Escala Salsa como Instrumento de Análise das - PPGBAIP

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
ESCALA SALSA COMO INSTRUMENTO DE ANÁLISE DAS LIMITAÇÕES
NAS ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE
HANSENÍASE.
CINTIA YOLETTE URBANO PAUXIS ABEN-ATHAR
Belém-Pará
2015
CINTIA YOLETTE URBANO PAUXIS ABEN-ATHAR
ESCALA SALSA COMO INSTRUMENTO DE ANÁLISE DAS LIMITAÇÕES
NAS ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE
HANSENÍASE.
Dissertação
apresentada
ao
Programa de Pós-Graduação em
Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários do Instituto de Ciências
Biológicas da Universidade Federal
do Pará como requisito parcial para
a obtenção do grau de Mestre em
Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários.
Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos
Rosário Vallinoto.
Belém-Pará
2015
2
CINTIA YOLETTE URBANO PAUXIS ABEN-ATHAR
ESCALA SALSA COMO INSTRUMENTO DE ANÁLISE DAS LIMITAÇÕES
NAS ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE
HANSENÍASE.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de
Agentes Infecciosos e Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da
Universidade Federal do Pará como requisito parcial para a obtenção do grau
de Mestre em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários.
Orientador:
Prof. Dr. Antonio Carlos Rosário Vallinoto.
Laboratório de Virologia, ICB-UFPA
Banca examinadora:
Prof. Dr. Luis Fernando Almeida Machado
Laboratório de Virologia, ICB-UFPA
__________________________________
Profa. Dra. Izaura Maria Vieira Cayres Vallinoto
Universidade do Federal do Pará (UFPA)
__________________________________
Profa. Dra. Ângela Maria Rodrigues Ferreira
Universidade do Estado do Pará (UEPA)
___________________________________
Prof. Dr. Ricardo Ishak
Laboratório de Virologia, ICB-UFPA (Suplente)
___________________________________
Belém, 30 de abril de 2015
2
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
Sistema de Bibliotecas da UFPA
___________________________________________________________
Urbano Pauxis Aben-athar, Cintia Yolette, 1990Escala salsa como instrumento de anlise das limitaes
nas atividades da vida diria em indivduos portadores de
hansenase. / Cintia Yolette Urbano Pauxis Aben-athar. 2015.
Orientador: Antonio Carlos Rosrio
Vallinoto..
Dissertação (Mestrado) - Universidade
Federal do Pará, Instituto de Ciências
Biológicas, Programa de Pós-Graduação em
Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários,
Belém, 2015.
1. Hanseníase - Pará. I. Título.
CDD 23. ed. 616.998098115
__________________________________________________________
3
EPÍGRAFE
“Hoje é diferente, hoje sabemos como se produzem e
como podem ser evitadas estas deformidades e não
podemos ignorar este fato. Amanhã as deformidades do
paciente de hanseníase talvez possam ter outro nome e
sobrenome: o nome daqueles que tinham a
responsabilidade de atender a estes pacientes na época
em que estas deformidades apareceram e se
desenvolveram.”
Arvello
4
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho primeiramente a Deus, que me deu sabedoria em
toda a minha trajetória e condições aos meus pais de me educarem com
afinco. Aos meus pais pelo esforço, amor, compreensão e dedicação por não
terem medido esforço para que eu rompesse mais este degrau da escada da
vida, compartilhando de momentos de tristeza e também de alegria, nesta
etapa que graças a Deus está sendo vencida. E aos pacientes portadores de
hanseníase que aceitaram participar deste estudo.
5
AGRADECIMENTOS
Senhor Deus, não tenho palavras para agradecer o Teu amor, o Teu
carinho, o Teu cuidado para comigo. Por ter iluminado os meus caminhos com
tantas bênçãos, possibilitando minha realização enquanto pessoa.
Aos meus queridos pais quero agradecer de todo o meu coração pelo
amor, cuidado e paciência em meu caminhar, vocês são a razão deste trabalho
realizado, pois me ensinaram a nunca desistir diante das dificuldades.
Obrigada por acreditarem no meu potencial e por me darem a oportunidade de
construir um caminho de vitórias e conquistas! Aos meus irmãos por serem
meus parceiros de todas as horas, pelo apoio e paciência, por existirem em
minha vida, amo vocês! E a vocês deixo um pequeno conselho: nunca
desistam da busca pelo conhecimento, acredito fielmente na capacidade de
vocês e sei que chegarão a pontos tão altos quanto os quais eu ambiciono.
Luiz Carlos Pauxis, Zilene Urbano, César Aben-Athar e Jhonathan Urbano, por
vocês lutei e por vocês venci, venci mais um desafio! E dedico a vocês!
Ao meu orientador, Professor Dr. Antonio Vallinoto por ter aceitado me
orientar, pela paciência, confiança, dedicação e contribuição na elaboração e
desenvolvimento desta pesquisa. Obrigada pela oportunidade de estudar e
crescer como pessoa e como profissional!
Ao Professor Dr. Ricardo Ishak, por ter me recebido no laboratório de
Virologia da UFPA, pelas orientações iniciais, pelo compromisso e pela
dedicação em compartilhar os seus conhecimentos, os quais formam
indispensáveis na realização desta pesquisa.
À banca de qualificação, Ricardo Ishak, Juarez Quaresma e Rosimar
Martins, pela criteriosa avaliação em busca de aprimorar este trabalho,
contribuindo assim para a minha formação quanto mestre.
Aos colegas da turma de Mestrado da Área de Concentração em
Epidemiologia e Controle, que compartilharam este período de vida tão
gratificante, me acolheram e me incentivaram, amenizando as dificuldades
vivenciadas. Em especial ao Edilson Sampaio, Samires França e Renata Lopes
que dividiram comigo muito mais que as salas de aula, os laboratórios ou os
6
auditórios, mas acima de tudo dividimos amizade, companheirismo e
tolerância.
Ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários (BAIP) do Instituto de Ciências Biológicas (ICB) da Universidade
Federal do Pará (UFPA) e a todos os seus professores, que cooperaram com a
minha formação. Não poderia deixar de agradecer aos funcionários da Pós
Graduação, em especial Mirna e Osana, que sempre me auxiliaram com os
assuntos burocráticos no decorrer destes dois anos.
Ao Laboratório de Virologia do ICB por ter me acolhido nestes dois anos
de estudo e pesquisa. Em especial aos colegas, Bárbara Santana, Samara
Gomes, Samantha Aguiar, Suzanne Fernandes e Mike Santos que muito
contribuíram com esta caminhada árdua. A Sandra Lima que disponibilizou seu
valioso tempo para me auxiliar nas consultas estatísticas, cooperando com a
construção da confiabilidade dos dados apresentados neste trabalho.
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES) que financiou este estudo e me auxiliou durante a execução desta
pesquisa.
Ao Nehemias Junior, que hoje é mais que um amigo, pois suportou com
serenidade todos os momentos de ausência e de crise, me apoiou e
demonstrou-se forte. Sempre acreditou no meu potencial e ajudou de inúmeras
maneiras na construção desta dissertação.
Ao Doutor Reynaldo Lima que sempre me incentivou a alçar novos
caminhos dentro da minha profissão e por me auxiliar com os dados
epidemiológicos da doença no Estado do Pará.
Aos enfermeiros e técnicos de enfermagem das Unidades Municipais de
Saúde de Belém que me receberam, disponibilizando tempo e atenção para
contribuir e engrandecer este estudo.
Por fim aos pacientes que mesmo em meio à dor e ao sofrimento
relacionados à doença se propuseram a contribuir com a realização desta
pesquisa.
Obrigada a todos!
7
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS.........................................................................................09
LISTA DE TABELAS E QUADROS..................................................................11
LISTA DE ABREVEATURAS............................................................................12
RESUMO...........................................................................................................14
ABSTRACT.......................................................................................................15
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 16
1.1 CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DO MYCOBACTERIUM LEPRAE .... 16
1.2 HANSENÍASE ........................................................................................... 18
1.2.1 Descrição da doença............................................................................. 18
1.2.2 Patogênese ............................................................................................ 18
1.2.3 Classificação ......................................................................................... 20
1.2.3.1 Classificação de Madri ......................................................................... 20
1.2.3.2 Classificação de Ridley e Jopling ......................................................... 20
1.2.3.3 Operacional .......................................................................................... 21
1.2.4 Formas clínicas ..................................................................................... 21
1.2.4.1 Indeterminada ...................................................................................... 21
1.2.4.2 Tuberculóide ......................................................................................... 22
1.2.4.3 Dimorfa ................................................................................................. 23
1.2.4.4 Virchowiana .......................................................................................... 24
1.2.5 Reação Hansênica ................................................................................. 25
1.3 EPIDEMIOLOGIA ....................................................................................... 27
1.4 DIAGNÓSTICO .......................................................................................... 41
1.4.1 Clínico .................................................................................................... 41
1.4.2 Laboratorial ............................................................................................ 42
1.5 TRATAMENTO ........................................................................................... 42
1.5.1 Poliquimioterapia .................................................................................. 42
1.5.2 Desabilidades ........................................................................................ 44
1.6 PREVENÇÃO E CONTROLE..................................................................... 45
1.6.1 Incapacidade Física .............................................................................. 45
1.6.2 Autocuidado .......................................................................................... 47
1.6.3 Escala SALSA ........................................................................................ 48
8
1.7 ALTERAÇÕES SENSORIAIS .................................................................... 51
1.7.1 Olfato ...................................................................................................... 51
1.7.2 Paladar ................................................................................................... 52
1.7 OBJETIVOS ............................................................................................... 53
1.7.1 Objetivo Geral ........................................................................................ 53
1.7.2 Objetivo Específico ............................................................................... 53
2
MATERIAL E MÉTODOS .......................................................................... 54
2.1 TIPO DE ESTUDO ..................................................................................... 54
2.1.1 Cenário da pesquisa ............................................................................. 54
2.2 SUJEITOS .................................................................................................. 55
2.3. INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS .......................................... 56
2.4 COLETA DOS DADOS............................................................................... 56
2.5 ANÁLISE DOS DADOS .............................................................................. 57
2.6 ASPECTOS ÉTICOS.................................................................................. 57
3
3.1
RESULTADOS .......................................................................................... 59
CARACTERÍSTICAS
SÓCIO-DEMOGRÁFICAS
DOS
GRUPOS
EXAMINADOS ................................................................................................. 59
3.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ................................................................ 63
3.3
CARACTERÍSTICAS
SOBRE
O
CONHECIMENTO
ACERCA
DA
PREVENÇÃO DE INCAPACIDADE FÍSICA..................................................... 65
3.4 LIMITAÇÃO DE ATIVIDADE E CONSCIÊNCIA DE RISCO ....................... 69
3.5 ASSOCIAÇÃO ............................................................................................ 72
3.6 ALTERAÇÃO SENSORIAL ........................................................................ 74
4
DISCUSSÃO .............................................................................................. 76
5
CONCLUSÕES .......................................................................................... 87
REFERÊNCIAS BIBILIOGRÁFICAS ............................................................... 88
APÊNDICES....................................................................................................110
ANEXO............................................................................................................116
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Bacilos do Mycobacterium leprae....................................................16
Figura 2 - Mancha homocrômica na região escapular.....................................22
Figura 3 - Lesão tuberculóide...........................................................................22
Figura 4 - Lesões com características dimorfas em região deltoideana
esquerda e em flanco esquerdo........................................................................24
Figura 5 - Lesões com características virchowianas em face, lóbulos das
orelhas, nariz e boca.........................................................................................25
Figura 6 - Distribuição de novos casos registrados em 115 países, por região
da OMS de 2012...............................................................................................30
Figura 7 - Coeficiente de prevalência de hanseníase por 10 mil habitantes nas
Unidades da Federação (a) e municípios (b). Brasil – 2010.............................31
Figura 8 - Coeficiente de detecção de hanseníase por 100 mil habitantes nas
Unidades da Federação (a) e municípios (b). Brasil – 2010.............................32
Figura 9 - Coeficiente de detecção de hanseníase por 100 mil habitantes
segundo regiões geográficas. Brasil, 2001 – 2010...........................................33
Figura 10 - Percentual de cura nas coortes de hanseníase em 31 de
dezembro. Brasil e Unidades da Federação, 2010...........................................34
Figura 11 - Distribuição dos casos novos de hanseníase no Estado do Pará,
segundo parâmetro de endemicidade, ano 2011..............................................36
Figura 12 - Distritos Administrativos de Belém.................................................37
Figura 13 - Frequência de Notificação de Casos de Hanseníase, por Classe
Operacional, Belém/PA.....................................................................................38
Figura 14 - Frequência de notificação de casos, por formas clínicas,
Belém/PA...........................................................................................................39
Figura 15 - Distribuição dos pacientes portadores de hanseníase de acordo
com a presença ou ausência de limitação de atividade, no município de Belém,
no ano de 2014..................................................................................................69
Figura 16 - Distribuição da frequência dos escores da escala SALSA, no
município de Belém, no ano de 2014................................................................70
10
Figura 17 - Distribuição dos escores da escala SALSA e os graus de
incapacidade
física,
no
município
de
Belém,
no
ano
de
2014...................................................................................................................71
Figura 18 - Distribuição dos pacientes portadores de hanseníase de acordo
com a alteração sensorial de olfato e paladar, no município de Belém, no ano
de 2014..............................................................................................................74
11
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 01 - Distribuição dos pacientes portadores de hanseníase de acordo
com a UMS de origem, no município de Belém, no ano de 2014......................59
Tabela 02 - Distribuição dos pacientes de acordo com o perfil sócio
demográfico, no Município de Belém, no ano de 2014......................................61
Tabela 03 - Distribuição dos pacientes de acordo com a profissão e a renda
familiar, no Município de Belém, no ano de 2014..............................................62
Tabela 04 - Distribuição dos pacientes portadores de hanseníase de acordo
com as características clínicas, no município de Belém, no ano de
2014...................................................................................................................64
Tabela 05 - Distribuição dos pacientes portadores de hanseníase de acordo
com o conhecimento acerca dos problemas de saúde relacionados a
hanseníase, no município de Belém, no ano de 2014.......................................66
Tabela 06 - Distribuição dos pacientes portadores de hanseníase de acordo
com o conhecimento acerca da prevenção das incapacidades físicas, no
município de Belém, no ano de 2014................................................................68
Tabela 07 - Distribuição dos pacientes portadores de hanseníase de acordo
com o escore da Escala SALSA, no município de Belém, no ano de
2014...................................................................................................................70
Tabela 08 - Distribuição do escore de consciência de risco de acordo com a
Escala SALSA, no município de Belém, no ano de 2014..................................72
Tabela 09 - Associação entre sexo e idade com a prevalência de limitação de
atividade obtida pelo escore SALSA, no município de Belém, no ano de
2014...................................................................................................................72
Tabela 10 - Associação entre as variáveis clínicas e a prevalência de limitação
de atividade obtida pelo escore SALSA, no município de Belém, no ano de
2014...................................................................................................................73
Tabela 11 - Associação entre as variáveis clínicas e a prevalência de alteração
sensorial, no município de Belém, no ano de 2014...........................................75
Quadro 01 - Notificações da Hanseníase por Municípios do Pará...................35
Quadro 02 - Frequência das Avaliações de Incapacidades Físicas nas
Notificações, Belém/PA.....................................................................................40
12
LISTA DE ABREVIATURAS
SALSA - Screening of Activity Limitation & Safety Awareness
BAAR - Bacilo Álcool-Ácido Resistente
APC - Células Apresentadoras de Antígeno
HLA - Antígenos Leucocitários Humanos
IL - Interleucina
TNF - Fator de Necrose Tumoral
LB - Linfócitos B
AC - Anticorpos
DNA - Ácido desoxirribonucleico
CD 4 – Linfócito T Auxiliar
PQT - Poliquimioterapia
RR - Reação Reversa
ENH - Eritema Nodoso Hansênico
HT - Tuberculóide
HV - Virchowiana
HI - Indeterminado
HV - Virchowiana
TT - Tuberculóide Polar
VV - Virchowiano Polar
TTs - Tuberculóide Subpolar
DT - Dimorfo-Tuberculóide
DD - Dimorfo-Dimorfo
DV - Dimorfo-Virchowiano
VVs - Virchowiano Subpolar
PB - Paucibacilar
MB - Multibacilar
OMS - Organização Mundial da Saúde
D’ÁGUA - Distrito Administrativo do Guamá
DABEL - Distrito Administrativo de Belém
DAENT - Distrito Administrativo do Entroncamento
DABEN - Distrito Administrativo do Benguí
13
DAICO - Distrito Administrativo de Icoaraci
DAOUT - Distrito Administrativo de Outeiro
DAMOS - Distrito Administrativo de Mosqueiro
SINAN/NET - Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SESPA - Secretaria de Estado de Saúde Pública do Pará
WHA - Assembleia Mundial de Saúde
OMS - Organização Mundial de Saúde
IB - Índice Baciloscópico
CIF - Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
ALM - American Leprosy Mission
TLMI - The Leprosy Mission Internacional
ICS - Instituto de Ciências da Saúde
UFPA - Universidade Federal do Pará
UMS - Unidade Municipal de Saúde
IF - Incapacidade Física
PCH - Programa de Controle da Hanseníase
14
RESUMO
A hanseníase é uma doença infecto contagiosa de evolução crônica, que
tem como consequência o acometimento da pele e dos nervos periféricos. O
que repercute em perda de sensibilidade e de paralisia muscular que se não
diagnosticada precocemente e tratada pode evoluir para incapacidades físicas
irrecuperáveis. O presente estudo tem como objetivo avaliar as limitações de
atividade da vida diária impostas pela hanseníase nos pacientes do Município
de Belém/PA. Trata-se de um estudo epidemiológico, descritivo, transversal
com abordagem quantitativa. Utilizou-se como instrumentos para a coleta das
variáveis do estudo um formulário e a escala SALSA. Foram entrevistados 84
pacientes portadores da doença em tratamento nas Unidades Municipais de
Saúde de Belém/PA. Os resultados obtidos demonstraram maior prevalência
do sexo masculino (64,29%), estado civil casado (52,38%), o grupo etário
predominante compreende as idades entre 31 a 40 anos (26,19%), quanto a
escolaridade destacou-se o ensino fundamental (50,00%), entre as
profissões/ocupações a de autônomo (36,90%) e entre as rendas familiares
40,48% tinha menos que um salário mínimo. Para o quadro clínico, observouse que o modo encaminhado foi o mais frequente (65,48%). Houve
predominância do esquema operacional multibacilar (80,95%), a forma clínica
mais encontrada foi a dimorfa (57,14%), apenas 16 pacientes apresentaram
reação hansênica, sendo mais recorrente a reação tipo 1 ou reação reversa
(17,67%). Na avaliação de incapacidade física (41,67%) apresentaram grau 0,
no entanto 36,90% não receberam avaliação. Em relação ao escore SALSA, a
pontuação variou de 17 a 59, pontos, o escore predominante foi o sem
limitação (53.57%). O escore de consciência de risco variou de 0 a 8, o escore
mais constante foi o 0 (55,95%), ou seja, tais pacientes não possuíam
consciência de risco. Foi identificado, por meio de associação, que os
pacientes que possuem reação hansênica tinham 7 vezes mais chances de
desenvolver limitação de atividade. E os que possuíam incapacidade física
tinham aproximadamente 4 vezes mais chances de evoluir para um quadro de
limitação de atividade. Ao ser avaliada a sensibilidade sensorial, de olfato e de
paladar, identificou-se que 70,24% não apresentaram tais alterações
sensoriais.
Palavras Chaves: Hanseníase. Atividades da Vida Diária. Autocuidado.
15
ABSTRACT
Leprosy is a contagious infectious disease of chronic disease, which results in
the involvement of the skin and peripheral nerves. What resonates with loss of
sensation and muscle paralysis that if not diagnosed early and treated can
develop into irrecoverable physical disabilities. This study aims to evaluate the
limitations of daily life activity imposed by leprosy patients in the city of Belém /
PA. This is an epidemiological, descriptive, cross-sectional study with a
quantitative approach. Was used as instruments for the collection of the
variables a form and the SALSA scale. We interviewed 84 patients with the
disease being treated in the Municipal Health Units Belém / PA. The results
showed a higher prevalence of males (64.29%), being married (52.38%), the
predominant age group comprises those aged between 31-40 years (26.19%)
and the destacou- education the elementary school (50.00%), among the
professions / occupations standalone (36.90%) and between 40.48% had
household incomes less than the minimum wage. For clinical symptoms, it was
observed that the mode has been sent more frequently (65.48%). Patients were
predominantly operational scheme multibacillary (80.95%), the most frequent
clinical presentation was borderline (57.14%), only 16 patients had leprosy
reaction, with most recurrent type 1 reaction or reversal reaction (17.67% ). In
the assessment of physical disability (41.67%) had grade 0, however 36.90%
did not receive assessment. Regarding the SALSA score, the score ranged
from 17 to 59 points, the score was the predominant without limitation (53.57%).
The risk awareness score ranged from 0 to 8, the most constant score was 0
(55.95%), that is, such patients had no risk awareness. Was identified through
association, that patients have leprosy reaction were 7 times more likely to
develop low activity. And those who had physical disabilities were
approximately 4 times more likely to develop into a framework of activity
limitation. When evaluated the sensory sensitivity, smell and taste, it was found
that 70.24% had such sensory changes.
Key Words: Leprosy. Activities of Daily Living. Self-care.
16
1 INTRODUÇÃO
1.1 CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DO Mycobacterium leprae
A hanseníase é uma doença milenar que no passado foi conhecida por
lepra, e traz consigo marcas de preconceito, discriminação e exclusão social,
desde os tempos bíblicos até o presente momento. É uma doença infecciosa
crônica causada pelo Mycobacterium leprae (Araújo, 2003).
O M. leprae foi identificado pela primeira vez em 1873 por Gerhard
Henrik Armauer Hansen, na Noruega. É um patógeno intracelular obrigatório
que infecta, principalmente o endotélio vascular, fagócitos mononucleares,
macrófagos e as células de Schwann que formam a bainha de mielina dos
nervos periféricos. A destruição da bainha de mielina leva à disfunção dos
nervos e isto faz com que a pessoa perca a capacidade de sensibilidade, tanto
tátil, quanto térmica e dolorosa (Goldman & Bennet, 2001; Scollard et al.,
2006).
O
bacilo
de
Hansen,
taxonomicamente,
pertence
à
ordem
Actinomycetales e família Mycobacteriaceae, cuja apresentação é feita sob a
forma de bacilo reto ou ligeiramente curvo com extremidades arredondadas, e
aproximadamente com 1 a 8 mm de comprimento e 0,3 mm de diâmetro
(Eichelmann et al., 2012). A bactéria se apresenta como um bacilo imóvel, não
esporulado, cuja divisão se dá por bipartição simples (fissão binária) (Hastings
& Opromolla, 1994; Scollard et al., 2006).
Figura 1: Bacilos do Mycobacterium leprae.
Fonte: The Continuing Challenges of Leprosy (Scollard et al., 2006).
17
É um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), ou seja, resiste a
descoloração com álcool-ácido (Scorllard et al., 2006). Possui uma parede
ubiquitária, composta por um alto teor de lipídeos, em especial os ácidos
micólicos (Hastings & Opromolla, 1994). Podem apresentar-se isolados, mas,
quando em grande quantidade, possuem tendência a dispor-se em feixes
paralelos ou aglomerados formando estruturas arredondadas - globias, devido
a substância gelatinosa – gléia, que se dispõe entre os bacilos, unindo-os
(Hastings & Opromolla, 1994).
O crescimento, em camundongos, se dá de forma lenta e gradual com
cerca de 12 a 14 dias (Kaplan & Cohn, 1986; Ducati et al., 2008; Suzuki et al.,
2012), tal tempo de multiplicação é considerado dentre as micobactérias o mais
lento, o que resulta no longo período de incubação e na cronicidade da doença
(Opromolla, 2000; Goulart et al., 2002). Até o momento, o M. leprae não pode
ser cultivado em meios artificiais dificultando a elucidação dos vários aspectos
de sua biologia e da doença (Scollard et al., 2006).
O M. leprae pode sobreviver fora do corpo humano por até 10 dias sob
temperatura de 4 ºC em fragmentos de biópsia ou suspensão e nas secreções
nasais pode sobreviver por até 7 dias à temperatura de 20,6 ºC e umidade de
43,7% (Amador, 2011). Não existe reservatório animal. O bacilo é excretado
pela via aérea superior, por meio de gotículas a partir de indivíduos sem
tratamento e, provavelmente, sobrevive no ambiente antes de infectar o
próximo hospedeiro (Souza, 1997; Scollard et al., 2006; Fontes, 2011; Lobo et
al., 2011).
Os bacilos tem predisposição a lugares frios do corpo, como pele,
mucosa nasal e os nervos periféricos, principalmente superfícies que possuam
temperatura entre 27 e 30 ◦C (Ducati et al., 2008; Eichelmann et al., 2012).
O M. leprae possui alta infectividade, baixa patogenicidade e virulência,
ou seja, muitas pessoas se infectam, mas somente uma minoria adoece ou
desenvolve uma doença fatal (Hastings & Opromolla, 1994; Opromolla, 2000;
Sampaio, 2011).
18
1.2 HANSENÍASE
1.2.1 Descrição da doença
A hanseníase é uma doença infecciosa que afeta primariamente a pele e
os nervos periféricos, além de apresentar manifestação clínica espectral
(Silvestre, 2011). Os aspectos clínicos na hanseníase são bastante variados e
estão relacionados com a resposta imunológica do indivíduo aos antígenos
bacterianos. De um modo geral, as manifestações clínicas caracterizam-se
pelo comprometimento neural e/ou cutâneo, que podem ser discretos e
imperceptíveis no início da doença (Mendonça et al., 2008; Silvestre, 2011;
Silvestre, 2011). Os sinais e sintomas iniciais são manchas ou máculas
hipoéstésicas, anidróticas, ressecadas e/ou com alopecia que podem aparecer
na superfície da pele exposta ou em todo tegumento (Hastings & Opormolla,
1985; Opromolla, 2000; Silvestre, 2011).
1.2.2 Patogênese
O M. leprae se multiplica por divisão binária a cada 12 ou 21 dias e sua
localização
intracelular
obrigatória
no
sistema
fagocítico-mononuclear
determinam a característica de doença crônica à hanseníase (Talhari & Neves,
1997; Opromolla, 2000; Santos et al., 2005; Silvestre, 2011). A trajetória, ao
certo, que o bacilo realiza desde a sua entrada no organismo humano é
controversa, no entanto, acredita-se que a cavidade nasal seja o sítio primário
da infecção (Goulart et al., 2002; Silvestre, 2011).
A resposta imune é fundamental para a defesa do organismo frente à
exposição ao bacilo, pois ajuda a inviabilizá-lo não permitindo sua
disseminação (Santos et al., 2005; Mendonça et al., 2008; Ducati et al., 2008;
Fernandes, 2013). Se a infecção pelo M. leprae tiver êxito poderá variar em
diferentes padrões, de indeterminada a virchowiana, caracterizando-a como
uma doença não monomórfica (Santos et al., 2005; Orsini et al., 2007;
Mendonça et al., 2008; Fontes, 2011).
Cerca de 95% da população é
19
naturalmente imune ao M. leprae (Mendonça et al., 2008). Sendo maior a
incidência entre indivíduos com faixa etária de 10 a 20 anos e do sexo
masculino (Ducati et al., 2008).
A primeira linha de defesa, não específica, do organismo ao M. leprae é
a resposta imune inata (Fernandes, 2013). Ao entrar no organismo, o bacilo é
fagocitado, metabolizado e processado pelas células apresentadoras de
antígeno (APC) que são os macrófagos, células de Schwann, células de
Langherans, queratinócitos ou então células endoteliais (Amaral, 2012). Os
fragmentos são expressos na superfície das células apresentadoras de
antígeno juntamente com os antígenos leucocitários humanos (HLA) classe II
(Goulart et al., 2002).
Os linfócitos ativados produzem citocinas, como interleucina-2 (IL-2) e o
interferon gama. Os macrófagos, por sua vez, produzem as citocinas IL-1, IL-6
e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). A IL-1, produzida pelos macrófagos,
atua sobre os linfócitos T, ocasionando a produção de linfocinas. Isto leva a
ativação dos macrófagos e produção de radicais livres derivados de oxigênio
altamente tóxico para o bacilo, com consequente limitação para a sobrevida do
bacilo dentro do macrófago e expressão clínica de poucas lesões. A IL-6 possui
ação semelhante a IL-1, porém atua sobre os linfócitos B (LB). O TNF-α
apresenta diversas atividades, entre elas, aumenta a produção de anticorpos
(AC), promove a proliferação dos LB, induz a produção de IL-1, IL-6 e IL-8 por
macrófagos fazendo com que haja predomínio de resposta humoral e
consequente expressão de formas graves da hanseníase (Talhari & Neves,
1997; Opromolla, 2000; Amador, 2011).
Os metabólitos do oxigênio são tóxicos para os microrganismos e
reagem com o DNA, proteínas e lipídeos alterando-os e restringindo a
multiplicação bacilar levando à formação de granuloma, representando
resistência frente à infecção com M. leprae (Opromolla, 2000).
A resposta imunológica adaptativa, que pode ser do tipo 1 ou do tipo 2,
possui mecanismos que se baseiam no reconhecimento específico de
antígenos, mediados por receptores presentes nas membranas dos linfócitos T
e B. Os linfócitos T auxiliares (CD4) podem induzir resposta TH-1, na qual
ocorre competente resposta imune celular com restrição bacteriana e
20
desenvolvimento da forma paucibacilar da hanseníase,
ou TH-2, na qual
ocorre predominância da resposta imune humoral com intensa multiplicação
bacilar e, consequente desenvolvimento da forma multibacilar da doença. Tais
tipos de respostas estão relacionadas com a quantidade de citocina secretada
e isso pode influenciar na evolução da doença (Moraes et al., 2006; Silvestre,
2011; Mendonça et al., 2008).
1.2.3 Classificação
1.2.3.1 Classificação de Madri
Em 1953, no Congresso Internacional de Madrid foi proposta a
classificação para a hanseníase com base nos critérios clínicos (morfologia das
lesões cutâneas e manifestações neurológicas), bacteriológicos, imunológicos
e histológicos, preconizando duas formas polares (imunologicamente estáveis),
tuberculóide (HT) e virchowiana (HV), e dois grupos (imunologicamente
instáveis), o grupo indeterminado (HI) e o grupo dimorfo (HD), as quais,
dependendo da imunidade do indivíduo evoluem para um dos pólos (Brasil,
2002; Amador, 2011).
1.2.3.2 Classificação de Ridley e Jopling
Ridley e Jopling, médicos ingleses, propuseram uma classificação
baseada na resposta imunológica do hospedeiro, na qual a doença apresenta
dois grupos polares estáveis, tuberculóide polar (TT) e virchowiano polar (VV),
e subdivide os grupos intermediários instáveis imunologicamente em
tuberculóide subpolar (TTs), dimorfo-tuberculóide (DT), dimorfo-dimorfo (DD),
dimorfo-virchowiano (DV) e virchowiano subpolar (VVs) (Ridley & Jopling, 1962;
Amador, 2011).
21
1.2.3.3 Operacional
O Ministério da Saúde utiliza uma classificação operacional proposta
pela OMS (Organização Mundial de Saúde) em 1985, usada para fins de
diagnóstico nos serviços de saúde. Tal classificação baseia-se na contagem do
número de lesões cutâneas e nervos afetados, bem como no resultado da
baciloscopia.
Nessa classificação, os doentes são divididos em:
- Paucibacilar (PB), doentes com baciloscopia negativa e/ou menos de 5 lesões
cutâneas e/ou nenhum nervo afetado, abrangendo as formas tuberculoide e
indeterminada;
- Multibacilar (MB), doentes que se apresentam com baciloscopia positiva e/ou
mais de cinco lesões cutâneas e/ou um ou mais nervos afetados, dos quais faz
parte a forma dimorfa e virchowiana (Brasil, 2002; Sespa, 2010; WHO, 2012).
1.2.4 Formas clínicas
1.2.4.1 Indeterminada
É a forma inicial da doença, caracterizada por uma área hipoestésica
(distúrbios de sensibilidade) manifesta ou não por lesão visível do tipo mácula
hipocrômica, eritematosa e plana (localizadas em qualquer parte do corpo) que,
em geral, apresenta anidrose e alopécia (Lima et al., 2009; Alves, 2010).
Determinados pacientes podem apresentar somente áreas com distúrbios de
sensibilidade sem que haja alteração da cor da pele (Sespa, 2010). Não ocorre
incapacidade física na forma indeterminada por não haver comprometimento
de troncos nervosos (Opromolla, 2000).
Esta forma clínica pode desaparecer (evoluir para a cura espontânea),
desenvolver-se de forma insidiosa ou evoluir para outra forma da doença,
dependendo das características imunológicas do paciente (Souza, 1997;
Opromolla, 2000; Silvestre, 2004).
22
Figura 2: Mancha homocrômica na região escapular.
Fonte: SESPA, 2010.
1.2.4.2 Tuberculóide
Esta forma clínica surge como consequência da forma indeterminada
não tratada (Silvestre, 2004). Ocorre presença de lesões hipocrômicas,
eritematosas, eritematoescamosas, tuberosas de dimensões variáveis com
limite externo nítido. São distribuídas assimetricamente, geralmente com
alopecia e anestesia ou hipoestesia (Souza, 1997; Lima et al., 2009). Existem
casos em que não ocorre o aparecimento de lesão, apenas comprometimento
neural, caracterizando-a como hanseníase tuberculóide neural pura (Talhari,
1997; Souza, 1997). Pode haver comprometimento de tronco nervoso precoce
ocasionando o desenvolvimento de incapacidades físicas, principalmente
quando associado aos estados reacionais e neurites (Junior, 2011).
Figura 3: Lesão tuberculóide.
Fonte: SESPA, 2010.
23
1.2.4.3 Dimorfa
A hanseníase dirmorfa aparece em indivíduos portadores da forma
indeterminada com resistência imunológica superior àqueles que desenvolvem
a forma virchowiana (Silvestre, 2004). Caracteriza-se pela instabilidade
imunológica, com aspectos ora de hanseníase virchowiana ora de hanseníase
tuberculóide apresentando variações em suas manifestações clínicas (Junior,
2011). Quando próxima do polo tuberculóide observam-se limitadas lesões. E
quando próxima do polo virchowiano observam-se lesões numerosas, menos
limitadas, brilhantes e presença de bacilos na baciloscopia (Souza, 1997;
Rafael, 2009).
Geralmente
ocorre
presença
de
placas
eritematosas,
máculas
hipocrômicas de bordas ferruginosas, máculas eritematosas ou acastanhadas
de distribuição regional (Silvestre, 2004). As lesões foveolares, conhecidas
como lesões em queijo suíço, apresentam área central circular, bem delimitada,
com a periferia infiltrada que confunde com a pele sadia (Silvestre, 2004).
Quando próximo do polo tuberculóide observa-se lesões cutâneas mais
limitadas, menos numerosas, assimétricas com superfície seca. Já a
proximidade ao polo virchowiano desencadeia nódulos e infiltrações na face e
pavilhões auriculares, lesões mais numerosas, brilhantes e com menor
definição de limites (Souza, 1997; Silvestre, 2004).
O paciente pode apresentar muitas lesões e vários troncos nervosos
comprometidos (SESPA, 2010). As lesões neurais precoces são frequentes e
assimétricas que favorecem a instalação de incapacidade física agravando o
quadro clínico do paciente (Araújo, 2003; Rafael, 2009; SESPA, 2010).
24
Figura 4: Lesões com características dimorfas em região deltoideana esquerda
e em flanco esquerdo.
Fonte: SESPA, 2010.
1.2.4.4 Virchowiana
A forma virchowiana tem início insidioso e progressão lenta, capaz de
envolver difusamente extensas áreas do tegumento, múltiplos troncos nervosos
e manifestações viscerais importantes, atingindo órgãos, como olhos,
testículos, fígado, baço e rins (Souza, 1997; Barreto, 2011; Silvestre, 2011).
As
lesões
cutâneas
são
eritematosas,
eritematoacastanhadas,
ferruginosas infiltradas, brilhantes, coalescentes, sem limites externos nítidos e
distribuição simétrica (Lima et al., 2009). A acentuação do eritema e da
infiltração, pele luzidia, com poros dilatados caracteriza a pele tipo “casca de
laranja” (Souza, 1997; Silvestre, 2011). Na doença em fase avançada, observase um aspecto peculiar chamado fácies leonina, caracterizada por infiltração
difusa em regiões malares, superciliares e pavilhões auriculares com formação
de tubérculos e nódulos (SESPA, 2010). Observa-se ainda o comprometimento
do trato respiratório com congestão, obstrução e edema de região nasal
progredindo para a perfuração e desabamento nasal (Souza, 1997; Silvestre,
2011).
Com o progresso da doença, múltiplos troncos nervosos são
comprometidos de forma simétrica, tornando-se espessados, fibrosos e
endurecidos, ocasionando, a perda sensitiva e motora e consequente perda da
25
função, bem como, atrofia muscular, deformidades e contraturas (Souza, 1997;
Silvestre, 2011).
Figura 5: Lesões com características virchowianas em face, lóbulos das
orelhas, nariz e boca.
Fonte: SESPA, 2010.
1.2.5 Reação Hansênica
São fenômenos agudos, potencialmente responsáveis pela perda
funcional de nervos periféricos e agravantes das incapacidades físicas que
podem acontecer em todas as formas clínicas com exceção da indeterminada
(Fosse et al., 2003; Opromolla, 2000). “Decorre do processo inflamatório e
resposta imunológica, mediada por antígenos do Mycobacterium leprae, e
estabelecem relação com carga bacilar e a resposta imune” (Foss et al., 2003).
O quadro pode surgir antes do diagnóstico da doença, no momento do
diagnóstico, durante o tratamento com a poliquimioterapia (PQT) ou após a alta
(Araújo, 2003; Rafael, 2009). Alguns fatores podem ser considerados como
desencadeantes da reação, como: infecções intercorrentes, vacinação,
gravidez e puerpério, medicamentos iodados, estresse físico e emocional
(Talhari, 1997; Grotti, 2004).
A reação representa o agravamento ou a intensificação das reações
imunológicas entre as frações antigênicas do M. leprae e o sistema imune do
hospedeiro, que geram por sua vez imunocomplexos circulantes (Paschoal et
26
al., 2000; Grotti, 2004). Quando as reações imunológicas envolvem o
mecanismo de imunidade celular, com acentuação da hipersensibilidade desta,
ocorre o estado reacional do tipo 1 ou Reação Reversa (RR) e quando envolve
a imunidade humoral, com acentuação da hipersensibilidade desta, ocorre a
reação tipo 2 ou eritema nodoso hansênico (ENH) (Porto, 1990).
As lesões antigas passam a coexistir com as novas, duram cerca de 7 a
10 dias, sendo frequente surtos recorrentes, após semanas, meses ou anos
(Souza, 1997; Grotti, 2004). A maioria dos casos ocorre durante o primeiro ano
após o diagnóstico da doença, no entanto, pacientes multibacilares podem
desenvolver a reação após muitos anos do tratamento ter sido concluído
(Rafael, 2009).
Na reação tipo 1 ocorre edema nas lesões pré-existentes e
aparecimento de novas pápulas e placas eritematosas, em especial nas formas
clínicas dimorfa (Souza, 2010). Ocorre aumento do granuloma e edema
intraneural, com dor e espessamento no trajeto do nervo (Rafael, 2009).
Já na reação tipo 2 ocorre pápulas ou nódulos dolorosos, com
distribuição simétrica e bilateral, eritematosos, precedidos muitas vezes por
febre intermitente, mal-estar geral, adenopatia dolorosa, mialgia, iridociclite,
neurite, nefrite, mão e pé reacional e vasculite (Rafael, 2009; Souza, 2010). Os
nervos periféricos podem se apresentar com períodos prolongados, sem que
haja o comprometimento da função, no entanto, algumas lesões com infiltração
neutrofílica e formação de abcessos podem ocasionar extensa destruição
neural (Pimentel et al., 2002; Rafael, 2009).
Os episódios reacionais manifestam-se por eventos inflamatórios com
edema intrafascicular, onde ocorre deterioração gradual ou aguda da função
nervosa (Grotti, 2004). O nervo é invadido por células inflamatórias ocorrendo
aumento da permeabilidade da parede dos vasos sanguíneos intraneurais,
resultando em edema intersical com dano da estrutura do nervo e
consequentemente incapacidade física decorrente da piora do quadro do nervo
afetado (Silva, 1989).
27
1.3 EPIDEMIOLOGIA
Em 1986 foi apresentada a primeira proposta de eliminação da
hanseníase até o ano 2000 durante a 44ª Assembleia Mundial de Saúde
(WHA). Em 1991 foi definida a meta de menos de um caso por 10 mil
habitantes durante a 49ª WHA, um compromisso assumido pelos 122 países
mais endêmicos (WHO, 2010).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu em 2005 a estratégia
global
para
2006-2010
fundamentada
na
oferta
de
tratamento
com
poliquimioterapia (PQT) e na detecção precoce de casos (Who, 2010). Isto
possibilitou efetiva redução da carga de doença em vários países, por conta
disso, a atual estratégia para o período de 2011-2015 enfatiza a qualidade da
assistência ao paciente, considerando a detecção de casos e a redução das
incapacidades físicas (Who, 2010).
A hanseníase pode atingir todas as faixas etárias, no entanto, os
números relativos a infecção em menores de 15 anos são considerados como
indicadores de alta endemicidade (Silva, 2008; Brasil, 2010a). Além de indicar
a precocidade da exposição ao agente etiológico (Chagas et al., 2009), tal fato
revela outro problema neste grupo etário, o impacto psicossocial, em virtude do
carácter incapacitante da doença (Ferreira, 2003; Silva, 2008). No ano de 2009,
o Brasil apresentou 5,43 casos novos da doença por 10 mil habitantes em
menores de 15 anos (Brasil, 2010a).
Esta doença é caracterizada como sendo do adulto observando-se
números crescentes de casos em indivíduos com faixa etária entre 20 a 50
anos (Lana et al., 2000; Silva, 2008). Dos casos notificados, entre 2001 e 2009,
a faixa etária entre 30 e 59 anos, atingiu um percentual entre 48,6 a 52,4% do
total de casos, já indivíduos com mais de 60 anos o percentual foi entre 15,1%
a 18,8% (Brasil, 2010a). Tais dados mostram que a faixa etária mais atingida
continua sendo a economicamente ativa, fato que se torna relevante, visto que
esta enfermidade configura-se com alto potencial incapacitante, interferindo no
trabalho e na vida social do indivíduo portador da doença, acarretando perdas
econômicas e traumas psicológicos (Saho & Santana, 2001; Aquino et al.,
2003; Gomes et al., 2005).
28
Ambos os sexos, são comprometidos, embora os homens sejam
frequentemente mais afetados que as mulheres, atingindo uma proporção de
2:1 (Veronesi & Foccacia, 2004; Brasil, 2011). No Brasil, numa série histórica
de 2001 a 2009, a percentagem de homens predominou com a variação de
53,7%, em 2003, a 55,5% em 2008 (Brasil, 2010a). Um estudo feito em Minas
Gerais demonstrou o predomínio de casos de hanseníase em pacientes do
sexo masculino (Silva, 2008; Chagas et al., 2009). Tal situação pode ser
explicada pelo fato dos homens sofrerem maior exposição aos doentes
bacilíferos fora do ambiente intradomiciliar em função da diferença no
comportamento sócio-cultural entre os sexos, visto que o homem detém o
papel de mantenedor da família (Veronesi & Foccacia, 2004; Silva, 2008). No
entanto, deve-se destacar que embora o número de mulheres doentes seja
menor, as mesmas tem menos acesso aos benefícios previdenciários e por
assumirem a maior parte das tarefas do lar mesmo quando estão com
incapacidades físicas, configurando-se num prejuízo psicológico e físico maior
(Brasil, 2011).
Durante muito tempo a hanseníase tem sido relacionada com fatores
sócio-econômico-culturais (Lobo, 2011). O crescimento desordenado e
desestruturado das cidades, bem como as aglomerações de pessoas em
cortiços e outros, foram considerados como favoráveis para a transmissão do
M. leprae (Campos et al., 2004; Lobo, 2011). O baixo nível de escolaridade
também é visto na maior parte da população acometida pela doença. No Brasil
mais de 60% dos casos diagnosticados possuem menos de 8 anos de estudo
(Brasil, 2008b). Outro estudo mostrou que a maioria dos portadores da
hanseníase possuía baixa escolaridade, sendo uma parte composta por
analfabetos (Lima et al., 2009).
Pode-se deduzir que a escolaridade representa relação direta com o
nível sócio econômico da população, além de ser deveras relevante para o
curso da doença, diagnóstico e adesão ao tratamento visto que a baixa
escolaridade representa um fator limitador para as orientações e ações de
prevenção de incapacidades físicas realizadas pela equipe multiprofissional
(Moura, 2010).
29
A transmissão da hanseníase se dá pelas vias aéreas superiores dos
portadores das formas multibacilar da hanseníase (Dimorfa e Virchowiana),
sem tratamento, considerados como principal fonte de infecção da doença
(Araújo, 2003).
A intensidade do risco varia de acordo com a frequência do contato e a
carga bacilar do caso-índice, sendo o contato intradomiciliar a população de
maior risco devido ao convívio por tempo prolongado (Fernandes, 2003).
Sabe-se ainda que os contatos de pacientes multibacilar possuem maior risco
para o desenvolvimento da doença do que os contatos de pacientes
paucibacilar (Fine et al., 1997). Embora o M. leprae tenha a capacidade de
infectar uma grande quantidade de pessoas, somente 10% das que vivem em
situações de alta prevalência adoecem (Vieira et al., 2008).
A hanseníase é uma doença comum em países subdesenvolvidos e em
desenvolvimento. Atinge, preferencialmente, países de clima tropical, embora a
doença não esteja associada à temperatura, mas, sim, aos níveis da endemia
ligados as condições socioeconômicas e a um elevado número de pessoas
convivendo em um mesmo ambiente (Who, 2002; Lochwood & Suneetha,
2005).
A Índia e o Brasil encontravam-se classificados entre os países com
maiores prevalências da doença, respectivamente, com 537.956 e 42.055
casos incidentes em 2000, juntamente com outros países que incluem
Myanmar, Indonésia, Nepal, Madagascar, Etiópia, Moçambique, República
Democrática do Congo, Tanzânia e Guiné, situados geograficamente no
cinturão tropical (Who, 2000; Martelli et al., 2002).
No âmbito global houve redução drástica da carga da doença de 5
milhões de casos em 1985 para 805 mil em 1995, 753 mil em 1999 e 213 mil
em 2008. Mais importante ainda foi a redução observada em 119 países dos
122 onde a doença foi considerada como um problema de saúde pública, os
quais alcançaram a meta de eliminação determinada por cada um dos países
envolvidos (SVS/MS, 2013).
Com relação às tendências na detecção de hanseníase em 18 países
que relataram casos novos ≥ 1.000 em 2011 e o número de casos novos
detectados anualmente desde 2004, observou-se que os 18 países (Angola,
30
Bangladesh, Brasil, China, República Democrática do Congo, Etiópia, Índia,
Indonésia, Madagascar, Moçambique, Mianmar, Nepal, Nigéria, Filipinas, Sul
do Sudão, Sri Lanka, Sudão e Tanzânia) contribuíram com 94% dos casos
novos detectados globalmente em 2011. Destes países sete estão na Região
Africana (Who, 2012).
A distribuição de casos novos em 2012 reportados por 115 países foi
similar aos anos anteriores. A região do Sudeste Asiático foi responsável por
71% dos casos novos detectados em todo mundo, 16% das Américas, 9% da
Região Africana, 2% do Oriente e 2% das Regiões Ocidentais do Pacífico
(Figura 6).
Figura 6: Distribuição de novos casos registrados em 115 países, por região da
OMS de 2012.
Fonte: Adaptado de WHO, 2013.
31
O coeficiente de prevalência da hanseníase no Brasil, em 2010, foi de
1,56 casos/10 mil habitantes. A Figura 7(a) mostra que os Estados de Mato
Grosso e Tocantins apresentam coeficiente de prevalência alto, seguidos pelos
Estados do Maranhão e do Pará. Observa-se uma concentração da prevalência
de hanseníase por municípios na Figura 7(b), sendo os de endemicidade mais
elevada aqueles localizados no entorno da Amazônia brasileira, especialmente
os Estados de Rondônia, Mato Grosso, no oeste de Goiás, Tocantins,
Maranhão e sudoeste do Pará (Ignotti & Paula, 2010).
Figura 7: Coeficiente de prevalência de hanseníase por 10 mil habitantes nas
Unidades da Federação (a) e municípios (b). Brasil – 2010.
Fonte: Ignotti & Paula, 2010.
Quanto ao coeficiente anual de detecção por 100 mil habitantes (Figura
8), observa-se o mesmo padrão espacial do coeficiente de prevalência. Em
2010 foram diagnosticados 34.894 casos novo de hanseníase, sendo 2.461
(7,1%) em menores de 15 anos. Os estados de Rondônia, Mato Grosso, Goiás,
Tocantins, Pará, Maranhão e Piauí foram classificados como hiperendêmicos,
com mais de 40 casos novos por 100 mil habitantes, em 2010. Já os estados
do Rio Grande do Norte, Minas Gerais e São Paulo apresentam média
endemicidade e o estado do Rio Grande do sul baixa endemicidade (Ignotti &
Paula, 2010).
32
(a)
Figura 8: Coeficiente de detecção de hanseníase por 100 mil habitantes nas
Unidades da Federação (a) e municípios (b). Brasil – 2010.
Fonte: Ignotti & Paula, 2010.
A Figura 9 demonstra o coeficiente de detecção de hanseníase, no
Brasil e nas regiões geográficas, no período 2001-2010. Observou-se uma
redução relativa de 31% no valor do coeficiente para o Brasil. A redução na
detecção de casos novos teve início entre 2002 e 2003, mas para a região
nordeste a redução se deu a partir de 2004 (Ignotti & Paula, 2010).
33
Figura 9: Coeficiente de detecção de hanseníase por 100 mil habitantes
segundo regiões geográficas. Brasil, 2001 – 2010.
Fonte: Ignotti & Paula, 2010.
O país apresentou uma redução na detecção de casos de hanseníase,
em 2001 o coeficiente de detecção foi de 26,6 e o maior pico foi observado em
2003 com 29,4 casos novos por 100 mil habitantes. Os maiores coeficientes de
detecção geográfica foram verificados nas regiões Norte e Centro-Oeste, com
42,7 e 41,3 casos novos por 100 mil habitantes em 2010, que os caracterizam
como hiperendemicos, revelando que o padrão de adoecimento por
hanseníase difere nos estados brasileiros e que tais áreas são importantes
para a manutenção da transmissão (Ignotti & Paula, 2010).
O percentual de pacientes curados (Figura 10) apresentou bons
resultados nos Estados do Acre, Espírito Santo e Distrito Federal. O Estado do
Pará, por sua vez, encontra-se com um percentual próximo aos Estados de
Amapá
e
Bahia
que
foram
considerados
acompanhadas, durante o ano de 2010.
“precários”
nas
coortes
34
Figura 10: Percentual de cura nas coortes de hanseníase em 31 de dezembro.
Brasil e Unidades da Federação, 2010.
Fonte: Ignotti & Paula, 2010.
O coeficiente de detecção de casos novos diagnosticados com grau II de
incapacidade, nas unidades da federação, alcançou 1,2 casos por 100 mil
habitantes em 2010. As regiões Centro-Oeste e Norte apresentaram 2,4 casos,
o Nordeste 1,6 e o Sudeste e Sul 0,7 e 0,5 casos por 100 mil habitantes
sucessivamente (Ignotti & Paula, 2010).
O estado do Pará está dividido em 143 municípios, distribuídos em seis
mesorregiões e subdivididas em 22 microrregiões que apresentam condições
peculiares, muitas vezes, desfavoráveis, principalmente as relacionadas com
questões sociais e de saúde (Sespa, 2010). Alguns fatores geográficos
dificultam o acesso a comunidades distantes, o grande fluxo de migração, os
assentamentos e a pobreza são alguns dos fatores que atrapalham o controle
da doença no estado (PIRES, 2011).
35
A endemia no Estado do Pará ocorre de forma heterogênea, com maior
concentração nas regiões metropolitana, sul e sudeste (Palácios et al., 2010;
Amador, 2011). Numa série histórica de 2004 a 2006, os dez municípios que
mais notificaram casos de hanseníase foram:
Quadro 01: Notificações da Hanseníase por Municípios do Pará.
MUNICÍPIO
2004
2005
2006
Belém
755
613
631
Ananindeua
398
293
363
Marabá
411
400
289
Parauapebas
288
296
238
Xinguara
170
247
222
Jacundá
343
200
204
Redenção
422
238
181
Paragominas
439
158
169
Tailândia
152
172
159
Breu Branco
423
134
155
3,801
2,751
2,611
Total
FONTE: DATASUS – Ministério da Saúde.
O fator que possivelmente contribuiu para manter elevados os índices de
detecção da hanseníase no Pará foi o fluxo migratório, que se deu a partir da
instalação dos grandes projetos do governo (Malcher et al., 2009; Palácios et
al., 2010). Paralelamente ocorreu o desenvolvimento dos assentamentos, em
determinadas regiões do estado, onde no ano de 2007 foram assentadas
186.373 famílias em 835 assentamentos (Incra, 2007).
Os coeficientes de detecção vêm se elevando a partir da década de 60,
no estado do Pará, mas é a partir da década de 80 que estes passam a se
manter elevados com expressiva ascendência do indicador superando o nível
da região norte e o nível nacional (Malcher et al., 2009).
36
As mesoregiões Sudeste, Sul e Oeste do estado, são as áreas mais
endêmicas e que mais atraem migrantes. Estes vêm em busca de emprego,
terras e oportunidades que não lhes foram dadas nos municípios de origem
trazendo consigo problemas sociais e de saúde, dentre muitos os de
hanseníase. Pode- se dizer que a geografia da hanseníase no estado do Pará
configura-se pelo agregado de municípios nas regiões sudeste e sudoeste do
estado, na qual a elevada quantidade de pessoas aliada a vulnerabilidade
existente nesta região e a precariedade das condições de vidahge, coincidem
com os elevados coeficientes de detecção (Malcher et al., 2009; SESPA,
2010). A Figura 11 demonstra a situação do Estado do Pará por endemicidade,
observa-se que a parte mais escura, ou seja, a que possui maior coeficiente de
detecção, está concentrada nas mesorregiões: sudoeste, sudeste e nordeste
do estado.
Figura 11: Distribuição dos casos novos de hanseníase no Estado do Pará,
segundo parâmetro de endemicidade, ano 2011.
Fonte: SINANNET/PA, SESPA, 2012.
37
Em 2006 foram detectados 6.509 casos de hanseníase no estado do
Pará, de acordo com a classe operacional, sendo 2,064 paucibacilares, 4,397
multibacilares e 48 ignorados. Segundo a faixa etária nesse mesmo ano,
observou-se a maior incidência de casos na faixa de 20 a 34 anos, com 2.697
casos, seguido por 1.837 casos na faixa etária de 35 a 49 anos. Os casos de
hanseníase de acordo com o sexo, no mesmo ano demonstrou um maior
percentual de casos no sexo masculino, com 4.061 em detrimento do feminino
com 2.446 casos (DATASUS, 2013).
A capital Belém possui uma população estimada em 2013 de 7.969.654
pessoas, numa área de 1.247.954,666 km
foram
centralizados
em
8
distritos
2
(IBGE, 2013). Os bairros de Belém
administrativos,
D’agua
(Distrito
Administrativo do Guamá), Dabel (Distrito Administrativo de Belém), Daent
(Distrito Administrativo do Entroncamento), Daben (Distrito Administrativo do
Benguí), DAICO (Distrito Administrativo de Icoaraci), DAOUT (Distrito
Administrativo de Outeiro) e DAMOS (Distrito Administrativo de Mosqueiro)
(Figura 12).
Figura 12: Distritos Administrativos de Belém.
Fonte: BELÉM, 2013.
38
Uma série histórica da hanseníase na cidade de Belém demonstrou alta
incidência no ano de 2008, seguida de algumas variações com diminuição no
ano de 2012. A forma clínica multibacilar apresentou maior incidência de casos
durante o período, em especial no ano de 2011. Já a forma clínica paucibacilar
apresentou uma variação na frequência de casos, sendo o de menor incidência
o ano de 2012 (Figura 13).
Figura 13: Frequência de notificação de casos de Hanseníase por classe
operacional, Belém.
Fonte: SINANNET/PA, SESPA, 2013.
A forma clínica, notificada ao Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN/NET) da Secretaria de Estado de Saúde Pública do Pará
(SESPA), de maior incidência no período de 2008 a 2012 foi a dimorfa, seguida
pela tuberculóide nos anos de 2008, 2009 e 2011 e pela virchowiana nos anos
de 2010 e 2012 (Figura 14). Percebe-se ainda que o ano de 2008 foi o que
obteve um maior número de notificações, seguido de pequenas alterações nas
quantidades de casos durante os anos seguintes, sendo o ano de 2012 o que
menos notificou a doença (Figura 14).
39
Figura 14: Frequência de notificação de casos, por formas clínicas, Belém/PA.
Fonte: SINANNET/PA, SESPA, 2012.
Nas consultas iniciais do programa, de 2008 a 2012, foram avaliados
2,000 pacientes quanto as incapacidades físicas. Os anos em que menos
pacientes foram avaliados foram 2012 e 2009. No ano de 2012 apenas 364
pacientes foram avaliados no início do tratamento, destes 267 estavam com
graus zero, 62 com grau I e 35 com grau II de incapacidade física. Percebe-se
que durante os anos citados uma parcela significativa dos pacientes não foram
avaliados no início do tratamento, no entanto, observou-se que tal indicador
sofreu uma redução, pois no ano de 2012 já houve apenas 48 pacientes não
avaliados (Quadro 02).
40
Quadro 02: Frequência das Avaliações de Incapacidades Físicas nas Notificações,
Belém/PA.
ANO DA
IGN/
NOTIFICAÇÃO BRANCO
GRAU
ZERO
GRAU I
GRAU II
NÃO
TOTAL
AVALIADO
2008
4
317
85
16
71
493
2009
0
310
51
19
65
445
2010
2
297
79
34
56
468
2011
0
318
81
29
51
479
2012
0
267
62
35
48
412
Total
6
1509
358
133
291
2,297
Fonte: SINANNET/PA, SESPA, 2013.
O controle da hanseníase melhorou devido às campanhas nacionais e
subnacionais na maioria dos países endêmicos, sendo a integração dos
serviços primários com os demais eficazes para a redução considerável da
carga da doença. Mas manter o comprometimento consiste num desafio,
especialmente em locais com poucos recursos onde a desigualdade ainda é
considerada um problema (Who, 2012). E no caso do Brasil existe uma
necessidade de manter as ações mais concentradas em lugares que
apresentam maior concentração de casos da doença (Ignotti & Paula, 2010).
A redução da carga de hanseníase necessita ser acompanhada por uma
redução, se não da eliminação, dos desafios socioeconómicos relacionados
com a doença. Os programas nacionais, com o apoio dos governos e
parceiros, têm a obrigação de colocar em prática os princípios da Resolução
das Nações Unidas sobre a eliminação do estigma e da discriminação contra
as pessoas afetadas pela doença e seus familiares. Pois dessa forma o
aumento da capacitação das pessoas afetadas pela hanseníase juntamente
com um maior envolvimento dos serviços e da comunidade nos levará a uma
excelência na assistência (Who, 2012).
41
1.4 DIAGNÓSTICO
1.4.1 Clínico
O diagnóstico precoce é deveras importante para o bom prognóstico da
doença a fim de evitar a instalação das incapacidades físicas (Alves, 2005).
Baseia-se na anamnese e no exame clínico criterioso (Fontes, 2011),
observando os sinais clínicos e sintomas característicos como lesões de pele,
alteração de sensibilidade (térmica, dolorosa e tátil) e comprometimento de
nervos periféricos (Alves, 2005). A determinação do índice baciloscópico e
morfológico, bem como o teste de Mitsuda e o exame histopatológico são
utilizados como complemento no diagnóstico da hanseníase (Fontes, 2011).
A fim de pesquisar possíveis alterações neurológicas faz-se a palpação
e avaliação funcional (sensitiva, motora e autonômica) dos nervos periféricos
mais acometidos pelo bacilo (Araújo, 2003).
Araújo (2003), p. 3:
“Cumpre lembrar que qualquer ramo ou tronco nervoso
superficial poderá ser afetado, especialmente nas partes
mais superficiais, onde estão mais sujeitos aos
traumatismos e na sua passagem por estruturas
osteoligamentosas (áreas de constrição). Na palpação
deve ser avaliado o calibre do nervo em comparação com
o contra-lateral, a presença de dor, fibrose ou
nodulações.”
Os nervos mais avaliados nos membros superiores são o nervo ulnar, o
mediano, radial e radial cutâneo; já nos membros inferiores, o tibial posterior e
o fibular comum; no segmento cefálico por sua vez, o grande auricular e o
nervo facial (SESPA, 2010).
42
1.4.2 Laboratorial
O exame complementar mais utilizado no diagnóstico da hanseníase é a
baciloscopia por ser de fácil execução ou por ser de baixo custo (Araújo, 2003).
Faz-se o raspado do tecido dérmico nos lóbulos das orelhas direita e esquerda,
cotovelos direito e esquerdo e na lesão suspeita e posteriormente a coloração
pelo método de Ziehl-Neelsen (Araújo, 2003).
O resultado se dá por meio de índice baciloscópico (IB) que varia de 0 a
6+, onde as formas tuberculóide e indeterminada apresentam-se negativas
(IB=0), a forma dimorfa apresenta resultado variável e na virchowiana
fortemente positiva (Araújo, 2003). Torna-se importante salientar que a
baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do
número de lesões. E o resultado negativo da baciloscopia não exclui o
diagnóstico de hanseníase (Brasil, 2002).
O histopatológico da lesão é indicado em situações que ocorre dúvida no
que tange a classificação (Araújo, 2003). É realizado pelas colorações de
hematoxilina-eosina e Fraco-Fite (Abreu & Lastória, 2012). Indica-se a biópsia
do nervo quando existe dúvida no diagnóstico diferencial com outras
neuropatias (Santos et al., 2005).
A reação de Mitsuda é um teste de aplicação intradérmica e leitura tardia
- 28 dias (Araújo, 2003). Não tem valor diagnóstico, utiliza-se para a
classificação e definição do prognóstico da doença (Santos et al., 2005).
1.5 TRATAMENTO
1.5.1 Poliquimioterapia
Segundo Ministério da Saúde a hanseníase pode ser tratada a nível
ambulatorial nas unidades básicas de saúde, cujo acompanhamento se dá de
forma mensal com o objetivo de detectar precocemente o aparecimento de
43
eventos adversos e estados reacionais característicos da hanseníase (Ribeiro,
2009).
O tratamento preconizado pela OMS é chamado de poliquimioterapia
(PQT), em virtude de ser composto pela associação dos seguintes
medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina (Brasil, 2010a; Moura,
2010).
A PQT é administrada em forma de esquemas padrão, seguindo a
classificação operacional do paciente em paucibacilar e multibacilar. No caso
paucibacilar utiliza-se, para adultos, a combinação de rifampicina e dapsona.
Onde a rifampicina é administrada com uma dose mensal supervisionada de
600mg (2 cápsulas de 300mg), e a dapsona com dose mensal de 100mg
supervisionada e dose diária de 100mg auto administrada (Brasil, 2010a;
Portaria nº 3125, 2010).
O tratamento estará concluído com seis doses supervisionadas em até 9
meses, sendo que na 6º dose os pacientes deverão ser submetidos ao exame
dermatológico,
avaliações
neurológicas
simplificadas
e
do
grau
de
incapacidade física (Portaria nº 3125, 2010).
Já o esquema para multibacilares, adultos, utiliza-se a combinação de
rifampicina, dapsona e clofazimina da seguinte forma: rifampicina, dose mensal
de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg), com administração supervisionada. A
dapsona com dose mensal de 100 mg supervisionada e uma dose diária de
100 mg autoadministrada. Já a clofazimina com dose mensal de 300 mg (3
cápsulas de 100 mg) com administração supervisionada e uma dose diária de
50 mg autoadministrada (Portaria nº 3125, 2010).
O tratamento será concluído com 12 doses supervisionadas em até 18
meses, onde na 12º dose os pacientes deverão ser submetidos ao exame
dermatológico, a avaliações neurológicas simplificadas e do grau de
incapacidade física (Portaria nº 3125, 2010; Brasil, 2010a).
No caso de paciente que ao final do tratamento preconizado com 12
doses que não apresentaram melhora clínica e que permanecem com lesões
ativas deverão ser encaminhados para avaliação em um centro de referência
para verificar a conduta mais adequada para o caso (Portaria nº 3125, 2010).
44
O êxito do tratamento está ligado à compreensão e assimilação do
paciente sobre a sua importância, situação que muitas vezes só é conseguida
após exaustiva orientação quanto à tomada correta do medicamento, além do
acolhimento durante as consultas e das ações de educação e saúde
desenvolvidas pela equipe multiprofissional (Brasil, 2001; Ribeiro, 2009).
1.5.2 Desabilidades
Algumas técnicas tais como hidratação, lubrificação, massagem da pele,
avaliação diária dos olhos, mãos e pés e uso de proteção durante algumas
atividades da vida diária são ensinadas aos pacientes portadores de
hanseníase para o monitoramento e não agravamento do dano neural (Brasil,
2008a). Estas medidas relacionadas ao autocuidado são selecionadas a partir
dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente, ou seja, as medidas
propostas são próprias ao problema peculiar do paciente (Brasil, 2005).
Quando o paciente já se encontra com alguma sequela a imobilização
do membro afetado pode ser requerido com a utilização de talas gessadas ou
não seguindo as recomendações das posições e angulações específicas para
cada caso. Já na fase crônica da neuropatia, pode-se orientar ao paciente que
faça exercícios simples de alongamento do membro para manter e/ou
fortalecer a força muscular (Brasil, 2008a).
Pode-se recorrer para a cirurgia descompressiva quando o tratamento
com os corticosteróides e as imobilizações não foram suficientes para a
melhora do quadro do paciente. A cirurgia favorece a diminuição das doses do
corticóide e seus efeitos adversos, bem como a melhora da dor (Garbino et al.,
2003).
As ações de educação e promoção do autocuidado são fundamentais e
devem ser programadas pelos profissionais com a finalidade de evitar a
instalação de incapacidades e monitorá-las caso já existam. Tais medidas
devem ser realizadas durate todo o tratamento e também após a cura, evitando
dessa maneira a instalação de deficiências de dificil reversão (Nardi et al.,
2005).
45
1.6 PREVENÇÃO E CONTROLE
1.6.1 Incapacidade Física
A incapacidade física é definida como alteração anatômica ou fisiológica
num indivíduo, que impede ou dificulta uma atividade e/ou convivência social
normal, conforme a idade, padrão cultural, renda econômica e grau de
instrução (Helene et al., 2001; Alves et al., 2010).
A OMS estabeleceu que as incapacidades físicas são aquelas que
acometem mãos, pés e olhos. Por ocasionarem maior severidade e
consequências para a efetivação das atividades cotidianas e por requererem
um diagnóstico mais simples (Brasil, 2002; Orsini et al., 2007; Alves et al.,
2010).
A incapacidade física esta ligada, entre muitos fatores, ao tempo da
infecção (Virmond & Vieth, 1997; Helene et al., 2001; Alves et al., 2010).
Quando a hanseníase não é diagnosticada e tratada precocemente pode
evoluir para diferentes graus de incapacidade física, que segundo a OMS pode
variar de 0, I e II (Carvalho & Alvarez, 2000; Brasil, 2002; Goulart et al., 2002).
Segundo a Portaria nº 3.125 (Brasil, 2010b), o grau de incapacidade 0
(zero) corresponde ao paciente que não apresenta nenhum problema com os
olhos, as mãos e os pés devido à hanseníase. O grau de incapacidade 1 (um),
é caracterizado por diminuição ou perda da sensibilidade nos olhos e/ou
diminuição ou perda da sensibilidade protetora nas mãos e /ou nos pés. Já no
que diz respeito ao grau de incapacidade 2 (dois) é caracterizado por olhos
apresentando: lagoftalmo e/ou ectrópio; triquíase; opacidade corneana central;
acuidade visual menor que 0,1 ou incapacidade de contar dedos a 6m de
distância. Mãos com: lesões tróficas e/ou lesões traumáticas; garras;
reabsorção; mão caída. E os pés apresentam: lesões tróficas e/ou traumáticas;
garras; reabsorção; pé caído; contratura do tornozelo.
A lesão nervosa que tem menos de seis meses de evolução é
considerada recente, fato que pode ser alterado ao iniciar a terapia com
corticoide (Richardus et al., 1999; Saunderson, 2000; Pimentel et al., 2002).
46
Quanto maior o tempo de evolução da enfermidade sem o uso de
poliquimioterapia maior a predisposição a lesões neurais mais intensas e
extensas, sendo a detecção precoce da moléstia uma forma de prevenir as
incapacidades físicas em larga proporção (Pimentel et al., 2002).
Torna-se fundamental que os profissionais de saúde possuam atitude de
vigilância, priorizando ações de prevenção e proporcionando ao paciente um
acompanhamento integral. Tais ações de prevenção possuem funções
específicas, como: evitar o prejuízo neural, evitar complicações e agravamento
das deformidades já existentes (SESPA, 2010).
Parte importante do tratamento e da prevenção das incapacidades
físicas é a participação do paciente, este tem que ser motivado a atuar como
protagonista do cuidar. Isto só se torna possível quando a equipe de saúde
atua de forma a conseguir a confiança do paciente durante as consultas,
criando um elo de confiança e amizade (Virmond & Vieth, 1997).
O paciente precisa apresentar, com o passar do tempo, vontade de
mudar de comportamento. O que é difícil, pois tais modificações de atitudes
interferem na rotina diária e passam a ser vistas pelo paciente como um
empecilho à atividade social e profissional (Virmond & Vieth, 1997).
Os profissionais de saúde devem ter um interesse em levar a termo as
atividades de prevenção, pois isto continua sendo um grande problema no
programa de assistência à saúde ao portador de hanseníase (Silva & Paz,
2010).
Cabe considerar que as ações de educação em saúde desenvolvidas
pelos profissionais fazem parte de um processo político que requer o
desenvolvimento de uma consciência critico-reflexiva que permita aos
pacientes atribuírem significado aos seus problemas de saúde, a fim de
decidirem sobre o cuidar de si, de sua família e da coletividade, “transcendendo
à atitude passiva baseada na ideia de que o conhecimento se dá
unilateralmente e sem conflitos” (Silva & Paz, 2010).
47
1.6.2 Autocuidado
O autocuidado na Hanseníase refere-se a um processo de adaptação do
portador da doença com a nova responsabilidade de participar ativamente do
tratamento medicamentoso e da prevenção de incapacidade física (Saho &
Santana, 2001).
O autocuidado é entendido, segundo Chompré, 1994, p.155, como:
“modelo conceitual que exige atitude racional com tomada
de decisão, para realizar ações antecipatórias e
oportunas, que busquem a responsabilidade do cuidado
individual, que se traduz em ações sistematizadas,
coordenadas e integradas pelo indivíduo em seu
cotidiano.”
Permitindo assim o êxito no alcance dos objetivos traçados, bem como
melhor qualidade da assistência prestada. Pois a partir do reconhecimento do
seu estado físico, mental e emocional o paciente passa a escolher práticas
transformadoras no seu cuidado.
Destaca-se, neste contexto, a importância da formação de grupos de
autocuidado a fim de promover a integração entre rede de serviço e os
pacientes, numa perspectiva de atenção integral e humanizadora (Brasil,
2010a). Tais grupos visam segundo Brasil (2010a, p. 9):
“estimular a formação da consciência de riscos para a
integridade física, a mudança de atitudes para a
realização de autocuidado e o fortalecimento da
autonomia biopsicossocial, a partir da identificação do
problema visando a sua superação.”
Neste contexto o enfermeiro exerce papel fundamental para o bom
prognóstico da doença, promovendo a interação mútua, exercendo um diálogo
com o paciente, a família e a comunidade transformando-os em agentes
multiplicadores e transformadores (Saho & Santana, 2001; Brasil, 2008a;
48
Martins & Bouças, 2010). Tal assistência deve funcionar como suporte na
facilitação e capacitação aos pacientes para manter ou reaver seu bem-estar
ou ajudá-los a enfrentar as dificuldades de forma satisfatória (Junior, 2008).
Pois informar, acolher e cuidar dos pacientes, ajudá-los a lidar com o
preconceito e treiná-los na prática do autocuidado são caminhos que podem
mudar o curso da doença no país (Brasil, 2008b).
1.6.3 Escala SALSA
Ao se falar de hanseníase, é plausível o conhecimento acerca das
deficiências decorrentes da doença. Porém, pouco se fala como elas afetam as
atividades da vida diária de uma pessoa. No passado algumas avaliações de
limitação das atividades da vida diária já foram utilizadas, porém não se
aplicavam em países em desenvolvimento ou a hanseníase (Brasil, 2008a;
Rafael, 2009).
A escala Screening of Activity Limitation & Safety Awareness (SALSA) é
um instrumento de mensuração da limitação de atividade elaborada com base
na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)
(Barbosa, 2008). Que representa uma mudança de paradigma para se pensar e
trabalhar a incapacidade, ampliando a visão do paciente para incluir não
apenas a dimensão biológica, mas também suas atividades, relações sociais e
condições de vida (Brasil, 2010a). Possibilitando “o estabelecimento de uma
avaliação mais acurada do processo de reabilitação das pessoas atingidas pela
hanseníase” (Barbosa, 2009).
Este instrumento é importante na avaliação de pessoas que possuem
algum comprometimento de sensibilidade decorrente de neuropatia periférica,
em virtude dos riscos que estas condições oferecem à integridade do indivíduo,
devido as alterações da sensibilidade nas mãos e nos pés (Salsa, 2010).
O desenvolvimento da escala foi conduzido por um grupo internacional
no período de 2000 a 2002 (Barbosa, 2009), onde teve apoio financeiro das
instituições American Leprosy Mission (ALM) e The Leprosy Mission
Internacional (TLMI) (BRASIL, 2008a). A mesma além de validada para o
49
Brasil, está sendo aplicada em diferentes cenários socioculturais em pacientes
que tem ou tiveram hanseníase, diabetes e outras neuropatias periféricas
(Ebenso et al, 2007).
Foi desenvolvida com o intento de estimar a consciência de risco e a
limitação das atividades nos clientes afetados pela hanseníase, diabetes e
outras neuropatias periféricas (Ebenso et al., 2007) avaliando aspectos como
mobilidade, autocuidado, destreza e trabalho manual (Barbosa, 2008). A
limitação das atividades surge quando uma pessoa não consegue realizar suas
atividades da vida diária (Brasil, 2001) e a consciência de risco consiste no fato
do paciente estar ciente quanto aos problemas de segurança que estão
envolvidos na realização das suas atividades diárias (Nicholls et al., 2005).
Permite a comparação do estado de saúde do paciente, de forma
individual, ou entre grupos
em diferentes momentos do tratamento,
encaminhando-os caso necessário para serviços especializados. Além de
avaliar as intervenções desenvolvidas pela equipe de saúde (Ebenso et al.,
2007; Brasil, 2010; SALSA, 2010).
A aplicação da Escala é simples, rápida, dura cerca de 15 minutos, e
não requer o uso de ferramentas ou equipamentos; além disso, é orientada e
padronizada por um instrucional pergunta a pergunta (Ebenso et al., 2007;
Brasil, 2010a).
As perguntas contidas na escala referem-se às atividades que o
paciente realiza no dia a dia, cabendo ao mesmo responder sim ou não, caso
positivo, se ele considera a realização de determinada atividade fácil, um pouco
difícil ou muito difícil; em caso negativo, questiona-se o motivo – não precisa,
fisicamente não consegue ou evita por causa do risco (Ebenso et al., 2007;
Moura, 2010).
A escala é composta por 20 questões que contemplam os domínios
sobre mobilidade (pés), autocuidado, trabalho (mãos) e destreza (mãos), que
envolvem atividades rotineiras e, em sua maioria, exige, funções neurais
preservadas, fato que geralmente encontra-se alterado nos clientes que
apresentam algum grau de incapacidade física (Barbosa, 2008; Batista, 2010).
Durante a entrevista, alguns cuidados devem ser tomados, tais como: o
entrevistador deve assinalar uma opção de resposta para cada uma das
50
questões feitas, o ambiente tem que ser confortável e o paciente tem que
apresentar condições de responder livremente a cada pergunta, sem que haja
interferência do entrevistador na hora das respostas (Ebenso & Velema, 2009).
Para calcular o escore SALSA, deve-se somar os escores que estão
nas colunas, uma por uma. Depois, soma-se os scores de cada coluna
conseguindo um score total, a partir daí obtêm um resultado para posterior
interpretação (Brasil, 2008b). O escore pode variar entre 10 e 80, que diz
respeito ao paciente, sem limitação ou com limitação muito severa,
respectivamente. Um escore SALSA baixo indica pouca dificuldade na
realização das atividades da vida diária, enquanto escores mais altos indicam
níveis crescentes de limitação de atividade (Brasil, 2008b ; Batista, 2010).
Já no que diz respeito a escala de consciência de risco, no decorrer da
entrevista, o entrevistador, deve marcar uma opção de resposta para cada
pergunta feita. No escore da consciência de risco o cálculo é realizado
separadamente do escore SALSA (Batista, 2010). Deve-se somar o número de
alternativas marcadas, que contenham o número 4 com um círculo em volta. O
resultado será um escore entre 0 e 11. Escores mais altos indicam uma
consciência crescente dos riscos envolvidos em certas atividades, mas também
indicam que há uma limitação de atividade em razão disso (Brasil, 2010a), ou
seja, avalia se o paciente evita voluntariamente atividades de risco ou modifica
o seu modo de execução por questões de segurança (Ebenso et al., 2007).
Até então, nenhuma escala lidava com o efeito da perda de sensibilidade
na habilidade do paciente realizar atividades sem se machucar (Ebenso et al.,
2007), demonstrando uma mudança no contexto da assistência ao portador de
doenças com neuropatias periféricas.
A escala SALSA apresenta a melhor sensibilidade e especificidade para
avaliar a limitação da atividade e é o único instrumento que aborda a questão
da consciência de risco, um aspecto muito relevante no contexto dessa
patologia (Brakel & Officer, 2008).
51
1.7 ALTERAÇÕES SENSORIAIS
A
especialidade
médica
otorrinolaringologista,
bem
como
a
fonoaudiologia são imprescindíveis na equipe multidisciplinar que atua no
programa de controle da hanseníase, pois tais profissionais ajudam a evitar as
sequelas da doença (Martins et al., 2005).
Os comprometimentos funcionais advindos da hanseníase podem atingir
os nervos cranianos e provocar lesões nas cavidades oral e nasal,
ocasionando alterações oromiofaciais que comprometem voz, audição e
funções estomatognáticas (Kumar et al., 2006; Quintas et al., 2009).
Quando o nervo olfatório é afetado pode levar a perda e/ou diminuição
do olfato, ocasionando alteração na fase oral da deglutição. Já o facial, provoca
a perda ou diminuição da gustação nos dois terços anteriores da língua;
trigêmeo, há dificuldade mastigatória devido a diminuição da força da
musculatura elevadora da mandíbula e, perda de sensibilidade facial e geral
nos dois terços anteriores da língua. O nervo glossofaríngeo, quando afetado,
pode levar a perda da sensibilidade da faringe e do terço posterior da língua, o
que acarreta em dificuldades na deglutição, tanto fase oral quanto na faríngea.
Os nervos, vago e hipoglosso, quando lesionados agravam o quadro de
disfagia (Jacob et al., 2003; Kuma et al., 2006).
1.7.1 Olfato
Os agentes odoríferos são captados por uma superfície receptora
localizada na parte superior da cavidade nasal, com apenas 2,4 cm 2. Os
neurônios bipolares são células olfatórias derivados do sistema nervoso central
(Guyton & Hall, 2002).
A região da mucosa nasal constitui a porta de entrada e um ambiente
favorável para o crescimento do M. leprae (Chacko et al., 1979). E o seu
comprometimento se dá pelas lesões típicas de rinite leprótica, com infiltração,
ulceração, perfuração, congestão, crostas, ressecamento entre outras (Chacko
52
et al., 1979). Estas lesões, em sua maioria, localizam-se na porção anteroinferior das cavidades nasais (Martins et al., 2005).
As alterações de olfato podem ocorrer em qualquer forma clínica da
doença. Podendo estra relacionada com a severidade das alterações clínicas
da mucosa nasal. Em 2005 foi realizado um estudo, no Serviço de
Otorrinolaringologia do Instituto de Pesquisa Clínica do Hospital
Evandro Chagas Fiocruz, na qual as alterações de olfato foram encontradas
nas quatro formas clínicas, no entanto, foram encontrados em pacientes que
estavam em processo de reação hansênica (Martins, 2005).
1.7.2 Paladar
As células gustativas são agrupadas em botões gustativos que podem
ser encontrados na língua, no palato, na faringe, na epiglote e no terço superior
do esôfago (BUCK, 2002).
Quando o nervo facial, próximo à saída da corda timpânica, sofre algum
dano o paladar pode ser afetado (Campbell, 2007). Além de que um dano no
sistema olfatório acarreta na diminuição da percepção do sabor, visto que tais
sistemas apresentam íntima ligação (Palheta Neto, 2011).
A
terapia
fonoaudiológica
pode
ser
indicada
quando
ocorre
acomentimento da sensibilidade da cavidade oral e da língua (Jacobi et al.,
2003; Palheta Neto, 2011).
Poderá ocorrer também alteração na fala e na deglutição em decorrência
do nervo facial afetado, sendo necessária a atuação de um profissional da
saúde que atue na área, o fonoaudiólogo (Jacobi et al., 2003). Este
profissional, por sua vez, pode colaborar com a melhora da qualidade de vida
do paciente, por meio de ações preventivas ou pela reabilitação das sequelas
já existentes (Palheta Neto, 2011).
53
1.7 OBJETIVOS
1.7.1 Objetivo Geral
Avaliar as limitações de atividade da vida diária impostas pela
hanseníase nos pacientes do Município de Belém/PA.
1.7.2 Objetivo Específico
 Descrever as características demográficas, sociais, econômicas e
comportamentais e clínicas do grupo a ser examinado.
 Aplicar a Escala SALSA em indivíduos infectados pelo Mycobacterium
leprae para avaliar a consciência de risco e a limitação nas atividades da
vida diária.
 Buscar associação entre o grau de disabilidade medido pelas variáveis
da Escala SALSA com as características clínicas e epidemiológicas dos
pacientes.
 Aplicar e quantificar variáveis de avaliação sensoriais para verificar o
comprometimento do olfato e do paladar dos pacientes acometidos pela
hanseníase.
54
2
MATERIAL E MÉTODOS
2.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo
quantitativa.
epidemiológico,
descritivo,
transversal
com
abordagem
2.1.1 Cenário da pesquisa
A pesquisa foi realizada em 11 Unidades Municipais de Saúde que
mais notificaram casos novos de hanseníase por classe operacional no
município de Belém numa série histórica de 2008 a 2012, conforme quadro
abaixo:
55
Quadro 3: Frequência de Notificações por Classe Operacional Segundo
Unidade Notificadora, Belém/PA.
UNIDADES MUNICIPAIS DE SAÚDE
PAUCIBACILAR
MULTIBACILAR
TOTAL
Unidade Municipal de Saúde do Guamá
63
134
197
Unidade Básica de Saúde do Jurunas
47
95
142
Unidade Municipal de Saúde Marambaia
55
72
127
Unidade Municipal de Saúde de Icoaraci
27
59
86
Unidade Básica de Saúde do Tapanã
17
53
70
Unidade Municipal de Saúde da Condor
26
40
66
Unidade Municipal de Saúde da Terra Firme
21
38
59
Unidade Municipal de Saúde de Fátima
29
15
44
Centro de Saúde do Curió
21
19
40
Unidade Municipal de Saúde Tavares Bastos
6
28
34
Unidade Municipal de Saúde da Cremação
12
20
32
NOTIFICADORAS
Fonte: SINANNET/PA, SESPA, 2013.
2.2 SUJEITOS
Os sujeitos da pesquisa foram clientes portadores de hanseníase,
nas diversas formas clínicas, com ou sem reações hansênicas, matriculados no
programa de controle e em tratamento nas Unidades escolhidas, maiores de 18
anos e que aceitaram participar da pesquisa.
56
2.3. INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS
O instrumento utilizado para a coleta de dados foi o formulário de
entrevista semi estruturada e a Escala de SALSA (APÊNDICE III e ANEXO I,
respectivamente).
2.4 COLETA DOS DADOS
A Pesquisa de campo foi dividida, em duas etapas:
1. Autorização:
 Pedido de autorização via protocolo para SESMA;
 Reunião com a gerência das Unidades escolhidas.
2. Coleta de Dados:
 Deu-se em cada Unidade Municipal escolhida seguindo o cronograma;
 Os clientes foram abordados de acordo com os critérios de inclusão
desta pesquisa, por meio da visualização prévia dos prontuários, boletim
de acompanhamento, livro de registro e ficha de avaliação simplificada
das funções neurais e complicações;
 A estratégia utilizada pelos pesquisadores para marcar as entrevistas foi
através da própria rotina da UMS, telefonemas e/ou mensagens.
 Ao abordar os clientes nos encontros, previamente agendados, explicouse o objetivo desta pesquisa e a importância de sua participação, logo
após o cliente era convidado a colaborar com a mesma;
 Caso aceitasse era explicado ao cliente a importância da sua
autorização, por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (APÊNDICE IV);
 A preservação da identidade do entrevistado deu-se por meio da
codificação nominal, pois seus nomes foram substituídos pela letra (E) e
57
sequência numérica.
Assim feito, o pesquisador iniciava a entrevista, que era registrada pelo
preenchimento do roteiro e da escala (APÊNDICE III e ANEXO I,
respectivamente).
2.5 ANÁLISE DOS DADOS
As informações obtidas foram armazenadas no programa Microsoft
Access 2010. As análises estatísticas foram realizadas por meio do programa
Bioestat 5.0 (Ayres et al., 2007). Para a associação entre o grau de
disabilidade, medido pela Escala SALSA, com as características clínicas e
epidemiológicas foi utilizado o Teste de Qui-quadrado, Teste Exato de Fisher e
Teste G. E para estimar a chance de ocorrência da disabilidade em relação à
reação hansênica e o grau de incapacidade física foi realizado o Odds Ratio. O
nível de significância para todo o trabalho foi de 5%.
2.6 ASPECTOS ÉTICOS
O presente projeto foi submetido para análise no Comitê de Ética e
Pesquisa do Instituto de Ciências da Saúde (ICS) da Universidade Federal do
Pará (UFPA) via Plataforma Brasil. Teve o parecer favorável em 30/03/2014
com número 623.894.
Todos os indivíduos envolvidos foram informados acerca do projeto e
aqueles que concordaram participar assinaram um termo de consentimento
livre e esclarecido (APÊNDICE IV) de acordo com as resoluções nº196/96 e
466/12 do Ministério da Saúde que regulamentam a pesquisa envolvendo seres
humanos.
A pesquisa é considerada de risco mínimo, em virtude de algumas
situações não ficarem isentas do risco moral. Entende-se como benefício da
pesquisa para o usuário a adequação da assistência da equipe de saúde
visando a prevenção de incapacidade física. E para os profissionais de
58
saúde, em específico o enfermeiro, a melhora da aplicabilidade do
instrumento, bem como promover o interesse pela pesquisa.
59
3
RESULTADOS
3.1
CARACTERÍSTICAS
SÓCIO-DEMOGRÁFICAS
DOS
GRUPOS
EXAMINADOS
Para análise dos resultados a seguir foram entrevistados 84 pacientes
portadores de hanseníase provenientes de 11 Unidades Municipais de Saúde
(UMS) de Belém/PA. Na Tabela 1 está descrita a distribuição dos pacientes, de
acordo com a UMS de origem, no Município de Belém, no ano de 2014.
Verifica-se que 22,62% (19) dos pacientes foram oriundos da UMS Guamá e
20,24% (17) da UMS Jurunas.
Tabela 1 - Distribuição dos pacientes portadores de hanseníase de acordo com
a UMS de origem, no município de Belém, no ano de 2014.
UNIDADES MUNICIPAIS DE SAÚDE
DE BELÉM/PA
N
%
Guamá
19
22,62
Jurunas
17
20,24
Tapanã
13
15,48
Marambaia
09
10,71
Icoaraci
07
8,33
Terra Firme
05
5,95
Tavares Bastos
05
5,95
Condor
04
4,76
Curió
03
3,57
Cremação
01
1,19
Fátima
01
1,19
Total
84
100,00
60
A Tabela 2 apresenta os valores percentuais da distribuição dos
pacientes entrevistados de acordo com o perfil sócio-demográfico, nas
Unidades Municipais de Saúde estudadas, no ano de 2014. Percebe-se que
64,29% (54) eram do gênero masculino e 35,71% (30) do gênero feminino. Ao
considerar a distribuição dos pacientes entrevistados de acordo com a faixa
etária, observou-se o maior número de indivíduos na faixa de 31 a 40 anos
(26,19%). Observou-se, ainda, que 50% dos pacientes tinham apenas o ensino
fundamental, enquanto que somente 8,33%, ou seja, 7 pacientes tinham o
ensino superior. Quanto ao estado civil, os casados foram mais frequentes
(52,38%).
61
Tabela 2 - Distribuição dos pacientes de acordo com o perfil sócio demográfico,
no Município de Belém, no ano de 2014.
VARIÁVEIS
N (84)
%
Masculino
54
64,29
Feminino
30
35,71
18 a 20
04
04,76
21 a 30
06
07,14
31 a 40
22
26,19
41 a 50
14
16,67
51 a 60
19
22,62
> 60
19
22,62
Analfabeto
03
03,57
Ensino Fundamental
42
50,00
Ensino Médio
31
36,90
Ensino Superior
07
08,33
Não quis informar
01
01,19
Casado
44
52,38
Solteiro
25
29,76
Viúvo
09
10,71
Divorciado/Separado
06
07,14
Gênero
Idade
Escolaridade
Estado Civil
Analisando
a
frequência
da
ocupação
dos
pacientes,
36,9%
encontravam-se na categoria autônomo, enquanto que apenas 2,38% estavamse desempregados no momento do estudo. Quanto à renda familiar, foi
possível constatar que a maior parte dos pacientes (40,48%) tinha como renda
familiar menos que um salário mínimo (Tabela 3).
62
Tabela 3 - Distribuição dos pacientes de acordo com a profissão e a renda
familiar, no Município de Belém, no ano de 2014.
VARIÁVEIS
N (84)
%
Autônomo
31
36,90
Aposentado
15
17,86
Doméstica
13
15,48
Construção Civil
07
8,33
Atividade de Pesca
04
4,76
Desempregado
02
2,38
Estudante
02
2,38
Motorista
02
2,38
Serviços Gerais
02
2,38
Engenheiros
02
2,38
Militar
01
1,19
Pensionista
01
1,19
Porteiro
01
1,19
Professor
01
1,19
<1
34
40,48
De 1 a < 2
28
33,33
De 2 a < 3
14
16,67
De 3 a < 4
03
03,57
Mais de 4
04
04,76
Não quis informar
01
01,19
Profissão/Ocupação
Renda Familiar (em salários mínimos)
63
3.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Sobre a investigação do modo de detecção dos pacientes portadores de
hanseníase atendidos durante este estudo, observou-se que o modo
“encaminhado” foi o mais frequente (65,48%) e que nenhum dos pacientes foi
detectado pela avaliação de contato. Verifica-se que 88,1% dos pacientes
estavam no primeiro tratamento para hanseníase.
Quanto à classificação operacional, a multibacilar foi encontrada em
80,95% dos participantes, sendo a forma clínica dimorfa (57,14%) mais
constante. Apenas 16 pacientes apresentaram reação hansênica, sendo
17,67% com reação tipo 1 e 2,38% com reação tipo 2, destes, todos faziam uso
de prednisona como medicação para o tratamento da reação (Tabela 4).
64
Tabela 4 - Distribuição dos pacientes portadores de hanseníase de acordo com
as características clínicas, no município de Belém, no ano de 2014.
VARIÁVEIS
N (84)
%
Encaminhado
55
65,48
Demanda Espontânea
24
28,57
Avaliação de Contato
00
00,00
Outro
05
5,95
Sim
74
88,10
Não
10
11,90
1
04
40,00
2
02
20,00
3
04
40,00
Paucibacilar
16
19,05
Multibacilar
68
80,95
Indeterminada
04
4,76
Tuberculóide
12
14,29
Dimorfa
48
57,14
Virchowiana
20
23,81
Tipo1/Reação Reversa
14
16,67
Tipo 2/Eritema Nodoso Hansênico
02
2,38
Não desenvolveram
68
80,95
Modo de Detecção
Este é seu primeiro tratamento?
Quantidade de tratamentos
anteriores?*
Classificação Operacional
Forma Clínica
Reação Hansênica
*Apenas para pacientes que fizeram mais de um tratamento.
65
3.3
CARACTERÍSTICAS
SOBRE
O
CONHECIMENTO
ACERCA
DA
PREVENÇÃO DE INCAPACIDADE FÍSICA
É possível constatar, conforme tabela abaixo, que 85,71% dos pacientes
apresentaram algum tipo de problema de saúde relacionado à hanseníase,
destes 64,29% apresentaram dormência e formigamento nos pés, seguido pela
dormência e formigamento das mãos (58,33%). Constatou-se, ainda, que
80,95% dos participantes sabiam da possibilidade de adquirir incapacidade
física (Tabela 5).
66
Tabela 5 - Distribuição dos pacientes portadores de hanseníase de acordo com
o conhecimento acerca dos problemas de saúde relacionados a hanseníase,
no município de Belém, no ano de 2014.
VARIÁVEIS
N (84)
%
Sim
72
85,71
Não
12
14,29
Dormência e formigamento nos pés
54
64,29
Dormência e Formigamento nas Mãos
49
58,33
Dor nos pés
47
55,95
Diminuição do paladar
29
34,52
Diminuição do tato nas mãos
18
21,43
Problemas na visão
16
19,05
Não consigo segurar objetos pesados
16
19,05
Diminuição do olfato
13
15,48
Não consegue pegar objetos pequenos
08
09,52
Não consegue abaixar-se
03
03,57
Sim
68
80,95
Não
16
19,05
Grau 0
35
41,67
Grau 1
13
15,48
Grau 2
05
5,95
Não Avaliado
31
36,90
Adquiriu problemas de saúde?
Quais problemas?*
Sabe que pode desenvolver IF?**
Grau de Incapacidade Física
*Os pacientes podiam desenvolver nenhum, um ou mais de um problema.
**IF – Incapacidade Física.
A Tabela 5 (acima) demonstra que a maior parte dos entrevistados
(41,67%) não apresenta incapacidade física, enquanto que 36,9% não
receberam avaliação quanto a isto.
67
Observando-se a Tabela 6 é importante destacar a frequência dos
entrevistados que tiveram alguma mudança no estilo de vida (59,52%).
Constatou-se, ainda, que 76,19% dos participantes já haviam sido orientados
quanto às técnicas de Prevenção de Incapacidades, no entanto, 80,95% não
foram orientados quanto a realização de exercícios para as mãos e os pés. Das
orientações recebidas, a de maior amplitude foi a categoria “outra”, que
segundo os participantes da pesquisa denotava “não pegar sol”.
68
Tabela 6 - Distribuição dos pacientes portadores de hanseníase de acordo com
o conhecimento acerca da prevenção das incapacidades físicas, no município
de Belém, no ano de 2014.
VARIÁVEIS
N (84)
%
Sim
50
59,52
Não
34
40,48
Sim
64
76,19
Não
20
23,81
Sim
16
19,05
Não
68
80,95
Outra
53
63,10
Hidratar a pele
46
54,76
Uso de chapéu e/ou óculos
36
42,86
07
8,33
06
7,14
03
3,57
Abrir e fechar os olhos com força
01
1,19
Uso de descongestionante nasal
01
1,19
01
1,19
01
1,19
Houve mudança no seu estilo de vida?
Foi orientado a prevenir IF?*
Orientado a fazer exercícios para as
mãos e os pés?
Que orientações você recebeu
sobre o autocuidado?**
Examinar os pés e os calçados
diariamente
Evitar ou diminuir a caminhada em
caso de dor
Limpar o nariz com soro fisiológico
e/ou água limpa
Imobilizar com atadura as mãos e/ou
braços no caso de dor
Não sei
*IF – Incapacidade Física
** Os pacientes podiam receber nenhuma, uma ou mais de uma orientação.
69
3.4 LIMITAÇÃO DE ATIVIDADE E CONSCIÊNCIA DE RISCO
O ponto de corte para indicar limitação foi ≥ 25. A partir disso, dividiramse os pacientes em dois grandes grupos com e sem limitação (Figura 15). Vêse que o grupo mais representativo foi o sem limitação (54%).
Figura 15 - Distribuição dos pacientes portadores de hanseníase de acordo
com a presença ou ausência de limitação de atividade, no município de Belém,
no ano de 2014.
A Tabela 7 mostra a classificação dos escores da escala SALSA das
pessoas avaliadas nesta pesquisa. Percebe-se que mais da metade (53,57%)
dos participantes não apresentou nenhuma limitação de atividade, no entanto,
32,14% apresentaram limitação leve e nenhum dos sujeitos desenvolveu
limitação muito severa.
70
Tabela 7 - Distribuição dos pacientes portadores de hanseníase de acordo com
o escore da Escala SALSA, no município de Belém, no ano de 2014.
Escore SALSA
n
Sem Limitação (10 -24)
45
%
53.57
Limitação Leve (25 - 39)
27
32.14
Limitação Moderada (40 - 49)
9
10.71
Limitação Severa (50 - 59)
3
3.57
Limitação Muito Severa (60 - 80)
0
0.00
Total
84
100.00
A variação do escore SALSA foi de 17 a 59, sendo as pontuações mais
frequentes 19, 18 e 21, todas integrantes da classe sem limitação. A Figura 16
mostra os escores obtidos e a frequência de participantes para cada escore.
Figura 16 - Distribuição da frequência dos escores da escala SALSA, no
município de Belém, no ano de 2014.
71
Na Figura 17, observa-se a correlação entre os graus de incapacidade
física e os escores SALSA. Destaca-se o ocorrido com alguns dos pacientes
portadores do grau 0 de incapacidade física, pois os mesmos apresentaram
limitação leve e moderada. Já alguns dos pacientes com grau II de
incapacidade física apresentaram escores referentes à categoria sem limitação
e limitação leve.
Figura 17 - Distribuição dos escores da escala SALSA e os graus de
incapacidade física, no município de Belém, no ano de 2014.
O escore de consciência de risco variou e 0 a 8 (Tabela 8), destes
55,95% não possuíam consciência de risco, ou seja, o escore foi 0. O segundo
escore de maior frequência foi o 1 (15,48%), seguido pelo escore 3 (14,29%)
com apenas um paciente apresentando escore 8 (1,19%).
72
Tabela 8 - Distribuição do escore de consciência de risco de acordo com a
Escala SALSA, no município de Belém, no ano de 2014.
Escore de Consciência de Risco
0
1
2
3
4
8
Total
N
47
13
5
12
6
1
84
%
55.95
15.48
5.95
14.29
7.14
1.19
100.00
3.5 ASSOCIAÇÃO
Verificou-se que não houve associação da prevalência da limitação de
atividade com os gêneros e as idades (Tabela 9).
Tabela 9 - Associação entre sexo e idade com a prevalência de limitação de
atividade obtida pelo escore SALSA, no município de Belém, no ano de 2014.
Variáveis
Total
%
Feminino
30
43,33
Masculino
54
48,15
18 a 20
4
50.00
21 a 30
6
50.00
31 a 40
22
50.00
41 a 50
14
57.14
51 a 60
19
47.37
> 60
19
31.58
p
Gênero
0,8449*
Idade
*Qui-Quadrado
**Teste G
0,7915**
73
No que se refere a classificação operacional e as formas clínicas, vê-se
que não houve associação significativa com a limitação de atividade. No
entanto, os pacientes com reação hansênica possuíram 7 vezes mais chances
de desenvolver limitação de atividade que aqueles pacientes sem a reação. Já
pacientes que desenvolveram incapacidade física obtiveram 4 vezes mais
chances de evoluir para um quadro de limitação de atividade da vida diária que
aqueles que não tinham incapacidade (Tabela 10).
Tabela 10 - Associação entre as variáveis clínicas e a prevalência de limitação
de atividade obtida pelo escore SALSA, no município de Belém, no ano de
2014.
VARIÁVEIS
TOTAL
%
P
OR (IC)
Classificação Operacional
Paucibacilar
16
37.50
Multibacilar
68
48.53
Indeterminada
04
25.00
Tuberculóide
12
41.67
Dimorfa
48
50.00
Virchowiana
20
45.00
16
81,25
0,6049*
-
Forma Clínica
0,7815**
-
Reação Hansênica
Com reação
Sem Reação
68
38.24
Com Incapacidade
18
66,67
Sem Incapacidade
35
31.43
0,0023***
7,00
(1,82 – 26,93)
Grau de Incapacidade Física
*Qui-Quadrado
**Teste G
*** Exato de Fisher
0,0309*
4,36
(1,30 – 14,67)
74
3.6 ALTERAÇÃO SENSORIAL
Foram avaliadas duas variáveis sensoriais, olfato e paladar como
complemento a avaliação física da Escala SALSA. A partir disso, fez-se a
divisão dos pacientes com e sem alteração sensorial (Figura 18). Observa-se
que o grupo mais representativo foi o sem alteração sensorial (70,24%).
Figura 18 - Distribuição dos pacientes portadores de hanseníase de acordo
com a alteração sensorial de olfato e paladar, no município de Belém, no ano
de 2014.
A Tabela 11 caracteriza a amostra quanto à alteração sensorial.
Percebe-se que nenhum dos elementos analisados possui associação
significativa.
75
Tabela 11 - Associação entre as variáveis clínicas e a prevalência de alteração
sensorial, no município de Belém, no ano de 2014.
VARIÁVEIS
TOTAL
%
Paucibacilar
16
31,25
Multibacilar
68
29,41
Indeterminada
04
25,00
Tuberculóide
12
33,33
Dimorfa
48
31,25
Virchowiana
20
25,00
Com reação
16
31,25
Sem Reação
68
29,41
Sem Incapacidade
35
14,29
Com Incapacidade
18
38,89
P
Classificação Operacional
0,9996*
Forma Clínica
0,9481**
Reação Hansênica
0,9996*
Grau de Incapacidade Física
*Exato de Fisher
**Teste G
0,0799*
76
4
DISCUSSÃO
Este estudo buscou avaliar as limitações de atividade da vida diária
impostas pela hanseníase nos pacientes atendidos nas 11 Unidades
Municipais de Saúde (UMS) que mais notificaram casos da doença no período
de 2008 a 2012, no Município de Belém (PA).
Os dados epidemiológicos, deste estudo, assemelham-se aos da
literatura, revelando atingir em sua maioria os homens (64,29%). Este achado é
semelhante aos estudos de Saho & Santana (2001), Lana et al. (2008), Rafael
(2009), Moura (2010), Silva & Lira (2010), Batista (2010) e Cunha (2012). No
entanto, este resultado difere do encontrado no estudo feito em Fortaleza/CE,
em que pouco mais da metade de pessoas envolvidas eram do gênero
feminino (Mangueira, 2009).
Segundo Veronesi & Foccacia (2004), a
predominância da hanseníase ainda ocorre no gênero masculino, o que
poderia indicar uma configuração do homem como mantenedor da família, fato
compatível e observado com os resultados encontrados neste estudo, embora
com um índice diferencial pequeno.
O maior grupo etário, nesta pesquisa, foi composto por adultos jovens.
Dados semelhantes foram encontrados em alguns estudos como Saho &
Santana (2001), Gomes et al. (2005), Batista (2010) e Monteiro (2012). Tal
situação demonstra que a faixa etária mais atingida pela hanseníase está entre
a população economicamente ativa (Araújo et al., 2014a). Este fato é de
significativa relevância, pois se trata de uma doença com alto potencial
incapacitante, que interfere no trabalho e na vida social do paciente,
acarretando perdas econômicas e traumas psicológicos (Aquino et al., 2003;
Almeida, 2012). Por conta dessa situação a população afetada pode afastar-se
da atividade produtiva que outrora exercia e gerar um custo social elevado
(Miranzi et al., 2010). A frequência da hanseníase em determinadas faixas
etária vária de acordo com a região analisada, no entanto esta pesquisa
corrobora com os achados na literatura de que em nosso país a hanseníase
acomete mais os adultos (Opromolla, 2000).
Quanto ao Grau de escolaridade, percebe-se que a maioria dos
pacientes possuía até o ensino fundamental (50%), ou seja, predominância de
77
pacientes com escolaridade igual e/ou inferior a 09 anos de estudo. Dados
semelhantes ao estudo de Saho & Santana (2001), Helene & Salum (2001),
Lima et al. (2009), Moura (2010) e Monteiro et al. (2013), nos quais também
predominou o baixo nível de escolaridade. Este fato repercute na adesão e na
debilidade de assimilação das orientações, sobre o tratamento e cuidados
específicos voltados para a prevenção de incapacidade física, feitos durante as
consultas (Miranzi et al., 2010; Almeida, 2012). Tais medidas de prevenção
devem, portanto ser elaboradas de acordo com o nível de instrução da
população alvo (Almeida, 2012). No entanto, quanto maior o nível de
escolaridade
maior
é
a
possibilidade
de
os
pacientes
procurarem
precocemente os serviços de saúde, bem como aderirem às condutas
terapêuticas repassadas nas consultas (Corrêa et al., 2012).
O estado civil casado foi o mais frequente neste estudo (52,38%),
corroborando o achado de Corrêa et al. (2012) em uma Unidade de Referência
no Maranhão, onde a maioria dos pacientes era de indivíduos casados
(57,6%), bem como Ribeiro (2012) no estudo realizado em Diamantina (MG) e
Leite et al. (2014) em Cajazeiras (PB). Tal situação mostra a importância da
assistência que esta família deve receber, visto que a doença pode afetar os
relacionamentos, causando desconforto e modificando o cotidiano das famílias,
tendo um efeito direto na sexualidade do casal (Santos et al., 2010), visto que
sua imagem corporal, seus desejos e seus valores também são afetados
(Sales et al., 2013).
Pôde-se verificar que a profissão de autônomo foi a mais frequente
(36,90%) neste estudo, bem como no estudo feito por Batista et al. (2011). Tal
profissão, na maioria das vezes, está associada ao trabalho braçal, pesado e
com pouca rentabilidade que quando associado ao perfil incapacitante da
doença, remete a ideia de que tal grupo pode vir a ser uma população inativa
no futuro (Barbosa, 2009; Batista et al., 2011; Ribeiro, 2012). A equipe de
saúde que atende estes pacientes deve utilizar esta informação para traçar
mecanismos de prevenção de incapacidades físicas, a fim de evitar o dano
físico e psicológico, além de mantê-los como membros ativos na sociedade
(Nardi et al., 2012a; Kamble et al., 2013). Os pacientes que conseguem
permanecer ativos no trabalho precisam, no entanto, mudar e adequar a sua
78
rotina de acordo com as condições físicas impostas pelas sequelas da doença
(Barbosa, 2009; Nardi et al., 2012a). Ademais, a dificuldade de se empregar,
resultado da diminuição da eficiência de trabalho, muitas vezes resulta na
busca antecipada da aposentadoria (Nardi et al., 2012a; Kamble et al., 2013).
A hanseníase é uma doença que ocorre com maior frequência nas
classes sociais menos favorecidas, cujas ocupações são mal remuneradas e
de
baixo
padrão
econômico,
contribuindo,
dessa
maneira,
para
o
desenvolvimento da doença (Araújo, 2003). Além disto, observa-se que os
portadores podem sofrer prejuízos na capacidade de trabalhar por conta das
incapacidades físicas, logo, o auto sustento e o da família sofrem perdas,
ocasionando repercussões de ordem psicológica, física e social (Monteiro et
al., 2013).
Um indicador operacional relacionado à forma de como o serviço de
saúde se organiza para prestar a assistência de saúde em hanseníase é o
modo de detecção de um caso novo, que pode ser classificado como detecção
passiva ou ativa. A detecção passiva abrange os encaminhamentos e a
demanda espontânea, já a busca ativa compreende o exame dos contatos do
paciente e o de coletividades (Lana et al., 2008; Ribeiro, 2012). Neste trabalho
os pacientes foram detectados pelo modo de encaminhamento de outros
serviços de saúde (65,48%). No entanto, deve-se destacar que nenhum dos
casos foi diagnosticado por meio de detecção de contatos. Este por sua vez, é
um dos pilares do Programa Nacional de Controle da Hanseníase e merece
mais atenção por parte dos profissionais (Brasil, 2011). Visto que a
consanguinidade é um fator que contribui com o risco de adoecer, reforçando a
seriedade da vigilância no núcleo familiar (Durães et al., 2010).
Tal
conhecimento pode ajudar na gestão dos serviços, como uma das ações mais
importantes para o controle da doença (Corrêa et al., 2012).
Tona-se necessário maior envolvimento da equipe de saúde no
diagnóstico da hanseníase baseado na vigilância de contatos, em especial nas
próprias residências, em áreas com alto risco de exposição. A estrutura do
sistema de Saúde Pública no Brasil, especialmente o programa de saúde na
família, pode contribuir significativamente para o controle se as visitas
79
domiciliares forem feitas rotineiramente, e se nelas ocorrer o exame dos
indivíduos pertencentes às comunidades hiperendêmicas (Moura et al., 2013).
Ao considerar a quantidade de tratamentos realizados, observou-se que
88,1% relataram fazer o primeiro tratamento para hanseníase e dos que
relataram ter feito mais de um, e 40% realizaram três tratamentos anteriores.
Esta situação pode estar relacionada a vários fatores, visto que o Estado do
Pará é considerado hiperêndemico para a hanseníase (Melo et al., 2014). A
ocorrência de casos de recidiva é um indicador importante para avaliar a
eficácia do tratamento (Ferreira et al., 2010), além de que a identificação de
casos recorrentes de hanseníase com a análise clínica e laboratorial é
fundamental na adoção de medidas mais eficazes para diagnosticar e
monitorar esses casos, pois a recorrência se manifesta com formas clínicas
mais avançadas, quando comparado com as do tratamento inicial (Ferreira et
al., 2012). Verifica-se a importância do acompanhamento sistemático dos
pacientes de hanseníase após a alta, pois podem ocorrer casos de reação
hansênica e de incapacidade física (Antonio et al., 2011; Monteiro et al., 2013).
A classificação operacional multibacilar dos pacientes envolvidos neste
estudo foi mais frequente (80,95%). Resultados similares foram demonstrados
nos estudos de Helene et al. (2001), Lana et al. (2008), Lima et al. (2009),
Alves et al. (2010) e Teixeira et al. (2010). No entanto, Lobo et al. (2009) e
Monteiro et al. (2013) mostraram em seus trabalhos que a classificação
operacional paucibacilar foi a mais prevalente. Percebe-se que neste estudo
existia uma grande quantidade de indivíduos bacilíferos, ou seja, possíveis
transmissores da doença antes do início da poliquimioterapia. O predomínio de
formas multibacilares se dá, entre muitos fatores, por conta do atraso
diagnóstico, fato que influencia na manutenção da cadeia epidemiológica, pois
servem como fonte de infecção (Corrêa et al., 2012).
Verificou-se a predominância da forma clínica dimorfa no presente
estudo, corroborando os resultados de Lobo et al. (2009), Gonçalves et al.
(2009), Ikehara et al. (2010) e Alves et al. (2010),. Em contrapartida, Finez &
Salotti (2011) encontraram mais casos da forma clínica Virchowiana (79%),
assim como Teixeira et al. (2010). Sabe-se, ainda, que quanto mais perto do
pólo virchowiano, maior a probabilidade de desenvolver deficiências, dessa
80
forma tais pacientes estão mais expostos ao risco de desenvolver incapacidade
física (Antonio et al., 2011).
Pôde-se verificar o desenvolvimento de reação hansênica do tipo 1 ou
Reação Reversa nos pacientes que participaram deste estudo, situação similar
àquela relatada por Teixeira et al. (2010) no seu estudo em Pernambuco, onde
151 (75,01%) pacientes apresentaram episódio reacional do tipo I. Tal fato, no
entanto, contradiz o que foi visualizado nos estudos de Gonçalves et al. (2009)
e Teixeira et al. (2011) nas quais predominou a reação tipo II ou Eritema
Nodoso Hansênico. Sabe-se que os estados reacionais são a principal causa
de lesões nos nervos, bem como de incapacidades físicas geradas pela
hanseníase, portanto a vigilância dos episódios reacionais é fundamental para
o tratamento precoce e para a prevenção das incapacidades (Balagon et al.,
2010;
Antonio
et
al.,
2011).
Ademais,
estes
episódios
constituem
intercorrências que provocam sofrimento, muitas vezes mais intensas que as
esperadas pelos pacientes sem quadro reacional (Teixeira et al., 2010).
Quanto à aquisição de problemas de saúde advindos da hanseníase,
viu-se que grande parte dos entrevistados relatou ter adquirido algum
problema, sendo a dormência e o formigamento nos pés o mais relatado entre
os pacientes (64,29%), situação que corrobora com os achados por outros
pesquisadores (Carvalho & Alvarez, 2000; Mesquita et al., 2014). A dormência
e formigamento nas mãos, por sua vez, também foram relatados por alguns
pacientes (58,33%), o que pode ser explicado pelo uso excessivo das mãos
nas atividades da vida diária, ficando essa área do corpo mais predisposta a
traumas e lesões (Carvalho & Alvarez, 2000). Ademais, os problemas que
provocam alterações corporais, em especial aqueles que denunciam logo a
doença, são os que mais produzem dor, sofrimento e auto-estigmatização
(Martins, 2013). O estigma, em sua maioria, encontra-se associado a atributos
“infrequentes”, na qual os indivíduos são compelidos a vivenciar (Goffman,
1988; Martins, 2013). As modificações físicas no corpo do paciente implicam
numa mudança “identitária”, na qual o ser não é capaz de se reconhecer como
era antes da doença (Martins, 2013).
Parte
dos
pacientes
entrevistados
(80,95%)
expôs
saber
da
possibilidade de desenvolver incapacidade física, situação que favorece o
81
tratamento e a evolução clínica da doença. No entanto, a desinformação
encontrada em fração ínfima dos pacientes coopera com a evolução das
sequelas, visto que a ausência de informação provoca o retardo na procura de
assistência à saúde (Araújo, 2005).
Outro indicador relevante para o tratamento e controle da hanseníase é
o grau de incapacidade física, que está relacionado como tempo de doença.
Este permite uma avaliar indiretamente a efetividade das atividades de
detecção precoce e tratamento adequado dos casos (Alves et al., 2010;
Oliveira, 2012). Na investigação sobre este assunto, observou-se maior
frequência de pacientes com grau 0, semelhante ao encontrado por e Batista
(2010) e Mesquita et al. (2014). No entanto 36,9% não haviam sido avaliados
quanto a incapacidade física, o que é reflexo da situação dos serviços de
saúde no Município, demonstrando o não cumprimento com o estabelecido
para a condução dos casos da doença. Bem como a limitação técnica e/ou
desatenção dos profissionais que atuam no Programa de Prevenção e Controle
de Hanseníase, visto que a vigilância e o diagnóstico precoce são essenciais
para o bom prognóstico da doença (Nardi et al., 2005; Oliveira, 2012).
A identificação de pacientes com risco elevado de desenvolver
comprometimentos das funções neurais pode ser possível caso ocorra
intervenção ativa por parte da equipe de saúde (Croft et al., 2000). O que pode
ser favorecido através do planejamento e da priorização das ações para uma
intervenção mais adequada e focada nas necessidades do paciente (Araújo et
al. 2014b).
O reconhecimento das falhas e das limitações do serviço, além da
criação de estratégias para modificá-las são desafios necessários para o
avanço da assistência à saúde, bem como para o aprendizado e o
empoderamento do portador de hanseníase em relação ao tratamento da
doença (Souza et al., 2014).
O portador da doença sofre por algumas modificações, desde a
descoberta do diagnóstico até a finalização do tratamento. Tais modificações
podem ser de várias ordens, porém, destaca-se a alteração no estilo de vida
que foi citado por alguns pacientes neste estudo.
82
A doença corresponde a uma ruptura na rotina do portador com
variações repentinas no seu estilo de vida que transcende a esfera física. E
que por meio do auxílio da equipe, da família e da comunidade o paciente pode
buscar inovações que o faz despertar para uma melhora do estilo de vida
(Souza et al., 2014).
Nesta pesquisa 76,19% dos pacientes relataram terem sido orientados
quanto à prevenção de incapacidade física, resultado similar ao encontrado por
Ribeiro (2012). Embora os pacientes relatem terem recebido algum tipo de
orientação, os mesmos sentem dificuldade em lista-las. Deve-se atentar que a
orientação quanto às práticas de prevenção de incapacidade física é uma
tarefa árdua, pois requer que o paciente incorpore práticas de autocuidado,
visando modificação de comportamentos e a assimilação que esta prática será
um desafio que vai acompanhar o paciente por muito tempo (Lockwood &
Suneetha, 2005; Baldan & Santos, 2012). Esta percepção é vista como fator
decisivo para o portador da doença minimizar os danos decorrentes das
sequelas neurais (Suzuki et al., 2012).
Dentre as orientações recebidas a mais citada foi “não pegar sol”,
caracterizando uma relação que os pacientes fazem como o cuidado com a
pele que muitas vezes é citado nas consultas de enfermagem como parte das
orientações de autocuidado. O autocuidado, por sua vez, é um fator primordial
para a prevenção de incapacidades físicas dos casos de hanseníase, pois a
partir dele o paciente torna-se sujeito ativo no seu processo de cura (Batista et
al, 2011). Visto que este adota a realização, voluntária e intencional, de
práticas inerentes ao cuidar, que por vezes requer mudança no seu estilo de
vida (Leite et al., 2014). Além de que, quando o paciente é bem informado
quanto prevenção de incapacidades físicas, em especial a práticas de
autocuidado, evita-se a desenvolvimento das sequelas físicas e emocionais,
bem como do comprometimento da qualidade de vida (Ikehara et al., 2010;
Leite et al., 2014).
Os exercícios para as mãos e os pés são técnicas simples que auxiliam
na prevenção de incapacidades físicas (Brasil, 2001), mas que não estão
sendo utilizadas como manejo nas Unidades visitadas, em razão de os
pacientes terem revelado a ausência de orientação quanto à realização de tais
83
práticas. Tais exercícios são eficazes na resolução da maioria das situações
encontradas, sendo raramente necessárias técnicas mais complexas (Lehman
et al., 1997). Além de que fazem parte do processo de autocuidado, onde o
paciente pode realizar no local que quiser a fim de evitar ou diminuir as
sequelas advindas da hanseníase (Leite et al., 2014).
Os pacientes que não recebem assistência voltada para a prevenção de
incapacidades físicas têm seus direitos enquanto cidadãos feridos, visto que tal
situação os deixa sujeitados ao risco de desenvolver traumas e sequelas
permanentes (Murai, 1990). Nesta circunstância, torna-se importante ressaltar
a participação de uma equipe de saúde que detenha o conhecimento e saiba
lidar com o quadro clínico do portador da hanseníase. Destaca-se a
importância do compromisso da enfermagem em lidar com o paciente de forma
holística, enfatizando a importância para as práticas de autocuidado,
valorizando seus sentimentos e suas crenças, possibilitando ao paciente
participar ativamente do seu processo saúde-doença (Leite et al., 2014).
Para mensurar a limitação de atividade e consciência de risco dos
pacientes atendidos utilizou-se a escala SALSA. A maior parte dos indivíduos
entrevistados não possuía limitação de atividade, diferente do achado por
Ikehara et al. (2010). Deste modo, pode-se observar maior frequência de casos
no escore sem limitação, seguido pelo escore limitação leve, resultado parecido
no trabalho desenvolvido por Mangueira (2009), Moura (2010) e Silva et al.
(2012).
Ressalta-se que neste trabalho não foi visto casos de pacientes com
extrema limitação, o mesmo foi observado por Mangueira (2009). Além de que
a limitação de atividades vista neste estudo e em outros se associou as
deficiências medidas pelo grau de incapacidade física (Ikehara et al., 2010).
Considerando que o resultado do escore de Consciência de Risco varia
de 0 a 11 e que valores altos indicam uma consciência maior dos riscos
envolvidos em certas atividades da vida diária (Brasil, 2010a). Pode-se
observar que os participantes dessa pesquisa não atingiram valores próximos a
11, indicando um baixo nível de consciência de risco na população estudada.
Estudos anteriores (Barbosa et al., 2008; Mangueira, 2009; Moura, 2010;
Samona et al., 2012; Lima et al., 2014) relatam resultados semelhantes. A
84
ausência do conhecimento sobre o risco de desenvolver certas atividades pode
justificar tais resultados (Rafael, 2009).
Esta situação mostra quão importante é a orientação aos pacientes que
fazem parte do Programa de Controle de Hanseníase (PCH) dos riscos
presentes na prática de determinadas atividades, visando à prevenção de
lesões e consequentes deformidades (Batista, 2010). Além de que ao saber o
grau de conhecimento dos pacientes, torna-se possível identificar quais ações
de prevenção devem ser mais trabalhadas (Batista, 2010). Propiciando dessa
maneira uma assistência mais completa e que busca acima de tudo melhorar a
qualidade de vida do paciente.
Neste estudo não foi observada associação entre os gêneros e a
limitação de atividade, no entanto, em outro, desenvolvido em São José do Rio
Preto (SP), mostrou que o gênero feminino apresentou associação significativa
(p= 0,025) com a limitação (Nardi et al., 2012b). O fato de existir maior
prevalência de limitação em mulheres do que em homens pode estar
relacionado com o fato das mulheres procurarem os serviços de saúde
rotineiramente, acarretando um maior número de casos notificados (Gomes et
al., 2007; Nardi et al., 2012b).
É possível constatar por meio da literatura que a limitação de atividade
no portador de hanseníase tende a aumentar com a idade (Mangueira, 2009;
Girardi et al., 2010; Monteiro, 2012). No entanto, a análise desta associação
não mostrou valores significativos neste estudo, talvez por conta do tamanho
amostral reduzido. O mesmo foi relatado por Barbosa (2009) e Ikehara et al.
(2010).
Embora no presente estudo a relação entre a limitação de atividade
física e as formas clínicas da doença, dimorfa e virchowiana, não tenham
demonstrado resultados significantes, o estudo realizado por Ikehara et al.
(2010) mostrou que tais formas possibilitam maior inclinação ao indivíduo
portador da infecção a desenvolver limitação de atividade física.
Sabe-se que a limitação para desenvolver as atividades da vida diária é
mais frequente portadores da classificação operacional multibacilar (Torres &
Freitas, 2013), no entanto neste estudo não foi observado tal resultado.
85
Em relação à limitação de atividades e a presença de reações
hansênicas foi observado predomínio de limitação nos pacientes que
apresentaram estados reacionais corroborando resultados da literatura (Torres
& Freitas, 2013). No presente estudo o indivíduo que desenvolveu reação
hanasênica, independente do tipo, possui sete vezes mais chances de
desenvolver limitação de atividade física. Fato que ressalta a importância de
uma assistência adequada e vigilante para identificar e logo em seguida
implantar medidas de tratamento e prevenção de sequelas, pois os estados
reacionais são características da hanseníase que acontecem em decorrência
de acontecimentos imunológicos e inflamatórios no decorrer da evolução da
doença (Garbino, 2006; Pinheiro, 2007). Além de que, são vistos como um
grave problema, pois produzem alta carga de sofrimento tanto físico quanto
emocional, e são considerados a principal causa de incapacidade física em
portadores da doença (Souza, 2010). Limitando dessa forma a realização de
atividades da vida diária e alterando o estilo de vida do paciente.
Acredita-se que quanto maior for o grau de incapacidade física maior
seja a limitação de atividade conforme visto no presente estudo e na literatura
(Rafael, 2009; Ikehara et al., 2010; Moura, 2010). No entanto, outros estudos
demostram que não há fidedignidade nesta relação, por conta da discordância
nos critérios de avaliação e classificação das incapacidades físicas (Rafael,
2009; Batista, 2010).
Observa-se divergência na correlação dos pacientes com graus de
incapacidade 0 e 2 e os escores SALSA. Pois foram identificados pacientes
com grau 0 de incapacidade física que ao empregarmos a Escala SALSA
obtiveram escores acima do ponto de corte, caracterizando presença de
limitação, que no caso foi leve e moderada. A mesma divergência foi vista com
os pacientes que tinham diagnóstico de grau 2 de incapacidade, pois ao
aplicarmos a Escala foi visto escores sem limitação e limitação leve. Esta
situação mostra o desacordo no critério de classificação quanto às
incapacidades físicas ou então a classificação e a avaliação desses pacientes
foi feita erroneamente (Rafael, 2009).
Dentre as alterações sofridas pelo portador de hanseníase, salienta-se a
alteração sensorial de olfato e paladar, em virtude da importância de tais
86
aspectos na qualidade de vida. Tais alterações são visíveis em patologias que
afetam os nervos relacionados a esta região.
Neste estudo não foi observado tal alteração na maioria dos pacientes
entrevistados.
No
entanto
outros
estudos
demonstram
alterações
otorrinolaringológicas relacionadas ao nariz, sem citar se tais alterações são
relacionadas ao olfato (Martins et al., 2005).
Destaca-se a importância da detecção precoce destas disfunções, de
olfato e de paladar, que geralmente ocorrem juntas, visando o emprego do
tratamento de forma eficaz a fim de abrandar a gravidade dos sintomas
(Palheta Neto, 2011). Por conta disso, deve-se manter a vigilância para que os
sinais e sintomas iniciais possam ser identificados, a fim de empregar medidas
de prevenção para evitar sequelas.
87
5
CONCLUSÕES
- Constatou-se uma divergência entre os escores de limitação de atividade da
Escala SALSA e os graus de incapacidade física. Visto que alguns pacientes
com grau 0 apresentaram limitação leve e moderada. E outros com grau II
apresentaram escores sem limitação e limitação leve.
- Pacientes que apresentaram incapacidade física possuíam 4 vezes mais
chances de evoluir para um quadro de limitação de atividade.
- Pacientes que desenvolveram reação hansênica apresentaram 7 vezes mais
chances de evoluir para limitação de atividade.
- Não foi visto alterações sensoriais, de olfato e de paladar, nos pacientes
portadores de hanseníase que participaram desta pesquisa.
88
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110
APÊNDICE I
CRONOGRAMA
Atividades
Revisão da
Literatura
1º
2º
1º
4º
1º
Semestre
Semestre
Semestre
Semestre
Semestre
2013
2013
2014
2014
2015
X
X
X
X
Enviar ao Comitê
de Ética e
X
Pesquisa (CEP)
Coleta de dados
X
X
X
X
Construção do
banco de
informações
Análise dos dados
Preparo da
dissertação
Defesa da
dissertação
X
X
X
X
X
111
APÊNDICE II
ORÇAMENTO
Material de Consumo
Descrição
Quantidade
Valor Unitário (R$)
Papel A4
Caneta
esferográfica
Prancheta
Pasta
03 resmas
10 unidades
13,90
0,60
01 unidade
03 unidades
TOTAL
3,00
1,50
Descrição
Material impresso
Impressão
colorida
Encadernação
Xerox
Transporte
Descrição
Pen drive 4G
Serviços Terceirizados
Quantidade
Valor Unitário (R$)
400 unidades
40 unidades
0,15
0,50
15 unidades
250 unidades
101 passagens
TOTAL
2,00
0,07
1,10
Material Permanente
Quantidade
Valor Unitário (R$)
01 unidades
Total
Valor Total
Material de Consumo
Serviços Terceirizados
Material Permanente
Total
19,90
Valor Total
(R$)
41,70
6,00
3,00
4,50
52,20
Valor Total
(R$)
60,00
20,00
30,00
17,50
111,10
238,60
Valor Total
(R$)
19,90
19,90
52,20
238,60
19,90
310,70
Obs: Todos os gastos com planejamento e execução do projeto serão
autofinanciados.
112
APÊNDICE III
QUESTIONÁRIO
ROTEIRO PARA A ENTREVISTA DO PORTADOR DE HANSENÍASE
Data:____/____/_____
Prontuário Número:____________
1. IDENTIFICAÇÃO
1.1 Nº do Participante da pesquisa _______ 1.2 Sexo: F( ) M ( )
1.3 Data de Nasc:_____________________ 1.4 Telefone: ______________
1.5
Endereço:
_________________________________________________
1.6 Bairro: _________________
2. DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS
2.1 Estado civil:
Solteiro (
Casado (
)
)
Viúvo (
)
Divorciado/ separado (
)
2.2 Profissão/Ocupação: ___________________________________________
2.3 Renda Familiar (em salários mínimos):
Até 1 salário (
)
de 1 a 2 salários (
de 2 a 3 (
)
de 3 a 4(
mais de 4(
)
)
)
2.4 Escolaridade:
Analfabeto (
)
Ensino fundamental (
)
Ensino médio ( )
Educação superior (
)
3. DADOS CLÍNICOS
3.1 Você está fazendo tratamento? Sim (
) Não (
)
Há quanto tempo? ________________________________
3.2 Modo de detecção:
Encaminhado (
)
Demanda espontânea (
)
Avaliação de contato (
)
Outro (
) ________________
*As informações dentro dos quadros azuis serão coletadas diretamente do prontuário do paciente.
113
3.3 Este é seu primeiro tratamento para hanseníase? Sim (
) Não (
)
Quantidade de tratamentos anteriores: ________________________________
3.4 Classificação Operacional:
Paucibacilar ( )
Multibacilar (
)
3.5 Forma Clínica:
Indeterminda ( )
Tuberculóide ( )
3.6 Reação Hanseníca:
Dimorfa ( )
Virchowiana ( )
Tipo 1 (
)
Tipo 2 (
)
3.7 Medicação para Tratamento de Reação Hanseníca:
Prednisona ( )
Talidomida ( )
Prednisona + Talidomida ( )
Outra: ____________________
4. CONHECIMENTO SOBRE A PREVENÇÃO DE INCAPACIDADES FÍSICAS
4.1 Você adquiriu algum problema de saúde listado abaixo que seja relacionado com
a hanseníase?
Sim ( )
Não ( )
- Caso afirmativo, marque a alternativa:
( ) Não consige segurar objetos pesados
( ) Problemas na visão
( ) Dormência e Formigamento nas mãos
( ) Não consegue pegar objetos pequenos
( ) Não consegue abaixar-se
( ) Dormência e formigamento nos pés
( ) Dor nos pés
( ) Diminuição do tato nas mãos
4.2 Sobre o olfato e paladar:
4.2.1 Você sente alguma alteração no olfato? Para sentir o cheiro de perfume ou
da comida, por exemplo?
(
) Sim (
) Não
4.2.2 Você sente alguma alteração no paladar? Para sentir o gosto da comida por
exemplo?
(
) Sim (
) Não
4.3 Você sabe que a hanseníase pode levar ao desenvolvimento de
incapacidades físicas?
(
) Sim (
) Não
*As informações dentro dos quadros azuis serão coletadas diretamente do prontuário do paciente.
114
4.4 Você tem incapacidade física? Sim (
Grau 0 (
)
Grau 1 (
) Não (
) Grau 2 (
)
)
4.5 Houve mudanças no seu estilo de vida, em virtude das incapacidades
físicas?
(
) Sim (
) Não
Caso sim descreva________________________________________________
4.6 Você já foi orientado sobre como prevenir incapacidades físicas?
(
) Sim (
) Não
4.6 Informe sobre as orientações que você recebeu para prevenir a
incapacidade física?
Informações
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Uso de colírio
Uso de chapéu e/ou óculos
Abrir e fechar os olhos com força
Limpar o nariz com soro fisiológico /água limpa
Uso de descongestionante nasal
Imobilizar com atadura as mãos e braços no caso
de dor
7. Uso de luvas e proteção no trabalho
8. Evitar ou diminuir a caminhada no caso de dor
9. Examinar os pés e os calçados diariamente
10. Hidratar a pele
11. Não sei
12. Outra
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Marque
com X
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
(
)
)
(
(
(
(
)
)
)
)
4.7 Você foi orientado a fazer algum exercício para as mãos e/ou os pés?
Sim ( )
Não ( )
*As informações dentro dos quadros azuis serão coletadas diretamente do prontuário do paciente.
115
APÊNDICE IV
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
1. Estou sendo convidado (a) a participar de uma pesquisa sobre “Escala SALSA
como Instrumento de Análise das Limitações das Atividades da Vida Diária em
Indivíduos Portadores de Hanseníase”. que está sendo desenvolvido pela
Universidade Federal do Pará.
2. Para que eu decida participar ou não da pesquisa me foram prestadas as
seguintes informações:
3. O título do projeto é “Escala Salsa como Instrumento de Análise das Limitações
das Atividades da Vida Diária em Indivíduos Portadores de Hanseníase”.
4. O pesquisador responsável é o professor Dr. Antonio Vallinoto, biomédico,
professor associado II da Universidade Federal do Pará.
5. O objetivo desta pesquisa é avaliar as limitações da atividade da vida diária
impostas pela hanseníase nos pacientes do município de Belém/PA.
6. durante a pesquisa o paciente deverá responder a um questionário e a escala
salsa.
7. Essa pesquisa não oferece riscos; não será feito nenhum procedimento que lhe
traga qualquer desconforto. quanto ao risco a sua vida, é mínimo.
8. Ninguém é obrigado a participar da pesquisa, assim como poderá deixar a
pesquisa no momento que quiser, pois não haverá nenhum prejuízo pessoal por
esta causa.
9. O grande benefício desta pesquisa para todos que participam, ou não, será a
melhoria da assistência prestada ao portador de hanseníase, voltado para a
prevenção de incapacidade física.
10. A participação nesta pesquisa é sigilosa, isto significa que. somente os
pesquisadores ficarão sabendo de sua participação, sem identificação individual
do participante.
_____________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informações acima sobre a pesquisa, que me sinto perfeitamente
esclarecido (a) acerca do conteúdo da mesma, assim como seus benefícios. Declaro
ainda que, por minha livre vontade, aceito participar da pesquisa cooperando a
mesma.
Belém, __/__/_____
____________________________
Assinatura do Participante
Prontuário: ______
Protocolo: ___________________
Universidade Federal do Pará, Instituto de Ciências Biológicas, Laboratório de Virologia,
Fone/fax: (91) 3201-7587
e-mail: [email protected]
116
ANEXO I
ESCALA SALSA
117