Transtorno bipolar : tratamento pela terapia
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Cory F. Newman Robert L. Leahy Aaron T. Beck Noreen A. Reilly-Harrington Laszlo Gyulai ROCA Newman-AB.p65 3 20/09/06, 11:02 NOTA As opiniões e declarações publicadas neste livro são de responsabilidade dos autores. A EDITORA Newman-AB.p65 2 08/09/06, 16:59 Sobre os Autores CORY F. NEWMAN, PhD, ABPP. É diretor do Centro de Terapia Cognitiva da Faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvânia, onde também é professor adjunto de psicologia no Departamento de Psiquiatria. O Dr. Newman é Membro Fundador da Academia de Terapia Cognitiva e Diplomata do Conselho Americano de Psicologia Profissional, especializado em Psicologia Comportamental. É autor de dezenas de artigos e capítulos e co-autor de quatro livros, além de ministrar palestras internacionalmente sobre tópicos relacionados com a terapia cognitiva. É o moderador do painel cognitivocomportamental da Corporação de Broadcasting Psicológico, oferecendo simpósios virtuais de educação continuada aprovados pela APA. ROBERT L. LEAHY, PhD. Doutorado na Universidade de Yale, é editor do Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly e presidente eleito da Associação Internacional para Psicoterapia Cognitiva. O Dr. Leahy participa da Comissão Executiva da Academia de Terapia Cognitiva. Seus livros mais recentes incluem: Cognitive Therapy: Basic Principles and Applications; Practicing Cognitive Therapy: A Guide to Interventions; Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders (com Stephen Holland) e Overcoming Resistance in Cognitive Therapy. O Dr. Leahy é diretor do Instituto Americano para Terapia Cognitiva em Nova York (www.cognitivetherapynyc.com) e professor clínico adjunto do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Weill-Cornell, em Ithaca, NY. AARON T. BECK, MD. Professor Universitário de Psiquiatria da Universidade da Pensilvânia, formou-se na Universidade Brown (1942) e na Faculdade de Medicina de Yale (1946). Tendo recebido vários prêmios e títulos honoris causa, ele Newman-AB.p65 7 08/09/06, 17:00 VIII ■ Sobre os Autores é o único psiquiatra que recebeu prêmios de pesquisas da Associação Psicológica Americana e da Associação Psiquiátrica Americana. Autor e co-autor de mais de 400 artigos, publicou recentemente um novo livro: Prisoners of Hate: The Cognitive Basis of Anger, Hostility and Violence. É também presidente do Instituto Beck de Terapia Cognitiva. NOREEN A. REILLY-HARRINGTON, PhD. É instrutora de Psicologia da Faculdade de Medicina de Harvard e faz parte da equipe do Programa de Pesquisas Bipolares de Harvard, no Hospital Geral de Massachusetts. Formou-se na Universidade da Pensilvânia e na Universidade Temple. A Dra. Reilly-Harrington é Membro Fundadora da Academia de Terapia Cognitiva, e recebeu prêmios de pesquisas da Sociedade para Pesquisas em Psicopatologia, da Associação para o Avanço da Terapia Comportamental e do Hospital Geral de Massachusetts, pelo seu trabalho no exame do papel do estresse da vida e da cognição no curso dos transtornos bipolares de humor. Ministra palestras tanto nacional como internacionalmente sobre o tópico de terapia cognitiva para o transtorno bipolar e é Líder Pathway do Programa de Aprimoramento do Tratamento Sistemático para Transtorno Bipolar do Instituto Nacional de Saúde Mental. LASZLO GYULAI, MD. É professor adjunto de psiquiatria e diretor do Programa de Transtornos Bipolares do Centro Médico da Universidade da Pensilvânia. Graduou-se summa cum laude na Universidade Médica Semmelweis, em Budapeste, Hungria, e tornou-se membro do Departamento de Bioquímica e Biofísica da Universidade da Pensilvânia em 1980, onde conduziu e publicou pesquisas sobre neuroquímica cerebral usando espectroscopia de ressonância magnética. Juntou-se ao corpo docente do Centro Médico da Universidade da Pensilvânia em 1989. Tem publicações sobre tratamentos inovadores de imagens mentais cerebrais e espectroscopia de ressonância magnética com lítio para o transtorno bipolar e conduziu estudos clínicos com novos medicamentos para o tratamento de transtorno bipolar. Newman-AB.p65 8 08/09/06, 17:00 Prefácio Na década de 1980, surgiram relatos de casos na literatura sugerindo que a terapia cognitiva (A. T. Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979) poderia ser usada para ajudar pacientes bipolares, equipando-os com uma série de habilidades de auto-ajuda com o propósito de moderar suas reações subjetivas ao estresse cotidiano e desenvolver uma noção mais forte de eficácia ao lidar com uma ampla gama de exigências da vida (Chor, Mercier e Halper, 1988; Jacobs, 1982). Isso fez sentido intuitivamente. A terapia cognitiva visa claramente trabalhar a parte do “estresse” do par diátese-estresse no transtorno bipolar. Isso acarreta uma modificação abrangente da abordagem pessoal do paciente em relação à vida – sua crença sobre si mesmo e sua doença, como interpreta as situações, como define e resolve os problemas, como mobiliza seus sistemas de apoio, como reconhece e usa seus pontos fortes pessoais e como vê seu futuro. Todas essas variáveis afetam a experiência subjetiva do estresse, de modo que o paciente bem informado sobre as estratégias cognitivo-comportamentais de auto-ajuda pode ter uma vantagem significativa ao lidar com incidentes com probabilidade de desencadear instabilidade de humor e desregulação comportamental sobre o paciente que não está igualmente preparado. Também é razoável presumir que os pacientes que possuem boas habilidades psicossociais levam a vida de tal maneira que reduzem a probabilidade de incorrer em problemas passíveis de serem evitados em comparação com o paciente que tem menos habilidades psicossociais bem desenvolvidas. Isso leva, por sua vez, a menos eventos estressantes e a uma redução ainda maior da probabilidade de recorrências da diátese biológica desencadeadas por estresse em pacientes com transtorno bipolar. Além da hipótese de redução de estresse citada anteriormente, há evidências indicativas de que a terapia Newman-AB.p65 9 08/09/06, 17:00 X ■ Prefácio cognitiva pode ser usada para ajudar os pacientes a se tornarem mais dispostos a envolver-se na farmacoterapia necessária (Cochran, 1984; Rush, 1988). Em parte, a justificativa para essa abordagem é que os pacientes têm concepções errôneas de sua doença, suas medicações prescritas e seu “relacionamento” com suas medicações. A terapia cognitiva pode ser utilizada para testar tais crenças, reduzir medos injustificados e modificar pressupostos antiterapêuticos sobre o tratamento. O estudo de Cochran (1984), em especial, foi um trabalho pioneiro; ela esboçou um estudo randomizado controlado para demonstrar que a terapia cognitiva era mais eficaz do que o tratamento usual para melhorar o emprego apropriado de lítio por pacientes bipolares durante a terapia, assim como no acompanhamento. Esses achados despertaram o interesse em desenvolver ainda mais os modelos de tratamento cognitivo-comportamentais para o transtorno bipolar. No início dos anos de 1990, iniciamos um estudo-piloto na Universidade da Pensilvânia no qual tratamos pacientes bipolares com até um ano de sessões semanais de terapia cognitiva coordenadas com as intervenções farmacológicas fornecidas no mesmo centro. Os terapeutas que administraram a terapia cognitiva guiaram-se pelo manual de tratamento desenvolvido para o projeto (Newman e Beck, 1992). De modo geral, os pacientes ficaram satisfeitos em incluir a terapia cognitiva em seus regimes de medicação. O feedback verbal e escrito de alguns dos participantes indicou que eles tiveram uma sensação de poder proveniente do modelo, no qual prevaleceu uma atmosfera de colaboração entre terapeuta e paciente e foram ensinadas habilidades de auto-ajuda de uma maneira gradual e controlável. Este livro representa o desenvolvimento e a expansão do manual de tratamento original. Ele aborda a maioria das principais estratégias e técnicas associadas com a terapia cognitiva padrão, fazendo livremente empréstimos dos métodos empiricamente sustentados utilizados no tratamento da depressão unipolar e dos transtornos de ansiedade. No entanto, para adaptar a terapia cognitiva ao tratamento de pacientes com transtorno bipolar, levamos em consideração o forte componente biológico da hipomania e da mania; incorporamos a literatura sobre estresse, sua percepção subjetiva e seu papel no desencadeamento de episódios depressivos ou maníacos; e demos especial atenção à natureza longitudinal do transtorno, com seu alto risco de suicídio. Por definição, a terapia cognitiva postula que a mudança clínica durável e significativa acarreta mudanças no estilo de pensamento. Em outras palavras, de uma perspectiva cognitiva, é desejável, mas não suficiente, que os pacientes bipolares demonstrem moderação de seus estados de humor e mudança em seus comportamentos de modo que não sejam nem vegetativos nem impulsivos. Os pacientes também devem demonstrar que vêem a si mesmos, as situações em suas vidas e seu futuro de maneiras mais construtivas e benignas. Levanta-se a hipótese de que tais mudanças cognitivas resultem em pacientes bipolares menos vulneráveis a problemas tais como: • Reagir exageradamente a estressores situacionais. • Considerar o significado de reveses e decepções como catástrofes. • Chegar a conclusões errôneas sobre as medicações com base em efeitos anteriores. Newman-AB.p65 10 08/09/06, 17:00 Prefácio ■ XI • Passar por enormes oscilações na auto-estima. • Supor que o modo como se sentem em determinado momento é o modo como sempre se sentirão, portanto acentuando a desesperança e exacerbando o risco de suicídio. Acreditamos que a terapia cognitiva oferece a base para uma tecnologia clínica eficaz para auxiliar na luta contra uma doença psiquiátrica séria que ameaça a vida e que anteriormente contestou as tentativas de uma abordagem farmacológica simples e direta. Também levantamos a hipótese de que o uso da terapia cognitiva, especialmente se conduzida no início do curso do transtorno, torna menos necessário que os pacientes submetam-se a regimes repetidos, mal-sucedidos e cada vez mais complicados de medicação. Mais exatamente, prevemos que as intervenções logo no início usando a terapia cognitiva resultam em melhor continuidade de cuidados em farmacoterapia, com menos interrupções, mudanças e reações adversas. Durante os anos em que desenvolvemos este livro, ficamos muito felizes em testemunhar o trabalho de estimados colegas que estão aplicando a terapia cognitiva, de maneira independente, no tratamento de pacientes com transtorno bipolar, incluindo as pesquisas clínicas conduzidas no Reino Unido (por exemplo, Lam, Jones, Hayward e Bright, 1999; Palmer, Williams e Adams, 1995; Scott, 1996a), bem como o trabalho de nossos colegas nos Estados Unidos (por exemplo, Basco e Rush, 1996; Hirshfeld et al., 1998; Otto, Reilly-Harrington, Kogan, Henin e Knauz, 1999). Acreditamos estar testemunhando o início de uma nova e promissora era no tratamento do transtorno bipolar, na qual a validade concomitante representada pelo trabalho que emana dos locais anteriormente mencionados será sustentada pelos dados. A intenção não é minimizar as dificuldades impostas pela doença que estamos estudando e tratando, nem ignorar os complexos processos biológicos envolvidos ou as abordagens psicossociais alternativas que estão atualmente sendo estudadas. Estamos, sim, entusiasmados com o fato de a terapia cognitiva – um modelo de psicoterapia altamente sustentado empiricamente – estar sendo desenvolvida para os rigores do âmbito bipolar e para a colaboração com a farmacoterapia. Isso representa esperança de aprimoramento no conhecimento para ajudar a população de pacientes que poderão fazer uso de toda a assistência que pudermos reunir para eles. Devemos acrescentar aqui uma breve nota sobre nossa escolha de nomenclatura. Durante a elaboração deste livro, usamos predominantemente o termo moderno transtorno bipolar, como indica o título do texto. Mas há vezes em que usamos o termo depressão maníaca, não para confundir as coisas, mas sim para fazer uma conexão com o passado e fazer referência à visão coloquial da doença. Também é nossa resposta respeitosa a Jamison (1995), que argumentou que o fato dos profissionais evitarem dizer depressão maníaca serve para limitar a questão de quão caótico e doloroso é vivenciar diretamente o transtorno. Nossos agradecimentos vão para Susan Reynolds e Kristine Enderle da APA Books (juntamente com sua equipe editorial, incluindo Casey Reever, Chris Davis e Linda McCarter), por zelar por este projeto com entusiasmo, confiança e sábio Newman-AB.p65 11 08/09/06, 17:00 XII ■ Prefácio aconselhamento. Seu apoio prático e moral a este livro foi inestimável ao nos ajudar a transformar nosso manual informal em um texto maduro. Também agradecemos a Claudia Baldassano por sua colaboração como especialista sobre questões referentes à farmacoterapia e ao modo como foi discutida em nosso volume. Nossa gratidão também a Jennifer Strauss por ter feito comentários pronta e minuciosamente sobre todo o manuscrito conforme ele se desenvolvia. Seus comentários criteriosos e suas perguntas que nos faziam pensar foram extremamente úteis para adicionar concisão e clareza ao texto. Da mesma forma, o texto foi aprimorado pelos valiosos e abrangentes comentários de Randy Fingerhut sobre os capítulos que trazem visão geral do transtorno bipolar e do modelo cognitivo. Igualmente, devemos muito a Julie Jacobs por sua revisão do produto final imediatamente antes de ser enviado à editora. Sua sagacidade como jornalista e psicóloga fez dela a melhor escolha para servir como nossa “sentinela” final, e somos gratos principalmente por seu conhecimento especializado e diligência nessa tarefa. Créditos especiais também vão para Tina Inforzato e Elizabeth Gable, da Universidade da Pensilvânia, por sua assistência administrativa leal, eficiente e sempre competente a este projeto. Também expressamos nossa consideração por todos os colegas cujo interesse por nosso manual nos deu o impulso para promover nosso trabalho sobre o transtorno bipolar. Agora que nossa tarefa está finalizada, todos podemos rir juntos das dezenas de vezes, nos últimos anos, em que tivemos de concordar (com embaraço) quando nossos colegas nos diziam: “Estava realmente na hora de vocês transformarem seu manual em um livro, não acham?” Finalmente, e mais importante, agradecemos pelas contribuições centrais de nossos pacientes. Eles não escolheram ter transtorno bipolar e, se pudessem escolher, com certeza prefeririam fazer qualquer outra coisa menos contribuir pessoal e dolorosamente para o desenvolvimento da abordagem da terapia cognitiva para o tratamento de sua doença. Contudo, o simples fato é que nossos pacientes merecem não somente nossa compaixão, mas nosso respeito e gratidão, pois foi sua participação na terapia cognitiva e sua luta contra o transtorno que tornaram possível para nós avançar no conhecimento de nossa área. Newman-AB.p65 12 08/09/06, 17:00 Índice CAPÍTULO 1 Transtorno Bipolar: Questões Relacionadas com Diagnóstico, Epidemiologia, Etiologia e Prognóstico .................................. Considerações sobre o Diagnóstico ............................ Co-morbidade no Diagnóstico ................................... Epidemiologia e Curso da Doença Bipolar .................. Fatores Etiológicos ..................................................... Indicadores de Prognóstico ........................................ Conclusão ................................................................. 1 2 6 8 10 14 21 CAPÍTULO 2 Papel da Cognição no Transtorno Bipolar e seu Tratamento .............................................. 23 Apresentação do Modelo de Tratamento aos Pacientes ......................................................... Testes Empíricos do Modelo de Tratamento ............... Direções Atuais da Construção de um Modelo Cognitivo do Transtorno Bipolar ............................ Conclusão ................................................................. 24 30 31 43 CAPÍTULO 3 Como Moderar Mania e Hipomania .............. 45 Educação dos Pacientes sobre Início de Mania e Hipomania .......................................................... Como Testar a Realidade dos Pensamentos e Crenças Hipervalentes ........................................................ Redução da Impulsividade e da Imprudência .............. Modulação do Afeto ................................................. Como Combater Desorganização e Distratibilidade ... Conclusão ................................................................. Newman-AB.p65 13 08/09/06, 17:00 45 51 59 66 70 72 XIV ■ Índice CAPÍTULO 4 Controle Clínico da Depressão, Desesperança e Tendência Suicida em Pacientes com Transtorno Bipolar ........................... Avaliação ....................................................................................................... Intervenções .................................................................................................. Contrato para a Segurança ............................................................................ Conclusão ..................................................................................................... 73 74 79 79 92 CAPÍTULO 5 Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes com Transtorno Bipolar .................................................. Terapias Medicamentosas Padrão .................................................................. Desenvolvimentos Recentes na Farmacoterapia ............................................. Questões Especiais na Farmacoterapia do Transtorno Bipolar ......................... Como Fazer as Pazes com as Medicações ...................................................... Quando os Pacientes Seguem Diariamente o Plano de Tratamento ................ Modelo Cognitivo e Colaboração com Outros Profissionais ............................ Conclusão ..................................................................................................... 93 93 97 98 102 121 122 124 CAPÍTULO 6 Transtorno Bipolar e a Família ............................................................. 125 Exemplos de Casos ........................................................................................ Emoção Expressa nas Famílias ........................................................................ Sessões de Casal e Família ............................................................................. Questões Especiais com as Famílias ................................................................ Conclusão ..................................................................................................... 126 128 131 147 151 CAPÍTULO 7 Estigma, Perda e Aceitação ................................................................... 153 Amor e Trabalho Perdidos .............................................................................. Auto-acusação, Estigma e o Dilema da Revelação .......................................... Aceitação ...................................................................................................... Conclusão ..................................................................................................... 154 156 171 172 CAPÍTULO 8 Terapia Cognitiva para Pacientes com Transtorno Bipolar: o Caso de “Carlos” ................................................................................ 173 Estágio 1: Início do Tratamento ...................................................................... Estágio 2: Aplicação Rotineira do Modelo Cognitivo ...................................... Estágio 3: Uso da Terapia Cognitiva para Lidar com Novos e Sérios Problemas .. Estágio 4: Consolidação dos Ganhos e Proteção Contra o Risco de Recaída ... Conclusão ..................................................................................................... Epílogo: Direções Futuras ...................................................................... Referências Bibliográficas ..................................................................... 174 180 185 197 200 203 207 Índice Remissivo ........................................................................................ 223 Newman-AB.p65 14 21/09/06, 17:04 CAPÍTULO 5 Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes com Transtorno Bipolar É de suma importância que a terapia cognitiva e a farmacoterapia sejam parceiras na batalha contra a depressão maníaca. Esperamos que os farmacologistas sejam capazes de aprender e de usar os princípios da terapia cognitiva para maximizar a adesão e elevar sua própria sensibilidade em relação às experiências e crenças dos pacientes bipolares que normalmente os afugentam de seu tratamento. Igualmente, este capítulo foi escrito na esperança de que os terapeutas cognitivos se familiarizem com a situação no campo da farmacoterapia. Assim, a primeira metade do capítulo, consiste em um breve resumo do nível atual de conhecimento no campo. Na segunda metade do capítulo, é explicado como a terapia cognitiva é usada para aumentar a capacidade do paciente de fazer bom uso da farmacoterapia. No entanto, o interesse é ir além de facilitar a simples adesão à medicação. Também espera-se mostrar como o terapeuta bem informado, consciencioso e habilitado pode ajudar seus pacientes bipolares a fazer as pazes com as medicações. TERAPIAS MEDICAMENTOSAS PADRÃO 85-7241-640-4 LÍTIO Newman-05.p65 É interessante que a medicação que serviu como o primeiro avanço científico sério na luta farmacológica contra o transtorno bipolar continue a estar em geral no centro do padrão de cuidados (Goldberg e Harrow, 1999b). Quando o 93 15/09/06, 16:07 94 ■ Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes ... Newman-05.p65 94 08/09/06, 17:04 85-7241-640-4 paciente toma regularmente o lítio, várias evidências indicam que ele é um poderoso protetor contra a ameaça de suicídio (Isometsä, 1993; Isometsä e Lonnqvist, 1998; Jamison, 1999; Nilsson, 1999; Tondo et al., 1997). O lítio é considerado um agente de primeira linha no tratamento da mania, tanto nos episódios agudos como para prevenir futuras ocorrências (Bauer et al., 1999). Uma das funções mais importantes do lítio é impedir que um paciente eutímico entre em novos episódios afetivos. Isso representa tanto um benefício como um ponto de fixação de tomar lítio. O lítio demonstra ter um bom efeito profilático quando usado logo no início do curso de um transtorno bipolar do tipo I “clássico” que não envolve co-morbidade ou características psicóticas incongruentes de humor significativas (Bauer et al., 1999). Entretanto, às vezes os pacientes não entendem o porquê de tomar a medicação quando estão se sentindo bem. Eles têm consciência dos efeitos colaterais e concluem que estão se impondo sintomas aversivos desnecessariamente, sem nenhum benefício aparente (Jamison e Akiskal, 1983). Portanto, sempre há o risco de os pacientes ponderarem consigo mesmos que estão assintomáticos e, portanto, podem parar de tomar lítio e continuar bem. O clínico deve avisar seus pacientes de que o lítio não serve apenas para os sintomas ativos, mas também para prevenir futuros sintomas. Contudo, como observaram Solomon et al. (1995), tomar lítio não garante, de modo algum, que futuros sintomas sejam evitados. Podem ser necessárias outras medicações para prevenir os surtos de mania, precisando-se talvez adicionar criteriosamente antidepressivos ao regime de medicações nos casos de recorrência da depressão. É importante que os pacientes entendam isso, ainda que esta seja outra razão para ficarem pouco encantados com a terapia de manutenção com lítio. Obviamente, o lítio tem suas limitações. Sua eficácia é silenciosa quando a doença está mais virulenta (Maj, 1999), na prevenção de episódios de transtorno bipolar do tipo II e quando há co-morbidade significativa (Greil et al., 1998). O mesmo é verdade quando os pacientes exibem características psicóticas incongruentes de humor (Miklovitz, 1992), ciclagem rápida (Dunner e Fieve, 1974) e episódios mistos (Himmelhoch, 1986; 1994). A não-responsividade ao lítio pode ser combatida, em alguns casos, com a adição de carbamazepina (Tegretol®), divalproex (Depakote®) ou outros estabilizadores de humor (Maj, 1999). Embora existam dados preponderantes que sustentem a eficácia do lítio na redução da morbidade, em geral, ele não elimina totalmente os episódios de humor, e os níveis de funcionamento geral dos pacientes nem sempre são os ideais (Maj, 1999). Esse achado demanda o uso concomitante de um tratamento psicossocial como a terapia cognitiva para que os pacientes aprendam habilidades de enfrentamento que melhorem sua qualidade de vida e em que o desenvolvimento de um relacionamento terapêutico possa proporcionar apoio adicional contra a desesperança nos momentos em que há recorrência de sintomas. Uma qualidade de vida ruim também pode predispor o paciente bipolar estabilizado à recaídas, apesar de continuar tomando lítio (Maj, 1999), o que é compatível com os achados de que os eventos estressantes da vida servem como desencadeadores em potencial tanto de episódios depressivos como de maníacos (por exemplo, Johnson e Miller, 1997; Johnson e Roberts, 1995). Este é um achado importante, pois o transtorno bipolar em si pode criar uma baixa qualidade de vida, pelas Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes ... ■ 95 perdas na posição acadêmica e profissional, rupturas nos relacionamentos, tensão quanto às finanças, hospitalizações, estigma e outros problemas (ver Cap. 7). Certamente, a coordenação entre terapia cognitiva e tratamentos biológicos é necessária para reduzir a intrusão do transtorno bipolar nas vidas dos pacientes. DIVALPROEX (DEPAKOTE®) A segunda medicação a ser aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) (o lítio foi a primeira) para o tratamento da mania foi o divalproex (Depakote®; Post et al., 1999). O Depakote® está na classe de drogas usadas como agentes anticonvulsivantes. Além de estudos controlados por placebo que sustentam a eficácia do Depakote®, existem algumas evidências preliminares de seus efeitos profiláticos (Bowden, 1998). Além disso, Walden, Normann, Langosch, Berger e Grunze (1998) apontaram que o Depakote pode ser muito útil no tratamento de mania mista e de ciclagem rápida, duas formas de transtorno bipolar difíceis de tratar com lítio. Depakote e lítio não deveriam ser vistos como rivais. Na verdade, muitas vezes eles são usados em combinação (Solomon et al., 1998). CARBAMAZEPINA (TEGRETOL®) Originalmente usada para o tratamento de transtornos com convulsões como a epilepsia, a carbamazepina muitas vezes é usada no tratamento do transtorno bipolar em pacientes que não apresentam boa resposta ao lítio sozinho. Evidências consideráveis (inclusive vários estudos duplo-cegos) sustentam a eficácia antimaníaca aguda da carbamazepina (Post et al., 1996; Post et al., 1999). Pacientes bipolares muito resistentes ao tratamento podem se beneficiar de uma combinação tripla de carbamazepina, Depakote e lítio (Denicoff et al., 1994). Descobriu-se que pacientes com ciclagem rápida apresentam melhor resposta a uma combinação de anticonvulsivantes e lítio do que a qualquer uma das medicações sozinha (Denicoff et al., 1994). Da mesma forma, existem algumas evidências de que anticonvulsivantes combinados com lítio durante períodos eutímicos proporcionam melhor proteção contra a recorrência de sintomas afetivos (Solomon et al., 1996). 85-7241-640-4 MEDICAÇÕES ANTIDEPRESSIVAS Newman-05.p65 A depressão bipolar pode ser uma forma especialmente esmagadora e incapacitante da família das depressões. Em geral, durante o tempo de vida de indivíduos com transtorno bipolar, as depressões tendem a ter duração mais longa do que as manias, ocorrendo com maior freqüência do que os episódios depressivos recorrentes em indivíduos com depressão unipolar (Roy-Byrne et al., 1985). Na prática clínica, é muito importante ter consciência de que qualquer paciente deprimido que se apresente para tratamento pode ter tido um episódio anterior de hipomania ou mania. Isso enfatiza a necessidade óbvia de um histórico 95 08/09/06, 17:04 96 ■ Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes ... MEDICAÇÕES ANTIPSICÓTICAS Às vezes, sintomas psicóticos fazem parte da apresentação clínica do transtorno bipolar. Isso se refere à presença de ilusões ou alucinações, podendo incluir Newman-05.p65 96 08/09/06, 17:04 85-7241-640-4 minucioso. Senão, as medicações antidepressivas podem ser ingenuamente prescritas de maneira isolada, colocando assim o paciente em risco de surto maníaco. É interessante que o uso de antidepressivos em pacientes bipolares depressivos não é assim tão incomum. Eles podem ser usados legitimamente no tratamento de depressão bipolar quando combinados com estabilizadores de humor (Frances, et al., 1996). Se o paciente apresentar depressão bipolar grave ou recorrente, pode ser necessário assumir o risco calculado de administrar medicação antidepressiva. Mas quando começar a apresentar sinais de hipomania, mania ou um estado misto, o uso de antidepressivos deve ser suspenso (Bauer et al., 1999). Como o uso de agentes antidepressivos está associado com a passagem para a hipomania ou mania, sua aplicação na depressão bipolar permanece uma matéria de debate contínuo (Goldberg e Kocsis, 1999). Há algumas evidências de que inibidores seletivos da recaptação de serotonina, bupropiona (Wellbutrin®) e venlafaxina (Effexor®) podem ter uma probabilidade um tanto menor de evocar a hipomania e mania do que os antidepressivos tricíclicos (ADT; ver Frances et al., 1996). Mas Goldberg e Kocsis (1999) resumiram o pensamento atual no campo ao afirmar que os clínicos em sua maioria geralmente recomendam utilizar “doses menores que as habituais de antidepressivos por períodos mais curtos que o normal durante as fases depressivas da doença … [já que] garante a presença de um nível sangüíneo ‘terapêutico’ de um estabilizador de humor primário antes de adicionar qualquer medicação antidepressiva …” (p. 136). O uso de inibidores de monoamina oxidase (IMAO) é uma opção intrigante. Em um estudo controlado, conduzido por Himmelhoch et al. (1991), descobriu-se que a tranilcipromina (Parnate®) é superior ao ADT imipramina no tratamento da depressão bipolar quando a hipersonia e a hiperfagia eram sintomas predominantes. De um ponto de vista clínico, a dificuldade com os IMAO é a queixa freqüentemente ouvida de que as restrições na dieta apresentam perigos especiais em uma população como a dos pacientes bipolares, em que a baixa concentração e impulsividade podem levar a uma perigosa não-adesão. Conseqüências médicas como crises hipertensivas podem assustar pacientes e terapeutas e afastá-los até mesmo das medicações mais promissoras. Não é de surpreender que esta seja uma outra área na qual a terapia cognitiva tem um papel essencial no auxílio aos pacientes para lidarem com sua abordagem à farmacoterapia de maneira adequada e segura. A terapia cognitiva enfatiza, por exemplo, a importância de os pacientes aprenderem a monitorar seus próprios pensamentos, sentimentos e ações. Os pacientes praticam “coletar dados” sobre seu funcionamento, o que pode ser estendido a suas dietas e rotinas de administração de medicações. Essa importante habilidade pode reduzir enganos e omissões potencialmente perigosos. Além disso, a terapia cognitiva ajuda os pacientes a identificarem e testarem suas crenças e temores quanto às medicações, inclusive aqueles relativos aos possíveis efeitos colaterais e perigos. Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes ... ■ 97 comportamento bizarro ou disfunção no processo de pensamento formal (Bauer et al., 1999). Não é de surpreender que as medicações neurolépticas sejam usadas na prática clínica para tratar pacientes bipolares que apresentam essas características. Medicações antipsicóticas desenvolvidas mais recentemente, como a risperidona (Risperdal®) e a olanzapina (Zyprexa®), parecem representar risco um tanto reduzido de discinesia tardia para os pacientes bipolares. Existem algumas evidências de que quando a risperidona é adicionada a um ou mais estabilizadores de humor em resposta a um episódio disruptivo, o funcionamento global adaptativo dos pacientes possa melhorar (Ghaemi et al., 1997). DESENVOLVIMENTOS RECENTES NA FARMACOTERAPIA Há uma proliferação de novas medicações anticonvulsivantes (além de outras) sendo testadas para o tratamento do transtorno bipolar. O campo está avançando rapidamente em termos de desenvolvimento desses agentes. Entretanto, os testes de sua eficácia requerem atenção minuciosa e sistemática (e às vezes a longo prazo) ao detalhe metodológico que requer anos de estudo e replicação. No entanto, essas aplicações farmacológicas recentes têm resultado em uma onda de esperança temperada por incertezas à medida que os dados são reunidos com cuidado e avaliados lentamente. O que se segue é uma revisão não exaustiva de uma amostra dessas medicações. 85-7241-640-4 LAMOTRIGINA (LAMICTAL®) Newman-05.p65 Anticonvulsivante recém-desenvolvido, a lamotrigina tem apresentado efeitos muito positivos no tratamento da epilepsia refratária (Post et al., 1999). Esse resultado tem levado vários clínicos e pesquisadores a relatarem sua eficácia – em especial quando usada como adjuvante – na depressão bipolar resistente ao tratamento (Labbate e Rubey, 1997), ciclagem rápida (Calabrese et al., 1999; Fatemi et al., 1997) e fases mistas (Calabrese et al. , 1998). Segundo Calabrese et al. (1999), os efeitos colaterais mais comuns da lamotrigina são tontura, tremor, sonolência, dor de cabeça e náuseas. Mas o efeito colateral mais nocivo é uma erupção cutânea, mencionada pelos pacientes em seu estudo como a principal razão para a interrupção do tratamento . É evidente que essa erupção cutânea pode ser perigosa em uma população pediátrica (Freeman e Stoll, 1999; Lovell, 1999). Felizmente, Kusumakar e Yatham (1997) demonstraram que essas erupções cutâneas podem ser reduzidas elevando lentamente a dose de lamotrigina. Alguns pacientes que tomam lítio há muitos anos desenvolvem problemas no funcionamento renal. O tratamento típico para esse problema médico envolve esteróides, que infelizmente desencadeiam a mania. Isso coloca os pacientes em uma situação muito difícil. Entretanto, um achado positivo no uso de lamotrigina é que ela aparentemente reduz a probabilidade de mania induzida por esteróides em tais pacientes (Preda et al., 1999). 97 08/09/06, 17:04 98 ■ Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes ... Goldberg e Kocsis (1999) defenderam que sejam conduzidos mais estudos controlados do topiramato anticonvulsivante (Topamax®), ainda outro agente promissor que está se tornando mais prevalecente na prática clínica. Normann et al. (1999) publicaram um estudo de caso ilustrando os evidentes efeitos antimaníacos do topiramato. Isso deve ser contrabalançado com achados tais como aqueles apresentados por Martin et al. (1999), que advertiram que o topiramato pode produzir mais efeitos colaterais neurocognitivos do que a lamotrigina.1 MEDICAÇÕES ANTICONVULSIVANTES E ANSIOLÍTICAS Quando o paciente bipolar experimenta insônia e agitação, estão sendo amplamente usados os anticonvulsivantes clonazepam (Klonopin®) e lorazepam (Ativan®). Eles não induzem à mania ou à ciclagem rápida da maneira que se suspeita com o alprazolam (Xanax®; Arana et al., 1985). O clonazepam e o lorazepam são relativamente seguros e em geral bem tolerados pelos pacientes. Portanto, são excelentes alternativas aos neurolépticos nos momentos em que os pacientes queixam-se de não conseguirem relaxar ou descansar (Chouinard et al. , 1993; Edwards et al., 1991; Post et al., 1998). Outras medicações, como Ambien ou uma dosagem mais baixa de trazodona (Desyrel®), também podem ser usadas numa tentativa de regular o sono dos pacientes sem condições de agüentar ciclos interrompidos de sono que podem desencadear a mania. Obviamente, tais medicações devem ser usadas com critério, e os pacientes devem ser instruídos a respeito das diferenças entre seus estabilizadores de humor (que não viciam) e suas drogas ansiolíticas, que podem viciar. Alguns princípios básicos que orientam o campo da farmacoterapia para o transtorno bipolar estão expostos no Quadro 5.1. São diretrizes simples que podem ajudar a nortear pacientes e terapeutas. Contudo, não devem ser usadas isoladamente, mas sim em combinação com uma consulta com o psiquiatra. QUESTÕES ESPECIAIS NA FARMACOTERAPIA DO TRANSTORNO BIPOLAR DESAFIOS DA CICLAGEM RÁPIDA Quando o lítio começou ser amplamente difundido e ter seu uso padronizado nos anos de 1970, clínicos e pesquisadores notaram que um subgrupo de pacientes 1 Newman-05.p65 Existem muitas outras medicações, incluindo anticonvulsivantes recém-desenvolvidos, antipsicóticos, bloqueadores do canal de cálcio e outros agentes cuja discussão vai além do escopo deste livro sobre terapia cognitiva. Para uma revisão mais completa, o leitor interessado pode consultar o relatório do Expert Consensus Guideline chamado de Medication Treatment of Bipolar Disorder (Sachs et al., 2000). 98 08/09/06, 17:04 85-7241-640-4 TOPIRAMATO (TOPAMAX®) Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes ... ■ 99 QUADRO 5.1 – Alguns princípios básicos da farmacoterapia para pacientes com transtorno bipolar 1. Uso de um estabilizador de humor, principalmente lítio ou divalproex (Depakote®), é recomendável em todas as fases do tratamento, inclusive para prevenção a longo prazo de futuros episódios após a remissão dos sintomas. 2. O divalproex (Depakote®) isoladamente é preferível como um tratamento inicial para pacientes com depressão ou mania com ciclagem rápida. Este é o estabilizador de humor de primeira linha preferível para estados mistos, podendo ser melhor que o lítio para pacientes com extensas histórias de episódios maníacos anteriores (Swann et al., 1999). 3. Para pacientes com hipomania, o uso de um único estabilizador de humor isoladamente é razoável. 4. Se nem o lítio nem o divalproex isoladamente funcionarem, é adequado usá-los em combinação como a próxima tentativa. 5. A carbamazepina (Tegretol®) lidera os estabilizadores de humor alternativos. Outros estabilizadores de humor anticonvulsivantes comumente usados incluem a lamotrigina (Lamictal®) e o topiramato (Topamax®). 6. Nos casos de depressão bipolar leve, o uso de um único estabilizador de humor é razoável. 7. Para pacientes com depressão grave, um antidepressivo padrão deve ser combinado com lítio ou divalproex, sendo reduzido dentro de alguns meses após a remissão. 8. Com respeito ao anteriormente descrito, são preferíveis os inibidores seletivos da recaptação de serotonina; assim como o bupropiona (Wellbutrin®) ou venlafaxina (Effexor®). 9. Medicações antipsicóticas atípicas, como a olanzapina (Zyprexa®) e a risperidona (Risperdal®), são recomendadas como adicionais quando há sintomas psicóticos, podendo ser usadas como adjuvantes no tratamento de pacientes com episódios não psicóticos. Outras medicações antipsicóticas atípicas incluem a clozapina (Clorazil®) e a quetiapina (Seroquel®). 10. A eletroconvulsoterapia (ECT) é uma opção de tratamento inicial viável nos casos de depressão grave ou psicótica e quando as medicações são contra-indicadas. 11. Para alívio a curto prazo da insônia e agitação que às vezes acompanham a mania, podem ser prescritos sedativos até que o estabilizador de humor comece a fazer efeito. Tais sedativos, inclusive as benzodiazepinas, como lorazepam (Ativan®), clonazepam (Klonopin®) e outros, devem ser cuidadosamente monitorados ou evitados em pacientes com história de abuso de substâncias. 12. Prescrever mais de três medicações pode se tornar problemático, pois tal polifarmácia ultrapassa as diretrizes disponíveis da prática. Essa abordagem precisa ser bem definida e justificada (Staab, 2000). 85-7241-640-4 Obs.: Consultar também Sachs et al. (2000). Este Quadro fornece um resumo geral simples das práticas básicas na farmacoterapia do transtorno bipolar. Não deve ser tomado como uma declaração abrangente, nem como um reflexo de uma abordagem uniforme para todos os pacientes. Por exemplo, há algumas medicações de segunda e de terceira linha – algumas mais pesquisadas que outras – que não estão listadas aqui. Além disso, não foi a intenção discutir as questões pertinentes à dosagem, níveis sangüíneos ou período de clearance. Também, os efeitos colaterais podem diferir de paciente para paciente. Consultar Sachs et al. (2000) para uma revisão mais extensiva desse importante tópico. Newman-05.p65 bipolares era consideravelmente menos responsivo a ele do que os outro. Dunner e Fieve (1974), em um estudo altamente citado, observaram que esse subgrupo consistia principalmente em pessoas que exibiam quatro ou mais episódios afetivos por ano. Este se tornou o critério central para a designação de ciclagem rápida. Prien et al. (1974) endossaram a asserção de Dunner e Fieve (1974) ao descobrir que pacientes com ataques freqüentes de depressão e mania tendiam a não apresentar bom desempenho na terapia de manutenção com lítio. 99 08/09/06, 17:04 100 ■ Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes ... Newman-05.p65 100 08/09/06, 17:04 85-7241-640-4 Existem muitas hipóteses sobre a etiologia da ciclagem rápida. Entre elas, estão fatores tão diversos como abuso de substâncias, história de trauma na cabeça e lesão cerebral (Krauthammer e Klerman, 1978) e histórias psicossociais e psiquiátricas compatíveis com o transtorno da personalidade borderline (Dunner, 1999). Uma das distinções bioquímicas mais significativas entre os que não têm ciclagem rápida e os que têm, porém, é que os últimos (especialmente pacientes do sexo feminino) tendem a ter uma história de doença da tireóide ou uma sensibilidade tireoidiana marcante ao tratamento com lítio (Dunner, 1999; Joffe et al., 1988). Isso originou importantes desenvolvimentos no uso de tiroxina para tratar a ciclagem rápida (Bauer e Whybrow, 1990). É interessante que Bauer et al. (1999) ainda assim sustentaram que o lítio deve ser o tratamento de primeira linha para o transtorno bipolar de ciclagem rápida, embora seus benefícios para essa população demorem (talvez seis meses ou mais) para ocorrer e os pacientes devam ser monitorados para o surgimento de hipotireoidismo (Dunner, 1999). Bauer et al. (1999) recomendaram que também é normal aqueles com ciclagem rápida se beneficiarem da descontinuação de qualquer medicação antidepressiva que possam estar tomando e da adição de um estabilizador de humor para complementar o lítio ou de “terapias alternativas”, inclusive levotiroxina de alta dose. Dunner (1999) mencionou um ponto que é pertinente a este livro em especial: um tratamento psicossocial como a terapia cognitiva é altamente desejável quando o paciente experimenta a depressão, mas não pode tomar medicação antidepressiva com segurança sem correr o risco de exacerbar a ciclagem. No entanto, os terapeutas cognitivos – um grupo que evita o pensamento do tipo “tudo ou nada” – argumentariam que os antidepressivos não deveriam ser descartados completamente já que podem ser utilizados como uma alternativa intermediária, que parece estar na forma da sertralina (Zoloft®) e paroxetina (Paxil®). Esses antidepressivos têm uma meia-vida curta, dando aos clínicos a oportunidade de promover a descontinuação aos primeiros sinais prodrômicos de hipomania ou mania (Dunner, 1999). Mas esta é uma estratégia de alto risco, sendo mais bem usada quando todos os meios conservadores de farmacoterapia tiverem falhado e depois de dar tempo suficiente para uma tentativa de ensinar aos pacientes uma variedade de habilidades de auto-ajuda com a terapia cognitiva. A eletroconvulsoterapia (ECT) também foi proposta como uma opção para a ciclagem rápida resistente ao tratamento. Contudo, ela impõe algumas complicações e o lítio tem de ser descontinuado antes de iniciar a ECT para prevenir a neurotoxicidade (Small et al., 1980). Novamente, quando as opções de medicação específica tiverem sido descartadas, podem-se utilizar drogas secundárias (por exemplo, outros estabilizadores de humor) e a terapia cognitiva pode surgir como uma parte especialmente importante do programa de tratamento. Devese notar que a ECT é uma opção de tratamento somático quando as medicações em geral são desaconselhadas, como quando uma pessoa com transtorno bipolar está no primeiro trimestre de gravidez e decide eliminar toda a farmacoterapia como precaução contra possível teratogenicidade (Schou, 1990). Como ilustraram Chor et al. (1988), a terapia cognitiva pode ter um papel central no tratamento de tais pacientes.
