
mobilização e importância da categoria profissional, processo de unificação dos
IAPs já vinha sendo gestado desde 1941.
Em 1960 foi promulgada a lei 3.807, denominada Lei Orgânica da
Previdência Social, que veio estabelecer a unificação do regime geral da
previdência social, destinado a abranger todos os trabalhadores sujeitos ao
regime da CLT, excluídos os trabalhadores rurais, os empregados domésticos e
naturalmente os servidores públicos e de autarquias e que tivessem regimes
próprios de previdência.
Segundo Oliveira e Teixeira Fleury (1986), apud Bravo (2006) p.94, a
Saúde era para aqueles que tinham carteira assinada, houve uma extensão da
cobertura para áreas urbanas, incluindo trabalhadores informais empregadas
domésticas e trabalhadores autônomos.
Após 1973, a cobertura previdenciária contempla os trabalhadores
rurais, empregadas domésticas e trabalhadores autônomos passam a atender
quase toda população urbana, as empresas começaram a implantar dentro dos
grandes pólos industriais um complexo médico industrial conforme o
capitalismo crescia maior era o controle por parte do Estado sobre os
trabalhadores.
O Estado começa a privilegiar a medicina privada, pois tinha passado a
trazer lucro para o setor da saúde, devido à expansão do capitalismo no Brasil,
com diferença no atendimento dos clientes.
O bloco do poder instalado no aparelho estatal em 1964, não
conseguindo, ao longo de dez anos, consolidar a sua hegemonia,
precisou gradualmente modificar a sua relação com a sociedade civil.
Houve a necessidade de estabelecer novos canais de mediação, que
legitimassem a dominação burguesa e suas consequências políticas,
econômicas e sociais (Bravo, 2006. p.94).
35
Através da pressão popular entre os anos de 1974 e 1979, o governo
precisa equiparar o atendimento da saúde pública com um atendimento da
saúde privada, que demandava um grande gasto, nesta época eram oferecidas
pelo Estado as ações curativas, ou seja, ações que ajudam a compreender
suas dificuldades e angústias, buscando possíveis soluções e alternativas de
novos caminhos para alcançar melhoria na sua qualidade de vida.
O Movimento Sanitário Brasileiro, a partir da década de 1970, intercedeu
por transformações no sistema de saúde vigente, incluindo mudanças no
modelo de atenção à saúde, com a adoção de medidas que permitissem e
garantissem a participação da sociedade civil nas decisões. Nesta perspectiva,
uma das principais reivindicações foi à criação de conselhos de saúde. Estes
representaram na época de sua criação e institucionalização, demonstrações
institucionais de um processo amplo de re-ordenamento das relações Estadosociedade.
No Estado de São Paulo, nesta mesma época foi criada a Comissão de
Saúde da região do Jardim Nordeste (zona leste da cidade de São Paulo), que
também foi responsável pela organização geral do Movimento de Saúde na
região e pela dispersão em outros grupos comunitários da cidade desse tipo de
discussão e atuação em torno da questão da cidadania e saúde. O Movimento
de Saúde da Zona Leste (MSZL) tornou-se uma referência na área da
participação popular em saúde e cumpriu um papel fundamental na criação e
solidificação
dos
espaços
institucionais
de
participação,
que
foram
estabelecidos constitucionalmente em 1988.
Na formação do movimento de saúde da zona leste acompanhamos
um processo pelo qual uma carência é percebida como negação de
um direito que provoca uma luta para conquistá-lo [...] alguns dos
bairros mais pobres da periferia leste da capital, detectamos a
presença de dois outros agentes cuja intervenção foi decisiva: a
Igreja Católica e um grupo de médicos sanitarista (SADER, 2001,
p.261).
O papel dessa Comissão de Saúde era organizar a luta por meio de
reuniões semanais realizadas na paróquia ou na casa de uma das mulheres
36
participantes. As reuniões eram abertas para quem quisesse participar e nelas
eram discutidos temas como a situação do bairro, as reivindicações a serem
feitas e a organização de assembleias públicas e de carreatas e caravanas
para pressionar os dirigentes da Secretaria de Estado da Saúde (SES), de São
Paulo.
Como obra da luta do grupo, o Centro de Saúde do Jardim Nordeste foi
inaugurado em 1979, em um imóvel alugado pela SES. No mesmo ano, foi
criado o Boletim de Saúde para ser um veículo de comunicação entre a
Comissão de Saúde e a população.
Reivindicações em torno dos serviços de saúde já haviam sido
levantadas antes. Em 1972 em grupo de mulheres do Jardim IV
centenário, vila do bairro de São Mateus, havia começado a debates
a falta de hospitais e centros de saúde na região. Depois de varias
reuniões na igreja, elas foram em, elas foram à comissão até a
Secretaria da Saúde levar a reivindicação de um centro de saúde
para o bairro (SADER, 2001, pg.263/264).
Após a instalação do Centro de Saúde e de seu funcionamento em
bases consideradas satisfatórias, as reivindicações passaram a ser dirigidas
para outras questões consideradas importantes pelo grupo. O objetivo era
garantir as conquistas alcançadas e ampliar a área de atuação. Um modelo
importante foi às reivindicações para a criação de um conselho supervisor,
formado por moradores da região que usavam os serviços oferecidos pelo
Centro de Saúde, para acompanhar o trabalho ali desenvolvido: “as demandas
cruzaram a fronteira da área no sentido que expandiam o nível e o tipo das
reivindicações”.
Depois de várias reuniões na Igreja, levaram suas reivindicações a
Secretaria de Saúde para ter um centro de saúde para o bairro. O movimento
ganhou força com a chegada de médicos na comunidade, que transmitiu
informações sobre as enfermidades e suas causas e qual seria o dever do
Estado para assegurar a população.
37
Em face de tão sombria perspectiva, o Dr. Jackson comunicou que
não seria preciso ir até a secretaria, porque já estava sendo
providenciado um lugar melhor para a instalação de centro de saúde
do Jardim Nordeste. Finalmente, em março de 1978, abriram o posto
de saúde (SADER, 2001,pg.271).
No âmbito da saúde os médicos tinham certa autoridade moral que fazia
efeito sobre a população, apoiando atividades realizadas pela Pastoral da
Saúde
visitando
favelas,
promovendo
cursos
de
primeiros
socorros,
orientações para gestantes, etc.
Com base nas experiências anteriores perceberam que apenas o
abaixo-assinado não tinha força suficiente para pressionar as autoridades, mais
sim quando notarem que por trás do abaixo-assinado a população continua se
organizando, consciente do direito e se mobilizem para continuar pressionando
para alcançar seus objetivos, tendo assim um significado maior.
Foi a partir de atendimentos feitos por médicos estudantes e sua
professora nas dependências da igreja que a comunidade entendeu a
insegurança do atendimento e que de fato precisavam de melhores condições
de serviço de saúde.
Em 1976 chegaram os primeiros 50 médicos sanitaristas da Rede
Pública da Secretaria da Saúde, entre eles havia os que eram considerados de
esquerda e os que predominavam. O que se pretendia era levar os
conhecimentos sobre as causas sociais das doenças,
a disposição
demonstrada por alguns médicos de colocar em pratica o serviço de
organização popular teria um papel decisivo na consolidação do movimento,
fazendo uma ligação entre o Estado e os movimentos populares.
O depoimento anterior, de um daqueles estudantes, já expressava
certa visão crítica dos encaminhamentos propostos pelos agentes
pastorais. No caso, considerava que o abaixo-assinado havia se
tornado uma rotina sem maior eficácia além da auto-satisfação dos
seus promotores. Porque ele havia simplesmente sido entregue ao
agente pastoral, que o enviou às autoridades (SADER, 2001, p.265).
38
A década de 80 foi muito importante para os movimentos sociais por
saúde porque as conquistas foram ampliadas, graças ao reconhecimento
público das lideranças e ao fortalecimento da organização popular nas diversas
regiões. O Movimento de Saúde da Zona Leste (MSZL), por exemplo, passou a
definir, mais claramente, seus princípios e objetivos e sua relação com a
política em geral, com os partidos políticos, com outras entidades civis, com os
movimentos populares e com o Estado.
Diante desses debates, as principais propostas eram que a saúde
passasse a ser um direito social e dever do Estado, surge então à
reestruturação da estratégia do sistema de saúde onde se pensa no
reordenamento setorial com um novo olhar para a saúde individual e coletiva,
usando as varias esferas de ordem municipal e Estadual através do
financiamento efetivo das políticas de saúde onde o poder local será
responsável pela gestão.
Um marco histórico na questão da saúde foi a 8ª Conferência, onde
houve uma grande participação da sociedade e, delegados os itens discutidos
priorizavam o direito a saúde, esse debate fugiu a regra, pois a participação de
entidades representativas com sindicatos, partidos políticos, associações não
se esquecendo dos moradores foram proposto não somente um Sistema Único
de Saúde6, mas Reforma Sanitária7.
6
O Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo.
Ele abrange desde o simples atendimento ambulatorial até o transplante de órgãos, garantindo
acesso integral, universal e gratuito para toda a população do país. Amparado por um conceito
ampliado de saúde, o SUS foi criado, em 1988 pela Constituição Federal Brasileira, para ser o
sistema de saúde dos mais de 180 milhões de brasileiros. Além de oferecer consultas, exames
e internações, o Sistema também promove campanhas de vacinação e ações de prevenção e
de vigilância sanitária – como fiscalização de alimentos e registro de medicamentos –,
atingindo, assim, a vida de cada um dos brasileiros.
7
No Brasil, a noção de Reforma Sanitária vem sendo associada à de movimento. Isso traz
implicações importantes. Movimento significa processo, fenômeno dinâmico e inacabado.
Sendo um processo em curso e sem final predeterminado, demarcar seu início também é
tarefa complexa. A Reforma Sanitária brasileira tem sido objeto de estudo de vários
pesquisadores da área da Medicina Social, que a partir de fins dos anos 70 passou a ser
denominada, no Brasil, Saúde Coletiva. À produção desse conhecimento realizada no âmbito
das universidades e pulverizada pelas diferentes unidades, associaram-se profissionais
médicos militantes da rede pública de serviços na criação, em 76, do Centro Brasileiro de
Estudos de Saúde, na reunião daquele ano da SBPC, então um importante fórum político dos
cientistas brasileiros no combate ao autoritarismo vigente, constituiu-se o CEBES com a
39
A Assembleia Constituinte, com a relação à Saúde, transformou-se
numa arena política em que os interesses se organizaram em dois
blocos polares: os grupos empresariais, sob a liderança da
Federação Brasileira de Hospitais [...] representadas pela Plenária
Nacional pela Saúde na Constituinte, órgão que passou a congregar
cerca de duas centenas de entidades representativas do setor
(BRAVO, 2006. p.97).
3.2.
Reforma Sanitária
O movimento da reforma sanitária culminou com a realização da 8 a
Conferência Nacional de Saúde, que ocorreu em março de 1986, com a
participação de diversos setores da sociedade e na qual houve consenso sobre
uma necessária e ampla reestruturação financeira, organizacional e institucional
do setor saúde no Brasil indo ao encontro de uma ampliação do conceito de
saúde. Assim, a saúde deveria estabelecer uma estreita relação com as
condições de vida dos cidadãos, como moradia, alimentação, trabalho, lazer e
renda.
Após esta conferência, com a criação da Comissão Nacional da Reforma
Sanitária, iniciou-se a implementação das políticas naquele momento
sugeridas. O relatório obtido serviu de base para a Constituição de 1988, que
preconiza um SUS - Sistema Único de Saúde.
Esse novo modelo, inscrito na própria Constituição brasileira de 1988 no
Art. n° 196 estabelece a saúde como direito de todos os cidadãos e dever do
Estado, garantida mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução
do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Pode-se dizer que três características definem o novo modelo: a criação
de um sistema nacional de saúde, a proposta de descentralização e a criação
de novas formas de gestão, que incluem a participação de todos os atores
proposta de criação de uma revista - Saúde em Debate. O objetivo dessa publicação era
veicular a nova perspectiva de análise da saúde, agora intimamente relacionada aos processos
histórico-sociais.
40
envolvidos com a política (prestadores de serviços, trabalhadores, gestores e
usuários), (VIANA e DAL POZ, 2012).
Mas, (a regulamentação do SUS se dá apenas em 1990, a partir das Leis
8.080 e a Lei 8.142), a chamada Lei Orgânica da Saúde (LOS), que cumprem
legalmente a proteção e defesa da saúde garantida na Constituição.
A Lei 8.080 dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e
recuperação da saúde, e a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências. Essa legislação regula as ações e
serviços de saúde em todo território nacional, destaca a saúde como direito
fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições
indispensáveis
ao
seu
pleno
exercício;
os
fatores
determinantes
e
condicionantes da saúde, entre eles a alimentação, a moradia, o saneamento
básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, educação, o transporte, o lazer e
o acesso aos bens e serviços essenciais; princípios e diretrizes do SUS;
atribuições, organização, direção do SUS em cada esfera de governo, além do
financiamento, planejamento, recursos humanos e relacionamento com o setor
privado.
Vários estudos destacam a importância desta lei para país, como Minayo
et al. mostra que este conceito ampliado de saúde relaciona-se diretamente
com a melhoria da qualidade de vida da população, tendo como patamar
mínimo e universal a satisfação das necessidades humanas elementares.
No entanto, a lei 8080/90 teve de ser complementada devido aos vetos
recebidos, tendo sido criada e 28 de dezembro de 1990, a lei 8.142. Esta lei
dispõe sobre a participação da comunidade gestão do Sistema Único de Saúde
e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área
da saúde. Dispõe que o SUS contará em cada esfera de governo com a
Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde; alocação e repasse de recursos
do Fundo Nacional de Saúde (FNS); bem como as exigências para receberem
tais recursos.
41
A partir de 1991 foi criada as Normas Operacionais Básicas (NOB’s) com
o objetivo de colocar em prática os princípios do SUS através de regimentos
operacionais que regulamentam a descentralização através da municipalização
da saúde. Foram editadas as “NOBs’ 01/91, 01/93 e a 01/96. E NOAS SUS
01/2001
A regulamentação do SUS, através das Leis Orgânicas da Saúde e
Normas Operacionais Básicas, estabelece princípios e direciona a implantação
de um modelo de atenção à saúde que priorize a descentralização,
universalidade, integralidade da atenção e o controle social. Ao tempo em que
incorpora em sua organização o princípio da territorialidade para facilitar o
acesso das demandas populacionais aos serviços de saúde. E a possibilidade
de extensão de acesso aos serviços de saúde aos mais pobres e excluídos aí
se apresenta, pois o controle e a destinação de verba pública pela sociedade
civil, realizado de forma democrática e com justiça social, tendem a diminuir as
iniquidades (FRIEDRICH, 2005).
Neste mesmo período o país atravessava um período de grandes
mudanças com declínio de crescimento populacional, da taxa de fecundidade e
taxas crescentes para o grupo de terceira idade. Além disso, do ponto de vista
epidemiológico, houve uma transição gradual dos problemas de saúde, com o
predomínio as doenças não infecciosas, podendo ser chamada de crônicodegenerativa, no lugar de mortalidade por doenças infecciosas. E o crescimento
de causas externas, como homicídios e acidentes (VIANA e DAL POZ, 2012).
Esse novo perfil da população interferiu na forma como setor saúde
estava organizado, exigiu e ainda exige cada vez mais, a adoção de novos tipos
de ações, equipamentos e intervenções. Como por exemplo, ações voltadas
para a idade adulta e para a terceira idade. Ações estas não apenas voltada
para cura, mas visando a prevenção e promoção de forma a auxiliar a
população a conviver com estas doenças crônico- degenerativa e ter uma
melhor qualidade de vida (VIANA e DAL POZ, 2012).
42
Esse contexto incidiu de forma bastante aguda na demanda e na oferta
de saúde, e passou a ser denominado, nos anos 90, de crise da saúde. A crise
da saúde é uma das razões mais fortes para a partir de 1995, fossem propostas
mudanças no modelo assistencial operado por meio do Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS) e Programa de Saúde da Família (PSF),
provocando alterações na forma de organização dos serviços. Dessa forma, o
PSF constitui uma estratégia de reforma do sistema de saúde no Brasil, tendo
em vista que aponta para mudanças importantes na forma de remuneração das
ações de saúde, nas formas de organização dos serviços e nas práticas
assistenciais no plano local, e, portanto, no processo de descentralização
(VIANA e DAL POZ, 2012).
3.3.
PROGRAMA DE AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE (PACS)
Para colaborar com as mudanças no modelo assistencial, o PACS foi
formulado em 1991 tendo como objetivo central de estender a cobertura de
ações de saúde às populações rurais e das periferias urbanas e principalmente
ao grupo materno-infantil, para contribuir com a redução da mortalidade infantil
e mortalidade materna. Inicialmente implantado na região Nordeste, com ações
de informação e educação em saúde direcionada a esse grupo, foi estendido à
região Norte, onde a epidemia de cólera demandou a ação emergencial dos
agentes comunitários no controle e prevenção da doença.
O PACS tinha como objetivo geral:
incorporar
ao
Sistema
Único
de
Saúde,
agentes
comunitários de saúde para desenvolver ações básicas de
saúde; identificar os fatores determinantes do processo
saúde-doença; funcionar como elo de ligação entre a
população e os serviços de saúde, contribuindo assim,
com a comunidade, no processo de aprender e ensinar a
cuidar da sua própria saúde” (BRASIL. 2012—E).
43
Desse modo, o programa assume o agente comunitário de saúde (ACS)
como articulador dos serviços de saúde à comunidade, incluindo entre as suas
atribuições o desenvolvimento de ações básicas de saúde e atividades
educativas individuais e coletivas. Contribuiria, ainda, na produção de
informações que possibilitassem a análise e o monitoramento da ação de
saúde. Tornando-se peça importante para organização do serviço básico de
saúde no município. Sendo responsável pelo acompanhamento de 400 a 750
pessoas, dependendo das necessidades locais, que vivem no seu território de
atuação, tendo suas atividades acompanhadas e orientadas por um enfermeiro
da unidade de saúde, na proporção máxima de 30 agentes para cada
enfermeiro, a qual atua como instrutor- supervisor, ministrando a capacitação
desses ACS. Ressaltando que para a escolha do agente era considerado entre
outras questões o fato de residir na área onde seria sua atuação, pois nada
melhor do que o próprio morador para conhecer a realidade local.
Dessa forma, pode-se afirmar que, o PACS auxiliou na implementação
do SUS e na organização dos sistemas locais de saúde, pois o município que
aderia ao programa era exigido certos requisitos. Entre eles estão o
funcionamento dos conselhos municipais de saúde; a existência de uma
unidade básica de referência do programa; a disponibilidade de um profissional
de nível superior na supervisão e auxílio às ações de saúde e a existência de
fundo municipal de saúde para receber os recursos do programa. Portanto, um
instrumento de (re) organização dos modelos locais de saúde (VIANA e DAL
POZ, 2012).
3.4.
IMPLANTAÇÃO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
O quadro que se segue apresenta a sistematização da história do PSF
no país. O mesmo foi elaborado pelo MS em comemoração aos 10 anos do
PSF no Brasil e foi divulgado no Informe da Atenção Básica.
44
Momentos relevantes na história do PSF no Brasil:
Final Década 80
Início da experiência de agentes comunitários de saúde pelo ministério da saúde (MS).
1991
Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) Pelo MS.
1994
Realização do estudo: “Avaliação Qualitativa do PACS”. Criação do Programa de Saúde da Família (PSF). Primeiro documento oficial “Programa Saúde da
Família: dentro de casa”. Criação de procedimentos vinculados ao PSF e ao PACS na Tabela do SIA/SUS.
1996
NOB 01/96 – Definição de novo modelo de financiamento para a atenção Básica à saúde com vistas à sustentabilidade financeira desse nível de atenção.
Primeiro número dos “Cadernos de Saúde da Família: construindo um novo modelo.”
1997
Reforsus – Implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Recursos Humanos para Saúde da Família. Segundo documento
oficial “PSF: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial”,dirigido aos gestores e trabalhadores do SUS e instituições de ensino. O PACS e PSF
são incluídos na agenda de prioridades da política de saúde. Publicação da portaria MS/GM n. ° 1.882, criando o Piso de Atenção Básica (PAB). Publicação da
Portaria MS/GM n. ° 1.886, com as normas de funcionamento do PSF e do PACS.
1998
O PSF passa a ser considerado estratégia estruturante da organização do sistema de saúde. Início da transferência dos incentivos financeiros ao PSF e ao
PACS, do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde.
Primeiro grande evento: “I Seminário de Experiências Internacionais em Saúde da Família.” Edição do “Manual para a Organização da Atenção Básica.”,
importante respaldo organizacional para o PSF. Definição, pela primeira vez, de orçamento próprio para o PSF, estabelecido no Plano Plurianual.
1999
Realização do 1.º Pacto da Atenção Básica. Segundo grande evento: “I Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família- construindo um novo modelo.”
Lançamento do 1. ° número da “ Revista Brasileira de Saúde da Família. Realização do estudo “ Avaliação da implementação e funcionamento do Programa
Saúde da Família.” Edição da Portaria n. ° 1.329 que estabelece as faixas de incentivo ao PSF por cobertura populacional.
2000
Criação do Departamento de Atenção Básica para consolidar a Estratégia de Saúde da Família. Publicação dos Indicadores 1999 do Sistema de Informação da
Atenção Básica.
2001
Edição da “Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS/01”, ênfase na qualificação da atenção básica.
Terceiro evento: “II Seminário Internacional de Experiências em Atenção Básica / Saúde da Família”. Apoio à disponibilização de Medicamentos básicos para
Equipe de Saúde da Família (ESF). Incorporação das ações de saúde bucal no PSF. Primeira fase do estudo: “Monitoramento das equipes de Saúde da Família
no Brasil.”
2002
Quarto evento: “PSF – A saúde mais perto de 50 milhões de brasileiros”. Fase do estudo: “Monitoramento das equipes de Saúde da Família no Brasil.”
2003
Início da execução do Programa de Expansão e Consolidação da Estratégia de Saúde da Família (PROESF). Publicação dos Indicadores 2000, 2001 e 2002 do
Sistema de Informação básica.
Fonte: Brasil, 2012-C. Informe da Atenção Básica 21: dez anos de saúde da família Brasil.
A implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil a partir da
década de 1990 representou uma importante inflexão no padrão historicamente
consolidado de organização dos serviços de saúde no país. Financiado com
recursos fiscais, o SUS fundamentou-se em três princípios básicos:

Universalidade do acesso aos serviços em todos os níveis de
assistência para todos os cidadãos brasileiros, independentemente
de renda, classe social, etnia, ocupação e contribuição;

Descentralização em direção aos estados e municípios, com
redefinição das atribuições e responsabilidades dos três níveis de
governo; e

Participação popular no significado da política de saúde em cada
nível de governo, bem como no acompanhamento de sua execução.
Após as décadas de privilégio à atenção hospitalar, herança da medicina
previdenciária, em que a alocação de recursos federais em estados e
municípios se dava com base principalmente na produção de serviços e na
45
capacidade instalada, os esforços, programas e investimentos públicos
passaram a se concentrar na atenção básica, com a adoção do Programa de
Saúde da Família (PSF), por meio de incentivos financeiros específicos e da
criação de mecanismos de transferência de recursos federais calculados com
base no número de habitantes de cada município.
Esses pressupostos, tidos como capazes de produzir um impacto
positivo na orientação do novo modelo e na superação do anterior –
calcado na supervalorização das praticas da assistência curativa,
especializada e hospitalar, e que induz ao excesso de procedimento
tecnológico e medicamentoso e, sobretudo, na fragmentação do
cuidado
encontram,
em
relação
aos
recursos
humanos
(Especialização em Saúde da Família, UNIFESP).
A implantação do PSF é um marco na incorporação da estratégia de
atenção primária na política de saúde brasileira, influenciado a formulação das
políticas de saúde no Brasil, e seus princípios foram traduzidos no novo modelo
de proteção social em saúde instituído com o SUS. Contudo, uma política
específica, nacional, de atenção primária para todo o país nunca havia sido
formulada,
ainda
que
diversas
experiências
localizadas
tenham
sido
implantadas de modo disperso. Surgido em 1994 e inicialmente voltado para
estender a cobertura assistencial em áreas de maior risco social.
Desde 1999, passou a ser considerado pelo Ministério da Saúde como
uma estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, com vistas a
reorientar o modelo assistencial e imprimir uma nova dinâmica na organização
dos serviços e ações de saúde. A ESF agrupa os princípios do SUS e se
aborda os pressupostos da atenção primária em saúde, o primeiro contato,
abrangência do cuidado, coordenação e orientação à família e às
comunidades, procurando partir com a noção de uma atenção de baixo custo
simplificada.
[…] procurando reorganizar o processo de trabalho em saúde
mediante operações Intersetoriais e ações de promoção, prevenção e
atenção à Saúde, permitindo a gestores, profissionais e usuários do
SUS
compreender
a
dinâmica
dos
lugares
e
dos
sujeitos
46
(individual/coletivo), desvelando as desigualdades sociais e a
iniqüidades em saúde (Especialização em Saúde da Família,
UNIFESP).
O padrão preconiza uma equipe de saúde da família de caráter
multiprofissional (médico generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e
agente comunitário de saúde) que trabalha com demarcação de território de
abrangência, o cadastramento e acompanhamento da população residente na
área.
Almejar-se que a unidade de saúde da família constitua a porta de
entrada ao sistema local e o primeiro nível de atenção, o que supõe a
integração à rede de serviços mais complexos. Recomenda-se que cada
equipe seja responsável por entre 600 e 1.000 famílias (2 400 a 4 500
habitantes). A equipe deve conhecer as famílias do seu território de
abrangência, identificar os problemas de saúde e as situações de riscos
existentes na comunidade, tal como, elaborar um programa de atividades para
enfrentar os determinantes do processo saúde/doença, desenvolver ações
educativas e Intersetoriais relacionadas com os problemas de saúde
identificados e prestar assistência integral às famílias sob sua responsabilidade
no âmbito da atenção básica.
De acordo com as orientações da estratégia de Saúde da Família as
ações de cada um dos componentes da equipe ficaram assim estabelecidas:

Os ACS estabelecem a ligação entre as famílias e o serviço de saúde,
realizando
mapeamento
das
áreas,
o
cadastramento/diagnóstico,
a
identificação de micro áreas de risco e ações coletivas com vistas a mobilizar a
comunidade.

O médico atende a todos integrantes de cada família, independente de
sexo e idade, e desenvolve com os demais integrantes da equipe ações
preventivas e de promoção da qualidade de vida da população.

O enfermeiro supervisiona o trabalho do agente comunitário e do auxiliar
de enfermagem, realiza consultas na unidade de saúde, além de atender
pessoas que necessitem de cuidados de enfermagem no domicílio.

O auxiliar de enfermagem realiza procedimentos de enfermagem na
unidade de saúde e no domicílio, e executa ações de orientação sanitária.
47
A implantação do ESF foi acelerada nos municípios de pequeno porte,
com baixa ou nenhuma capacidade instalada. Entretanto, nos grandes centros
urbanos, a implementação do ESF tem sido lenta, pois se encontrou com
questões de maior complexidade relacionadas o agrupamento demográfico, ao
elevado grau de exclusão no acesso aos serviços de saúde, a agravos de
saúde típicos das grandes cidades e metrópoles e a uma oferta consolidada em
uma rede assistencial desarticulada e mal distribuída.
A grande questão diante destes trechos apresentados e como a equipe
de saúde, discute os desdobramentos da Questão Social dentro da estratégia
de
saúde
da
organizacional
família,
do
em
modelo
sua
concepção,
assistencial
ao
mudanças
constituir
na
dimensão
uma
equipe
multiprofissional responsável pela atenção à saúde de uma população
circunscrita, definir o generalista como o profissional médico de atenção básica
e instituir novos profissionais, a saber, os agentes comunitários de saúde,
voltados para a ação comunitária, ampliando a atuação da equipe sobre os
determinantes mais gerais do processo saúde-enfermidade.
Perante algumas situações de saúde e adoecimento em nosso país,
onde as doenças são definidas pelo perfil epidemiológico da população, frente
a globalização, faz com que a população apresente agravos a saúde, onde
surgem casos de violência sexual, doméstica, saúde mental, pobreza alto uso
de drogas lícitas e ilícitas, entre outros agravantes.
Tal função não basta em si mesma, e um aprofundamento é
necessário para cada um se reconheça e reconheça também a
atividade do outro e não perca de vista o trabalho compartilhado
(Especialização em Saúde da Família, UNIFESP).
Em 2008 o MS reconhece a necessidade de incluir novas categorias
profissionais para atuar na atenção básica dando suporte as equipes da ESF.
Através da portaria nº 154 de 24 de janeiro de 2008, cria-se os NASF - Núcleos
de Apoio à Saúde da Família.
48
§ 3º do Art.1º - Os NASF devem buscar instituir a plena
integralidade do cuidado físico e mental aos usuários do
SUS por intermédio da qualificação e complementaridade
do trabalho e das Equipes Saúde da Família (portaria 154
de 24/01/2008).
3.5.
A experiência do município de Guarulhos na implantação dos
NASF
A cidade de Guarulhos, foi fundada 8 de Dezembro de 1560, é a
segunda cidade mais populosa do estado de São Paulo, sua população
segundo o IBGE de 2011 é de 1.233.436 habitantes; é considerada a 9º cidade
mais rica do Brasil.
Neste contexto, podemos apontar algumas expressões da Questão
Social no município, condições de habitação precárias, devido ao crescimento
desordenado, gerando a falta de saneamento e infraestrutura. Grande parte da
população está em situação de vulnerabilidade, consequência da má
distribuição da riqueza, sendo notória a diferença em alguns bairros tais como:
Jd. Maia, Vila Galvão e Vila Rosália onde há belas praças, bosques e pontos
de cultura e na periferia a população é paupérrima e não tem acesso as
políticas sociais.
O sistema de saúde de Guarulhos é dividido em quatro regiões de
saúde: Região 1 – Centro, Região 2 – Cantareira, Região 3 – São
João/Bonsucesso e Região 4 – Pimentas/Cumbica.
A Atenção básica possui
68 unidades de saúde, mas nem todas possuem a Estratégia da Saúde da
Família, a cobertura populacional nesta modalidade é apenas de 20,13%
segundo, dados da Secretaria saúde da Saúde do município. A maior parte
configura-se como modelo tradicional, ou seja, a população vai a unidade de
saúde espontaneamente.
49
Região 3
Região 2
Região 4
Região 1
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Guarulhos - 2011
50
A Saúde da Família é uma estratégia de substituição de um modelo em
que os trabalhadores da saúde atuam exclusivamente sobre a demanda
espontânea de usuários, demanda essa majoritariamente voltada para a cura
de doenças. Um modelo com ênfase no enfoque curativo, tratando o indivíduo
como objeto de ação, com baixa capacidade de resolver problemas de saúde,
saber e poder centrados no médico, acarretando desvinculação entre pessoal
de serviço e comunidade, e uma relação de custo beneficio desvantajosa. Já o
ESF busca um modelo plenamente sintonizado com os princípios da
universalidade e equidade da atenção e da integralidade das ações, e acima de
tudo, voltado à constante defesa da vida do cidadão.
O ESF é a tentativa de inversão do modelo tradicional e assim teria
início, meio e fim, mas com sua implantação e implementação viu-se que esta
reestruturação não teria término, pois este modelo ativo de atenção beneficia
muitas pessoas.
No Art. 7º da portaria 154/2008, é de competência das Secretarias de
Saúde dos municípios e do distrito federal, a definição do território de atuação
dos NASF, e as equipes de saúde da família a qual este NASF estará
vinculado, também dentre estas competências esta, disponibilizar estrutura
física
adequada
e
garantir
os
recursos
de
custeio
necessários
ao
desenvolvimento das atividades mínimas, assegurar o cumprimento da carga
horaria, estabelecer estratégias para desenvolver parcerias com os demais
setores, selecionar e contratar profissionais para o NASF.
O município de Guarulhos em 2009, seguindo as diretrizes do MS –
Ministério da Saúde fez a opção de implantação do NASF 2 que deverá ser
composto no mínimo por 3 profissionais de nível superior não-coincidentes:
Fisioterapeuta, Nutricionista, Psicóloga, Assistente Social, Educador Físico,
Fonoaudiólogo e Terapeuta Ocupacional.
Segundo a Portaria 154/2008 cada NASF deverá estar vinculado a
no mínimo 3 equipes de ESF. Atualmente Guarulhos possui seis NASF
cadastrados que recebem o valor mensal de R$ 6.000,00, o repasse é
51
realizado através do Fundo Nacional da Saúde para o Fundo Municipal de
Guarulhos.
Podemos ilustrar o atendimento do NASF de uma das Unidades do
Município de Guarulhos, nesta unidade existem 9 equipes, onde tem-se 4
completas e 5 incompletas, as equipes são consideradas incompletas por não
terem na sua composição o Medico, sendo assim chamamos as de EACS –
Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários de Saúde.
Cada um desses NASF deve estar vinculado a um mínimo de oito e
máximo de 20 equipes de Saúde da Família, exceto nos estados da
Região Norte, onde o número mínimo passa a ser cinco (Caderno de
Diretrizes do NASF, 2009 p. 20).
O NASF tem como campo de atuação à promoção, prevenção e
assistência, sendo:
1º Campo: o atendimento compartilhado para uma intervenção
interdisciplinar,
com
a
troca
de
saberes,
educação
permanente
e
responsabilização mutuam, gerando experiência para ambos os profissionais
envolvidos. Ênfase em estudo e discussão de casos e situações, realização de
projeto terapêutico, bem como atendimento em conjunto.
2º Campo: intervenções especificas do NASF com usuários e famílias,
encaminhados pela equipe de saúde da família com discussões e negociação a
priori entre profissionais responsáveis pelo caso, de forma que o atendimento
individualizado pelo NASF se dê apenas em situações extremamente
necessária.
3º Campo: Ações comuns nos territórios de sua responsabilidade,
desenvolvidas de forma articulada com as equipes saúde da família e outros
setores, exemplos: desenvolvimento de projetos de saúde no território, apoio
aos grupos, trabalhos educativos, de inclusão social, etc (escolas, creches,
pastorais e outros).
52
O NASF, não é porta de entrada do sistema e surge com um viés
técnico-pedagógico, ou seja, propor estratégias de como deliberar determinada
situação, dessa maneira o conhecimento passa a ser difundido. Essa prática de
expansão de conhecimento muda de região para região, e o método é aplicado
de forma diferente para cada equipe conforme sua necessidade.
São apresentadas estratégias de atendimento, por exemplo, a escola
da região faz diversos encaminhamentos para fonoaudiólogo, esse profissional
acumula um determinado número de encaminhamentos para serem atendidos,
em seguida faz a convocação dos mesmos, reúnem-se então os usuários em
uma roda de conversa, e através de técnicas ele consegue analisar quais
usuários realmente necessitam de um atendimento especializado, com
agendamento individual ou em grupo.
Assim, um pediatra que fizesse apoio matricial a essa equipe teria
que investir grande energia na dimensão técnico-pedagógica,
compartilhando conhecimentos com a equipe para que ela pudesse
se aproximar da resolutividade desejada para esses casos. Isso vale
para um psicólogo, para um nutricionista ou para qualquer outro
especialista que preste apoio para essa equipe (Caderno de
Diretrizes do NASF, 2009 p. 12).
Os acolhimentos são feitos pelo ACS em suas visitas domiciliares, onde
esses profissionais encontram situações diversas como: abuso sexual,
violência doméstica, contra idosos, crianças e adolescentes, estupro,
abandono, dependentes químicos entre outros. A partir do relato do usuário, o
profissional diante do seu conhecimento que é de nível fundamental faz as
respectivas perguntas para colher informações detalhadas dos fatos.
Diante do exposto pelo usuário, a enfermeira (o) responsável pelos
agentes comunitários recolhe esses relatórios, sendo discutido o caso a equipe
da ESF, não chegando a uma solução, passa-se então o caso para o NASF.
Em tal contexto, as equipes dos NASF deverão atuar em conjunto
com as equipes de Saúde da Família, apoiando-as para que possam
incrementar não só a integralidade, mas também a resolutividade, a
53
qualidade do cuidado, as ações de promoção de saúde e o
acompanhamento e monitoramento em seus diversos aspectos
(Caderno Diretrizes do NASF, 2009, p.17).
Após o matriciamento, são agendadas as visitas domiciliares com os
profissionais do NASF, dependendo da necessidade de cada caso a visita é
realizada pelo profissional especializado, por exemplo, o ACS identificou um
caso de maus tratos de um idoso, realiza-se a visita com Assistente Social, na
visita desse profissional ele identifica uma magreza extrema do idoso, então se
solicita a visita da nutricionista.
O profissional mais requisitado dentro da equipe do NASF é o Assistente
Social, principalmente em áreas de vulnerabilidade social, em que a maioria
das pessoas estão em habitações irregulares, existem também muitos casos
de violência, diante disso criou-se então a atuação do assistente social no
NASF, que podemos entender melhor através do Caderno de Diretrizes do
NASF.
[...] com discussão e negociação a priori com os profissionais da
equipe de SF responsáveis pelo caso, de forma que o atendimento
individualizado pelo Nasf se dê apenas em situações extremamente
necessárias e, quando ocorrer, continuar mantendo contato com a
equipe de SF, que não se descomprometeria com o caso, ao
contrário,
procuraria
redefinir
um
padrão
de
seguimento
complementar e compatível ao cuidado oferecido pelo Nasf
diretamente ao usuário, ou à família ou à comunidade (Caderno de
Diretrizes do NASF, 2009, p.20).
O Assistente Social é o profissional capacitado para trabalhar com as
questões do cotidiano. Através de uma visão especializada, consegue diante
do cenário da atualidade visualizar as necessidades dos usuários, sendo ele
capaz de planejar e realizar projetos junto a uma comunidade, onde estabeleça
uma relação e identifique a real necessidade daquela população.
Na área da Saúde é um profissional articulador, portador de
conhecimentos, conforme lei No. 8.662 de 7 de Junho de 1993 que
regulamenta a profissão, esse profissional tem habilidade de articulação entre
54
as secretarias e estratégias de atendimento para que o usuário tenha sua
autonomia.
O assistente social é um profissional que trabalha permanentemente
na relação entre estrutura, conjuntura e cotidiano, contribuindo com
as equipes na apreensão e na ação em face do cotidiano, no qual as
determinações conjunturais se expressam e a prática se realiza
(Caderno de Diretrizes do NASF, 2009 p.99).
.
Neste contexto, é possível refletir sobre a Inserção do Assistente Social
na ESF, uma vez que a desprofissionalização esta acontecendo com a
utilização de agentes comunitários de saúde e cuidadores para realizarem
atividades profissionais (BRAVO, 2006).
55
CAPITULO III
A INSERÇÃO DO ASSISTENTE SOCIAL NA ESTRATÉGIA DA
SAÚDE DA FAMÍLIA
56
4. A INSERÇÃO DO ASSISTENTE SOCIAL NA ESTRATÉGIA DA SAÚDE
DA FAMÍLIA
Ao iniciarmos o estudo sobre a trajetória do Serviço Social, pudemos
apreciar o seu percurso, que deixou de ser entendido como caridade,
benevolência, para ser tornar de fato uma profissão com cientificidade. Foi
requisitado para fazer parte do quadro de Recursos Humanos de grandes
organizações com SESI, SENAI, SESC onde iniciou sua atividade em
empresas. Desta forma o profissional vem ganhando espaço e se tornando
cada vez mais requisitado dentro dos grandes centros urbanos
Hoje na Atenção Básica do município de Guarulhos o Serviço Social está
inserido no NASF nas unidades com Estratégia Saúde da Família. O Assistente
Social em conjunto com demais categorias: psicólogos, fisioterapeutas,
nutricionistas, terapeutas ocupacionais de acordo com as
Diretrizes MS,
procura conduzir-se suas atividades no sentido de compreender, intervir,
antecipar, planejar projetos sociais e terapêuticos que vão para além da
dimensão biomédica, ou seja, ir além dos problemas de Saúde, mas também a
questões relacionadas aos conflitos, à qualidade de vida, cultura, tradições e
violência.
Atualmente na ESF os profissionais que fazem parte da equipe mínima
exigida e que realizam a assistência às famílias são o médico (a), enfermeiro
(a) e agentes comunitários. Estes profissionais, mesmo possuindo na
graduação disciplinas relacionadas à área de humanas, têm formação
predominante no campo biológico, assim em muitos momentos os cidadãos
não são analisados também como sujeitos sociais. No entanto, hoje junto a
ESF foi criado o programa para apoiar esses profissionais como já citado no
capítulo anterior o NASF que está inserido junto a ESF como um “apoio”. Neste
Trabalho de Conclusão de Curso defende-se a ideia de cada equipe de ESF
deve conter um assistente social, pois, sabe-se que o NASF deverá atender
várias equipes o que precariza o trabalho profissional e sobrecarrega os
agentes comunitários que não tem qualificação teórico-metodológico para o
atendimento das expressões da Questão Social.
57
Podemos visualizar um cronograma estabelecido para nortear os
atendimentos dos profissionais do NASF, através desta tabela que os
profissionais norteiam seus atendimentos.
Parâmetros para organização das agendas e das ações a serem
desenvolvidas pelas equipes NASF No município de Guarulhos.
AÇÕES PROPOSTAS PARA O NASF/NAAB
PROPORÇÃO DE HORAS POR
PROCEDIMENTO
SEMANAL
MENSAL
5-10%
5-10%
2-4 horas
1,5 – 3 horas
10-20 horas
7,50-15 horas
20-35%
20-35%
8-14 horas
9 –10,5 horas
40-70 horas
30-52,50 horas
10 - 30%
10 - 30%
6 - 8 horas
5 – 4 horas
40 - 70 horas
15 - 22 horas
10 - 30%
10 - 30%
4 - 12 horas
3 – 9 horas
20 - 60 horas
15 - 45 horas
5%
5%
2 horas
1,5 horas
10 horas
7,5 horas
5%
5%
2 horas
1,5 horas
10 horas
7,5 horas
100%
200 Horas
150 Horas
100%
200 Horas
150 Horas
Consulta/Atendimento domiciliar compartilhados
Consulta/ Atendimento profissional nível superior
compartilhado
Ações Compartilhadas
Atividade educativa / orientação compartilhada
Pratica corporal / Atividade física compartilhada
Pratica corporal em medicina tradicional chinesa
compartilhada
Grupo com objetivo terapêutico compartilhado
Reuniões com equipe (Apoio Matricial)
Consulta / Atendimento profissional nível superior
Atividade educativa / Orientação
Atendimento
Especifico
Pratica corporal / Atividade física
Pratica corporal em medicina tradicional chinesa
Grupo com objetivo terapêutico
Reunião com recursos da comunidade
Ações Intersetoriais
Reunião com conselho gestor
Visita Institucional
Reuniões NASF
Outras
Atividades
Educação Continuada equipe NASF/ e equipe da UBS
TOTAL
* Profissional 40 horas/semanal – Profissional 30 horas/semanal
58
Esses dados foram obtidos através das Diretrizes e Parâmetros
Norteadores das Ações dos Núcleos de Apoio às Equipes da Atenção Básica à
Saúde, 2011 da Secretaria da Saúde do Município de Guarulhos.
Parâmetro: Profissional – 40 horas semanais
200 horas/ mês
50 horas Consultas / Atendimentos
130 horas Grupos educativos e Apoio Matricial
10 horas Educação Continuada / reunião de equipes NASF/NAAB
10 horas Ações Intersetoriais
8 horas / dia
2 horas para Consultas/Atendimento (UBS / domicilio)
5 horas para Grupos educativos e Apoio Matricial
1 hora para ações intersetorial / reunião equipe NASF
Atividades
Dia
Mês
Ano
Consulta/Atendimento
3
60
660
Grupos/Apoio Matricial
4
80
880
Ações Intersetorial
1
20
220
Nesta divisão já está inserido o tempo para processos de organização e preparação das
ações.
Parâmetro: Profissional – 30 horas semanais
150 horas/ mês
37,30 horas Consultas/Atendimento (UBS / domicilio)
97,30 horas Grupos educativos e Apoio Matricial
7,30 horas Educação Continuada / reunião de equipes NASF/NAAB
7,30 horas Ações Intersetoriais
6 horas / dia
1,30 horas para consulta/atendimento (UBS/domicilio)
4 horas para Grupos educativos e Apoio Matricial
30 hora para ações intersetorial / reunião equipe NASF
59
Os dados apresentados reforçam a necessidade da inserção do
Assistente Social nas equipes de ESF e que o NASF não supri as
necessidades da população. Contudo, a condição de trabalho é precarizado,
devido o excesso de demanda; tempo insuficiente; falta de continuidade no
serviço iniciado; conhecimento insuficiente do território no qual trabalha, pois o
mesmo profissional é referência em várias unidades e estão em cada uma
delas de uma a duas vezes na semana. Desta forma, limita o reconhecimento
do território enquanto local de trabalho para assim saber o que afeta a
comunidade no processo saúde-doença.
De acordo com Santos e Silveira (2008), […] o sentido da palavra
territorialidade, como sinônimo de pertencer aquilo que nos pertence…esse
sentido de exclusividade e limite ultrapassa a raça humana e prescinde da
existência de Estado […] a territorialidade humana pressupõe também a
preocupação como o destino, a construção do futuro, o que, entre os seres
vivos, é privilegio do homem.
Em
um
trabalho
de
equipe
interdisciplinar
é
fundamental
o
reconhecimento do território para verificar as condições em que a comunidade
vive descobertas de redes para parcerias e encaminhamentos que se fizer
necessário.
A Atuação dos profissionais do NASF devem ser articulada: abordagem
grupal8, abordagem familiar, individual, de redes, visitas domiciliares, grupos
educativos9 e de convivência10, visitas institucionais, estudo social, intervenção
coletiva.
8
Abordagem grupal, realizada no início do processo de triagem, onde o Assistente Social para
organizar e padronizar este atendimento elabora um instrumental específico de registro.
9
Grupos Educativos constitui uma das mais eficientes maneiras de estimular a adesão ao
tratamento e mudanças de hábitos de vida, imprescindíveis para o sucesso terapêutico.
10
Grupos de Convivência promovem o desenvolvimento das relações familiares e
comunitárias, do sentimento de pertencer e participar, se identificar e integrar, compartilhando
objetivos e interesses. O grupo trabalha a importância da comunicação, regras,
responsabilidades, capacidade de encontrar soluções comuns e negociar conflitos, entre outros
aspectos do vínculo social.
60
Atualmente o trabalho vem sendo feito de maneira que as situações
trazidas pela equipe de ESF são discutidas, o NASF prioriza quais delas terão
a necessidade de uma visita domiciliar. Quando esta visita chega a ser
realizada, em grande parte dos casos são realizadas ações pontuais e não há
um acompanhamento da mesma. Desta forma, os casos acabam ficando
engavetados, e como a rotatividade dos profissionais do NASF entre as ESF
acontecem com frequência, ao chegar um profissional novo a história inicia-se
novamente desgastando toda a equipe.
Nos
profissionais
grupos
educativos
abordam
um
denominados
determinado
“Roda
assunto
de
Conversa”
exemplo:
os
Depressão,
Hipertensão, Diabetes e a partir do conhecimento da população o tema
colocado em discussão e trabalhado pelo profissional ai vai se articulado ideias
a partir da adesão dos usuários. Desta forma em um grupo se consegue atingir
estes participantes.
As abordagens de grupo nos trás à necessidade de uma escuta ativa e
qualificada desses usuários com o objetivo de assim identificar a real
necessidade para uma estratégia coletiva ou individual. Porém, considerando
que o tempo em que o Assistente Social permanece em cada ESF, é pequeno,
temos uma contradição entre o que diz o Caderno de Atenção Básica do NASF
e como a política esta sendo aplicada em Guarulhos, e podemos perceber
claramente o papel de intermediador do NASF, transferindo a continuação do
processo para equipe de saúde.
A inclusão da escuta qualificada e/ou o acolhimento de problemas
psicossociais da população durante todo o processo de trabalho das
equipes de saúde constitui importante ferramenta para a melhora da
relação
equipe–
usuária/família,
além
de
contribuir
para
o
enfrentamento e superação de diversos problemas (Caderno de
Atenção Básica NASF, 2009, p.127).
Neste cenário fica o questionamento: num trabalho marcado pela
descontinuidade, como a escuta do usuário pode ser qualificada?
61
Diante da complexidade do processo Saúde-doença o Serviço Social
deve fazer uma articulação e mobilização da equipe e de parceiros para a
discussão das situações individuais e familiares que apresentam maior
vulnerabilidade, para isso é necessário se fazer um estudo social de cada
comunidade atendida, e o profissional do serviço social se faz novamente o
mais requisitado para esse tipo de estudo devido a sua formação.
O
Serviço
Social
domina
procedimentos
metodológicos
e
instrumentais técnicos adequados, como a abordagem da Educação
em Saúde, que engloba as dimensões psicológica, Cultural,
socioeconômica, fundamentada em uma ótica reflexiva, e usa como
referencia as técnicas participativas, em oposição à praticas que
medicalizam as questões sociais, como modelo biomédico faz (Bravo
e Potyara, 2008,p.244).
Entende-se que o Ministério da Saúde deve rever a composição das
equipes da ESF e reconhecer que o NASF é um atendimento paliativo, com
pouca resolutividade.
Aqui podemos falar de Violência Estrutural11, por exemplo, o usuário vai
à busca de um Assistente Social na ESF, “não tem Assistente Social aqui”, é
essa a explicação assim e ponto, não se explica ao usuário de que forma que o
Assistente Social trabalha, porque naquela unidade de Saúde não tem
assistente social, como funciona o NASF no município, a quantas unidades ele
atende, que o NASF é o apoio da ESF, enfim tudo aquilo que já discutido nos
parágrafos anteriores.
11
Violência Estrutural entende-se como aquela que oferece um marco à violência do
comportamento e se aplica tanto às estruturas organizadas e institucionalizadas da família
como aos sistemas econômicos, culturais e políticos que conduzem à opressão de grupos,
classes, nações e indivíduos, aos quais são negadas conquistas da sociedade, tornando-os
mais vulneráveis que outros ao sofrimento e à morte. Conforme assinala Boulding (1981),
essas estruturas influenciam profundamente as práticas de socialização, levando os indivíduos
a aceitar ou a infligir sofrimentos, segundo o papel que lhes corresponda, de forma
“naturalizada”.
62
Neste ínterim, a violência estrutural é a palavra correta para
assemelharmos o sistema de Guarulhos, mas sabemos que esse tipo de
violência hoje acarreta grande parte da Saúde pública de outros município, ou
até mesmo na privada. O desrespeito ao usuário e a comunidade local é
enorme.
A inserção do Serviço Social na ESF, não deve ser de forma focalista,
pois dessa maneira contribuirá só pra reorganizar o modelo e não as ações
promocionais e preventivas, que o Serviço Social pode desenvolver; é valido
salientar que a equipe necessita da inclusão de outras categorias como
psicólogo, educador físico e nutricionista.
De acordo com Teixeira (2006) p.245, pensamos que o planejamento no
setor da Saúde, para ser caracterizar como estratégico deve partir das
necessidades de Saúde expressas na realidade local de sua população
especifica. Para tanto, o assistente social deverá imprimir em sua intervenção
profissional
uma
direção,
sendo
necessário,
para
isto,
conhecer
e
problematizar o objeto de sua ação profissional, construindo sua visibilidade a
partir de informações e análises consistentes - atitude investigativa.
Simultaneamente, o trabalho do Assistente Social deverá ser norteado por um
plano de intervenção profissional objetivando construir estratégias coletivas
para o enfrentamento das diferentes manifestações de desigualdades e
injustiças sociais, numa perspectiva histórica que apreenda o movimento
contraditório do real.
Conforme estabelece o Caderno dos Parâmetros do Assistente Social na
Saúde de 2010 que foi construído, a partir de discussões realizadas em
reuniões de trabalho pelo grupo Conselho Federal de Serviço Social – CFESS,
formado por um representante do Conselho Regional de Serviço Social –
CRESS de cada região e cinco conselheiros do CFESS. Tendo como finalidade
referenciar a intervenção dos profissionais de Serviço Social na área da Saúde,
procurando expressar a totalidade das ações que são desenvolvidas,
considerando a particularidade das ações desenvolvidas nas atenções de
básica, média e alta complexidade.
63
Para a construção desses parâmetros foi necessário uma discussão
tendo como referência para análise e construção o subsídio às lutas pela
ampliação da presença dos Assistentes Sociais nas instituições responsáveis
pela política.

A qualificação do atendimento oferecido à população e as condições de
trabalho desses profissionais;

A viabilização, a construção e a oferta de novas políticas determinadas
pela conjuntura;

As referências já existentes nas diretrizes e leis nacionais; e a
superação da lógica produtivista presente na gestão das políticas
sociais.
Assim, espera-se fortalecer o trabalho dos assistentes sociais na Saúde,
na direção dos Projetos de Reforma Sanitária e Ético-Político-Profissional,
trazendo maior qualidade ao atendimento prestado à população usuária dos
serviços de Saúde. Os assistentes sociais na Saúde atuam em seis grandes
eixos de ações, sendo importante destacar que eles não devem ser
compreendidos de forma segmentada, mas articulados dentro de uma
concepção de totalidade.
São eles: o assistencial; em equipe; sócio-educativa; mobilização,
participação, e controle social; investigação planejamento e gestão e
assessoria; e qualificação e formação profissional.
Não cabe ao profissional de Serviço Social se utilizar no exercício de
suas funções de atendimentos individuais, de grupo, de família ou
comunitárias, mas sim potencializar a orientação social com vistas à ampliação
do acesso dos indivíduos e da coletividade aos direitos sociais.
Teixeira
(2008),
nos
traz
que
em
decorrência
das
atividades
desenvolvidas por esses profissionais nas ESF, enfocamos a análise nas ações
sócio-educativas. Elas incidem em orientações reflexivas e socialização de
informações realizadas por meio de abordagens individuais, grupais ou
64
coletivas ao usuário, família e população de determinada área programática,
sendo o eixo central da atuação do profissional de Serviço Social a
denominada Educação em Saúde.
As ações de Educação em Saúde devem ter como intencionalidade a
dimensão da libertação na construção de uma nova cultura e enfatizar a
participação dos usuários no conhecimento crítico da sua realidade e
potencializar os sujeitos para a construção de estratégias coletivas.
As atribuições direcionadas a tais profissionais são diferentes dos outros
que compõe a equipe básica, uma vez que as atribuições desses são
estabelecidas pelo Ministério da Saúde.

Encaminhar providências, prestar orientações, informações a indivíduos,
grupos e à população na defesa, ampliação e acesso aos direitos de
cidadania;

Prestar assessoria a grupos, entidades e movimentos sociais existentes
na comunidade, viabilizando o processo de mobilização, organização e
controle social;

Desenvolver ações sócio-educativas e culturais com a comunidade;

Identificar as potencialidades existentes na comunidade, bem como os
recursos institucionais, estimulando as ações Intersetoriais, para a
melhoria da qualidade de vida da população;

Identificar, implementar e fortalecer os espaços de controle social na
comunidade;

Contribuir para a capacitação e formação de conselheiros de Saúde e de
outros sujeitos sociais;

Discutir, de forma permanente, junto à equipe de trabalho e à
comunidade, o conceito de cidadania, enfatizando os direitos à Saúde e
as bases que o legitimam;

Elaborar, coordenar e executar capacitações para os profissionais do
Saúde da Família;

Realizar atendimentos individuais de demandas espontâneas e/ou
referenciadas na Unidade Básica de Saúde da Família;
65

Emitir laudos, pareceres sociais e prestar informações técnicas sobre
assunto de competência do Serviço Social;

Planejar, executar e avaliar pesquisas que possam contribuir para a
análise da realidade social e para subsidiar as ações da ESF;

Acompanhar, (na qualidade de supervisor de campo, estagiários de
Serviço
Social,
desde
que
tenha
supervisão
acadêmica;
em)
sistematizar e divulgar as experiências do profissional de Serviço Social
na ESF.
O desenvolvimento dessas atribuições é realizado de forma a apoiar na
garantia de direitos sociais, no atendimento das necessidades das demandas,
na efetivação do controle social com a participação intensa da comunidade
(junto com os movimentos organizados na comunidade), nas atividades
educativas e na intersetorialidade com os encaminhamentos realizados pelos
Assistentes Sociais a outras instituições.
A
inserção
de
Assistentes
Sociais
na
ESF
acrescentaria
no
desenvolvimento dessas ações que incentivariam a participação e o controle
social, informação e orientação qualificada nos atendimentos específicos e
inserções pontuais nos diversos grupos.
A mesma autora advoga-se assim a inserção do Serviço Social na
equipe básica, não como “outros profissionais”, mas mediante o entendimento
de sua presença como componente importante na implantação de um modelo
assistencial voltado para atenção à Saúde (Teixeira, 2008).
Entendemos a inserção do assistente social não como um profissional
messiânico, mas sim como um profissional dotado a metodologia, cientificidade
para promover a cidadania.
66
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
.
A sociedade brasileira ainda espera por um avanço no quadro
epidemiológico, ou seja, o tratamento de diabetes, hipertensão, dengue, saúde
bucal o atendimento as crianças menores de 2 anos e Gestantes, fazendo-se
necessário a melhor distribuição dos projetos sociais, o combate da
desigualdade em todos os âmbitos. È fundamental ressaltar programa criado
pelo Governo Federal em 2004: a ESF - Estratégia Saúde da Família, como
objetivo melhorar as condições de Saúde.
Para o Ministério da Saúde a equipe da ESF deve ser composta por um
médico da família, um (a) Enfermeiro (a), e os agentes comunitários de saúde
considerando que, os outros profissionais poderiam ser inseridos as unidades
básicas conforme as necessidades locais.
Apesar de já possuir um espaço reservado na Política de Saúde, o
Assistente Social continua mostrando sua importância neste meio. Os estudos
mostraram que a presença desse profissional é muito importante na
composição da equipe de saúde da família, pois contribui com a sua formação
em políticas públicas, mobilização de comunidade, autonomia dos sujeitos,
articulação dos serviços e entendimento da complexidade da realidade,
famílias e indivíduos.
Contudo, o que se pretende com este estudo é defender a inserção do
Assistente Social nas equipes da ESF como medida para avançar rumo a um
modelo de assistência à saúde, voltado para a atenção integral do indivíduo.
Não se trata de uma defesa corporativista, mas, sim, da importância da
construção de um projeto interdisciplinar que venha modificar as ações de
saúde no trato com o usuário.
Atualmente a área da saúde tem absorvido grande número de
assistentes sociais, principalmente na saúde pública, porém, na atenção a
67
básica a saúde ainda é um desafio à inserção da categoria na Estratégia da
Saúde da Família.
Neste contexto, conclui-se que a inclusão de profissionais como o
assistente social, além da equipe mínima enriquece e amplia o fazer de todos,
fortalece o conceito ampliado de saúde, potencializa a integralidade e a
organização do serviço.
O ESF é um novo espaço de trabalho e de inserção para o assistente
social, e o próprio profissional precisa fazer uma análise de que não trabalha
isolado, de que deve exercer suas ações de educação a saúde e promoção
dos usuários dentro de uma equipe multiprofissional, articulando ações e
serviços com outros setores.
O NASF é um grupo de apoio a Saúde da Família, o Município de
Guarulhos optou pela implantação do numero reduzido de profissionais do
NASF, consequentemente isso sobrecarrega o profissional, sendo assim não
há condições de atender a demanda.
Devido à rotina do profissional do NASF, que visita as unidades de
Saúde de 3 a 4 vezes por semana, o profissional não consegue manter um
vinculo com a população, muito menos pensar em projetos e ações para
qualquer comunidade.
Por fim conclui-se que a inserção do Serviço Social no ESF não deve
ser vista como redentora das causas sociais, mas de forma que o Assistente
Social poder contribuir para a compreensão da saúde como um fenômeno
coletivo, isso pela promoção da saúde, compreendendo o processo dos efeitos
dos problemas de saúde de várias pessoas e não isoladamente.
68
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