Revista SBCCP 43(2)

VOLUME 43 – NÚMERO 2
ABR / MAI / JUNHO – 2014
• Tumores cutâneos raros em cabeça e pescoço: experiência de 4 anos em uma
instituição terciária
• Associação entre estadiamento clínico e patológico da metástase cervical do carcinoma
de células escamosas de laringe e hipofaringe
• Neoplasias de Glândulas Salivares: Análise em 10 anos em uma única instituição
• Análise molecular do EXON 10 do gene receptor de TSH em pacientes com tumores
da tireóide
• Retalho Supraclavicular: Versatilidade em cirurgias reconstrutivas em cabeça e
pescoço
• Extenso lipoma em soalho bucal
• Condrossarcoma de nasofaringe: relato de um caso
• Carcinoma anaplásico da tireoide: um caso raro de sobrevivência em longo prazo após
tratamento exclusivo com quimiorradioterapia
• Nasoangiofibroma juvenil: ressecção endoscópica
• Utilização de implantes zigomáticos na reabilitação de maxilas atróficas
A estimulação contínua do nervo vago,
A estimulação contínua do nervo vago,
durante as cirurgias de tireoide, permite a
durante as cirurgias de tireoide, permite a
monitorização
em tempo real da função dos
monitorização em tempo real da função dos
nervos
laringeos. Sua
Sua utilização
utilizaçãoalerta
alertapara
para
nervos laringeos.
situações
de perigo
perigo para
para oonervo,
nervo,como
comoa a
situações de
presença
de tração
tração excessiva
excessivado
domesmo,
mesmo,
presença de
o
permite que
que oocirurgião
cirurgiãomude
mudeaatática
tática
o que
que permite
cirúrgica
antes de
de qualquer
qualquerdano
danoaafunção
função
cirúrgica antes
do
nervo.
do nervo.
eletrodo APS
APS de
de silicone
silicone permite
permite a realização
realização da
OOeletrodo
da
monitorizaçãocontínua
contínuado
do nervo
nervo vago
vago com segurança
monitorização
segurança
semdeslocamentos
deslocamentos frequentes
frequentes que
que levam à perda
e esem
perda
desinal
sinaleeinterrupção
interrupçãoda
da cirurgia.
cirurgia.
de
Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
ISSN 0100-2171 para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (impressa).
ISSN 1981-951X para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (online).
Registrada sob o nº 2080 P 209/73 na Divisão de Censura e Diversões Públicas
do Departamento de Polícia Federal
Órgão oficial da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
e da Federação Sul-Americana de Sociedades de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
EDITOR-CHEFE
Fábio Roberto Pinto - São Paulo / SP
ICESP/DCCPFMUSP
EDITOR ADJUNTO
André Lopes Carvalho - Barretos / SP
Hospital do Cancer
EDITORES ASSOCIADOS
Abrão Rapoport - São Paulo / SP
Hospital Heliópolis
Fernando Luiz Dias – Rio de Janeiro / RJ
Hospital do Cancer - INCA
Luiz Paulo Kowalski - São Paulo / SP
Hospital A.C. Camargo
Onivaldo Cervantes- São Paulo / SP
Hospital São Paulo - UNIFESP
CORPO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD BRAZIL
Agrício Nubiato Crespo – UNICAMP – Campinas / SP, Alfio José Tincani – UNICAMP
– Campinas / SP, Alvaro Nagib Attalah – UNIFESP – São Paulo / SP, Ana Paula
Brandão Barros – Hospital Heliópolis – São Paulo / SP, Antônio José Gonçalves
– FCMSCSP - São Paulo / SP, Antônio Santos Martins – UNICAMP - Campinas
/ SP, Antônio Sérgio Fava – H.S.P.E. - São Paulo / SP, Carlos Neutzling Lehn
– H.S.P.E. - São Paulo / SP, Cláudio Eduardo de Oliveira Cavalcanti – UFAL –
Maceió - AL, Cláudio Roberto Cernea – USP - São Paulo / SP, Elisabete Carrara
de Angelis – Hospital A.C. Camargo – São Paulo / SP, Fábio Luiz de Menezes
Montenegro – USP - São Paulo / SP, Fátima Cristina Mendes de Matos – UFPe
– Recife / PE, Flávio Carneiro Hojaij – UNIFESP - São Paulo / SP, Francisco
Monteiro de Castro Júnior – UFC – Fortaleza / CE, Gerson Schullz Maahs –
PUCRS - Porto Alegre / RS, Gilberto Vaz Teixeira - CECON - Florianópolis / SC,
Gyl Henrique Albrecht Ramos – Hospital Erasto Gaertner - Curitiba / PR, Jacob
Kligerman – INCA - Rio de Janeiro / RJ, Jorge Pinho Filho – Hospital Memorial
São José - Recife / PE, José Antônio Pinto - Núcleo de Otorrinolaringologia São Paulo / SP, José Carlos de Oliveira - Hospital Araujo Jorge - Goiânia / GO,
José Francisco de Góis Filho – IAVC - São Paulo / SP, José Francisco de Sales
Chagas – PUCCAMP – Campinas / SP, José Luiz Braga de Aquino – PUCCAMP
– Campinas / SP, José Magrin – Hospital A.C. Camargo - São Paulo / SP, José
Maria Porcaro Salles - UFMG - Belo Horizonte / MG, Jossi Ledo Kanda - Fundação ABC - São Paulo / SP, Julio Morais Besteiro – USP – São Paulo / SP, Lenine
Garcia Brandão – USP - São Paulo / SP, Leonardo Haddad – UNIFESP - São
Paulo / SP, Luiz Augusto do Nascimento – UNB – Brasília / DF, Marcelo Doria
Durazzo – USP - São Paulo / SP, Marcílio Ferreira Marques Filho – U.E. Ilhéus –
Itabuna / BA, Márcio Abrahão – UNIFESP - São Paulo / SP, Marcos Brasilino de
Carvalho – Hospital Heliópolis - São Paulo / SP, Marcos Roberto Tavares – USP
- São Paulo / SP, Mauro Becker Martins Vieira – Hospital Felício Rocho - Belo
Horizonte / MG, Marcelo Miguel Hueb – UFTM – Uberaba / MG, Marcus Lessa
– UFBA – Salvador / BA, Maria Beatriz Nogueira Pascoal – PUCCAMP – Campinas / SP, Mauro Marques Barbosa - INCA - Rio de Janeiro / RJ, Nédio Steffen –
PUCRS – Porto Alegre / RS, Orlando Parise Jr. – Hospital Sírio Libanês São Paulo / SP, Paola Andrea Galbiatti Pedruzzi - Hospital Erasto Gaertner -
Curitiba / PR, Pedro Michaluart Junior – USP - São Paulo / SP, Roberto de Araújo
Lima – INCA - Rio de Janeiro / RJ, Rui Maciel – UNIFESP – São Paulo / SP, Rui
Celso Martins Mamede – USP/RP - Ribeirão Preto / SP, Sérgio Luis de Miranda
– UNISA – São Paulo / SP, Silvia Dornelles – UFRGS - Porto Alegre / RS, Silvia
Regina Rogatto – UNESP – Botucatu / SP, Sylvio de Vasconcellos e Silva Neto
- UFPe - Recife / PE.
CORPO EDITORIAL INTERNACIONAL / INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD
Abél González – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina); Ashok
Shaha – Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York (Estados Unidos);
Eugene N. Myers – Pittsburgh University, Pittsburgh (Estados Unidos); François
Eschwege - Institut Gustave-Roussy, Villejuif (França); Jatin P. Shah - Memorial
Sloan Kettering Cancer Center, New York (Estados Unidos); Jean Louis Lefebvre
- Centre Oscar Lambret, Lille (França); Jonas T. Johnson – Pittsburgh University, Pittsburgh (Estados Unidos); Jose Luis Novelli, Centro de Tiroides - Rosário
(Argentina); Jose Saavedra – Soc. Peruana de Cirurgia, Lima (Peru); Juan
Postigo Díaz - Cirugia de Cabeza y Cuello – Oncologia, Lima (Peru); Luis Soto
Díaz - CEAT, Santiago (Chile); Manuel Montesinos – Universidad de Buenos
Aires, Buenos Aires (Argentina); Marcelo Figari – Hospital Italiano de Buenos
Aires, Buenos Aires (Argentina); Maria Paula Curado – IARC – Lyon / França,
Osvaldo Gonzalez Aguilar – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina);
Paul J. Donald – University of California - Davis Health System, Sacramento
(Estados Unidos); Pedro Sanchez e Ingunza - INEN, Lima (Peru).
**** Indexada na Base de Dados Lilacs*****
CONSELHO CIENTÍFICO DA SBCCP (EX-PRESIDENTES)
Abrão Rapoport (São Paulo), Alberto Rossetti Ferraz (São Paulo), Anói Castro
Cordeiro (São Paulo), Cláudio Roberto Cernea (São Paulo), Emílson de Queiroz
Freitas (Rio de Janeiro), Fernando Luiz Dias (Rio de Janeiro), Francisco Monteiro de Castro Jr. (Fortaleza), Jacob Kligerman (Rio de Janeiro), José Roberto
Vasconcelos Podesta (Espírito Santo) Josias de Andrade Sobrinho (São Paulo),
Lenine Garcia Brandão (São Paulo), Luiz Paulo Kowalski (São Paulo), Marcos
Brasilino de Carvalho (São Paulo), Marcos Roberto Tavares (São Paulo), Maria
Paula Curado (Goiânia), Mário Jorge Rosa de Noronha (Rio de Janeiro), Mauro
Marques Barbosa (Rio de Janeiro), Onivaldo Cervantes (São Paulo), Ricardo
Curioso (Natal), Roberto Araújo Lima (Rio de Janeiro).
EX-EDITORES DA RBCCP
Abrão Rapoport (1974-1986), Marcos Brasilino de Carvalho (1987-1989),
Lenine Garcia Brandão (1989-1993), Fernando Luiz Dias (1994-1997), Fábio
Luiz de Menezes Montenegro e Marcelo Doria Durazzo (1997-2001), Luiz Paulo
Kowalski (2001-2003), Onivaldo Cervantes (2003-2005), Rogério Dedivitis (20052009), Geraldo Pereira Jotz e Rogério Dedivitis (2009-2013), Geraldo Pereira
Jotz (2011-2013).
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
www.revistabrasccp.org.br / www.sbccp.org.br
Presidente: ........................................ Rogério Aparecido Dedivitis (SP)
1º Vice Presidente: ............................ Fernando Walder (SP)
2º Vice Presidente: ............................ Luis Eduardo Barbalho de Mello (RN)
3º Vice Presidente: ............................ Gabriel Manfro (SC)
4º Vice Presidente: ............................ Achilles Alves de Levy Machado (DF)
5º Vice Presidente: ............................ Alberto Mitsuyuki de Brito Kato (PA)
1º Secretário: .................................... Marco Aurélio Valmondes Kulcsar (SP)
2º Secretário: .................................... José Guilherme Vartanian (SP)
3º Secretário: .................................... Otávio Alberto Curioni (SP)
1º Tesoureiro: .................................... Leandro Luongo de Matos (SP)
2º Tesoureiro: .................................... Ullyanov Bezerra Toscano de Mendonça (RJ)
3º Tesoureiro: .................................... Fátima Cristina Mendes de Matos (PE)
Diretor Científico: .............................. Flavio Carneiro Hojaij (SP)
Diretor de Defesa Profissional: ......... Antônio José Gonçalves (SP)
Redação, assinaturas e administração: Av. Brigadeiro Luís Antonio, 278 6º andar - Sala 5 - Bela Vista - CEP 01318-901 - São Paulo - SP - Brasil Tel./Fax: (11) 3107-9529 e-mail: [email protected]
Projeto Gráfico: Vagner Bertaco Severino
Impressão: H. Máxima Produtora Editora e Gráfica - (11) 2372-5061
A RBCCP é Distribuida gratuitamente aos sócios da SBCCP ou mediante
assinatura anual de R$ 100,00; número avulso: R$ 35,00
Periodicidade: Trimestral - Tiragem: 1.000 exemplares
(DIRETORIA DO BIÊNIO 2013-2015)
É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos desta revista, desde
que citada a fonte.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, abril / maio / junho 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Normas para publicação
Orientação aos autores
A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (ISSN 0100-2171),
órgão científico oficial da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
e da Federação Sul-Americana de Sociedades de Cirurgia de Cabeça e Pescoço,
é um veículo multidisciplinar de publicação trimestral, em um único volume anual,
com o objetivo de divulgar artigos originais de autores nacionais e estrangeiros,
aprovados por pareceristas do Conselho Editorial, contendo informações clínicas
e experimentais relacionadas com o segmento anatômico da cabeça e pescoço,
interessando não só à Especialidade de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como
também às de Cirurgia Geral, Otorrinolaringologia, Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial,
Neurocirurgia e Ciências Básicas afins.
O endereço editorial é: Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço,
Av. Brigadeiro Luís Antônio, 278 – 6º andar 01318-901 São Paulo SP. Telefax
(11) 3107-9529.
Todos os manuscritos e comunicações editoriais devem ser enviados on-line. Veja a Submissão de Manuscritos, abaixo. Visite o site:
http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/ e http://www.sbccp.org.br
Política editorial
Todos os artigos são revisados por dois revisores. O Conselho Editorial é
composto por especialistas, com publicações nas bases de dados, que recebem
os textos de forma anônima e decidem por sua publicação. A aceitação é baseada na originalidade e significância do material apresentado. Somente serão
submetidos à avaliação os trabalhos que estiverem dentro das normas para publicação na Revista. A responsabilidade de conceitos ou asserções emitidos em
trabalhos na Revista, bem como a exatidão das referências cabem inteiramente
ao(s) autor(es). Não serão aceitos trabalhos já publicados ou simultaneamente
enviados para avaliação em outros periódicos.
Autoria
Todas as pessoas designadas como autores devem responder pela autoria
do manuscrito e ter participado suficientemente do trabalho para assumir responsabilidade pública pelo seu conteúdo.
O crédito de autoria deve ser baseado apenas por contribuições substanciais durante: (a) concepção, planejamento, execução, análise e interpretação
dos resultados; (b) redação e elaboração do artigo ou revisão de forma intelectualmente importante; (c) aprovação final da versão a ser publicada.
A participação limitada somente à obtenção de fundos, coleta de dados,
supervisão geral ou chefia de um grupo de pesquisa não justifica autoria do manuscrito.
Os Editores podem solicitar justificativa para a inclusão de autores durante o
processo de revisão do manuscrito, especialmente se o total de autores exceder
seis.
Categorias dos artigos
Os seguintes tipos de artigos são publicados:
– Artigos Originais: a) introdução com objetivo; b) método; c) resultados; d) discussão; e) conclusões; f) referências bibliográficas. As informações contidas em
tabelas e figuras não devem ser repetidas no texto. Estudos envolvendo seres
humanos e animais devem fazer referência ao número do protocolo de aprovação pelo respectivo Comitês de Ética em Pesquisa da instituição à qual está vinculada a pesquisa. Artigos originais são definidos como relatórios de trabalho original com contribuições significativas e válidas. Os leitores devem extrair de um
artigo geral conclusões objetivas que vão ao encontro dos objetivos propostos.
– Artigos de Revisão da Literatura: a) introdução; b) revisão de literatura; c) discussão; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. Artigos de revisão devem
abranger a literatura existente e atual sobre um tópico específico. A revisão deve
identificar, confrontar e discutir as diferenças de interpretação ou opinião.
– Artigos de Atualização: a) introdução; b) revisão de um determinado tema; c)
discussão; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. O artigo de atualização é uma produção científica que explora um determinado tema, desenvolvido a partir de dados atuais disponíveis pelos autores. Tem por finalidade
organizar um discurso explorando um assunto específico, com base em obras
publicadas recentemente.
– Artigos de Relato de Caso: a) introdução; b) revisão de literatura com diagnóstico diferencial c) apresentação de caso clínico; d) discussão; e) comentários
finais; f) referências bibliográficas. Relatos de caso deverão apresentar características inusitadas ou cientificamente relevantes. Será dada prioridade a relatos
de cunho multidisciplinar, interdisciplinar e/ou prático.
– Artigos de Opinião e Carta ao Editor: deverão ser feitos sob convite do Editor.
Preparação do manuscrito
A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço adota as recomendações do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, conforme o
site www.icmje.org (de outubro de 2007).
A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço apoia as políticas
para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e
do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de
informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Assim, somente serão
aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido
um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados
pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. Os endereços estão disponíveis
no site do ICMJE http://www.icmje.org. O número de identificação deverá ser
registrado ao final do resumo.
Abreviações devem ser apresentadas por extenso na primeira vez em que
aparecem no texto, sendo indicadas imediatamente depois entre parênteses. Devem ser consistentemente utilizadas no corpo do manuscrito.
Serão aceitos trabalhos em português e espanhol.
Página do título. A página do título deve conter: (1) título em português e
em inglês, devendo ser conciso e explicativo e representando o conteúdo do
trabalho; (2) nome completo de todos os autores, com o mais elevado título
acadêmico e afiliação institucional de cada um; (3) instituição(ões) onde o artigo foi desenvolvido; (4) nome, endereço completo, números de telefone/fax e
endereço eletrônico (e-mail) do autor correspondente; o autor correspondente
receberá toda correspondência relativa ao manuscrito, bem como a prova do
artigo e solicitação de separatas; (5) congresso ou encontro onde o trabalho foi
apresentado, se aplicável; e (6) patrocínios, assistência recebida e conflito de
interesse, se aplicável.
Resumo e Abstract. Artigos originais devem ter um resumo em português e
um abstract em inglês, cada um com 200 a 250 palavras. Devem ser apresentados em páginas separadas, em um parágrafo único e estruturados nas seguintes
partes: Introdução; Objetivo; Casuística (ou Material) e Método; Resultados; e
Conclusão. Três ou mais descritores em português e key words em inglês, em
seguida, respectivamente, ao resumo e ao abstract devem ser apresentados,
conforme padronização nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) (http://
www.bireme.br) e Medical Subject Headings do Index Medicus (MeSH).
Texto. Consulte “Categorias dos Artigos” para orientação sobre o tamanho
do manuscrito. O texto deve ser claro e conciso. Recomenda-se subdividir os
artigos originais em: Introdução; Métodos; Resultados; Discussão; e Conclusão.
Use os nomes genéricos de drogas e equipamentos quando possível; cite os
nomes do proprietário após a primeira menção. Identifique equipamentos pelo
nome e local do fabricante.
Aspectos éticos. Todos os artigos devem mencionar claramente a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do local onde o trabalho foi realizado ou equivalente, contendo o Consentimento Informado e com observação da
Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196, de 10 de outubro de 1996
(http://www.datasus.gov.br/conselho/resolucoes.htm ou http://www.resodic.org.
br/rede8119.html); da Declaração de Helsinki, revisada em 2000 - WMA (World
Medical Association), 2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd
General Assembly-WMA. 13 October 2000 (http://www.wma.net); e das Normas
Internacionais de Proteção aos Animais.
Agradecimentos. Registre agradecimento ao estatístico e qualquer outra
pessoa que tenha contribuído para o trabalho e que não sejam co-autores, indicando os nomes e respectivas titulações acadêmicas e vínculo institucional.
Referências. Os autores são responsáveis pela exatidão, acurácia e formato das referências. Comece a listagem das referências em uma página separada, logo após os Agradecimentos. As referências são identificadas no texto,
nas tabelas e legendas através de algarismos arábicos colocados na mesma
linha do período, na forma sobrescrita. As referências devem ser numeradas de
forma consecutiva na ordem em que são citadas pela primeira vez no trabalho,
não na ordem alfabética nem na cronológica. Siga o formato detalhado no Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (JAMA.
1997;277:927-34). Mencionar todos os autores. Cite dados não publicados, comunicações pessoais e manuscritos submetidos (mas ainda não aceitos) como
notas de rodapé, no texto. Serão aceitas no máximo 30 referências para artigos
originais, 50 para artigos de revisão ou de atualização e 15 para relatos de
casos.
Exemplos de formas de referências:
- em Revista: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H,
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, abril / maio / junho 2014
Normas para publicação
Robertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size
criterion to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head
Neck. 2007;29(2):95-103.
- livro: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.
- capítulo de livro: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas
e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático
- Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.
- tese e monografia: Barros APB. Efetividade da comunicação oral, qualidade de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total. [Dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.
- Material Eletrônico:
Artigo: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 jan/mar [cited 1996 jun 5]; 1(1):[24 telas].
Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Arquivo de Computador: Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
Monografia em formato eletrônico: CDI, Clinical dermatology illustrated
[CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd
ed. Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.
Tabelas. As tabelas devem ser numeradas de forma consecutiva na ordem
em que são citadas no texto. Devem ser colocadas em páginas separadas, logo
após as Referências e numeradas na ordem em que elas são mencionadas no
texto. Cada tabela deve ter um título conciso na parte superior e suas abreviações
devem ser colocadas como notas de rodapé, escritas como Times New Roman 10.
Figuras. As figuras devem ser numeradas de modo consecutivo de acordo
com a primeira citação no texto. A lista de legendas das figuras deve ser remetida
em folha separada logo após as tabelas. Cada figura deve ter uma legenda na
sua parte inferior. Cada figura será impressa em preto e branco, a não ser que
seja selecionada pelo Editor ou haja uma solicitação por parte dos autores para
reprodução a cores. Figuras a cores são estimuladas, porém, os autores serão
responsáveis pelas despesas para reprodução a cores, caso sejam os solicitantes.
As figuras podem aparecer no website da Revista sem custo adicional. Para reprodução de figuras já publicadas deve ser reconhecida a fonte e os autores devem
encaminhar cópia da autorização escrita do proprietário para reprodução. Fotos
envolvendo seres humanos devem observar os cuidados de privacidade do indivíduo. Caso contrário, os autores devem providenciar uma autorização por escrito
do paciente ou de seu responsável. As figuras devem ser submetidas no formato
eletrônico, em formato TIF ou JPEG. As figuras devem ser enviadas separadamente na submissão eletrônica. Todas as figuras devem ser referidas no texto,
sendo numeradas consecutivamente por algarismo arábico. Cada figura deve ser
acompanhada de uma legenda descritiva colocada após as referências.
Instruções para submissão on-line de manuscritos usando o sistema de gestão
de publicações (sgp)
Todo o processo de submissão deverá ser feito através do endereço de internet http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/, que dá acesso ao nosso Sistema de
Gestão de Publicações (SGP), onde é feita a submissão do artigo pelos autores
e a avaliação por revisores do corpo editorial, em um processo onde os nomes
dos autores do artigo em questão não são demonstrados em nenhuma instância.
Quando acessar este link, o sistema irá pedir seu nome de usuário e senha, caso
já esteja cadastrado. Caso contrário clique no botão “Quero me cadastrar” e faça
seu cadastro. Ou ainda, caso tenha esquecido sua senha, use o mecanismo para
lembrar sua senha, que gerará automaticamente um e-mail contendo a mesma.
O (s) autor (es) deve (m) manter uma cópia de todo o material enviado para
publicação, pois os editores não se responsabilizam pelo extravio do material.
O processo de submissão é composto de oito passos, listados abaixo:
1º - Informar Classificação (Original, Revisão, Atualização, Relato de Caso)
2º - Envio de Imagens para o seu Artigo
3º - Cadastrar Co-autor (es)
4º - Informar Título e Descritores
5º - Informar Resumo e Comentários
6º - Montar Manuscrito
7º - Transferência de Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos
de Interesse
8º - Aprovação do (s) Autor (es)
nuscritos preparados em WordPerfect ou Microsoft Word, pois no passo “Montar
Manuscrito”, será exibida uma tela que simula o Word, onde é possível “copiar
e colar” de qualquer editor de texto, inclusive as tabelas. O texto deverá ser
digitado em espaço duplo, sendo que as margens não devem ser definidas, pois
o sistema SGP as definirá automaticamente. Regras para imagens e gráficos
estão descritas abaixo.
Submissão on-line passo a passo
1º Passo: Informar Classificação
Escolha uma das quatro opções: Artigo Original, Artigo de Revisão, Artigo de
Atualização ou Relato de Caso.
2º Passo: Envio de imagens para o seu artigo:
As imagens deverão obrigatoriamente estar em formato JPG. Caso necessite
alterar o formato de suas imagens entre na seção DOWNLOADS no SGP em:
http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/naveg/downloads.asp e faça o download
de algum dos programas freeware oferecidos para edição de imagens (requer
senha de acesso).
O sistema envia grupos de até cinco imagens por vez. Para submeter mais de
cinco imagens, basta clicar no botão “Enviar mais imagens”. Logo após serão
exibidas miniaturas das imagens, onde há um ícone (), que deverá ser clicado
para editar o título e a legenda de cada imagem submetida.
3º Passo: Cadastrar Co-autor (es)
Cadastre cada co-autor, informando nome completo, cargo e titulação obrigatoriamente. O CPF poderá ser informado posteriormente. A ordem dos co-autores
pode ser alterada facilmente usando as “setas” exibidas na tela.
4º Passo: Informar Título e Descritore
Informe o título do trabalho, em português e inglês, e as Descritore (Português)
e Key words (Inglês), que deverão ter aproximadamente 2 a 6 palavras chaves
pertinentes (ESTAS PALAVRAS DEVERÃO ESTAR CONTIDAS NO DECS E NO
MESH que podem encontrados no SGP em todas as telas).
5º Passo: Informar Resumo e Comentários
O Resumo/Abstract deverá obrigatoriamente conter no máximo 250 palavras
cada. O autor deverá preencher os campos: Instituição, Nome e endereço para
correspondência, suporte financeiro (deverá ser provida qualquer informação
sobre concessões ou outro apoio financeiro) e a carta ao editor (opcional). Importante: o limite máximo aceito pelo sistema de submissão on-line para os resumos em português e inglês é de 250 palavras cada. O excedente será cortado
automaticamente pelo sistema.
6º Passo: Montar Manuscrito
Nesta tela é exibido um simulador do Word com todas as funcionalidades de formatação de texto necessárias. Para inserir seu texto neste campo, simplesmente
selecione todo seu trabalho e copie e cole no campo de montagem do manuscrito
(artigo). Somente selecione textos e tabelas, pois as imagens já deverão ter sido
enviadas no 1º passo e serão inseridas no final do trabalho automaticamente.
Importante: Nunca coloque neste campo os nomes de autores, co-autores, ou
qualquer outra informação que possa identificar onde o trabalho foi realizado. Tal
exigência se deve ao fato de o processo de revisão transcorrer sem o conhecimento destes dados pelo (s) revisor (es). A não observância deste detalhe fará
com que seu trabalho seja devolvido como FORA DE PADRÃO para correções.
7º Passo: Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos de Interesse
Neste passo é exibida a tela com o termo de Copyright e outra com a Declaração
de conflitos de Interesse, onde os autores deverão clicar nos boxes apropriados.
8º Passo (Último passo): Aprovação do Autor
Este é o último passo para completar a submissão do artigo. Nesta tela o autor
terá a opção de visualizar seu trabalho no sistema e também pode salvar uma
versão em PDF de seu trabalho recém submetido. Importante: O autor deverá
clicar no link “APROVAR MANUSCRITO” para que seu trabalho seja encaminhado à Secretaria da Revista da SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE
CABEÇA E PESCOÇO para conferência e confirmação.
Distribuição
A Revista é distribuída gratuitamente a todos os membros da Sociedade
Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, a bibliotecas da área de Saúde e
mediante assinatura.
Após a submissão, o sistema oferece a opção de salvar uma cópia de seu manuscrito em formato PDF para seu controle.
A Revista encoraja fortemente que os autores submetam eletronicamente ma-
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, abril / maio / junho 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Instructions for authors
Instructions for authors
The Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Brazilian
Journal of Head and Neck Surgery), ISSN 0100-2171 is the official scientific
journal of the Brazilian Society for Head and Neck Surgery and the South American Federation of Societies for Head and Neck Surgery. It is a multidisciplinary
journal published quarterly, forming a single volume per year, with the aim of
disseminating original articles by Brazilian and foreign authors that have been
approved for publication by the Editorial Board’s specialist reviewers. The articles
published contain clinical and experimental information relating to the anatomical segment of the head and neck and are of interest not only to the specialty of
Head and Neck Surgery but also to the specialties of General Surgery, Otorhinolaryngology, Cranio-maxillofacial Surgery and Neurosurgery and similar Basic
Sciences.
The editorial address is: Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço,
Av. Brigadeiro Luís Antônio, 278, 6º andar, 01318-901 São Paulo SP. Tel/fax:
(55 11) 3107-9529.
All manuscripts and communications with the Editorial Board must
be sent online. See Submission of Manuscripts, below. Visit the website:
http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/ and http://www.sbccp.org.br
Editorial policy
All articles are appraised by two reviewers. The Editorial Board is composed of specialists with published work in indexed journals who receive
submissions anonymously and decide whether these texts should be published. Acceptance is based on the originality and significance of the material
presented. Only studies that conform to the Journal’s publication standards
will be submitted for appraisal. The responsibility for concepts or assertions
put forward in studies in the Journal, and for the accuracy of references, lies
entirely with the author(s). Studies that have already been published or that
have simultaneously been sent for appraisal by other periodicals will not be
accepted.
Authorship
All persons named as authors are responsible for the authorship of the manuscript and need to have participated in the study sufficiently for them to assume
public responsibility for its content.
Authorship credit must be based only on substantial contributions during
the stages of (a) conceptualization, planning, execution and results analysis and
interpretation; (b) compilation and writing of the article or review in an intellectually
meaningful manner; (c) final approval of the version to be published.
Participation that is limited only to fund-raising, data collection, general supervision or being the head of a research group does not justify authorship of the
manuscript.
The Editors may request justification for author inclusion, during the manuscript review process, especially if the total number of authors exceeds six.
Article categories
The following types of article are published:
– Original articles: a) introduction with objective; b) method; c) results; d) discussion; e) conclusions; f)references. The information described in tables and graphs
should not be repeated in the text. Studies involving human beings and animals
should include the approval protocol number of the respective Ethics Committee
on Research of the institution to which the research is affiliated. Original articles
are defined as reports of an original work with valid and significative results. The
readers should extract from it objective conclusions that are related to the proposed objectives.
– Literature review articles: a) introduction; b) review of literature; c) discussion;
d) final comments; e) bibliographical references. Literature review articles should
include the updated literature regarding an specific topic. The revision should
identify and compare and discuss the different opinions and interpretations.
– Update articles: a) introduction; b) review of a particular topic, c) discussion;
d) final comments, e) references. The article is an update of scientific production
that explores
a particular theme, developed from current data available by the authors. Aims
to organize a speech exploring a particular subject, based on recently published
works.
– Case report articles: a) introduction; b) review of literature with differential diagnosis; c) case report; d) discussion; e) final comments; f) references. Case report
articles should present unusual characteristics or scientific relevant ones. Priority
will be given to reports of multidisciplinary or interdisciplinary or practical approaches.
– Opinion articles: Only by invitation from the Editorial Board.
Preparation of the manuscript
The Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço adopts the
recommendations of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), as laid out on the ICMJE website: www.icmje.org (October 2007).
The Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço supports the
policies of the World Health Organization (WHO) and ICMJE regarding the registration of clinical trials and it recognizes the importance of these initiatives for
registering and internationally disseminating information on clinical studies, with
open access. Thus, clinical research articles will only be accepted for publication
if they have received an identification number from one of the Clinical Trial Registers that have been validated in accordance with the criteria established by WHO
and ICMJE. The addresses of these registers are available on the ICMJE website:
http://www.icmje.org. The identification number should be stated at the end of
the Abstract and abstract.
Abbreviations must be written out in full on the first occasion when they appear in the text, such that the term is followed immediately by the abbreviation
in parentheses. They must be used consistently in the body of the manuscript.
Studies will be accepted in Portuguese and Spanish.
Title page. The title page must contain: (1) the title in Portuguese and English, which must be concise and explicative, representing the content of the study;
(2) full names of all the authors, with their highest academic titles and institutional
affiliations; (3) institution(s) where the article was developed; (4) name, full address, telephone/fax numbers and electronic address (e-mail) of the author for
correspondence; this author will receive all correspondence relating to the manuscript, as well as the proof for the article and requests for reprints; (5) congress
or meeting at which the study was presented, if applicable; and (6) sponsorship,
assistance received and conflicts of interest, if applicable.
Abstract and Abstract. Original articles must have a Abstract in Portuguese
and an abstract in English, which should each consist of 200 to 250 words. They
must be presented on separate pages, each as a single paragraph and structured into the following parts: Introduction; Objective; Sample (or Material) and
Method; Results; and Conclusion. Three or more descriptors in Portuguese must
be presented following the Abstract, and three or more key words in English following the abstract, as standardized in the Descritores em Ciências da Saúde
(DeCS) (http://www.bireme.br) and Medical Subject Headings of the Index Medicus (MeSH).
Text. Consult “Article Categories” for instructions regarding the manuscript
size. The text must be clear and concise. It is recommended that original articles
should be subdivided into: Introduction; Methods; Results; Discussion; and Conclusion. Use generic names for drugs and equipment whenever possible; cite the
proprietary names after the first mention. Identify equipment by the name and the
place of manufacture.
Ethical matters. All articles must clearly mention that approval was obtained
from the Research Ethics Committee at the place where the study was developed, or its equivalent; that informed consent procedures were adopted; and
that due regard was given to Resolution no. 196 of the National Health Board
(Conselho Nacional de Saúde), dated October 10, 1996 (http://www.datasus.gov.
br/conselho/resolucoes.htm or http://www.resodic.org.br/rede8119.html); to the
Declaration of Helsinki, as revised in 2000: World Medical Association (WMA),
2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd General Assembly-WMA.
October 13, 2000 (http://www.wma.net); and to the International Animal Protection Standards.
Acknowledgements. Register acknowledgements to the statistician and any
other persons who may have contributed towards the study but who are not coauthors, indicating the names and respective academic titles and institutional links.
References. The authors are responsible for the exactness, accuracy and
format of the references. Start to list the references on a separate page, just
after the Acknowledgements. References are identified in the text, tables and
legends by means of Arabic numerals placed on the same line of the sentence,
in superscript form. The references must be numbered consecutively in the order in which they are cited for the first time in the study, and not in alphabetical
or chronological order. Follow the format detailed in the Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (JAMA. 1997;277:927-34).
Mention all authors. Cite unpublished data, personal communications and manuscripts submitted (but not yet accepted), as footnotes in the text. There should
be no more than 30 references for Original articles, 50 for Literature review
or update articles and 15 for Case report articles.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, abril / maio / junho 2014
Instructions for authors
Examples of forms of references:
- Journal: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H, Robertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size criterion
to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck.
2007;29(2):95-103.
- Book: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.
- Chapter of a book: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático - Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.
- Thesis and monograph: Barros APB. Efetividade da comunicação oral,
qualidade de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total.
[Dissertation]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.
- Electronic material:
Article: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 Jan/Mar [cited 1996, Jun 5]; 1(1):[24
screens]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Computer file: Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics
[computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
Monograph in electronic format: CDI, Clinical dermatology illustrated [CDROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed.
Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.
Tables. Tables must be placed on separate pages, just after the References,
and must be numbered consecutively in the order in which they are cited in the
text. Each table must have a concise title placed above it, and abbreviations used
in the table must be defined as footnotes.
Figures. Figures must be numbered consecutively starting with the first citation in the text. A list of figure legends must be placed on a separate page just
after the tables. Each figure must have a legend appearing below it. All figures will
be printed in black and white, unless selected for color reproduction by the Editor
or there is a request for this from the authors. Figures in color are encouraged,
but the authors will be responsible for the expenses relating to color reproduction
if they are the party requesting this. The figures may appear on the Journal’s website without additional cost. If it is desired to reproduce figures that have already
been published, the source must be acknowledged and the authors must forward
a copy of the owner’s written authorization of this reproduction. Photographs involving human beings must give due regard to the individual’s privacy. Otherwise,
the authors must provide written authorization from the patient or from the person
responsible for this patient. Figures must be submitted in electronic format, as
TIF or JPEG files. The figures must be sent separately in the electronic submission. All figures must be referred to in the text and be numbered consecutively in
Arabic numerals. Each figure must be accompanied by a descriptive legend that
is placed after the references.
General instructions for on-line submission of manuscripts using the Manager
Publication System (MPS)
All the submission process should be done through the internet address
http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/which gives access to our Manager Publication System (MPS), where the submission of the article is done by the authors and the evaluation process is done by the reviewers of our editorial board
in a process where the names of the authors are not displayed in any instance.
When linked the system will ask for your user name and password in case you
have already registered. On the contrary click on the link “Want to Register”
and make your registration. In case you have forgotten your password, click on
the appropriate link and the system will generate an automatic e-mail with the
information.
The author or authors should keep a copy of all submitted material for publication
as the editor can not be held responsible for any lost material.
The submission is an eight steps process as listed bellow:
1st Informing article classification (Original articles, Literature review articles,
Update articles, Case report articles)
2nd Sending images for your article
3rd Registering co-authors
4th Informing title and key-words
5th Informing Abstract and comments
6th Preparing Manuscript
7th Filling, signing and sending Copyright and Conflicts of Interest forms
8th Author approval
After submission, the system offers the option of saving a copy of your manuscript
in PDF format for your control.
The journal strongly recommends that the authors submit their electronic manuscripts written in Microsoft Word or Word Perfect. In the “Preparing Manuscript”
step a screen that simulates the word processor will be displayed, where it is
possible to “copy and paste”, including tables. Rules for images and graphs are
descried below.
Step-by-step on-line submission
1st Step: Informing article classification
Chose one from the three options: Original Article, Revision Article, Update Article
or Case Report.
2nd step: Sending images for your article
Images must be in JPG format. If your images need format changing access
the section DOWNLOADS in SGP (Manager Publication System) on http://www.
sgponline.com.br/rbccp/sgp/naveg/downloads.asp and download some freeware
programs offered for image edition (password is required).
The system accepts groups of five images at a time. In order to submit more than
five images, click on “Send more images”. Soon after that it will be displayed
miniatures of the images where there is an icon which must be clicked to edit the
title and legend of each submitted image.
3rd Step: Registering co-authors
Register each author informing his/her full name, function and position; CPF
number (for Brazilians) or any ID (in case of a foreigner) could be send later on.
Co-authors sequence can be easily changed using the “arrows” displayed on the
screen.
4th Step: Informing title and key-words
Inform the manuscript title and keyword in your native language and in English,
using from 2 to 6 related words. (THESE WORDS MUST BE PART OF DECS
AND MESH), which can be found on MPS (Manager Publication System)on all
of the screens.
5th Step: Informing Abstract and comments
Abstract/Abstract must have 250 words at its maximum. The author should fill the
following fields: Institution, Name and Mail Address, Financial Support (any other
information on concessions or other type of financial support), and Letter to the
Editor (optional). Important: The limit accepted by the on-line submission system
for the summaries in native language and English is 250 words. The exceeding
words will be automatically cut off by the system.
6th Step: Preparing manuscript
In this screen a Word simulator is displayed having all format text function needed. In order to insert your text in this field, select your text and tables and copy
and paste it on “Preparing Manuscript” field; Images should have already been
sent on the 2nd step and they will be inserted automatically at the end of the work.
Important: never fill these fields with the names of the authors, co-authors or any
other information that can identify where the work was done. This is because the
reviewer should not have access to this information. If this instruction is not followed your work will return to you as OUT OF STANDARD in order to be correct.
7th Step: Filling, signing and sending Copyright and Conflicts of Interest forms
In this step the Copyright and Conflict of Interest terms are displayed, clicking on
the appropriate boxes.
8th Step: Author approval
This is the last step to complete your manuscript submission. In this step the author will have an option to visualize his work in the system and will also be able to
save a PDF version of the newly submitted work. Important: author should click on
“ APPROVE MANUSCRIPT” to have it send to the office of the BRAZILIAN HEAD
AND NECK SOCIETY Journal for control and confirmation.
Distribution
The Journal is distributed free of charge to all members of the Brazilian Society for Head and Neck Surgery and to libraries within the field of healthcare, and
is available on subscription.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, abril / maio / junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Editorial
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Editorial - Volume 43 (2) – Abril / Maio / Junho – 2014
Prezados associados,
Nesta edição da Revista, a segunda do ano de 2014, não foi possível a publicação dos
oito artigos originais, como ocorreu nas duas últimas edições. Volto a frisar a importância da
contribuição de todos no envio deste tipo de artigo para a manutenção do status da Revista e
principalmente para se tentar obter maiores níveis de indexação no futuro. Foi possível selecionar
apenas cinco artigos originais de qualidade para publicação. Além destes, seguem quatro relatos
de caso e um artigo de revisão.
Peço, novamente, a colaboração de todos, principalmente dos serviços formadores, para o
envio de artigos para manter nossa Revista ativa.
Boa leitura para todos!
Fábio Roberto Pinto
Editor Chefe da Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, abril / maio / junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Índice
Artigo Original
Tumores cutâneos raros em cabeça e pescoço: experiência de 4 anos em uma instituição terciária............ 63
Head and neck rare skin tumors: 4 years of experience in a tertiary institution
Jorge Du Ub Kim, André Bandiera de Oliveira Santos, Marco Aurélio Vamondes Kulcsar, Cláudio Roberto Cernea, Lenine Garcia Brandão.
Associação entre estadiamento clínico e patológico da metástase cervical do carcinoma de células
escamosas de laringe e hipofaringe...................................................................................................................... 72
The laryngeal squamous cell carcinoma and the association between clinical and hystopathlogical staging of cervical metastasis
Alexandre de Andrade Sousa, Marilia Andries Nogueira de Freitas, João Marcos Arantes Soares, Gustavo Meyer de Moraes, Jomar Rezende Carvalho, Guilherme Souza Silva,
José Maria Porcaro Salles.
Neoplasias de Glândulas Salivares: Análise em 10 anos em uma única instituição......................................... 77
Salivary Gland Neoplasms: A ten years analysis in a single institution
Giulianno Molina de Melo, Marcio Abrahao, Onivaldo Cervantes, Luiz de Castro Bastos Filho, Bruna Roberta de Araujo Minari, Paula Demetrio de Souza, Juliana Anton, Marcel
Palumbo, Rodrigo de Oliveira Santos.
Análise molecular do EXON 10 do gene receptor de TSH em pacientes com tumores da tireóide................. 83
Molecular analysis of EXON 10 of TSH receptor gene in patients with thyroid tumors
Alberto Mitsuyuki de Brito Kato, Luiz Carlos Santana da Silva, Nathalia oliveira de Lima, Erik Arthur Cortinhas Alves, Valdenira de jesus oliveira Kato, Hélder Antônio Rebelo Pontes.
Retalho Supraclavicular: Versatilidade em cirurgias reconstrutivas em cabeça e pescoço............................ 92
The Supraclavicular flap: Versatility in reconstructive surgery in head and neck
André Maurício Ferrari Beltrão, José Carlos de Oliveira, Josinaldo Aguiar do Reis, André Luis Fernandes Gouvêia, Júlio Cesar Sá Silveira de Lima.
Relato de Caso
Extenso lipoma em soalho bucal............................................................................................................................ 97
Extensive Lipoma in Mouth Floor
Rosana Leite de Melo, Ellen Cristina Gaetti Jardim, Tamiris Tainara Marcondes Pereira, Henrique Celestino Lima e Silva, Gustavo Rodrigues Manrique.
Condrossarcoma de nasofaringe: relato de um caso........................................................................................ 100
Nasopharynx chondrosarcoma: case report
Carolina Talini, Ricardo Ribeiro Gama, Luis Alencar Biurrum Borba, Denise Pinheiro Gois Feniman, Flávia Natália Marques Kingerski, Giovana Liz Marioto de Campos,
Julyanna Hyczy Kaminski, Mariana Abrão Polimeni, Fernando Stall Rechia, Teresa Cristina Santos Cavalcanti.
Carcinoma anaplásico da tireoide: um caso raro de sobrevivência em longo prazo após tratamento
exclusivo com quimiorradioterapia...................................................................................................................... 104
Anaplastic thyroid carcinoma: rare case of long-term survival after exclusive chemoradioterapy
Damila Cristina Trufelli, Leandro Luongo de Matos, Jossi Ledo Kanda, Gilberto de Castro Junior, Auro Del Giglio.
Nasoangiofibroma juvenil: ressecção endoscópica........................................................................................... 107
Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: endoscopic resection
José Wilson Mourão de Farias, João Flávio Nogueira Junior, Glebert Monteiro Pereira, Walber de Oliveira Mendes, Jônatas Catunda de Freitas.
Artigo de Revisão
Utilização de implantes zigomáticos na reabilitação de maxilas atróficas.......................................................111
Use of zygomatic implants on rehabilitation of maxillary atrophy
João Gabriel Silva Souza, Fernando Pedrosa Krollmann, Rodrigo Caldeira Nunes Oliveira.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, abril / maio / junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Artigo Original
Tumores cutâneos raros em cabeça e pescoço:
experiência de 4 anos em uma instituição terciária
Head and neck rare skin tumors: 4 years of experience in a
tertiary institution
Resumo
Abstract
Introdução: O câncer de pele é o mais incidente dentre as
neoplasias. Os tipos histológicos mais comuns são Carcinoma
Basocelular (CBC), Carcinoma Espinocelular (CEC) e, menos
frequente, o Melanoma. Geralmente acometem segmentos
corporais expostos aos raios ultravioletas, principalmente a
região de cabeça e pescoço. Porém, há outros tipos mais de
tumores que acometem esta área e que fazem parte da prática
da oncologia cutânea encaminhada aos cirurgiões de cabeça
e pescoço. Objetivo: O objetivo deste trabalho é descrever
estas neoplasias percutâneas raras que foram operadas no
Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) nos últimos
4 anos. Resultados: As entidades Carcinoma de células de
Merkel, Dermatofibrossarcoma protuberans, Angiossarcoma,
Fibroxantoma atípico, Porocarcinoma, Carcinoma triquilemal,
Carcinoma de células claras, Carcinoma sarcomatoide e
Carcinoma apócrino compuseram 4,4% dos atendimentos de
oncologia cutânea realizada pela Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Uma breve revisão de cada entidade foi realizada. Discussão:
A compreensão dos tipos histológicos raros é importante no
tratamento de tumores cutâneos na prática da cirurgia de cabeça
e pescoço.
Descritores:
Carcinoma
de
Célula
Dermatofibrossarcoma; Hemangiossarcoma;
Écrino.
Jorge Du Ub Kim 1
André Bandiera de Oliveira Santos 2
Marco Aurélio Vamondes Kulcsar 3
Cláudio Roberto Cernea 4
Lenine Garcia Brandão 5
Introduction: Skin cancer is the most frequent cancer among
neoplasms. The most common histological types are Basal
Cell Carcinoma (BCC), Squamous Cell Carcinoma (SCC) and,
less frequent, Melanoma. They generally affect body segments
exposed to ultraviolet rays, especially the head and neck region.
However, there are other types of tumors involving this area and
they are part of the practice of cutaneous oncology referred to head
and neck surgeons. Objective: The objective of this paper is to
describe these rare cutaneous neoplasms, which were treated at
the Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) in the last
4 years. Results: Merkel cell carcinoma, Dermatofibrosarcoma
protuberans,
Angiosarcoma,
Atypical
Fibroxanthoma,
Porocarcinoma Trichilemmal carcinoma, Sarcomatoid carcinoma
and Apocrine carcinoma comprised 4.4 % of cases of cutaneous
oncology conducted by Head and Neck Surgery. A brief review of
each neoplasm was performed. Discussion: understanding of the
rare histological types is important in the treatment of skin tumors
in the practice of head and neck surgery.
Key words: Carcinoma, Merkel Cell; Dermatofibrosarcoma;
Hemangiosarcoma; Eccrine Porocarcinoma.
de
Merkel;
Porocarcinoma
Introdução
No Brasil a neoplasia mais incidente é a de pele não
melanoma, que engloba os tipos histológicos Carcinoma
Basocelular (CBC) e Carcinoma Espinocelular (CEC),
sendo a estimativa de aproximadamente 134 mil casos
novos para o ano de 2013, mais que o dobro do segundo
tumor mais incidente, o de próstata (60 mil). Outro tumor
de pele de incidência crescente é o Melanoma, com
6 mil novos casos.1 Fazem parte do grupo “pele não
melanoma” outros tumores, de fatores etiológicos não
necessariamente relacionados à exposição aos raios
ultravioleta e que são motivo de relatos de caso devido
à raridade.
Na prática da Cirurgia de Cabeça e Pescoço,
casos encaminhados de outras especialidades, como
Dermatologia e Cirurgia Plástica, compõem uma
casuística de casos mais avançados e que em geral
1)Cirurgião de Cabeça e Pescoço - membro efetivo pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Médico Assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do ICESPFMUSP.
2)Doutor em Ciências pela FMUSP. Médico Assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do ICESP-FMUSP.
3)Doutor em Medicina pela USP. Médico Chefe de Clínica da Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP-FMUSP).
4)Professor Livre Docente pela FMUSP. Professor Associado do Departamento de Cirurgia da FMUSP. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HC-FMUSP.
5)Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HC-FMUSP / ICESP-FMUSP.
Instituição: Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço HC-FMUSP.
São Paulo / SP - Brasil.
Correspondência: Jorge Du Ub Kim - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço HC-FMUSP - Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 225 - Cerqueira César - São Paulo / SP - Brasil - CEP: 05403-010
- Telefone: (+55 11) 3814-5804 - E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 17/05/2014; aceito para publicação em 15/07/2014; publicado online em 31/07/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 63-71, abril / Maio / Junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 63
Tumores cutâneos raros em cabeça e pescoço: experiência de 4 anos em uma instituição terciária.
Kim et al.
demandam cirurgias mais complexas e por vezes
mutilantes.
O objetivo deste trabalho é descrever os tumores
cutâneos raros atendidos pela Cirurgia de Cabeça e
Pescoço no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo
(ICESP) nos últimos 4 anos.
Casuística e Método
A Cirurgia de Cabeça e Pescoço do ICESP
iniciou suas atividades em 2009. Desde então foram
encaminhados para a Cirurgia de Cabeça e Pescoço
280 pacientes com tumores cutâneos, sendo 113 por
CBC, 92 por CEC e 54 por melanoma.
Os dados referentes aos onze casos de tumores
cutâneos raros foram coletados e descritos. Foi realizada
também revisão da literatura sobre as patologias
encontradas.
Resultados
Figura 1. Caso 1: pós-operatório de exenteração de órbita por
Carcinoma de células de Merkel.
No decorrer desses quatro anos houve dois
casos de Carcinoma de células de Merkel, dois
de Dermatofibrossarcoma protuberans, dois de
Angiossarcoma, um de Fibroxantoma atípico, um de
Porocarcinoma, um de Carcinoma triquilemal, um de
Carcinoma sarcomatoide e um de Carcinoma apócrino.
Carcinoma de células de Merkel
Caso 1. Paciente de 87 anos, do sexo feminino com
história de lesão de crescimento progressivo em região
malar esquerda há 8 meses. Encaminhada para o serviço
com lesão vegetante e ulcerada extensa e presença de
odor fétido. Havia mobilidade em relação aos planos
profundos à palpação. Foi submetida à ressecção da
lesão com margens livres, associada à exenteração de
órbita esquerda e parotidectomia esquerda. No exame
anatomopatológico o resultado foi de Carcinoma de
células de Merkel, acometendo a derme e com presença
de intenso infiltrado inflamatório linfocitário peritumoral.
O perfil imuno-histoquímico foi: Cromogranina positivo,
Citoqueratina 20 positivo, Citoqueratinas (AE1/
AE3) negativo, CD20 negativo e CD3 negativo. Além
disso, havia um Carcinoma Basocelular nodular e
esclerodermiforme em pálpebra superior, ressecado em
bloco. A glândula parótida não possuía sinais de doença.
Paciente evoluindo sem sinais de doença há 3 anos
e optado por não realizar radioterapia por opção social.
Caso 2. Paciente de 85 anos, do sexo masculino
com história prévia de lesões cutâneas em face há
mais de uma década, cuidadas com tratamentos locais
e tópicos. Porém, foi encaminhado por lesão em dorso
nasal à esquerda há aproximadamente 5 meses,
que foi ressecado em outro serviço e na revisão de
lâmina constou presença de Carcinoma de células de
Merkel. O perfil imuno-histoquímico era: CD56 Positivo,
CK35BH11 Positivo, CK20 / citoqueratina Positivo, TTF1Positivo focal. Além disso, o paciente apresentava
Figura 2. Caso 1: pós-operatório de exenteração de órbita por
Carcinoma de células de Merkel.
linfonodomegalia cervical bilateral de crescimento rápido
e progressivo há 2 meses. No nível II á esquerda a massa
era de aproximadamente 6 cm, com aderência ao ângulo
da mandíbula. Foi submetido à biópsia e o resultado foi
de Carcinoma de células de Merkel metastático para
linfonodo. Optado por esvaziamento cervical radical
modificado à direita, esvaziamento cervical radical
modificado à esquerda com sacrifício da veia jugular
interna esquerda, mandibulectomia marginal de ângulo
à esquerda e parotidectomia parcial à esquerda com
sacrifício da divisão inferior do nervo facial.
64 R��������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 63-71, abril / Maio / Junho 201
Tumores cutâneos raros em cabeça e pescoço: experiência de 4 anos em uma instituição terciária.
Kim et al.
Figura 3. Caso 2: pós-operatório de esvaziamento cervical bilateral por
Carcinoma de células de Merkel metastático cervical. O tumor primário
foi ressecado previamente em dorso nasal.
Figura 4. Caso 2: paciente após adjuvância com Radioterapia por
Carcinoma de células de Merkel.
Em seguida, foi submetido a tratamento adjuvante
com radioterapia no total de 3750 cGy em regiões de
face, cervical e nariz durante 1 mês. Em 3 meses,
evoluiu com crescimento de massa abdominal, da qual
foi realizada biópsia com resultado semelhante ao tumor
primário de face e o paciente foi a óbito 2 meses após.
O Carcinoma de células de Merkel (CCM), também
conhecido como carcinoma trabecular, carcinoma
neuroendócrino cutâneo ou Merkeloma é um tipo raro de
câncer de pele altamente agressivo, derivado das células
de Merkel que estão localizadas na camada basal da
epiderme e folículos pilosos. São células derivadas da
crista neural.2 O CCM foi descrito pela primeira vez em
1972 por Toker que o caracterizou como uma “entidade
patológica distinta” com um “comportamento clínico
caprichoso”.3
Sua incidência é maior nos indivíduos caucasianos,
acima de 59 anos (78%), com discreta predileção
pelo sexo feminino, e a localização mais frequente no
segmento corporal é o cérvico-facial (50,8%), seguido
pelas extremidades (33,7%).2,5
Os fatores etiológicos associados a esta doença são:
exposição a raios ultravioleta B (UVB), imunossupressão
(por exemplo, indivíduos transplantados e portadores de
AIDS) e infecção pelo Poliomavírus da célula de Merkel.2
A recente descoberta deste tipo de poliomavírus
integrado ao Carcinoma de células de Merkel foi um
avanço na pesquisa de fatores causais desta doença.6
Ele está associado a aproximadamente 80% dos casos
de CCM, segundo alguns trabalhos.4
Estudos finlandeses e holandeses notaram um
aumento da incidência de CCM em relação ao final
do século XX. Eles associam este aumentado ao
envelhecimento populacional e ao aumento de pacientes
imunossuprimidos. Além disso, é possível que a
elevação na incidência possa ser secundária à melhora
no diagnóstico de CCM.2
Sua apresentação clínica é geralmente um nódulo
intracutâneo, endurecido, indolor, de crescimento rápido,
de coloração vermelho-azulada e diâmetro de 0,5 a 5
cm. Inicialmente, a Punção Aspirativa por Agulha Fina
(PAAF) pode ser realizada, com o propósito principal
de detectar que o tumor é agressivo e permitir melhor
planejamento cirúrgico. Porém, o diagnóstico definitivo
é somente através da análise histológica, associado às
reações imuno-histoquímicas (detecção de filamentos
intermediários e marcadores neuroendócrinos).
Uma das características do CCM é apresentação
concomitante com outras neoplasias cutâneas. Portanto,
na suspeita clínica, é importante realizar múltiplas
biópsias de diferentes lesões em um mesmo paciente,
uma vez que o CCM apresenta elevado risco de
recorrência locorregional e metástase à distância.
Seu prognóstico é geralmente reservado, com
a sobrevida de 5 anos para doença local, regional e
metastática de 75%, 50% e 20%, respectivamente.7
O tratamento de escolha atual é primeiramente a
ressecção extensa da lesão com margens livres (de
1 a 2 cm). Há também a possibilidade de utilização
da cirurgia micrográfica de Mohs, que permite melhor
avaliação histológica das margens e que geraria menor
desfiguração em regiões de face.2
Lemos et al. demonstrou a importância da avaliação
linfonodal em relação ao impacto no prognóstico do
CCM.8 Desta forma, a Biópsia do Linfonodo Sentinela
(BLS) tornou-se um procedimento importante no
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 63-71, abril / Maio / Junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 65
Tumores cutâneos raros em cabeça e pescoço: experiência de 4 anos em uma instituição terciária.
Kim et al.
Figura 5. Caso 4: Dermatofibrossarcoma protuberans em área
mandibular direita. Notem a cicatriz de biópsia prévia.
Figura 6. Caso 4: pós-operatório de ressecção de Dermatofibrossarcoma
protuberans e reconstrução com retalho microcirúrgico.
tratamento desta doença, seguindo os padrões do
tratamento do Melanoma. A BLS é recomendada para
todos os casos de CCM, independentemente do tamanho
da lesão primária. Em relação ao tratamento adjuvante,
estudos demonstraram a superioridade da radioterapia
no controle locorregional. E em casos inoperáveis,
a radioterapia isolada (mínimo de 55Gy) apresentou
controle de até 75%.9
com invasão perineural presente e índice mitótico de 1
mitose / 10 CGA. O perfil IH era de: AE1/AE3 negativo,
AML negativo, CD34 positivo, HMB45 negativo, Melan A
negativo, S100 negativo, Vimentina positivo.
O Dermatofibrossarcoma protuberans (DFSP) é um
tumor raro de partes moles, de grau intermediário e de
comportamento local infiltrativo agressivo, apresentando
alta taxa de recorrência local quando inadequadamente
ressecado. Apesar da raridade, ele é considerado o
tumor estromal cutâneo mais comum, com incidência
anual norte-americana de 0.9-4,5 casos por 1 milhão
de indivíduos.10,13 Não há predominância de gênero e
a faixa etária mais acometida é entre 20 e 30 anos. A
raça negra tem quase o dobro de incidência comparada
à branca.12,14
O sítio mais comum de acometimento é o tronco
(42-72%), seguido das extremidades (16-30%); a região
cabeça e pescoço corresponde a 16%.12 A causa mais
comum é o trauma de repetição, como exemplos:
as cicatrizes traumáticas e cirúrgicas, queimaduras,
radiodermites, áreas de vacinação, picada de insetos.12
Em 1997, Simon et al relacionou esta doença com
uma alteração citogenética, caracterizado por uma
translocação entre os cromossomos 17 e 22 que
acarreta em ativação do fator B de crescimento derivado
de plaquetas (PDGFB) e consequentemente leva a um
aumento descontrolado da divisão celular.15
A apresentação clínica do DFSP é uma placa
violácea, de crescimento lento e consistência endurecida,
muitas vezes confundidas com cicatriz hipertrófica. O
seu desenvolvimento local é agressivo, acometendo
as camadas mais profundas da pele e podendo
inclusive infiltrar fáscia, músculo e osso. Apesar deste
comportamento, ele possui baixo risco de metástase à
distância (5%).10,13
Dermatofibrossarcoma protuberans
Caso 3. Paciente de 70 anos, do sexo feminino com
história de lesão cutânea em região cervical esquerda
de crescimento em 6 meses. Submetida à ressecção em
outro serviço com resultado de Dermatofibrossarcoma
protuberans, com margem profunda comprometida. O
perfil imuno-histoquímico era: actina de músculo liso
negativo, KI-67 positivo (20%), CD34 positivo, fator XIIIA
positivo (raras células), proteína S-100 negativo. Optado
por ampliação de margens com 1,5 cm para cada eixo e
não houve constatação de neoplasia residual. Paciente
evoluindo sem evidência de doenças há 2 anos.
Caso 4. Paciente de 36 anos, do sexo feminino com
nódulo subcutâneo em área mandibular direita há 7
anos, sem alterações dimensionais neste tempo; porém,
em 1 ano, notou um aumento mais importante da lesão
quando procurou nosso serviço. Submetida à biópsia
com diagnóstico de Dermatofibrossarcoma protuberans.
O perfil imuno-hitoquímico (IH) era de: vimentina
positivo, actina de músculo liso negativo, CD34 positivo,
fator XIIIA negativo, proteína S-100 negativo. Frente
ao resultado, optado por tratamento neoadjuvante
com Imatinibe. Obtida uma boa resposta a paciente foi
submetida à ressecção da lesão com margens livres e
está sem evidência de doença há 7 meses. Do produto
da operação tratava-se de uma lesão de 2,7x2,5 cm,
66 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 63-71, abril / Maio / Junho 201
Tumores cutâneos raros em cabeça e pescoço: experiência de 4 anos em uma instituição terciária.
Kim et al.
Figura 7. Caso 6: Angiossarcoma de columela à esquerda, com
extensão para filtro e septo nasal.
Figura 8. Caso 6: regressão completa de Angiossarcoma de columela
à esquerda após quimioterapia (Paclitaxel).
O diagnóstico é feito através da biópsia, com análise
imuno-histoquímica. E o marcador mais conhecido é o
CD 34, expresso em 90% dos casos.11,12 O tratamento de
escolha é a ressecção cirúrgica, havendo 2 modalidades
descritas: ressecção ampla, com margens recomendadas
de 2 a 3cm e a cirurgia micrográfica de Mohs. Para casos
recorrentes, irressecáveis ou com doença metastática,
a terapia alvo com Mesilato de Imatinibe tem sido uma
alternativa importante de tratamento pela inibição da
tirosino-quinase e consequente bloqueio da PDGFB.11
sem evidência de doença há 2 anos.
O Angiossarcoma é um tumor raro de tecidos moles
que geralmente acomete a cabeça e pescoço. Em
torno de 5% dos sarcomas de partes moles ocorrem no
segmento cérvico-facial, sendo que destes, 10% são
Angiossarcoma. A faixa etária mais acometida é acima
de 60 anos, com predileção para o sexo masculino em
uma proporção de 2:1.16
A maioria das lesões não está associada a uma
condição pré-existente, mas em torno de 10% dos casos
estão associados com linfedema crônico e exposição ä
radiação. Outros fatores associados descritos são: áreas
prévias de acometimento por Herpes Zoster, anormalidades
vasculares e linfáticas, fístula arterio-venosa, osteomielite
crônica, exposição a arsênio e polivinil.17
Pode apresentar-se em diferentes formas clínicas,
como: lesão com aspecto de contusão, nódulo e placa
violácea e áreas hemorrágicas infiltrativas planas. Além
disso, o Angiossarcoma pode mimetizar uma rosácea,
xantelasma, celulite, angioedema e hematoma.18 Tratase de um tumor de origem das células endoteliais e de
natureza altamente metastática. Dentre os sarcomas
de tecidos moles da cabeça e pescoço, ele possui a
maior taxa de acometimento linfonodal e a metástase
à distância pode ocorrer em 50% dos casos, sendo o
pulmão o sítio principal. Portanto, seu prognóstico é
ruim, com sobrevida de 5 anos menor de 10-30%.16
Devido este comportamento, o ideal seria o diagnóstico
precoce e o tratamento precoce agressivo, sendo que a
ressecção extensa com margens livres está associada
a uma melhor sobrevida. Porém, a apresentação do
tumor é geralmente multicêntrica e há presença de
ampla extensão microscópica, dificultando o tratamento
cirúrgico e reconstrução. A radioterapia adjuvante está
estabelecida como padrão no tratamento complementar
Angiossarcoma
Caso 5. Paciente de 82 anos, do sexo feminino
em acompanhamento há 5 anos com história de
Angiossarcoma recidivante de couro cabeludo
submetido a múltiplas ressecções (total: 5). O perfil
IH era de: AE1/3, pan-citoqueratinas negativo, CD31
positivo, CD34 positivo, fator VIII positivo focal, vimentina
positivo, Ki-67(MIB-1) positivo, S100 negativo. Após a
segunda cirurgia a paciente fez tratamento adjuvante
com radioterapia na dose de 60Gy (30x200 cGy). Evoluiu
com recidivas locais e foram constatadas metástases
pulmonares. Está em seguimento ambulatorial com
cuidados locais.
Caso 6. Paciente de 81 anos, do sexo masculino
com história de lesão nodular eritematosa, de 2,5 cm,
em columela nasal, com extensão para filtro e septo
nasal. Referia episódios de sangramento e crescimento
progressivo em 1 ano. Submetido à biópsia com
diagnóstico de Angiossarcoma e perfil IH de: CD31
positivo, CD34 negativo, AE-1/AE-3 negativo, p63
negativo. Optado por tratamento com quimioterapia
por recusa do paciente em se submeter à ressecção.
Recebeu 5 ciclos de Paclitaxel na dose de 60mg/m2 por
4 meses, obtendo resposta completa. Atualmente está
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 63-71, abril / Maio / Junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 67
Tumores cutâneos raros em cabeça e pescoço: experiência de 4 anos em uma instituição terciária.
Kim et al.
Figura 9. Caso 7: Fibroxantoma Atípico de região fronto-parietal
esquerda.
Figura 10. Caso 7: pós-operatório de ressecção de Fibroxantoma
Atípico de couro cabeludo.
à cirurgia19, mas há dificuldades pelo perfil de pacientes
idosos com comorbidades associadas. Há relatos de
outras modalidades de associação de tratamento como:
braquiterapia e terapia com citocina intralesional. Drogas
quimioterápicas também têm sido utilizadas, como a
Doxorrubicina e, mais recentemente, o Placlitaxel.16
Fibroxantoma atípico
Caso 7. Paciente do sexo masculino, de 59 anos
(13971618) com lesão vegetante e infiltrativa em região
fronto-parietal esquerda, de 6 cm e de crescimento
progressivo há 3 meses. Submetido à biópsia com
resultado de Carcinoma pouco diferenciado. A imunohistoquímica foi: 35BH11 negativo, CD68 positivo
(focal), AE1/AE3 negativo, S100 negativo, P63 negativo,
melan A negativo, vimentina positivo, desmina negativo,
CD34 negativo, CD31 negativo. Os aspectos imunofenotípicos foram compatíveis com fibroxantoma atípico.
Desta forma foi optado por abordagem cirúrgica onde foi
realizada a ressecção com margens livres. Além disso,
o paciente apresentava outra lesão cutânea associada
em região temporal esquerda de 3 cm que também
foi ressecado com anatomo-patológico de Carcinoma
espinocelular bem diferenciado. Paciente evoluindo sem
evidência de doença há 3 anos.
Fibroxantoma Atípico (FXA) é um tumor dérmico
raro oriundo de células fusiformes, descrito pela
primeira vez por Helwig em 1963. (19) Esta neoplasia
acomete principalmente as áreas de exposição solar,
como a região cérvico-facial e membros superiores, em
indivíduos de pele clara. A faixa etária mais incidente é
nos idosos, sendo que a idade média é de 71,9 anos
(29-91 anos) e há o dobro de acometimento no sexo
masculino. A sua forma mais rara de apresentação é em
locais de menor exposição solar (tronco) e em indivíduos
mais jovens.21,22
O FXA apresenta-se como uma lesão única
eritematosa, em forma de pápula ou nódulo, que pode
evoluir rapidamente com ulceração e sangramento. O
tamanho é geralmente menor do que 2 cm de diâmetro,
mas há relatos de tumores maiores que 10 cm.23
Clinicamente, há dificuldade de distingui-lo de outros
tumores cutâneos como o carcinoma espinocelular,
carcinoma basocelular, histiocitoma fibroso maligno
(HFM) e queratoacantoma. Além disso, esta dificuldade
também ocorre na análise histológica ao método de
hematoxilina-eosina. Estas semelhanças são tão
maiores com o histiocitoma fibroso maligno que o FXA é
considerado uma variação superficial deste tumor.21
A análise imuno-histoquímica é essencial para
a confirmação do diagnóstico. O FXA geralmente
é negativo para Citoqueratina, diferentemente dos
tumores epiteliais; a proteína S100 é negativa, ao
contrário da variante fusiforme do melanoma maligno.
Um dos marcadores para distinguí-lo do HFM é o CD99,
que é mais comum no FXA. A vimentina é um marcador
de células mesenquimais, o que pode estar positivo nas
células do FXA. E o Ki67 é um marcador de proliferação
celular, que também pode estar positivo nesta neoplasia.
Apesar destes aspectos aparentemente malignos,
o FXA é uma neoplasia de baixo grau de malignidade
porque as metástases são raras.
O tratamento preconizado atualmente é a cirurgia,
podendo ser feita de forma ampla com margens de 1 cm.
A taxa de recidiva é de aproximadamente 7% dentro de 1
ano. Há também outra modalidade de operação, a cirurgia
micrográfica de Mohs, que apresenta bons resultados.20
Porocarcinoma
Caso 8. Paciente de 37 anos, do sexo masculino com
história de lesão cutânea em lóbulo de orelha esquerda
68 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 63-71, abril / Maio / Junho 201
Tumores cutâneos raros em cabeça e pescoço: experiência de 4 anos em uma instituição terciária.
há 6 anos, tratada na época com crioterapia em outro
serviço. Porém, notou aumento progressivo há 3 anos e
surgimento de linfonodo cervical em nível IIB à esquerda
há menos de 1 ano. Ao exame físico, havia lesão de 4
cm, ulcerado e vegetante e presença de linfonodomegalia
cervical endurecida de 1,5 cm. Ao procurar o serviço ele
já possuía biópsia com resultado de Carcinoma pouco
diferenciado com componente de células claras. Desta
forma optado por tratamento cirúrgico com ressecção da
lesão com margens livres, associado à parotidectomia
superficial e esvaziamento cervical à esquerda. No
resultado anatomo-patológico havia comprometimento de
3 de 9 linfonodos intraparotídeos e 1 de 17 do esvaziamento
cervical. Morfologicamente, a neoplasia era sugestiva
de origem em anexos cutâneos. A imuno-histoquímica
foi: HMB45 negativo, melan A negativo, S-100 negativo,
proteína P63 positivo (raras células), citoqueratina 5
positivo, citoqueratina AE1/AE3 positivo, CD10 negativo,
BEREP-4 negativo, vimentina negativo, EMA negativo,
CEA negativo, receptor de andrógeno negativo, MLH1
positivo, MSH2 positivo, MSH6 positivo. Desta forma,
puderam concluir a possibilidade de Porocarcinoma.
O paciente foi submetido a tratamento adjuvante com
Radioterapia e está sem evidência de lesão há 2 anos.
O Porocarcinoma écrino é uma neoplasia rara,
originária das glândulas sudoríparas écrinas, que foi
descrito inicialmente em 1963 por Pinku e Mehregan.24
Corresponde a 0,005 a 0,01% dos tumores cutâneos,
sendo geralmente mencionado na literatura em relatos
de caso. Sua incidência é maior nos homens idosos.27
Apesar do fator etiológico não estar definido, sugerese que o Porocarcinoma écrino ocorre através da
transformação maligna de um Poroma écrino. Estados de
imunossupressão como AIDS, diabetes e transplantados
foram associados a esta doença.25
Os locais mais acometidos são os membros inferiores
(44%), tendo predileção pela perna e pé. Outras áreas
acometidas são a face e a região genital.26
Clinicamente, pode apresentar-se de diversas
formas, como uma lesão nodular, infiltrativa, com
ulceração e até aspecto polipoide.27
O risco de disseminação linfonodal regional é de
20% e a metástase à distância ocorre em 10%.28
A opção terapêutica é a ressecção cirúrgica,
tanto pela forma convencional como pela cirurgia
micrográfica de Mohs, obtendo até 80% de cura através
desta modalidade de tratamento.28 Nos casos de
multinodularidade, ulceração e crescimento rápido os
riscos de recidiva e metástase aumentam. Se houver
acometimento linfonodal, o esvaziamento ganglionar é
indicado. Em relação à doença extensa e irressecável ou
metastática, há diversos tipos de tratamentos descritos,
como: Melphalan, 5-fluorouracil, Docetaxel, injeção local
de interferon-alfa e interleucina-2 e terapia fotodinâmica.27
Carcinoma triquilemal
Caso 9. Paciente de 59 anos, do sexo masculino,
encaminhado por nódulo em couro cabeludo de 3 cm há
Kim et al.
2 anos. Foi submetido à biópsia prévia com diagnóstico
de Carcinoma espino-celular invadindo derme, sem
contato com a epiderme, sugerindo metástase. Desta
forma, iniciado investigação de sítio primário com
Rinofaringolaringoscopia, Endoscopia Digestiva Alta e
Tomografia computadorizada de tórax, abdôme e pelve.
Nenhum dos exames mostrou alguma lesão suspeita.
Optado, portanto, por ressecção cirúrgica da lesão
que apresentou o diagnostico de Carcinoma triquilemal
moderadamente diferenciado e com margens livres. O
paciente está há 6 meses sem evidência de doença.
Headington, em 1976, relatou pela primeira vez o
carcinoma triquilemal, um tumor anexial maligno raro,
originário da bainha radicular externa do epitélio dos
folículos pilosos.29
Este tipo de tumor atinge principalmente as áreas de
exposição solar, como a face, couro cabeludo, pescoço
e dorso das mãos. A incidência é semelhante em ambos
os sexos e os indivíduos acima dos 40 anos são os mais
afetados. Há também relatos desta doença em pacientes
que se submeteram a tratamento radioterápico para
doenças benignas de cabeça e pescoço.30
Geralmente, apresenta-se como uma lesão
única nodular ou papular, de coloração variando do
avermelhado ao marrom, podendo conter pelo.31
O carcinoma triquilemal, por ser pouco metastático,
é considerado uma neoplasia de baixa malignidade.
Portanto, seu prognóstico é bom desde que seu
tratamento seja adequado.
A cirurgia com margens adequadas é preconizada
para esta doença. Há possibilidade também de se
realizar a cirurgia micrográfica de Mohs.31
Carcinoma sarcomatoide
Caso 10. Paciente de 77 anos, do sexo masculino, com
história de surgimento de tumor em pálpebra superior direita
há 3 meses e aumento rápido há 1 mês. Ao exame físico
apresentava volumoso tumor em órbita de 15 cm, doloroso
e sangrante. Na biópsia, o diagnóstico foi de carcinoma
sarcomatóide, com índice mitótico de 30 mitoses/10cga,
necrose presente e pleomorfismo celular elevado. A imunohistoquímica foi: vimentina positiva, EMA positivo (focal),
CD34 negativo, p63 negativo, 35BH11 negativo, actina de
músculo liso positivo (raras células), AE-1/AE-3 positivo
(raras células), desmina negativo, melan A negativo,
proteína S-100 negativo, 34BE12 negativo, CD10 positivo.
A opção de tratamento foi a cirurgia, sendo submetido,
portanto, à exenteração ampliada (parede lateral / inferior
/ superior) de órbita direita, com margens livres. Além da
cirurgia necessitou de terapia adjuvante com radioterapia
na dose de 60 Gy (30 x 200 cGy) e o paciente está sem
sinais de recidiva há 6 meses.
O Carcinoma sarcomatoide é uma variante
morfológica rara do CEC de cabeça e pescoço, composto
por componentes malignos epiteliais e mesenquimais
intimamente misturados. Ele raramente atinge a pele e
a forma cutânea foi descrita pela primeira vez por Edith
Dawson em 1972.32
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 63-71, abril / Maio / Junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 69
Tumores cutâneos raros em cabeça e pescoço: experiência de 4 anos em uma instituição terciária.
Kim et al.
Figura 11. Caso 9: Carcinoma triquilemal de couro cabeludo.
Figura 12. Caso 9: pós-operatório de ressecção de Carcinoma
triquilemal de couro cabeludo.
A origem de tumores mistos malignos permanece
desconhecida. No entanto, há 2 hipóteses em estudo.
A primeira é a origem monoclonal que propõe a
diferenciação nos compontentes epitelial e mesenquimal
a partir de uma única célula-tronco totipotente. A
outra hipótese é a multiclonal, no qual há origem de
duas ou mais células progenitoras para cada um dos
componentes. Atualmente, a mais aceita é a primeira,
que postula que, em algum momento, o componente
epitelial sofre transformação metaplásica levando ao
componente mesenquimal maligno.33,34
O tratamento para este tipo de tumor é o cirúrgico com
margens de 1cm e não há evidências sobre o benefício
de adjuvância com quimioterapia ou radioterapia.35
A margem profunda intracraniana não foi completa. O
anatomopatológico mostrou acometimento neoplásico na
parótida e em 5 de 28 linfonodos dissecados. O paciente
foi submetido a tratamento adjuvante com radioterapia
na dose de 30Gy em 10 frações e permaneceu sem
sinais de recidiva durante 4 meses.
O Carcinoma apócrino é um tumor raro de glândula
sudorípara que acomete as regiões com maior
densidade de glândulas apócrinas: axila e região anogenital.36 Porém, há relatos de caso em mamilo, face e
couro cabeludo. Sua incidência é maior em adultos e
semelhante em ambos os sexos.
Apresenta-se como uma massa subcutânea sólida
ou cística, avermelhada, com ulceração em casos
avançados. Seu crescimento é lento, porém apresenta
comportamento local invasivo. A disseminação sistêmica
(pulmão, fígado, ossos, cérebro) é frequentemente
associada à metástase linfonodal (50% dos casos).
Histologicamente, há grande dificuldade na distinção
com metástase de câncer de mama.37
O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica
ampla. Além disso, a avaliação linfonodal é importante
em termos de prognóstico; e a biópsia de linfonodo
sentinela com esvaziamento ganglionar terapêutico é a
abordagem preconizada nesta doença.38
CARCINOMA APÓCRINO
Caso 11. Paciente de 70 anos, do sexo masculino,
com história de lesão cutânea em couro cabeludo há
2 anos. Já havia sido submetido a 2 ressecções com
recidiva após. Os diagnósticos eram de Carcinoma
apócrino. Compareceu no serviço com história de nova
lesão há 5 meses. Esta apresentava 5 cm de diâmetro,
com úlcera central e aderência a planos profundos.
Submetido a nova ressecção com a margem profunda
exígua. A imuno-histoquímica foi: EMA positivo, AE1/
AE3 positivo, CEA positivo (focal), proteína p63 negativo.
Após 1 ano evoluiu com recidiva local, linfonodomegalia
cervical e parotídea à esquerda. Submetido a
seguir a ressecção craniofacial ampla que englobou
paratireoidectomia, esvaziamento cervical radical
ampliado à esquerda e ressecção da neoplasia primária
recidivada. A abordagem em conjunto com a equipe de
neurocirurgia incluiu ressecção de massa tumoral intradural invadindo o seio sagital, craniectomia por erosão
óssea com identificação de neoplasia em dura-máter.
DISCuSSãO
A gama de neoplasias cutâneas é muito ampla.
São descritas mais de X entidades diferentes de lesōes
cutâneas benignas e malignas. São bem conhecidos
dos cirurgiões de cabeça e pescoço os três tipos mais
comuns de tumores cutâneos malignos.
Nesse trabalho, buscamos verificar os tipos
de neoplasias cutâneas raras encaminhadas à
70 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 63-71, abril / Maio / Junho 201
Tumores cutâneos raros em cabeça e pescoço: experiência de 4 anos em uma instituição terciária.
Kim et al.
Figura 13. Caso 11: pós-operatório de múltiplas ressecções de
Carcinoma apócrino recidivante em couro cabeludo
Figura 14. Caso 11: pós-operatório de múltiplas ressecções de
Carcinoma apócrino recidivante em couro cabeludo.
especialidade, dentro da realidade de um hospital
terciário exclusivamente oncológico.
O encontro de tumores com tipos histológicos mais
agressivos em relação aos mais comuns foi o principal
achado. O tratamento complementar com radioterapia e
quimioterapia foi empregado na maior parte dos casos.
12. Stivala et al. Dermatofibrosarcoma protuberant: Our experience of
59 cases. Oncology letters. 2012;4:1047-1055.
13. Lemm D, Mugge LO, Mentzel T, et al. Current treatment options
in dermatofibrosarcoma protuberans. J. Cancer. Res. Clin. Oncol.
2009;135: 653-665.
14. Criscione VD, Weinstock MA. Descriptive epidemiology of
dermatofibrosarcoma protuberans in the United States, 1973 to 2002.
J. Am. Acad. Dermatol. 2007;56:968–973.
15. Simon MP, Pedeutour F, Sirvent N, Grosgeorge J, Minoletti F, Coindre
JM, et al. Deregulation of the platelet-derived growth factor B-chain
gene via fusion with collagen gene COL1A1 in dermatofibrosarcoma
protuberans and giant cell fibroblastoma. Nat. Genet. 1997;15:95-98.
16. Das Gupta M, Chakrabarti N, Agrawal P, Narurkar. Angiosarcoma of
the scalp. Indian J. Plast. Surg. 2009 Jan-Jun; 42(1):118-121.
17. Paulik TM, Paulino A, Mcginn CJ, Baker LH, Cohen DS, Morris
JS, et al. Cutaneous angiosarcoma of the scalp: A multidisciplinary
approach. Cancer. 2003;98:8.
18. Ambujam S, Audhya M, Reddy A, Roy S. Cutaneous Angiosarcoma
of the head, neck and face of the elderly in type 5 skin. J. Cutan.
Aesthet. Surg. 2013 Jan-Mar; 6(1):45-47.
19. Helwig EB. Atypical fibroxanthoma. Proceedings of the 18th Annual
Tumor Seminar of San Antonio Society of Pathologists, 1961.” Tex.
State. J. Med. 1963;59:664.
20. Melendez MM, Xu X, McClain SA, Huang S-ID. Atypical
fibroxanthoma in a young woman: An unusual case presentation. Can.
J. Plast. Surg. 2007;15(3):169-172.
21. Sakamoto A. Atypical Fibroxanthoma. Clinical Medicine: Oncology.
2008:2;117-127.
22. Weedon D, Williamson R, and Mirza B. CD10, a useful marker for
atypical fibroxanthomas. Am J Dermatopathol. 2005; 27(2):181.
23. Fretzin EB, Helwig EB. Atypical fibroxanthoma of the skin. A
clinicopathologic study of 140 cases. Cancer. 1973;31:1541-52.
24. Pinkus H, Mehregan AH. Epidermotropic eccrine carcinoma: a case
combining features of eccrine poroma and Paget’s dermatosis. Arch.
Dermatol. 1963;88:597-606.
25. Zeidan YH, Zauls AJ, Bilic M, Lentsch EJ, Sharma AK. Treatment
of eccrine porocarcinoma with metastasis to the parotid gland using
intensity-modulated radiation therapy: a case report. J. Med. Case Rep.
2010;4:147.
26. Robson A, Greene J, Ansari N, Kim B, Seed PT, McKee PH, et al.
Eccrine porocarcinoma (malignant eccrine poroma): a clinicopathologic
study of 69 cases. Am J Surg Pathol. 2001;25:710-20.
Referências
1. http://www.inca.gov.br/estimativa/2012.
2. Tai P. A practical update of surgical management of Merkel cell
carcinoma of the skin. ISRN Surgery, vol. 2013, article ID 850797, 17
pages.C.
3. Toker C. Trabecular carcinoma of the skin. Archives of Dermatology.
1972; 105(1):107–110.
4. Morand G, Vital D, Pézier T, Holzmann D, Roessle M, Cozzio A,
and Huber GF. Merkel cell carcinoma of the head and Neck: a single
institutional experience. Journal of the Skin Cancer, vol. 2013, article ID
325086, 7 pages.
5. Meyer-Pannwitt U, Kummerfeldt K, Boubaris P, and Caselitz J. Merkel
cell carcinoma. Langenbecks Archiv fur Chirurgie. 1997;382(6):349–358.
6. Feng H, Shuda M, Chang Y and Moore PS. Clonal integration
of a polyomavirus in human Merkel cell carcinoma. Science.
2008;319(5866):1096–1100.
7. Reichgelt BA and Visser O. Epidemiology and survival of Merkel cell
carcinoma in the Netherlands. A population-based study of 808 cases
in 1993-2007. European Journal of Cancer. 2011;47(4):579–585.
8. Lemos BD, Storer BE, Iyeretal JG. Pathologicnodalevaluation
improves prognostic accuracy in Merkel cell carcinoma: analysis of
5823 cases as the basis of the first consensus staging system. Journal
of the American Academy of Dermatology. 2010;63(5):751–761.
9. Veness M, Foote M, Gebski V and Poulsen M. The role of radiotherapy
alone in patients with Merkel cell carcinoma: reporting the australian
experience of 43 patients. International Journal of Radiation Oncology
Biology Physics. 2010;78(3):703–709.
10. Rutkowski P, Wozniak A, Switaj T. Advances in molecular
characterization and targeted therapy in dermatofibrosarcoma
protuberans. Sarcoma. 2011; 2011:959132.
11. Wicherts et al. Complete resection of recurrent and initially
unresectable dermatofibrosarcoma protuberant downsized by Imatinib.
World Journal of Surgical Oncology. 2013;11:59.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 63-71, abril / Maio / Junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 71
Artigo Original
Associação entre estadiamento clínico e patológico da
metástase cervical do carcinoma de células escamosas
de laringe e hipofaringe
The laryngeal squamous cell carcinoma and the
association between clinical and hystopathlogical staging of
cervical metastasis
Resumo
Introdução: O carcinoma de células escamosas (CCE) de laringe,
em nosso meio, é frequentemente diagnosticado em estadios
avançados, encontrando-se metástases cervicais em até 50,0%
dos pacientes. Considerando que a presença de metástases é
importante fator na definição de proposta terapêutica e prognóstico,
é da maior importância o estudo de métodos diagnósticos que
permitam com segurança o estadiamento de metástases cervicais
no pré- e per operatório. Objetivo: Avaliar a acurácia do exame
clínico, em relação ao estadiamento das metástases cervicais,
comparando-o ao estadiamento anatomopatológico em pacientes
submetidos ao tratamento cirúrgico do CCE de laringe. Métodos:
Foram avaliados 89 pacientes, com diagnóstico de CCE de laringe,
submetidos à laringectomia total e esvaziamento cervical, entre
os anos de 2009 e 2012. Comparamos o estadiamento cervical
clínico (N) com o estadiamento patológico. Resultados: Foram
encontradas metástases cervicais ao exame anatomopatológico
em 55 dos 89 pacientes estudados (61,7%), sendo que em oito
deles (8,9%) não foram detectados ao exame clínico. Em 18
pacientes (20,2%) o estadiamento anatomopatológico apontou
doença mais avançada que o estadiamento clínico, que por
sua vez apresentou sensibilidade de 76,0% e especificidade de
87,0%, sendo seu valor preditivo positivo de 89,5% e o valor
preditivo negativo de 62,0%. Conclusão: O estadiamento clínico
apresenta acurácia, valor preditivo positivo e especificidade para
detectar metástases cervicais no CCE de laringe inferior, mas
ainda assim comparáveis, aos métodos de imagem sendo a
tomografia computadorizada cervical a principal delas. Entretanto,
apresenta acurácia menor que o estadiamento anatomopatológico
principalmente em pacientes submetidos a traqueostomia
previamente ao exame clínico e cirurgia, e portanto, não deve ser
o único norteador da proposta terapêutica.
Descritores: Neoplasias Laríngeas; Metástase Neoplásica;
Estadiamento de Neoplasias; Esvaziamento Cervical.
Alexandre de Andrade Sousa 1
Marilia Andries Nogueira de Freitas 2
João Marcos Arantes Soares 3
Gustavo Meyer de Moraes 4
Jomar Rezende Carvalho 5
Guilherme Souza Silva 6
José Maria Porcaro Salles 7
Abstract
Introduction: The laryngeal squamous cell carcinoma (SCC)
is often diagnosed in advanced stages and hidden cervical
metastasis are found in until 50% of the patients. As one of the
most important factors related to its prognosis, cervical metastasis
have been studied recently as well as the diagnostic methods
related to their staging. Objective: This study aims to estimate
the accuracy of the clinical findings to stage cervical metastasis in
patients with laryngeal SCC in comparison to the histopathological
staging. Methods: The survey included 89 patients diagnosed
with laryngeal SCC, who were submitted to total laryngectomy and
cervical lymph node dissection from 2009 until 2012. Their clinical
cervical staging before surgery were compared to the histological
staging as well as the factors which may be related to the different
results between them. Results: In 55 of the 88 patients (61,7%),
there were found cervical metastasis in the histological exam, in
which 8 of them (8,9%) the clinical examination had not found
metastasis. In 18 patients (20,2%), the hystopathological staging
presented a more advanced stage then the one showed by the
clinical examination. The sensibility of the clinical examination was
76,0% and the specificity, 87%. The positive predictive value was
89,5% and the negative predictive value was 62%. Conclusion:
The clinical staging presents lower accuracy, positive predictive
value and specificity than others diagnostic methods such as the
Cervical Computed Tomography, but still comparable to them, what
makes it important to the cervical metastasis staging. Although, due
to its low accuracy if compared to the hystopathological staging
mainly in patients submitted to tracheostomy before clinical exam
and surgery, it cannot be the only leading factor to be considered
to define treatment.
Key words: Laryngeal Neoplasms; Neoplasm Metastasis;
Lymphatic Metastasis; Neoplasm Staging; Cervical Ripening.
1)Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da UFMG. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFMG.
2)Médica Residente em Cirurgia Geral no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.
3)Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Doutor em Medicina pela UFMG. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São João Del Rey.
4)Mestre em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da UFMG. Professor Substituto de Departamento de Cirurgia pela Faculdade de Medicina da UFMG. Membro do Grupo de Cirurgia de Cabeça
e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG.
5)Mestre pelo Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Escola Paulista de Medicina. Cirurgião de Cabeça e
Pescoço Hospital São Paulo UNIFESP - EPM - Titular da SBCCP
6)Mestre em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da UFMG. Membro do Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia do HC/UFMG.
7)Mestre em Cirurgia pela UFMG. Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.
Coordenador do Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG.
Instituição: Instituto Alfa de Gastroenterologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais.
Belo Horizonte / MG – Brasil.
Correspondência: Alexandre de Andrade Sousa - Avenida Contorno, 5351 sala 1206 - Belo Horizonte / MG – Brasil – CEP: 30110-035 - Telefax: (+55 31) 2535-1800 – E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 11/02/2014; aceito para publicação em 15/07/2014; publicado online em 31/07/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
72 R�������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 72-76, abril / Maio / Junho 2014
Associação entre estadiamento clínico e patológico da metástase cervical do carcinoma de células escamosas de laringe e hipofaringe
INTRODUÇÃO
O carcinoma de células escamosas (CCE) de laringe
é o segundo mais comum entre aqueles da região de
cabeça e pescoço, e representa cerca de dois por cento do
total das neoplasias malignas humanas1. Habitualmente
é diagnosticado em estadios avançados2, e identificamse metástases cervicais à primeira consulta em 10,0% a
50,0% dos casos, dependendo da localidade do tumor
primário3.
Nos casos avançados a abordagem cirúrgica seguida
de radioterapia, associada ou não a quimioterapia, ainda
é o tratamento de escolha4. O esvaziamento cervical
terapêutico é obrigatório na presença das metástases
cervicais (N+). Na ausência de metástases clinicamente
detectáveis (N0), o esvaziamento cervical eletivo é
necessário não só porque a incidência de metástase
oculta ocorre num percentual acima de 20,0% nesses
casos como também se estabelece com segurança o
estádio N. Além disso, alguns achados histológicos, como
presença de ruptura capsular, poderão ser indicativos da
necessidade de quimioterapia adjuvante, associada à
radioterapia.5,6
Como a metástase cervical é sabidamente o
mais importante fator prognóstico do CCE de laringe/
hipofaringe7 e também fundamental para definição
das modalidades terapêuticas a serem empregadas, o
correto estadiamento pré-operatório da doença cervical
é indispensável8,9.
Vem-se discutindo, portanto, a acurácia dos métodos
para estadiamento N, associando o exame clínico com
métodos de imagem (ressonância magnética, tomografia
computadorizada, ultrassonografia) e comparando-os ao
estadiamento histológico.
O objetivo desse estudo foi comparar o estadiamento
clínico das metástases cervicais com o estadiamento
histológico, em pacientes submetidos a tratamento
cirúrgico para o CCE de laringe e hipofaringe e verificar
se existem fatores que possam estar associados a um
possível estadiamento equivocado.
MÉTODO
Desenho do estudo
Trata-se de estudo prospectivo multicêntrico no qual
foram incluídos 89 pacientes operados pelos cirurgiões
do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto
Alfa de Gastroenterologia (IAG) do Hospital das Clínicas
da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG)
durante o período de 2009 a 2012. Os pacientes foram
operados no HC/UFMG e Hospital da Baleia em Belo
Horizonte e Hospital São João de Deus em Divinópolis,
em Minas Gerais. Todos tinham diagnostico de CCE
de laringe e/ou hipofaringe e foram submetidos à
laringectomia total (LT) ou faringolaringectomia total
(FLT), associado ao esvaziamento cervical. O trabalho foi
aprovado pelo COEP da UFMG sob o parecer número:
0584.1.203.000-09 em cinco de abril de 2010.
Sousa et al.
Coleta de dados
O estadiamento clínico foi realizado na primeira
consulta e no pré-operatório imediato pelo cirurgião
responsável pelo paciente e compreendeu oroscopia,
laringoscopia indireta e palpação cervical. O
estadiamento clínico foi baseado no sistema TNM da
Americans Joint Committee on Cancer’s (AJCC)10 O
estadiamento histopatológico foi estabelecido pela
análise do laudos emitidos pelos respectivos Serviços de
anatomiapatológica de cada hospital envolvido.
Análise Estatística
Todos os dados coletados foram analisados no
programa de estatística SPSS®, versão 17.0, para
Windows®. O nível de significância a ser considerado
nos testes estatísticos foi fixado em 95% (p<0,05).
Foram feitas análises univariadas, utilizando o teste
Qui-Quadrado ou exato de Fisher para as variáveis
categóricas.
RESULTADOS
Dos 89 pacientes 82 eram do sexo masculino
(92,1%) e sete do feminino (7,9%), e a idade variou de
21 a 88 anos, com mediana de 62 anos (Tabela 1).
Em 56 (61,7%) dos 89 pacientes estudados
foram encontradas metástases cervicais ao exame
anatomopatológico, sendo que em 13 deles (31,7%),
elas não haviam sido detectadas ao exame clínico.
(Tabela 2).
Se considerados os subgrupos de estadiamento
cervical (N0, N1, N2 e N3), 18 pacientes (20,2%) foram
diagnosticados pelo exame clínico em estadios diferentes
daqueles evidenciados pelo estudo histopatológico,
sendo 13 destes subestadiados e 5 superestadiados
(Tabela 3).
Entre os pacientes histologicamente classificados
como N2, 8 casos haviam sido considerados N0 ao
exame físico, sendo em 6 (80%) destes o sítio primário
do tumor transglótico e um (12,5%) havia sido submetido
à traqueostomia prévia. A média de idade destes foi de
62 anos correspondendo a média de idade da amostra
geral.
Entre os 33 paciente classificados histologicamente
como N0, 4 haviam sido superestadiados clinicamente
como N2. Somente 1 (25%) deste pacientes havia sido
submetido a traqueostomia prévia e 2 destes (50%)
tinham tumor localizado na hipofaringe (os outros
apresentavam tumor primário transglótico e glótico).
Dessa forma, o exame clínico apresentou
sensibilidade de 76,0% e especificidade de 87,0%.
O valor preditivo positivo de 89,5% e o valor preditivo
negativo de 62,0%. Assim sendo, acurácia do exame
clínico para estadiamento de metástase cervical foi de
aproximadamente 80,0 %.
O perfil dos pacientes estadiados incorretamente
ao exame clínico (n= 18), se comparados com a
amostra global dos pacientes, não apresenta diferenças
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 72-76, abril / Maio / Junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 73
Associação entre estadiamento clínico e patológico da metástase cervical do carcinoma de células escamosas de laringe e hipofaringe
significativas quanto ao sexo, idade, estadiamento
T, e localização do tumor. Entretanto, há diferença
estatisticamente significativa quanto à presença prévia
de traqueostomia entre os dois grupos (Tabela 4).
DISCUSSÃO
Em tumores de vias aéreas digestivas superiores,
o estadiamento correto do tumor primário e das
metástases cervicais é fundamental na indicação do
esvaziamento cervical terapêutico ou eletivo, assim
como no estabelecimento do prognóstico11. Dessa
forma, ratifica-se a necessidade de estudar os métodos
de estadiamento, assim como dos fatores associados ao
sub e superestadiamento.
Altos índices de metástases cervicais ocultas no
CCE de laringe e hipofaringe são bem estabelecidos na
literatura12,13. Carvalho14 encontrou 22,8% de metástases
ocultas e Khafif et al15 entre 20,0% e 50,0% em CCE
de hipofaringe, laringe e cavidade oral, apesar do uso
de métodos de imagem para estadiamento. Barroso
Ribeiro et al, em estudo retrospectivo11 de 120
pacientes portadores de CCE de laringe, submetidos à
laringectomia total, apresentaram taxa de falso negativo
de 46,6%, comparando o estadiamento clínico ao
histopatológico. O presente estudo demonstrou que
8,9% dos pacientes tinham metástases ocultas e que
14,4% foram subestadiados clinicamente. Logo, em
23,3% dos pacientes o estadiamento foi modificado após
o exame histopatológico.
Entre os métodos de imagem mais difundidos, o
guideline publicado pela SFORL (Sociedade Francesa
de Otorrinolaringologia) em 2013 3 avalia a tomografia
computadorizada cervical (TCC) e a ressonância
magnética cervical (RMC) como métodos de escolha
para o estadiamento de metástases cervicais de CCE
de orofaringe, hipofaringe e laringe. A TCC apresenta
sensibilidade de 81,0% e especificidade de 76,0,0%,
enquanto a RNMC apresenta a mesma taxa de
sensibilidade de 81,0% e especificidade de 63%16.
Embora não haja diferença significativa entre elas quanto
à acurácia, a TCC se faz mais amplamente acessível e
menos dispendiosa aos serviços de saúde. Jonathan
et al17, ao comparar o estadiamento N pré-operatório
tomográfico e clínico, evidenciou 29,7% de metástases
ocultas em pacientes estadiados clinicamente como N0,
o que justifica seu uso no estadiamento pré-operatório em
pacientes com mais risco de apresentarem metástases.
No presente estudo, o exame clínico apresentou taxa
de sensibilidade de 76,0% e especificidade de 80,0%,
comparáveis, ainda que inferiormente, aos métodos de
imagem tradicionais.
Em contrapartida, Bondt et al 16 em recente
metanálise, apresentou resultados que apontaram
a ultrassonografia cervical (USGC) como método
com maior sensibilidade, 85,0% e a punção guiada
por ultrassom (PUSG) como métodos de maior
especificidade, 98,0%. Entretanto, o mesmo estudo
Sousa et al.
Tabela 1. Perfil da amostra estudada (n= 89) de pacientes
atendidos pelo serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Minas Gerais
Variáveis
N
%
SEXO
82
7
92,1
7,8
Masculino
Feminino
TRAQUEOSTOMIA PRÉVIA
51
38
57,3
42,7
Glote
Supraglótico
Subglótico
Transglótico
Hipofaringe
7
14
0
47
21
7,9
15,7
0
52,8
23,6
METÁSTASES
N0
N1
N2
41
12
32
46,1
13,6
35,9
N3
4
4,5
ESTADIAMENTO T
T1
T2
T3
T4
0
1
9
79
0
1,1
10,1
88,8
Sim
Não
LOCALIZAÇAO DO TUMOR
Tabela 2. Estadiamento clínico e anatomopatológico de
metástases cervicais (n= 89).
N clínico
N histopatológico
N0
N+
N0
28 (68,3%)
13 (31,7%)
N+
5 (10,4%)
43 (89,6%)
p
0,00
pondera a característica operador dependente destes
dois métodos, a heterogeneidade com os quais podem
ser interpretados na prática médica e a limitação do
estudo das relações anatômicas, que as tornam menos
vantajosas se comparadas com a TCC e a RMC.
Apesar dos bons resultados destes métodos de
imagem, vem-se cada vez mais estudando o papel
de outros métodos que auxiliariam o estadiamento
cervical, tais como marcadores biomoleculares18,19,
técnica de pesquisa do linfonodo sentinela (TLS)
e métodos de imagem mais sensíveis como a
tomografia computadorizada associada à emissão de
74 R�������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 65-72, abril / Maio / Junho 2014
Associação entre estadiamento clínico e patológico da metástase cervical do carcinoma de células escamosas de laringe e hipofaringe
Sousa et al.
Tabela 3. Estadiamento por subgrupos clínico e histopatológico de
metástases cervicais (n= 89).
N Histopatológico
N0
N1
N Clínico
N2
N3
Total
Total
N0
N1
N2
N3
n
%
n
28
68,3%
1
5
12,2%
5
8
19,5%
6
0
0,0%
0
41
100,0%
12
%
8,3%
41,7%
50,0%
0,0%
100,0%
n
4
1
24
3
32
%
12,5%
3,1%
75,0%
9,4%
100,0%
n
0
0
2
2
4
%
0,0%
0,0%
50,0%
50,0%
100,0%
n
33
11
40
5
89
%
37,1%
12,4%
44,9
5,6%
100,0%
Valor de p= 0,00.
pósitrons (PET-CT)20,21. A sensibilidade da TLS é de
aproximadamente 80,0%, segundo Flach et al21. Entre
pacientes não tratados previamente, 30,0% foram
alocados em estadios mais avançados pela TLS,
sendo que em metade destes, o linfonodo sentinela foi
o único linfonodo metastático encontrado. Já a PETCT apresenta altas taxas de sensibilidade (87–90%) e
especificidade (87–90%), embora a literatura ainda não
aponte diferença substancial da acurácia entre este
método e a RMC22.
Cabe ressaltar, entretanto, que na maior parte da
bibliografia consultada, os métodos diagnósticos testados
eram prontamente disponíveis, podendo ser utilizados na
complementação do diagnóstico e estadiamento clínico
sem atrasos à instituição da terapêutica. Esse panorama
é raro no sistema público de saúde de nosso país assim
como de países em desenvolvimento. Assim a realização
de métodos de imagem pode acarretar atraso inaceitável
no tratamento cirúrgico.
Nos pacientes estadiados incorretamente ao
exame clínico, quando comparados àqueles estadiados
corretamente, a presença de traqueostomia prévia
foi o único fator com força de associação positiva
encontrado neste estudo. Na literatura consultada, são
poucos os estudos prévios sobre o perfil dos pacientes
com metástases ocultas e sobre sua associação com
a presença de traqueostomia prévia. Já como fator
de mau prognóstico no CCE de laringe, a presença
traqueostomia prévia é controversa. Pera23 não
encontrou em estudo força de associação positiva entre
presença de traqueostomia e pior prognóstico, enquanto
Pradier24, em uma análise univariada, encontrou força
de associação positiva, associação esta que não se
confirmou em análise multivariada.
Desta forma, cabe questionar se a associação
encontrada no presente estudo entre metástases
cervicais ocultas e presença de traqueostomia prévia não
poderia ser atribuído a presença de neoplasia em estadio
Tabela 4. Perfil dos pacientes estadiados
incorretamente pelo exame clínico (n =18).
Idade
Até 62 anos
Acima de 62 anos
Sexo
Masculino
Feminino
Traqueostomia prévia
Sim
Não
Localização do tumor Laringe
Hipofaringe
Tamanho do tumor* T3
T4
Estadiados
Estadiados
Corretamente Incorretamente
p
36 (50,7%)
35 (49,3%)
67( 81,7%)
4 (57,1%)
36 (70,6%)
35 (92,1%)
9 (50,0%)
9 (50,0%)
15 (18,3%)
3 (42,9%)
15 (29,4%)
3 (7,9%)
0,95
0,14 0,01
48 (78,7%)
18 (80,5%)
13 (21,3%)
3 (19,5%)
1 (11,1%)
17 (21,5%)
0,36
8 (88,9%)
62 (78,5%)
0,41
Teste qui-quadrado. Valor de p fixado em 5%.
* Para esta variável, 1 caso (T2) foi excluído da análise
estatística.
mais avançado ou dificuldade de palpação cervical pela
presença da traqueostomia. Segundo Paydarfar25, a
presença de traqueostomia prévia indica geralmente
tumores mais avançados, o que justificaria o maior
número de metástases cervicais e consequentemente,
o maior numero de metástases cervicais ocultas.
Entretanto, não há estudos na literatura consultada
que associem a presença de traqueostomia prévia
levando à dificuldade na palpação no exame clínico e,
consequentemente, comprometendo o estadiamento
clínico. Assim sendo, necessita-se mais estudos acerca
da população estadiada equivocadamente e dos fatores
associados a esta condição.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 72-76, abril / Maio / Junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 75
Associação entre estadiamento clínico e patológico da metástase cervical do carcinoma de células escamosas de laringe e hipofaringe
O presente estudo, portanto, se destaca tanto por
analisar a acurácia do exame clínico, único método
universalmente acessível para estadiar as metástases
cervicais no CCE de laringe e hipofaringe; quanto por
se propor a sugerir fatores possivelmente associados à
presença de metástases ocultas.
CONCLUSÃO
Mesmo com o advento de novos métodos
diagnósticos para estadiamento dos tumores de laringe,
o exame clínico é da maior importância no diagnóstico
e estadiamento do tumor primário e de metástases
cervicais, assim como na definição da proposta
terapêutica dos pacientes.
Porém, devido ao seu baixo valor preditivo negativo
e às taxas de metástases cervicais ocultas, o exame
clínico não deve ser o único norteador da proposta
terapêutica, reforçando a importância do esvaziamento
cervical eletivo em pacientes com CCE de laringe e
hipofaringe avançado.
REFERÊNCIAS
1. INCA. Instituto Nacional de Câncer. Estimativas de incidência e
mortalidade de câncer no Brasil, 2012. Disponível em http://www.inca.
gov.br/estimativa/2012.
2. Hoffman HT, Karnell LH, Funk GF, et al. The National Cancer Data
Base Report on cancer of the head and neck. Arch Otolarybngol Head
Neck Surg. 1998;124:951-62.
3. Vergez S, Morinière S, Dubrulle F, Salaun PY, De Monès E, Bertolus
C, Temam S, Chevalier D, Lagarde F, Schultz P, Ferrié JC, Badoual
C, Lapeyre M, Righini C, Barry B, Tronche S, De Raucourt D. Initial
staging of squamous cell carcinoma of the oral cavity, larynx and
pharynx (excluding nasopharynx). Part I: Locoregional extension
assessment: 2012 SFORL guidelines. Eur Ann Otorhinolaryngol Head
Neck Dis. 2013Feb;130(1):39-45.
4. Forastiere A, Koch W, Tnotti A, Sidransk D. Head and neck cancer. N
Eng J Med 2001;345:1890-900.
5. Ferlito A, Silver C, Rinaldo A, Smith R. Surgical treatment of the
neck in cancer of the larynx. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec.
2000;62:217-25.
6. De Monès E, Vergez S, Barry B, Righini C, Rolland F, Raoul G,
Langeard M, Chassagne JF, Badoual C, Morinière S, de Raucourt D.
Initial staging for squamous cell carcinoma of the mouth, larynx and
pharynx (except nasopharynx). Part 3: general assessment. 2012
SFORL recommendations. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis.
2013 Jun;130(3):165-72.
7. Ebrahimi A, Clark JR, Zhang WJ et al. Lymph node ratio as an
independent prognostic factor in oral squamous cell carcinoma. Head
Neck. 2011;33:1245-1251.
8. Buckley JG, MacLemman K. Cervical node metastases in laryngeal
and hypopharyngeal cancer: a prospective analysis of prevalence and
distribution. Head Neck. 2000;22:28-385.
Sousa et al.
9. Patel N, Faris C, Upile T. Getting the basics right-staging in head and
neck cancer. Head Neck Oncol. 2009;1:16.
10. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A,
eds. Cancer Staging Manual 7th ed. American Joint Committee on
Cancer (AJCC). New York: Springer; 2009.
11. Ribeiro RB, Breda ER, Monteiro EF. Prognostic Significance of Nodal
Metastasis in Advanced Tumours of the Larynx and Hypopharynx. Acta
Otorrinolaringol. Esp. 2012; 63(4):292-298.
12. Snyderman N, Johnson J, Schramm V, Myers E, Bedetti C, Thearle
P. Extracapsular Spread of carcinoma in cervical lymph nodes impact
upon survival in patients with carcinoma of the supraglottic larynx.
Cancer. 1985;56:1597-9.
13. Ozrturkcan S, Katilmis H, Ozdemir I, Tuna B, Guvenc I, Dundar R.
Occult Contralateral nodal metastases in supraglottic laryngeal cancer
crossing the midline. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;266:117-20.
14. Carvalho M. Quantitative Analysis of the extent of extracapsular
invasion and its prognostic significance: a prospective study of 170
Cases of carcinoma of the larynx and hypopharynx. Head Neck.
1998;20:16-21.
15. .Khafif R, Gelbfish G, Tepper P, Attie J. Elective Radical dissection
in epidermoid cancer of head and neck: a retrospective analysis of 853
Cases of mouth, pharynx, and larynx cancer. Cancer. 1997;67:67-71.
16. Bondt RB, Nelemans PJ, Hofman PA et al. Detection of lymph node
metastases in head and neck cancer: a meta-analysis comparing US,
USgFNAC, CT and MR imaging. Eur J Radiol. 2007;64:266–272.
17. Sham JST, F.R.C.R., Cheung YK, F.R.C.R., Choy D, F.R.C.R.,
Chan FL, F.R.C.R., Leong L, F.R.C.R. CT and MR imaging of laryngeal
carcinoma and correlation with local T staging. Oncology Biology
Physics Volume 26, Issue 5, 1 August 1993, Pages 787–792
18. Li F, Liu Y, Kan X, Li Y, Liu M, Lu JG. Elevated expression of integrin
αv and β5 subunit in laryngeal squamous-cell carcinoma associated
with lymphatic metastasis and angiogenesis. Pathol Res Pract. 2013
Feb 15;209(2):105-9.
19. Dionysopoulos D, Pavlakis K, Kotoula V, Fountzilas E, Markou K,
Karasmanis I, Angouridakis N, Nikolaou A, Kalogeras KT, Fountzilas
G. Cyclin D1, EGFR, and Akt/mTOR pathway. Potential prognostic
markers in localized laryngeal squamous cell carcinoma. Strahlenther
Onkol. 2013 Mar;189(3):202-14.
20. Kim JW, Roh JL, Kim JS, Lee JH, Cho KJ, Choi SH, Nam SY, Kim
SY. Evaluation of 18F-FDG PET/CT and CT/MRI with histopathologic
correlation in patients undergoing central compartment neck dissection
for squamous cell carcinoma of the larynx, hypopharynx, and
esophagus. Oral Oncol. 2013 May;49(5):449-53.
21. Géke B. Flach, E. Bloemena , A. Schie, O. S. Hoekstra, S. v.
Weert, C. Leemans, R. B. Sentinel node identification in laryngeal
cancer: Feasible in primary cancer with previously untreated neck. Oral
Oncology 49 (2013) 165–168. October 2012.
22. Al-Ibraheem A, Buck A, Krause BJ et al. Clinical applications of FDG
PET and PET/CT in head and neck cancer. J Oncol, 208725 (2009)
23. Pera E, Moreno A, Galindo L. Prognostic factors in laryngeal
carcinoma. A multifactorial study of 416 cases. Cancer. 1986 Aug
15;58(4):928-34
24. Pradier R, González A, Matos E, Loria D, Adan R, Saco P, Califano
L. Prognostic factors in laryngeal carcinoma. Experience in 296 male
patients. Cancer. 1993 Apr 15;71(8):2472-6.
25. Paydarfar JA, Birkmeyer NJ. Complications in head and neck
surgery: a meta-analysis of postlaryngectomy pharyngocutaneous
fistula. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 132: 67-72.
76 R�������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 65-72, abril / Maio / Junho 2014
Artigo Original
Neoplasias de Glândulas Salivares: Análise em 10 anos
em uma única instituição
Salivary Gland Neoplasms: A ten years analysis in a single
institution
Resumo
Introdução: As neoplasias de glândulas salivares correspondem
a cerca de 3% a 10% dos tumores em cabeça e pescoço, com
incidência anual de 1/100.000 casos. A idade média é de 45 anos,
no gênero feminino. Nas neoplasias benignas, a incidência anual
é de 4,7%, mais da metade em glândulas salivares maiores e tipo
mais comum o Adenoma Pleomórfico. As neoplasias malignas
tem incidência anual de 0,9%, gênero masculino e Carcinoma
Mucoepidermóide em glândulas parótidas. Objetivo: Determinar
as características demográficas, clínicas e histológicas dos
pacientes tratados por neoplasias de glândulas salivares na
UNIFESP retrospectivamente no período de 10 anos. Material
e Métodos: Análise retrospectiva dos prontuários de pacientes
tratados por neoplasias de glândulas salivares no Departamento
de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da
Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP, no período de 10
anos (2002 a 2012). Para análise descritiva utilizou-se o Microsoft
Excel 2011 e teste t-student com significância p<0,05. Resultados:
As mulheres compreenderam 55%, maioria entre as neoplasias
malignas (60%) e benignas (85%), idade média de 52 anos.
Sintoma inicial de dor: 62,5% das malignas e 18,9% das benignas.
Tempo médio de apresentação de 4,6 anos para as malignas e
2,7 anos para as benignas, diagnóstico com a punção em 89,4%.
Ambas neoplasias acometeram a glândula parótida (81,9%). O
Carcinoma Mucoepidermóide e o Adenoma Pleomórfico foram os
mais comuns. Complicações ocorreram em 23,4%: paralisia facial
periférica (13,8%) e hematomas (6,4%). Conclusões: Os dados
epidemiológicos, a sensibilidade, especificidade e acurácia da
punção concordam com a literatura. Maior incidência de neoplasias
em parótida, mais comum o Carcinoma mucoepidermóide.
A Parotidectomia com preservação do facial, com ou sem
esvaziamento cervical foi a cirurgia mais comum realizada e maior
incidência de metástases cervicais ocultas.
Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Carcinoma;
Neoplasias das Glândulas Salivares; Complicações PósOperatórias; Epidemiologia.
Giulianno Molina de Melo 1
Marcio Abrahao 2
Onivaldo Cervantes 3
Luiz de Castro Bastos Filho 4
Bruna Roberta de Araujo Minari 4
Paula Demetrio de Souza 4
Juliana Anton 4
Marcel Palumbo 5
Rodrigo de Oliveira Santos 6
Abstract
Introduction: The salivary gland neoplasms are about 3% to 10%
of all head and neck tumors, with annual incidence of 1/100.000
habitants. The medium age of presentation is 45 years in the
female. In the benign neoplasms, the annual incidence is 4,7%,
more than half in the major salivary glands and the pleomorfic
adenoma is the commonest subtype. The malignant neoplasms
has 0,9% of annual incidence, being more common in the male
and the Mucoepidermoid subtype in the parotid gland. Objective:
To determine retrospectively the clinical, demographic and
histopathological characteristics of a consecutive series of surgical
treated patients due salivary gland neoplams in the UNIFESP in a
ten years period. Material and Methods: Retrospective analisys
from clinical data of treated patients due salivary gland neoplasms
in the Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Department at
Sao Paulo Federal University in a ten years period (2002-2012).
The Microsoft excel was used to descriptive analisys with t-student
with p<0,05 significance. Results: The female patients were 55% of
all, even in the malignant neoplasms (60%) or in the benign ones
(85%). The medium age was 52 years and the initial symptom
was pain in 62,5% of the malignant and in the 18,9% in the benign
neoplasms. The main time of duration of symptoms was 4,6 and
2,7 years for the malignant and benign neoplasms respectively.
In 89,4% of patients the diagnosis was made by the aspirative
biopsy. The parotid gland was majority in both malignant and
benign histology (81,9%), the Mucoepidermoid carcinoma and the
pleomorfic adenoma were the commonest histology. Complications
occurred in 23,4% of the patients, divided in periferic facial paralysis
(13,8%) and hematoma (6,4%). Conclusion: The epidemiological
data, the sensivity, especificity and accuracy of aspirative biopsy
agree with the current literature. The parotid was the principal
gland with disease and the mucoepidermoid carcinoma the main
malignant neoplasm. Parotidectomy with preservation of the facial
nerve, followed by neck dissection was the commonest surgery and
we found a higher incidence of occult lymph node metastasis.
Key words: Head and Neck Neoplasms; Carcinoma; Salivary
Glands; Postoperative Complications; Epidemiology.
1)Doutorando UNIFESP. Cirurgião de Cabeça e Pescoço HB Portuguesa de São Paulo Assistente na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.
2)Professor Livre Docente. Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.
3)Professor Livre Docente. Professor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São
Paulo - UNIFESP.
4)Médico Residente em Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade
Federal de São Paulo - UNIFESP.
5)Mestrado em Medicina-Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela UNIFESP (Médico Assistente em Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e
Pescoço do Departamento Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.
6)Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP.
Chefe da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.
Instituição: Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.
São Paulo / SP – Brasil.
Correspondência: Giulianno Molina de Melo - Rua Maestro Cardim, 818 – Liberdade - São Paulo / SP – Brasil - CEP: 01323-001 - E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 23/04/2014; aceito para publicação em 15/07/2014; publicado online em 31/07/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 77-82, abril / Maio / Junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 77
Neoplasias de Glândulas Salivares: Análise em 10 anos em uma única instituição.
INTRODUÇÃO
As neoplasias de glândulas salivares correspondem
a cerca de 3% a 10% de todos os tumores na região da
cabeça e pescoço, com incidência anual de 1/100.000
casos e apresentando variabilidade geográfica e entre
as raças1 2. A idade média de apresentação tem sido de
cerca de 45 anos, com picos na sexta e sétima década e
preferencialmente no gênero feminino3.
Para as neoplasias benignas, que compreendem
cerca de 50% das neoplasias, a incidência anual ajustada
para a idade é de 4,7%, ocorrendo em mais da metade
(60% a 80%) em glândulas salivares maiores e o tipo
histológico mais comum sendo o Adenoma Pleomórfico
(60% a 70%) e o Tumor de Wharthin (10% a 20%) como
segundo subtipo4-7.
Em relação as neoplasias malignas, a incidência
anual ajustada para idade corresponde a 0,9% dos
casos, mais comum no gênero masculino e com tipo
histológico mais comum o Carcinoma Mucoepidermóide
apresentado nas glândulas parótidas, seguido das
submandibulares e glândulas salivares menores, nestas
a incidência de malignidade corresponde a cerca de
50% a 60% do tumores. O segundo subtipo maligno
mais comum é Carcinoma adenóide-cístico, seguido dos
carcinomas de células acinares e adenocarcinoma8-12.
Os sintomas mais comuns são de abaulamento ou
nódulo local indolor para as neoplasias benignas seguido
de nódulo doloroso, de paralisias de nervos associados
ou ulceração em pele nos casos de malignidade13.
O tratamento inicial de escolha é a cirurgia da
glândula acometida, com parotidectomia com ou
sem conservação do nervo, submandibulectomias ou
ressecções amplas de glândulas salivares menores,
podendo ser acompanhado de esvaziamento cervical14-20.
A radioterapia e quimioterapia estão reservadas para
a adjuvância em casos selecionados, recidivas ou na
impossibilidade de tratamento cirúrgico8,21,22.
O objetivo deste trabalho é determinar as
características demográficas, clínicas e histológicas dos
pacientes tratados por neoplasias de glândulas salivares
na UNIFESP retrospectivamente no período de 10 anos.
Melo et al.
Excel 2011 e o teste t-student com nível de significância
p<0,05 quando aplicável.
Os critérios de inclusão foram pacientes admitidos
consecutivamente no serviço, sem radioterapia ou
quimioterapia prévia, com dados do prontuário acessíveis
e preenchidos corretamente, sem tratamento cirúrgico
prévio para a doença em questão, que foram submetidos
a tratamento cirúrgico com intenção curativa.
Os critérios de exclusão foram os casos com
preenchimento incorreto do prontuário, pacientes
com tratamento clínico exclusivo, pacientes onde não
apresentaram seguimento no serviço e pacientes
perdidos de seguimento.
RESULTADOS
Foram encontrados ao todo 117 pacientes submetidos
a tratamento no período de 10 anos, porém os que
preencheram os critérios de inclusão foram somente 94
pacientes, focos do estudo. A seguir as distribuições:
Gênero/Idade: As mulheres compreendiam 55% (52)
da amostra total, sendo a maioria entre as neoplasias
malignas (60% - (12/20)) e benignas (85% - (34/40))
e com média de idade de 52 anos para as neoplasias
benignas e de 55,8 para as neoplasias malignas (Tabela
1).
Sintomas/Tempo/Diagnóstico: A dor como sintoma
inicial era presente em 62,5% (5/8) das neoplasias
malignas, e em 18,9% (7/37) das neoplasias benignas.
O tempo médio de apresentação dos sintomas foi de 4,6
anos para as neoplasias malignas e de 2,7 anos para
as benignas (Tabela 1). Em 36%(34/94) dos pacientes
houve a apresentação de algum tipo de comorbidade e
o diagnóstico prévio com a punção aspirativa foi feito em
89,4%(84/94) e em somente 6,3% dos casos a biópsia
aberta confirmou o diagnóstico.
Localização: As neoplasias malignas foram
presentes em 21,3% (20/94) dos pacientes, com a
glândula parótida sendo a mais acometida 85% (17/20),
seguido das glândulas salivares menores 10% (2/20)
e glândula submandibular 5% (1/20). As neoplasias
benignas compreenderam 78,7% (74/94) dos pacientes,
MÉTODO
Foram analisados retrospectivamente todos os
prontuários de pacientes tratados por neoplasias de
glândulas salivares admitidos no Departamento de
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço
da Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP, no
período de 10 anos (2002 a 2012). Os dados clínicos,
epidemiológicos, patológicos e cirúrgicos foram
coletados.
As variáveis analisadas foram gênero, idade,
sintoma, localização, tipo de biópsia, tipo histológico, tipo
de tratamento e principais complicações. Como objetivos
finais foram definidos a sobrevida global e controle locoregional. Para a análise descritiva foi utilizada o Microsoft
Tabela 1. Comparação de Dados Clínicos entre as
Neoplasias Malignas e Benignas de Glândulas Salivares.
Características Clínicos
N/% pacientes
Homem/Mulheres
Idade
Esquerdo/Direito/Bilateral
Dor local/abaulamento
Tempo médio Sintomas
Parótida
Submandibular
Glds Salivar Menor
Maligno
20/21,3%
8/12
55,8
10/10
5/8
4,6
17
1
2
Benigno
74/78,7%
34/40
52
38/36
7/37
2,7
60
10
4
78 R�������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 77-82, abril / Maio / Junho 2014
Neoplasias de Glândulas Salivares: Análise em 10 anos em uma única instituição.
sendo novamente a glândula parótida a mais acometida,
81% (60/74) seguido da glândula submandibular 13,5%
(10/74) e glândulas salivares menores 5,4% (4/74)
(Tabela 2). Não houve predominância de lado. Como
um todo (ambas neoplasias benignas e malignas) o sítio
mais acometido foi a glândula parótida (81,9%), seguido
da glândula submandibular (11,7%) e glândula salivar
menor (6,4%).
Tipo Histológico: As neoplasias malignas
compreenderam 21,3% (20/94), com estádio inicial
55% (T1/T2) e 45% avançado (T3/T4), com invasão
angiolinfática e perineural em 11,7% dos casos. O
Carcinoma Mucoepidermóide foi o mais comum 6/20
(30%), seguido dos Carcinomas de células acinares
e Carcinomas Mioepiteliais 3/20 (15%) e Carcinoma
Adenóide-cístico 2/20(10%) (Tabela 3).
As neoplasias benignas foram diagnosticadas em
74 (78,7%) pacientes, sendo o Adenoma Pleomórfico
mais comum entre estas (85,1%) seguido do Tumor de
Wharthin (9,4%) e do Adenoma de células Basais 4,0%
(Tabela 4).
Tratamento: O tratamento cirúrgico foi realizado em
todos pacientes. Entre as cirurgias, a Parotidectomia
Parcial ou Total com ou sem conservação de nervo facial
Melo et al.
foi a mais frequente, sendo realizada em 80,5% (76/94)
dos pacientes, a Submandibulectomia em 14,9% (14/94)
e ressecção de glândula salivar menor em 4,2% (4/94).
Algum tipo de esvaziamento foi realizado em 6,4% (6/94)
dos pacientes (Gráfico 1).
Complicações: Dentre as complicações, não
ocorreu nenhuma complicação clínica. As complicações
cirúrgicas ocorreram em 23,4% (22/94), divididos em
paralisia facial periférica em 13/94 (13,8%), hematomas
6/94 (6,4%) e outros tipos em 3/94 (3,2%) (Tabela 5).
Na comparação entre as paralisias faciais e o tipo
histológico da neoplasia não encontramos diferença
estatística (Tabela 6).
Punção Aspirativa: Encontramos na correlação
entre a punção aspirativa e o laudo anátomo-patológico
uma sensibilidade de 81% e especificidade de 97%.
Obtemos assim uma acurácia de 93% no nosso serviço
(Tabela 7).
Tratamento Adjuvante/Recidivas: A Radioterapia
adjuvante exclusiva foi utilizada em 8/20 (40%) e
combinado com Quimioterapia em 3/20 (15%). As
recidivas locais foram diagnosticadas em 20% (4/20)
pacientes com histologia maligna, todos estádio
avançado e em 1,3% (1/74), em um paciente com
Tabela 2. Distribuição das Neoplasias de Glândulas Salivares por Sítio Anatômico.
Tipo de Neoplasia
Benigno (78,7%)
Maligno (21,3%)
Parótida
60 (81,0)
17 (85,0)
Sítio da Lesão n (%)
Glândula Salivar
Submandibular
Menor
10 (13,5)
4 (5,4)
1 (5,0)
2 (10,0)
Total
74 (100%)
20 (100%)
Tabela 3. Distribuição dos tipos Histológicos Malignos.
Tipo Histológico Maligno
Carcinoma Mucoepidermóide
Carcinoma de Células Acinares
Carcinoma Mioepitelial
Carcinoma Adenóide Cístico
Adenocarcinoma
Carcinoma Ex-adenoma
Outros
Parótida
5 (25)
3 (15)
3 (15)
1 (5)
2 (10)
2 (10)
2 (10)
Sítio da Lesão n (%)
Glândula Salivar
Submandibular
Menor
0
1 (5)
0
0
0
0
1 (5)
0
0
0
0
0
0
0
Total
6 (30)
3 (15)
3 (15)
2 (10)
2 (10)
2 (10)
2 (10)
Tabela 4. Distribuição dos tipos Histológicos Benignos.
Tipo Histológico Benigno
Adenoma Pleomórfico
Tumor de Wharthin
Adenoma de Células Basais
Oncocitoma
Parótida
54 (72,9)
7 (9,4)
3 (4,0)
1 (1,3)
Sítio da Lesão n (%)
Glândula Salivar
Submandibular
Menor
5 (6,7)
4 (5,4)
0
0
0
0
0
0
Total 63 (85,1)
7 (9,4)
3 (4,0)
1 (1,3)
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 77-82, abril / Maio / Junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 79
Neoplasias de Glândulas Salivares: Análise em 10 anos em uma única instituição.
Melo et al.
Tabela 5. Complicações Pós-operatórias em pacientes
tratados por Neoplasias de Glândulas Salivares.
Clínicas
Cirúrgicas no Total
Paralisia Facial Periférica
Hematomas
Outros
0
23,4% (22/94)
13,8% (13/94)
6,4% (6/94)
3,2 % (3/94)
Tabela 6. Comparação da Complicação Cirúrgica
Paralisia Facial entre Neoplasias Malignas e Benignas
de Glândulas Salivares.
Gráfico 1. Distribuição das Cirurgias Realizadas para
Neoplasias de Glândulas Salivares.
adenoma pleomórfico entre os operados por neoplasia
benigna.
Nenhum paciente apresentou metástases á distância
ou segunda neoplasia primária no período de seguimento
que foi no mínimo de um ano e máximo de 10 anos e não
houve nenhum óbito no período.
DISCUSSÃO
Este estudo retrospectivo analisou todos os pacientes
admitidos em um Hospital de referência, no serviço de
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço
da Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP
no período de 10 anos portadores de neoplasias de
glândulas salivares submetidos a tratamento cirúrgico
como tratamento inicial. Dos 117 pacientes encontrados
no período, excluiu-se 21 pacientes que não foram
submetidos a cirurgia ou que perderam seguimento
e outros 2 pacientes na qual os prontuários estavam
incompletos. Dos 94 pacientes restantes, objetos deste
estudo, notamos que os dados demográficos (idade,
gênero) estão compatíveis com os dados da literatura,
bem como os dados sobre a apresentação da neoplasia
(nódulo ou abaulamento cervical ou facial indolor e
tempo de apresentação)3,4,6,9,17.
A sensibilidade e especificidade da punção aspirativa
em nosso estudo foi de 81% e 97% respectivamente,
obtendo acurácia de 93%, concordando com os dados
atuais de outros autores na literatura23-25 (Tabela 4).
Em nossa casuística, a glândula parótida foi a mais
acometida, mesmo nas neoplasias malignas, com 80%
(16/20) de incidência neste último, dados que confrontam
com a literatura, onde ocorre o inverso1-4,9. Encontramos
também incidência diminuída de neoplasias malignas em
glândulas salivares menores (10%) e submandibulares
(5%), podendo corresponder ao regionalismo e
característica racial de nossa população, assim como
demonstrado em outros artigos3,12.
A histologia benigna de Adenoma Pleomórfico e de
Tumor de Wharthin manteve sua incidência conforme a
literatura. Entre as neoplasias malignas, o Carcinoma
Paralisia Facial
Sim
Maligno
2
Benigno
11
Total
13
%
13,8
Não
18
63
81
86,2
Total
p=NS
20
74
94
100
Tabela 7. Correlação entre as Punções Aspirativas e
Laudos Anátomo-patológicos no diagnóstico de nódulos
em Neoplasias de Glândulas Salivares.
PAAF
Maligno
Benigno
Total
Sensibilidade
Especificidade
Acurácia
Resultado
Histopatológico
Maligno
Benigno
13
3
16
0,81
0,97
0,93
2
65
67
15
68
83
mucoepidermóide foi mais incidente, concordando
com a literatura, porém discordando em relação á
glândula, pois, foi mais frequente em glândula parótida
e submandibular5,6,13.
Em nossa casuística, os Carcinomas de células
acinares e Carcinomas Mioepiteliais ficaram em segunda
posição de incidência, fato ainda não encontrado na
literatura e em quarta posição o Carcinoma adenóidecístico, cuja incidência, em nosso trabalho, também está
diferente dos correntes dados mostrados por outros
autores10,11,26.
Houve um equilíbrio na apresentação dos casos
em relação ao estádio nas neoplasias malignas, não
impedindo a cirurgia na maioria dos casos onde o
tratamento indicado de Parotidectomia com preservação
do nervo concorda com a literatura, sendo que o
esvaziamento cervical indicado em 6,7% dos casos
evidenciou uma incidência de metástases cervicais
de 33,3%, concordando com os artigos vigentes pois
alguns autores citam até 45% de metástases ocultas,
provavelmente sendo mais um dado da casuística
nacional que corrobora o esvaziamento eletivo nas
neoplasias malignas de glândulas salivares27-29.
80 R�������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 77-82, abril / Maio / Junho 2014
Neoplasias de Glândulas Salivares: Análise em 10 anos em uma única instituição.
A recidiva local foi a causa de falha do tratamento
em 20% (4/20) dos pacientes com neoplasias malignas,
índice elevado considerando alguns autores onde
a recidiva está em torno de 7,5% a 8%, no entanto,
concorda com outros cujo índice de recidiva é de 25,7%
nos dois primeiros anos (8, 16). A recidiva no caso de
Adenoma pleomórfico, de 1,4% está dentro da literatura,
onde uma série do MSKCC apresenta 4,8% e abaixo
onde alguns autores relatam índices de 9,2% em 5
anos22,30.
A complicação mais comum em nossos casos foi a
paralisia facial presente em 13,8% (13/94) dos pacientes,
valor comparado com os dados da maioria na literatura
que são até de 34,7%, mantendo-se dentro do esperado
apesar de sermos um Hospital escola, no entanto,
Laccourreye relata paralisia temporária em até 64,6% em
sua casuística31,32 (Tabela 5). O hematoma foi presente
em 6,4% (6/94) dos pacientes, nos casos de estádio
avançado, podendo corresponder uma extensão maior
da área operada sujeita a complicação, contrariando
dados da literatura onde varia como complicação em
3,8% a 6,1%17,31.
Em nosso estudo retrospectivo não houve nenhuma
recidiva á distância ou segundo tumor primário associado,
tampouco houve óbito pelas neoplasias.
CONCLUSÕES
Os dados epidemiológicos este estudo estão de
acordo com a maioria dos trabalhos da literatura, a
sensibilidade, especificidade e acurácia da punção
aspirativa no diagnóstico pré-operatório está em
concordância com a literatura vigente, no entanto
demonstramos uma incidência maior de neoplasias, tanto
malignas como benignas, na glândula parótida e menor
nas outras glândulas salivares podendo corresponder ao
regionalismo da população.
Os adenomas pleomórficos e tumores de Wharthin
estão entre as neoplasias benignas mais comuns do
estudo, no entanto as neoplasias malignas mais comuns
foram o Carcinoma mucoepidermóide, carcinoma de
células acinares e carcinoma mioepitelial, diferentes dos
dados da literatura.
A cirurgia foi o principal tratamento dos casos, sendo
a Parotidectomia total ou parcial com preservação do
nervo facial acompanhado ou não de esvaziamento
cervical a cirurgia mais comum realizada. A incidência de
metástases cervicais ocultas foi maior em nosso estudo.
A recidiva local foi a falha em 20% dos pacientes, pouco
acima dos dados da literatura.
As complicações mais comuns foram a paralisia
facial e hematomas, diferindo da literatura neste último.
Não houve nenhum óbito pelas neoplasias.
Referências
1. Lin C-CT, Ming-Hsui ; Huang, Chiu-Chen ; Hua, Chun-Hung ; Tseng,
Hsian-Chang ; Huang, Shih-Tzu. Parotid tumors: a 10-year experience.
American Journal of Otolaryngology--Head and Neck Medicine and
Melo et al.
Surgery. 2008;29(2):94-100.
2. Ogawa AI TL, Navarro PL, Heshiki RE. Salivary Glands Neoplasms.
Int Arch Otorhinolaryngol. 2008;12(3):409-18.
3. Mejia-Velazquez CP, Duran-Padilla MA, Gomez-Apo E, QuezadaRivera D, Gaitan-Cepeda LA. Tumors of the salivary gland in mexicans.
A retrospective study of 360 cases. Medicina Oral Patología Oral y
Cirugia Bucal. 2012:e183-e9.
4. Tiago RSL CG, Ricardo LACR, Buhler RB, Fava AS. Adenoma
pleomorfico de parotida-aspectos clinicos, diagnosticos e terapeuticos.
Rev Bras Otorrinolaringol. 2003;69(4):485-9.
5. Junior AT AO, Kowalski LP. Neoplasias de parótida-análise de 600
pacientes atendidos em uma única instituição. Braz J Otorhinolaryngol.
2009;75(4):497-501.
6. de Oliveira FA, Duarte EC, Taveira CT, Maximo AA, de Aquino EC,
Alencar Rde C, et al. Salivary gland tumor: a review of 599 cases in a
Brazilian population. Head and neck pathology. 2009 Dec;3(4):271-5.
PubMed PMID: 20596844. Pubmed Central PMCID: 2811571.
7. Fang QG SS, Li ZN, Zhang X, Liu FY, Sun CF. Epithelial salivary
gland tumors in children: A twenty-five-year experience of 122 patients.
International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2013;77(8):12524.
8. Pohar S GH, Rosenbaum P, Klish D, Bogart J, Sagerman R, Hsu J,
Kellman R. Malignant parotid tumors: presentation, clinical/pathologic
prognostic factors, and treatment outcomes. Int J Radiation Oncology
Biol Phys. 2005;61(1):112-8.
9. Jaafari-Ashkavandi Z, Ashraf M-J, Moshaverinia M. Salivary Gland
Tumors: A Clinicopathologic Study of 366 Cases in Southern Iran. Asian
Pacific Journal of Cancer Prevention. 2013;14(1):27-30.
10. Alfaro-Rubio A SJO, Serra-Guillén C, Requena Caballero C, Hueso
Gabriel L, Botella-Estrada R, Nagore Enguídanos E, Llombart Cussac
B, Guillén Barona C. Adenoid cystic carcinoma. Actas Dermosifiliogr.
2006;97(9):578-80.
11. Duberge T, Benezery K, Resbeut M, Azria D, Minsat M, Ellis S, et al.
[Adenoid cystic carcinoma of the head and neck: a retrospective series
of 169 cases]. Cancer radiotherapie: journal de la Societe francaise de
radiotherapie oncologique. 2012 Jul-Aug;16(4):247-56. PubMed PMID:
22652299. Epub 2012/06/02. Carcinomes adenoides kystiques ORL:
stude retrospective multicentrique de 169 cas. fre.
12. Nag D BP, Mandal PK, Bhattacharyya NK, Gautam D, Mukhopadhyay
S Tumours of minor salivary glands--a clinicopathologic study Journal
of the Indian Medical Association. 2012;110(8):567-9.
13. Ziółkowska M BS, Okła S, Zyłka S. Epidemiological and clinical
characteristics of 705 salivary glands neoplasms. Otolaryngologia
polska The Polish otolaryngology. 2013;67(3):154-63.
14. Guillamondegui OM BR, Luna MA, Chiminazzo H, Jesse RH,
Fletcher GH. Aggressive surgery in treatment for parotid cancer: the
role of adjunctive postoperative radiotherapy. Am J Roentgenol Radium
Ther Nucl Med 1975 Jan;123(1):49-54. 1975;123(1):49-54.
15. Kaszuba SM, Zafereo ME, Rosenthal DI, El-Naggar AK, Weber
RS. Effect of initial treatment on disease outcome for patients with
submandibular gland carcinoma. Archives of otolaryngology-head &
neck surgery. 2007 Jun;133(6):546-50. PubMed PMID: 17576904.
Epub 2007/06/20. eng.
16. Magnano M gC, Cravero L, Machetta G, Lerda W, Beltramo G,
Orecchia R, Ragona R, Bussi M. Treatment of malignant neoplasms
of the parotid gland. Otolaryngology--head and neck surgery: official
journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
Surgery. 1999;121(5):627-32.
17. Upton DC MJ, Connor NP, Harari PM, Hartig GK. Parotidectomy:
ten-year review of 237 cases at a single institution. Otolaryngology-head and neck surgery: official journal of American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2007;136(5):788-92.
18. Borthne A KK, Kaalhus O, Vermund H. Salivary gland malignant
neoplasms: treatment and prognosis. International journal of radiation
oncology, biology, physics. 1986;12(5):747-54.
19. Vicente OP MN, Aytés LB, Escoda CG. Minor salivary gland tumorclinicopathological study 18 cases. Med Oral P Patol Oral Cir Bucal.
2008;13(9):582-8.
20. Chang EZ LW. Surgical treatment of pleomorphic adenoma of the
parotid gland: report of 110 cases. Journal of oral and maxillofacial
surgery: official journal of the American Association of Oral and
Maxillofacial Surgeons. 1985;43(9):680-2.
21. Chen AM GJ, Bucci MK, Quivey JM, Eisele DW. Recurrent
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 77-82, abril / Maio / Junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 81
Neoplasias de Glândulas Salivares: Análise em 10 anos em uma única instituição.
pleomorphic adenoma of the parotid gland: long-term outcome of
patients treated with radiation therapy. International journal of radiation
oncology, biology, physics. 2006;66(4):1031-5.
22. Carew JF SR, Singh B, Shah JP. Treatment of recurrent pleomorphic
adenomas of the parotid gland. Otolaryngology--head and neck
surgery: official journal of American Academy of Otolaryngology-Head
and Neck Surgery. 1999;121(5):539-42.
23. Tan LG KM. Accuracy of fine needle aspiration cytology and frozen
section histopathology for lesions of the major salivary glands. Ann
Acad Med Singapore. 2006;35(4):242-8.
24. Gonçalves AJ MM, Kavabata NKK , Bertelli AAT, Souza e Souza RA,
Joelsons D Fine needle aspiration in salivary gland tumors-specificity
and sensitivity. Rev Assoc Med Bras. 2007;53(3):267-71.
25. Lee DH YT, Lee JK, Lim SC. Clinical utility of fine needle aspiration
cytology in pediatric parotid tumors. International journal of pediatric
otorhinolaryngology. 2013;77(8):1272-5.
26. Tincani AJ, Del Negro A, Araujo PP, Akashi HK, Martins AS, Altemani
AM, et al. Management of salivary gland adenoid cystic carcinoma:
institutional experience of a case series. Sao Paulo medical journal =
Revista paulista de medicina. 2006 Jan 5;124(1):26-30. PubMed PMID:
16612459. Epub 2006/04/14. eng.
27. Armstrong JG, Harrison LB, Thaler HT, Friedlander-Klar H, Fass
Melo et al.
DE, Zelefsky MJ, et al. The indications for elective treatment of the neck
in cancer of the major salivary glands. Cancer. 1992 Feb 1;69(3):615-9.
PubMed PMID: 1730113. Epub 1992/02/01. eng.
28. Stennert E KD, Jungehuelsing M, GuntinasLichius O, Schroder U,
Eckel HE, Klussman JP. High Incidence of Lymph Node Metastasis in
Major Salivary Gland Cancer. Archives of otolaryngology--head & neck
surgery. 2003;129:720-23.
29. Nobis CP, Rohleder NH, Wolff KD, Wagenpfeil S, Scherer EQ,
Kesting MR. Head and Neck Salivary Gland Carcinomas-Elective Neck
Dissection, Yes or No? Journal of oral and maxillofacial surgery: official
journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.
2013 Jul 25. PubMed PMID: 23891016. Epub 2013/07/31. Eng.
30. Silvoniemi A PJ, Grénman R. Parotidectomy in the treatment of
pleomorphic adenoma -- analysis of long-term results. Acta Otolaryngol
2010;130(11):1300-5.
31. Henney SE BR, Phillips D. Parotidectomy: the timing of postoperative complications. European archives of oto-rhino-laryngology:
official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological
Societies. 2010;267(1):131-5.
32. Laccourreye O BD, Cauchoix R, Jouffre V, Naudo P, Laccourreye H.
Long-term results of total conservative parotidectomy for pleomorphic
adenoma. Presse Med. 1995;24(33):1563-5.
82 R�������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 77-82, abril / Maio / Junho 2014
Artigo Original
Análise molecular do EXON 10 do gene receptor de TSH
em pacientes com tumores da tireóide
Molecular analysis of EXON 10 of TSH receptor gene in
patients with thyroid tumors
Resumo
Introdução: O câncer da tireoide é a quinta neoplasia mais
frequente entre as mulheres. A incidência dessa doença vem
aumentando substancialmente nos últimos anos. Objetivos: O
objetivo do estudo foi determinar a frequência do polimorfismo
D727E no gene tshr e associar aos diferentes fenótipos clínicos de
tumores de tireoide. Método: 48 pacientes portadores de tumores
da tireoide foram operados em hospital de referência de Belém
(Pará, Brasil). O grupo-controle foi composto de 131 indivíduos
livres de doenças da tireóide. Resultados: Foram encontrados
26 pacientes com tumores malignos e 22 benignos. A frequência
alélica do polimorfismo D727E foi de 17,7% em pacientes com
tumor de tireoide e 8% no grupo-controle (p<0,03). O polimorfismo
D727E mostrou-se em heterozigose em seis pacientes dos 23 com
carcinoma papilar e em um com carcinoma folicular. Um paciente
com carcinoma folicular e um com carcinoma indiferenciado não
apresentaram o polimorfismo. Sete pacientes dos 15 com bócio
colóide apresentaram D727E (seis em heterozigose e um em
homozigose). Dois dos seis pacientes com adenoma folicular
apresentaram o polimorfismo. Discussão: A análise da distribuição
da idade de pacientes com câncer mostrou que houve diferença
entre os pacientes com diagnóstico de câncer (48,7±14,7 anos)
em relação a pacientes com doença benigna (37,8±11,7 anos).
A idade de início dos sintomas, que melhor separa os grupos,
foi 46 anos. As variáveis gênero feminino, antecedente familiar
e idade >41 anos foram associadas à presença do polimorfismo
D727E (p = 0,026), o que não foi observado nos pacientes que
não apresentavam o polimorfismo. A ocorrência simultânea dos
fatores: gênero feminino, antecedente familiar e idade > 46 anos
foi relacionada com maior frequência em pacientes com patologia
maligna da tireóide (p=0,0047). Conclusões: Estudos adicionais
com um maior tamanho amostral são necessários para investigar
com mais força estatística a relevância do polimorfismo D727E na
gênese do câncer de tireoide e do bócio nodular coloide.
Descritores: Análise do Polimorfismo de Comprimento de
Fragmentos Amplificados; Adenocarcinoma Papilar; Nódulo da
Glândula Tireoide.
Alberto Mitsuyuki de Brito Kato 1
Luiz Carlos Santana da Silva 2
Nathalia oliveira de Lima 3
Erik Arthur Cortinhas Alves 4
Valdenira de jesus oliveira Kato 5
Hélder Antônio Rebelo Pontes 6
Abstract
Introduction: Cancer of the thyroid gland is the fifth most common
malignancy among women. The disease’s incidence has been
increasing over the years. Objectives: The aim of this study, was
to determine the frequency of polymorphism D727E tshr gene and
its association with different clinical phenotypes of thyroid cancer.
Results: 48 patients with thyroid surgical diseases were operated
in the city of Belém (Pará, Brazil). The control group was composed
by 131 individuals free thyroid diseases. We observed 26 patients
with thyroid malignant disease and 22 benign. The allele frequency
of polymorphism D727E was 17.7% in patients with thyroid tumor
and 8% in the control group (p <0.03). Among malignant thyroid
tumors, D727E mutation was found in heterozygosis in 6 of the
23 patients with papillary thyroid carcinoma and in one of two
patients with follicular carcinoma. Among the considered benign
thyroid tumors: 7 out of 15 patients with nodular goiter colloid
showed the mutation (6 heterozygous and 1 homozygous). Two of
6 patients with follicular adenoma showed polymorphism D727E.
Discussion: The analysis of the age distribution of patients
with thyroid cancer showed that there were differences between
patients with cancer diagnosis (48.7 ± 14.7 years), compared to
patients with benign disease (37.8 ± 11.7 years). The age of onset
of the symptoms that best separates the groups was 46 years. The
variables gender (female), family history and age > 41 years were
associated with the presence of D727E polymorphism (p = 0.026),
which was not observed in patients without this polymorphism.
The simultaneous occurrence of gender (female), family history
and age > 46 years was associated with increased frequency
in patients with malignant thyroid pathology (p = 0.0047).
Conclusions: Additional studies with a larger sample size are
needed to investigate harder statistical relevance of polymorphism
D727E in the genesis of thyroid cancer as well as nodular goiter.
Key words: Amplified Fragment Length Polymorphism Analysis;
Receptors, Thyroid Hormone; Adenocarcinoma, Papillary.
1) Mestrado em genética e biologia molecular/UFPA. Médico do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ofir Loyola.
2) Doutor. Professor Associado I da UFPA.
3) Mestre. Assessoria Técnico-Científica do Laboratório Hermes Pardini.
4) Mestrado. Professor Adjunto I da UEPA.
5) Graduação em Farmácia e Bioquímica. Mestrando UFPA.
6) Doutor. Professor Adjunto III- UFPA.
Instituição: Universidade Federal do Pará.
Belém / PA – Brasil.
Correspondência: Alberto Mitsuyuki de Brito Kato - Avenida Conselheiro Furtado, 1911 Apto 401 - Nazaré – Belém / PA – Brasil – CEP: 66040-100 – E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 29/07/2013; aceito para publicação em 01/09/2013; publicado online em 31/07/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 83-91, abril / Maio / Junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 83
Análise molecular do EXON 10 do gene receptor de TSH em pacientes com tumores da tireóide.
INTRODUÇÃO
A incidência do câncer de tireoide está aumentando
dramaticamente na maioria dos países nos últimos
trinta anos, segundo um estudo realizado nos cinco
continentes entre 1973 e 2002, que mostrou aumento de
67% em mulheres e 48% em homens (Kilfoy et al, 2009).
O aumento da incidência do câncer da tireoide está
associado principalmente ao carcinoma papilar e um
aumento discreto foi encontrado em carcinoma folicular.
Houve aumento da incidência em todas as faixas etárias
e gêneros (três mulheres para cada homem), porém
principalmente em mulheres em idade reprodutiva
(Peterson et al , 2012).
Um estudo realizado nos Estados Unidos da
América, entre os anos de 1999 e 2008, em quase todos
os Estados (41 Estados), observou aumento significativo
da incidência em mulheres e homens, principalmente em
mulheres entre 55 e 64 anos em todos os grupos étnicos,
exceto índios americanos e nativos do Alaska. Observou,
também, aumento em todos os estadiamentos de câncer
de tireoide (Simard et al, 2012 ).
As razões para esse aumento da incidência não são
totalmente compreendidas. Acredita-se que o avanço de
novas tecnologias e maior acesso das pessoas a meios
diagnósticos, tenha contribuído para esse aumento,
bem como o aumento do consumo de estrogênio em
medicamentos anticoncepcionais orais e, ainda, a
exposição a meios de diagnóstico e tratamento que
utilizam radiação ionizante (tomografia e radioterapia)
(Simard et al, 2012 ).
A natureza multifatorial da etiopatogenia do câncer
da tireoide tem sido demonstrada nos últimos anos. Ela
está relacionada com radiação ionizante, comprovada
com o aumento da incidência de câncer de tireoide nas
populações expostas ao acidente nuclear de Chernobyl,
em 1986, fatores nutricionais, devido à maior incidência
do câncer em áreas com deficiência em iodo na
alimentação e a predisposição genética (Matsuo et al.,
2004; Segev et a.l, 2003; Goldberg et al.,2005).
Os diversos fatores que causam o câncer de tireoide
vão atuar em um ou vários pontos do ciclo celular,
desestabilizando o seu funcionamento. Os mecanismos
moleculares que afetam o ciclo celular estão associados
à presença de mutações nos genes RET/PTC, BRAF,
NIS, TTF/PAX-8, TSHR, IGF/VGEF, RAS, C-Myc, Ki67,
PCNA e Telomerase.
O TSHR é uma proteína que pertence a uma família
de proteínas estimuladoras do crescimento (GSP),
clonada em 1989 por Parmentier et al., e codificada
por dez éxons. Seu gene codificador localiza-se no
braço longo do cromossomo 14, posição 31 (14q31).
Ele contém sete domínios ou voltas (loops), através da
membrana plasmática das células tireoidianas (Knobel
et al., 2001). Essa proteína possui duas subunidades:
uma maior chamada alfa (A) ou ectodomínio, que se liga
ao TSH, codificada pelos éxons 1 ao 8, e uma menor,
a subunidade beta (B), codificada pelos éxons 9 e 10,
Kato et al.
que interage com a proteína G e inicia a sinalização
intracelular (Loosfelt et al., 1992).
O hormônio TSH se liga ao seu receptor (TSHR),
ancorado na membrana plasmática dos tireócitos e,
juntos, ativam a via adenil ciclase, que comanda a
formação de AMPc ou fosfolipase C e subsequente
ativação da proteína quinase. Essa proteína regula a
síntese e proliferação de hormônios tireoidianos no interior
celular. O TSHR é responsável pela intermediação das
ações do TSH no crescimento, no metabolismo e nas
funções específicas de cada célula do indivíduo (BarattiElbaz et al., 1999; Sing et al., 2004; Ma et al., 2007).
A parte do TSHR, que fica para fora da membrana
celular, chamada de ectodomínio, é rica em repetições
do aminoácido leucina, que além de conferir um grande
potencial de ligação entre proteínas (Kobe, 1993; Kajava,
1995), aumenta a interatividade entre o TSH e o TSHR
(Moyle et al., 1994).
Gabriel (1999) mostrou uma frequência do
polimorfismo D727E de 33,3% em bócio multinodular
tóxico e 16,32% em indivíduos com bócio difuso tóxico
(Doença de Graves), porém este trabalho não investigou
o polimorfismo em pacientes com neoplasia. Alves
(2010) estudou indivíduos com hipotireoidismo congênito
e encontrou uma frequência alélica de 10,0% e 8,8% em
grupo-controle.
Quando um carcinoma de tireoide bem diferenciado
começa a não expressar o TSHR, ele também deixa
de expressar o NIS (carreador de íon sódio-iodo), ou
seja, não consegue mais carrear iodo para o interior
celular, causando perda de função. Essas alterações no
tireócito caracterizam desdiferenciação tumoral, maior
agressividade e pior prognóstico, pois torna o tratamento
com iodo radiativo ineficaz, já que a célula mutante perde
a capacidade de captar iodo (Gupta et al., 2002). A Figura
3 demonstra o modelo de carcinogênese, indicando a
participação do receptor de TSH na etiologia de tumores
da tireoide.
A D727E é causada pela troca de citosina por
guanina, resultando substituição do aminoácido ácido
aspártico por ácido glutâmico, no resíduo 727 da cadeia
polipeptídica (Gabriel et al., 1999; Sykiotis et al.,2003;
Alves et al., 2010).
JUSTIFICATIVA
O câncer de tireoide é o tumor maligno mais frequente
de todas as glândulas endócrinas (Segev et al., 2003).
Os pacientes com carcinoma bem diferenciado da
tireoide apresentam bom prognóstico, quando tratados
adequadamente, tendo sobrevida de 95% após 20
anos (Varandas et al., 2007). Entretanto, alguns poucos
casos tem apresentação muito agressiva, com evolução
dramática para o óbito em menos de seis meses (Are;
Shaha, 2006).
Estudos anteriores demonstraram a distribuição de
mutações em diversas populações por todo o mundo
porém, até o momento, não houve estudo direcionado
84 R�������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 83-91, abril / Maio / Junho 2014
Análise molecular do EXON 10 do gene receptor de TSH em pacientes com tumores da tireóide.
Kato et al.
quadro 1. Iniciadores utilizados na PCR do gene do receptor de TSH.
NOME
PRIMER
10AF
5’-CCATTCCTCT ATGCTATTTTCAC-3’
TAMANHO DOS PRODUTOS DE PCR
10BR
5’-CCGTTTGCATATACTCTTCTG-3’
265
Fonte: ROUX et al., 1996
na Região Norte do Brasil, que levasse em conta suas
peculiaridades alimentares, hábitos de vida e influências
do meio ambiente. A observação clínica mostra uma
tendência gradativa de elevação do número de casos
novos de câncer da tireoide
O objetivo deste estudo é descrever o perfil
epidemiológico dos pacientes com tumores de tireoide
na região Amazônica, determinar a frequência alélica
e genotípica do polimorfismo D727E em pacientes
com tumores da tireoide, pesquisar a frequência do
polimorfismo D727E no gene tshr e verificar a associação
com diferentes fenótipos de tumores da tireoide e
investigar a associação do polimorfismo D727E com os
aspectos clínicos de pacientes com tumores da tireoide.
quadro 2. Condições de amplificação de fragmento 10
de gene TSHr.
Estágios
Desnaturação
inicial
Desnaturação
Anelamento
Extensão
Extensão final
Número de
Temperatura
ciclos
1
33
1
Tempo
(minuto)
95°
5
95°
50°
72°
72°
1
1
1
5
Fonte: Adaptado de Asubel et al., 1989.
METÓDO
Quarenta e oito pacientes portadores de tumores da
glândula tireoide previamente operados de tireoidectomia
em hospital de referência em doenças endocrinológicas
na Cidade de Belém (Pará, Brasil). O grupo-controle
foi composto por 131 indivíduos selecionados
aleatoriamente entre a população regional, excluindo os
indivíduos com história pessoal de doenças da tireoide.
O DNA genômico foi isolado de amostras de sangue
periférico, de acordo com o protocolo padrão para
extração com fenol-clorofórmio (Sambrook et al., 1989).
A coleta de 3 mL de sangue total por punção venosa
foi realizada após o ato cirúrgico, antes do despertar
anestésico e armazenada em frascos de vidro de 10
mL, contendo 54µL de ácido etileno diamino tetraacético (EDTA). Todas as amostras foram identificadas
com o nome do paciente e com a data da coleta, sendo
armazenadas a -20°C até o momento da extração do
DNA.
Para amplificação por PCR do éxon 10 do gene
tshr foram utilizados iniciadores (primers), descritos no
trabalho de De Roux et al., (1996). O produto amplificado
correspondeu a 265 pares de bases (pb). O amplicon
corresponde à sequência nucleotídica do éxon 10 do
gene tshr (2179 a 2443) (Quadros 1 e 2).
A investigação do polimorfismo D727E no éxon
10 do gene tshr foi feita por PCR-RFLP, utilizando a
endonuclease de restrição NlaIII, para determinação dos
genótipos. Os fragmentos digeridos foram visualizados
em gel de poliacrilamida 12%, corado com prata. A enzima
NlaIII reconhece a transversão C>G (GAC > GAG) nos
nucleotídeos 2262 e 2283. Quando a mutação ocorre no
sítio 2283 não há um segundo sítio de reconhecimento
para a enzima em questão. Desta forma, os produtos
Figura 1. Digestão com NlaIII do éxon 10 do gene tshr para pesquisa
do polimorfismo D727E.
Canaletas 1, 3, 5, 6, 8 e 10 (homozigotos selvagens= CC); canaletas
2, 4 e 9 (heterozigotos para o polimorfismo D727E=CG); canaleta 7
(homozigoto mutante=GG).
Fonte: Laboratório de Erros Inatos de Metabolismo da UFPA, 2012.
digeridos demonstrando 3 bandas de 160, 84 e 21 pb
indicam um homozigoto CC com nenhuma mutação
G>C. Produtos digeridos mostrando 2 bandas de 147 e
60 pb indicam um homozigoto CC com mutação C>G.
Produtos digeridos mostrando duas bandas de 181 e
84 pb indicam um homozigoto GG com mutação C>G.
Produtos digeridos mostrando 4 bandas de 181, 160, 84
e 21 pb indicam um heterozigoto GC com mutação C>G.
A pesquisa do polimorfismo D727E no éxon 10
do gene tshr, através da análise por digestão com a
endonuclease de restrição NlaIII, e sua confirmação
por análise de sequenciamento, são demonstradas nas
Figuras 1 e 2.
A representa a sequência selvagem e o B a sequência
mutante, indicando a presença do polimorfismo D727E
em heterozigose.
A análise de sequenciamento (Kit Big Dye Terminator
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 83-91, abril / Maio / Junho 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 85
Análise molecular do EXON 10 do gene receptor de TSH em pacientes com tumores da tireóide.
Kato et al.
Quadro 3. Frequência Genotípica e Alélica para o
polimorfismo D727E em pacientes com tumor de tireoide.
Amostra
Grupo
Controle
Pacientes
N
Frequência
Genotípica (%)
Frequência
Alélica (%)
HN
HT
HM
Selvagem Mutante
131
82,4
17,6
0
91,2
8,8
48
66,7 31,25
2,1
82,3
17,7*
Fonte: Do autor, 2012
*p < 0,05.
Quadro 4. Distribuição dos genótipos e fenótipos dos
pacientes com tumor de tireoide.
Figura 2. Sequenciamento do éxon 10 do gene tshr.
Fonte: Laboratório de Erros Inatos de Metabolismo da UFPA, 2012.
HomoziHomozigoto
goto
Total
Selvagem
Mutante
0
17
23
Diagnóstico
anátomo-patológico
Heterozigoto
Carcinoma papilar*
6
Carcinoma folicular*
Carcinoma
indiferenciado*
Bócio nodular
coloide**
Adenoma folicular**
1
0
1
2
0
0
1
1
6
1
8
15
2
0
4
6
Hiperplasia difusa**
0
0
1
1
Total
15
1
32
48
Fonte: Do autor, 2012.
* patologias malignas; ** patologias benignas
Cycle Sequencing Standart Version 3.1) foi utilizada
para confirmar a presença da mutação D727E no
éxon 10 do gene tshr. Os iniciadores utilizados para o
sequenciamento foram os mesmos utilizados na PCR.
As frequências das mutações encontradas foram
calculadas pela divisão do número de alelos portadores
das mesmas pelo número total de alelos pesquisados.
Para a determinação dos valores percentuais este
coeficiente foi multiplicado por 100. O programa Bioestat
(versão 3.0) foi usado para a análise estatística dos
resultados apresentados neste estudo. Os testes
estatísticos utilizados foram: Teste t de student, Diagrama
de Venn e Qui-quadrado.
RESULTADOS
O perfil clínico epidemiológico de pacientes com
tumor de tireoide se mostrou entre os 48 pacientes
selecionados, 45 eram do gênero feminino e 3 do
masculino. O mais jovem paciente foi operado com 16
anos e o mais idoso, com 85 anos. Foi observada uma
maior frequência de indivíduos acometidos entre a quinta
e sexta décadas de vida (Figura 3).
Quanto a distribuição dos resultados histopatológicos
foram observados 26 pacientes com câncer, distribuídos
entre os seguintes tipos histológicos: 23 carcinomas
tipo papilar, 2 tipo folicular e 1 carcinoma indiferenciado.
Dentre os benignos: 6 com adenoma folicular, 15 com
bócio nodular coloide e 1 com hiperplasia folicular difusa.
O subtipo histológico dos 23 pacientes com carcinoma
papilar foi caracterizado como: 12 variantes clássicas, 6
variantes foliculares, 3 células altas, 1 sólido-trabecular
e 1 esclerosante difuso.
A frequência alélica do polimorfismo D727E foi
de 17,7% (17/96) em pacientes com tumor de tireoide
e foi significativamente maior do que a observada no
grupo-controle (p<0,03). As frequências genotípicas
encontradas para os pacientes foram as seguintes: CC
66,7%, CG 31,25% e GG 2,1% (Quadro 3).
Dentre os tumores de tireoide malignos, o
polimorfismo D727E foi encontrado em heterozigose
e na seguinte distribuição: 6 pacientes dos 23 com
diagnóstico de carcinoma papilar da tireoide e em 1 dos
dois pacientes com diagnóstico de carcinoma folicular.
Em relação à presença do polimorfismo D727E dentre
os tumores de tireoide benignos: 7 pacientes dos 15 com
resultado anátomo-patológico de bócio nodular coloide
apresentaram a mutação (6 em heterozigose e 1 em
homozigose). Dois dos seis pacientes com adenoma
folicular apresentaram o polimorfismo D727E.
A análise da distribuição da idade de pacientes
(n=48) com câncer de tireoide mostrou que houve
diferença estatisticamente significante (p =0,007) entre
os pacientes com diagnóstico de câncer (48,7±14,7
anos), em relação a pacientes com doença benigna
(37,8±11,7 anos) (Quadro 5).
A idade de início dos sintomas que melhor separa os
dois grupos (ponto de corte) foi de 46 anos (Figura 4).
86 R�������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 83-91, abril / Maio / Junho 2014
Análise molecular do EXON 10 do gene receptor de TSH em pacientes com tumores da tireóide.
Kato et al.
quadro 5. Medidas de tendência central e de variação
da idade no início dos sintomas de pacientes com Câncer
de tireoide (n=26) e doença benigna (n=22).
Maligno (n=26)
Benigno(n=22)
Mínimo
19,0
15,0
Máximo
85,0
56,0
Média aritmética
48,7
37,8
Desvio padrão
14,7
11,7
Fonte: Do autor, 2012
*p=0,007(teste t de Student).
quadro 6. Medidas de tendência central e de variação
da idade no início dos sintomas de pacientes conforme a
Mutação: Presente (n=16) e Ausente (n=32).
Mínimo
Mutação
presente(n=16)
28,0
Mutação
ausente(n=32)
15,0
Máximo
72,0
85,0
Média aritmética
46,4
42,4
Desvio padrão
12,3
15,3
Figura 3. Distribuição dos percentis da idade no início dos sintomas
de pacientes com Câncer de tireoide (n=26) e com doença benigna
(n=22).
Fonte: Do autor, 2012.
Fonte: Do autor, 2012.
*p=0,36(teste t de Student).
Em relação à idade do início dos sintomas foi
observado que não houve diferença significante (p=0,36)
entre os pacientes com o polimorfismo (46,4±12,3 anos) e
os pacientes sem a presença do polimorfismo (42,4±15,3
anos). Os dados são demonstrados no Quadro 6.
As variáveis de gênero feminino, antecedente familiar
e idade ≥41 anos foram associadas à presença do
polimorfismo D727E (p = 0,026), o que não foi observado
nos pacientes que não apresentavam este polimorfismo.
Não foi encontrada correlação entre a presença do
polimorfismo D727E e variáveis: gênero feminino, câncer
e Idade ≥41 anos (p=0,83). A ocorrência simultânea dos
fatores gênero feminino, antecedente familiar e idade
≥46 anos foi relacionada com maior frequência em
pacientes com patologia maligna da tireoide (p=0,0047).
Portanto, se aceita a hipótese que as variáveis gênero
e idade ≥46 anos simultaneamente ocorrem com maior
frequência nos pacientes com patologia maligna (50%)
em relação aos com patologia benigna (13,64%).
DISCuSSãO
Foram encontrados vinte e três pacientes com
carcinoma papilar, dois com carcinoma folicular e um
com carcinoma indiferenciado. Esta apresentação de
tumores malignos da tireoide concorda com o encontrado
na população em geral, sendo 90% para tumores bem
diferenciados (carcinoma papilar e folicular) e 1% para
carcinomas indiferenciados ou anaplásicos (Matsuo et
al., 2004).
Cernea et al. (2005) descreveram sobre os aspectos
clínicos da doença nodular tireoidiana no que diz respeito
ao aumento da incidência dos tumores malignos da
Figura 4.
tireoide com o avançar da idade e a ocorrência maior
em mulheres. Dados semelhantes foram encontrados
na presente série de casos. A presença de nódulos
tireoidianos na população em geral gira em torno de 30%,
sendo em sua grande maioria nódulos benignos coloide
e adenomas foliculares tóxicos e atóxicos (Matsuo et al.,
2004). Contudo, o presente trabalho encontrou 22 casos
benignos (45,9%) e 26 malignos (54,1%). Tal ocorrência
se deve à amostragem selecionada principalmente em
lesões malignas para pesquisa genética.
Não houve correlação entre a idade inferior a 40
anos de início da doença e subtipos histológicos mais
agressivos (carcinoma papilar de células altas, esclerose
difusa), porém observou-se tendência de estadiamentos
mais avançados entre os que manifestaram doença em
idade mais precoce, independentemente do subtipo
histológico, dados semelhantes aos de Kumar (2003).
Ao contrário de Lukas (2012), que encontrou tumores
localmente mais agressivos em pacientes em idade mais
avançada.
Quando foi avaliada a distribuição dos tumores
malignos em relação ao gênero, verificou-se que os
carcinomas são muito mais frequentes em mulheres;
apenas dois homens apresentaram tumores malignos.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 83-91, abril / Maio / Junho 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 87
Análise molecular do EXON 10 do gene receptor de TSH em pacientes com tumores da tireóide.
Todos os homens apresentaram metástases linfonodais
para o pescoço, sendo que nenhum deles apresentou
metástase à distância, quadro que demonstra uma
tendência de maior agressividade e pior prognóstico
entre os homens.
Todos os 26 pacientes com tumores malignos
da tireoide foram submetidos à tireoidectomia total
e 9 desses pacientes também foram operados de
esvaziamento cervical unilateral, cirurgia para retirar
metástases ganglionares cervicais. Apenas um paciente
foi operado de esvaziamento cervical bilateral. A
American Thyroid Association, assim como a European
Thyroid Cancer Task Force, admitem apenas lobectomia
(retirada parcial da tireoide) para pacientes com tumores
papilíferos menores de que 1 cm, únicos e isolados, sem
acometimento linfonodal, considerados pacientes de
muito baixo risco (MAIA et al., 2007).
Park e Chatterjee (2004) relataram que as mutações
envolvendo a atividade do TSHR, frequentemente podem
causar hipertireoidismo ou hipotireoidismo, devido à
dificuldade do TSHR se ligar ao TSH, diminuindo a
síntese de AMPc na via da proteína G. Apenas um
paciente apresentou níveis séricos discretamente
elevados de TSH nos exames pré-operatórios de 6,08
(normal 0,4 a 4,5 mUI/mL) no estudo.
O polimorfismo D727E tem sido descrito em patologias
que acometem a glândula tireoide (Gabriel et al., 2009;
Alves et al., 2010). A frequência alélica do polimorfismo
D727E em nosso estudo foi de 17,7% (17/96) em
pacientes com tumor de tireoide e foi significativamente
maior do que a observada no estudo de Alves (2010). As
frequências genotípicas encontradas para os pacientes
foram as seguintes: CC 66,7%, CG 31,25% e GG 2,1%.
Alves (2010) encontrou uma frequência alélica de 10,0%
(18/180) em pacientes com hipotireoidismo congênito
(9/90) e 8,8% (23/262) em grupo-controle. Ainda neste
trabalho as frequências genotípicas foram de 80,0% e
20,0% para CC e CG, respectivamente. Estes achados
indicam que não houve associação do polimorfismo
D727E com a etiologia do hipotireoidismo congênito.
Em nosso estudo foi observado o polimorfismo
D727E em 26% (6/23) dos pacientes com fenótipo de
carcinoma papilar. Matakidou (2004) não encontrou
qualquer evidência desta associação. Esse mesmo
estudo encontrou o polimorfismo em uma frequência
de 2,4% (5/249) em pacientes com carcinoma folicular.
No nosso estudo foi encontrada uma frequência de
50,0% (1/2); no entanto, este elevado valor se deve
provavelmente à diminuta quantidade de pacientes com
esta categoria de tumor.
O presente estudo encontrou o polimorfismo em
33,3% (2/6) dos pacientes com adenoma folicular e
em 46,7% (7/15) dos pacientes com fenótipo de bócio
nodular coloide. Entretanto, não foi encontrado em
nenhum dos casos, com dosagem de TSH sérico baixo
e níveis de T3 e T4 elevados.
Existem poucos trabalhos na literatura mundial a
respeito desse polimorfismo e muito menos associando
Kato et al.
a fenótipos de carcinoma bem diferenciado da glândula
tireoide. Os resultados são conflitantes entre os estudos,
quando se trata de fenótipos malignos. Parece haver um
consenso quando se relata a presença do alelo D727E
e o fenótipo de bócio multinodular tóxico (Gabriel et
al.,1999).
Quarenta e seis anos foi o ponto encontrado de maior
ênfase para o desenvolvimento de câncer de tireoide no
grupo de pacientes estudado (p = 0,0072). A partir deste
ponto, 35% dos pacientes apresentam câncer de tireoide.
Esse percentual vai aumentando gradualmente até
atingir quase 100% aos 85 anos. Entretanto, quando foi
comparada a idade de início dos sintomas e a presença
do polimorfismo, esta associação não foi significante
(p = 0,361), tanto no grupo com patologia maligna,
quanto no grupo com outras doenças da tireoide.
As variáveis gênero feminino, antecedente familiar
e idade ≥41 anos foram associadas à presença do
polimorfismo D727E em heterozigotos (p = 0,026), o que
não foi observado nos pacientes que não apresentavam
este polimorfismo.
A ocorrência simultânea dos fatores gênero
(feminino), antecedentes familiares de câncer e idade
igual ou superior a 46 anos, conforme a presença da
mutação obteve p = 0,0047, o que é estatisticamente
significante, portanto as variáveis: gênero feminino,
antecedentes familiares de câncer e idade igual ou
maior que 46 anos, ocorrem com maior frequência nos
pacientes com câncer (50%) em relação aos pacientes
com outras doenças benignas da glândula tireoide
(13,64%).
O aumento da incidência de câncer de tireoide
observado nos últimos anos está relacionado à melhoria
das condições socioeconômicas da população e ao
maior acesso a meios diagnósticos mais precisos,
aumentando o diagnóstico de pacientes que passavam
despercebidos e morriam sem diagnóstico. Também é
importante relatar o uso de hormônios contraceptivos
orais, a partir da década de 1970, e os meios diagnósticos
e tratamentos que utilizam radiação ionizante (tomografia
e raio-x) (Peterson et al, 2012). A exposição à radiação,
como elemento ambiental envolvido na etiologia do
câncer da tireoide, ficou clara após o acidente nuclear de
Chernobyl, em 1986, que provocou aumento da mutação
do RET/PTC tipo 3 (Greco et al, 2009).
Não houve significância estatística entre a presença
do alelo D727E entre os pacientes com câncer e os
pacientes com outras doenças da tireoide. Portanto,
a presença do alelo D727E isoladamente sinaliza que
essa mutação não aumenta a frequência de câncer
de tireoide. Porém, quando são agregados, ao cálculo
estatístico, outros fatores clínicos como o gênero
feminino, antecedentes familiares de neoplasia, idade
superior a 46 anos, isto se torna estatisticamente
significante, demonstrando que a mutação D727E não
atua isoladamente na gênese do câncer bem diferenciado
de tireoide, mas pode ser mais um gene envolvido além
do BRAF, RET-PTC, RAS e P53.
88 R�������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 83-91, abril / Maio / Junho 2014
Análise molecular do EXON 10 do gene receptor de TSH em pacientes com tumores da tireóide.
A frequência alélica do polimorfismo D727E foi
de 17,7% em pacientes com tumor de tireoide é
significativamente maior do que a observada no grupocontrole. A análise da distribuição da idade de pacientes
com câncer de tireoide mostrou que houve diferença
entre os pacientes com diagnóstico de câncer em relação
a pacientes com doença benigna. A idade de início dos
sintomas que melhor separa os grupos foi de 46 anos. As
variáveis: gênero feminino, antecedente familiar e idade
≥41 anos estão associadas à presença do polimorfismo
D727E, o que não foi observado nos pacientes que
não apresentavam este polimorfismo. A ocorrência
simultânea dos fatores gênero feminino, antecedente
familiar e idade ≥46 anos estão relacionados ao câncer
da tireoide com maior frequência.
Conclusão
O estudo encontrou a presença importante do
polimorfismo D727E em pacientes com diagnóstico
histológico de carcinoma papilar e bócio coloide.
Portanto, o polimorfismo D727E, possivelmente está
Kato et al.
relacionado ao surgimento dessas enfermidades.
Futuramente, poderá funcionar como fator preditivo da
eficiência do iodo radiativo no tratamento de neoplasias
mais agressivas da glândula tireoide. Mais estudos a
respeito do tema são necessários, com uma série maior
de pacientes, para elucidar a verdadeira relevância do
polimorfismo D727E na gênese do câncer de tireoide e
no bócio multinodular da glândula tireoide.
REFERÊNCIAS
1.Alves EAC, Cruz CM, Pimentel CP, Ribeiro RCM, Santos AKCR,
Caldato MCF, Santana-Da-Silva LC. High frequency of D727E
polymorphisms in Exon 10 of the TSHR Gene in Brazilian Patients
with Hypothyroidism. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism
2010, 23,1321-1328.
2.Are C, Shara AR. Anaplastic thyroid carcinoma:biology, pathogenesis,
prognostic factors and treatment approaches. Ann Surg Oncol 2006;
13:453-64.
3.Asubel F, Brent R, Kingston R, Moore D, Slidman J, Smith S. Current
Protocols in Molecular Biology,New York- John Wiley Sons/ 1989.
4.Baratti-Elbaz C, Ghinea N, Lahuna O. et al.Internalization and
recycling pathways of the thyritropin receptor. Mol Endocrinol 1999; 13:
1751-65.
5.Cernea, Cláudio R. et al. Tratamento cirúrgico dos bócios nodulares
APÊNDICE A: Formulário de coleta de dados
Nome:___________________________________ Reg Hosp.__________________
Data de nasc.: ___/___/_____, sexo: ( ) masc ( ) fem, Cor de pele:______________
Local de nasc._______________________ Procedência:______________________
Endereço:___________________________________________________________
Fone:___________________, Religião:________________ ___________________
Queixa inicial:
Data de Início aproximada:
Sintomas associados: ( ) nódulo, ( )sensação de massa,( )tosse, ( )rouquidão,
( ) dispnéia, ( ) hemoptise.
Nódulo único ( ) e lado ___________ .Nódulos múltiplos( ) lado______________
Infartamento ganglionar associado:
( )sim, ( ) não. Que lado_________________________
Marque a(s) cadeia(s) comprometida(s):
Antecedentes dos familiares:
( )bócio,( ) hipertireoidismo ( ) ca de tireoide, ( ) outro ca, qual?________
Exames: TSH_____, T4l______, AntiTPO________, outros:
USG:
Rx Tórax:
Tomografia:
Tipo de cirurgia:
( ) total, ( ) parcial, ( ) esvaziamento, qual:
Complicações:
PCI : ( )sim , ( ) não , data( ), resultado:
Iodo radiativo( ) sim, dose:______, data: ________ e __________
Evolução:_____________________________________________
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 83-91, abril / Maio / Junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 89
Análise molecular do EXON 10 do gene receptor de TSH em pacientes com tumores da tireóide.
Kato et al.
APÊNDICE B - Termo de consentimento livre e esclarecido
PROJETO: Estudo do Polimorfismo D727E do Gene Receptor do TSH em Pacientes com Tumores da Tireoide na Amazônia
A proposta de trabalho consiste em avaliar a presença da mutação de receptor do TSH em pacientes com diagnóstico prévio de carcinoma
bem diferenciado da glândula tireoide, bem como relacionar essa mutação com o desencadeamento desta doença. Fatores genéticos são de
máxima importância para um desfecho favorável na história da doença. Em qualquer momento do estudo, os pacientes, seus familiares e
responsáveis terão negado o acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa, para esclarecimento ou dúvidas. È garantida aos pacientes a
liberdade de deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade do seu tratamento na Instituição. O principal pesquisador é o Dr.
Luiz Carlos Santana da Silva, que pode ser encontrado no endereço: Av. Pedro Miranda, n 1807, apto 203, Pedreira, CEP 66080-000, Belém-PA,
telefone: (91)32018030. Em caso de dúvida procure o comitê de Ética Médica em Pesquisa, fone (91) 32016652 neste mesmo endereço. E-mail:
[email protected]
Os procedimentos a serem realizados são a coleta de um centímetro cúbico do(s) tecido(s) tumoral(s) retirado(s) durante o procedimento
cirúrgico ou após exame histopatológico no Departamento de Anatomia-Patológica da Instituição, coleta de três ml sangue em veia periférica
antes, durante ou após o procedimento cirúrgico. O benefício para o paciente participante do estudo é a identificação da mutação causadora da
doença e possível pesquisa futura em seus familiares próximos. Os testes genéticos a serem realizados em material parafinado tumoral e do
sangue do doador será a análise do mutação do gene do receptor do TSH em sangue e em material proveniente de pacientes com carcinoma
de tireoide bem diferenciado.
Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a identificação
de nenhum paciente; Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em estudos abertos, ou de resultados
que sejam do conhecimento dos pesquisadores;
Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas.
Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento
da pesquisa. Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal
comprovado), o participante tem direito a tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.Compromisso
do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.Acredito ter sido suficientemente informado a respeito
das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo : “ Estudo do Polimorfismo D727E do Gene Receptor do TSH em
Pacientes com Tumores da Tireoide na Amazônia.”Eu discuti com o Dr. Alberto Mitsuyuki de Brito Kato. sobre a minha decisão em participar
nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as
garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho
garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu
consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter
adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.
Belém, ________/________/_______
_______________________________________________
Assinatura do sujeito /representante responsável
Belém, ______/_______/_______
_____________________________________
Assinatura da testemunha
(para caso de sujeitos menores de 18 anos, analfabetos, semianalfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual).
Belém, ______/______/_________
__________________________________________
Assinatura do sujeito que colheu o TCLE
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a
participação neste estudo.
_________________________________________________
ASSINATURA DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL
Belém, _________ de _________________ de 2010.
90 R�������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 83-91, abril / Maio / Junho 2014
Análise molecular do EXON 10 do gene receptor de TSH em pacientes com tumores da tireóide.
não tóxicos. In: KOWALSKI, Luiz P. Afecções cirúrgicas do pescoço.
São Paulo: Atheneu, 2005. p. 211- 216.
6.De Roux N, Misrahi M, Chatelain BN, Grossa B, Milgrom E.
Microsatellites and PCR primers for genetic studies and genomic
sequencing of the human TSH receptor gene. Molecular and Cellular
Endocrinology 1996; 117:253-6.
7.Gabriel EM, Bergert ER, Grant CS, Van Heerden JÁ, Thompson GB,
Morris JC. Germline polymorphism of codon 727 of human thyroidstimulating hormone receptor is associated with toxic multinodular
goiter. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84(9):3328-35.
8.Golberg L, Wajner SM, Rocha AP et al. Carcinoma diferenciado de
tireoide: Avaliação inicial e acompanhamento. Arq Bras Endocrinol
Metab 2005; 49: 701-10.
9.Greco A. et a., Molecular pathology of differentiated thyroid cancer. Q
J Nucl Med Mol Imaging 2009; 53: 440-54.
10.Gupta MK, Taguba L, Arciaga R. et al. Detection of circulating
thyroid cancer cells by reverse transcription RT-PCR for thyroid
stimulating hormone receptor and thyroglobulin: The importance of
primer selection. Clin Chem 2002; 48: 1862-65.
11.Kajava AV, Vassart G, Wodak SJ. Modelling of the three-dimensional
structure of proteins with thr typical leucine-rich repeats. Structure
1995; 3:867-77.
12.Kilfoy BA, Zheng T, Holford TR, Han X, Ward MH et al. International
patterns and trends in thyroid cancer incidence, 1973-2002. Cancer
Causes & Control 2009. 20: 525–531.
13.Knobel M, Nogueira CR, Medeiros-Neto G. Genética molecular do
hipotireoidismo congênito. Arq Bras Endocrinol Metab 2001; 45 nᵒ 1:
24-31.
14.Kobe B, Deisenhofer J. A structural basis of the interation between
leucine-rich repeats and protein ligands. Nature 1993; 366: 751-6.
15.Kumar A, Bal CS. Differentiated thyroid cancer. Indian J Pediatr
2003; 70:707-713.
16.Loosfelt H, Pichon C, Jolivelt A. et al. Two-subunit structure of the
human thyrotropin receptor. Proc Nat Acad Sci USA 1992; 89: 3765-9.
Kato et al.
17.Lukas J, Drabek J, Lukas D, Dusek L, Gatek J. The epidemiology
of thyroid cancer in: the Czech Republic in comparison with other
countries. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.
2012; 156:XX.
18.Ma L, Pei G. β-arrestin signaling and regulation of transcription. J
Cell Sci 2007; 120:213-8.
19.Maia AL, Ward LS, Carvalho GA, et al. Nódulos de tireóide e câncer
diferenciado de tireoide: Consenso brasileiro. Arq Bras Endocrinol
Metab 2007; 51/5: 867-93.
20.Matsuo SE, Martins L, Leoni SG, et al. Marcadores biológicos de
tumores tiroidianos. Arq Bras Endocrinol Metab 2004; 1: 114-25.
21.Matakidou A, Hamel N, Popat S, Henderson K, Kantemiroff T, Harmer
C, Clarke SEM, Houlston RS, Foulkes WD. Risk of non-medullary
cancer influenced by polymorphic variation in the thyroglobulin gene.
Carcinogenesis 2004, v 25, n 3, 369-73.
22.Moyle WR, Campbell RK, Myers RV, et al. Co-evolution of ligandreceptor pairs. Nature 1994; 368:251-55.
23.Park SM, Chatterjee VKK. Genetics of Congenital Hypothyroidism. J
Med Genet.2004, 42/379-89.
24.Sambrook J, Fristch EF, Maniaatis T. Molecular cloning: A laboratory
Manual. New York, Cold Spring Harbor 1989; 1-626.
25.Segev DL, Umbrich TC, Zeiger MA. Molecular pathogenesis of
thyroid cancer. Surgical Oncology 2003; 12: 69-90.
26.Simard EP, Ward EM, Siegel R, Jemal A. Cancers With Increasing
Incidence Trends in the United States: 1999 Through 2008, A Cancer
Journal for Clinicians, 2012;62:118–128.
27.Sykiotis GP, Neuman S, Georgopoulos NA, Sgourou A,
Papachatzopoulou A, Markou KB, Kyriazopoulou V. Significance of the
thyrotropin receptor germline polymorphism D727E. Biochem Biophys
Res Commun 2003; 301(4):1051-6.
28.Varandas VM, Coelho SM, Soeiro AP, et al. Repercussão clínica da
reclassificação dos carcinomas diferenciados de tireóide de acordo com
a 6ª Edição do TNM. Arq Bras Endocrinol Metab 2007; 51/5: 825-31.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 83-91, abril / Maio / Junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 91
Artigo Original
Retalho Supraclavicular: Versatilidade em cirurgias
reconstrutivas em cabeça e pescoço
The Supraclavicular flap: Versatility in reconstructive
surgery in head and neck
Resumo
Introdução: Os grandes defeitos estéticos e disfuncionalidade
orgânica são os grandes problemas nas reconstruções em cabeça
e pescoço. Estudos recentes mostram o surgimento de novas
técnicas reparadoras. Objetivos: Demonstrar a versatilidade
morfo-funcional do retalho Supraclavicular em Cabeça e Pescoço.
Método: Estudo realizado no Hospital Araújo Jorge, de março
de 2011 a Agosto de 2012, com 33 pacientes submetidos à
reconstrução com o retalho Supraclavicular em diversos tipos
de defeitos, de pele e mucosa, na cabeça e pescoço. Avaliadas
variáveis como: Cirurgia proposta, esvaziamento cervical, defeito
primário e secundário, complicações, irradiação prévia e etc.
Resultados: Os defeitos mucosos foram os mais abordados
com essa técnica cirúrgica; pós pelveglossomandibulectomia.
Complicação mais frequente foi a deiscência com fístula de
resolução espontânea e tratamento clínico. Conclusões: O
retalho Supraclavicular mostrou-se morfo-funcionalmente versátil
e esteticamente aceitável, para as grandes reconstruções de pele
e mucosa, da Cabeça e Pescoço.
Descritores: Retalhos Cirúrgicos; Neoplasias de Cabeça e
Pescoço; Microcirurgia.
INTRODUÇÃO
A Cabeça e Pescoço é uma das regiões anatômicas
mais acometidas por cânceres no ser humano. Durante
anos, devido a grande complexidade anatômica e
funcional da cabeça e pescoço, foram feitos estudos no
âmbito multiprofissional, para entender melhor esta região.
Um dos maiores desafios dos cirurgiões de Cabeça e
Pescoço é o domínio de técnicas reconstrutivas pósgrandes ressecções oncológicas, muitas vezes, é difícil
conciliar funcionalidade orgânica com estética aceitável.
André Maurício Ferrari Beltrão 1
José Carlos de Oliveira 2
Josinaldo Aguiar do Reis 1
André Luis Fernandes Gouvêia 3
Júlio Cesar Sá Silveira de Lima 4
Abstract
Introduction: Dysfunctional and cosmetic defects are one of
the great obstacles in the reconstructive field of the Head and
Neck Surgery. Recent studies have revealed new technics of
reconstructive surgery. Objective: To demonstrate the morphofunctional usefulness of the supraclavicular flap in head and neck
surgery. Methods: A study realized at the Araújo Jorge Hospital,
dated from March 2011 to august 2012 that included 33 patients
that were submitted to the supraclavicular flap reconstruction
technique to cover a number of skin or mucosal defects on the
head and neck region. The variables evaluated were: type of
surgery, neck dissection associated primary and secondary
defect, previous irradiation and complications associated to the
reconstructive technique. Results: The mucosal defects were
the main type of indication for the reconstruction using the flap,
being the pelvisglossomandibulectomy the main indication. The
most frequent complication was dehiscence with fistula which was
resolved spontaneously with clinical treatment. Conclusions: The
supraclavicular flap revealed to be aesthetically acceptable for
large reconstructions of the skin and mucosa of the head and neck
surgery besides of being a morpho-functionally versatile flap.
Key words: Microsurgery; Free Tissue Flaps; Surgical Flaps.
Nos países “Em desenvolvimento”, devido a
características socioeconômicas, culturais e ambientais
particulares de cada país, cerca de 62% dos cânceres,
ao diagnóstico, são considerados em estágio avançado.
Levando assim a uma terapia mais agressiva e muitas
vezes mutilante. Desafiando a equipe multidisciplinar
oferecer uma boa qualidade morfo-funcional e qualidade
de vida social.
Novas técnicas de reconstrução cirúrgica vêm
ganhando cada vez mais espaço na cirurgia moderna.
As reconstruções microcirúrgicas, apesar de bons
1)Médico Residente (R2) em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Araújo Jorge. Médico Residente.
2)Doutor. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Araújo Jorge Professor da cátedra de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de Goiás (UFG). Médico
Chefe do Serviço.
3)Médico Residente (R3) em Cancerologia Cirúrgica do Hospital Araújo Jorge. Médico Residente.
4)Médico Residente (R1) em cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Araújo Jorge. Médico Residente
Instituição: Hospital Araújo Jorge.
Goiânia / GO – Brasil.
Correspondência: André Maurício Ferrari Beltrão - Rua 239, 181, Setor Universitário - Goiânia / GO – Brasil – CEP: 74605-070 – E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 29/07/2013; aceito para publicação em 15/07/2014; publicado online em 31/07/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
92 R�������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 93-96, abril / Maio / Junho 2014
Retalho Supraclavicular: Versatilidade em cirurgias reconstrutivas em cabeça e pescoço.
resultados, exigem maior complexidade, estrutura
hospitalar e tempo cirúrgico. Por esses e outros
motivos como: as condições clínicas dos pacientes e a
necessidade de equipe técnica especializada, os retalhos
locais estão sendo mais utilizado. Outras técnicas
cirúrgicas mais antigas, como os retalhos miocutâneos,
são retalhos pesados, espessos, volumosos e provocam
defeitos permanentes nas áreas doadoras.
Vários estudos recentes, mostram o Retalho
Supraclavicular como uma nova técnica reconstrutiva,
com bons resultados e maior praticidade técnica.
Toldt, em 1903 foi o primeiro a identificar a artéria
Cervical Transversa, da qual se origina a artéria
Supraclavicular, que em 63% dos casos. E foi estudada
e isolada como artéria principal desse retalho, por
Lamberty. Kazanjian e Converse, em 1949, foram os
primeiros a descrever o retalho fasciocutâneo de ombro
em sua forma randômica. Posteriormente foi abandonado
devido a alta incidência de necrose distal. Pallua, em
1997, reavivou o interesse pelo estudo anatômico,
e descreveu o retalho Supraclavicular em sua forma
pediculada e randomizada distalmente, para defeitos de
pele. Em 2005, Di Benedetto, confirmou sua estabilidade
para defeitos mucosos, pós-ressecções oncológicas.
O objetivo desse estudo clínico é demonstrar a
versatilidade morfo-funcional do retalho Supraclavicular
em reconstruções de Cabeça e Pescoço.
Método
Esse estudo clínico sobre o uso do Retalho
Supraclavicular (RSC) em reconstruções na cabeça
e pescoço, foi realizado no Hospital Araújo Jorge em
Goiânia – GO, no período entre 1º de Março de 2011 a
31 de Agosto de 2012.
Foram operados 33 pacientes (24 homens e 9
mulheres) , destes 22 pacientes com doença maligna e
11 com complicações pós-cirurgias oncológicas e livres
de doença. Foram analisados: localização e histologia
do tumor, tratamento prévio e o tipo de linfadenectomia
cervical. Todos os procedimentos foram realizados pela
Beltrão et al.
mesma equipe cirúrgica, com a técnica pediculada
de reconstrução com retalho Supraclavicular (com
ilha de pele) descrita por Pallua. Técnica de retalho
fasciocutaneo com ilha de pele, com dissecção do
pedículo principal, tunelizado ou não. Era realizada
a dissecção fascio-dermogordurosa sobre o músculo
Deltoide, até a localização do pedículo no triângulo
formado pela borda superior da clavícula, borda
posterior do m. Esternocleidomastoide e a veia Jugular
externa. Após identificação do pedículo principal era
confeccionado o túnel, a ilha de pele, descolamento e
aproximação simples do defeito secundário.
Resultados
A localização mais comum dos tumores,
ocasionando defeitos mucosos importantes, foi a
Orofaringe, 7 pacientes, que necessitaram essa técnica
para conseguir manter boa estética e a funcionalidade
fonatória e digestiva. (Tabela 1). Defeitos de pele foram
observados em 6 pacientes. A radiação ionizante prévia
foi observada em 17 pacientes, 10 “livres de doença” com
complicações pós-cirurgia primária e 7 recidivas locoregionais. A linfadenectomia cervical mais realizada,
em 11 pacientes, foi o esvaziamento Supraomohioide, 2
desses pacientes realizaram o ECSOH bilateral. Dentro
dos pacientes com complicações da cirurgia primaria,
mais tratadas foram os fechamentos de faringostomas,
em 9 pacientes e 1 paciente se submeteu a fechamento
de fístula traqueo-cutânea.
A complicação mais frequentemente observada,
nos pacientes que realizaram ressecção tumoral, foi a
deiscência parcial do retalho com fístula muco-cutânea
observada em 8 pacientes. Houve necrose total do retalho
em 3 pacientes. Os pacientes que realizaram esvaziamento
cervical supraomohioide (ECSOH) não tiveram, a necrose
de retalho, como complicação. A necrose total do retalho foi
em pacientes que fizeram ECR e ECSOH extendido.
Observando apenas os pacientes que realizaram
essa técnica reconstrutiva para tratar complicações de
cirurgias anteriores e que estão livres de progressão
Tabela 1. Demonstração de todos os casos avaliados.
Neoplasia
Tumor de pele
Tumor de Boca
Tumor de Orofaringe
Tumor de Laringe
Tumor de seio Maxilar
Faringostoma / Traqueostoma
Patologia
4 – CEC
2 - CBC
4 – CEC
1-Osteossarcoma
7 - CEC
3 - CEC
Cirurgia
Ressecção da Lesão
3 – Commando
2 – Pelve-Glossectomia
4 – Commando
3 – Associados a ressecção de
Rinofaringe
2 – Laringectomias totais
1 – Buco-faringolaringectomia
2 – CEC
(1 - Pele invadindo
Maxilarectomia
a maxila)
9
/
------------1
Radiação Prévia Esvaziamento
2
1
1 - ECR modificado
4 - ECSOH
2
5 – ECSOH (2Bi)
2 – ECSOH extendido
2
0
Todos os
Pacientes
receberam
1 – ECL bilateral
Não
Não
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 93-96, abril / Maio / Junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 93
Retalho Supraclavicular: Versatilidade em cirurgias reconstrutivas em cabeça e pescoço.
Beltrão et al.
Figura 1. Desenho do Retalho.
Figura 2. Defeitos Primário e Secundário.
Figura 3. Dissecção do Pedículo.
Figura 4. Estética.
Figura 5. Parede posterior da hipofaringe.
Figura 6. Confecção do
reconstrução da Faringe.
de doença, vemos que a complicação mais frequente
também foi a deiscência com fístula (faringostoma) e
uma necrose de retalho por compressão do curativo no
pedículo não tunelizado (Tabela 2).
As complicações relacionadas à confecção do
retalho na região Deltoide foram a deiscência parcial
(10 Casos), infecção de ferida operatória (8 casos) e
necrose (1 caso). Todas as complicações, referentes
tanto ao tratamento primário da doença ou correção
de complicações anteriores livres de doença, foram
tratadas com medidas clínicas (Curativos e antibióticos)
e resolução espontânea.
Discussão
Antes de Pallua recomeçar os estudos anatômicos do
pescoço e ombro, as grandes reconstruções em cabeça e
pescoço eram feitas basicamente com rotação de retalhos
miocutâneos como o Peitoral Maior e o Trapézio.
Retalho
na
As novas técnicas de reconstruções microcirúrgicas
continuam sendo a melhor opção nas reconstruções
de alta complexidade da cabeça e pescoço. Porem
precisa de estrutura e equipe especializada e de
pacientes aptos a suportar o maior tempo cirúrgico.
Estudos recentes mostram cada vez mais a utilização
do RSC em diferentes localizações estabilizando os
defeitos primários. Nosso estudo, também mostra
novas opções de defeitos que também podem ser
beneficiadas dessa técnica assim como, defeitos
de extensos pós Pelveglossomandibulectomias,
fechamento de Faringostomas e Fístula Traqueocutânea.
O tempo médio para isolamento do pedículo e
confecção do retalho foi de 20 (pele) a 45 (Mucosa)
minutos, Pela facilidade da técnica e capacidade
do eixo-rotacional de alcançar inclusive defeitos
contralaterais torna-o um retalho versátil pra
reconstrução em cabeça e pescoço.
94 R�������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 93-96, abril / Maio / Junho 2014
Retalho Supraclavicular: Versatilidade em cirurgias reconstrutivas em cabeça e pescoço.
Beltrão et al.
Figura 7. Estética Pós Laringectomia Total.
Figura 9. Complicações: Necrose parcial do
retalho e Necrose do Defeito Secundário.
Figura 8. Reconstrução do Palato Duro e
Orotaringe.
Tabela 2. Complicações.
Cirurgias
Necrose
Deiscência
Fístula
Sepse / Óbito
Lesão de Pele
Sim (1)
Não
Sim (1)
Sim (1)
Bamboleio
Sim (3)
Parciais
Sim (1)
Total
Sim (1)
Parcial
Não
Sim (1)
Aérea
Sim (3)
Espontânea
Sim (2)
Faringostoma
Sim (1)
Espontânea
Não
Não
Sim (3)
Sim (3)
Maxilarectomia
Comandos
Laringectomia
Pelve - Glossectomia
Faringostoma
Sim (1)
ECSOH ext.
Sim (1)
Não
Sim (1)
O tipo de esvaziamento cervical (EC) parece ser
importante na decisão de usar ou não o RSC. Os EC que
a linfadenectomia inclui o nível VB, pode comprometer o
pedículo do retalho. Nossa experiência demonstrou que
os EC radical, Modificado e o ECSOH estendido ao nível
IV, obtiveram maior incidência de necrose do retalho.
Os tecidos expostos a Radiação Ionizante (RI)
previamente ao tratamento com a reconstrução,
obtiveram um maior índice de complicações, tais como
fístulas e deiscência. Porem que não comprometeram
a viabilidade do retalho, podendo ser corrigida em
um segundo tempo ou de forma espontânea. Uma
particularidade desse retalho, é que a “Ilha de pele” por
ser geralmente formada na região deltoidea e do braço,
não são exposta a RI, sendo assim levando tecido
“sadio” para a reconstrução.
Conclusão
O retalho Supraclavicular mostrou-se ser uma forma
de reconstrução versátil, segura e aplicável em zonas
bem afastadas do seu pedículo principal, com excelente
Sim / Não
Sim / Sim
PMN
Não
Figura 10. Foto de uma CT tridimensional
para avaliar a irrigação do Retalho. Pidiculado
e Randômico (Foto de Estudo Anatômico).
Não
funcionalidade orgânica e boa estética, brindando uma
melhor qualidade de vida aos pacientes.
Dissecção cuidadosa da área do pedículo, pois
esvaziamentos cervicais que incluam os níveis IV
e VB trazem uma maior incidência de necrose. O
Descolamento cuidadoso e a diminuição da tensão da
sutura secundária leva a um melhor cooptação das
bordas evitando deiscências. A maioria das complicações
foram resolvidas com tratamento clínico (Curativos e
Antibióticos) tornando-o uma boa opção para as grandes
reconstruções oncológicas em Cabeça e Pescoço.
Devemos seguir estudando as reconstruções em CP
para possamos buscar as formas mais versáteis e que
se adaptem melhor a cada paciente e sua doença em
específico.
Referencias
1. Chiu ES, Liu PH, Friedlander, PL. Supraclavicular Artery Island Flap
for Head and Neck Oncologic Reconstruction Indications Complications
and Outcomes. Plast Reconstr Surg. 2009; 124: 115.
2. Kazanjian VH, Converse J. The Surgical Treatment of FacialInjuries.
Baltimore: Williams & Wilkins; 1949.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 93-96, abril / Maio / Junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 95
Retalho Supraclavicular: Versatilidade em cirurgias reconstrutivas em cabeça e pescoço.
3. Ishida LC, Besteiro JM, Cernea C. Retalho supraclavicular: uma
nova opção reconstrutiva após ressecções de extensos tumores
cutâneos em cirurgia de cabeça e pescoço. Rev. Bras. Cir. Cabeça
Pescoço. 20011;40(3): 114-119
4. Mathes SJ, Vasconez LO. The cervico-humeral flap Plast Reconstr
Surg. 1978;61:7.
5.Lamberty BGH, Cormack GC. Misconceptions regarding the cervicohumeral flap Br J Plast Surg. 1983;36:220.
6. Blevins PK, Luce EA. Limitations of the cervicohumeral flap in head
and neck reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1980; 66 (2):220-4.
7. Pallua N, Machens HG, Rennekampff O, Becker M, Berger A. The
fasciocutaneous supraclavicular artery island flap for releasing postburn
mentosternal contractures. Plast Reconstr Surg. 1997;99:1878–1884.
8. Pallua N, Magnus Noah E. The tunneled supraclavicular island
flap: An optimized technique for head and neck reconstruction. Plast
Reconstr Surg. 2000;105:842–851.
9. Pallua N, Demir E. Postburn head and neck reconstruction in children
with the fasciocutaneous supraclavicular artery island flap. Ann Plast
Surg. 2008;60:276–282.
10. Jennifer WH, Chan MD, Corrine Wong MRCS. Three- and FourDimensional Computed Tomographic Angiography Studies of the
Supraclavicular Artery Island FlapPlastic and Reconstructive Surgery.
Volume 125, Number 2.
Beltrão et al.
11. DiBenedetto G, Aquanati A, Balercia P, Forlini W, Bertani A.
Supraclavicular island fascial flap in the treatment of progressive
hemifacial atrophy. Plast Reconstr Surg. 2008;121: 247–250.
12. Abe M, Murakami G, Abe S, Sakakura I, Yajima I. Supraclavicular
artery in Japanese: An anatomical basis for the flap using a pedicle
containing a cervical, non-perforating cutaneous branch of the
superficial cervical artery. Okajimas Polia Anat Jpn. 2000;77:149–154.
13. Vinh BQ, Ogawa R, Van Anh T, Hyakusoku H. Reconstructionof
neck scar contractures using supraclavicular flaps: Retrospective study
of 30 cases. Plast Reconstr Surg. 2007;119:130–135.
14. Cordeiro PG. The tunneled supraclavicular island flap: Anoptimized
technique for head and neck reconstruction (Discussion). Plast
Reconstr Surg. 2000;105:852–855.
15. Carlson GW, Schusterman MA, Guilamondegui OM. Total
reconstruction of the hypopharynx and cervical esophagus: A 20-year
experience. Ann Plast Surg. 1992;29:408– 412.
16. Mütter TD. Case of deformity for burns, relieved by operation. Am
J Med Sci 1842;4:66.
17. DiBenedetto G, Auinati A, Pierangeli M, Scalise A, Bertani A. From
the “charretera” to the supraclavicular fascial island flap: Revisitation
and further evolution of a controversial flap. Plast Reconstr Surg.
2005;115:70–76.
96 R�������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 93-96, abril / Maio / Junho 2014
Relato de Caso
Extenso lipoma em soalho bucal
Extensive Lipoma in Mouth Floor
Resumo
Introdução: Os lipomas são tumores benignos mais comumente
encontrados no tecido mesenquimal sendo raros na cavidade
oral. Objetivo e Relato de Caso: O presente relato objetiva
apresentar um caso clínico de um lipoma de tamanho incomum,
em paciente do gênero masculino, 75 anos. O caso foi tratado
cirurgicamente com prognóstico favorável. Comentários Finais:
O lipoma apresenta crescimento gradual e lento, porém com a
demora na busca de tratamento pode atingir dimensões tais que
podem alarmar tanto o paciente quanto um profissional menos
informado, pensando tratar-se de lesão maligna. A realização de
biópsia é fundamental para o estabelecimento do diagnóstico final.
Descritores: Lipoma, Diagnóstico Clínico, Cirurgia Bucal.
INTRODUÇÃO
O lipoma é uma neoplasia benigna de origem
mesenquimal, incomum na região maxilofacial. O
lipoma bucal, ainda mais raro, é uma massa nodular,
composta de tecido adiposo, de consistência amolecida,
de superfície plana, que pode ser de base séssil ou
pedunculada, sendo único ou lobulado.
Comumente assintomático circundado por uma
cápsula fibrosa, de tamanho variado, mas na maioria das
vezes menor a 3 cm em seu maior diâmetro, desta forma
aumentando a relevância em lesões mais volumosas,
principalmente em pacientes acima dos 40 anos de
idade.1-3
Intrabucalmente, a mucosa jugal e o vestíbulo são
as localizações mais frequentes e representam cerca de
50% de todos os casos, sendo menos comum em língua,
soalho bucal e lábios.4,5
Rosana Leite de Melo 1
Ellen Cristina Gaetti Jardim 2
Tamiris Tainara Marcondes Pereira 3
Henrique Celestino Lima e Silva 3
Gustavo Rodrigues Manrique 3
Abstract
Introduction: Lipomas are benign tumors most commonly found
in mesenchymal tissue, which are rare in the oral cavity. Case
Report and Objective: This report aims to present a clinical case
of a lipoma of unusual size in male patient, 75 years. The case
was treated surgically with favorable prognosis. Final Comments:
Lipoma presents gradual and slow growth, but with the delay in
seeking treatment may reach such dimensions that can scare
both the patient and a professional less informed, thinking it
was a malignant lesion. Biopsy is essential to establish the final
diagnosis.
Key words: Lipoma, Clinical Diagnosis, Surgery, Oral.
De patogênese incerta, o lipoma apresenta como
provável etiologia a sua associação com as disfunções
endócrinas, obesidade, bem como predisposição
hereditária.4,5
Microscopicamente, em sua maioria, é composto por
células adiposas maduras, que pouco diferem da gordura
local adjacente. Foram descritas diversas variantes
microscópicas, as quais não afetam o prognóstico,
dentre as quais fibrolipoma, angiolipoma, miolipoma,
lipoma mixóide, lipoma de células fusiformes, lipoma
pleomórfico e lipoma intramuscular (infiltrante). Para o
diagnóstico clínico preciso é necessário a realização de
biópsia e posterior análise histopatológica do tecido.5
Diante dessas características o tratamento de
escolha é a excisão cirúrgica conservadora da lesão,
e as recidivas mostram-se raras. Sendo assim, este
trabalho tem por objetivo descrever um caso de lipoma
de tamanho incomum localizado em região de soalho
1)Mestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Cirurgiã de Cabeça e Pescoço do Núcleo de Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (NHU- UFMS).
2)Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Mestre em Estomatologia. Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Núcleo de Hospital Universitário da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul (NHU- UFMS).
3)Cirurgiã-dentista. Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Núcleo de Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (NHU- UFMS).
Instituição: Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.
Campo Grande / MS – Brasil.
Correspondência: Ellen Cristina Gaetti Jardim - Rua Jose Bonifacio, 1193 - Araçatuba / SP - Brasil - E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 05/10/2012; aceito para publicação em 09/12/2012; publicado online em 31/07/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 97-99, abril / Maio / Junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 97
Extenso lipoma em soalho bucal.
Figura 1A. Aspecto clínico em vista frontal. Lesão extensa envolvendo
todo o assoalho bucal. 1B: Lesão de grandes dimensões em assoalho
bucal causando dificuldade de oclusão labial, fonação e mastigação.
Melo et al.
Figura 2A: Exérese da lesão sob anestesia geral cuidadosamente para
evitar injúrias às estruturas adjacentes. 2B: Aspecto macroscópico da
peça de cerca de 5 cm em seu maior diâmetro.
bucal em paciente idoso, evidenciando os aspectos
clínicos, cirúrgicos e histopatológicos.
RELATO DE CASO
Paciente L.C.A., do gênero masculino, 75 anos de
idade, leucoderma, relata como alteração sistêmica
a hipertensão arterial, controlada pelo uso de antihipertensivo há 3 anos, sem hábitos de vida deletérios,
compareceu ao Ambulatório de Cirurgia em Cabeça
e Pescoço do Núcleo de Hospital Universitário Maria
Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul – NHU/UFMS com queixa principal do
não encaixe da prótese total inferior devido a aumento
volumétrico em soalho bucal e ventre de língua, com
tempo de evolução de aproximadamente 1 ano. Durante
a anamnese o paciente referiu disfagia, dificuldade
de oclusão labial, fonação e mastigação. Negava
sintomatologia dolorosa ou história de trauma local
(Figuras 1A e B).
Ao exame físico intra-oral notou-se aumento
volumétrico em região mediana de soalho bucal,
de superfície lisa, coloração semelhante à mucosa
adjacente, de 5 cm no seu maior diâmetro, de consistência
amolecida e dolorido à palpação. No exame extra-bucal
foi observado aumento volumétrico em região sublingual
também de limites definidos e amolecido à palpação.
Diante das características clínicas, optou-se pela
realização da punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
no soalho para descartar a hipótese de neoplasia
maligna e o encaminhamento do material para análise
histopatológica por meio da coloração hematoxilinaeosina (HE).
Em virtude do diagnóstico ser eminentemente
clínico corroborado pela resposta do PAAF em se
tratar de lesão com características de benignidade,
bem delimitada apesar do tamanho aumentado, não
infiltrativa, mas com evidente dificuldade em reabilitação
oral do paciente, não necessitando para a confirmação
diagnóstica exames de imagem, optou-se pela exérese
da lesão sob anestesia geral e intubação nasotraqueal;
Figura 3. Análise microscópica confirmando o diagnóstico de lipoma.
após realização de exames pré-operatórios de rotina, os
quais não relataram risco cirúrgico ao paciente.
Em ambiente hospitalar, centro cirúrgico, foi
inicialmente realizada a intubação nasotraqueal pela
equipe de Anestesiologia, promovendo-se em seguida
uma infiltração com anestésico (Xilocaína 2% com
vasoconstritor – Adrenalina 1:100.000) na região de
assoalho bucal, com intenção da vasoconstrição.
Efetuou-se o tracionamento lingual com fio de algodão,
em seguida a incisão em soalho bucal com lâmina 15 foi
efetuada, com o descolamento para exposição da massa.
Após incisão observou-se a lesão, a qual foi dissecada e
removida cuidadosamente para evitar injúrias à glândula
sublingual, ducto da glândula submandibular, nervo
lingual e vasos adjacentes (Figura 2A).
O aspecto macroscópico da peça mostrou cerca de 5
cm em seu maior diâmetro. (Figura 2B). Após a exérese
da lesão, fez a sutura com fio do tipo Monocryl 4.0 com
posterior irrigação abundante com SF 0,9%. A peça foi
armazenada em formol a 10% e enviada para análise
no Laboratório de Análises Patológicas do NHU/UFMS
confirmando o diagnóstico histopatológico de Lipoma.
98 R����������������������������������������������������������������
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 97-99, abril / Maio / Junho 2014
Extenso lipoma em soalho bucal.
Após análise microscópica foi confirmado o
diagnóstico de lipoma ou de neoplasia benigna
lipomatosa (Figura 3). Foi observada nos pós-operatórios
uma resolução do quadro, com cicatrização satisfatória
das abordagens, sem comprometimento das estruturas
nervosas ou vasos próprios da região.
DISCUSSÃO
Lipoma em cavidade oral é uma neoplasia benigna
incomum. Sua etiologia ainda é desconhecida, algumas
teorias prováveis para elucidar o padrão do lipoma
são fatores hereditários, degeneração gordurosa, fator
hormonal, trauma, infecção e irritação crônica1-3 fatores
estes ausentes no caso apresentando já que o paciente
nega sintomatologia dolorosa ou mesmo história de
trauma local.
Ainda, a literatura descreve ser uma lesão de
distribuição equilibrada entre os sexos, sendo mais
frequente em paciente acima de 40 anos de idade1-3
corroborado pelo paciente em questão já que o mesmo
apresenta 75 anos de idade.
Destaca-se esta lesão referida por sua localização
menos frequente e seu crescimento considerável
abrangendo todo o soalho bucal, se apresentando de
tamanho incomum, visto que a literatura refere maior
prevalência em mucosa jugal e vestíbulo e diâmetro
menor a 3 cm.
Ponto relevante no caso clínico apresentado é
a localização deste tumor benigno. Embora seja ele
como já foi dito, benigno e, de ínfima possibilidade de
transformação maligna, como cita a literatura descuidos
dos aspectos anatômicos da área poderiam causar
resultados desastrosos. O assoalho bucal é uma das
áreas intrabucais mais nobres, pois apresenta rica
vascularização, além da proximidade com a glândula
sublingual, o ducto da glândula submandibular e, o nervo
lingual.5
Quanto às demais características clínicas, o lipoma
bucal se apresenta como nódulo submucoso, mole,
indolor, com mucosa lisa normal ou amarelada, com
média de 20 mm em seu maior diâmetro.4,5 O caso
relatado é atípico, sobretudo em suas dimensões,
apresentando cerca de 60 mm em seu maior diâmetro,
Melo et al.
dificultando o diagnóstico clínico e abrindo margens para
inclusão de diagnóstico diferencial de outras lesões,
associadas às glândulas salivares maiores tais como
adenoma pleomórfico e carcinoma mucoepidermóide.
O conjunto de características clínicas foi mandatário
no tipo de tratamento bem com o prognóstico da lesão.
A excisão cirúrgica foi o tratamento de escolha do caso
apresentado já que é consagrado pela literatura de que
o tratamento do lipoma é, independente de variação
histológica, exclusivamente cirúrgico2,4,5.
A peça cirúrgica foi acondicionada numa solução
fixadora, sendo observada sua flutuação, uma das
características mais comuns da lesão devido à pequena
densidade das células adiposas.1,5 O paciente continua
em seguimento pós-operatório, sem quaisquer sinais de
recorrência da lesão.
COMENTÁRIOS FINAIS
O lipoma apresenta crescimento gradual e lento,
porém com a demora na busca de tratamento pode
atingir dimensões tais que podem alarmar tanto o
paciente quanto um profissional menos informado,
pensando tratar-se de lesão maligna. Assim no menor
indício de qualquer alteração presente na cavidade bucal
deve-se procurar atendimento médico-odontológico
especializado. A realização de biópsia é fundamental
para estabelecimento de diagnóstico final.
Referências
1. Allgayer J, Bertoglio CRS. Fibrolipoma sublingual - relato de caso.
Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2010; 39(3): 216-218.
2. Juliasse LER, Nonaka CFW, Pinto LP, Freitas RA, Miguel MCC.
Lipomas of the oral cavity: clinical and histopathologic study of 41 cases
in a Brazilian population. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010;267(3):459465.
3. Fregnani ER, Pires FR, Falzoni R, Lopes MA, Vargas PA.
Lipomas of the oral cavity: clinical findings, histological classification
and proliferative activity of 46 cases. Int J Oral Maxillofac Surg.
2003;32(1):49-53.
4. Sousa FRN, Castro AL, Moraes NP, Soubhia AMP, Gaetti Jardim
Júnior E, Miyahara GI. Lipoma em mucosa bucal. Rev Cir Traumatol
Buco-Maxilo-Fac. 2008; 8(3): 31-4.
5. Marzola C. Fundamentos de cirurgia buco-maxilo-facial. CDR. São
Paulo: Ed. Big Forms, 2008, 6 volumes.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 97-99, abril / Maio / Junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 99
Relato de Caso
Condrossarcoma de nasofaringe: relato de um caso
Nasopharynx chondrosarcoma: case report
Resumo
Introdução: O condrossarcoma é uma neoplasia maligna
do tecido cartilaginoso que representa 20 a 25% de todos os
sarcomas ósseos, sendo que apenas 10 a 12% estão situados
na região de cabeça e pescoço. Objetivo: Este artigo tem como
objetivo relatar um caso raro de condrossarcoma de nasofaringe
apresentando boa evolução. Relato de Caso: MLCV, feminino,
70 anos, com dor facial à esquerda e perda de visão de olho
esquerdo de início há 3 meses. Anosmia e obstrução nasal
esquerda também presentes. Ressonância magnética mostrou
lesão expansiva em nasofaringe, com 4cm em seu maior
diâmetro, com extensão para seios etmoidais, região posterior das
fossas nasais, septo nasal, seio esfenoidal e extensa infiltração
do clivus. Biópsia mostrou condrossarcoma GII. Paciente foi
submetida à ressecção de tumor da base do crânio via degloving
apresentando boa evolução e sendo em seguida submetida à
radioterapia. Atualmente segue em acompanhamento há 5 anos,
sem sinais de recidiva. Conclusão: O caso em questão ilustra
uma localização pouco usual de condrossarcoma cujo tratamento
e curabilidade são bastante complexos em função da localização
e da exigüidade de margens cirúrgicas. Apesar das dificuldades
inerentes a estes aspectos, graças a inclusão do condrossarcoma
na gama dos diagnósticos diferenciais e à combinação entre o
tratamento cirúrgico e a radioterapia, foi possível obter o controle
da doença a longo prazo com menor morbidade ao paciente.
Carolina Talini 1
Ricardo Ribeiro Gama 2
Luis Alencar Biurrum Borba 3
Denise Pinheiro Gois Feniman 4
Flávia Natália Marques Kingerski 4
Giovana Liz Marioto de Campos 4
Julyanna Hyczy Kaminski 4
Mariana Abrão Polimeni 4
Fernando Stall Rechia 5
Teresa Cristina Santos Cavalcanti 6
Abstract
Background: Chondrosarcoma is a malignant tumor of
cartilaginous tissue that represents 20-25% of all bone sarcomas.
Only 10 to 12% are located in the head and neck. Aim: The aim
of this study is to report a rare nasopharynx chondrosarcoma case
with positive outcome. Case Report: MLCV, female, 70 years
old, complaining about left facial pain and loss of vision in left eye
which started 3 months ago. Olfatory loss and left nasal obstruction
were also present. MRI showed nasopharynx lesion, with 4cm
in its largest diameter, extending to the ethmoid sinus, posterior
region of nasal cavity, nasal septum, sphenoid sinus and extensive
infiltration of clivus. Biopsy revealed chondrosarcoma GII. The
patient underwent tumor resection via degloving presenting good
evolution and was then submitted to radiotherapy. The follow
up is now 5 years and the patient has no signs of recurrence.
Conclusion: This case reports an unusual chondrosarcoma
location in which treatment and curability are quite complex
depending on the location and the exiguity of surgical margins.
Despite the difficulties inherent to these aspects, thanks to the
inclusion of chondrosarcoma in the range of differential diagnoses
and to the combination of surgery and radiotherapy, it was possible
to control the disease in long term with less morbidity to the patient.
Key words: Chondrosarcoma; Nasopharyngeal Neoplasms; Skull
Base.
Descritores: Condrossarcoma; Neoplasias Nasofaríngeas; Base
do Crânio.
INTRODUÇÃO
O condrossarcoma é um tumor maligno de
crescimento lento, decorrente da proliferação de tecido
cartilaginoso1,2. Ocorre preferencialmente no interior
dos ossos longos, sendo os sítios mais freqüentes:
pelve, fêmur, costelas, úmero, escápula, fíbula, sacro e
esterno1,3. Apenas 1-12% estão situados na região de
cabeça e pescoço 2,3,4,5. Os condrossarcomas de cabeça
e pescoço incidem em uma faixa etária de 10 a 20 anos
1)Médica Graduada pela Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR). Médica.
2)Doutor em Oncologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC).
3)Doutor em Neurocirurgia pela Universidade Federal de São Paulo. Chefe do Departamento de Neurocirurgia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC).
4)Médica Graduada pela Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR). Médica.
5)Médico Residente do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC).
6)Médica Patologista Chefe do Serviço de Patologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC). Chefe do Serviço de Patologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba
(HUEC).
Instituição: Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
Curitiba / PR – Brasil.
Correspondência: Ricardo Ribeiro Gama - Alameda Augusto Stellfeld, 2134 - Curitiba / PR – Brasil - CEP 80730-150 - E-mail:
Artigo recebido em 18/10/2012; aceito para publicação em 27/04/2013; publicado online em 31/07/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
100 e�����������������������������������������������
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 100-103, abril / Maio / Junho 2014
Condrossarcoma de nasofaringe: relato de um caso.
menor que a observada em outros sítios ósseos3,6.
Apresentam incidência maior no sexo masculino numa
razão de 2:1, sendo diagnosticado geralmente na quarta
e sexta décadas de vida3,4.
A origem desta neoplasia permanece incerta, porém
sabe-se que 80-90% são originárias de lesões primárias.
Há uma pequena parcela que origina-se a partir de lesões
benignas pré-existentes, como condroma, traumatismo
ou irradiação prévia6,7.
As manifestações clínicas do condrossarcoma
de cabeça e pescoço são variadas e inespecíficas.
De acordo com o local de acometimento pode levar a
sintomas orais, nasais, visuais e intracranianos, sendo
a obstrução nasal o sintoma mais comum6,8. O aumento
de volume, deslocamento de estruturas adjacentes
e conseqüente sintomatologia exuberante ocorrem
de forma lenta e indolor6. Tais sintomas persistem por
meses a anos antes do diagnóstico.
O tratamento de escolha é o cirúrgico com ressecção
do segmento acometido. Há propensão a recidivas2,
sendo o processo metastático raro e, quando ocorre, o
faz tardiamente. Devido à sua raridade, existem poucos
relatos em artigos sobre cabeça e pescoço. O objetivo
deste estudo é relatar um caso de condrossarcoma de
rinofaringe em paciente de 70 anos, e apresentarmos
revisão de literatura sobre o tumor nessa localização
anatômica.
RELATO DE CASO
M.L.C.V, feminino, 70 anos, com dor facial à esquerda
e perda de visão de olho esquerdo iniciada há 3 meses.
Apresentava também anosmia e obstrução nasal
esquerda. Realizou-se nasofibroscopia que evidenciou
massa volumosa, vascularizada e pediculada em septo
nasal posterior, ocupando o cavum. A biópsia foi sugestiva
de condrossarcoma moderadamente diferenciado. A fim
de avaliar com maior acurácia a extensão da lesão, a
paciente foi submetida a uma ressonância magnética
que mostrou lesão expansiva em nasofaringe de 4x4
cm, com extensão para seios etmoidais, região posterior
das fossas nasais, septo nasal, seio esfenoidal e
extensa infiltração do clivus. Foram também realizados
radiografia de tórax e ultrassom de abdômen superior
para complementação do estadiamento clínico, os
quais não demonstraram a presença de metástases à
distância.
A paciente foi submetida à ressecção do tumor da base
do crânio via degloving, com desinserção do septo nasal,
sem necessidade de craniotomia. Não foi necessária
a realização de incisão médio-facial pois o degloving
abrangendo as duas fossas caninas e com desinserção
do septo nasal ofereceu uma boa exposição da base
do crânio. Para facilitar a exposição, foram ressecados
parcialmente os turbinados inferiores e médios. O clivus
foi ressecado com auxílio de microscópio cirúrgico, com
exposição da dura-máter, que estava íntegra. O tumor foi
ressecado em vários blocos e não foi realizado controle
Talini et al.
Imagem 1. Corte sagital da ressonância magnética pós-operatória
evidenciando ausência de tumor em base de crânio
de margens no intra-operatório. Após a ressecção
tumoral, como pequena área de dura (pouco menos de 2
cm) havia sido exposta e não violada, foi optado por não
realizar cobertura local. Hemostasia rigorosa com sugicel
e tamponamento com gazes e bacitracina foi realizado.
Toda a etapa de ressecção tumoral na base do crânio foi
realizada com o auxílio de um microscópio cirúrgico.
A paciente foi encaminhada à unidade de terapia
intensiva onde permaneceu por 48h, tendo sido extubada
nas primeiras 12h de pós-operatório e mantida em
antibioticoterapia com cefalosporina de terceira geração
por 07 dias. Apresentou excelente evolução, recebendo
alta hospitalar no sexto pós-operatório, após a retirada
do tampão em centro cirúrgico sob sedação.
O laudo de anatomia patológica confirmou
condrossarcoma grau II, não sendo possível um acurado
estudo de margens em função da ressecção da peça
cirúrgica ter sido realizada em vários pequenos blocos.
(Imagens 1)
Tendo em vista a dificuldade de asseguar margens
exíguas em tumores nesta localização, sessenta dias
após o tratamento cirúrgico a paciente foi encaminhada
à radioterapia conformacional adjuvante da base do
crânio, cavidade nasal posterior e cavum.
No primeiro ano de pós-operatório a paciente
evoluiu com queixas de cefaléia esporádica e anosmia.
Realizou tomografias de controle que não demonstraram
tumor residual (Imagens 2). Atualmente encontra-se em
acompanhamento há 5 anos, não apresentando sinais de
recidiva clínica ou que possa ser detectada em exames
de imagem. Persiste com quadro de anosmia e dor
neuropática em região malar esquerda, controlada com o
uso de analgésicos apropriados. Apesar da preservação
do nervo óptico esquerdo, a visão à esquerda não
retornou após a remoção do tumor.
DISCUSSÃO
O condrossarcoma é uma neoplasia rara em
cabeça e pescoço e quando nesta região, localiza-se
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 100-103, abril / Maio / Junho 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 101
Condrossarcoma de nasofaringe: relato de um caso.
Imagem 2. Corte axial da ressonância magnética pós-operatória
evidenciando ausência de tumor em base de crânio
na maioria das vezes em seio maxilar e raramente no
septo nasal posterior4, como o caso aqui apresentado.
Este tumor é mais freqüente em pacientes do
sexo masculino, entre a quarta e a sexta décadas
de vida3,4, sendo menos freqüente em mulheres
e incomum na faixa etária dos 70 anos. O quadro
clínico apresentado pela paciente é bastante variável
estando em concordância com dados descritos na
literatura. Especificamente na nasofaringe, apresenta
com maior frequência, além da dor local e aumento de
volume, obstrução nasal, epistaxe, sinusite, proptose,
alteração visual e cefaléia6,8.
A confirmação diagnóstica é feita através do
exame anátomo-patológico, que divide este tumor em
três graduações histológicas, de acordo com o grau de
diferenciação celular3,4,9. Esses graus de diferenciação
celular são classificados de acordo com a taxa de
mitose, celularidade e tamanho nuclear.
Os condrossarcomas de baixo grau (I), que podem
muitas vezes se assemelhar às neoplasias benignas,
são caracterizado por núcleos pequenos e densos,
espaço intercelular predominantemente condróide,
calcificações freqüentes e atividade mitótica ausente.
No grau II, temos núcleos com proporções maiores e
tamanho moderado, com pequena taxa de mitose e o
espaço intercelular é comumente mixóide. No grau III,
são encontradas 2 ou mais mitoses em 10 campos3,6,8.
A maioria dos condrossarcomas são indolentes e
correspondem aos graus I e II.
O prognóstico está relacionado a três fatores:
localização, grau do tumor e condições de ressecção
cirúrgica9. Dentre os localizados na cabeça e pescoço,
aqueles que se situam na nasofaringe e na cavidade
nasal posterior têm pior prognóstico, pois podem
invadir a base do crânio mais precocemente4. Outro
fator prognóstico está relacionado ao tamanho
tumoral. Neste caso, a tumoração é de 4 cm enquanto
a literatura relata que os tumores maiores de 10
cm apresentam pior prognóstico. Quando ocorrem
metástases os locais mais acometidos são os pulmões
e esqueleto6,10.
102 e�����������������������������������������������
Talini et al.
Os portadores de condrossarcoma de graus I,
II e III apresentam respectivamente, sobrevida de
90%, 81% e 43% nos primeiros 5 anos4,10. Quando se
considera a sobrevida em dez anos esses números
caem para 83%, 64% e 29%4. Em geral, tumores grau
I não cursam com metástase, já nos de grau II, são
10%, e no grau III, 70% apresentam metástase no
momento do diagnóstico3,10.
O tratamento de escolha para o condrossarcoma é
preferencialmente a remoção cirúrgica, com margens
de segurança livres4. O objetivo principal é a ressecção
em bloco do tumor com margens cirúrgicas livres, seja
ela preservadora ou ablativa10,11. Os condrossarcomas
são pouco radiossensíveis e a radioterapia está
reservada para os casos de recidiva, apresentação
extensa, grau elevado ou lesões irressecáveis,
enquanto a quimioterapia é uma alternativa paliativa4.
Via de regra, as margens, na base do crânio são
exíguas, o que fez, no caso em questão, que se
realizasse radioterapia adjuvante local10. Outro fato
importante a ser ilustrado é o avanço na técnica de
remoção cirúrgica. Os tumores da região nasossinusal,
especialmente daqueles mais invasivos – como no caso
em questão, necessitam de uma abordagem cirúgica
ampla, que proporcione ao cirurgião uma boa visão
das margens tumorais, para que o procedimento seja o
mais curativo possível. Atualmente, tumores de base de
crânio, seios paranasais e cavum podem, com o devido
critério, serem retirados por incisões tipo degloving em
função do auxílio de microscópio e endoscópios, muitas
vezes, como no caso em questão, sem a necessidade
de incisão medio-facial ou de craniotomia, o que em
muito diminui a morbidade do procedimento, além de
evitar cicatrizes faciais extensas12,13. As complicações
da cirurgia de degloving são pouco frequentes, mas
dentre elas deve-se atentar para a mais significante
que é a estenose vestibular que pode ocorrer em
consequência da incisão circunferencial no vestíbulo
durante o procedimento11. O acesso degloving oferece
exposição limitada à base do crânio. Atualmente, para
facilitar a exposição, este acesso pode ser associado ao
uso de endoscópios ou microscópios que magnificam a
imagem e possibilitam um acesso seguro da base do
crânio ao serem abordadas as estruturas nobres locais.
A grande vantagem deste acesso é evitar a incisão
médio-facial que, apesar de ser considerada eficaz no
tocante à exposição e, de na maioria das vezes, levar
à um resultado estético satisfatório, pode evoluir, em
alguns casos, com retrações, deiscências, estenose
vestibular, cicatriz hipertrófica ou assimetria facial. Nos
casos de necessidade de ressecção alargada de palato
duro, comprometimento da parede anterior da maxila
ou pele da face, acreditamos que o melhor acesso
continue sendo o médio-facial. O acesso endoscópico
exclusivo fica na dependência da extensão tumoral, da
experiência do cirurgião e do material utilizado, para
que seja bem sucedida em termos de segurança e
adequado controle oncológico. No caso em questão,
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 100-103, abril / Maio / Junho 2014
Condrossarcoma de nasofaringe: relato de um caso.
não foi optado por reconstrução da base do crânio
visto que a exposição da dura-máter foi pequena
e a mesma não foi violada. Enxerto de fáscia lata,
retalhos musculares, pericárdio bovino e pericrânio,
são exemplos de tecidos ou materiais utilizados na
reconstrução de defeitos de dura-máter gerados após
amplas ressecções tumorais da base do crânio. Os
mesmos podem ser empregados tanto nos acessos
convencionais como nos endoscópicos.
Os condrossarcomas apresentam ainda altas taxas
de recidiva local quando situados na região de cabeça e
pescoço, podendo chegar a 85% dos casos, o que não
ocorreu no caso relatado6.
CONCLUSÃO
O caso em questão ilustra uma localização pouco
usual de condrossarcoma cujo tratamento e curabilidade
são bastante complexos em função da localização e da
exigüidade de margens cirúrgicas possível neste local.
A proservação da paciente é essencial já que a chance
de recidiva local não é desprezível. A escolha no relato
deste caso deve-se também à possibilidade de um
devido controle oncológico local a longo prazo, mesmo
empregando acesso cirúrgico restrito, o que mostra
que desde que realizado por equipe com conhecimento
anatômico da região e com material apropriado, este
controle é possível. Importante ressaltar que jamais
o acesso pode limitar a devida ressecção oncológica.
Neste caso, foi possível obter este controle através do
emprego de uma cirurgia pouco invasiva, ao se evitar
incisões faciais ou craniotomia, contribuindo com a
diminuição da morbidade do procedimento, associada à
radioterapia.
Talini et al.
REFERÊNCIAS
1. Lingen MW, Kumar V. Cabeça e Pescoço. In: Kumar V, Abbas
AK, Fausto N. Robbins & Cotran Patologia – Bases patológicas das
doenças. 7ª. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. p. 1358-1359.
2. Pontes HA, Pontes FS, de Abreu MC, de Carvalho PL, de Brito Kato
AM, Fonseca FP, de Freitas Silva BS, Neto NC. Clinicopathological
analysis of head and neck chondrosarcoma: three case reports and
literature review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012 Feb;41(2):203-10
3. Campos GG, El Hadj LA, Araújo ML, Mello PP, Mello LFP.
Condrossarcoma laríngeo: relato de caso e revisão de literatura. Rev
Bras Otorrinolaringol. 2004; 70 (6): 823-826.
4. Pinna FR, Wiickmann C, Chung D, Lessa MM, Voegels RL, Butugan
O. Condrossarcoma nasal: relato de caso. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003, 69 (2): 273-276.
5. Al-Rawi M, Harper T, Bafakih F. Chondrosarcoma of the tongue: A
case report and a review of the literature. Laryngoscope. 2012 Sep 5
6. Sennes LU, Bensadon R, Avo M, Butugam O, Miriti A. Condrossarcoma
de seio maxilar: grau histológico e evolução. Rev Bras Otorrinolaringol.
1993, 59 (3): 212-214.
7. Obeso S, Llorente JL, Díaz-Molina JP, Sánchez-Fernández R, Rodrigo
JP, Suárez C. Surgical treatment of head and neck chondrosarcomas.
Acta Otorrinolaringol Esp. 2010 Jul-Aug;61(4):262-71.
8. Kharrat S et al. Chondrosarcoma of sinonasal cavity: a case report
and brief literature review. La tunisie Medicale.2010;88 (2):122-4.
9. Takahama A Jr, Alves Fde A, Prado FO, Lopes MA, Kowalski LP.
Chondrosarcoma of the maxilla: report of two cases with different
behaviours. J Craniomaxillofac Surg. 2012 Apr;40(3):e71-4.
10. Jaswal A, Jana AK, Sikder B, Jana U, Nandi TK. Chondrosarcoma
of nose and paranasal sinus - a rare presentation. Indian J Otolaryngol
Head Neck Surg. 2008 Sep;60(3):284-6.
11. Penna V, Chung WT, Tanaka MH, Alves LA, Chiferi AC, Mansano
RT, Haddad F, Ferreira FJ, Lopes A, Rossi BM. Condrossarcoma:
experiëncia do Hospital A.C. Camargo nos últimos 42 anos. Rev. Bras.
Ortop. 1996, 31 (11).
12. Ferreira LMB, Rios ASN, Gomes EF, Azevedo JF, Araujo RP,
Moraes RB. Degloving médio-facial como via de acesso a tumores
nasossinusais. Rev Bras Otorrinolaringol. 1996, 72 (2): 158-162.
13. Chagas JRF, Rappaport A. Resultados do tratamento cirúrgico
dos tumores da base do crânio: estudo de 43 casos. Rev. Bras.
Otorrinolaringol. 1995, 61 (6): 453-476.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 100-103, abril / Maio / Junho 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 103
Relato de Caso
Carcinoma anaplásico da tireoide: um caso raro de
sobrevivência em longo prazo após tratamento exclusivo
com quimiorradioterapia
Anaplastic thyroid carcinoma: rare case of long-term
survival after exclusive chemoradioterapy
Resumo
Paciente masculino, 30 anos, com nódulo em região cervical
anterior associado à dispneia progressiva. Tomografia
computadorizada de pescoço com massa em lobo tireoidiano
esquerdo com invasão das estruturas musculares adjacentes,
desvio da traqueia e extensão ao mediastino superior. A lesão era
irressecável por invasão circular da traqueia, sendo então apenas
realizado biópsia da lesão que evidenciou carcinoma anaplásico
da tireoide. Encaminhado para tratamento paliativo com
radioterapia concomitante à quimioterapia. Trinta e dois meses
após o diagnóstico, o paciente ainda encontra-se assintomático,
sem evidência de doença metastática à distância e com doença
locorregional radiologicamente estável. Trata-se do primeiro
relato de um caso de carcinoma anaplásico de tireoide submetido
exclusivamente à paliação com sobrevida desta magnitude e que
ainda está em seguimento oncológico.
Descritores: Tireóide (USP), Carcinoma, Quimiorradioterapia,
Assistência Paliativa.
INTRODUÇÃO
O carcinoma anaplásico da tireoide é uma entidade
rara, correspondendo a apenas 2% de todas as
neoplasias malignas tireoidianas. A maior incidência
ocorre entre a sexta e sétima décadas de vida, sendo
mais frequente em mulheres. Os pacientes geralmente
evoluem a óbito em 3 a 9 meses do diagnóstico, com
apenas 10-15% sobrevivendo por mais de dois anos. São
frequentemente diagnosticados em estadios avançados,
sendo que 20-50% já apresentam metástase à distância
na admissão.1,2
O tratamento não é padronizado, sendo que
a literatura recomenda uma terapia combinada de
Damila Cristina Trufelli 1
Leandro Luongo de Matos 2
Jossi Ledo Kanda 3
Gilberto de Castro Junior 4
Auro Del Giglio 5
Abstract
Thirty year-old male with an anterior cervical nodule associated
with progressive dyspnea. Neck computed tomography showed
a mass in the left thyroid lobe with adjacent muscular invasion,
tracheal deviation and extension to the upper mediastinum. The
lesion was unressectable because of tracheal circular invasion
and therefore he was submitted just to a biopsy which evidenced
thyroid anaplastic carcinoma. Palliative treatment was then
performed with radiotherapy concomitant to chemotherapy. Thirtytwo months after diagnosis the patient is still asymptomatic, with
no evidence of distant metastatic disease and with local disease
radiologically stable. This is the first case report of a patient with
thyroid anaplastic carcinoma submitted exclusively to palliation
with a survival of this magnitude and still on oncologic follow up.
Key words: Thyroid (USP), Carcinoma, Chemoradiotherapy,
Palliative Care.
cirurgia, radioterapia e quimioterapia, com ganho em
sobrevivência. No entanto, poucos são os tumores
passíveis de ressecção, restando apenas tratamento
paliativo, com prognóstico bastante reservado. Os
fatores de melhor prognóstico incluem idade menor de
60 anos e tumores intratireoidianos.1,2
Existem diversos casos relatados na literatura de
pacientes com carcinoma anaplásico de tireoide e
sobrevivência prolongada,3-5 no entanto todos foram
submetidos a tratamento cirúrgico acompanhado de
quimio-radioterapia.
O objetivo do presente relato de caso é descrever um
paciente jovem, com sobrevida acima do previamente
descrito, submetido apenas à terapia paliativa.
1)Médica. Médica Residente em Oncologia.
2)Mestrado. Médico Assistente.
3)Professora Doutora. Professora Regente.
4)Professor Doutor. Médico Assistente.
5)Professor Doutor. Professor Titular.
Instituição: Faculdade de Medicina do ABC - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Disciplina de Oncologia e Hematologia.
Santo André – SP / Brasil.
Correspondência: Damila Cristina Trufelli Rua São Paulo, 1670, ap. 41, 09541-100, São Caetano do Sul / SP 55-11-23766930; [email protected]
Artigo recebido em 25/10/2012; aceito para publicação em 09/12/2012; publicado online em 31/07/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
104 e�����������������������������������������������
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 104-106, abril / Maio / Junho 2014
Carcinoma anaplásico da tireoide: um caso raro de sobrevivência em longo prazo após tratamento exclusivo com quimiorradioterapia.
Trufelli et al.
RELATO DO CASO
Paciente de 30 anos, masculino, tabagista (8 anomaço), sem comorbidades, foi admitido no nosso serviço
em dezembro de 2009 com queixa de nodulação em
região cervical associada a dispneia progressiva há 4
meses da admissão. Referia emagrecimento de 2 kg
no último mês. Ao exame físico observou-se nódulo
endurecido de aproximadamente 5 cm ocupando todo
o lobo tireoidiano esquerdo e pronunciando-se ao
istmo, aderido profundamente. Além disso, palpava-se
um linfonodo em fossa supraclavicular esquerda, de
aproximadamente 1,5 cm. À oroscopia não revelava
alterações relevantes e a laringoscopia evidenciava
laringe normal com pregas móveis.
A tomografia computadorizada de pescoço (Figura
1) mostrava massa na topografia do lobo tireoidiano
esquerdo com invasão das estruturas musculares
adjacentes, levando a desvio importante da traqueia e
estendendo-se até mediastino superior. A traqueoscopia
exibia compressão extrínseca da parede anterolateral
esquerda com luz de 30%, sem lesões de mucosa.
O paciente foi levado ao centro cirúrgico com a
proposta de tireoidectomia total acompanhada de
esvaziamento cervical, porém durante o ato intraoperatório constatou-se que a lesão era irressecável
por extensa invasão circular da traquéia (Figura
2). Foi então apenas realizado biópsia da lesão e
traqueostomia eletiva. O exame de congelação mostrou
tratar-se de neoplasia maligna pouco diferenciada,
invasiva, com áreas de aspecto papilífero. O resultado
do estudo anatomopatológico definitivo evidenciou
carcinoma anaplásico, com presença de invasão
linfática e vascular, presença de áreas de necrose e
ausência de invasão perineural, estadio T4bN1bM0. A
análise imuno-histoquímica complementar demonstrou
negatividade para calcitonina, tireoglobulina, TTF-1 e
CEA e positividade focal para AE1AE3.
Devido à irressecabilidade da lesão o paciente
foi encaminhado para tratamento paliativo, sendo
submetido à radioterapia concomitante à quimioterapia.
A dose total de radiação administrada foi de 6600 cGy
em região cervical (tireoide e drenagem linfática cervical
bilateral), divididos em doses diárias de 200 cGy,
cinco vezes por semana, totalizando 33 sessões. Já a
quimioterapia foi baseada em doxorrubicina, na dose de
25 mg/m2, semanalmente, por seis semanas. O paciente
apresentou radiodermite grau IV (Figura 3), mucosite
grau IV, odinofagia e disfagia importantes e, já no fim do
tratamento, nefrotoxicidade (clearance de creatinina de
aproximadamente 30 mL/min), todos revertidos apenas
com medidas clínicas. Além disso, o paciente necessitou
fazer uso de sonda nasoenteral para suporte nutricional
uma vez que apresentou emagrecimento de 17 Kg.
Após três meses do fim do tratamento combinado de
quimioterapia e radioterapia o paciente já apresentava
melhora importante das toxicidades, alimentando-se por
via oral, com ganho ponderal progressivo e cânula de
Figura 1. Tomografia computadorizada de pescoço evidenciando
massa sólida em lobo tireoidiano esquerdo deslocando o comprimindo
a traqueia.
Figura 2. Aspecto intraoperatório evidenciando lesão endurecida e
sem plano de clivagem com a traqueia.
Figura 3. Aspecto pós-tratamento com paciente apresentando
radiodermite grau IV.
traqueostomia ocluída. Na tomografia computadorizada
de pescoço de controle observou-se doença residual,
praticamente inalterada, ainda irressecável, por invadir
estruturas vasculares e mediastino. Como o paciente
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 104-106, abril / Maio / Junho 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 105
Carcinoma anaplásico da tireoide: um caso raro de sobrevivência em longo prazo após tratamento exclusivo com quimiorradioterapia.
estava assintomático, optou-se por apenas observar a
evolução do quadro.
Em julho de 2012, 32 meses após o diagnóstico e
29 meses após o fim do tratamento paliativo, o paciente
ainda encontra-se assintomático, sem evidência
de doença metastática à distância e com doença
locorregional radiologicamente estável.
DISCUSSÃO
O presente caso relata um paciente jovem, com
carcinoma anaplásico de tireoide irressecável, tratado
apenas com paliação e com doença estável há quase
três anos.
De acordo com a literatura, tal neoplasia é mais
comum em idosos,1,3 apesar de sua ocorrência em
jovens já ter sido descrita anteriormente.5 Kebebew et al.1
analisaram em uma base de dados todos os pacientes
com carcinoma anaplásico de tireoide tratados no período
de 1973 a 2000, totalizando 516 casos, e encontraram
média de idade de 71 anos, variando de 15 a 91 anos.
Os mesmos autores submeteram tais dados à análise
multivariada e observaram que idade inferior a 60 anos era
um fator preditivo de melhor prognóstico. Outros estudos
mostraram que, dentre os pacientes com carcinoma
anaplásico de tireoide, apenas de 0,8% a 3,3% dos casos,
acometem pacientes jovens menores de 40 anos.5
Trata-se de uma doença de crescimento rápido e
invasão local extensa.3 A sobrevida mediana de pacientes
com carcinoma anaplásico de tireoide é de cinco meses
e apenas 20% vivem por um ano após o diagnóstico.6-8 A
sobrevivência em longo prazo é tão rara que o diagnóstico
é geralmente questionado em pacientes vivos por muito
tempo.5 O carcinoma anaplásico de tireoide pode ser
confundido com outras neoplasias tireoidianas como o
carcinoma medular, o linfoma não-Hodgkin e a variante
insular do carcinoma folicular, principalmente quando se
apresentam na forma histológica de células pequenas.1
Perri et al.,2 em uma revisão de literatura, mostraram
que as atuais opções terapêuticas para o carcinoma
anaplásico de tireoide são pouco satisfatórias. A cirurgia
seguida de quimio-radioterapia é a mais aceita, podendo
prolongar a sobrevida destes pacientes. Em um estudo
retrospectivo foi observado que a ressecção cirúrgica
seguida de radioterapia estava associada com uma
menor mortalidade causa-específica.1 No entanto, estes
tumores geralmente são diagnosticados em estadios
mais avançados, impossibilitando que este tratamento
seja realizado.1,2
Diversos estudos já relataram casos isolados ou
séries de casos mostrando sobrevivência superior a 10
anos em pacientes submetidos a tratamento combinado,
incluindo cirurgia.4,6 Busnardo et al.9 compararam
pacientes com carcinoma anaplásico submetidos a
tratamento triplo (cirurgia seguida de quimio-radioterapia)
versus quimioterapia isolada versus radioterapia isolada
e observaram sobrevivência mediana de 11, 6 e 4 meses,
respectivamente.
106 e�������������������������������������������������������������
Trufelli et al.
A radioterapia deve ser dada em doses superiores a 40
Gy caso o paciente apresente performance status favorável,
inclusive com ganho de sobrevida global. Em pacientes
com baixo performance status a radioterapia pode ser
dada em doses menores, com benefício no controle da
dor e sintomas obstrutivos.10 A adição de quimioterapia
sensibilizante e/ou adjuvante à radioterapia mostrou
melhorar o prognóstico de pacientes com carcinoma
anaplásico de tireoide. A melhor opção é a doxorrubicina
(60mg/m2 a cada 3 semanas), podendo ser associada a
docetaxel (60mg/m2). Outra opção é a combinação de
carboplatina (AUC 2) e paclitaxel (50mg/m2) semanal.10
O paciente aqui relatado apresenta-se vivo por um
período inferior ao máximo já descrito na literatura;
entretanto, este foi apenas submetido a tratamento
clínico, baseado em quimioterapia associada à
radioterapia, sem ressecção cirúrgica, mesmo que
com intenção citorredutora. Além disso, é jovem e
apresenta doença apenas locorregional, sem evidência
de metástases à distância, o que contraria a história
natural desta doença. Dessa forma, trata-se do primeiro
relato de um caso de carcinoma anaplásico de tireoide
submetido exclusivamente à paliação com sobrevida
desta magnitude e que ainda está em seguimento
oncológico.
CONCLUSÃO
Foi apresentado o caso de um paciente jovem
portador de carcinoma anaplásico da tireóide com
sobrevivência acima da expectativa da doença apenas
com tratamento paliativo.
REFERÊNCIAS
1.Kebebew E, Greenspan FS, Clark OH, et al. Anaplastic thyroid
carcinoma. Treatment outcome and prognostic factors. Cancer
2005;103:1330-1335.
2.Perri F, Di Lorenzo G, Scarpati GDV, et al. Anaplastic thyroid
carcinoma: a comprehensive review of current and future therapeutic
options. World J Clin Oncol 2011;2(3):150-157.
3.Batori M, Chatelou E, Straniero A, et al. Anaplastic thyroid carcinoma:
a case of a young women that reports a survival exceeding 6 years. Eur
Rev Med Pharmacol Sci 2007; 11: 69-71.
4.Liu AH, Juan LY, Yang AH, et al. Anaplastic thyroid cancer with
uncommon long-term survival. J Chin Med Assoc 2006;69(10):489-491.
5.Pichardo-Lowden A, Durvesh S, Douglas S, et al. Anaplastic
thyroid carcinoma in a young woman: a rare case of survival. Thyroid
2009;19(7):775-779.
6.Foote RL, Molina JR, Kasperbauer JL, et al. Enhanced survival
in locoregionally confined anaplastic thyroid carcinoma: a singleinstitution experience using aggressive multimodal therapy. Thyroid
2011;21(1):25-30.
7.Smallridge RC. Anaplastic thyroid carcinoma: pathogenesis and
emerging therapies. Clin Oncol 2010;22:486–497.
8.McIver B, Hay ID, Giuffrida DF, et al. Anaplastic thyroid carcinoma:
a 50-year experience at a single institution. Surgery 2001;130:1028–
1034.
9.Busnardo B, Daniele O, Pelizzo MR, et al. A multimodality therapeutic
approach in anaplastic thyroid carcinoma: study on 39 patients. J
Endocrinol Invest 2000;23:755-761.
10.Smallridge RC, Ain KB, Asa Sl, et al. American thyroid association
guidelines for management of patients with anaplastic thyroid cancer.
Thyroid 2012;22(11):1104-1139.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 104-106, abril / Maio / Junho 2014
Relato de Caso
Nasoangiofibroma juvenil: ressecção endoscópica
Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: endoscopic resection
Resumo
Introdução: O nasoangiofibroma juvenil (NAJ) é um tumor
benigno, raro, cujo diagnóstico é baseado na tríade de epistaxe,
obstrução nasal e presença de tumor na nasofaringe, associado
a exames de imagem. O tratamento de escolha é a ressecção
cirúrgica, podendo ser realizada por via aberta e/ou endoscópica.
Objetivo: Apresentar série de casos de pacientes submetidos
a tratamento cirúrgico por via endoscópica. Método: Estudo
retrospectivo com revisão em prontuários de três pacientes
submetidos à ressecção de NAJ por via endoscópica exclusiva.
Resultados: Os três pacientes eram do sexo masculino com
idades de 13, 25 e 31 anos. Foi realizada remoção completa
do tumor em todos os casos. Um paciente evoluiu com lesão
parcial de nervo óptico. Conclusão: A ressecção de NAJ por
via endoscópica é possível, inclusive em casos com invasão
intracraniana. Entretanto um profundo conhecimento da anatomia,
além de instrumental específico é fundamental para a realização
de cirurgias seguras e efetivas.
Descritores: Neoplasias Nasais; Cirurgia Endoscópica por
Orifício Natural; Angiofibroma.
INTRODUÇÃO
O nasoangiofibroma juvenil (NAJ) é um tumor vascular
benigno, raro, acometendo quase exclusivamente
pessoas do sexo masculino com idades entre 10 e 25
anos1,2. A prevalência estimada é de 0,05% entre todos
os tumores de cabeça e pescoço3. O seu diagnóstico é
composto pela tríade de epistaxe, ocorrendo em 63%
dos pacientes, obstrução nasal, ocorrendo em 91%
dos pacientes, e presença de massa na nasofaringe,
associado a exames de imagem4. O tratamento,
José Wilson Mourão de Farias 1
João Flávio Nogueira Junior 2
Glebert Monteiro Pereira 3
Walber de Oliveira Mendes 4
Jônatas Catunda de Freitas 4
Abstract
Introduction: Juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) is a
benign and rare tumor. Diagnosis is based on the triad of epistaxis,
unilateral nasal obstruction and presence of nasopharyngeal
tumor associated with imaging studies. The treatment of choice is
the surgical resection. It can be performed by open method and/or
endoscopically. Objective: To present a case series of endoscopic
surgical treatment of JNA. Method: A retrospective study reviewing
the medical records of three patients who underwent exclusively
endoscopic resection of JNA. Results: The three patients were
males aged 13, 25 and 31 years. A complete resection was
performed in all cases. One patient had a partial lesion of the optic
nerve. Conclusion: The exclusively endoscopic resection of JNA
is possible, even in cases with intracranial invasion. However, a
solid knowledge of anatomy and specific instruments are essential
to achieve safe and effective surgery.
Key words: Nasopharyngeal Neoplasms;
Endoscopic Surgery; Angiofibroma.
Natural
Orifice
predominantemente cirúrgico, pode ser realizado por
via aberta. Entretanto, desde o advento das técnicas de
cirurgia endoscópica endonasal se preconiza, quando
possível, tratamento endoscópico da lesão, associado
ou não à embolização pré-operatória5,6.
Recentemente
os
limites
das
ressecções
endoscópicas endonasais vêm mudando pela melhoria no
conhecimento anatômico endoscópico, instrumentação
adequada e técnicas cirúrgicas de reconstrução de
grandes defeitos, especialmente na dura-máter7. Estes
avanços permitem a ressecção de lesões com extensão
1)Médico. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza, Fortaleza/CE.
2)Médico. Otorrinolaringologista da Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza, Fortaleza/CE.
3)Médico. Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza, Fortaleza/CE.
4)Acadêmico de Medicina. Integrante da Liga de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza/CE.
Instituição: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza.
Fortaleza / CE – Brasil.
Correspondência: Rua Barão do Rio Branco, 20 – Centro - Fortaleza/CE – Brasil – CEP: 60025-060 - E-mail:
Artigo recebido em 27/10/2012; aceito para publicação em 29/03/2013; publicado online em 31/07/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 107-110, abril / Maio / Junho 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 107
Nasoangiofibroma juvenil: ressecção endoscópica.
Farias et al.
intracraniana e em outros espaços da região facial.
Mas as complicações ainda são presentes e devem ser
levadas em conta na escolha do acesso para a remoção
destes tumores vasculares7.
O presente trabalho tem por objetivo apresentar
uma série de três casos de pacientes submetidos a
tratamento cirúrgico endoscópico de NAJ, com e sem
extensão intracraniana, com e sem embolização préoperatória, discutindo as complicações e limites do
acesso exclusivamente endoscópico endonasal.
Este tamponamento é retirado usualmente sete dias
após a realização do procedimento, o que pode variar
dependendo da extensão da cirurgia. Após remoção dos
tampões nasais os pacientes são orientados a lavar a
cavidade nasal com solução salina (0,9%) para limpeza
local e remoção de crostas.
Os exames pós-operatórios ocorrem 90 dias após
a cirurgia. Uma tomografia computadorizada pósoperatória é realizada em todos os pacientes três meses
após o procedimento cirúrgico.
MÉTODO
RESULTADOS
Estudo retrospectivo, longitudional, em que
foram relatados casos de pacientes portadores de
nasoangiofibroma juvenil submetidos à técnica de
ressecção endoscópica exclusiva e acompanhados pelo
serviço para descrever a técnica cirúrgica proposta. O
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza.
CASO 1
Paciente do sexo masculino, 13 anos de idade,
natural e procedente do Maranhão apresentava histórico
de epistaxes de repetição e diagnóstico confirmado de
nasoangiofibroma juvenil. Ao ser encaminhado a este
serviço, já havia sido submetido a quatro cirurgias com
acesso externo para remoção da lesão, sem sucesso.
Os exames de imagem (tomografia computadorizada
e ressonância magnética) evidenciaram extensa lesão
envolvendo a cavidade nasal esquerda e base do crânio,
com extensão intra-craniana em região de fossa média
(fossa infra-temporal) e intra-orbitária, pela fissura
orbitária superior (Figura 1A, B e D), classificação ANJ
Andrews/Fisch IIIa8. Ao exame oftalmológico não foi
observada nenhuma alteração.
Foi realizada embolização pré-operatória 48 horas
antes da realização da cirurgia. Foi realizada ressecção
endoscópica da lesão (Figura 1C), inclusive da extensão
TÉCNICA CIRÚRGICA
As cirurgias relatadas foram realizadas pela mesma
equipe cirúrgica. Na técnica cirúrgica para ressecções
endoscópicas endonasais todos os pacientes foram
submetidos à anestesia geral com hipotensão
controlada. Inicialmente realizamos vasoconstricção
local da cavidade nasal utilizando, por cinco minutos,
solução com alta concentração de adrenalina (1:1000)
embebida em cotonóides.
A exposição total do tumor é necessária e fundamental
para tentar assegurar remoção completa da lesão. Por isto,
em alguns casos, especialmente nos casos de tumores
maiores, uma maxilectomia medial endoscópica pode
ser realizada, expondo-se todo o seio maxilar e regiões
adjacentes. Dependendo da extensão do tumor, uma
septoplastia pode ser realizada. Outros procedimentos
naso-sinusais também podem ser realizados objetivando
a exposição do tumor, tais como antrostomia maxilar,
etmoidectomia, sinusotomia frontal e esfenoidal.
Tanto nos casos de pacientes submetidos à
embolização pré-operatória quanto nos que não
se submeteram a esse procedimento, procuramos
identificar a região do forame esfenopalatino, quando
possível. Pode-se ainda abrir a parede posterior do seio
maxilar e identificar a artéria maxilar interna, ramo da
artéria carótida externa, uma das principais artérias na
vascularização destes tumores. Quando identificados,
estes vasos são cauterizados ou ligados cirurgicamente
com fios ou clips cirúrgicos. Os ramos menos calibrosos
e mais numerosos são dissecados e ligados com
eletrocautério monopolar.
O tumor é retirado através da nasofaringe e/ou da
cavidade oral em monobloco. Após análise da cavidade
local e inspeção para lesões residuais, o leito cirúrgico
é preenchido com materiais hemostáticos, tais como
Gelfoam® ou Surgicel®, além de tamponamento nasal
com sonda de Folley.
108 e�������������������������������������������������������������
Figura 1 - Ressonância magnética em T1, cortes coronal (A) e axial
(B), evidenciando extensão da lesão hipercaptante para a fossa
média e região orbitária, inclusive com compressão de musculatura
intra-orbitária. Imagem endoscópica de cavidade nasal esquerda,
evidenciando lesão (C). Ressonância magnética pós-operatória em T1
evidenciando remoção completa da lesão e retalho da mucosa septal
pediculado na artéria esfenopalatina direita (D).
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 107-110, abril / Maio / Junho 2014
Nasoangiofibroma juvenil: ressecção endoscópica.
Farias et al.
intra-craniana e intra-orbitária. Houve momentos de
sangramento intenso e foi realizada transfusão de
quatro concentrados de hemácias no intra-operatório.
Para o fechamento da lesão dural foi realizado retalho
de mucosa septal pediculado na artéria esfeno-palatina
direita e enxerto de fáscia lata. O paciente evoluiu sem
fístula liquórica, porém com limitação dos movimentos
oculares e perda visual parcial à esquerda.
CASO 2
Paciente do sexo masculino, 25 anos, natural e
procedente de Sobral, Ceará. Apresentava histórico de
epistaxes de repetição em grande monta e obstrução
nasal à esquerda. Ao exame físico foi evidenciada lesão
pulsátil ocupando a região inferior da cavidade nasal
esquerda. Foi realizada tomografia computadorizada
que evidenciou lesão em região de fossa pterigopalatina
com alargamento do forame esfenopalatino (Figura 2),
classificação ANJ Andrews/Fisch II8.
Feito o diagnóstico de NAJ, foi realizada embolização
pré-operatória, 24 horas antes da realização do
procedimento endoscópico (Figura 3). Durante a cirurgia,
toda a lesão foi removida, sendo identificados a artéria
maxilar e o nervo infra-orbitário. Não houve complicações
pré ou pós-operatórias. O paciente não necessitou de
transfusão sanguínea.
CASO 3
Paciente do sexo masculino, 31 anos, natural e
procedente de Itapebussu, Ceará. Apresentava histórico de
epistaxes de repetição e obstrução nasal à esquerda. Ao
exame físico foi evidenciada lesão de pequeno tamanho,
pulsátil, na fossa nasal esquerda. Foi realizada tomografia
computadorizada que evidenciou lesão em região de fossa
nasal esquerda com alargamento do forame esfenopalatino
(Figura 4 B e C), classificação ANJ Andrews/Fisch I8, tumor
limitado à cavidade nasal e nasofaringe.
Feito o diagnóstico de NAJ, optou-se por não
realizar a embolização pré-operatória. Durante a cirurgia
endoscópica (Figura 4A), toda a lesão foi removida. Não
houve complicações pré ou pós-operatórias. O paciente
não recebeu transfusão sanguínea durante a cirurgia.
Figura 2. Tomografia computadorizada em cortes axial (A) e coronal
(B) evidenciando lesão com consistência de partes moles em
cavidade nasal esquerda com extensão para a fossa pterigo-palatina
e alargamento do forame esfenopalatino esquerdo. Evidenciada
sinusiopatia maxilar e etmoidal à esquerda. C e D: Imagens do aspecto
angiográfico pré (C) e pós (D) embolização. Note vascularização do
tumor pelo sistema da artéria carótida externa.
Figura 3. Imagens endoscópicas de lesão em fossa nasal esquerda
antes (A) e após (B) a ressecção total.
DISCUSSÃO
A ressecção completa via endoscópica é o
tratamento de escolha para o NAJ5,6. Os avanços
da cirurgia endoscópica propiciaram uma forma
minimamente invasiva e que permite uma ressecção
segura e efetiva. Apesar disso, em nosso meio ainda
são realizadas muitas ressecções de NAJ por via aberta.
Os desafios enfrentados pelo cirurgião para utilização
da via endoscópica são: disponibilidade de instrumental
adequado, experiência em técnicas cirúrgicas
endoscópicas de reconstrução de grandes defeitos como
a etmoidectomia anterior, as antrostomias maxilares, a
remoção da concha nasal média, a maxilectomia e a
técnica de acesso à fissura pterigomaxilar9.
Figura 4. A: Imagem endoscópicas de lesão em fossa nasal esquerda.
B e C: Tomografia computadorizada em cortes axial e coronal
evidenciando lesão.
Embora as abordagens abertas propiciarem o
benefício da maior exposição, a alta morbidade, a
maior duração da internação, o maior sangramento, a
desfiguração facial, problemas de oclusão dentária,
disfunção lacrimal e a possibilidade de prejuízo do
crescimento ósseo em adolescentes são causas
de preocupação10. Todos estes inconvenientes, à
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 107-110, abril / Maio / Junho 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 109
Nasoangiofibroma juvenil: ressecção endoscópica.
Farias et al.
Tabela 1. Resumo da série de casos de ressecção puramente endoscópica de nasoangiofibroma juvenil.
Caso
Idade
Embolização
Transfusão
1
13
Sim
Sim
2
25
Sim
Não
3
31
Não
Não
Estágio (Fisch) Complicações pós-operatórias
Sim: limitação visual e de movimentos orbitários em
IIIa
olho esquerdo
II
Não
I
exceção da possibilidade de prejuízo de crescimento
ósseo, foram evitados nos casos relatados através de
ressecção endoscópica, sem comprometer a excisão
do tumor. Além disso, com o procedimento endoscópico
evitou-se incisões faciais e osteotomias. Para avaliação
do crescimento ósseo do paciente do primeiro caso seria
necessário um estudo com seguimento maior.
Um aspecto importante para a abordagem
endoscópica é a avaliação por imagem e o planejamento
cirúrgico. A tomografia computadorizada (TC) permite
o detalhamento da anatomia da base do crânio e a
avaliação precisa do grau de comprometimento ósseo.
Todos os pacientes relatados fizeram tomografia
computadorizada. Os detalhes anatômicos obtidos com
os exames de imagem permitem um adequado préoperatório, uma abordagem cirúrgica segura e detecção
precoce de recidivas da doença7,10.
Uma possível complicação durante a cirurgia de
ressecção por via endoscópica é o sangramento profuso
o que pode prejudicar de sobremaneira o andamento
da cirurgia e o prognóstico do paciente. Uma solução
proposta é a utilização de uma técnica de remoção do
septo ósseo posterior, permitindo que dois cirurgiões
contenham o sangramento11.
Quando indicada, a embolização pré-operatória
surge como forma de bloquear o vaso que alimenta
o tumor (artéria maxilar) e, assim, diminuir a sua
vascularização, e a consequente perda sanguínea,
além da necessidade de transfusão12,13. Devido às
características e classificação do tumor, necessitou-se
de embolização apenas no primeiro caso, e, apesar
disso, ainda necessitou-se de transfusão sanguínea. Nos
outros casos relatados, os pacientes não necessitaram
de transfusão sanguínea e nem de embolização préoperatória (Tabela 1).
Supõe-se que a maioria das recidivas origina-se da
ressecção subtotal do tumor. Na ressecção de tumores
extensos, principalmente com prometimento de base
de crânio, seio cavernoso, fossa infra-temporal e osso
esfenoide, pode-se acidentalmente deixar uma massa
tumoral residual e, então, ocorrer recidiva9. Na ressecção
endoscópica exclusiva a taxa de recorrência tem sido
geralmente menor que na cirurgia aberta, mas deve-se
atentar ao fato de que os tumores menos avançados são
preferencialmente tratados por via endoscópica, o que
pode gerar um viés14. Todavia, os principais fatores na
prevenção da recorrência são a adequada avaliação, o
preciso estadiamento e um bom planejamento cirúrgico9.
110 e�������������������������������������������������������������
Não
No presente estudo, o tempo de seguimento realizado
não possibilitou a avaliação de recidivas.
CONCLUSÃO
A ressecção puramente endoscópica de NAJ é
possível, inclusive em casos com invasão intracraniana
e intraorbitária. Entretanto um profundo conhecimento da
anatomia, além de instrumental específico é fundamental
para a realização de cirurgias seguras e efetivas.
REFERÊNCIAS
1.Friedberg SA. Vascular fibroma of the nasopharynx (nasopharyngeal
fibroma). Arch Otol. 1940;31:313–26.
2.Härmä
RA.
Nasopharyngeal
angiofibroma.
Acta
Otolaryngol.1958;146:8–71.
3.Lund VJ, Stammberger H, Nicolai P, et al. European position paper
on endoscopic management of tumours of the nose, paranasal sinuses
and skull base. Rhinol Suppl. 2010;22:1-143.
4.Glad H, Vainer B, Buchwald C, et al. Juvenile nasopharyngeal
angiofibromas in Denmark 1981–2003: diagnosis, incidence, and
treatment. Acta Otolaryngol
5.2007;127(3):292–9.
6.Yiotakis I, Eleftheriadou A, Davilis D, et al. Juvenile nasopharyngeal
angiofibroma stages I and II: a comparative study of surgical
approaches.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72:793–800
7.Nicolai P, Schreiber A, Villaret AB. Juvenile Angiofibroma: Evolution of
Management. Int J Pediatr. 2012;2012:412545.
8.Gallia GL, Ramanathan Jr M, Blitz AM, Reh DD. Expanded endonasal
endoscopic approach for resection of a juvenile nasopharyngeal
angiofibroma with skull base involvement. J Clin Neurosci.
2010;17(11):1423-7.
9.Andrews JC, Fisch U, Valavanis A, et al. The surgical management of
extensive nasopharyngeal angiofibromas with the infratemporal fossa
approach. Laryngoscope. 1989;99(4):429-37.
10.Baser B, Kothari S, Kinger A. Endoscopic Approach to Fisch Stage
II to III-b Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. Indian J Otolaryngol
Head Neck Surg. 2011 Jan;63(1):1-4.
11.Fyrmpas G, Konstantinidis I, Constantinidis J. Endoscopic treatment
of juvenile nasopharyngeal angiofibromas: our experience and review
of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol.2012;269:523–529.
12.Robinson S, Patel N, Wormald PJ. Endoscopic manage-ment of
benign tumors extending into the infratemporal fossa: a two-surgeon
transnasal approach. Laryngoscope.2005;115:1818–1822.
13.Glad H, Vainer B, Buchwald C, et al. Juvenile nasopharyngeal
angiofibromas in Denmark 1981–2003: diagnosis, incidence, and
treatment. Acta Otolaryngol.2007;127:292–299.
14.Giavroglou C, Constantinidis J, Triaridis S, et al. Angiographic
evaluation and embolization of juvenile nasopharyngeal angiofibroma.
HNO.2007;55:36–41.
15.Blount A, Riley KO, Woodworth BA. Juvenile Nasopharyngeal
Angiofibroma. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(4):989-1004.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 107-110, abril / Maio / Junho 2014
Artigo de Revisão
Utilização de implantes zigomáticos na reabilitação de
maxilas atróficas
Use of zygomatic implants on rehabilitation of maxillary
atrophy
Resumo
Introdução: O desenvolvimento técnico e científico em
diversas áreas da Odontologia, em especial na implantodontia,
proporcionou aos pacientes novas alternativas de reabilitação,
restaurando aspectos funcionais e estéticos dos mesmos.
A maxila, principalmente na região posterior, possui certas
características que podem dificultar sua reabilitação, entre eles,
destaca-se o alto padrão de reabsorção óssea. Com o intuito
de facilitar a reabilitação protética de indivíduos com maxilas
atróficas, diversas técnicas têm sido desenvolvidas, entre elas,
destaca-se o uso de implantes zigomáticos. Apesar da limitada
anatomia, a experiência e acompanhamento clínico indicou
que o osso zigomático pode ser considerado uma excelente
ancoragem para próteses dentárias. Os implantes zigomáticos,
em geral, podem ser utilizados em pacientes com a maxila
totalmente ou parcialmente desdentada, com reabsorção severa
da região posterior da mesma. Objetivo: propõe-se realizar uma
revisão de literatura sobre a utilização de implantes zigomáticos
em pacientes com maxilas atróficas. Conclusão: Apesar das
diferentes técnicas propostas para fixação zigomática, todas
parecem cumprir satisfatoriamente seus objetivos. As altas taxas
de sucesso relatadas na literatura da fixação zigomática para
pacientes com maxila atrófica é animadora, o que incentiva e
destaca a possibilidade de utilização da mesma entre os clínicos.
No entanto, são necessários estudos posteriores que visem não
apenas esclarecer a aplicação e taxas de sucesso da fixação
zigomática, mas também a relação deste tipo de implante com as
estruturas anatômicas circundantes e possíveis efeitos colaterais.
João Gabriel Silva Souza1
Fernando Pedrosa Krollmann2
Rodrigo Caldeira Nunes Oliveira3
Abstract
Background: The scientific and technical development in
different areas of dentistry, especially in implantology, provided
patients with new alternatives rehabilitation, restoring functional
and aesthetic aspects of the same. The maxilla, especially in the
posterior region, has certain characteristics that may hinder their
rehabilitation, among them, there is the high standard of bone
resorption. In order to facilitate the rehabilitation of individuals with
atrophic maxilla, several techniques have been developed, among
which stands out the use of zygomatic implants. Despite the
limited anatomy, experience and clinical follow-up indicated that
the zygomatic bone can be considered an excellent anchorage
for dental prostheses. The zygomatic implants in general can be
used in patients with completely or partially toothless with severe
resorption of the posterior thereof. Objective: it is proposed to
conduct a review of the literature on the use of zygomatic implants
in patients with maxillary atrophy. Conclusions: Despite the
different techniques proposed for zygomatic fixation, all seem to
satisfactorily fulfill their goals. The high success rates reported in
the literature zygomatic fixation for patients with atrophic maxilla
is encouraging that encourages and highlights the possibility of
using the same among clinicians. However, further studies are
needed that aim not only to clarify the application and success
rates of the zygomatic fixation, but also the relationship of this type
of implant with the surrounding anatomical structures and possible
side effects.
Key words: Dental Implantation; Zygoma; Maxilla; Surgery, Oral.
Descritores: Implantação Dentária; Zigoma; Maxila; Cirurgia
Bucal.
INTRODUÇÃO
A odontologia vem vivenciando em todas as
suas especialidades constantes avanços científicos
e tecnológicos acarretando no surgimento e
aprimoramento de técnicas, materiais e equipamentos.
Dentre tais avanços, destaca-se utilização de implantes
osseointegráveis que tem por objetivo recuperar a
1)Mestrando em Odontologia - Universidade Estadual de Campinas - Mestrando em Odontologia - Universidayde Estadual de Campinas
2) Especialista em Implantodontia - ABO, Sete Lagoas - Cirurgião-dentista
3)Doutor em Odontopediatria -UNICSUL - Docente do departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros
Instituição: Associação Brasileira de Odontologia - Sete Lagoas.
Correspondência: João Gabriel Silva Souza - Cônego Chaves, 464 - Morrinhos - Montes Claros / MG - Brasil - CEP: 39400-433 - Telefone: (+55 38) 9914-4531 - Email: [email protected]
Artigo recebido em 16/02/2014; aceito para publicação em 25/06/2014; publicado online em 31/07/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 111-115, abril / Maio / Junho 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
111
Utilização de implantes zigomáticos na reabilitação de maxilas atróficas.
estética e a funcionalidade do sistema estomatognático
de acordo com a necessidade objetiva e subjetiva
do paciente tratado1. A busca pela implantodontia
por necessidades estéticas com intuito de substituir
elementos dentais perdidos por próteses semelhantes
aos mesmos é um dos principais fatores que levam a
busca dos pacientes por este tipo tratamento. No entanto,
para que estes objetivos sejam alcançados, faz-se
necessário tecido ósseo e tecido mole em quantidade e
qualidade adequada2,3. Além disso, a reabilitação através
de implantes osseointegrados em maxilas severamente
reabsorvidas é, sem dúvida, um dos grandes desafios da
implantodontia atual4.
A maxila apresenta certas características que
podem dificultar o tratamento reabilitador, devido ao alto
padrão de reabsorção óssea e a presença de acidentes
anatômicos, além da predominância de osso esponjoso,
fazem com que a mesma seja um leito receptor pobre para
fixação de implantes osseointegráveis5. A atrofia óssea e
às consequentes mudanças do tecido mole devem ser
consideradas na reabilitação dentária, pois tais fatores
tornam estas reabilitações complexas e de resultados
nem sempre satisfatórios6. Pacientes que apresentam
maxilas atróficas muitas vezes possuem rebordo
alveolar remanescente inviável a instalação de implantes
osseointegráveis convencionais7. Portanto, as técnicas
atuais visam restabelecer o volume e a qualidade óssea
perdida, utilizando implantes convencionais em posições
anguladas ou a utilização de implantes especiais, entre
eles, destaca-se o implante zigomático.
A utilização do osso zigomático como estrutura de
suporte para fixação de implantes dentários é indicado
tanto para pacientes edêntulos totais como parciais, com
extrema reabsorção na zona sinusal8. Ressalta que,
apesar de suas limitações, o osso zigomático apresenta
excelente ancoragem para fixação de implantes
dentários9. Estudos prévios objetivaram relatar e
explorar a fixação zigomática em pacientes com maxilas
atróficas4,9,10, demonstrando altas taxas de sucesso do
mesmo, quando respeitado seus princípios cirúrgicos e
suas indicações.
Nesse contexto, o presente trabalho tem como
objetivo, através de uma ampla revisão da literatura,
obter maiores esclarecimentos quanto à utilização de
implantes zigomáticos em pacientes com maxila atrófica.
REVISÃO DA LITERATURA
O desenvolvimento tecnológico em diversas
áreas da Odontologia, em especial na implantodontia,
proporcionou aos pacientes novas alternativas de
reabilitação, restaurando aspectos funcionais e estéticos
dos mesmos11. Portanto, o sucesso da implantodontia
na atualidade não diz respeito somente à manutenção
dos implantes no arco dentário, mas sim, todo um
funcionamento harmônico do elemento artificial,
considerando-se fatores oclusais, estética satisfatória e
conforto ao paciente1,2.
Souza et al.
A reabsorção ocasionada pela exodontia pode
comprometer o volume ósseo remanescente, impedindo
a instalação de implantes. Da mesma forma, pacientes
que sofreram ressecções maxilares e vitimas de trauma
de face, também apresentam dificuldade reabilitadora12.
Ressalta-se que várias técnicas vêm n desenvolvidas a
fim de reabilitar pacientes com maxilas atróficas13.
Maxilas atróficas
A perda óssea alveolar é geralmente associada com
a presença de patologias bucais e perda dos dentes,
porém, está também pode ocorrer como resultado de
lesões traumáticas e defeitos do desenvolvimento14. A
maxila, principalmente na região posterior, possui certas
características que podem dificultar sua reabilitação,
entre eles, destaca-se o alto padrão de reabsorção
óssea, baixa qualidade óssea e acidentes anatômicos
característicos, que comprometem a estabilidade das
próteses totais, podendo levar os pacientes a um estado
de invalidez oral com piora da qualidade de vida5.
A instalação de implantes para reabilitação oral em
maxilas com grande perda óssea e de tecidos moles ainda
é um desafio15. Comumente, este tipo de paciente é tratado
com enxertos aposicionais ou levantamento do assoalho
do seio maxilar, a fim de permitir a reabilitação protética14,16.
Porém, este tipo de procedimento pode ser contraindicado
para alguns pacientes, seja pelo uso de medicamentos
que impossibilitam que estes tolerem a colheita ilíaca, ou
mesmo por se mostrarem temerosos frente ao panorama
do longo período de consolidação óssea17. Com o intuito de
facilitar a reabilitação protética de indivíduos com maxilas
atróficas, diversas técnicas têm sido desenvolvidas, entre
elas, destacam-se as de ancoragem, que possibilitou
o manejo destes casos com diminuição da morbidade,
rapidez na execução, menor custo econômico e biológico,
entre elas têm se a fixação zigomática. Em investigação
da estrutura interna do osso zigomático de cadáveres
desdentados por meio da tomografia computadorizada,
identificou-se que a presença de trabéculas ósseas mais
largas e densas na extremidade apical do osso permitem a
fixação inicial do implante18.
Implantes zigomáticos
Uma alternativa eficiente para reabilitação protética
de pacientes com maxila atrófica é a fixação zigomática.
Tal técnica tem sido satisfatória na reabilitação da
função e melhoria da estética, e, portanto, levando estes
pacientes a uma vida social normal19.
A fixação zigomática foi originalmente usada na
reabilitação de maxilas descontínuas para ancorar
o aparelho protético. Apesar da limitada anatomia, a
experiência e acompanhamento clínico indicou que o
osso zigomático pode ser considerado uma excelente
ancoragem para próteses dentárias. Tais resultados
permitiu indicar o osso zigomático como uma opção
de tratamento eficiente quando os procedimentos de
enxerto ósseo falhavam9. Além disso, a fixação no
osso zigomático compensa a má qualidade óssea,
112 e�������������������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 111-115, abril / Maio / Junho 2014
Utilização de implantes zigomáticos na reabilitação de maxilas atróficas.
principalmente do tipo IV na maxila posterior. Do ponto
de vista biomecânico, a fixação zigomática permite que
as forças aplicadas sob as próteses sejam transferidas
para o osso zigomático20.
O implante zigomático é um implante de
titânio, rosqueável e longo, sendo encontrado em 8
comprimentos, de 30 a 52,5mm, em intervalos de 2,5mm,
tendo os dois terços apicais 4 mm de diâmetro e o terço
alveolar 4,5mm21. Este tipo de implante pode ter um corpo
cônico e/ou cilíndrico, apresentando espiras em todo seu
corpo ou apenas nas extremidades, sua superfície pode
ser lisa ou tratada22. A maioria dos pacientes recebe de
2 a 4 implantes convencionais em áreas anteriores e
2 implantes zigomáticos. Porém, em casos severos de
atrofia da maxila podem ser utilizados até 4 implantes
zigomáticos, 2 de cada lado5. A utilização de implantes
convencionais na região anterior é importante para
prevenir rotações nos implantes que são inclinados.
Uma vantagem da utilização de implantes zigomáticos
é que este pode ser realizado como um procedimento
ambulatorial com anestesia local e sedação consciente.
No entanto, para um maior conforto do paciente, alguns
casos podem ser realizados sob anestesia geral19. No
que diz respeito às desvantagens da técnica, destacase: o fato de ser um procedimento complexo, em
relação aos implantes convencionais; a necessidade do
cirurgião-dentista ter experiência em cirurgia; possível
parestesia nas áreas inervadas pelo nervo infra-orbitário;
e a posição dos implantes zigomáticos localizarem-se,
frequentemente, para palatino4.
Indicações e contraindicações
Os implantes zigomáticos, em geral, podem ser
utilizados em pacientes com a maxila totalmente ou
parcialmente desdentada, com reabsorção severa da
região posterior da mesma (altura do osso <4 mm),
mas com quantidade de osso suficiente na região
anterior8,19. Outra utilização é para pacientes onde a
colheita ilíaca para enxerto é contraindicada19. Estudos
prévios demonstraram e eficiência do uso de implantes
zigomáticos na reabilitação protética de paciente com
maxilas atróficas9,13,23,24, enfatizando assim a indicação de
tal procedimento para indivíduos com esta característica
clínica. A reconstrução de defeitos após a ressecção de
tumores é outra situação em que os implantes zigomáticos
podem ser utilizados, devido à ressecção maxilar8.
Souza et al.
As contraindicações para a realização da fixação
zigomática são as mesmas para a colocação de
implantes convencionais. Porém, vale salientar aquelas
típicas de intervenções no seio maxilar, tais como a
presença de infecção local. Além disso, ressalta-se a
possibilidade de infecção do trato respiratório superior,
que pode resultar em sinusite, e o aumento do risco de
reações inflamatórias na mucosa nasal e maxilar8.
Técnicas cirúrgicas da fixação zigomática
A cirurgia para fixação de implantes zigomáticos
é geralmente feita sob anestesia geral, porém, utilizase também a anestesia infiltrativa19. Uma simplificação
da técnica é o uso apenas de anestesia local, sendo
recomendada para o cirurgião-dentista experiente,
sendo que o procedimento pode levar menos de
uma hora e meia. Esta técnica inclui a utilização de
quatro abordagens anestésicas locais diferentes e
simultaneamente, sendo elas: anestesia infiltrativa no
sulco vestibular do dente incisivo central até o terceiro
molar; bloqueio do nervo infra orbital; bloqueio do
gânglio esfeno-palatino através do forame palatino
maior; e anestesia em torno da área do osso zigomático
através da pele. Tal procedimento pode ser bem
tolerado pelo paciente, além disso, a cirurgia pode
ser facilitada pela realização do procedimento em um
paciente consciente19. Em relação ao procedimento
cirúrgico, são descritas três técnicas para implantação
dos implantes zigomáticos: convencional, fendo sinusal
ou simplificada e exteriorizada (Quadro 1)25.
A técnica cirúrgica convencional foi à primeira
descrita na literatura, sendo criada por Branemark
em 1998. Nessa técnica, é realizada uma janela na
parede lateral do seio maxilar, próximo da crista infrazigomática mantendo a integridade da mucosa do seio.
Posteriormente, insere-se o implante zigomático fixandose na incisura zigomática22. O procedimento protético
deve seguir os protocolos convencionais para prótese
cimentada ou parafusada implanto-suportada19.
A técnica cirúrgica simplifica consiste na inserção
do implante através de uma fenda estreita, ao longo
do contorno do osso malar e introdução do implante no
processo de zigomático. Desta forma, a necessidade de
fenestrações do seio maxilar é evitada, sendo o implante
inserido em uma angulação mais vertical, o que facilita a
confecção da prótese8.
Quadro 1. Comparação entre as técnicas cirúrgicas.
Comparação de Técnicas
Convencional
Posicionamento protético Ancoragem no zigomático Invasividade e pós-operatório Tempo cirúrgico Antrotomia Sinusopatia Visualização cirúrgica Desfavorável
Satisfatório
Bom
8 a 10 mm
–
+14 mm
Grande
Médio
Pequeno
Grande
Médio
Pequeno
SimSimNão
Pode provocar
Chances remotas Chances remotas
SatisfatóriaRegular
Boa
Simplificada
Exteriorizada
Fonte: Welter (2010)4.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 111-115, abril / Maio / Junho 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 113
Utilização de implantes zigomáticos na reabilitação de maxilas atróficas.
Já a técnica exteriorizada a ancoragem do implante
zigomático é realizada externamente ao seio maxilar,
havendo uma melhor distribuição de tensões em relação
a técnica original. Além disso, essa técnica permite
o aumento da superfície de contato osso-implante,
havendo contato ósseo praticamente ao longo de toda
a fixação5.
Problemas relacionados à fixação zigomática e
prognóstico
A passagem do implante zigomático através da
cavidade do seio maxilar não parece provocar qualquer
reação negativa grave nos tecidos ali presentes. No
entanto, do ponto de vista biológico, essa interface
implante e tecidos pode ser considerada complexa,
devido à diversidade de estruturas19. Apesar disto, alguns
estudos têm relatado complicações nos tecidos moles
e no seio maxilar devido ao uso da fixação zigomática.
Entre as desvantagens relacionadas aos implantes
zigomáticos, destaca-se também, a dificuldade de acesso
cirúrgico, risco de injúria orbital e formação de fístula26.
Quanto ao prognóstico da fixação zigomática,
estudos prévios identificaram altas taxas de sucesso
após períodos de acompanhamento, ressaltandose as indicações do uso de implantes zigomáticos
e vislumbrando a aplicabilidade de tal técnica na
implantodontia atual22,27.
DISCUSSÃO
Os implantes osseointegrados são cada vez mais
utilizados como opção de tratamento reabilitador para o
edentulismo maxilar, sendo, muitas vezes, o tratamento
de escolha1. No entanto, pacientes com maxila atrófica
configuram-se como um desafio para reabilitação protética,
devido à ausência de volume ósseo suficiente para
inserção de implantes, o que pode levar a utilização de
próteses mal adaptadas, gerando desconforto ao paciente
e estética desfavorável27. Os implantes zigomáticos podem
ser considerados uma alternativa eficaz na reabilitação
protética de pacientes com maxila atrófica.
No que diz respeito à confecção de próteses
complexas, sustentadas por implantes, a fixação
zigomática, destaca-se por ser uma opção segura e com
um preço vantajoso em relação ao enxerto de osso. Além
disso, ressalta-se que os procedimentos de enxertos são
mais invasivos, podendo promover maior morbidade do
paciente28. Vale ressaltar que, quando em reabsorções
maxilares extremas, onde a parede óssea entre o seio e
a cavidade nasal é muito fina, torna-se contraindicado o
enxerto ósseo vertical, tendo como opção reabilitadora
a fixação de dois implantes zigomáticos de cada
lado9. Apesar das vantagens da fixação zigomática, o
enxerto ósseo ainda deve ser considerado como uma
opção no processo reabilitador para reconstrução da
maxila severamente reabsorvida em pacientes onde a
reconstrução da morfologia facial e correção da relação
intermaxilar são desejadas19.
Souza et al.
A literatura aponta alguns problemas decorrentes da
fixação zigomática, entre eles, destaca-se: a possibilidade
de ocorrência de sinusite9,28, hiperplasia29 e possibilidade
de injúria orbital26. No entanto, apesar da possibilidade
de riscos a integridade do paciente, este procedimento
vem se consagrando dentro da implantodontia atual
como uma alternativa eficaz na reabilitação de paciente
com maxila atróficas, que sofreram ressecção maxilar
ou possuem contraindicações a enxertos ósseos. Tal
fato pode ser constatado pela ampla literatura cientifica
existente relatando altas taxas de sucesso da fixação
zigomática após longos períodos de acompanhamento.
Na avaliação retrospectiva da sobrevivência de 101
implantes zigomáticos fixados em 54 pacientes com
maxila atrófica, 35 mulheres e 19 homens, que foram
reabilitados com próteses fixas suportadas usando 1-2
implantes zigomáticos e 2-7 implantes convencionais
na região anterior e acompanhados entre 1 e 72 meses,
encontrou taxa de sucesso de 96,04%30.
Em investigação para avaliar as indicações e
aplicabilidade dos implantes zigomáticos na reabilitação
protética de doze pacientes, totalizando 28 implantes
zigomáticos, sendo estes acompanhados por 14-53
meses, constatou uma taxa de sucesso de 82%10.
Apesar dos possíveis problemas decorrentes da
utilização de implantes zigomáticos, assim como a
necessidade de criteriosa avaliação pré-operatória
e elevada capacidade técnica do clínico, a fixação
zigomática é um procedimento que vem se destacando
na reabilitação protética de paciente com maxila atrófica,
sendo está uma alternativa satisfatória de tratamento para
paciente com tais características anatômicas, podendo
devolver aspectos estéticos, funcionais e conforto ao
paciente. Apesar disto, ressalta-se a necessidade de
estudos posteriores para maior elucidação deste tipo de
procedimento, a fim de aperfeiçoar sua utilização.
CONCLUSÃO
Os pacientes que possuem maxila atrófica
apresentam um alto grau de reabsorção óssea, além do
fato da maxila, mesmo em pacientes normais, possuir
estruturas anatômicas características e qualidade óssea
insatisfatória que podem comprometer o processor
reabilitador protético. Os implantes zigomáticos são
uma alternativa eficaz na reabilitação protética desses
pacientes, sendo está situação uma de suas principais
indicações. Três principais técnicas cirúrgicas são
relatadas na literatura, sendo a principal diferença entre
elas a posição do implante zigomático em relação ao
seio maxilar.
A literatura sobre o uso de implantes zigomáticos
em pacientes com maxila atrófica é extensa e, em sua
maioria, relata altas taxas de sucesso após períodos
consideráveis de acompanhamento, o que confirma e
indica a utilização dos mesmos nessa situação. Porém,
ressalta-se a necessidade de investigações posteriores
que objetivem obter maiores esclarecimentos quanto à
114 e�������������������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 111-115, abril / Maio / Junho 2014
Utilização de implantes zigomáticos na reabilitação de maxilas atróficas.
relação desses implantes com as estruturas anatômicas
adjacentes e seus possíveis efeitos colaterais sobre tais
estruturas.
REFERÊNCIAS
1.Carvalho NB, Gonçalves SLMB, Guerra CMF, Carreiro AFP.
Planejamento em implantodontia: uma visão contemporânea. Rev Cir
Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2006; 6(4):17-22.
2.Manfro R, Junior WRN, Loureiro JA. Estética em implantodontia, da
reconstrução à prótese - apresentação de um caso clínico. Rev Cir
Traumatol Buco-Maxilo-fac. 2008; 8(1):35-40.
3.Gomes EA, Assunção WG, Costa OS, Delben JA, Barão VAR, Tabata
LF. Aspectos clínicos relevantes no planejamento cirúrgico-protético
em implantodontia. Salusvita. 2008; 27(1):111-24.
4.Welter JF. Avaliação de 10 casos consecutivos de maxilas atróficas
tratados com implantes zigomáticos [monografia]. Passo Fundo:
Instituto de Ciências da Saúde, Faculdades Integradas do Norte de
Minas; 2010.
5.Silva C. Aspectos biomecânicos das reabilitações protéticas de
maxilas atróficas utilizando implante zigomático. [monografia].
Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2009.
6.Sutton DN, Lewis BRK, Patel M, Cawood JI. Changes in facial
form relative to progressive atrophy of the edentulous jaws. Int J Oral
Maxillofac Surg. 2004; 33:676–82.
7.Silva DLC, Curcio R, Rapoport A. Avaliação do sucesso da reabilitação
de maxilas atróficas com protocolo de implantes zigomáticos em
função imediata. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2010; 39(2):131-38.
8.Gil SG, Diago MP, Martinez JB, Bowen EM. Rehabilitation of severely
resorbed maxillae with zygomatic implants: An update. Med Oral Patol
Oral Cir Bucal. 2007; 12:216-20.
9.Branemark PI, Grondahl K, Ohrnell LO, Nilson P, Petruson B,
Svensson B, Engstrand P, Nannmark U. Zygoma fixture in the
management of advanced atrophy of the maxilla: technique and longterm results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2004; 38(2):7085.
10.Landes CA. Zygoma implant-supported midfacial prosthetic
rehabilitation: a 4-year follow-up study including assessment of quality
of life. Clin Oral Impl Res. 2005; 16:313–25.
11.Lopes AC, Rezende CEE, Fernandes MS, Weinfeld I.
Infiltração bacteriana na interface implante/pilar: considerações ao
implantodontista. RGO. 2010; 58(2):239-42.
12.Romeiro RL, Feitosa PC, Canoas RS, Cunha AC. Implantes
zigomáticos x reconstrução de maxila com enxerto de ilíaco – relato de
caso clínico. R Periodontia. 2009; 19(4):82-7.
13.Peñarrocha M, Carrillo C, Boronat A, Balaguer J, Peñarrocha
M. Palatal Positioning of Implants in Severely Resorbed Edentulous
Maxillae. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009; 24(3):527-33.
14.Triplett RG, Schow SR, Lanskin DM. Oral and Maxillofacial Surgery
Advances in Implant Dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;
15(1):47-55.
Souza et al.
15.Weischer T, Schettler D, Mohr C. Titanium Implants in the Zygoma
as Retaining Elements After Hemimaxillectomy. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1997; 12(2):211-14.
16.Filho HN. Qual o estado atual das reabilitações de maxilas atróficas
com osseointegração? Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2007;
1(1):30-4.
17.Neto RH. Implantes zigomáticos na reabilitação do sistema
estomatognático. [dissertação]. Joinville: Universidade Federal de
Santa Catarina; 2009.
18.Kato Y, Kizu Y, Tonogi M, Ide Y, Yamane G. Internal Structure of
Zygomatic Bone Related to Zygomatic Fixture. J Oral Maxillofac Surg.
2005; 63:1325-29.
19.Aparicio C, Ouazanni W, Hatano N. The use of zygomatic
implants for prosthetic rehabilitation of the severely resorbed maxilla.
Periodontology 2000. 2008; 47:162–71.
20.Steenberghe DV, Malevez C, Cleynenbreugel JV, Serhal SB,
Dhoore L, Schutyser F. Accuracy of drilling guides for transfer from
three-dimensional CT-based planning to placement of zygoma implants
in human cadavers. Clin. Oral Impl. Res. 2003; 14:131–36.
21.Malavez C, Abarca M, Durdu F, Daelemans P. Clinical outcome of
103 consecutive zygomatic implants: a 6–48 months follow-up study.
Clin Oral Impl Res. 2004; 15:18–22.
22.Kawakami PY, Ferrari RB, Neto UTS, Almeida TE, Nascimento KG.
Implantes zigomáticos: revisão de literatura com estudo do índice de
sucesso através de meta-análise. Rev Odontol Univ Cid São Paulo.
2011; 23(1):51-8.
23.Bedrossian E, Stumpel L, Beckley M, Indersano T. The Zygomatíc
Implant: Preliminary Data on Treatment of Severely Resorbed Maxillae.
A Clinical Report. Int J Oral Maxilofac lmplants. 2002; 17:861-65.
24.Filho JBI, Ilha VA, Junior SAL, Junior HCF. Fixações zigomáticas
utilizando carga imediata: apresentação de dois casos clínicocirúrgicos. Rev Bras Cir Craniomaxilofac. 2012; 15(3):144-51.
25.Hirabae F. Protocolos cirúrgico e protético para instalação de
implantes zigomáticos. [monografia]. Rio de Janeiro: Ciodonto; 2010.
26.Petrilli G, Coachman F, Filho LRP, Bernardes SR, Claudino M.
Implantes zigomáticos na reabilitação de maxilas atróficas com função
imediata: relato de caso clínico. Jornal Ilapeo. 2013; 7(1):16-23.
27.Kuabara MR, Ferreira EJ, Gulinelli JL, Paz LGP. Rehabilitation with
zygomatic implants: A treatment option for the atrophic edentulous
maxilla—9-year follow-up. Quintessence Int. 2010; 41:9–12.
28.Aparicio C, Ouazzani W, Garcia R, Arevalo X, Muela R, Fortes V. A
Prospective Clinical Study on Titanium Implants in the Zygomatic Arch
for Prosthetic Rehabilitation of the Atrophic Edentulous Maxilla with a
Follow-Up of 6 Months to 5 Years. Clin Implant Dent Relat Res. 2006;
8(3):114-22.
29.Hirsch JM, Ohrnell LO, Henrry PJ, Andreasson L, Brånemark P,
Chiapasco M, Gynther G, Finne K, Higuchi KW, Isaksson S, Kahnberg
KE, Malevez C, Neukam FW, Sevetz E, Urgell JP, Widmark G, Bolind
P. A clinical evaluation of the zygoma fixture: one year of follow-up at 16
clinics. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62:22-29.
30.Urgell JP, Gutierrez VR, Escoda CG. Rehabilitation of atrophic
maxilla: A review of 101 zygomatic implants. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal. 2008; 13(6):363-70.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 2, p. 111-115, abril / Maio / Junho 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 115
TUBO TRAQUEAL EM “T”
TRACHEAL “T” TUBE
TUBO TRAQUEAL EM “T”
CÓDIGO
TT - 08
TT - 10
TT - 12
TT - 14
TT - 16
A
B
C
D
E
8
10
12
14
16
37
45
60
60
60
61
77
105
105
105
33
42
49
60
60
7
9
10
10
10
SPECIFICATIONS
ESPECIFICAÇÕES
• Disponível em cinco tamanhos: 8, 10, 12, 14 e 16.
• Avaliable in Five sizes: 8, 10, 12, 14 e 16.
• Produto comercializado não esterilizado. Pode ser esterilizado em
autoclave ou a Peróxido de Hidrogênio.
• Non sterilized product. Sterilize using either autoclave or Hydrogen
Peroxide.
• Produzido em silicone grau médico para implante até 29 dias.
• Manufactured with silicone, for temporary implant up to 29 days.
• Tubo flexível, proporcionando maior conforto ao paciente.
• Flexible material, ensuring patient confort.
• Ajuda a manter a traqueia umedecida, além de permitir que o
paciente fale e respire normalmente.
• Allows normal tracheal humidification and patient’s
breathing.
• Fácil limpeza e retirada de crostas.
• Simple cleaning process and crust removing.
ACESSÓRIOS
ACESSORIES
• Anel para fixação
• Manual de instruções
• Fixing ring
• Tampão de silicone
• Anvisa: 102644.70005
• Silicone cuff
• Operation manual
Av. Dr. Dante Pazzannese, 500 • Ibirapuera • CEP 04012-180 • São Paulo - SP
Fone: (11) 5572.2017 / 5085.4009 - Fax (11) 5572.6512 • [email protected] • www.fajbio.com.br
MD-02 V:00
Identificar
Detectar
Proteger
C2 NerveMonitor
Neuromonitoramento Intraoperátorio
O C2 NerveMonitor é um monitor de nervos de última
geração, com recursos inteligentes e interface simplificada.
Possui 8 canais EMG e 2 estimuladores independentes:
• Para a estimulação direta no nervo
• Para a monitorização contínua do nervo.
Aplicações
• Cirurgia de Cabeça e Pescoço
(Tireóide, Nervos Faciais, Mastóide, Parótida, Neurinoma do Acústico etc.);
• Otorrinolaringologia;
• Cirurgia de Nervos Periféricos;
• Cirurgia da Base do Crânio;
• Intervenções na Coluna.
Leia este QRcode
utilizando seu Smartphone
e conheça mais detalhes
sobre o C2 NerverMonitor
Distribuidor por
surgicalline.com.br • 11 4053-9640