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VOLUME 2 | FASCÍCULO 5 | OUT 2015 | ISSN - 2318-0021
Fechamento autorizado
pode ser aberto pela ECT
SÍNDROME
DE ZINNER
AVALIAÇÃO DE
CONTINÊNCIA PÓS
PROSTATECTOMIA
AZOOSPERMIA
OBSTRUTIVA
CONDUTA NA
COMPLICAÇÃO DO
ESFÍNCTER ARTIFICIAL
ORQUIDOPEXIA
TRAUMA
PENIANO
TOXICIDADE DA
RADIOTERAPIA PÓS
PROSTATECTOMIA
BALANOPOSTITE
COMPLICADA
FIBROSE
RETROPERITONEAL
RELATO DE CASOS | ARTIGOS CIENTÍFICOS | RESUMOS COMENTADOS
A publicação técnica desperta questionamentos
e assim promove a busca do “novo” e contribui
para as novas áreas de conhecimento científico.
A Revista Científica de Urologia, Urominas faz a sua parte.
Agora, você conta com a indexação da rede Latindex, um sistema
de informação dedicado ao registro e difusão de revistas acadêmicas
editadas nos países ibero-americanos.
O propósito é aumentar a visibilidade, elevar a qualidade
das publicações e ampliar o acesso aos diversos conteúdos produzidos
pelos associados da SBU-MG. Tudo mais fácil e prático.
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PALAVRA DO PRESIDENTE
Dr. Antônio Peixoto
de Lucena Cunha,
Presidente da SBU-MG
Prezados Colegas,
Chegamos à V Edição do UROMINAS na Gestão 2014/2015, nos restando ainda mais uma para o final de 2015. Indexada,
sendo mais uma revista onde poderemos publicar, fruto do trabalho árduo, mas muito gratificante quando vemos a
edição pronta, mérito do nosso editor André Salazar e do co-editor Rogério Saint’Clair.
Cabe a cada sociedade médica proporcionar aos seus associados meios para uma constante evolução, promovendo
uma educação continuada com troca de experiências. Com este objetivo realizamos a VIII Jornada de Urologia nos dias
25, 26 e 27 de Julho de 2015 em Belo Horizonte, com o High Lights Oficial da AUA 2015, sucesso de público e crítica.
Já iniciamos a confecção da próxima edição da nossa revista, nos envie seus artigos para análise do corpo editorial.
Ela já esta a nível nacional de forma eletrônica, em breve com site próprio e estamos tentando enviá-la a todos os
urologistas da SBU de forma impressa.
Um grande abraço e boa leitura.
Antonio Peixoto de Lucena Cunha
Presidente da SBU-MG (2014/2015)
DIRETORIA SBU - MG | BIÊNIO 2014 -2015
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Primeiro Secretário
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Segundo Secretário
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Segundo Tesoureiro
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Suplente de Delegado
Dr. Hudson J. Caram Nascif
Suplente de Delegado
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Suplente de Delegado
Dr. Celso Roberto Frasson Scafi
REVISTA CIENTIFICA DE UROLOGIA - UROMINAS
Belo Horizonte: Sociedade Mineira de Urologia - Secção Minas Gerais, 2014. ISSN 2318-0021
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Urominas | 3
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A revista Urominas é o periódico científico oficial da Sociedade Brasileira de Urologia – Secção Minas Gerais, e destina-se à publicação
de editoriais, artigos originais, artigos de atualização e revisão, relatos de casos, resumos de dissertações e teses, cartas ao editor, etc.
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2- Métodos
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4- Discussão
5- Referências
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os cuidados serão tomados no sentido de se garantir o anonimato de ambas as partes.
A publicação dos artigos aprovados seguirá a ordem cronológica de sua aceitação.
O número máximo de autores aceitável é de 6 (seis), exceto em
casos de trabalhos considerados de excepcional complexidade.
As referencias bibliográficas devem ser numeradas e ordenadas segundo a ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identificadas pelos algarismos arábicos respectivos, e em formato sobrescrito
e separado por vírgula quando necessário. (Exemplo1,2,3) O número
de referências não deve exceder a 30. Devem ser formatadas no estilo
Vancouver. (Quando o número de autores ultrapassar a 6, somente o
primeiro deve ser citado, seguido da expressão et al.)
TABELAS, GRÁFICOS E FIGURAS:
A aprovação pelos Comitês de Ética, em Pesquisa com Seres
Humanos, credenciados pelo Conselho Nacional de Saúde,
será necessária sempre que for pertinente.
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O processador de texto a ser utilizado deve ser o Microsoft Word®;
Fonte Arial, tamanho 12, justificado, espaço duplo. O arquivo enviado deverá ser em formato .docx.
4 | Urominas
Devem ser colocadas após o final do texto, com título e legenda,
e numeradas na ordem de aparecimento do texto. Gráficos
devem ser apresentados em preto e branco e somente em duas
dimensões. Fotos não devem permitir a identificação do paciente; tarjas cobrindo os olhos podem não constituir proteção
adequada. Caso exista a possibilidade de identificação, é obrigatória a inclusão de documento escrito, fornecendo consentimento livre e esclarecido para a publicação.
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SUMÁRIO
ARTIGOS
TOXICIDADE DA RADIOTERAPIA PÓS PROSTATECTOMIA
Artigo avaliação de toxicidade genitourinária da radioterapia pós-prostatectomia radical estádio T3
06
ORQUIDOPEXIA
Estudo comparativo dos pacientes submetidos a orquiopexia no Hospital Universitário
Ciências Médicas provenientes da região metropolitana de Belo Horizonte e do interior
do Estado de Minas Gerais
13
AVALIAÇÃO DA CONTINÊNCIA PÓS PROSTATECTOMIA
Avaliação da continência urinária após prostatectomia radical em pacientes com e sem preservação
do feixe vasculo-nervoso
18
RELATOS DE CASOS
BALANOPOSTITE COMPLICADA
Balanopostite complicada com retenção urinária aguda, sepse e necrose de prepúcio
Estamos esperando muito para operar?
24
CONDUTA NA COMPLICAÇÃO DO ESFÍNCTER ARTIFICIAL
Tratamento cirúrgico da erosão e extrusão de segundo “CUFF” implantado em uretra bulbar
após falha no tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia radical utilizando o
esfíncter artificial AMS 800
27
FIBROSE RETROPERITONEAL
Relato de Caso: Fibrose retroperitoneal: relato de três casos
30
TRAUMA PENIANO
Relato de caso – Função Sexual preservada após trauma peniano grave em acidente motociclístico
34
AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA
Remoção transuretral de cálculos dos ductos ejaculatórios para tratamento de
azoospermia obstrutiva
36
SÍNDROME DE ZINNER
Síndrome de zinner: diagnóstico incidental num paciente vítima de trauma
40
ARTIGO | RADIOTERAPIA PÓS RTU
AVALIAÇÃO DE TOXICIDADE GENITOURINÁRIA
DA RADIOTERAPIA PÓS-PROSTATECTOMIA
RADICAL ESTÁDIO T3
Victor Silvestre Soares Fanni*
Flávia Luísa dos Santos Teixeira**
Eduardo Hilario Gomes**
Mariana Cunha Lelis**
Marina Tinoco**
Abílio de Castro Almeida***
Edson Augusto Pracchia Ribeiro****
*** Fellowship em Uro-Oncologia e Coordenador do Serviço
de Urologia - Fundação Cristiano - Hospital do Câncer de
Muriaé - MG
* Mestre em Oncologia e Médico do Serviço de Urologia Fundação Cristiano - Hospital do Câncer de Muriaé - MG
Endereço para Correspondência
Victor Silvestre Soares Fanni Rua Capitão José Justino, nº47 - 301 - Muriaé
Minas Gerais - Brasil - CEP - 36880-000
E-mail: [email protected]
** Acadêmicos de Medicina da Universidade Nova Iguaçu Campus Itaperuna - RJ
INTRODUÇÃO
O câncer de próstata (CaP) é a neoplasia maligna mais
incidente no sexo masculino, depois do tumor de pele
não melanoma1. No que se refere à mortalidade, sabese que em 2010 o número de óbitos por esta neoplasia
no Brasil foi de 12.778.2
A descoberta do PSA (Prostate-Specific Antigen) e a sua
aplicação na prática clínica revolucionou o diagnóstico
da neoplasia prostática, porém seus benefícios quanto
a um aumento de sobrevida é controverso e aguarda resultados definitivos de importantes Trials em andamento.3-4 De concreto a utilização do PSA no
rastreamento do CaP deter-minou aumento da taxa de
incidência mundial da neoplasia e inversão do estadio
clínico, que antes eram na sua maioria sistêmica, atualmente 70% são localizadas e 88% passíveis de cura.5
6 | Urominas
*** Doutor em Cirurgia e Chefe do Departamento de Cirurgia Oncológica - Fundação Cristiano - Hospital do Câncer de
Muriaé - MG
Junto com mudanças para o diagnóstico desta neoplasia, avanços nas modalidades terapêuticas vêm ocorrendo. No tratamento cirúrgico, aperfeiçoamentos da
técnica da Prostatectomia Radical ocorreram nos anos
806 e recentemente houve o advento da Cirurgia Robótica e novos benefícios são esperados. Melhorias nos
aparelhos de Radioterapia (RXT), de intensidade Modulada e a Corformacional, foram capazes de diminuir a toxicidade e aumentar a eficácia. No tratamento da doença
sistêmica observamos melhorias na hormonioterapia e
nos esquemas quimioterápicos, neste último, de forma
mais discreta.
A Prostatectomia Radical (PTR) é abordagem eficaz para
o tratamento do CaP localizado.7 No entanto, quase 30%
dos pacientes apresentam recorrência bioquímica a
longo prazo.8 O envolvimento das vesículas seminais
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constitui um dos principais fatores prognósticos nos pacientes submetidos a PTR, apresentando maior incidência de metástases linfonodais e taxas de recorrência
bioquímica em até 60% no prazo de 5 anos.9
Acometimento da Vesícula Seminal tem sido observada
em 4,6% à 29% dos pacientes com CaP tratados com
PTR. Nestes casos, na maioria das vezes, a cirurgia isoladamente não é curativa e terapias adjuvantes ou de resgate são necessárias.9
Tumores de alto risco, como da doença localmente avançada, apresentam maior probabilidade de progressão e
de morte pelo câncer se não tratados, com sobrevida de
57% no seguimento de 15 anos e mortalidade de 56%
nos tumores pouco diferenciados.10
Para tumores órgão-confinados e metastáticos as diretrizes de tratamento são bem definidas.11O tratamento
ideal hoje para o CaP localmente avançado é, reconhecidamente, multimodal. Em parte porque a PTR ou a RXT
aplicadas isoladamente tem se mostrado insuficientes.9
Porém todas as modalidades terapêuticas para o CaP
têm risco de sequelas que acarretam piora da qualidade
de vida dos pacientes, as mais importantes são disfunção
erétil e incontinência urinária.
A disfunção erétil que nos casos de doença localizada,
tratados com cirurgia, atinge 50% dos indivíduos, pode
chegar até 3/4 dos casos em neoplasia localmente avançadas operadas. O mesmo se observa para incontinência
urinária, que nas doenças localizadas ocorre em 2% e
pode chegar a 20% nos casos de doença localmente
avançada, além de uma maior ocorrência de estenose da
anastomose, determinando maior indicação de procedimentos para tratamento de retenção urinária.12
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Sabemos que a radioterapia também é capaz de causar
morbidades nos pacientes portadores de CaP tratados
por esta modalidade, dados sobre a incidência de inconvenientes com a associação destas 2 modalidades (PTR
e RXT) são escassos na literatura, porém devem ser consideradas pelo fato de que já é sabido que parte destes
indivíduos com doença localmente avançada exibem na
sua evolução doença sistêmica, independente da terapêutica proposta, e que nestes casos a radioterapia pósoperatória não traz benefícios para o paciente, sobrando
apenas um aumento de morbidade.
Neste estudo objetivamos avaliar a incidência de complicações urinárias e disfunção erétil em grupos de indivíduos submetidos a esquemas terapêuticos distintos,
bem como a eficácia de cada um desses tratamentos,
avaliando riscos e benefícios em cada grupo.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo retrospectivo com análise de
casos consecutivos de neoplasia de próstata localmente
avançada tratados numa mesma instituição (Fundação
Cristiano Varella – Hospital do Câncer de Muriaé). A modalidade de RXT utilizada foi a Conformacional 3D.
Os indivíduos com neoplasia de próstata localmente avançado, estadio T3 (acometimento da
cápsula prostática e de uma ou ambas vesículas
seminais), foram divididos em 3 grupos de acordo
com a terapêutica complementar instituída:
- Grupo 1– PTR Isolada ou Controle
- Grupo 2 – RXT de Resgate
- Grupo 3 –RXT Adjuvante
Urominas | 7
ARTIGO | RADIOTERAPIA PÓS RTU
A pesquisa foi submetida e aprovada pelo comitê de
ética da Fundação Cristiano Varella – Hospital do Câncer
de Muriaé. Realizamos revisão de prontuários e contatos
telefônicos com pacientes everificamos a ocorrência de
dis-função erétil, incontinência e histórico de retenção
urinária com necessidade de tratamento cirúrgico (Uretrotomia Interna, Cistostomia, Dilatação Uretral ou Ressecção de Colo Vesical). Além do seguimento de cada
indivíduo com exames de PSA seriado para verificação
da eficácia de cada terapêutica.
Com intuito de padronizar a nossa pesquisa seguimos
os conceitos abaixo, que respeitam normatizações
urológicas atuais, para aquisição de dados:Incontinência Urinária: Perda urinária relacionada com esforços,
por urgeincontinência ou insensíveis, que apareceram
e persistiram após 2 (dois) anos do último tratamento
instituído para o CaP,com necessidade do uso de protetores (forro, fraldas, etc), realização de procedimento cirúrgico corretivo (Sling Masculino, Esfincter
Artificial, etc) ou tratamento para Bexiga Hiperativa
(medicações anticolinérgicas, aplicação de Toxina Botulínica Intravesical, etc).
também a realização de exames comprobatório destas
entidades, como Cintilografia Óssea, Biópsias Ósseas, Tomografia de Abdome e Pelve (Linfonodomegalias e lesões em vísceras sólidas) e Tórax (lesões em parênquima
pulmonar).
- RXT: Será considerada recidiva a elevação de 2ng/dl do
PSA após a obtenção do Nadir (menor valor de PSA observado após o tratamento radioterápico) – ASTRO –
American Society for Radiation Oncology (Roach et al.,
2006). Sendo considerada recidiva sistêmica a ocorrência
deste fato num período menor que 2 anos e ou a persistência da elevação do PSA apesar desta terapêutica ou
os mesmos critérios radiológicos e comprovação por
biópsia descrita acima para PTR.
Critérios de Exclusão:
- Presença de acometimento linfonodal
- Hormonioterapia neo ou adjuvante;
- RXT neoadjuvante
- Perda do seguimento
Disfunção Erétil: Incapacidade de obter e manter uma
ereção com rigidez suficiente para obtenção da penetração até a conclusão doorgasmo, independente do uso
de medicações estimuladores de ereção (Inibidores da
5 Fosfodiesterase, Prostaglandinas Intra-cavernosas, etc)
ou que tiveram que fazer uso de procedimento cirúrgico
para colocação de prótese peniana.
Seguimento mínimo de 2 anos após a ultima terapêutica instituída (Cirurgia ou Radioterapia)
Recidiva Bioquímica:
- Estadiamento cirúrgico T3;
- PTR: Após obtenção de valores indetectáveis de PSA a
elevação deste marcador atingindo 0,2ng/dl será considerada recidiva. Sendo considerada recidiva sistêmica a
ocorrência deste fato num período menor que 2 anos e
após este período caracterizada como recidiva local. E
Os dados obtidos da análise dos prontuários foram digitados e arquivados em um banco com auxílio do programa “Excel 9.0 for Windows”. Na análise estatística foi
empregado o Software Stata Statistical, versão 10.0,
Special Edition, Stata Corporation.
8 | Urominas
- Presença de outro tipo histológico que não o
adenocarcinoma
Critérios de Inclusão:
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Para comparação de variáveis numéricas entre os grupos
utilizamos o Teste de T-student e foi considerado como
de significante o valor de p<0,05.
RESULTADOS
No período de 6 anosforam realizados947PTR para tratamento de CaP nesta instituição, destes 141 (14,9%) pacientes apresentaram estadiamento cirurgico 3 –
pT3pN0M0. Ao todo 91 pacientes cumpriam os critérios
de inclusão no estudo, e dos excluídos44 pacientes
foram por apresentar menos de dois anos de seguimento da ultima terapêutica realizada, 1 paciente por
morte não relacionada com a neoplasia e 6 pacientes por
ausência de dados.
Com relação à terapêutica de escolha, 54(59,3%)
indivíduos realizaram somente PTR, e dos que se
submete-ram à RXT20(22,0%) foi adjuvante e 17
(18,7%) de resgate.
A idade média dos paciente foi de 66 anos, sem diferença entre os 3 grupos, o mesmo se observa em relação
ao PSA pré-operatório, que apesar de menor no grupo
controle, não houve diferença em relação aos demais.
Quanto a recidiva bioquímica, o grupo que apresentou
maior incidência foi o da RXT Adjuvante (38,88%), seguido pelo submetido ao Resgate (33,3%) e a menor no
controle, porém em nenhumas das comparações houve
diferença significativa.
Indivíduos que receberamRXTAdjuvante apresentaram
um maior índice de incontinência urinária (26,31%) em
comparação com grupo controle (15,68%) e a radioterapia de resgate (18,75%), também neste caso não houve
diferença significativa.
Dos pacientes que no pré-opeartório apresentavam ereção preservada houve evolução para disfunção erétil em
75% daRXT adjuvante, 68,75% dos que realizaram somente PTR e 66,66% aos que receberam aRXT de resgate.
Foi observada uma diferença significativamente menor
na necessidade de realização de Uretrotomia Interna no
grupo controle (5,88%) em relação aos indivíduos que
realizaram RXT, sendo36,8% na Adjuvância (p=0,004) e
no Resgate 18,75% (p < 0,05). Ao compararmos os 2 grupos submetidos a terapêutica adicional com RXT, apesar
de maior no grupo da adjuvância, não houve diferença
significativa (p=0,10).
Natabela abaixo (Tabela 1)seguem os principais resultados desta investigação : Quanto ao Gleason da peça cirúrgica, a grande maioria apresentava um Gleason de 6
(70,0%), seguido dos casos com Gleason de 7 (25,5%),e
os demais (4,5%) Gleason 8-10 (Tabela 2 ).
TABELA 1
RESULTADO GERAL DE TOXICIDADE E CARACTERÍSTICAS DOS GRUPOS
N
IDADE
PSA
UI (%)
IU (%)
DE (%)
RECIDIV (%)
PTR
54
66
12,64
5,88
15,68
68,75
24,00
RXT-ADJUV
20
66
17,65(0,12)
36,84(0,0004)
26,31(0,15)
75,00
38,88(0,11)
RXT-RESG
17
67
19,41(0,12)
18,75(0,05)
18,75(0,38)
66,66
33,33(0,23)
TOTAL
91
66
15,00
15,38
18,60
69,57
30,00
Fonte: Arquivo pessoal
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Urominas | 9
ARTIGO | RADIOTERAPIA PÓS RTU
TABELA 2
DISTRIBUIÇÃO DO GRAU HISTOLÓGICO (CLASSIFICAÇÃO DE GLEASON) NOS GRUPOS
PTR
RXT-ADJUV
RXT-RESGATE
TOTAL
GLEASON 6
40 (75,5%)
13 (65%)
10 (58,8%)
63 (70,0%)
GLEASON 7
11 (20,7%)
7 (35%)
5 (29,4%)
23 (25,5%)
GLEASON 8 -10
2 (3,8%)
0
2 (11,8%)
4 (4,5%)
53
20
17
90
TOTAL
Fonte: Arquivo pessoal
DISCUSSÃO
A Neoplasia de Próstata trata-se do tumor mais frequente na população masculina com excessão dos tumores de pele não melanoma.1 Tal patologia tem
aumentado nas ultimas décadas graças a utilização do
PSA e maior conscientização da população, qu através
de campanhas com divulgação em massa, observamos
um aumento do atendimento médico especializado para
realização de preventivos.
Apesar deste aumento na detecção da neoplasia de
próstata os casos de doença localmente avançado
mantém-se como situação presente, na qual a terapêutica multimodal está indicada e a presença da morbidade é maior que nos casos de doença localizada,
tanto por causas relacionadas com condição local determinada pela neoplasia, quanto pela toxicidade das
terapêuticas instituídas.12
10 | Urominas
A PTR é o principal tratamento para o CaP e em 2/3
dos casos a cura é obtida, porém num segmento de 10
anos 1/3 dos pacientes apresentam recidiva.8 A recidiva se manifesta por elevação do PSA e se deve a recorrência local, doença metastática ou por metástase
oculta no momento da PTR.
A presença de doença localmente avançada (pT3) junto
com margens cirúrgicas positivas e escores de Gleason
desfavoráveis (8-10), são os principais fatores de risco
para recidiva da neoplasia.9 A RXT Adjuvante ou de Resgate devem ser consideradas neste momento.Os benefícios destas modalidades estão sendo avaliadas em 3
grandes Trials, ainda em andamento, com resultados
parciais demonstrando em todos a diminuição da recorrência bioquímica em relação a PTR isoladamente.13-15
Em 2 dos estudos a recidiva local foi menor no grupo
submetido à RXT, sendo significaste no EORTC 22911.14
A so-breviva livre de terapia hormonal e a progressão clí-
EM BREVE PUBLICAÇÕES PELO SITE: WWW.UROMINAS.COM
nica foi menor nos casos submetidos à RXT, porém benefícios na sobreviva global foi demonstrado em apenas
um dos estudos (SWOG 8794), no qual observa-se uma
baixa sobrevida dos pacientes submetidos à PTR, o que
parece ter sido o responsável por este achado.13
Nesta investigação pudemos observar que a recidiva
bioquímica foi semelhante nos 3 grupos, sendo um
pouco maior nos pacientes submetidos à RXT, o que se
deve provavelmente ao fato de que a opção por esta
modalidade terapêutica está relacionada com um maior
risco de recidiva local, porém a elevação do PSA em vigência de terapia adicional significa presença de metástase oculta no momento da adjuvância ou resgate.
Sendo assim percebemos que em 33,3% (RXT de Resgate) e 38,9% (RXT Adjuvante) dos casos não houve benefício curativo adicional em relação aos pacientes que
apenas foram submetidos a PTR.
Uma das questões clínicas mais discutíveis quanto a realização da RXT pós-PTR, encontra-se sobre a melhor hora
de se administrar a mesma, antes (Adjuvante) ou somente após a evidência de recorrência bioquímica. Sabemos que nos casos de RXT Adjuvante corremos o risco
de irradiar pacientes que nunca teriam recidiva da
doença, sobrando apenas a toxicidade da terapêutica
para estes indivíduos. A idéia da realização de RXT em
caráter de Resgate se baseia nesta possibilidade (tratamento desnecessário de alguns casos), porém outra
linha sugere que o retardo no tratamento (Resgate) de
pacientes com indicação da RXT poderia acarretar prejuízos.
Os estudos disponíveis até o memento não são capazes
de definir a melhor conduta nestes casos, no máximo
observa-se uma menor recidiva bioquímica no grupo de
Adjuvância, porém sem nenhum ganho na sobreviva,
sendo que tais resultados se equiparam quando a terapêutica de Resgate é realizada precocemente
(PSA<0,5ng/ml). Atualmente existem 2 importantes
Trials com intuito de comparar as 2 propostas de RXT
pós-PTR, o RADICAL (MCR PR10 / NCIC PR13) e o RAVES
EM BREVE PUBLICAÇÕES PELO SITE: WWW.UROMINAS.COM
Trial (TROG 0803), porém resultados definitivos ainda
não estão disponíveis.16
Um outro fator de grande importância que deve ser considerada pelo médico assistente trata-se da toxicidade e
impacto na qualidade de vida pela ação da RXT. As investigações disponíveis sobre este assunto são inconclusivos, com falhas nas coletas dos dados e utilizam-se de
tecnologia antigas, pois sabemos que a RXT Modulada
e Conformacional 3D apresentam maior eficácia
com menor toxicicdade, aguardamos resultados em
especial do estudo ARO 96-02 que utiliza estas
novas tecnologias. 15
Nesta nossa investigação podemos destacar a toxicidade
da RXT Conformacional 3D, num período de seguimento
(após 2 anos), avaliamos também a incidência de recidiva sistêmica da neoplasia nos 3 grupos e pudemos perceber que parte dos pacientes apresentaram recidiva
bioquímica mesmo em vigência de RXT, configurando
um risco de tratamento desnecessário ou ineficaz.
Em relação a toxicidade, apenas a obstrução urinária
com indicação de Uretrotomia Interna foi maior nos
casos de RXT em comparação PTR exclusiva, e nos casos
submetidos à RXT não houve diferença entre os grupos
de Adjuvância e de Resgate.
Ao avaliarmos a toxicidade genitouirnária, observamos
que a única diferença significativa entre os grupos ocorreu na necessidade de realização de Uretrotomia Interna,
e que tal procedimento não impactou na ocorrência de
incon-tinência urinária, sendo assim apenas o conhecimento por parte dos pacientes seria suficiente para que
não houvesse uma maior insatisfação dos inconveniente
relacionados com a terapêutica.
Podemos concluir pela elevação de PSA nos primeiros
dois anos, que a existência de metástase oculta ou ineficácia da RXT devem ser considerado na decisão de se
realizar ou não a RXT pós-PTR, e que tais modalidades
não interferiram na elevação do PSA.
Urominas | 11
ARTIGO | RADIOTERAPIA PÓS RTU
cancer: outcome and contemporary morbidity. J Urol.
BIBLIOGRAFIA
1995;154:1447-52.
1
Jemal, A., T. Murray, E. Ward, A. Samuels, R. C.Tiwari, A.
10 Johansson, E.et al: Time, symptom burden, androgen deprivation, and self-assessed quality of life after radical
Ghafoor, E. J. Feuer & M. J. Thun: Cancerstatistics, 2005. CA
prostatectomy or watchful waiting: the Randomized Scan-
Cancer J Clin 55, 10-30 (2005)
dinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (SPCG2
Ministério da saúde (BR). Secretaria Nacional de Assistência à
4) clinical trial. Eur Urol. 2009;55:422-30. [PMID: 18783877]
Saúde. Datasus. Mortalidade do câncer de próstata - 2010.
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10br.def
11 D’Amico, A.V.J.: Pretreatment Nomogram for Prostate-
Schröder F.H.et al - Prostate-cancer mortality at 11 years
or External-Beam Radiation Therapy for Clinically Locali-
Specific Antigen Recurrence After Radical Prosta-tectomy
3
of follow-up.The new england journal of medicine - march
zed Prostate Cancer - Clin Oncol 17: 168, 1999.
15, 2012 vol. 366 no. 11
4
Andriole, G.L. et al - Prostate Cancer Screening in the Ran-
12 [No authors listed] Locally advanced prostate cancer: effective treatments, but many adverse effects. Prescrire Int.
domized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer
2013 Jan;22(134):18-20, 22-3.
Screening Trial: Mortality Results after 13 Years of Followup - J Natl Cancer Inst. 2012 Jan 18;104(2):125-32.
5
13 Thompson, I.M. et al: Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate cancer: a randomized clinical
Stephenson, R.A.: Prostate cancer overdiagnosis and over-
trial. JAMA 2006 Nov 15; 296(19): 2329-35
treatment. Analysis of US mortality and SEER incidence.
Trends in the PSA and pre-PSA eras. In: Klein EA, ed. Ma-
14 Bolla, M. et al: Postoperative radiotherapy after radical
nagement of Prostate Cancer, 2nd ed. Totowa, NJ: Hu-
prostatectomy for high-risk prostate cancer: Long -term
mana Press; 2004:3-13.
6
results of a randomized controlled trial (EORTC trial
22911). The Lancet 2012; 380: 2018 -2027.
Walsh, P.C.; Donker, P.J.: Impotence following radical prostatectomy: Insight into etiology and prevention. J Urol
1982; 128:492-497.
15 Wiegel, T. et al: Phase III postoperative adjuvant radiotherapy after radical prostatectomy compared with radical
7
8
Miller, D. et al: Incidence of initial local therapy among
prostatectomy alone in pT3 prostate cancer with posto-
men with lower-risk prostate cancer in the United States.
perative undetectable prostate-specific antigen: ARO 96-
J. Natl Cancer Inst. 2006; 98: 1134-41.
02/AUO AP 09/95. J Clin Oncol 2009 Jun; 27(18):
Chun, F.K. et al: Anatomic radical retropubic prostatec-
2924-2930.
tomy – long-term recurrence-free survival rates for localized prostate cancer. World J Urol 2005; 24: 273-80.
9
16
Thompson, I.M.et al - ADJUVANT AND SALVAGE RADIOTHERAPY AFTER PROSTATECTOMY: ASTRO/AUA GUIDELINE -
Lerner, S.E., Blute, M.L., Zincke, H.: Extended experience
www.auanet.org/education/guidelines/radiation-after-prostatec-
with radical prostatectomy for clinical stage T3 prostate
tomy.cfm1
12 | Urominas
EM BREVE PUBLICAÇÕES PELO SITE: WWW.UROMINAS.COM
ARTIGO | ORQUIODOPEXIA
ESTUDO COMPARATIVO DOS PACIENTES SUBMETIDOS
A ORQUIOPEXIA NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CIÊNCIAS
MÉDICAS PROVENIENTES DA REGIÃO METROPOLITANA DE
BELO HORIZONTE E DO INTERIOR DO ESTADO DE MINAS GERAIS
José Marx A. A. Xavier
Guilherme T. Apocalypse
Tiago X. Silva
Edson Henrique G. Nascimento
Fabrício L. Carvalho
Antônio Peixoto L. Cunha.
Hospital Universitário Ciências Médicas,
Belo Horizonte – MG – Brasil
Endereço de Correspondência:
José Marx Abi- Acl Xavier.
Rua Tomás Gonzaga, 770, ap 202
Lourdes – Belo Horizonte – MG.
CEP: 30180-140
E-mail: [email protected]
INTRODUÇÃO
MATERIAIS E MÉTODOS
A criptorquia é a patologia urogenital mais comum em
recém nascidos do sexo masculino e é definida como a
falha na descida do testículo até sua posição intra-escrotal. Sua incidência varia de 0,1% a 9% dos meninos ao
nascimento. Consensos atuais indicam a correção cirúrgica após o sexto mês de vida e até, no máximo, dois anos
de idade (1). Pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico após a idade recomendada podem ter o desenvolvimento testicular prejudicado (2).
Foram levantados os prontuários dos pacientes submetidos a orquiopexia pelo serviço de urologia pediátrica
do Hospital Universitário Ciências Médicas no período
entre agosto de 2011 e novembro de 2014. Paciente com
historia de cirurgia inguinal prévia e orquiopexia por outras indicações foram excluídos do estudo. Os pacientes
foram divididos em dois grupos, um pertencente à região
metropolitana de Belo Horizonte e ou outro de pacientes
provenientes do interior de MG. Foi considerada a idade
da criança no dia da cirurgia. Os dados colecionados incluíram idade, lateralidade, tipo de cirurgia realizada, proveniência, distância da capital, evolução e se retornou
para controle. Para os pacientes com criptorquia bilateral,
a idade considerada foi a da primeira cirurgia realizada.
A distância das cidades do interior à capital foi coletada
utilizando-se de dados da Wikipédia. Para análise estatística das variáveis contínuas foi utilizado o teste t de Student e para as variáveis categóricas foram utilizados os
No ambulatório de urologia pediátrica do Hospital
Universitário São José, observamos que poucos pacientes são atendidos com idade inferior ao indicado.
O objetivo deste estudo é avaliar a idade dos pacientes encaminhados para a correção de criptorquia e se
há diferença entre os pacientes da região metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) e os provenientes do
interior de Minas Gerais (MG).
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Urominas | 13
ARTIGO | ORQUIODOPEXIA
teste do qui-quadrado e o teste de Fisher. A correlação
linear entre a distância da capital e a idade das crianças
estudadas foi feita utilizando a fórmula de Pearson e o
coeficiente de determinação.
RESULTADOS
Foram identificadas 46 orquiopexias realizadas no período estudado, todas em pacientes do Sistema Único
de Saúde (SUS). Três pacientes foram excluídos do estudo (um caso de herniorrafiaipsilateral no período
neonatal e dois casos de orquiopexia como profilaxia
de torção de testículo). A idade média dos pacientes foi
de 68,5 meses (13 a 166 meses). Foram realizadas 22
orquiopexias à direita e nove à esquerda ( 51% e 21%,
respectivamente). Doze pacientes (28%) foram diagnosticados com criptorquia bilateral. A idade médias
destes pacientes foi de 60 meses (13 a 141 meses).
Trinta pacientes (70%) foram submetidos a orquiopexia
convencional e nove paciente (21%) foram submetidos
a laparoscopia para correção de testículos não palpáveis. Orquiectomia foi necessária em 5 pacientes (12%).
Oito pacientes (19%) não retornaram para controle
após a cirurgia, quatro da RMBH e quatro do interior.
TABELA 1
PACIENTES SUBMETIDOS A ORQUIOPEXIA
68,6 (13 - 166)
Idade (meses)
Distância Média da Capital* (km)
221,4 ( 72 - 727)
Lado direito
22 (51,2%)
Lado esquerdo
9 (20,9%)
Bilaterais
12 (27,9%)
Orquiopexia Convencional
30 (69,8%)
Orquiopexia Laparoscópica
9 (20,9%)
Orquiectomia
5 (11,6%)
* Exceto os pacientes da Região Metropolitana de Belo Horizonte
14 | Urominas
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Vinte e um pacientes pertenciam à RMBH e vinte e dois
eram provenientes do interior de MG ( 49% e 51%, respectivamente). Aqueles provenientes do interior apresentavam uma média de idade em meses maior do que
os pacientes da RMBH( 78 e 59 meses, respectivamente),
porém não estatisticamente significativa (p= 0,09). Comparando os pacientes da capital com os pacientes do interior somados ao restante da RMBH, também não
foram observadas diferenças estatísticas nas médias de
idade (56 e 75 meses, respectivamente; p=0,1). Por outro
lado, os pacientes com criptorquia bilateral da RMBH
apresentaram uma idade média significativamente
menor do que os pacientes do interior ( 29 e 83 meses,
respectivamente; p=0,01). Somente 4 pacientes da
RMBH e um paciente do interior foram operados com
idade inferior a dois anos ( 9% e 2%, respectivamente).
Não houve diferença estatística na comparação entre o
número de orquiectomias , laparoscopias e perda de seguimento entre os pacientes da RMBH e os pacientes do
interior (tabela 2).
TABELA 2
RESULTADO GERAL DE TOXICIDADE E CARACTERÍSTICAS DOS GRUPOS
RMBH
Interior MG
P
Idade (meses)
58,7 ± 46,2
78,0 ± 45,6
0,17*
Idade unilaterais (meses)
67,8 ± 49,2
75,5 ± 46,3
0,66*
Idade bilaterais (meses)
29,4 ± 13,4
83,3 ±47,3
0,03*
Orquiectomia (número de
pacientes)
2
3
NS**
Laparoscopia
4
5
NS**
Perda de Seguimento
4
4
NS**
RMBH: Região Metropolitana de Belo Horizonte
MG: Minas Gerais
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* : Teste t de Student
NS: não significativo (teste exato de Fischer)
Urominas | 15
ARTIGO | ORQUIODOPEXIA
GRÁFICO 1
CORRELAÇÃO ENTRE A DISTÂNCIA DA CAPITAL E A IDADE DOS PACIENTES SUBMETIDOS A ORQUIOPEXIA.
PACIENTES DE BELO HORIZONTE FORAM CONSIDERADOS COMO DISTÂNCIA 0. PARA PACIENTES DE OUTRAS
CIDADES FORAM CONSIDERADAS AS DISTÂNCIAS DA CAPITAL RELACIONADAS NA WIKIPÉDIA. (R = 0,24 ; R2 = 0,05).
Não observamos uma correlação forte entre a distância
da capital e a idade dos pacientes operados ( R = 0,24) e
somente 5% da variação da idade pode ser explicada
pela distância até a capital (gráfico 1).
DISCUSSÃO
A criptorquia é a patologia urogenital congênita mais
comum em meninos. O protocolo atual da AmericanUrologicalAssociation recomenda que os testículos ausentes
do escroto até os seis meses de vida devem ser encaminhados para orquiopexia devido à baixa probabilidade de
descida espontânea após esta idade (1). Em um estudo
entre meninos com criptorquia e meninos com os testículos tópicos, Kollin C observou que pacientes operados
após três anos de idade apresentaram crescimento menor
do testículo quando comparados com pacientes operados
até os noves meses de idade (2 KOLLIN C ET AL).
16 | Urominas
A RMBH tem uma população estimada maior que
cinco milhões da habitantes distribuídos em 34 municípios. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística,
é a terceira maior região
metropolitana Brasileira(FONTE). No ambulatório de
urologia pediátrica do Hospital Universitário Ciências
Médicas, observamos que frequentemente os pacientes são operados com idade bem superior ao recomendado atualmente. Somente quatro de nossos
pacientes foram operados com menos de dois anos de
idade e nenhum paciente com menos de um ano de
vida. Apesar da proximidade dos centros de cirurgia de
maior complexidade, os pacientes da RMBH também
foram operados com idade superior ao recomendado.
As causas da demora até o tratamento definitivo não
foram avaliadas no presente estudo, mas podemos
suspeitar que os gargalos do sistema de saúde estadual associados à falta de educação continuada dos
EM BREVE PUBLICAÇÕES PELO SITE: WWW.UROMINAS.COM
médicos da atenção básica podem estar implicados.
Em todos as avaliações realizadas, os pacientes da
RMBH sempre apresentaram médias de idade inferiores aos pacientes provenientes do interior de MG. Entretanto, não observamos uma correlação significativa
entre a distância da capital e a idade dos pacientes.
Apesar desta relação não ser estatisticamente significativa, este fato expões a dificuldade ainda maior para
os pacientes do interior conseguirem uma consulta
com especialista na capital. É relevante observar também que 19% dos nossos pacientes não retornaram
após a cirurgia. O número alto de perda de seguimento
pode estar relacionado às dificuldades para ter acesso
ao sistema de saúde, que incluem, em alguns casos,
viagens de mais de 700 km e perda de mais do que um
dia de trabalho pelos pais do paciente. Por outro lado,
cabe ao profissional de saúde a obrigação de reforçar
a necessidade do controle pós-operatório e fazer a
busca ativa dos pacientes extraviados.
americano, após observar que somente 34% dos meninos operado tinham menos de um ano de idade, Aggarwal conseguiu reduzir a idade média dos paciente
através da educação continuada dos médicos da atenção básica .
CONCLUSÃO
O nosso estudo mostra que, independentemente da
distância de um grande centro médico, os pacientes
têm sido submetidos a orquiopexia em uma idade
bem acima do recomendado pelos protocolos atuais.
As causas deste atraso não foram estudadas, mas é
possível suspeitar que passam pela educação continuada dos médicos da atenção básica e por melhorias
nas vias de referências dos pacientes para centros especializados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
Em nosso estudo é interessante notar que somente os
pacientes com criptorquia bilateral apresentaram diferença significativa na idade entre os provenientes do
interior e os oriundos da RMBH. Este fato pode ser justificado pelo diagnóstico mais precoce, principalmente
quando associada a hipoplasia do escroto, nos pacientes com criptorquia bilateral. Nestes casos, apesar do
diagnóstico mais precoce, os pacientes do interior esbarrariam nas dificuldades usuais para se conseguir
uma consulta com especialista em Belo Horizonte.
Por outro lado, paciente encaminhados com idade
acima do ideal parecem ser também um problema em
países mais desenvolvidos. Em um estudo com 1325
orquiopexias realizadas em 13 anos no Reino Unido,
Bradshaw observou uma redução na idade média dos
pacientes operados de 2 anos e oito meses em 1998
para um ano e oito meses em 2010, ainda assim maior
que a meta de estipulada de 1 ano e seis meses. De
acordo com o autor, as possíveis causas do atraso no
encaminhamento estariam relacionadas a falha no
diagnóstico por profissionais da assistência básica e
falhas no sistema de referência dos pacientes para os
profissionais especialistas. Por sua vez, em um estudo
EM BREVE PUBLICAÇÕES PELO SITE: WWW.UROMINAS.COM
1
Virtane HE, Toppari J: Epidemiologyandpathogenesisofcryptorchidism. Hum ReprodUpdate. 2008: 14
(1): 49-58
2
Hack WW, Van der Voort-Doedens LM, Goede J, vanDijk
JM, Meijer RW, Sijstermans K: Natural historyandlongterm testiculargrowthofacquiredundescendedtestisafterspontaneousdescentorpubertalorchiopexy. BJU Int.
2010; 106(7):1052-1059
3
Bradshaw CJ, Corbet-Burcher G, Hitchcock R: Age
atorchiopexyin UK: Hasnewevidencechangedpractice? J PedUrol 2014. 10: 758
4
Aggarwal H, Rehfuss A, Hollowell JG: Managementofundescendedtestismaybeimprovedwitheducationalupdates for referringproviders. J PedUrol 2014
10: 707
5
Kollin C, Granholm T, Nordenskjold A; Ritzen EM: Growthofspontaneouslydescendedandsurgicallytreated testes duringearlychildhood. Pediatrics 2013; 131: 1174
Urominas | 17
ARTIGO | AVALIAÇÃO DA CONTINÊNCIA PÓS PROSTATECTOMIA
AVALIAÇÃO DA CONTINÊNCIA URINÁRIA APÓS
PROSTATECTOMIA RADICAL EM PACIENTES COM E
SEM PRESERVAÇÃO DO FEIXE VÁSCULO-NERVOSO
Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de BH
Serviço de Urologia da Santa Casa de Belo Horizonte
Milka Azevedo Borges
Médica especializanda em cirurgia geral do Hospital
Santa Casa BH
Rogério Saint-Clair Pimentel Mafra
Cirurgião Geral e Urologista. Membro Titular da Sociedade
Brasileira de Urologia. Mestre e doutor em medicina.
Assistente do serviço de Urologia da Santa Casa de Belo
Horizonte. Preceptor da residência médica em urologia do
Hospital Santa Casa de Belo Horizonte. Pesquisador do CNPq.
Professor Titular da Faculdade de Medicina FAMINAS BH.
Lorena Silva Fonseca
Médica residente em clínica medica do hospital Semper
Luiz Ronaldo Alberti
Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFMG.
Docente Pesquisador da Santa Casa de Belo Horizonte.
Cirurgião Geral e Pediátrico, Gastroenterologista.
Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFMG.
Luis Paulo Elizeu Lima
Médico graduado pela faculdade de medicina – IMES.
Membro Titular da Federação Brasileira de
Gastroenterologia e da SOBED,
Pesquisador 2 do CNPq.
Laiss Albino Gonçalves
Médica graduado pela faculdade de medicina – IMES.
Endereço de Correspondência
Serviço de Urologia da Santa Casa de BH.
Gabriela Amaral Negreiros
Acadêmica do curso de medicina – IMES
Avenida Francisco Sales, 1111, 4º andar – Ala C
Santa Efigênia – Belo Horizonte – MG – CEP: 30150-221
E-mail: [email protected]
Declaramos para os devidos fins que não existem conflitos de interesse no trabalho em que foi realizado,
e também não houve recebimento de verbas ou financiamentos na execução deste trabalho.
18 | Urominas
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RESUMO
INTRODUÇÃO
O adenocarcinoma prostático tornou-se um problema
de saúde pública no Brasil, configurando o segundo
câncer mais comum no gênero masculino. Há diferentes modalidades de tratamento para o adenocarcinoma localizado, sendo a prostatectomia radical a
mais utilizada. Relatos mostram que a incidência de incontinência urinária pós-prostatectomia variam entre
3% e 60%.
OBJETIVOS:
Avaliar incontinência urinária em pacientes pós-prostatectomia radical com a manutenção ou não do feixe vásculo-nervoso.
MÉTODOS
Avaliados 90 pacientes com adenocarcinoma prostático, diagnosticado por biópsia transretal, com indicação de prostatectomia radical, no hospital Santa
Casa de Belo Horizonte. Amostra dividida em 2 grupos iguais de acordo com a preservação (Grupo 1) ou
não (Grupo 2) do feixe vásculo-nervoso. Análise estatística pelo EpiInfo; dados coletados registrados no
Epidata. Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética da
Santa Casa de Belo Horizonte, protocolo 110/2009.
RESULTADOS
Dois meses pós-cirurgia: 15 pacientes incontinentes
no grupo 1 e 18 no grupo 2; 30 pacientes continentes
no grupo 1 e 27 no grupo 2 (p=0,51). Após seis meses:
8 pacientes incontinentes no grupo 1 e 10 no grupo
2. Boa continência: 37 pacientes no grupo 1 e 35 no
grupo 2 (p=0,59). Comparou-se o grau de incontinência entre os dois grupos com dois e seis meses, para
avaliarmos a evolução da incontinência, sendo que
houve melhora da continência nos dois grupos,
grupo 1(p=0,09) e grupo 2(p=0,06).
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CONCLUSÕES
Não houve alterações estatísticas significativas quanto à
continência urinária na prostatectomia radical com preservação ou não do feixe vásculo-nervoso.
Descritores: incontinência urinária, prostatectomia radical, feixe vásculo-nervoso, câncer de próstata
INTRODUÇÃO
O câncer de próstata tornou-se um problema de saúde
pública no Brasil, configurando o segundo câncer mais
comum no gênero masculino, com incidência em torno
de 60 mil novos casos no ano de 2012 (1). Nos últimos
anos o exame digital retal (EDR) juntamente com o antígeno prostático específico (PSA) são os métodos mais recomendados para o rastreamento do câncer de próstata,
uma vez que o PSA orienta a necessidade de biópsia, considerada padrão-ouro no diagnóstico deste câncer (2,3,4).
Segundo dados do CAPSURE (Cancer of the Prostate
Strategic Urologic Research Endeavor), existem diferentes modalidades de tratamento para o câncer de próstata localizado, sendo a prostatectomia radical (PR) a
mais utilizada, apresentando percentual de realização
geral de 51,6% e de 86,3% em homens com idade inferior a 60 anos (5). A PR é o tratamento de escolha para
este câncer por apresentar redução na mortalidade,
progressão local e sistêmica da doença, bem como melhores resultados quanto à preservação da função sexual e da continência urinária, principais complicações
da cirurgia (4, 5, 6, 7). Com a elevada incidência do câncer de próstata e os avanços terapêuticos, objetiva-se
reduzir as principais complicações que o tratamento
oferece, uma vez que estas repercutem diretamente na
qualidade de vida dos pacientes.
Estudos mostram que a preservação do feixe vásculonervoso, desde que este não seja lesado na operação,
não acarretam alterações na função sexual (8, 9, 10, 11).
Em relação à continência urinária não chegamos a conclusões, uma vez que existem diversos estudos, porém
retrospectivos e com falhas metodológicas (12, 13). Relatos mostram que a taxa de incidência de incontinência urinária pós-prostatectomia são muito variáveis,
oscilando entre 3% e 60% em diferentes séries.
Urominas | 19
ARTIGO | AVALIAÇÃO DA CONTINÊNCIA PÓS PROSTATECTOMIA
OBJETIVOS
Avaliar a continência urinária em pacientes após serem
submetidos a prostatectomia radical, de acordo com a
manutenção ou não do feixe vásculo-nervoso.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo prospectivo, em uma amostra
de 90 pacientes, com indicação de prostatectomia radical no período de dezembro/2009 a novembro/2010, no
Hospital Santa Casa de Belo Horizonte. A população do
estudo foi composta por pacientes com indicação cirúrgica para tratamento de adenocarcinoma da próstata,
diagnosticado à biópsia transretal de próstata guiada
por ultrassom e graduado pelo escore de Gleason (3, 4).
Foram excluídos os pacientes que apresentavam níveis
de PSA acima de 10 ng/ml, cintilografia óssea positiva
para metástases, escore de Gleason maior que 7 à biópsia prostática, toque retal com nódulo palpável, risco
cirúrgico elevado e idade acima de 75 anos (3, 4); de
acordo com as contraindicações atuais da literatura (3, 4).
Também foram excluídos aqueles que por qualquer motivo, não desejaram participar da pesquisa.
Os pacientes foram subdivididos igualmente em 2 grupos de acordo com a preservação do feixe vásculo-nervoso, sendo que no Grupo 1 foi mantido o feixe
vásculo-nervoso e no grupo 2 não. Para dividir os pacientes entre os dois grupos, avaliamos a potencia sexual
pelo IIEF (International index erectile function), sendo que
os pacientes que apresentavam potência sexual prévia
20 | Urominas
eram submetidos à preservação do feixe vásculo-nervoso, e os que não apresentavam, não eram submetidos
a preservação.
A continência foi inicialmente avaliada na primeira consulta
após a operação e nas demais consultas subsequentes; para
fins dessa investigação, utilizou-se a avaliação com dois
meses e seis meses após a operação (4). A avaliação da continência foi feita ao interrogar os pacientes quanto a necessidade do uso de fraldas e forros íntimos e se havia ou não
perda espontânea de urina (3, 4). A coleta de dados foi realizada por meio do formulário padrão que cotinha informações acerca da anamnese, exame físico, indicação da
operação, sintomas miccionais, disfunção erétil e preservação ou não do feixe vásculo-nervoso.
A análise estatística foi realizada com o auxílio do software EpiInfo for Windows e os dados coletados foram registrados no banco de dados do software Epidata. Foram
utilizadas medidas de tendência central, variabilidade,
médias, desvio padrão, teste de Kolmogorov-Smirnov e
teste t de Student. Para a revisão bibliográfica, foram levantados artigos nas bases de dados Pubmed, SciELO e
LILACS. A citação bibliográfica foi realizada com o uso do
software Endnote X5 for Windows.
Com relação aos aspectos éticos, foram seguidas as recomendações das normas para pesquisa envolvendo seres humanos do Ministério da Saúde e dos principais documentos
internacionais de Ética em Pesquisa (Declaração de Helsinki);
sendo aprovada em 18/12/2009 pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de
Belo Horizonte, protocolo 110/2009. Os pacientes pesquisados foram devidamente esclarecidos verbalmente e através do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
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RESULTADOS
A continência urinária foi avaliada dois e seis meses após
a operação. Em dois meses após a operação, no grupo 1,
15 pacientes encontravam-se incontinentes e 18 no
grupo 2; enquanto estavam continentes 30 pacientes no
grupo 1, e 27 no grupo 2 (p=0,51). Após seis meses; oito
estavam incontinentes no grupo 1 e dez no grupo 2.
Apresentavam boa continência 37 pacientes no grupo
1, e 35 no grupo 2 (p=0,59). (Tabela 1 e 2). Comparou-se
o grau de incontinência entre os dois grupos com dois e
seis meses, para avaliarmos a evolução da incontinência,
sendo que houve melhora da continência nos dois grupos, grupo 1 (p=0,09) e grupo 2 (p=0,06). (Tabela 3).
DISCUSSÃO
A continência urinária foi avaliada após dois (TABELA 1)
e seis meses (TABELA 2) após a cirurgia, verificando-a em
dois momentos distintos, em função de possível melhora da mesma no decorrer deste período. Tal fato pôde
ser comprovado pela melhora da continência em quatro
meses, período intermediário entre as duas avaliações.
Para realizar tratamento cirúrgico da incontinência, espera-se um período de um ano após a cirurgia devido ao
fato de, neste período, haver melhora espontânea da
continência, bem como tentativa de tratamento fisioterápico, o qual apresenta resultados satisfatórios (3, 4). A
maior dificuldade foi observar a existência ou não de incontinência, pois não se pode aferir a continência dos
pacientes. Avaliou-se também o grau de incontinência
entre os dois grupos aos dois e seis meses pós-cirúrgicos
(TABELA 3), observando melhora da continência em
ambos os grupos, grupo 1 (p=0,09) e grupo 2 (p=0,06),
a fim de avaliarmos a evolução da incontinência no decorrer do período pós-cirúrgico.
Enquanto a disfunção erétil é um transtorno ocasional
para os pacientes, a incontinência é um transtorno frequente e contínuo, o que limita a qualidade de vida
destes pacientes, dificultando realizar suas atividades
EM BREVE PUBLICAÇÕES PELO SITE: WWW.UROMINAS.COM
diárias, ocasionando transtorno importante em suas
vidas. A continência urinária hoje é importante fator póscirúrgico de prostatectomia radical (12), pois gera para familiares e pacientes, ansiedade e estresse. Diversos
estudos avaliaram se a preservação do feixe vásculonervoso melhoraria a continência urinária (12, 13, 14).
Porém existem limitações quanto ao método empregado, ao fato de diversos estudos serem retrospectivos
(13), definições do que é incontinência, metodologia e
técnica da preservação do feixe vásculo-nervoso.
Há estudos que mostram uma melhora da continência
urinária com a preservação do feixe vásculo-nervoso (15,16,17,18)
porém não foi demonstrado esse fato em até dois meses
após a cirurgia (p=0,51), bem como em seis meses
(p=0,59). Mesmo não havendo neste trabalho uma relação entre a preservação do feixe vásculo-nervoso e a
continência urinária, foram apresentados bons resultados de continência pós-operatória.
Mesmo sem uma definição adequada de incontinência urinária, ocorreu uma melhora dos resultados ao
longo dos anos com a evolução da técnica cirúrgica.
Menos de 1% dos pacientes persistem com incontinência urinária grave após um ano da cirurgia de prostatectomia radical (4). A continência é adequada para
maioria dos pacientes já em seis semanas de pós-operatório. Os resultados são melhores em hospitais com
maior número de operações. Mais de 70% dos pacientes apresentam-se continentes em 3 meses após a
operação (4). Após um ano propõe-se injeção de colágeno para incontinência leve e para os casos mais graves, a confecção de esfíncter artificial.
CONCLUSÃO
Não houve alterações estatísticas significativas quanto a
continência urinária ao se realizar prostatectomia radical
com preservação do feixe vásculo-nervoso, quando
comparado a não preservação do mesmo, apesar de melhor qualidade de vida em relação à potência sexual pósoperatória na manutenção do feixe.
Urominas | 21
ARTIGO | AVALIAÇÃO DA CONTINÊNCIA PÓS PROSTATECTOMIA
TABELA 1
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DOIS MESES APÓS A OPERAÇÃO
Grupos
Incontinência
Grupo 1
Grupo 2
N
%
N
%
P
Presente
15
33,3
18
39,5
0,51
Ausente
30
66,7
27
60,5
TABELA 2
INCONTINÊNCIA URINÁRIA SEIS MESES APÓS A OPERAÇÃO
Grupos
Incontinência
Grupo 1
Grupo 2
N
%
N
%
Presente
8
17,1
10
21,1
Ausente
37
82,9
35
78,9
p
X²= 0,135
0,59
TABELA 3
COMPARAÇÃO ENTRE O GRAU DE INCONTINÊNCIA
Incontinência
Grupos
Aos dois meses
Aos seis meses
Grupo 1
n
%
n
%
p
Presente
15
33,3
8
17,1
0,09
Ausente
30
66,7
37
82,9
Presente
18
39,5
10
21,1
Ausente
27
60,5
35
78,9
Grupo 2
22 | Urominas
0,06
EM BREVE PUBLICAÇÕES PELO SITE: WWW.UROMINAS.COM
REFERÊNCIAS
11
1
Su LM, Link RE, Bhayani SB, Sullivan W, Pavlovich CP. Nerve-
INCA - Instituto Nacional do Câncer. Câncer de próstata/Epi-
sparing laparoscopic radical prostatectomy: replicating the
demiologia. Instituto Nacional do Câncer, 2013. Disponível
open surgical technique. Urology. 2004 Jul;64(1):123-7.
em: http://www.inca.gov.br/Acesso em: 11 abr. 2013.
12 Morash CG, Cagiannos I, Bella AJ. Improving outcomes
2
Reis JP, Ferraz J, Varela J, Romão A. Diagnóstico Precoce do
Carcinoma da Próstata. Acta Urológica 2006, 23; 2: 77-83.
3
post-radical prostatectomy: nerve-sparing status and
urinary continence. CUAJ. 2009. Vol.3, 465.
Junior NRN, organizador. Urologia Prática. 5 ed. São
Paulo, SP: Roca; 2008.
13 Tzou DT, Dalkin BL, Christopher BA, et al. The failure
of a nerve sparing template to improve urinary
4
5
We i n A J, e d i to r. Ca m pb e l l -Wa l s h U ro l o gy. 9t h
continence after radical prostatectomy: attention
e d . P h i l a d e l p hia, PA: Saunders Elsevier; 2007.
to study design. UrolOncol 2009; 27:358-62.
BRASIL. Ministério da Saúde Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Esfíncter urinário artificial na incontinência urinária masculina grave
pós-prostatectomia.Brasília, 2013. Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/ Acesso em: 11 abr. 2013.
14 Lima CLM, Vaz FP, Muller V. Incontinência urinária
pós-prostatectomia: tratamento. Projeto Diretrizes
– Associação Médica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina,2006. Disponível em:http://www.projetodiretrizes.org.br/Acesso em: 12 abr. 2013.
6
Pfitzenmaier J, Pahernik S, Tremmel T, Haferkamp A, Buse S,
Hohenfellner M. Positive surgical margins after radical pros-
15 Burkhard FC, Kessler TM, Fleischmann A, Thalmann
tatectomy: do they have an impact on biochemical or cli-
GN, Schumacher M,Studer UE. Nerve sparing open ra-
nical progression? BJU Int. 2008 Nov; 102(10):1413-8.
7
Swindle P, Eastham JA, Ohori M, Kattan MW, Wheeler T,
dical retropubic prostatectomy—does it have an impact on urinary continence? J Urol. 2006; 176:189–95.
Maru N, et al. Do margins matter? The prognostic significance of positive surgical margins in radical prosta-
16 Eastham JA, Kattan MW, Rogers E, Goad JR, Ohori M, Boone
tectomy specimens. J Urol. 2005 Sep;174(3):903-7.
TB, et al. Risk factors for urinary incontinence after radical
prostatectomy. J Urol. 1996; 156:1707–13.
8
Nehra A. Medical and surgical advances in the radical prostatectomy patient. Int J Impot Res. 2000 Oct;12Suppl 4:S47-52.
17 Sacco E, Prayer-Galetti T, Pinto F, Fracalanza S, Betto G, Pagano F, et al. Urinary incontinence after radical prostatec-
9
Nelles JL, Freedland SJ, Presti JC Jr, Terris MK, Aronson WJ,
tomy: Incidence by definition, risk factors and temporal
Amling CL, et al. Impact of nerve sparing on surgical mar-
trend in a large series with a long-term follow-up. BJU Int.
gins and biochemical recurrence: results from the SEARCH
2006; 97:1234–41.
database. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2009; 12(2):172-6.
18 1Toren P, Alibhai SM, Matthew A, Nesbitt M, Kalnin R, Fles10 Schumacher M, Thalmann GN, Studer UE. Radical
hner N, et al. The effect of nerve-sparing surgery on patient-
prostatectomy in the treatment of organ confined
reported continence post-radical prostatectomy.Can Urol
prostate cancer. TherUmsch. 2006 Feb;63(2):143-50.
Assoc J. 2009 Dec; 3(6):465-70.
EM BREVE PUBLICAÇÕES PELO SITE: WWW.UROMINAS.COM
Urominas | 23
ARTIGO | BALANOPOSTITE COMPLICADA
BALANOPOSTITE COMPLICADA COM RETENÇÃO
URINÁRIA AGUDA, SEPSE E NECROSE DE PREPÚCIO
ESTAMOS ESPERANDO MUITO PARA OPERAR?
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto / USP (Ribeirão Preto – Sao Paulo) – Departamento de
Cirurgia e Anatomia, Disciplina de Urologia
1 - Residentes de Urologia do Hospital das Clinicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
2 - Médico assistente da disciplina de Urologia do Hospital
das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
3 - Docentes da Disciplina de Urologia do Hospital das
Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Flávio G. Faria 1
Nilo Jorge C. L. Barretto1
Thiago C. Mourao1
Andrey G. Stevanato
2
Carlos Augusto F. Molina3
Sílvio Tucci3
INTRODUCAO
Endereço de Correspondência
Flavio Goncalves Faria.
Rua Arnaud Capuzzo, 370, ap 64. Bairro Nova Alianca.
Ribeirao Preto. CEP 14.026-594, São Paulo -SP.:
E-mail: [email protected]
de fimose, além de aumento do risco de HPV e câncer de
colo uterino, bem como de Carcinoma de pênis6. O tra-
Fimose congênita ou fisiológica é a aderência prepucial
à glande, presente ao nascimento, que costuma desaparecerao longo do crescimento da criança, até os cinco
anos de idade. Estatisticamente, ao nascimento, apenas
4% dos meninos apresentam prepúcio retrátil, após um
ano, esse índice já é de 50%. Aos três anos até 90% expõem a glande1. A fimose patológica se caracteriza por
um prepúcio não retrátil, com ou sem aderência ou anel
fibroso na extremidade do mesmo2. A retração ausente
ou incompleta do prepúcio pode predispor a infecção
do trato urinário3,4, sendo que a ausência de circuncisão
aumentou em 20 vezes o risco de ITU5. Existe uma probabilidade 4 vezes maior de contrair vírus HIV e 2,5 vezes
maior de desenvolver úlceras genitais entre portadores
24 | Urominas
tamento da fimose depende de fatores, como a idade da
criança, sintomas associados ou a presença de fimose fisiológica ou patológica. Trata-se antes de cinco anos
apenas aqueles que apresentarem fimose patológica e,
uma vez indicado o tratamento, recomenda-se iniciá-lo
com o uso de corticoides tópicos, reservando a cirurgia
para casos graves ou refratários7.O tratamento clínico se
baseia no uso de medicações tópicas, principalmente
cremes de corticoides e na realização de manobras de
estiramento prepucial. Costuma-se prescrever ciclos de
um mês de tratamento, interrompendo-o quando houver a resolução do quadro ou quando atingir três ciclos
completos8.
EM BREVE PUBLICAÇÕES PELO SITE: WWW.UROMINAS.COM
FOTO 1
FOTO 2
Fonte: Arquivo pessoal
Fonte: Arquivo pessoal
Tratamento cirúrgico: podendo ser ocedimentos com
preservação de prepúcio, como dorsotomia9, postectomia: com taxa de complicações em neonatos varia entre
0,2% e 3%10 e outros dispositivoscomoPlastibell,queaindamantem-se controverso11.
RELATO DO CASO
Paciente de 14 anos, com ausência de exposição da
glande, em tratamento clínico com corticóide tópico
há 2 meses, evoluiu com balanopostite complicada
com retenção urinaria aguda e sepse , (Imagens 1 e
Métodos
2). Paciente foi admitido com grande edema prepu-
Revisão bibliográfica usando fimose, complicações, postectomia como descritores, sendo utilizado fontes como
scielo, pubmed, bireme. Descrição minunciosa do caso,
com fotografias do momento da admissão, evolução e
resultado pós operatório.
cial, hiperemia e calor local, necrose prepucial ne-
EM BREVE PUBLICAÇÕES PELO SITE: WWW.UROMINAS.COM
cessitando
de
cistostomia
por
punção
e
antibioticoterapia parenteral por 7 dias, quando
após resolução do quadro sistêmico foi submetido
a postectomia.
Urominas | 25
ARTIGO | BALANOPOSTITE COMPLICADA
DISCUSSAO
A discussão sobre o melhor momento para se indicar a
postectomia continua. Apesar do alto grau de resolução
espontânea, apos tratamento clinico ou por Plastibell, a
fimose pode ter consequências clinicas relevantes como
parafimose, ITU e balanopostite de repetição. Deve haver
seguimento clinico estreito em pacientes onde optouse pelo tratamento farmacológico no intuito de se prevenir consequências potencialmente catastróficas como
a do caso descrito.
5
Tsen HF, Morgenstern H, Mack T, Peters RK. Risk factor for penile cancer: Results of a population-based
case-control study in Los Angeles County (United
States). Cancer Causes Control 12:267-277, 2001.
6
Bréaud J, Guys JM. Phymosis: medical treatment or
circumcision? Arch Pediatr 12(9):1424-32, 2005.
7
Elmore, J., Baker, L., Snodgrass, W. Topical steroid
therapy as an alternative to circumcision for phymosis in boys younger than 3 years. J Urol 168(4):17461747, 2002
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
8
Steadman B, Ellsworth P. To circ or not to circ: indications, risks, and alternatives to circumcision in the
1
McGregor TB, Pike JG, Leonard MP. Pathologic and
pediatric population with phymosis. UrolNurs.
physiologic phymosis: Approach to the phymotic fo-
26(3):181-94, 2006.
reskin. Can Fam Physician 53(3):445-8, 2007.
2
Jorgensen, E., Svensson, A. The treatment of
phymosis in boys with a potent topical steroid
(clobetasolproprionate 0.05%) cream. ActaDermato-Verereologica 73(1): 55-56, 1993.
3
4
Bonacorsi S, Lefevre S, Clermont O. Escherichia coli
9
KORKES, Fernando; SILVA II, JarquesLucio; POMPEO,
Antonio Carlos Lima. Circuncisãopormotivosmédicos no sistemapúblico de saúde do Brasil: epidemiologia e tendências. Einstein (São Paulo), São Paulo,
v. 10, n. 3, Sept. 2012 .
strains causing urinary tract infection in uncircum-
10 SANTOS, Juliana Pascon dos. Postectomiacomdispo-
cised infants resemble urosepsis-like adult strains. J
sitivoplástico versus postectomiaconvencionalpara-
Urol 173:195-197, 2005.
circuncisãoemcrianças:
Wiswell TE, Smith FR, Bass JW. Decreased incidence
metanálise. 2014. 67 f. Dissertação (mestrado) - Uni-
of urinary tract infections in circumcised male in-
versidadeEstadualPaulistaJúlio de MesquitaFilho,
fants. Pediatrics 75:901-903, 1985.
Faculdade de Medicina de Botucatu, 2014.
26 | Urominas
revisãosistemática
e
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RELATO DE CASO | CONDUTA NA COMPLICAÇÃO DO ESFÍNCTER ARTIFICIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EROSÃO E EXTRUSÃO DE SEGUNDO
“CUFF” IMPLANTADO EM URETRA BULBAR APÓS FALHA NO
TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS-PROSTATECTOMIA RADICAL, UTILIZANDO O ESFÍNCTER ARTIFICIAL AMS 800
José Marx Abi – Acl Xavier
Hospital Universitário Ciências Médicas,
Belo Horizonte – MG - Brasil
Bernardo Pace Silva de Assis
Maxmillan Alkimim Dutra
Vinícius Caetano de Faria
Fabrício Leite de Carvalho
Antônio Peixoto de Lucena Cunha
INTRODUÇÃO
O esfincter urinário artificial permanence até hoje
como o tratamento padrão-ouro para a incontinência
urinária pós-prostatectomia. O primeiro modelo a ser
utilizado para este fim foi o AMS 721 introduzido em
1973 e implantado por Scott num pequeno grupo de
34 pacientes e com uma taxa de sucesso de 79%. Hoje,
o modelo mais usado é o AMS 800 surgindo no mercado em 1983. Desde então, o modelo original sofreu
algumas modificacões como diminuição e estreitamento do manguito, conectores de maior resistência
e sem a necessidade de fixação com fios (“sutureless”),
revestimento com antibióticos e outras a fim de reduzir a taxa de complicações ou falha da técnica. (1)
Dados recentes da literatura e revisões bibliográficas
mostram que, apesar da grande maioria dos pacientes
submetidos a implantação cirúrgica do AMS 800 estarem satisfeitos e com qualidade de vida a longo prazo
( uso de 1 Pad/dia), a taxa de complicações e falha da
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Endereço de Correspondência
José Marx Abi- Acl Xavier
Rua Tomás Gonzaga, 770, aptº 202
Lourdes - Belo Horizonte –MG.
CEP: 30180-140
E-mail: [email protected]
técnica não é desprezível e, na maioria das vezes,
requerem revisão cirúrgica. As principais complicações
são: infecção (0.5 – 10,6%); erosão uretral (2.9 – 12%);
atrofia uretral (1.6 – 11,4%). (2)
RELATO DE CASO
Paciente de 61 anos em pós-operatório de prostatectomia
radical há cerca de 4 anos em outro serviço e com quadro
de incontinência urinária e em uso de 5 forros diários.
Após 2 anos da prostatectomia e mantendo o quadro
acima foi submetido a implante do esfíncter urinário artificial AMS 800 em outro hospital de Belo Horizonte
(MG). No acompanhamento de 3 meses de pós-operatório evoluiu com melhora parcial dos sintomas reduzindo
o uso de forros para três ao dia. Tendo em vista a resolução incompleta do caso e por desejo do paciente, foisubmetido a implante de um segundo cuff do AMS 800 6
meses após a colocação do primeiro na mesma instituição na qual foi realizado o implante primário. Desde
Urominas | 27
RELATO DE CASO | CONDUTA NA COMPLICAÇÃO DO ESFÍNCTER ARTIFICIAL
então, apresentado boa evolução com remissão dos sintomas, até que, 6 meses após o último procedimento, iniciou com quadro de disúria, infecção urinária de
repetição e retorno da incontinência urinária necessitando do uso de 6 forros/dia. O paciente foi então encaminhado ao nosso serviço para investigação e resolução
do quadro. Foi então realizada uretroscopia que evidenciou o segundo “CUFF” erodido intra-uretral (Figura 1).
FIGURA 1
Foi planejada e realizada uretroplastia com retirada do
segmento de uretra erodido juntamente com o “CUFF”
e anastomose termino-terminal (Figuras 2 e 3). O paciente obteve alta no 2º dia pós-operatório com retorno no 21º para retirada da sonda vesical de demora.
Evoluiu com melhora incontinência sendo necessário 1
forro/dia, jato urinário bom e função erétil preservada.
Quanto a patologia primária do cancer de próstata, o
paciente encontrava-se assintomático, com PSA de
controle após 2 anos de 0,01 e ereção preservada.
28 | Urominas
Fonte: Arquivo pessoal
FIGURA 2
FIGURA 3
Fonte: Arquivo pessoal
Fonte: Arquivo pessoal
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DISCUSSÃO
Atualmente, existe um consenso na literatura baseado
na análise de estudos com grandes coortes, de que o
re-implante de dispositivos do AMS-800 após erosão
e/ou infecção do primeiro, está associado a um risco
significativamente aumentado de complicações,
como novas erosões. Além disso, a taxa de sucesso do
novo procedimento é menor quando comparada ao
implante primário. (5)
CONCLUSÃO
O relato de caso acima descrito e dados da literatura sugerem que a colocação de um segundo cuff ou o reimplante após extrusão por erosão ou infecção do esfíncter
está associado a um aumento da taxa de recorrência de
complicações (erosão/infecção) levando muitas vezes a
retirada do implante.
Lai and Boonecompararam 21 pacientes submetidos a
procedimentos de re-implante de dispositivos do AMS
– 800 com 169 pacientes que fizeram implante primário
do esfíncter. A taxa de erosão foi quatro vezes maior
(14,3% vs 3,6%, p=0,02) no grupo submetido ao implante secundário do dispositivo. Entretanto, quando
comparadas as taxas de infecção/re-infecção; atrofia
uretral, mal-funcionamento do dispositivo e vazamentos, os dois grupos não mostraram diferenças significativamente estatísticas entre eles. (3)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
1
revisions and secondary implantation of the artificial
urinary sphincter. J Urol 2005; 173: 1242
2
Os estudos mostram que a causa mais comum de reoperação após implantes secundários foram erosão
e/ou infecção do dispositivo em contraste com o implante primário que tem como principais causas de reintervenção as falhas mecânicas ou atrofia uretral.
Raj et al, em análise de 46 pacientes submetidos a implantes de salvamento após erosão ou infecção reportaram uma taxa de sobrevida do dispositivo de 60% em
5 anos, valor significativamente pior comparado a procedimentos de revisão ou re-implantes realizados por
outras complicações que não a erosão. (1,2)
Raj GV, Peterson AC, Toh KL et al: Outcomes following
Raj GV, Peterson AC and Webster GD: Outcomes following erosions of the artificial urinary sphincter. J
Urol 2006; 175: 2186
3
Lai HH and Boone TB: Complex artificial urinary
sphincter revision and reimplantation cases – how
do they fare compared to virgin cases? J Urol 2012;
187: 951
4
Linder BJ, Mitra C and Elliot DS: Long-term Device
outcomes of Artificial Urinary Sphincter Reimplanta-
Uma revisão de séries atual mostra que a sobrevida do
novo implante realizado após erosão ou infeção do implante primário é de 68 % em 5 anos comparada a 75%
a 80% quando o implante é realizado pela primeira vez.
Estes valores mostram a importância de um bom aconselhamento pré – operatório dos pacientes candidatos
a um novo implante de dispositivo do AMS-800, principalmente quando indicado após erosão e/ou infeção
do primeiro dispositivo.(5)
EM BREVE PUBLICAÇÕES PELO SITE: WWW.UROMINAS.COM
tion Following Prior Explantation for erosion or infection. J Urol 2013; 191: 734
5
Kim PS, Sarmast Z, Daignault S, Faerber GJ, McGuire
EJ and Latini JM: Long-term durability and functional
outcomes among patients with Artificial Urinary
Sphincters: A 10-Year Retrospective Review from
University of Michigan. J Urol 2008; 179: 1912.
Urominas | 29
RELATO DE CASO | FIBROSE RETROPERITONEAL
FIBROSE RETROPERITONEAL:
RELATO DE TRÊS CASOS
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL
Daniel Kanda Abe
Serviço de Urologia
Médico assistente do setor de Urologia do HSPM-SP
Doutor em Urologia pela FMUSP
Médico Urologista do Grupo de Uro-oncologia do ICESP
Kaio Rodrigues Garcia França
Cirurgião geral pelo HSPM-SP
Endereço para correspondência:
Residente de urologia (R1) da Santa Casa de
Kaio Rodrigues Garcia França
Misericordia de Goiânia -GO
Rua T-30, 1378/1106, Setor Bueno
Membro aspirante da Sociedade Brasileira de
Goiânia/GO. CEP: 74210-060
Urologia -SBU-GO
E-mail: [email protected]
INTRODUÇÃO
RELATO DOS CASOS
A fibrose retroperitonial foi descrita pela primeira vez em
CASO CLÍNICO 1
1905 e definida como entidade clínica em 1948 por John
MFN, 36 anos, homem, negro, referia dor lombar bilateral
em cólica sem irradiação, de moderada intensidade com
caráter intermitente associada a oligúria com evolução
de dois dias. Episódio semelhante há dois anos evoluindo
com insuficiência renal aguda, sendo realizada biópsia
renal com diagnóstico de nefrite intersticial crônica focal.
Tratado com corticoterapia e passagem de duplo J bilateral.
K. Ormond. Condição incomum (0,1/100.000 hab.) que se
caracteriza por processo inflamatório e fibrosante que envolve e pode obstruir estruturas retroperitoniais, incluindo um ou ambos ureteres. É mais frequente no sexo
masculino (3:1) entre 50 e 60 anos1, 2.
Caracterizada pela presença de massa fibroinflamatória
retroperitonial com formas clínicas distintas: I)Fibrose retroperitonial; II)Fibrose perianeurismática retroperitonial,
e III)Inflamação dos aneurismas da aorta abdominal.
O tratamento clássico baseia-se no tratamento cirúrgico
e pode ser associado com corticóides. Nos últimos anos,
têm sido empregados outros imunossupressores com resultados não tão bem estabelecidos.
30 | Urominas
No exame físico apresentava abdome globoso, punho
percussão negativa, com dor lombar bilateral a palpação.
Os exames apresentavam hematócrito 37,20%, hemoglobina 12,5g/dl, leucócitos 6900 sem desvio, creatinina
8,1mg/dl, uréia 97mg/dl, PSA total 0,68ng/ml. TC de abdome e pelve evidenciou discreta dilatação renal bilateral, com placa homogênea periaórtica sem plano de
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clivagem com veia cava inferior e ureteres com massa retroperitoneal isodensa aos músculos psoas estendendo
do ureter proximal até pelve. Após a passagem de duplo
J evoluiu com redução das escórias nitrogenadas.
Após 1 mês foi realizado ureterólise bilateral aberta
(fig.1) com coleta de material para biópsia. Durante
acompanhamento ambulatorial apresentou-se assintomático, com função renal normal, com exame anatomopatológico apresentando processo inflamatório crônico,
inespecífico, esclerosante, em partes moles, consistentes com fibrose retroperitoneal. Foi programada retirada
de duplo J após 4 semanas e mantido corticoterapia sistêmica por 8 meses com redução gradual da dose.
No exame físico encontrava-se em regular estado
geral, abdome globoso, ruídos hidroaéreos presentes,
sinal de Giordano negativo, com dor lombar à esquerda a palpação. Exame laboratorial com hemoglobina 12,8g/dl, hematócrito 42%, leucócitos 6.300 sem
desvio, creatinina 0,9 mg/dl. TC de abdome e pelve
evidenciou dilatação pileocalicial em rim esquerdo e
volume aumentado com contornos focalmente borrados com densificações da gordura de Gerota em
rim direito, com várias imagens nodulares de densidade cálcica em topografia pélvica compatíveis com
nefrolitíases. Borramento focal do retroperitônio, na
altura da bifurcação das ilíacas, à esquerda, com imagem micronodular calcificada de permeio (fig. 2).
FIGURA 1
FIGURA 2
INTRAPERITONIZAÇÃO DO URETER
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE
MOSTRANDO (A) BORRAMENTO FOCAL DO
RETROPERITÔNIO, NA ALTURA DA BIFURCAÇÃO DAS ILÍACAS,
COM IMAGEM MICRONODULAR CALCIFICADA DE PERMEIO.
Fonte: Arquivo pessoal
Fonte: Arquivo pessoal
CASO CLÍNICO 2
NGS, 59 anos, mulher, referia há 30 dias, dor lombar à esquerda, em cólica, de moderada intensidade, irradiada
para abdome, sem sintomas urinários. Episódio semelhante há 1 ano, quando foi diagnosticado cálculo coraliforme em rim direito e estenose segmentar de ureter
esquerdo. Realizadas duas nefrolitotripsias percutâneas.
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Foi realizada passagem de duplo J e interposição
ileal a esquerda com coleta de anatomopatológico
que apresentou tecido conjuntivo fibrosado com
proliferação fibroblástica irregular e faixa de tecido conjuntivo, não afastando a hipótese de
tumor desmóide. A paciente evolui com infecções
urinárias de repetição, sem sinais de recidiva.
Urominas | 31
RELATO DE CASO | FIBROSE RETROPERITONEAL
CASO CLÍNICO 3
FIGURA 3
CCR, sexo masculino, 38 anos, negro. Referia há dois
meses, dor abdominal em região epigástrica com irradiação para flanco direito e esquerdo de início insidioso
associada a inapetência e perda ponderal de 5 quilos.
Não apresentava vômitos e alteração de hábito intestinal. Exame físico com regular estado geral, palidez cutâneo mucosa 2+\4+, abdome globoso, com ruídos
hidroaéreos presentes, timpânico, punho percussão negativa, indolor a palpação. Testículo esquerdo ligeiramente diminuído e toque retal sem alterações. Exames
com hematócrito 31%, hemoglobina 10g/dl, leucócitos
4.200 sem desvio, creatinina 17mg/dl, uréia 184mg/dl,
potássio 5,3mEq/L, sódio 140mEq/L, alfa-fetoproteina
3,46mcg/L, beta HCG negativo, desidrogenase lática
180U/L, VHS 91mm/h, PCR 1,8mg/dl. USG de abdome:
ureterohidronefrose moderada bilateral e presença de
tecido hipoecóico em topografia de bifurcação aórtica
de limites parcialmente definidos envolvendo aorta, veia
cava inferior, artérias e veias ilíacas comum. Ultrassonografia de testículo com atrofia testicular e hidrocele esquerda e ausência de nódulos. Realizado 5 sessões de
hemodiálise com posterior passagem de duplo J bilateral com pielografia ascendente evidenciando medianização e estreitamento ureteral segmentar e hidronefrose
bilateral, porém mais intensa a esquerda.
Após melhora do quadro doloroso e das escórias nitrogenadas foi realizado TC de abdome e pelve apresentando
massa retroperitoneal de aspecto infiltrativo desde o terço
distal da aorta até a parede lateral pélvica à esquerda, envolvendo aorta distal e artérias ilíacas comuns, ureteres
distais, com infiltração da porção anterior do músculo íleo
psoas, medindo 130x87x110 mm (fig. 3). Realizada ureterólise aberta bilateral com anatomopatológico que demonstrou proliferação fusocelular sem atipias, com
intensa fibrose e infiltrado linfocitário focal. Recebeu alta
em uso de corticoterapia oral mantida por quatro meses.
32 | Urominas
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME
COM JANELA PÉLVICA MOSTRANDO (A) MASSA
RETROPERITONEAL INFILTRATIVA EVOLVENDO A PAREDE
LATERAL PÉLVICA, AS ARTÉRIAS ILÍACAS COMUNS,
URETERES DISTAIS, COM INFILTRAÇÃO DA PORÇÃO
ANTERIOR DO MÚSCULO ÍLEO PSOAS.
Fonte: Arquivo pessoal
DISCUSSÃO
A fibrose retoperitoneal tem apresentação clínica inespecífica, de caráter insidioso, tendo como sintoma clínico
mais comum dor lombar leve a moderada ou dor abdominal em flancos associado a anorexia, perda de peso e
mal estar. A complicação mais comum é a insuficiência
renal aguda. Nos presentes casos, a dor lombar foi o sintoma inicial, e em dois casos houve alterações de escórias nitrogenadas6,7.
EM BREVE PUBLICAÇÕES PELO SITE: WWW.UROMINAS.COM
Não existem critérios diagnósticos para fibrose retroperitonial sendo o diagnóstico muitas vezes difícil e
tardio, realizado por um forte fator presuntivo, associando-se as manifestações clínicas e indicadores inflamatórios inespecíficos 2,8 .
Os estudos de imagem são fundamentais para o
diagnóstico, atualmente, a tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM) são
as modalidades de escolha. O exame histopatológico
continua sendo o padrão ouro para o diagnóstico 9 .
2
Walsh Urology 10th Ed. Saunders Elsevier: Estados Unidos,
2012, pp 1108-1112.
3
Liu H, Zhang G, Niu Y, Jiang N, Xiao W. Retroperiotoneal fibrosis: a clinical and outcome analysis of 58 cases and review of literature. Rheumatol Int. 2014 Apr 23.
4
Vaglio A, Salvarani C, Buzio C. Retroperiotoneal fibrosis.
Lancet, 2006; 367:241-251
O objetivo do tratamento da fibrose retroperiotonial
é interromper a inflamação, reverter a fibrose e implementar medidas para proteger o rim de uma lesão
crônica. Não há um protocolo de imunossupressão e
nem estudos randomizados comparando vantagens
da terapia clinica inicial e abordagem cirúrgica 10 .
5
O tratamento clínico obtêm bons resultados com uso
de prednisona via oral 60mg/dia com desmame progressivo ou tamoxifeno 20mg/dia 10,11 .
7
No tratameto cirurgico, a medida inicial é direcionada para desobstrução através de stents ureterais.
O tratamento definitivo consiste na dissecção dos
ureteres envoltos por massa fibrótica realizando a
ureterólise dos mesmos (peritonização do ureter).
Em casos de insuficiência renal aguda grave com evidência de importante compressão extrínseca ureteral, sepse de origem urológica ou pionefrose tem-se
como alternativa a realização de nefrostomia percutânea 2,9,12 .
Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, et al. Campbell
Lepor H, Walsh P. Idiopathic retorperitoneal fibrosis. J Urol.
1979; 122:1-6
6
Peng LK, Jian Z, Lin ZJ, Feng H. Idiopathic retroperiotoneal
fibrosis (RPF): clinical features of 61 cases and literature review. Clin Rheumatol 2011; 30:601-605
Corradi D, Maestri R, Palmisano A, Bosio S, Greco P, Manenti
L et al. Idiopathic retroperiotoneal fibrosis: clinicopathologic features and differential diagnosis. Kidney Int, 2007;
72(6): 742-753
8
Caifa RO, Vinuesa AS, Izquierdo RS, Brufau BP, Ayuso Colella
JR, Molina CN. Retroperiotoneal fibrosis: role of imaging in
diagnosis and follow-up. Radiographics, 2013; 172: 139143
9
Scheel PJJ, Feeley N. Retroperiotoneal fibrosis. Rheum Dis
Clin N Am 2013, 39:365-381
10 Catanoso MG, Spaggiari L, Magnani L, et al. Efficacy of in-
Nos últimos anos um número crescente de relatos
clínicos de fibrose retroperiotonial tem sido descritos, ressaltando a necessidade de reconhecer e abordar de forma precoce e precisa essa doença.
fliximab in a patient with refractory idiopathic retroperiotoneal fibrosis. Clin Exp Rheumatol 2012; 30: 776-8
11 Vaglio A, Palmisano A, Alberici F, et al. Prednisone versus
tamoxifen in patients with idiopathic retroperiotoneal fi-
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
brosis: an open-label randomised controlled trial. Lancet
2011; 378:338-46
1
Ormond J. Bilateral ureteral obstruction due to envelop-
12 Conceição P, Sousa L, Pereira B. Tratamento da fibrose re-
ment and compression by inflammatory retroperiotoneal
troperiotoneal idiopatica: experiência de um Serviço de
process. J Urol. 1848;59:1072-9
Urologia. ActaUrol. 2009; 26-70
EM BREVE PUBLICAÇÕES PELO SITE: WWW.UROMINAS.COM
Urominas | 33
RELATO DE CASO | TRAUMA PENIANO
FUNÇÃO SEXUAL PRESERVADA APÓS TRAUMA
PENIANO GRAVE EM ACIDENTE MOTOCICLÍSTICO
Julio Pereira Costa Junior
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO - PUC - SP
Serviço de Urologia - Sorocaba – SP
Daniel Ilias
Guilherme Valentim
Endereço para correspondência:
Julio Pereira Costa Junior
Felipe Silveira Dini
Rua Marechal Castelo Branco, 91. Bloco 6. - Ap. 304.
Bairro Jardim Sandra. Sorocaba - SP. - CEP.: 18.031-300
José Luis Ferreira Duque
INTRODUÇÃO
O traumatismo envolvendo a genitália externa é relativamente raro quando comparado ao de outras partes do
corpo.
Deve ser sempre considerada a possibilidade de lesões
associadas das estruturas adjacentes, como uretra, bexiga
e reto.
O tratamento tem como objetivo principal a manutenção
da função genital, preservando a sexualidade e a fertilidade1,2.
RELATO DO CASO
PALR, 33 anos, sexo masculino, natural de Mairinque-SP,
deu entrada no Complexo Hospitalar de Sorocaba(CHS)
no dia 23/04/2015 vítima de colisão moto versus
caminhão sendo o mesmo condutor da motocicleta.
Apresentava à entrada sinais de instabilidade hemodinâmica, FAST negativo, fratura de pelve, fratura do antebraço direito e desenluvamento peniano e escrotal com
explosão do testículo direito (Figura 1).
34 | Urominas
e-mail: [email protected]
Paciente foi encaminhado ao centro cirúrgico onde foi
realizada exploração cirúrgica da lesão e fixação da fratura de pelve pela equipe de ortopedia.
Após avaliação urológica, foi constatado desenluvamento total do pênis, amputação traumática do testículo
direito, testículo esquerdo com alguns sinais de isquemia,
porém com elementos do cordão preservados.
Corpos cavernosos, uretra e corpo do pênis não apresentaram lesões, sendo que o paciente foi submetido à sondagem vesical de demora no intraoperatório sem
resistências e mantido no pós-operatório.
Realizado ligadura hemostática das estruturas do testículo
direito, lavagem exaustiva das estruturas com solução fisiológica, orquidopexia do testículo direito em bolsa escrotal, ráfia com fio Vicryl 2-0 em planos aponeuróticos e
subcutâneos para aproximação dos tecidos. (Figuras 2 e 3)
Encaminhado à UTI no pós-operatório onde permaneceu
durante três dias apresentando melhora hemodinâmica
tendo alta para a enfermaria.
Permaneceu internado até o dia 23/05/2015 apresentando
como única complicação infecção da ferida operatória a
qual foi tratada com antibioticoterapia e curativos diários
EM BREVE PUBLICAÇÕES PELO SITE: WWW.UROMINAS.COM
FIGURA 1
FIGURA 2
FIGURA 3
FIGURA 4
Fonte: Arquivo pessoal
Fonte: Arquivo pessoal
com equipe especializada obtendo melhora. (Figura 4)
Janeiro, v. 40, n. 4, p. 351-353, Aug. 2013 . Available
Referiu ter apresentado episódios de ereção peniana algumas semanas após o procedimento cirúrgico e negou qualquer queixa urinária.
from
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_art-
text&pid=S010069912013000400017&lng=en&nrm=is>.
access on 19 Sept. 2015. http://dx.doi.org/10.1590/S010069912013000400017.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1
CARVALHO JUNIOR, Arlindo Monteiro de et al . Fratura
de pênis com trauma uretra. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de
EM BREVE PUBLICAÇÕES PELO SITE: WWW.UROMINAS.COM
2
CESAR NARDI, Aguinaldo et al. Urologia Brasil. São
Paulo: PLAN MARK. SBU – Sociedade Brasileira de
Urologia, 2013.
Urominas | 35
ARTIGO | AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA
REMOÇÃO TRANSURETRAL DE CÁLCULOS DOS
DUCTOS EJACULATÓRIOS PARA TRATAMENTO DE
AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA
Bernardo Xavier Lima
Endereço para correspondência
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia
Bernardo Xavier Lima
Urologista do Biocor Instituto e da Clínica Origem
Av. Contorno, 7747 - Lourdes
Belo Horizonte - MG - CEP 30110-017
Daniel Xavier Lima
E-mail: [email protected]
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia
Mestre e Doutor em Cirurgia
Professor da Faculdade de Medicina da UFMG
Urologista do Biocor Instituto e do Hospital das Clínicas da UFMG
INTRODUÇÃO
A infertilidade é um problema frequente, acometendo
aproximadamente 15 % da população em idade fértil (1).
O fator masculino está envolvido em cerca da metade
dos casos e em torno de 10-20 % desses homens são
azoospérmicos (2). A etiologia da azoospermia pode ser
obstrução no trato reprodutor, que corresponde a 40 %
dos casos (azoospermia obstrutiva), ou ainda secundária
a defeitos na espermatogênese. A obstrução dos ductos
ejaculatórios (ODE) é uma causa incomum de obstrução,
estando presente em no máximo 5 % dos casos (3). Nos
casos de ODE parcial, o paciente pode apresentar oligospermia.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, com 36 anos de idade,
com queixa de infertilidade conjugal primária há 3
anos (esposa com 31 anos, hígida), sem histórico de
doenças urológicas ou procedimentos cirúrgicos pré-
36 | Urominas
vios. Percebeu redução progressiva no volume do ejaculado ao longo dos últimos anos. Negava história de
hematospermia, sintomas do trato urinário inferior,
epididimite, prostatite ou trauma testicular. Ao
exame físico, apresentava genitália normal, com caracteres sexuais secundários preservados. Os testículos apresentavam consistência e volume usuais,
ductos deferentes palpáveis, sem varicocele clinicamente detectável. Não havia dilatação ou dolorimento à palpação dos epidídimos.
Espermogramas demonstravam azoospermia e volume seminal inferior a 1 mL. Em avaliação prévia
em outro serviço médico, foi levantada a hipótese
de ejaculação retrógrada devido à presença de espermatozoides no sedimento urinário, tendo sido
feita extensa investigação neurológica, sem serem
identificadas alterações patológicas. Procurou o serviço para buscar segunda opinião. Foi solicitado
exame de ultrassonografia suprapúbica, que revelou
FIGURA 1
INTRAPERITONIZAÇÃO ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL DEMONSTRANDO DILATAÇÃO DAS VESÍCULAS
SEMINAIS (A) E CALCIFICAÇÕES NA LINHA MÉDIA PROSTÁTICA (B) URETER
Fonte: Arquivo pessoal
FIGURA 2
calcificações prostáticas em linha média,
sendo complementada por ultrassonografia
transretal, que também identificou aumento
volumétrico das vesículas seminais (Fig 1).
Levantada a hipótese de obstrução dos ductos ejaculatórios, o paciente foi submetido a
cistoscopia, quando se identificou a presença
de cálculos no verumontanum. Com auxílio
do ressectoscópio, a região foi ressecada superficialmente, permitindo a retirada dos cálculos e resultando na eliminação imediata de
secreção seminal represada (Fig 2).
No quarto dia pós-operatório, espermograma de controle revelou a presença de 4
milhões de espermatozoides e volume seminal de 6 mL. Novo espermograma após um
mês mostrou uma concentração de 45 milhões/mL, comprovando a resolução do quadro obstrutivo.
IMAGEM ENDOSCÓPICA DA RESSECÇÃO DO UTRÍCULO
PROSTÁTICO E DA RETIRADA DOS CÁLCULOS IMPACTADOS
Fonte: Arquivo pessoal
Urominas | 37
ARTIGO | AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA
FIGURA 3
VESÍCULAS SEMINAIS E DUCTOS DEFERENTES.
Fonte: Extraído de Gray H. Anatomy of the human body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Fig. 1153
DISCUSSÃO
A ODE pode ser caracterizada por diversas formas dicotômicas: unilateral ou bilateral; completa ou parcial;
congênita ou adquirida e anatômica ou funcional. A
apresentação clínica pode também variar, acompanhando esse amplo espectro de possibilidades. Não
há um padrão único definido para a sintomatologia
nem para as características do espermograma, que
mostra azoospermia nos casos de obstrução completa
(4). Nas obstruções parciais, o espermograma pode
ser próximo ao normal, com a motilidade reduzida
sendo a única alteração. Entretanto, baixos volumes
do ejaculado (< 1mL) são sugestivos de ODE. Outras
formas de apresentação, especialmente quando há
cálculos nos ductos ejaculatórios, incluem disuria dor
à ejaculação e hematospermia (5).
38 | Urominas
As vesículas seminais são responsáveis por aproximadamente 50-80% do volume do ejaculado, produzindo um líquido que é alcalino e rico em frutose. São
estruturas pareadas, que se situam posteriormente à
bexiga, medindo de 5-6 cm de comprimento e de 35 cm de largura, dimensões essas que diminuem com
o envelhecimento. Anatomicamente, os ductos ejaculatórios derivam da confluência dos ductos das vesículas seminais com os ductos deferentes, onde
seguem um trajeto de 10-15 mm posterior e ventralmente à próstata, para então tomarem um ângulo de
75 graus anteriormente e continuarem em trajeto intraprostático (6). Sua porção final é no veromontanum, onde se juntam à uretra em cada lado do
utrículo prostático, um resquício Mülleriano (Fig 3).
Apesar de sua função ser aparentemente simples ao
conduzir o sêmen, sua relação com as vesículas semi-
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nais é mais complexa. Parece haver certa similaridade
entre o funcionamento das vesículas seminais e o da
bexiga e, alguns casos supostamente de ODE, na verdade podem ser o resultado de uma disfunção dessas
estruturas.
2) Jarow JP, Espeland MA, Lipshultz LI. Evaluation of
O tratamento da ODE é feita pela ressecção transuretral ou pela incisão dos ductos. A melhora dos padrões seminais ocorre em 60-70 % dos pacientes,
com índices de gravidez entre 20-30 % (7). A ultrassonografia transretal é a investigação inicial de escolha nos casos de suspeita diagnóstica, pois permite a
identificação anatômica das alterações patológicas
das vesículas seminais e dos ductos ejaculatórios. A
vasografia e a microscopia do líquido vasal incluem
propedêutica adicional em alguns casos. No caso clínico em questão, os achados ultrassonográficos inequívocos permitiram a confirmação da suspeita de
ODE e a indicação cirúrgica. É importante frisar, todavia, que uma pequena proporção dos pacientes operados pode evoluir para azoospermia novamente, o
que torna recomendável a discussão sobre a criopreservação do sêmen (8).
ril, 56(4):725-30, 1991.
the azoospermic patient. J Urol, 142(1):62-5, 1989.
3) Pryor JP, Hendry WF. Ejaculatory duct obstruction
in subfertile males: analysis of 87 patients. Fertil Ste-
4) McQuaid JW, Tanrikut C. Ejaculatory duct obstruction: current diagnosis and treatment. Curr Urol Rep,
14:291-7, 2013.
5) Meacham RB, Hellerstein DK, Lipshults LI. Evaluation and treatment of ejaculatory duct obstruction in
the infertile male. Fertil Steril, 59:39, 1993.
6) Nguyen HT, Etzell J, Turek PJ. Normal human ejaculatory duct anatomy: a study of cadaveric and surgical specimens. J Urol, 155(5):1639-42,1996.
7) Johnson CW, Bingham JB, Goluboff ET, Fisch H.
Transurethral resection of the ejaculatory ducts for
treating ejaculatory symptons. BJU, 95:117-9, 2005.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
8) Turek PJ, Magana JO, Lipshultz LI. Semen parame-
1) Schlegel PN. Evaluation of male infertility. Minerva
Ginecol, 61(4):261-83, 2009.
ters before and after transurethral surgery for ejacu-
EM BREVE PUBLICAÇÕES PELO SITE: WWW.UROMINAS.COM
latory duct obstruction. J Urol 155:1291-3, 1996
Urominas | 39
RELATO DE CASO | SÍNDROME DE ZINNER
SÍNDROME DE ZINNER: RELATO DE CASO
DIAGNÓSTICO INCIDENTAL NUM PACIENTE
VÍTIMA DE TRAUMA
Thiago S. Antoniassi
Pedro P. Polotto
Marina A.M.P. Miranda
Instituto do Câncer - Faculdade de Medicina de
São José do Rio Preto - SP
Fernando N. Facio Jr
Endereço de correspondência
Thiago da Silveira Antoniassi
Rua Francisco Chagas de Oliveira, 2550 - Casa 110
Higienópolis – São José do Rio Preto - SP
CEP.: 15.085-485
E-mail: [email protected]
INTRODUÇÃO
RELATO DE CASO
A síndrome de Zinner é definida pela presença de cisto
Paciente masculino, 30 anos, com história prévia de investigação de infertilidade, sem antecedentes cirúrgicos ou
comorbidades, admitido no pronto-atendimento da cirurgia após trauma motociclístico (queda numa rodovia).
Luis F. Gabriotti
Fabio A. Vasilceac
de vesícula seminal associado à agenesia renal ipsilateral. Consiste numa anomalia urológica congênita extremamente rara, decorrente do desenvolvimento
embriológico anormal da porção distal do ducto mesonéfrico (de Wolff ), no primeiro trimestre da gestação. A
sua manifestação varia individualmente, desde indivíduos assintomáticos até aqueles com alterações na fertilidade.
O objetivo deste relato é apresentar um caso raro de Síndrome de Zinner, que foi descoberto incidentalmente
após a realização de uma tomografia computadorizada
(TC) num paciente vítima de trauma motociclístico. O paciente foi avaliado inicialmente pela equipe da cirurgia
do trauma, e prosseguiu investigação com a equipe da
urologia.
40 | Urominas
O paciente encontrava-se com nível de consciência 15
segundo Escala de Coma de Glasgow, queixando-se de
dor lombar apenas. Foi avaliado inicialmente pela
equipe da cirurgia do trauma, a qual executou atendimento inicial segundo as condutas do Advenced Trauma
Life Suport –ATLS.
O atendimento prosseguiu com avaliação pela equipe
da neurocirurgia, que solicitou uma tomografia computadorizada de crânio e coluna. O estudo tomográfico evidenciou, além de fratura à nível da primeira vértebra
lombar em achatamento com retropulsão de fragmento,
a ausência de rim e ureter à direita.
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TOMOGRAFIA
botão ureteral pode ocorrer, e este não se une ao tecido
metanéfrico. Este erro na migração interfere com o papel
central do botão ureteral na diferenciação do tecido metanéfrico, o qual não sofrerá diferenciação, resultando
em agenesia renal e atresia do ducto ejaculatório. Esta
atresia obstrui a drenagem do conteúdo da vesícula seminal, com subsequente distensão e formação de cisto.
O ureter também pode estar ausente ou incompleto (ausência do hemitrígono e do orifício uretérico) ou ainda
ter um curso ectópico para a vesícula seminal [1].
Para Pace et al.[6,7], a Síndrome de Mayer-RokitanskyKustner-Hauser (caracterizada pela ausência congênita
do útero, da vagina superior e do rim unilateral), descrita
em 1829, é a correspondente da Síndrome de Zinner
para o sexo feminino. Ambas decorrem de desenvolvimento alterado do ducto mesonéfrico e resultam em
malformações dos sistemas urogenital e reprodutivo.
Fonte: Arquivo pessoal
O paciente teve alta hospitalar após um dia, com programação de seguimento com a equipe da neurocirurgia e
de investigação complementar com equipe da urologia.
DISCUSSÃO
Os cistos de vesícula seminal foram identificados pela primeira vez por Smith, em 1872, enquanto que a associação entre cisto de vesícula seminal e agenesia renal
ipsilateral foi estabelecida apenas em 1914 por Zinner [1].
Cisto de vesícula seminal associado à agenesia renal ipsilateral é uma anomalia urológica congênita rara, constando na literatura apenas 200 casos. Um trabalho de
screening com ultrassom (US) realizado em 280 mil
recém-nascidos de Taipei-Taiwan, encontrou um total de
13 casos de dilatações císticas na pelve (sendo 6 cistos
de vesícula seminal e 7 cistos de Gartner) associadas à
displasia ou agenesia renal ipsilateral, resultando em
uma incidência de 0.00214% (214 a cada 100 mil pacientes) para a Síndrome de Zinner [8]. A incidência de agenesia renal unilateral isolada é de o,1% [1].
A Síndrome de Zinner decorre de desenvolvimento embriológico anormal da porção distal do ducto mesonéfrico (ou ducto de Wolff ) entre a quarta e a décima
terceira semana gestacional. A migração incompleta do
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O trabalho mais completo existente na literatura sobre
a Síndrome de Zinner, realizado por Van den Ouden et
al.[9], analisou 52 casos de pacientes com a Síndrome.
Destes, apenas 2 eram afrodescendentes e os outros 50
(96%) eram caucasianos. Um total de 34 (65%) pacientes
apresentava as malformações do lado direito, enquanto
17 (33%) deles apresentavam no lado esquerdo. Isso resulta numa média de direita: esquerda de 2:1. Apenas 1
(2%) paciente apresentava acometimento bilateral.
Os sintomas da Síndrome de Zinner costumam se apresentar entre a segunda e terceira décadas de vida, período em
que a atividade sexual se intensifica [1,3,9]. Os cistos de vesícula seminal menores do que 5 cm geralmente persistem
assintomáticos e são achados incidentais do exame físico
(apresentam-se como massa durante a palpação abdominal
ou como massa flutuante que emerge da próstata durante
o toque retal). Quando sintomáticos, causam sintomas irritativos. Já os cistos maiores de 12 cm, ditos gigantes, cursam
com sintomas de obstrução vesical e/ou intestinal devido
ao efeito de massa que exercem. Os cistos também podem
ser descobertos no período pré-púbere, durante investigação de epididimite e infecções do trato urinário recorrentes
em garotos. Estes cistos congênitos podem ser diferenciados dos cistos adquiridos, sendo que os últimos frequentemente são bilaterais e manifestam-se mais tardiamente após
história de prostatite crônica ou são achados de prostatectomia [3].
Urominas | 41
RELATO DE CASO | SÍNDROME DE ZINNER
TABELA 1
CLASSIFICAÇÃO DE LESÕES CÍSTICAS DA VESÍCULA SEMINAL E ÁREAS ADJACENTES
GRUPO
DESCRIÇÃO
Grupo 1
Cisto de vesícula seminal
Grupo 2
Cisto de ducto de Muller
Grupo 3
Ureterocele ectópica (cisto de vesícula seminal com agenesia renal ipsilateral)
Grupo 4
Dilatação cística da vesícula seminal
Outros (incluindo de origem desconhecida)
- cisto utricular
Grupo 5
- remanescente do ducto de Muller
- cisto do ducto de Wolff
- obstrução do ducto ejaculatório
- cisto de retenção prostática
Fonte: wasaki et al., 1988)
O trabalho de Van den Ouden et al. [9] mostrou que os
sintomas mais frequentes são disúria (37%), polaciúria
(33%), dor perineal (29%), epididimite (27%), ejaculação
dolorosa (21%) e dor escrotal (13%). Outros sintomas relatados são: hematúria, hematoespermia e infecção recorrente do trato urinário.
tralateral pérveo e ainda pode dificultar a restauração da
fertilidade após reconstrução [1]. No entanto, casos de
ducto ejaculatório pérveos ipsilaterais ao cisto de vesícula seminal já foram descritos. Portanto, o estatus de
fertilidade deve ser investigado nos portadores da Síndrome de Zinner [1].
Várias teorias procuram justificar a infertilidade, presente
em até 45% dos pacientes [9]. A infertilidade pode ser
causada pela obstrução do ducto ejaculatório, que resulta num volume ejaculatório reduzido (menor do que
1 ml), associado com azoospermia ou oligoespermia severa, pH alcalino, baixa concentração de carnitina e frutose e alta concentração de citrato [1]. Outra hipótese é
a de que a obstrução do ducto ejaculatório possa bloquear a passagem do sêmen no ducto normal contralateral [1]. Outros autores ainda postulam que a obstrução
unilateral do ducto ejaculatório pode levar à produção
de anticorpos anti-espermatozoides em indivíduos que
são imunologicamente responsivos, o que pode provocar infertilidade mesmo com o ducto ejaculatório con-
Os cistos de vesicular seminal devem ser diferenciados
de outras patologias, incluindo [1]: cistos de ducto de
Muller e cistos de ducto ejaculatório, ambos localizados
em linha média. A presença de espermatozoides no líquido diferencia os cistos de vesícula seminal dos cistos
de ducto de Muller. Outras possibilidades são cistos prostáticos (localização lateral), divertículos da ampola da vas
deferens, ureterocele ectópica e abscesso. Tumores benignos ou malignos de bexiga, reto e sacro e linfonodos
também devem ser descartados. Adenocarcinoma primário da vesícula seminal, embora raro (metástases são
mais comuns), podem ocorrer em pacientes com idade
maior do que 50 anos. Nesse caso, massas sólidas intracísticas podem ser identificadas com tomografia (TC) ou
42 | Urominas
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ressonância magnética (RM). Existem 2 relatos de adenocarcinoma papilar intracístico e 1 relato de adenocarcinoma mucinoso. Não existem marcadores tumorais
séricos para esses casos. Iwasaki et al. [2] classificou os
cistos de vesícula seminal em 5 categorias [1,4]: (1) cisto
de vesículas seminais; (2) cisto de ducto de Muller; (3)
ureterocele ectópica; (4) dilatação cística da vesícula seminal ; (5) outros (TABELA 1).
A investigação diagnóstica da Síndrome de Zinner inclui
exame físico (toque retal), exames laboratoriais e exames de imagem. Hemograma, perfil hormonal (FSH, LH
e testosterona), urina 1 e urinocultura, US transrretal
pélvico e renal, urofluxometria, urografia excretora, cintilografia renal, TC ou RM, uretrocistoscopia, espermograma e aspiração do conteúdo cístico podem
confirmar o diagnóstico [1].
O US transrretal é o método mais comumente empregado para avaliação inicial de cistos da vesícula seminal. Encontra-se massa anecoica pélvica, de parede
espessa e, ocasionalmente, com calcificações. A
massa pode conter debris, que indicam infecção e/ou
hemorragia prévias. A US também pode fazer o diagnóstico pré-natal de cisto de vesícula seminífera. O
US permite também o diagnóstico pré-natal de cisto
de vesícula seminal [1]. A TC identifica anomalias renais e dá uma visão ampla da anatomia da pelve. Seus
achados incluem dilatação da vesícula seminífera ipsilateral e massa retrovesicular da vesícula seminal,
cefálica à próstata, associadas a anomalias renais
[3].A RM é o melhor exame não invasivo para o diagnóstico do cisto de vesícula seminífera. Os cistos aparecem com hipointensidade de sinal em T1 e
hiperintensidade em T2. A RM ainda fornece um estudo multiplanar da cavidade pélvica e abdominal,
sendo de grande valia para o planejamento cirúrgico
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[1,3]. A uretrocistografia pode mostrar o hemitrígono
devido ao desenvolvimento incompleto da unidade
uretérica ipsilateral ao cisto, ou pode mostrar um trígono completo com compressão extrínseca da parede posterior da bexiga. Em alguns pacientes, não é
possível entrar na bexiga por causa de massa extravesical abaixo do trígono [1].
A abordagem da Síndrome pode ser conservadora
em casos de pacientes assintomáticos. Nesses casos,
a conduta é antibioticoterapia e aspiração transureteral do cisto, associada ou não à injeção de substâncias (álcool, minociclina). O tratamento invasivo é
reservado para aqueles pacientes sintomáticos que
não obtiveram melhora com a conduta conservadora.
Ele consiste em desobstrução do ducto seminífero
por meio de ressecção transureteral do ducto ejaculatório, dilatação por balão ou laparotomia. Outras
opções invasivas são a criação de fístula transureteral
e drenagem transvesical. A aspiração transrretal do
cisto também é possível, porém o risco de infecção é
alto e apenas 30% dos pacientes se beneficiam
obtem a cura com o procedimento. O padrão-ouro
para o tratamento é a cirurgia aberta. A incisão mediana é indicada para cistos grandes, enquanto que
a incisão de Pfannestiel é suficiente para cistos de
pequeno volume. Porém, como as vesículas seminíferas têm localização profunda na cavidade pélvica,
a cirurgia aberta tem alta taxa de morbidade (disfunção erétil, lesão do ureter, da bexiga e do reto) [1,5,9].
A abordagem cirúrgica por videolaparoscopia já foi
realizada em 15 pacientes e, quando realizada por
cirurgiões experientes, é segura e efetiva [1].
Apesar das varias opções de tratamento, alguns pacientes permanecem inférteis. Esses pacientes
podem se beneficiar com as técnicas de fertilização
artificial [1].
Urominas | 43
RELATO DE CASO | SÍNDROME DE ZINNER
CONCLUSÃO
4
Narlawar RS, Hanchate V, Raut A, et al. (2003) Renal
agenesis and seminal vesicle cyst. J Ultrasound
Cisto de vesícula seminal associado à agenesia renal ipsilateral é uma anomalia urológica congênita rara que
afeta pacientes entre a segunda e quarta décadas de
vida. Entretanto, a hipótese diagnóstica da Síndrome de
Zinner deve ser considerada sempre que este quadro estiver associado aos sintomas de irritação e/ou obstrução
vesical e dor perineal e/ou escrotal. A investigação diagnóstica da Síndrome de Zinner inclui exame físico (toque
retal), exames laboratoriais e exames de imagem. A abordagem pode ser conservadora ou invasiva, dependendo
do quadro clínico do paciente.
Med 22:225–228
5
Ohgaki K, Horiuchi K, Oka F, et al. (2008) A case of
seminal vesicle cyst associated with ipsilateral renal
agenesis diagnosed during an investigation of perineal pain. J Nippon Med Sch 75:122–126
6
Pace G, Galatioto GP, Vicentini C (2007) Mayer-Rokitansky-Ku¨stner-Hauser syndrome and the Zinner
syndrome, female and male malformation of reproductive system: are two separate entities? Lin
Chuang Yi Xue Za Zhi 2:601–607.
REFERÊNCIAS
1
2
3
B. J. Pereira, L. Sousa, P. Azinhais, P. Conceição, R.
Borges, R. Leão, Á. Brandão,P. Temido, E. Retroz & F.
Sobral. Department of Urology of the Centro Hospitalar Coimbra, Hospital dos Covo˜ es, Coimbra,
Portugal. Zinner’s syndrome: an up-to-date review
of the literature based on a clinical case. Andrologia 41, 322–330
Iwasaki A, Hirokawa M, Hosaka M, et al. (1988)
Study of cystic dilatation of the seminal vesicle and
its classification. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi
79:1385–1392.
Livingstone L, Larsen CR (2000) Seminal vesicle cyst
with ipsilateral renal agenesis. AJR 175:177–180
44 | Urominas
7
Pace G, Galatioto GP, Guala` L, et al. (2008) Ejaculatory duct obstruction caused by a right giant seminal vesicle with na ipsilateral upper urinary tract
agenesia: an embryologic malformation. Fertil Steril 89:390–394.
8
Sheih CP, Hung CS, Wei CF (1990) Cystic dilatations
within the pelvis in patients with ipsilateral renal
agenesis or dysplasia. J Urol 144:324–327.
9
Van den Ouden D, Blom JHM, Bangma C, de Spiegeleer AHVC (1998) Diagnosis and management of
seminal vesicle cysts associated with ipsilateral
renal agenesis: a pooled analysisof 52 cases. Eur
Urol 33:433–440
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