Transtorno Dismórfico Corporal (TDC)

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Transtorno Dismórfico Corporal (TDC)
Adalberto Tripicchio MD PhD
Resumo
A característica central do Transtorno Dismórfico Corporal (TDC) é a preocupação de uma
pessoa de aspecto físico normal, com um defeito imaginário em sua aparência, ou a
preocupação excessiva com a aparência de um indivíduo com pequena imperfeição física. A 4ª
edição norte-americana de seu Manual Estatístico e Diagnóstico de Transtornos Mentais
(DSM-IV) permite identificar formas delirantes e não-delirantes do TDC. Neste artigo, meu
objetivo foi descrever e discutir os aspectos fenomenológicos de uma paciente com o
diagnóstico de TDC, com características simultaneamente obsessivas e delirantes. Nosso
caso ilustra os limites tênues existentes entre TDC, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e
transtorno delirante do tipo somático (TDS). A imprecisão diagnóstica dos sistemas
classificatórios atuais não permite a classificação exata de transtornos ambíguos em que
predominam queixas de deformidades físicas.
Introdução
A característica central do Transtorno Dismórfico Corporal (TDC) é a preocupação de uma
pessoa de aspecto físico normal, com um defeito imaginário em sua aparência ou a
preocupação excessiva com a aparência de um indivíduo com pequena imperfeição física
(Allen & Hollander, 2000). Pacientes com TDC julgam-se pouco atraentes, deformados,
horripilantes ou monstruosos.
O foco de suas crenças costuma envolver cabelo, nariz ou pele (Phillips & cols., 1993), mas
pode incluir qualquer área do corpo ou até mesmo o corpo inteiro (Phillips, 2004). No entanto a
preocupação com múltiplas áreas é comum (Phillips, 2004).
Em estudos provenientes de diversos países, o TDC tem sido uma condição freqüente,
afetando cerca de 0,7% da população em geral (Faravelli & cols., 1997; Otto & cols., 2001) e
4% a 4,8% dos estudantes universitários (Bohne, Keurhen & cols., 2002; Bohne, Wilhelm &
cols., 2002; Cansever & cols., 2003). O TDC foi observado em 13,1% de uma amostra de
pacientes do campo psi internados (Grant, Kim, Crow, 2001) e em 3,2% de um grupo de
pacientes psicoclínicos ambulatoriais (Zimmerman & Mattia, 1998). Não existem dados
epidemiológicos sobre o transtorno no Brasil, mas casos de pacientes com TDC têm sido
observados em nosso meio (Citti & Haranaka, 1993; Figueira & cols., 1993; Fontenelle & cols.,
2002).
O TDC tem sido encontrado com maior freqüência em pacientes ambulatoriais com transtornos
de ansiedade [em 11% a 12% dos indivíduos com fobia social (Brawman-Mintzer & cols., 1995;
Wilhelm & cols., 1997) e em 8% a 12% daqueles com Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)
(Brawman-Mintzer & cols., 1995; Simeon & cols., 1995)], com transtornos do humor [em 14,4%
dos pacientes com depressão atípica e em 5,1% daqueles com depressão não-atípica
(Nierenberg, 2002)] e com transtornos de controle dos impulsos [em 32% dos indivíduos com
skin-picking (Wilhelm & cols., 1999)].
Além disso, taxas elevadas de depressão maior (endógena, unipolar), fobia social, TOC e
transtornos por uso de substâncias têm sido observados em pacientes ambulatoriais com o
diagnóstico primário de TDC (Gunstad & Phillips, 2003). Em um estudo com candidatos à
cirurgia plástica cosmética, o TDC foi observado em 9,1 % dos pacientes (Aouizerate, 2003).
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A relação entre delírio e obsessão suscita discussões acaloradas há muitos anos (Bleuler,
1985; Jaspers, 1979). Séries de pacientes com as chamadas psicoses obsessivo-compulsivas
têm sido amplamente descritas na literatura (Insel & Akiskal, 1986; O'Dwyer & Marks, 2000;
Torres, Smaira & Ferreira, 1997). Atualmente, a quarta edição do Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV) já permite identificar formas delirantes e nãodelirantes (incluindo aquelas com predominância de idéias supervalorizadas ou obsessivas) de
diversos transtornos mentais, incluindo o TDC (Phillips, 2002).
No entanto existe um crescente reconhecimento de que não há limites claros que separem o
pensamento obsessivo do delirante (Torres, Smaira & Ferreira, 1997; Kozak & Foa, 1994). Por
exemplo, instrumentos como a Brown Assessment of Beliefs Scale (BABS) têm sido elaborados
com o objetivo de mensurar o conceito multidimensional de tendência ou propensão ao suicídio
(delusionality), isto é, quanto uma determinada crença fundamental é delirante (Eisen, 1998).
Apresento este estudo objetivando descrever e discutir os aspectos fenomenológicos de uma
paciente com o diagnóstico de TDC, com características simultaneamente obsessivas e
delirantes. Com esse caso pretendemos ilustrar as dificuldades diagnósticas impostas por
sistemas classificatórios como o DSM-IV, que não permitem uma classificação exata de
transtornos ambíguos em que predominem queixas de deformidades físicas.
Um caso Clínico
HPMA (História pregressa da moléstia atual)
Sra. X., 46 anos, solteira, brasileira, arquiteta e desempregada, me procurou queixando-se de
excesso de preocupação com os cabelos. Desde os 24 anos, após o término da faculdade,
passou a acreditar que eles eram rebeldes e desajeitados. No momento, tem 100% de certeza
de que são horríveis, isto é, com os fios muito finos e sem corpo. A Sra. X. tem tentado corrigir
seu suposto defeito na aparência incansavelmente, lançando mão de diversos
comportamentos, que incluem: (1) intermináveis lavagens dos cabelos com diferentes produtos
cosméticos; (2) abordagem de pessoas na rua para perguntar quais produtos de beleza
utilizam em seus cabelos; (3) visitas diárias às lojas de cosméticos para comprar (e
eventualmente até roubar) xampus e cremes (incluindo produtos que já foram utilizados
incontáveis vezes e julgados ineficazes).
Apesar de todas essas medidas, a crença de que seus cabelos são feios e desalinhados
permanece. Como a paciente não consegue interromper tais comportamentos
espontaneamente, a família tem tomado medidas na tentativa de evitar seus gastos compulsivos (como, por exemplo, esconder pequenas quantidades de dinheiro e ligar semanalmente
para a residência da paciente com o intuito de revelar onde se encontra tal montante, para que
ela possa se manter). Essa conduta tem interferido significativamente no dia-a-dia da paciente.
A Sra. A. afirma, por exemplo, que, quando empregada, ficava tão agitada no trabalho, que
precisava sair para ir às lojas procurar produtos para o seu cabelo ("saio de casa a toda hora, a
todo instante se tiver dinheiro").
Nos últimos dois anos tem tido sentimentos de culpa, pessimismo e desesperança, lentidão
psicomotora, redução de energia, cansaço, anedonia (incapacidade de sentir prazer) e
dificuldades de concentração ("fico ligada no cabelo"). A paciente refere ainda ter preocupações excessivas, que ocupam a maior parte do tempo e que são difíceis de resistir, como a de
que sua mãe vai morrer e deixá-Ia sozinha, sem sustento, além de irritabilidade, inquietação e
cansaço. Uma avaliação com a Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID) - entrevista
clínica estruturada para o DSM-IV - confirmou a presença do TDC e de uma série de comorbidades, incluindo, atualmente, distimia, transtorno de ansiedade generalizada, fobia
específica (claustrofobia), e, no passado, episódio depressivo endógeno e TOC.
Aos 16 anos passou, insidiosamente, a contar e recontar o dinheiro de sua carteira, verificar as
fechaduras e o gás de sua residência, reler e reescrever palavras e frases que lia e perguntar
repetidamente para outras pessoas se nada de terrível teria acontecido ou estaria prestes a
acontecer. Também tinha pensamentos desagradáveis, tais como preocupação com sujeira e
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germes, medo de ferir alguém e receio de ser responsabilizada por algum acontecimento
terrível (como asfixiar pessoas por, supostamente, ter deixado o gás ligado). Essas
preocupações teriam durado cerca de um ano, melhorando espontaneamente. Permaneceu
oito anos sem tais sintomas, mas com a auto-estima muito baixa, ou seja, achando que era feia
e que seus trabalhos como arquiteta eram ruins.
Breve anamnese
A Sra. X. nasceu de parto transvaginal a termo, sem intercorrências perinatais. Seu
crescimento e seu desenvolvimento não foram caracterizados por maiores alterações. Sua
menarca foi aos 12 anos. Seus catamênios são regulares, com intervalos de 28 dias e duração
de três, de fluxo. A paciente é a quarta filha de uma prole de cinco. Conta que sempre morou
com seus pais e irmãos, mantendo uma relação instável com eles. Atualmente mora apenas
com sua mãe, pois seu pai faleceu em 1987 e seus irmãos se casaram. Teve poucos
relacionamentos amorosos e nunca casou. Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. A
Sra. A. diz ter uma irmã com mania de limpeza e a mãe com depressão. Seu pai faleceu em
função de um câncer de próstata.
Fez diversos tratamentos medicamentosos e psicoterápicos, com pouco sucesso. Procurou o
Instituto de Psiquiatria (IPUB) em maio de 2003 em uso de clomipramina 150mg/dia, olanzapina 7,5 mg/dia e clonazepam 4mg/dia. Somente o aumento gradual de suas medicações
(para clomipramina 300mg/dia, olanzapina 20mg/dia e clonazepan 8mg/dia) associado à instituição de sessões semanais de exposição e prevenção de resposta resultou, após cerca de
três meses, em importante melhora na intensidade de seus sintomas.
Discussão
Esse caso ilustra as dificuldades na caracterização fenomenológica do sintoma central em
pacientes com TDC. Acredito que a alteração fundamental do pensamento apresentada pela
Sra. X. ("meus cabelos são rebeldes e desajeitados") agrega elementos delirantes (convicção
extraordinária) (Jaspers, 1979) e obsessivos (luta interna) (Insel & Akiskal, 1986). Além disso,
os comportamentos resultantes dessas cognições (lavagens, compras e reasseguramento)
podem, teoricamente, ser interpretados tanto como compulsões genuínas (Foa & cols., 1995)
quanto como expressões de uma maior pressão ou de maior envolvimento delirante (Kendler,
Glazer & Morgenstern, 1983). Portanto o caso repousaria sobre os limites diagnósticos virtuais
existentes entre TDC, TOC e transtorno delirante do tipo somático (TDS).
A indefinição quanto à relação entre o TDC e os transtornos delirantes é declaradamente
assumida no DSM-IV, que permite que síndromes caracterizadas por crenças de intensidade
delirante acerca de imperfeições físicas sejam classificadas como TDC, TDS ou os dois
transtornos simultaneamente. Alguns estudos observaram que pacientes com TDC delirante
(ou TDS, dependendo do ponto de vista) e TDC não-delirante não são diferentes quanto a
aspectos sociodemográficos e fenomenológicos, ao curso, ao padrão de co-morbidades e à
resposta ao tratamento (McElroy & cols., 1993; Phillips & cols., 1994).
Portanto, segundo os autores desses estudos, o TDS e o TDC seriam uma única doença com
diferentes níveis de insight em relação aos sintomas. Em uma postura claramente contrária a
esses autores, Alistair Munro (1997) sugere que os pacientes com TDC delirante seriam, na
realidade, indivíduos com TDC que desenvolvem episódios psicóticos breves, respondendo a
inibidores da recaptação da serotonina. Já os pacientes com TDS cursariam com sintomas
psicóticos mais persistentes, respondendo somente a antipsicóticos.
Por outro lado, um maior corpo de evidências sugere que o TDC é uma expressão fenotípica
do TOC e deve ser considerada parte do espectro obsessivo-compulsivo (Bienvenu & cols.,
2000). Comparações entre TDC e TOC apontam para a existência de semelhanças e
diferenças entre ambos, especialmente com relação ao nível de insight (Eisen & cols., 2004;
Phillips & cols., 1998). De fato, a história prévia de TOC e a presença de comportamentos
compulsivos (lavagem) nessa paciente sugerem a existência de um transtorno possivelmente
ligado ao espectro obsessivo-compulsivo.
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Phillips & cols. (1998) não observaram diferenças significativas entre o TDC e o TOC na
maioria das variáveis demográficas e de curso, gravidade de sintomas, co-morbidade, história
familiar e comprometimento funcional. No entanto, pacientes com TDC foram menos
freqüentemente casados; demonstraram, mais amiúde, ideação ou história de comportamento
suicida; apresentaram idade de início da depressão mais precoce, taxas de depressão maior
superiores, fobia social e transtornos psicóticos, além de maior freqüência de transtornos por
uso de substâncias em parentes de primeiro grau.
Em uma revisão de prontuários, Saxena & cols. (2001) constataram que pacientes com TDC e
TOC caracterizaram-se por semelhante razão entre sexo, idade, duração do tratamento,
prevalência de depressão maior e gravidade dos sintomas obsessivo-compulsivos e do
comprometimento funcional. Inibidores da recaptação da serotonina e antipsicóticos foram
utilizados em igual proporção nos dois grupos, que responderam de maneira semelhante. No
entanto pacientes com TDC exibiram sintomas depressivos e ansiosos mais graves.
Eisen & cols. (2004) utilizaram a BABS para avaliar a gravidade de tendência ou propensão ao
delírio em pacientes com TDC e TOC. Desse modo, eles constataram que os primeiros
apresentaram menor insight global; maior convicção de que suas crenças são reais, com
recusa em considerar a possibilidade de que elas possam ser falsas; mais tendência em
acreditar que a maioria das pessoas pensa que eles realmente possuem defeitos físicos; maior
propensão a achar que o ponto de vista dos outros não é confiável quando estes não acreditam
que eles são deformados; tentativas menos consistentes em refutar suas crenças; e,
finalmente, menor disposição em acreditar que suas opiniões possam ter uma causa
psiquiátrica/psicológica. A gravidade da tendência ao delírio se correlacionou positivamente
com sintomas mais graves somente no grupo com TDC.
Esse caso ilustra os tênues limites existentes entre TDC, TOC e TDS. A imprecisão diagnóstica
dos sistemas classificatórios atuais, como o DSM-IV (Kendell & Jablensky, 2003), não permite
a classificação exata de transtornos ambíguos em que predominam queixas de deformidades
físicas. Quando me refiro a TDC, TOC e TDL (isto é, às obsessões, às idéias supervalorizadas
e aos delírios somáticos) posso estar na realidade, pulverizando uma única entidade
diagnóstica com vários subtipos ao longo de um espectro de insight. Recentemente, o
diagnóstico de transtornos da imagem corporal (Hollander, 1993) foi proposto com o intuito de
englobar todas as síndromes caracterizadas por preocupações com a aparência ou sensações
corporais [incluindo, por exemplo, a hipocondria, os transtornos alimentares, a
despersonalização e alguns transtornos neurológicos (Sandy, 1998)]. A identificação de
marcadores biológicos comuns a esses transtornos, em particular, seria fundamental para o
melhor entendimento da fisiopatologia e o aprimoramento dos procedimentos diagnósticos e
terapêuticos.
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