relato de caso clínic - Curso de Odontologia UFPR

Marcela Leite Campos
Marina Brunetti Rosalinski
OTIMIZAÇÃO DAS RELAÇÕES INTERMAXILARES POR MEIO DE
CIRURGIA ORTOGNÁTICA E REABILITAÇÃO PROTÉTICA:
RELATO DE CASO CLÍNICO
CURITIBA
2012
Marcela Leite Campos
Marina Brunetti Rosalinski
OTIMIZAÇÃO DAS RELAÇÕES INTERMAXILARES POR MEIO DE
CIRURGIA ORTOGNÁTICA E REABILITAÇÃO PROTÉTICA:
RELATO DE CASO CLÍNICO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
ao Curso de Odontologia da Universidade
Federal do Paraná como requisito parcial à
obtenção do título de Cirurgião Dentista.
Orientador: Prof. Dr. Hercules J. Almilhatti
CURITIBA
2012
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RESUMO
A correção das relações intermaxilares é a chave para reabilitação oral. Muitas vezes, em
reabilitações severas, para otimizarmos essas disfunções, é necessário tratamento com a associação
de cirurgia e prótese. O presente trabalho relata o tratamento cirúrgico e protético de um paciente
com má oclusão de Classe III com discrepância maxilo mandibular de 10 mm. Para alcançar os
requisitos de ordem oclusal, devolver a função e estética facial do paciente foi necessário a
cirurgia ortognática linear de maxila prévia a reabilitação protética. Desse modo, na análise dos
registros finais do paciente, os principais objetivos estabelecidos no início do tratamento foram
alcançados com sucesso e a saúde bucal foi restabelecida.
PALAVRAS CHAVE: reabilitação bucal, má oclusão de Angle classe III, dimensão vertical,
cirurgia ortognática, prótese dentária.
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ABSTRACT
The correction of the intermaxillary relations is the key to oral rehabilitation. Often, in severe
rehabilitation, to optimize dysfunctions, it is necessary to treat with combination of surgery and
prosthesis. The present study reports the surgical and prosthetic treatment of a patient with
malocclusion Class III, maxillary mandibular discrepancy of 10 mm. To achieve requirements of
order oclusal, return function and facial aesthetic, was necessary linear maxillary orthognathic
surgery prior to prosthetic rehabilitation. Thereby, in the final analysis of patient records, the main
objectives set at the beginning of treatment were successfully achieved and oral health was
restored.
KEY WORDS: mouth rehabilitation, malocclusion, Angle class III, vertical dimension,
orthognathic surgery, dental prosthesis.
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INTRODUÇÃO
Reabilitações protéticas complexas exigem que o cirurgião-dentista visualize cada paciente
de forma diferenciada e que consiga integrar diversas áreas do conhecimento odontológico com a
finalidade de planejar e executar planos de tratamento para devolver a saúde do sistema
estomatognático. (FRASCA, MEZZOMO, 1997)
Casos clínicos complexos normalmente são caracterizados pelo colapso das relações
intermaxilares e planos oclusais (BERGAMO et al., 2011) que podem gerar inúmeras dificuldades
fisiológicas aos pacientes. Algumas situações podem se tornar ainda mais difíceis de serem
solucionadas principalmente quando a má oclusão classe III de Angle está presente. Acometendo
aproximadamente 5% da população leucoderma, pode se apresentar somente com protrusão
mandibular, retrusão maxilar ou a combinação destes dois fatores. (NGAN et al., 1992) De acordo
com LEE et al., (1997), em 42% a 60% dos casos, a má oclusão classe III pode ser a combinação
de uma maxila retruída com uma mandíbula normal ou levemente prognata.
De difícil solução somente com a execução de reabilitações protéticas, essas discrepâncias
ósseas exigem em determinadas situações o emprego de cirurgias ortognáticas pré-protéticas
(ALBUQUERQUE et al., 2007) para que as relações intermaxilares possam ser corrigidas e se
alcance, entre outros objetivos, a estabilidade oclusal, função mastigatória, estética e reintegrando
socialmente o paciente. (MEZZOMO; FRASCA, 1997)
Assim, o objetivo deste trabalho é apresentar um caso clínico de reabilitação oral
complexa com foco multidisciplinar para a otimização das relações intermaxilares.
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RELATO DE CASO
Paciente O.F.S., leucoderma, sexo masculino, 38 anos de idade, compareceu ao serviço de
odontologia da Universidade Federal do Paraná - UFPR, necessitando de prótese dentária com
urgência devido a exigências profissionais. O paciente não apresentava nenhuma alteração na
condição sistêmica e ausência de patologia prévia associada.
Fig. 01- vista frontal inicial.
Fig. 02- vista lateral inicial.
No exame clínico extra oral foi notado a discrepância maxilo mandibular acentuada. No
exame clínico intra-oral inicial verificou-se a ausência dos elementos: 18, 16, 12, 11, 21, 22, 26,
28, 37, 36, 31, 41, 46 e 47; lesões cariosas nos dentes: 17, 15, 14, 13, 23, 24, 38, 35, 32, 42 e 48;
restaurações adaptadas nos dentes: 27, 34, 44 e 45; prótese parcial removível superior e inferior
funcional e esteticamente deficientes; mal oclusão do tipo III de Angle, doença periodontal severa
nos elementos: 17, 15, 14, 13, 23, 24, 27, 32, 35, 42, 45 e 47 e higiene oral não adequada (figuras:
01, 02, 03 e 04).
Fig. 03- Condição bucal inicial com prótese.
Fig. 04- Condição bucal inicial sem prótese.
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Fig. 05- Vista lateral inicial.
Fig. 06- Telerradiografia de perfil inicial.
Após a realização de exames radiográficos (periapical, panorâmico e telerradiografia de
perfil) foi diagnosticado que o paciente apresentava grave doença periodontal nos dentes acima
numerados necessitando serem extraídos na etapa de adequação do meio bucal, previamente a
reabilitação protética provisória. Durante a análise facial notou-se uma discrepância maxilo
mandibular de aproximadamente 10 mm, sulco nasolabial proeminente, ângulo nasolabial aberto e
com pouco suporte de lábio superior e face côncava, características de um paciente com indicação
de cirurgia pré-protética (cirurgia ortognática) para minimizar as deficiências das relações
intermaxilares (figuras: 01, 02, 05, 06 e 07).
Fig. 07- Radiografia panorâmica inicial
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Estabelecido o plano de tratamento, iniciou-se a adequação do meio bucal com as
exodontias de todos os dentes da arcada superior e dentes 32 e 42 da arcada inferior
comprometidos e tratamento periodontal. Os molares inferiores foram deixados na tentativa de um
melhor suporte para PPR inferior, provisória, porém antes da cirurgia foi diagnosticado um
abcesso na região do dente 47 e foco infeccioso nos dentes 35 e 45, que também foram extraídos
posteriormente. Desse modo, permaneceram os dentes 33, 34, 37, 43 e 44.
Baseado nos dados de diagnóstico foi proposta cirurgia ortognática de avanço linear de
maxila, objetivando-se um melhor resultado estético e funcional para reabilitação protética. Assim
iniciou-se o planejamento cirúrgico através de simulações na telerradiografia lateral para definição
do avanço maxilar juntamente com o planejamento em modelos montados em articulador semiajustável (A. S. A.).
Fig. 08- Modelos montados em A. S. A. Fig. 09- Dentes 33 e 43 indicados para ajuste no plano.
Fig. 10 e 11- Vista lateral dos modelos montados em A. S. A. Sem bases de registro.
Os registros das relações intermaxilares foram obtidos com o auxilio de bases de registros
para montagem dos modelos de estudo em A. S. A. com auxilio do arco facial. (figuras: 08 e 09)
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Observou-se então a severa discrepância ântero- posterior da maxila em relação a mandíbula
(figuras: 10 e 11). Em seguida realizou- se a simulação cirúrgica por meio de um corte horizontal
na base do modelo superior, avançando-se linearmente a maxila até se conseguir uma otimização
das relações intermaxilares (figura: 12). Na seqüência os dentes de estoque foram montados sobre
as mesmas bases utilizadas para os registros (figuras: 13, 14 e 15). Ajustes por desgastes nas
incisais dos dentes caninos inferiores foram realizados no modelo para correção do plano oclusal.
Sem a possibilidade prévia da prova dos dentes antes da cirurgia de avanço maxilar, as bases
foram acrilizadas em resina acrílica incolor termopolimerizável dando origem aos guias cirúrgicos.
Fig. 12- Cirurgia em modelo.
Fig. 13- Montagem dos dentes após cirurgia de modelo.
Fig. 14 e 15- Vista lateral dos dentes montados em modelo.
A cirurgia ortognática de avanço linear da maxila teve a incisão em fundo de vestíbulo com
descolamento de mucosa e periósteo, seguido de osteotomia Le Fort I, movimentação da maxila
(downfracture) e fixação do guia cirúrgico com dois parafusos do sistema 2.0 mm no centro do
palato (figuras: 16 e 17). O bloqueio maxilo mandibular foi realizado com fios de aço e três
parafusos em fundo de vestíbulo tanto na maxila como em mandíbula para possibilitar o
reposicionamento da maxila em Classe I de acordo com as relações intermaxilares obtidas com a
montagem de dentes no A. S. A. (figura: 18).
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Fig. 16- Movimentação da maxila.
Fig. 18- Bloqueio maxilo mandibular.
Fig. 17- Fixação do guia cirúrgico no palato.
Fig. 19- Fixação da maxila em posição.
Mantida em posição com os guias cirúrgicos, a maxila foi fixada com quatro placas retas
com parafusos mono corticais do sistema 2.0 mm, duas em pilares zigomáticos e duas em pilares
caninos (figura: 19). Simultaneamente a essa cirurgia, também foi realizada a retirada de osso
ilíaco utilizados para preencher e devolver os contatos ósseos perdidos durante o avanço maxilar.
(figura: 20). A cirurgia foi finalizada com as suturas e remoção dos guias cirúrgicos (figura: 21).
Fig. 20- Osso ilíaco.
Fig. 21- Cirurgia finalizada.
Dois meses após a cirurgia (figuras: 22, 23, 24, 25 e 26), os mesmos guias cirúrgicos foram
reembasados com resina acrílica rosa autopolimerizável e utilizados como próteses parciais
removíveis provisórias com o objetivo de redução de custos, fase na qual o paciente permanece até
se iniciar a etapa de reabilitação protética definitiva (figuras 27 e 28).
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.
.
Fig. 22- Vista frontal após cirurgia.
Fig. 23- Vista lateral após cirurgia.
Fig. 24- Radiografia panorâmica pós cirúrgica.
.
.
Fig. 25- Telerradiografia de perfil final.
. Fig. 27- Vista frontal com prótese provisória.
Fig. 26- Vista lateral final..
Fig. 28- Vista lateral com prótese provisória.
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DISCUSSÃO
As causas das deformidades dentofaciais são as mais variadas possíveis e podem ser
classificadas como de origem adquiridas (por influência externas, como trauma e extrações
dentárias) e as de desenvolvimento, que englobam aquelas em que a influência genética é o fator
mais importante, como por exemplo, uma síndrome que altera o desenvolvimento dos ossos
maxilares, promovendo um crescimento anormal das estruturas faciais. (PETERSON et al., 2005)
Vários fatores, isolados ou em conjunto podem indicar a necessidade de realização de
reabilitação em pacientes com deformidades dentofaciais. Pode–se citar como fatores a baixa
eficiência mastigatória, disfunção têmporomandibular, susceptibilidade à cárie e à doença
periodontal devido à higiene oral debilitada e pela protrusão e irregularidades dentárias. (ARNETT
et al., 2002)
No caso relatado, o paciente apresentava má oclusão de Classe III severa de origem de
desenvolvimento, devido a antecedentes familiares e adquirida pelas extrações dentárias precoces
e o uso de prótese parcial removível inadequada por um longo período, o que possibilitou uma má
postura mandibular. Ainda, pela necessidade de adequação ao meio bucal, foi realizada uma
interação multidisciplinar que determinou as extrações múltiplas, resultando em uma maxila
edêntula.
Após a perda de grande parte dos elementos dentários as relações intermaxilares podem ser
alteradas necessitando de correção funcional tanto no plano horizontal (definido ao nível de base
do crânio, por meio dos côndilos e respectivas fossas articulares e que recebe o nome de relação
cêntrica- RC) como no plano vertical, definido pelo grau de separação entre a mandíbula e maxiladimensão vertical. (NOGUEIRA, 1993).
Para a excelência em uma reabilitação oral, é fundamental que se estabeleça as relações
intermaxilares corretas. (BASSANTA, 2003; COSTA et al., 2002). A otimização dessas relações
é o ponto fundamental para a reabilitação satisfatória do paciente. Nesta situação, é primordial que
as bases apicais, maxila e mandíbula, guardem uma relação harmoniosa entre si, nos três sentidos
do espaço: sagital, vertical e transversal. Os dentes superiores e inferiores devem dispor-se de
forma alinhada dentro das respectivas bases, mantendo os pontos de contato corretos e
intercuspidação nas seis chaves da oclusão normal. ( CAPELOZZA FILHO et al., 1997)
A má oclusão de Classe III de Angle pode ser tratada de diversas maneiras, como mecânica
de elásticos, extrações dentais, aparelhos funcionais e ortopédicos mecânicos, além de tratamentos
orto cirúrgicos. Este deve ser escolhido de acordo com o diagnóstico, análises faciais,
cefalométricas, oclusais e funcionais. (GONÇALVES et al., 2005; CARDOSO et al., 2004) Em
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pacientes adultos, em casos onde o comprometimento esquelético não seja excessivo, envolver
procedimentos de compensações dentais e camuflagem ortodôntica pode ser uma solução, porém,
em casos mais severos o tratamento cirúrgico clássico como o avanço de maxila, recuo de
mandíbula ou uma combinação de ambos é justificado. (PANGRAZIO-KULBERSH et al., 2007)
Zupo et al. (2011) afirma que as compensações e camuflagem por meio de extrações dentais em
pacientes que já encerraram a fase de crescimento produzem resultados limitados, comprometendo
a qualidade do tratamento, já a cirurgia ortognática leva à obtenção de resultados mais satisfatórios
do ponto de vista estético, oclusal e funcional.
A reabilitação dos pacientes com maxila edêntula pode ser realizada a partir de próteses ou
por meio de implantes ósseo integrados. A confecção das próteses exige uma correta obtenção da
dimensão vertical, o que resultará no restabelecimento das funções do sistema estomatognático
(deglutição, fonética e estética). (BISSASSU, 2001; ESCANHUELA et al., 2000; MAYS, 2003)
Para reabilitar a maxila atrófica com prótese implanto-suportadas são necessários procedimentos
mais complexos, como enxerto ósseo para instalação dos implantes. (TOLEDO et al., 2010)
Compensa-se a discrepância horizontal e vertical com recursos protéticos devolvendo ao paciente
o suporte labial com uma prótese dentogengival. (DUARTE et al., 2004)
No planejamento do presente caso, utilizou-se da análise de perfil, radiografias e
montagem dos registros em articulador semi ajustável. No planejamento de um caso, a visão
tridimensional dos modelos no articulador é uma grande aliada, uma vez que o A. S. A. aceita
plenamente a transferência de dados clínicos necessários para a montagem de modelos de gesso na
posição de relação cêntrica. (ZANATTA, 2007) O paciente apresentava discrepância maxilo
mandibular de 10mm, o que não justificava a reabilitação com compensação dental protética,
sendo a cirurgia ortognática a melhor opção de tratamento. (ALONSO et al., 2009)
A opção de uma cirurgia somente em maxila foi devido a possibilidade de parestesia do
nervo alveolar inferior e idade do paciente. Na análise facial notou-se que a posição da mandíbula
estava esteticamente favorável, reforçado pela análise cefalométrica. Assim, o tratamento
escolhido foi a cirurgia ortognática de avanço linear de maxila com utilização de um guia cirúrgico
confeccionado antes da cirurgia e utilizado durante o ato cirúrgico para reproduzir as relações
intermaxilares pré planejadas no articulador. Este guia deve ser tanto delgado quanto possível,
podendo ser utilizado como contenção durante a fixação pós-cirúrgica. (CAPELOZZA FILHO et
al., 1989)
A primeira etapa do tratamento foi concluída, com o restabelecimento das relações
intermaxilares com o auxilio das próteses parciais removíveis provisórias, permanecendo o
paciente nessa fase até se iniciar a etapa de reabilitação protética definitiva.
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CONCLUSÃO
Em pacientes com deformidades dento faciais o principal objetivo do tratamento é corrigir
as relações intermaxilares, principalmente com o restabelecimento da dimensão vertical e relação
cêntrica.
Discrepâncias muito acentuadas entre a maxila e a mandíbula são consideradas
deformidades severas limitando o tratamento convencional de camuflagem ou compensação
dentária sendo mais indicado o tratamento cirúrgico clássico, como a cirurgia ortognática. Este
tipo de cirurgia é capaz de otimizar as relações intermaxilares e auxiliar a reabilitação protética.
No caso relatado foi possível concluir a primeira etapa do tratamento de maneira
satisfatória, obtendo uma correção oclusal temporária, devolvendo função e estética até que se
confeccionem as próteses definitivas.
Assim, pode-se concluir que reabilitações orais complexas exigem do cirurgião dentista um
foco multidisciplinar com o objetivo de devolver a saúde do sistema estomatognático.
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ANEXO
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