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1 UNINGÁ - UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA MÁRCIA RUBIA ZANELLA RESTABELECIMENTO DA DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO - ASPECTOS FUNCIONAIS E ESTÉTICOS - PASSO FUNDO 2007 2 MÁRCIA RUBIA ZANELLA RESTABELECIMENTO DA DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO - ASPECTOS FUNCIONAIS E ESTÉTICOS - Monografia apresentada à Unidade d e P ó s -gr a d u a ç ã o d a Faculdade Ingá-UNINGÁ-Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Dentística. Orientadora: Profª . D r ª . S i m o n e Beatriz Alberton da Silva PASSO FUNDO 2007 3 MÁRCIA RUBIA ZANELLA RESTABELECIMENTO DA DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO - ASPECTOS FUNCIONAIS E ESTÉTICOS - Monografia apresentada à comissão ju l g a d o r a d a Un i d a d e d e Pósg r a d u a ç ã o d a F a c u l d a d e I n g áUNINGÁ-Passo Fundo-R S c o m o requisito parcial para obtenção do título de especialista em Dentística. Orientadora: Profª. Drª. Simone Beatriz Alberton da Silva Aprovada em ____/____/____. BANCA EXAMINADORA: _____________________________________________________________ Profª. Drª. Simone Beatriz Alberton da Silva _____________________________________________________________ Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin _____________________________________________________________ Prof. Ms. Nelson Geovane Massing 4 RESUMO O tratamento restaurador integrado e sua relação com as proporções faciais estão cada vez sendo mais compreendidos devido a avanços nas pesquisas e estudos relacionados à odontologia restauradora. Este trabalho de pesquisa utiliza a revisão da literatura para avaliar os aspectos funcionais e estéticos no restabelecimento da dimensão vertical. Conhecer as relações de equilíbrio entre a função mastigatória, a estética dental e a harmonia da face se fazem necessário em todo o paciente que necessita reabilitação dental, o que nos permite alterar as proporções do terço inferior da face. Conclui-se que o restabelecimento da dimensão vertical de oclusão devolve as proporções faciais corretas e melhora substancialmente a estética facial do paciente, mas é importante entender que quaisquer alterações estéticas não devem se sobrepor aos princípios biológicos e mecânicos da função. PALAVRAS-CHAVE: Dimensão vertical; Estética dentária; Oclusão dentária 5 ABSTRACT The integrated restoring treatment and its relation with proportions are being known due advances in researches and studies related to restoring odontology. This paper of research utilizes the review of literature to evaluate the functional and aesthetic aspects in the restorement of vertical dimension. Knowing the equilibrium relations among the masticate function, the dental aesthetics and the facial harmony are necessary in every patient that needs dental rehabilitation, which allows us to change the proportions of the third inferior part of the face. It is concluded that the reestablishment of the occlusion of vertical dimension restores the right facial proportions and improves the patient’s facial aesthetics. However it is important to understand that any aesthetic alteration should not superpose the biologic principles and the function’s mechanism. KEYWORDS: Vertical Dimension; Dental Esthetics; Dental Occlusion 6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 08 2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................... 10 2.1 CONCEITUAÇÃO ....................................................................................................... 11 2.2 PATOLOGIAS RELACIONADAS ÀS ALTERAÇÕES DA DIMENSÃO VERTICAL ..................................................................................................................... 14 2.3 MÉTODOS DE DETERMINAÇÃO DA DIMENSÃO VERTICAL.......................... 15 2.4 PLANO DE TRATAMENTO E CONDUTAS TERAPÊUTICAS ........................... 16 3 CONCLUSÃO ........................................................................................................................ .24 REFERÊNCIAS.......................................................................................................................... 25 7 AGRADECIMENTO “Na estrada que ando, Deus é companheiro...” 8 1 INTRODUÇÃO A odontologia restauradora alcançou um nível de desenvolvimento muito significativo, devido principalmente às investigações científicas e clínicas. Com isso, métodos de diagnóstico e tratamentos, tanto preventivos como curativos tornaramse muito eficazes na atualidade. Todavia, persiste um desafio à profissão: ter conhecimento básico integrado das manobras ou conjuntos de procedimentos nas diversas especialidades, com o objetivo de proporcionar ao paciente saúde com a melhor estética (BELOTI et al., 2003). A odontologia restauradora assume uma visão global do sistema mastigatório, considerando o dente como parte integrada de um conjunto harmônico, o sistema estomatognático, representado pelos dentes vizinhos e antagonistas, tecidos moles e duros que os rodeiam, protegem e sustentam e a articulação temporomandibular formando um complexo de oclusão dentária, o qual temos de respeitar qualquer que seja o tipo de procedimento restaurador. Portanto, quando se busca uma reabilitação funcional e estética, devemos conhecer o que essas mudanças oclusais farão no paciente reabilitado. Como se comporta o sistema estomatognático frente às mudanças nas posições básicas da mandíbula, relação cêntrica, máxima intercuspidação e espaço funcional livre e como o paciente se adapta fisiologicamente ao longo dos anos comparativamente à condição inicial. Ao mudarmos essa condição através de um tratamento restaurador, restaurando a dimensão vertical de oclusão, teremos variáveis que vão refletir na oclusão (aspecto funcional) e na face, sorriso e perfil do paciente (aspecto estético). Quando se aborda o paciente na clínica acerca de suas expectativas frente ao tratamento odontológico, este frequentemente relata a necessidade estética em primeiro lugar, quando não existe a presença de dor e disfunção. A análise dinâmica da oclusão é de suma importância para o diagnóstico e planejamento de tratamentos dentários e um conhecimento indispensável em todas as áreas da odontologia (SIQUEIRA, 2002). A oclusão tem um papel fundamental no sucesso ou fracasso de qualquer intervenção odontológica, isto porque os dentes participam de funções vitais básicas como a mastigação, deglutição e fonação, incluindo a estética. Sendo assim, não só a manutenção ou a reposição d o s d e n t e s é importante, mas também o 9 relacionamento que deverão manter estática e dinamicamente (COMPAGNONI, 1997). As lesões cariosas e o traumatismo são os maiores responsáveis pela perda da estrutura dental. Todavia, formas de processos destrutivos não cariosos que afetam os dentes e levam à perda irreversível de estrutura dental são descritas na literatura, como erosão, abrasão, atrição e abfração (BARATIERI et al., 1993). O desgate dentário e suas conseqüências se tornam motivos de grande preocupação para os reabilitadores quando o grau de perda ou destruição é excessivo, causando problemas funcionais, estéticos ou de sensibilidade dentária ao paciente. Grandes perdas de estrutura dentária são decorrentes normalmente de um hábito parafuncional, o bruxismo, ou também da ausência de dentes posteriores, a qual obriga que a mastigação se dê somente em dentes anteriores. Em conseqüência disso, pode ocorrer uma diminuição na dimensão vertical da face, devendo esta ser restabelecida para que o sistema fique em harmonia, mantendo a integridade das suas estruturas (GARCIA et al., 1991). Uma oclusão harmônica proporcionará um máximo de efeito mastigatório com um mínimo de esforço muscular. A determinação correta da dimensão vertical representa um fator de sucesso no tratamento reabilitador e se ela for determinada errôneamente poderá trazer sérios problemas dentais, musculares e articulares ao paciente (ANTUNES et al., 2000). Com isso, o restabelecimento da altura maxilomandibular é atualmente encarado com mais cuidado e critério. Profissionais que se dedicam à reabilitação oral são unânimes em afirmar que grande parte do sucesso do trabalho reside na tomada correta da dimensão vertical sem ultrapassar os limites estabelecidos pela natureza. Ainda não há um método seguro e preciso para essa operação, entretanto os profissionais poderão evitar situações desagradáveis e dolorosas para o paciente se cuidados forem tomados e as normas já aceitas e comprovadas forem seguidas. Diante disso, propõe-se revisar a literatura em busca de estudos científicos e clínicos sobre o que pode acarretar para o sistema estomatognático alterações na dimensão vertical de oclusão quando buscamos uma reabilitação estética. Esse trabalho de pesquisa busca o conhecimento teórico para a aplicação prática sobre os efeitos do aumento de dimensão vertical de oclusão na estética facial. Além disso, é extremamente importante que o clínico possa, através de procedimentos restauradores melhorar a função e a aparência estética, melhorando a aceitação e a auto-estima das pessoas. 10 2 REVISÃO DA LITERATURA “Nem todo teórico pode exercer bem a sua profissão, mas, sem teoria não deve sequer tentar” (HARRIS e HAYDEN, 1835). Skinner (1962) ao relatar a importância da estética restauradora resumiu a questão quando escreve que a qualidade estética de uma restauração pode ser tão importante para a saúde mental de um paciente como as qualidades técnicas e biológicas da restauração o são para a sua saúde física e dentária. Segundo Conceição (2005), o entendimento da importância que a aparência estética tem para as pessoas está fundamentado em trabalhos científicos que estabelecem as relações diretas ou indiretas de uma boa aparência estética com a auto-estima positiva que, por sua vez tem influência na saúde mental. Os pacientes que se sentiam atraentes apresentavam menos sentimentos de depressão ou solidão. Deve-se também estar atento à observação de que a face é a parte de corpo mais importante na determinação da atração física e que, dentre os componentes faciais, há uma hierarquia de valorização e importância: boca, olhos, estrutura facial, cabelo e nariz, respectivamente. Portanto, é evidente a relevância e o impacto que a odontologia estética pode ter sobre à auto-estima das pessoas. Mas é fundamental também analisar as vantagens e limitações dos tratamentos restauradores, caso contrário o profissional poderá gerar um ciclo restaurador repetitivo tão condenado na prática restauradora acarretando sobre tratamentos. Gerar expectativas que não possam ser atendidas, desconsiderar o impacto emocional, pré e pós-tratamento, ou a importância social e familiar do seu cliente podem ser erros fatais para alcançar êxito funcional e estético. Na análise estética, os três grandes objetivos são: identificar o aspecto estético que desagrada o paciente, fazer uma avaliação estética detalhada e comunicar-se com o paciente. Fradeani (2006) relata as características na proporção facial dos pacientes cuja dimensão vertical está reduzida. A variação na altura do terço inferior da face é visivelmente perceptível, com redução na visibilidade dos lábios, pois esses tendem a se dobrar internamente, junto com um aprofundamento da concavidade do mento, abaixo da parte inferior do lábio. 11 Segundo Conceição (2005), o s aspectos principais a serem analisados na face são: forma da face, linha mediana, linha interpupilar (deve ser paralela ao plano incisal dos dentes superiores e a linha gengival), plano incisal (paralelo à linha interpupilar e linha gengival), tipo de sorriso (alto, médio e baixo), relação do incisivo central superior com o lábio inferior e o tipo de lábio.Os aspectos principais a serem analisados nos dentes em conjunto são: curvatura incisal (deve ser convexa acompanhando a curvatura do lábio inferior. A curvatura côncava é encontrada no idoso ou no paciente com parafunção e com perda de dimensão vertical de oclusão), linha média dentária (está no centro médio da face), alinhamento dental (se não existir quebra o efeito de gradação entre os dentes gerando uma tensão visual, desagradando o sorriso), inclinação axial para a distal, (influencia diretamente o zênite gengival dos dentes), proporção entre os dentes (a utilização da proporção áurea no diagnóstico de enceramento e no tratamento restaurador pode ser um elemento importante no auxilio das etapas clinicas), corredor bucal (quando os arcos dentários se separam e os lábios se distendem no sorriso, geram espaços negativos ou fundos escuros importantes para o sorriso ser estéticamente agradável), ameia incisal e cervical (em forma de V. Quando o V é invertido formam fundos escuros que prejudicam a estética). Os aspectos principais no periodonto são: saúde periodontal, contorno gengival, zênite, papila interdental. A odontologia tem experimentado, nas útimas décadas, um progresso notável do desenvolvimento técnico e científico. Controvérsias sempre existirão, c o m fundamentação científica ou não, mas que de algum modo fazem com que o ser humano progrida na sua caminhada em busca do melhor. Um destes temas controversos é o restabelecimento da dimensão vertical, prática pesquisada há mais de um século e ainda incerta. Os conhecimentos sobre os aspectos principais da análise estética são importantíssimos quando queremos restaurar a dimensão vertical de oclusão perdida. Se não respeitarmos os princípios básicos da aparência facial, em conjunto com os dentes não poderemos devolver ao nosso paciente o que a natureza sabiamente ofereceu, correlacionando função e estética. 2.1 Conceituação 2.1.1 Dimensão vertical é o espaço intermaxilar de um indivíduo quando os músculos elevadores e abaixadores da mandíbula se encontram em estado de equilíbrio (ASH E RAMFJORD, 1987). 12 2.1.2 Dimensão vertical de repouso é a distância do násio ao gnátio quando os dentes estão em desoclusão e a mandíbula está em posição de repouso (ASH E RAMFJORD, 1987). 2.1.3 Dimensão vertical de oclusão é a distância do násio ao gnátio quando os dentes estão em oclusão cêntrica ou máxima intercuspidação (ASH E RAMFJORD, 1987). Segundo Rufenacht (1998), por muitos anos tem se acreditado e ensinado que, nas reabilitações orais a dimensão vertical de oclusão é crítica. Foi considerado que, devido ao comprimento muscular, ao espaço funcional livre e a posição de repouso, nunca se deveria aumentar a dimensão vertical de oclusão. Também se acreditou que a erupção passiva dos dentes mantinha a dimensão vertical de oclusão no seu nível original nas dentições desgastadas e que se a dimensão vertical de oclusão fosse aumentada ela gradualmente retornaria à posição original pelo desgaste. O autor, entretanto, tem trabalhado com o aumento da dimensão vertical de oclusão por mais de trinta anos em dentística restauradora, ortodontia e cirurgia ortognática, e não tem observado problemas com a posição de repouso ou com o espaço funcional livre. O espaço funcional livre retorna para cerca de 1,7 milímetros após o aumento de dimensão vertical de oclusão destes pacientes. Radiografias cefalométricas tomadas 5 e 10 anos após os tratamentos mostram que o aumento da distância entre o nasio e o mento não se perdeu. Quando da alteração da dimensão vertical de oclusão na dentística restauradora, pode-se estabelecer excelente guia anterior e morfologia de coroas em dentes posteriores com os côndilos em relação cêntrica. As guias anteriores e posteriores melhoradas auxiliam o paciente na formação de novas referências na córtex cerebral para os novos padrões de mastigação adquiridos na dimensão vertical de oclusão restaurada. Rufenach relata ainda as vantagens de se aumentar a dimensão vertical de oclusão: espaço para uma morfologia coronal oclusal adequada; melhor estética; melhor perfil facial; melhor linha labial; espaço adicional para alterar o plano de oclusão estético. Segundo Sears (1938), a determinação da dimensão vertical é um tema que depende mais do senso artístico e clinico do profissional do que de técnicas cientificas, o que demonstra as dificuldades do clinico geral na seleção de um método ideal para sua determinação precisa. A análise estética é fundamental para se projetar o que pode ser feito para estabelecer um novo sorriso que se harmonize com a aparência física, idade, sexo, cultura e perfil emocional do cliente. Para Fayz 13 e Eslami (1988) a dimensão vertical de repouso e a dimensão vertical de oclusão estão sujeitas as alterações em decorrência de perdas dentais, pois Garnick e Ramfjord (1962) detectaram uma variação média de 1,5mmn na posição de repouso em aproximadamente 65% de seus pacientes, o que demonstra que até a dimensão vertical de repouso pode sofrer alterações em função da musculatura responsável pela elevação ou abaixamento da mandíbula. Segundo Thompson (1946), podem ocorrer mesmo que, transitoriamente por fadiga muscular, dor, posição do indivíduo e stress emocional. Sicher (1952) ao considerar que, embora os músculos possam ter sua atividade ou tonicidade alterada, o comprimento dos músculos não sofre alteração, apresentando um tônus muscular e uma dimensão vertical determinada pelo equilíbrio muscular pode-se afirmar que a obtenção de uma correta dimensão vertical depende de um equilíbrio dinâmico dos músculos da mastigação e da posição de repouso mandibular, que é o ponto de partida de todos os seus movimentos. Tem-se então, um ponto de partida para o restabelecimento de uma oclusão fisiológica equilibrada, normal e relaxada, onde as tensões que se antagonizam durante a função mastigatória encontram-se em estado de equilíbrio. Segundo Wassell et al. (1998) existem casos em que o aumento de dimensão vertical será necessário. Provavelmente a indicação mais comum para aumento da dimensão vertical de oclusão em reabilitações é a necessidade de criar espaços interoclusais para acomodar os materiais restauradores ou permitir uma adequada altura de coroa clinica em restaurações de dentes anteriores. O aumento da dimensão vertical de oclusão pode também eliminar a necessidade de redução da face oclusal durante o preparo coronário a qual pode ser critica quando a retenção está comprometida nos casos de coroas clínicas curtas. Entretanto tais tratamentos levam o profissional a reabilitar todo o arco ou toda a boca para estabelecer um contato oclusal em todos os dentes. Existem outros métodos para aumentar o espaço interoclusal para restaurações junto com o aumento da dimensão vertical. Estes incluem: aumento coronário logo após um preparo convencional dos dentes, ortodontia, ajuste oclusal para distalizar a mandibula ou esplintes oclusais. Christensen (1970) aumentou a dimensão vertical de oclusão em um grupo de pacientes por meio de onlays oclusais nos molares inferiores e relatou que todos os pacientes mostraram sinais de dor de cabeça, fadiga muscular, dores dentárias e parafunção. Este fato adicionado mostrou que alteração na dimensão vertical de 14 oclusão deveria ser evitada. Entretanto, Carlsson (1979) apresentou evidências eletromiográficas de que os músculos da mastigação apresentaram capacidade de adaptação de um aumento experimental na dimensão vertical de oclusão. Uma diferença critica entre este estudo e o de Christensen (1970) foi à manutenção da estabilidade dos contatos oclusais em todos os dentes que receberam o aumento da dimensão vertical de oclusão, melhor que simplesmente aumentar a dimensão vertical de oclusão em pares nos dentes posteriores antagonistas. 2.2 Patologias relacionadas às alterações da dimensão vertical Cárie e trauma são os maiores responsáveis pela perda do tecido dental, seguido por outros processos destrutivos como erosão, abrasão, atrição, abfração e hábitos parafuncionais como o bruxismo, com perda irreversível da estrutura dentária. A determinação correta da dimensão vertical representa um fator de sucesso no tratamento reabilitador e se ela for determinada errôneamente poderá trazer sérios problemas dentais, musculares e articulares ao paciente. Alterações na dimensão vertical podem levar à Síndrome de Costen, com sinais e sintomas de diminuição da audição, zumbidos, luxação da articulação temporomandibular, dores na articulação temporomandibular, dores de cabeça, fadiga muscular, dificuldade para deglutir. Casos clínicos relatados por Costen (1936), com perda de dimensão vertical apresentaram enorme melhora com a restauração correta da altura maxilomandibular. Devemos respeitar os princípios básicos da aparência facial em conjunto com os dentes para devolvermos ao paciente o que a natureza sabiamente nos deu (GARCIA et al., 1991); (WASSELL, 1998); (ANTUNES et al., 2000). Uma dimensão vertical alta é logo notada. Provoca o alongamento do rosto e a separação dos lábios, pondo facilmente à mostra os dentes, dando sensação de “boca cheia”. Ao falar, o paciente bate constantemente os dentes provocando ruído e a emissão de sons é prejudicada. Uma dimensão vertical baixa resulta numa quantidade excessiva de espaço interoclusal, obrigando a mandíbula a projetar-se anteriormente para encontrar a maxila, trazendo fadiga aos músculos e promovendo um envelhecimento facial (TODESCAN, 1959). O envelhecimento facial com perda de dimensão vertical de oclusão afeta o terço inferior da face, alterando os principais sulcos da face, como o sulco nasio labial, sulco labial e o sulco mento labial. Pela redução vertical do suporte dental, o lábio que está intimamente ligado ao suporte 15 dento alveolar sofre redução na visibilidade, há um aprofundamento da concavidade do mento e presença de nariz adunco, dando ao paciente um aspecto envelhecido. 2.3 Métodos de determinação da dimensão vertical Dentre os vários métodos para a determinação da dimensão vertical, pode-se citar: mensurações faciais, métodos de deglutição e fonéticos, percepção do paciente, técnicas de relaxamento, recurso fotográfico, análise cefalométrica, técnica dos rebordos paralelos. O método fonético pesquisado por Silverman (1955) e Laskin (1967) é um dos métodos mais utilizados para o restabelecimento da dimensão vertical. O som mais empregado é o som labial da letra M, o qual permite observarmos uma distância entre maxila e mandíbula que corresponde ao espaço funcional livre. A partir desta posição de repouso mandibular, chamada de dimensão vertical de repouso podemos determinar a dimensão vertical de oclusão, sendo utilizados os sons S, P, F e V como métodos fonéticos auxiliares. Outro método muito utilizado é o de mensuração facial, obtido através de fotografias antigas do paciente ou pela técnica da proporção áurea, onde a distância entre a saliência óssea abaixo do nariz até a base do mento deveria ser igual à distância entre a pupila até a comissura labial (WILLIS, 1935). Os testes fonéticos são recursos importantes para um diagnóstico funcional e estético confiável, avaliando o posionamente dento labial do paciente. Esses testes são especialmente interessantes para avaliar o comprimento incisal e na determinação da dimensão vertical de oclusão do paciente. Pronúncia do M: permite contato suave lábio-labial e quando os lábios ficam relaxados visualizamos os incisivos anteriores e superiores. Permite observar se existe o espaço interoclusal de dois a quatro milímetros representando o espaço funcional livre presente na dimensão vertical de repouso. Esse método, portanto, auxilia na determinação da dimensão vertical de oclusão e esta por sua vez influencia diretamente no posicionamento e comprimento dos incisivos. Pronúncia do F e V: permite a avaliação do perfil e comprimento incisal. Produzem leve contato entre os incisivos centrais superiores e a borda do lábio inferior. Pronúncia do S e Z: sessenta, zazá, Mississipi. Permite a aproximação ou um leve toque das bordas incisais dos incisivos superiores e inferiores limitando o alongamento do comprimento dos dentes anteriores. Em caso de aumento da dimensão vertical os dentes não devem entrar em contato ao pronunciar esses sons 16 (WILLIS, 1935). A avaliação clinica para quantificar o aumento da dimensão vertical pode ser realizada associando métodos: 1- Determinar, inicialmente, a dimensão vertical de repouso medindo do Gnátio ao Násio (ASH e RAMFJORD, 1987); (ANTUNES et al., 2000). 2- Reduzir dois a três mm dessa medida para obter o espaço interoclusal e determinar a dimensão vertical de oclusão (MEZZOMO et al., 1994). 3- Confecção de um jig para conferir o correto aumento da dimensão vertical de oclusão e associar os testes fonéticos como os sons do M-S-Z-F e V. O jig também pode ser utilizado para a tomada de registro interoclusal (SILVERMAN, 1953); (BIANCHINI et al., 1996); (FRADEANI, 2006). 4- Métodos fonéticos, mensuração facial e fotografias, são recursos importantíssimos na avaliação e na quantificação do aumento da dimensão vertical (ANTUNES et al., 2000). 5- Confecção e uso de uma placa de restabelecimento da dimensão vertical de oclusão, com o correto aumento da dimensão vertical, por 30 dias, para a readaptação do sistema estomatognático à nova altura maxilo mandibular (PAVARINA et at., 1998); (HOTTA et al., 2000). 2.4 Plano de tratamento e condutas terapêuticas As várias fases de um tratamento odontológico estão inteiramente relacionadas, sendo os procedimentos terapêuticos integrados no intuito de atingir seu principal objetivo que é preservar, restaurar e manter a saúde bucal. O plano de tratamento e as condutas terapêuticas integradas, segundo Mondelli et al. (1990) e Conceição (2005) podem ser esquematizados em: 2.4.1- Diagnóstico - um diagnóstico preciso e correto se faz necessário através de um protocolo clínico que inclui: Anamnese - é um questionamento quanto ao quadro geral de saúde do paciente. Exame clínico - é a realização de um exame clínico detalhado e a anotação dos aspectos observados de forma clara e prática em um modelo de ficha clínica. 17 Exame radiográfico - é a utilização de uma documentação radiográfica que permite avaliar as lesões de cáries, aspectos periodontais, endodônticos e a condição óssea do paciente. Modelos de estudo - serve para analisar a oclusão do paciente em ângulos de observação difíceis do ponto de vista clínico e para o enceramento de diagnóstico. Fotografias extras e intra-oral - importante recurso para elaborar o plano de tratamento e estabelecer uma melhor comunicação com o mesmo. Análise estética - é a realização de um exame detalhado dos aspectos que compõe a condição de estética do sorriso do paciente. 2.4.2 – Planejamento - depois de termos um diagnóstico estabelecido, ocorre as etapas do tratamento propriamente ditas: Preparatório - são as preliminares das quais se cerca o profissional para elaborar o tratamento restaurador. Restaurador - são os procedimentos restauradores propriamente ditos. Manutenção e controle - importante recurso utilizado como prevenção para garantir a longevidade do tratamento restaurador. Segundo Bottino et al. (2003) os modelos de estudo devem ser montados em articulador semi-ajustável para analisar o plano oclusal e o posicionamento de dentes anteriores para avaliação estética; o bservar a inclinação dentária e o relacionamento interoclusal; avaliar os contatos dentários e desvios madibulares entre relação cêntrica e máxima intercuspidação e confeccionar o enceramento de diagnóstico. Segundo Miyashita et al. (2006) as considerações oclusais para a reabilitação oral estética são de que os dentes posteriores devem promover estabilidade oclusal, com contatos bilaterais e simultâneos sendo que o contato nos dentes anteriores deve ser mais suave que nos posteriores. A posição de máxima intercuspidação é a posição habitual de fechamento da boca com o máximo contato dos dentes. É a posição de confecção da maioria das restaurações diretas ou indiretas, quando o paciente apresenta conforto mastigatório e sem dificuldades com a fala. Pacientes com sinais ou sintomas de disfunção temporomandibular, trauma oclusal, desconforto ao mastigar, dificuldade fonética por perda de dimensão vertical devem ser tratados devolvendo-lhes uma posição maxilomandibular repetitiva e confortável 18 que pode ser a relação cêntrica por ser uma posição conseguida independentemente de contato oclusal, pois é uma posição de côndilo e não dentária, como no caso de uma reabilitação extensa em paciente total dentado ou parcialmente dentado. É, portanto, uma posição de referência através da qual podemos devolver a dimensão vertical de oclusão perdida ao paciente da forma mais próxima possível a que ele tinha. Segundo Mondelli (1984), a relação entre o sistema estomatognático, onde os padrões funcionais, estéticos e fonéticos variam com cada paciente deve ser avaliado individualmente a fim de não alterar as condições às quais o paciente adequadamente se adaptou respeitando o conhecimento das posições da mandíbula: posição de repouso; relação cêntrica e posição oclusal, bem como a cinemática mandibular (movimentos mandibulares) quando precisamos reabilitar um paciente alterando a dimensão vertical. Mack (1996) analisou que a melhora da beleza facial é o objetivo principal do paciente que procura cuidado dentário. O terço inferior da face tem um impacto maior na percepção de estética facial. Melhorando proporções faciais e formas dentárias deficientes, os cirurgiões dentistas têm uma oportunidade única de enfocar estas necessidades estéticas. Avaliações completas que relacionam os tecidos moles da face à forma óssea subjacente permitem a correlação de deficiências na forma facial à anatomia dento alveolar existente. Objetivos estéticos deveriam sempre acompanhar função de restauração bem como objetivos de terapia restauradora. Mudanças no formato facial que incidem na modificação da dimensão vertical devem ser avaliadas. O dentista deve ser conhecedor de aspectos estéticos, biológicos e psicológicos do tratamento prescrito. Hirata (2005) refere-se à prótese e à dentística como uma só área: Odontologia Restauradora. Hoje é impossível dissociá-las e no futuro poderão ser uma só especialidade: Odontologia Estética Restauradora. Concluiu que as mesmas necessidades de alterações na dimensão vertical de oclusão para um tratamento restaurador servem tanto para a prótese como para a dentística. Naconecy et al. (2003), avaliaram as conseqüências ao sistema estomatognático quando a dimensão vertical de oclusão foi alterada. Estudos recentes mostraram-se contrários a uma tendência tradicional de que um aumento da dimensão vertical de oclusão pode levar às desordens temporomandibulares. O conhecimento científico atual suporta a hipótese de que moderadas alterações na 19 dimensão vertical de oclusão não parecem ser deletérias ao sistema mastigatório, desde que a estabilidade oclusal seja alcançada. Trabalhos como os de Christensen (1970) testaram a capacidade adaptativa do sistema mastigatório frente a u m aumento de dimensão vertical de oclusão excedendo o espaço livre interoclusal e concluíram um pequeno e decrescente desconforto nos primeiros dias sendo que em torno de um mês já havia a recuperação do espaço livre interoclusal mostrando assim a capacidade de adaptação do sistema estomatognático. Entretanto deve-se levar em conta que esse aumento deve ser apenas o suficiente para reduzir as exigências de adaptação a um mínimo. Aumentos exagerados na dimensão vertical de oclusão podem ser danosos à harmonia do sistema estomatognático. A posição postural da mandíbula é variável e nenhuma técnica de estabelecimento da dimensão vertical de oclusão é suficientemente precisa, sendo que a determinação do espaço livre interoclusal pelo método fonético é o mais reproduzível e confiável clinicamente. A dimensão vertical de oclusão aumentada não induz à hiperatividade muscular, pelo contrário, contatos simultâneos e bilaterais com dimensão vertical de oclusão correta diminuem a força de mordida. Invasão do espaço livre funcional com aumento da dimensão vertical de oclusão muda a postura da cabeça e pescoço não significando danos ao sistema estomatognático. Silva et al. (2004), apresentaram um caso clínico de reabilitação estética e funcional através da utilização de resina composta direta e restabelecimento da dimensão vertical de oclusão sendo uma alternativa acessível e eficaz, possível atualmente pelo desenvolvimento dos materiais e técnicas adesivas. Alguns distúrbios na saúde bucal como cárie, bruxismo, amelogênese imperfeita e erosão dental podem levar à perda da harmonia do sorriso e às vezes, da face do paciente devido a alterações no equilíbrio entre dentes, músculos e estrutura óssea. A técnica restauradora direta com resina composta é, dentre as opções disponíveis, a que apresenta melhor relação custo-beneficio, em função de ser uma técnica conservadora, passível de reparo e de longevidade satisfatória. Através do processo de reanatomização pela dentística restauradora, podem ser restabelecidas a dimensão vertical de oclusão e as guias oclusais. Porém, o uso de placas oclusais protetoras devem ser consideradas e as revisões periódicas são indispensáveis para a longevidade do tratamento. É importante o uso da placa de restabelecimento da dimensão vertical de oclusão por no mínimo trinta dias antes da 20 reabilitação através da prótese ou da dentística para que o sistema estomatognático se readapte a nova condição de aumento da dimensão vertical. Segundo Bassanta (1989), um paciente que apresenta perda de dimensão vertical devido à perda de dentes deve ser submetido a uma reabilitação oral com planejamento integrado e enceramento de diagnóstico para devolver as curvas oclusais de Spee e de Wilson e dar aumento da dimensão vertical perdida. Um estudo de Turano (1992) mostrou que, a dimensão vertical de oclusão com menos três milímetros da dimensão vertical de repouso se comportou positivamente nas reabilitações, bem como o espaço funcional livre de três milímetros para o restabelecimento da dimensão vertical. A reabilitação de indivíduos com desgastes dentários e perda de dimensão vertical pode ser feita mediante a confecção de overlays, que consistem no recobrimento oclusal dos dentes por meio da própria infra-estrutura da prótese parcial removível, indicada para pacientes que não dispõem de tempo e recursos financeiros (FREITAS et al., 1999). Uma outra opção de tratamento consiste na reconstrução dos remanescentes dentários com resina composta (PAVARINA et al., 1998) associada ou não a pinos intradentinários ou mesmo à confecção de núcleo fundido ou preparo total dos elementos com coroa metalocerânica (LANDMAN, 2000), sendo este, sem dúvida, um tratamento mais oneroso e invasivo, porém o mais indicado em casos de destruição severa. Segundo Dekon (2003), define-se parafunção como sendo hábitos posturais ou dinâmicos atípicos que acometem o sistema estomatognático, podendo atingir músculos, articulação temporomandibular e dentes. O trabalho do autor descreve a terapia utilizada em um paciente portador de bruxismo, onde o desgaste dental generalizado comprometeu tanto a estética como a função, resultando em perda da guia anterior e da dimensão vertical de oclusão. As alterações oclusais causadas pela parafunção foram restauradas de maneira imediata com a utilização de uma placa móvel (overlay) para o restabelecimento da dimensão vertical de oclusão e após, estando o paciente assintomático foi reabilitado com tratamento restaurador. Teixeira et al. (1994), restabeleceram a dimensão vertical de um paciente, perdida por bruxismo, utilizando uma placa de reposicionamento mandibular. Segundo os autores os objetivos do uso dessas placas são: restabelecimento da dimensão vertical; devolução da estrutura anatômica perdida; restabelecimento do tônus muscular; servir de guia para a reabilitação e restabelecer a estética. 21 Segundo Bianchini et al. (1996) a reabilitação oral é um dos mais trabalhosos e detalhados procedimentos da odontologia restauradora. Em pacientes portadores de disfunção craniomandibular a atenção é redobrada, pois a função é restituída em um sistema estomatognático doente, com parafunção. Vários fatores podem desencadear uma disfunção craniomandibular (postural, hábito parafuncional como morder lápis, roer unha, bruxismo, posição de dormir, contração exagerada do masseter no trabalho, ou em exercícios físicos). C o ntudo, o bruxismo é o mais comum. Normalmente é desencadeado por um fator psicológico como o estress emocional, associado ou não a uma interferência oclusal. Tem poder destrutivo intenso sobre as estruturas do sistema estomatognático e principalmente com acentuados desgastes dentários e conseqüentemente perda da dimensão vertical de oclusão. Antunes et al. (2000) relatou um caso clinico de perda da dimensão vertical levando à falência morfológica, funcional e estética. Através de métodos fonéticos, de mensuração facial e fotográfica deterrminou-se uma dimensão vertical de oclusão satisfatória, a qual serviu de ponto de partida para a execução da reabilitação protética do paciente. Feio et al. (2006) descreveram o caso clínico de um paciente que buscou o curso de especialização em Prótese Dentária da Associação Brasileira de Odontologia do Pará, apresentando perdas e desgastes dentários ocasionados pelo bruxismo, cuja dimensão vertical e estética foram restabelecidas e recuperadas com resina composta e pinos intradentinários e com prótese parcial removível. O objetivo foi apresentar uma técnica alternativa de tratamento mais conservadora e de menor custo para o paciente. Obteve-se sucesso no tratamento integrando a Prótese e a Dentística. A reconstrução com pinos intradentinários e resina composta constituiu medida eficaz, simples e conservadora. O resultado final foi bastante satisfatório, pois desenvolveu a harmonia estética, oclusal e funcional ao sistema e melhorou muito a auto-estima do paciente. Primeiramente determinou-se uma posição condilar clínica que devolvesse a relação maxilomandibular proporcionando harmonia e equilíbrio ao sistema e conforto ao paciente. A posição terapêutica para reabilitação foi encontrada por meio de um método guiado de manipulação descrita por Baratieri (1993) com manipulação delicada da mandíbula para relação cêntrica. A partir daí a reabilitação foi executada e durante todo o tratamento a paciente apresentou-se sem problemas nesta nova dimensão e posição mandibular. Foi confeccionada uma 22 placa estabilizadora sobre os modelos de estudo com registro em relação cêntrica e montados em articulador semi-ajustável para a recuperação da dimensão vertical de oclusão. De acordo com Teche et al. (2003); Scutella et al. (1999); Pavarina et al. (1998) e Hotta et al. (2000), o uso de placas de restabelecimento da dimensão vertical são importantes na recuperação imediata da dimensão vertical de oclusão em tratamentos extensos e prolongados e como medida rápida para solucionar a dor orofacial. A placa foi utilizada antes do tratamento durante 30 dias e a paciente relatou melhora em relação às dores orofaciais. A partir daí foram confeccionadas as próteses parciais removíveis superior e inferior e os dentes desgastados, reconstruídos com pinos intradentinários e resina composta pela técnica direta. Foi também confeccionada uma placa miorrelaxante (Placa de Michigan): placa interoclusal estabilizadora com guias de desoclusão anterior, para proteger o paciente do hábito parafuncional, mantendo o equilíbrio oclusal e a harmonia do sistema. Trindade et al. (2006) relataram um caso clínico de reabilitação oral de paciente bruxômano, com perda de suporte oclusal posterior, deslocamento mandibular anterior e desgaste dental com perda de dimensão vertical de oclusão. Segundo autores o bruxismo é um hábito parafuncional onde o indivíduo aperta e range os dentes de forma contínua e inconsciente, gerando forças oclusais intensas com prejuízo para os dentes, músculos, osso alveolar, periodonto e articulação temporomandibular, com sinais e sintomas clássicos como desgaste dental, espasmos musculares, hipertrofia muscular, dores de cabeça, ruídos, dores no ouvido, distúrbios da articulação temporomandibular e limitação dos movimentos mandibulares. O tratamento de reabilitação foi precedido de uma placa oclusal para o restabelecimento da dimensão vertical de oclusão, determinada por testes fonéticos e fotografias antigas. Reposicionou-se a mandíbula em uma posição confortável, próxima à relação cêntrica e com isso obteve-se um importante recondicionamento muscular. Após três meses o paciente foi reabilitado, multidisciplinarmente, por próteses e restaurações diretas com resina composta. Confeccionou-se uma placa miorrelaxante em acrílico termopolimerizável para ser utilizada durante o sono para proteger o sistema estomatognático do paciente do hábito parafuncional. Segundo os autores a recuperação da dimensão vertical levará o paciente a trabalhar funcionalmente, dentro de uma dimensão vertical de oclusão 23 mais compatível com o equilíbrio articular promovendo um relaxamento da musculatura além do grande benefício estético. Segundo Wassel et al. (1998), há uma pequena evidência para sugerir quanto tempo pode ser necessário para a adaptação a um aumento de dimensão vertical. Pacientes podem experimentar sintomas de dor de cabeça, atrição e fadiga muscular por poucos dias após um aumento de dimensão vertical de oclusão. Alguns pacientes mostram função muscular normal após uma semana, isso pode ser um tempo curto para se ter uma avaliação confiável. A regra é testar o aumento de dimensão vertical de oclusão por pelo menos um mês.A maioria dos pacientes se adaptará a um aumento de dimensão vertical de oclusão, isto é importante para identificar pacientes com fatores psicofisiológicos os quais podem impedir a adaptação antes que alterações irreversíveis (por ex: preparos coronários) sejam realizados. Na realidade do que foi dito, uma abordagem prudente do aumento de dimensão vertical de oclusão é o mais apropriado. Uma placa interoclusal é normalmente o tratamento de escolha. A nova dimensão vertical é temporária e reversivelmente estabelecida por um período temporário durante o qual o desenvolvimento de alguns sintomas de dor muscular e articular podem ser observados. A placa usada pode ser na maxila ou na mandíbula dentro dos princípios apresentados por Nelson (1995). É importante que a placa mantenha a estabilidade oclusal durante o período de teste. Deve haver contato uniforme em todos os dentes antagonistas de maneira que nenhum dente possa intruir ou extruir. Tem-se obtido sucesso na reabilitação de pacientes sem um período intermediário temporário quando somente poucos dentes estão sendo restaurados e sem nenhum histórico de disfunção temporomandibular. 24 CONCLUSÃO Através dessa revisão bibliográfica pode-se concluir que: A determinação correta da dimensão vertical representa um fator de sucesso no tratamento reabilitador. As fases de montagem em articulador semi-ajustável, enceramento de diagnóstico e restaurações temporárias são imperativas e ditam a previsibilidade final. Ao restabelecer a dimensão vertical de oclusão é de vital importância entender que, quaisquer alterações estéticas não devem se sobrepor aos princípios biológicos e mecânicos da função. O restabelecimento da dimensão vertical de oclusão devolve as proporções faciais corretas e melhora substancialmente a estética facial do paciente. A posição postural da mandíbula é variável e nenhuma técnica de restabelecimento da dimensão vertical de oclusão é suficientemente precisa, sendo que a determinação do espaço funcional livre, pelo método fonético é o mais recomendado pela literatura. A dimensão vertical de oclusão quando restabelecida não induz a hiperatividade muscular, pelo contrário, contatos simultâneos e bilaterais com dimensão vertical de oclusão correta diminuem a força oclusal. O uso de placas oclusais de proteção deve ser considerado e as revisões periódicas são indispensáveis para a longevidade do trabalho. 25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANTUNES, R. P. et al. Restabelecimento da dimensão vertical. Rev. Bras. Odontol., Rio de Janeiro, v.57, n.3, p.4-151, maio/jun. 2000. ASH, M. M.; RAMFJORD, S. P. Introdução à oclusão funcional. São Paulo: Panamed Editorial, 1987. p.276. BARATIERI, L. N. et al. Dentistica Restauradora - fundamentos e possibilidades. São Paulo: Quintessence, 1993. p.117-145. BASSANTA, A. D. Reabilitação oral integrada. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent., São Paulo, v.43, n.4, p.190-192, jul./ago. 1989. BELOTI, A. M. et al. Procedimentos clínicos integrados para o restabelecimento estético do sorriso-relato de caso. J. Bras. Clin. Odontol. Int., Curitiba, v.7, n.40, p.5302, 2003. BIANCHINI, et al. Reabilitação oral em pacientes com perda de DVO e portador de desordem craniomandibular (DCM). Rev. Bras. 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