1 Diálise peritoneal: ações de autocuidado desenvolvidas pelos pacientes Peritoneal dialysis: self-care action taken by patients Diálisis peritoneal: acción autocuidado adoptadas por los pacientes Ana Cristina Freire Abud. Enfermeira. Doutoranda do Programa Interunidades de Doutoramento em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo/USP. Professora Mestre do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Sergipe/UFS. Aracaju-SE, Brasil. E-mail: [email protected] http://lattes.cnpq.br/8245194658392925 Maria Lúcia Zanetti. Enfermeira. Professora Associada da Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, USP, São Paulo, Brasil. e-mail: [email protected] http://lattes.cnpq.br/0831377626806159 Aline Lima Meneses. Enfermeira Graduada pela Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, Sergipe, Brasil. e-mail: [email protected] http://lattes.cnpq.br/4420200403576760 Hellen Daiana Andrade e Siqueira. Enfermeira Graduada pela Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, Sergipe, Brasil. e-mail: [email protected] http://lattes.cnpq.br/8867090050040845 Ana Dorcas de Melo Inagaki. Enfermeira. Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Sergipe/UFS. Aracaju-SE, Brasil. E-mail: [email protected] http://lattes.cnpq.br/1566119431273308 Mariangela da Silva Nunes. Enfermeira. Mestre e Doutoranda em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Sergipe/UFS. Aracaju-SE, Brasil. E-mail: [email protected] http://lattes.cnpq.br/9693733640715344 *Autor responsável pela troca de correspondência Ana Cristina Freire Abud. Enfermeira. Mestre e Doutoranda do Programa Doutorado Interinstitucional (DINTER)USP/UFS/UFAL. Aracaju-SE, Brasil. Rua Marcondes Ferraz, nº 50, Edf Residencial Luiz Conceição, apto 803 Bairro Jardins, Aracaju, Sergipe CEP 49041-090 Fone (79) 32138039 2 e-mail: [email protected] Resumo Objetivos: descrever o perfil sócio-demográfico dos pacientes submetidos à diálise peritoneal e identificar as ações de autocuidado realizadas. Método: estudo descritivo, de campo, com abordagem quantitativa, realizado em uma clínica de nefrologia do estado de Sergipe. Foram entrevistados 76 pacientes, com idade a partir de 12 anos, em tratamento dialítico por Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua ou Diálise Peritoneal Automática, no período de março a maio de 2010. A coleta foi realizada por meio de entrevista estruturada, cuja análise se processou pelo programa Excel 2007. Resultados: quanto aos dados sócio-demográficos a amostra foi composta por maioria de pacientes do sexo feminino, com idade entre 18 a 59 anos, com grande proporção de idosos acima de 60 anos, com ensino fundamental incompleto, não exercem atividade remunerada, com renda per capita inferior a 01 salário mínimo e encontra-se de 01 a 03 anos no programa de diálise. Conclusão: verificou-se que os pacientes aderiram parcialmente às ações de autocuidado, apontando para a necessidade do enfermeiro realizar constante orientação quanto ao autocuidado. Descritores: diálise peritoneal; autocuidado; insuficiência renal crônica; enfermagem. Resumen Objetivos: describir el perfil sociodemográfico de los pacientes sometidos a la Diálisis Peritoneal e identificar las acciones de autocuidado realizadas. Método: estudio descriptivo, de campo, con abordaje cuantitativo, realizado en una clínica de nefrología de Sergipe. Se entrevistó a 76 pacientes, con edad desde los 12 años, en tratamiento dialítico por Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua o Diálisis Peritoneal Automática, en el período de marzo a mayo de 2010. Los datos fueron recolectados a través de entrevistas estructuradas cuya análisis se hizo por el programa Excel 2007. Resultado: en relación a los datos sociodemográficos la muestra fue compuesta por una mayoría de pacientes del sexo femenino con edad entre los 18 y 59 años, con una gran proporción de ancianos con más de 60 años, con nivel enseñanza básica 3 incompleta, no practican actividad remunerada, con ingreso per cápita inferior a 01 sueldo mínimo y están en el programa de diálisis desde 01 a 03 años de permanencia. Conclusión: se ha percibido que los pacientes aceptaron parcialmente a las acciones de autocuidado, a lo que se percibe la necesidad del enfermero realizar orientaciones frecuentes sobre el autocuidado. Descriptores: diálisis peritoneal; autocuidado; insuficiencia renal crónico; enfermería. Abstract Objectives: to describe socio-demographic profile of patients submitted to peritoneal dialysis and to identify self-care actions performed. Method: descriptive study of field, with quantitative approach, performed at a nephrology clinic of Sergipe. 76 patients were interviewed, aged from 12 years-old, in treatment by Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis or Automated Peritoneal Dialysis, from March to May 2010. The collection was performed by means of structured interviews, whose analysis was processed by Excel 2007. Results: regarding the socio-demography data, the sample was composed by majority of female patients, aged between 18-59 years-old, with high proportion of elderly above 60 years-old, incomplete primary education, no remunerated activity, per capita income less than 01 minimum wage and participating for 01-03 years in the dialysis program. Conclusion: the patients partially joined to the actions of self-care, pointing the need of performing constant orientation related to self-care. Descriptors: peritoneal Dialysis; self-care; chronic kidney failure; nursing. 4 Introdução A Doença Renal Crônica (DRC) é considerada um sério problema de saúde pública mundial com proporções de crescimento alarmante. Estima-se que mais de 2 milhões de brasileiros sejam portadores de algum grau de disfunção renal e desse total, mais de 70% desconhecem esse diagnóstico.1 A Insuficiência Renal Crônica (IRC) ocorre quando há um estado de disfunção renal persistente e irreversível, comumente devido a um processo patológico lentamente progressivo.2 Neste contexto, é necessário o uso de um método eficaz para remover líquido e produtos residuais urêmicos do corpo quando os rins não conseguem fazê-lo e este deve ser iniciado quando a depuração de creatinina cai abaixo de 10 ml/min.3 Atualmente os principais métodos de terapia substitutiva renal são a hemodiálise e as diversas formas de diálise peritoneal: a intermitente (DPI), a ambulatorial contínua (DPAC) e a automática (APD). Estima-se que mais de 70% dos casos de disfunção renal do adulto são devidas a hipertensão arterial e diabetes mellitus. Mais de 10% dos casos são causados por glomerulonefrites crônicas, doença cística e distúrbios urológicos, entretanto, em 15% dos casos não se consegue estabelecer a causa do problema.2 A indicação de diálise ocorre quando o tratamento conservador, restrição dietética e tratamento medicamentoso, se torna ineficaz para a manutenção da qualidade de vida do paciente. Nestes casos, a DP é uma alternativa terapêutica que preserva a função residual do rim, controla níveis pressóricos, hematológicos e proporciona estabilidade hemodinâmica.4 Atualmente a DP é a modalidade utilizada em 9,4% dos pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) em programa de diálise no Brasil.5 Na DP a solução de diálise é introduzida na cavidade abdominal e ocorre filtração dos produtos tóxicos que se movem do sangue para a solução de diálise, por meio de difusão e ultrafiltração, cujos produtos residuais e o excesso de água são removidos por drenagem do liquido dialisado.6 Nesse tipo de terapia, o paciente é o principal responsável pela qualidade de seu tratamento, ou seja, realiza o autocuidado. Para tanto, o paciente e seus 5 familiares necessitam de vínculos apoiadores na construção do cuidado, sendo que, a educação deste e de sua família quanto a correta realização do procedimento e adoção de hábitos de higiene adequados constituem importantes medidas na prevenção de complicações.7-8 Segundo Orem9, o autocuidado é traduzido como a prática de atividades, iniciadas e executadas pelos indivíduos, em seu próprio benefício, para a manutenção da vida, da saúde e do bem-estar do paciente. As atividades educativas relativas ao autocuidado normalmente são realizadas pelo enfermeiro tendo como objetivos primordiais a condução dos pacientes à independência em questões de saúde e à compreensão dos cuidados indispensáveis para preservação do bem-estar.10 Na clínica em estudo, durante a realização do treinamento pelos enfermeiros, os pacientes e familiares recebem orientações relacionadas ao autocuidado com relação à lavagem das mãos, uso de máscara, cuidados com o orifício de saída do cateter, entre outros. Informações, habilidades e mudanças de comportamento são em geral necessárias para adaptações bem sucedidas, evitando perda de controle que pode ocorrer quando não há um adequado aprendizado.11 O paciente que seleciona uma terapia domiciliar necessita aprender exatamente como desenvolver o procedimento da diálise, enquanto que o paciente que escolhe o cuidado hospitalar precisa somente entender os conceitos sem a prática do procedimento.11 Por conseguinte, é necessário envolver o paciente no tratamento a fim de buscar uma mudança de comportamento e melhoria nos resultados da terapia escolhida. Este estudo teve por objetivos descrever o perfil sócio-demográfico dos pacientes submetidos à diálise peritoneal e identificar as ações de autocuidado realizadas. Espera-se com este estudo contribuir para a qualificação da prática dos enfermeiros que assistem aos pacientes renais crônicos em tratamento de diálise peritoneal e possibilitar o conhecimento das ações de autocuidado desenvolvidas no cotidiano, viabilizando a assistência de enfermagem baseada na educação em saúde. 6 Método Trata-se de um estudo, transversal, descritivo, com abordagem quantitativa, desenvolvido em uma clínica de nefrologia do estado de Sergipe. A coleta dos dados foi realizada no período de março a maio de 2010, após avaliação e aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, da Universidade Federal de Sergipe com o parecer CAAE de nº 0505.0.000.107-10. A amostra foi constituída por 76 pacientes cujos critérios de inclusão foram: realizar APD ou DPAC, ter idade superior a 12 anos, não possuir nenhum tipo de limitação cognitiva que impedisse a realização do autocuidado e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os pacientes com idade inferior a 18 anos tiveram o TCLE assinado pelos pais ou responsáveis legais. A técnica escolhida para a obtenção dos dados foi entrevista semiestruturada com o paciente e o preenchimento de questionário com perguntas fechadas, no qual foram destacados aspectos relativos à caracterização sóciodemográfica e ações de autocuidado. As questões inerentes ao autocuidado foram divididas em duas partes: respostas obtidas diretamente dos pacientes e por meio da observação por parte das pesquisadoras. Os dados foram tabulados e analisados no programa Microsoft Excel 2007. Os resultados foram apresentados em tabelas e descritos em números absolutos e percentuais. Resultados Quanto às características sócio-demográficas, o estudo realizado com 76 pacientes inscritos no programa de diálise peritoneal de uma clínica de nefrologia do estado de Sergipe revelou que 39 (51,3%) pacientes eram mulheres; 38 (50%) eram adultos, com idade variando entre 18 e 59 anos, porém foi identificada grande proporção de idosos 34 (44,7%) com idade igual ou superior a 60 anos. A população de adolescentes foi de 04 (5,3%) com idade variando de 12 a 17 anos. Quanto à procedência, 34 (44,7%) pacientes residiam em Aracaju, capital do estado de Sergipe, 37 (48,7%) no interior de Sergipe, 04(5,3%) eram residentes do 7 Estado da Bahia e 01 (1,3%) residia no Estado do Alagoas. Com relação à escolaridade, evidenciou-se que 70 (92,2%) entrevistados possuíam algum grau de escolaridade, com destaque para o ensino fundamental incompleto 35 (46,1%). Do total de pacientes estudados 06 (7,9%) não possuíam nenhum grau de escolaridade. Quando questionado a atividade laboral identificou-se que 75 (98,7%) paciente não exerciam atividade remunerada e 55 (72,4%) possuíam renda de até 01 salário mínimo, proveniente dos programas assistenciais ou aposentadoria e 21 (26,3%) possuíam renda acima de uma salário mínimo.Quanto à situação conjugal, a maioria era casado 50 (65,8%). Em relação ao tipo de tratamento verificou-se que 39 (51,3%) realizavam a APDC e 37 (48,7%) realizavam APD. Quanto ao tempo de permanência no programa de DP observou-se que 22 (28,9%) realizavam há menos de um ano e 54 (71,1%) há mais de 1 ano. No que tange às práticas do autocuidado, de acordo com o relato dos pacientes, evidenciou-se que a maioria segue as orientações recebidas, entretanto, ainda há deficiência quanto ao seguimento do protocolo estabelecido pela clínica, especialmente quanto à lavagem das mãos, secagem do orifício de saída do cateter, utilização de toalha passada, realização do banho de sol, aplicação de pomada no orifício de saída do cateter, realização do controle hídrico e controle dietético, como pode ser observado na Tabela 1. 8 Tabela 01: Distribuição dos pacientes em diálise peritoneal com relação às práticas de autocuidado. Aracaju, mar/maio 2010. Variáveis Fr % Secar o cateter após higiene corporal Sim 73 96,1 Não 3 3,9 Utiliza toalha passada ferro Sim 61 80,3 Não 12 15,8 Às vezes 3 3,9 Banho de sol Sim 40 52,6 Não 22 28,9 Às vezes 14 18,4 Pomada local Sim 65 85,5 Não 7 9,2 Às vezes 4 5,3 Lavagem das mãos Sim 73 96,1 Não 1 1,3 Às vezes 2 2,6 Uso de máscara Sim 73 96,1 Não 1 1,3 Às vezes 2 2,6 Controle hídrico Sim 55 72,4 Não 16 21,1 Às vezes 5 6,6 Controle dietético Sim 33 43,4 Não 22 29,0 Às vezes 21 27,6 Uso das medicações Sim 73 96,1 Não 3 3,9 Tempo de Terapia < 1ano 22 28,9 1 a 3 anos 29 38,2 >3 a 5 anos 17 22,4 >5 a 7 anos 4 5,3 > 7anos 4 5,3 9 Tabela 02: Distribuição dos pacientes em diálise peritoneal com relação à observação das pesquisadoras quanto a fixação adequada do cateter, condições do orifício de saída do cateter e pressão arterial do paciente. Aracaju, mar/maio 2010. Variáveis Fixa corretamente Sim Não Não fixa Local de saída Boa cicatrização Sinais de infecção Pressão arterial < 140 x 90 mmHg ≥ 140 x 90 mmHg Fr % 35 23 18 46 30,3 23,7 43 33 56,6 43,4 45 31 59,2 40,8 Tabela 2 apresenta os resultados da observação das pesquisadoras quanto a fixação adequada do cateter, condições do orifício de saída do cateter e pressão arterial do paciente durante a ocasião da entrevista. Observou-se que 33(43,4%) pacientes apresentavam sinais de infecção, em especial, crosta, drenagem externa (exsudato seroso, sanguinolento ou purulento) e hiperemia. Discussão Os resultados revelaram que a maioria dos pacientes encontrava-se em idade economicamente ativa, entretanto, apenas um paciente exercia atividade remunerada, os demais viviam com renda proveniente de aposentadorias ou programas governamentais assistenciais, corroborando com estudo realizado na região Sul do Brasil, no qual afirma que pacientes renais crônicos geram alto custo social relacionado às aposentadorias precoces, gastos ambulatoriais e o uso de medicamentos específicos.6 Com relação ao paciente renal crônico e o trabalho, nossos dados revelaram que a quase totalidade deles atividades remuneradas, em idade economicamente ativa não exerciam pois a doença renal crônica, na maioria das vezes, impossibilita o paciente de realizar atividade laboral, seja pelo tempo que é despendido com a realização do procedimento de diálise, seja pelo comprometimento 10 físico ou alterações fisiológicas decorrentes da doença, corroborando estudos anteriores.12 A situação econômica do paciente e família é um fator a ser considerado, pois dela dependerá, na maioria das vezes, a continuidade do tratamento.13 Neste contexto, pode-se inferir que o tratamento de diálise traz consequências para o estilo de vida e para adequação da nova renda, a qual na maioria das vezes não consegue suprir as necessidades familiares, em razão da queda de produtividade que o paciente renal apresenta no decurso da doença. Adicionalmente, 34(44%) pacientes eram idosos, com idade igual ou superior a 60 anos, o que pode contribuir para deficiência do autocuidado. A maioria dos pacientes apresentou autocuidado adequado, apesar da baixa escolaridade e baixa renda. Variáveis como escolaridade do paciente e do cuidador, renda familiar, nível de informação sobre a técnica de diálise e antissepsia das mãos, além das condições ambientais podem interferir na realização da DP.14 Semelhantemente ao estudo realizado no interior de São Paulo, a maioria dos nossos pacientes encontrava-se em DP há, pelo menos, 3 anos, favorecendo a adequação do autocuidado, considerando o desenvolvimento da habilidades necessárias à realização da DP.15 Entretanto, o enfermeiro deve estar atento para avaliação constante do autocuidado realizado pelo paciente, estimulando-o a participar de programas de retreinamento, favorecendo constante atualização da técnica, para que não haja diminuição da vigilância nos cuidados, especialmente quanto a higiene. Em relação à utilização da pomada antibiótica no local de saída do cateter observou-se que a maioria utilizava diariamente. A utilização profilática de medicações no local de saída é uma prática adotada com frequência em algumas instituições, inclusive na clínica em estudo. Tema de bastante relevância, a infecção é uma das mais frequentes complicações da insuficiência renal crônica.16 A antissepsia das mãos e o uso de máscara ao manipular o cateter são práticas do autocuidado indispensáveis para a realização correta da técnica de diálise, em razão da possibilidade de contaminação do cateter e da solução de diálise que será infundida na cavidade abdominal. 11 O tempo e número de vezes para antissepsia das mãos, instruídos durante o treinamento realizado pelos enfermeiros, são de fundamental importância, pois quando não realizados adequadamente são determinantes de falhas, podendo levar ao surgimento de peritonites.17 Apesar do banho de sol ser uma orientação dada pelos enfermeiros da clínica em estudo para promover a cicatrização do orifício de saída do cateter, observou-se na amostra estudada que 28,9% dos pacientes não o realizavam. Tal fato pode caracterizar a necessidade de melhor explicação por parte do enfermeiro, quanto à importância do mesmo, para que os pacientes possam visualizar as vantagens em sua realização. A infecção pode levar à peritonite, uma das principais causas de falha do tratamento, podendo acarretar remoção do cateter e transferência do paciente para hemodiálise.17 Outros estudos enfatizam sobre os benefícios do uso contínuo dos medicamentos que, além da nefroproteção, controlam a hipertensão e previnem complicações como: pico hipertensivo, acidente vascular encefálico (AVE), infarto, entre outras.18 Com relação à dieta, observou-se uma má adesão dos pacientes ao tratamento dietético, o que já era esperado, tendo em vista já haver relatos de que é difícil para os pacientes a questão da alimentação, devido às restrições impostas, principalmente quanto ao uso do sal e restrição hídrica, especialmente quando a ultrafiltração durante a diálise não é adequada e há retenção de líquido.14 Foi evidenciado que 31 (40%) pacientes apresentaram hipertensão no momento da entrevista e isso pode ocorrer por alguns motivos como: a não adesão à dieta e ao tratamento medicamentoso, dose inadequada da medicação ou ao fato de estar sendo entrevistado (hipertensão do jaleco branco). As Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial conceituam como hipertensão os valores de pressão sistólica igual ou superior a 140 mmHg ou pressão diastólica igual ou superior a 90 mmHg. Quando a pressão sistólica ou diastólica situa-se em categorias diferentes, a maior deve ser considerada para classificar a pressão arterial. Deve-se orientar os pacientes sobre a importância da monitoração frequente da pressão arterial no intuito de evitar complicações como acidente vascular encefálico (AVE), 12 infarto, insuficiência cardíaca, comprometimento da visão e progressão da doença renal.19 Conclusão Este estudo demonstrou que a maioria dos pacientes era adulto, encontrava-se na faixa etária considerada economicamente ativa, entretanto não exerciam atividade laboral em decorrência da condição de saúde. Quanto à realização do autocuidado evidenciou-se que a maioria seguia as orientações recebidas do enfermeiro, sendo considerado autocuidado satisfatório. Entretanto, alguns negligenciavam cuidados relativos à realização de banho de sol no local de saída do cateter, tratamento dietético, controle hídrico e fixação correta do cateter no abdome, revelando que há necessidade de constante acompanhamento e reorientação do enfermeiro de forma a favorecer maior conhecimento, sensibilização e adesão por parte do paciente. Diante dos resultados encontrados é necessário corresponsabilizar o paciente para o sucesso da diálise peritoneal. Por conseguinte, o indivíduo nessa condição necessita abandonar a noção de ser passivo e alheio ao processo terapêutico, para tornar-se um ser ativo, controlador do próprio cuidado, no intuito de manter sua saúde e bem-estar. Referências 1. Sociedade Brasileira de Nefrologia . Perfil da Doença Renal Crônica: O Desafio Brasileiro [internet]. 2007 [cited em 15 dezembro 2009]. Available from: http://www.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias.saude/programas/0007/Doen ça_Renal_Cronica.pdf 2- Chronic Kidney Disease in Adults: UK Guidelines for Identification, Management and Referral [internet]. [cited em 03 de novembro de 2011]. Available from: www.renal.org/CKDguide/full/UKCKDfull.pdf 3- Negoi D, Nolph KD. History of peritoneal dialysis. In: Khanna R, Krediet R, editors. Nolph and Gokal’s Textbook of Peritoneal Dialysis. 3rd ed. New York: Springer; 2009:3. 4. Jacobowski JAD, Borella R, Lautert L. Pacientes com insuficiência renal crônica: causas de saída do programa de diálise peritoneal. Rev Gaúcha Enferm on line [internet]. 2005 dez [cited 2009 dez 10];26(3):381-91. Available from: www.ufrgs.br/seermigrando/ojs/12R12P12.php/.../article/viewFile/.../2495 5.Sesso RC, Lopes AA,Thomé FS, Lugon JR,Santos DR. Relatório do censo brasileiro de diálise de 2010. J Bras Nefrol on line [internet]. 2011out/nov/dez [cited 2012 maio 06];33(4):442-7. Available from http://www.jbn.org.br/detalhe_artigo.asp?id=14 13 6. Carvalho IMP, Melo RL, Andraus LMS. Produção científica de enfermagem em nefrologia, no Brasil, no período de 1989 até 1999. Rev Eletr Enf on line [internet]. 2001 dez [cited 2009 dez 22]; 3(2). Available from: http://www.revistas.ufg.br/index.php/fen 7. Zilmer JGV, Schwartz E, Jardim VMR, Muniz RM, Bueno MN, Feijó AM. Caracterização dos pacientes em diálise peritoneal ambulatorial Contínua-DPAC da região Sul do Brasil. Cogitare Enferm on line [internet]. 2009 abr/jun [cited 2010 maio 10];14(2):318-23. Available from: http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/cogitare/article/viewFile/15624/10395 8. Rolim LR, Frota NM, Almeida NG, Barbosa IV, Melo EM. Clinical-epidemiological Study of patients with acute renal failure. Rev Enferm UFPE on line [internet]. 2012 Feb [Cited 2012 Feb 03]:6(2):317-23. Available from: http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/view/2161/pdf_8 04 9. Orem DE. Fundamentos de Enfermagem. 5ª Ed. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan. 2004. 10. Pacheco GS, Santos I. Cuidar de paciente em tratamento conservador para doença renal crônica: apropriação da Teoria de Orem. Rev Enferm UERJ on line [internet]. 2005 [cited 2009 jan 12]: 13 (2): 257-62 Available from : www.facenf.uerj.br/pdf 11. Figueiredo AE, Kroth LV, Lopes M H I. Diálise peritoneal: educação do paciente baseada na teoria do autocuidado. Sci Med on line [internet]. 2005 jul/set [cited 2011 jan 15]:15(3):198-202. Available from: http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/scientiamedica/article/view/156 7 12. Lara EA, Sarqui LMM. O Paciente Renal Crônico e sua Relação com o Trabalho. Cogitare Enferm on line [internet]. 2004 jul/dez [cited 2010 jan 10]: 9(2):99-106. Available from: http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=go ogle&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=423729&indexSearch=ID 13. Carreira L, Marcon SS. Cotidiano e trabalho: concepções de indivíduos portadores de insuficiência renal crônica e seus familiares. Rev Latino-Am Enfermagem on line [internet]. 2003 nov/dez [cited 2009 jan 10]:11(6):823-31. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692003000600018&script=sci_arttext 14. Abrahão SS, Ricas J, Andrade DF, Pompeu FC, Chamahum L, Araújo TM et al. Fatores de risco para peritonites e internações. J Bras Nefrol on line [internet]. 2010. [cited 2010 maio 1]:32(1):100-6. Available from: http://jbn.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1108 15. Ribeiro RCHM, Oliveira GASA, Ribeiro DF, Bertolin DC, Cesarino CB, Lima LCEQ et al. Caracterização e etiologia da insuficiência renal crônica em unidade de nefrologia do interior do Estado de São Paulo. Acta Paul Enferm on line [internet]. 2008 [cited 2009 jan 02 ]:21:207-11. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002008000500013 16. Ocharan-Corcuera J, Foraster A, Monfá JM, Hernández-Garcia E,Barberán J, Andrés E et al. Procedures against dialysis infection. Dial Traspl on line [internet]. 2010 [cited 2011 May 9];31(3):89–100. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1886284510000585 17. Moreira PRR, Ferreira S, Almas ACG, Peralva LEL. Infecção do orifício de saída; uma complicação importante na diálise peritoneal ambulatorial contínua. J Bras Nefrol on line [internet]. 1996 [cited 2010 jan 05]:18(4):348-55. Available from: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache%3AF49mG9m4kh8J%3Awww. jbn.org.br% 14 18. Pacheco GS, Santos I, Bregman R. Pacientes com Doença Renal Crônica: Avaliação de Enfermagem sobre a Competência para o Autocuidado. Esc Anna Nery R Enferm on line [internet]. 2007 [cited 2010 jan 02]:11 (1): 44 - 51. Available from: http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=go ogle&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=441126&indexSearch=ID 19. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. [internet]. [cited 2010 fev 07]. Available from: http://www.scielo.br/pdf/abc/v89n3/a12v89n3.pdf 15