Anestesia para procedimento endovasculares
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CAPÍTULO 59 Anestesia para implante de endopróteses vasculares Alexandra Rezende Assad * Adilson Toro Feitosa ** João Alexandre Rezende Assad *** Nos últimos vinte anos, a introdução de procedimentos minimamente invasivos (endovasculares) para o tratamento de doenças vasculares contribuiu dramaticamente para uma mudança da prática da cirurgia vascular e da anestesia. As técnicas intraluminais incluindo angioplastia por balão, implante de stent ou endoprótese, aterectomia, trombectomia e trombólise têm sido utilizadas tanto para o manuseio terapêutico como para o diagnóstico de uma variedade de doenças vasculares. Angioplastia com colocação de stent em artéria carótida vem se tornando procedimento de eleição, assim como para melhorar o fluxo sanguíneo em artéria ilíaca, renal, subclávia e poplítea. Endopróteses estão sendo implantadas em várias artérias accessíveis do corpo. A maioria das angioplastias periféricas com colocação de stent causa pequeno sangramento e mínimo stress hemodinâmico. No entanto, procedimentos sobre a aorta e a carótida apresentam maiores riscos. De uma forma geral, os procedimentos endovasculares apresentam uma série de vantagens quando comparados com as técnicas convencionais: 1- Podem ser realizados sob anestesia local e sedação com uma monitorização básica. 2- A perda sanguínea é substancialmente menor, * Diretora Científica da Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro (SAERJ) 2005/2006 Mestre em Anestesiologia pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina/ UFRJ Pós-Graduanda - Nível Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Geral – Setor Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da FM/UFRJ TSA/SBA RJ ** Responsável pelo Serviço de Cirurgia Vascular e Angiologia do Hospital Central Aristarcho Pessoa (Hospital Central dos Bombeiros) Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular e Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular *** Médico Hemodinamicista do Hospital PróCardíaco Fellow em Hemodinâmica pelo Texas Heart Institute Medicina Perioperatória 488 3- A mortalidade operatória é menor, assim como o período de hospitalização. Os pacientes podem se mobilizar mais precocemente, com um retorno mais precoce a suas atividades diárias. 4- Os procedimentos cursam com menor stress hemodinâmico, principalmente quando comparados àqueles onde seria necessário o clampeamento de grandes artérias.(carótida e aorta) Como a grande maioria dos pacientes submetidos a procedimentos vasculares é idosa e apresenta doenças coexistentes entre elas: coronariopatia, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, hipertensão arterial entre outras acabam se beneficiando dos menores riscos da técnica endovascular. Entre as desvantagens dos procedimentos endovasculares estão: 1- Maior custo, os valores das endopróteses e dos stents são bastante elevados. 2- A utilização de contraste iodado em quantidades moderadas aumentando o risco de insuficiência renal. 3- O risco de desenvolvimento de trombose distal ao enxerto é elevado 4- O reparo endovascular nem sempre é possível, sendo necessário o tratamento aberto em 5 a 10% dos casos. 5- Embolia de material trombótico devido a manipulação do stent ou da endoprótese e lesão da artéria onde se introduz o material podendo necessitar de endarterectomia ou cirurgia de by pass nos vasos da perna. 6- A mortalidade e morbidade a longo prazo são similares aos do procedimento aberto, provavelmente devido a progressão das doenças coexistentes. Procedimentos endovasculares sobre a aorta A partir do trabalho de Parodi et al, os aneurismas de aorta puderam ser tratados pela colocação endovascular de uma endoprótese, sendo essa uma opção de tratamento menos invasiva que o reparo aberto. Técnica cirúrgica Reparo de aneurisma aórtico infrarenal é usualmente realizado através de arteriotomia femoral. Se a artéria femoral é tortuosa, a artéria ilíaca passa ser um outro sítio de entrada. Com o avanço tecnológico destes dispositivos o acesso percutâneo poderá ser uma opção. Acúmulo de placas ateroescleróticas na artéria ilíaca que impedem a inserção de bainha, impossibilitam o reparo endovascular. Após a administração de heparina e posicionamento de clamp vascular distal a arteriotomia, a prótese intraluminal é avançada sobre um guia metálico introduzido através de uma bainha de grosso calibre dentro da aorta abdominal. Para o correto posicionamento do sistema e identificação das estruturas arteriais é necessário o emprego intermitente de fluoroscopia e infusão de contraste iodado intra arterial. Com o auxílio da fluoroscopia, a prótese deverá ser posicionada acima e abaixo do aneurisma de aorta. Nos aneurismas infra renais, a parte de fixação proximal é ancorada logo abaixo da artéria renal em uma área livre da doença. A bainha é retirada e o sistema de fixação proximal autoexpansivo é disparado. Em alguns dispositivos, isto é seguido por uma insuflação com balão por 30 a 60 segundos para permitir que o sistema se ancore e fique encaixado na parede aórtica normal. O procedimento é repetido para a parte distal da endoprótese. Durante a insuflação do balão, o fluxo aórtico fica prejudicado. Uma vez posicionada corretamente, a prótese exclui o saco aneurismático da circulação, fornecendo um novo conduto para o fluxo sanguíneo sem a remoção do aneurisma, aliviando o stress da parede aneurismática e previnindo a ruptura ou estenose. Ao redor da mesma poderá haver trombose no saco aneurismático. As próteses podem ser de dacron, PTFE (politetrafluoroetileno) ou poliester. As endopróteses, comercialmente disponíveis, podem ser tubulares, aorto-uniilíaca ou bifurcadas. De acordo com o tipo de prótese a fixação à parede da aorta pode ser por compressão, âncoras ou fricção. As endopróteses podem ser autoexpansivas ou dilatadas por balão. No caso das próteses autoexpansivas, os stents de nitinol são os mais usados pois têm como característica sua memória térmica: o nitinol é bastante elástico quando mantido a temperatura baixa e torna-se rígido quando exposto a temperatura do corpo. As próteses podem também ser do tipo modulares ou de corpo único. Nos casos das endopróteses bifurcadas ou uniilíacas, são necessários acessos pelas duas artérias femorais. Um segmento constituído pelo tronco e por um dos ramos é introduzido por um lado e outro ramo é adicionado a partir da artéria femoral contra lateral. Para possibilitar o acoplamento do segundo ramo ao tronco, este último tem um coto com marcas radiopacas. Tais procedimentos podem ser realizados no centro cirúrgico ou na sala de hemodinâmica, por um cirurgião vascular ou radiologista intervencionista. Durante o reparo endovascular, existe um risco potencial de conversão para o reparo aberto. Portanto, se o procedimento for realizado fora do centro cirúrgico, este setor deverá ser equipado para a realização da cirurgia ou deverá haver facilidades para o deslocamento do paciente para o centro cirúrgico e sempre com um cirurgião de sobreaviso. As complicações relacionadas ao implante de endopróteses vêm diminuindo com o avanço tecnológico e com a maior experiência do operador. Anestesia para implante de endopróteses vasculares Figura I - Tipos de endopróteses Indicações Nem todos os AAA são considerados apropriados para a técnica endovascular. Os dois critérios anatômicos empregados são: o comprimento do colo proximal do AAA (região entre a artéria renal mais inferior e o aneurisma) de no mínimo 15 mm e se o acesso for pela artéria femoral, ela deverá ter um diâmetro maior que 7,7 mm e livre de doença oclusiva significante. Se a artéria ilíaca for utilizada, deverá estar livre de tortuosidade e de excessiva calcificação. Com o avanço tecnológico das endopróteses, os critérios de elegibilidade estão sendo ampliados. 489 Medicina Perioperatória Figura II – Endoprétese aórtica infra renal: A-introdução de fio guia, B-passagem da endoprótese, C- disparo da endoprótese, D-fixação proximal através de dispositivo âncora, E- inserção da parte modular ilíaca, F- aspecto final Figura III - Implante de endoprótese aórtica infrarenal Vantagens 490 O tratamento endovascular dos AAA tém mostrado inúmeras vantagens: menor perda sanguínea, menor tempo de internação na UTI assim como hospitalização. As complicações associa- Considerações pré operatórias Os pacientes submetidos a tratamento endovascular devem ter o mesmo tipo de avaliação préanestésica que os da cirurgia convencional. Geralmente, apresentam co- morbidades freqüentes como hipertensão arterial, coronariopatia, insuficiência renal, diabetes, doença cerebrovascular e doença pulmonar e tabagismo. Mesmo sendo minimamente invasivo, não é isento complemente de riscos. É importante verificar os fatores de risco mais envolvidos num aumento da morbi-mortalidade perioperatória como idade avançada, disfunção cardíaca, pulmonar e renal. Pode ocorrer grande perda sanguínea, e tem um risco potencial para converter em laparotomia. Portanto, os pacientes submetidos a tratamento endovascular deverão estar otimizados em relação a sua condição clínica, realizarão os exames complementares que se fizerem necessários e deverão ter reserva sanguínea. Monitorização Além da monitorização básica com cardioscópio, oxímetro de pulso, é necessário pressão arterial invasiva para monitorização contínua da pressão arterial e pressão venosa central para detectar mudanças agudas na pré carga e infusão de drogas vasoativas. O cateter de artéria pulmonar poderá ser utilizado se a condição clínica do paciente exigir (função ventricular diminuída ou insuficiência renal). A ecocardiografia transesofágica pode ser útil nos casos de AA descendente para melhor determinar a anatomia dos vasos do arco aórtico. Devem ser puncionados acessos de grosso calibre devido ao risco de ruptura de aorta com conversão para laparotomia imediata e necessidade de grande e rápida reposição volêmica. Monitorização do débito urinário e da temperatura também devem ser realizadas. Apesar de não haver exposição de víscera, os procedimentos endovasculares podem ter uma duração prolongada, líquido a uma baixa temperatura pode ser empregado para lavagem dos cateteres, assim como para múltiplas injeções do contraste, podendo dificultar a manutenção de normotermia. Anestesia para implante de endopróteses vasculares das ao reparo endovascular são locais, menos severas e podem ser tratadas no momento do procedimento ou com o paciente não hospitalizado (problemas na ferida da região inguinal ou injúria arterial). Complicações associadas ao reparo aberto são sistêmicas e mais severas como: infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia, insuficiência renal, AVC ou paraplegia. O procedimento endovascular está associado a uma menor resposta metabólica ao trauma, caracterizada por menores níveis de catecolaminas, cortisol e insulina que a técnica convencional. As mudanças do status ácido básico são maiores no reparo aberto que o endovascular. Tais efeitos são vantajosos em pacientes com doenças cardiovasculares. Além disso, no reparo endovascular observa-se uma maior estabilidade hemodinâmica. Outras vantagens são melhor função pulmonar no pós-operatório e menor necessidade de analgesia. Devido a natureza localizada do procedimento, pode ser realizado sob anestesia regional ou sedação venosa com anestesia local como alternativa a anestesia geral. Técnica anestésica O procedimento endovascular para AAA tem sido realizado com sucesso através de uma variedade de técnicas anestésicas, incluindo anestesia geral, anestesia regional ou anestesia local e 491 sedação intravenosa. A influência da técnica anestésica sobre a sobrevida após o reparo endovascular não foi elucidada. Existem circunstâncias específicas em que uma técnica é preferível em relação à outra. Os pacientes com doença reativa de vias aéreas se beneficiam da anestesia regional. A anestesia geral pode ser requerida de acordo com a localização da incisão cirúrgica, duração do procedimento, presença de coagulopatia ou preferência do paciente. Medicina Perioperatória Anestesia geral As vantagens da anestesia geral são: imobilidade do paciente que é necessária durante períodos críticos de posicionamento radiológico do stent; conforto, pois o procedimento pode durar mais de 4 horas, dependendo da experiência do operador, sendo que alguns pacientes não conseguem permanecer em decúbito dorsal por períodos longos de tempo. Quando for necessário ecotransesofágico no intraoperatório para avaliar a função ventricular ou a patologia aórtica a anestesia geral também poderá ser necessária. Dependendo da curva de aprendizado da equipe endovascular e da taxa de conversão para o reparo aberto, a anestesia geral pode ser preferida à anestesia regional. Durante a ruptura aguda aórtica com hemorragia maciça, a conversão de emergência para anestesia geral pode ser problemática. Em muitas instituições, o procedimento é realizado sob anestesia geral até obter um tempo razoável de duração do procedimento e um baixo risco de complicações cirúrgicas. Em relação a escolha das medicações, ela se baseará na função cardíaca do paciente. Aqueles com boa função cardíaca toleram os efeitos depressores dos anestésicos halogenados e venosos com apropriado mecanismos compensatórios. Geralmente, a técnica anestésica consiste numa técnica com baixas doses de agentes inalatórios e venosos. Não é necessário o emprego dos bloqueadores neuromusculares. Se não houver contra indicação, pode ser empregada a máscara laríngea. Estudos retrospectivos não randomizados, mostraram que a anestesia geral está associada a mais episódios de hipotensão, aumento dos requerimentos de fluidos e aumento do uso de inotrópicos quando comparada a anestesia regional ou local. Porém as taxas de mortalidade e morbidade cardiopulmonar são semelhantes quando as diferentes técnicas anestésicas são empregadas. Anestesia regional 492 A anestesia regional costuma ser a técnica anestésica mais empregada para o reparo endovascular do AAA, procedimento minimamente invasivo, porém de alto risco. As várias técnicas empregadas com sucesso são: raquianestesia, peridural, raqui-peridural combinadas, peridural ou raquianestesia contínua. O nível do bloqueio sensorial para o procedimento é T10, o que causa pequenas alterações hemodinâmicas. Como o nível do bloqueio é baixo, não há a desvantagem de controle hemodinâmico difícil num paciente com sangramento e simpatectomia alta ou a sobrecarga de fluidos pós operatório quando o bloqueio cessa. A prevenção do stress associado a intubação traqueal e ventilação mecânica em pacientes com doença cardíaca e pulmonar severa é uma vantagem da técnica regional. A melhor função pulmonar no pós- operatório é característica da anestesia regional. Assim como menores níveis de catecolaminas que a anestesia geral. Algumas desvantagens da anestesia regional são: desconforto do paciente devido a posição na mesa cirúrgica durante um procedimento longo, desconforto para puncionar os acessos venosos e arterial e risco de converter para anestesia geral. Nas técnicas regionais, deve-se ter ciência que durante o procedimento endovascular é necessária anticoagulação sistêmica e as suas consequências devem ser consideradas. A heparina endovenosa frequentemente usada no intraoperatório de procedimentos endovasculares na dose de 5000 a 10000 U IV não é considerada contra indicação para a realização prévia de bloqueios no neuroeixo ou regionais. Liu et al, em 1998, publicou um grande estudo demonstrando não haver um risco significativo entre heparinização sistêmica e técnicas regionais. Nenhum hematoma espinhal foi registrado em 4000 pacientes que receberam anticoagulação intraoperatória de anestesia espinhal. As recomendações atuais para os bloqueios de neuroeixo e administração de heparina são: 1- evitar em pacientes com coagulopatias, 2- a administração de heparina deverá ser retardada 1 hora após o bloqueio regional, 3-cateteres neuroaxiais deverão ser retirados 2 a 4 horas depois da última dose de heparina com avaliação do perfil de coagulação, 4- os pacientes deverão ser monitorados no pós- operatório para sinais e sintomas de hematoma (função neurológica), 5embora ocorrência de punção com saída de sangue, (50% dos casos de hematoma espinhal estão associados a punções sanguinolentas) ou dificuldade técnica de realização de bloqueio possam aumentar o risco, não há suporte na literatura de cancelamento do caso, mas o bom senso e o julgamento clínico assim como a discussão com a equipe cirúrgica estão indicados. Agentes antiplaquetários Antiinflamatórios não hormonais e aspirina Os efeitos da aspirina têm a duração da vida das plaquetas (7 a 10 dias), enquanto os AINS (antiinflamatórios não esteróides) têm uma duração de ação menor de, aproximadamente, 3 dias. Os inibidores da COX-2 não interferem com a agregação plaquetária. Os AINS isoladamente não aumentam, significativamente, o risco de hematomas espinhais, mas podem aumentar esse risco quando associados a outros anticoagulantes. De acordo com as diretrizes da Sociedade de anestesia regional americana, não há contra indicação de realizar bloqueio espinhais em pacientes utilizando aspirina ou AINS isoladamente. Anestesia para implante de endopróteses vasculares Heparina intravenosa Ticlopidina e Clopidogrel Esses medicamentos exercem seus efeitos pela inibição da agregação plaquetária primária e secundária induzida pela difosfato de adenosina, interferem com a ligação fibrinogênio-plaquetas e as interações plaquetárias. Não há estudos na literatura sobre a associação desses agentes e bloqueios centrais, porém as recomendações são: suspensão da ticlopidina por 14 dias e do clopidogrel por 7 dias antes da anestesia no neuroeixo. Cuidado anestésico monitorado – anestesia local com sedação O reparo endovascular de AAA pode ser realizado com sucesso sob anestesia local e sedação intravenosa. Este tipo de técnica pode ser realizada principalmente em pacientes com comorbidades significantes: doença coronariana, pulmonar, diabetes, insuficiência cardíaca entre outras. Inadequada analgesia pode causar elevação das catecolaminas. 493 Titulação de doses de benzodiazepínicos com ou sem infusão contínua de propofol ou opióides é a técnica mais empregada. A anestesia local fornece uma grande estabilidade hemodinâmica, demonstrada pelo menor uso de agentes inotrópicos quando comparada com outras técnicas. Nos casos de anestesia regional ou de anestesia local é importante que a equipe cirúrgica comunique imediatamente uma complicação maior que requeira imediata conversão para cirurgia aberta, para que a anestesia possa ser convertida o mais breve possível para anestesia geral. As desvantagens da anestesia local são semelhantes à da anestesia regional: desconforto do paciente devido a posição na mesa cirúrgica durante um procedimento longo, desconforto para puncionar os acessos venosos e arterial e risco de converter para anestesia geral. Medicina Perioperatória Particularidades do manuseio anestésico 494 Na técnica endovascular o anestesiologista enfrenta alguns desafios: escolha do tipo de anestesia, anticoagulação sistêmica, necessidade de hipotensão arterial durante a liberação da prótese e quando houver complicação grave, conversão para a técnica aberta. A anticoagulação é requerida durante o procedimento endovascular. Doses de heparina, geralmente 5000 a 10000 U IV (100 U/kg), são necessárias para alcançar um Tempo de coagulação ativado (TCA) de 2 vezes o normal, aproximadamente 225 a 250 segundos. Se o procedimento for prolongado, heparina adicional deve ser dada para manter o TCA ao redor de 250 s. Ao final do procedimento a heparina deverá ser revertida com protamina, a dose habitual é de 1 mg de protamina para cada 100 U de heparina utilizada, ou de acordo com o TCA. Como a heparina é rapidamente metabolizada, a quantidade de protamina requerida diminui com o tempo depois da administração da heparina. Se passou-se 30 a 60 minutos, a dose de protamina deverá ser reduzida para 0,5 a 0,75 mg/100 UI de heparina, e cerca de 0,25 mg/100 UI de heparina após 2 horas. Se realizado sob anestesia peridural contínua, o cateter poderá ser retirado ao final do procedimento quando os níveis de TCA estiverem normalizados e o bloqueio sensorial e motor estiver terminado. Durante a liberação da prótese, períodos de hipotensão arterial são requeridos tanto para aquelas autoexpansivas quanto para as que são dilatadas por balão. A hipotensão facilita ao cirurgião ou ao radiologista um correto posicionamento da prótese com mínimo fluxo sanguíneo para produzir a migração distal da mesma. A imobilidade do paciente também é necessária para um adequado posicionamento da prótese. Durante a dilatação com balão, a aorta é ocluída por um período de 30 a 60 segundos, período extremamente menor que a duração do clampeamento da aorta (30-60 minutos) nos procedimentos abertos. As técnicas para produzir hipotensão durante a insuflação do balão devem alcançar valores de pressão arterial de 60 a 70 mmHg. Entre as diferentes técnicas empregadas são: bolus de propofol, infusão ou bolus de nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio ou aumento da fração inspirada de anestésico inalatório se anestesia geral estiver sendo utilizada. Uma dose adicional de anestésico local pode ser administrada caso um cateter peridural tenha sido posicionado. O procedimento endovascular requer um acompanhamento das perdas sanguíneas e manutenção do volume intravascular com reposição precoce dos déficits perioperatórios. Com as gerações iniciais de bainha introdutória, significante perda sanguínea ocorria durante o posicionamento e a manipulação do sistema. Com o desenvolvimento de melhores válvulas hemostáticas, essas perdas sanguíneas vêm diminuindo. Uma das circunstâncias mais críticas é a imediata conversão do procedimento endovascular para a cirurgia convencional, devido a perfuração de artéria ilíaca ou femoral ou aorta pelos cateteres vasculares. Ruptura ou dissecção do aneurisma necessita laparotomia imediata. Se a prótese ficar mal posicionada ocluindo artéria renal ou mesentérica, a correção aberta é necessária, para evitar isquemia renal e mesentérica. Embora a literatura possa recomendar que o pós- operatório de procedimento endovascular sem complicações possa ser realizado fora da UTI, os pacientes em sua grande maioria permanecem no primeiro dia de pós operatório em uma unidade fechada. Os requerimentos analgésicos são mínimos. Síndrome pós implante relacionada a uma resposta inflamatória sistêmica ao material protético pode ocorrer e se manifesta com febre, leucocitose, aumento da proteína C reativa. Geralmente o tempo de hospitalização é de 5 dias. Complicações Entre as complicações dos procedimentos endovasculares, pode ocorrer a ruptura do aneurisma geralmente durante a liberação da prótese. Costuma ser catastrófica, necessitando laparotomia. Enquanto prepara-se o material pode-se insuflar o balão do cateter de angioplastia proximal ao provável sítio de ruptura, para permitir um certo controle no sangramento. Ruptura de artéria ilíaca também pode ocorrer e o difícil acesso a ela pode tornar seu reparo trabalhoso. Pode ocorrer mal posicionamento, deslocamento do stent podendo levar a isquemia de vísceras. Paraplegia ocorreu em alguns casos mesmo em AAA infra renais, atribuído a ateroembolização da medula espinhal. Eventos embólicos podem ocorrer secundários ao deslocamento de placas ateroescleróticas da aorta ou embolia aérea pela presença de ar nas injeções de contraste. Uma complicação que pode ocorrer é a falha de excluir totalmente o AAA do sistema arterial. O persistente fluxo sanguíneo para dentro do saco aneurismático é chamado de endoleak e pode resultar em dilatação do aneurisma e uma possível ruptura. Portanto, pacientes com endoleak de prótese devem ser acompanhados a longo prazo. Problemas de cicatrização na região inguinal se devem a múltiplas e prolongadas manipulações para o reparo endovascular Há o potencial para injúrias sistêmicas, como infarto do miocárdio, AVC, IRA pelo contraste iodado entre outras. Anestesia para implante de endopróteses vasculares Cuidados pós-operatórios Conclusão Embora pareça a curto prazo que o tratamento endovascular possa ser mais vantajoso que o aberto, estudos controlados comparando as duas técnicas a longo prazo ainda não existem. É possível que com a técnica endovascular aneurismas menores que 5 cm assim como pacientes que não eram candidatos a cirurgia aberta possam se beneficiar deste procedimento minimamente invasivo, porém não isento de riscos. 495 Procedimentos endovasculares sobre a carótida Técnica cirúrgica Medicina Perioperatória Este procedimento se realiza através de uma punção percutânea da artéria femoral na região inguinal, com colocação de uma bainha por onde se introduz um guia metálico até a artéria carótida. Este guia serve para a introdução de um cateter de angioplastia com um balão posicionado na sua ponta. Com a dilatação do balão se comprime a placa ateroesclerótica contra a parede do vaso e libera-se um stent (prótese de malha metálica) para manter a artéria aberta. Durante as angioplastias de carótida, é posicionado um sistema de proteção cerebral temporário na forma de filtro entre a lesão e o cérebro para capturar coágulos e pedaços da placa ateroesclerótica deslocados durante a liberação do stent, que poderiam potenciamente causar AVC. Figura IV - Angioplastia de carótida com implante de stent Figura V - Filtro de proteção cerebral posicionado durante angioplastia Figura VI - Filtro de proteção 496 Figura VIII -Stent Figura IX - Angioplastia de artéria carótica com implante de stent É necessário a anticoagulação sistêmica com heparina na dose de 100 U/kg, geralmente 5000 a 10000 UI por via endovenosa, sendo acompanhada pelo Tempo de Coagulação Ativado (TCA). Dependendo da duração do procedimento, a heparina poderá ser revertida com protamina. A protamina é uma substância alcalina, de baixo PM, extraída do esperma de salmão. Ao combinar-se com a heparina, forma um complexo estável removível pelo retículo endotelial sarcoplasmático. A dose usualmente necessária para o antagonismo é de 1mg de sulfato de protamina para cada 100UI de heparina circulante, estimada pelo TCA e infundida lentamente (10 min). Protamina administrada em excesso (em relação à heparina circulante) pode interagir com plaquetas e fibrinogênio e ter efeito anticoagulante. As reações alérgicas e efeitos cardiovasculares da protamina podem ser graves, principalmente em pacientes diabéticos controlados com insulina NPH. Anestesia para implante de endopróteses vasculares Figura VII - Cateter de angioplastia com stent 497 A protamina deverá ser feita lentamente devido a possibilidade de hipotensão arterial com a infusão rápida. Ao término do procedimento a bainha introdutória deverá ser retirada com uma compressão local de 20 a 30 minutos da artéria femoral. O paciente deverá permanecer com o membro, no qual foi introduzida a bainha, imóvel por 6 horas. Na retirada da bainha, alguns pacientes podem desencadear manobra vagal. Atualmente existem dispositivos de oclusão como o angioseal que não necessitam de compressão local, podendo o paciente movimentar o membro 1 hora após o término do procedimento. Indicações Pacientes com graves patologias associadas, que são considerados de risco para a técnica convencional, como doença pulmonar, cardíaca severas; que se submeteram a radioterapia na região cervical; ou a cirurgia prévia de endarterectomia que não obteve o resultado desejado são candidatos a angioplastia de carótida. Medicina Perioperatória Considerações pré operatórias Estes pacientes devem ter o mesmo tipo de avaliação pré anestésica caso fossem submetidos ao procedimento convencional. Técnica anestésica Este procedimento pode ser realizado sob anestesia local na região inguinal e uma leve sedação intravenosa. É importante a manutenção de um adequado nível de consciência no perioperatório para a detecção precoce de qualquer tipo de complicação neurológica que porventura possa ocorrer. Entre as drogas mais empregadas para esta sedação estão os benzodiazepinicos e os opióides. Os agonistas alfa adrenérgicos (clonidina e dexmedetomidina) podem agravar a bradicardia e a hipotensão que ocorrem em aproximadamente 35% dos casos durante a dilatação com balão. Monitorização A monitorização consiste no cardioscópio, oximetria de pulso e pressão arterial invasiva. A PAM pode ser obtida através de transdutor de pressão acoplado a uma das vias da bainha introdutória na artéria femoral, semelhante a técnica da cineangiocoronariografia. Vantagens Menor tempo de hospitailzação, retorno mais rápido as atividades. É menos invasivo, podendo ser um tratamento alternativo nos pacientes de grande risco de complicação nas cirurgias convencionais de carótida. Não necessita de anestesia geral para a sua realização. Particularidades anestésicas 498 Durante a angioplastia com dilatação com balão, é muito freqüente ( em torno de 33% dos Cuidados pós operatórios Estes pacientes permanecem nas primeiras 24 horas em unidades de terapia intensiva. Devem ser acompanhados com exame da região inguinal, para verificar hematomas e com a palpação dos pulsos periféricos para a detecção de qualquer alteração devido a embolismo, compressão por hematoma ou lesão devido a manipulação durante o procedimento de artérias, causando isquemia nos membros inferiores. Conclusão Anestesia para implante de endopróteses vasculares casos) a ocorrência de bradicardia, queda da freqüência cardíaca > 50% ou freqüência cardíaca < 40 bpm, algumas vezes chegando a assistolia. No trabalho de Cayne et al comparou o uso de atropina profilática de rotina antes da dilatação com balão com um grupo não profilático, isto é administrada quando bradicardia sintomática ocorresse. Verificou-se que a administração profilática de atropina antes da insuflação com balão durante a angioplastia de carótida, diminui a incidência de bradicardia intraoperatória e da morbidade cardíaca (IAM e ICC). Portanto, a recomendação atual é administrar atropina em todos os pacientes antes da dilatação com balão. É comum também a ocorrência de hipotensão arterial (Pressão sanguínea sistólica <90 mm Hg ou PAM < 50 mm Hg) após a angioplastia com dilatação do balão e implante do stent devido à estimulação de baroreceptores carotídeos tratada com volume ou vasopressores (fenilefrina ou efedrina). Pode ocorrer também casos (11%) de hipotensão prolongada por até 36 horas no pósoperatório, necessitando de suporte de vasopressores, sem estar associado com aumento da morbidade cardíaca. A realização de angioplastia de carótida (CAS) com colocação de stent está associada a uma maior incidência de eventos neurológicos no intraoperatório relacionado ao cateterismo e dilatação com balão mesmo com o emprego de um filtro de proteção cerebral quando comparada com a técnica convencional (EAC). A incidência de AVC durante o procedimento é de 7,9% nos casos de CAS comparada a 2,6% nos de EAC. A técnica endovascular está associada a 8 vezes maior taxa de microembolização do que a endarterectomia. Na avaliação a médio prazo (36 meses) a taxa de reestenose da CAS é de 6,4% comparada a 7,9% da EAC. Ambos os tipos de tratamento, endarterectomia e angioplastia, têm demonstrado ser efetivos com um alto incide de êxito, com baixas taxas de complicação, mantendo sua efetividade a longo prazo. A angioplastia é um método em evolução e desenvolvimento. Procedimentos sobre artérias periféricas (femoral, ilíaca, renal, subclávia) Técnica cirúrgica Estes procedimentos se realizam através de um acesso vascular arterial e os mais comumente utilizados são via femoral, braquial ou axilar. A punção percutânea da artéria femoral na região inguinal é a mais utilizada pela facilidade de punção (maior diâmetro do vaso) e de compressão para hemostasia após a retirada dos cateteres. Após a punção arterial introduz-se um guia metálico para a colocação de uma bainha introdutora (Técnica de Seldinger). Este guia é avançado até o local desejado e dá suporte para a introdução de um cateter de angioplastia com um balão posicionado 499 na sua ponta. Com a dilatação do balão por um tempo de 30 segundos a 3 minutos se comprime a placa ateroesclerótica contra a parede do vaso e libera-se um stent (prótese de malha metálica) para manter a perviedade da artéria. O stent pode ser auto- expansivo ou expansivo por balão. Após a punção da artéria, segue-se a heparinização sistêmica na dose de 5000 a 10000 U IV. Para a retirada da bainha ao final do procedimento pode ser necessária a reversão com protamina, nas doses descritas anteriormente Medicina Perioperatória Figura X - Angioplastia com implante de stent 500 Indicações Angioplastia de artéria femoral superficial ou ilíaca deve ser realizada com muito critério. As estenoses arteriais devem ser curtas e o paciente deve apresentar isquemia crítica ou claudicação limitante. Na maioria dos casos deve ser considerada como tratamento paliativo ou associado a revascularização proximal ou distal ao ponto de estenose. Quando existir lesão bilateral das artérias ilíacas, junto a bifurcação da aorta, são empregados 2 cateteres com balão que devem ser insuflados ao mesmo tempo “kissing ballon”, para impedir que com a remodelação arterial, material ateroesclerótico deslocado oclua o óstio arterial contra lateral. Quanto menor o diâmetro do vaso, menor a durabilidade da angioplastia. Por isso, as angioplastias de vasos da perna são raramente indicadas, a não ser em lesões anatomicamente favoráveis. Daí os piores resultados das angioplastias nos segmentos femoro-poplíteos e infrapoplíteos em relação ao segmento ilíaco-femoral. As indicações para angioplastia renal são as mesmas da revascularização: preservação ou melhora da função renal e controle da hipertensão reno-vascular. Os melhores resultados ocorrem nas angioplastias arteriais das anastomose de rins transplantados e nas lesões que se iniciam além do óstio renal. O sucesso técnico ocorre em mais de 85% dos casos, mas a melhora da hipertensão e da função renal são alcançados em 50% e 37% , respectivamente. Figura XII - Angioplastia de artéria renal com implante de stent Anestesia para implante de endopróteses vasculares Figura XI - Angioplastia com implante de stent em artéria femoral A angioplastia de artéria subclávia apresenta bons resultados a curto prazo (sucesso >90%), porém não há acompanhamento a longo prazo. As melhores indicações são as estenoses ou oclusões que se iniciam 5 mm ou mais do óstio da artéria subclávia em pacientes de alto risco. A embolia cerebral é a complicação mais temida durante o procedimento. Técnica anestésica Estes procedimentos podem ser realizados com anestesia local e sedação intravenosa. Entre os agentes mais frequentemente utilizados estão: benzodiazepínicos, opióides, propofol em bolus ou infusão contínua e agonistas alfa 2 adrenérgicos (clonidina ou infusão contínua de dexmedetomidina). 501 Medicina Perioperatória Figura XIII - Angioplastia com implante de stent em artéria subclávia Complicações Complicações locais: Trombose, sangramento, pseudoaneurisma, disseção e fístula artériovenosa, embolia, infecção no local de entrada. Complicações relacionadas ao stent como: migração, trombose, expansão inadequada ou ruptura arterial. Entre as complicações tardias estão a hiperplasia intimal causada pela presença do stent e trombose do segmento pela progressão da doença. Reação ao contraste iodado: a incidência de reações adversas ao contraste ocorre na população em geral em torno de 5%. Elas podem ocorrer logo após a injeção ou mais tardiamente. O tratamento das reações mais leves pode ser feito com antihistamínicos (difenidramina na dose de 25-50 mg IV ou IM). As reações mais severas devem ser tratadas com adrenalina 0,1 a 0,2 ml da solução 1:1000 por via IV em intervalos de 1 a 3 minutos até a melhora. Pode ser necessária a administração de corticóides ou até mesmo reanimação cardiopulmonar. Os contrastes podem ser:iônicos (alta osmolaridade) ou não iônicos (baixa osmolaridade). Os contrastes não iônicos estão associados a menos paraefeitos e reações alérgicas. Insuficiência renal pós contraste iodado: Pode ocorrer em pacientes expostos a uma grande quantidade de contraste iônico ou que sejam mais susceptíveis a lesão renal pelo contraste como pacientes diabéticos, com função renal limítrofe ou pacientes com insuficiência renal crônica compensada. Nestes casos, é aconselhável a administração de acetilcisteína VO 600 mg 12/12 horas nos 3 dias que antecedem ao procedimento. Conclusão 502 Ainda não há ensaios clínicos controlados sobre o resultado a longo prazo das angioplastias e emprego de stent comparado a cirurgia de revascularização. Deve-se lembrar que o paciente candidato a angioplastia e colocação de stent deve ser tratado visando a melhora da perfusão a longo prazo e não a melhora da angiografia. A angioplastia com implante de stent vem se impondo como método complementar ou alternativo em diversas situações clínicas, principalmente em casos cujo tratamento cirúrgico é considerado de alto risco. 1 . Kuchta KF. Endovascular abdominal aortic aneurysmal repair. Sem Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2003; 7: 205-211. 2 . Santamore DC, Saldanha CL, Santamore WP. Endovascular repair of the abdominal aortic aneurysm. Sem Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2003; 7: 213-222, 3 . Mordecai MM, Crawford CC. Intraoperative management: endovascular stent. Anesthesiology Clinics of North America 2004; 22:319-332. 4 . Cao P, De Rango P, Verzini F, Maselli A, Norgiolini L, Giuseppe G. Outcome of carotid stenting versus endarterectomy: a case-control study. Stroke 2006; 37 (5): 1221-1226. 5 . 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