Diabetes Mellitus: Rotinas de seguimento Ricardo F. Arrais

Diabetes Mellitus: Rotinas de seguimento
Ricardo F. Arrais
Diabetes: Breve Histórico
• 1550 a.C - papiros de Ebers
• II séc. d.C - Aretaeus da Capadócia descrição e denominação do
“diabetes” (sifão)
• V e VI séc. d.C - Susruta diferenciação de 2 tipos (magros com
sobrevida curta, e obesos mais idosos)
• séc. 17 – Thomas Willis “redescobriu” o doce sabor na urina, e
Matthew Dobson associou ao açúcar sangüíneo e urinário
• 1869 – Paul Langerhans descreve ilhotas pancreáticas
• 1893 – Gustave Laguesse sugeriu função endócrina das ilhotas
• 1889 - Minkowski e Mering relacionaram diabetes ao pâncreas
• Início do século 20 - Tentativas de extratos pancreáticos
• 1921 - Descoberta a “isletina” ou insulina, por Banting, Best,
Collip e MacLeod no Canadá
• 1922 - Primeiro paciente tratado com insulina
• 1955 - Aparecimento de medicações hipoglicemiantes orais
(sulfoniluréias)
• Evolução da insulinoterapia (cristalina, lenta, NPH e análogos
no final do séc. XX)
• Aumento progressivo da sobrevida
• Séc. XXI - Desafio do aumento na incidência (tipos 1 e 2) e a
busca pela cura...
Diabetes - Classificação
• ADA/NIH (1997)
• 1 - Tipo 1
– Imunomediado
– Idiopático
• 2 - Tipo 2
• 3 - Outros tipos específicos (MODY,
mitocondrial, secundário, etc)
• 4 - Gestacional
Características
•
•
•
•
•
Tipo 1
Início súbito
Sintomas severos
Perda de peso
Geralmente
magro
• Cetose
espontânea
• Peptídeo C
ausente ou baixo
• Com AC +
• Tipo 2
• Início Gradual
• Sintomas mais
leves/assintomático
• Ás vezes sem perda
• Geralmente Obeso
• Sem cetose
• Peptídeo C +
• Sem AC +
• Tipo “1,5”/”LADY”*
• Início variável
• Sintomas iniciais de
DMT1 mais leves
• Perda de peso mais
leve que o DMT1
• Geralmente Obeso
• Sem Cetose/ou inicial
• Peptídeo C +
• Com AC +
• Espectro grande: do
DMT2 com AC+ ao
DMT1 com RI
* Reinehr e cols. Arch Dis Child 2006;91:473–477
Diagnóstico
• DM:
– Sintomas típicos + glicemia ao acaso>200mg/dL
– Glicemia de jejum≥ 126mg/dL em 2 ocasiões
– TTOG com glicemia de 2h > 200mg/dL
• Intolerância à Glicose:
– Glicemia entre 140-200 no TTOG
• Glicemia de jejum alterada:
– Entre 100 e 126mg/dL
TRATAMENTO DMT1
• DCCT (DMT1) e UKPDS (DMT2): Importância do
controle mais rigoroso
• Objetivo Ideal: Prevenção primária
– Identificação de suscetíveis (genética: genes HLA)
– Tratamento profilático: Estudos preliminares (ENDIT, com
nicotinamida), DPT-1 com insulina, dieta isenta de leite bovino
(evitar exposição á BSA, seroalbumina bovina) por 9 meses, sem
bons resultados...
– Modelos animais: insulina ou GAD oral parecem prevenir
desenvolvimento de DM1 (desenvolvimento de imunotolerância?)
– Prevenção ainda não disponível na prática clínica.
– Protocolo de intervenção mais efetivo seria a mudança de
hábitos?? (Wilkin e Plymouth, 2004)
Após instalação clínica do DMT1
• Avaliar “reserva” pancreática
(individualizar necessidade insulínica)
• Adequar ao paciente (estabelecer metas de
controle viáveis...)
• Reforçar e estimular a aderência ao plano
traçado em comum acordo
• Lembrar que o processo de perda da função
da célula beta continua (ajustes periódicos)
Recursos disponíveis
•
Insulinas: humanas,
suínas e análogos
rápidos (aspart e lispro) e lentos
(glargina e detemir)
•
Monitorização:
glicosímetros (cada
vez mais sofisticados
e menos incômodos)
CGMS (Continuous
Glucose monitoring
System)
•
Insulinoterapia
Tipo de
insulina
início
pico
duração
Associação
possível
Regular
30-60 min
2-4 h
6-8 h
NPH
NPH
1-2 h
6-12 h
12-24 h
Regular, lispro,
aspart
Lispro
15-30 min
0,5-1 h
2-5 h
NPH
Aspart
10-20 min
1-3 h
3-5 h
NPH
Detemir
0,8-2 h
Sem pico
relevante
18-24 h
Não deve ser
misturada
Glargina
1-2 h
Sem pico
relevante
24 h (menos em
doses abaixo de
20U)
Não deve ser
misturada
Insulinoterapia
• Como iniciar?
– Em paciente recém diagnosticado: após compensação,
introduzir insulina intermediária ou basal + rápida
complementar ou apenas intermediária (respeitar
capacidade do paciente e família na incorporação das
condutas)
– Convencional: NPH: 0,3-0,5U/kg/dia para iniciar
(1x/dia), ajustando com controles, até progredir para 23x/dia. Progredir assim que possível para intensificação
Tratamento Intensivo
• Busca do mais fisiológico possível...
• Esquema basal-bolus ou MDI:
– NPH (3 ou mais doses) + regular 30-60 min antes das refeições
– NPH + lispro/aspart nas refeições
– Glargina/Detemir + lispro/aspart nas refeições
• Só funcionam com monitorização glicêmica capilar freqüente...
• Trabalhar com alvos:
Alvos de controle
Crianças
Adolescentes/adultos
Pré-refeição
100-140 mg/dL
70-110 mg/dL
1,5-2h após refeição
140-180 mg/dL
80-120 mg/dL
Ao deitar
150-200 mg/dL
100-140 mg/dL
2-3h madrugada
>130 mg/dL
80-120 mg/dL
A1c (nl até 6%)
8%
7%
Insulinoterapia: outras alternativas
• SIC / Bomba de insulina:
– Método potencialmente
mais fisiológico atualmente
disponível
– Aparelhos programáveis:
basais variados, bolus em
diferentes formatos
(estendidos, curtos,
bifásicos...)
– Custo ainda elevado ...
SIC / Bomba de insulina
• Indicações:
–
–
–
–
–
Hipoglicemias recorrentes/severas/assintomáticas
Complicações precoces e evolutivas
Instabilidade acentuada (“Brittle Diabetes”)
Falhas nos esquemas de MDI apesar de boa aderência do paciente
Paciente motivado por melhor flexibilidade
• Perfil do candidato
–
–
–
–
Motivado / responsável (pais, no caso de crianças pequenas...)
Boa aceitação da doença
Conhecimento da contagem de CH (CCH)
Automonitorização regular da glicemia capilar
SIC / Bomba de insulina
• Programação: Iniciar com 60-70% da dose MDI (usar análogo rápido)
– Se possível ou disponível, fazer o CGMS antes da instalação (avaliar
melhor o perfil prévio)
– Infusão basal: 50% da dose inicial (variadas velocidades programáveis)
– Bolus alimentação: baseado na CCH e estimativa de relação U/gCH (regra
de 500: dividir 500 pela dose total insulina MDI. Ex: paciente que usa
25U, 500/25= 20 ou seja, 1 U devem “metabolizar” 20g de CH)
– Bolus de correção: baseada na sensibilidade à insulina (SI), calculada na
regra de 1800: dividir 1800 pela dose total MDI. Ex: 25U,
SI=1800/25=72mg/dL, ou seja, 1 U “diminuem” 72mg/dL da glicemia
(varia bastante...)
• Se a glicemia atual é 360mg/dL e temos como alvo 100mg/dL,
dividimos a diferença (260mg) pela SI, e temos 260/72=3,6U.
• Se o paciente vai ingerir um bolinho com 40g de CH, deverá fazer
portanto 2U de bolus alimentação + 3,6U de correção, aferindo sua
glicemia entre 1,5 a 2 horas após, para ajuste destes valores.
Outras formas de insulinização
• Inalável: ainda não
aprovada para idades
abaixo de 18 anos.
• Oral/Sublingual
• Transdérmica
• Retal
• Intranasal
(todas ainda em fase
experimental...)
Pfizer - Exubera®
Lilly/Alkermes
Complicações Insulinoterapia
•
•
•
•
Hipoglicemia
Lipodistrofias (hipertrofia)
Ganho de peso (tratamento intensivo)
Alergia e hipersensibilidade/AC antiinsulina
• SIC: hiperglicemia/CAD, infecções de pele
Rotina Ambulatorial
• Tratamento multidisciplinar
– Foco na educação em diabetes (programa de
palestras regulares)
– Periodicidade: consultas a cada 3-4 meses
– Pré-consulta de enfermagem:
• Avaliação da técnica de auto-monitorização
• Avaliação de técnica de auto-aplicação
• Esclarecimento dos cuidados de manipulação e
armazenamento da insulina
Rotina Ambulatorial
• Avaliação médica
– Avaliar a aderência às recomendações prévias / intercorrências do período
– Avaliar a aceitação da doença pelo paciente e familiares, e sua integração
na comunidade (escola, amigos)
– Determinar padrão de crescimento e ganho de peso
– Atentar para co-morbidades (D.Celíaca?/Adrenalite AI?)
– Avaliar controle metabólico atual (A1c e perfil de glicemias capilares)
– Avaliar perfil lipídico, função renal (microalbuminúria), fundoscopia
retiniana, função tireoidiana, ao menos anualmente
– No exame clínico, aferir PA, estágio de maturação puberal (avaliar
distúrbios menstruais), presença de lipodistrofias, rigidez articular,
parestesias.
– Avaliar e estimular atividade física regular
– Avaliar o padrão e distribuição alimentar e registrar os erros
– Observar estado vacinal (preconizar imunização ampliada)
– Revisar terapêutica, planejar metas e agendar reavaliação
Rotina ambulatorial
• Atividade física: indicar atividade
principalmente aeróbica 40-60 minutos no
mínimo 2-3 vezes na semana. Cuidados com
hipo/hiperglicemias
• Avaliação nutricional
–
–
–
–
–
–
Fundamental no planejamento: manter peso saudável
Normocalórica e fracionada:
50-60% do VCT em CH complexos (↓ IG)
30% ou menos de gorduras (>7% saturadas)
10-15% proteínas (0,8-1g/kg/dia)
Rica em fibras solúveis
Rotina Ambulatorial
• Suporte Social
– Assistente social reforça
vínculo do paciente aos
cuidados em sua comunidade
de origem
– Orientação quanto ao apoio
social (estatuto da criança e do
adolescente)
• Suporte Psicológico
– Fundamental para o paciente e
sua família, principalmente em
fase inicial da doença
– Atuação em atendimentos
individuais ou em grupos por
faixa etária (dinâmicas)
Aspectos do Diabetes Tipo 2 (DMT2) em crianças
• Subproduto da “Epidemia” de Obesidade
• Incidência crescente (geralmente na adolescência)
• Característica clínica insidiosa: Avaliar risco (indivíduo
púbere, com acantose e histórico familiar +)
• Triagem de suscetíveis importante
• Prevenção: evitar excesso de peso e mudar hábitos
• Objetivos do tratamento:
– Normalização de glicemia e A1c (a cada 3 meses)
•
•
•
•
Reeducação alimenar / atividade física, em caso de falha,
Associar metformina. Na falha,
Associar sulfoniluréia. Em caso de falha,
Insulinoterapia
Diabetes (ainda) não tem cura...
• Mas tem controle!
• Obrigado!!