EFETIVIDADE DE DUAS MODALIDADES DE TERAPIA

EFETIVIDADE DE DUAS MODALIDADES DE TERAPIA
FONOAUDIOLÓGICA NA REDUÇÃO DOS SINTOMAS VOCAIS EM
PACIENTES DISFÔNICOS
Autores: ANNA ALICE FIGUEIREDO DE ALMEIDA, PRISCILA OLIVEIRA
COSTA SILVA, SAUANA ALVES LEITE DE ALENCAR, ANDRÉ FELIPE
EMÍLIO LIMA DOS SANTOS, LEONARDO WANDERLEY LOPES,
PALAVRAS-CHAVE: Sinais e sintomas; Voz; Terapêutica
INTRODUÇÃO
A voz é um fenômeno multidimensional e, provavelmente, o sistema mais
elaborado da comunicação humana. Dessa forma, é compreensível que seja
avaliada a partir de diversos métodos, como a avaliação perceptiva da voz,
exame visual laríngeo, análise acústica e autoavaliação vocal(1-3).
A avaliação vocal torna-se ineficiente, incompleta e sujeita a equívocos
quando baseada apenas na documentação laringológica ou em exames
isolados. Logo, uma avaliação vocal definida tanto pelo paciente quanto pelo
profissional da saúde evidencia-se mais completa, segura e efetiva. Essa
avaliação multidimensional da voz revela uma essencial importância para uma
melhor compreensão do comportamento vocal do paciente, considerando os
protocolos de autoavaliação vocal que se revelam uma estratégia rápida, não
invasiva e de fácil manejo(3-5).
A autoavaliação oferece dados importantes para o diagnóstico vocal e
fornecer suporte para o direcionamento do planejamento terapêutico e o
monitoramento da intervenção(6). Diante disso, é necessária a valorização da
autoavaliação e autopercepção vocal do sujeito, como complemento dos dados
coletados na avaliação do clínico(7).
Um dos mais recentes protocolos validado foi a Escala de Sintomas
Vocais (ESV) que é uma versão traduzida e adaptada para o português da Voice
Symptom Scale –VoiSS. Trata-se de um instrumento que avalia a autopercepção
de sintomas vocais e impacto do problema de voz. É considerado o protocolo
mais rigoroso e psicometricamente robusto para a autoavaliação vocal, trazendo
informações de funcionalidade, impacto emocional e sintomas físicos (8,9).
O sintoma vocal é uma queixa em que o indivíduo relata o que sente de
diversos modos, abordando sensações relacionadas à fonação, como dor no
pescoço ou de garganta após o uso prolongado da voz, rouquidão, entre outros.
A presença de sintomas vocais pode ser indicativa de uma alteração
vocal(8-10).
Os sintomas vocais podem ser agrupados em cinco categorias: fonatórios,
sensoriais, dolorosos, vagais e miscelânea. Os fonatórios podem ser a afonia
silábica, rouquidão, soprosidade, aspereza, afonia, alteração repentina de
frequência, extensão vocal diminuída, fadiga vocal, estridor precoce e pigarro;
Sensoriais: secreção pós-nasal, coceira, secura, dor de garganta, garganta
apertada, bolo na garganta, pressão no peito e garganta raspando ou
queimando; Dolorosos: garganta dolorida, dor na área da cartilagem aritenóidea;
dor na base da língua, dor na região cervical posterior, dor reflexa no ouvido,
pescoço dolorido, pescoço sensível e dor de cabeça; Vagais, tosse, engasgos
noturnos e dificuldade de deglutir; e Miscelânea, edema (músculos e glândulas),
hemoptise e dispnéia(11).
Uma forma de combater os sintomas e a disfonia é a terapia
fonoaudiológica de voz. Existe a terapia de voz tradicional que é conduzida
individualmente por fonoaudiólogos, e existe a terapia em grupo que é bem
promissora. A abordagem em grupo favorece uma atmosfera mais natural da
comunicação do cotidiano, facilita o aprendizado das habilidades motoras das
técnicas, além de um paciente poder gerar um suporte psicológico aos outros ao
compartilhar sentimentos e vivências positivas e negativas(12).
A terapia fonoaudiológica, em ambas as abordagens, tem como foco
principal a reabilitação vocal, que é realizada através de mudança
comportamental e, por essa razão, depende da participação ativa do sujeito
durante o processo(14,15).
OBJETIVOS
Avaliar a efetividade das duas modalidades de terapias fonoaudiológicas na
redução dos sintomas vocais de pacientes com disfonia.
MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa descritiva, quantitativa e de intervenção, que
consistiu na investigação dos sintomas vocais por meio de um questionário
específico pré e pós-intervenção fonoaudiológica de duas modalidades
terapêuticas diferentes. Utilizou-se de uma análise quantitativa que é projetada
para gerar medidas precisas e confiáveis que permitam uma análise estatística
de dados numéricos obtidos por meio dos protocolos utilizados.
Participaram da pesquisa 106 pacientes, sendo 80 (75,5%) do sexo
feminino e 26 (24,5%) do sexo masculino, com idade média entre 43,7 (±16,1)
anos. Esses pacientes foram alocados de forma randômica em dois grupos: TI
que foram submetidos à terapia de voz individual e TG que participaram de
terapia de voz de grupo. O TI teve 58 participantes e o TG 48 participantes.
A pesquisa foi realizada na Clínica-Escola de Fonoaudiologia de uma
instituição de ensino superior (IES). Os critérios de elegibilidade para a
participação desta pesquisa foram: ser adulto com diagnóstico de disfonia; ter os
dados necessários preenchidos pré e pós-terapia vocal; não ter o número de
faltas superior a dois; não ter histórico prévio de tratamento fonoaudiológico para
a voz; não ter diagnóstico médico de doença neurológica, genética ou qualquer
outra comorbidade que afete a cognição, comunicação e voz.
Para a coletada de dados, foram utilizados dados pessoais como idade,
sexo, profissão e grau de escolaridade. Utilizou-se a Escala de Sintomas Vocais
(ESV) pré e pós-terapia para mensurar dados de autoavaliação vocal. Trata-se
um instrumento para avaliar a autopercepção de sintomas vocais e impacto do
problema de voz. É considerado com um protocolo mais rigoroso e
psicometricamente robusto para a autoavaliação vocal, trazendo informações de
funcionalidade, impacto emocional e sintomas físicos que um problema de voz
pode acarretar na vida do indivíduo. Contém 30 itens que contemplam 4 escores,
limitação, físico, emocional e total(8,9). Cada questão tem possibilidade de
resposta dentro de uma escala de Likert que varia de 0 a 4, de acordo com
frequência de ocorrência assinalada: (0) nunca, (1) raramente, (2) às vezes, (3)
quase sempre, (4) sempre. A marcação máxima é de 120 pontos. Os indivíduos
com disfonia apresentam escores totais que são superiores a 16 pontos; 11,5 no
domínio limitação; 6,5 no físico e 1,5 no emocional. Esses valores são
considerados notas de corte para este instrumento(15).
Foram utilizadas duas modalidades de intervenção, a terapia individual e
a terapia em grupo. Ambos os grupos (TI e TG) foram submetido à terapia com
abordagem eclética, com base na terapia direta e indireta para a voz. Foram
realizadas 8 sessões no total, sendo as primeiras e últimas destinadas à
avaliação e as demais (segunda a sétima) terapêuticas. Cada sessão no TI tinha
duração de 30 minutos, ocorrendo sempre uma vez na semana, durante
aproximadamente dois meses.
O TG tinha sessões com duração aproximada de 90 minutos, com a
mesma abordagem terapêutica. A única diferença para o TI era que no TG, a
cada sessão, os temas eram abordados por meio de vivências e dinâmicas,
seguidos dos mesmos exercícios vocais do TI. É possível verificar o programa
terapêutico, os temas e exercícios trabalhados a cada sessão no Quadro 1.
Foram formados 6 grupos de TG, cada um com a média de 8 participantes por
grupo.
Todas as terapias, seja do TG ou TI, eram conduzidas por alunos do último
ano do curso de Fonoaudiologia de uma IES, sob a supervisão presente de um
professor/fonoaudiólogo.
Após o término das intervenções, agrupou os dados em uma planilha
digital e realizou-se uma análise estatística descritiva a fim de verificar a
frequência, média e desvio padrão das variáveis estudadas. Posteriormente, foi
realizada uma análise estatística inferencial, com o uso de testes adequados.
Utilizou-se o teste t de Student para dados pareados para verificar a comparação
entre momento pré e pós-terapia, e o teste t de Student para amostras
independentes para a comparação das médias de sintomas vocais pré e pósterapia do TI e TG. Utilizou-se também o teste Qui-quadrado para verificar a
associação da modificação dos sintomas vocais pós-terapia com variáveis como
sexo, diagnóstico laríngeo, idade e uso profissional da voz.
As diferenças foram consideradas significativas quando apresentaram
p≤0,05. A análise estatística foi realizada por meio do software Statistical
Package for Social Sciences (SPSS), versão 13.0.
RESULTADOS
A tabela 1 demonstra que há diferença significativa na média de sintomas
vocais pré e pós-terapia individual (ESV total, domínios “limitação” e
“emocional”), bem como pré e pós-terapia de grupo em todos os domínios da
ESV. Esse dado demostra que as sessões terapêuticas tanto no TI quanto no
TG foram efetivas na redução dos sintomas vocais.
A tabela 2 exibe que não há diferença significativa ao comparar as médias
de sintomas vocais pré e pós-terapia entre os grupos de pacientes que se
submeteram às duas modalidades terapêuticas, o que mostra que ambas as
intervenções são semelhantes nos benefícios e eficientes na diminuição dos
sintomas vocais. A terapia de grupo pode ser uma excelente estratégia
terapêutica, sobretudo em serviços públicos que existe grande demanda para
atendimento fonoaudiológico.
Os resultados da tabela 3 apontam que a variável “sexo” está associada
à modificação dos escores da ESV pré e pós-terapia individual apenas no
domínio físico. De acordo com o observado, mais da metade das mulheres
(58,1%, n=80) apresentaram redução dos sintomas vocais no domínio físico,
enquanto apenas 20% (n=26) dos homens apresentaram essa redução. Não
houve associação entre a variável “sexo” e a modificação dos escores da ESV
na modalidade de terapia em grupo.
Vale ressaltar ainda que não houve associação entre as variáveis idade,
diagnóstico laríngeo e profissão e a modificação dos escores da ESV tanto na
modalidade individual, quanto em grupo.
CONCLUSÃO
Pode-se perceber com os dados obtidos na pesquisa que ambas as
modalidades terapêuticas promovem modificações na autopercepção dos
pacientes, com redução significativa dos sintomas vocais autorreferidos. Além
de ter sido possível observar a influência da variável sexo no domínio físico da
ESV, na terapia individual.
REFERÊNCIAS:
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Dejonckere PH, Bradley P, Clemente P, CornutG, Buchman LC, Friedrich
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especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments and
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2001;258:77-82.
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2009;123(8): 823-829.
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Guimarães I, Abberton E. An Electrolaryngographic study of Dysphonic
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Kim SW, Kim ST, Park HS, Lee HS, Hong JC, Kwon SB, Lee KD. Voice
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2012;14(3):544-52.
8.
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versão Brasileira da Voice Symptom Scale: VoiSS. J. Soc. Bras. Fonoaudiol.
2011;23(4):398-400.
9.
Moreti F, Zambon F, Oliveira G, Behlau M. Cross-Cultural Adaptation,
validation, and cutoff values of the Brazilian Version of the Voice Symptom
Scale VoiSS. Journal of Voice. 2014; 28: 458-468.
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vida após laringectomia supracricóide. ACR, 2013;18(4):353-60.
11.
Behlau M, Madazio G, Feijó D, Pontes P. Avaliação de voz. In: Behlau M.
Voz: O livro do especialista. Volume I. Rio de Janeiro: Revinter; 2001
12.
Law T, Lee KYS, Ho NY, Vlantis, Van Hasselt AC, Tong MCF. The
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2012; 26:e41-e48.
13.
Gama ACC, Bicalho VS, Valentim AF, Bassi IB, Teixeira LC, Assunção
AÁ. Adesão a orientações fonoaudiológicas após alta do tratamento vocal em
docentes: estudo prospectivo. Rev. CEFAC 2012; 14(4):714-720.
14.
Silveira LMC, Ribeiro VMB. Compliance with treatment groups: a
teaching and learning arena for healthcare professionals and patients. Interface
- Comunic., Saúde, Educ. 2005;9(16):91-104.
15.
Behlau M, Madazio G, Moreti F, Oliveira G, Santos LMA, Paulinelli BR,
Couto Junior EB. Efficiency and Cutoff Values of Self-Assessment Instruments
on the Impact of a Voice Problem. J Voice. 2015 [article in press].
Quadro 1: Descrição das atividades realizadas na TI e TG de acordo com a sessão.
Sessão
1º
2º
3º
4º
5º
6º
Terapia individual (TI)
Terapia de grupo (TG)
Aplicação do instrumento de voz – Escala
de Sintomas Vocais (ESV)
Temática: Fundamentos da anatomia e
fisiologia da produção vocal
Exercícios:
Suporte respiratório
Tempo Máximo de Fonação com uso de
fonemas fricativos
Temática: Saúde vocal
Exercícios:
Suporte respiratório
Tempo Máximo de Fonação com uso de
fonemas fricativos
Relaxamento da região cervical
Temática: Psicodinâmica vocal
Exercícios:
Suporte respiratório
Tempo Máximo de Fonação com uso de
fonemas fricativos
Relaxamento da região cervical
Trato vocal semiocluído com tubo de alta
resistência ou vibração de língua
Temática: Voz x emoção
Exercícios:
Suporte respiratório
Tempo Máximo de Fonação com uso de
fonemas fricativos
Relaxamento da região cervical
Trato vocal semiocluído com tubo de alta
resistência ou vibração de língua
Sequência articulatória
Temática: Informação sobre patologias
laríngeas (de acordo com o diagnóstico
do paciente). Exercícios:
Suporte respiratório
Tempo Máximo de Fonação com uso de
fonemas fricativos
Relaxamento da região cervical
Trato vocal semiocluído com tubo de alta
resistência e vibração de língua
Sequência articulatória
Aplicação de instrumento de voz – Escala
de Sintomas Vocais (ESV)
Temática: Fundamentos da anatomia e
fisiologia da produção vocal
Exercícios:
Suporte respiratório
Tempo Máximo de Fonação com uso de
fonemas fricativos
Temática: Saúde vocal
Exercícios:
Suporte respiratório
Tempo Máximo de Fonação com uso de
fonemas fricativos
Relaxamento da região cervical
Temática: Psicodinâmica vocal
Exercícios:
Suporte respiratório
Tempo Máximo de Fonação com uso de
fonemas fricativos
Relaxamento da região cervical
Trato vocal semiocluído com tubo de alta
resistência ou vibração de língua
Temática: Voz x emoção
Exercícios:
Suporte respiratório
Tempo Máximo de Fonação com uso de
fonemas fricativos
Relaxamento da região cervical
Trato vocal semiocluído com tubo de alta
resistência ou vibração de língua
Sequência articulatória
Temática: Informação sobre patologias
laríngeas (de acordo com o diagnóstico
dos pacientes do grupo).
Exercícios:
Suporte respiratório
Tempo Máximo de Fonação com uso de
fonemas fricativos
Relaxamento da região cervical
Trato vocal semiocluído com tubo de alta
resistência e vibração de língua
Sequência articulatória
7º
Temática: Comunicação não
verbal/ Expressividade Exercícios:
Suporte respiratório
Tempo Máximo de Fonação com uso de
fonemas fricativos
Relaxamento da região cervical
Trato vocal semiocluído com tubo de alta
resistência e vibração de língua
Sequência articulatória
Exercício de ressonância
Temática: Comunicação não
verbal/ Expressividade Exercícios:
Suporte respiratório
Tempo Máximo de Fonação com uso de
fonemas fricativos
Relaxamento da região cervical
Trato vocal semiocluído com tubo de alta
resistência e vibração de língua
Sequência articulatória
Exercício de ressonância
8º
Aplicação do instrumento de voz – Escala
de Sintomas Vocais (ESV)
Aplicação do instrumento de voz – Escala
de Sintomas Vocais (ESV)
Tabela 1.
Comparação dos sintomas vocais pré e pós-terapia (escore total e domínios
do ESV) de pacientes submetidos a duas modalidades terapêuticas
ESV
Média pré
Média pós
p-valor
Total
Limitação
Emocional
Físico
Individual
50,38
44,45
0,022*
Grupo
49,92
43,65
0,002*
Individual
29,45
25,45
0,017*
Grupo
27,83
24,6
0,017*
Individual
10,16
8,33
0,033*
Grupo
9,73
8,06
0,052
Individual
Grupo
11,43
12,48
10,67
11,48
0,299
0,077
ESV= Escala de Sintomas Vocais. Teste Estatístico T de Student pareado. * p≤0,05.
Legenda:
Tabela 2.
Comparação dos sintomas vocais pré e pós-terapia das modalidades
terapêuticas individual e em grupo
ESV
Média pré
p-valor
Média pós
p-valor
Total
Individual
Grupo
50,38
49,92
0,929
44,45
43,65
0,878
Limitação
Individual
29,45
0,578
25,45
0,766
Grupo
27,83
Individual
10,16
Grupo
9,73
Individual
11,43
Grupo
12,48
Emocional
Físico
24,6
0,826
8,33
0,884
8,06
0,415
10,67
0,514
11,48
Legenda: ESV= Escala de Sintomas Vocais. Teste Estatístico t de Student para amostras
independentes.
Tabela 3.
Associação entre a variável sexo e a modificação dos escores da ESV pré e
pós-terapia individual e grupo
ESV
Sexo
Masculino
p-valor
Feminino
Modalidade individual
Total
Limitação
Emocional
Físico
Melhorou
7 (46,7)
27 (62,8)
Não melhorou
8 (53,3)
16 (37,2)
Melhorou
10 (66,7)
28 (65,1)
Não melhorou
5 (33,3)
15 (34,9)
Melhorou
7 (46,7)
22 (51,2)
Não melhorou
8 (53,3)
21 (48,8)
Melhorou
3 (20)
25 (58,1)
Não melhorou
12 (80)
18 (41,9)
Melhorou
9 (81,8)
24 (64,9)
Não melhorou
2 (18,2)
13 (35,1)
Melhorou
6 (54,5)
23 (62,2)
Não melhorou
5 (45,5)
14 (37,8)
Melhorou
4 (36,4)
17 (45,9)
0,215
0,588
0,500
0,011*
Modalidade grupo
Total
Limitação
Emocional
0,249
0,454
0,418
Tabela 4.
Físico
Não melhorou
7 (63,6)
20 (54,1)
Melhorou
4 (36,4)
21 (56,8)
Não melhorou
7 (63,6)
16 (43,2)
0,199
Legenda: ESV= Escala de Sintomas Vocais. Teste Estatístico Qui -quadrado. * p≤0,05.