Juliane Marafon
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Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 JULIANE MARAFON EFICÁCIA DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA E DO ULTRASOM PULSADO NA DIMINUIÇÃO DA DOR CRÔNICA PROVOCADA PELAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES: ESTUDO COMPARATIVO CASCAVEL 2003 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 JULIANE MARAFON EFICÁCIA DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA E DO ULTRASOM PULSADO NA DIMINUIÇÃO DA DOR CRÔNICA PROVOCADA PELAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES: ESTUDO COMPARATIVO Trabalho de Conclusão de Curso curso de Fisioterapia do Centro Ciências Biológicas e da Saúde Universidade Estadual do Oeste Paraná – campus Cascavel. Orientador: Gladson Ricardo Bertolini. Co-orientador: CASCAVEL 2003 do de da do Flor Gustavo Kiyosen Nakayama. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 TERMO DE APROVAÇÃO JULIANE MARAFON TÍTULO: eficácia do laser de baixa potência e do ultra-som pulsado na diminuição da dor crônica provocada pelas disfunções temporomandibulares: estudo comparativo Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. ....................................................................... Orientador: Prof. Ms. Gladson Ricardo Flor Bertolini Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE ........................................................................ Prof. Alberito Rodrigo de Carvalho Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE ........................................................................ Prof. Rodrigo Genske Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE Cascavel, 10/02/04. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 iii AGRADECIMENTO Sou grata aos meus pais Adir e Dilce pelo amor, educação, dedicação e apoio em todos os momentos dessa caminhada. À minha irmã Simone, pela confiança, amizade e pelas aulas de informática, e a minha nona Rosalina pelas longas conversas, pela confiança e amor. Agradeço aos tios, tias e primos, principalmente a tia Mari e a pinha Nu, pelo afeto, apoio, conselhos, guloseimas e outras coisas mais que me proporcionaram durante esses anos. À minha tia Marines e ao meu nono José, que partiram no período da faculdade, ela tão cedo, mas que tenho certeza, me ajudaram muito e ainda o farão. Agradeço também aos meus amigos Mauro,Juliana, Drica, Bárbara, Iurguen e Luciane pela amizade, ajuda, paciência, risos, conversas, brincadeiras, viagens, festas, almoços, jantares sobremesas e lanches. Enfim, por tudo de bom que vivi nesses quatro anos. Ah! claro que não podia esquecer de agradecer especialmente a minha amiga e irmã Juliana, companheira, literalmente, de todas as horas: obrigada por tudo. Ao meu fer, pela atenção, compreensão, sinceridade, carinho, amor; enfim, por tantos bons momentos vividos. Finalmente, agradeço a DEUS, por tantas coisas boas em minha vida. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 iv SUMÁRIO RESUMO........................................................................................................VI ABSTRACT................................................................................................... VII LISTA DE ABREVIATURAS........................................................................... VIII LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS E TABELAS .................................................. IX 1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 1 1.1 JUSTIFICATIVA............................................................................................................. 1 1.2 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR................................................................... 2 1.3 OBJETIVOS ................................................................................................................... 5 2 DESENVOLVIMENTO .................................................................................... 6 2.1 ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR................................. 6 2.1.1.1 A mandíbula..................................................................................................... 7 2.1.1.2 A maxila............................................................................................................ 8 2.1.1.3 O osso temporal.............................................................................................. 8 2.1.2 TECIDOS MOLES ................................................................................................. 9 2.1.2.1 Disco articular .................................................................................................. 9 2.1.2.2 Cápsula ..........................................................................................................10 2.1.2.3 Músculos da mastigação .............................................................................12 2.1.2.4 Ligamentos ....................................................................................................14 2.1.3 ESTRUTURAS ASSOCIADAS..........................................................................18 2.1.4 INERVAÇÃO.........................................................................................................18 2.1.5 VASCULARIZAÇÃO............................................................................................18 2.2 BIOMECÂNICA DA ATM ...........................................................................................20 2.3 A DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR .............................................................24 2.3.1 INCIDÊNCIA .........................................................................................................25 2.3.2 ETIOLOGIA ...........................................................................................................25 2.3.3 SINAIS E SINTOMAS .........................................................................................27 2.3.4 MECANISMO DA DOR CRÔNICA E MUSCULAR ........................................30 2.3.5 TRATAMENTO.....................................................................................................34 2.4 ULTRA-SOM ................................................................................................................39 2.5 LASER...........................................................................................................................45 3 MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................ 50 4 RESULTADOS ............................................................................................ 55 4.2 ULTRA-SOM ................................................................................................................55 4.1 LASER...........................................................................................................................58 4.3 COMPARAÇÃO DA DOR: LASER X ULTRA-SOM .................................................................62 5 DISCUSSÃO............................................................................................................64 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 v REFERÊNCIAS .............................................................................................. 69 ANEXO I.....................................................................................................................73 ANEXO II. ................................................................................................................................74 ANEXO III...................................................................................................................75 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 vi RESUMO O termo disfunção temporomandibular (DTM) é utilizado de uma maneira genérica para definir inúmeras desordens que afetam as articulações temporomandibulares, os músculos da mastigação, e as estruturas associadas. Esse trabalho apresenta dois recursos fisioterapêuticos (laser de baixa potência 830 nm e ultra-som pulsado) aplicados a dores crônicas provocadas pela DTM, tendo como objetivos verificar e comparar a eficácia desses aparelhos na diminuição do quadro doloroso. Foram selecionados dez pacientes que apresentavam dor crônica pela DTM, e que não apresentavam fratura e/ou luxação recidivante da articulação temporomandibular. Cinco pacientes realizaram tratamento com o ultra-som pulsado na freqüência de 1,0 MHz com dose de 1,0 W/cm2, por 5 minutos; e 5 pacientes, tratamento com laser contínuo em pontos próximos e sobre área de dor, com dose de 4 J/cm 2. Foram realizadas terapias diárias, 5 por semana, durante 2 semanas. Aplicou-se uma avaliação inicial contendo a escala visual analógica de dor (EVAD), uma relação de sintomas associados, palpação muscular dos músculos associados e mobilidade articular; essa mesma avaliação foi repetida no final do tratamento. Também se aplicou uma ficha de evolução diária, contendo a EVAD, que era aplicada antes e após a terapia. Nos dez pacientes houve redução da dor no final do tratamento: na terapia com ultra-som o quadro doloroso diminuiu em 49,2%, e com laser a diminuição foi de 72,4%. Na evolução diária da dor, o laser apresentou, em média, uma diminuição de 0,8 ponto (na EVAD) contra 1,2 pontos do ultra-som. Estatisticamente, a analgesia provocada pelo laser no final do tratamento foi significante (p=0,0367), enquanto que no tratamento com ultra-som não houve significância (p=0,947); porém, na analgesia imediata o ultra-som foi significante (p=0,0002), e o laser não apresentou significância (p=0,0757). Pode-se concluir que o laser foi mais eficaz na analgesia provocada após o término do tratamento, e o ultra-som foi mais eficaz na analgesia imediata. Palavras-chave: disfunção temporomandibular, dor, laser, ultra-som. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 vii ABSTRACT The term temporomandibular joint disfunction (TMD) is used like a general way to define many diseases which attack the temporomandibular joint, mastication muscles, and the structures connected. This paper presents two ways of physiotherapy treatment (laser on low potency 830 nm and pulse ultra sound) applied to chronic pain caused to TMD, and its aim is to verify and compare the efficacy of these apparatus on reducing the pain. It was selected ten patients that had chronic pain because TMD, and that didn’t have fracture and/or temporomandibular joint’s recurrent dislocation. Five patients did the treatment with pulse ultra-sound on frequency of 1,0 MHz with dose of 1,0 W/cm2, for 5 minutes; and 5 patients, with the treatment with continuous laser on closed points and on pain region, with dose of 4 J/cm2. it was made daily, 5 times in a week, for 2 weeks. It was applied an initial assessment with a visual analogical scale of pain or (VASP), a relation of associated symptoms, muscular palpation of the main muscles and joint movement; this same assessment was repeated in the final of the treatment. It was also applied a daily evolution form, with the VASP, that was made before and after the session. In the ten patients occurred a decrease on pain in the final of the treatment: in the ultra-sound therapy, the pain reduced in 49,2%, and with laser the decrease was of 72,4%. In the daily pain evolution, the laser presented, mean, a decrease of 0,8 point (in theVASP) versus 1,2 points of the ultra-sound. With statistic analysis, the analgesia caused for the laser in the final of the treatment was significant (p=0,0367), while in the treatment with ultra-sound there wasn’t significance (p=0,947);but, in the immediate analgesia the ultra-sound was significant (p=0,0002), and the laser didn’t present significance (p=0,0757). It can be conclude that the laser was more efficient in the analgesia caused after the finish of the treatment and the ultra-sound was more efficient in the immediate analgesia. Key-words: temporomandibular joint disfunction, pain, laser, ultra-sound. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 LISTA DE ABREVIATURAS DTM: disfunção temporomandibular DTMs: disfunções temporomandibulares ATM: articulação temporomandibular EVAD: escala visual analógica de dor AsAlGa: laser arsenieto de gálio aluminizado AsGa: laser arsenieto de gálio viii Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 ix LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS E TABELAS Figura 1: articulação temporomandibular. Corte Sagital. Vista lateral............................11 Figura 2: Articulação temporomandibular. Músculos da mastigação. Vista lateral. ......13 Figura 3: Músculos da mastigação. Vista lateral. ...............................................................15 Figura 4: ligamentos. Corte paramediano. Vista medial....................................................17 Figura 5: nervo trigêmeo e suas ramificações. ...................................................................19 Figura 6: Vascularização. .......................................................................................................20 Figura 7: escala visual analógica de dor..............................................................................51 Figura 8: forma de aplicação do ultra-som. .........................................................................52 Figura 9: forma de aplicação do laser. .................................................................................53 Gráfico 1:Dor inicial e final da terapia com ultra-som. .......................................................56 Gráfico 2:Evolução diária da dor na terapia com ultra-som..............................................56 Gráfico 3:Dor inicial e final da terapia com laser. ...............................................................59 Gráfico 4:Evolução diária da dor na terapia com laser......................................................60 Gráfico 5:Comparação da dor inicial e final dos tratamentos com laser e ultra-som ...62 Gráfico 6: Comparação da evolução diária da dor com laser e ultra-som. ....................63 Tabela 1: relação dos sintomas associados dos 5 pacientes que receberam a terapia com ultra-som ..................................................................................................................57 Tabela 2: sensibilidade dolorosa presente na palpação muscular...................................58 Tabela 3: relação dos sintomas associados dos 5 pacientes que receberam a terapia com laser; início e final da terapia.. ............................................................................60 Tabela 4: sensibilidade dolorosa presente na palpação muscular...................................61 Tabela 5: média dos valores da dor, dos dez pacientes, segundo a EVAD contida na ficha de evolução diária da dor. ....................................................................................63 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 1 INTRODUÇÃO Esse estudo apresenta dois recursos de tratamento fisioterapêutico para a dor provocada pelas disfunções temporomandibulares (DTMs). Foram usados o laser de baixa potência 830nn e o ultra-som terapêutico pulsado, sendo que cada um desses recursos foi aplicado em um grupo diferente de indivíduos que apresentavam dor crônica provocada pelas DTMs. Neste capítulo serão abordados os objetivos deste estudo, a justificativa de sua realização e uma breve revisão sobre a disfunção temporomandibular e seu tratamento. 1.1 JUSTIFICATIVA As condutas terapêuticas aplicadas as DTMs estão cada vez mais se encaminhando para o tratamento conservador, não invasivo. Durante muitos anos os fisioterapeutas têm sido solicitados a participar do tratamento de pacientes com tais desordens pelo resultado positivo que os recursos fisioterapêuticos tem mostrado (NEVES, GUIRRO & GROSSO, 1999). Mas o uso dos recursos fisioterapêuticos no controle e tratamento da disfunção temporomandibular (DTM) é pouco relatado na literatura, havendo grande escassez de pesquisas nesta área . Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 2 1.2 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR DTM é um termo coletivo que inclui várias condições patológicas que envolvem a articulação temporomandibular (ATM) e a musculatura mastigatória, sendo manifestada pela dor e deficiência orgânica do aparato orofacial (SARLANI & GREENSPAN, 2003). Segundo FRIEDMAN & WEISBERG (1993), os sintomas da DTM são: dor na articulação temporomandibular; estalidos e crepitação nessa articulação durante o movimento; dor nos músculos da mastigação e músculos vizinhos como o temporal, occiptal, esternocleidomastóideo e trapézio; limitação dos movimentos da mandíbula; cefaléia; e algumas vezes são observados sintomas auriculares como vertigem, zumbido, perda de audição, dor auricular e obstrução do ouvido. As dores que são atribuídas as DTMs e aos músculos da mastigação podem ser classificadas como dor intra-articular, espasmo muscular, dor intra-articular combinada com espasmos musculares e dor reflexa (SERAFIM & TEODOROSKI, 2003). A gravidade que a DTM assume em determinados indivíduos causa limitações funcionais e, em alguns casos, incapacidade para o trabalho ou mesmo para um convívio social normal. Segue-se um número alarmante de pessoas afetadas por algum sinal ou sintoma, que varia entre 50% e 80%, segundo a American Academy of Oro-facial Pain. A maioria dos trabalhos é concorde em afirmar que, em decorrência da gravidade das disfunções, aproximadamente 5% a 12% da população precisam de algum tipo de tratamento (OLIVEIRA, 2002). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 3 Uma combinação entre má oclusão, tensão emocional, estresse, ansiedade e fatores psicogênicos, resultando espasmos musculares, levam a DTM (TEIXEIRA, MARCUCCI & LUZ, 1999). Os fatores predisponentes da DTM são numerosos. Hábitos parafuncionais como, roer unhas, usar cachimbo, ranger os dentes, vícios da postura de cabeça e pescoço, deglutição atípica, deslocamento anterior da mandíbula; além de traumas, estresse emocional, hiperatividade muscular e má oclusão dentária, são considerados fatores importantes no desenvolvimento de alterações da ATM (NEVES, GUIRRO & GROSSO, 1999). As condutas terapêuticas aplicadas a DTM estão cada vez mais se encaminhando para o tratamento conservador, não invasivo. O tratamento conservador envolve a combinação de procedimentos como aconselhamento, terapias com placas oclusais, farmacoterapia e fisioterapia. Terapias com laser, ultrasom terapêutico, estimulação nervosa transcutânea (TENS), terapia manual e iontoforese têm sido realizadas e se mostrado de grande valor no tratamento da DTM (NEVES, GUIRRO & GROSSO, 1999). O laser é uma opção terapêutica explorada tanto pela medicina quanto pela odontologia e fisioterapia, o qual se caracteriza por apresentar uma emissão de luz coerente, monocromática, unidirecional e com grande concentração de fótons (NEVES, GUIRRO & GROSSO, 1999). Esse recurso é indicado para os quadros dolorosos da DTM, para melhorar a função mastigatória e nos processos inflamatórios intra-articulares. Seu êxito deve-se às particularidades de respostas que induz nos tecidos, como redução de edema, diminuição do processo Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 4 inflamatório, aumento da fagocitose, da síntese de colágeno e da epitelização (SERAFIM & TEODOROSKI, 2003). O equipamento de ultra-som é um dos recursos mais utilizados na prática clínica de fisioterapeutas. Esse equipamento pode apresentar freqüências de 1 e 3 MHz, com sua intensidade podendo variar de 0,01 a 3,0 W/cm 2 e pode operar tanto no regime pulsado quanto no contínuo. O ultra-som produz efeitos térmicos e mecânicos nos tecidos da área irradiada pelas ondas sonoras. Como efeitos térmicos podem ser notados: aquecimento profundo nos tecidos, ocasionando aumento do fluxo sanguíneo no local com conseqüente redução do edema e da dor; aumento da permeabilidade da membrana celular; e aumento da distensibilidade das fibras colágenas. Esses efeitos são predominantes na forma de onda contínua e decorrem da absorção das ondas mecânicas pelos tecidos biológicos e sua conversão gradual em calor. Como efeitos mecânicos, notam-se: cavitação estável e microfluxo protoplasmático, predominante na forma pulsada (NEVES, GUIRRO & GROSSO, 1999; LEÓN, SOLANA & GARCÍA, 1998). O ultra-som encontra aplicação no tratamento da DTM devido à sua capacidade de favorecer a regeneração tissular, de aumentar a amplitude de movimento articular em decorrência do aumento da extensibilidade do colágeno, de reduzir o espasmo muscular e de aliviar a dor, contribuindo assim, na resolução de processos inflamatórios crônicos (NEVES, GUIRRO & GROSSO, 1999). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 5 1.3 OBJETIVOS Esse trabalho tem como objetivo geral verificar a eficácia do laser de baixa potência e do ultra-som na diminuição da dor crônica provocada pelas DTMs. Os objetivos específicos são: (1) Comparar a eficácia desses dois recursos fisioterapêuticos na analgesia da DTM; (2) Melhorar as limitações dos indivíduos, causados pela dor, com a melhora da sintomatologia dolorosa. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 2 DESENVOLVIMENTO 2.1 ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR A articulação temporomandibular (ATM) é uma estrutura especializada dentro do complexo craniomandibular. Este complexo com seus componentes isolados funcionam em conjunto a fim de prover os mecanismos da fala, da mastigação, deglutição, respiração e outras funções. A ATM e todos os componentes isolados dentro do complexo craniomandibular, como os dentes, músculos, nervos e ligamentos, são coletivamente conhecidos como sistema estomatognático (HELLAND, 1994). Além disso, há um intrincado sistema de controle neurológico que regula e coordena todos esses componentes estruturais (OKESON, 2000). 2.1.1 COMPONENTES ESQUELÉTICOS A ATM, localizada anteriormente ao ouvido externo, é uma articulação entre o processo condilar da mandíbula e a eminência articular do crânio. Essas superfícies articulares são recobertas mais por fibrocartilagem do que por cartilagem hialina. A cabeça condilar da mandíbula lembra uma bola de futebol americano, com terminações pontudas apontando médio-lateralmente. O limite anterior desta fossa é formado por um bordo ósseo transverso, a eminência articular (FRIEDMAN & WEISBERG, 1993). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 7 Existem três componentes esqueléticos importantes que compõem o sistema mastigatório. Dois suportam os dentes: a maxila e a mandíbula. O terceiro, o osso temporal, suporta a mandíbula em sua articulação com o crânio (OKESON, 2000). O osso temporal ao longo da eminência articular, da fossa glenóide e da espinha glenóide posterior se articula com o disco, o qual por sua vez, se articula com o côndilo mandibular (LOUDON, BELL & JOHNSTON, 1999). 2.1.1.1 A mandíbula A mandíbula é o maior e mais forte osso da face, tendo um corpo em forma de ferradura com duas projeções principais contínuas em cada um dos lados com o ramo mandibular. Este grosso corpo possui margem inferior arredondada com um processo alveolar na margem superior. O ramo é uma fina lâmina quadrilátera que se estende posteriormente do sulco para artéria facial (sulco antegonial) ao ângulo mandibular. Os dois processos ascendentes são o processo coronóide anterior (para as inserções musculares) e o processo condilar posterior que se articula com a fossa glenóide do crânio (HELLAND, 1994). A mandíbula não tem nenhuma inserção óssea com o crânio. É sustentada abaixo da maxila por músculos, ligamentos, e outros tecidos moles, os quais possibilitam a mobilidade necessária para a função com a maxila (OKESON, 2000). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 8 2.1.1.2 A maxila No desenvolvimento embrionário existem dois ossos maxilares que se fundem na sutura mesopalatal. Esses ossos formam a maior parte do esqueleto facial superior. A borda da maxila se estende superiormente para formar o assoalho da cavidade nasal e o assoalho de cada órbita. Inferiormente, os ossos maxilares formam o palato e os rebordos alveolares, que suportam os dentes. Como os ossos maxilares são pressionados aos componentes ósseos vizinhos do crânio, os dentes maxilares são considerados como a parte fixa do crânio, e assim, são as partes estacionárias do sistema mastigatório (OKESON, 2000). 2.1.1.3 O osso temporal O côndilo mandibular se articula na base do crânio com a porção escamosa do osso temporal. Esta porção do osso temporal é composta pela fossa mandibular côncava, na qual o côndilo se situa e é chamada de fossa articular ou glenóide. Posteriormente à fossa mandibular está a fissura escamo-timpânica, que se estende médio lateralmente. À medida que essa fissura se estende medialmente, ela se divide anteriormente em fissura petroescamosa e posteriormente em fissura petrotimpânica. Na parte imediatamente anterior a fossa mandibular há uma proeminência óssea chamada eminência articular; seu grau de convexidade é altamente variável; e sua inclinação determina a trajetória do côndilo quando a mandíbula esta posicionada anteriormente. O teto posterior da fossa mandibular é Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 9 bem fino, indicando que esta área do osso temporal não é designada para suportar forças pesadas. A eminência articular, entretanto, consiste de um osso espesso e denso, por isso mais susceptível de tolerar tais forças (OKESON, 2000). 2.1.2 TECIDOS MOLES Os tecidos moles, tais como as cápsulas articulares, músculos da mastigação e ligamentos, articulam a mandíbula ao crânio. Os componentes articulatórios da ATM são separados e interpostos pelo disco articular, que divide o espaço articular em um compartimento superior e um inferior (FRIEDMAN & WEISBERG, 1993). 2.1.2.1 Disco articular O menisco ou disco articular (figura 1) é uma placa fibrosa oval de grande firmeza, sendo côncava na sua superfície inferior e oval quanto à forma. O disco divide a ATM em dois compartimentos, o espaço superior da articulação é ocupado pelo tubérculo, e o inferior no qual se encontram o côndilo e o disco (HELLAND, 1994). Funcionalmente, o disco articular atua como um osso não calcificado que permite os movimentos complexos da articulação (OKESON, 2000). O disco articular, composto de tecido conjuntivo denso fibroso, na maior parte é destituído de vasos sanguíneos e fibras nervosas. A periferia extrema do disco, entretanto, é ligeiramente inervada. No plano sagital o disco pode ser dividido em três regiões de acordo com sua espessura. A área mais central é mais fina e é Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 10 chamada de zona intermediária. O disco se torna consideravelmente mais espesso anterior e posteriormente à zona intermediária. A borda posterior é geralmente mais espessa do que a anterior. Numa vista anterior o disco é geralmente mais espesso medialmente do que lateralmente, o que corresponde a um espaço maior entre o côndilo e a fossa articular em direção a parte medial da articulação (OKESON, 2000). O disco articular é inserido posteriormente a uma região de tecido conjuntivo frouxo que é altamente vascularizada e inervada. Essa área é conhecida como tecido retrodiscal ou inserção posterior. O disco está inserido no ligamento capsular não apenas anteriormente e posteriormente, mas também medialmente e lateralmente. Isso divide a articulação em duas cavidades distintas. As superfícies internas das cavidades são revestidas de células endoteliais especializadas que formam a membrana sinovial. Esta membrana, juntamente com outra membrana sinovial especializada, localizada na borda anterior dos tecidos retrodiscais, produz o liquido sinovial, o qual preenche as cavidades articulares (OKESON, 2000). Além da lubrificação celular, o liquido sinovial tem a função de suprir as necessidades metabólicas dos tecidos articulares; e as células altamente especializadas da membrana, realizam fagocitose e tem participação nas reações imunológicas (FRIEDMAN & WEISBERG, 1993). 2.1.2.2 Cápsula A ATM está envolta por uma cápsula articular frouxa, relativamente pouco fibrosa. Superiormente, a cápsula envolve a fossa mandibular; inferiormente, ela se Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 11 insere no colo condilar, abaixo da inserção do disco; posteriormente, a cápsula se funde com a inserção posterior do disco; anteriormente, o disco e a cápsula são fundidos, permitindo a inserção de algumas fibras do pterigóideo lateral (cabeça superior) diretamente no disco. Assim, a cápsula está inserida no disco, ao longo de toda circunferência. A superfície da cápsula está reforçada por um espessamento triangular, o ligamento temporomandibular. A superfície interna da cápsula da ATM é alinhada por uma camada simples de células conhecidas como membrana sinovial (FRIEDMAN & WEISBERG, 1993) (figura1 e 4). Figura 1: articulação temporomandibular. Corte Sagital. Vista lateral. Fonte: SOBOTTA, 1993. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 12 2.1.2.3 Músculos da mastigação Para a mastigação são importantes quatro pares de músculos: masseteres, pterigóideo lateral e medial, e temporal (figura 2 e 3). Embora não sejam considerados músculos da mastigação, os músculos digástricos também desempenham papel importante na função mandibular (OKESON, 2000). Os músculos da mastigação se originam do crânio e se inserem na mandíbula (FRIEDMAN & WEISBERG, 1993). O músculo masseter se origina do arco zigomático e passa inferior e posteriormente, para se inserir na superfície externa do ramo mandibular; sua extensão inferior está bem próxima ao ângulo da mandíbula. Este músculo é dividido em uma porção superficial e outra profunda; as fibras profundas apresentam uma direção vertical (FRIEDMAN & WEISBERG, 1993). As fibras do músculo masseter, quando se contraem, projetam a mandíbula para cima e os dentes são trazidos para o contato. Ele é um músculo poderoso que fornece força necessária para uma mastigação eficiente. A porção superficial também ajuda na protrusão (OKESON, 2000). O músculo pterigóideo lateral (externo) consiste numa cabeça grande inferiormente e pequena superiormente; ambas agindo separadamente. O músculo geralmente repousa em um plano horizontal, correndo posterior e lateralmente. A cabeça inferior nasce da superfície lateral da placa pterigóidea lateral e se estende até a superfície anterior do colo condilar. A cabeça superior nasce da superfície Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 13 infratemporal da grande asa do osso esfenóide e se estende até o disco articular (FRIEDMAN & WEISBERG, 1993). O músculo pterigóideo medial (interno) é quase perpendicular ao músculo pterigóideo lateral, originando-se sobre a superfície medial da placa pterigóidea lateral. Ele se insere na superfície mandibular, formando a porção mais interna do apoio mandibular. Sua forma e direção antero-posterior são similares as do músculo masseter. Entretanto, suas fibras estão dirigidas medialmente (FRIEDMAN & WEISBERG, 1993). Figura 2: Articulação temporomandibular. Músculos da mastigação. Vista lateral. Fonte: NETTER, 1999. O músculo temporal em forma de leque origina-se da fossa temporal e se insere por intermédio de um forte tendão no processo coronóide da mandíbula. Em Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 14 função de sua ampla origem e estreita inserção, este músculo é bem adaptado para delicadas alterações posicionais da mandíbula (FRIEDMAN & WEISBERG, 1993). Os músculos masseter e pterigóideo medial são poderosos elevadores da mandíbula e auxiliam na protrusão mandibular. O músculo pterigóideo lateral é o principal depressor da mandíbula e também o principal responsável pelos movimentos mandibulares anterior e lateral. O músculo temporal auxilia os músculos pterigóideos e masseter na elevação da mandíbula: suas fibras posteriores fazem a retração da mandíbula. O músculo temporal é responsável pela manutenção da postura da mandíbula (FRIEDMAN & WEISBERG, 1993). O músculo digástrico é dividido em duas porções. O feixe posterior se origina da chanfradura do mastóide, medial ao processo mastóide; as fibras do feixe posterior correm par a frente, para baixo e para dentro até o tendão intermediário inserido no osso hióide. O feixe anterior se origina numa fossa na superfície lingual da mandíbula; bem acima da borda inferior e próximo a linha média; e suas fibras se estendem para baixo e para trás para inserir no mesmo tendão intermediário, como o feixe posterior (OKESON, 2000). Os músculos digástricos são responsáveis pela abertura completa da mandíbula e também auxiliam na retração da mesma (FRIEDMAN & WEISBERG, 1993). 2.1.2.4 Ligamentos Como qualquer sistema articular, os ligamentos têm um papel importante na proteção das estruturas. Os ligamentos da articulação são feitos de tecido conjuntivo Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 15 colagenoso, que não se estiram. Eles não atuam ativamente na função da articulação, mas agem passivamente como agentes limitadores ou de restrição de movimentos. Três ligamentos funcionais suportam a ATM: o ligamento colateral, o ligamento capsular e o ligamento temporomandibular (figura 4). Existem também dois ligamentos acessórios: o esfenomandibular e o estilomandibular (OKESON, 2000). O ligamento temporomandibular e a cápsula articular são considerados como sendo um, e poderia ser classificado como um ligamento lateral ou como o ligamento temporocondilar (HELLAND, 1994). Figura 3: Músculos da mastigação. Vista lateral. Fonte: NETTER, 1999. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 16 O ligamento temporomandibular se estende da superfície lateral e inferior do arco zigomático à superfície lateral do processo condilar e seu colo condilar. A direção posterior e inferior deste ligamento permite uma ação pendular durante a translação condilar. As fibras em forma de leque, sendo horizontais e verticais, permitem a limitação do movimento da mandíbula (retração), evitando forças de compressão no tecido através do côndilo. Este ligamento irá resistir, também, ao deslocamento condilar excessivo, uma vez que suas fibras horizontais e profundas se estendem da crista do tubérculo articular ao pólo lateral dos côndilos (HELLAND, 1994). A porção horizontal interna também protege o músculo pterigóideo lateral de estiramento (OKESON, 2000). Os ligamentos colaterais (discais) prendem as bordas medial e lateral do disco articular aos pólos do côndilo e são dois: o ligamento discal medial, que prende a borda medial do disco ao pólo medial do côndilo; e o ligamento discal lateral, que prende a borda lateral do disco ao pólo lateral do côndilo; eles atuam para restringir o movimento do disco fora do côndilo; assim esses ligamentos são responsáveis pelos movimentos de abertura da ATM, a qual ocorre entre o côndilo e o disco articular. São inervados e vascularizados, e a inervação proporciona informação sobre a posição da articulação; esforços excessivos nesses ligamentos produzem dor (OKESON, 2000). O ligamento capsular envolve toda a ATM. Suas fibras são inseridas superiormente no osso temporal ao longo das bordas das superfícies articulares da fossa mandibular e eminência articular. Inferiormente, as fibras do ligamento capsular se inserem no pescoço do côndilo. O ligamento capsular age para resistir a qualquer Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 17 força medial, lateral ou inferior que tende a separar ou deslocar as superfícies articulares. Uma função importante desse ligamento é reter o fluído sinovial. Ele é bem inervado, proporcionando estímulo proprioceptivo sobre a posição e movimento da articulação (OKESON, 2000). Os ligamentos esfenomandibular e o estilomandibular (figura 4) são considerados ligamentos acessórios relativamente fracos, que exercem pouca ou quase nenhuma influência na mandíbula (HELLAND, 1994). O ligamento esfenomandibular não tem nenhum significado como limitante do movimento da mandíbula; e o ligamento estilomandibular limita apenas protrusão excessiva da mesma (OKESON, 2000). Figura 4: ligamentos. Corte paramediano. Vista medial. Fonte: NETTER, 1999. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 18 2.1.3 ESTRUTURAS ASSOCIADAS O equilíbrio de forças em torno dos dentes na cavidade oral é mantido intraoralmente pela língua e extra-oralmente pelos músculos orbicular da boca e bucinador. O adulto apresenta 32 dentes, sendo 16 no maxilares e 16 na mandíbula. Eles são fixos nos processos alveolares maxilares e mandibulares. A membrana mucosa que recobre os arcos dentais perto dos dentes é denominado gengiva (FRIEDMAN & WEISBERG, 1993). 2.1.4 INERVAÇÃO A inervação da ATM é feita pelo nervo trigêmeo (figura 5), que tem ação sensorial e motora. Ramos do nervo mandibular fornecem a inervação aferente. A maioria da inervação é fornecida pelo nervo aurículo-temporal, quando ele deixa o nervo mandibular por trás da articulação e sobe lateralmente e superiormente para envolver a região posterior da articulação. Inervação adicional é fornecida pelos nervos profundotemporal e massetérico (OKESON, 2000). 2.1.5 VASCULARIZAÇÃO A ATM é fartamente irrigada por uma variedade de vasos que a circundam (figura 6); posteriormente, a artéria temporal superficial; anteriormente, a artéria meníngea média; inferiormente, a artéria maxilar interna. Outras importantes artérias Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 19 são a auricular profunda, anterior timpânica e a artéria faríngea ascendente. O côndilo recebe irrigação vascular através de seu estreito espaço pela artéria alveolar inferior e também recebe irrigação de vasos alimentadores que entram diretamente dentro da cabeça condilar (anterior e posteriormente) através de vasos maiores (OKESON, 2000) (figura 6). Figura 5: nervo trigêmeo e suas ramificações. Fonte: NETTER, 1999. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 20 2.2 BIOMECÂNICA DA ATM A ATM é um sistema articular extremamente complexo. O fato de que duas ATMs sejam conectadas pelo mesmo osso (a mandíbula) complica bastante a função de todo sistema mastigatório. Cada uma das articulações pode ao mesmo tempo agir de forma diferente e separadamente, mas não completamente sem alguma influência uma da outra (OKESON, 2000). Figura 6: Vascularização. Fonte: NETTER, 1999. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 21 A ATM proporciona um movimento de dobradiça em um plano e dessa forma pode ser considerada uma articulação do tipo gínglemo. No entanto, ao mesmo tempo proporciona movimentos de deslize, o que classifica como uma articulação artroidal. Assim ela pode ser tecnicamente considerada uma articulação gínglimo artroidal. Além disso, a ATM é classificada como uma articulação composta (formada de no mínimo três ossos), pois o disco articular funciona como um terceiro osso (OKESON, 2000). Os movimentos fisiológicos da mandíbula, segundo FRIEDMAN & WEISBERG (1993), são: (1) posição de descanso, quando a mandíbula está em repouso, olhos horizontais, dentes afastados (2-5 mm de espaço livre) e lábios em ligeiro contato; (2) posição de dobradiça, os côndilos repousando o mais para trás possível, dentes livres de contato; (3) a posição oclusal cêntrica, postura mandibular normal com contato total dos dentes e com todos os sistemas estomatognáticos relacionados em equilíbrio e sem estresse; (4) relação oclusal protrusiva, os 4 incisivos inferiores em contato com as pontas incisivas dos centrais superiores e parte dos laterais; (5) relação oclusal lateral, os dentes postero-superiores e inferiores do lado ipsilateral em contato com as cúspi des linguais e bucais. A articulação inferior, constituída da mandíbula caudalmente e do disco cranialmente, é responsável pela rotação; e a articulação superior, consistindo do Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 22 disco caudalmente e do temporal cranialmente, é responsável pela translação (EDMOND, 2000). Na rotação, os côndilos giram em relação ao disco, enquanto o disco gira em relação a eminência articular. Quando a rotação está no seu máximo, ocorrem aberturas posteriores no compartimento superior através de um deslizamento ou movimento de translação do côndilo e deslizamento do disco ao longo do declive da eminência articular. O deslizamento ou translação pode ser executado lateralmente a fim de produzir um desvio lateral da mandíbula. Durante o desvio lateral direito, o disco e o côndilo da ATM esquerda escorregam para baixo, medialmente e para frente ao longo da eminência, enquanto o disco da ATM direita e o côndilo ficam perto de sua posição posterior, girando lateralmente em torno de um eixo de desvio vertical (HELLAND, 1994). Durante a abertura da mandíbula, a rotação e a translação ocorrem simultaneamente e com uma razão similar pela amplitude de movimento (EDMOND, 2000). A cabeça inferior do pterigóideo lateral, digástrico, e outros músculos hióides (gênio-hióideo e milo-hióideo) também contribuem (HELLAND, 1994). No fechamento da mandíbula, o temporal, o masseter e o pterigóideo medial são os principais movedores para o fechamento, trabalhando simultaneamente com a cabeça superior do pterigóideo lateral, provendo estabilização adequada ao menisco. As variações dos componentes dentro de cada músculo, especialmente o temporal e o masseter, funcionarão mais fortemente quando a mandíbula estiver em diferentes posições. O temporal posterior retrai a cabeça condilar, mas só se a transformação tiver ocorrido. Se ocorrer a rotação dos côndilos, provendo Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 23 aproximadamente 10-15 mm de abertura mandibular, a contração combinada destes músculos tende a ser igual (HELLAND, 1994). A protrusão e a retração ocorrem por meio de movimento de deslizamento, com pouca ou nenhuma rotação (EDMOND, 2000). Na protrusão os pterigóideos lateral (cabeça inferior) e medial mostram maior atividade. O masseter e o temporal atuam com o pterigóideo medial. Há também certa atividade nos músculos digástrico e gênio-hióideo, para estabilização necessária do osso hióide. Na retração, tanto as porções mediais quanto as posteriores do temporal são ativas, com certa atividade no digástrico, milo-hióideo e na porção profunda do masseter (HELLAND, 1994). Com o deslizamento lateral, o lado para onde o movimento está ocorrendo gira e muda um pouco lateralmente e o lado oposto desliza para frente, medialmente e para baixo (EDMOND, 2000). As fibras posteriores do temporal, digástrico, milo hióideo e gênio-hióideo agem juntos no lado ipsilateral, enquanto os músculos pterigóideo lateral e temporal são ativos no lado contralateral. Há também menos atividade no digástrico, milo-hióideo e gênio-hióideo ao estabilizarem o hióideo durante o movimento mandibular (HELLAND, 1994). OKESON (2000) lembra ainda, que os ligamentos não participam do movimento e nem estiram; eles agem como guias, restringindo os movimentos. Também relata que as estruturas articulares da ATM devem ser mantidas em contato constantemente, e este contato é produzido pelos músculos. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 24 2.3 A DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR As DTMs, também chamadas de distúrbios craniomandibulares, são um conjunto de termos abrangendo um número de problemas clínicos que envolvem a musculatura mastigatória, articulação temporomandibular e estruturas associadas (NEVES, GUIRRO & GROSSO, 1999). O tema dos transtornos da articulação temporomandibular foi e tem sido através do tempo muito controverso, pois existe uma grande diversidade de critérios em relação a sua denominação, etiologia, assim como seu diagnóstico e tratamento. Atualmente se utiliza o termo disfunção do aparelho temporomandibular em lugar de articulação temporomandibular, pois, não são somente alterações da articulação propriamente dita que provocam as disfunções, mas, também, estruturas vizinhas a elas, como músculos e sistema dentário, deixando o termo mais abrangente (URRUTIA, SOLANO & RODRÍGUEZ, 1998). Também se faz necessário incluir na definição das DTMs toda patologia subjacente do contexto mastigatório, oclusal e também o que se manifesta pelas interações neurológicas e biomecânicas. A verdadeira essência das disfunções recai sobre a discrepância da estrutura e da posição funcional de todo complexo muscular, articular e oclusal (VELANDO et al., 2002). Segundo OLIVEIRA (2002), DTM é considerada um subgrupo de desordens músculo-esqueléticas e reumatológicas e representa a principal causa de dor não dentária da região orofacial. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 25 2.3.1 INCIDÊNCIA Segundo a AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN (1996), segue-se um número alarmante de pessoas afetadas por um sinal ou sintoma da DTM, que varia de 50% e 80%; e que 5% a 12 % da população precisa de algum tipo de tratamento. Segundo SARLANI & GREENSPAN (2003), a DTM afeta 12% da população e prevalece em mulheres em idade reprodutiva. OLIVEIRA (2002) calcula que 8,5 milhões de brasileiros em aproximadamente 170 milhões precisariam de algum tipo de tratamento. 2.3.2 ETIOLOGIA A etiologia da DTM ainda é questão de relevante investigação. Primeiramente acreditou-se que a oclusão era o fator mais importante neste processo. Tentava-se associar hiperatividade muscular a distúrbios oclusais. Depois, também se observou que estes pacientes apresentavam, em sua maioria, distúrbios emocionais, passando-se a considerar as desordens psicológicas como fatores precipitantes (OLIVEIRA, 2002). Segundo VELANDO et al. (2002), existem múltiplas causas para as DTMs. São elas: (1) má-oclusão devido à ausência de um ou mais, dentes e/ou a migração desses dentes remanescentes; Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 (2) 26 aumento da tensão do músculo masseter (relacionado com a contenção de emoções); (3) perda da distância vertical entre molares quando estão ausentes ou desgastados (bruxismo); (4) traumatismo de uma ou ambas ATMs, podendo chegar a provocar uma miosite, espasmo muscular, etc; (5) incapacidade total ou parcial para a abertura da boca; (6) sensação anormal associada com movimentos da mandíbula (ruídos, etc.); (7) atividade parafuncional sustentada e crônica e hábitos nervosos como o bruxismo, morder o lábio, fechar fortemente a boca, chupar o dedo e qualquer outro hábito oral não relacionado com a mastigação. Geralmente a parafuncionalidade aparece de forma intermitente leve e não requer tratamento, se é moderada ou severa, pode causar uma destruição ou estragos nas estruturas orais, causando desgaste dos dentes, transtornos internos e disfunções musculares; (8) hipertonia alterações no disco interarticular. Por deslocamento anterior causado por crônica do músculo pterigóideo externo, déficit nutricional ou traumatismos, tanto agudos como crônicos; (9) problemas articulares da ATM como artrite ou anquilose; (10) relação do palato duro com a mandíbula e o esfenóide; (11) assincronia dos ossos temporais na exploração cranial. Normalmente um está mais rodado internamente e o outro mais externamente; (12) sons de ranger, causados por tensões anormais nos músculos que cruzam a ATM e ocultam as superfícies articulares; Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 27 (13) postura em anterioridade da cabeça leva a um encurtamento e uma maior tensão dos músculos cervicais posteriores, o que pode chegar a provocar mudanças nos contatos oclusivos; (14) fenômeno de facilitação do terceiro ramo do nervo trigêmio (mandibular) por disfunção da sutura. Segundo GUEDES, YI & VIEIRA (2003), as desordens funcionais dos músculos da mastigação causadas pela hiperatividade muscular correspondem à 80% da etiologia das DTMs. A hiperatividade dos músculos da mastigação é bastante comum em indivíduos ansiosos, que realizam a prática de hábitos parafuncionais como mascar goma, fumo, realizar onicofagia, bruxismo (contração excêntrica), apertamento (contração cêntrica), utilizar instrumentos musicais como flauta e saxofone, pousar o mento na palma da mão, apoiar o telefone entre a orelha e o ombro e posições inadequadas ao dormir, onde há interferência no posicionamento da mandíbula. A prática desses hábitos é agravada em situações de estresse emocional. Atualmente considera-se que a DTM é de etiologia multifatorial e que freqüentemente o tratamento é multi ou interdisciplinar (OLIVEIRA, 2002). 2.3.3 SINAIS E SINTOMAS A disfunção do aparelho temporomandibular compreende um conjunto de sinais e sintomas como resultado das alterações quantitativas e qualitativas da função dos componentes do aparelho mastigatório e que em geral estão Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 28 relacionados com fatores psicológicos do paciente (LEÓN, SOLANA & GARCÍA, 1998). Visto que a articulação temporomandibular tem como característica principal apresentar uma íntima relação com os elementos dentais tanto no sentido biológico como mecânico e fisiológico, parece claro que todos os problemas de má-oclusão afetam direta ou indiretamente a articulação, as estruturas internas e externas, os músculos, ligamentos, cápsula e disco, assim como podem induzir alterações no padrão de informação proprioceptivo, partindo da própria articulação temporomandibular para o sistema nervoso central (MOLINA, 1995). Segundo MANFREDI, SILVA & VENDITE (2001), as DTMs foram identificadas como a principal causa de dor não-dental na região orofacial. O sintoma doloroso em geral está localizado nos músculos da mastigação, área pré-auricular e/ou nas ATMs, sendo consideradas uma subclasse das desordens musculoesqueléticas. Distúrbios articulares como deslocamento do disco, estalo articular, crepitação, sensação de fechamento do ouvido, limitação do movimento, subluxação, espasmo e miosite são os sinais e sintomas que têm sido atribuídos a diversos tipos de má-oclusão que funcionam como um estímulo que altera a função normal dos componentes internos e externos da articulação (MOLINA, 1995). Segundo FRIEDMAN & WEISBERG (1993), os sintomas da DTM são: dor na articulação temporomandibular; estalidos e crepitação nessa mesma articulação durante o movimento; dor nos músculos da mastigação e músculos vizinhos como o temporal, occiptal, esternocleidomastóideo e trapézio; limitação dos movimentos da mandíbula; cefaléia; e algumas vezes são observados sintomas auriculares como Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 29 vertigem, zumbido, perda de audição, dor auricular e obstrução do ouvido. As dores que são atribuídas as DTM e aos músculos da mastigação podem ser classificadas como dor intra-articular, espasmo muscular, dor intra-articular combinada com espasmos musculares e dor reflexa (SERAFIM & TEODOROSKI, 2003). As dores descritas como faciais, nos maxilares, dores pré-auriculares, dores de ouvido, dores de cabeça, são comumente exacerbadas pela função da mandíbula e são conhecidas como distúrbios extra-capsulares. Desvios nos movimentos mandibulares, movimentos mandibulares limitados ou assimétricos podem ser resultado de hiperatividade dos músculos responsáveis pelo fechamento da mandíbula, mas também podem ser resultado de desordens intra -capsulares. Nestes casos, os sons da ATM como cliques e/ou crepitação, mais descritos como estalos são os sinais mais freqüentes. O sinal mais freqüente dos distúrbios extra-capsulares ou miogênicos é a dor facial difusa e que historicamente, o trabalho muscular excessivo foi considerado como causador de fadiga, que então levava à dor (MANFREDI, SILVA & VENDITE, 2001). CHRISTENSEN, MOHAMED & RUGH (1985) e SCOTT & LUNDEEN (1980), mostraram que em indivíduos normais (não pacientes), ao se apertar os dentes voluntariamente ou forçar a protrusão mandibular, apresentavam dor aguda; além disso, o ranger de dentes, os movimentos de lateralidade da mandíbula envolviam alongamento dos músculos masseter e pterigóideo medial, enquanto estes estavam em contração. Os sinais produzidos quando o músculo masseter é o maior envolvido são descritos como dor na mandíbula. Quando há maior envolvimento do músculo temporal há a queixa de cefaléia. Os sinais de otalgia e dor retrobulbar indicam uma Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 30 maior sensibilidade no músculo pterigóideo lateral. Dores à deglutição no ângulo da mandíbula, bem com odinofagia, são provenientes do pterigóideo medial (MANFREDI, SILVA & VENDITE, 2001). Segundo LASKIN & GREENE (1992), os distúrbios internos ou intracapsulares são todos os processos anormais que ocorrem nos limites das ATMs, incluindo não somente os deslocamentos discais, mas também a osteoartrose, artrite inflamatória, deformidades congênitas e anormalidades traumáticas, neoplásicas e do desenvolvimento. Nem todos os indivíduos apresentam os mesmos sinais e sintomas e a gravidade da doença é variável de indivíduo para indivíduo (MOLINA, 1995). 2.3.4 MECANISMO DA DOR CRÔNICA E MUSCULAR De todas as alterações nos componentes do aparelho estomatognático que ocorrem por causa de alterações na oclusão e da influência de diversos tipos de alterações na tensão emocional, as alterações musculares são as mais freqüentes. A prevalência de dor, inflamação, espasmo e miosite são altos. Algumas vezes a dor é sublimiar e somente se manifesta durante a palpação muscular (MOLINA, 1995). Segundo SARLANI & GREENSPAN (2003), pacientes com DTM apresentam umbrais de dor significativamente mais baixos para pressão nos músculos da mastigação, do que controles saudáveis. As dores miogênicas que provêm da face e de suas estruturas são classificadas de dores músculo esqueléticas de origem somática profunda e surgem Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 31 pontos musculares e surgem pontos específicos que podem desencadear a dor, sendo chamados de pontos dolorosos, zonas gatilho ou trigger points. Este fenômeno pode ocorrer quando um músculo trabalha excessivamente. O cálcio é liberado em alta concentração e permanece fora do retículo, mantendo a contração muscular. Esta contração sustentada gera um aumento descontrolado no metabolismo muscular, exigindo uma reação vasomotora adicional. Os metabólitos liberados por essa contração muscular causam vasoconstrição. Permanecendo contraído o músculo fica metabolicamente ativo e portanto avascular. Sem a liberação dos filamentos de actina e miosina o sarcômero permanece rígido, se dá a isquemia e concentração anormal de ácido lático (SILVA, STÊVÃO & VALCANAIA, 2001). COSTELLO et al. (2002) menciona que pacientes portadores de DTMs apresentam sensibilidade aumentada para estímulos nocivos térmicos e mecânicos, e, para um estímulo isquêmico. Também relata que fatores psicológicos têm papel importante no mecanismo de percepção de dor. Durante a tensão emocional ocorre, quase sempre, um aumento no grau de contração nos músculos masseter e temporal. Quando aumenta o tônus dos músculos mastigadores, é muito provável que os músculos que movimentam a mandíbula programem uma posição mandibular e condilar muito rígida, que induz a um aumento adicional de tônus muscular. O tônus de todos os músculos mastigadores pode ser aumentado por um estímulo mecânico (trauma decorrente de interferências oclusais), emocional (aumento no grau de contração e falta de vascularização adequada que resulta da vasoconstrição generalizada) e metabólico Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 32 (vasoconstrição). Esses estímulos provocam mudanças no comprimento muscular, dando como resultado alterações no padrão de fechamento mandibular, mudanças na posição dos côndilos e restrição no movimento de abertura bucal (MOLINA, 1995). Quando a má-oclusão induz a um deslizamento mandibular para uma nova posição adaptativa, os músculos mastigadores se tornam espásticos por causa de supercontração e estiramentos prolongados, com o tempo perdem a capacidade de relaxar voluntariamente. Os músculos espásticos se tornam doloridos e apresentam padrões de dor referida para outros músculos da mastigação (MOLINA, 1995). A dor muscular pode ser espontânea e provocada pelo toque, freqüentemente exacerbada ao movimento muscular de contração ou de estiramento. Visto que estas manifestações clínicas são fruto de mecanismos periféricos e centrais que agem simultaneamente, teoricamente, elas poderiam ser resultado da estimulação de qualquer receptor somático muscular sensível ao toque (nocivo ou não), ao movimento muscular ou quimiossensível. Então, como regra geral, as seguintes abordagens deveriam ser tomadas como princípio pelo terapeuta: a) diminuição ou eliminação da fonte de dor e de atividades que levem à produção de dor local; b) favorecimento da recuperação muscular e impedimento do aparecimento de novas microlesões pela diminuição da atividade muscular; c) eliminação de metabólitos; d) mudança do padrão muscular vigente; e) combate aos fatores de gênese e perpetuação da alteração patológica (MUNHOZ & SIQUEIRA, 2002). A hiperatividade muscular e o espasmo ocorrem simultaneamente. Quando o espasmo muscular é prolongado, este pode dar como resultado dor e miosite que se Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 33 concentram na fáscia e tendões musculares. As áreas espásticas se tornam locais nociceptivos desencadeantes que dificultam todos os movimentos da mandíbula (MOLINA, 1995). Segundo MENSE (1993), todos estes fatores relacionados com o início da dor no músculo, como trauma, sobrecarga, inflamação e isquemia, podem provocar sensibilização aferente nociceptiva primária. Sensibilização aferente de nociceptores primários na área afetada, como também hiperexcitabilidade central no sistema trigemial pode responder por esta hiperalgesia. SESSLE (2000), relata que o aumento na atividade dos nociceptores periféricos pode conduzir ao desenvolvimento de sensibilização central, isto é, hiperexcitabilidade e expansão dos campos aferentes de nociceptores secundários no SNC, contribuindo para a amplificação e persistência de sinais nociceptivos que provocam dor. Esta sensibilização central está envolvida com a dor crônica. Achados relativamente recentes de alterações neurológicas nos mecanismos de condução de dor que ocorrem em pacientes com dor crônica tem dado maior suporte ao tratamento. Quando expostos à sensação dolorosa por muito tempo, esses indivíduos sofrem alterações neuronais centrais e periféricas que normalmente levam à manutenção da dor mesmo sem causa aparente, ou seja, cria-se uma memória de dor, passando-se a interpretar como mensagem dolorosa impulsos nervosos de pequena magnitude. Tem sido demonstrado que muitas dessas alterações podem ser permanentes, o que explicaria o fato de pacientes sentirem dores por anos, sem melhora. A dor passa então a não ter finalidade biológica alguma, ou seja, passa a ser “patológica” ou crônica (CONTI, 2002). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 34 A prevalência em mulheres, em idade reprodutiva, de dor relacionada com as DTMs é devido ao fator hormonal. Hormônios reprodutivos podem alterar o processo de informação nociceptiva à níveis múltiplos do sistema nervoso, modificando assim a percepção da dor (SARLANI & GREENSPAN, 2003). Devido à grande complexidade dos fatores, envolvidos na gênese e manutenção das dores crônicas, os processos de controle desses pacientes também são de difícil acompanhamento e solução (CONTI, 2002). 2.3.5 TRATAMENTO Todos os métodos de tratamento correntemente utilizados para as DTMs podem ser categorizados dentro de um dos dois tipos: tratamento definitivo e terapia de suporte (OKESON, 2000). Tratamento definitivo é preconizado para a eliminação ou alteração dos fatores etiológicos responsáveis pela desordem. Por exemplo, tratamento definitivo para deslocamento anterior do disco articular restabelece a relação de côndilo-disco correta. Sendo o tratamento dirigido para a causa, o diagnóstico preciso é essencial. Outros tipos de tratamentos definitivos são as terapias oclusais e terapias psicológicas (OKESON, 2000). A terapia oclusal, aplicada por dentistas desde o século passado, envolve desde a correção de contatos “indesejávei s”, por meio de procedimentos de ajuste oclusal, a utilização de diferentes tipos de placas oclusais e até correções oclusais totais por meio de ortodontia e reabilitação protéticas completas. Apesar de utilizadas Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 35 com grande freqüência em todo o mundo, não existem evidências científicas atuais que comprovem sua eficácia no controle de pacientes crônicos (CONTI, 2002). As terapias de controle psicológico também são parte integrante do controle dos pacientes crônicos. Se por um lado, sinais de ansiedade são normalmente associados à dores agudas, a depressão é o sinal mais usualmente ligado às dores crônicas (CONTI, 2002). A terapia de suporte é dirigida para alterar os sintomas do paciente e freqüentemente não tem nenhum efeito na causa da desordem. Um exemplo simples é dar uma aspirina ao paciente para uma cefaléia causada pela DTM. O paciente pode sentir alívio da cefaléia, mas não há nenhuma mudança no fator etiológico (DTM) que gerou a cefaléia. Considerando que muitos pacientes sofrem muito com a DTM, a terapia de suporte é freqüente e extremamente útil, promovendo o alívio imediato dos sintomas. Importante lembrar que a terapia de suporte é somente sintomática e geralmente não apropriada para o tratamento em longo prazo. Os dois tipos de terapia de suporte são: terapia farmacológica e terapia física (OKESON, 2000). A terapia farmacológica pode ser um método efetivo, por minimizar sintomas associados com muitas DTMs. Os pacientes deveriam estar atentos ao medicamento que normalmente não oferece uma solução ou cura de seus problemas. Porém, medicamentos junto com terapia física apropriada e o tratamento definitivo oferecem a aproximação mais completa a muitos problemas. Dentre os medicamentos utilizados estão os analgésicos, antiinflamatórios e relaxantes musculares (OKESON, 2000). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 36 A fisioterapia ou terapia física representa uma fase muito importante na recuperação do paciente crônico, desde que constitui terapia paliativa no alívio da dor e melhora da função para esse tipo de paciente (CONTI, 2002). A terapia física normalmente é aplicada juntamente com o tratamento definitivo. Suas modalidades são divididas nos seguintes tipos: termoterapia, terapia de esfriamento, iontoforese, terapia de estimulação eletrogalvânica, excitação elétrica transcutânea (TENS), acupuntura, terapia de ultra-som, e terapia de laser de baixa potência (OKESON, 2000). LEÓN et al. (1998), diz que, historicamente, o tratamento clínico da dor tem sido feito mediante fármacos, mas também são utilizadas modalidades físicas. Entre as mais usadas estão: o calor úmido, o TENS, a acupuntura, o ultra-som, as correntes galvânicas, o laser de baixa potência, entre outras. A termoterapia usa calor como mecanismo principal e está baseada na premissa de que o calor aumenta a circulação na área aplicada. Embora a origem da dor muscular seja obscura e complexa, a maioria das teorias afirma que a condição inicial de diminuição do fluxo sanguíneo para os tecidos é responsável pela mialgia associada com a sensibilidade muscular local. A termoterapia contraria isto, criando uma vasodilatação nos tecidos comprometidos e conduz a redução dos sintomas. A terapia de esfriamento, assim como na termoterapia, demonstrou ser um simples e freqüente método efetivo na redução da dor. A sugestão feita é que o resfriamento favorece o relaxamento do músculo que está em espasmo e assim alivia a dor associada (OKESON, 2000). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 37 A iontoforese é uma técnica pela qual podem ser introduzidos certos medicamentos nos tecidos sem afetar qualquer outro. Com a iontoforese o medicamento é colocado com um eletrodo, e este é colocado na área de tecido desejada. Então uma baixa corrente elétrica é passada pelo eletrodo e dirige o medicamento para o interior do tecido. Anestésicos locais e os agentes antiinflamatórios são medicamentos comumente usados com a iontoforese. Porém existem questionamentos quanto a eficácia desta modalidade (OKESON, 2000). As correntes galvânicas, também chamadas de correntes contínuas, produzem calor, dessensibilização, e mudança na excitabilidade e condutibilidade do tecido tratado. Tem ação estimulante, produz hiperimia, vasodilatação, tem ação bactericida, aumenta o tônus muscular e provoca analgesia (URRUTIA, SOLANO & RODRÍGUEZ, 1998). A utilização do TENS tem por finalidade a estimulação de fibras aferentes primárias, espessas e mielinizadas (responsáveis por estímulos de baixa intensidade), de rápida condução e conseqüente bloqueio da sensação de dor, provocadas por fibras de condução mais lenta. Esse processo de analgesia foi proposto por MELZACK e WALL e é conhecido como “controle das comportas”, sendo que a comporta da transmissão neurológica ficaria fechada para as sensações dolorosas por um bloqueio causado pelas fibras espessas (CONTI, 2002). A acupuntura usa o próprio sistema proprioceptivo do corpo (ou pontos de acupuntura) e parece causar liberação de endorfina, que reduz as sensações dolorosas inundando os interneurônios aferentes com estímulos sublimiares. Estes bloqueiam a transmissão de impulsos nocivos efetivamente e assim reduzem as Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 38 sensações de dor. A excitação intermitente de cerca de duas pulsações por segundo parece ser muito mais efetiva, reduzindo o desconforto ligado a disfunção mastigatória. A acupuntura tem sido usada largamente em alguns sintomas das DTMs, embora os pacientes pareçam preferir os tratamentos mais tradicionais (OKESON, 2000). Quanto ao melhor protocolo de tratamento para a DTM, há controvérsias, podendo se empregar diferentes métodos, dependendo do diagnóstico, estágio da desordem e necessidade do paciente. As condutas terapêuticas estão cada vez mais se encaminhando para o tratamento conservador (combinação de procedimentos como terapia psicológica, terapia oclusal, farmacoterapia e fisioterapia) não invasivo (NEVES, GUIRRO & GROSSO,1999). Na maioria dos casos os primeiros esforços estão destinados ao alívio da dor e reestabelecimento da função (URRUTIA, SOLANA & RODRÍGUEZ, 1998). Devido a grande complexidade dos pacientes com DTM o tratamento deve envolver uma equipe multidisciplinar (médico, odontologista, fisioterapeuta e psicólogo) e terapias que diminuam os quadros de dores crônicas (CONTI, 2002). O laser é indicado para os quadros dolorosos e para melhorar a função mastigatória. Ele é analgésico, melhora a circulação local, faz um controle no quadro inflamatório, estimula a produção de ATP mitocondrial, aumenta a síntese protéica, aumenta o número de fibroblastos e em conseqüência as fibras de colágeno e promove maior liberação de histamina, bradicinina e serotonina (FRANCESQUINI et al., 1998). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 39 Segundo FRANCESQUINI et al. (1998), o ultra-som também é indicado para quadros dolorosos e de inflamação. Apresenta efeitos como: relaxamento muscular, promoção da circulação sanguínea, aumento da permeabilidade das membranas e da regeneração tecidual, entre outros que serão vistos na seqüência. 2.4 ULTRA-SOM O ultra-som consiste na aplicação terapêutica de ondas sonoras acima do audível pelo ouvido humano, geralmente acima de 17.000 Hz. O aparelho de ultrasom tem um circuito gerador de corrente elétrica de corrente alternada de alta freqüência e um transdutor de cristal que converte esta corrente elétrica em vibrações mecânicas. Este fenômeno é chamado de efeito piezoelétrico propriamente invertido. O efeito piezoelétrico, propriamente dito, caracteriza-se pela gênese de cargas elétricas quando um cristal é submetido à deformação mecânica (IMAMURA & IMAMURA, 1995). Muitos tipos de cristal podem ser usados, mas o mais adequado é o quartzo, que ocorre naturalmente, e alguns materiais cerâmicos sintéticos como titanato de bário e titanato zirconato de chumbo. As ondas sonoras envolvem o movimento vibratório de moléculas de modo que a velocidade de progressão da onda é característica para cada meio em particular. Depende da densidade e da elasticidade do meio, que juntas especificam o que é conhecido como impedância acústica do meio. Essa impedância acústica descreve a natureza do material, ou seja, a facilidade com que as moléculas se movem uma em relação à outra, de modo que Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 40 não surpreende que a velocidade das ondas sonoras naquele meio esteja vinculada a ele. A impedância acústica pode ser encontrada multiplicando-se a densidade de um meio pela velocidade das ondas sonoras que passam através dele (LOW & REED, 2001). A energia conduzida pela onda também depende de sua freqüência (quanto mais alta a freqüência, maior a energia) e da sua amplitude ou intensidade (quanto maior a amplitude, maior a energia) (LOW & REED, 2001). Quando as ondas sonoras chegam até uma fronteira, ocorrem várias mudanças: (1) elas precisam correr para um novo meio na velocidade característica daquele meio, relacionada com sua impedância acústica; (2) a freqüência permanece a mesma, de modo que o comprimento de onda precisa mudar; (3) parte da energia é refletida de volta. A quantidade de energia refletida é proporcional à diferença de impedância acústica dos meios (quanto menor a impedância entre os meios, menor a reflexão); (4) se alguma energia é refletida de volta, mas a freqüência permanece a mesma, pode haver uma redução na amplitude da onda; (5) a refração ocorre com as ondas sonoras também devido a diferenças na impedância acústica. O feixe de energia sonora que passa pelo segundo meio não continua em linha reta, mas muda de direção na interface por causa das velocidades diferentes nos dois meios. Quanto menor a diferença de impedância entre os meios, menor a refração; Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 41 (6) a volta da onda no mesmo meio tem conseqüência adicional. Ondas em sentidos opostos se anulam e em sentidos iguais se somam (LOW & REED, 2001). Quando o ultra-som penetra no corpo, ele pode exercer um efeito sobre as células e tecidos mediante dois mecanismos físicos: térmico e atérmico (YOUNG, 1998). O resultado da absorção do ultra-som nos tecidos é a oscilação de partículas em torno de sua posição média. Essa oscilação, ou energia sonora é convertida em energia térmica proporcional à intensidade do ultra-som. Se todo esse calor não é dissipado pelos meios fisiológicos normais, ocorre um aumento na temperatura local que resulta em efeitos térmicos. Se a dissipação de calor equivale à geração de calor, não há uma elevação resultante na temperatura, e os efeitos que podem ocorrer são os não térmicos. Esses efeitos são obtidos usando-se baixas intensidades ou fornecendo uma saída pulsada (LOW & REED, 2001). Quando o ultra-som desloca-se através dos tecidos, uma parte dele é absorvida, e isto conduz à geração de calor dentro do tecido. A quantidade de absorção depende da natureza do tecido, seu grau de vascularização, e da freqüência do ultra-som. Tecidos com elevado conteúdo protéico absorvem mais rapidamente do que os tecidos com maior conteúdo de gordura, e quanto maior a freqüência, maior a absorção. Um efeito térmico biologicamente significante pode ser obtido se a temperatura do tecido for elevada para algo entre 40º a 45º C durante um mínimo de 5 minutos. O aquecimento controlado pode produzir efeitos desejáveis como: alívio da dor, diminuição da rigidez articular e aumento de fluxo sanguíneo. Uma vez gerado, o calor é então dissipado, tanto pela difusão térmica como pelo fluxo sanguíneo local (YOUNG, 1998). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 42 Existem muitas situações em que o ultra-som produz bioefeitos, mas que apesar disto não há envolvimento de uma temperatura significativa. Supõe-se que um ou mais dos seguintes mecanismos físicos estão envolvidos na produção destes efeitos atérmicos: cavitação, correntes acústicas e ondas estacionárias (YOUNG, 1998). A cavitação é a formação de pequenas bolhas gasosas nos tecidos como resultado da vibração do ultra-som e pode ser de dois tipos: estável ou transitória. A cavitação estável ocorre quando as bolhas oscilam de um lado para outro dentro das ondas de pressão do ultra-som, mas permanecem intactas. A cavitação transitória ocorre quando o volume da bolha se altera rapidamente, então colapsa, causando alta pressão e mudanças de temperatura e resultando em danos substanciais aos tecidos. O primeiro tipo, associado com as correntes acústicas, é considerado de valor terapêutico; entretanto, o tipo transitório, que provavelmente só ocorre com altas intensidades, pode causar danos (LOW & REED, 2001). As correntes acústicas são um fluxo circulatório constante devido ao torque de radiação. Além disso, como resultado de algum tipo de cavitação, ocorre o movimento localizado e unidirecional de líquido em torno da bolha que está vibrando. O efeito chamado microcorrenteza, exerce sobrecarga viscosa sobre a membrana celular e portanto pode aumentar a permeabilidade da membrana. Isso pode alterar a taxa de difusão dos íons, causando alterações terapeuticamente úteis, que incluem aumento na secreção dos mastócitos, aumento na captação de cálcio e maior produção do fator de crescimento pelos macrófagos (LOW & REED, 2001). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 43 As ondas estacionárias ocorrem como resultado da sobreposição das ondas refletidas sobre as ondas incidentes. O resultado é um conjunto de ondas estacionárias ou fixas com picos de alta pressão, separadas por uma extensão de meia onda, entre os quais existem zonas sem pressão. Tem-se mostrado que esse padrão de pressão causa estagnação das células dos vasos sanguíneos nos nodos de pressão. O endotélio dos vasos sanguíneos expostos às ondas estacionárias podem também ser lesados levando a formação de trombos. Há também a possibilidade de aquecimento local acentuado onde a amplitude de ondas combinadas for alta. Se o transdutor é movido durante o tratamento há pouca possibilidade de formação de ondas estacionárias (LOW & REED, 2001). Micromassagem, são ondas de compressão e rarefação capazes de reduzir o edema (LOW & REED, 2001). As principais indicações do ultra-som incluem a analgesia, o relaxamento muscular, e o aumento da extensibilidade do colágeno. O ultra-som é especialmente indicado para o tratamento de tendinites e tonossinovites crônicas por desuso, bursites, entesites, periostites e quadros dolorosos miofasciais (IMAMURA & IMAMURA, 1995). O ultra-som, um dos recursos mais utilizados na prática clínica dos fisioterapeutas, pode apresentar freqüências de 1 ou 3 MHz, com sua intensidade podendo variar de 0,01 a 2,0 W/cm2. Opera tanto no regime pulsado quanto no contínuo (NEVES, GUIRRO & GROSSO,1999). O tempo de aplicação varia de 5 a 15 minutos, uma ou duas vezes ao dia, diariamente, ou no mínimo 2 vezes por semana (IMAMURA & IMAMURA, 1995). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 44 O ultra-som terapêutico encontra aplicação no tratamento das DTMs devido à sua capacidade de favorecer a regeneração tissular, de aumentar a amplitude do movimento articular em decorrência do aumento da extensibilidade do colágeno, de reduzir o espasmo muscular e de aliviar a dor, contribuindo assim, na resolução de processos inflamatórios crônicos (NEVES, GUIRRO & GROSSO,1999). LEÓN, SOLANA & GARCÍA (1998), citam ainda o efeito da diminuição do edema, que auxiliaria na diminuição da dor. Segundo OLIVEIRA (2002), o calor profundo promovido pela utilização do ultra-som também estimula a reparação cicatricial, além de promover um aumento na oxigenação muscular e conseqüente diminuição de estímulos dolorosos para o SNC. Como se pode perceber, o ultra-som pode ser indicado para o tratamento e controle da DTM, mas precauções devem ser tomadas para que a terapia possa resultar em efeitos positivos. Por exemplo, o ultra-som não deve ser utilizado com vaselina e nem com alguma outra substância que não seja água ou gel, pois a água e o gel têm baixos coeficientes de atenuação da onda ultra-sônica, o que propicia uma transmissão mais efetiva da onda emitida pelo transdutor. Para uma aplicação correta e eficiente é fundamental que não seja empregado o colimador (redutor do transdutor), pois é ineficiente. Não há uma dose padronizada a ser utilizada na prática clínica; esta deve ser específica para cada caso, mas algumas doses empregadas nas aplicações terapêuticas superiores a 1,0 W/cm2 podem provocar lesões. Para que isso não ocorra e haja segurança e eficiência no tratamento da DTM, o equipamento de ultra-som deve ser calibrado periodicamente, para que não haja variação significativa da intensidade emitida durante a terapia em relação Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 45 àquela selecionada no painel do equipamento, o qual pode promover a ineficiência do tratamento (NEVES, GUIRRO & GROSSO,1999). Também são importantes as contra-indicações do uso do ultra-som. O ultrasom não deve ser aplicado sobre o tecido maligno e pré-canceroso, o útero em gestação, as gônadas, infecções agudas, tecido com risco de hemorragia, tecido gravemente isquêmico, trombose venosa recente, tecido nervoso exposto e região dos olhos (LOW & REED, 2001). IMAMURA & IMAMURA (1995), citam ainda, região cardíaca, e sobre próteses que utilizem metil-metacrilato e polietileno de alta densidade. 2.5 LASER A palavra laser é um acrônimo de ligh amplification by the stimulated emision of radiation (amplificação da luz por meio de estimulação da emissão da radiação) (LOW & REED, 2001). A radiação gerada pelos aparelhos de laser de uso terapêutico difere da radiação gerada por outras fontes (por exemplo, lâmpadas infravermelhas) em três aspectos: (1) Monocromaticidade: a maior parte da radiação emitida pelo aparelho de uso terapêutico agrupa-se em torno de um único comprimento de onda, com uma amplitude muito limitada da faixa de ondas. Em contraste, a luz gerada por outras fontes é formada por uma enorme variedade de comprimentos de onda, algumas vezes variando desde o ultra-violeta até o infra-vermelho, o que resulta na sensação Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 46 da cor branca, quando a luz colide com a retina de um observador humano. O comprimento de onda é fator crítico na determinação dos efeitos terapêuticos específicos produzidos pelos tratamentos por laser, pois este parâmetro determina quais as biomoléculas específicas que a absorção, a radiação incidente, e portanto a interação fotobiológica subjacente a qualquer efeito terapêutico específico (BAXTER, 1998). (2) Colimação: na luz de um laser, os raios de luz ou fótons produzidos pelo aparelho de laser são, para todas as finalidades práticas, paralelos, praticamente inexistindo qualquer divergência da radiação emitida, ao longo da distância percorrida. Esta propriedade mantém a potência óptica do aparelho enfaixada numa área relativamente pequena ao longo de distâncias consideráveis e, até certo ponto, mesmo durante o trajeto através dos tecidos (BAXTER, 1998). (3) Coerência: a radiação laser não tem apenas o mesmo comprimento de onda como também a mesma fase, ou seja, os picos e as depressões dos campos elétricos e magnéticos ocorrem ao mesmo tempo; isto é chamado de “coerência temporal”. Além disso todos ocorrem na mesma direção; isto é chamado de “coerência espacial”. A distância na qual os comprimentos de onda permanecem na mesma fase é chamada de extensão de coerência e varia de menos de um milímetro até centenas de metros (LOW & REED, 2001). Ao ser incidida sobre os tecidos biológicos, a irradiação laser sofre reflexão, refração e absorção, devido a sua interação com a matéria (NEVES, GUIRRO & GROSSO,1999). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 47 As radiações visíveis são fortemente absorvidas pela hemoglobina e melanina, enquanto o infravermelho é fortemente absorvido pela água. Qualquer energia absorvida pelos tecidos irá inevitavelmente levar a uma maior energia cinética no nível molecular e celular (LOW & REED, 2001). Os equipamentos de laser utilizados pela fisioterapia são os de baixa potência, e a sua freqüência de oscilação é que determina a sua recepção e absorção pelos tecidos (NEVES, GUIRRO & GROSSO,1999). O laser de baixa intensidade gera efeitos fotoquímicos e fotobiológicos, afetando não só a área de aplicação como também as regiões circundantes. Os efeitos fotobiológicos podem convencionalmente ser divididos em curto prazo ou direto e longo prazo ou respostas indiretas à radiação. As respostas imediatas são aquelas em que o efeito pode ser observado uns poucos segundos ou minutos depois da irradiação. Os efeitos tardios são observados horas ou ainda dias depois do final da irradiação, e, usualmente envolvem nova biossíntese (ORTIZ et al., 2001). O laser atua como um potencializador e acelerador do processo homeostásico. Ele apresenta as seguintes propriedades: incrementa a fosforilação oxidativa mitocondrial, com conseqüente aumento de ATP; normaliza os níveis de fibrinogênio e sintetiza proteínas; aumenta o índice mitótico das células e intensifica a multiplicação e maturação dos fibroblastos, assim como a síntese de fibras de colágeno e a maturação do tecido de granulação, com conseqüente estimulação dos processos de epitelização, tanto na pele quanto em outros tecidos. Suas ações envolvem ainda a reabsorção de edema periarticular e aumento da atividade fagocitária dos macrófagos, inibição da transmissão do estímulo nervoso no local Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 48 estimulado e incremento da formação de beta-endorfinas e sua possível interação com a substância P (NEVES, GUIRRO & GROSSO,1999). Além destes efeitos, um importante efeito do laser de baixa intensidade é o analgésico. Ele atua sobre diferentes sítios com um número amplo de mecanismos, que do ponto de vista científico não estão claramente definidos. Algumas das explicações dos efeitos são as seguintes (ORTIZ et al., 2001): (1) aumento dos níveis de -endorfina no fluido espinal; (2) aumento da excreção urinária de glicocorticóides que são inibidores da síntese de beta-endorfina; (3) aumento no limiar da dor através de um complexo mecanismo de bloqueio eletrolítico das fibras nervosas. A permeabilidade da membrana das células nervosas para Na e K é diminuída, causando hiperpolarização; (4) aumento dos níveis de serotonina na excreção urinária, um potente inibidor no sistema nervoso central; (5) diminuição da liberação de substâncias algogênicas tais como bradicinina, histamina e acetilcolina; (6) aumento na produção de ATP, o qual pode resultar no relaxamento muscular; (7) aumento da microcirculação local resolvendo a isquemia dos tecidos e facilitando a remoção de substâncias algogênicas da área local; (8) aumento do fluxo linfático, diminuindo o edema. Outros autores também têm proposto como possíveis explicações uma interferência na mensagem elétrica da dor, ou pelo aumento da latência sensorial. Em seus estudos clínicos utilizados para avaliar os efeitos do laser sobre a dor têm Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 49 abordado estas possíveis explicações para suportar os resultados favoráveis encontrados (JAGIELSKI, 1993; NAVRATIL & DYLEVSKY, 1997). O laser é indicado para os quadros dolorosos da DTM, para melhorar a função mastigatória (quando se encontra um quadro de inflamação reduz-se esta e obtémse melhora da abertura da boca) e nos processos inflamatórios intra-articulares (SERAFIM & TEODOROSKI, 2003). Seu êxito deve-se às particularidades de respostas que induz nos tecidos, como redução de edema, diminuição do processo inflamatório, aumento da fagocitose, da síntese de colágeno e da epitelização (ORTIZ et al., 2001). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 3 MATERIAIS E MÉTODOS Neste capitulo serão mostrados os equipamentos utilizados, bem como a metodologia desenvolvida. Prévio ao início da pesquisa, esta foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE (anexoIII). Na realização deste trabalho, os equipamentos utilizados foram: o ultra-som 1 MHz, modelo AVATAR 3, marca KLD; e, o laser arsenieto de gálio aluminizado, 830 nm, da marca Ibramed. Outros materiais utilizados foram, uma ficha de avaliação (anexo I), constando os dados de identificação; a anamnese do paciente: com queixa principal, características dos sintomas dolorosos (início, período, tipo e localização da dor) e relação de sintomas associados; exame físico: com palpação da musculatur a mastigatória e vizinha (masseteres, pterigóideos, temporal, digástrico anterior, esternocleidomastóideo e trapézio) e mensuração da mobilidade articular de abertura, protrusão, desvio lateral direito e esquerdo da mandíbula. Além disso, a ficha contém a escala visual analógica de dor (EVAD); também foi utilizado uma ficha de evolução diária da dor, contendo duas escalas visuais analógicas de dor, que o paciente preenchia antes e depois de cada terapia. A ficha de avaliação foi preenchida completamente no início e no final do tratamento, para ser utilizada também para uma melhor análise dos resultados da pesquisa. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 51 Os pacientes foram esclarecidos sobre a pesquisa, de como seria realizado o tratamento e assinaram um termo de consentimento (anexo II) prévio ao tratamento. Em seguida foi realizada a avaliação, onde os dados pessoais, a relação de sintomas associados e a escala visual analógica da dor foram preenchidos pelo próprio paciente com explicação de como deveriam ser preenchidos essas áreas e esclarecimento de dúvidas quando necessário. O restante da anamnese e o exame físico foram realizados com questionamento do avaliador ao paciente. Para a aplicação da escala visual analógica de dor se utilizou régua e caneta. A forma pela qual aplicava-se a escala era através de uma linha com 10 cm de comprimento, onde no início se escrevia “sem dor” e no final “dor máxima”. O paciente era instruído a fazer um traço na dimensão da linha que correspondia sua dor, sendo esclarecido anteriormente de que a “dor máxima” é a pior dor que ele podia imaginar (figura 7). 0____________________________________________10 Sem dor Dor máxima Figura 7: escala visual analógica de dor. Fonte: ficha de avaliação. A amostra foi composta por 10 sujeitos que apresentavam dor crônica na região da ATM por apresentarem DTM. Os indivíduos entravam nos protocolos da pesquisa, após procurarem atendimento na clínica de fisioterapia da UNIOESTE, por apresentarem sintomas de DTM; além destes, havia procura por parte de acadêmicos do 3º e 4º anos do curso de fisioterapia da UNIOESTE que apresentavam o mesmo problema. Os critérios de exclusão utilizados para esta Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 52 pesquisa foram: fratura e/ou luxação recidivante da articulação temporomandibular. A realização das terapias era diária, 5 por semana, durante 2 semanas, totalizando 10 terapias. Os sujeitos foram divididos aleatoriamente em dois grupos iguais através de um sorteio onde havia cinco pedaços de papéis com o número 1 (indicando o grupo de tratamento com ultra-som) e cinco pedaços com o número 2 (indicando tratamento com laser). O grupo 1, composto por 5 pessoas, realizou tratamento com o ultra-som pulsado, por 5 minutos; e o grupo 2, também de 5 pessoas, realizou tratamento com laser contínuo em pontos próximos e sobre área de dor. Para o grupo 1, foi utilizado o modo pulsado de 100Hz, na freqüência de 1 MHz, com dose de 1,0 W/cm 2 SATP e 0,2 W/cm2 SATA. Prévio à aplicação era realizada uma limpeza na região da ATM com algodão e álcool e logo em seguida a aplicação do ultra-som com gel hidrossolúvel e movimentos circulares sobrepostos na região. O paciente permanecia em decúbito lateral em maca durante a aplicação (figura 8). Figura 8: forma de aplicação do ultra-som. Fonte: autora. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 53 Para o grupo 2, foi utilizada a forma pontual (8 pontos cercando a região da ATM), com diodo de 830 nm e dose de 4 J/cm2. De forma semelhante ao Grupo 1, realizava-se uma limpeza com algodão e álcool na região a ser aplicado o laser e em seguida era feita a aplicação. O paciente permanecia em decúbito lateral e era orientado a permanecer com os olhos fechados durante a aplicação do laser (figura 9). Figura 9: forma de aplicação do laser. Fonte: autora. Nos dois grupos de tratamento era aplicada a escala visual analógica de dor, antes e após a aplicação do meio terapêutico, através da ficha de evolução diária da dor. Tanto no tratamento com laser, quanto no tratamento com ultra-som, a aplicação foi realizada bilateralmente na região da ATM, e sempre no mesmo período do dia para o paciente, ou seja, eram todas no período da tarde ou todas no período da manhã, dependendo do horário disponível para o paciente. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 54 As avaliações e os tratamentos foram realizados por duas estudantes de fisioterapia, sendo que as avaliações iniciais e finais e o tratamento eram revezados. Para acompanhar a evolução das duas formas terapêuticas foi utilizada a ficha de evolução diária da dor, a relação dos sintomas associados, a palpação muscular e a escala visual analógica da dor da ficha de avaliação. Para a análise final dos dados foi utilizada a estatística descritiva, com o uso do programa Excell do Microsoft Office 2000 , e o teste de Mann-whitney com uma significância estatística de p < 0,05, utilizando o programa Minitab. A análise estatística com o programa Mann-whitney, foi utilizada na análise da diminuição do quadro álgico, segundo os valores contidos na EVAD. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 55 4 RESULTADOS Os resultados foram divididos para os dois grupos de tratamento, ou seja, primeiramente serão demonstrados os resultados da terapia com ultra-som e logo em seguida da terapia com laser. 4.2 ULTRA-SOM Os 5 pacientes que realizaram o tratamento com ultra-som apresentaram melhora no quadro doloroso, segundo os valores da escala visual analógica de dor (EVAD), mas essa melhora não foi significante estatisticamente (p = 0,0947). O paciente F apresentou na avaliação inicial um valor de 6 na EVAD, e este valor caiu para 1,7 na avaliação final, diminuindo seu quadro doloroso em 71,7%. O paciente G na avaliação inicial apresentou um valor de 4,4, passando para 0,9 na avaliação final, diminuindo a dor em 79,5%. O paciente H apresentou o valor inicial de 3 e o final de 5, sendo o único paciente a apresentar um aumento do quadro doloroso, sendo esse aumento de 66%. O paciente I tinha como valor inicial 2 e diminuiu para 0,7, diminuindo a dor em 65%. O paciente J diminuiu seu valor de 3,3 para 0,1, atenuando sua dor em 96% (gráfico 1). Na evolução do comportamento diário da dor do tratamento com ultra-som, a diminuição da dor foi a que apresentou maior significância estatística (p = 0,0002), comparando-se as médias dos valores pré-terapia com os da pós-terapia (gráfico 2). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 56 Dor inicial e final da terapia com ultra-som 6 5 4 EVAD 3 2 1 0 F G H I J Pacientes Ultra-som Início Ultra-som Final Gráfico 1: valores iniciais e finais da dor, segundo a EVAD contida na ficha de avaliação, no tratamento dos 5 pacientes com ultra -som. Fonte: dados da autora. Valores da EVAD Evolução diária da dor na terapia com ultrasom 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Terapias ultra-som pré ultra-som pós Gráfico 2: média dos valores de dor dos cinco pacientes, segundo a EVAD contida na ficha de evolução diária da dor, das dez terapias com ultra -som. Fonte: dados da autora. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 57 A tabela I apresenta a relação dos sintomas associados, presentes na avaliação inicial e na avaliação final, depois do tratamento com ultra-som. Tabela 1: relação dos sintomas associados dos 5 pacientes que receberam a terapia com ultra -som; início e final da terapia. X – sintoma presente; X (-) – sintoma presente mas em menor intensidade. Relação dos sintomas associados antes e após a terapia com ultrasom PACIENTE zumbido sensação de perda de audição cefaléia enxaqueca dor de ouvido estalos da articulação F x x x x Antes G H x x x I x x x x x J x F Depois G H I x(-) x x(-) x J x x x(-) x(-) Fonte: dados da autora. Os pacientes F e J, que apresentavam alguns dos sintomas associados, ao final do tratamento, não relataram a presença de mais nenhum desses sintomas. Os pacientes G e I reduziram o número dos sintomas e a intensidade daqueles sintomas que permaneceram. Apenas o paciente H não apresentou alteração dos sintomas associados. A tabela II apresenta a sensibilidade dolorosa na palpação muscular no início e final da terapia com ultra-som. O paciente F apresentou melhora da sensibilidade dolorosa em quase todos os músculos, mantendo a mesma na região de pterigóideos, masseteres e temporal esquerdos e na região dos dois trapézios. O paciente G diminuiu a sensibilidade que apresentava. O paciente H manteve a sensibilidade de alguns grupos, diminuiu de outros e aumentou a sensibilidade para trapézios e região de masseteres direita e esquerda. O paciente I não apresentou Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 58 mais a sensibilidade dolorosa e o paciente J diminuiu a mesma em todos os grupos musculares que apresentava. Tabela 2: sensibilidade dolorosa presente na palpação muscular. 1. sensibilidade leve à moderada; 2.sensibilidade exacerbada. Sensibilidade dolorosa muscular antes e depois da terapia com ultra-som Exame muscular PACIENTE região de masséteres D região de masséteres E região de pterigóideos D região de pterigóideos E temporal D temporal E esternocleidomastóideo D esternocleidomastóideo E digástrico anterior D digástrico anter ior E trapézio D trapézio E Fonte: dados da autora. F 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 G 2 2 Antes H 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I J F 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 1 G 1 1 Depois H I 2 2 1 1 1 1 2 2 J 1 1 1 1 4.1 LASER Os 5 pacientes que realizaram o tratamento com laser também apresentaram diminuição do quadro álgico, segundo os valores da escala visual analógica de dor (EVAD), como mostra o gráfico A. Essa diminuição do quadro álgico foi estatisticamente significante, já que o valor de p foi menor que 0,05 (p = 0,0367). O paciente A apresentava um valor de 7,7 (segundo a EVAD) na avaliação inicial e na avaliação final, após o término da terapia, apresentou um valor final de 6, apresentando uma diminuição do quadro álgico de 22%. O paciente B tinha como valor inicial 7 passando para 0, diminuindo em 100% seu quadro álgico. O paciente C Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 59 passou de 5,1 para 1,4 diminuindo a dor em 72,5%. O paciente D passou de 6,9 para 0,8 diminuindo a dor em 88,4%. E finalmente o paciente E passou de 4,2 para 1, mostrando uma diminuição de 76,2% no seu quadro doloroso (gráfico 3). Evolução inicial e final da terapia com laser 8 6 Valores da 4 EVAD 2 0 A B C D E Pacientes Início Final Gráfico 3: valores iniciais e finais da dor, segundo a EVAD contida na ficha de avaliação, no tratamento dos 5 pacientes com laser. Fonte: dados da autora. Na avaliação da evolução diária da dor, também se observou diminuição da mesma comparando os valores pré e pós a aplicação do laser contidos na EVAD. Porém, essa diminuição não foi significante estatisticamente (p = 0,0757). O gráfico 4 mostra a média dos valores pré-terapia e pós-terapia dos cinco pacientes que realizaram a terapia com laser. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 60 Valores da EVAD Evolução diária da dor na terapia com laser 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Terapias Pré Pós Gráfico 4: média dos valores de dor dos cinco pacientes, segundo a EVAD contida na ficha de evolução diária da dor, das dez terapias com laser. Fonte: dados da autora. Quanto aos sintomas relacionados com a DTM, a tabela III mostra a presença e a evolução dos mesmos após o tratamento. Tabela 3: relação dos sintomas associados dos 5 pacientes que receberam a terapia com laser; início e final da terapia. X – sintoma presente; X (-) – sintoma presente mas em menor intensidade. Relação dos sintomas associados antes e após a terapia com laser PACIENTE zumbido sensação de perda de audição cefaléia enxaqueca dor de ouvido estalos da articulação Fonte: dados da autora. A x B x x x x Antes C D x x x x x E A x (-) x x x x x (-) Depois B C D x x x x x x x x E x (-) x (-) Na tabela III, pode-se observar que os pacientes A, B e E apresentaram ausência de alguns sintomas e também melhora de alguns dos sintomas associados durante as duas semanas de tratamento. Porém os pacientes C e D não Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 61 apresentaram melhora nos sintomas, e passaram a apresentar zumbido e dor de ouvido respectivamente, sintomas que no início do tratamento não apresentavam. Na palpação muscular (tabela IV), o paciente A, que apresentou sensibilidade dolorosa em quase todos os músculos palpados no início da terapia, no final não apresentou sensibilidade dolorosa em nenhum dos músculos. O paciente B apresentou diminuição da sensibilidade em todos os músculos. O paciente C apresentou diminuição da sensibilidade dolorosa apenas na região de digástrico anterior (direito e esquerdo), tendo aumentado em trapézio direito e mantido a mesma sensibilidade nos outros músculos. O paciente D manteve a sensibilidade em temporal e trapézio esquerdos e diminuiu nos outros músculos. O paciente E diminuiu a sensibilidade em todos os músculos que apresentou no início e passou a apresentar sensibilidade em pterigóideo direito e temporal esquerdo, onde no início não apresentava. Tabela 4: sensibilidade dolorosa presente na palpação muscular. 1. sensibilidade leve à moderada; 2.sensibilidade exacerbada. Sensibilidade dolorosa muscular antes e depois da terapia com laser Exame muscular PACIENTE região de masséteres D região de masséteres E região de pterigóideos D região de pterigóideos E temporal D temporal E esternocleidomastóideo D esternocleidomastóideo E digástrico anterior D digástrico anterior E trapézio D trapézio E Fonte: dados da autora. A 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 Antes C D 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 B 1 2 1 2 1 2 2 2 1 2 E 2 1 2 2 A Depois B C D 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 E 1 1 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 62 4.3 COMPARAÇÃO DA DOR: LASER X ULTRA-SOM O gráfico 5 compara os valores da dor inicial e final dos dez pacientes que receberam o tratamento com laser e com ultra-som, que já foram descritos anteriormente. EVAD Comparação da dor inicial e final dos tratamentos com laser e ultra-som 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 Pacientes Laser Início Ultra-som Início Laser Final Ultra-som Final Gráfico 5: comparação dos valores da dor inicial e final, segundo a EVAD contida na ficha de avaliação, dos dez pacientes que receberam tratamento com laser e com ultra -som. Fonte: dados da autora A tabela V mostra a média dos valores da dor pré e pós-terapia dos dez pacientes que receberam tratamento com laser e ultra-som. O gráfico 6 faz a comparação dos valores contidos na tabela V, mostrando a evolução da dor, durante as dez terapias realizadas, tanto com o laser como com o ultra-som. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 63 Tabela 5: média dos valores da dor, dos dez pacientes, segundo a EVAD contida na ficha de evolução diária da dor, que receberam o tratamento. Terapias Laser ultra-som Pré Pós pré 1 4,7 3,6 3,5 2 4,7 3,3 3,3 3 4,1 3,8 2,3 4 2,3 1,3 2,7 5 3,9 2,7 2,4 6 3,5 2,2 2,5 7 3,7 2,5 2,9 8 2 1,9 2,8 9 2,1 1,6 3,3 10 2 1,8 2,2 Fonte: dados da autora pós 1,7 1,4 1,4 1,3 1,5 1,5 2 1,7 1,8 1,5 EVAD Comparação da evolução diária da dor com laser e ultra-som 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Terapias Laser Pré ultra-som pré Laser Pós ultra-som pós Gráfico 6: comparação dos valores da dor pré e pós-terapia, segundo a EVAD contida na ficha de evolução diária da dor, dos dez pacientes que receberam tratamento. Média dos valores da pré e pós-terapia com laser e ultra-som. Fonte: dados da autora. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 5 DISCUSSÃO A ATM é uma estrutura bastante complexa e delicada que, até um certo limite, se adapta às adversidades funcionais. Esta capacidade de adequação, no entanto, pode ser influenciada por diversos fatores, inclusive tensão emocional. A DTM é essencialmente uma alteração da função mandibular, acompanhada de dor facial e/ ou reação sinovial que acentua a atividade nociceptiva. Estes sintomas são causados por espasmos da musculatura mastigatória (SILVA, STÊVÃO & VALCANAIA, 2001). A pesquisa em questão mostrou resultados favoráveis na diminuição da dor crônica, de sintomas associados e da sensibilidade dolorosa muscular provocados pelas DTMs. Isso justifica o uso da terapia com laser de baixa potência e da terapia com ultra-som pulsado na diminuição dos sintomas causados pela DTM, revelando importantes recursos coadjuvantes para o tratamento dessa patologia. Isso confirma alguns estudos realizados com estes aparelhos, que embora não sejam similares a esta pesquisa, relatam uma diminuição da dor em pacientes com DTM. HOTA, BATAGLION & BEZZON (1997), utilizaram o laser Arsenieto de Gálio, com dose de 4 J/cm2, 3 minutos de aplicação, com 5 aplicações semanais por duas semanas num caso de neuralgia do trigêmeo. Os autores constataram que a terapia promoveu uma redução gradual da dor e o paciente permitiu manipulações necessárias à preparação de terapia por placa oclusal. CONTI (1997) obteve resultados positivos na diminuição da dor causada pela DTM com o uso de laser Arsenieto de Gálio Aluminizado (AsAlGa) com densidade de Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 65 energia de 4 J/cm2, uma vez por semana durante 3 semanas. Ele ainda sugeriu pesquisas utilizando potência maior e maior freqüência de aplicações. SERAFIM & TEODOROSKI (2003) obtiveram resultados positivos na diminuição da dor e no aumento da amplitude de movimento articular. Eles utilizaram o laser arsenieto de gálio (AsGa), com dose de 5 J/cm2, uma vez ao dia durante 10 dias, em 3 pacientes portadores de DTM. Os sujeitos obtiveram melhora em média na 5a sessão realizada e mantiveram a melhora por 20 dias depois da terapia ter cessado (quando foi realizada a última avaliação depois do tratamento). Eles ainda sugeriram para outros trabalhos, a utilização de um número maior de sujeitos e um grupo placebo. GRAY et al. (1995) comparou os efeitos de 4 recursos fisioterapêuticos com tratamento placebo na DTM. Os parâmetros utilizados para o ultra-som foram: 0,25 W/cm2; na freqüência de 3 MHz, com 2 minutos de aplicação por sessão, por 3 sessões semanais, durante 4 semanas. Critérios de diagnóstico utilizados: dor à palpação da ATM, fraqueza muscular, sons articulares, limitação ou desvio dos movimentos de abertura da mandíbula. Três meses após o término das terapias, concluíram que os pacientes tratados com ultra-som obtiveram alívio sintomático significativo (73,3% de alívio dos sintomas) em relação ao grupo de pacientes que receberam ultra-som placebo (19,2% de alívio dos sintomas). Os autores não observaram diferenças significativas entre os quatro recursos utilizados. Os autores não citam quais foram os outros aparelhos utilizados. A presente pesquisa é um tema importante, onde se procurou, além de verificar a eficácia, comparar os efeitos do laser e do ultra-som na diminuição da dor Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 66 crônica em pacientes com DTM. Devido a isso é preciso uma discussão comparativa entre esses dois recursos fisioterapêuticos. Quanto à diminuição da dor pode-se perceber que os dois recursos foram eficazes, mas com algumas pequenas diferenças. O laser se mostrou mais eficaz que o ultra-som comparando-se a dor no início e final do tratamento; e se for observada a significância estatística, o ultra-som não foi eficaz na diminuição da dor após o término do mesmo. A média de diminuição da dor nos pacientes tratados com laser foi de 72,4%, contra 49,2% dos pacientes tratados com o ultra-som. Porém deve-se considerar que um dos pacientes tratados com ultra-som apresentou piora do quadro doloroso de 66%, e que se esse paciente não fosse considerado durante a aplicação do teste Mann-Whitney, a diminuição da dor no final do tratamento seria significante (p = 0,0304). Essa piora do quadro doloroso pode ter acontecido por problemas emocionais que o paciente apresentou durante o tratamento. Apesar do laser ter se mostrado mais eficaz no final do tratamento, o ultrasom apontou melhores respostas na diminuição da dor imediatamente após a sua aplicação. Isso pode ser verificado tanto pela média de diminuição da dor pré e pósterapia, quanto pelo teste estatístico Mann-whitney, que apresentou a maior significância dos resultados (p = 0,0002). A média de diminuição da dor da pré e pós-terapia, do tratamento com ultrasom foi de 1,2 pontos na EVAD; enquanto que essa média no tratamento com laser foi de 0,8 ponto. Isso indica que a diminuição da dor imediatamente após a aplicação do aparelho foi mais eficaz no tratamento com ultra-som. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 67 Quanto à relação dos sintomas associados e a sensibilidade dolorosa na palpação muscular, não se observou diferenças significativas entre as duas formas de tratamento. Houve diminuição de alguns sintomas, da sensibilidade, e algumas vezes ausência ou surgimento destes, nos dois tratamentos. Os resultados menos satisfatórios na diminuição dos sintomas associados e na sensibilidade dolorosa muscular, em comparação com a analgesia provocada pela terapia com laser e ultra-som, pode ser pelo fato, de que o tratamento em questão, não visava o tratamento completo da DTM, e sim, verificar se os dois recursos poderiam ser utilizados como meios coadjuvantes do tratamento completo, ou seja, se proporcionariam uma analgesia significante. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 68 6 CONCLUSÃO Com a finalização desse trabalho pode-se advogar o uso do laser de baixa potência e do ultra-som pulsado como formas terapêuticas suporte nas DTMs. As principais conclusões ao final do trabalho, podem ser resumidas em: (1) Os dois meios de tratamento fisioterapêuticos utilizados nessa pesquisa, ou seja, o laser de baixa potência e o ultra-som pulsado, foram eficazes na diminuição da dor crônica provocada pelas DTMs, e portanto podem ser considerados meios terapêuticos coadjuvantes eficazes nos tratamentos completos das DTMs. (2) O laser se mostrou mais eficaz do que o ultra-som na diminuição da dor crônica ao final do tratamento. (3) O ultra-som foi mais eficaz na diminuição da dor imediatamente após a aplicação do recurso terapêutico. (4) Houve resultados pouco significantes quanto a diminuição dos sintomas relacionados e na sensibilidade dolorosa à palpação muscular, comparando o início com o final da terapia; e comparando os dois recursos utilizados, não houve diferença significativa para estes quesitos. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 69 REFERÊNCIAS AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN. Orofacial pain: guidelines for assessments, diagnosis and management. Chicago: Quintessence, 1996. p 285. Apud: OLIVEIRA, W. Disfunções temporomandibulares. São Paulo: Artes Médicas, 2002. BAXTER, D. Laserterapia de baixa intensidade. In: KITCHEN, S.; BAZIN, S. Eletroterapia de Clayton . 10ª . Ed. São Paulo: Manole, 1998. CHRISTENSEN, L. V.; MOHAMED, S. E.; RUGH, J. D. ñ Isometric endurance of human masséter muscle during consecutive bouts of toothís clenching. Journal Oral Rehabilitation, v. 12, p. 509-514, 1985. Apud: MANFREDI, A. P; SILVA, A. A.; VENDITE, L. L. 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Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 73 ANEXO I Identificação: Nome: Endereço: Sexo: F ( ) M ( ) Idade: EXAME CLÍNICO Telefone: Estado civil: Profissão: 1- Anamnese 1.1História da doença: 1.2Queixa Principal: 1.3Características dos sintomas: 1.3.1 início da dor: 1.3.2 período da dor: 1.3.3 tipo da dor: ( ) queimação ( ) choque ( ) adormecimento 1.3.4 intensidade da dor: de 1 a 10 ( ) agulhada ( ) pulsátil _______________________________________ sem dor dor máxima 1.3.5 localização da dor: 1.3.6 fatores modificantes dos sintomas: a- desencadeantes: b- que agravam: c- aliviadores: 1.4 Relação dos sintomas: ( )zumbido ( )sensação de perda de audição ( )cefaléia ( ) enxaqueca ( ) dor de ouvido ( ) estalos da articulação 2- Exame físico 2.1 Exame muscular 2.1.1 palpação ( + dor leve a moderada, + + exacerbada) direito esquerdo masseteres ( ) ( ) pterigóideos ( ) ( ) temporal ( ) ( ) esternocleidomastóideo ( ) ( ) digástrico anterior ( ) ( ) trapézio ( ) ( ) Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 74 ANEXO II TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Nome da pesquisa: Comparação de duas formas de tratamento fisioterapêutico (laser de baixa potência 830 nm X terapia com ultra-som terapêutico pulsado) nas algias e limitações provocadas pelas disfunções temporomandibulares. Pesquisador responsável: Gladson Ricardo Flor Bertolini. Este é um trabalho que visa o tratamento das algias e limitações provocadas pelas disfunções temporomandibulares. O estudo se realizará com dois grupos de cinco pessoas cada que serão dividos aleatoriamente, sendo que um grupo será tratado com laser de baixa potência 830 nm e o outro com ultra-som terapêutico pulsado. Antes da realização do tratamento será realizado um exame clínico onde serão analisados a intensidade da dor e as limitações causadas pelas disfunções temporomandibulares, sendo realizado novamente ao final do tratamento. Serão realizadas terapias diárias, 5 dias por semana, durante duas semanas na Clínica da Fisioterapia da UNIOESTE. Este estudo pretende ao final, comparar a eficácia das duas formas de tratamento. Sua participação será muito importante para que possamos realizar essa pesquisa. Assinatura do pesquisador:.............................................................................. Tendo recebido as informações anteriores e, esclarecido dos meus direitos relacionados a seguir, declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa. 1- A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a dúvidas sobre os procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa; 2- A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo; 3- A segurança de que não serei identificado e será mantido o caráter confidencial das informações relacionadas com a minha privacidade; Em seguida assino meu consentimento. Nome:................................................................................................................. Assinatura:..........................................................................................................
