francielly tamara oliveira lázaro

FRANCIELLY TAMARA OLIVEIRA LÁZARO
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES ACOMETIDOS POR
LESÕES E ALTERAÇÕES CINÉSIO-FUNCIONAIS DO MANGUITO ROTADOR
Cascavel
2003
FRANCIELLY TAMARA OLIVEIRA LÁZARO
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES
ACOMETIDOS POR LESÕES E ALTERAÇÕES CINÉSIOFUNCIONAIS DO MANGUITO ROTADOR
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estadual
do Oeste do Paraná - Campus Cascavel, como pré-requisito para a obtenção
do Título de graduado em Fisioterapia.
Orientador: Gladson Ricardo Flor Bertolini
Cascavel
2003
TERMO DE APROVAÇÃO
FRANCIELLY TAMARA OLIVEIRA LÁZARO
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES
ACOMETIDOS POR LESÕES E ALTERAÇÕES CINÉSIOFUNCIONAIS DO MANGUITO ROTADOR
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como pré-requisito parcial para a
obtenção do título de graduado em Fisioterapia na Universidade Estadual do Oeste
do Paraná.
BANCA EXAMINADORA
............................................................................................
Profº Gladson Ricardo Flor Bertolini – UNIOESTE
(orientador)
............................................................................................
Profª Juliana Frare - UNIOESTE
............................................................................................
Profº Rodrigo Daniel Genske - UNIOESTE
Cascavel, 16 de Abril de 2003
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais e
minha irmã que compartilharam comigo
meus ideais, que me incentivaram a
prosseguir
minha
deixaram
alguns
caminhada
e
de
sonhos
seus
que
adormecidos para que eu realizasse os
meus.
A vocês todo o meu amor e consideração.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelo Dom da vida.
O meu orientador Gladson Ricardo Flor Bertolini, por tudo que me ensinou, por sua
dedicação, profissionalismo e incentivo em todos os momentos.
A todos os professores e colegas do curso que participaram da minha formação.
Agradeço a todos que contribuíram para que fosse possível a realização deste
trabalho.
A todos os meus amigos, principalmente: Carolina Pellegrim, Fabiana Navarro,
Fabielle Volpi, Patrícia Vieira e Maicon Fernando Eger.
Agradeço também toda a banda “C”, por tudo que passamos juntos. Obrigada
Alexandre, Carol Ikeda, Deborah, Fabiana, Fabielle, Maicon, Mônica e Tati Badke.
RESUMO
As lesões do manguito rotador representam um distúrbio cada vez mais
observado na prática clínica. Estas lesões geralmente estão relacionadas com o
impacto das estruturas tendinosas contra o arco coracoacromial, que podem ser
muito incapacitantes para os pacientes acometidos. Dentre as modalidades de
tratamento, o fisioterapêutico é dos mais recomendados. Dessa forma, objetivou-se
avaliar a eficácia do tratamento conservador fisioterapêutico nas lesões e alterações
do manguito rotador, utilizando-se um protocolo adotado na Clínica de Fisioterapia
da UNIOESTE, no período compreendido entre setembro de 2002 e fevereiro de
2003. Foram estudados 10 pacientes (10 ombros com diagnóstico de síndrome do
impacto), 7 mulheres (70%) e 3 homens (30%) com idade média de 44,4 anos
(variando de 16 a 63 anos). O lado esquerdo esteve envolvido isoladamente em 4
pacientes (40%) e o direito em 6 (60%). Em nenhum paciente o acometimento foi
bilateral. O tratamento foi indicado imediatamente após o diagnóstico fisioterapêutico
ser firmado e constitui-se de 4 fases, inicialmente (fase aguda) uso de ultra-som,
ondas curtas ou microondas e cinesioterapia (exercícios pendulares de Codman).
Passada a fase aguda, foram acrescentados os exercícios visando o ganho de
amplitude de movimento, força muscular e propriocepção; com objetivo final de
recuperação funcional. Os resultados foram avaliados segundo a escala funcional da
UCLA. Dos 10 ombros envolvidos, em 3 (30%) os resultados foram considerados
excelentes, em 2 (20%) bons; em 4 (40%) razoáveis; e em 1 (10%), ruim. De acordo
com a escala funcional, foi considerado como resultado satisfatório 50% dos casos e
insatisfatório, 50%. Apesar dos resultados obtidos, conclui-se que o protocolo
utilizado é eficaz, podendo ser adotado para o tratamento de lesões e alterações
cinésio-funcionais do manguito rotador, principalmente quando se encontram
agudizadas, além disso em todos os pacientes houve evolução do quadro clínico
geral.
Palavras chaves: protocolo, manguito rotador e reabilitação.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS...............................................................................13
LISTA DE TABELAS...............................................................................14
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................15
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS..................................................16
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................17
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ...........................................................19
2.1 COMPLEXO DO OMBRO ...................................................................................19
2.2 ASPECTOS BIOMECÂNICOS ............................................................................20
2.3 ARTICULAÇÕES ................................................................................................20
2.3.1 Articulação Glenoumeral ..................................................................................20
2.3.2 Articulação Umerocoracoacromial....................................................................21
2.3.3 Articulação Acromioclavicular...........................................................................21
2.3.4 Articulação Esternoclavicular ...........................................................................22
2.3.5 Articulação Escapulotorácica ...........................................................................22
2.4 MÚSCULOS ........................................................................................................23
2.5 MANGUITO ROTADOR ......................................................................................26
2.6 RITMO ESCAPULOTORÁCICO E ESCÁPULOUMERAL...................................28
2.7 SÍNDROME DO IMPACTO .................................................................................29
2.7.1 Evolução...........................................................................................................34
2.7.2 Quadro Clínico .................................................................................................34
2.7.3 Diagnóstico.......................................................................................................35
2.8 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA.....................................................................35
2.9 TRATAMENTO....................................................................................................38
3 METODOLOGIA ..................................................................................42
4 RESULTADOS ....................................................................................50
5 DISCUSSÃO........................................................................................53
6 CONCLUSÃO ......................................................................................57
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................58
ANEXO – A.............................................................................................63
ANEXO – B.............................................................................................65
ANEXO – C.............................................................................................68
ANEXO – D.............................................................................................70
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.
Articulação do ombro direito, após remoção do deltóide............. 22
Figura 2.
Ciclo perpetuante da lesão do manguito rotador.......................... 26
Figura 3.
Formas do acrômio....................................................................... 27
Figura 4.
Aplicação do ultra-som................................................................. 37
Figura 5.
Aplicação do microondas............................................................. 37
Figura 6.
Exercícios pendulares de Codman............................................... 38
Figura 7.
Alongamento ativo de músculo supra-espinhoso......................... 38
Figura 8.
Alongamentos de membro superior com bastão.......................... 39
Figura 9.
Fortalecimento isométrico de rotadores externos........................ 39
Figura 10. Exercício proprioceptivo com cama elástica................................ 40
Figura 11. Exercício proprioceptivo na bola.................................................. 40
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.
Fatores estruturais que possibilitam o aumento do impacto
subacromial.................................................................................. 26
Tabela 2.
Dados da anamnese.................................................................... 41
Tabela 3.
Escala visual analógica pré-tratamento........................................ 41
Tabela 4.
Exame físico – ADM ativa (teste de Apley).................................. 42
Tabela 5.
Grau de eficiência muscular......................................................... 42
Tabela 6.
Exame físico – FM........................................................................ 43
Tabela 7.
Exame físico – testes especiais................................................... 43
Tabela 8.
Valores da escala da UCLA......................................................... 46
Tabela 9.
Escala visual analógica pré e pós-tratamento.............................. 47
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Resultado geral dos pacientes pós-tratamento, pela escala da
UCLA............................................................................................ 46
Gráfico 2. Grau de satisfação do paciente pós-tratamento, pela escala da
UCLA............................................................................................ 46
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABD – Abdução
AD – Adução
ADM – Amplitude de movimento
FM – Força muscular
MO – Microondas
OC – Ondas-curtas
RE – Rotação externa
RI – Rotação interna
UCLA – University of California at Los Angeles
US – Ultra som
1 INTRODUÇÃO
Até recentemente considerava-se que a dor e a impotência funcional do
ombro fossem devidas a bursite, reumatismo, e mau jeito, e que o tratamento, sem
qualquer tentativa diagnóstica inicial não passaria da tríade clássica: medicação,
infiltração e fisioterapia. Felizmente, evoluiu-se muito desde então.
Sabe-se que a dor no ombro tem grande incidência no consultório ortopédico,
vindo após a dor lombar (LECH, 1995). As lesões do manguito rotador constituem a
causa mais comum de dor no ombro, acometem principalmente mulheres entre a 4ª
e 5ª décadas de vida, e são eventualmente bilateral. Caracterizam-se por dor na
face ântero-lateral do ombro, e que se exacerba à abdução com rotação externa ou
interna da articulação (BARBIERI, MAZER e CALIL, 1995).
O estudo das lesões do ombro deve levar em conta as relações anatômicas
de todo o quadrante superior. Isto se torna fundamental quando
analisa-se a
biomecânica de uma articulação em relação às outras (HALBACH e TANK, 1993).
O manguito rotador é constituído pelos tendões dos músculos subescapular,
supra-espinhoso, infra-espinhoso e redondo menor. Quando íntegro, permite a
formação de um espaço articular fechado, sugerindo uma participação na nutrição
da cartilagem e conseqüentemente prevenção de processos degenerativos
(CHECCHIA e BUDZYN, 1991).
Segundo Volpon e Muniz (1997), os componentes do manguito rotador,
particularmente o supra-espinhoso, ocupam espaço relativamente pequeno na
região subacromial que, em algumas pessoas pode ser ainda exíguo em decorrência
do formato do acrômio que, quando muito inclinado leva ao atrito exagerado dos
tendões contra estruturas rígidas, principalmente a borda anterior do acrômio.
A causas mais freqüentes de lesões do manguito rotador são: a síndrome do
impacto, alterações degenerativas e traumatismos (CHECCHIA e BUDZYN, 1991).
Além disso, na região próxima à inserção do músculo supra-espinhoso, existe uma
área de hipovascularização (área crítica), o que torna essa região mais vulnerável à
lesão e de reparo precário (WILK, et al., 1998).
Com relação aos sinais clínicos, os pacientes apresentam geralmente história
de dor intermitente, que piora à noite pelo estiramento das partes moles. Constatase, também, arco doloroso entre 70 e 120 graus, crepitação e diminuição na força
muscular, principalmente nos movimentos de abdução e rotação externa (LECH,
1995; BRASIL, FILARD e MEMMITI, 1993).
Apresenta positividade nos testes irritativos, como os de Neer, Jobe, Hawkins,
Patte e outros (NICOLETTI e ALBERTONI, 1993).
Quanto ao tratamento, tem sido indicadas diferentes metodologias, incluindo:
intervenção cirúrgica, medicamentos hormonais e não hormonais, tratamento
fisioterapêutico, entre outros (CHECCHIA et al., 1994).
O tratamento deve ser inicialmente clínico, mesmo naqueles casos em que é
observada alguma alteração anatômica. Em geral preconiza-se um período de até 6
meses de tratamento clínico antes de se indicar o tratamento cirúrgico (LECH, 1995;
GIORDANO et al., 1998).
Dessa forma, o objetivo desse trabalho constitui-se em elaborar um protocolo
de atendimento fisioterapêutico em 10 terapias para pacientes com alterações
cinésio-funcionais do manguito rotador e implementá-lo junto aos pacientes
acometidos com tal doença na Clínica de Fisioterapia da UNIOESTE. O intuito é
avaliar os resultados obtidos com o tratamento conservador baseado em diatermia
com ondas curtas (OC)
e/ou microondas (MO), ultra som (US) e cinesioterapia, e
ainda, fornecer subsídios para a prescrição desse tratamento em casos similares.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 COMPLEXO DO OMBRO
O ombro é uma estrutura capaz de realizar movimentos com mais de 180
graus, graças aos movimentos coordenados das várias articulações que o
compõem, e possui a maior liberdade de movimento do corpo humano (VEADO e
FLÓRA, 1994).
Segundo Souza (2001), no complexo articular do ombro os músculos atuam
sobre três ossos para o desempenho da maior parte dos movimentos proximais do
membro superior: a escápula, a clavícula e o úmero.
A escápula conecta a clavícula ao úmero e é amplamente móvel. Esse osso
tem uma face costal, fossa subescapular, e uma face posterior, da qual se projeta a
espinha da escápula. A espinha continua lateralmente em um processo achatado
denominado acrômio, que se projeta para frente e se articula com a clavícula. Na
região súpero-lateral, a escápula apresenta a cavidade glenóide para articulação
com a cabeça do úmero (MOORE, 1994).
Só a boa estabilidade da escápula contra o tronco é que permite a atuação do
membro com destreza e força. A estabilização da mesma depende basicamente da
ação muscular do trapézio, rombóides, elevador da escápula e serrátil anterior,
esses músculos estão constantemente se contrapondo à ação da gravidade.
Posturas viciosas, desvios do tronco ou posições inadequadas da escápula podem
proporcionar desequilíbrio no espaço subacromial e conseqüências no seu conteúdo
(bursas e tendões) (MORELLI e VULCANO, 1993).
A clavícula estende-se do manúbrio do esterno até o acrômio da escápula.
Esse osso é responsável pela conexão entre o membro superior, esqueleto axial, e
o tronco. Sua extremidade medial articula-se com o esterno na articulação
esternoclavicular, e sua extremidade lateral articula-se com o acrômio da escápula
na articulação acromioclavicular. A clavícula tem três funções: atua como suporte na
manutenção do membro superior livre do tronco, de forma que haja máxima
liberdade de ação; fornece fixações para os músculos e transmite forças do membro
superior para o esqueleto axial (MOORE, 1994).
O úmero é o maior osso do membro superior. Sua cabeça lisa e esférica
articula-se com a cavidade glenóide da escápula. Próximos da cabeça estão os
tubérculos maior e menor, que servem para a inserção dos músculos que circundam
e movimentam a articulação do ombro. Ântero-lateralmente há uma rugosidade
conhecida como tuberosidade deltóidea para a inserção do deltóide (MOORE,
1994).
2.2 ASPECTOS BIOMECÂNICOS
O ombro é formado por um conjunto de articulações que, associadas,
proporcionam um grande arco de movimento nos três planos. Porém, não é apenas
a somatória de seus movimentos que é importante para o bom desempenho final,
mas também a maneira coordenada que eles ocorrem. Essa harmonia tem como
principais objetivos, a diminuição do esforço a que são submetidas às diversas
estruturas envolvidas e a manutenção da estabilidade articular (MORELLI e
VULCANO, 1993).
O ombro constitui um complexo formado por 5 articulações: glenoumeral,
umerocoracoacromial,
acromioclavicular,
esternoclavicular
e
escápulotorácica.
Sendo a articulação glenoumeral a mais importante, devido sua maior mobilidade e
menor estabilidade, que pode ser atribuída à rasa fossa glenóide, à grande e
redonda cabeça umeral (HALBACH e TANK, 1993; BOLLIGER, 1998).
2.3 ARTICULAÇÕES
2.3.1 Articulação Glenoumeral
A articulação glenoumeral é capaz de quatro movimentos combinados: flexão
e extensão, abdução e adução, abdução e adução horizontal e rotação interna e
externa. O movimento do ombro pode ser restrito como resultado das contenções
ósseas que dependem da posição do membro (WILK et al., 1998).
Sua estabilidade é extremamente dependente de fatores dinâmicos: a ação
sinérgica dos músculos do manguito rotador (MORELLI e VULCANO, 1993).
A cavidade glenóide acomoda pouco mais de um terço da grande cabeça do
úmero, é ligeiramente aprofundada e alargada por uma borda fibrocartilaginosa
denominada lábio glenoidal (MOORE, 1994). O lábio glenoidal, é reforçado pelos
tendões da porção longa do bíceps e do tríceps braquiais, adiciona flexibilidade às
bordas da cavidade glenoidal, mas sua função mais importante é promover ligação
entre os ligamentos glenoumerais (SOUZA, 2001).
Segundo Wilk et al. (1998), a cápsula da articulação glenoumeral possui um
volume duas vezes maior que o da cabeça do úmero, o que torna possível um
afastamento pouco superior a 2,5 cm entre a cabeça do úmero e a fossa glenóide. A
cápsula articular é relativamente fina e bastante frouxa, contribuindo para a
mobilidade e a falta de estabilidade da articulação. A cápsula é reforçada anterior,
posterior e inferiormente por estruturas ligamentares distintas.
Os ligamentos glenoumerais são espessamentos da parte anterior da
cápsula. Os glenoumerais superior, médio e inferior seguem do tubérculo
supraglenóideo da escápula até o tubérculo menor e o contorno da cabeça do úmero
(MOORE, 1994). Outro ligamento capsular anterior é o coracoumeral, que se origina
no bordo lateral do processo coracóide da escápula e se insere na tuberosidade
maior do úmero (HALBACH e TANK, 1993).
2.3.2 Articulação Umerocoracoacromial
O arco coracoacromial, ou espaço subacromial, também foi considerado como
uma
articulação
fisiológica.
É
limitado
pelo
acrômio
e
pela
articulação
acromioclavicular superiormente, pelo processo coracóide anteriormente e pelo
manguito rotador e a grande tuberosidade da cabeça do úmero inferiormente (WILK
et al., 1998).
2.3.3 Articulação Acromioclavicular
Está localizada entre a faceta lateral convexa da clavícula e a porção ânteromedial côncava do processo acromial. A articulação é protegida tanto superior
quanto inferiormente pelos ligamentos acromioclaviculares. A clavícula também está
firmemente aderida à escápula pelo ligamento coracoclavicular. Este ligamento
apresenta dois fascículos separados: uma banda medial (conóide) e uma porção
lateral (trapezóide) (HALBACH e TANK, 1993).
Wilk
et
al.
(1998),
relatou
as
principais
funções
da
articulação
acromioclavicular, que são: manter a relação entre a clavícula e a escápula nos
estágios iniciais da elevação do membro superior; e permitir que a escápula realize
uma amplitude adicional de rotação sobre o tórax nos estágios subseqüentes da
elevação do membro.
2.3.4 Articulação Esternoclavicular
É a única articulação entre o membro superior e o esqueleto axial. É uma
articulação do tipo selar, e suas contenções ligamentares, juntamente com o disco
intra-articular, permitem os movimentos fundamentais à dinâmica do complexo
(MOORE, 1994). O deslocamento fisiológico da clavícula, que segue a dinâmica da
escápula, é proximalmente possibilitado pela articulação esternoclavicular, que
oferece pontos fixos para os movimentos da clavícula: para frente (protração de 30º),
para trás (retração de 30º), elevação (55º), depressão (5º) e rotações (45º) (SOUZA,
2001).
Wilk et al. (1998), descreveram que a extremidade proximal da clavícula é
separada do manúbrio por um disco intra-articular ou menisco, que ajuda a absorver
as forças transmitidas ao longo da clavícula a partir de sua extremidade lateral e
ajuda a controlar a tendência da clavícula para deslocar-se medialmente sobre o
manúbrio. O disco articular é contínuo com os ligamentos esternoclaviculares
anterior e posterior, que são espessamento da cápsula fibrosa (MOORE, 1994).
Segundo Kapandji (2000), os estabilizadores da articulação esternoclavicular
são o disco intra-articular, os ligamentos costoclaviculares e esternoclaviculares e as
projeções fibrosas da cápsula articular.
2.3.5 Articulação Escapulotorácica
Segundo Wilk et al. (1998), não é uma articulação anatômica verdadeira, pois
não possui nenhuma das características habituais de uma articulação, como uma
cápsula articular. Entretanto trata-se de uma articulação fisiológica de movimento
livre sem qualquer restrição ligamentar com exceção dos pontos de apoio na
articulação acromioclavicular (HALBACH e TANK, 1993).
A articulação escapulotorácica, muitas vezes esquecida, não é menos
importante que a glenoumeral. Tem contribuição significativa para o arco de
movimento nos três planos (MORELLI e VULCANO, 1993).
A falta de movimento em alguma das articulações, mesmo nas menores
(acromioclavicular, esternoclavicular) provoca sobrecarga nas outras, podendo ser a
origem de lesões degenerativas ou inflamatórias, além disso qualquer distúrbio
nessas articulações, pode afetar a coordenação rítmica, acarretando prejuízos a
toda cintura escapular (MORELLI e VULCANO, 1993; VEADO e FLORA, 1994).
2.4 MÚSCULOS
Os músculos da região do ombro dão fixação e produzem movimentos da
cintura escapular e controlam as relações escapuloumerais. Os músculos dessa
região podem ser divididos em três grupos:
músculos que conectam a cintura
escapular com o tronco, o pescoço e o crânio (serrátil anterior, trapézio, rombóides
maior e menor, peitoral menor e elevador da escápula); músculos que conectam a
escápula e o úmero (deltóide, supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e
maior, subescapular, coracobraquial, bíceps e tríceps braquial); e músculos que
conectam o tronco e o úmero, tendo pouca ou nenhuma fixação na escápula (grande
dorsal e peitoral maior) (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997).
Serrátil Anterior: esse músculo tem origem nas superfícies externas e bordas
superiores das oito ou nove costelas superiores, e, se insere na superfície costal da
borda medial da escápula. Sua ação, com a origem fixada, abduz a escápula, roda o
ângulo inferior lateralmente e a cavidade glenoidal cranialmente e mantém a borda
medial da escápula firmemente de encontro ao tórax. Além disso, as fibras inferiores
podem deprimir a escápula, e as fibras superiores podem elevá-la ligeiramente
(KENDALL, 1995).
Trapézio: é dividido em três feixes. O feixe superior origina-se da
protuberância occiptal externa, ligamento nucal, apófises espinhosas do áxis até a 4ª
vértebra cervical, dirigindo suas fibras para inserirem-se sobre o terço lateral da
borda posterior da clavícula. O feixe médio origina-se da porção inferior do ligamento
nucal, apófises espinhosas da 7ª vértebra cervical e das torácicas superiores e, após
um percurso horizontal, insere-se sobre a margem medial do acrômio e lábio
superior da espinha da escápula. O feixe inferior provém das apófises espinhosas
das vértebras torácicas inferiores (de T5 a T10), para inserir-se obliquamente para
cima sobre a parte interna da espinha da escápula (SOUZA, 2001).
O músculo trapézio, com a origem fixada, tem ação de adução da escápula,
efetuada principalmente pelas fibras médias; rotação da escápula, de modo que a
cavidade glenoidal “olhe para cima”, efetuada principalmente pelas fibras superiores
e inferiores, além disso, as fibras superiores elevam e as fibras inferiores deprimem
a escápula. Com a inserção fixada, e atuando unilateralmente, as fibras superiores
estendem, flexionam lateralmente e rodam a cabeça e as articulações das vértebras
cervicais de tal modo que a face se volta para o lado oposto; atuando bilateralmente,
o trapézio também age como músculo acessório da respiração (KENDALL, 1995).
Rombóides maior e menor: o músculo rombóide maior tem origem nos
processos espinhosos da segunda até a quinta vértebras torácicas e se insere por
inserção fibrosa na borda medial da escápula entre a espinha e o ângulo inferior. A
origem do rombóide menor é no ligamento nucal, processos espinhosos da sétima
vértebra cervical e primeira torácica, e sua inserção é na borda medial na raiz da
espinha da escápula (KENDALL, 1995).
Os rombóides retraem a escápula e a rodam para abaixar a cavidade
glenóide. Também fixam a escápula à parede torácica (MOORE,1994).
Peitoral Menor: tem sua origem fixada por quatro tiras tendomusculares da
segunda a quinta costela. Essas tiras musculares convergem com a sua fixação
distal no processo coracóide da escápula. O peitoral menor tem ação de deprimir e
inclinar ventralmente a escápula, bem como elevar a segunda e quinta costelas
(SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997).
Elevador da escápula: o músculo elevador da escápula tem origem nos
processos transversos das primeiras quatro vértebras cervicais, e sua inserção na
parte superior da borda medial da escápula (KENDALL, 1995). Eleva a escápula e
ajuda a inclinar a cavidade glenóide para baixo, através da rotação do escápula.
Também ajuda a retrair a escápula e a fixá-la contra o tronco e a fletir o pescoço
lateralmente. Atuando bilateralemente, este músculo pode auxiliar na extensão da
coluna cervical (MOORE, 1994).
Deltóide: o músculo deltóide é dividido em três feixes. O feixe anterior originase do terço lateral da borda anterior da clavícula, o feixe médio da face externa do
acrômio, e o feixe posterior do lábio inferior da espinha da escápula. Os três feixes
convergem para inserirem-se sobre a tuberosidade deltóide, na face externa do
úmero (SOUZA, 2001).
A porção anterior do deltóide é forte flexora e rotadora medial do ombro; a
porção média é a principal abdutora do ombro; e a porção posterior é forte extensora
e rotadora lateral do ombro. Na realização desses movimentos, o deltóide atua com
outros músculos. O músculo deltóide tende a estabilizar a articulação do ombro e
ajuda a manter a cabeça do úmero na cavidade glenóide
da escápula durante
movimentos do braço (MOORE, 1994).
Quando o músculo deltóide se contrai, ele desloca para cima a cabeça
umeral, causando pinçamento e tornando sua contração menos eficiente para a
elevação do braço, a menos que a cabeça umeral seja estabilizada pelo manguito
rotador e cabeça longa do bíceps (NEER, 1995).
Supra-espinhoso: origina-se da fossa supra-espinhal e, antes de fixar-se
sobre o topo da tuberosidade maior do úmero, atravessa um túnel formado abaixo
pela cabeça do úmero e acima pelo acrômio e ligamento coracoacromial. O supraespinhoso atua na abdução da articulação glenoumeral (SOUZA, 2001).
Infra-espinhoso: origina-se da fossa infra-espinhosa da escápula e se insere
na face média no tubérculo maior do úmero. O músculo infra-espinhoso atua na
rotação lateral e adução da articulação glenoumeral (MOORE, 1994; SOUZA, 2001).
Redondo menor: origina-se na borda lateral da região posterior da escápula
até o tubérculo maior do úmero. O redondo menor roda lateralmente o braço e
auxilia na adução (MOORE, 1994).
Redondo maior: origina-se na margem lateral e ângulo inferior da escápula e
se insere no tubérculo menor do úmero (WERNECK, BRAGA e WERNECK, 1995).
O músculo redondo maior aduz e roda medialmente o braço. Também pode ajudar
a estendê-lo a partir da posição de flexão. É um importante estabilizador da cabeça
do úmero na cavidade glenóide durante a abdução do ombro; ou seja, ele mantém a
cabeça do úmero no seu encaixe (MOORE, 1994).
Subescapular: origina-se na cavidade subescapular da escápula e se insere
no tubérculo menor do úmero e cápsula da articulação do ombro. Sua ação é de
rodar medialmente a articulação do ombro e estabilizar a cabeça do úmero na
cavidade glenoidal durante os movimentos dessa articulação (KENDALL, 1995).
Coracobraquial: origina-se no ápice do processo coracóide (unido com a
cabeça curta do músculo bíceps braquial) e se insere nos perímetros ventral e
medial do meio do úmero (distalmente à crista do tubérculo menor). Na articulação
do ombro faz rotação medial, adução e anteversão (WERNECK, BRAGA e
WERNECK, 1995).
Bíceps e Tríceps Braquial: esses músculos não pertencem ao grupo
escapuloumeral porque não possuem suas fixações distais no úmero. Entretanto, as
duas cabeças do bíceps e a cabeça longa do tríceps cruzam a articulação do ombro
e, portanto, atuam sobre ela. As cabeças do bíceps originam-se no tubérculo
supraglenóideo e no processo coracóide e o tríceps no tubérculo infraglenóideo. O
bíceps é um flexor e um abdutor, e o tríceps é um extensor e um adutor da
articulação glenoumeral. A cabeça longa do bíceps é capaz de elevar o braço
quando o deltóide e o supra-espinhoso estão paralisados (SMITH, WEISS e
LEHMKUHL, 1997). Quando ele se contrai, o tendão, aderido ao tubérculo
supraglenóideo, empurra a cabeça umeral para dentro (KAPANDJI, 2000).
Grande dorsal: este músculo passa entre o tronco e o úmero, atuando sobre a
articulação do ombro e, indiretamente, sobre a cintura escapular (MOORE, 1994).
Origina-se do ângulo inferior da escápula, dos processos espinhosos das seis
últimas vértebras torácicas, das cinco vértebras lombares, de todas as vértebras
sacrais, das quatro últimas costelas e da crista ilíaca. Suas fibras convergem na
direção da axila, fixando-se sobre o fundo da goteira biciptal no úmero (SOUZA,
2001). Tem como principais ações atuar na extensão, rotação medial e adução da
articulação glenoumeral, depressão escapular e elevação da pelve (MOORE, 1994).
Peitoral Maior: tem sua origem na clavícula (metade esternal), esterno e
cartilagens costais da segunda a sétima costelas, e a aponeurose sobre os
músculos abdominais. O peitoral se constitui de três partes: clavicular, esternal e
abdominal. Do ponto de vista da ação, o músculo possui uma porção superior
(clavicular) e uma porção inferior (esternocostal e abdominal). O peitoral maior se
insere na crista da tuberosidade maior do úmero. Tem por função adução e rotação
interna da articulação glenoumeral. A cabeça clavicular efetua flexão da articulação
glenoumeral (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997).
2.5 MANGUITO ROTADOR
Os músculos supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor e subescapular
formam o manguito rotador. Coletivamente, cada tendão funde-se com a cápsula
glenoumeral e a reforça, e todos contribuem de maneira significativa para a
estabilidade
dinâmica
da
articulação
glenoumeral
(WILK
et
al.,
1998).
Superficialmente, encontra-se limitado pelas bursas subdeltóidea e subacromial, que
o separam do arco coracoacromial, facilitando o deslizamento do manguito sob o
referido arco (CHECCHIA e BUDZYN, 1991) (Figura 1)
Figura 1 – Articulação do ombro direito, após remoção do deltóide.
Fonte: WERNECK et al. Sobotta – Atlas de Anatomia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1995. vol. 1 Cabeça, pescoço e extremidade superior. p. 167.
Segundo Wilk et al. (1998), os músculos do manguito poderiam ser
considerados os sintonizadores delicados da articulação glenoumeral e da cintura
escapular, ao passo que os músculos grande dorsal, redondo maior, deltóide e
peitoral são os motores primários. Os músculos do manguito funcionam também
comprimindo a articulação glenoumeral e agem reduzindo ou controlando o
cisalhamento vertical transmitido na direção da cabeça do úmero (MOORE, 1994).
Souza (2001), relata que os músculos do manguito rotador induzem à
abdução da escápula, que é contrabalanceada pelos músculos rombóides e
elevador da escápula e pelas fibras inferiores do músculo trapézio. Esse equilíbrio
de ações é fundamental para a adequação dos ritmos escapulotorácico e
escapuloumeral durante os movimentos do membro superior.
O manguito rotador é um estabilizador dinâmico da articulação glenoumeral e
inicia seu movimento através da fixação da cabeça umeral contra a fossa glenóide,
permitindo que o músculo deltóide exerça a função de elevação e abdução do braço,
já que é o músculo que possui o maior braço de alavanca (GODINHO, SOUZA e
BICALHO, 1996).
Quando íntegro, o manguito rotador permite a formação de um espaço
articular fechado, sugerindo uma participação na nutrição da cartilagem e
consequente prevenção de processos degenerativos. É responsável por 45% da
força de abdução, 79% da força de rotação externa e 31% de toda força da
musculatura do ombro (GODINHO, SOUZA e BICALHO, 1996).
O manguito rotador promove a rotação da cabeça do úmero, quando o
músculo deltóide eleva o braço. A rotação externa do úmero permite que a
tuberosidade maior seja liberada debaixo do acrômio, permitindo com isso a
completa elevação do braço (CRAIG, 2000).
2.6 RITMO ESCAPULOTORÁCICO E ESCÁPULOUMERAL
Durante a abdução do ombro, os movimentos conjugados entre a escápula, o
úmero e a clavícula atendem a um ritmo controlado e equilibrado de ações
musculares e articulares, o que permite a máxima eficiência funcional com o mínimo
de agressões sobre as estruturas envolvidas no movimento (SOUZA, 2001).
O trabalho de Inman 1(apud SMITH et al., 1997) demonstrou que ambos os
segmentos escapular e umeral participam através de toda movimentação. A fase
inicial de abdução foi individualmente variável, mas depois de 30o de abdução,
ocorreu uma razão de 2:1 para cada 15o de movimento entre 30 e 170o de abdução,
10o ocorreram na articulação glenoumeral e 5o na articulação escápulotorácica.
Outras investigações observaram que os movimentos não são tão lineares quanto
implica a razão de 2:1, e que há variação nos padrões. O padrão mais comum,
1
INMAN, V. T.; et al. Observations on function of the shoulder joint. J. Bone Joint Surg (Am), 26:1,
1994.
encontrado por Bagg e Forrest2 (apud SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997) mostrou
maior movimentação glenoumeral ao começo e término da amplitude e mais
movimentação escapular entre 80 e 140o de abdução. A razão média do movimento
articular glenoumeral para o escapulotorácico foi 1,25:1, o mesmo valor obtido por
Poppen e Walker3 (apud SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997), e esses
pesquisadores usaram o plano da escápula para o movimento de abdução,
enquanto Inman usou o plano frontal.
Segundo Souza (2001), o movimento escápulotorácico é importante por dois
aspectos: o primeiro, é o fornecimento de uma base de sustentação para a cabeça
do úmero durante todo o movimento de elevação do membro superior; o segundo é
a garantia de uma relação adequada de comprimento / tensão, a fim de permitir a
máxima eficiência dos músculos escápulotorácicos.
2.7 SÍNDROME DO IMPACTO
Foi em 1972 que Charles Neer descreveu os conceitos clássicos da síndrome
do impacto (impingemente syndrome): o manguito rotador, a cabeça longa do bíceps
e a bursa subacromial (arco ”mole”) são continuamente comprimidos pela porção
anterior e inferior (terço anterior) do acrômio, pelo ligamento córaco-acromial e, às
vezes pela articulação acrômioclavicular (arco “duro”) (LECH et al., 1992).
A síndrome do impacto do ombro é a afecção mais freqüente da cintura
escapular; acomete principalmente mulheres entre a 4ª e 5ª décadas de vida e é
eventualmente bilateral (BARBIERI, MAZER e CALIL, 1995). É assim designada por
se tratar de um impacto que ocorre entre a tuberosidade maior do úmero contra o
arco coracoacromial, principalmente durante os movimentos de elevação do braço,
resultando de microtraumas repetidos aos tecidos que estão no espaço
umerocoracoacromial (HALBACH e TANK, 1993).
Durante os movimentos diários, os músculos do manguito rotador estão
susceptíveis a microtraumatismos repetidos que podem resultar numa lesão
estrutural. Muitas vezes, a fonte da lesão é a colisão com o arco coracoacromial
quando a articulação glenoumeral é abduzida ou fletida (GUIMARÃES, 1995).
2
BAGG, S. D.; FORREST, W. J. A biomechanical analysis of scapular rotation during arm abduction in the
scapular plane. Am. J. Phys. Med., 67: 238, 1988.
3
POPPEN, N.; WALKER, P. Normal at the glenohumeral joint in abduction. Clin. Orthop., 135:165, 1978.
Lech (1995), relatou que lesões por excesso de uso (overuse injuries) ou por
esforço repetitivo com o membro superior acima da cabeça têm sido cada vez mais
reconhecidas como causadoras de lesão dos tendões do manguito rotador,
principalmente do supra-espinhoso.
A própria tendinite da cabeça longa do bíceps, que antes era uma entidade
separada, hoje é melhor considerada junto com o manguito rotador, devido a sua
situação anatômica (VEADO, MEDRADO, OLIVEIRA Jr., 1998).
Nicoletti et al. (1998), relatam que a patogênese das lesões do manguito
rotador é bastante controversa, mas os fatores mais freqüentemente citados são os
mecanismos de trauma, atrito (degeneração), hipovascularização e impacto
subacromial. Um fator que predispõe a síndrome do impacto é a posição em que o
ombro realiza a maioria das atividades, que é em extensão ou elevação o que
determina o impacto da grande tuberosidade do úmero com a superfície inferior e
anterior do acrômio, do ligamento coracoacromial e da articulação acromioclavicular
(DONEUX et al., 1998 - b).
A área do impacto está centrada na “área crítica” (área hipovascularizada de
Codman) do supra-espinhoso e na cabeça longa do bíceps (LECH e SEVERO,
1998).
No que diz respeito aos mecanismos traumáticos da lesão, o paciente refere
que caiu sobre o membro afetado ou que teve luxação traumática como história
pregressa (LECH e SEVERO, 1998).
Vários estudos confirmam a hipótese de que a lesão é iniciada por
hipovascularização na inserção do músculo supra-espinhoso, causada pela
compressão contínua entre a tuberosidade maior do úmero e a porção ântero-inferior
do acrômio. Por outro lado, o impacto subacromial primário, determinante do atrito e
degeneração do manguito, é fenômeno conhecido de longa data, uma vez que a
elevação do membro superior ocorre geralmente em flexão, produzindo o impacto
(LECH e SEVERO, 1998).
Quando a presença de pinçamento subacromial é comprovada, cabe
considerar também se a compressão subacromial é causada por estreitamento
(produzido por esporões ou por acrômios muito curvos), ou se é secundária a outras
alterações, como, por exemplo, o desequilíbrio funcional provocado por instabilidade
glenoumeral ou por alterações degenerativas, que enfraquecem os tendões e
músculos do manguito rotador, tornando-os insuficientes para estabilizar a cabeça
umeral e susceptível às forças que produzem lesões intrínsecas (NICOLETTI e
MANSO, 1995).
Para Matsen e Arntz4 (apud SOUZA, 2001), a patologia do manguito rotador é
um processo cíclico perpetuante (Figura 2), porém a análise de todo o processo
patológico deve considerar os fatores estruturais que possibiltam o aumento do
impacto subacomial [Tabela 1].
Figura 2 – Ciclo perpetuante da lesão do manguito rotador
Tabela 1 - Fatores estruturais que possibilitam o aumento do impacto subacromial
Articulação acromioclavicular
Acrômio
Apófise coracóide
Manguito rotador
Úmero
Anomalia congênita, formação osteofitária.
Consolidação viciosa; pseudoartrose; máformação; formação osteofitária na face inferior
do acrômio; acrômio não fundido.
Anomalia congênita.
Espessamento ou irregularidade do tendão,
secundários a depósitos calcificados, a
cicatrizações, a retrações após lesões parciais.
Aumento da tuberosidade maior decorrente de
anomalia congênita ou consolidação viciosa
Fonte: SOUZA, M. Z. Reabilitação do complexo do ombro. São Paulo: Manole, 2001. 141p. p. 38.
Bigliani, Morrison e April5 (apud BARBIERI, MAZER e CALIL, 1995)
estudaram a forma do acrômio em cadáveres e identificaram três tipos: o tipo I, com
a forma retilínea ou chata; o tipo II, encurvado; e o tipo III, em gancho. Um terço dos
casos apresentavam rupturas completas do manguito, 73% das quais associadas
4
MATSEN, F. A.; ARNTZ, C. T. “Subacromial impingement”. In: Roockwood, C. A e Matsen, F. A.;
The shoulder. WB Saunders, Philadelphia, 1990.
5
BIGLIANI, L. U., MORRISON, D. E APRIL, E. W.: The morphology of the acromion and its
relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans 10:228, 1986.
com o acrômio do tipo III. Desse modo, associaram definitivamente a forma do
acrômio com a síndrome do impacto e a ruptura do manguito rotador (Figura 3).
Figura 3 – Formas do acrômio
Fonte: WILK et al. Reabilitação do ombro. In: ANDREWS, J. R.; HARRELSON, G. L.; WILKI,
K. E. Reabilitação Física das lesões desportivas.. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p.
367.
Bartel et al.
6
(apud LECH, 1995), realizaram um estudo semelhante e
concluíram que 74% dos acrômios eram retos e apenas 26% curvos. O tipo
ganchoso não seria uma forma anatômica, mas uma formação de osteófitos
determinados pelas trações exercidas pelo ligamento coracoacromial.
Quando a origem de dor no ombro é o pinçamento do manguito rotador contra
o arco coracoacromial denominado de “outlet impingement” por Neer, deve-se levar
em consideração a classificação descrita por Bigliani, Morrison e April, para os tipos
de acrômio (tipo I, II e III), que relatam o tipo III responsável pelo pinçamento do
manguito rotador, este fato não pareceu totalmente verídico por Nicoletti et al.
(1998), que realizaram um estudo e constataram que 82% dos pacientes
apresentavam lesão parcial ou tendinite dos músculos do manguito rotador sem
haver pinçamento subacromial, ou seja, para eles a segunda hipótese para tais
lesões seriam falhas intrínsecas do tecido tendíneo.
No estudo de Nicoletti e Manso (1995), verificou-se que não há associação
significante entre os diferentes tipos de acrômio e a presença da lesão subacromial
típica do pinçamento. Segundo Ogata7 (apud NICOLETTI e MANSO, 1995), esses
6
BARTEL, F. et al. “The reliability of the supraespinatus outlet view”. V Congresso ICSS, Paris, julho,
1992.
7
OGATA, S. E UHTHOFF, H. K.: Acromial enthesopathy and rotator cuff tear: a radiological and
histologic postmortem investigation of the coracoacromial arch. Clin Orthop. 254: 39-48, 1990.
achados reforçam as observações de autores que consideram
as lesões do
manguito rotador como sendo decorrente do envelhecimento biológico, enquanto o
pinçamento subacromial se estabelece secundariamente ao aparecimento do
enfraquecimento dos tendões do manguito.
Segundo Neer (1995), dentre as principais causas de pinçamento subacromial
figuram as variações morfológicas do acrômio, as disfunções do mecanismo de
estabilização
glenoumeral
e
os
desequilíbrios
funcionais
da
musculatura
escapulotorácica.
Basicamente, a colisão se dá devido ao espaço limitado abaixo do arco
coracoacromial para passagem de certas partes do manguito rotador. A colisão pode
envolver o tendão do supraespinhoso ou bíceps braquial (SOUZA, 2001). De acordo
com Rasch (1991), a colisão pode ser produzida se o volume da musculatura for
aumentado por hipertrofia ou edema resultante de lesão e se o espaço disponível for
diminuído por crescimento ósseo que invada o tecido.
Brasil et al. (1995), relataram que a etiologia da tendinite dos componentes do
manguito pode ser dividida em extrínsecas (pinçamento primário e secundário) e
intrínsecas. No pinçamento primário existem alterações que estenosam o arco
coracoacromial composto por acrômio, ligamento coracoacromial e articulação
acromioclavicular. No pinçamento secundário, seqüelas de fraturas, instabilidade
glenoumeral e/ou escapulotorácica promovem aumento do atrito dos tendões nas
estruturas ósseas adjacentes, sendo mais comum em atletas com atividade de
arremesso e nadadores (FERREIRA Fº et al.,1992). Segundo Brasil et al. (1995), as
causas intrínsecas seriam aquelas próprias dos tendões do manguito.
A degeneração, dentre as outras causas da síndrome do impacto, parece ser
o denominador comum dessas lesões, uma vez que tendões normais raramente se
rompem. Além disso, as rupturas do manguito rotador são vistas quase que somente
em pacientes de meia idade e idosos (GIORDANO et al., 2000).
Segundo Guimarães (1995), muitos estudos em cadáveres têm sugerido a
degeneração do manguito rotador com o envelhecimento, mostrando número
crescente de ruptura de acordo com a idade. As dissecções cadavéricas revelam
índices elevados de rupturas no manguito rotador. Abaixo dos 70 anos de idade, a
prevalência de rupturas é de 30%; entre os 71 e 80 anos é de quase 60%, e acima
de 80 anos, quase 70% (SANTOS et al., 1995).
2.7.1 Evolução
Neer (1995), catalogou três fases evolutivas da patologia:
-Fase I: fase de edema e hemorragia, ocorrendo em pacientes jovens, devido
ao excesso de uso do membro superior no esporte ou no trabalho. Esta lesão é
reversível com o repouso, e os tecidos voltam ao normal;
-Fase II: fase de fibrose, espessamento da bolsa subacromial e tendinite do
manguito rotador, ocorrendo de forma crônica e intermitente, em pacientes com
idade entre 25 e 45 anos;
-Fase III: nessa fase ocorrem lacerações parciais ou completas do manguito,
ruptura do bíceps e alterações ósseas. Ocorre geralmente em pacientes acima de 40
a 50 anos.
2.7.2 Quadro Clínico
A dor está presente na sintomatologia do paciente, e em todas as fases de
evolução. Pode ser espontânea e aumentar aos esforços. É proporcional ao grau de
inflamação do músculo e não ao tamanho da ruptura, e é localizada ao redor do
ombro, podendo irradiar-se até a região escapular e cotovelo. A dor se agrava
durante a noite, pois há estiramento das partes moles (LECH e SEVERO, 1998).
Outro sintoma apresentado pelo paciente é a crepitação, que consiste na
ruptura da bursa subacromial. Pode estar presente nas fases II e III de Neer. É um
sinal de alerta importante. Pode ser palpado ou mesmo ouvido. Ainda, o paciente
pode apresentar contratura capsular (capsulite adesiva), que representa o processo
inflamatório que se instala nos tendões e à imobilidade do membro superior,
determinada pela dor. Um aspecto importante da sintomatologia é a força muscular,
que geralmente está diminuída para os movimentos de abdução e rotação externa
no lado envolvido (LECH, 1995).
Constata-se também, arco de elevação doloroso entre 70 e 120 graus, devido
ao impacto subacromial, com a diminuição da dor após os 120 graus de elevação
(GODINHO et al., 1996).
2.7.3 Diagnóstico
Segundo Neer (1995), a idade do paciente é da maior importância no
diagnóstico das lesões por pinçamento subacromial. Lacerações do manguito são
comuns após os 50 anos, mas muito raras antes dos 40. Pacientes com lacerações
completas por pinçamento têm, em média, 59 anos de idade; e os com incompletas
têm, na média, 52 anos de idade por ocasião da cirurgia.
Para auxílio do diagnóstico Neer (1995), sugeriu radiografias tomadas em
várias posições, cada uma objetivando visibilizar determinados aspectos. Na ânteroposterior (AP) comum em rotação interna, observaram-se o achatamento, esclerose
e cistos subacromiais no nível da grande tuberosidade. Na AP com 30º caudal, vê-se
nitidamente a presença do esporão ântero-inferior do acrômio. No perfil da escápula
com 10º-15º, estuda-se a forma do acrômio e confirma-se a presença do esporão
acromial.
Os métodos diagnósticos utilizados para demonstrar as rupturas do manguito
são a artrografia, ultra-sonografia, artrotomografia contrastada e a ressonância
nuclear magnética (CHECCHIA e BUDZYN, 1991).
Um teste diagnóstico útil para a presença de pinçamento é o da xilocaína.
Neste teste injeta-se 10 ml de xilocaína no espaço subacromial proporcionando
alívio imediato da dor, negativando os testes “irritativos” e o arco doloroso (LECH,
1995; CRAIG, 2000).
O diagnóstico pode ser baseado nos achados descritos por Neer, e que
consistiam basicamente de um quadro de dor no ombro, referido na face anterior e
lateral, que piora com movimentos de elevação do braço. Tem caráter crônico e
pode ser acompanhado de perda progressiva dos movimentos e sensação de
fraqueza (VOLPON e MUNIZ, 1997).
2.8 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
O componente vital de um programa de reabilitação é a avaliação inicial, que
possibilita o conhecimento da real situação funcional do paciente. A avaliação do
complexo do ombro, inclui elementos subjetivos e objetivos da prática propedêutica
(SOUZA, 2001). De modo geral, é composta de dados de identificação, anamnese e
exame físico (inspeção, palpação, amplitude de movimento (ADM), força muscular
(FM), reflexos, sensibilidade e testes especiais).
O exame físico é um importante recurso para o diagnóstico das alterações
que ocorrem no espaço subacromial, sendo confiável, principalmente quando seus
resultados são positivos (NICOLETTI e ALBERTONI, 1993).
Os testes de FM (testes resistidos), fornecem informações quanto ao grau de
envolvimento das estruturas contráteis e o grau da força muscular (SOUZA, 2001).
Segundo Hoppenfeld (1999), o exame muscular do complexo do ombro envolve os
movimentos de flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e externa,
elevação da escápula e retração da escápula.
Os testes especiais auxiliam a identificar as estruturas envolvidas no quadro
patológico e a evidenciar anormalidade da dinâmica articular. Dor, apreensão,
subluxação, ruídos ou incapacidade funcional são os sinais (sintomas) considerados
positivos para esses testes (SOUZA, 2001).
O teste de Apley (teste da “coçadura”) é a manobra ativa mais rápida para
avaliar a extensão de movimentação do paciente. Inicialmente, para testar a rotação
externa e a abdução (RE + ABD), pede-se ao paciente para alcançar, por trás da
cabeça, o ângulo médio superior da escápula contralateral. A seguir, de modo a
determinar a amplitude de rotação interna e adução (RI + AD), pede-se para tocar o
acrômio contralateral, ou com o braço atrás das costas, tocar o ângulo inferior da
escápula contralateral (HOPPENFELD, 1999).
O sinal de Neer está presente quando o examinador eleva passiva
rapidamente o membro superior do paciente causando o impacto ou compressão do
tubérculo maior do úmero contra a porção anterior e inferior do acrômio (GODINHO
et al., 1996).
No teste “irritativo” de Patte, verificado com o membro superior abduzido em
90º. O paciente força em rotação externa, enquanto o examinador faz a contraresistência. Avalia a força de rotação externa e o estado dos tendões do músculo
infraespinhoso e redondo menor (LECH, 1995).
O teste de Jobe , é realizado com os membros em elevação de 90º e em
rotação interna, aplica-se uma força na região do cotovelo para baixo, pedindo para
o paciente elevar ativamente contra resistência; o teste será positivo se o paciente
referir dor, além disso pode-se avaliar a força do músculo supra-espinhoso (BRASIL
et al., 1993).
O teste de Hawkins tem a finalidade de provocar atrito das estruturas
subacromiais com o arco coracoacromial, principalmente com o tendão do músculo
supra-espinhoso. É realizado com o membro superior abduzido e o cotovelo fletido
em 90º, pede-se para o paciente realizar o movimento de rotação externa, enquanto
o examinador faz contra-resistência. Pode desencadear dor e/ou desconforto no
caso de haver irritação e inflamação (LECH, 1995; SOUZA, 2001).
O arco doloroso ocorre quando a dor está presente na elevação do membro,
em rotação interna entre 70 e 120º, é explicado pelo impacto subacromial (LECH,
1995).
No teste de Gerber, se o paciente apresentar dificuldade em manter o
membro superior em rotação interna afastado da região lombar, deve-se considerar
uma ruptura isolada do músculo subescapular (SANTOS et al., 1995).
O teste de Yergason tem a finalidade de verificar se o tendão da cabeça do
bíceps encontra-se estável no interior do sulco biciptal. Para testar deve-se rodar
externamente o braço do paciente até encontrar resistência; e simultaneamente
puxar o cotovelo para baixo (HOPPENFELD, 1999).
O teste de ruptura do supra-espinhoso é positivo quando o paciente em
abdução do ombro é incapaz de abaixar vagarosamente o braço (HOPPENFELD,
1999). Este teste é característico de lesões maciças e ocorre em cerca de 20% a
30% dos casos (GODINHO et al., 1996)
Os testes de instabilidades da articulação glenoumeral também devem ser
realizados por apresentarem relação direta com o impacto subacromial. Warner et
al.8 (apud SOUZA, 2001) descreveram que 68% dos pacientes estudados, que
apresentavam instabilidade anterior, mostraram sinais de impacto.
O teste de apreensão tenta deslocar o ombro , tensionar o manguito rotador e
a cápsula da articulação, é realizado com o ombro em abdução e uma rotação
externa forçada. Dor ou desconforto localizado e um olhar de apreensão na face do
paciente indicam uma instabilidade posterior crônica do ombro (CIPRIANO, 1999;
HOPPENFELD, 1999). A mesma posição pose ser utilizada para o teste de gaveta
anterior, que, quando positivo, difere da apreensão anterior por não induzir à
apreensão, apenas ao deslocamento anormal (SOUZA, 2001).
8
WARNER, J. P. et al. “Patterns of flexibility, laxity and strength in normal shoulders and shoulder
with instability and impingement”. Am. J. Sports Med. 18 (4): 336-75, 1990.
O teste de gaveta posterior é realizado com o paciente sentado e em flexão
do ombro e cotovelo, o examinador estabiliza a região escapular com uma mão,
enquanto a outra, no nível do cotovelo, aplica uma força no sentido posterior. Se o
teste for positivo, um grande deslocamento da cabeça do úmero pode ser notado
(SOUZA, 2001).
O sinal do sulco é verificado quando existe uma distância entre o acrômio e a
cabeça do úmero quando o membro é tracionado. Se o teste for positivo indica
instabilidade multidirecional (SOUZA, 2001).
2.9 TRATAMENTO
Os princípios fundamentais que regem o tratamento de reabilitação do ombro
na síndrome do impacto são: conhecer a mecânica articular e suas alterações;
diagnóstico preciso das condições articulares; conhecer a origem da dor;
conhecimento das sinergias musculares e evitar os traumatismos de repetição
(GREVE, 1995).
Muito tem se discutido a respeito do tratamento das doenças do manguito
rotador, em especial: duração, fases, objetivos e análise de resultados. De acordo
com trabalhos publicados, o resultado do tratamento conservador tem variado entre
33% e mais de 90% de bons e excelentes resultados. A variação pode se dever a
vários fatores, como idade e atividades dos pacientes, tipo de tratamento
administrado e variações anatômicas do acrômio (GUIMARÃES, 1995).
Doneux et al. (1998-a), relataram que o tratamento da síndrome do impacto
baseia-se na reabilitação conservadora por pelo menos três a seis meses e, na falha
deste, pode-se optar pelas diversas técnicas cirúrgicas descritas.
O tratamento da síndrome do impacto deve ser inicialmente clínico, mesmo
naqueles casos em que é observada uma causa anatômica, como esporão
subacromial ou acrômio ganchoso (GIORDANO et al., 2002).
Morelli e Vulcano (1993) preconizam que o tratamento da síndrome do
impacto deva ser conservador, com programa de reabilitação visando à melhora do
quadro doloroso, inicialmente, e trabalho de ganho de arco de movimento e de força
muscular, posteriormente. Esses autores acreditam que a cinesioterapia, na fase
inicial do tratamento, é de pouco valor, pois promove situações de conflito das partes
inflamadas, à exceção dos exercícios pendulares.
Após a falha do tratamento clínico por um período de três a seis meses, não
se deve protelar a indicação do tratamento cirúrgico, pois uma lesão pequena de
fácil reparação, pode se agravar e passar à lesão grande, com intensa retração dos
tendões, o que leva a difícil reparação e abordagem terapêutica, com resultado
imprevisível e, na maioria das vezes, mau (CHECCHIA et al., 1994).
O tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador associado à síndrome
do impacto dá bons resultados em grande percentagem dos pacientes (78%),
principalmente se as lesões não forem extensas, se a acromioplastia for realizada
corretamente e se for obtida a sutura da lesão (CHECCHIA et al., 1994).
Pujadas9 (apud BARBIERI, MAZER e CALIL, 1995), denominou a doença de
“síndrome do ligamento coracoacromial”, recomendando a ressecção desse
ligamento como forma de descomprimir o manguito rotador, que sofreria isquemia
pela pressão.
Neer10 (apud BARBIERI, MAZER e CALIL, 1995), realizou estudos
anatômicos em escápulas dissecadas e observou que em cerca de 10% delas a
ponta do acrômio apresentava alterações degenerativas na sua face ântero-inferior,
“aparentemente causados por impacto repetido do manguito rotador e da cabeça
umeral, com a tração do ligamento coracoacromial”. Correlacionou o impacto com
variações na forma do acrômio e preconizou a acromionectomia parcial, ou
acromioplastia, e a secção do ligamento coracoacromial como tratamento de
escolha.
A técnica cirúrgica proposta por Neer é defendida por muitos autores, consta
de acromioplastia (osteotomia da porção anterior e inferior do acrômio), ressecção
do ligamento córaco-acromial e bursectomia, através de ampla abordagem láteroanterior do ombro, o que permite igualmente acesso à reparação das rupturas do
manguito rotador, quando presentes (LECH et al., 1992).
Nicoletti e Manso (1995) relataram que apesar de eficaz no alívio da dor, a
acromioplastia não está isenta de morbidade. Na ausência de pinçamento, a
acromioplastia deve ser evitada, já que, nessas condições, a causa da dor e da
lesão dos tendões do manguito rotador deve se produzida por outro fenômeno.
9
PUJADAS, G. M.: Coraco-acromial ligament syndrome. J Bone Joint Surg (Am) 52: 1261-1262,
1970.
10
NEER, C. S. II: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. J
Bone Surg (Am) 54: 41-50, 1972.
Kesell e Watson11 (apud BARBIERI, MAZER e CALIL, 1995), reconheceram
três tipos diferentes da síndrome: a posterior, a anterior e a superior. Os dois
primeiros seriam benignos, evoluindo bem com o tratamento conservador, enquanto
que o último, caracterizado pelo envolvimento mais acentuado do tendão do supraespinhoso, seria resistente às formas conservadoras de tratamento. Para esses
casos, recomendaram o tratamento cirúrgico com base na ressecção da
extremidade distal da clavícula, desfazendo a articulação acromioclavicular, e do
ligamento coracoacromial.
Ferreira Fº et al. (1992), encontraram procedimentos cirúrgicos de
bursectomia subacromial parcial, exérese do osteófito acromial, ressecção da
extremidade da clavícula e sutura do manguito rotador, com bons resultados quando
o período pós-operatório foi acompanhado de reabilitação e cuidados permanentes.
Miyazaki et al. (1998), ressaltaram que o reparo das lesões do manguito
rotador por “miniincisão” é uma boa opção operatória para o tratamento de
pequenas e médias lesões, que não possam ser suturadas por artroscopia e que
não necessitam de um procedimento aberto convencional, evitando assim as
eventuais graves complicações da desinserção do músculo deltóide.
Atualmente, a artroscopia com finalidade terapêutica tem sido cada vez mais
indicada por ter menor morbidez pós-operatória. Os procedimentos mais freqüentes
da artroscopia diagnóstica ocorreram em pacientes com dor no ombro, sem
diagnóstico preciso e rebeldes ao tratamento conservador; dúvida diagnóstica,
devido a discordância entre o resultado de exames complementares (normalmente
entre a ultra-sonografia e a artrografia); determinação da fase de evolução da
doença; e para o planejamento do tratamento (CARRERA e PEREIRA, 1992 ).
Segundo Doneux et al. (1998-a) a ressecção artroscópica ântero-inferior da
clavícula distal (mini-Munford) é um procedimento que tem mostrado elevado índice
de complicações. No caso de indicação desse procedimento, sugerem que o melhor
seria a ressecção artroscópica completa, da extremidade distal da clavícula
(Munford).
McLaughlin12 (apud GUIMARÃES, 1995), apresentou cinco razões contra o
reparo do manguito rotador precocemente: 25% dos cadáveres tinham ruptura do
11
12
KESSEL, L. ;WATSON, M.: The painful are syndrome. J Bone Joint Surg (Br) 59: 166-172, 1977.
McLAUGHLIN, H.L.: Rupture of the rotador cuff. J Bone Joint Surg (Am). 44: 979-983, 1962.
manguito rotador; 50% dos pacientes com ruptura do manguito rotador
recuperavam-se espontaneamente; o reparo imediato não mostrava vantagem geral,
porque a falência do manguito rotador era de característica fibrosante; o diagnóstico
agudo era difícil, o que levaria a cirurgias desnecessárias; e resultado entre o reparo
precoce ou retardado era o mesmo.
3 METODOLOGIA
Para a elaboração do protocolo de reabilitação foram observados os preceitos
de reabilitação moderna de Lech (1995), visando a melhora do quadro álgico,
recuperação da amplitude de movimento e força muscular. Para isso, utilizou-se
recursos como: eletrotermoterapia e cinesioterapia (Anexo A).
Dividiu-se o protocolo em 4 fases; com objetivos diferentes:
Fase I: reduzir o processo inflamatório, alívio da dor e tumefação. Nesta fase
os recursos utilizados foram US, OC ou MO, exercícios pendulares de Codman e
alongamento ativo de supra-espinhoso (Figuras 4, 5, 6, 7).
Figura 4 – Aplicação do ultra-som
Figura 5 – Aplicação do microondas
Figura 6 – Exercícios pendulares de Codman
Figura 7 – Alongamento ativo de músculo supra-espinhoso
Fase II: retardar a atrofia muscular e manter ou aumentar flexibilidade. Nesta
fase foram acrescentados os exercícios de ADM e fortalecimento isométrico (Figura
8).
Figura 8 – Alongamentos de membro superior com bastão
Fase III: restabelecer a amplitude de movimento indolor e reforço muscular.
Nesta fase utilizava-se os aparelhos se necessário e acrescentava os exercícios de
fortalecimento isotônico (Figura 9)
Figura 9 – Fortalecimento isométrico de rotadores externos
Fase
IV:
aprimorar
desempenho
muscular,
recuperação
funcional
e
propriocepção. Nesta última fase, os exercícios proprioceptivos foram incluídos
(Figuras 10, 11).
Figura 10 – Exercício proprioceptivo com cama elástica
Figura 11 – Exercício proprioceptivo na bola
No período compreendido entre setembro de 2002 e fevereiro de 2003, foram
atendidos na Clínica de Fisioterapia da UNIOESTE 10 pacientes (10 ombros) com
diagnóstico de síndrome do impacto. Desses, 7 eram do sexo feminino (70%) e 3 do
masculino (30%), com idades variando entre 16 a 63 anos (média de 44,4 anos). O
lado esquerdo estava envolvido isoladamente em 4 pacientes (40%), e o direito em 6
(60%), nenhum paciente apresentava sintomatologia bilateral. O membro superior
dominante era o direito em 9 casos (90%), logo estava envolvido em 66,6% dos
pacientes (6 pacientes); o membro superior esquerdo era dominante e estava
envolvido em apenas 1 paciente (10%). Já o membro superior não dominante estava
envolvido em 30% dos pacientes (3 pacientes) [Tabela 2].
O critério diagnóstico fisioterapêutico baseou-se na anamnese colhida na
primeira consulta e no exame físico.
Em relação à história clínica, todos os pacientes queixavam-se de dor no ombro,
de caráter evolutivo e que piorava aos esforços. Dor noturna estava presente em 6
pacientes (60%). O tempo de sintomatologia variou de 2 dias a 1095 dias (média de
331,9 dias) [Tabela 2].
Tabela 2 - Dados da anamnese
Iniciais Idade sexo Profissão
ATG
CB
GRFB
JA
JP
55
63
30
16
33
F
M
M
F
M
MCS
MIA
74
34
F
F
NZ
RBP
ZDG
62
26
51
F
F
F
MS
dominante
Do lar
D
Cozinheiro D
Professor
D
Secretária D
Auxiliar de D
escritório
Costureira D
Auxiliar de D
escritório
Do lar
E
Estudante D
Do lar
D
Lado
acometido
E
D
D
E
D
Tempo
sintomas
730 dias
730 dias
2 dias
7 dias
30 dias
de Dor
noturna
+
+
-
Incapacidade
funcional
+
+
+
D
D
1095 dias
180 dias
+
-
-
E
E
D
365 dias
30 dias
150 dias
+
+
+
-
A intensidade da dor foi mensurada através da escala visual analógica. Que
consiste de uma escala de 10 cm (0-10), onde o 0, representa “sem dor”; e o 10, “dor
máxima possível” (TEIXEIRA e PIMENTA, 2001). A mensuração foi realizada na
primeira consulta e na reavaliação do caso, após a 10ª terapia [Tabela 3].
Tabela 3 - Escala visual analógica pré-tratamento
Iniciais
ATG
CB
GRFB
JA
JP
MCS
MIA
NZ
RBP
ZDG
Antes do TTO
5,5 cm
5,0 cm
7,5 cm
6,0 cm
2,2 cm
5,0 cm
7,0 cm
9,0 cm
8,4 cm
7,0 cm
O exame físico foi realizado na seguinte seqüência: inspeção, palpação,
amplitude de movimento (ADM) ativa, força muscular (FM), reflexos biciptal e
triciptal, sensibilidade e testes especiais (Anexo B). O lado contra-lateral foi utilizado
como parâmetro para mobilidade e força muscular.
A crepitação articular estava presente em apenas 3 pacientes (30%).
Na avaliação da ADM utilizou-se o teste de Apley que envolve os movimentos
de rotação externa e abdução (RE + ABD), e rotação interna e adução (RI + AD).
Dos 10 pacientes, apenas 1 (10%) não conseguiu realizar a RE + ABD, 5 (50%)
realizaram normalmente, e 4 (40%) realizaram com dor. Na RI + AD, 7 (70%)
realizaram normalmente, e 3 (30%), realizaram com dor [Tabela 4].
Tabela 4 - Exame físico – ADM ativa (teste de Apley)
Iniciais
ATG
CB
GRFB
JÁ
JP
MCS
MIA
NZ
RBP
ZDG
RE + ABD
Não realiza
Normal, com dor
Normal, com dor
Normal
Normal
Normal, com dor
Normal
Normal
Normal
Normal, com dor
RI + AD
Normal, com dor
Normal, com dor
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal, com dor
O teste de força muscular envolveu os movimentos de abdução, flexão,
rotação externa e interna. A força encontrada foi graduada em uma escala de 0 a 5
de acordo com o grau de eficiência do músculo [Tabela 5] (HOPPENFELD, 1999).
Todos os pacientes apresentaram déficit de força em alguns dos movimentos ou
relataram dor durante o teste [Tabela 6].
Tabela 5 - Grau de eficiência muscular
Gradação muscular
5 – Normal
4 – Bom
3 – Regular
2 – Fraco
1 – Contrações musculares
0 – Ausente
Descrição
Movimentação completa contra a gravidade e
com resistência total
Movimentação completa contra a gravidade e
com alguma resistência
Movimentação completa contra a gravidade
Movimentação completa eliminada a gravidade
Evidência de pouca contratilidade, não havendo
mobilidade articular
Não há evidência de contratilidade
Fonte: HOPPENFELD, S. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu,
1999, 276p. (p. 26).
Tabela 6 - Exame físico – FM
Iniciais
ATG
CB
GRFB
JA
JP
MCS
MIA
NZ
RBP
ZDG
Abdução
Grau 4
Grau 5, com dor
Grau 4, com dor
Grau 5
Grau 4, com dor
Grau 4
Grau 4
Grau 4
Grau 5, com dor
Grau 4
Flexão
Grau 5
Grau 4, com dor
Grau 5, com dor
Grau 4
Grau 5
Grau 3, com dor
Grau 5
Grau 4, com dor
Grau 5, com dor
Grau 4
RE
Grau 1, com dor
Grau 5
Grau 5, com dor
Grau 5
Grau 5
Grau 5
Grau 5
Grau 4, com dor
Grau 5, com dor
Grau 4
RI
Grau 1
Grau 5, com dor
Grau 5
Grau 5
Grau 5
Grau 5, com dor
Grau 4
Grau 4, com dor
Grau 5, com dor
Grau 4
Os reflexos biciptal e triciptal foram testados por cruzarem a articulação
glenoumeral. Em 2 casos (20%), houve alterações de reflexo; 1 caso apresentava
hiperreflexia e o outro hiporreflexia.
Para os testes específicos do manguito rotador, todos os pacientes (100%)
apresentaram sinal Neer positivo; 7 pacientes (70%) apresentaram positividade para
o teste de Patte; e 8 (80%) apresentaram sinal positivo para o teste de Jobe e
Hawkins. Com relação à manobra do arco doloroso, 7 casos (70%) relataram dor; 4
(40%) apresentaram sinal positivo ao teste de Yergason; e 3 pacientes (30%) apesar
de negativarem, demonstraram dor e limitação funcional ao teste de Gerber [Tabela
7].
Tabela 7 - Exame físico – testes especiais
Iniciais
ATG
CB
GRFB
JA
JP
MCS
MIA
NZ
RBP
ZDG
Arco
doloroso
+
+
+
+
+
+
+
Gerber
Yergason
+
+
+
+
+
+
+
Palm Neer Patte Jobe Hawkins
up
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Nenhum paciente apresentou positividade para o teste de ruptura do supraespinho e apreensão. E apenas um paciente (10%), apresentou sinais de
instabilidade para o teste do sulco e gavetas anterior e posterior.
O tratamento começou em média um dia após o diagnóstico fisioterapêutico
ter sido firmado (variando de 1 a 3 dias). O seguimento de tratamento teve um total
de 10 sessões realizadas com duração média de 50 minutos. Após completar as 10
sessões, os pacientes foram reavaliados, onde se verificou novamente a escala
analógica de dor, inspeção, palpação, ADM, FM, sensibilidade e testes especiais
(Anexo C).
Os resultados foram avaliados segundo o método desenvolvido pela
University of Califórnia at Los Angeles (UCLA). A escala da UCLA leva em
consideração principalmente a dor, função, flexão ativa e força de flexão anterior. É
um método de somatório de pontos que considera, resultado excelente o valor entre
34-35; bom, entre 28-33; regular, entre 21-27; e ruim, entre 00-20 (Anexo D). A
escala foi utilizada na 1ª e 10ª sessão, com objetivo de comparar os resultados e
verificar a evolução do paciente.
4 RESULTADOS
De acordo com a escala funcional da UCLA, foi considerado como resultado
satisfatório a pontuação maior ou igual a 27 e, insatisfatório, quando menor.
Segundo a referida escala, 3 pacientes obtiveram resultados considerados
excelentes, 2 bons, 4 razoáveis e apenas 1 pobre (Gráfico 1). Portanto, os casos
satisfatórios ocorreram em 50% dos pacientes e, insatisfatórios também em 50%.
Cada item, isoladamente, apresentou os seguintes resultados:
Dor: no pós-tratamento, 7 pacientes apresentaram melhora da dor, e apenas
3 permaneceram sem alteração. A média pré-tratamento na avaliação da dor foi de
4,3 pontos (fraca, ausente em repouso e presente em atividades leves) e a média
pós-tratamento, de 7,4 (ocasional e fraca). Na tabela, a ausência de dor corresponde
a 10 pontos.
Função: a função, teve média de 4,5 pontos no pré-tratamento (função para
as atividades de trabalho e vida diária) e média de 6,6 pontos (capacidade de dirigir,
pentear-se e abotoar atrás), com melhora de 2,1 pontos. A capacidade funcional
após o tratamento melhorou em 60% dos casos e pemaneceu sem alteração em
40%. Na escala, função normal corresponde a 10 pontos.
Flexão ativa: no pré-tratamento apresentou média de 4,4 pontos (120 a 150º)
e no pós-tratamento, média de 4,7 pontos (120 a 150º). Na escala, flexão de 150º ou
mais corresponde a 5 pontos.
Força de flexão anterior: a força de flexão anterior apresentou média de 4,3
pontos (grau 4, bom) no pré-tratamento, e, 4,8 (grau 4, bom) no pós-tratamento.
Houve uma melhora de apenas 0,5 pontos. A força de flexão normal corresponde a
5 pontos na tabela.
Satisfação do paciente: a pontuação média foi de 4,5; o nível de satisfação
corresponde a 5 pontos. Somente 1 paciente não se sentiu satisfeito com o
tratamento (10 sessões de atendimento) (Gráfico 2).
4
3
2
1
0
Excelente
Bom
Razoável
Pobre
Gráfico 1 - Resultado geral dos pacientes pós-tratamento, pela escala da UCLA.
10
5
0
Satisfeito
Insatisfeito
Gráfico 2 - Grau de satisfação do paciente pós-tratamento, pela escala da UCLA.
Os valores obtidos após o tratamento apresentaram um aumento médio de
8,5 pontos (variando de 00 a 20 pontos) [Tabela 8].
Tabela 8 - Valores da escala da UCLA
Iniciais
ATG
CB
GRFB
JA
JP
MCS
MIA
NZ
RBP
ZDG
Antes do TTO
19 (pobre)
19 (pobre)
15 (pobre)
24 (razoável)
18 (pobre)
10 (pobre)
19 (pobre)
25 (razoável)
25 (razoável)
21 (razoável)
Depois do TTO
26 (razoável)
23 (razoável)
35 (excelente)
35 (excelente)
18 (pobre)
27 (razoável)
21 (razoável)
31 (bom)
35 (excelente)
29 (bom)
Na avaliação da dor pela escala visual analógica, ocorreu uma diminuição da
dor em sete pacientes, em dois houve piora e, em um não houve alteração [Tabela
9].
Tabela 9 - Escala visual analógica pré e pós-tratamento
Iniciais
ATG
CB
GRFB
JA
JP
MCS
MIA
NZ
RBP
ZDG
Antes do TTO
5,5 cm
5,0 cm
7,5 cm
6,0 cm
2,2 cm
5,0 cm
7,0 cm
9,0 cm
8,4 cm
7,0 cm
Depois do TTO
6,0 cm
5,0 cm
0,0 cm
0,0 cm
0,1 cm
5,5 cm
5,0 cm
2,0 cm
3,2 cm
6,2 cm
Nesta avaliação da dor, ocorreu uma diminuição média de 2,96 cm, tendo
como valor mínimo e máximo pré-tratamento, respectivamente 2,20 cm e 9,00 cm
(desvio padrão de 1,97 e coeficiente de variação de 32%); como valores póstratamento encontrou-se 0,0 cm e 6,20 cm, como valores mínimo e máximo (desvio
padrão de 2,58 e coeficiente de variação de 72%).
5 DISCUSSÃO
A maioria dos problemas do ombro pode ser tratada sem cirurgia, apenas por
cuidados físicos primários (BELZER e DURKIN, 1996) e, segundo Bartolozzi,
Andreychik e Ahmd (1994), fatores como a idade do paciente, ocupação,
dominância, instabilidade da articulação, entre outros, influenciam os resultados do
tratamento.
Back (1996) relata que a identificação e o diagnóstico dos distúrbios do ombro
devem ser feitos o mais precocemente possível, a fim de se efetuar uma intervenção
intensiva e funcional que objetive, em grande parte, a restituição do equilíbrio
muscular dos estabilizadores dinâmicos do complexo articular do ombro.
Segundo Morelli e Vulcano (1993), a maioria das patologias do ombro devem
ser tratadas conservadoramente. Os autores indicam que o trabalho consiste em
ganho de amplitude e força muscular. Mostram a importante ação da estabilidade e
de depressão da cabeça umeral realizada pelo manguito rotador e a importância da
rotação externa na elevação do membro superior. Porém, relatam que a
cinesioterapia apresenta pouca valia para o tratamento do impacto subacromial, pois
apontam que os exercícios podem promover conflitos da área inflamada contra os
pontos de estenose.
Halbach e Tank (1993) descreveram a importância do fortalecimento dos
músculos estabilizadores da escápula, principalmente os rotadores externos
(trapézio e serrátil anterior), pois, se estes estiverem fracos, a rotação escapular, ou
seja, o ritmo escapuloumeral poderá estar alterado, precipitando o impacto
subacromial. Além disso, os exercícios proprioceptivos devem ser implementados
para o restabelecimento de uma aferência apropriada, que irá determinar um
equilíbrio das forças agonistas e antagonistas, coordenando melhor os movimentos
do ombro (LECH e SEVERO, 1998).
Os objetivos do protocolo proposto foram: diminuição do processo
inflamatório, acelerando o reparo tecidual; diminuição da dor; ganho de flexibilidade;
ganho de força muscular e propriocepção; levando com isso o paciente à retornar
sua função o mais brevemente possível. Para isso utilizou-se de recursos da
eletrotermoterapia (OC, MO, US) e cinesioterapia (exercícios de Codman,
alongamentos, fortalecimento e exercícios proprioceptivos).
O principal efeito da aplicação da diatermia é o aquecimento dos tecidos. Foi
relatado que há aumento no fluxo sanguíneo; ajuda na resolução da inflamação;
aumenta a extensibilidade do tecido colagenoso profundo; diminui a rigidez articular;
e alivia as dores e espasmos musculares (SCOTT, 1998).
O US foi utilizado por promover regeneração tissular e reparação dos tecidos
moles, além de aumentar a circulação tissular, diminuir espasmos, normalizar o
tônus muscular, aumentar a mobilidade da articulação, aumentar a extensibilidade
dos tecidos ricos em colágeno e aliviar a dor (YOUNG, 1998).
As metas da cinesioterapia incluem a prevenção de disfunção assim como o
desenvolvimento, melhora, restauração ou manutenção de: força; resistência;
mobilidade e flexibilidade; estabilidade relaxamento; coordenação; equilíbrio e
habilidades funcionais (KISNER e COLBY, 1998).
Neste trabalho a distribuição segundo o sexo (3 sexo masculino e 7 feminino)
não mostrou variação com os achados da literatura, assim como a prevalência de
acometimento no membro dominante (7 dominantes e 3 não dominantes), não
houve casos de sintomatologia bilateral. Guimarães (1995), avaliou 189 ombros,
sendo 80% do sexo feminino e 20 % masculino, no seu estudo em 9,6%, houve
acometimento bilateral, em 57,6% (109 ombros), o membro dominante foi afetado,
em 32,8% o membro afetado foi o não dominante.
Quanto ao protocolo do tratamento conservador, é muito difundido o
preconizado por Rockwood e Matsen13 (apud Giordano er al., 2000), dividido em
quatro fases. Na fase 1, termoterapia, exercícios leves, imobilização por curto
período, se necessário, e antiinflamatório não-esteróide. Na fase 2, exercícios
visando ganho de amplitude de movimento. Na fase 3, exercícios visando à
reabilitação da musculatura do ombro. E, na fase 4, manutenção. O protocolo
utilizado neste trabalho, considerou também 4 fases de tratamento. Na fase 1 o
controle da dor e inflamação, nas fases subseqüentes, institui-se progressivamente,
fortalecimento e propriocepção, objetivando o retorno à função anteriormente
realizada.
Na literatura, os resultados do tratamento conservador têm variado
enormemente. O trabalho de Giordano et al. (2000) obtiveram 85,7% de bons e
excelentes resultados, utilizando um sistema de avaliação proposto pela Associação
13
ROCKWOOD, C. A.; MATSEN, F. A. The shoulder. Philadelphia: W. B. Saunders, 1990.
Americana de cirurgias do ombro e cotovelo. Guimarães (1995) obteve utilizando o
protocolo de Rockwood e Matsen, 80,1% de excelentes e bons resultados ao fim de
dois anos, em um grupo sem ruptura do manguito rotador. Já em um grupo com
ruptura, os resultados ficaram em 42,9% e 21,5%, respectivamente ao fim de um e
dois anos (utilizando o método de avaliação da Sociedade Americana de cirurgiões
do ombro e cotovelo). No trabalho de Bertolini (2000), os resultados apresentaram
85,7% de casos satisfatórios, utilizando um sistema de classificação de Barbieri,
Mazer e Calil.
Bartolozzi, Andreychik e Ahmd (1994), apresentaram os resultados do
tratamento fisioterapêutico em pacientes com distúrbios do ombro e manguito
rotador, após 6 meses de tratamento, obtiveram resultados excelentes em 66% dos
pacientes.
Certamente, essa variação de resultados se deve a não-homogeneidade dos
pacientes, dos protocolos adotados, do tempo de sintomatologia e do método de
avaliação de resultados.
Neste presente trabalho, não houve interesse em diferenciar os pacientes
quanto ao estágio de Neer (1995), por se tratar de uma reabilitação conservadora e
devido à falta de discriminação no diagnóstico clínico. Finalmente, o sistema de
avaliação escolhido foi o da UCLA.
A escala da UCLA leva em consideração: dor, função, flexão ativa e força de
flexão anterior. É um método adequado, pois enfatiza as queixas mais freqüentes do
paciente, que são dor e limitação funcional, além de permitir satisfatória e simples
avaliação objetiva da função do ombro, e avaliação subjetiva com dados
provenientes do paciente.
É um método exigente, que considera resultado excelente acima de 97% da
pontuação, bom acima de 80%, razoável acima de 60% e pobre quando abaixo de
57% da pontuação total.
Utilizando o protocolo, observou-se 50% de excelentes e bons resultados.
Sendo que os melhores resultados ocorreram em pacientes com quadro clínico
agudo. Sabe-se que o tempo de tratamento foi curto, e que um maior número de
sessões aumentaria o índice de resultados satisfatórios, além disso, o número de
pacientes foi pequeno. Neste caso, optou-se por 10 terapias pela desistência e
perda de interesse dos pacientes ao tratamento, tão comum nesse meio.
A queixa principal dos pacientes que apresentam pinçamento do manguito
rotador é a dor provocada pela agressão aos tendões, decorrente do atrito e impacto
que estas estruturas sofrem contra a tuberosidade maior do úmero, ligamento
coracoacromial e a borda anterior do acrômio (VOLPON e MUNIZ, 1997).
Como a dor tem grande componente subjetivo e emocional, e é difícil de ser
avaliada, utilizou-se a escala visual analógica e os critérios da UCLA para
apreciação dos resultados, pois, assim, vários parâmetros funcionais do ombro
podem ser considerados e pontuados, tornando a análise mais subjetiva. Na escala
visual ocorreu uma diminuição média de 2,96 cm, apesar do desvio padrão e
coeficiente de variação apresentarem valores maiores.
Dos 10 pacientes atendidos, 5 (50%) apresentaram resultados insatisfatórios,
segundo a escala da UCLA, com pontuação menor ou igual a 27. Um desses
pacientes sentiu-se insatisfeito com o tratamento e os outros 4, mesmo com uma
pontuação menor ou igual a 27, referiram satisfação com o tratamento.
O paciente insatisfeito (JP) tinha 33 anos de idade, ocupava-se com setor
administrativo de uma empresa. Ele continuou a realizar suas atividades
normalmente, sem restrição de atividades repetitivas de esforço ou que utilizassem o
membro acima de 90º. Nesse caso as 10 sessões de tratamento foram insuficientes
para a satisfação do paciente. Os dados avaliados: dor, função, flexão ativa e força
de flexão anterior, permaneceram inalterados.
Este paciente após realizar as 10 terapias referentes ao protocolo de
tratamento, realizou mais 10 sessões e obteve como resultado 35 pontos
(excelente).
6 CONCLUSÃO
Como a escala funcional da UCLA é um método exigente de avaliação
verificou-se que não houve diferença entre os resultados satisfatórios e
insatisfatórios. Porém todos os pacientes apresentaram evolução dentro do quadro
clínico geral.
Os melhores resultados ocorreram nos pacientes com quadro clínico agudo.
E, foram evidentes os benefícios da fisioterapia quanto alívio da dor e melhora da
função.
Dessa forma, conclui-se que o tratamento fisioterapêutico apresenta boas
perspectivas de sucesso na obtenção de resultados satisfatórios.
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ANEXOS
ANEXO – A
PROTOCOLO DE TRATAMENTO
Fase I
Duração: 2 sessões
Conduta:
•
US
•
OC
•
Exercícios pendulares de Codman: braço perpendicular em uma posição
entre 60º e 90º. Movimentos de flexão, extensão, abdução, adução e
circundação.
•
Alongamento ativo de supra-espinhoso
•
Orientações quanto à restrição de atividades repetitivas de esforço ou que
utilizem o membro acima de 90º, (causam agravamento dos sintomas).
Número de repetições: 20 x cada movimento
Fase II
Duração: 2 sessões
Conduta:
•
US
•
OC
•
Exercícios de ADM (com uso de bastão): Flexão do ombro e retorno
Abdução e adução horizontal
RI e RE do ombro
•
Exercícios de fortalecimento isométrico: RI (forçar para dentro)
RE (forçar para fora)
Abdução (abrir asa)
Flexão (bíceps)
Extensão do ombro (para trás)
Flexão do ombro (para cima)
Número de repetições: 1 x 10 cada movimento (1ª sessão)
1 x 12 cada movimento (2ª sessão)
Fase III
Duração: 3 sessões
Conduta:
•
Eletrotermoterapia se necessário
•
Continuar com os exercícios de ADM: idem anterior
•
Exercícios de fortalecimento isotônico: RE e RI com thera-band
(uso de haltere e thera-band)
Flex/ext com haltere
Abd/ ad com haltere
Flexão de cotovelo
Número de repetições: 2 x 10 (1ª sessão)
2 x 12 (2ª sessão)
2 x 15 (3ª sessão)
Fase IV
Duração: 3 sessões
Conduta:
•
Continuar com exercícios de fortalecimento muscular isotônico: idem anterior.
•
Exercícios proprioceptivos
Número de repetições: 3 x 10 (1ª sessão)
3 x 12 (2ª sessão)
3 x 15 (3ª sessão)
ANEXO – B
FICHA DE AVALIAÇÃO
1- Identificação
Nome:
Idade:
Sexo:
Profissão:
Endereço:
tel:
2- Diagnóstico clínico:
3- Diagnóstico fisioterapêutico:
4- Queixa principal (com as palavras do paciente):
5- Escala analógica de dor:
I
I
Sem dor
máx de dor
6- MMSS dominante: ( ) direito ( ) esquerdo
7- HDA:
Início dos sintomas:
Etiologia: ( ) esforço repetitivo
Tipo de dor: ( ) contínua
( ) esporte/ trauma
( ) descontínua ( ) dor noturna
Agrava-se em quais movimentos:
Período do dia que mais dói:
Ombro acometido: ( ) D ( ) E ( ) Bilateral
Creptação: ( ) sim ( ) não
Infiltração: ( ) sim
( ) não
( ) degenerativo
( ) quantas
Incapacidade funcional: ( ) sim ( ) não
8- Tratamentos anteriores:
9- Inspeção:
Edema:
Alteração de trofismo:
Alteração de pele:
Postura (antálgica):
10- Palpação:
P. óssea: Tubérculo maior:
Tubérculo menor:
Acrômio:
Processo coracóide:
Articulação acrômio clavicular:
Espinha da escápula:
P. de tecidos moles: Corredeira bicipital:
Supra-espinhoso:
Infra-espinhoso :
Trapézio:
Deltóide:
11- ADM ativa (teste de Apley)
RI + AD:
RE + ABD:
12- FM (por grupos musculares). Graduar de 0 a 5:
Abdução:
Flexão:
RE:
RI:
13- Reflexos:
Bicipital:
Tricipital:
14- Sensibilidade:
15- Testes especiais:
Arco doloroso:
Teste de Gerber:
Teste de Yergason (estabilidade CLB):
Palm up:
Teste de ruptura do supra-espinhoso:
Irritativos para o MR:
Teste de Neer:
Teste de Patte:
Teste de Jobe:
Teste de Hawkins:
Teste de instabilidade:
Sulco:
Apreensão:
Gavetas:
Observações:
ANEXO – C
FICHA DE REAVALIAÇÃO
Obs: deve ser realizada na 10ª sessão.
1- Identificação
Nome:
2- Escala analógica de dor:
I
I
Sem dor
máx de dor
3- Inspeção:
Edema:
Alteração de trofismo:
Alteração de pele:
Postura (antálgica):
4- Palpação:
P. óssea: Tubérculo maior:
Tubérculo menor:
Acrômio:
Processo coracóide:
Articulação acrômio clavicular:
Espinha da escápula:
P. de tecidos moles: Corredeira bicipital:
Supra-espinhoso:
Infra-espinhoso :
Trapézio:
Deltóide:
5- ADM ativa (teste de Apley)
RI + AD:
RE + ABD
6- FM (por grupos musculares). Graduar de 0 a 5:
Abdução:
Flexão:
RE:
RI:
7- Reflexos:
Bicipital:
Tricipital:
8- Sensibilidade:
9- Testes especiais:
Arco doloroso:
Teste de Gerber:
Teste de Yergason (estabilidade CLB):
Palm up:
Teste de ruptura do supra-espinhoso:
Irritativos para o MR:
Teste de Neer:
Teste de Patte:
Teste de Jobe:
Teste de Hawkins:
Teste de instabilidade:
Sulco:
Apreensão:
Gavetas:
Observações:
ANEXO – D
ESCALA FUNCIONAL DA UCLA
DOR
Presente todo o tempo, insuportável; uso freqüente de analgésicos
1
fortes.
Presente todo o tempo, suportável; uso ocasional de analgésicos fortes.
2
Fraca / ausente em repouso, presente em atividades leves; uso
4
freqüente de salicitatos.
Presente em atividades pesadas / específicas; uso freqüente de
6
salicitatos.
Ocasional e fraca.
8
Ausente.
10
FUNÇÃO
Incapacidade de usar o membro.
1
Realização apenas de algumas atividades leves.
2
Capacidade de realização de atividades domésticas e cotidianas.
4
Capacidade de realização de atividades domésticas, de dirigir, pentear6
se e abotoar atrás.
Restrição leve, capacidade de executar trabalhos acima do ombro.
8
Atividades normais.
10
FLEXÃO ATIVA
> 150º
5
De 120 a 150º
4
De 90 a 120º
3
De 45 a 90º
2
De 30 a 45º
1
< 30º
0
FORÇA DE FLEXÃO ANTERIOR (TESTE DE FORÇA MANUAL)
Grau 5 (normal).
5
Grau 4 (bom).
4
Grau 3 (regular).
3
Grau 2 (fraco).
2
Grau 1 (contrações musculares).
1
Grau 0 (ausente).
0
SATISFAÇÃO DO PACIENTE
Satisfeito e melhor.
5
Insatisfeito.
0
ESCORE MÁXIMO
35
ANÁLISE DO RESULTADO (Ellmann, 1987).
34-35
Excelente
28-33
Bom
21-27
Razoável
00-20
Pobre
Fonte: SOUZA, M.Z. Reabilitação do complexo do ombro. São Paulo: Manole, 2001. p. 84.