diálise peritoneal: ações de autocuidado desenvolvidas pelos

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Diálise peritoneal: ações de autocuidado desenvolvidas pelos pacientes
Peritoneal dialysis: self-care action taken by patients
Diálisis peritoneal: acción autocuidado adoptadas por los pacientes
Ana Cristina Freire Abud. Enfermeira. Doutoranda do Programa Interunidades de
Doutoramento em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de São
Paulo/USP. Professora Mestre do Departamento de Enfermagem da Universidade
Federal
de
Sergipe/UFS.
Aracaju-SE,
Brasil.
E-mail:
[email protected]
http://lattes.cnpq.br/8245194658392925
Maria Lúcia Zanetti. Enfermeira. Professora Associada da Universidade de São Paulo,
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, USP, São Paulo, Brasil. e-mail:
[email protected] http://lattes.cnpq.br/0831377626806159
Aline Lima Meneses. Enfermeira Graduada pela Universidade Federal de Sergipe
(UFS),
Aracaju,
Sergipe,
Brasil.
e-mail:
[email protected]
http://lattes.cnpq.br/4420200403576760
Hellen Daiana Andrade e Siqueira. Enfermeira Graduada pela Universidade Federal
de Sergipe (UFS), Aracaju, Sergipe, Brasil. e-mail: [email protected]
http://lattes.cnpq.br/8867090050040845
Ana Dorcas de Melo Inagaki. Enfermeira. Doutora em Saúde da Criança e do
Adolescente pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Professora Doutora do
Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Sergipe/UFS. Aracaju-SE,
Brasil. E-mail: [email protected] http://lattes.cnpq.br/1566119431273308
Mariangela da Silva Nunes. Enfermeira. Mestre e Doutoranda em Ciências da Saúde
pela
Universidade
Federal
de
Sergipe/UFS.
Aracaju-SE,
Brasil.
E-mail:
[email protected] http://lattes.cnpq.br/9693733640715344
*Autor responsável pela troca de correspondência
Ana Cristina Freire Abud. Enfermeira. Mestre e Doutoranda do Programa Doutorado
Interinstitucional (DINTER)USP/UFS/UFAL. Aracaju-SE, Brasil.
Rua Marcondes Ferraz, nº 50, Edf Residencial Luiz Conceição, apto 803
Bairro Jardins, Aracaju, Sergipe CEP 49041-090
Fone (79) 32138039
2
e-mail: [email protected]
Resumo
Objetivos: descrever o perfil sócio-demográfico dos pacientes submetidos à diálise
peritoneal e identificar as ações de autocuidado realizadas. Método: estudo
descritivo, de campo, com abordagem quantitativa, realizado em uma clínica de
nefrologia do estado de Sergipe. Foram entrevistados 76 pacientes, com idade a partir
de 12 anos, em tratamento dialítico por Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua ou
Diálise Peritoneal Automática, no período de março a maio de 2010. A coleta foi
realizada por meio de entrevista estruturada, cuja análise se processou pelo programa
Excel 2007. Resultados: quanto aos dados sócio-demográficos a amostra foi composta
por maioria de pacientes do sexo feminino, com idade entre 18 a 59 anos, com grande
proporção de idosos acima de 60 anos, com ensino fundamental incompleto, não
exercem atividade remunerada, com renda per capita inferior a 01 salário mínimo e
encontra-se de 01 a 03 anos no programa de diálise. Conclusão: verificou-se que os
pacientes aderiram parcialmente às ações de autocuidado, apontando para a
necessidade do enfermeiro realizar constante orientação quanto ao autocuidado.
Descritores: diálise peritoneal; autocuidado; insuficiência renal crônica; enfermagem.
Resumen
Objetivos: describir el perfil sociodemográfico de los pacientes sometidos a la Diálisis
Peritoneal e identificar las acciones de autocuidado realizadas. Método: estudio
descriptivo, de campo, con abordaje cuantitativo, realizado en una clínica de
nefrología de Sergipe. Se entrevistó a 76 pacientes, con edad desde los 12 años, en
tratamiento dialítico por Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua o Diálisis Peritoneal
Automática, en el período de marzo a mayo de 2010. Los datos fueron recolectados a
través de entrevistas estructuradas cuya análisis se hizo por el programa Excel 2007.
Resultado: en relación a los datos sociodemográficos la muestra fue compuesta por
una mayoría de pacientes del sexo femenino con edad entre los 18 y 59 años, con una
gran proporción de ancianos con más de 60 años, con nivel enseñanza básica
3
incompleta, no practican actividad remunerada, con ingreso per cápita inferior a 01
sueldo mínimo y están en el programa de diálisis desde 01 a 03 años de permanencia.
Conclusión: se ha percibido que los pacientes aceptaron parcialmente a las acciones
de autocuidado, a lo que se percibe la necesidad del enfermero realizar orientaciones
frecuentes sobre el autocuidado.
Descriptores: diálisis peritoneal; autocuidado; insuficiencia renal crónico; enfermería.
Abstract
Objectives: to describe socio-demographic profile of patients submitted to peritoneal
dialysis and to identify self-care actions performed.
Method: descriptive study of
field, with quantitative approach, performed at a nephrology clinic of Sergipe. 76
patients were interviewed, aged from 12 years-old, in treatment by Continuous
Ambulatory Peritoneal Dialysis or Automated Peritoneal Dialysis, from March to May
2010. The collection was performed by means of structured interviews, whose analysis
was processed by Excel 2007. Results: regarding the socio-demography data, the
sample was composed by majority of female patients, aged between 18-59 years-old,
with high proportion of elderly above 60 years-old, incomplete primary education, no
remunerated activity, per capita income less than 01 minimum wage and participating
for 01-03 years in the dialysis program. Conclusion: the patients partially joined to
the actions of self-care, pointing the need of performing constant orientation related
to self-care.
Descriptors: peritoneal Dialysis; self-care; chronic kidney failure; nursing.
4
Introdução
A Doença Renal Crônica (DRC) é considerada um sério problema de saúde
pública mundial com proporções de crescimento alarmante. Estima-se que mais de 2
milhões de brasileiros sejam portadores de algum grau de disfunção renal e desse
total, mais de 70% desconhecem esse diagnóstico.1
A Insuficiência Renal Crônica (IRC) ocorre quando há um estado de disfunção
renal persistente e irreversível, comumente devido a um processo patológico
lentamente progressivo.2 Neste contexto, é necessário o uso de um método eficaz
para remover líquido e produtos residuais urêmicos do corpo quando os rins não
conseguem fazê-lo e este deve ser iniciado quando a depuração de creatinina cai
abaixo de 10 ml/min.3
Atualmente os principais métodos de terapia substitutiva renal são a
hemodiálise e as diversas formas de diálise peritoneal: a intermitente (DPI), a
ambulatorial contínua (DPAC) e a automática (APD). Estima-se que mais de 70% dos
casos de disfunção renal do adulto são devidas a hipertensão arterial e diabetes
mellitus. Mais de 10% dos casos são causados por glomerulonefrites crônicas, doença
cística e distúrbios urológicos, entretanto, em 15% dos casos não se consegue
estabelecer a causa do problema.2
A indicação de diálise ocorre quando o tratamento conservador, restrição
dietética e tratamento medicamentoso, se torna ineficaz para a
manutenção da
qualidade de vida do paciente. Nestes casos, a DP é uma alternativa terapêutica que
preserva a função residual do rim, controla níveis pressóricos, hematológicos e
proporciona estabilidade hemodinâmica.4 Atualmente a DP é a modalidade utilizada
em 9,4% dos pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) em programa de diálise no
Brasil.5 Na DP a solução de diálise é introduzida na cavidade abdominal e
ocorre
filtração dos produtos tóxicos que se movem do sangue para a solução de diálise, por
meio de difusão e ultrafiltração, cujos produtos residuais e o excesso de água são
removidos por drenagem do liquido dialisado.6
Nesse tipo de terapia, o paciente é o principal responsável pela qualidade de
seu tratamento, ou seja, realiza o autocuidado. Para tanto, o paciente e seus
5
familiares necessitam de vínculos apoiadores na construção do cuidado, sendo que, a
educação deste e de sua família quanto
a correta realização do procedimento e
adoção de hábitos de higiene adequados constituem importantes medidas na
prevenção de complicações.7-8
Segundo Orem9, o autocuidado é traduzido como a prática de atividades,
iniciadas e executadas pelos indivíduos, em seu próprio benefício, para a manutenção
da vida, da saúde e do bem-estar do paciente.
As atividades educativas relativas ao autocuidado normalmente são realizadas
pelo enfermeiro tendo como objetivos primordiais a condução dos pacientes à
independência em questões de saúde e à compreensão dos cuidados indispensáveis
para preservação do bem-estar.10
Na clínica em estudo, durante a realização do treinamento pelos enfermeiros,
os pacientes e familiares recebem orientações relacionadas ao autocuidado com
relação à lavagem das mãos, uso de máscara, cuidados com o orifício de saída do
cateter, entre outros. Informações, habilidades e mudanças de comportamento são
em geral necessárias para adaptações bem sucedidas, evitando perda de controle que
pode ocorrer quando não há um adequado aprendizado.11
O paciente
que
seleciona
uma
terapia
domiciliar
necessita
aprender
exatamente como desenvolver o procedimento da diálise, enquanto que o paciente
que escolhe o cuidado hospitalar precisa somente entender os conceitos sem a prática
do procedimento.11 Por conseguinte, é necessário envolver o paciente no tratamento a
fim de buscar uma mudança de comportamento e melhoria nos resultados da terapia
escolhida.
Este estudo teve por objetivos descrever o perfil sócio-demográfico dos
pacientes submetidos à diálise peritoneal e identificar as ações de autocuidado
realizadas.
Espera-se com este estudo contribuir para a qualificação da prática dos
enfermeiros
que assistem aos pacientes renais crônicos em tratamento de diálise
peritoneal e possibilitar o conhecimento das ações de autocuidado desenvolvidas no
cotidiano, viabilizando a assistência de enfermagem baseada na educação em saúde.
6
Método
Trata-se de um estudo, transversal, descritivo, com abordagem quantitativa,
desenvolvido em uma clínica de nefrologia do estado de Sergipe. A coleta dos dados
foi realizada no período de março a maio de 2010, após avaliação e aprovação do
projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, da Universidade Federal
de Sergipe com o parecer CAAE de nº 0505.0.000.107-10.
A amostra foi constituída por 76 pacientes cujos critérios de inclusão foram:
realizar APD ou DPAC, ter idade superior a 12 anos, não possuir nenhum tipo de
limitação cognitiva que impedisse a realização do autocuidado e assinar o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os pacientes com idade inferior a 18 anos
tiveram o TCLE assinado pelos pais ou responsáveis legais.
A técnica escolhida para a obtenção dos dados foi entrevista
semiestruturada com o paciente e o preenchimento de questionário com perguntas
fechadas, no qual foram destacados aspectos relativos à caracterização sóciodemográfica e ações de autocuidado. As questões inerentes ao autocuidado foram
divididas em duas partes: respostas obtidas diretamente dos pacientes e por meio da
observação por parte das pesquisadoras.
Os dados foram tabulados e analisados no programa Microsoft Excel 2007. Os
resultados foram apresentados em tabelas e descritos em números absolutos e
percentuais.
Resultados
Quanto às características sócio-demográficas, o estudo realizado com 76
pacientes inscritos no programa de diálise peritoneal de uma clínica de nefrologia do
estado de Sergipe revelou que 39 (51,3%) pacientes eram mulheres; 38 (50%) eram
adultos, com idade variando entre 18 e 59 anos, porém foi identificada grande
proporção de idosos 34 (44,7%) com idade igual ou superior a 60 anos. A população de
adolescentes foi de 04 (5,3%) com idade variando de 12 a 17 anos.
Quanto à procedência, 34 (44,7%) pacientes residiam em Aracaju, capital do
estado de Sergipe, 37 (48,7%) no interior de Sergipe, 04(5,3%) eram residentes do
7
Estado da Bahia e 01 (1,3%) residia no Estado do Alagoas. Com relação à escolaridade,
evidenciou-se que 70 (92,2%) entrevistados possuíam algum grau de escolaridade, com
destaque para o ensino fundamental incompleto 35 (46,1%). Do total de pacientes
estudados 06 (7,9%) não possuíam nenhum grau de escolaridade.
Quando questionado a atividade laboral identificou-se que 75 (98,7%) paciente
não exerciam atividade remunerada e 55 (72,4%) possuíam renda de até 01 salário
mínimo, proveniente dos programas assistenciais ou aposentadoria e 21 (26,3%)
possuíam renda acima de uma salário mínimo.Quanto à situação conjugal, a maioria
era casado 50 (65,8%).
Em relação ao tipo de tratamento verificou-se que 39 (51,3%) realizavam a
APDC e 37 (48,7%) realizavam APD. Quanto ao tempo de permanência no programa de
DP observou-se que 22 (28,9%) realizavam há menos de um ano e 54 (71,1%) há mais
de 1 ano.
No que tange às práticas do autocuidado, de acordo com o relato dos pacientes,
evidenciou-se que a maioria segue as orientações recebidas, entretanto, ainda há
deficiência
quanto
ao
seguimento
do
protocolo
estabelecido
pela
clínica,
especialmente quanto à lavagem das mãos, secagem do orifício de saída do cateter,
utilização de toalha passada, realização do banho de sol, aplicação de pomada no
orifício de saída do cateter, realização do controle hídrico e controle dietético, como
pode ser observado na Tabela 1.
8
Tabela 01: Distribuição dos pacientes em diálise peritoneal com relação
às práticas de autocuidado. Aracaju, mar/maio 2010.
Variáveis
Fr
%
Secar o cateter após higiene corporal
Sim
73
96,1
Não
3
3,9
Utiliza toalha passada ferro
Sim
61
80,3
Não
12
15,8
Às vezes
3
3,9
Banho de sol
Sim
40
52,6
Não
22
28,9
Às vezes
14
18,4
Pomada local
Sim
65
85,5
Não
7
9,2
Às vezes
4
5,3
Lavagem das mãos
Sim
73
96,1
Não
1
1,3
Às vezes
2
2,6
Uso de máscara
Sim
73
96,1
Não
1
1,3
Às vezes
2
2,6
Controle hídrico
Sim
55
72,4
Não
16
21,1
Às vezes
5
6,6
Controle dietético
Sim
33
43,4
Não
22
29,0
Às vezes
21
27,6
Uso das medicações
Sim
73
96,1
Não
3
3,9
Tempo de Terapia
< 1ano
22
28,9
1 a 3 anos
29
38,2
>3 a 5 anos
17
22,4
>5 a 7 anos
4
5,3
> 7anos
4
5,3
9
Tabela 02: Distribuição dos pacientes em diálise peritoneal com relação à observação
das pesquisadoras quanto a fixação adequada do cateter, condições do orifício de
saída do cateter e pressão arterial do paciente. Aracaju, mar/maio 2010.
Variáveis
Fixa corretamente
Sim
Não
Não fixa
Local de saída
Boa cicatrização
Sinais de infecção
Pressão arterial
< 140 x 90 mmHg
≥ 140 x 90 mmHg
Fr
%
35
23
18
46
30,3
23,7
43
33
56,6
43,4
45
31
59,2
40,8
Tabela 2 apresenta os resultados da observação das pesquisadoras quanto a fixação
adequada do cateter, condições do orifício de saída do cateter e pressão arterial do
paciente durante a ocasião da entrevista.
Observou-se que 33(43,4%) pacientes
apresentavam sinais de infecção, em especial, crosta, drenagem externa (exsudato
seroso, sanguinolento ou purulento) e hiperemia.
Discussão
Os resultados revelaram que a maioria dos pacientes encontrava-se em idade
economicamente
ativa,
entretanto,
apenas
um
paciente
exercia
atividade
remunerada, os demais viviam com renda proveniente de aposentadorias ou programas
governamentais assistenciais, corroborando com estudo realizado na região Sul do
Brasil, no qual afirma que pacientes renais crônicos geram alto custo social
relacionado
às
aposentadorias
precoces,
gastos
ambulatoriais
e
o
uso
de
medicamentos específicos.6
Com relação ao paciente renal crônico e o trabalho, nossos dados revelaram
que a quase totalidade deles
atividades remuneradas,
em idade economicamente ativa não exerciam
pois a doença renal crônica, na maioria das vezes,
impossibilita o paciente de realizar atividade laboral, seja pelo tempo que é
despendido com a realização do procedimento de diálise, seja pelo comprometimento
10
físico ou alterações fisiológicas decorrentes da doença, corroborando estudos
anteriores.12 A situação econômica do paciente e família é um fator a ser considerado,
pois dela dependerá, na maioria das vezes, a continuidade do tratamento.13
Neste contexto, pode-se inferir que o tratamento de diálise traz consequências
para o estilo de vida e para adequação da nova renda, a qual na maioria das vezes não
consegue suprir as necessidades familiares, em razão da queda de produtividade que o
paciente renal apresenta no decurso da doença. Adicionalmente, 34(44%) pacientes
eram idosos, com idade igual ou superior a 60 anos, o que pode contribuir para
deficiência do autocuidado.
A maioria dos pacientes apresentou autocuidado adequado, apesar da baixa
escolaridade e baixa renda. Variáveis como escolaridade do paciente e do cuidador,
renda familiar, nível de informação sobre a técnica de diálise e antissepsia das mãos,
além das condições ambientais podem interferir na realização da DP.14
Semelhantemente ao estudo realizado no interior de São Paulo, a maioria dos
nossos pacientes encontrava-se em DP há, pelo menos, 3 anos, favorecendo a
adequação
do
autocuidado,
considerando
o
desenvolvimento
da
habilidades
necessárias à realização da DP.15 Entretanto, o enfermeiro deve estar atento para
avaliação constante do autocuidado realizado pelo paciente, estimulando-o a
participar de programas de
retreinamento, favorecendo constante atualização da
técnica, para que não haja diminuição da vigilância nos cuidados, especialmente
quanto a higiene.
Em relação à utilização da pomada antibiótica no local de saída do cateter
observou-se que a maioria utilizava diariamente. A utilização profilática de
medicações no local de saída é uma prática adotada com frequência em algumas
instituições, inclusive na clínica em estudo. Tema de bastante relevância, a infecção é
uma das mais frequentes complicações da insuficiência renal crônica.16
A antissepsia das mãos e o uso de máscara ao manipular o cateter são práticas
do autocuidado indispensáveis para a realização correta da técnica de diálise, em
razão da possibilidade de contaminação do cateter e da solução de diálise que será
infundida na cavidade abdominal.
11
O tempo e número de vezes para antissepsia das mãos, instruídos durante o
treinamento realizado pelos enfermeiros, são de fundamental importância, pois
quando não realizados adequadamente são determinantes de falhas, podendo levar ao
surgimento de peritonites.17
Apesar do banho de sol ser uma orientação dada pelos enfermeiros da clínica
em estudo para promover a cicatrização do orifício de saída do cateter, observou-se
na amostra estudada que 28,9% dos pacientes não o realizavam. Tal fato pode
caracterizar a necessidade de melhor explicação por parte do enfermeiro, quanto à
importância do mesmo, para que os pacientes possam visualizar as vantagens em sua
realização. A infecção pode levar à peritonite, uma das principais causas de falha do
tratamento, podendo acarretar remoção do cateter e transferência do paciente para
hemodiálise.17
Outros estudos enfatizam sobre os benefícios do uso contínuo dos
medicamentos que, além da nefroproteção, controlam a hipertensão e previnem
complicações como: pico hipertensivo, acidente vascular encefálico (AVE), infarto,
entre outras.18
Com relação à dieta, observou-se uma má adesão dos pacientes ao tratamento
dietético, o que já era esperado, tendo em vista já haver relatos de que é difícil para
os pacientes a questão da alimentação, devido às restrições impostas, principalmente
quanto ao uso do sal e restrição hídrica, especialmente
quando a ultrafiltração
durante a diálise não é adequada e há retenção de líquido.14
Foi evidenciado que 31 (40%) pacientes apresentaram hipertensão no momento
da entrevista e isso pode ocorrer por alguns motivos como: a não adesão à dieta e ao
tratamento medicamentoso, dose inadequada da medicação ou ao fato de estar sendo
entrevistado (hipertensão do jaleco branco).
As Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial conceituam como hipertensão
os valores de pressão sistólica igual ou superior a 140 mmHg ou pressão diastólica igual
ou superior a 90 mmHg. Quando a pressão sistólica ou diastólica situa-se em categorias
diferentes, a maior deve ser considerada para classificar a pressão arterial. Deve-se
orientar os pacientes sobre a importância da monitoração frequente da pressão
arterial no intuito de evitar complicações como acidente vascular encefálico (AVE),
12
infarto, insuficiência cardíaca, comprometimento da visão e progressão da doença
renal.19
Conclusão
Este estudo demonstrou que a maioria dos pacientes era adulto, encontrava-se
na faixa etária considerada economicamente ativa, entretanto não exerciam atividade
laboral em decorrência da condição de saúde. Quanto à realização do autocuidado
evidenciou-se que a maioria seguia as orientações recebidas do enfermeiro, sendo
considerado autocuidado satisfatório. Entretanto, alguns negligenciavam cuidados
relativos à realização de banho de sol no local de saída do cateter, tratamento
dietético, controle hídrico e fixação correta do cateter no abdome, revelando que há
necessidade de constante acompanhamento e reorientação do enfermeiro de forma a
favorecer maior conhecimento, sensibilização e adesão por parte do paciente.
Diante dos resultados encontrados é necessário corresponsabilizar o paciente
para o sucesso da
diálise peritoneal. Por conseguinte, o indivíduo nessa condição
necessita abandonar a noção de ser passivo e alheio ao processo terapêutico, para
tornar-se um ser ativo, controlador do próprio cuidado, no intuito de manter sua
saúde e bem-estar.
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