Avaliação Odontológica – Endodôntica - Justi a Federal

PODER JUDICIÁRIO
JUSTIÇA FEDERAL DE PRIMEIRO GRAU EM MINAS GERAIS
SEÇÃO JUDICIÁRIA DE MINAS GERAIS
SEÇÃO DE PROGRAMAS E BENEFÍCIOS SOCIAIS
AVALIAÇÃO ODONTOLÓGICA - ENDODÔNTICA / PERIODONTAL
DENTISTA:
PACIENTE:
DATA CONCLUSÃO DO TRATAMENTO:
RETORNO PARA ACOMPANHAMENTO:
SEMESTRAL
DATA DE RETORNO:
_____________________________________
ANUAL
DATA DE RETORNO:
_____________________________________
OUTRO
DATA DE RETORNO:
_____________________________________
COMENTÁRIOS:
Liberado para realização de tratamento restaurador:
Definitivo
Provisório
Aguardar para realização de tratamento restaurador
MOTIVO:
Assinatura do Paciente
Assinatura do Dentista