Assimetria facial: uma revisão atualizada
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tópico especial Assimetria facial: uma revisão atualizada Guilherme Thiesen1, Bruno Frazão Gribel2, Maria Perpétua Mota Freitas3 DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2177-6709.20.6.110-125.sar O termo assimetria é utilizado quando existe uma desigualdade entre partes homólogas, afetando, assim, o equilíbrio entre as estruturas. A assimetria facial é comum na população, e muitas vezes se apresenta de forma subclínica. Entretanto, em alguns casos existe uma assimetria facial significativa, que resulta tanto em problemas funcionais quanto estéticos. Nessas circunstâncias, sua etiologia deve ser cuidadosamente investigada, para que seja possível elaborar um plano de tratamento adequado. A avaliação da assimetria facial é constituída por uma anamnese do paciente, exame clínico extra e intrabucal, além de exames complementares de imagem. O tratamento subsequente dessa assimetria depende da idade do paciente, etiologia e da magnitude da desarmonia, podendo envolver desde mecânicas ortodônticas assimétricas até a realização de cirurgia ortognática. Assim, o presente artigo busca abordar aspectos importantes para que o ortodontista possa realizar um adequado diagnóstico e plano de tratamento da assimetria facial, além de relatar o tratamento de alguns pacientes portadores dessa desafiadora desarmonia. Palavras-chave: Assimetria facial. Ortodontia. Cirurgia ortognática. » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Como citar este artigo: Thiesen G, Gribel BF, Freitas MPM. Facial asymmetry: a current review. Dental Press J Orthod. 2015 Nov-Dec;20(6):110-25. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2177-6709.20.6.110-125.sar Enviado em: 4 de agosto de 2015 Revisado e aceito: 11 de setembro de 2015 Professor de Ortodontia, Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial e Doutorando em Odontologia, PUCRS e ULBRA. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. 2 Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial, PUCMG. Postdoctoral Fellow em Ortodontia pela Universidade de Michigan. 3 Professora Adjunta de Ortodontia, ULBRA. Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial e Doutora em Odontologia pela PUCRS. 1 © 2015 Dental Press Journal of Orthodontics » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Guilherme Thiesen Av. Madre Benvenuta, 1285 Santa Mônica - Florianópolis / SC CEP: 88.035-001 - E-mail: [email protected] 110 Dental Press J Orthod. 2015 Nov-Dec;20(6):110-25 tópico especial Thiesen G, Gribel BF, Freitas MPM faciais em vista frontal4,8. Desse modo, o objetivo do presente artigo foi salientar os principais aspectos que o ortodontista precisa saber sobre a assimetria facial e suas repercussões para o tratamento ortodôntico dos indivíduos acometidos por essa desarmonia, bem como ilustrar algumas das opções terapêuticas que podem vir a ser instituídas para a sua resolução. INTRODUÇÃO Os indivíduos apresentam, em muitas partes do corpo, desenvolvimento com simetria bilateral. Isso implica que imagens espelhadas idênticas deveriam existir entre os lados direito e esquerdo. Entretanto, devido a fatores biológicos inerentes aos processos de desenvolvimento, bem como a distúrbios ambientais, uma perfeita igualdade bilateral raramente é encontrada1. Na região da face, frequentemente encontra-se um grau leve de assimetria. Entretanto, essa assimetria suave — também chamada de simetria relativa, assimetria subclínica ou assimetria normal — acaba sendo imperceptível tanto ao seu portador quanto às pessoas ao seu redor. Ela ocorre pelo fato de que a face, nos seus terços médio e inferior, se desenvolve a partir dos processos nasal mediano, nasal lateral, maxilar e mandibular e, apesar da intrínseca coordenação dessas estruturas, podem ocorrer falhas no desenvolvimento ou na maturação desses processos embrionários2-7. Editando fotografias frontais de uma face agradável, com sua respectiva imagem espelhada, três imagens podem ser obtidas: a original, os dois lados direitos e os dois lados esquerdos. Avaliando-se as imagens obtidas, ficam mais evidente as discrepâncias bilaterais existentes (Fig. 1). Já quando expressa em uma maior intensidade, a assimetria normalmente torna-se perceptível, afetando de maneira negativa a estética facial e do sorriso5,8,9. A literatura ortodôntica comumente aborda as alterações no sentido anteroposterior e vertical; no entanto, pouca atenção ainda é dedicada às alterações cranio- A ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO Muitos fatores causais para o desenvolvimento das assimetrias faciais têm sido apontados na literatura. Chia et al.10 sugeriram que as assimetrias poderiam ter como causa fatores patológicos, traumáticos, funcionais ou de desenvolvimento. Haraguchi et al.7 alegaram que a etiologia da assimetria facial pode ser dividida entre fatores hereditários de origem pré-natal e fatores adquiridos, de origem pós-natal. Já Cheong e Lo2 relataram que as causas das assimetrias faciais poderiam ser agrupadas em três categorias principais: (I) congênita, de origem pré-natal; (II) adquirida, resultante de uma lesão ou doença; e (III) de desenvolvimento, surgida durante o crescimento e com etiologia desconhecida2 (Tab. 1). As alterações congênitas associadas à assimetria facial incluiriam as fissuras faciais, microssomia hemifacial, neurofibromatose, alterações anatômicas da base do crânio, torcicolo congênito, craniossinostose coronal unilateral, plagiocefalia deformante, entre outras. As condições adquiridas que causariam assimetria facial são constituídas por traumas, fraturas, artrites e infecções dentro B C Figura 1 - Fotografia extrabucal frontal de paciente portadora de simetria relativa (A), onde o plano sagital mediano foi definido e, a partir dele, imagens espelhadas dos lados direito e esquerdo da face foram criadas (B e C, respectivamente). Observa-se que a imagem original e as duas imagens manipuladas apresentam diferenças. © 2015 Dental Press Journal of Orthodontics 111 Dental Press J Orthod. 2015 Nov-Dec;20(6):110-25 tópico especial Assimetria facial: uma revisão atualizada Tabela 1 - Principais fatores etiológicos da assimetria facial, conforme sugerido por Cheong e Lo2. Fatores congênitos Fatores adquiridos Fatores de desenvolvimento Fissura de lábio e palato Anquilose da articulação temporomandibular Causa desconhecida Fissura craniofacial de Tessier Trauma facial Microssomia hemifacial Radioterapia infantil Neurofibromatose Displasia fibrosa Torcicolo congênito Tumores faciais Craniossinostoses Hiperplasia condilar unilateral Desordens vasculares Síndrome de Parry-Romberg Outros Outros da articulação temporomandibular (ATM), patologias e tumores faciais, hiperplasia ou hipoplasia condilar, anquilose de ATM, entre outras2,3,11,12,13. Existem, ainda, muitos casos onde a etiologia da assimetria facial permanece desconhecida, sendo, assim, descrita como assimetria de desenvolvimento. Tais assimetrias idiopáticas, comumente observadas na população em geral, não são observadas na infância, mas aparecem gradualmente ao longo do crescimento craniofacial2,14. Algumas das causas relatadas na literatura para esse tipo de desarmonia são a mastigação habitual unilateral, pressões persistentes na face durante o sono exclusivamente em um dos lados, hábitos bucais deletérios ou, até mesmo, a mordida cruzada unilateral. Esses fatores são responsáveis pelo aumento do desenvolvimento esquelético unilateral. Entretanto, tais hipóteses ainda são controversas e, pela ausência de estudos longitudinais bem controlados, não apresentam comprovada validação científica7,15,16,17. Lundstrom15 relatou, ainda, que as assimetrias faciais poderiam ser de etiologia genética ou não genética, podendo, também, existir uma interação entre esses dois fatores. Quanto à classificação das assimetrias craniofaciais, Bishara et al.18 analisaram os componentes estruturais envolvidos e definiram que as assimetrias poderiam ser classificadas como dentárias, esqueléticas, musculares ou funcionais. Com ênfase nas alterações mandibulares, Obwegeser e Makek19 sugeriram classificar as assimetrias como um alongamento hemimandibular ou uma hiperplasia hemimandibular. O alongamento hemimandibular pode ocorrer como um aumento do côndilo ou ramo, no plano vertical, ou do corpo mandibular, no plano horizontal. Por outro lado, a hiperplasia hemimandi- © 2015 Dental Press Journal of Orthodontics bular é caracterizada pelo aumento de um dos lados da mandíbula, como um todo. Hwang20 desenvolveu um sistema de classificação para as assimetrias faciais de acordo com suas características morfológicas principais, estabelecendo quatro tipos de assimetria, baseados na análise esquelética do desvio do mento e na diferença bilateral entre os comprimentos dos ramos mandibulares. Esses tipos de assimetria seriam: pacientes com desvio do mento e diferença bilateral no comprimento dos ramos; pacientes somente com diferença bilateral entre ramos mandibulares; pacientes com somente desvio do mento; e, por fim, os pacientes com alterações apenas no volume em um dos lados da mandíbula, sem desvio mentoniano e sem discrepância entre os comprimentos dos ramos mandibulares. PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS Estudos epidemiológicos analisando assimetrias faciais em populações de pacientes ortodônticos observaram, clinicamente, uma prevalência de 12% a 37% nos Estados Unidos21,22,23, 23% na Bélgica24 e 21% em Hong Kong25. Ainda, quando avaliada por métodos radiográficos, a prevalência da assimetria pode ultrapassar os 50%6,11. No Brasil, Boeck et al.26 avaliaram a prevalência de deformidades esqueléticas em uma amostra de 171 pacientes com necessidade de tratamento ortodôntico-cirúrgico. Seus achados demonstraram uma prevalência de assimetrias em 32% nos indivíduos avaliados. Gribel et al.27 analisaram as assimetrias mandibulares por meio de tomografias computadorizadas de feixe cônico em 250 indivíduos Classe I e verificaram uma prevalência de 44% de assimetrias moderadas a severas. 112 Dental Press J Orthod. 2015 Nov-Dec;20(6):110-25 tópico especial Thiesen G, Gribel BF, Freitas MPM Em um trabalho realizado na Universidade da Carolina do Norte com 1.460 pacientes, Severt e Proffit22 relataram que 34% dos indivíduos apresentavam prevalência de assimetria facial, sendo o desvio do mento a característica mais marcante dessa assimetria. Tal desvio do mento foi observado em 74% desses pacientes considerados assimétricos, sendo que a frequência de lateralidade facial nos terços superior e médio foi de 5% e 36%, respectivamente. Observa-se, portanto, que o terço inferior da face se desvia com mais frequência e em maiores distâncias do que os terços médio e superior28,29. Uma explicação para isso seria o período de crescimento mais longo da mandíbula, além do fato de a maxila estar conectada rigidamente à estável região das sincondroses da base do crânio11. A maior parte dos estudos sobre assimetria alega, ainda, que o lado de maior predominância de lateralidade facial é o esquerdo7,27,30, com distribuição igualitária entre os sexos6,31,32. Essa ocorrência poderia ser justificada pelo potencial de crescimento dominante do lado direito da face, haja vista a dominância do lado direito nas dimensões do crânio e do cérebro dos indivíduos. Outro possível mecanismo inato causador dessa lateralidade facial pode ser o desenvolvimento desarmonioso de células da crista neural. Especula-se, ainda, que a migração de células da crista neural é precedida no lado direito, além de ser mais propensa a sofrer atraso no lado esquerdo11,33. Em relação ao padrão de crescimento esquelético do indivíduo, alguns autores alegam que a assimetria facial aparece igualmente nas Classes I, II e III esqueléticas7, enquanto outros demonstraram que a assimetria estaria mais frequentemente associada com a Classe III34 ou, ainda, menos associada à Classe II22. No sentido vertical, a assimetria facial aparentemente encontra-se mais prevalente em pacientes com padrão vertical de crescimento da face22,34. Na anamnese, devem ser avaliadas as queixas e expectativas do paciente, além de se coletar dados referentes a possíveis infecções, traumas ou patologias craniofaciais37. O exame clínico possibilita aferir a assimetria nas dimensões sagital, coronal e vertical, sendo essa a ferramenta diagnóstica mais importante na avaliação da assimetria facial2,18. A avaliação extrabucal compreende uma inspeção visual da morfologia facial, associada a uma palpação de tecidos moles, duros e da ATM. Uma análise facial completa deve ser realizada, dando atenção especial ao centro do mento, o nivelamento das comissuras labiais e a simetria bilateral dos ângulos goníacos e dos contornos dos corpos mandibulares. No sorriso, deve ser analisada a coincidência das linhas médias dentárias com a linha média facial, a inclinação do plano oclusal e a quantidade bilateral de exposição gengival. No exame clínico intrabucal, deve-se enfatizar a avaliação da má oclusão, inclinação dos dentes posteriores e anteriores, mordidas cruzadas e presença de desvio funcional mandibular2,20,37,38. Para a determinação da linha mediana facial do paciente, pontos e estruturas específicas presentes nos tecidos moles são tomados como referência. Assim, a linha sagital mediana da face corresponde a uma linha perpendicular ao solo, passando pela glabela. Outros pontos dos terços superior e médio da face também podem ser utilizados, pois essas regiões são menos dispostas a apresentar assimetrias bilaterais. A metade da distância interpupilar, bem como o ponto subnasal ou o filtro do lábio, podem também servir de referência para a determinação da linha mediana nos casos onde se observa algum desequilíbrio na região da glabela. Já a ponta nasal e o mento do paciente apresentam maior variação8,18. Para análise da assimetria, o paciente deve estar em posição ereta, olhando para a frente, com os dentes em oclusão habitual e postura labial relaxada. Uma vista superior e inferior do paciente muitas vezes também ajuda na determinação da assimetria. Um procedimento comumente realizado é a utilização de um pedaço de fio dental esticado da região da glabela até a região abaixo do queixo, passando pelo filtro do lábio9. Outro procedimento utilizado para aferir a inclinação do plano oclusal no plano vertical é pedir para o paciente morder uma lâmina de madeira, determinando, assim, como essa se relaciona com o plano bipupilar10,37. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Em muitos pacientes, a assimetria é resultado de uma série de alterações dentofaciais, produzido, inclusive, compensações posturais que dificultam a correta caracterização da desarmonia. Dessa maneira, a assimetria facial deve ser avaliada de forma completa e criteriosa por meio de anamnese, exame clínico extra e intrabucal, além de exames complementares de diagnóstico8,9,10,35,36. © 2015 Dental Press Journal of Orthodontics 113 Dental Press J Orthod. 2015 Nov-Dec;20(6):110-25 tópico especial Assimetria facial: uma revisão atualizada Segundo Padwa et al.39, inclinações do plano oclusal acima de quatro graus costumam tornar a assimetria marcante na face do indivíduo. Atenção deve ser dada aos casos onde essa assimetria aparece associada a um desenvolvimento progressivo da mordida aberta posterior unilateral, pois tal fato pode ser resultante de uma patologia afetando a dimensão vertical do ramo ou do côndilo mandibular2. Em alguns pacientes, o exame clínico deve ser complementado por outras modalidades de diagnóstico, como modelos de gesso, fotografias, radiografias, tomografias e cintilografias ósseas, para se localizar e mensurar com precisão as estruturas envolvidas na assimetria37,40. Na avaliação radiográfica, diferentes métodos estão disponíveis para identificar a localização e magnitude da assimetria facial. A telerradiografia em vista lateral fornece informação limitada, pois as estruturas dos lados direito e esquerdo ficam sobrepostas, além de existir ampliação diferenciada, devido às diferentes distâncias das estruturas faciais ao filme e à fonte de raios X. Por outro lado, a radiografia panorâmica, a telerradiografia em vista frontal e a submento-vértice podem ser ferramentas úteis. As estruturas esqueléticas e dentárias da maxila e da mandíbula podem ser avaliadas entre os lados direito e esquerdo, possibilitando verificar as diferenças bilaterais existentes. Entretanto, esses exames apresentam algumas desvantagens, como a ampliação da imagem, sobreposição de estruturas e dificuldade na padronização do posicionamento da cabeça do paciente, impossibilitando, assim, uma aferição precisa dos componentes das assimetrias faciais27,41,42,43. Desse modo, atualmente o exame mais indicado para sanar tais desvantagens e permitir uma avaliação mais completa das assimetrias craniofaciais é a tomografia computadorizada, com destaque para a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC)30,44,45. Isso porque, apesar da maior taxa de radiação em relação a uma única radiografia convencional, a tomada da TCFC para toda a cabeça comumente gera uma dose efetiva de radiação menor que a dose gerada quando são solicitados exames radiográficos complementares, necessários para uma documentação ortodôntica completa visando a avaliação das assimetrias, além de apresentar uma maior riqueza diagnóstica46,47. Inclusive, as diretrizes do projeto SEDENTEXCT e © 2015 Dental Press Journal of Orthodontics da Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial sugerem o uso de imagens tomográficas quando da existência de assimetrias faciais48,49. Destaca-se, ainda, que as imagens tomográficas permitem a fabricação de biomodelos prototipados tridimensionais, visando facilitar a execução de casos cirúrgicos mais complexos37,47. AVALIAÇÃO DAS ESTRUTURAS ENVOLVIDAS A identificação dos componentes morfológicos envolvidos na expressão da assimetria facial, bem como a idade do paciente e a intensidade dessa desarmonia, são extremamente importantes para se traçar um plano de tratamento adequado. Destarte, torna-se fundamental, no momento do diagnóstico, qualificar e quantificar as estruturas dentárias, esqueléticas, tegumentares e funcionais envolvidas na caracterização da assimetria facial10,15. Uma assimetria de origem puramente dentária comumente não repercute em desarmonia facial, mas ocasionalmente ela pode fornecer um suporte assimétrico aos tecidos labiais ou afetar a harmonia do sorriso. Tal assimetria pode ser causada por perda precoce de dentes decíduos, ausência congênita de um ou mais dentes, por dentes mal posicionados, impacções dentárias, dentes supranumerários, entre outros fatores18. A assimetria esquelética pode envolver somente uma base óssea; porém, comumente ela afeta estruturas da base óssea antagonista. Além disso, tanto o lado desarmonioso quanto o lado contralateral normalmente apresentam alterações estruturais. Isso porque, quando um dos lados de desenvolvimento ósseo é afetado, o lado oposto é influenciado de algum modo, resultando em uma compensação no crescimento. Nesse contexto, a mandíbula é o componente mais associado às assimetrias dentofaciais, sendo a maioria das assimetrias maxilares secundária ao crescimento mandibular assimétrico. Essas assimetrias na mandíbula podem envolver o côndilo, o ramo, o corpo e a sínfise mandibular, com alterações em seus tamanhos, volumes ou posições. Assim, determinar os componentes envolvidos, quer sejam na maxila, mandíbula e/ou outra região craniofacial, bem como estabelecer como esses se encontram alterados, constitui tarefa importante para o correto diagnóstico dos pacientes2,9,37. Geralmente, é necessário que exista um desvio esquelético igual ou maior que 4mm para que a assi- 114 Dental Press J Orthod. 2015 Nov-Dec;20(6):110-25 tópico especial Thiesen G, Gribel BF, Freitas MPM metria fique aparente na face dos indivíduos11,36,50,51,52. Quando se encontra abaixo dessa magnitude, a assimetria tende a ser considerada suave e imperceptível. Entretanto, a percepção ou o mascaramento da assimetria irá depender, também, de características individuais, como a espessura tegumentar sobre a região. Em função disso, outros autores consideram a face assimétrica quando ocorrem desvios ósseos a partir de 2mm6,53,54. Ao investigar a relação entre a avaliação facial e índices cefalométricos em pacientes assimétricos, por meio de fotografias frontais da face e telerradiografias posteroanteriores de 100 pacientes, Masuoka et al.29 concluíram que, quando uma discrepância é encontrada entre as mensurações esqueléticas e a análise facial subjetiva, a influência das estruturas dos tecidos moles deve ser considerada primordial para a caracterização da assimetria. Torna-se importante salientar que, comumente, a assimetria facial apresenta-se em menor intensidade do que a assimetria esquelética exibida pelo paciente. Segundo estudo de Kim et al.55, o grau de assimetria de tecidos moles foi menor do que a assimetria óssea correspondente, em casos de desvio do mento, inclinação do ramo mandibular em vista frontal e inclinação do corpo mandibular em vista frontal. Por outro lado, o grau de assimetria de tecidos moles foi maior do que o de assimetria de tecido duro subjacente, no que tange à angulação das comissuras labiais. Da mesma forma, outros estudos40,50,56 determinaram que a assimetria dentária comumente é apresentada em menor intensidade do que a assimetria esquelética exibida nos indivíduos, assim compensando a discrepância óssea. na face do paciente, bem como linhas médias dentárias coincidentes entre si e uma oclusão adequada1,8. O diagnóstico de uma condição de assimetria pode ser facilmente realizado pelo ortodontista nos casos em que as linhas médias dentárias estão com grandes desvios e não existam ausências dentárias, anomalias de forma ou apinhamentos marcantes em apenas um dos lados da arcada8,18,57. Entretanto, em outros casos, a assimetria facial pode estar mascarada por compensações dentárias e, caso não seja diagnosticada, tende a revelar-se ao longo do tratamento ortodôntico, assim prologando sua duração e prejudicando seus resultados. Uma vez diagnosticada, cabe ao profissional decidir adequadamente como corrigir a desarmonia ou tratar compensatoriamente, aceitando algumas limitações1. Dependendo da idade do paciente e da severidade da assimetria, um número enorme de opções ortodônticas e ortopédicas é descrito na literatura para a resolução das assimetrias faciais. Entre as principais abordagens terapêuticas propostas, pode-se mencionar as mecânicas assimétricas, as extrações assimétricas ou as intervenções cirúrgicas9,37. Para os casos com assimetria suave a moderada, as mecânicas assimétricas e as extrações assimétricas costumam apresentar bons resultados8,10,58. Quando o paciente ainda apresenta crescimento, terapias ortopédicas assimétricas podem ser instituídas (Fig. 2 a 4). Em pacientes adultos sem crescimento, uma mecânica assimétrica é indicada para a resolução compensatória dessa desarmonia. Alcançar a correção efetiva de uma assimetria por meio de ativações assimétricas de dispositivos ortodônticos e ortopédicos pode ser considerado tecnicamente trabalhoso. Entretanto, desde que os princípios biomecânicos básicos sejam observados, a utilização de recursos assimétricos se torna mais habitual e menos intimidadora1,9. TRATAMENTO Na elaboração de um plano de tratamento ortodôntico ou cirúrgico, grande ênfase deve ser dada ao diagnóstico da assimetria e à obtenção final de equilíbrio © 2015 Dental Press Journal of Orthodontics 115 Dental Press J Orthod. 2015 Nov-Dec;20(6):110-25 tópico especial Assimetria facial: uma revisão atualizada A B C D E F G H I J K Figura 2 - Paciente Classe II, deficiência mandibular, em crescimento. Presença de assimetria facial moderada, com desvio do mento para a esquerda. Fotografias iniciais extrabucais (A, B e C), intrabucais (D, E, F, G e H) e radiografias de perfil, panorâmica e carpal (I, J e K). © 2015 Dental Press Journal of Orthodontics 116 Dental Press J Orthod. 2015 Nov-Dec;20(6):110-25 tópico especial Thiesen G, Gribel BF, Freitas MPM A B C Figura 3 - Mecanismo telescópico do aparelho Herbst instalado, com avanço mandibular assimétrico, visando corrigir a assimetria esquelética, oclusal e facial. Fotografias intrabucais lateral direita (A), frontal (B) e lateral esquerda (C). A B C D E F G H I © 2015 Dental Press Journal of Orthodontics Figura 4 - Resultado final do tratamento instituído para o paciente apresentado na Figura 2, após a segunda fase, com aparatologia ortodôntica fixa completa. Fotografias finais extrabucais (A, B e C), intrabucais (D, E, F, G e H) e radiografias de perfil e panorâmica (I e J). J 117 Dental Press J Orthod. 2015 Nov-Dec;20(6):110-25 tópico especial Assimetria facial: uma revisão atualizada dentes específicos possam ser extraídos no intuito de possibilitar movimentação dentária que proporcione a correção da assimetria. Desse modo, casos considerados severos, por apresentarem oclusão bastante assimétrica, podem ser corrigidos utilizando-se técnicas ortodônticas rotineiras9. Já as extrações assimétricas constituem um meio de se obter o espaço necessário para a correção de possíveis discrepâncias de modelo e/ou cefalométricas, compensando, ainda, a assimetria facial existente (Fig. 5 a 7). A necessidade de ancoragem deve ser muito bem analisada, para que os A B C D E F G H I © 2015 Dental Press Journal of Orthodontics Figura 5 - Paciente Classe II, subdivisão direita, com discrepância cefalométrica negativa e apinhamento discreto em ambas as arcadas. Assimetria facial suave, com desvio mandibular à direita. Fotografias iniciais extrabucais (A, B e C), intrabucais (D, E, F, G e H) e radiografias de perfil e panorâmica (I e J). J 118 Dental Press J Orthod. 2015 Nov-Dec;20(6):110-25 tópico especial Thiesen G, Gribel BF, Freitas MPM A B C Figura 6 - Tratamento ortodôntico corretivo com protocolo de três extrações, sendo os dentes de escolha para exodontia os elementos 14, 24 e 34. A extração inferior foi indicada para a correção da linha média dentária inferior com o plano sagital mediano da paciente, além de corrigir a projeção e o apinhamento dos dentes anteroinferiores. As duas extrações superiores foram realizadas para corrigir a projeção dentária, o apinhamento e a sobressaliência apresentada. Fotografias intrabucais lateral direita (A), frontal (B) e lateral esquerda (C). A B C D E F G H I © 2015 Dental Press Journal of Orthodontics Figura 7 - Resultado final do tratamento instituído para a paciente apresentada na Figura 5. Fotografias finais extrabucais (A, B e C), intrabucais (D, E, F, G e H) e radiografias de perfil e panorâmica (I e J). J 119 Dental Press J Orthod. 2015 Nov-Dec;20(6):110-25 tópico especial Assimetria facial: uma revisão atualizada A B C D E F G H I J K Figura 8 - Paciente Classe I, sem crescimento, apresentando assimetria evidente pelo desvio lateral do mento, além do desnível vertical entre as comissuras labiais e inclinação do plano oclusal, em vista frontal. Fotografias iniciais extrabucais (A, B e C), intrabucais (D, E, F, G e H), radiografias de perfil, posteroanterior e panorâmica (I, J e K). © 2015 Dental Press Journal of Orthodontics 120 Dental Press J Orthod. 2015 Nov-Dec;20(6):110-25 tópico especial Thiesen G, Gribel BF, Freitas MPM Em casos de assimetria facial severa (Fig. 8 a 11), o tratamento de escolha deve ser a combinação de Ortodontia e Cirurgia Ortognática. Dependendo da magnitude da assimetria dentária, esquelética e tegumentar, o tratamento ortodôntico ou os movimentos cirúrgicos devem ser realizados de modo assimétrico, para a obtenção de simetria ao final da terapia14,37. Idealmente nesses casos, as mecânicas ortodônticas devem ser empregadas visando corrigir possíveis compensações dentárias nos três planos de espaço. Deve-se dar atenção especial ao torque dos dentes posteriores, pois comumente esse torque apresenta-se diferenciado entre os lados direito e esquerdo, numa tentativa fisiológica de compensar dentariamente a desarmonia esquelética lateral9. A C B D E F G H I J Figura 9 - Aspectos clínicos obtidos com o preparo ortodôntico pré-cirúrgico, efetuado com o objetivo de corrigir as inclinações dentárias em suas respectivas bases ósseas, devendo-se observar os três planos de espaço. Fotografias extrabucais (A, B, C e D), intrabucais (E, F e G) e imagens tomográficas com transparência sobrepondo os tecidos moles e duros (H, I e J). © 2015 Dental Press Journal of Orthodontics 121 Dental Press J Orthod. 2015 Nov-Dec;20(6):110-25 tópico especial A Assimetria facial: uma revisão atualizada B C E F H I J K D G L Figura 10 - Resultado final do tratamento instituído para a paciente apresentada na Figura 8. Fotografias finais extrabucais (A, B, C e D), intrabucais (E, F, G, H e I), radiografias de perfil, posteroanterior e panorâmica (J, K e L). © 2015 Dental Press Journal of Orthodontics 122 Dental Press J Orthod. 2015 Nov-Dec;20(6):110-25 tópico especial Thiesen G, Gribel BF, Freitas MPM M N O P Figura 10 (continuação) - Resultado final do tratamento instituído para a paciente apresentada na Figura 8. Imagens tomográficas com transparência sobrepondo os tecidos moles e duros (M, N, O e P). A B C Figura 11 - Sobreposição tomográfica da paciente apresentada nas Figuras 8 a 10, evidenciando as alterações apresentadas antes e após a correção cirúrgica da assimetria facial (A, B e C). Cirurgicamente foi realizado na maxila um avanço de 4mm, impacção anterior de 1,5mm e impacção posterior assimétrica de 2mm no lado direito e 2,5mm do lado esquerdo; na mandíbula, foi realizado somente giro para correção da assimetria. © 2015 Dental Press Journal of Orthodontics 123 Dental Press J Orthod. 2015 Nov-Dec;20(6):110-25 tópico especial Assimetria facial: uma revisão atualizada Deve-se salientar o fato de que a precisa correção da assimetria facial constitui um desafio mesmo quando instituída uma abordagem ortodôntica-cirúrgica, visto vez que, ainda que se obtenha a simetria esquelética após a intervenção, o desenvolvimento assimétrico dos tecidos moles que ocorreu ao longo dos anos não é, comumente, corrigido na cirurgia. Além disso, muitas vezes não se consegue, pelas técnicas cirúrgicas tradicionais, corrigir algumas regiões craniofaciais que se apresentam assimétricas no indivíduo. Assim, o paciente deve ser informado de que, mesmo com a bem-sucedida correção dos desvios ósseos, pode ainda persistir algum contorno assimétrico após a cirurgia ortognática12,13,19,20. lógicas e genéticas bem conduzidas, visando determinar a real etiologia e os fatores associados a essa desarmonia. Suas repercussões no sorriso e na estética dos pacientes tendem a ser marcantes, sendo a subsequente correção um verdadeiro desafio clínico. Quando em graus moderados ou severos, essa assimetria passa a precisar de intensa correção ortodôntica/ortopédica ou até mesmo a interação com a cirurgia ortognática. Faz-se perceptível, portanto, que o conhecimento aprofundado sobre as assimetrias faciais merece atenção especial por parte dos ortodontistas, os quais devem qualificar adequadamente os componentes envolvidos e quantificar a magnitude da desarmonia, possibilitando, assim, instituir o melhor tratamento para seu paciente. CONSIDERAÇÕES FINAIS Apesar de sua alta prevalência na população, a assimetria facial constitui um tema pouco abordado na literatura odontológica. Percebe-se, ainda, uma carência de estudos epidemiológicos, bem como pesquisas histo- Agradecimentos Os autores agradecem aos Drs. José Nazareno Gil e Luiz Fernando Gil, pela realização da cirurgia ortognática e revisão textual da parte cirúrgica. REFERÊNCIAS 1. 14. Lindauer SJ. Asymmetries: diagnosis and treatment (editorial). Semin 2. Nov;124(5):1599-609. Cheong YW, Lo LJ. Facial asymmetry: etiology, evaluation, and management. Chang Gung Med J. 2011 Jul-Aug;34(4):341-51. 3. 15. Lundström A. 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