Tratamento Cirúrgico do Aneurisma Toraco

Tratamento cirurgico do
aneurisma toracoabdominal rota em dois
tempos, empregando
pr6tese intraluminal sem
sutura.
Introdw;ao: 0 lratamento cirurgico do aneurisma toraco - abdominal e um dos maiores
desafio ao cirurgiao vascular. Quando roto, esta cirurgia torna-se muito mais grave, diffcil e
com mortaJidade as vezes proibitiva.
Materiais e Metodos: No perfodo de outubro de 1990 a fevereiro de J996, 8 pacientes
com diagn6stico de aneurisma toraco - abdominal roto foram operados em ]lOSSO servi<;o.
Cinco pacientes eram do sexo masculino com idade media de 68 anos. Nao houve 6bitos.
Cinco pacientes apresentavam rotura ao nfvel da aorta tonicica e 3 pacientes rotura da aorta
abdominal. A tecnica que empregamos foi 0 lratamento somente do segmento roto da aorta
aneurismatica, usando pr6tese intraluminal sem sutura, desenvolvida em nosso servi<;o'·2 A
aorta aneurismatica era contornada por fios de Ethibond 5 e ap6s abertura do segmento roto,
a pr6tese intraluminal era posicionada na luz da aorta doente e submetida a ligadura
circunferencial extravascular sobre 0 sulco do ane!.
Conclusao: A vantagem do tratamento cirurgico realizado somente sobre 0 segmento
roto da aorta e a realizayao de uma cirurgia rapida, facil, menos agressiva, com a abertura de
somente uma cavidade (torax ou abdome). A anastomose com pr6tese intraluminal reduz em
muito 0 tempo de pin<;amento da aorta e conseqlientemente a isquemia visceral, diminuindo
tambem 0 sangramento, dando ao paciente gravemente enfenTIo, a chance de recupera<;ao
para posterior tratamento do restante da aorta aneurismatica.
Unitermos: Aorta toracica, aneurisma, cirurgia
O
aneurisma toraco - abdominal
e urn dos grandes desafios ao
cirurgiao vascular, por se tratar
de patologia que usualmente atinge a
uma camada da populac;:ao de idade
avanc;:ada, com graves alterac;:6es nos
principais orgaos e sistemas. A tecnica cirurgica exige abertura de t6rax
e abdome, tempo prolongado de
pinc;:arrtento de aorta, anastomose de
ramos intercostais e viscerais. Esta
grave agressao cirurgica, leva a graves
complicac;:6es pulmonares, renais,
cardiovasculares e neurol6gicas que
somadas a grande perda sangUfnea
muitas vezes nos leva ao insucesso.
A alta taxa de morbimortalidade em
cirurgias eletivas 3.5 , faz corp que 0
cirurgiao prefira muitas vezes 0
seguimento clfnico de pacientes
assintomaticos com risco cirurgico
elevado. Este comportamento expectante, oferece a oportunidade de nos
confrontarmos com pacientes mori-
CIR VASe ANGIOL 13: 131-136, 1997
Rodrigo de Castro Bernardes
Chefe do SeNi<;;:o de Cirurgia Cardio
Vascular e Angiologla do Hospital
Madre Teresa.
Fernando Antonio R. Reis Filho
Medico Assistente do SeNiyo de
Cirurgia Cardio Vascular e
Angiologia do Hospital Madre Teresa.
Bruno de lima Naves
Medico Assistente do SeN/yo de
Cirurgia Cardio Vascular e
Angiologia do Hospital Madre Teresa.
Luis Claudio Moreira lima
Medico Assistente do SeNiyo de
Cirurgia Cardio Vascular e
Angiologia do Hospital Madre Teresa.
Marilia Maria de Oliveira
Ceolin
Medico Assistente do SeNiyo de
Cirurgia Cardio Vascular e
Angiologia do Hospital Madre Teresa.
Luciana 1. Fernandes Cassete
Medico Assistente do SeNiyo de
Cirurgia Cardio Vascular e
Angiologia do Hospital Madre Teresa.
Mauricio de Castro Gomes
Medico Assistente do SeN/yo de
Cirurgia Cardio Vascular e
Angiologia do Hospital Madre Teresa,
Leonardo Augusto D' Avila
Medico Assistente do SeN/yo de
Cirurgia Cardio Vascular e
Angiologia do Hospital Madre Teresa,
Ernesto Lentz da Silveira
Monteiro
Medico Assistente do SeNiyo de
Cirurgia Cardio Vascular e
Angiologia do Hospital Madre Teresa.
Jose Marcelo Coutinho de
Melo
Medico Residente do SeNiyo de
Cirurgia Cardio Vascular e
Angiologia do Hospital Madre Teresa.
Trabalho realizado no Instituto
do Corac;oo do Hospital Madre
Teresa em Belo Horizonte - MG.
Tratamento eirurgieo do aneurisma toraeo-abdominal roto
-,.
A
Rodrigo de Castro Bernardes e eols.
pinryamento de aorta e consequentemente a isquemia visceral. 0 sangramento e tambem muito reduzido,
oferecendo ao paciente maiores chances de sobrevida, para tratamento definitivo posteriormente em melhores
condiry6es clinicas.
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Pr6tese intraluminal sem sutura
Figura 1 a: Aneurlsma toraeo - abdominal com ruptura ao nivel de aorta tor6elea.
Toraeotomia esquerda no quarto espa<;:o. Pr6tese Intraluminal posielonada e IIgada,
.Iazendo anatomose em teeldo a6rtieo normal.
Figura 1 b: A
anastomose distal e
realizada segundo a
teenlea do 'open distal"
sendo a pr6tese
Intraluminal
posielonada e IIgada
em teeldo
aneurlsm6tleo p6s
ruptura.
bundos, com rotura de aneurisma de
aorta toraco-abdominal, onde 0 tratamento cinirgico convencional descrito e padroniza~o por Crawford 7.8
tern mortalidade proibitiva.
o objetivo de nosso trabalho e
discutir tecnica cirurgica em dois
tempos, empregando pr6tese intra-
o....-.
luminal desenvolvida em nosso serVi ryo l.2. Com esta tecnica, abordamos
somente 0 segmento roto da aorta,
torax ou abdome, diminuindo em muito
a agressividade cirurgica. A pr6tese
intraluminal, nos proporciona uma
anastomose muito n"ipida e facil,
diminuindo em muito 0 tempo de
~
e_IR~
Diante das dificuldades en contradas durante 0 tratamento cirurgico
dos aneurismas, empregando tecnica
de sutura convencional, enfrentando
maus resultados por rotura da sutura
e alta taxa de mortalidade, desenvolvemos em nosso serviryo, em 1988,
urn anel intraluminal 1.2 que transforma
qualquer tipo de pr6tese tubular de
diferentes diametros, forma ou comprimento em uma pr6tese intraluminal. Esta po de ser empregada sem
qualquer tipo de sutura, necessitando apenas de uma ligadura
circunferencial extravascular sobre 0
sulco do ane!, 0 que nos proporciona
uma anastomose muito mais facil,
rapida, hemostatica e segura.
Ap6s estudo experimental, IlllClamos em 1989 0 emprego do anel intraluminal para tratamento cirurgico de
pacientes com dissecry6es e aneurismas de aorta 1.2. 0 preparo da
pr6tese e feito de maneira simples e
rapida durante 0 ato cirurgico. Ap6s
abertura da aorta, a luz verdadeira e
medida para a escolha do anel que
entra confortavelmente em seu lumen. A pr6tese vascular tubular e
entao passada por dentro da luz do
anel e evertida sobre 0 sulco do
mesmo. A anastomose e entao
realizada, posicionando esta pr6tese
na luz verdadeira da aorta e
procedendo a firme ligadura circunferencial extravascular sobre 0 sulco
do ane!.
VASe ANGIOL 13: 131-136,1997
Tratamento eirurgieo do aneurisma toraeo-abdominal roto
No perfodo de 15110/90 a 5/02/96,
oito pacientes com diagnostico de
aneurisma toraco - abdominal roto
foram operados em nosso servi<;:o.
Cinco pacientes eram do sexo
masculino e tres pacientes eram do sexo
feminino, com idade que variava de 57
a 93 anos (media de 68 anos). Cinco
pacientes apresentavam rotura ao
nfvel da aorta toracica e tres pacientes
apresentavam rotura ao nivel da aorta
abdominal infra-renal. Tres paeientes
apresentavam aneurisma dissecante e
cinco pacientes eram portadores de
aneurisma aterosclerotico. Destes
pacientes, dois vinham sendo seguidos
em regime ambulatorial em nosso
servi<;:o e ti veram a cirurgia contra
indicada por serem idosos (acima de
80 anos), assintomaticos e apresentarem graves altera<;:6es da fun<;:ao
pulmonar. Todos os pacientes foram
admitidos em nosso servi<;:o'em regime
de urgencia com quadro de dor tor3.cica
ou abdominal, sendo que quatro
pacientes apresentavam-se em estado
de choque, com altera<;:6es da fun<;:ao
renal.
Em todos os pacientes 0 diagnostico foi confirmado por tomografia
computadorizada de torax e abdome.
Somente urn paciente com diagnostico
de dissec<;:ao de aorta foi submetido a
aortografia.
Em todos os pacientes foi abordado
so mente 0 segmento roto da aorta,
localizado pelo sintoma (dor), exame
ffsico e tomografia computadoi·izada.
Todos os pacientes foram operados
sob anestesia geral, monitoriza<;:ao
hemodinamjca, do ritmo cardfaco, da
satura<;:ao de oxigenio e do volume
urinario. Todos os pacientes foram
operados sem 0 auxilio de circula<;:ao
extracorporea.
Rodrigo de Castro Bernardes e eols.
Figura 2 a: Aneurlsma toraeo - abdominal com ruptura ao nivel de aorta abdominal.
Laparotomia xifo - pubiana. 0 anel da pr6tese Intraluminal e posleionado e anastomosado
em teeido a6rtleo aneurism6tieo pre ruptura.
Figura 2 b: A
anastomose distal
eonvenelonal e
reallzada em
aorta, lIiaea ou
femural.
Os pacientes portadores de rotura
de aorta toracica descendente foram
submetidos a toracotomia no quarto
espa<;:o intercostal esquerdo e apos
colabamento do pulmao esquerdo por
entuba<;:ao seletiva com tubo de
Carlens, a aorta foi examinada e
localizada a rotura. A aorta foi contor-
CIR VASC ANGIOL 13: 131-136, 1997
nada por dois fios de Ethibond 5 junto
da arteria subclavia e na
por<;:ao pos rotura em aorta ainda
aneurismatica porem estavel. Apos
hepariniza<;:ao(lOOOO u.i.), a aorta foi
pin<;:ada proximal mente, antes da origem da arteria subclavia, deixando a
por<;:ao distal aneurismatica des-
a origem
Tratamento cirurgico do aneurisma toraco-abdominal roto
Figura 3: Aartografia de p6s operat6rio de paeiente submetido a eorre<;:ao de ruptura
toraelea em aneurisma toraeo - abdominal. ObseNar a anastomose com pr6tese intraluminal
em teeido a6rtieo aneurismatieo.
Figura 4: Anastomose com pr6tese intraiuminal empregando
aneurismatieo.
0
anel em teeido a6rtleo
Rodrigo de Castro Bernardes e cols.
pinyada, segundo a tecnica do "Open
Distal" descrita por COOley 5. Apos
abertura do saco aneurismatico sobre
a area rota da aorta, retirados os
trombos e medida a luz aortica, escolhem-se urn anel l •2 que poderia ser
confortavelmente introduzido. Uma
protese tubular de pericardia bovino
Labcor foi preparada com os aneis em
suas extremidades. A extremidade
proximal da protese foi anastomosada
na luz aortica junto a origem da arteria
subclavia (figura la). A extremidade
distal da protese foi entao posicionada
na luz aortica em tecido aneurismiitico
estavel, quando procedem-se firme
ligadura circunferencial sobre 0 sulco
do anel (figura lb). Procede-se entao a
ligadura dos ramos intercostai, e
fechamento do saco aneurismiitico
sobre a protese.
Os pacientes com rotura da aorta
abdominal infra-renal foram submetidos a laparotomia mediana xifopubica. Apos a localizayao da rotura, a
aorta foi contornada por fios de
Ethibond 5 abaixo da origem das
arterias renais. Apos a abertura do
saco aneurismiitico, a aorta foi medida
e da mesma forma escolhe-se urn anel
que pudesse ser confortavelmente
introduzido na luz aneurismiitica da
aorta (figura 2a).
Apos 0 preparo da protese tubular,
o anel foi posicionado na luz aortica
quando entao procede-se a firme ligadura circunferencial extravascular
sobre 0 suIco do anel (figura 2b). A
anastomose distal foi realizada em aorta
terminal, arterias ilfacas ou femurais de
acordo com a indicayao de cada caso.
Nao hoyve obitos. Dois pacientes
evolufram no pos operatorio com progressao da insuficiencia renal dia-
"131-136, 199
Tratamento clrurglco do aneurisma toraco-abdomlnal roto
gnosticada no pre operat6rio e foram
tratados conservadoramente, nao
necessitando metodos dialiticos. Dois
pacientes evolufram com insuficiencia
respirat6ria no perfodo p6s-operat6rio
necessitando ventila<;:ao medinica prolongada e antibioticoterapia com recupera<;:ao total. Nenhum paciente apresentou paraplegia ou paraparesia. 0
sangramento p6s operat6rio foi em
media de 670 ml/paciente e nenhum
paciente retornou ao bloco cirurgico
para revisao da hemostasia.
o tempo medio de pin<;:amento de
aorta nos pacientes com rotura tonicica
foi de 9 minutos, com 0 maximo de 14
minutos e 0 mfnimo de 4 minutos.
Os pacientes vern sen do seguidos
num perfodo que varia de 1,5 a 5,4 anos
com media de 3,8 anos, em acompanhamento ambulatorial de 6 em 6
meses. Foi realizada ressonancia nuclear magnetica e tomografia computadorizada de t6rax e abdome mostrando aorta estavel, estando todos os
pacientes sobreviventes assintomaticos. Urn paciente faleceu no quinto
ana de seguimento por provavel rotura
de aneurisma toracico. Urn dos pacientes foi submetido a aortografia em
p6s-operat6rio que demonstra a corre<;:ao do aneurisma toracico com a
pr6tese intraluminal e a persistencia da
dilata<;:ao ao nfvel do segmento abdominal (fig. 3). Urn paciente em melhores
condi<;:6e clfnicas recusou 0 tratamento cirurgico para corre<;:ao total
do restante do aneurisma
o tratamento cirurgico com substitui<;:ao de toda a aorta deve ser considerado como ideal nos casos de
doen<;:a aneurismatica envolvendo
todos os segmentos a6rticos 10 Em
pacientes com aneurisma do arco
a6rtico associ ado a doen<;:a em aorta
distal, Crawford 7.8 recomenda a troca
total da aorta usando tecnica cirurgica
em varios tempos. Borst3 .introduziu a
tecnica da "tromba de elefante" para
facilitar a cirurgia que envolve 0 arco
a6rtico e aorta descendente, propondo
a cirurgia em varios estagios.
Em nosso meio, os pacientes portadores de aneurisma t6raco - abdominal sao em media de idade avan<;:ada,
apresentando doen<;:as associadas e
estado geral precario devido ao estado
de consump<;:ao causado pela doen<;:a
e dor cronicas. A tendencia do medico
internista quando depara com urn
paciente com este perfil em seu consult6rio e de protelar 0 tratamento
cirurgico, propondo 0 tratamento
clfnico, princip~lmente se 0 paciente e
assintomatico. Se a mortalidade do
tratamento cirurgico eletivo ja e grande,
quando este paciente nos procura em
estado crftico com rotura do aneurisma
e estado de choque, 0 tratamento cirurgico convencional com a troca de toda
a aorta t6raco - abdominal por t6raco frenolaparotomia, apresenta um resultado catastr6fico.
Em nossa experjencia, a abordagem de
uma s6 cavidade, t6rax ou abdme
CIR VASC ANGIOL 13: 131-136, 1997
Rodrigo de Castro Bernardes e cols.
proporciona ao paciente uma cirurgia
muito menos agressiva, com possibilidade
de diminuir 0 tempo cirUrgico e 0 sangran1ento. 0 conceito de pr6tese intraluminal com ligadura circunferencial foi
sugerido por Canel 4 em 19 I2. Lemole9 e
Mehmet ll descreveram 0 emprego de
pr6tese intraluminal em aorta descendente e toraco - abdominal.
A anastomose empregando pr6tese
intraluminal pode ser realizada de
maneira rapida, facil e hemostatica,
diminuindo substancialmente 0 tempo
de pin<;:amento a6rtico, a isquemia
visceral e 0 sangramento. Em nossos
casos 0 tempo medio de pin<;:amento
a6rtico foi de 9 minutos.
0
seguimento ambulatorial destes
pacientes que varia de 1,5 a 6,8 anos,
houve urn 6bito de um paciente idoso,
portador de doen<;:a pulmonar
obstrutiva cronica (DPOC) grave, que
teve morte subita por provavel rotura
de aneurisma toracico.
A anastomose reaEzada em tecido
aneurismatico (fig. 4), se mostrou
segura e em nenhum dos casos observou-se rotura ao nfvel da ligadura em
tecido doente. Por se tratar de doen<;:a
aneurismatica, 0 calibre da aorta e
sempre satisfat6rio, facilitando a
anastomose intraluminal.
A abordagem de somente 0
segmento a6rtico roto, oferece ao
paciente uma maior chance de
sobrevida, oferecendo-lhe a chance de
tratamento total da aorta, quando
indicado, em melhores condi<;:6es
clfnicas.
Tratamento cirurgico do aneurisma toraco-abdominal roto
SURGICAL TREATMENT OF RUPTURED THORACOABDOMINAL
ANEURYSMS IN TWO STAGES,
USING A SUTURELESS
INTRALUMINAL GRAFT
The surgical treatment of thoracoabdominal aneurysms is one of the
greatest challenges to the vascular
surgeon. When the operation is performed for rupture, it becomes more
diff cult, with a prohibitive mortality
rate and a grave prognosis.
From november 1990 to January
1996, eight patients with ruptured
thoracoabdominal aneurysms were
operated upon. Five patients were
male, with a mean age of 68. There
were no operative deaths. Five
aneurysms ruptured within the thorax,
and three within the abdomen. The
operation consisted of placement of
1. Bernardes RC, Reis FAR, Castro AC,
Rabelo W, Marino MA, Marino RL,
Rabelo RC. Corre<;ao cirurgica dos
aneurismas
da
aorta:
novct
dispositivo que transforma qualquer
tipo de pr6tese em pr6tese
intraluminal. Rev Bras Cir Cardiovasc.
9: I :54, 1994
2. Bernardes RC, Reis FAR, Marino RL,
Marino MA, Castro AC, Rabelo W,
Rabelo RC. Surgical correcti0!1 of
aortic disease using intraluminal,
crimped bovine pericardial graft. Ann
Thorac Surg 605:316, 1995
3. Borst HG, Walterbusch G, Schaps D.
Extensive aortic replacement using
elephant trunk prosthesis. Thorac
Cardiovasc Surg 31:37,1983
4. Carrel, A. Results of the permanent
•
Rodrigo de Castro Bernardes e cols.
a sutureless intralun iinal graft with
grooved rings at each end, developed
in our Service. The aorta was
encircled with sutures of 5-0 Ethibond"
proximally and distally to the ruptured
segment. After opening the aorta at
the ruptured segment, the intraluminal graft was positioned within its
lumen. The encircling sutures were
snugly tied at the grooved rings, around
the diseased aorta.
The advantage of treating only the
ruptured aortic segment is an easy,
quick operation, envolving only one
body cavity (the thorax or the abdomen). The use of an intraluminal graft
reduces aortic cross clamp time, visceral ischemia time and blood loss.
This technique gives these extremely
sick patients the chance of recovery,
before the second-stage treament of
the remaining diseased aorta.
Key
words':
aneurysm, surgery
Toracic
aorta,
intubation of the thoracic aOlta. Surg
GynecolObstet. 15:245, 1912
5. Cooley DA, Baldwin RT . Technique
of open distal anastomosis for repair
of descending thoracic aortic
aneurysms. Ann Thorac Surg 54:932,
1992
6. Crawford ES, Coselli JS, Safi HJ.
Partial cardiopulmonary bypass,
hypothermic circulatory arrest and
posterolateral
exposure
for
thoracicaortic aneurysm operation. J
Thorac Cardiovasc Surg 94:824, 1987
7. Crawford ES, Coselli JS, Svenson LG,
Safi HJ, Hess KR. Diffuse
aneurysmal disease (chronic aortic
dissection, Marfan and mega aorta
syndromes)
and
multiple
aneurysms. Treatment by subtotal
and total aortic replacement
emphasizing the elephant trunk
operation. Ann Surg 211:521, 1990
8. Crawford ES, Coselli JS, Svensson
LG, Safi HJ, Hess KR. Aortic
dissection
and
dissecting
aneurysms. Ann Surg 44:254, 1988
9. Lemole, GM. Aortic Replacement
with sutureless intraluminal grafts.
Tex Heart InstJ 17:302, 1990
10. Massimo CG, Presenti LF, Favi PP,
Crisci C, Guadr6n EAC. Simultaneous
total aortic replacement from valve
to bifurcation: experience with 21
cases. Ann Thorac Surg 56: 1110, 1993
11: Oz Me, Ashtan RC, Sinh MK, Serra
JS, Lemole GM. Twelve-year
experience with
intralumial
sutureless ringedgraft replacement
of the descending thoracic and
thoracoabdominal aorta. J. Vase.
Surg. l1:331, 1990
CIR VASC ANGIOL 13: 131-136, 1997