prática 5

PRÁTICA
Controle e Precisão ao seu alcance.1
5
Anestesia Cardíaca com
TIVA/TCI e Propofol
Sistema TCI DIPRIFUSORTM
intuitivo e de fácil aprendizado.2
- Reconhecimento automático da medicação
e concentração3
- Manutenção e reposição de peças, sem
custo para o hospital
- Aparelho em comodato
- Treinamento e suporte científico
Referências:
1. Servin, F. S.. TCI compared with manually controlled infusion of propofol: a multicentre
study [Target Controlled Intravenous Anaesthesia using 'Diprifusor']. Anaesthesia 1998;
53(suppl 1): 82-86. 2. Coates D.. "Diprifusor" for general and day-case surgery. Anaesthesia,
1998; 53(suppl 1): 46-48. 3. Gray J. M.; Kenny G. N. C.. Development of the technology for
?Diprifusor? TCI systems. Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 22-27.
A persistirem os sintomas, o medico deverá ser consultado.
Doutor pela FMUSP Anestesiologista da GAPD-CATA Clínica de Anestesia
1621877 - Produzido em Março / 2012
MATERIAL DESTINADO AO PROFISSIONAL DA SAÚDE
Dr. Flávio Takaoka
CREMESP: 31.745
Dr. Rogério Barbosa
CREMESP: 108.354
Anestesiologista da GAPD-CATA Clínica de Anestesia
Anestesiologista do Programa de
Transplantes do Hospital Israelita
Albert Einstein
PRÁTICA 5
Anestesia Cardíaca com
TIVA/TCI e Propofol
DADOS CLÍNICOS
Paciente: DSB, sexo feminino, 51 anos, 72kg/175cm,
portadora de dupla lesão mitral secundária a doença
reumática. Foi submetida a dilatação valvular por
balão há 10 anos com melhora clínica significativa. No
acompanhamento foi constatada evolução gradual da
lesão mitral com predominância de estenose.
Apresentando progressiva limitação as atividades
rotineiras. Indicada cirurgia de valvoplastia ou troca de
válvula mitral.
A ecocardiografia transesofágica (ETE) pré-operatória
demonstrou significativa lesão mitral com pressão
sistólica em artéria pulmonar estimada em 35mmHg.
A função ventricular preservada com fração de ejeção
de 0,71%.
Ao ECG, ritmo sinusal, com discreto sinal de sobrecarga atrial esquerda.
Demais exames pré-operatórios eram normais:
hemograma, função renal, coagulação, glicemia, urina
I, Rx-torax.
Ausculta pulmonar normal. Ausculta cardíaca com
sopro diastólico em foco mitral, denotando sinais de
predominância de estenose mitral.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Procedimento cirúrgico: Por preferência da paciente
e devido às boas condições clínicas, optou-se em
acesso cirúrgico por mini-toracotomia direita.
Após indução e liberação da equipe de anestesia, a
paciente foi posicionada em decúbito oblíquo de 20o30o esquerdo.
Realizada incisão submamária no 6o espaço intercostal direito e canulação de atrio direito e aorta para
instalação de circulação extra-corpórea (CEC).
Aproximadamente 1h15 após a indução foi iniciada a
CEC, sob hipotermia 28oC. A correção cirúrgica
constou de valvoplastia mitral. O ETE intraoperatório
revelou mínimo fluxo de regurgitação e função
ventricular normal. Duração da CEC de 50 minutos.
Procedeu-se aquecimento da paciente a 37oC. Saída
de CEC sem necessidade de cardioversão, com
retorno ao ritmo sinusal e condução AV normal.
Manutenção de dobutamina 3-5mcg/kg/min e
nitropussiato de sódio para vasodilatação e retorno do
volume em sistema da CEC para circulação sistêmica.
Ao final da cirurgia, cerca de 1h e 50 min após a saída
de CEC, observou-se manutenção dos parâmetros
hemodinâmicos sem necessidade de drogas vasoativas. Temperatura 35,3oC.
Inflitração da ferida cirúrgica com ropivacaína 0,75%.
ANESTESIA
Anestesia: Paciente recebeu pré-medicação com
midazolan 7,5mg por via IM 45 minutos antes de ser
encaminhada ao centro cirúrgico. Efeito sedativo satisfatório ao chegar no bloco cirúrgico.
O planejamento anestésico contemplava a anestesia com
propofol com TCI (Target Controlled Infusion) guiado por
monitorização do índice bispectral (BIS), fentanil em bolus
com remifentanil e cisatracurio em infusão continua.
Ao chegar a sala operatória realizado monitorização ECG
nas derivações DII e V5, SpO2, cateter 20g em artéria radial
esquerda.
A indução está apresentada no infográfico: foi realizada com propofol TCI em 4mcg/mL, cisatracurio
2mg/kg, fentanil 250µcg, remifentanil
0,15µcg/kg/min. Após 3 minutos foi realizada a
intubação traqueal e instalação de ventilação mecânica, sem intercorrências.
Posicionada em discreto cefalodeclive (aproximadamente -20o) para realização de punção venosa em
veia jugular interna direita guiada por ultrasonografia.
Introduzido cateter venoso central de duplo lúmen e
posicionado em átrio direito.
A ETE foi instalada para visualizar a função valvular
antes e após a correção cirúrgica. Instalado termometro nasofaríngeo.
propofol com rápida elevação do BIS e extubação
traqueal em aproximadamente 10 minutos.
Transferência para UTI: Paciente foi transferida da
sala de cirurgia para a UTI sedada com padrão respiratório adequado, sem dor e parâmetros hemodinâmicos dentro da normalidade.
Analgesia pós operatória: A analgesia pósoperatória foi realizada com dipirona e morfina em
bolus em intervalos regulares e quando necessário. O
escore de dor esteve sempre abaixo de 5 durante os 6
dias de pós-operatório.
CONCLUSÃO
Propofol e circulação extracorpórea (CEC):
Utilizamos os valores do BIS para guiar a dose-alvo e
efeito adequados para os diversos momentos da
cirurgia, inclusive durante a CEC.
Este tema ainda suscita intenso debate na literatura,
devido às alterações que ocorrem com a CEC, com o
abrupto aumento do volume circulante e queda na
temperatura central, e o impacto sobre a PK/PD do
propofol nesta condição em particular.
Despertar: O planejamento inicial consistia em
extubação traqueal precoce ainda na sala de cirurgia.
Ao final do curativo cirúrgico a temperatura nasofaríngea era de 35,3oC. Neste momento instalou-se manta
térmica de corpo inteiro a fim de normalizar a temperatura (> 36,5oC).
Desligamos a infusão de remifentanil e ajustamos o
TCI mantendo o BIS próximo de 60. Após cerca de 20
minutos a temperatura corpórea elevou-se para
36,5oC, revertemos o bloqueio neuromuscular residual
com atropina e neostigmina e desligamos a infusão de
Conclusão: A técnica anestésica com propofol TCI e
remifentanil guiada por BIS permite que, mesmo em
procedimentos de alta complexidade como cirurgia
cardíaca e hipotermia profunda, o despertar e extubação precoces sejam realizados com segurança para o
paciente, com benefícios reconhecidos na literatura.
No entanto, consideramos que apesar do rápido
despertar proporcionado por esta técnica, deve-se
contemplar outros fatores como a qualidade do
despertar. A extubação traqueal deve ser realizado na
ausência de hipotermia, mesmo que discreta
(35,5oC), além de analgesia adequada como observado ao final da cirurgia.
REFERÊNCIAS
1. Chamchad D, Horrow JC, Nachamchik L, et al. The impact
of immediate extubation in the operating room after cardiac
surgery on intensive care and hospital lengths of stay. J
Cardiothorac Vasc Anesth 2010;24(5):780-4.
3. Eberhart LH, Eberspaecher M, Wulf H, et al. Fast-track
eligibility, costs and quality of recovery after intravenous
anaesthesia with propofol-remifentanil versus balanced
anaesthesia with isoflurane-alfentanil. Eur J Anaesthesiol
2004;21(2):107-14.
2. Matsumoto K, Yanagita W, Miki S. Ultra fast-track
anesthesia with operating room extubation in a patient
undergoing OPCABG by combination of propofolremifentanil-dexmedetomidine. Masui 2008;57(2):206-8.
Perda da Consciência
Dose Alvo 1,5µg/mL
Dose Efeito 0µg/mL
Manutenção
Durante a
CEC
Propofol
Dose Alvo 2,5µg/mL
Dose Efeito 2,5µg/mL
Propofol
Dose Alvo 2,0µg/mL
Dose Efeito 2,0µg/mL
Intubação Traqueal
Propofol
Dose Alvo 4,0µg/mL
Dose Efeito 1,9µg/mL
Propofol
Dose Alvo 3,0µg/mL
Dose Efeito 3,2µg/mL
O
X
Remifentanil
0,1 µg/kg
Apõs a
CEC
Aquecendo
Despertar
Propofol
Dose Alvo 3,2µg/mL
Dose Efeito 3,2µg/mL
Propofol
Dose Alvo 2,2µg/mL
Dose Efeito 2,4µg/mL
Propofol
Dose Alvo 0µg/mL
Dose Efeito 2,0µg/mL
X
Diprivan® (propofol) é um agente de anestesia geral de curta duração
com rápido início de ação de aproximadamente 30 segundos. Indicações:
Diprivan é um agente anestésico intravenoso de curta ação, adequado para
indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos.
Pode também ser usado para a sedação de pacientes adultos ventilados
que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva e também para
sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico.
Contra-indicações: Diprivan é contra-indicado em pacientes com
hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua
fórmula; para sedação em crianças com menos de 3 anos de idade com
infecção grave do trato respiratório, recebendo tratamento intensivo e para
sedação de crianças de todas as idades com difteria ou epiglotite
recebendo tratamento intensivo Cuidados e Advertências: Advertências:
Quando Diprivan é administrado para sedação consciente, procedimentos
cirúrgicos e de diagnóstico, os pacientes devem ser continuamente
monitorados para sinais precoces de hipotensão, obstrução das vias
aéreas e dessaturação de oxigênio. Quando Diprivan é usado para sedação
durante procedimentos cirúrgicos, podem ocorrer movimentos
involuntários dos pacientes. Durante procedimentos que requerem
imobilidade, esses movimentos podem ser perigosos para o local cirúrgico.
A liberação do paciente da sala de recuperação requer atenção especial de
modo a assegurar a completa recuperação da anestesia geral. Assim como
com outros agentes anestésicos intravenosos, deve-se tomar cuidado em
pacientes com insuficiência cardíaca, respiratória, renal ou hepática,
pacientes hipovolêmicos ou debilitados. Diprivan não possui atividade
vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia
(ocasionalmente profunda) e também assístole. Deve-se considerar a
administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução
ou durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em
que haja probabilidade de predominância do tônus vagal ou quando
Diprivan for associado a outros agentes com potencial para causar
bradicardia. Quando Diprivan for administrado a um paciente epiléptico,
pode haver risco de convulsão. Deve-se dispensar cuidado especial aos
pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em outras
condições que requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. A
necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a
administração prolongada de Diprivan, particularmente em pacientes que
tenham predisposição à deficiência em zinco, tais como aqueles com
queimaduras, diarréia e/ou sepse. O uso de Diprivan utilizando-se o
sistema TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e manutenção de anestesia
geral, sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico
e sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo
cuidados de terapia intensiva. O sistema TCI DIPRIFUSOR não é
recomendado para uso em crianças. A administração de Diprivan 2% por
injeção em bolus não é recomendada. Uso durante a gravidez e a lactação:
Categoria de risco na gravidez: B. Diprivan não deve ser usado durante a
gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupção da gestação
no primeiro trimestre, quando indicada. A segurança para o neonato,
quando do uso de Diprivan em mulheres que estejam amamentando, não
foi estabelecida. Diprivan atravessa a placenta e pode estar associado à
depressão neonatal. O produto não deve ser utilizado em anestesia
obstétrica. Interações medicamentosas: recomenda-se que os
bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem
ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios
de Diprivan. Doses menores de Diprivan podem ser necessárias em
situações em que a anestesia geral é utilizada como um adjunto às
técnicas anestésicas regionais. (para maiores informações vide bula
completa do produto). Reações adversas: As reações adversas mais
comumente informadas são efeitos colaterais farmacologicamente
previsíveis de um agente anestésico, como a hipotensão, dor local em
indução, bradicardia, apnéia transitória durante a indução, náusea e vômito
durante a fase de recuperação, dor de cabeça durante a fase de
recuperação, sintomas de abstinência em crianças, ruborização em
crianças (outras reações adversas vide bula completa do produto).
Posologia: Adultos: Indução de anestesia geral: Diprivan 1% pode ser
usado para induzir anestesia através de infusão ou injeção lenta em bolus.
Diprivan 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão e
somente naqueles pacientes que receberão Diprivan 2% para manutenção
de anestesia. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos
em adulto razoavelmente saudável por injeção em bolus ou por infusão, até
que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia. Manutenção de
anestesia geral: A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida
pela administração de Diprivan por infusão contínua ou por injeções
repetidas em bolus.- Infusão contínua Diprivan 1% ou Diprivan 2% podem
ser usados. A velocidade adequada de administração varia
consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12
mg/kg/h, normalmente mantêm a anestesia satisfatoriamente. Injeções
repetidas em bolus recomenda-se que apenas Diprivan 1% seja utilizado.
Se for utilizada a técnica que envolve injeções repetidas em bolus, podem
ser administrados aumentos de 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5 ml), de acordo
com a necessidade clínica. Sedação na UTI: As taxas de infusão entre 0,3 e
4,0 mg/kg/h atingem a sedação de forma satisfatória na maioria dos
pacientes adultos. A administração de DIPRIVAN para sedação na UTI em
pacientes adultos não deve exceder a 4 mg/kg/h, a menos que se os
benefícios para o paciente superem os riscos. Sedação consciente para
cirurgia e procedimentos de diagnóstico: A maioria dos pacientes
necessitará de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para
iniciar a sedação. A manutenção da sedação pode ser atingida pela
titulação da infusão de Diprivan até o nível desejado de sedação a maioria
dos pacientes irá necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional à infusão, a
administração em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessário
um rápido aumento na profundidade da sedação. Crianças: Administração
de Diprivan por sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em
crianças. Indução de anestesia geral: A dose deve ser ajustada em relação
à idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes com mais de 8 anos
provavelmente irá necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de Diprivan
para a indução da anestesia. Manutenção da anestesia: A profundidade
necessária de anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan
por infusão ou por injeções repetidas em bolus. É recomendado que
somente Diprivan 1% seja usado se forem usadas injeções repetidas em
bolus. Geral: A velocidade necessária de administração varia
consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15
mg/kg/h normalmente produz anestesia satisfatória. Idosos: Em pacientes
idosos, a dose de Diprivan necessária para a indução de anestesia é
reduzida. Sistema TCI Diprifusor: Indução e manutenção da anestesia
geral: Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode
normalmente ser induzida com concentrações alvo de propofol em torno
de 4 a 8 mcg/ml. Uma concentração alvo inicial de 4 mcg/ml é
recomendada em pacientes pré-medicados e em pacientes sem prémedicação a concentração alvo inicial recomendada é de 6 mcg/ml. O
tempo de indução com estas concentrações alvo é geralmente de 60-120
segundos. As concentrações alvo podem então ser aumentadas na
proporção de 0,5 a 1,0 mcg/ml em intervalos de 1 minuto a fim de se atingir
uma indução gradual de anestesia. Sedação consciente para
procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico: Em geral, serão necessárias
concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/ml. O
ajuste da concentração alvo deve ser titulado conforme a resposta do
paciente para obter a profundidade de sedação consciente desejada.
Sedação na UTI: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de
propofol no intervalo de 0,2 a 2,0 mcg/ml (para informações mais
detalhadas da posologia, vide bula completa do produto). Superdose: É
possível que a superdosagem acidental acarrete depressão cardiorespiratória que deve ser tratada através de ventilação artificial com
oxigênio. A depressão cardiovascular requer a inclinação da cabeça do
paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmáticos e agentes
vasopressores. Apresentações: Diprivan 1% emulsão para injeção via
intravenosa é apresentado em embalagens com 5 ampolas contendo 20 ml
ou 1 frasco-ampola contendo 50 ou 100 ml ou em embalagem com 1
seringa pronta para uso contendo 50 ml. Diprivan 2% emulsão para injeção
via intravenosa é apresentado em embalagem com 1 frasco-ampola
contendo 50 ml ou em embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo
50 ml. USO ADULTO (Diprivan PFS 1% e 2% seringas prontas para uso) e
USO ADULTO e CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS (Diprivan 1% e 2% frascosampolas e ampolas). VIA INTRAVENOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO
MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. USO
RESTRITO A HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula
completa do produto (DIP + DIP_PFS002). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod.
Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578.
www.astrazeneca.com.br Diprivan®. MS 1.1618.0011
Contraindicações: Diprivan® é contraindicado
em pacientes com hipersensibilidade
conhecida a qualquer componente de sua
fórmula.
Interações medicamentosas: recomenda-se
que os bloqueadores neuromusculares
atracúrio e mivacúrio, não devem ser
administrados na mesma via IV antes de se
eliminar os indícios de Diprivan®.
Diprivan® (propofol) é um medicamento.
Durante seu uso, não dirija veículos ou opere
máquinas, pois sua agilidade e atenção podem
estar prejudicadas.
Sistema TCI DiprifusorTM
Sistema composto pela Bomba de Infusão por seringa
Master TCI, registrada na ANVISA sob o número de registro
10004100137, Pilot Anestesia 2, registrada na ANVISA sob
o número de registro 10004100129 e Diprifusor, registrado
no INPI sob o número de registro 817917853.