EAIC Daiany

TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO NA SÍDROME DO IMPACTO DO
OMBRO
Daiany Andrade Pezzotto
G – Fisioterapia – INESUL – LONDRINA – PR
COMUNICAÇÃO ORAL
[email protected]
Palavras chaves: síndrome do impacto, dor, fisioterapia.
1 Introdução
Até recentemente considerava-se que a dor e a impotência funcional
do ombro fossem devidas a bursite, reumatismo, e mau jeito, e que o tratamento, sem
qualquer tentativa diagnóstica inicial não passaria da tríade clássica: medicação,
infiltração e fisioterapia. Felizmente, evoluiu-se muito desde então (BARBIERI,
MAZER e CALIL, 1995).
Sabe-se que a dor no ombro tem grande incidência no consultório
ortopédico, vindo após a dor lombar (LECH, 1995). As lesões do manguito rotador
constituem a causa mais comum de dor no ombro, acometem principalmente mulheres
entre a 4ª e 5ª décadas de vida, e são eventualmente bilateral. Caracterizam-se por dor
na face ântero-lateral do ombro, e que se exacerba à abdução com rotação externa ou
interna da articulação (BARBIERI, MAZER e CALIL, 1995).
O estudo das lesões do ombro deve levar em conta as relações
anatômicas de todo o quadrante superior. Isto se torna fundamental quando analisa-se a
biomecânica de uma articulação em relação às outras (HALBACH e TANK, 1993).
O manguito rotador é constituído pelos tendões dos músculos
subescapular, supra-espinhoso, infra-espinhoso e redondo menor. Quando íntegro,
permite a formação de um espaço articular fechado, sugerindo uma participação na
nutrição da cartilagem e conseqüentemente prevenção de processos degenerativos
(CHECCHIA e BUDZYN, 1991).
Segundo Volpon e Muniz (1997), os componentes do manguito
rotador, particularmente o supra-espinhoso, ocupam espaço relativamente pequeno na
região subacromial que, em algumas pessoas pode ser ainda exíguo em decorrência do
formato do acrômio que, quando muito inclinado leva ao atrito exagerado dos tendões
contra estruturas rígidas, principalmente a borda anterior do acrômio.
A causas mais freqüentes de lesões do manguito rotador são: a
síndrome do impacto, alterações degenerativas e traumatismos (CHECCHIA e
BUDZYN, 1991).
Além disso, na região próxima à inserção do músculo supraespinhoso, existe uma área de hipovascularização (área crítica), o que torna essa região
mais vulnerável à lesão e de reparo precário (WILK, et al., 2000).
Com relação aos sinais clínicos, os pacientes apresentam geralmente
história de dor intermitente, que piora à noite pelo estiramento das partes moles.
Constata-se, também, arco doloroso entre 70 e 120 graus, crepitação e diminuição na
força muscular, principalmente nos movimentos de abdução e rotação externa (LECH,
1995; BRASIL, FILARD e MEMMITI, 1993).
Apresenta positividade nos testes irritativos, como os de Neer, Jobe,
Hawkins, Patte e outros (NICOLETTI e ALBERTONI, 1993).
Quanto ao tratamento, tem sido indicadas diferentes metodologias,
incluindo: intervenção cirúrgica, medicamentos hormonais e não hormonais, tratamento
fisioterapêutico, entre outros (CHECCHIA et al., 1994).
O tratamento deve ser inicialmente clínico, mesmo naqueles casos em
que é observada alguma alteração anatômica. Em geral preconiza-se um período de até
6 meses de tratamento clínico antes de se indicar o tratamento cirúrgico (LECH, 1995;
GIORDANO et al., 2000).
2 Objetivos
2.1 Geral
A elevada incidência da dor no ombro, sendo considerada a segunda maior queixa nos
consultórios, perdendo apenas para a dor lombar, determinaram a relevância deste
trabalho que tem por objetivo apresentar uma abordagem atual sobre o Tratamento
Fisioterapeutico na Síndrome do Impacto do Ombro.
2.2 Específicos
- Apresentar informações importantes para que o fisioterapeuta possa avaliar,
adequadamente, o significado das queixas apresentadas pelo paciente;
- Detectar alterações nas diversas estruturas que compõe o ombro;
- Demonstrar o significado fisiopatológico da positividade dos testes e a sua eficácia;
- Apresentar propostas de tratamento.
3 Metodologia
O presente trabalho apresenta um estudo exploratório e descritivo,
focando na maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou
a facilitar a construção de hipóteses. Esse tipo de pesquisa tem como principal objetivo
o aprimoramento de idéias ou a descoberta de intuições, novas idéias.
O levantamento bibliográfico foi realizado em livros acadêmicos da
área da saúde, bases de dados científicas da área da saúde como SCIELO, BIREME,
LILACS, entre outras, bem como em dissertações de bibliotecas virtuais.
4 Fundamentação teórica
4.1 Anatomia do ombro
O ombro é um conjunto funcional que permite unir o membro superior
ao tórax, com duas funções: uma mobilização com grande amplitude do braço e uma
boa estabilidade no caso em que o membro superior necessitará de força, como manejar
objetos pesados (GERMAIN, 1992).
O ombro é uma estrutura capaz de realizar movimentos com mais de
180 graus, graças aos movimentos coordenados das várias articulações que o compõem,
e possui a maior liberdade de movimento do corpo humano (VEADO e FLÓRA, 1994).
Sua
estabilidade
depende
do
funcionamento
coordenado
e
sincronizado dos estabilizadores dinâmicos que são representados pelos músculos, e os
estabilizadores estáticos, que são os ligamentos, cápsula e lábio glenoidal (PRENTICE
E VOIGHT, 2003).
Os componentes esqueléticos do cíngulo do membro superior incluem
duas clavículas, duas escápulas e o esterno, e o complexo do ombro consiste numa
cabeça do úmero quase hemisférica e numa cavidade glenóide relativamente rasa na
margem lateral da escápula (RASCH, 1991).
A região do ombro é formada por 20 músculos, 3 articulações ósseas e
3 articulações funcionais que permitem a maior mobilidade do nosso corpo em relação
às demais regiões ocorrendo aproximadamente 180o de flexão, abdução e rotação e 60°
de hiperextensão. As partes ósseas que participam destes movimentos são: esterno,
costelas, clavícula, escápula e úmero (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997, p. 259).
As cinco articulações do ombro como o complexo articular do ombro,
a saber: glenoumeral (escápulo-umeral) umerocoroacromial (supra-umeral ou
subdeltóidea), acromioclavicular, esternoclavicular e escapulotorácica (KAPANDJI,
2000, p. 30).
A articulação glenoumeral é uma articulação sinovial multiaxial bolae-soquete (esférica). Esta articulação possui três graus de liberdade. Tem três eixos
principais, ou seja, um eixo transversal no plano frontal, um ântero-posterior no plano
sagital e outro vertical na intersecção dos planos sagital e frontal (GREVE;
AMATUZZI, 1999, p. 160).
A posição de repouso da articulação glenoumeral é 55° de abdução e
de 30° de adução horizontal. A posição de aproximação máxima da articulação é
abdução completa e rotação lateral. Em posição relaxada, o úmero acomoda-se na parte
superior da cavidade glenóide. A glenóide na posição de repouso tem uma inclinação
superior de 5° e uma leve rotação interna de 7°. O ângulo entre o colo e a diáfise
umerais é cerca de 130° e a cabeça umeral é retrovertida 30 a 40° em relação à linha que
une os epicôndilos (MAGEE, 2002).
Para GOULD III (1993, p. 479), HAMILL e KNUTZEN (1999, p.
150) é a articulação que oferece a maior amplitude e potencial de movimento entre
todas as articulações do corpo, porém é a menos estável. Esta mobilidade e menor
estabilidade pode ser atribuída à rasa fossa glenóide, à grande e redonda cabeça umeral,
à frouxidão capsular e suporte ligamentar limitado.
A cabeça umeral é comparada com um terço de esfera de 30 mm de
raio, orientando-se para cima, para dentro e atrás. Esta esfera não é regular devido a seu
diâmetro vertical ser 3 a 4 mm maior do que o seu diâmetro ântero-posterior. Está
separada do resto da epífise superior do úmero pelo colo anatômico. Contém duas
proeminências nas quais se inserem os músculos periarticulares, a tuberosidade menor
(anterior) e a tuberosidade maior (externa) (KAPANDJI, 2000, p. 32).
A articulação é formada por um pequeno soquete raso, a cavidade
glenóide, localizada no ângulo superior-externo do corpo da escápula, orientando para
fora, para frente e levemente para cima. É côncava vertical e transversalmente, mas a
sua concavidade é irregular e menos acentuada do que a convexidade da cabeça
(KAPANDJI, 2000, p. 32).
Está rodeada pela margem glenóide, interrompida pela incisura
glenóide na sua parte ântero-posterior (KAPANDJI, 2000, p. 32).
A sua superfície é um quarto do tamanho da cabeça umeral para esta
encaixar-se. A cavidade articular é aprofundada por uma margem de fibrocartilagem, o
lábio glenóide, que recebe reforço suplementar dos ligamentos e tendões ao redor. (Fig.
01). Ocupa a incisura glenóide e aumenta ligeiramente a superfície da glenóide embora,
principalmente, acentua a sua concavidade restabelecendo a congruência das superfícies
articulares (HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 151, KAPANDJI, 2000).
FIGURA 1– ARTICULAÇÃO DO OMBRO
FONTE: SOBOTTA, J. Sobotta: Atlas de Anatomia Humana. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1995, v. 1.
Como há mínimo contato entre a cavidade glenóide e a cabeça do
úmero, a articulação do ombro depende de estruturas ligamentares e musculares para ter
estabilidade (HAMILL e KNUTZEN, 1999).
Segundo GREVE e AMATUZZI (1999, p. 160) a estabilidade da
articulação glenoumeral é representada pelos chamados estabilizadores estáticos (forças
de adesão/coesão, pressão negativa, superfície articular, cápsula articular, lábio
glenóide, ligamentos glenoumeral superior, médio e inferior, ligamento coracoacromial,
ligamento
acromioclavicular,
ligamento
coracoumeral
e
proprioceptores)
e
estabilizadores dinâmicos (Fig. 02).
FIGURA 2 – MÚSCULOS DO OMBRO
FONTE: SOBOTTA, J. Sobotta: Atlas de Anatomia Humana. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1995, v. 1.
Músculo supra-espinhoso
Origina-se na fossa supra-espinhal da escápula e se insere no
tubérculo maior do úmero, sendo inervado pelo nervo supra-escapular (C4 – C6)
(HEBERT; XAVIER, 1998).
É um músculo peniforme, onde as fibras partem diretamente do osso e
vão, obliquamente, até o tendão de inserção que atravessa o centro do músculo. É o
motor principal da abdução, comunicando a fossa supra-espinhoso com a região
subdeltóidea e limitando-se posteriormente, pela espinha da escápula e do acrômio;
anteriormente,
pelo
processo
coracóide
e,
superiormente
pelo
ligamento
coracoacromial. Durante a abdução, ele age tracionando a cabeça do úmero diretamente
no interior da cavidade glenóide protegendo a articulação de uma luxação, de uma
forma que não pode ser realizada pela porção média do deltóide em muitos pontos de
sua amplitude de movimento. Mesmo quando o deltóide está paralisado, o supraespinhoso realiza a amplitude completa de abdução do braço (HEBERT; XAVIER,
1998).
Quando o braço está colocado junto ao corpo, a tração do supraespinhoso é muito superior ao do deltóide para se iniciar a abdução. Com o supraespinhoso paralisado, quando o indivíduo move o braço através de toda sua amplitude
na articulação do ombro, a força e a resistência durante a abdução estarão reduzidas
(HEBERT; XAVIER, 1998).
Como o deltóide, o bíceps e o tríceps são inativos para impedir a
luxação do úmero quando trações violentas são exercidas sobre este osso, o supraespinhoso e a porção superior da cápsula da articulação do ombro agem impedindo essa
luxação. Este mecanismo torna-se ineficiente com a abdução do ombro (RASCH;
BURKE, 1977, p. 196).
Com o aumento de volume do tendão do supra-espinhoso, devido a
uma cicatriz ou um processo inflamatório, há um bloqueio para ele deslizar pelo espaço
subacromial. Se o espessamento conseguir vencer esse bloqueio, o movimento de
abdução pode continuar com um ressalto. Nas perfurações da bainha rotadora, o tendão
do supra-espinhoso degenerado e roto já não se interpõe entre a cabeça umeral e o arco
coracoacromial. O contato direto da cabeça umeral e do arco coracoacromial durante a
abdução é considerado como causa de algias da síndrome do impacto do ombro de grau
III (KAPANDJI, 2000, p. 68).
Músculo subescapular
Este músculo tem esse nome devido a sua posição na superfície costal
da escápula, junto à parede torácica (RASCH; BURKE, 1977, p. 202). Origina-se na
fossa subescapular da axila e se insere no tubérculo menor do úmero. Realiza
principalmente rotação interna, adução, sendo inervado pelo nervo subescapular (C5–
C8) (SOBOTTA, 1995).
Músculo infra-espinhoso
Origina-se na fossa infra-espinhal da escápula e se insere no tubérculo
maior do úmero. Realiza principalmente rotação externa, sendo inervado pelo nervo
supraescapular (C4 –C6) (HEBERT; XAVIER,1998).
Músculo redondo menor
Origina-se na borda axilar da escápula e se insere no tubérculo maior
do úmero. Realiza principalmente rotação externa, sendo inervado pelo nervo axilar (C5
– C6) (HEBERT; XAVIER,1998).
Anteriormente, a articulação é suportada pela cápsula, o lábio da
glenóide, os ligamentos glenoumerais, o ligamento coracoumeral e fibras do
subescapular, peitoral maior e as três bolsas sinoviais anteriores do ombro que se unem
à cápsula articular. Os ligamentos coracoumeral e o glenoumeral medial sustentam e
suportam o braço quando está relaxado e durante os movimentos de abdução, rotação
externa e extensão (HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 151).
Os ligamentos glenoumeral superior, inferior e médio descritos como
pregas horizontais da cápsula anterior com uma aparência de leque, são considerados
espessamentos da cápsula anterior. O quarto ligamento capsular anterior é o ligamento
coracoumeral, formado por dois fascículos, que nasce do bordo lateral do processo
coracóide da escápula e se insere na tuberosidade maior do úmero por trás e
tuberosidade menor do úmero pela frente, que durante a extensão do ombro, há tensão
predominante sobre o fascículo da tuberosidade menor do úmero e durante a flexão do
ombro, há tensão predominante sobre o fascículo da tuberosidade maior do úmero. No
final da flexão, a rotação interna do úmero distende os ligamentos coracoumeral e
glenoumeral, possibilitando uma maior amplitude de movimento (GOULD III, 1993, p.
481; KAPANDJI, 2000, p. 42).
Durante a abdução, os ligamentos glenoumeral médio e inferior estão
tensos, enquanto o superior e o ligamento coracoumeral se distendem. A abdução é
considerada a posição de bloqueio do ombro conseqüente a tensão máxima dos
ligamentos, associada a maior superfície de contato possível das cartilagens articulares
durante este movimento. Outro fator limitante é o impacto da tuberosidade maior do
úmero contra a parte superior da glenóide, que durante a abdução a tuberosidade do
úmero se encontra por baixo do arco coracoacromial, e com a rotação externa se desloca
para trás no fim da abdução, e distende ligeiramente o ligamento glenoumeral inferior
de maneira que consegue retardar o impacto (KAPANDJI, 2000, p. 40).
Posteriormente, a articulação é reforçada pela cápsula, lábio da
glenóide e fibras do redondo menor e infra-espinhoso que se unem à cápsula.
Superiormente, a articulação do ombro denomina-se área de compressão. O suporte na
porção superior da articulação do ombro é feito pela cápsula, lábio da glenóide,
ligamento coracoumeral, supra-espinhoso e cabeça longa do bíceps braquial. A bolsa
subacromial e o ligamento coracoacromial situam-se acima do músculo supraespinhoso
formando um arco sob articulação acromioclavicular. O recesso mais superior é a bursa
subescapular, que normalmente se comunica com a articulação glenoumeral. As bursas
média ou glenoidal superior podem se tornar contíguas como conseqüência de luxações
recorrentes, mas normalmente são entidades distintas (GOULD III,1993; HAMILL;
KNUTZEN, 1999, p. 151).
Inferiormente, a cápsula e cabeça longa do tríceps braquial oferecem
mínimo reforço à articulação do ombro. A bolsa axilar localiza-se inferiormente e está
separada da bursa superior pelo tendão do subescapular (GOULD III, 1993, p. 480-481;
HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 151).
4.1.1 ARTICULAÇÃO UMEROCORACOACROMIAL
É delimitada superiormente pelo arco ligamentar corocoacromial
formado pelo processo do acrômio, ligamento coracoacromial e o processo coracóide.
Este arco forma um teto sobre a tuberosidade maior do úmero, os tendões do manguito
rotador, porções do tendão bicipital e bursa subdeltóidea. A bursa subacromial encontrase acima da tuberosidade maior e tendão do supra-espinhoso, e abaixo do músculo
deltóide e processo acromial, inserindo sua base na tuberosidade maior, na porção distal
do tendão do manguito rotador, e no sulco bicipital; e sua superfície no bordo inferior
do acrômio e no ligamento coracoacromial. Pode-se pensar que a articulação
umerocoracoacromial fornece proteção contra trauma direto às estruturas subacromiais
(GOULD III, 1993, p. 481).
A importância clínica desta área é a propensão a compressão e lesão
dos tendões do manguito rotador (especialmente o supra-espinhoso), o tendão da cabeça
longa do bíceps, a cápsula, os ligamentos capsulares e as bolsas subdeltóidea e
subacromial (SMITH; WEISS; DON LEHMKUHL, 1997, p. 270-271).
4.1.2 ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR
MAGEE (2002, p. 186) descreve a articulação acromioclavicular
como “uma articulação sinovial plana que aumenta a amplitude de movimento no
úmero.”
HALL (2000, p. 135) descreve “como uma articulação diartrodial
irregular” que está localizada entre a faceta lateral convexa da clavícula e a porção
ântero-medial côncava do processo acromial.
A articulação tem três graus de liberdade. A cápsula fibrosa rodeia a
articulação e um disco articular pode ser encontrado no interior da articulação. Esta
articulação depende dos ligamentos acromioclavicular e coracoclavicular para sua
resistência (GOULD III, 1993, p. 482).
4.1.3 ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR
Para GOULD III (1993, p. 482) e MAGEE (2002, p. 186) a
articulação esternoclavicular é uma articulação em forma de sela com três graus de
liberdade.
HALL (2000, p. 135) afirma que é “uma articulação do tipo esferoidal
modificada, permitindo movimentos nos planos frontal e transversal e alguma rotação
no plano sagital.”
Conforme HALL (2000, p. 135) e MAGEE (2002, p. 186) esta
articulação é formada pela extremidade proximal da clavícula, o manúbrio esternal e a
cartilagem da primeira costela. Há um disco fibrocartilaginoso entre as duas superfícies
articulares ósseas, promovendo resistência à articulação por causa das fixações,
impedindo desse modo desvio medial da clavícula e do esterno. A cápsula anterior é
mais espessa que a posterior. Os movimentos possíveis nesta articulação e na
articulação acromioclavicular são elevação, depressão, protrusão, retração e rotação. A
posição de aproximação máxima da articulação esternoclavicular é a rotação completa
ou máxima da clavícula, que ocorre quando o braço está em elevação completa. A
posição de repouso é o mesmo da articulação acromioclavicular.
4.1.4 ARTICULAÇÃO ESCAPULOTORÁCICA
Como a escápula move-se tanto no plano sagital quanto no frontal em
relação ao tronco, a região entre a escápula anterior e a parede torácica posterior é
chamada de articulação escapulotorácica (HALL, 2000, p. 136).
Embora não seja uma articulação verdadeira, ela funciona como parte
integrante do complexo do ombro. Consiste no corpo da escápula e nos músculos que
cobrem a parede torácica posterior. O bordo medial da escápula afasta-se 3º de cima
para baixo em relação aos processos espinhosos, e a escápula situa-se 20 a 30º
anteriormente no plano sagital (MAGEE, 2002, p. 186).
Os músculos escapulares facilitam os movimentos da extremidade
superior posicionando apropriadamente a articulação glenoumeral. Durante um
arremesso ou saque, quando o úmero abduz horizontalmente e roda externamente
durante a fase preparatória, os rombóides se contraem movimentando o ombro
posteriormente (HALL, 2000, p. 137).
Quando o braço é projetado adiante, libera-se a tensão nos rombóides
permitindo o movimento anterior da articulação glenoumeral (HALL, 2000, p. 137).
Como não é uma articulação verdadeira, não tem uma posição de
aproximação máxima. A posição de repouso é a mesma que a da articulação
acromioclavicular (MAGEE, 2002, p. 186-187).
4.2 Biomecânica do ombro
Segundo GOULD III (1993, p. 483) “A importância da rotação
escapular superior para a fossa glenóide torna-se óbvia para investigar o ritmo
escapuloumeral.” CODMAN1, citado por GOULD III (1993), descreveu que durante a
abdução do úmero a 180°, a clavícula, a escápula e o úmero devem inteirar-se ao longo
de toda a amplitude de movimento e que para cada 15° de abdução, 10° de abdução
acontecem na articulação glenoumeral, e 5° de abdução acontecem como consequência
do movimento escapular lateral, anterior e superiormente.
Nos estágios iniciais de abdução ou flexão, os movimentos são
primariamente glenoumerais exceto pelos movimentos de estabilização da escápula, ou
seja, nos primeiros 30° de abdução ou nos primeiros 45° a 60° de flexão, a escápula
move-se em direção à coluna vertebral ou afasta-se dela, buscando uma posição para
estabilizar o tórax. Após alcançar a estabilização, a escápula move-se lateral, anterior e
superiormente e assim como a escápula também a clavícula fazem movimentos de
rotação para cima, protração ou abdução e elevação, enquanto o braço move-se em
flexão ou abdução (SODERBERG, apud HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Passando os 30° de abdução, ou 45 a 60° de flexão, a relação entre os
movimentos glenoumerais e os escapulares torna-se 5:4 de modo que ocorrem 5° de
movimento umeral para cada 4° de movimento escapular no tórax (POPPEN, apud
HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 153).
De acordo com GOULD III (1993, p. 483), o úmero pode abduzir
sobre a escápula até 90° de abdução, pois neste ponto a tuberosidade maior fica
bloqueada pelo acrômio. Com rotação externa antes dos 90° de abdução da
glenoumeral, a tuberosidade maior não entra em choque com o acrômio. Dessa forma
ocorre uma abdução adicional de 30° na glenoumeral. A rotação interna do braço, limita
a abdução a 60º, já que o tubérculo maior é mantido sob o arco. Dessa forma, quando o
úmero está em 180° de elevação, 120° graus ocorrem na articulação glenoumeral e 60°
de abdução é o resultado da elevação escapular (EINHORN, apud HAMILL;
KNUTZEN, 1999).
A ação combinada dos músculos deltóide e do manguito rotador
resulta em elevação do úmero. O músculo deltóide dobra-se na sua origem tracionando
o úmero superiormente sobre o lábio glenóide a 0 graus de abdução. Com o progredir da
abdução, a tração do deltóide força o úmero mais diretamente para dentro da cavidade
glenóide e no final da abdução, o deltóide exerce uma força diretamente anterior,
rodando a cabeça do úmero inferiormente para fora da cavidade glenóide (GOULD III,
1993, p. 482).
Para a mecânica normal, é necessário que esta força seja anulada pelos
músculos do manguito rotador que agem para fixar o úmero dentro da cavidade
glenóide (GOULD III, 1993, p. 482).
O deltóide gera cerca de metade da força muscular para elevação do
braço em abdução ou flexão. A contribuição do deltóide aumenta na medida em que a
abdução aumenta, e o músculo fica mais ativo entre 90 a 180°. Contudo, o deltóide
parece ser mais resistente à fadiga na amplitude de movimento entre 45 a 90° de
abdução, tornando essa amplitude de movimento mais popular para exercícios de
elevação do braço (NORDIN, apud HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 153)
Na elevação do braço, os músculos da bainha rotadora (redondo
menor, subescapular, infra-espinhoso e supra-espinhoso) também desempenham um
papel importante já que o deltóide não pode abduzir ou fletir o braço sem a estabilização
da cabeça umeral. Durante o início da flexão ou abdução do braço, o redondo menor
trabalha com o deltóide para deprimir a cabeça do úmero e estabilizá-la de modo que o
braço possa ser levantado pelo deltóide. A força muscular do redondo menor é igual e
oposta a do deltóide, formando um par de forças. O subescapular e o infraespinhoso se
unem um pouco mais tarde na flexão ou abdução para assistir com a estabilização da
cabeça do úmero. O grande dorsal também se contrai excentricamente para assistir com
a estabilização da cabeça e aumentar a atividade na medida em que o ângulo aumenta
(KRONBERG, apud HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 153).
A bainha rotadora também é capaz de gerar movimento de flexão ou
abdução do braço, com cerca de 50% da força normalmente gerada nesses movimentos.
A abdução ativa completa também pode ser obtida, mesmo na presença da paralisia do
músculo supra-espinhoso. Neste caso, a abdução pode ser iniciada com 80% da força
normal. Entretanto, esta força é rapidamente perdida à medida que aumenta a abdução, e
em aproximadamente 90° de movimento combinado da escápula e úmero, o braço pode
apenas resistir à força da gravidade. A abdução na ausência do músculo supra-espinhoso
é possível, mas o deltóide necessita dos três músculos restantes do manguito para ajudar
a estabilizar a cabeça do úmero na cavidade glenóide (GOULD III, 1993, p. 482,
HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 153).
Acima de 90° de flexão ou abdução, a força da bainha rotadora
diminui, deixando a articulação do ombro mais vulnerável à lesão. Contudo, o
supraespinhoso continua agindo acima dos 90° de flexão ou abdução. Na amplitude de
movimento superior, o deltóide começa a tracionar a cabeça do úmero para baixo e para
fora da cavidade articular, criando uma força de subluxação. Para mover-se entre 90 e
180° de flexão ou abdução, é preciso rotação externa na articulação. Se o úmero gira
externamente 20° ou mais, o bíceps braquial pode também abduzir o braço. Quando o
braço é abduzido ou fletido, a cintura escapular precisa protrair-se ou abduzir-se, elevarse e girar para cima com rotação clavicular posteriormente para manter a cavidade
glenóide na posição ideal. O serrátil anterior e o trapézio trabalham como uma dupla de
força para criar os movimentos laterais, superiores e de rotação da escápula
(HALBACH, apud HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 154).
As fibras inferiores do trapézio rodam inferiormente a espinha
escapular e as fibras médias mantêm o alinhamento contralateral. Entretanto, quando
não auxiliado, o trapézio não está apropriadamente alinhado para evitar que o peso do
braço provoque uma inclinação posterior do ângulo inferior da escápula, que resultaria
em uma escápula alada. Consequentemente, em flexão, o músculo serrátil anterior evita
esta instabilidade da escápula. O serrátil anterior também age como força associada, em
conjunto com o músculo trapézio, durante a rotação superior da fossa glenóide, ação
que é necessária para a abdução completa (GOULD III, 1993, p. 483).
À medida que o braço é aduzido ou estendido, a cintura escapular se
retrai, deprime e roda para baixo com rotação da clavícula para frente. O rombóide gira
a escápula inferiormente e juntamente com o redondo maior e o grande dorsal agem
como uma dupla de força para controlar os movimentos de braço e escápula durante o
abaixamento (HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 155).
A rotação interna e externa são outros dois movimentos do braço
muito importantes para muitas habilidades esportivas e para o movimento eficiente do
braço acima de 90°. A rotação externa é um componente importante da fase de
levantamento ou de posicionamento da mão, e a rotação interna é importante na
aplicação de força e fase de aceleração em uma ação de lançamento (HAMILL;
KNUTZEN, 1999, p. 155).
A rotação externa é necessária quando o braço está acima de 90°,
sendo produzida pelo infra-espinhoso e redondo menor. Como o infra-espinhoso é
também um músculo importante na estabilização da cabeça do úmero, ele fadiga-se
rapidamente em atividades acima da cabeça. A rotação interna é produzida
primariamente pelo subescapular, grande dorsal, redondo maior e porções do peitoral
maior. Os músculos que contribuem para o movimento articular de rotação interna são
capazes de gerar uma grande quantidade de força; contudo, esta nunca é usada em
demasia (SODERBERG , apud HAMILL; KNUTZEN, 1999).
A rotação produzida com o braço em posição neutra pode requerer
mínima assistência da cintura escapular. É também nessa posição que se consegue obter
amplitude de movimento completa por 180°, porque, à medida que o braço é levantado,
os músculos usados para girar o úmero também vão sendo usados para estabilizar a
cabeça do úmero, e esta fica restrita à rotação na amplitude e movimento superior. A
rotação interna é muito difícil em posições com o braço elevado já que o acrômio fica
muito comprimido contra o tubérculo maior (PEAT, apud HAMILL; KNUTZEN, 1999,
p. 155)
Duas ações articulares finais que são combinações das posições
elevadas do braço são a flexão horizontal ou adução, e a extensão horizontal ou
abdução. Os músculos que contribuem mais significativamente para o movimento
articular de adução horizontal são o peitoral maior e a cabeça anterior do deltóide. Esse
movimento é importante em movimentos de potência de habilidades do membro
superior. O movimento de abdução horizontal no qual o braço é trazido de volta na
posição elevada é produzido primariamente pelo infra-espinhoso, redondo menor e
deltóide posterior. Esse movimento é comum em ações de levantamento em habilidades
de membros superiores. (NORDIN, apud HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 156)
4.3 Fisiopatologia
É importante ter uma boa compreensão da fisiopatologia das lesões
por uso excessivo para saber como aconteceu a lesão e tentar evitar nova ocorrência. A
prevenção da recorrência é o aspecto mais importante da administração de lesões por
uso excessivo. A maior parte das lesões por uso excessivo compromete unidades
musculotendinosas deixando o músculo lesionado contraído e dolorido (GARRICK;
WEBB, 2001).
A fadiga muscular pode ocorrer devido a uma falta relativa de força
ou resistência. Uma vez fatigado, o músculo se retesa e, se a atividade for continuada,
provavelmente chegará a sofrer danos estruturais, talvez na forma de hemorragia ou,
simplesmente, de edema localizado. Uma vez lesionada, a unidade musculotendinosa
deixa de atender às exigências que lhe são feitas. Após a lesão, o músculo parece reagir
com espasmos e encurtando-se. Incapaz de funcionar normalmente, o músculo se torna
fraco. Da próxima vez que for chamado para agir, suas capacidades estarão diminuídas
e a recorrência da lesão acontecerá com facilidade muito maior. O ciclo excesso de uso,
retesamento, dor, falta de uso, fraqueza, mais uso em excesso repete-se até que seja
interrompido por intervenção ativa (GARRICK; WEBB, 2001).
A fraqueza da musculatura escápulo-torácica também pode causar ou
agravar o impacto. Se a elevação umeral não é sincronizada com a rotação escapular
ascendente ou o abaixamento dos braços não é sincronizado com a rotação escapular
para baixo, pode ocorrer o impacto (GARRICK; WEBB, 2001).
O desempenho dos movimentos repetitivos elevados, a alta velocidade
e com forças explosivas de atletas arremessadores, bem como a fraqueza ou fadiga da
musculatura escapular, podem levar ao impacto devido a falência dos rotadores
escapulares para realizar a requerida rotação escapular e elevação umeral (MATSEN;
ARNTZ, 1990).
Também, a dor do ombro proveniente do impacto pode levar a
inibição dos músculos escapulares, causando impacto adicional. Se os músculos
escápulo-torácicos, acompanhados de uma injúria aguda do ombro, não são
apropriadamente treinados, estes músculos podem ser submetidos a atrofia por desuso
ou não poderão funcionar em seqüência própria (GARRICK; WEBB, 2001).
O ritmo escápulo-umeral também é crítico para a elevação normal do
braço. A força associada do deltóide e do trapézio são de grande importância durante a
elevação do braço. A função desta força associada é para obter uma suave elevação do
braço sem chocar-se com a cabeça umeral, contra o arco coracoacromial e para
intensificar a estabilidade dinâmica da articulação glenoumeral (GARRICK; WEBB,
2001).
A força associada do trapézio e serrátil anterior é obtida em cima da
rotação da escápula pela ação concêntrica durante a elevação umeral. Durante o
abaixamento dos braços, a força associada age excentricamente para controlar a rotação
da escápula para baixo (MATSEN; ARNTZ, 1990).
Se a forte rotação da escápula, para baixo, é preciso (forçando o
abaixamento do braço), isto é executado para concentrar a contração do segmento
abaixado do peitoral maior, peitoral menor, elevador da escápula, rombóide e grande
dorsal (GARRICK; WEBB, 2001).
Num movimento normal do ombro, o mecanismo do manguito rotador
esta intimamente relacionado ao arco coracoacromial e é apenas separado por uma
bursa subdeltóidea (GARRICK; WEBB, 2001).
O impacto pode ser classificado em: primário e secundário
(MATSEN; ARNTZ, 1990).
O impacto primário pode resultar de diminuição do espaço
subacromial, laxitude capsular posterior, ou excessiva migração superior da cabeça
umeral associada a fadiga ou falência dos depressores da cabeça umeral (MATSEN;
ARNTZ, 1990).
O impacto secundário é definido por um relativo decréscimo do
espaço subacromial associado a instabilidade da articulação gleno-umeral ou
instabilidade funcional da articulação escápulo-torácica (GARRICK; WEBB, 2001).
A área de impacto está centralizada na inserção do músculo supraespinhal com a cabeça longa do bíceps, além da bursa subacromial, que protege toda
essa região. É, portanto, o atrito constante dessas partes moles contra o arco acromial
duro que determina a degeneração.Um número de processos anormais poderá
influenciar nestes mecanismos e causar fricção , impacto, e aumento do desgaste dos
tendões do manguito rotador (MATSEN; ARNTZ, 1990).
MATSEN e ARNTZ (1990) descreveram fatores estruturais e
funcionais que poderão potencialmente aumentar o impacto do manguito rotador:
Quadro 1 - Fatores estruturais que poderão levar ao impacto subacromial
ESTRUTURA
articulação acrômioclavicular
acrômio
CARACTERÍSTICA ANORMAL
-anomalia congênita
-degeneração e formação de espora
-fusão acromial incompleta
-formato acromial anormal
-degeneração e esporas na face inferior do acrômio
-retardo de consolidação ou formação de pseudoartrose pós
fratura acromial
processo coracóide
-anomalia congênita
-anormalidade no formato através de cirurgia ou trauma
-manguito rotador
-depósitos de cálcio
-espessamento pós-operatório ou pós-trauma dos tendões
-irregularidades na face superior associada a rutura parcial
ou completa
úmero
-aumento do tubérculo maior associado a anomalias
congênitas ou consolidação errada.
Fonte: MATSEN F.A, ARNTZ CT . Subacromial impingement . The Shoulder (Vol) 2
Quadro 2 - Fatores funcionais que poderão levar ao impacto subacromial
ESTRUTURA
escápula
manguito rotador
cápsula da articulação
gleno-umeral
CARACTERÍSTICA ANORMAL
-posicionamento escapular anormal
-movimento escapular anormal associado a paralisia
anterior ou limitação de movimento da articulação
escápulo-torácica
-instabilidade escápulo-torácica funcional associada a
falência ou fadiga da musculatura escápulo-torácica
-quebra do ritmo escápulo-umeral associado a fadiga ou
falência do serrátil anterior
-déficit do mecanismo depressor da cabeça umeral por:
-radiocultura (c5-6)
-paralisia nervo supraescapular
-rutura parcial ou total do manguito rotador
-rutura da longa porção do bíceps braquial
-frouxidão capsular posterior podendo levar a migração
superior da cabeça umeral na flexão do ombro
-laxitude cápsulo-ligamentar
Fonte: MATSEN F.A, ARNTZ C.T . Subacromial impingement . The Shoulder V. 2
4.4 Sintomas
O maior sintoma nas lesões por uso excessivo é a dor. É
particularmente importante estabelecer qual o estímulo e a localização da dor,
permitindo ao médico se concentrar no comprometimento de estruturas anatômicas
específicas. Dor que aumenta de intensidade geralmente indica lesão em alguma região
da unidade musculotendinosa que se contrai em resposta a atividades além de sua
capacidade. Dor súbita e aguda pode sugerir lesão por impacto (GARRICK; WEBB,
2001).
MAXEY e MAGNUSSON (2002), CANAVAN (2001) descrevem
que pacientes com síndrome de impacto do ombro geralmente não procuram o médico
no estágio agudo da síndrome. De modo geral, consultam um médico quando não
conseguem mais acalmar os sintomas com um período de repouso ou com exercícios
autoprescritos. As principais queixas dos pacientes normalmente são dor, rigidez,
enfraquecimento e, quase sempre, “fisgadas”, quando o braço é usado na posição
flexão-rotação interna. Os sintomas associados podem incluir dificuldade em
adormecer, especialmente sobre o lado afetado, dificuldade no desempenho de
atividades diárias rotineiras e de atividades acima da cabeça. A dor é freqüentemente
sentida abaixo do aspecto lateral do braço próxima da inserção deltóide, sobre o úmero
ântero-proximal ou na região periacromial.
De acordo com CANAVAN (2001), o exame físico e a inspeção do
ombro podem revelar a atrofia dos músculos deltóide ou do manguito rotador,
especialmente se o distúrbio for crônico. Pode revelar pouca ou nenhuma dor localizada
à palpação. Déficits de amplitude de movimento são observados, com mais freqüência
limitados na rotação interna e na adução horizontal cruzando à frente do corpo,
indicando o tensionamento da cápsula posterior. O arco doloroso, observado através de
dor e de crepitação, localiza-se entre 60 e 90o do arco, tanto na flexão passiva como na
ativa, e é, de modo geral, relatado como mais doloroso quando realizado ativamente. Do
mesmo modo, a dor, com freqüência, é observada durante a flexão máxima para frente.
Enfraquecimento muscular pode ser observado na flexão, na rotação
externa e, com menor freqüência, na rotação interna, como resultado de desuso ou de
dano ao tendão. O comprometimento da integridade dos tendões do manguito rotador
pode ser indicado pela dor ou pela abdução, flexão e rotação externa resistidas e, mais
uma vez com menor freqüência, pela rotação interna. O diagnóstico diferencial é
imperativo para a distinção dos sinais de impacto subacromial (crepitação subacromial
na flexão e rotação), sinais de tensão (amplitude de movimento limitada) e sinais de
comprometimento do tendão (atrofia, enfraquecimento e dor ao movimento resistido)
(CANAVAN, 2001).
4.5 Diagnóstico
Tradicionalmente, o impacto do manguito rotador contra a face do
arco coracoacromial tem sido atribuído ao impacto mecânico repetido. Geralmente, este
mecanismo de impacto é denominado de impacto primário (NEER II, 1995).
NEER II (1995), em seu clássico artigo demonstrou claramente a
relação entre o fenômeno de impacto e a degeneração do manguito rotador.
NEER II (1995) constatou o “impacto do manguito rotador contra o
arco coracoacromial.” e observou que a flexão do ombro com rotação interna leva a
passagem, da zona avascular crítica do manguito rotador por baixo do arco
coracoacromial.
Também notou crescimentos ósseos e formação de esporas na face
ântero-inferior do acrômio e propôs que estes crescimento ósseos estão associados a
repetidos episódios de impacto do manguito rotador entre o ligamento coracoacromial e
a cabeça umeral (NEER II, 1995).
De acordo com NEER II (1995), a elevação do membro superior
ocorre geralmente em flexão, e não em abdução.
O impacto ocorre contra a porção ântero-inferior do acrômio,
ligamento córaco-acromial e a articulação acromio-clavicular. Segundo GERBER
(2000), a ponta do processo coracóide pode também colaborar com o impacto.
A área de impacto está centralizada na inserção do músculo supraespinhal com a cabeça longa do bíceps, além da bursa subacromial, que protege toda
essa região. É, portanto, o atrito constante dessas partes moles contra o arco acromial
duro que determina a degeneração (NEER II, 1995).
Bigliani descreveu, em 1992, que o acrômio pode ser classificado
anatomicamente, conforme sua curvatura lateral, em reto curvo e ganchoso.
Bartel e colaboradores (1992) realizaram este estudo e concluíram que
74% dos acrômios eram retos e apenas 26% curvos. O tipo ganchoso não seria uma
forma anatômica, mas uma formação de osteófitos determinados pelas trações exercidas
pelo ligamento córaco-acromial.
Quanto mais curvo o acrômio, maior será o impacto desenvolvido, e
maior será a possibilidade de ocorrer uma lesão do manguito rotador. Na verdade, os
tipos curvos são responsáveis por 81% das rupturas do manguito encontradas no estudo
em cadáveres. Os achados cirúrgicos sempre comprovam este fator (BARTEL, et al.,
1992).
Diferenciar o impacto primário do impacto secundário será crucial na
abordagem específica destas duas síndromes. Se o impacto secundário for abordado
como um caso clássico de impacto primário (ex.: sucessivas infiltrações subacromiais e
acromioplastia) estará motivando a não correção do problema (BARTEL, et al., 1992).
O resultado final de ambas as síndromes é a inflamação dos tendões
do manguito rotador e ruptura. Sinais e sintomas similares podem estar presentes em
ambas as síndromes, entretanto, o mecanismo de injúria é diferente (BARTEL, et al.,
1992).
As lesões causadas pelo impacto foram divididas por NEER II, 1995
em três estágios progressivos. Os sinais destes estágios são os seguintes:
Grau-I - Edema e hemorragia reversíveis.
Ocorre em pacientes jovens devido a um excesso do uso do Membro
Superior (MS) no esporte ou trabalho; o tratamento adequado é o conservador.
Grau-II - Fibrose e tendinite do manguito rotador.
Ocorrem de maneira crônica em pacientes com idade entre 25 e 45
anos.
Os sinais clínicos são intermitentes. Nesses casos, o tratamento
conservador pode ser suficiente apenas nos primeiros episódios dolorosos; a
acromioplastia clássica por via aberta ou artroscópica tem sua grande indicação, já que
alivia definitivamente os sintomas dolorosos e previne a ruptura do manguito, que
certamente ocorreria na evolução natural da doença. É considerada por alguns autores
como cirurgia “profilática” (NEER II, 1995).
Grau-III- Ruptura completa do manguito com alterações ósseas típicas
ao raio X simples (esclerose óssea, cistos subcondrais, osteófitos na porção anterior e na
articulação Acrômio-Clavicular(A-C), e contato da cabeça do úmero com o acrômio,
nos casos de ruptura maciça do manguito) (NEER II, 1995).
Ocorre geralmente em pacientes acima de 40 a 50 anos. O diagnóstico
de certeza pode ser obtido através da artrografia, ecografia ou ressonância magnética. A
indicação cirúrgica é formal e tem como objetivo a acromioplastia (para descomprimir)
e a reconstrução do manguito rotador (para melhorar a função do MS) (NEER II, 1995).
Quadro 3 – Síndrome do impacto (graus)
Síndrome do Impacto
Patologia
Idade
Lado
Sexo
Etiologia
Quadro clínico
Testes irritativos ( Neer,
Patte, Jobe e Hawkins )
Sinal do braço caído
Crepitação
Teste da Xilocaína
Manguito rotador
Cabeça longa do bíceps
Graus I e II
Grau I- edema e hemorragia
Grau II- fibrose
30-60 anos (média 51 anos)
raro abaixo de 25 anos
Direito
80% Masc e 20% Fem
Esforço repetitivo, esporte,
trauma, degenerativa
Intermitente
Mais intensos
Graus III
Ruptura do M.R. e bíceps
Alterações ósseas
Acima de 45 anos
(média 59 anos)
Direito e Esquerdo
70% Masc e 30% Fem
Degenerativa e trauma
Ausente
Pode ocorrer
+++
Integro
(lesões parciais ocorrem)
Íntegra
(tendinite ocorre)
Incomum
Presente em 30%
Patognomônico
+
Rompido
Continuo
Menos intensos
Rompida em 20%
(tendinite em 40%)
14% dos casos
Rigidez (Capsulite
adesiva)
Fonte: LECH, Osvandré. Fundamentos em cirurgia do ombro.1995. p. 81
4.6 Prevenção
Diversos métodos de tratamento tem esse objetivo; entretanto, uma
modalidade freqüentemente dispensada, mas de potencial importante para prevenir e
reabilitar a lesão musculoesquelética, é o treinamento de resistência ou de força
(CANAVAN, 2001).
O treinamento dos exercícios de resistência aumenta o tamanho e a
resistência do músculo esquelético e do tecido conjuntivo, aumenta a amplitude de
movimento, melhora a postura, atenua a sarcopenia relacionada com a idade e protege
órgãos vitais. Essas adaptações positivas ajudam a minimizar a incidência de lesões
musculoesqueléticas, agilizam a reabilitação da lesão e reduzem a possibilidade de
futuras lesões (CHANDLER, 1989).
Um treinamento constante, com as variações adequadas dentro do
princípio básico de treinamento de resistência prescrito, permitirá ganhos ideais de
força, de acordo com o potencial genético de cada indivíduo. Quando um indivíduo
começa a treinar, os ganhos iniciais de força são grandes em virtude, principalmente, do
potencial não aproveitado que está disponível. À medida que o treinamento prossegue, o
corpo “aprende” as tarefas do exercício e torna-se mais eficiente em seus movimentos.
Passada essa etapa de ganhos iniciais de força, os ganhos futuros serão baseados em
diferentes fatores, como hipertrofia muscular (aumento da área da seção transversa
muscular). Nesse ponto, é importante que o profissional aprimore o programa para
otimizar o esforço produzido pelo paciente (CANAVAN, 2001).
4.7 Tratamento fisioterapeutico pré e pós-operatório
A primeira providência a ser tomada na administração imediata das
lesões por uso excessivo é o alívio dos sintomas. Isso se consegue com repouso relativo
(ou seja, repouso do membro lesionado e não necessariamente do corpo todo) e uso da
modalidade como aplicação de gelo, ultra-sonografias, estímulos galvânicos de alta
intensidade e medicamentos antiinflamatórios não esteróides. Virtualmente, todas as
lesões por uso excessivo podem ser tratadas com repouso, seguido de retorno gradativo,
sem dores, às atividades. A retomada das atividades somente será possível se a força
normal (e a flexibilidade, se apropriado) for primeiro reconquistada. A elaboração do
programa de reabilitação, portanto, requer a identificação precisa da estrutura lesionada
(GARRICK; WEBB, 2001).
Em virtude das disposições anatômicas e funcionais especiais do
manguito rotador, a recuperação do ombro depois da cirurgia é mais difícil que a de
qualquer outra articulação.O ombro tem mais movimento que as outras articulações. Há
pouca estabilidade óssea. Os músculos que estabilizam a cabeça umeral também a
movem. Na maioria dos pacientes, todos os músculos envolvidos nos complexos
agrupamentos musculares usados nos movimentos sincronizados da escápula e úmero
estão atrofiados por meses. Todavia, considerando-se que um bom programa de
recuperação é crítico e de especial importância para a restauração da função ótima deste
complexo articular, o fisioterapeuta precisa não somente entender este tipo de
recuperação, mas também permanecer ativamente envolvido com o paciente para que o
programa funcione (GARRICK; WEBB, 2001).
Não é suficiente realizar uma reconstrução de ombro limpa e
tecnicamente perfeita. O fisioterapeuta deve ter um fervor igual em prevenir aderências
e fortalecer os músculos, e ao mesmo tempo preservar a integridade de seu reparo. Um
planejamento metódico e cooperação entre o paciente, e fisioterapeuta muitas vezes são
necessários para atingir esta meta. Os pacientes não conseguem realizar exercícios
terapêuticos com confiança se não souberem quais são os objetivos reais e exatamente o
que se espera que eles façam (GARRICK; WEBB, 2001).
Um fisioterapeuta não consegue trabalhar com confiança, a menos que
o problema anatômico específico esteja claro em sua mente e os objetivos imediatos e
limitações sejam compreendidos (GARRICK; WEBB, 2001).
O fisioterapeuta deve saber como está a estabilidade e a resistência do
reparo, as capacidades dos músculos e se a meta é a estabilidade (como depois de um
reparo para luxações recorrentes) ou a mobilidade (como depois da maioria dos reparos
para lacerações do manguito e fraturas e a maioria das artroplastias) (GARRICK;
WEBB, 2001).
Somente o fisioterapeuta pode direcionar o programa pós-operatório e
explicar novos e mutáveis objetivos do programa de exercícios terapêuticos que se
desenvolve (GARRICK; WEBB, 2001).
As seguintes generalizações são úteis na avaliação pré-operatória, em
discussões com o paciente e o fisioterapeuta
no planejamento do programa de
exercícios pós-operatórios(GARRICK; WEBB, 2001) .
REGRA 1. “Os resultados da cirurgia se fazem antes dela”.
Além de um diagnóstico exato e do entendimento completo do
problema anatômico, o fisioterapeuta deve compreender a motivação e o caráter do
paciente. Nem todos os pacientes são adequados para a cirurgia e a ocasião para se
descobrir isto é antes dela, não depois (GARRICK; WEBB, 2001).
REGRA 2. Faz-se um esforço conjunto (paciente, fisioterapeuta e
cirurgião) com todos os participantes informados.
Os detalhes do programa de exercícios esperado são delineados para o
paciente antes da cirurgia. Isto é feito por meio de diagramas, antes da internação do
paciente (GARRICK; WEBB, 2001).
Após a cirurgia, é responsabilidade do fisioterapeuta iniciar o
programa de exercícios e, mais tarde, continuar a explicar os intuitos e objetivos ao
paciente e ao terapeuta, à medida que o programa avançar. O fisioterapeuta instrui e
auxilia o paciente, faz relatórios de progresso e discute um plano de tratamento
atualizado com o cirurgião (GARRICK; WEBB, 2001).
REGRA 3. Especificar as aplicações de calor ou frio ou nenhum deles.
As aplicações de frio são úteis quando houver inflamação aguda
(como num depósito de cálcio agudo) ou depois do uso excessivo do ombro em
atletismo. As aplicações de frio também são úteis depois de traumatismos recentes, nos
quais há ameaça de sangramento interno e formação de hematoma. As aplicações de frio
ou calor antes de exercícios para o ombro são recomendadas antes da realização de
exercícios terapêuticos com o intuito de readquirir os movimentos. O calor seco em
baixa intensidade aplicado por cinco minutos antes de exercícios passivos assistidos e,
mais tarde, exercícios leves de estiramento, torna os tecidos mais elásticos e relaxa os
músculos na preparação para estes exercícios. No entanto, não deveremos usar as
aplicações de calor até pelo menos cinco dias depois da cirurgia, devido a possibilidade
da dilatação dos vasos sangüíneos e da maior probabilidade de sangramento interno
com formação de hematoma (GARRICK; WEBB, 2001).
REGRA 4. Exercícios terapêuticos para reaquisição dos movimentos
em geral recebem Prioridade sobre os Exercícios de Aquisição de Força
Os exercícios para reaquisição de movimentos estão indicados após a
maioria das cirurgias para reparar defeitos de manguito rotador e nas artroplastias glenoumerais. Estes exercícios devem ser iniciados antes dos exercícios terapêuticos de
fortalecimento, por três razões. Primeira, o movimento deve ser restabelecido antes da
maturação de aderências para impedir a falha do procedimento, com um necessidade de
mais uma cirurgia para liberar as aderências. Há um limite de tempo específico dentro
do qual os exercícios para os movimentos são maximamente efetivos, enquanto os
exercícios de fortalecimento são igualmente efetivos se iniciados meses depois.
Segunda, o início cedo demais de exercícios ativos agrava a dor muscular. Músculos
doloridos interferem com a recuperação dos movimentos. Terceira, os exercícios de
fortalecimento são mais efetivos se iniciados depois uma boa amplitude de movimento
passiva ter sido obtida e a dor muscular inicial que vem após a cirurgia ter melhorado
(GARRICK; WEBB, 2001).
REGRA 5. Exercícios terapêuticos para reaquisição de movimentos
(passivos, assistidos e, mais tarde, exercícios terapêuticos de estiramento) são feitos
repetidamente por curtos períodos, com os músculos relaxados.
É mais efetivo realizar exercícios para os movimentos por cinco
minutos quatro ou cinco vezes ao dia do que exercitar-se trinta minutos uma vez ao dia.
Os músculos ficam fatigados e retesados com períodos longos de exercício, tornando
impossível obter a excursão de movimento que se tem com músculos relaxados. A
Regra 3 indica que as aplicações de calor também ajudam a relaxar os músculos.
Também se espera dor surda discreta, devido ao retesamento indesejado dos músculos,
mas a dor não deve causar retesamento dos músculos e não deve persistir depois dos
exercícios. A menos que seja contra-indicada, enfatiza-se a recuperação da rotação
externa bem como a elevação (GARRICK; WEBB, 2001).
REGRA 6.
Durante os exercícios para readquirir os movimentos
gleno-umerais, permita que a escápula se eleve primeiro.
É necessário rodar o acrômio para fora do caminho, como no
movimento normal do ombro; de outra forma, a tuberosidade maior impinge durante a
elevação. Não diga ao paciente para “manter a escápula para baixo quando o braço for
elevado” (GARRICK; WEBB, 2001).
REGRA 7. Exercícios para readquirir a força (isométricos, assistidos
ativos, ativos e resistidos) são seguidos por um período de repouso para a recuperação.
É importante um período de repouso para a recuperação dos músculos
depois de exercícios de fortalecimento. Exercícios isométricos, assistidos ativos, ativos
e resistidos são realizados progressivamente quando a dor dos músculos melhorar. Estes
exercícios são feitos não mais freqüentemente que uma vez ao dia. Pode ocorrer alguma
dor temporária devido a fadiga muscular, mas, em se desenvolvendo dor persistente, os
exercícios que o causam devem ser interrompidos (GARRICK; WEBB, 2001).
REGRA 8. Registre os movimentos e a função a cada sessão, usando
um sistema simples reprodutível.
Fazer um registro da quantidade de movimento, do conforto e da
função conseguida ajuda a definir as deficiências e objetivos e tem um bom efeito
motivante sobre o paciente (GARRICK; WEBB, 2001).
REGRA 9. Cumprimente o paciente pelo que conseguir.
É importante uma atitude de alegria e otimismo. O paciente pode ficar
ciente das deficiências quando se salientam os aspectos bons de seus esforços e
progressos feitos desde a última sessão. Isto é seguido pela instrução sobre os
exercícios, necessária para eliminar as áreas mais fracas (GARRICK; WEBB, 2001).
Os pacientes são facilmente desencorajados e amedrontados,
especialmente aproximadamente três meses depois da cirurgia, quando o progresso
parece sento e a novidade do esforço já se desgastou. Um médico ou terapeuta sombrio
é uma imensa inibição para a recuperação (GARRICK; WEBB, 2001).
REGRA 10. Estabeleça meta final realista, de acordo com a
capacidade dos músculos e a excursão e estabilidade da articulação gleno-umeral.
Antes da cirurgia, o fisioterapeuta deve estabelecer com o paciente um
quadro realista da função do nível de conforto esperados depois do procedimento e o
tempo esperado para se atingir esta meta. É melhor superestimar a duração do tempo, de
modo que o paciente possa sentir-se à frente da programação no programa de exercícios
depois da cirurgia, não atrás. O fisioterapeuta deve saber se o paciente está no
“programa completo de exercícios”, se tem “restrições” específicas ou se está no
programa de “metas limitadas”. Por exemplo, um paciente com artropatia das lacerações
do manguito pode aceitar e agradecer estar no programa de metas limitadas, uma vez
que ele ou ela saiba, desde o começo, mesmo antes da cirurgia, que o uso do membro
superior acima da cabeça está além de sua capacidade esperada. É igualmente
importante que o terapeuta conheça a amplitude de movimento que vai ser restringida e
que o paciente seja ensinado a evitar tensão sobre o reparo do manguito (GARRICK;
WEBB, 2001) .
4.8 Tratamento conservador
A primeira providência a ser tomada na administração imediata das
lesões por uso excessivo é o alívio dos sintomas. Isso se consegue com repouso relativo
(ou seja, repouso do membro lesionado e não necessariamente do corpo todo) e uso da
modalidade como aplicação de gelo, ultra-sonografias, estímulos galvânicos de alta
intensidade e medicamentos antiinflamatórios não esteróides. Virtualmente, todas as
lesões por uso excessivo podem ser tratadas com repouso, seguido de retorno gradativo,
sem dores, às atividades. A retomada das atividades somente será possível se a força
normal (e a flexibilidade, se apropriado) for primeiro reconquistada. A elaboração do
programa de reabilitação, portanto, requer a identificação precisa da estrutura lesionada
(GARRICK; WEBB, 2001).
Os princípios fundamentais que regem o tratamento de reabilitação do
ombro na síndrome do impacto são: conhecer a mecânica articular e suas alterações;
diagnóstico preciso das condições articulares; conhecer a origem da dor;
conhecimento das sinergias musculares e evitar os traumatismos de repetição (GREVE,
1999).
Muito tem se discutido a respeito do tratamento das doenças do
manguito rotador, em especial: duração, fases, objetivos e análise de resultados. De
acordo com trabalhos publicados, o resultado do tratamento conservador tem variado
entre 33% e mais de 90% de bons e excelentes resultados. A variação pode se dever a
vários fatores, como idade e atividades dos pacientes, tipo de tratamento administrado e
variações anatômicas do acrômio (GUIMARÃES, 1995).
Doneux et al. (1998-a), relataram que o tratamento da síndrome do
impacto baseia-se na reabilitação conservadora por pelo menos três a seis meses e, na
falha deste, pode-se optar pelas diversas técnicas cirúrgicas descritas.
O tratamento da síndrome do impacto deve ser inicialmente clínico,
mesmo naqueles casos em que é observada uma causa anatômica, como esporão
subacromial ou acrômio ganchoso (GIORDANO et al., 2002).
Morelli e Vulcano (1993) preconizam que o tratamento da síndrome
do impacto deva ser conservador, com programa de reabilitação visando à melhora do
quadro doloroso, inicialmente, e trabalho de ganho de arco de movimento e de força
muscular, posteriormente. Esses autores acreditam que a cinesioterapia, na fase inicial
do tratamento, é de pouco valor, pois promove situações de conflito das partes
inflamadas, à exceção dos exercícios pendulares.
Após a falha do tratamento clínico por um período de três a seis
meses, não se deve protelar a indicação do tratamento cirúrgico, pois uma lesão pequena
de fácil reparação, pode se agravar e passar à lesão grande, com intensa retração dos
tendões, o que leva a difícil reparação e abordagem terapêutica, com resultado
imprevisível e, na maioria das vezes, mau (CHECCHIA et al., 1994).
Quanto ao protocolo do tratamento conservador, é muito difundido e
dividido em quatro fases. Na fase 1, termoterapia, exercícios leves, imobilização por
curto período, se necessário, e antiinflamatório não-esteróide. Na fase 2, exercícios
visando ganho de amplitude de movimento. Na fase 3, exercícios visando à reabilitação
da musculatura do ombro. E, na fase 4, manutenção (CHECCHIA et al., 1994).
5 Discussão
A maioria dos problemas do ombro pode ser tratada sem cirurgia,
apenas por cuidados físicos primários (BELZER e DURKIN, 1996) e, segundo
Bartolozzi, Andreychik e Ahmd (1994), fatores como a idade do paciente, ocupação,
dominância, instabilidade da articulação, entre outros, influenciam os resultados do
tratamento.
Back (1996) relata que a identificação e o diagnóstico dos distúrbios
do ombro devem ser feitos o mais precocemente possível, a fim de se efetuar uma
intervenção intensiva e funcional que objetive, em grande parte, a restituição do
equilíbrio muscular dos estabilizadores dinâmicos do complexo articular do ombro.
Segundo Morelli e Vulcano (1993), a maioria das patologias do ombro
devem ser tratadas conservadoramente. Os autores indicam que o trabalho consiste em
ganho de amplitude e força muscular. Mostram a importante ação da estabilidade e de
depressão da cabeça umeral realizada pelo manguito rotador e a importância da rotação
externa na elevação do membro superior. Porém, relatam que a cinesioterapia apresenta
pouca valia para o tratamento do impacto subacromial, pois apontam que os exercícios
podem promover conflitos da área inflamada contra os pontos de estenose.
Halbach e Tank (1993) descreveram a importância do fortalecimento
dos músculos estabilizadores da escápula, principalmente os rotadores externos
(trapézio e serrátil anterior), pois, se estes estiverem fracos, a rotação escapular, ou seja,
o ritmo escapuloumeral poderá estar alterado, precipitando o impacto subacromial.
Além disso, os exercícios proprioceptivos devem ser implementados
para o restabelecimento de uma aferência apropriada, que irá determinar um equilíbrio
das forças agonistas e antagonistas, coordenando melhor os movimentos do ombro
(LECH e SEVERO, 1998).
Os maus resultados deste estudo foram encaminhados para tratamento
cirúrgico. As causas para o mau resultado são múltiplas e incluem: a) não adesão ao
programa de exercícios; b) sobreuso do membro afetado; c) persistência da dor. Fukuda
(1991) afirma que a maioria dos casos de ruptura parcial envolvendo a superfície bursal
do manguito rotador
não apresentam resultado satisfatório com o tratamento
conservador. O fator idade não foi preponderante nem determinante dos casos de
resultados bom e excelente. Contudo, o fator ocupação foi mais significativo, pois dos
oito casos de resultados mau e regular, seis (75%) mantinham o mesmo nível atividade
profissional (LECH e SEVERO, 1998).
Também foi confirmado que pacientes com ruptura completa do
manguito rotador podem apresentar elevação ativa normal do braço, principalmente
após um programa de reabilitação com fortalecimento dos músculos pivôs e propulsores
da cintura escapular (KELLEY; CLARCK, 1995).
6 Considerações finais
Demandas especiais do ombro expõe-no a um risco elevado de uso
excessivo e de sobrecarga dos tecidos moles da cintura escapular como aqueles que
fazem uso constante e repetitivo do membro superior nas atividades acima da cabeça. A
incidência da síndrome do impacto apresentam dor nos movimentos do ombro, pois
durante esse movimento, a cabeça do úmero tende a deslizar anteriormente
comprimindo o manguito rotador, principalmente o supra-espinhoso, contra o acrômio,
que pelo uso repetitivo pode resultar em edema, fibrose e com o passar do tempo,
podem ocorrer lacerações do manguito rotador. Este movimento de abdução com
rotação externa, responsável pela lesão do manguito.
Apesar da controvérsia na literatura acerca do tratamento mais
adequado para a lesão maciça do manguito rotador, é importante o conhecimento do
tratamento fisioterapêutico neste tipo de lesão. Um programa de reabilitação específica
para esta patologia inclui a melhoria clínica da dor, com o uso de agentes físicos, ganho
de amplitude de movimento do ombro, além de fortalecimento da musculatura
axioescapular e do manguito rotador.
Esses princípios da reabilitação nas lesões maciças podem favorecer
uma melhora do quadro álgico e, sobretudo, tornar a articulação do ombro mais estável
e funcional. Porém, é importante salientar que esta lesão é uma patologia degenerativa
de difícil tratamento e prognóstico incerto.
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