Inimigo Silencioso - Revistas Melhores Práticas

ASSISTÊNCIA
Inimigo
Silencioso
Eventos adversos associados à nutrição clínica
podem ser mitigados pela comunicação adequada
e apoio tecnológico
Por Gilmara Espino
Apoio técnico: Lia Buschinelli, nutricionista
U
m paciente que desnutre durante a internação, perde peso, tem cicatrização
prejudicada ou desordens intestinais,
pode estar sendo vítima de erros no processo de
apoio nutricional. Para a instituição, o agravamento do quadro tende a aumentar morbidade
e tempo de internação.
A convite da Melhores Práticas, a nutricionista Lia Buschinelli visitou o Instituto do Câncer
do Estado de São Paulo (ICESP) e o Hospital
Moinhos de Vento em Porto Alegre, a fim de
mapear como tratam os principais riscos ao
paciente durante a triagem nutricional e prescrição dietética.
A escolha dos hospitais se baseou no fato
de ambos possuírem acreditações de excelên-
cia, terem naturezas de negócio distintas – o
primeiro é público e o segundo, privado – e
atenderem um grande volume de pacientes.
No ICESP, são 62 nutricionistas, distribuídos
nos setores de clínica, produção e cozinha. O
quantitativo segue a recomendação do Conselho
Federal de Nutrição (CFN), de 1 para cada 30
pacientes de enfermaria e de 1 para cada 15
de tratamento intensivo. No hospital gaúcho,
a equipe é formada por 16 nutricionistas clínicas, uma supervisora, 3 de produção e 2 de
ambulatório. O hospital possui 260 leitos, sendo
17 de UTI. “São os processos consolidados e a
abertura com a diretoria executiva que facilitam
a execução de ações de melhoria”, resume Lia.
A seguir, os principais pontos encontrados.
SISTEMAS INFORMATIZADOS
Atualmente, boa parte dos hospitais utiliza sistemas informatizados de prescrição. Em alguns deles, o sistema
é único para toda a instituição e para todos os serviços, o que facilita o intercâmbio de informações e minimiza
erros de transcrição e incompatibilidade de sistemas.
Riscos: Quando os sistemas de prescrição médica não são compatíveis com os
de produção de alimentos na cozinha, a
transcrição precisa ser realizada por um
profissional administrativo. Como o processo é manual, as chances de erro são maiores devido a fatores como: letra ilegível, falta de espaço em papel,
transcrição incorreta de siglas. São exemplos de
eventos adversos que podem ser provocados pela
transcrição incorreta: entrega da bandeja do leito 1
para o leito 2, por troca no nome ou leito do paciente;
entrega de refeição com características diferentes
da prescrição.
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Como tratam: Amanda Peixoto Rimolo,
nutricionista assistencial do CTI adulto do
hospital Moinhos de Vento, conta que o
sistema de gestão utilizado pelo hospital
foi interligado ao sistema Brand Brasil de dietoterapia, que é muito utilizado em cozinhas hospitalares.
O mesmo ocorre no ICESP. Agora, as informações
passam automaticamente de um software para o
outro, sem necessidade de transcrição.
Sobre o uso inadequado de silglas os hospitais possuem um manual de abreviações ou um siglário, com
as padronizações próprias da instituição, cabendo aos
profissionais a adequação.
TRIAGEM NUTRICIONAL
Determina o nível de assistência nutricional que os pacientes internados devem receber ao longo da internação. Em situação ideal, é realizada antes da prescrição da dieta. A não realização dificulta o suporte nutricional
adequado, sobretudo aos pacientes já desnutridos ou com maior risco (idosos, oncológicos, crônicos). A partir de uma triagem benfeita, é possível detectar os pacientes com maior risco nutricional e, portanto, priorizar
a avaliação nutricional completa, que é o primeiro passo para a prescrição dietética.
Riscos: Ainda que esta seja uma atribuição
da Nutrição Clínica, por conta de quadros
escassos e gestão de recursos, é comum
encontrar instituições em que essa etapa
é cumprida pela Enfermagem. Os dados podem não
chegar ao nutricionista, seja pela não realização da
triagem, seja pelo registro inadequado em prontuário.
A partir de uma triagem benfeita, é possível detectar
os pacientes com maior risco nutricional e, portanto,
priorizar a avaliação nutricional completa, que é o
primeiro passo para a prescrição dietética.
Como tratam: ICESP e Moinhos de Vento
têm como meta realizar a triagem nutricional em 100% dos pacientes admitidos
em qualquer unidade de internação, em
até 24 horas. A triagem é realizada pela equipe de
nutricionistas. O ICESP utiliza o instrumento NRS
2002, e o Moinhos de Vento criou um instrumento
próprio. Em ambos os hospitais, a equipe de Nutrição
é comunicada pela Enfermagem por meio de sistema
informatizado sempre que algum paciente é internado.
Transferindo a responsabilidade da triagem da equipe
de Enfermagem para a Nutrição, o ICESP aumentou o
seu índice de triagens de 60 para 90% dos pacientes.
A principal dificuldade é avaliar os pacientes com
permanência inferior a 24h.
PRESCRIÇÃO DA DIETA e PRESCRIÇÃO DIETÉTICA
O primeiro item da prescrição médica é a prescrição da dieta. O médico é o profissional responsável, pois faz
parte do ato terapêutico, que é sua atribuição. É ele quem determina tipo, consistência e adaptações da dieta
que o paciente deve receber (Ex: dieta líquida, jejum, via sonda nasogástrica, etc.).
A prescrição dietética é atribuição do nutricionista, que executa a prescrição médica com base na avaliação
nutricional e determina quais alimentos o paciente pode receber, quantidades, número de vezes por dia e necessidade de suplementação oral, por exemplo. No caso de dietas enterais, o nutricionista define o produto, a
quantidade e o número de vezes que o paciente deve recebê-la.
Riscos: É comum os nutricionistas se queixarem de que a prescrição não foi realizada
adequadamente e que não têm autonomia
para modificá-la. Há situações, por exemplo,
em que o paciente já poderia passar à dieta geral,
porém se manteve a prescrição desatualizada do dia
anterior. Outro exemplo é quando o paciente retorna
de uma cirurgia e o médico mantém prescrito o jejum,
seja por esquecimento ou por falta de atenção. Ainda
mais graves são os casos em que, na evolução do
paciente, esquece-se da prescrição da dieta, que
permanece em branco no prontuário. Nesses casos, a
única opção é manter o paciente em jejum e procurar
o médico responsável, o que acarreta em atrasos e
estresse para equipe e paciente.
Prescrições inadequadas, além de resultarem em
deficiências de nutrientes e calorias, podem aumentar
os conflitos dos pacientes com a equipe assistencial.
Como tratam: Desacordos sobre a prescrição da dieta podem ser resolvidos com comunicação adequada entre a equipe médica
e os nutricionistas. Para isso é importante
que haja cultura de trabalho em equipe e reconhecimento do tratamento multiprofissinal .
No Moinhos de Vento, o nutricionista aciona o médico
sempre que verifica oportunidades de melhoria na
dieta prescrita. Entretanto, não tem autonomia para
evoluir isoladamente a dieta do paciente. Já no ICESP,
após realizar um levantamento de diversos casos e de
indicadores de qualidade da assistência, optou-se por
instituir que os médicos escrevam na prescrição da dieta
no prontuário “a critério do nutricionista”. Segundo
Serena Nunes Viana, gerente de nutrição do Instituto, a mudança agilizou processos e garantiu melhor
assistência nutricional ao paciente. Somente aqueles
com indicação de jejum para exames e procedimentos
cirúrgicos não podem ter a prescrição modificada.
Leia na próxima edição: Barreiras de segurança no processo de preparo e distribuição da dieta
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