Nefropatias - Cochrane Brasil

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Nefropatias
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Álvaro Naglb Atallah
Gluseplna laqulnto Vlainlch
Neste capítulo abordamos 'inicialmente a função renal normal na gestação não complicada, Em
seguida analisamos as seguintes circunstâncias na
gravidez: glomerulonefrite aguda e crônica, síndrome nefrótica, falência renal aguda, indicações de
biópsia renal, gravidez em pacientes dialíticas e
gravidez após transplante renal.
FUNÇÃO RENAL NA GEST AÇÃO
Durante a gestação normal ocorrem várias modificações hemodinâmicas, hormonais eda função
renal, que merecem ser reIem bradas, Verifica-seque
o ritmo de filtração glomerular aumenta cerca de
50C1'(l e o fluxo plasmático renal se eleva de 30% a
SO%, ao mesmo tempo que o débito cardíaco cresce
progressivamente até o final da gestação.
Do ponto de vista anatõmico os rins aumentam
discretamente de tamanho e ocorre evidente dilata'ção pieloureteral, que persiste até cerca de dois
meses após o parto.
Quanto à avaliação da função renal deve-se
ressaltar que o ritmo de filtração glomerular no
terceiro trimestre da gravidez depende da posição
adotada pela ges tan te. Verifica-se que o ritmo de
filtração glomerular e o fluxo plasmático renal são
cerca de 100% maiores no decúbito lateral esquerdo,
quando comparado com o dorsal. Esse fato deve
decorrer da compressão da veia cava inferior, pela
massa uterina, na vigência do decúbito dorsal. Há,
então, diminuição do débito cardíaco e do t1uxo
plasmático renal. Verifica-se ainda que, tanto em
gestantes normais como naquelas com pré-eclâmpsia, o decúbito lateral esquerdo aumenta o ritmo de
til tração glomerular, a excreção urinária de sódio e,
nas hipertensas, diminui a resistência vascular periférica. Esses conhecimentos têm importância propedêutica e terapêutica. Como resultado do aumento
da fil tração glomerular na gestação, os níveis séricos
da creatinina e do ácido úrico caem em relação à
mulher não-grávida. EÍn gestantes normais verificase médias de creatinina sérica em tomo de 0,6mg%.
Dessa forma um resultado de creatinina sérica em
tomo de I ,2mg%,jú significa perda da função renal
em gestante de cerca de 50%; níveis de I,Rmg%
representam perda em tomo de 70% do RFG.
A gestação pode facilitar o surgimento de complicações que acometem a função renal, como, por
exemplo, a pré-eclâmpsia, a insuficiência renal aguda isquêmica e a necrose cortical, assim como facilitar a ocorrência de infecções e pielonefrites agudas. Por outro lado, uefropatias preexistentes ou
intercorrentes podem afetar a evolução da gravidez,
como no caso das glomerulonefrites crônicas, nefroparias crônicas terminais, rins policísticos etc.
Em estudos retrospectivos foi verificado-que a
gestação dificilmente evolui com sucesso em gestantes com níveis de uréia plasmática acima de
60mg%, inferindo-se que o ambiente urêmico é
incompatível com o desenvolvimento fetaI.
Atualmente entende-se que quando há uma nefropatia de base, e os níveis séricos da creatinina são
inferiores a 1,5mg% e a pressão arterial é bem
controlada, o prognóstico da gestação é favorável.
Quando os níveis série os da creatinina são maiores
que 1,5mg% o prognóstico não é mo bom, sendo
ainda pior se houver hipertensão grave ou préeclâmpsia associada. Quando a creatinina sérica
está acima de 3,Omg%, em geral a paciente não
engravida e, quando a gestação ocorre, há necessidade de controle rigoroso da pressão arterial e
tratamento dialítico.
Em certas circunstâncias há perda abrupta da
função renal durante a gestação, como, por exemplo,
na calculose com infecção, elevando-se a creatinina
acima de 3,Omg%. Nesses casos, além do tratamento
da causa básica, há necessidade de tratamento dialí143
·,
tico, até que a função renal melhore e a creatinina
c.ua.
Katz e Liudheimer (I nO) relataram a evolução
de J 21 gestações em RI} pacientes com netropauas,
porém com creatinina inferior a J ,4mgl}(,. Encontrar.un J I perdas de conceptos, sendo cinco intra-uterinas e seis no período neonatal. Noventa e um por
cento dos conceptos sobreviveram. Embora a função
renal nesse tipo de pacientes possa piorar em algumas, tal fato não altera a história natural da doença.
Os referidos autores sugerem que a gravidez não
deve ser totalmente desaconselhada em nefropatas
quando a creatinina é inferior a J ,5mg%.
Existem controvérsias quanto
evolução da
gravidez nos casos em que a nefropatia de base é a
glnmerulnnet'rite memhranoprnliferativa,
a glomerulopatia por IgA ou a nefropatia do refluxo. Kincaid
S mi III e Farley (I Yi<7) relataram piora ela nefropatia
por IgA durante a gestação. enquanto Surian (I9X4),
Ahe ( I YX5)e Jungerx (J 9i<7) consideruram a evoluç:\O satisL\tl'iria.
Nos casos de Iúpus eritematoso sístêmico discure-se se a gestação exacerba ou não a doença. As
evidências mais convincentes sugerem que aquelas
pacientes que engravidam após período ele remissão
de pelo menos seis meses de atividade lúpica têm
melhor prognóstico, ou seja, menor probabilidade
ele exacerbação da doença. A maioria dos autores
aumenta a dose dos corticosteróides no pós-parto
imediato. É importante, nesses casos, pesquisar a
presença de anücoagulante lúpico, que é anticorpo
antitosfolípide. Este, por estar presente na parede
plaquetária, sofre lesão pelo anticorpo, ocorrendo
agregação plaquetária e rnfarto placentário, com
conseqüente perda fetal. O an ticorpo pode ser detectado também por teste anticardiolipina. Quando o
teste é positivo o uso de aspirina em doses baixas
(entre 50 e IOOmg/dia) pode aumentar as possihilidades ele gestação bem-sucedida.
à
(;U>MERULONEFRITE
AGUDA
Como a maioria elas glomerulopatias, a glomerulonefrite aguda pode resultar de uma ou várias
causas, incl uindo-se entre elas as infecciosas, doenças sistêmicas e desordem primária do glomérulo.
Todas são caracterizadas por aumento abrupto da
proteinúriae hematúria, acompanhadas por variados
graus de insuficiência renal, levando a retenção ele
sal e água. causando edema, hipertensão e congestão
circulatória. A glomerulouefrite pós-estreptocócica
é o protótipo dessa síndrome.
A glomerulonefrite
pós-estreptocócica
raramente se desenvolve durante a gestação. O diagnóstico no decurso da gravidez é feito pela história da
i nfecção estreptocócica
da faringe ou cutânea,
144
antecedendo II quadro renal, a presença ele hematúria e o aumento dos títulos de anuestreptolisina.
É doença de grande risco após a segunda metaele da gestação, quando pode ser confundida com
pré-eclâmpsia. A biópsia renal pode ser útil em I<Ú
circunstância,
uma vez que pode excluir préeclâmpsia e identificar o tipo de doença glomerular.
De acordo com a literatura o futuro obstétrico,
assim como o matemo, certamente fica comprometido nos casos de glomerulonefrite
rapidamente
progressiva. De forma geral a glomerulonefrite difusa aguda não compromete a evolução da gravidez,
desde que haja controle hidrossalino e pressórico.
No entanto, pode ocorrer abortamento, PéLf(O prematuro e óbito fetal.
Segundo Lindheirner
e Katz (11..)77) o curso
natural da doença não se altera nas pacientes com
GNDA curada.
O tratamento, em geral, não elifere daquele em
mulher não-grávida. Deve-se restringir o sal e os
líquidos. Para a infecção estreptocócica administrase penicilina G benzatina, na dose ele 1.200JX)OUI,
por via 1M, por dois dias consecutivos.
Diuréticos terão indicação na dependência do
grau de edema, dos níveis pressóricos e de insuficiência cardíaca. Como a hipertensão é volumedependente, o uso ele diuréticos tem precedência
sobre vasodilatadores, embora estes últimos não
sejam contra-indicados.
O tratamento obstétrico fica na dependência
das eventuais complicações próprias da gravidez.
GLOMERULONEFRITE
CRÔNICA
Esta doença é caracterizada por progressiva
destruição dos rins, num período de tempo de [mos
ou décadas, produzindo diminuição da função renal.
Em muitos casos a causa é desconhecida, mas a
doença pode aelvir após alguns anos de glomerulonefrite aguda ou ele síndrome nefrótica, Microscopicameute a lesão renal pode ser proliferati va, esclerótica ou membranosa.
A glornerutonetrite crônica pode ser detectada
de várias formas, Algumas pacientes podem permanecer assintomáticas por muitos N10S e a proteinúria
ou o sedimento urinário anormal, ou ambos, podem
ser indicativos da doença. Pode ser descoberta durante a investigação ele uma hipertensão crônica ou
pode ser a primeira manifestação de síndrome nefrótica. Por vezes exacerba-se e manifesta-se como
glomerulonefrite aguda. A falência renal pode ser
sua primeira manifestação, assim como pode ser
diagnosticada durante a investigação de síndrome
hipertensiva
na gestação.
SÍNDROME
NEFR.)TICA
A síudrome nefrótica ou netrose é desordem
renal cuja etiologia é variada. Caracteriza-se por
proteinúria excessiva (3 e 4g por dia), hipoalbuminemia, hiperlipidemia
e edema generalizado. A
maioria das pacientes apresenta lesão renal microscópica e, em muitas, tem-se acompanhado algumas
evidências de disfunção renal. Os efeitos na barreira
da parede capilar glomerular, com excessiva perda
das proteínas plasmáticas, podem advir de causa
imuuoiógica. injúria tóxica, doença metabólica.
doença vascular e, comumente, de lesão glomerular
primária. As formas não-prohterativas, como a lesão membranosa, as hialinosas segmentar e focal e
a!>lesões mínimas, levam li síndrome nefrótica.
Forma rara de nefrose é a síndrome nefrótica
transitória da gravidez, em que a proteinúria desenvol ve-se durante a gestação, desaparece após O parto
e recidiva em gestações subseqüentes (Haslam e
Wallace, 1975).
O tratamento e o prognóstico materuo-fetal
dependem da causa lia doença e do grau de insuficiência renal. Em revisão da literatura, Weisman e
cols. ( 1973) observaram que as pacientes que não se
tornaram hipertensas e não apresentavam insuficiência renal grave geralmente tiveram sucesso na
gravidez, o mesmo não acontecendo com os CL<;OS
opostos.
FALÊNCIA
RENAL AGUDA
Muitas são as oportunidades em que o médico
fica frente a gestante, parturiente ou puérpera com
quadro clínico de oligúria ou anúria, Antes de mais
nada cumpre fazer diagnóstico diferencial entre oligúria pré-renal e renal, para em seguida fazer estudo
sobre ,L\ causas da complicação renal, isto é, necrose
tuhular aguda e necrose cortical renal.
Para o referido diagnóstico diferencial temos
testes bioquímicos e terapêuticos. Os primeiros são
expostos na Tabela 17.1.
Tabela 17.1
Testes Rioquímicos para Diagnóstico Diferencial
entre Oligúria Pré-Renal e Renal
Parãmet
Pré-renal
Renal
Densidade urinaria
> L015
<1..015
TOS
Sridio urinário (mEq/l)
< 20
> 50
V/C (ou uréia)
> 50
<10
p osmolalidade
>2
= LI
(! = conccnt ração uriná ria
F' = concentração plasmática
C = c rcatinina
Para o teste terapêutico no puerpério recomendamos a administração de 60ml de manitol a 20%,
durante 30 a 90 minutos. podendo-se induzir diurese
maior que 50ml/bora dentro de 30 minutos nas
pacientes com oligúria por fatores pré-renais. J untamente com o manitol pode-se associar furosemide,
na dose de 40mg. Uma vez confirmado o diagnóstico de insuficiência renal, devemos nos preocupar
em manter estados geral e metabólico o mais próximo possível dos padrões normais.
Necrose Tubular
Aguda (NT A)
Esta entidade clínica pode ser prevista nos casos de hemorragia profusa (descolamento prematuro da placenta, placenta prévia. ruptura uterina, atonia uteriua no quarto período do parto), pielonetrite.
calculose renal, eclâmpsia, choque séptico, abonamente séptico, corioamnionite e uso de diuréucos
potentes e vasodilatadores, empregados inadvertidamente, levando a hipotensão arterial prolongada.
Na NT A notam-se três períodos, que duram em
média de uma a duas semanas. Na primeira fase de
oligúria transitória deve-se restringir Na, K e volume hídrico. Na segunda fase, de poliúria, deve-se
administrar líquidos, Na, K e Mg. No período de
estabilização
a conduta deve ser conservadora,
dependendo do quadro clínico. A diálise é indicada
de acordo com os critérios clínicos, no período de
oligúria e durante a fase de poliúria, enquanto a
uremia estiver evidente.
Em algumas pacientes desenvolve-se NT A parcial e a creatinina estabiliza-se em tomo de 3 a
4mg%, com volume urinário em tomo de 500ml.
Nesses casos os diuréticos podem ser fundamentais
no tratamento da hi pervolemia, da insuficiência cardíaca e da hiperpotassemia, podendo em alguns
CéL<;OS evitar tratamento dialítico.
A NTA não é cronicamente progressiva e não
se contra-indica nova gestação.
Necrose Cortical
Renal (NCR)
Comparando com a NT A, a necrose bilateral do
córtex renal é cada vez mais rara; suas causas,
entretanto, são de origem obstétrica, isto é, descolamento prematuro da placenta, placenta prévia, choque séptico e eclâmpsia. O seu desenvolvimento
depende da intensidade da coagulação intravascular
disseminada. Histologicamente a lesão aparece como resultado de trombose do sistema vascular renal.
Clinicamente apresenta-se com anúria e manifestações de uremia. Se a diálise não é instituída leva à
morte em duas a três semanas.
A diferenciação numa fase inicial com a NT A
pode ser feita pelo quadro clínico associado à coa145
gulação intravascular disseminada, sendo o volume
urinário nas 24 horas próximo de zero. Na NT A o
volume de urina de 24 horas em geral é maior que
100ml.
Em geral os néfronsjustamedulares
são preservados e, em se mantendo a paciente viva com diálise
por alguns meses e com controle hidroeletrolítico
rigoroso, enquanto se aguarda possível recuperação
parcial dos rins (por hipertrofia dos glornérulos restantes), pode-se proporcionar que a mesma prescinda de tratamento dialítico por alguns iUlOS.
O prognóstico depende da extensão da lesão
necrótica; em parte dos casos a sobrevida só é possível com diálise crônica ou transplante.
INDICAÇÕES
PARA BIÓPSIA
RENAL
Em virtude dos riscos serem, em geral, maiores
que os benefícios, são cada vez mais raras as realizações de biópsia renal durante a gestação. No nosso
entendimento, apenas quando há perda progressiva
da função renal, acompanhada de sinais que sugerem glomerulonefrite, a biópsia está indicada para
afastar a glomerulonefrite crescêntica (rapidamente
progressiva).
Nos demais casos deve-se controlar os níveis
pressóricos, manter dieta hipossódica e com proteínas de alto valor biológico (leite, carne. ovo),
protelando-se a biópsia para período após o parto.
GESTAÇÃO EM PACIENTE
TRA T AMENTO DIALÍTICO
COM
CRÔNICO
Embora as pacientes com insuficiência renal
terminal raramente ovulem, não é infreqüente a
ocorrência de gestação em mulheres em tratamento
dialíuco, na medida em que esse tipo de tratamento
vem se expandindo. Para tais pacientes recomendamos as seguintes condutas:
I. Hemodiálise com banho de bicarbonato de
sódio (para prevenção de hipotensão arterial) cinco
vezes por semana. Todo esforço deve ser feito para
prevenir hipotensão durante a hemodiálise. Nos casos específicos a diálise peritoneal ambulatorial
contínua (CAPO) pode ser manüda até a 20<1semana
da gestação.
2. Controle rigoroso dos níveis de pressão arterial, com adequação do peso. Nos casos refratários,
tentar manter pressão normal com alfa-metildopa,
em doses que variam de 500 a 2.000mg por dia.
3. Usar eritropoietina, com o objetivo de manter
a hemoglobina materna entre 10 e Ilg%.
4. Usar aspirina em baixa dose. A literatura
carece ainda de estudos randomizados a esse respeito, ficando o uso a critério médico. Teoricamente
o medicamento proporcionaria prolongar a gestação
146
e reduzir a ocorrência de doença hipertensiva específica da gravidez. Antes da administração da
aspirina é essencial a realização de ultra-sonografia
obstétrica, para que se evitem riscos de sangramentos nos casos de placenta prévia. Do ponto de vista
teórico o uso de aspirina logo após a 1211semana da
gestação poderia facilitar o desenvolvimento
e a
implantação placentários. Administrada após a 30<1
semana. porém, provavelmente aumenta o risco de
sangramento nos casos em que venha a ocorrer
descolamento prematuro da placenta.
De qualquer maneira, o uso dos banhos de
bicarbonato de sódio, associado à eritropoietina e à
intensificação do tratamento dialítico, aumentam
certamente as probabilidades de sucesso na gestação
de paciente urêmica,
PERFIL DA NEFROPATA
RISCO GEST ACIONAL
DE MENOR
A paciente nefropata cuja gestação tem as melhores probabilidades prognósticas é aquela cuja
nefropatia é intersticial (melhor que a glomerular),
pressão arterial normal ou de fácil controle, nível
sérico de creatinina inferior a 1,5mg% e exame de
fundo de olho sem evidências de espasmos arteriolares ou cruzamentos patológicos. A abordagem
desses casos é sempre multidisciplinar, incluindo
obstetra, nefrologista e neonatologista experientes.
O acompanhamento pré-natal, o parto e o atendimento neonatal devem ser realizados em centro
terciário de assistência.
GRA VIDEZ APÓS TRANSPLANTE
RENAL
As mulheres em tratamento dialítico por falência renal crônica em geral são inférteis. Sua função
endócrina, contudo, volta rapidamente ao normal
após transplante renal e, com isso, também a sua
fertilidade.
Caso haja já no primeiro trimestre da ges tação
da transplantada hipertensão acentuada e/ou deterioração da função renal, o abortamento terapêutico
deve ser discutido.
Nessa fase ocorrem aproximadamente
16% de
abortamentos espontâneos e menos de 0,5% de gestações ectópicas (Davison, 1987). Também se tem
descrito casos de mola bidatifonne com maior probabilidade de transformação maligna, talvez devido
ao uso de drogas imunossupressoras.
Aproximadamente 40% das gestações, entretan to , ultrapassam o primeiro trimestre e cerca de
90% destas evoluem com sucesso relativo. A incidência de prernaturidade é elevada (45% a 60%),
devendo-se a ruptura prematura das membranas ou
parto prematuro idiopático.
Deve-se manter as taxas de creatinina plasmática abaixo de 2mg/dl (se possível menos de
I .Smg/dl) e de uréia abaixo de JOOmg. A proteinúria
ocorre em cerca de 40% das pacientes durante o
terceiro trimestre da gestação e desaparece no pôsparto: só é significativamente grave se for acompanhada de hipertensão.
Episódios de rejeição podem ocorrer em cerca
de 9'7r, das pacientes e são mais freqüentes no primeiro trimestre da gravidez. Talvez seja isto benetfcio às transplantadas, mil', é entretanto assunto
controverso.
O estado imunológico próprio da gestação beneficia a não-rejeição, que só será problema grave
quando adquire forma subclfnica, porém progressiva, atingindo o período puerperal. Deve ser suspeitada quando surgir deterioração da função renal
ou oligúria. Difícil é distingui-Ia da glomerulopatia
recorrente e da pré-eclâmpsia,
A ultra-souografia pode mostrar alguma alteração na ecogenicidade do parêuquima renal. Pode-se
real izar hiópsia, encontrando-se aIterações sugesti vas de rejeição.
Incidência de pré-eclâmpsia
em pacientes
transplantadas é de aproximadamente 3()l1'n; rapidamente evolui para eclâmpsia.
Durante o pré-natal o obstetra deve estar atento
para intercorrências como anemia e suscetibilidade
a infecções. A incidência de infecção do trato urinário pode chegar a 40% e a evolução com pielonefrite
pode levar a insuficiência renal. Também se nota
maior incidência de infecção por citomegalovírus e
herpes simples.
Desordens gastríntestinaís, como esofagite e
dispepsia são sintomas comuns. A corticoterapia
imunossupressora
pode levar a ulcerações gastrintestinais e malformações tetais.
Ao nosso ver as consultas pré-uatais devem ser
realizadas a cada duas semanas, antes da 32ª semana
da gestação, e posteriormente semanalmente, com
controle laboratorial (hemograma completo com
contagem das plaquetas, creatinina, Na, K, provas
de função hepática, proteinúria de 24 horas, urocultura e sorologia para círomegalovírus) a cada seis
semanas.
A terapia imuuossupressora em geral é mantida
e ajustada de acordo com a contagem de Ieucócitos
e plaquetas.
A azatioprina induz à toxicidade hepática, que
em geral responde bem à redução da dose. Para o
lado tetal pode ocorrer prematuridade e a incidência
de crescimento intra-uterino retardado é de aproximadamente 20% (variando na literatura entre X% e
45%). Tais complicações não estão necessariamente
relacionadas com doenças vasculares ou hipertensão maternas (Pirsone e cols., 1985). A teratogeni-
cidade equivale a doses maiores que ómg/kg/dia,
sendo que a usada é menor que 2mg!kg/dia.
A ciclosporina é embriotóxica e fetotóxica em
animais, quando administrada em doses duas e cinco
vezes maiores que a humana. Alguns fetos podem
apresentar atrofia do timo, hipoplasia da medula,
redução de IgM e IgG, septicemia, aberrações
cromossômicas, redução de lin fóci tos, hipoglicemia
e insuficiência adrenocortical.
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