Guia para inspeções em hospitais - Governo do Estado do Rio de

ANEXO I
Governo do Estado do Rio de Janeiro
Secretaria de Estado de Saúde
Superintendência de Vigilância Sanitária
GUIA DE INSPEÇÃO PARA HOSPITAIS
Data da inspeção:_____/_____/________. N° Ordem de Serviço: ___________/______
Motivo da inspeção:
 Licença inicial;
 Denúncia;
 Credenciamento SUS;
 Sistemática;
 Reinspeção;
 Poder Judiciário;
 Investigação de agravo à saúde;
 outro: ______________________
Equipe de inspeção:
Nome
Cargo
Matrícula
I - DADOS GERAIS
Identificação do estabelecimento
Razão Social:
Nome Fantasia:
CNPJ:
E-mail:
Logradouro:
n°:
Complemento:
Cidade:
Bairro:
CEP:
N° Licença Inicial E 08/
Telefone:
(Lei
64
37/77)
66
Nº CNES:
Representantes da instituição que acompanham a inspeção:
Nomes
Cargo/Função
RG ou Reg. Profissional
Nome do Responsável Técnico Médico (I-1)
N° CRM (Decreto Estadual 1754/78)
Nome do Responsável Técnico pela enfermagem
N° COREN (Decreto 7498/86)
1
Tipo do Estabelecimento (CNES):
Cód. (
01 - Posto de Saúde,
06 - Hospital Especializado (citar especialidade),
36 - Clínica/Ambulatório especializado,
02 - Centro de Saúde,
15 - Unidade Mista,
61 - Centro de Parto normal isolado,
04 - Policlínica,
20 - Pronto Socorro Geral,
62 - Hospital-dia isolado
05 - Hospital Geral,
21 - Pronto Socorro Especializado,
 Em atividade,  atividade parcial,
)
 desativado.
( motivo:  determinação vigilância sanitária,  decisão judicial,  reforma,  outros ).
CARACTERIZAÇÃO:
Esfera Administrativa:
01. Federal,
02. Estadual,
03. Municipal,
Cód. (
)
Cód. (
)
04. Privado.
Natureza da Organização:
01. Administração Direta da Saúde,
05. Administração Indireta/ Empresa Pública,
09. Cooperativa,
02. Administração Direta de Outros Órgãos (ex Militar),
06. Administração Indireta/Organização Social,
10. Serviço Social Autônomo,
03. Administração Indireta/ Autarquia,
07. Empresa,
11. Entidade Beneficente sem fins lucrativos.
04. Administração Indireta/Fundação,
08. Fundação Privada,
Atividade de Ensino/Pesquisa:
01. unidade universitária,
Cód. (
02. Escola superior isolada,
03. unidade auxiliar de ensino,
Fluxo de clientela:
Cód. (
01. atendimento por demanda espontânea,
02. demanda referenciada,
)
04. unidade sem atividade de ensino.
)
03. espontânea e diferenciada.
Turno de Atendimento:
Cód. (
01. atendimento somente pela manhã,
03. atendimento nos turnos da manhã e à tarde,
05. atendimento com turnos intermitentes,
02. atendimento somente à tarde,
04. atendimento nos turnos da manhã, tarde e noite,
06. atendimento contínuo de 24 horas/dia
(plantão: inclui sábados, domingos e feriados).
)
Nível de Atenção:
Ambulatorial:
 Atenção Básica,
 Média Complexidade,
Hospitalar:
 Média Complexidade,
 Alta Complexidade.
 Alta Complexidade.
Atendimento Prestado:
1. Internação
2. Ambulatorial
3. SADT (apoio diagnóstico/terapia)
4. Urgência
5. Outros
SUS
Particular
Plano de Saúde público
Plano de saúde privado




















Segmento territorial:
 01. Urbano:
 Área de difícil acesso,
 Rua não pavimentada,
 02. Rural:
 Próximo à comunidade violenta,
 Próximo à fábrica/fonte poluente.
 Área de difícil acesso,
 Rua não pavimentada,
 Próximo a rio/lagoa,
 Próximo a área de vegetação com vetores.
 outra característica relevante:
ABRANGÊNCIA:
 Local,
 Intermunicipal,
 Estadual e/ou Nacional.
2
QUANTITATIVO DE LEITOS:
N° total de leitos:
Totalização
N° de leitos por especialidades:
Clínicos
Obstétricos
totais
Obstétricos
cirúrgicos
Pediátricos
clínicos
Cirúrgicos
Obstétricos
clínicos
Pediátricos
totais
Pediátricos
cirúrgicos
Outras Especialidades:
UTI
queimados
Unidade de isolamento
UTI adulto
UTI
queimados
Unidade de isolamento
UTI
pediátrica
UI
Repouso / observação
Urgência
UTI neonatal
UI neonatal
Repouso / observação
Emergência
UTI adulto
N° de leitos Complementares:
SERVIÇOS DE APOIO:
 Próprio  Terceirizado
01. Documentação ou Serviço de Prontuário do paciente
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
02. Serviço Social
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
03. Farmácia
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
04. Central de Esterilização de Materiais
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
05. Nutrição e Dietética SND
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
(Refeições, Nutrição enteral)
 Próprio  Terceirizado
 Refeições
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
 Nutrição enteral
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
06. Lactário (preparo de fórmulas lácteas)
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
Nome da Empresa:
3
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
07. Banco de Leite
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
08. Lavanderia
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
09. Serviço de Manutenção dos equipamentos
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
10. Ambulância/Transporte de pacientes
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
11. Necrotério (Guarda, conservação e retirada de cadáveres)
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
12. Apoio diagnóstico
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
 Patologia Clínica
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
 Imagem (Radiologia fluoroscópica, Radiográfica, Hemodinâmica, Tomografia, Ultrassonografia, Ressonância magnética)
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
 Métodos Gráficos (eletrocardiograma, ecocardiograma, ergometria, eletroencefalograma)
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
 Anatomia patológica e citopatologia
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
 Medicina Nuclear
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
 Procedimentos endoscópicos
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
13. Diálise (Peritoneal, Hemodiálise)
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
14. Hematologia (Banco de sangue, Agência transfusional, estoque e distribuição, terapêutica transfusional/aférese)
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
15. Reabilitação de pacientes - internos/externos (Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia)
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
4
 Próprio  Terceirizado
16. Quimioterapia
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
17. Radioterapia
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
18. Oxigenoterapia hiperbárica
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
19. Serviço de Limpeza e Zeladoria
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
20. CCIH
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
21. Coleta de resíduos
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
 Próprio  Terceirizado
22. Nutrição Parenteral
Nome da Empresa:
Validade do contrato:
CNPJ:
Licença sanitária da empresa:
E08
REFERÊNCIA CONTRA-REFERÊNCIA
O Hospital é credenciado no Sistema Estadual de Referência?  Sim
 Não
Quais especialidades e unidades? __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
 próprio;
SISTEMA DE TRANSPORTE
 conveniado;
 terceirizado.
De que tipo é o veículo de transporte de pacientes?
 Tipo A ( sem risco de vida );
 Tipo B ( suporte básico - risco conhecido );
Item de verificação
Resposta
 Tipo C ( ambulância de resgate );
 Tipo D ( suporte avançado UTI );
 Tipo E ( aeronave ).
Observação
Se serviço próprio:
O serviço de ambulância dispõe de
equipe própria ? ( médico, enfermeiro,
téc. de enf. )
2
A unidade dispõe de ambulância(s)
2
equipada(s) ? *
S
N
NA
  
S
N
NA
  
Se terceirizado:
5
A ambulância possui licença
atualizada da Vigilância Sanitária ?
3
S
Dispõe de área para recepção e
estacionamento de ambulâncias?
N
NA
  
( As VISAS municipais concedem licença
para ambulância de transporte sem
procedimento ).
S
N
NA
  
21
O EAS possui mecanismos que garantam a continuidade da atenção ao paciente quando houver necessidade de
66
remoção ou para realização de exames?
  
Todo paciente removido é acompanhado por relatório completo, legível, com identificação e assinatura do profissional
66
assistente?
  
S
N
S
N
NA
NA
* Exemplo de equipamentos: Ambulância de Suporte Básico (Tipo B):
 Sinalizador óptico e acústico;  equipamento de rádio-comunicação fixo e móvel;  maca articulada e com rodas;  suporte para soro;  instalação de
rede de oxigênio com cilindro, válvula, manômetro em local de fácil visualização e régua com dupla saída;  oxigênio com régua tripla (a- alimentação do
respirador; b- fluxômetro e umidificador de oxigênio e c - aspirador tipo Venturi);  manômetro e fluxômetro com máscara e chicote para oxigenação; 
cilindro de oxigênio portátil com válvula;  maleta de urgência contendo: estetoscópio adulto e infantil, / ressuscitador manual adulto/infantil, / cânulas
orofaríngeas de tamanhos variados, / luvas descartáveis, / tesoura reta com ponta romba, / esparadrapo, / esfigmomanômetro adulto/infantil, / ataduras de
15 cm, / compressas cirúrgicas estéreis, / pacotes de gaze estéril, / protetores para queimados ou eviscerados, / cateteres para oxigenação e aspiração de
vários tamanhos;  maleta de parto contendo: luvas cirúrgicas, / clamps umbilicais, / estilete estéril para corte do cordão, / saco plástico para placenta, /
cobertor, / compressas cirúrgicas e gazes estéreis, / braceletes de identificação;  suporte para soro;  prancha curta e longa para imobilização de
coluna;  talas para imobilização de membros e conjunto de colares cervicais;  colete imobilizador dorsal;  frascos de soro fisiológico e ringer lactato; 
bandagens triangulares;  cobertores;  coletes refletivos para a tripulação;  lanterna de mão;  óculos, máscaras e aventais de proteção e maletas
com medicações a serem definidas em protocolos, pelos serviços.
I I – ORGANIZAÇÃO
Item de verificação
Resposta
O EAS possui regimento interno ou documento equivalente, atualizado, contemplando a definição e descrição de todas
66
as suas atividades técnicas, assistenciais, responsabilidades e competências?
Exibe Licença de Funcionamento (ou requerimento) afixada em local visível ao público?
Os ambientes são identificados?
NA
N
NA
  
S
N
NA
  
Possui mecanismos para controle do acesso dos trabalhadores, pacientes, acompanhantes e visitantes?
O fumo é proibido no interior do hospital ou clínica, com presença de cartazes de orientação?
66
Possui livro de:  Cirurgias;  Óbitos;  Internação e Alta;  Nascidos a pré-termo.
NA
N
NA
S
S
4
N
NA
  
N
NA
  
S
N
NA
  
Possui Comissão de ética de Enfermagem?
S
29, 66
N
NA
  
S
30, 66
Possui Comissão de Revisão de Prontuários?
N
NA
  
S
31, 66
Apresenta procedimentos e instruções aprovados e vigentes?
Apresenta documentação atualizada?
N
  
5, 66
Possui Comissão de Revisão de Óbitos?
S
  
S
9
O EAS proporciona condições de permanência em tempo integral de parente ou responsável na internação de pessoas
13
portadoras de deficiência física ou sensorial?
Ou permanência de acompanhante para idosos e pacientes de
pediatria?
 Controle de vetores e pragas
urbanas,
 Controle de qualidade da água ,
N
  
S
66
66
Possui Comissão de Ética Médica?
S
N
NA
  
S
66
N
NA
  
66
 Manutenção prevenção e corretiva dos equipamentos
e instalações,
 Certificado de limpeza dos reservatórios de água,
 Plano de Gerenciamento de Resíduos
SS.
66
Calcula e mantêm registro dos indicadores para avaliar a assistência previstos na legislação vigente?
 Taxa de mortalidade
 Taxa de natimortalidade /
 Taxa de parto Cesário,
 Média de permanência,
hospitalar,
Mortalidade neonatal,
 Taxa de parto normal,
 Taxa de Óbitos,
 Taxa de infecção hospitalar,  Taxa de mortalidade materna,
 Taxa de ocupação,
 Nascidos a pré-termo.
  
Os serviços abaixo listados possuem licença sanitária independente? Hemoterapia, Laboratório de Análises de Analises
1
Clínicas, Farmácia, Terapia Renal Substitutiva, Serviço de radioterapia\radiodiagnóstico.
  
Possui sistema de investigação e documentação de reclamações, ouvidoria?
66
S
S
S
N
N
N
NA
NA
NA
  
6
Em relação à Segurança do paciente o EAS :
Possui mecanismos de identificação do paciente?
Possui orientações para higienização das mãos?
S
66
N
NA
  
S
66
N
NA
  
Apresenta ações de prevenção e controle de eventos adversos relacionados à saúde?
S
66
Possui orientações para administração segura de medicamentos, sangue e hemocomponentes?
S
66
N
NA
S
N
NA
  
Possui mecanismos para estimular a participação do paciente na assistência prestada?
S
66
Há programa de manutenção preventiva e corretiva de equipamentos e instalações, com registro?
N
NA
  
S
59
N
NA
  
S
25
Há registro de calibração periódica dos aparelhos de PA , bombas infusoras, etc?
São feitos testes no desfibrilador com equipamento adequado?
NA
  
66
Possui mecanismos para prevenção de queda dos pacientes?
N
  
N
NA
  
S
25
N
NA
  
Saúde do Trabalhador
Item de verificação
Resposta
Possui Serviço de Saúde do Trabalho? ( Inclui serviço público, cooperativa e privado ).
S
32
Possui CIPA ( Comissão Interna de Prevenção de Acidentes ) acima de 20 funcionários ?
NA
66
O EAS fornece aos empregados gratuitamente EPI adequado ao risco e em perfeito estado de conservação quando
33, 34, i9
necessário?
O EPI possui CA ( Certificado de Aprovação expedido pelo MTB )?
N
  
S
S
33
N
NA
  
N
NA
  
Os trabalhadores utilizam vestimentas para o trabalho, incluindo sapatos, compatíveis com o risco e em condições de
66
conforto?
São fornecidas e lavadas pelo EAS as roupas do Centro Cirúrgico, C Obst., UTIs, Isolamento, CME?
Os dados de saúde dos trabalhadores são registrados em prontuário individual?
O EAS possui PPRA – Programa de Prevenção de Riscos Ambientais?
66
Existem programas de imunização em profissionais de saúde?
N
NA
S
N
NA
  
S
1, 35
N
NA
  
34, 36
S
N
NA
  
( Observar se há registro dos riscos, metas de avaliação e medidas de controle )
Existe registro de acidentes com material pérfuro-cortante em funcionários?
S
  
S
23
N
NA
  
23, 37,66
S
N
NA
Se positivo, descreva: _____________________________________________________________ (mín. tétano, difteria, hepatite B).
  
Dispõe de registro do controle hematológico para os funcionários que atuam em quimioterapia, radioterapia e central de
35, 38
diluição?
  
Possui área de descanso, troca de roupa e higiene pessoal para funcionários e alunos?
É fornecida aos trabalhadores água potável em condições higiênicas?
21
S
S
N
NA
NA
  
S
39
N
N
NA
  
CCIH
Item de verificação
Dispõe de Programa de Controle de Infecção Hospitalar?
Resposta
S
40
Possui CCIH devidamente constituída pela autoridade máxima da instituição?
As reuniões ocorrem regularmente e são registradas em atas?
N
NA
  
S
40
N
NA
  
S
23
N
NA
  
A CCIH dispõe de equipe mínima nomeada (Médico, enfermeiro, Farmacêutico)?
40
S
S
A CCIH conta com membros executores?
N
NA
  
N
NA
  
Indique o n° da cada categoria profissional dos membros executores:
 Enfermeiro (
),  Médico (
),  Farmacêutico (
),  Outros (
) __________________________________________
Qual a periodicidade de visita dos membros executores nos setores: ( 1. diariamente (dia) / 2. semanalmente (sem) / 3. outro. )
 UTI adulto:
 UtI pediátrica:
 Queimados:
 Outros setores:
1.  dia / 2.  sem / 3. ______________;
1.  dia / 2.  sem / 3. ______________;
1.  dia / 2.  sem / 3. ______________;
1.  dia / 2.  sem / 3. ______________;
 UTI neonatal: 1.  dia / 2.  sem; / 3. ______________;
 Berçário alto risco: 1.  dia / 2.  sem; / 3. ______________;
 Hemato-oncológicos: 1.  dia / 2.  sem; / 3. ______________;
7
A CCIH elabora periodicamente relatório com os indicadores epidemiológicos interpretados e analisados e envia a
40
coordenação estadual/municipal de Controle de Infecção?
 Cite os indicadores utilizados: _______________________________
S
N
NA
  
____________________________________________________________________________________________________________________________
Possui Programa de uso racional de antimicrobianos, germicidas e materiais médico hospitalares?
S
40
Existem Manuais ou Rotinas técnico-operacionais visando à prevenção e controle da infecção hospitalar?
Existe treinamento específico, sistemático do pessoal do hospital para o controle da infecção hospitalar?
Existe coleta de dados sobre infecção hospitalar?
23
 busca ativa,
São calculados e registrados indicadores de infecção hospitalar?
 Taxa de infecção hospitalar,
 Taxa por cirurgia limpa,
 Taxa de infecção Hospitalar por topografia urinária,
 Taxa de infecção Hospitalar por topografia respiratória,
 Taxa de infecção Hospitalar por topografia corrente sanguínea,
N
NA
  
S
23
N
NA
  
S
23
N
NA
  
 busca passiva (ficha de prontuário),  ambas.
S
N
NA
  
66
 Taxa de infecção por procedimento,
 Taxa de letalidade por infecção hospitalar,
 Taxa de infecção Hospitalar por topografia cirúrgica,
 Taxa de infecção Hospitalar por topografia cutânea,
 outras:
Qual a taxa de infecção Hospitalar dos últimos 12 meses?
Participa da elaboração das Normas e supervisiona o Serviço de Limpeza?
S
23
N
NA
  
Possui registro de doença de notificação compulsória ou zoonose, de acordo com Normas Legais?
S
41, 66
N
NA
  
Recursos Humanos
Item de verificação
Resposta
Há médicos para assistência nas 24 horas, quando o atendimento é ininterrupto?
Há enfermeiros para assistência nas 24 horas?
S
1
N
NA
  
S
43
N
NA
  
As atividades de técnico e auxiliar de enfermagem são desenvolvidas sob orientação e supervisão do enfermeiro?
As profissões relacionadas à saúde são exercidas de acordo com a habilitação legal?
44
41
N
NA
S
N
NA
  
( Ex. fisioterapeuta, psicólogo, dentre outros na função adequada e registrado no Conselho profissional ).
Os profissionais se apresentam devidamente identificados?
S
  
S
66
N
NA
  
Promove treinamento em Serviço/Educação continuada dos funcionários com registro? (Observar registros).
S
37
N
NA
  
Os acadêmicos de medicina e de enfermagem que praticam atos inerentes à profissão, são supervisionados e
1
acompanhados por médico ou enfermeiro habilitado?
S
N
NA
  
Quantitativo de profissionais
Obs: se há Escala de serviço com função, nº de registro no Conselho Profissional, carga horária.
PROFISSIONAIS
Rotina
Emergência
Ambulatório
Outros
Setores
PROFISSIONAIS
Enfermeiro
Psicóloga
Téc. Enfermagem
Assistente Social
Aux. Enfermagem
Radiologista
Pediatra
Anestesista
Obstetra
Farmacêutico
Ginecologista
Odontólogo
Clínico
Fisioterapeuta
Cirurgião
Rotina
Emergência
Ambulatório
Outros
Setores
Psiquiatra
Neurologista
Gesseiro
Neurocirurgião
Maqueiro
Ortopedista
Motoristas de
ambulância
Nutricionista
Outros *
(* especificar se pertinentes à esp. atendida)
8
Limpeza
Item de verificação
Resposta
Apresenta boas condições de limpeza e higiene do edifício, instalações, áreas externas e equipamentos assistenciais
21, 41, 66
(livres de resíduos e odores incompatíveis com a atividade)?
  
Os colchões e demais almofadados são revestidos de material lavável e impermeável não apresentando furos, rasgos ou
66
sulcos?
  
Existem procedimentos escritos e padronizados do serviço de limpeza, de acordo com Manual de Processamento de
23, 40
Artigos e Superfícies MS 1994?
  
65
A limpeza é realizada de acordo com o Manual ANVISA vigente?
 Água e sabão,  outro, descreva: _________________________________________________________________________________________
Em caso de respingo ou deposição de matéria orgânica é feita a desinfecção localizada?
S
S
S
S
N
N
N
NA
NA
NA
NA
  
S
65
N
N
NA
  
65
A desinfecção é realizada de acordo com o Manual ANVISA vigente?
 Álcool 70°,  hipoclorito,  outro, descreva: ________________________________________________________________________________
  
Os mops, esfregões, panos de limpeza, escovas e baldes são limpos na sala de utilidades ou lavanderia do hospital,
65
diariamente após o uso?
  
É proibida a varrição seca?
S
S
S
65
N
N
N
NA
NA
NA
  
65
Os funcionários da limpeza utilizam EPI de acordo com as atividades realizadas?
 Luvas,  botas,  uniforme,  outros _____________________________________________________________________________________
Os funcionários são capacitados inicialmente e de forma continuada?
65
Os saneantes possuem registro no MS?
S
(Obs. registro do setor de limpeza).
Possui carro funcional para guarda e transporte dos materiais e produtos para realização da atividade?
S
N
NA
  
N
NA
  
S
37
N
NA
  
S
45
N
NA
  
Todo recipiente contendo saneante manipulado ou fracionado, possui etiqueta com: nome do produto, concentração,
37
data de envase, validade, responsável pela manipulação ou fracionamento?
S
N
NA
  
III - ESTRUTURA FÍSICA GERAL
O EAS dispõe de________ pavimentos.
 O EAS é constituído por pavimento único.
O acesso entre os pavimentos é realizado por:  elevador,  rampa (obrigatório se possui mais de 2 pavimentos- RDC 50/02),  escadas.
O estabelecimento apresenta:  reforma em sua estrutura física,
 construção concluída,
 outra situação, descreva : ________________________________________________________
( A construção do EAS é anterior ao ano de 2002, sem reforma? Se positivo sujeito a PORT.1884, se apresentar área física que propicia risco à saúde, solicitar reforma
privilegiando os fluxos, se não houver condições de se adequar a RDC 50/2002. A Construção do EAS é posterior ao ano de 2002, ou anterior com reforma/ampliação?
Se positivo, sujeito a RDC 50/2002 ).
Item de verificação
Resposta
S
N NA
O estabelecimento é de fácil acesso aos usuários?
  
O EAS possui planta física aprovada na CVS? (Em caso de reforma, verificar se a mesma é de conhecimento da SUVISA).
Exibe boas condições de manutenção predial?
41
S
21
S
21
S
21
N
NA
21
21
As portas possuem fechaduras de fácil abertura em emergências e maçaneta tipo alavanca?
S
N
NA
NA
N
NA
N
NA
  
S
N
NA
  
21
S
As rampas são adequadas? (Largura min 1,50m, piso antiderrapante, corrimão, guarda corpo, declive seguro).
N
NA
  
(sinalização, piso anti-derapante, largura mín 1,80, altura degrau 18,5 cm, acima de 2 m patamar intermediário).
O monta-carga abre para recinto fechado e é dotado de porta corta-fogo?
N
  
S
21
21
As tomadas 110v e 220v estão aterradas e identificadas?
NA
  
S
(Largura mínima de 2,0m, para corredores maiores de 11m, Emergência, CC, CO e 1,20m para os demais corredores) .
O elevador comporta paciente em macas? (2,10m x 1,30m).
N
  
Os corredores permitem circulação de pacientes e macas?
Possui banheiros para deficientes (masculino e feminino)?
NA
  
Os corredores de circulação de pacientes possuem corrimão (80 a 92 cm do piso, finalização curva) ou bate-macas?
As escadas estão adequadas?
N
  
Pisos, paredes e tetos íntegros/ fácil limpeza e desinfecção?
Dispõe de áreas de espera e sanitários para o público?
S
  
21
21
25
21
(Cada unidade de internação deve possuir 30% de banheiros para deficientes exceto as unidades de geriatria e ortopedia que o percentual é 100%).
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
9
Todas as áreas “molhadas” do EAS possuem ralos com fechos hídricos (sifões) e tampa com fechamento escamoteável?
21
É respeitada a proibição de ralos em ambientes onde pacientes são examinados ou tratados?
S
S
21
N
NA
  
N
NA
  
IV – SETORES DO HOSPITAL
AMBULATÓRIO
Número total de consultórios (total): ____________
Atividades desenvolvidas
 Assistência social;
 Cirurgia plástica;
 Outros:
 Educação para a saúde;
 Fisioterapia;
 Fonoaudiologia;
 Ginecologia;
 Imunização;
 Nutrição;
 Oftalmologia;
 Terapia ocupacional;
Consultas:  médica,  odontológica,  enfermagem,  psicológica.
 Procedimentos médicos e odontológicos sob anestesia local,  Procedimentos com internação de curta pemanência,
 Outros: ________________________________________________________________________________________
Item de verificação
O período de permanência do paciente é inferior a 24 horas?
S
21
  
Dispõe de atendimento de emergência, para ambientes com procedimento, ou referência para atendimento de
21
emergência, para os sem procedimento?
Possui sala de espera para pacientes e acompanhantes?
Resposta
N
NA
S
S
21
N
NA
  
N
NA
  
Possui sanitário para pacientes/público (masculino e feminino), com condições de lavagem das mãos?
21
S
N
NA
  
Consultório geral
Dispõe de sala com dimensão mínima de 7,0 m²?
S
21
N
NA
  
Possui mobiliário e outros elementos constituídos de material de fácil limpeza e desinfecção?
21
24
Dispõe do mobiliário necessário?
 maca,  escada com dois degraus,  biombo,  foco de pedestal,  mesa e cadeira profissional,  cadeira para usuário.
S
N
NA
  
S
N
NA
  
24
Dispõe dos equipamentos necessários?
 balança antropométrica adulto,
 estetoscópio adulto e infantil,
 balança infantil,
 fita métrica,
 esfigmomanômetro adulto e infantil,  negatoscópio,
Possui:
21
 comandos do tipo que dispensem contato com as mãos,
 providos de dispensador com sabão líquido,
 otoscópio,
 oftalmoscópio,
 régua antropométrica,
 termômetro clínico.
 lavatório/pia com torneiras
 suporte para papel toalha?
S
N
NA
  
S
N
NA
  
Consultório diferenciado
Além do mobiliário e equipamentos listados no consultório geral, possui sanitário anexo?
21
(Ginecologia e obstetrícia, proctologia, urologia)
Dispõe dos equipamentos necessários?
24
 Mesa ginecológica/proctológica,  banco giratório,
 equipamentos específicos da especialidade.
S
N
NA
  
S
N
NA
  
Sala de curativos/sutura
A sala possui dimensão mínima de 9,0 m²?
S
21
N
NA
  
24
Dispõe de mobiliário, equipamentos e materiais necessários?
 1 ponto de oxigênio a cada
 balança antropométrica,
 foco auxiliar fixo ou móvel,  hamper,
 escada de dois degraus,
 material de curativo,
 mesa de aço inox com rodízio,
2 leitos,
 armário,
 esfigmomanômetro,
 mesa auxiliar/bandeja de  pacotes esterilizados e
 bancada com pia,
 estetoscópio duosom,
material para curativo,
medicamentos.
S
N
NA
  
Sala de reidratação:
Possui dimensões mínimas de 6M² por paciente?
S
21
N
NA
  
Sala de Inalação
Possui sala de inalação coletiva (4,0m²) ou individual (1,6m² por paciente)?
21
S
Possui ponto de oxigênio, ponto de ar comprimido medicinal e bancada com pia?
21
(Ar comprimido ou Oxigênio- um ponto por cadeira).
Possui fluxômetros, aparelho de nebulização?
N
NA
  
(A sala individual é obrigatória para unidades com tratamento de AIDS)
S
S
24
N
NA
  
N
NA
  
Sala de aplicação de medicação
10
Dispõe de bancada com pia?
S
21
N
NA
  
24
Possui mobiliário e materiais necessários?
 armários,
 biombo,
 almotolias,
 cadeira para usuário,
 material médico hospitalar,
 mesa auxiliar,
S
 suporte/apoio para braço.
N
NA
  
24
Dispõe de carrinho com material de emergência?
 água destilada,
 barbitúrico,
 ambú com máscaras,
 bandejas para procedimentos
invasivos (em local de fácil acesso),
 antiarrítmico,
 anticonvulsivante,
 benzodiazepínico,
 anti hipertensivo,
 broncodilatador,
 anti histamínico,
 cânulas de Guedel,
 conectores,
 coronarianos,
 corticosteróide,
 digitálico,
 diurético,
 fio guia estéril,
 gluconato de cálcio e,
 glicose hipertônica,
 glicose isotônica,
 laringoscópio completo,
 soro fisiológico,
 vasodilatador e vasocostritor,
 tubos endotraqueais com cuff.
(Obs: Todos esses materiais deverão estar adaptados para uso pediátrico e em neonatologia se necessário)
S
N
NA
  
Internação de curta duração
Possui quarto individual de curta duração ou repouso?
S
21
Possui quarto coletivo de curta duração, separado por idade e sexo? ( máx. de 6 leitos,1 M entre os leitos, espaço para
acompanhante de pediatria e geriatria ).
N
NA
  
S
N
NA
  
21
24
Os quartos dispõem de mobiliário necessário?
 biombos,
 colchões e travesseiros
(revestidos de material impermeável),
 cadeira para acompanhante,
Possui Iluminação de vigília e sinalização sonora e/ou luminosa?
 escada de dois degraus,
 integro e limpo,
 leitos Fowler,
 mesinha de cabeceira.
S
21
N
NA
N
NA
  
Possui ponto de ar comprimido, ponto de oxigênio e ponto de vácuo? (1 ponto de oxigênio e ar comprimido para cada 2 leitos).
Dispõe de fluxômetros e aspirador portátil?
S
  
21
S
S
24
N
NA
  
N
NA
  
SALA DE IMUNIZAÇÃO
Item de verificação
Possui dimensões mínimas de 6,0 m² ?
Resposta
S
21
N
NA
  
O lavatório possui torneiras ou comandos do tipo que dispensem o contato das mãos, provisão de sabão líquido,
21
provisão de anti-séptico e papel toalha?
S
24
Possui mobiliário adequado?
 Armário para guarda de material esterilizado,  bancada com pia,
S
 cadeira para usuário,
N
NA
  
 mesa e cadeira profissional.
N
NA
  
Os imunobiológicos, saneantes e material médico hospitalar possuem controle de prazo de validade e registro no
41
MS\ANVISA?
  
Todo recipiente contendo produto químico manipulado (ex: almotolia) ou fracionado, possui etiqueta com: nome do
37
produto, concentração, data de envase, validade, responsável pela manipulação ou fracionamento?
  
Os produtos biológicos, imunoterápicos estão armazenados adequadamente, observando as condições necessárias a
sua preservação, com registro? (Geladeira exclusiva para guarda de imunobiológicos / uso diário, geladeira exclusiva para estoque de
  
imunobiológicos, tomada exclusiva para a geladeira, termômetro de máxima e mínima, com mapa de controle).
Registra em mapas diários as vacinas aplicadas?
S
S
41, 22
S
S
46
N
N
N
N
NA
NA
NA
NA
  
Possui fichas índice com identificação da vacina, nº lote, dosagem, data da aplicação e nome e assinatura do
46
vacinador?
Notifica à autoridade sanitária local a ocorrência de eventos adversos à imunização?
S
N
NA
  
S
46
N
NA
  
S
Possui óculos protetor para procedimento de vacinação com BCG?
N
NA
  
23, 37
Existem procedimentos escritos orientando sobre:
 biossegurança,*
 procedimentos assistenciais,
 lavagem das mãos,
 processamento de artigos,
 rotinas e medidas de prevenção de acidentes e doenças
S
N
NA
  
relacionadas ao trabalho?
(* incluindo exposição ao material biológico e acidentes com material biológico).
47
 descartados separadamente,  no local de sua geração,  imediatamente,
Os materiais pérfuro cortantes são:
Em recipiente :  rígido
 resistente à punctura vazamento,
 com tampa,
 devidamente identificado.
  
As agulhas descartáveis são desprezadas junto com as seringas ou utilizam sistema retrátil para prevenir reencape das
47
mesmas?
  
Os recipientes são descartados quando o preenchimento atinge 2/3 de sua capacidade, sem serem reaproveitados?
E possuem:
S
S
N
N
N
NA
NA
NA
  
47
 de material lavável,
 resistentes a punctura, ruptura e vazamento,
 resistente a tombamento,
 revestidas com saco plástico branco ( se resíduo biológico ).
 cantos arredondados,  tampa provida de sistema de abertura sem contato manual.
As lixeiras são:
47
S
S
N
NA
  
( exceto sala de cirurgia e parto que não precisa de tampa ).
11
EMERGÊNCIA/URGÊNCIA/PRONTO ATENDIMENTO
Item de verificação
Mantém em observação o paciente por período de até 24 horas?
Possui apoio diagnóstico e terapêutico por 24 horas?
Resposta
S
21
N
NA
  
S
21
N
NA
  
Em caso da capacidade resolutiva do serviço ser inadequada ao atendimento necessário, é providenciado o transporte do
12, 48
paciente para unidade compatível?
Toda a área assistencial é provida de sistema elétrico de emergência?
S
21
N
NA
N
NA
  
Há cartazes ou similares de orientação ao público contendo informação sobre os serviços prestados no local?
A triagem é realizada por médico, enfermeiro, técnico de enfermagem?
S
  
12
S
S
12
N
NA
  
N
NA
  
Urgência - baixa e média complexidade
Possui área externa para desembarque de ambulância?
( 21,00 m² de área coberta)
S
21
Dispõe de área de recepção de pacientes e sala de espera para pacientes e acompanhantes?
Possui sanitários para pacientes?
N
NA
  
S
21
N
NA
  
S
21
N
NA
  
Sala de triagem médica e/ou de enfermagem
Possui condições de lavagem das mãos?
Possui dimensões mínimas de 8m²?
Possui sala de serviço social?
21
Dispõe de água quente e fria?
21
S
21
N
NA
  
S
21
N
NA
  
S
N
NA
  
Sala de higienização
S
N
NA
  
Sala de suturas/curativos
Dispõe de condições de lavagem das mãos?
S
21
N
NA
  
Dispõem de ar comprimido? (1 ponto para cada 2 leitos)
S
21
N
NA
  
Sala de reidratação/aplicação de medicamentos
Dispõe de condições de lavagem das mãos?
(Não são salas obrigatórias)
Dispõe de condições de lavagem das mãos?
21
S
21
N
NA
  
Sala de gesso e redução
Dispõe de água quente?
S
N
NA
  
S
21
N
NA
  
Possui sistema de coleta de efluentes diferenciada?
S
21
N
NA
  
Sala para exame indiferenciado
Dispõe de condições de lavagem das mãos?
Possui sala para exame diferenciado?
S
21
N
NA
  
(Oftalmo, otorrino)
S
21
N
NA
  
24
Possui mobiliário necessário?
 biombo,
 foco de luz auxiliar,
 escada de dois degraus,
 maca com grade de segurança,
 maca de transporte,
 mesa auxiliar,
 negatoscópio,
 suporte para soro.
S
N
NA
  
24
Possui equipamentos necessários?
 aspirador portátil,
 aparelho para ventilação a pressão (adulto),
 aparelho para ventilação a pressão (pediátrico),
 bomba de infusão,
 carro de emergência com desfibrilador/cardioversor,
 eletrocardiógrafo,
 esfigmoma-nômetro  adulto  infantil,
 estetoscópio  adulto  infantil,
 fluxômetros,
 oftalmoscópio,
 otoscópio.
S
N
NA
  
Sala de observação
Dispõe de condições de lavagem das mãos?
(Necessária se não houver emergência no estabelecimento).
21
S
N
NA
  
Sala de inalação
Possui 1 ponto de ar comprimido e 1 ponto de oxigênio por cadeira?
21
S
N
NA
  
S
N
NA
Posto de Enfermagem (para urgência e emergência) (1 a cada 12 leitos de observação).
  
Atendimento de Urgência (alta complexidade e emergência)
  
S
N
NA
Sala de isolamento
Possui banheiro para pacientes?
Dimensões min. de 8m²?
S
N
NA
  
S
21
Dispõe de água fria e quente?
21
N
NA
  
21
S
N
NA
  
12
Dispõem de 1 ponto de ar comprimido e oxigênio para cada 2 leitos?
S
21
N
NA
  
Sala coletiva de observação de pediatria
Dispõem de 1 ponto de ar comprimido e oxigênio por leito?
Possui banheiro para pacientes?
S
21
N
NA
  
S
21
N
NA
  
Salas coletivas de observação de adulto
As salas são separadas por sexo?
Possui banheiro para pacientes?
(Se não, observar se há dispositivo de vedação entre os leitos para privacidade e n° de leitos inferior a 13).
21
S
S
21
N
NA
  
N
NA
  
Dispõem de 1 ponto de ar comprimido e oxigênio por leito?
S
21
N
NA
  
Sala de procedimentos especiais (invasivos)
Dispõe de 2 pontos de ar comprimido, 2 pontos de oxigênio, 1 ponto de óxido nitroso, por leito?
Possui climatização com controle do ar?
Dispõe de sistema elétrico diferenciado?
S
21
N
NA
  
S
21
N
NA
  
Área de escovação. (2 torneiras por sala de invasivos – água fria e quente).
S
21
(Aterramento, tensão diferenciada)
N
NA
  
S
21
N
NA
  
Sala de emergências (politrauma, parada cardíaca)
Dispõe de 12m² por leito? (Mín. 2 leitos, distância de 1 m, entre estes e paredes)
Permite manobra de maca?
S
21
N
NA
  
S
21
N
NA
  
Dispõem de ar comprimido, oxigênio, óxido nitroso, vácuo clínico?
21
Dispõe de sistema elétrico diferenciado?
(Aterramento, tensão diferenciada)
N
NA
  
S
Possui climatização com controle do ar?
Possui equipamentos necessários?
 aparelho para ventilação a
S
21
N
NA
  
S
21
N
NA
  
24
pressão :  adulto /  pediátrico;
 aspirador portátil;
 balança pediátrica;
 bomba de infusão;
 carro de emergência (com desfibrilador/cardioversor);
 colar cervical;
 esfigmomanômetro :  adulto /  infantil;
 estetoscópio :  adulto /  infantil;
 eletrocardiógrafo;
24
O carro contendo material de reanimação cardio-respiratória está completo?
 água destilada,
 barbitúrico,
 conectores,
 ambú com máscaras,
 bandejas para procedimentos
 corticosteróide,
invasivos (em local de fácil acesso),
 antiarrítmico,
 digitálico,
 anticonvulsivante,
 benzodiazepínico,
 diurético,
 antihipertensivo,
 broncodilatador,
 fio guia estéril,
 antihistamínico,
 glicose hipertônica,
 cânulas de Guedel,
 fluxômetros;
 incubadora de transporte;
 oftalmoscópio;
 otoscópio;
 refletor parabólico.
  
  
( Obs: Todos esses materiais deverão estar adaptados para uso pediátrico e em neonatologia se necessário ).
 glicose isotônica,
 gluconato de cálcio,
 laringoscópio completo,
 soro fisiológico,
 tubos endotraqueais com cuff,
 vasocostritor coronarianos,
 vasodilatador.
S
S
N
N
NA
NA
24
Possui mobiliário necessário?
 banqueta giratória,
 foco cirúrgico com pedestal,
 biombo,
 maca com grade de segurança,
 escada de 2 degraus,
 maca para transporte,
Possui área para guarda de pertences de pacientes?
 mesa para exames/tratamento,
 mesa para instrumental,
 negatoscópio,
 suporte de soro.
S
21
21
S
(Obrigatório no local, quando não há outra unidade de hemoterapia com estocagem de hemocomponentes no EAS).
Dispõe de quarto de plantão?
N
NA
N
NA
  
Possui agência transfusional e sala de distribuição de hemocomponentes?
Dispõe de sanitário e banheiros para funcionários?
S
  
S
21
N
NA
  
N
NA
  
S
21
N
NA
  
Posto de enfermagem/Prescrição médica
Possui dimensões mínimas de 6m²?
(Deve existir 1 posto a cada 30 leitos)
O posto possui energia elétrica diferenciada?
S
21
S
21
NA
N
NA
  
Possui sala de serviço – exclusiva para atividades de enfermagem – 1 para cada posto – de dimensões mínimas de 5,7m²,
21
com ponto de água e energia elétrica diferenciada?
Dispõe de superfícies monolíticas? (Constituídas de material de fácil limpeza e desinfecção)
Possui bancada com pia e lavatório com sabão líquido,anti-séptico e papel toalha?
O mobiliário proporciona condições de boa postura, visualização e operação?
N
  
21
21, 22
49
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
O estabelecimento proíbe: a utilização de pias de trabalho para fins diversos do previsto; O consumo de alimentos e
37
bebidas nos postos de trabalho e a guarda de alimentos em locais não destinados para este fim?
  
A equipe é orientada quanto à proibição do ato de fumar, o uso de adornos e manuseio de lente de contado nos postos de
37
trabalho e o uso de calçados abertos?
  
S
S
N
N
NA
NA
13
São vedados o reencape e desconexão manual de agulhas?
São utilizadas seringas com agulha retrátil?
S
37
N
NA
  
S
19
N
NA
  
Os medicamentos estão íntegros, isentos de corpos estranhos?
S
22
N
NA
  
Os medicamentos, saneantes e material médico hospitalar possuem controle de prazo de validade e registro no
41
MS\ANVISA?
  
Os produtos biológicos, imunoterápicos e medicamentos que requerem condições especiais de temperatura estão
armazenados adequadamente, observam as condições necessárias a sua preservação, com registro? (Geladeira exclusiva para
  
guarda de medicamentos, tomada exclusiva para a geladeira, termômetro de máxima e mínima, com mapa de controle).
S
22, 41
S
N
N
NA
NA
As soluções parenterais e demais medicamentos e material médico hospitalar estão armazenados em local próprio, de
ventilação adequada, sem presença de cigarro, comidas ou bebidas e protegidas de poeiras, insetos e raios solares, em
22, 41
local exclusivo isento de umidade, de fácil limpeza e desinfecção ?
  
Se o medicamento é fracionado, apresenta nome genérico e de marca, concentração, n° lote, prazo de validade, nome
7
fabricante, nome do farmacêutico?
  
As seringas preparadas com medicação são identificadas com: nome do paciente, quarto/leito, dosagem, horário, via de
7
administração, data e nome do responsável pelo preparo?
  
Todo recipiente contendo produto químico manipulado (ex: almotolia) ou fracionado, possui etiqueta com:
 nome do produto,
 data de envase,
 responsável pela manipulação
ou fracionamento.
 concentração,
 validade,
37
Os medicamentos controlados são armazenados em gavetas\armários com dispositivo de segurança?
50
N
N
N
NA
NA
NA
NA
S
N
NA
  
S
N
NA
  
22
As soluções SPGV (solução parenteral grande volume) administradas possuem rótulo com
22
 velocidade da infusão,
 nome do produto,
S
S
6
As SPGV (Soluções parenterais de grande volume) são administradas em sistema fechado?
 nome completo do paciente,
 leito,
S
N
  
Observa-se que os artigos de uso único não são reaproveitados\reprocessados? (Ex: agulhas com componentes plásticos, drenos,
coletores de urina, cateter para infusão venosa, sondas, seringas plásticas, fios de sutura).
S
 componente ativo,
 via,
S
N
NA
  
S
 data e horário do preparo,
 identificação de quem preparou.
Promove treinamento em Serviço/Educação continuada dos funcionários, com registro?
N
NA
  
S
37
N
NA
  
23, 37
Existem procedimentos escritos orientando sobre:
 biossegurança *
 processamento de artigos,
 lavagem das mãos,
 procedimentos assistenciais,
 rotinas e medidas de prevenção de
S
N
NA
  
acidentes e doenças relacionadas ao trabalho?
* (incluindo exposição a material biológico e acidentes com material biológico).
31
Os prontuários dispõem de:
 anamnese,
 diagnóstico e tratamento,
 discriminação dos procedimentos,
 evolução diária do paciente (com data/ hora),
 exame físico,
 exames solicitados,
 hipótese diagnóstica,
 identificação do paciente,
 identificação dos profissionais que realizaram,
 letra legível,
 n° Conselho Profissional.
São adotados cuidados para guarda e manuseio dos prontuários, respeitando o sigilo?
S
31
NA
N
NA
N
NA
S
N
NA
  
N
NA
  
42, 51
S
N
NA
  
(Observar especialmente: berço aquecido e incubadoras, desfibrilador e cardioversor, bombas de infusão, eletrocardiógrafo, monitor cardíaco)
São observados circuitos testadores do nível de carga das baterias dos equipamentos para recarregar? (Ex. desfibrilador
25
47
 descartados separadamente,  no local de sua geração,  imediatamente,
Os materiais pérfuro cortantes são:
Em recipiente :  rígido
 resistente à punctura vazamento,
 com tampa,
 devidamente identificado.
S
N
NA
  
S
N
NA
  
As agulhas descartáveis são desprezadas junto com as seringas ou utilizam sistema retrátil para prevenir reencape?
47
Os recipientes são descartados quando o preenchimento atinge 2/3 de sua capacidade, sem serem reaproveitados?
47
E possuem:
S
S
25
Os equipamentos médicos possuem registro na ANVISA/MS (com fabricante, n° de série)?
S
N
NA
  
S
N
NA
  
47
 de material lavável,
 resistentes a punctura, ruptura e vazamento,
 resistente a tombamento,
 revestidas com saco plástico branco ( se resíduo biológico ).
 cantos arredondados,  tampa provida de sistema de abertura sem contato manual.
As lixeiras são:
N
  
Os medicamentos são receitados em papel timbrado, contendo nº do Conselho, prescrição médica legível, posologia,
1
administração, nome do paciente, data e assinatura?
mantido com bateria carregada).
NA
  
S
41
Possui registro de manutenção\calibração periódica dos equipamentos?
N
  
Os prontuários estão preenchidos de forma legível por todos os profissionais com registro dos procedimentos prestados ao
66
paciente e com aposição de assinatura e carimbo?
São administrados somente medicamentos prescritos?
S
  
S
N
NA
  
( exceto sala de cirurgia e parto que não precisa de tampa ).
Possui DML – depósito para material de limpeza exclusivo para sua finalidade?
S
21
O DML possui tanque e local para guarda dos materiais de fácil limpeza e desinfecção?
N
NA
  
21
S
N
NA
  
14
Sala de Utilidades/Expurgo
O ambiente é destinado à limpeza, desinfecção e guarda de materiais e roupas utilizados na assistência e guarda
21
temporária de resíduos?
A sala para armazenamento temporário (ou sala de atividades-expurgo) possui:
 pisos e paredes lisos e laváveis,
S
S
 iluminação e área para no mínimo 2 recipientes coletores?
N
NA
  
N
NA
  
47
A sala de utilidades dispõe de condições de higiene das mãos, pia de lavagem/esguicho e outra pia de despejo?
21
S
N
NA
  
A roupa suja é imediatamente colocada em saco hamper, em local adequado como o expurgo, arejado, higienizado e
protegido de vetores, permanecendo neste até a chegada ao serviço de processamento, sendo as molhadas ou mais sujas
21, 52
em saco fechado?
Transporte de roupas sujas
  
Os sacos são fechados adequadamente de forma a não abrir durante o transporte e não ultrapassam ¾ de sua
52
capacidade?
  
Se transporte por carros, os mesmos são exclusivos para este fim, laváveis, identificados?
O trabalhador de coleta e transporte da roupa está adequadamente paramentado?
 avental,
 gorro,
 luvas cano longo de borracha ( retirando
a luva ao abrir portas e acionar elevador ).
 botas,
 máscara.
S
S
S
52
N
N
N
NA
NA
NA
  
52
S
N
NA
  
Durante a remoção da roupa suja há o mínimo de agitação e manuseio, observando-se as precauções padrão?
A coleta é realizada em horário pré-estabelecido e permanece o menor tempo possível na unidade geradora?
52
S
S
52
N
NA
  
N
NA
  
Armazenamento da roupa limpa
Há disponibilidade de roupas em boas condições de uso, higiene, quantidade, qualidade e conservação? (Observar lençóis,
toalhas, campos cirúrgicos, dentre outros).
52
As roupas limpas são armazenadas em local limpo, livre de umidade e exclusivo para esse fim, em mobiliário de superfície
52
lisa e lavável?
Dispõe do quantitativo adequado de banheiros? (Um para cada quarto individual e um conjunto de lavatório, bacia sanitária e chuveiro a cada 6
leitos)
21
As portas dos banheiros e sanitários dos pacientes abrem para fora ou se retira a folha? (A fim de que sejam abertas sem
empurrar o paciente eventualmente caído)
O lavatório possui:
21
21
 torneiras ou comandos do tipo que
 provisão de sabão líquido e
 papel toalha.
dispensem o contato das mãos,
Os ralos possuem sifões e tampa com fechamento escamoteável?
Dispõe de comadres/patinhos desinfetados e disponíveis para uso?
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
21
N
NA
  
S
27
N
NA
  
UNIDADES DE INTERNAÇÃO/ENFERMARIAS/QUARTOS
Item de verificação
Resposta
Possui ambientes separados por faixa etária, patologia, sexo e intensividade de cuidados?
21
S
Anotar os ambientes existentes:___________________________________________________________________________________________
N
NA
  
Quarto do adulto
Possui quarto individual com dimenssões mín. 10m²? ( Obs: espaço para acompanhante de pediatria e geriatria)
Possui ponto de ar comprimido, ponto de oxigênio e ponto de vácuo?
Dispõem de fluxômetros e aspirador portátil?
S
21
N
NA
  
S
21
N
NA
  
S
24
N
NA
  
24
Os quartos dispõem de mobiliário necessário?
 biombos,
 colchões,*
 cadeira para acompanhante,
 escada de dois degraus,
 integro e limpo,
 leitos fowler,
 mesinha de cabeceira,
 travesseiros .*
S
N
NA
  
* ( revestidos de material impermeável ).
S
Mobiliário e outros elementos são constituídos de material de fácil limpeza e desinfecção?
Possui Iluminação de vigília e Sinalização sonora e/ou luminosa?
Dispõe de água quente e fria?
N
NA
  
S
21
N
NA
  
S
21
N
NA
  
Enfermaria de adulto
Possui dimensões mínimas de:7m² por leito - quarto de 2 leitos; 6m² por leito – enfermaria de 3 a 6 leitos?
( Obs1: N° máximo de leitos por enfermaria=6, distância entre leitos=1m; obs2: espaço para acompanhante de pediatria e geriatria ).
Possui ponto de ar comprimido, ponto de oxigênio e ponto de vácuo? (1 ponto de O2 e ar comprimido para cada 2 leitos).
S
N
NA
  
21
S
N
NA
  
24
Os quartos dispõem de mobiliário necessário?
 biombos,
 colchões,*
 cadeira para acompanhante,
 escada de dois degraus,
 integro e limpo,
 leitos fowler,
 mesinha de cabeceira,
 travesseiros.*
S
N
NA
  
* ( revestidos de material impermeável ).
15
S
Mobiliário e outros elementos são constituídos de material de fácil limpeza e desinfecção?
S
24
Dispõem de fluxômetros e aspirador portátil?
S
21
S
21
S
( 1 a cada 30 leitos, quando não houver subdivisão física dos leitos ).
21
NA
N
NA
S
21
S
 provisão de sabão líquido e
 papel toalha.
dispensem o contato das mãos,
Os ralos possuem sifões e tampa com fechamento escamoteável?
A unidade dispõe de equipamentos necessários?
24
N
NA
N
NA
S
N
NA
  
S
21
N
NA
  
S
Dispõe de comadres/patinhos desinfetados e disponíveis para uso?
Possui área de lazer/refeitório (para psiquiatria e crônicos)?
NA
  
( Afim de que sejam abertas sem empurrar o paciente eventualmente caído ).
 torneiras ou comandos do tipo que
N
  
As portas dos banheiros e sanitários dos pacientes abrem para fora ou se retira a folha?
N
NA
  
S
21
N
NA
  
 esfigmomanômetro,
 estetoscópio duossom,
 letrocardiógrafo.
 negatoscópio,
 oftalmoscópio,
 otoscópio.
Possui carro de emergência com desfibrilador/cardioversor e material de reanimação cárdio-respiratória completo?
 água destilada,
 ambú com máscaras,
 antiarrítmico,
 anticonvulsivante,
 antihipertensivo,
 antihistamínico,
N
  
( Um para cada quarto individual e um conjunto de lavatório, bacia sanitária e chuveiro a cada 6 leitos ).
21
NA
  
Dispõe do quantitativo adequado de banheiros?
O lavatório possui:
N
  
21
Possui sala de exames e curativos?
NA
  
Possui Iluminação de vigília e Sinalização sonora e/ou luminosa?
Dispõe de água quente e fria?
N
  
 bandejas para procedimentos
Invasivos (em local de fácil acesso),
 barbitúrico,
 benzodiazepínico,
 broncodilatador,
 cânulas de Guedel,
 conectores,
 corticosteróide,
 digitálico,
 diurético,
 fio guia estéril,
 glicose hipertônica,
( Obs: Todos esses materiais deverão estar adaptados para uso pediátrico e em neonatologia se necessário ).
S
N
NA
  
24
 glicose isotônica,
 gluconato de cálcio,
 laringoscópio completo,
 soro fisiológico,
 tubos endotraqueais com cuff,
 vasocostritor coronariano,
 vasodilatador coronariano.
S
N
NA
  
Quarto de isolamento
Possui quarto de isolamento com banheiro privativo?
( Deve existir a cada 30 leitos ).
S
21
N
NA
  
Possui antecâmara com lavatório ou ambiente específico com pia e armários estanques para roupa e materiais limpo e
21
sujo anterior ao quarto?
S
N
NA
  
Posto de enfermagem/Prescrição médica
Possui dimensões mínimas de 6m²?
21
S
(Deve existir 1 posto a cada 30 leitos).
O posto possui energia elétrica diferenciada?
N
NA
  
S
21
N
NA
  
Possui sala de serviço – exclusiva para atividades de enfermagem – 1 para cada posto – de dimensões mínimas de 5,7m²,
21
com ponto de água e energia elétrica diferenciada?
Dispõe de superfícies monolíticas (constituídas de material de fácil limpeza e desinfecção)?
Possui bancada com pia e lavatório com sabão líquido,anti-séptico e papel toalha?
O mobiliário proporciona condições de boa postura, visualização e operação?
S
S
21
N
NA
  
N
NA
  
S
21, 22
N
NA
  
S
49
N
NA
  
O estabelecimento proíbe: a utilização de pias de trabalho para fins diversos do previsto; O consumo de alimentos e
37
bebidas nos postos de trabalho e a guarda de alimentos em locais não destinados para este fim?
  
A equipe é orientada quanto à proibição do ato de fumar, o uso de adornos e manuseio de lente de contado nos postos de
37
trabalho e o uso de calçados abertos?
  
São vedados o reencape e desconexão manual de agulhas?
São utilizadas seringas com agulha retrátil?
S
S
37
N
N
N
NA
NA
NA
  
S
19
Os medicamentos estão íntegros, isentos de corpos estranhos?
S
N
NA
  
S
22
N
NA
  
Os medicamentos, saneantes e material médico hospitalar possuem controle de prazo de validade e registro no
41
S\ANVISA?
  
Os produtos biológicos, imunoterápicos e medicamentos que requerem condições especiais de temperatura estão
armazenados adequadamente, observam as condições necessárias a sua preservação, com registro? (Geladeira exclusiva para
  
guarda de medicamentos, tomada exclusiva para a geladeira, termômetro de máxima e mínima, com mapa de controle).
22, 41
S
S
N
N
NA
NA
As soluções parenterais e demais medicamentos e material médico hospitalar estão armazenados em local próprio,
de ventilação adequada, sem presença de cigarro, comidas ou bebidas e protegidas de poeiras, insetos e raios solares,
22, 41
em local exclusivo isento de umidade, de fácil limpeza e desinfecção?
  
Se o medicamento é fracionado, apresenta nome genérico e de marca, concentração, n° lote, prazo de validade, nome
7
fabricante, nome do farmacêutico?
  
S
S
N
N
NA
NA
16
As seringas preparadas com medicação são identificadas com: nome do paciente, quarto/leito, dosagem, horário, via de
7
administração, data e nome do responsável pelo preparo?
S
N
NA
  
37
Todo recipiente contendo produto químico manipulado (ex: almotolia) ou fracionado, possui etiqueta com:
 nome do produto,
 data de envase,
 responsável pela manipulação ou fracionamento
 concentração,
 validade,
Os medicamentos controlados são armazenados em gavetas\armários com dispositivo de segurança?
Observa-se que os artigos de uso único não são reaproveitados\reprocessados?
S
S
50
N
NA
S
N
NA
  
(Ex:agulhas com componentes plásticos, drenos, coletores de urina, cateter para infusão venosa, sondas, seringas plásticas, fios de sutura).
As soluções SPGV (solução parenteral grande volume) administradas possuem rótulo com:
 nome completo do paciente,  velocidade da infusão,
 componente ativo,
 leito,
 nome do produto,
 via,
NA
  
6
As SPGV (Soluções parenterais de grande volume) são administradas em sistema fechado?
N
  
S
22
N
NA
  
22
 data e horário do preparo,
 identificação de quem preparou.
Promove treinamento em Serviço/Educação continuada dos funcionários, com registro?
S
S
37
N
NA
  
N
NA
  
23, 37
Existem procedimentos escritos orientando sobre:
 Biossegurança, *
 procedimentos assistenciais,
 lavagem das mãos,
 processamento de artigos,
 rotinas e medidas de prevenção de acidentes e
S
N
NA
  
doenças relacionadas ao trabalho?
* (incluindo exposição a material biológico e acidentes com material biológico).
Os prontuários dispõem de:
 anamnese,
 diagnóstico e tratamento,
 exame físico,
31
 exames solicitados,
 evolução diária do paciente, *
 hipótese diagnóstica,
 identificação do paciente,
 letra legível,
 n°Conselho Profissional?
S
N
NA
  
* (com data, hora, discriminação dos procedimentos e identificação dos profissionais que realizaram).
São adotados cuidados para guarda e manuseio dos prontuários, respeitando o sigilo?
S
31
N
NA
  
Os prontuários estão preenchidos de forma legível por todos os profissionais com registro dos procedimentos prestados ao
66
paciente e com aposição de assinatura e carimbo?
São administrados somente medicamentos prescritos?
S
41
Os medicamentos são receitados em papel timbrado, contendo nº do Conselho, prescrição médica legível, posologia,
1
administração, nome do paciente, data e assinatura?
Possui registro de manutenção\calibração periódica dos equipamentos?
N
NA
  
S
S
25
N
NA
  
N
NA
  
Os equipamentos médicos possuem registro na ANVISA/MS (com fabricante, n° de série)?
42, 51
S
São observados circuitos testadores do nível de carga das baterias dos equipamentos para recarregar?
N
NA
  
(Observar especialmente: berço aquecido e incubadoras, desfibrilador e cardioversor, bombas de infusão, eletrocardiógrafo, monitor cardíaco).
25
S
N
NA
(Ex. desfibrilador mantido com bateria carregada).
  
47
 descartados separadamente,  no local de sua geração,  imediatamente;
Os materiais pérfuro cortantes são:
Em recipiente :  rígido
 resistente à punctura vazamento,
 com tampa,
 devidamente identificado.
  
S
As agulhas descartáveis são desprezadas junto com as seringas ou utilizam sistema retrátil para prevenir reencape?
47
Os recipientes são descartados quando o preenchimento atinge 2/3 de sua capacidade, sem serem reaproveitados?
47
E possuem:
N
NA
NA
  
S
N
NA
  
47
 de material lavável,
 resistentes a punctura, ruptura e vazamento,
 resistente a tombamento,
 revestidas com saco plástico branco ( se resíduo biológico ).
 cantos arredondados,
 tampa provida de sistema de abertura sem contato manual.
As lixeiras são:
S
N
S
N
NA
  
( exceto sala de cirurgia e parto que não precisa de tampa ).
Possui DML – depósito para material de limpeza exclusivo para sua finalidade?
S
21
O DML possui tanque e local para guarda dos materiais de fácil limpeza e desinfecção?
N
NA
  
S
21
Sala de Utilidades/Expurgo
O ambiente é destinado à limpeza, desinfecção e guarda de materiais e roupas utilizados na assistência e guarda
21
temporária de resíduos?
NA
S
N
NA
  
47
A sala para armazenamento temporário (ou sala de atividades-expurgo) possui
 pisos e paredes lisos e laváveis,
 iluminação,
 área para no mínimo 2 recipientes coletores.
A sala de utilidades dispõe de: condições de higiene das mãos, pia de lavagem/esguicho e outra pia de despejo?
N
  
S
N
NA
  
21
A roupa suja é imediatamente colocada em saco hamper, em local adequado como o expurgo, arejado, higienizado e
protegido de vetores, permanecendo neste até a chegada ao serviço de processamento, sendo as molhadas ou mais sujas
21, 52
em saco fechado?
S
N
NA
  
S
N
NA
  
Transporte de roupas sujas
Os sacos são fechados adequadamente de forma a não abrir durante o transporte e não ultrapassam ¾ de sua
52
capacidade?
S
N
NA
  
17
Se transporte por carros, os mesmos são exclusivos para este fim, laváveis, identificados?
O trabalhador de coleta e transporte da roupa está adequadamente paramentado?
 avental,
 gorro,
 luvas cano longo de borracha,
( retirando a luva ao abrir portas e acionar elevador ).
 botas,
 máscara,
S
52
N
NA
  
52
S
N
NA
  
Durante a remoção da roupa suja há o mínimo de agitação e manuseio, observando-se as precauções padrão?
A coleta é realizada em horário pré-estabelecido e permanece o menor tempo possível na unidade geradora?
52
52
S
N
NA
  
S
N
NA
  
Armazenamento da roupa limpa
Há disponibilidade de roupas em boas condições de uso, higiene, quantidade, qualidade e conservação?
52
(Observar lençóis, toalhas, campos cirúrgicos, dentre outros).
As roupas limpas são armazenadas em local limpo, livre de umidade e exclusivo para esse fim, em mobiliário de superfície
52
lisa e lavável?
Outros Itens
Os extintores possuem:
Assinalado por :
53
 selo IMETRO;
 data da recarga na validade;
 local de fácil visualização;
 local de fácil acesso;
S
NA
S
N
NA
  
S
 círculo ou seta vermelha,  borda amarela,  área do piso vermelha sob o extintor sem obstrução.
N
  
N
NA
  
PEDIATRIA
(UNIDADES DE INTERNAÇÃO/ENFERMARIAS/QUARTOS)
Item de verificação
Realiza atividades de recreação infantil e de terapia ocupacional?
Presta assistência pedagógica quando internação superior a 30 dias?
Presta assistência psicológica e social?
Resposta
S
N NA
21
  
S
21
S
21
(1 a cada 12 leitos).
S
21
NA
S
21
( N° Max de crianças por enfermaria=12 ).
A enfermaria de criança possui dimensão mínima de 5m² por leito?
( Até 6 leitos por enfermaria, com distância de 1 m entre leitos ).
Possui quarto infantil? ( Deve haver no mínimo um quarto que sirva como isolamento a cada 30 leitos ).
Possui painéis de vidro nas paredes divisórias com a circulação?
N
NA
S
N
NA
S
N
NA
  
S
N
NA
  
N
NA
  
S
21
Janelas, escadas e portas possuem dispositivos de segurança? (Como telas, grades).
NA
  
S
21
Possui espaço com poltrona para acompanhante ao lado do leito?
N
  
Possui enfermaria de lactente ( 29 dias a 1 ano e 11 meses ) de dimensões mínimas de 4,5m² por leito?
N
NA
  
21
S
N
NA
  
S
21
N
NA
  
S
24
N
NA
  
Dispõe de sala de aula, área de recreação, lazer e refeitório?
Possui banheiro para acompanhante?
N
  
Esta área possui bancada com pia e água quente e pia de despejo?
Possui balança pediátrica?
NA
  
Dispõe de área de cuidados e higienização do lactente ?
Possui quarto\enfermaria de adolescente (10 a 19 anos)?
N
  
21
S
S
21
N
NA
  
N
NA
  
Demais áreas, consultar internação geral.
UTI/CTI
Item de verificação
Classificação da UTI:
 Unidade de Terapia Intensiva Adulto (idade > 15 anos no mín, 18 anos);
 Unidade de Terapia Intensiva Especializada (por tipo de doença ou intervenção) ;
 Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (0 a 28 dias);
 Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (29 dias a 14 ou 18 anos);
 Unidade de Terapia Intensiva Mista (RN e pediátrico na mesma sala com separação física entre as mesmas);
 SUS Tipo II**;
 SUS Tipo III***;
 Outra:
Obs. Os itens referentes à UTI Tipo II e III estão marcados com** e *** respectivamente.
18
Deve estar localizada em hospital regularizado junto a VISA
(É obrigatório em hospitais terciários e hospitais secundários com capacidade igual ou superior a 100 leitos, bem como especializados que
atendem pacientes graves e gravidez/parto de alto risco, inclusive UTI neonatal)
Capacidade de : _______ (mínimo 5 leitos ); em: área coletiva (
); quarto individual (
). Nº de pacientes internados: ________
Itens comuns a todas as Unidades de Terapia Intensiva
Possui sanitários com vestiários para funcionários? (masculino e feminino) – Provido de lavatório, área de paramentação,
21
e serve de barreira?
O ambiente possui climatização controlada?
Possui iluminação natural?
56
21
S
S
**
N
NA
  
N
NA
  
**
Possui área coletiva de tratamento com 9,0m² por leito, com distância entre 1m entre paredes e leito e de 2m entre leitos e
21 ***
pé de leito?
Possui 2 pontos de oxigênio, 1 ponto de vácuo, 2 pontos de ar comprimido para cada leito?
21
S
**
N
NA
N
NA
  
Os boxes das áreas coletivas possuem dispositivos que permitam a privacidade quando necessário, sem interferir na
21, 54 **
monitorização?
Possui 1 lavatório a cada 5 leitos de não isolamento?
S
  
S
S
21
N
NA
  
N
NA
  
Dispõe de sabão líquido e papel toalha para higiene das mãos?
S
54
N
NA
  
Dispõe de preparações alcoólicas disponíveis na entrada da unidade, entre os leitos e demais locais pertinentes?
54
S
N
NA
  
54
Dispõe de assistência clínica:
 P  T - cardiovascular,
 P  T - hematológica,
 P  T - gastroenterológica,  P  T - de infectologia,
 P  T - ginecológica,
 P  T - nefrológica c/ hemodiálise,**
 P  T - neurológica,
 P  T - oftalmológica,
 P  T - ortopédica,
 P  T - otorrinolaringológica,
 P  T - urológica,
 P  T - vascular.
S
N
NA
  
(Obs1: Assinale: P – próprio; T – terceirizado, Obs2: Não precisam ser serviços exclusivos do setor).
Dispõe de assistência cirúrgica geral? (Não precisa ser exclusiva do setor).
S
54
N
NA
  
54
São garantidos ao paciente os serviços de assistência:
 P  T - farmacêutica,
 P  T - odontológica,
 P  T - terapia nutricional enteral,**
 P  T - fonoaudiológica,
 P  T - psicológica,**
 P  T - terapia nutricional parenteral,**
 P  T - nutricional,
 P  T - social,**
 P  T - terapia ocupacional.
 P  T – Reabilitação ***
S
N
NA
  
( Assinale : P – próprio; T – terceirizado ).
54
Dispõe de:
 diagnóstico e notificação
 laboratório c/microbiologia e
compulsória de morte encefálica,
 endoscopia digestiva alta e baixa,**
O hospital dispõe na sua estrutura:
hemogasometria,**
 fibrobroncoscopia,**
 radiografia móvel,**
 ultrassonografia portátil.**
54
 Centro Cirúrgico,
 RX convencional,
 ecodopplercardiografia.**
56
 eletroencefalograma **
S
N
NA
  
S
N
NA
  
54
Garante aos pacientes acesso a:
 anatomia patológica,***
 exame comprobatório de fluxo sanguineo encefálico,
 buco-maxilo-facial,
 radiologia, intervencionista (angiografia, est. Hemodinâmico)**
 cirurgia cardiovascular neurológica,  tomografia computadorizada****,
 ressonância magnética,
 urológica.
S
N
NA
  
54
Possui condições adequadas para transporte dos pacientes?
 Disponibilidade de acompanhamento
 dados do prontuário disponíveis para a
contínuo de um médico e um enfermeiro,
 relatório de transferência em caso de
unidade intra-hospitalar de destino,
transferência inter-hospitalar.
S
N
NA
  
A unidade promove ações de humanização e incentiva a participação da família na atenção ao paciente, quando
54, 56
pertinente e permite visitas diárias?
**
  
São fornecidas aos pacientes/familiares orientações em linguagem clara sobre o estado de saúde e assistência a ser
54 , 56
prestada desde a admissão até a alta?
**
  
Possui quarto de isolamento?
21
(Deve ser previsto um quarto de isolamento para cada 10 leitos de UTI, ou fração).
Possui quarto e banheiro para plantonistas?
S
S
S
N
N
NA
NA
NA
  
S
21
N
N
NA
  
Possui sala de higienização e preparo de equipamentos/material com pia de lavagem?
21
S
N
NA
(Dispensável se esta atividade ocorrer na CME).
  
Possui sanitários para pacientes (geral) ou se possui quartos individuais – equipamento ou bancada contendo lavatório e
21
bacia sanitária juntos?
  
Possui sala de espera para acompanhantes e visitantes?
21
(Anexo a unidade ou não).
Possui registro das normas institucionais e das rotinas dos procedimentos assistenciais, assinadas pelos responsáveis
54
técnicos, revisadas anualmente e disponibilizadas para os profissionais da unidade?
S
S
N
N
NA
NA
  
S
N
NA
  
19
As normas contemplam os itens de:
 condutas de segurança biológica,
química, física, ocupacional e
ambiental;
 procedimentos em caso
de acidentes;
 uso de EPI e EPC;
 manuseio e transporte de material
54
e amostra biológica.
S
N
NA
  
Realiza ações de gerenciamento de riscos e notificação de eventos adversos ? ( observar registros de análise de indicadores ou
notificações relativas a procedimentos, medicamentos e insumos , produtos, equipamentos, sangue e hemocomponentes)
54
Na UTI, A CCIH realiza busca ativa das infecções relacionadas a dispositivos invasivos, microorganismos multirresistentes
54
e outros de importância clínica-epidemiológica, além da identificação precoce de surtos?
A equipe da UTI procede ao uso racional de antimicrobianos com normas e rotinas estabelecidas?
Possui registro das avaliações do desempenho e do padrão de funcionamento da UTI?
S
54
N
NA
  
S
54
N
NA
  
Para monitorar o desempenho e padrão de funcionamento da UTI são calculados:
 Índice de Gravidade/Prognóstico dos pacientes
 Correlação da mortalidade Geral da unidade com a
internados por meio de um Sistema de Classificação
mortalidade geral esperada de acordo com o índice
54
de Severidade de Doença;
de gravidade utilizado;
S
N
NA
  
( Se UTI tipo III SUS são feitas avaliações por APACHE II (adulto) PRISM II (pediátrico) e PSI modificado (neonatal)***
54, 55
São monitorados e disponibilizados mensalmente os indicadores da Instrução Normativa nº4 ANVISA:
 densidade de incidência de infecção
 densidade de incidência de pneumonia  taxa de reinternação em 24 horas,
S
N NA
primária da corrente sanguínea,
associada a ventilação mecânica PAV,  taxa de utilização de CVC,
  
 densidade de incidência de infecções do
 taxa de mortalidade absoluta e
 taxa de utilização de ventilação mecânica,
 tempo de permanência na UTI.
trato urinário relacionada a cateter vesical,
estimada,
Os pacientes são avaliados por meio de um Sistema de Classificação de Necessidades de Cuidados de Enfermagem?
54
S
N
NA
  
Posto de enfermagem/Prescrição médica
Possui dimensões mínimas de 6m²?
21
S
(Deve existir 1 posto para cada área coletiva).
O posto de enfermagem permite a observação visual direta ou eletrônica dos leitos?
NA
S
N
NA
  
( No caso de observação visual por meio eletrônico, deverá dispor de uma central de monitores ).
O posto possui energia elétrica diferenciada?
N
  
S
21
N
NA
  
Possui sala de serviço – exclusiva para atividades de enfermagem (1 para cada posto) de dimensões mínimas de 5,7m², com
21
ponto de água e energia elétrica diferenciada?
Dispõe de superfícies monolíticas (constituídas de material de fácil limpeza e desinfecção)?
Possui bancada com pia e lavatório com sabão líquido,anti-séptico e papel toalha?
O mobiliário proporciona condições de boa postura, visualização e operação?
S
S
21
N
NA
  
N
NA
  
S
21, 22
N
NA
  
S
49
N
NA
  
O estabelecimento proíbe: a utilização de pias de trabalho para fins diversos do previsto; O consumo de alimentos e
37
bebidas nos postos de trabalho e a guarda de alimentos em locais não destinados para este fim?
  
A equipe é orientada quanto à proibição do ato de fumar, o uso de adornos e manuseio de lente de contado nos postos de
37
trabalho e o uso de calçados abertos?
  
São vedados o reencape e desconexão manual de agulhas?
S
S
37
Os medicamentos estão íntegros, isentos de corpos estranhos?
S
N
N
N
NA
NA
NA
  
S
22
N
NA
  
Os medicamentos, saneantes e material médico hospitalar possuem controle de prazo de validade e registro no
41
MS\ANVISA?
  
Os produtos biológicos, imunoterápicos e medicamentos que requerem condições especiais de temperatura estão
22, 41
armazenados adequadamente, observam as condições necessárias a sua preservação, com registro?
  
(Geladeira exclusiva para guarda de medicamentos , tomada exclusiva para a geladeira, termômetro de máxima e mínima com mapa de controle).
S
S
N
N
NA
NA
As soluções parenterais e demais medicamentos e material médico hospitalar estão armazenados em local:
 apropriado,
 sem presença de cigarro, comidas ou bebidas,  de fácil limpeza e desinfecção,
 de ventilação adequada,  em local exclusivo isento de umidade,
 protegidas de poeiras, insetos e raios solares.
  
Se o medicamento é fracionado, apresenta nome genérico e de marca, concentração, n° lote, prazo de validade, nome
7
fabricante, nome do farmacêutico?
  
Todo recipiente contendo produto químico manipulado
 nome do produto,
 data de envase,
 concentração,
 validade,
S
N
N
NA
NA
37
ou fracionado, possui etiqueta com:
 responsável pela manipulação ou fracionamento.
(ex: almotolia)
Os medicamentos controlados são armazenados em gavetas\armários com dispositivo de segurança?
Observa-se que os artigos de uso único não são reaproveitados\reprocessados?
S
S
50
6
22
NA
S
N
NA
  
S
(ex: agulhas com componentes plásticos, drenos, coletores de urina, cateter para infusão venosa, sondas, seringas plásticas, fios de sutura).
As SPGV (Soluções parenterais de grande volume) são administradas em sistema fechado?
N
  
N
NA
  
S
N
NA
  
20
22
As soluções SPGV (solução parenteral grande volume) administradas possuem:
 rótulo com nome completo
 leito,
 nome do produto,
do paciente,
 velocidade da infusão,
 componente ativo,
S
 via, data e horário do preparo,
 identificação de quem preparou.
Promove treinamento em Serviço/Educação continuada dos funcionários, com registro?
N
NA
  
S
37
N
NA
  
23, 37
Existem procedimentos escritos orientando sobre:
 biossegurança (incluindo exposição a material biológico e
 procedimentos assistenciais, rotinas e medidas de prevenção de
acidentes com material biológico),
S
 lavagem das mãos,
N
NA
  
acidentes e doenças relacionadas ao trabalho,
 processamento de artigos.
31
Os prontuários dispõem de:
 anamnese,
 exame físico,
 diagnóstico e tratamento,
 exames solicitados,
 discriminação dos
 evolução diária do paciente
Procedimentos,
com data e hora,
 hipótese diagnóstica,
 identificação dos profissionais
 letra legível,
 n° Conselho Profissional,
 equip. médica, de
que realizaram,
 identificação do paciente,
N
NA
enfermagem e fisioterapia.
A evolução do estado clínico, intercorrências e cuidados são registrados pelos profissionais a cada turno?
S
54
N
NA
  
Os medicamentos são receitados em papel timbrado, contendo nº do Conselho, prescrição médica legível, posologia,
1
administração, nome do paciente, data e assinatura?
Possui registro de manutenção\calibração periódica dos equipamentos?
S
  
S
S
25, 54
N
NA
  
N
NA
  
Os equipamentos médicos possuem registro na ANVISA/MS (com fabricante, n° de série)?
42, 51
S
São observados circuitos testadores do nível de carga das baterias dos equipamentos para recarregar?
N
NA
  
(Observar especialmente: berço aquecido e incubadoras, desfibrilador e cardioversor, bombas de infusão, eletrocardiógrafo, monitor cardíaco).
25
S
N
NA
(ex. desfibrilador mantido com bateria carregada).
  
47
 descartados separadamente,  no local de sua geração,  imediatamente,
Os materiais pérfuro cortantes são:
Em recipiente :  rígido
 resistente à punctura vazamento,
 com tampa,
 devidamente identificado.
  
As agulhas descartáveis são desprezadas junto com as seringas ou utilizam sistema retrátil para prevenir reencape?
Os recipientes são descartados quando o preenchimento atinge 2/3 de sua capacidade, sem serem reaproveitados?
47
47
S
N
N
NA
NA
  
S
N
NA
  
47
 revestidas com saco plástico branco
 de material lavável,
 resistentes a punctura,
( se resíduo biológico ).
 resistente a tombamento,
ruptura e vazamento,
 cantos arredondados,
 tampa provida de sistema de abertura sem contato manual.
As lixeiras são:
E possuem:
S
S
N
NA
  
( exceto sala de cirurgia e parto que não precisa de tampa ).
Possui DML – depósito para material de limpeza exclusivo para sua finalidade?
S
21
N
NA
  
O DML possui tanque e local para guarda dos materiais de fácil limpeza e desinfecção?
S
21
N
NA
  
Sala de Utilidades/Expurgo
O ambiente é destinado à limpeza, desinfecção e guarda de materiais e roupas utilizados na assistência e guarda
21
temporária de resíduos?
  
A sala para armazenamento temporário (ou sala de atividades-expurgo) possui:
21
 pisos e paredes lisos e laváveis,  iluminação e  área para no mínimo 2 recipientes coletores?
  
S
S
A sala de utilidades dispõe de: condições de higiene das mãos,pia de lavagem/esguicho e outra pia de despejo?
21
A roupa suja é imediatamente colocada em saco hamper, em local adequado como o expurgo?
(local arejado, higienizado e
21, 52
protegido de vetores, permanecendo neste até a chegada ao serviço de processamento, sendo as molhadas ou mais sujas em saco fechado).
S
N
N
N
NA
NA
NA
  
S
N
NA
  
Transporte de roupas sujas
Os sacos são fechados adequadamente de forma a não abrir durante o transporte e não ultrapassam ¾ de sua
52
capacidade?
Se transporte por carros, os mesmos são exclusivos para este fim, laváveis, identificados?
O trabalhador de coleta e transporte da roupa está adequadamente paramentado?
 avental,
 gorro,
 luvas cano longo de borracha,
( retirando a luva ao abrir portas e acionar elevador ).
 botas,
 máscara,
S
N
NA
  
S
52
N
NA
  
52
S
N
NA
  
Durante a remoção da roupa suja há o mínimo de agitação e manuseio, observando-se as precauções padrão?
A coleta é realizada em horário pré-estabelecido e permanece o menor tempo possível na unidade geradora?
52
52
S
N
NA
  
S
N
NA
  
Armazenamento da roupa limpa
Há disponibilidade de roupas em boas condições de uso, higiene, quantidade, qualidade e conservação?
52
( Observar lençóis, toalhas, campos cirúrgicos, dentre outros ).
As roupas limpas são armazenadas em local limpo, livre de umidade e exclusivo para esse fim, em mobiliário de superfície
52
lisa e lavável?
Outros Itens:
Os ralos possuem sifões e tampa com fechamento escamoteável?
Dispõe de comadres/patinhos desinfetados e disponíveis para uso?
21
27
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
21
53
Os extintores possuem:  selo IMETRO;  local de fácil visualização;  data da recarga na validade;  local de fácil acesso;
Assinalado por :
S
N
NA
  
 círculo ou seta vermelha,  borda amarela,  área do piso vermelha sob o extintor sem obstrução.
Requisitos específicos para Unidades de Terapia Intensiva adultos
Possui equipe básica composta por:
 1 resp. téc. Especialista
54 **
1
5
 1 méd. diarista especialista
em medicina intensiva,
***
 1 fisioterapeuta,
2
 1 médico plantonista,
/ habilitado em medicina intensiva,
3
 1 enfermeiro,
4
 1 enfermeiro coordenador,
2
 1 auxiliar ou técnico de enfermagem,
 1 funcionário responsavel pelo serviço
de limpeza.
S
6
N
NA
  
3
( para cada 10 leitos M/T; / exclusivo para até 10 pacientes ou fração, especialista em med intensiva***; / exclusivo para cada 08 leitos ou fração, por
4
5
6
turno de trabalho, ou a cada 5 leitos***; / exclusivo e responsável pela enfermagem; / para cada 2 leitos ou fração, por turno; / exclusivo por turno ).
Possui equipamentos e materiais necessários?
56
Por leito:
 4 bombas infusoras,**
 ambu,**
(
1
 conjunto para nebulização,**
1 **
 cama hospitalar,
com ajuste de posição grade e rodízios;
2
 estetoscópio,**
 fita métrica,
 máscara,
 monitorização** de: freqüência respiratória, oximetria de
pulso, freq.cardíaca, cardioscopia, temperatura, pressão
arterial não invasiva.
).
Por CTI adulto:
 aspirador a vácuo portátil, **
 balança,
 capnógrafo 1 p/cada 10 leitos,***
 cat. vesical demora,
 cuffômetro,
 eletrocardiógrafo portátil 1 p/ 10
leitos,**
 equip. para ventilação pulmonar
não invasiva 1p/ cada 10
leitos,***
 equip. verificar glicemia capilar,
(
3
 foco portátil,
 marcapasso temp. eletrodos e
 mat. p/ monitorização pressão
venosa central,
gerador 1 p/ 10 leitos,**
 mat. p/ drenagem liquórica em
sistema fechado,
 mascara facial para diferentes
concentrações de O2,
 mat. p/ drenagem torácica
 mat. p/ acesso venoso profundo,
sistema fechado,
 mat. p/ aspiração traqueal em
 mat. p/ flebotomia,
sistema aberto e fechado,
 mat. p/ punção lombar,
 mat. p/ monitorização de
 mat. p/ punção pericárdica,
pressão arterial invasiva a cada  mat. p/ traqueostomia,
5 leitos tipo III***
 monitor de débito cardíaco,
 negatoscópio,**
 oftalmoscópio,**
 otoscópio,**
 refrigerador para medicamentos
com termômetro,
 relógio e calendário,
 ventilador pulmonar mecânico
1
microprocessado ,**
 ventilômetro portátil.
um p/cada 2 leitos com reserva de 1 a cada 5 leitos ).
24
Possui carro de emergência com desfibrilador/cardioversor e material de reanimação cárdio-respiratória completo**?
 cânulas endotraqueais,
 fixadores de tubo,
 com bateria (1p/cada 5 leitos),
 ressuscitador manual (com reservatório,
 tubos,
cabos e lâminas de laringoscópio),
 cânulas de Guedel,
 fio guia estéril.
Materiais e medicamentos padronizados:
 água destilada,
 antihipertensivo,  benzodiazepínico,  glicose hipertônica
 soro fisiológico,
 digitálico,
 antiarrítmico,
 antihistamínico,
 broncodilatador,
e isotônica,
 vasodilatador e vasocostritor
 diurético.
Coronarianos,
 anticonvulsivante,  barbitúrico,
 corticosteróide,
 gluconato de cálcio,
54
Para transporte:
 cilindro transportável de O2,**
 maca,
 maleta com materiais e medicamentos,
 monitor multiparãmetros (1 p/ 10 leitos),
 ventilador mecânico de transporte
(1 p/ 10 leitos).
Requisitos específicos para Unidades de Terapia Intensiva neonatal – UTI NEONATAL
(Berçário de cuidados intensivos) – Assistência a pacientes admitidos com idade entre 0 e 28 dias
Os requisitos referentes à organização, infra estrutura física, acesso a recursos assistenciais e serviços diagnósticos são os mesmos para UTI adulto.
Verificar se estão disponíveis para uso exclusivo da UTI pediátrica, materiais e equipamentos de acordo com a faixa etária e biótipo do paciente.
Requisitos específicos:
Dispõe de 2 pontos de oxigênio, 1 ponto de vácuo e 2 pontos de ar comprimido por incubadora?
Dispõe de água quente?
S
21
S
21
S
21
N
NA
N
NA
  
Possui um responsável técnico com título de especialista em Pediatria com área de atuação em Neonatologia?
58, 54
NA
  
Possui sala para coleta de leite? (Obrigatório quando a mãe não estiver internada no mesmo EAS).
Possui:
N
  
54
 1 médico diarista (turno matutino e vespertino) especialista em Medicina Intensiva Neonatal,*
 1 médico plantonista (sendo pelo menos metade da equipe especialista em Neonatologia). *
( * para cada 10 leitos )
S
N
NA
  
S
N
NA
  
54
A equipe de saúde se apresenta completa? Composta por:
 1 enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsável
pela enfermagem, especialista em neonatologia;
 1 enfermeiro assistencial exclusivo da unidade para cada 08
leitos por turno de trabalho;
 1 fisioterapeuta coordenador da equipe de fisioterapia;
 1 fisioterapeuta para cada 10 leitos,nos períodos matutino,
vespertino e noturno -18horas;
 1 técnico de enfermagem para cada 2 leitos em cada turno, e 1
S
N
NA
  
técnico de enfermagem para apoio assistencial;
 1 funcionário exclusivo pelo serviço de limpeza em cada turno.
22
O Hospital dispõe de cirurgião pediátrico?
S
56
N
NA
  
S
Possui uma poltrona com revestimento impermeável a cada 5 leitos para acompanhante?
N
NA
  
54
Cada leito possui os seguintes materiais e equipamentos:
 02 bombas de infusão, com 1
 conjunto para nebulização;
 estetoscópio;
 fita métrica.
 Equipamentos e materiais que permitam monitorização contínua de:
 Equipamento para ressuscitação manual do tipo
reserva operacional para cada 3 leitos;
 incubadora com parede dupla; **
balão auto-inflável, com reservatório e máscara facial:
1 por leito, com 1 reserva operacional para cada 2 leitos;
 freqüência respiratória;  oximetria de pulso;  freqüência cardíaca;  cardioscopia;  temperatura;  pressão arterial não-invasiva;
56
Possui equipamentos e materiais necessários?
 acesso venoso profundo,
 drenagem torácica,
 ambu com máscara (1 para cada leito),
 eletrocardiógrafo portátil (sendo 2
exclusivos para o CTI),
 aspirador cirúrgico elétrico, em móvel,
 aspirador portátil,
 eletrodos,
 balança eletrônica (1 para cada 10 leitos),**  equipamentos para ventilação pulmonar
não invasiva,
 balança para incubadora,
 bandejas para procedimentos de diálise  esfigmomanômetro para RN,
peritoneal,
 estetoscópio infantil,
 bomba de infusão ( 2 por leito ),
 flebotomia,
 capacete para oxigenoterapia,**
 fototerapia ( 1 para cada 3 leitos ), **
 capnógrafo,
 gerador na unidade,
 cardioversor,
 incubadoras com parede dupla ( 1 por
paciente ),
 carro ressuscitador com monitor,
 conjunto CPAP nasal mais umidificador  maca para transporte (com cilindro de
1
oxigênio),
aquecido, **
 conjunto de nebulização, em máscara
 marcapasso cardíaco externo,
( 1 para cada leito ),
 máscara com Venturi,
 conjunto padronizado de beira de leito  material para intubação endotraqueal, 2
com termômetro,
 mesa antropométrica,
 curativos,
 monitor de beira de leito com visoscópio
para cada leito,
 desfibrilador,
(
1
um para cada 4 leitos, /
2
dois para cada leito ou fração, /
3
 monitor de pressão não invasiva infantil,
 monitor de pressão invasiva,
 negatoscópio,
 oftalmoscópio,
 otoscópio,
 oxímetro de pulso (1 para cada 2 leitos),
 régua tripla com saída para ventilador
pulmonar,
 pontos de oxigênio e ar comprimido (com
válvula reguladoras de pressão),
 pontos de vácuo para cada leito,
 punção pericárdica,
 punção lombar,
 sondagem vesical,
 traqueostomia,
 toracotomia,
 ventilador pulmonar com misturador tipo
blender,
S
N
NA
  
3
 ventilador pulmonar para transporte.
um para cada 2 leitos, devendo 1/3 ser microprocessado*** ).
Possui carro de emergência com desfibrilador/cardioversor
 água destilada,
 bandejas para procedimentos
invasivos (em local de fácil acesso),
 ambú com máscaras,
 antiarrítmico,
 barbitúrico,
 anticonvulsivante,
 benzodiazepínico,
 anti hipertensivo,
 broncodilatador,
 anti histamínico,
 cânulas de Guedel,
28
e material de reanimação cárdio-respiratória completo?
 conectores,
 gluconato de cálcio
 corticosteróide,
 laringoscópio completo,
 digitálico,
 soro fisiológico,
 diurético,
 tubos endotraqueais com cuff,
 fio guia estéril,
 vasoconstritor coronarianos,
 glicose hipertônica e isotônica,  vasodilatador.
S
N
NA
  
(OBS: Todos esses materiais deverão estar adaptados para uso pediátrico e em neonatologia).
As incubadoras apresentam registro de manutenção periódica, utilizam água de acordo com as recomendações do
25
fabricante e o termostato se encontra funcionando na temperatura esperada?
A incubadora é limpa com produtos adequados (álcool) (não utilizar éter-perigo)?
O setor apresenta baixo nível de ruídos?
S
S
25
N
NA
  
N
NA
  
S
25
N
NA
  
Requisitos específicos para UTI PEDIÁTRICA (pacientes de 29 dias a 14 ou 18 anos)
Os requisitos referentes à organização, infra estrutura física, acesso a recursos assistenciais e serviços diagnósticos são os mesmos para UTI adulto.
Verificar se estão disponíveis para uso exclusivo da UTI pediátrica, materiais e equipamentos de acordo com a faixa etária e biótipo do paciente.
Requisitos específicos:
Item de verificação
Possui um responsável técnico com título de especialista em Medicina Intensiva Pediátrica?
Possui:
58, 54
Resposta
S
N NA
54
  
 1 médico diarista (turno matutino e vespertino) especialista em Medicina Intensiva Neonatal,*
 1 médico plantonista (sendo pelo menos metade da equipe especialista em Neonatologia). *
( * para cada 10 leitos )
S
N
NA
  
54
A equipe de saúde se apresenta completa?
Composta por:
 1 enfermeiro coordenador, (exclusivo da
 1 fisioterapeuta coordenador (da equipe
unidade, responsável pela enfermagem,
especialista em terapia intensiva pediátrica);
 1 enfermeiro assistencial (exclusivo da
unidade para cada 08 leitos por turno de
trabalho),
 1 técnico de enfermagem (para cada 2
de fisioterapia, especialista em terapia
intensiva pediátrica);
leitos em cada turno, e 1 técnico de
enfermagem para apoio assistencial);
 1 fisioterapeuta (para cada 10 leitos,nos
 1 funcionário (exclusivo pelo serviço de
períodos matutino, vespertino e noturno 18horas);
S
N
NA
  
limpeza em cada turno).
23
54
Cada leito possui os seguintes materiais e equipamentos:
 estetoscópio;
 Berço hospitalar com ajuste de posição,
grades laterais e rodízios;
 conjunto para nebulização;
 fita métrica;
 Equipamento para ressuscitação manual do
tipo balão auto- inflável, com reservatório e
 01poltrona removível, com
revestimento impermeável,
destinada ao acompanhante;
 04 bombas de infusão, com reserva
operacional de 01 para cada03 leitos;
 Equipamentos e materiais que
permitam monitorização contínua de:
S
N
NA
  
 freqüência respiratória;  oximetria de pulso;
 freqüência cardíaca;  cardioscopia;
 temperatura;  pressão arterial não-invasiva.
máscara facial: 01(um) por leito, com reserva
operacional de 01 (um) para cada 02 (dois) leitos;
O setor dispõe de: 54
 estadiômetro;
 balança eletrônica portátil;
 oftalmoscópio;
 otoscópio;
 materiais para punção lombar;
 negatoscópio;
 capacetes ou tendas para
oxigenoterapia;
 aspirador a vácuo portátil;
1capnógrafo a cada 10 leitos;
 materiais para traqueostomia;
 foco cirúrgico portátil;
 material para flebotomia;
 materiais para punção pericárdica;
 eletrocardiógrafo portátil;
 equipamento desfibrilador e
cardioversor, (com bateria, na
unidade);
 marcapasso cardíaco temporário,
eletrodos e gerador;
 materiais para curativos;
 materiais para cateterismo vesical
de demora em sistema fechado;
 relógio e calendário de parede;
Para transporte possui:
 materiais para monitorização de
pressão venosa central;
 01 berço aquecido de terapia intensiva
(para cada 5 leitos);
 materiais para drenagem liquórica em
sistema fechado;
 máscara facial que permite diferentes
concentrações de Oxigênio (01 para
 1 conj. materiais de interface facial para
ventilação pulmonar não-invasiva (para
cada 05 leitos);
 materiais para drenagem torácica em
sistema fechado;
 materiais para acesso venoso profundo,
incluindo cateterização venosa central
de inserção periférica;
 materiais e equipamento para
monitorização de pressão arterial
invasiva (01 para cada 05 leitos, com
cada02 leitos);
 materiais para aspiração traqueal em
sistemas aberto e fechado;
 equipamento para mensurar pressão de
balonete de tubo/cânula endotraqueal;
1 ventilador pulmonar mecânico
microprocessado (para cada 02 leitos, com
reserva operacional de 01 para cada 10
leitos);
S
N
NA
  
 carrinho contendo medicamentos e
materiais para atendimento às
emergências (01 para cada 05 leitos ou
reserva operacional de 01 equipamento para
cada 05 leitos, e cada equipamento com 02
circuitos completos);
fração);
 equipamento para aferição de glicemia
capilar, específico para uso hospitalar
(01 para cada 05 leitos);
 refrigerador, com temperatura interna de
2 a 8°C, de uso exclusivo para guarda
de medicamentos, com monitorização e
registro de temperatura.
 1 equipamento para ventilação
pulmonar não-invasiva (para cada 10
(dez) leitos, quando o ventilador pulmonar
microprocessado não possuir recursos para
realizar a modalidade de ventilação não
invasiva);
54
 maca com grades laterais, com suporte para equipamento
 equipamento(s) para monitorização contínua de múltiplos parâmetros
de infusão controlada de fluidos e suporte para cilindro de
oxigênio (01 para cada 10 leitos);
 ventilador pulmonar específico, com bateria (01 para
cada 10 leitos ou fração);
(oximetria de pulso, pressão arterial não-invasiva; cardioscopia; freqüência
respiratória) específico, com bateria: 01 para cada 10 leitos ou fração;
 kit ("maleta") para pacientes graves, contendo medicamentos e.
materiais para atendimento às emergências (01 para cada 10 leitos ou
Fração).
 cilindro transportável de oxigênio;
S
N
NA
  
CTQ
Item de verificação
Possui ambiente individual ou coletivo separado por faixa etária, sexo e grau de queimadura?
Presta apoio terapêutico cirúrgico?
21
Resposta
S
N NA
  
S
21
N
NA
  
Executa e registra a assistência médica e de enfermagem ininterrupta?
Possui apoio diagnóstico e laboratorial e de imagens ininterrupto?
S
21
S
21
Mantém condições de monitoramento e assistência respiratória ininterruptas?
N
NA
  
N
NA
  
S
21
N
NA
  
CENTRO CIRÚRGICO
Item de verificação
Resposta
Dispõe de _______________salas cirúrgicas e ______________lavabos cirúrgicos.
Possui livro de Cirurgias? ( páginas numeradas, Termo de abertura com assinatura do RT, sem rasuras).
Possui mecanismos para garantir segurança cirúrgica? (ex.check-list padronizado)
N
NA
66
As trabalhadoras gestantes são protegidas do contato com gases anestésicos e medicamentos quimioterápicos anti
37
neoplásicos?
Dispõe de apoio diagnóstico necessário?
S
  
S
S
21
N
NA
  
N
NA
  
Área de recepção de paciente
Há espaço suficiente para recebimento de 1 maca?
S
21
Banheiros com vestiário para funcionários, de barreira?
N
NA
  
21
S
N
NA
  
24
Como se trata de área onde é exigida assepsia, somente se permite a entrada de pessoas paramentadas?
21
S
É respeitada a proibição de forro falso removível nas salas de procedimento cirúrgico?
S
21
NA
N
NA
  
Possui tubulações protegidas ou embutidas para permitir limpeza, sem danificar a tubulação?
21
Dispõe de condições adequadas para lavagem e anti-sepia cirúrgica, antes do procedimento?
40
S
N
NA
  
(Lavabo cirúrgico
exclusivo, torneira acionada sem o comando das mãos , dispensador sabão liquido, dispensador solução anti-séptica, escovas descartáveis).
Possui área de escovação de dimensão mín. de 1,10m² por torneira?
N
  
(Gorro, máscara, roupa exclusiva , propés, se necessário, luvas, capotes, óculos).
21
S
N
NA
  
S
N
NA
  
(Até 2 salas = 2 torneiras, mais de 2 salas = 2 torneiras por par de salas ou fração).
Salas Cirúrgicas
Possui sala pequena de cirurgia de dimensão mínima de 20m²?
Possui sala média de cirurgia de dimensão mín. de 25m²?
21
Possui sala grande de cirurgia de dimensão mín. de 36m²?
21
S
(Oftalmologia, endoscopia, otorrino).
S
(Cirurgia geral).
21
NA
N
NA
  
S
(Ortopedia, neurologia, cardiologia).
N
NA
  
Possui 2 pontos de oxigênio, 2 pontos de ar comprimido, 1 ponto de vácuo e 1 ponto de óxido nitroso, por sala
21
cirúrgica?
S
N
NA
  
S
21
O ambiente possui climatização controlada?
N
  
N
NA
  
Dispõe de energia elétrica de emergência e elétrica diferenciada?
S
21
N
NA
  
S
Apresenta mobiliário e outros elementos constituídos de material de fácil limpeza e desinfecção?
N
NA
  
Possui equipamentos necessários?
 aspirador de secreção
portátil,
 capnógrafo,
 carrinho de anestesia,
 esfigmomanômetro,
 foco auxiliar,
 foco central,
 mesas auxiliares,
 mesa cirúrgica,
 monitor,
 negatoscópio,
 oxímetro,
 oxímetro de pulso,
 unidade de bisturi
elétrico.
S
N
NA
  
Área de recuperação pós-anestésica
O médico anestesista acompanha o paciente a RPA ou CTI?
S
67
N
NA
  
Apresenta área física com localização de fácil acesso, com espaço para 2 macas no mínimo, com distância de 0,8m entre
21
macas e paredes? (Obs1: observar espaço de manobras; Obs2: N° de macas = n° salas + 1; Obs3: Em caso de cirurgia de alta complexidade, a
recuperação pode se dar diretamente na UTI, assim o n° de macas deve considerar somente as salas para cirurgias menos complexas).
Possui 1 ponto de oxigênio, 1 ponto de ar comprimido e 1 ponto de vácuo para cada leito?
S
S
21
N
NA
  
N
NA
  
Os pacientes são monitorados quanto a: circulação (PA, batimentos e ritmo cardíacos), respiração (incluindo
67
oxigenação do sangue arterial e oximetria de pulso), estado de consciência, intensidade da dor?
Possui carro de emergência com desfibrilador/cardioversor e material de reanimação cárdio-respiratória completo?
 água destilada,
 bandejas para procedimentos
 conectores,
 gluconato de cálcio
invasivos (em local de fácil acesso),  corticosteróide,
 ambú com máscaras,
 laringoscópio completo,
 antiarrítmico,
 barbitúrico,
 digitálico,
 soro fisiológico,
 anticonvulsivante,
 benzodiazepínico,
 diurético,
 tubos endotraqueais com cuff,
 antihipertensivo,
 broncodilatador,
 fio guia estéril,
 vasodilatador coronariano,
 antihistamínico,
 cânulas de Guedel,
 glicose hipertônica e isotônica,  vasoconstritor coronariano.
S
N
NA
  
(Obs: todos esses materiais deverão estar adaptados para uso pediátrico e em neonatologia se necessário).
O ambiente possui climatização controlada?
S
21
N
NA
  
Dispõe de energia elétrica de emergência e elétrica diferenciada?
S
21
N
NA
  
Há escala de pessoal médico, de enfermagem, anestesistas e limpeza, em local visível?
21
S
N
NA
  
(Observar se existe um anestesista , um circulante, para cada sala).
21
Realiza relatórios médicos e de enfermagem e registro das cirurgias?
 Débito do centro cirúrgico (gasto de sala),  Ficha de anestesia
 Descrição do ato anestésico,
 Formulário de relatório de cirurgias,
 Descrição do ato cirúrgico,
 Livro de ordens e ocorrências,
Possui laboratório para revelação de chapas?
21
 Livro de registro de cirurgias realizadas,
 Partograma e ficha do recém nato,
 Programação de cirurgias eletivas.
S
(in loco ou não).
Possui sala de distribuição de hemocomponentes?
21
S
N
NA
  
N
NA
  
S
(in loco ou não).
N
NA
  
21
Caso seja classificado como Centro Cirúrgico exclusivamente ambulatorial, possui as áreas abaixo relacionadas?
 área de escovação,
 área de recuperação pós-  sala administrativa/área de
 sala de pequena ou média
 área de recepção e preparo
anestésica com posto de
registro (in loco ou não),
cirurgia,
de pacientes,
enfermagem,
 sala anexa de espera para
 vestiário/sanitário de barreira
 DML,
 sala de utilidades,
pacientes e acompanhantes,
para funcionários/paciente.*
* (separado por sexo ou único se somente 1 sala cirúrgica).
S
N
NA
  
Posto de enfermagem/Prescrição médica
Possui dimensões mínimas de 6m²?
21
(Deve atender no máximo 12 macas de RPA).
O posto possui energia elétrica diferenciada?
21
S
N
NA
  
S
N
NA
  
25
Possui sala de serviço – exclusiva para atividades de enfermagem – 1 para cada posto – de dimensões mínimas de 5,7m²,
21
com ponto de água e energia elétrica diferenciada?
Dispõe de superfícies monolíticas (constituídas de material de fácil limpeza e desinfecção)?
Possui bancada com pia e lavatório com sabão líquido,anti-séptico e papel toalha?
O mobiliário proporciona condições de boa postura, visualização e operação?
S
S
21
N
NA
  
N
NA
  
S
21, 22
N
NA
  
S
49
N
NA
  
O estabelecimento proíbe: a utilização de pias de trabalho para fins diversos do previsto; O consumo de alimentos e
37
bebidas nos postos de trabalho e a guarda de alimentos em locais não destinados para este fim?
  
A equipe é orientada quanto à proibição do ato de fumar, o uso de adornos e manuseio de lente de contado nos postos de
37
trabalho e o uso de calçados abertos?
  
São vedados o reencape e desconexão manual de agulhas?
São utilizadas seringas com agulha retrátil?
S
S
S
37
N
N
N
NA
NA
NA
  
S
19
N
NA
  
Os medicamentos estão íntegros, isentos de corpos estranhos?
S
22
N
NA
  
Os medicamentos, saneantes e material médico hospitalar possuem controle de prazo de validade e registro no
41
MS\ANVISA?
  
Os produtos biológicos, imunoterápicos e medicamentos que requerem condições especiais de temperatura estão
22, 41
armazenados adequadamente, observam as condições necessárias a sua preservação, com registro?
(Geladeira exclusiva para guarda de medicamentos , tomada exclusiva para a geladeira, termômetro de máxima e mínima, com mapa de controle).
  
As soluções parenterais e demais medicamentos e material médico hospitalar estão armazenados em local próprio,
de ventilação adequada, sem presença de cigarro, comidas ou bebidas e protegidas de poeiras, insetos e raios solares,
22, 41
em local exclusivo isento de umidade, de fácil limpeza e desinfecção ?
  
Se o medicamento é fracionado, apresenta nome genérico e de marca, concentração, n° lote, prazo de validade, nome
7
fabricante, nome do farmacêutico?
  
As seringas preparadas com medicação são identificadas com: nome do paciente, quarto/leito, dosagem, horário, via de
7
administração, data e nome do responsável pelo preparo?
  
37
Todo recipiente contendo produto químico manipulado (ex: almotolia) ou fracionado, possui etiqueta com:
 nome do produto,  concentração,  data de envase,  validade,  responsável pela manipulação ou fracionamento.
Os medicamentos controlados são armazenados em gavetas\armários com dispositivo de segurança?
Observa-se que os artigos de uso único não são reaproveitados\reprocessados?
50
6
S
S
S
S
S
N
N
N
N
N
NA
NA
NA
NA
NA
NA
S
N
NA
  
N
NA
  
S
22
N
  
S
(Ex:agulhas com componentes plásticos, drenos, coletores de urina, cateter para infusão venosa, sondas, seringas plásticas, fios de sutura).
As SPGV (Soluções parenterais de grande volume) são administradas em sistema fechado?
S
N
NA
  
22
As soluções SPGV (solução parenteral grande volume) administradas possuem
 rótulo com nome
 leito,
 nome do produto,
completo do paciente,
 velocidade da infusão,
 componente ativo,
 via, data e horário do preparo,
 identificação de quem preparou.
Promove treinamento em Serviço/Educação continuada dos funcionários, com registro?
S
S
37
N
NA
  
N
NA
  
Utiliza lista de verificação que contempla para as fases antes da indução anestésica, antes da incisão e antes do paciente
sair da SO os itens preconizados pela ANVISA/WHO? (ex: identificação do paciente, alergias, risco sangramento,
equipe, contagem dos instrumentais).
S
N
NA
  
23, 37
Existem procedimentos escritos orientando sobre:
 Biossegurança, *
 Processamento de artigos,
 Lavagem das mãos,
 Procedimentos assistenciais,
 Rotinas e medidas de prevenção de
acidentes e doenças relacionadas ao trabalho.
S
N
NA
  
* (incluindo exposição a material biológico e acidentes com material biológico),
31
Os prontuários dispõem de:
 anamnese,
 diagnóstico e tratamento,
 discriminação dos procedimentos
 evolução diária do paciente com data,
 exame físico,
 exames solicitados,
 hipótese diagnóstica,
 hora,
 identificação do paciente,
 identificação dos profissionais que realizaram,
 letra legível,
 n°Conselho Profissional.
São adotados cuidados para guarda e manuseio dos prontuários, respeitando o sigilo?
São administrados somente medicamentos prescritos?
S
31
NA
N
NA
S
N
NA
  
Os medicamentos são receitados em papel timbrado, contendo nº do Conselho, prescrição médica legível , posologia,
1
administração, nome do paciente, data e assinatura?
S
N
NA
  
S
25
Os equipamentos médicos possuem registro na ANVISA/MS (com fabricante, n° de série)?
N
NA
  
42, 51
S
(Observar especialmente: berço aquecido e incubadoras, desfibrilador e cardioversor, bombas de infusão, eletrocardiógrafo, monitor cardíaco).
São observados circuitos testadores do nível de carga das baterias dos equipamentos para recarregar?
(Ex. desfibrilador mantido com bateria carregada).
N
  
41
Possui registro de manutenção\calibração periódica dos equipamentos?
S
  
25
N
NA
  
S
N
NA
  
26
47
Os materiais pérfuro cortantes são
descartados:
 separadamente,
 no local de sua geração,
em recipiente:  rígido,
 resistente à punctura e vazamento,
 imediatamente;
 com tampa,
S
 devidamente identificado.
As agulhas descartáveis são desprezadas junto com as seringas ou utilizam sistema retrátil para prevenir reencape?
47
Os recipientes são descartados quando o preenchimento atinge 2/3 de sua capacidade, sem serem reaproveitados?
47
E possuem:
NA
S
N
NA
  
S
N
NA
  
47
 de material lavável,
 resistentes a punctura, ruptura e vazamento,
 resistente a tombamento,
 revestidas com saco plástico branco ( se resíduo biológico ).
 tampa provida de sistema de abertura sem contato manual.
 cantos arredondados,
As lixeiras são:
N
  
S
N
NA
  
( exceto sala de cirurgia e parto que não precisa de tampa ).
Possui DML – depósito para material de limpeza exclusivo para sua finalidade?
S
21
N
NA
  
O DML possui tanque e local para guarda dos materiais de fácil limpeza e desinfecção?
S
21
N
NA
  
Sala de Utilidades/Expurgo
O ambiente é destinado à limpeza, desinfecção e guarda de materiais e roupas utilizados na assistência e guarda
21
temporária de resíduos?
A sala para armazenamento temporário (ou sala de atividades-expurgo) possui:
 área para no mínimo 2 recipientes coletores,
 iluminação,
47
S
S
21
A roupa suja é imediatamente colocada em saco hamper, em local adequado como o expurgo, arejado, higienizado e
protegido de vetores, permanecendo neste até a chegada ao serviço de processamento, sendo as molhadas ou mais sujas
21, 52
em saco fechado?
Transporte de roupas sujas
Os sacos são fechados adequadamente de forma a não abrir durante o transporte e não ultrapassam ¾ de sua
52
capacidade?
Se transporte por carros, os mesmos são exclusivos para este fim, laváveis, identificados?
NA
N
NA
  
 pisos e paredes lisos e laváveis.
A sala de utilidades dispõe de condições de higiene das mãos,pia de lavagem/esguicho e outra pia de despejo?
N
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
52
N
NA
  
52
O trabalhador de coleta e transporte da roupa está adequadamente paramentado?
 avental,
 gorro
 luvas cano longo de borracha, ( retirando
a luva ao abrir portas e acionar elevador ).
 botas
 máscara.
S
N
NA
  
Durante a remoção da roupa suja há o mínimo de agitação e manuseio, observando-se as precauções padrão?
A coleta é realizada em horário pré-estabelecido e permanece o menor tempo possível na unidade geradora?
52
S
S
52
N
NA
  
N
NA
  
Armazenamento da roupa limpa
Há disponibilidade de roupas em boas condições de uso, higiene, quantidade, qualidade e conservação?
52
S
N
NA
(Observar lençóis, toalhas, campos cirúrgicos, dentre outros).
  
As roupas limpas são armazenadas em local limpo, livre de umidade e exclusivo para esse fim, em mobiliário de superfície
52
lisa e lavável?
  
S
N
NA
Outros Itens
O lavatório possui torneiras ou comandos do tipo que dispensem o contato das mãos, provisão de sabão líquido e papel
21
toalha?
Os ralos possuem sifões e tampa com fechamento escamoteável?
Dispõe de comadres/patinhos desinfetados e disponíveis para uso?
S
21
N
NA
N
NA
  
S
27
N
NA
  
53
Os extintores possuem:  selo IMETRO;  local de fácil visualização;  data da recarga na validade;  local de fácil acesso;
Assinalado por :
S
  
S
N
NA
  
 círculo ou seta vermelha,  borda amarela,  área do piso vermelha sob o extintor sem obstrução.
UNIDADES DE ATENÇÃO OBSTÉTRICA E NEONATAL
Item de verificação
Possui comissões de análise de óbitos maternos, fetais e neonatais?
Resposta
S
N NA
57
  
Possui documento formal estabelecendo os serviços de referência e contra-referência, para garantir a continuidade da
57
atenção? ( A transferência da mulher, em caso de necessidade, deve ser realizada após assegurar a existência de vaga no serviço de
S
N
NA
  
referência, em transporte adequado as necessidades e a Portaria GM/MS 2048/02 ).
Dispõe de normas, protocolos e rotinas técnicas escritas e atualizadas, de fácil acesso a toda equipe de saúde?
Possui um responsável técnico e um substituto, legalmente habilitado pelo respectivo conselho de classe?
São registradas as ações de educação continuada?
57
S
57
N
NA
  
S
N
NA
  
S
(Contendo nome do responsável, especificação de conteúdo, lista de participantes assinada, data e período das atividades).
Mantém em local visível a escala dos profissionais, incluindo plantão, nome, registro conselho?
57
57
N
NA
  
S
N
NA
  
27
57
O serviço dispõe ou garante acesso, em tempo integral, dos recursos de:
 anatomia patológica,
 clínica médica,
 endocrinologia,
 nefrologia,
 banco de leite,
 cirurgia geral,
 hemoterapia,
 neurologia,
 cardiologia,
 ecocardiografia
 laboratório clínico,
 UTI adulto/neonatal;
O Partograma contém registro dos dados de evolução do trabalho de parto?
 ultrassonografia,
( com dopplerfluxometria ).
NA
S
N
NA
  
S
57
Estimula o aleitamento materno e o contato imediato, pele a pele com o RN?
N
57
(Ausculta fetal intermitente, controle dos sinais vitais da parturiente, avaliação da dinâmica uterina, altura da apresentação, variedade de posição,
estado das membranas, características do líquido amniótico, da dilatação e do apagamento cervical).
É possível controlar a luminosidade, temperatura e ruídos do ambiente?
S
  
N
NA
  
S
57
N
NA
  
10, 14, 16, 17, 57
Garante a realização de testes de triagem neonatal e imunização, conforme legislação vigente?
 pulseiras de identificação numeradas para mãe e filho
 É realiza o exame clínico de catarata congênita em RN pela técnica
na sala de parto?
de reflexo vermelho? Realiza no RN o teste do pezinho?
 pulseiras de identificação numeradas para mãe e filho
 Realiza no RN o teste do pezinho?
 Realiza campanha permanente sobre a realização do teste do
na sala de parto?
S
N
NA
  
pezinho (ex. cartazes, folhetos)?
Dispõe de uma pia/lavatório por quarto para lavagem das mãos com sabonete líquido e papel toalha?
57
As áreas críticas e semi-críticas possuem tubulações protegidas ou embutidas para permitir limpeza, sem danificar a
21
tubulação?
Possui Livro de registro de Nascido a Pré-termo (< 37 semanas IG)?
(Livro de ordens e ocorrências, ficha anestésica, livro de registro de entrada e saída de pacientes, censo diário, descrição do ato cirúrgico-obstétrico,
descrição do ato anestésico, partograma e ficha do recém nato, débito do centro cirúrgico-obstétrico - gasto de sala).
4
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
Toda criança é avaliada em 48 horas por pediatra, com registro da idade gestacional por exame clínico e classificação
15
de à termo ou pré termo?
  
Possui equipe dimensionada, quantitativa e qualitativamente, de acordo com as normas vigentes e proposta
assistencial e perfil de demanda? (Observar: Presença de pediatras para recepção do RN, neonatologistas, obstetra, obstetra auxiliar,
  
técnicos de
enfermagem, médicos anestesistas (01 para cada sala), enfermeiro exclusivo durante todo o período de funcionamento, enfermeiro especializado/obstetriz.)
S
S
N
NA
N
NA
UNIDADE DE CENTRO DE PARTO NORMAL
(Parto normal sem distócia)
Dispõe de _______________salas DE parto cirúrgicas e ______________salas de parto normal, separadas/pertencentes ao centro
cirúrgico.
Item de verificação
Possui sala de acolhimento da parturiente e acompanhante?
Sala de exames e admissão de parturientes. Dispõe de instalação de água fria e quente?
Possui Quarto PPP?
Resposta
S
57
N
NA
  
57
57
S
N
NA
  
S
N
NA
Ambiente com capacidade para 01 leito e banheiro anexo, destinado ao pré-parto, parto e pós-parto imediato (1ª hora após dequitação).
  
Dispõe de poltrona de acompanhante, berço, área para cuidados e higienização do RN, bancada com pia, água quente e
fria, oxigênio, sinalização de enfermagem?
  
Possui banheiro para parturiente?
57
(O Box deve ter barra de segurança. Em caso de banheira, observar se é possível garantir
a higienização da tubulação de recirculação de água, se isso não for possível, não utilizar hidromassagem).
S
S
N
N
NA
NA
  
Sala de Parto Normal
Possui dimensão mín. 14m²?
21
(1 a cada 20 leitos obstétricos ou fração, optativa quando adotar PPP).
Dispõe de vácuo, oxigênio, óxido nitroso, ar comprimido, ar condicionado, energia elétrica de emergência e
21
diferenciada?
Dispõe dos materiais e equipamentos necessários?
S
N
NA
  
S
N
NA
  
57
 amnioscópio,
 escada de Ling,
 instrumental de parto normal,  relógio de parede com
 bola de Bobat,
 esfignomanômetro,
 mesa auxiliar,
segundos.
 camas hospitalares reguláveis ou  fita métrica,
 material para alívio não
Opcionais:
camas pré-parto e pós-parto (1
farmacológico da dor e de
 foco de luz móvel,
 cardiotocógrafos,
por parturiente),
estímulo à evolução fisiológica
 instrumental para exame
 escada com 2 lances,
do trabalho departo (como barra
Ginecológico (incluindo especulo
 estetoscópio,
 mesa para exame
fixa),
vaginal e pinça de Cheron),
 estetoscópio de Pinard ou sonar,
ginecológico.
S
N
NA
  
28
Dispõe dos equipamentos, materiais e medicamentos para atendimento imediato ao RN?
 clampeador de cordão,
 material de identificação da mãe e RN,
Material para aspiração:
 sondas traquéias sem válvula nº4 a 14,
 sondas de aspiração gástrica 6 e 8,
 balança para RN,
 estetoscópio,
57
 oxímetro de pulso,
 mesa de 3 faces para reanimação com fonte de calor irradiante.
 dispositivo para aspiração de mecônio na traquéia,
 plástico protetor para perda de calor,
São adotadas medidas para garantir privacidade de cada parturiente, RN e acompanhante?
Possui banheiros em quantidade necessária?
S
S
57
Possui posto de Enfermagem?
S
57
NA
N
NA
N
NA
  
57
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
57
N
NA
  
S
57
N
NA
  
Área para higienização das mãos. (1 lavatório a cada 2 leitos).
Sala de ultrassonografia.
N
  
(Pode ser compartilhado por até dois quartos de 2 leitos ou duas enfermarias de 4 leitos cada).
(Interna ou externa).
NA
  
Os banheiros possuem pia, chuveiro e vaso sanitário a cada 4 leitos, água fria e água quente e sinalização de
57
enfermagem?
Possui área para deambulação?
N
 máscaras faciais,
 material de ventilação.
Todos os quartos/enfermarias de alojamento conjunto possuem área para cuidado e higienização de RN- bancada com
57
pia? ( Obs1: Enfermaria: de 3 a 6 leitos. / Obs2: O berço deve ficar afastado 0,6m de outro berço ).
Possui instalações de água fria e quente, oxigênio e sinalização de enfermagem?
S
  
S
57
N
NA
  
S
57
N
NA
  
CENTRO OBSTÉTRICO (Partos Cirúrgicos e Normais)
(Obs. A depender da demanda e questões operacionais é permitido que o CC e o CO sejam uma única
unidade física – os ambientes podem sem compartilhados com o CC.)
Item de verificação
O revestimento de teto, paredes e pisos é resistente à lavagem, de superfície monolítica?
Resposta
S
N NA
21
  
Sala de exame e admissão de parturientes
Dispõe de água fria e quente?
21, 22
S
Possui quarto PPP? (No CO pode ser utilizado como pré-parto para as pacientes com possibilidade cirúrgica).
S
57
NA
N
NA
  
Dispõe de poltrona de acompanhante, berço, área para cuidados e higienização do RN, bancada com pia, água
57
quente e fria, oxigênio, sinalização de enfermagem?
Possui banheiro para parturiente?
N
  
(Podem ser compartilhados com os ambientes do centro de parto normal e não utilizam o vestiário de barreira).
S
S
57
N
NA
  
N
NA
  
Sala de pré-parto
Dispõe de ar comprimido, oxigênio, ponto de água, elétrica diferenciada e elétrica de emergência?
21
S
N
NA
  
(1 leito de pré-parto a cada 10 leitos obstétricos ou fração – se quarto individual, não é obrigatório. Nº máx.de leitos por sala = 2).
28
Possui materiais e equipamentos necessários?
 amniótomo,
 detector de batimento
 esfigmomanômetro
cárdio-fetal (sonar),
de pedestal,
 cama Fowler,
 cardiotocógrafo,
 escada de dois degraus,  estetoscópio de Pinard,
 estetoscópio duosom,
 maca para transporte,
 mesa auxiliar,
 lixeira com pedal,
 relógio de parede,
 suporte para soro.
S
N
NA
  
Posto de enfermagem
Dispõe de 1 posto de enfermagem para cada 30 leitos de pré-parto?
Possui área de deambulação?
S
21
S
57
NA
N
NA
  
Possui banheiros com vestiários para funcionários e acompanhantes (Barreira)?
S
57
Como se trata de área onde é exigida assepsia, somente se permite a entrada de pessoas paramentadas?
57
21
(2 torneiras por sala de parto, + 2 a cada novo par de salas).
Dispõe de condições adequadas para lavagem e anti-sepia cirúrgica, antes do procedimento?
N
NA
  
(Gorro, máscara, roupa exclusiva , propés, se necessário, luvas, capotes, óculos).
Possui área para anti-sepsia cirúrgica das mãos e antebraços?
N
  
(Lavabo cirúrgico exclusivo, torneira
40
acionada sem o comando das mãos , dispensador sabão liquido, dispensador solução anti-séptica, escovas descartáveis ).
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
29
Dispõe dos materiais e equipamentos necessários?
 amnioscópio,
 escada com 2 lances,
 aspirador,
 escada de Ling,
 bisturi elétrico,
 esfigmomanômetro,
 bola de Bobat,
 estetoscópio,
 bomba de infusão,
 estetoscópio de Pinard
ou sonar,
 camas hospitalares
reguláveis ou camas
 fita métrica,
pré-parto e pós-parto,
 foco cirúrgico de teto,
 cardiotocógrafos,
 foco com bateria,
 carrinho de anestesia
 foco de luz móvel,
com material anestésico,  glicosímetro,
57
 instrumental de histerectomia,
 instrumental de parto normal (1 por
 antiarrítmico,
 anti-hipertensivo,
(
1
 barbitúrico,
 broncodilatador,
um para cada posto de enfermagem; /
2
vesical,
 mesa auxiliar,
 mesa para exame,
 mesa para parto cirúrgico,
 monitor cardíaco,
 negatoscópio,
 oxímetro de pulso,
 relógio de parede com
parturiente),
 instrumental para cesariana,
 material para alívio não farmacológico
da dor e de estímulo à evolução
fisiológica do trabalho de parto como
barra fixa,
 instrumental para exame ginecológico
(incluindo especulo vaginal e pinça de Cheron),
Sala de parto cirúrgico/curetagem.
57
 laringoscópio completo,
 máscaras,
 ressuscitador manual com reservatório,
 tubos endotraqueais,
S
N
NA
  
 diurético,
 drogas vasoativas2,
 solução fisiológica.
 hidralazina,
 inibidores da
 misoprostol
 nifedipina,
 ocitocina,
contratilidade uterina,
 sulfato de magnésio
20% e 50%,
 uterotônicos.
N
NA
N
NA
  
Dispõe dos equipamentos, materiais e medicamentos para atendimento imediato ao RN?
 balança para RN,
 material de identificação da
 mesa de 3 faces para
1
mãe e RN,
 clampeador de cordão,
reanimação,
 estetoscópio,
 material para drenagem
 monitor fetal,
torácica e abdominal,
 incubadora de transporte,
 oxímetro de pulso,
 dispositivo para aspiração
 material para cateterismo
de mecônio na traquéia;
 máscaras faciais;
 material de ventilação;
umbilical;
 sondas de aspiração
gástrica 6 e 8;
Medicamentos:
 adrenalina diluída 1:10.000,
 bicarbonato de sódio,
S
  
S
57
Possui área ou sala de recepção do RN? (1 área em cada sala de parto, sendo sala, pode servir a mais de uma sala de parto).
1
NA
segundos.
Possui uma mesa cirúrgica por sala, oxigênio, óxido nitroso, ar comprimido, energia elétrica de emergência e diferenciada,
21
vácuo clínico e climatização?
(
N
incluindo vasodilatador e vasoconstrictor coronarianos ).
Possui os medicamentos básicos necessários?
 aceleradores da
 analgésicos,
maturidade pulmonar
 antibióticos,
fetal,
 anti-hemorrágico,
Material para aspiração:
 aspirador portátil;
 cânulas traqueais 2,5 a 4,0;
 lâminas 0 e 1;
 laringoscópio;
S
  
 material para AMIU e curetagem uterina,
Possui material de emergência para reanimação cardio-respiratória?
 cânulas de Guedel,
 desfibrilador,
 conectores,
 fio guia estéril1,
Carro ou maleta de emergência com medicamentos:
 material para cateterismo
 hidrocloreto de naloxona,
 solução fisiológica,
21
S
N
NA
  
S
N
NA
  
57
 plástico protetor para perda
de calor.
 sondas traquéias sem
válvula nº4 a14.
S
N
NA
  
 vitamina K.
com fonte de calor irradiante/berço aquecido ).
O RN é identificado na sala de parto mediante contato dos pés com chapas próprias para cadastro computadorizado ou
18
tintas não tóxicas e antialérgicas com inclusão de dados dos pais?
Possui área de recuperação anestésica com no mínimo 2 macas, com distância entre estas de 0,80m?
S
NA
N
NA
  
S
21
Possui ar condicionado, sistema elétrico de emergência e diferenciado, ponto de água?
N
57
(O nº de macas = nº de salas do parto cirúrgico. Em caso de cirurgia de alta complexidade, a recuperação pode se dar diretamente na UTI, assim
o n° de macas deve considerar somente as salas para cirurgias menos complexas).
Dispõe de 1 ponto de oxigênio, 1 ponto de ar comprimido, 1 ponto de vácuo,por leito?
S
  
N
NA
  
S
21
N
NA
  
28
Possui equipamentos necessários?
 aspirador cirúrgico elétrico,
 foco cirúrgico auxiliar,
Carro de emergência, com:
 bomba de infusão,
 estetoscópio duo som,
 desfibrilador/cardioversor,  laringoscópio rígido,
 esfigmomanômetro,
 oxímetro de pulso,
 maca com grade,
 mesa para instrumental.
S
 suporte de soro,
 umidificador aquecido com
 ventilador ciclado,
 ventilômetro para volume.
NA
circuito respiratório,
S
Possui 1 posto de enfermagem a cada 12 leitos de recuperação pós-anestésica?
Possui sala para AMIU com oxigênio, ar comprimido, elétrica de emergência, vácuo clínico e climatização?
Dispõe de agência transfusional (in locu ou não)?
N
  
57
(Se o serviço realiza mais de 60 tranfusões/mês deve ter no mín. uma agência transfusional em suas instalações RDC153/04).
N
NA
  
57
(Opicional).
S
N
NA
  
S
N
NA
  
30
AMBIENTES DE APOIO PARA AS UNIDADES DE PARTO
Item de verificação
Resposta
Posto de enfermagem/Prescrição médica
Possui dimensões mínimas de 6m²?
(deve existir 1 posto a cada 30 leitos).
O posto possui energia elétrica diferenciada?
S
21
N
NA
  
S
21
N
NA
  
Possui sala de serviço – exclusiva para atividades de enfermagem – 1 para cada posto – de dimensões mínimas de 5,7m²,
21
com ponto de água e energia elétrica diferenciada?
Dispõe de superfícies monolíticas (constituídas de material de fácil limpeza e desinfecção)?
Possui bancada com pia e lavatório com sabão líquido,anti-séptico e papel toalha?
O mobiliário proporciona condições de boa postura, visualização e operação?
S
S
21
N
NA
  
N
NA
  
S
21, 22
N
NA
  
S
49
N
NA
  
O estabelecimento proíbe: a utilização de pias de trabalho para fins diversos do previsto; O consumo de alimentos e
37
bebidas nos postos de trabalho e a guarda de alimentos em locais não destinados para este fim?
  
A equipe é orientada quanto à proibição do ato de fumar, o uso de adornos e manuseio de lente de contado nos postos de
37
trabalho e o uso de calçados abertos?
  
São vedados o reencape e desconexão manual de agulhas?
São utilizadas seringas com agulha retrátil?
S
S
S
37
N
N
N
NA
NA
NA
  
S
19
N
NA
  
Os medicamentos estão íntegros, isentos de corpos estranhos?
S
22
N
NA
  
Os medicamentos, saneantes e material médico hospitalar possuem controle de prazo de validade e registro no
41
MS\ANVISA?
  
Os produtos biológicos, imunoterápicos e medicamentos que requerem condições especiais de temperatura estão
22, 41
armazenados adequadamente, observam as condições necessárias a sua preservação, com registro?
  
(Geladeira exclusiva para guarda de medicamentos , tomada exclusiva para a geladeira, termômetro de máxima e mínima, com mapa de controle).
S
S
N
N
NA
NA
As soluções parenterais e demais medicamentos e material médico hospitalar estão armazenados em local próprio, de
ventilação adequada, sem presença de cigarro, comidas ou bebidas e protegidas de poeiras, insetos e raios,
22, 41
solares em local exclusivo isento de umidade, de fácil limpeza e desinfecção ?
  
Se o medicamento é fracionado, apresenta nome genérico e de marca, concentração, n° lote, prazo de validade, nome
7
fabricante, nome do farmacêutico?
  
As seringas preparadas com medicação são identificadas com: nome do paciente, quarto/leito, dosagem, horário, via de
7
administração, data e nome do responsável pelo preparo?
  
Todo recipiente contendo produto químico manipulado (ex: almotolia) ou fracionado, possui etiqueta com:
 nome do produto,
 data de envase,
 responsável pela manipulação ou fracionamento.
 concentração,
 validade,
37
Os medicamentos controlados são armazenados em gavetas\armários com dispositivo de segurança?
50
Observa-se que os artigos de uso único não são reaproveitados\reprocessados?
S
S
S
N
N
N
N
NA
NA
NA
NA
  
6
S
NA
N
NA
  
S
22
N
  
S
(Ex:agulhas com componentes plásticos, drenos, coletores de urina, cateter para infusão venosa, sondas, seringas plásticas, fios de sutura).
As SPGV (Soluções parenterais de grande volume) são administradas em sistema fechado?
S
N
NA
  
22
As soluções SPGV (solução parenteral grande volume) administradas possuem rótulo com
 nome completo do paciente,  velocidade da infusão,
 componente ativo,
 data e horário do preparo,
 leito,
 nome do produto,
 via,
 identificação de quem preparou.
Promove treinamento em Serviço/Educação continuada dos funcionários, com registro?
S
S
37
N
NA
  
N
NA
  
23, 37
Existem procedimentos escritos orientando sobre:
 Biossegurança, *
 Procedimentos assistenciais, rotinas e
medidas de prevenção de acidentes e
 Lavagem das mãos,
doenças relacionadas ao trabalho.
 Processamento de artigos
S
N
NA
  
(* incluindo exposição a material biológico e acidentes com material biológico).
Os prontuários dispõem de:
 anamnese,
 diagnóstico e tratamento,
 discriminação dos
procedimentos,
31
 evolução diária do paciente
com data e hora,
 exame físico,
 exames solicitados,
 hipótese diagnóstica,
 identificação do paciente,
 identificação dos profissionais
S
N
NA
  
que realizaram
São adotados cuidados para guarda e manuseio dos prontuários, respeitando o sigilo?
São administrados somente medicamentos prescritos?
 letra legível,
 n°Conselho Profissional.
31
S
41
N
NA
N
NA
  
Os medicamentos são receitados em papel timbrado, contendo nº do Conselho, prescrição médica legível,
1
posologia, administração, nome do paciente, data e assinatura?
Possui registro de manutenção\calibração periódica dos equipamentos?
S
  
25
S
N
NA
  
S
N
NA
  
31
Os equipamentos médicos possuem registro na ANVISA/MS (com fabricante, n° de série)?
42, 51
S
São observados circuitos testadores do nível de carga das baterias dos equipamentos para recarregar?
N
NA
  
(Observar especialmente: berço aquecido e incubadoras, desfibrilador e cardioversor, bombas de infusão, eletrocardiógrafo, monitor cardíaco).
25
S
N
NA
  
(ex. desfibrilador mantido com bateria carregada).
47
Os materiais pérfuro cortantes são
 descartados separadamente,
 em recipiente rígido,
 no local de sua geração,
 imediatamente,
 resistente à punctura e vazamento,
 com tampa,
 devidamente identificado.
As agulhas descartáveis são desprezadas junto com as seringas ou utilizam sistema retrátil para prevenir reencape?
47
Os recipientes são descartados quando o preenchimento atinge 2/3 de sua capacidade, sem serem reaproveitados?
47
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
47
As lixeiras são:
 de material lavável,
 resistentes a punctura, ruptura
 resistente a tombamento,
 revestidas com saco plástico
e vazamento,
branco (se resíduo biológico).
E possuem:
 cantos arredondados,
 tampa provida de sistema de abertura sem
contato manual ( exceto sala de cirurgia e parto que não
precisa de tampa).
Possui DML – depósito para material de limpeza exclusivo para sua finalidade?
S
S
21
N
NA
  
N
NA
  
O DML possui tanque e local para guarda dos materiais de fácil limpeza e desinfecção?
S
21
N
NA
  
Sala de Utilidades/Expurgo
O ambiente é destinado à limpeza, desinfecção e guarda de materiais e roupas utilizados na assistência e guarda
21
temporária de resíduos?
47
A sala para armazenamento temporário (ou sala de atividades-expurgo) possui
 pisos e paredes lisos e laváveis,
 iluminação,
 área para no mínimo 2 recipientes coletores.
S
N
NA
  
S
N
NA
  
A sala de utilidades dispõe de condições de higiene das mãos, pia de lavagem/esguicho e outra pia de despejo?
21
A roupa suja é imediatamente colocada em saco hamper, em local adequado como o expurgo, arejado, higienizado e
protegido de vetores, permanecendo neste até a chegada ao serviço de processamento, sendo as molhadas ou mais sujas
21, 52
em saco fechado?
S
N
NA
  
S
N
NA
  
Transporte de roupas sujas
Os sacos são fechados adequadamente de forma a não abrir durante o transporte e não ultrapassam ¾ de sua
52
capacidade?
Se transporte por carros, os mesmos são exclusivos para este fim, laváveis, identificados?
O trabalhador de coleta e transporte da roupa está adequadamente paramentado?
 avental,
 gorro,
 luvas cano longo de borracha, ( retirando
a luva ao abrir portas e acionar elevador ).
 botas,
 máscara.
S
N
NA
  
S
52
N
NA
  
52
S
N
NA
  
Durante a remoção da roupa suja há o mínimo de agitação e manuseio, observando-se as precauções padrão?
A coleta é realizada em horário pré-estabelecido e permanece o menor tempo possível na unidade geradora?
52
52
S
N
NA
  
S
N
NA
  
Armazenamento da roupa limpa
Há disponibilidade de roupas em boas condições de uso, higiene, quantidade, qualidade e conservação?
52
S
N
NA
(Observar lençóis, toalhas, campos cirúrgicos, dentre outros).
  
As roupas limpas são armazenadas em local limpo, livre de umidade e exclusivo para esse fim, em mobiliário de superfície
52
lisa e lavável?
  
S
N
NA
Outros itens
Dispõe do quantitativo adequado de banheiros?
21
S
As portas dos banheiros e sanitários dos pacientes abrem para fora ou se retira a folha?
N
NA
  
(Um para cada quarto individual e um conjunto de lavatório, bacia sanitária e chuveiro a cada 6 leitos).
21
(A fim de que sejam abertas sem empurrar o paciente eventualmente caído).
S
N
NA
  
21
O lavatório possui
 torneiras ou comandos do tipo que
dispensem o contato das mãos,
 provisão de sabão líquido,
 papel toalha.
Os ralos possuem sifões e tampa com fechamento escamoteável?
Dispõe de comadres/patinhos desinfetados e disponíveis para uso?
21
27
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
53
Os extintores possuem
 selo IMETRO;
 data da recarga na validade;
 local de fácil visualização;
 local de fácil acesso;
assinalado por:
 círculo ou seta vermelha,
 borda amarela,
 área do piso vermelha sob o extintor sem obstrução.
S
N
NA
  
32
INTERNAÇÃO OBSTÉTRICA
(PUÉRPERAS OU GESTANTES COM INTERCORRÊNCIAS)
Quarto/Enfermaria para alojamento conjunto.
S
57
Possui área de entrada e saída de pacientes, acompanhantes, e visitantes com controle criterioso quanto o acesso de
18, 57
pessoas a área de maternidade e berçário?
Garante o alojamento conjunto para mães e lactentes e assegura/estimula o aleitamento materno?
O serviço dispõe dos equipamentos, materiais e medicamentos necessários?
57
(Quando a enfermaria não possui subdivisão física dos leitos, deve ser instalada 1 a cada 30 leitos).
57
N
NA
S
N
NA
S
N
NA
  
N
NA
  
Possui sala de exames e curativos com instalação de água, ar comprimido e provido de sistema elétrico de emergência?
Possui sanitário para funcionários?
NA
  
S
(Ex. grades).
(in locu ou não).
N
57
(Cada quarto deve ter acesso direto a um banheiro, podendo servir no máximo a dois quartos).
Dispõe de quarto para plantonista?
S
  
umbilical, estetoscópio clínico, balança para RN, régua antropométrica e fita métrica de plástico, aparelho de fototerapia 1 para cada 10 berços, oftalmoscópio,
material de emergência para reanimação, aspirador com manômetro e oxigênio, glicosímero).
As janelas possuem dispositivo de segurança?
NA
  
S
11
(Berço de material de fácil limpeza, desinfecção e que permita visualização lateral, bandeja individualizada com termômetro, material de higiene e curativo
Possui banheiro para pacientes?
N
  
57
S
S
57
N
NA
  
N
NA
  
S
N
NA
  
Área de cuidados e higienização de lactente
(Opcional).
S
57
N
NA
  
Posto de enfermagem/Prescrição médica
Possui dimensões mínimas de 6m²?
21
S
(Deve existir 1 posto a cada 30 leitos).
O posto possui energia elétrica diferenciada?
N
NA
  
S
21
N
NA
  
Possui sala de serviço – exclusiva para atividades de enfermagem – 1 para cada posto – de dimensões mínimas de 5,7m²,
21
com ponto de água e energia elétrica diferenciada?
Dispõe de superfícies monolíticas (constituídas de material de fácil limpeza e desinfecção)?
Possui bancada com pia e lavatório com sabão líquido,anti-séptico e papel toalha?
O mobiliário proporciona condições de boa postura, visualização e operação?
S
S
21
N
NA
  
N
NA
  
S
21, 22
N
NA
  
S
49
N
NA
  
O estabelecimento proíbe: a utilização de pias de trabalho para fins diversos do previsto; O consumo de alimentos e
37
bebidas nos postos de trabalho e a guarda de alimentos em locais não destinados para este fim?
  
A equipe é orientada quanto à proibição do ato de fumar, o uso de adornos e manuseio de lente de contado nos postos de
37
trabalho e o uso de calçados abertos?
  
São vedados o reencape e desconexão manual de agulhas?
São utilizadas seringas com agulha retrátil?
S
S
S
37
N
N
N
NA
NA
NA
  
S
19
N
NA
  
Os medicamentos estão íntegros, isentos de corpos estranhos?
S
22
N
NA
  
Os medicamentos, saneantes e material médico hospitalar possuem controle de prazo de validade e registro no
41
MS\ANVISA?
  
Os produtos biológicos, imunoterápicos e medicamentos que requerem condições especiais de temperatura estão
22, 41
armazenados adequadamente, observam as condições necessárias a sua preservação, com registro?
  
(Geladeira exclusiva para guarda de medicamentos, tomada exclusiva para a geladeira, termômetro de máxima e mínima, com mapa de controle).
S
S
N
N
NA
NA
As soluções parenterais e demais medicamentos e material médico hospitalar estão armazenados em local próprio, de
ventilação adequada, sem presença de cigarro, comidas ou bebidas e protegidas de poeiras, insetos e raios
22, 41
solares, em local exclusivo isento de umidade, de fácil limpeza e desinfecção?
  
Se o medicamento é fracionado, apresenta nome genérico e de marca, concentração, n° lote, prazo de validade, nome
7
fabricante, nome do farmacêutico?
  
As seringas preparadas com medicação são identificadas com: nome do paciente, quarto/leito, dosagem, horário, via de
7
administração, data e nome do responsável pelo preparo?
  
37
Todo recipiente contendo produto químico manipulado (ex: almotolia) ou fracionado, possui etiqueta com:
 nome do produto,  concentração,  data de envase,  validade,  responsável pela manipulação ou fracionamento.
Os medicamentos controlados são armazenados em gavetas\armários com dispositivo de segurança?
Observa-se que os artigos de uso único não são reaproveitados\reprocessados?
50
6
S
S
S
N
N
N
NA
NA
NA
NA
S
N
NA
  
N
NA
  
S
22
N
  
S
(Ex:agulhas com componentes plásticos, drenos, coletores de urina, cateter para infusão venosa, sondas, seringas plásticas, fios de sutura).
As SPGV (Soluções parenterais de grande volume) são administradas em sistema fechado?
S
N
NA
  
22
As SPGV (solução parenteral grande volume) administradas possuem
 componente ativo,
 identificação de quem preparou,
 data e horário do preparo,
 rótulo com nome completo do paciente,
 nº do leito,
 nome do produto,
Promove treinamento em Serviço/Educação continuada dos funcionários, com registro?
37
 velocidade da infusão,
 via.
S
N
NA
  
S
N
NA
  
33
Existem procedimentos escritos orientando sobre:
 Biossegurança ( incluindo exposição a material biológico e
23, 37
 Procedimentos assistenciais, rotinas e medidas de prevenção
acidentes com material biológico ),
S
 Lavagem das mãos,
31
Os prontuários dispõem de:
 anamnese,
 diagnóstico e tratamento,
 discriminação dos procedimentos
 evolução diária do paciente (com data, hora),
N
NA
  
de acidentes e doenças relacionadas ao trabalho,
 Processamento de artigos.
 exame físico,
 exames solicitados,
 hipótese diagnóstica,
 identificação do paciente,
 identificação dos profissionais que realizaram,
 letra legível,
 n°Conselho Profissional.
São adotados cuidados para guarda e manuseio dos prontuários, respeitando o sigilo?
São administrados somente medicamentos prescritos?
S
S
31
N
NA
  
N
NA
  
S
41
N
NA
  
Os medicamentos são receitados em papel timbrado, contendo nº do Conselho, prescrição médica legível, posologia,
1
administração, nome do paciente, data e assinatura?
  
A equipe é orientada quanto à proibição do ato de fumar, o uso de adornos e manuseio de lente de contado nos postos de
37
trabalho e o uso de calçados abertos?
  
Possui registro de manutenção\calibração periódica dos equipamentos?
S
S
S
25
N
N
N
NA
NA
NA
  
Os equipamentos médicos possuem registro na ANVISA/MS (com fabricante, n° de série)?
42, 51
S
São observados circuitos testadores do nível de carga das baterias dos equipamentos para recarregar?
N
NA
  
(Observar especialmente: berço aquecido e incubadoras, desfibrilador e cardioversor, bombas de infusão, eletrocardiógrafo, monitor cardíaco).
25
S
N
NA
  
(ex: desfibrilador mantido com bateria carregada).
47
Os materiais pérfuro cortantes são descartados:
 separadamente,
 em recipiente rígido,
 no local de sua geração,
 resistente à punctura e vazamento,
 imediatamente,
 com tampa,
 devidamente identificados.
S
As agulhas descartáveis são desprezadas junto com as seringas ou utilizam sistema retrátil para prevenir reencape?
47
Os recipientes são descartados quando o preenchimento atinge 2/3 de sua capacidade, sem serem reaproveitados?
47
E possuem:
NA
S
N
NA
  
S
N
NA
  
47
 de material lavável,
 resistentes a punctura, ruptura e vazamento,
 resistente a tombamento,
 revestidas com saco plástico branco ( se resíduo biológico ).
 tampa provida de sistema de abertura sem contato manual.
 cantos arredondados,
As lixeiras são:
N
  
S
N
NA
  
( exceto sala de cirurgia e parto que não precisa de tampa ).
Possui DML – depósito para material de limpeza exclusivo para sua finalidade?
S
21
N
NA
  
O DML possui tanque e local para guarda dos materiais de fácil limpeza e desinfecção?
S
21
N
NA
  
Sala de Utilidades/Expurgo
O ambiente é destinado à limpeza, desinfecção e guarda de materiais e roupas utilizados na assistência e guarda
21
temporária de resíduos?
47
A sala para armazenamento temporário (ou sala de atividades-expurgo) possui:
 pisos e paredes lisos e laváveis,
 iluminação e
 área para no mínimo 2 recipientes coletores?
A sala de utilidades dispõe de condições de higiene das mãos,pia de lavagem/esguixo e outra pia de despejo?
S
N
NA
  
S
N
NA
  
21
S
N
NA
  
A roupa suja é imediatamente colocada em saco hamper, em local adequado como o expurgo, arejado, higienizado e
protegido de vetores, permanecendo neste até a chegada ao serviço de processamento, sendo as molhadas ou mais sujas
21, 52
em saco fechado?
Transporte de roupas sujas
  
Os sacos são fechados adequadamente de forma a não abrir durante o transporte e não ultrapassam ¾ de sua
52
capacidade?
  
Se transporte por carros, os mesmos são exclusivos para este fim, laváveis, identificados?
O trabalhador de coleta e transporte da roupa está adequadamente paramentado?
 avental,
 gorro,
 luvas cano longo de borracha,
( retirando a luva ao abrir portas e acionar elevador).
 botas,
 máscara,
S
S
S
52
N
N
N
NA
NA
NA
  
52
S
Durante a remoção da roupa suja há o mínimo de agitação e manuseio, observando-se as precauções padrão?
A coleta é realizada em horário pré-estabelecido e permanece o menor tempo possível na unidade geradora?
N
NA
  
52
52
S
N
NA
  
S
N
NA
  
Armazenamento da roupa limpa
Há disponibilidade de roupas em boas condições de uso, higiene, quantidade, qualidade e conservação?
(Observar lençóis, toalhas, campos cirúrgicos, dentre outros).
52
As roupas limpas são armazenadas em local limpo, livre de umidade e exclusivo para esse fim, em mobiliário de superfície
52
lisa e lavável?
S
N
NA
  
S
N
NA
  
Outros Itens
Dispõe do quantitativo adequado de banheiros?
21
S
N
NA
  
34
As portas dos banheiros e sanitários dos pacientes abrem para fora ou se retira a folha?
(A fim de que sejam abertas sem empurrar o paciente eventualmente caído).
S
O lavatório possui:
 torneiras ou comandos do tipo que dispensem o contato das mãos,
S
 provisão de sabão líquido e
Os ralos possuem sifões e tampa com fechamento escamoteável?
Dispõe de comadres/patinhos desinfetados e disponíveis para uso?
 papel toalha?
21
N
NA
N
NA
  
S
27
N
NA
  
 círculo ou seta vermelha,  borda amarela,  área do piso vermelha sob o extintor sem obstrução.
NEONATOLOGIA -
NA
  
S
21
53
Os extintores possuem:  selo IMETRO;  local de fácil visualização;  data da recarga na validade;  local de fácil acesso;
Assinalado por :
N
  
21
S
N
NA
  
Unidade de acesso restrito
(A unidade completa é obrigatória a partir da existência de 12 berços de RN intermediários/sadios ou 5 berços de RN de cuidados intensivos).
Item de verificação
Dispõe de apoio diagnóstico labotatorial de imagens, hemoterápico, cirúrgico e terapêutico por 24 horas?
O revestimento de teto, paredes e pisos é resistente à lavagem, de superfície monolítica?
S
N
NA
  
S
21
N
NA
  
S
21
N
NA
  
Dispõe de condições adequadas para lavagem e anti-sepsia das mãos?
O berçário possui painéis de vidro?
  
21
Possui tubulações protegidas ou embutidas para permitir limpeza, sem danificar a tubulação?
Dispõe de vestiário de acesso à unidade?
Resposta
S
N NA
21
S
40
N
NA
  
S
21
N
NA
  
Dispõe de posto de Enfermagem/prescrição médica (com área de serviços de enfermagem) de dimensões mínimas de 4,5m²
para posto e 6,0m² para área de serviços do posto? (1 a cada 14 berços de cuidados intermediários ou sadios, 1 para cada berçário de
21
cuidados intensivos).
S
N
NA
  
Berçário de sadios
Apresenta 2,2m² por berço, distância mínima de 0,6m entre berços e entre estes a parede?
S
21
N
NA
  
28
Dispõe de equipamentos necessários ao berçário de sadios?
 Fluxômetros,
 colchões revestidos de material impermeável
e em bom estado de conservação,
 aspirador portátil,
 berço aquecido,
 estetoscópio,
 berços comuns,
 esfigmomanômetro para recém-nascido,
 mesa com coxim para exame,
 balança pediátrica,
 negatoscópio,
 régua antropométrica,
Área de cuidados e higienização de dimensões mínimas de 4m²? (1 a cada 15 berços).
 mesa com rodízio para instrumental,
 suporte de soro,
 carro para transporte do RN,
 carro de emergência com
S
N
NA
  
desfibrilador.
S
21
N
NA
  
Dispõe de pontos de água fria, quente, vácuo, ar comprimido e provido por sistema elétrico de emergência?
21
S
N
NA
  
Berçário de cuidados intermediários
Mantém uma distância de 1m entre os leitos?
S
21
Dispõe de 1 ponto de oxigênio, 1 ponto de vácuo e 1 ponto de ar comprimido por incubadora?
É servido pelo sistema elétrico especial?
Dispõe de água quente?
21
21
NA
S
N
NA
  
S
(i3)
N
NA
  
S
21
N
NA
  
Dispõe de materiais e equipamentos necessários?
 Colchões revestidos de
material impermeável e em
bom estado de conservação,
 fototerapia,
 berço de calor radiante,
 berços simples ou aquecidos,
 incubadoras,
N
  
28
 conjunto de CPAP nasal +
umidificador aquecido,
 capacetes para oxigênio,
 oxímetro de pulso,
 termômetro,
 esfigmomanômetro,
 estetoscópio,
 oftalmoscópio,
 otoscópio,
 monitor de pressão infantil,
não invasivo ,
 conjunto de nebulização ,
 régua antropométrica,
 medidor de prega cutânea,
 balança para incubadora,
 suporte de soro,
 berço de transporte,
 material de emergência pra
reanimação neonatal,
 protetor ocular para
fototerapia.
Apresenta condições de lavagem e anti-sepsia das mãos.
S
N
NA
  
S
N
NA
  
Berçário de cuidados intensivos – UTI NEONATAL
(Assistência a pacientes admitidos com idade entre 0 e 28 dias)
Observar os itens de UTI neonatal junto ao setor de UTI : requisitos gerais e específicos.
V – SETORES DE APOIO
CME - Central de material esterilizado
35
Item de verificação
A Central de material esterilizado está localizada:
 no EAS e possui estrutura Classe I
(processa artigos de conformação não complexa);
 em outro local, próprio;
Resposta
68
 no EAS e possui estrutura Classe II
(processa artigos de conformação complexa e não complexa);
 em outro local, terceirizado (ver contrato).
O serviço de saúde realiza cirurgias? Descreva:
 Média cirurgias/mês: ___________  Tipos de cirurgia: _________________________________________________
Se o EAS realiza mais de 500 cirurgias/mês, excluindo partos, possui Comitê de Processamento de Produtos para Saúde
68
CPPS?
  
O CPPS ( ou o Responsável pela CME se local com menos de 500 cirurgias/mês) mantém registro das reuniões
68
realizadas e decisões tomadas?
  
Os funcionários conhecem as regras de biossegurança?
S
Possui pisos, teto e paredes de cor clara e de fácil limpeza?
S
27
N
N
NA
NA
NA
N
NA
  
S
27
N
NA
  
Possui tubulações protegidas ou embutidas para permitir limpeza, sem danificar as mesmas?
S
21
68
O trabalhador da CME utiliza vestimenta privativa, touca, calçado fechado, nas áreas técnicas e restritas?
N
NA
  
Os profissionais da CME recebem capacitação específica e periódica? ( incluindo conceitos básicos de microbiologia, transporte,
processo, monitoramento,...)
S
N
  
(Questione aos funcionários. Ex: O que o Sr. faz se “espetar” o dedo em uma agulha suja?)
Apresenta temperatura confortável? (18° a 25°C).
S
S
S
68
N
NA
  
N
NA
  
O trabalhador utiliza os EPIs de acordo com sua área de trabalho na CME?
 Recepção ( óculos de proteção, máscara, luvas, avental
 Preparo, Acondicionamento, Inspeção ( máscara, luvas ,
impermeável manga longa, sapato antiderrapante
impermeável )
 Limpeza (óculos de proteção, máscara, luvas borracha
cano longo, avental impermeável manga longa, sapato
antiderrapante impermeável )
Luvas de proteção térmica impermeáveis, protetor auricular se
necessário )
 Desinfecção Química ( óculos de proteção, máscara, luvas
borracha cano longo, avental impermeável manga longa, sapato
antiderrapante impermeável )
S
N
NA
  
Serviço Terceirizado
A Empresa Processadora possui contrato formal de prestação de serviço?
A empresa Processadora está regularizada junto aos órgãos sanitários?
S
68
N
NA
  
S
68
N
NA
  
Os produtos são encaminhados a empresa após serem submetidos à pré-limpeza no EAS, conforme Procedimento
68
operacional padrão (POP)?
A empresa processadora realiza todas as fases do processamento (limpeza, inspeção, preparo, esterilização)?
68
S
N
NA
  
S
N
NA
  
O transporte dos produtos, a serem encaminhados para processamento são feitos em recipientes exclusivos para este fim,
rígido, liso, com sistema de fechamento estanque, contendo lista de produtos a serem processados e o nome do serviço
68
solicitante?
  
Os produtos já processados são transportados em recipientes fechados que resistem a punctura e ruptura, mantendo a
integridade da embalagem, identificados com o nome da empresa, o nome do serviço de destino e relação dos produtos
68
processados?
  
Os veículos de transporte são exclusivos para este fim e possuem critérios de higienização?
S
S
68
O trabalhador responsável pelo transporte recebe treinamento quanto a higienização das mãos e uso de EPIs?
S
N
N
N
NA
NA
NA
  
68
S
N
NA
  
Tipo de artigos:
Nome da Empresa:
CNPJ:
Contrato de terceirização:  possui;  não possui;
Livro de controle:
CME Classe I
A CME Classe I possui os ambientes:
 Setor sujo:  Área de recepção e limpeza.
 Setor limpo:  Área de preparo e esterilização;
 Área de monitoramento do processo;
S
 Sala de desinfecção química;
 Área de armazenamento e distribuição de materiais esterilizados.
N
NA
  
S
N
NA
Possui, no mín., barreira técnica entre setor sujo e os setores limpos?
  
Possui ar comprimido medicinal, gás inerte ou ar filtrado, seco e isento de óleo para secagem dos produtos?68
  
S
N
NA
CME Classe II
36
68
A CME Classe II possui os ambientes:
 Setor sujo:  Sala de recepção e limpeza.
S
 Setor limpo: Sala de preparo e esterilização;
Sala de desinfecção química (setor limpo);
Possui separação física da área suja das áreas limpas?
S
68
temperatura entre 18° e 22°C;
vazão mínima de ar total 18,00m³/h/m² ;
S
NA
S
N
NA
S
21, 68
N
NA
  
21
S
N
NA
  
68
Equipamento para transporte com rodízio;
seladoras de embalagem;
secadora de produtos para a saúde;
 mobiliários ergonômicos com altura regulável;
pistola de ar comprimido, gás inerte ou ar filtrado isento de óleo.
  
diferencial de pressão positivo entre os ambientes adjacentes.
  
S
N
NA
68
temperatura entre 20° e 24° C;
vazão mín. de ar total 18,00m³/h/m²;
S
A Sala de desinfecção química contém bancada com uma cuba para limpeza e uma para enxágüe com profundidade e
dimensionamento que permitam a imersão completa do produto ou equipamento, mantendo distanciamento mín. entre as
68
cubas para não permitir transferência de líquidos?
A climatização possui:
N
  
(Não necessariamente de barreira, pode ser compartilhado com área limpa desde que o acesso a área suja não seja feito através da área limpa).
A climatização mantém:
NA
68
Esta sala possui ponto de água fria e quente e pistola de água sobre pressão para limpeza dos artigos?
A sala de preparo e esterilização possui:
N
  
diferencial de pressão negativo entre os ambientes adjacentes;
exaustão forçada do ar da sala com descarga para o exterior da edificação ?
Possui sanitário para funcionários da área suja?
NA
  
A sala de recepção e limpeza possui área de recepção com bancada de conferência de materiais, recipientes de
descarte de perfuro cortantes e de resíduos biológicos?
Possui sistema de climatização da sala de limpeza com :
N
  
Área de monitoramento do processo de esterilização;
 sala de armazenamento e distribuição de materiais esterilizados.
S
N
N
NA
NA
  
68
vazão mínima de ar total 18,00m³/h/m² ;
diferencial de pressão negativo entre os ambientes adjacentes;
S
exaustão forçada do ar da sala com descarga para o exterior
da edificação.
A sala de armazenamento e distribuição possui: equipamento de transporte com rodízio; prateleiras; cestos aramados?
N
NA
  
68
S
N
NA
  
As prateleiras são constituídas de material não poroso, resistente à limpeza úmida e uso de produtos saneantes
68
(monolítico)?
  
Apresenta dimensões compatíveis com o quantitativo dos produtos e dimensões do mobiliário utilizado para
68
armazenamento?
  
Possui sanitário com vestiário (de barreira para área limpa) para funcionários?
Esta sala limpa possui ponto de água para lavagem das mãos ?
S
S
S
21
N
N
NA
NA
NA
  
S
21
N
NA
  
A CME realiza monitoramento e registro da qualidade da água, (incluindo: dureza da água, pH, íons cloreto, cobre, ferro,
68
manganês e carga microbiana), nos pontos de enxágüe da área de limpeza?
O processo de esterilização é documentado de forma a garantir a rastreabilidade de cada lote processado?
O Profissional Responsável , de nível superior , é exclusivo ao setor?
N
S
S
68
N
NA
  
N
NA
  
S
68
N
NA
  
Processos
Como gerente, dispõe de profissional de nível superior da área da saúde com qualificação específica?
O processamento de produtos segue um fluxo direcionado sempre da área suja para a área limpa?
(Como o enfermeiro)
27
S
68
Os artigos seguem o fluxo linear das etapas de limpeza, enxágüe, secagem, esterilização/desinfecção?
26
(Ex. Um funcionário para área suja , outro para área limpa)
Cada etapa do processamento dos produtos segue Procedimento Operacional Padrão (POP) disponível para consulta?
Os artigos críticos são esterilizados?
68
(Os artigos penetram pele, mucosas, tecidos, sistema vascular).
Os artigos semi-críticos passam por processo de desinfecção de alto nível?
N
NA
N
NA
  
O quantitativo de profissionais permite que o serviço seja executado adequadamente, respeitando o fluxo?
(elaborado de acordo com as normas pertinentes)
S
  
26, 68
68
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
(Os artigos entram em contato com pele não íntegra, mucosa íntegra).
  
Os produtos para saúde semi-críticos utilizados na assistência respiratória, anestesia e inaloterapia são submetidos após
68
limpeza, a desinfecção de nível intermediário (no mín.)? (Proibida desinfecção com saneantes a base de aldeídos)
  
S
N
NA
27
A limpeza é realizada de acordo com o Manual MS? Assinale os métodos utilizados:
 água morna,
 lavadora termo desinfectadora,
 detergente enzimático,
 máquina de limpeza - jatos de água e detergente,
 detergente não enzimático – desencrostante,
 máquinas de ultra-som com detergente ou desencrostante,
 fricção mecânica-água,
sabão esponja,
 outro_____________________________________________________________________________________________.
S
N
NA
  
37
Em caso de limpeza manual, a fricção é realizada com acessórios não abrasivos e que não liberam partículas?
S
68
N
NA
  
Na limpeza de produtos com conformação complexa, a mesma é precedida de limpeza manual e complementada por
68
limpeza automatizada em lavadora ultrassõnica (ou outro equipamento)?
  
Na limpeza de produtos cujo o lúmen tenha diâmetro interno inferior a 5mm a fase automatizada é realizada em lavadora
68
ultrassônica com conector para canulados e tecnologia de fluxo intermitente?
  
O enxagüe é feito com água potável e corrente?
S
S
27, 68
A secagem é feita de acordo com o previsto no Manual MS?
27
N
NA
NA
S
Há inspeção com lupa ou outro mecanismo para verificar a limpeza (mín. 8x de aumento)?
São utilizados invólucros de acordo com o método de esterilização utilizado?
26
N
NA
S
N
NA
N
NA
  
68
27, 68
NA
  
S
68
As embalagens são identificadas com rótulos contendo:
 nome do produto;  n° lote;  data esterilização;  data vencimento;  método utilizado;
Realiza esterilização dos artigos por meio físico com método previsto no Manual MS?
N
  
( Obs: Autoclave - algodão cru duplo, papel grau
cirúrgico, filme poliamida 50 e 100 micras,, abolido o uso de papel Kraft, papel manilha, lâminas de alumínio,caixas metálicas sem furos...)
As embalagens são regularizadas junto a ANVISA , para uso específico em esterilização?
NA
  
S
27,68
N
  
S
Assinale os métodos utilizados:  pano limpo e seco;  secadora;  ar comprido medicinal;  outro: _____________________________
 gravitacional,
 auto-vácuo,
N
NA
  
O enxágüe final de produtos críticos utilizados em cirurgias de implantes ortopédicos, cirurgias cardíacas e neurológicas é
68
realizado com água purificada?
 autoclave de vácuo pulsátil,
 estufa,
S
N
S
N
NA
  
 responsável.
Assinale o método utilizado:
S
 autoclave de peróxido de hidrogênio (físico-químico).
N
NA
  
(Obs. Proibida autoclave gravitacional de capacidade superior a 100L e estufas.)
Registra no mínimo uma vez ao dia o desempenho dos manômetros, vacuômetro e termômetro dos aparelhos?
(ver livro de registro de controle da pressão, temperatura e tempo dos ciclos).
S
Possui registro de manutenção preventiva dos equipamentos?
S
26, 68
NA
N
NA
  
São realizadas qualificação de instalação, qualificação de operação e qualificação de desempenho para equipamentos de
68
limpeza automatizada e esterilização, mín. anualmente?
Possui seladora térmica?
N
  
26, 27
S
S
27
N
NA
  
N
NA
  
São realizados testes biológicos diariamente, com registro? (Bacillus Stearothermophilus para autoclave).
As leitoras de indicadores biológicos e seladoras térmicas são calibradas no mín. anualmente?
S
27, 68
S
68
Utiliza integrador químico interno (classe 5,6) nos pacotes desafio?
NA
N
NA
  
Os produtos implantáveis são monitorados por indicador biológico e só liberado após a leitura negativa do indicador?
Utiliza indicador químico externo (como fita termossensível) em todos os pacotes?
N
  
68
S
S
27
N
NA
  
N
NA
  
S
27, 68
N
NA
  
Utiliza teste de Bowie e Dick se a autoclave é tipo com bomba de vácuo, no 1° ciclo do dia?
S
27, 68
N
NA
  
O ciclo de esterilização a vapor para uso imediato só é utilizado em caso de urgência e emergência e os produtos
68
utilizados imediatamente após o processo de esterilização? (ver registro)
  
A água utilizada no processo de geração do vapor das autoclaves atende as especificações do fabricante dos
68
equipamentos?
  
Os materiais processados estão estocados dentro do prazo de validade dos invólucros?
S
S
N
N
NA
NA
27
S
(6 meses: papel grau cirúrgico /vapor, papel crepado /vapor, container com filtro biológico /vapor, container tyveck /peróxido de hidrogênio; 1 ano: Tyveck/
peróxido de hidrogênio; 7 a 14 dias: tecido de algodão cru duplo).
N
NA
  
Os produtos esterilizados são armazenados em local limpo, seco, sob proteção da luz solar direta e submetidos a
68
manipulação mínima?
O transporte dos produtos processados são realizados em recipientes fechados em condições que garantam a
68
manutenção da identificação e integridade da embalagem?
Possui sala exclusiva para desinfecção química ou esterilização química líquida automatizada?
S
68
 álcool 70°,
 hipoclorito de sódio,
N
NA
N
NA
  
Para desinfecção química é utilizada solução adequada à finalidade, permitida pela legislação vigente?
Assinale a solução utilizada no local:
 formaldeído,
 OPA,
 glutaraldeído,
 quaternário de amônio,
S
  
27
S
 fenol,
 outro:
N
NA
  
(Obs: Atentar para a suspensão do glutaraldeído como esterilizante ).
A desinfecção dos artigos é realizada por meio químico, com o produto:___________________________,
marca:_________________________ concentração:_______________________.
O artigo em desinfecção química está completamente imerso, inclusive com tubulações preenchidas?
O recipiente utilizado está fechado e identificado?
27
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
38
Possui registro do tempo de troca do produto?
27
S
Anote o tempo utilizado no estabelecimento: ________________
Possui registro do tempo de permanência do produto na solução?
27
Anote o tempo utilizado no estabelecimento: ________________
O enxágüe dos produtos é realizado com água que atende aos padrões de potabilidade?
 luva de borracha cano longo,
 óculos,
 máscara de filtro químico,
NA
S
N
NA
  
S
68
N
NA
  
S
As soluções estão estocadas em local fresco, fechado e escuro (frasco opaco)?
Para uso de produtos químicos, os trabalhadores utilizam EPI específico?
N
  
N
NA
  
27
S
N
NA
  
 avental impermeável.
O transporte de produtos submetidos à desinfecção de alto nível é feito em embalagem ou recipiente fechado?
S
68
N
NA
  
São monitorados os parâmetros indicadores de efetividade dos desinfetantes, como concentração, pH ou outros, no mín. 1
68
vez ao dia, antes do início das atividades?
  
São registrados e arquivados (mín. por 5 anos) os parâmetros definidos nos registros dos desinfetantes para artigos semi68
críticos?
  
Observa o determinado na legislação, não reprocessando material de uso único?
S
N
S
NA
N
NA
6
(Observar se há drenos, coletor de urina, agulhas de componente plástico, fios cirúrgicos, trocateres e pinças não desmontáveis, embalagem descartável para
esterilização, luvas cirúrgicas e de procedimento, sondas de aspiração, sonda vesical).
S
N
NA
  
PROCESSAMENTO DE ROUPAS
Remoção da roupa suja da unidade geradora (setores do hospital)
Item de verificação
Resposta
O processamento de roupas é realizado:
 no estabelecimento, serviço próprio;
 no estabelecimento, serviço terceirizado;
 fora do estabelecimento, serviço próprio;
 fora do estabelecimento, serviço terceirizado
 outro: _______________________
_____________________________
S
52
Durante a remoção da roupa suja há o mínimo de agitação e manuseio, observando-se as precauções padrão?
A roupa suja é imediatamente colocada em saco hamper, permanecendo neste até a chegada ao serviço de processamento,
52
sendo as molhadas ou mais sujas em saco fechado?
Os sacos são fechados adequadamente de forma a não abrir durante o transporte e não ultrapassam ¾ de sua capacidade?
São armazenados em locais adequados como a sala de utilidades, arejado, higienizado e protegido de vetores?
A coleta é realizada em horário pré-estabelecido e permanece o menor tempo possível na unidade geradora?
N
NA
  
52
S
NA
S
N
NA
  
S
21
N
  
N
NA
  
S
52
N
NA
  
A roupa é coletada por :  carros,  tubulão,  monta-carga,  outro____________________________________
Se o transporte é feito por carros, os mesmos são exclusivos para este fim, laváveis, identificados?
O trabalhador de coleta e transporte da roupa está adequadamente paramentado?
 avental,
 gorro,
 luvas cano longo de borracha,
( retirando a luva ao abrir portas e acionar elevador ).
 botas,
 máscara,
Se possui tubo de queda, é lavável e utilizado somente para roupa suja?
S
52
N
NA
  
52
S
N
NA
  
S
21
N
NA
  
Processamento é realizado no local:
Lavanderia Hospitalar
Local de fácil acesso e localização em área de circulação restrita?
S
21
Os pisos, tetos e paredes são impermeáveis, de fácil limpeza e desinfecção – revestimento monolítico?
S
21
A temperatura ambiente é confortável?
Possui luminosidade confortável?
N
NA
S
N
NA
  
S
21
N
NA
  
S
52
N
NA
  
S
52
Como fonte de barulho, possui isolamento sonoro?
NA
  
Apresenta-se em boas condições de higiene?
Apresenta-se em boas condições de conservação?
N
  
N
NA
  
S
21
A coleta de efluentes possui caixa de separação para produtos de lavagem? (Com telas para reter felpas de tecido).
As janelas possuem telas milimétricas de proteção contra vetores?
N
NA
  
S
21
S
21
NA
N
NA
  
S
Há presença de animal sinantrópico?
Existe sistema de proteção contra incêndio? (Ex: na área de separação, extintor de espuma, perto de lavadoras extintor de CO2).
N
  
N
NA
  
S
21
Possui responsável técnico, com formação mínima de nível médio, capacitação em segurança e saúde ocupacional?
N
NA
  
52
Os profissionais são capacitados antes do início das atividades e de forma permanente, incluindo o processo de trabalho,
69
segurança e saúde ocupacional, prevenção de infecção, com registro?
S
N
NA
  
S
N
NA
  
39
Os ralos possuem fechos hídricos (sifões) e tampas escamoteáveis?
NA
47
S
Dispõe de barreira física entre áreas suja e limpa?
NA
S
N
NA
  
S
21
N
NA
  
O processamento de roupas segue um fluxo direcionado da sala de recebimento de roupa suja para a sala de
processamento de roupa limpa? (Fluxo: recepção, classificação, pesagem, centrifugação, secagem, calandragem, passagem,
dobragem, preparo dos pacotes, armazenamento e distribuição)
N
  
O acondicionamento de objetos, incluindo perfuro cortantes, eventualmente encontrados nas roupas, é realizado em
recipiente rígido, resistente a punctura e perfuração, com capacidade de contenção de líquidos e tampa vedante, para
69
devolução ao serviço gerador?
52, 69
Possui banheiro para funcionários exclusivo e de barreira?
S
N
NA
  
(Obs: Não deve ocorrer cruzamento entre roupa limpa e suja).
Possui Sala/área suja para: Recepção, pesagem, separação (Classificação) e lavagem?
S
21
N
NA
  
S
21
N
NA
  
Possui insumos e equipamentos para a higienização das mãos dos trabalhadores?
Possui DML?
N
  
 de material lavável,
 resistentes a punctura, ruptura e vazamento,
 resistente a tombamento,
 revestidas com saco plástico branco ( se resíduo biológico ).
 tampa provida de sistema de abertura sem contato manual.
 cantos arredondados,
As lixeiras são:
E possuem:
S
21
S
69
N
NA
  
S
21
N
NA
  
S
Possui sistema de exaustão? (Se a saída interferir na captação de ar de outros ambientes, é necessário utilizar filtro F1).
Utiliza produtos adequados a finalidade?
(Detergente, sabão, alvejante (ex cloro), acidulante, amaciante (ex. glicerina).
Possui balança, medidas, ou dispensadores automatizados para os produtos?
Os produtos de lavagem possuem rótulo com registro no MS/ANVISA?
As máquinas de lavar são de porta dupla / barreira?
S
52
NA
N
NA
  
S
52
N
NA
  
S
52,69
N
NA
  
S
37,69
N
NA
  
As máquinas lavar, centrífugas e secadoras possuem dispositivos eletromecânicos que interrompem seu
37
funcionamento quando da abertura de seus componentes?
A área suja dispõe dos equipamentos necessários?
 Lavadora com barreira,
 lavadora sem barreia,
N
  
S
S
 carrinho para transporte,
N
NA
  
 balança plataforma.
N
NA
  
52
52
Dispõe de Equipamentos de proteção individual (EPI) em quantidade suficiente para a demanda do serviço?
 Óculos,
 Avental impermeável,
 outros (necessários dependendo dos produtos químicos utilizados):
 Máscara ou protetor facial,
 Botas de borracha,
_______________________________________
 Luvas de borracha,
 Protetor auricular,
_______________________________________
A roupa é classificada quanto à sujidade?
52
 Leve,  pesada,
S
N
NA
  
S
 tratamento diferenciado.
N
NA
  
Área limpa – Salão de processamento
Possui áreas de centrifugação, secagem, costura, passagem, separação e dobragem, armazenamento e distribuição?
Possui DML depósito para material de limpeza exclusivo para sua finalidade?
Possui os equipamentos necessários?
S
N
NA
  
S
21
 Carro transporte de roupa molhada,
 Carro transporte para roupa seca,
Condições para passagem da roupa:  Calandra ,
 Tábua para passar roupa,
21
N
NA
  
 Extrator centrífugo de roupa,
 Secadora de roupa,
 Ferro elétrico industrial,
 Prensa para roupa,
S
 Mesa para dobradura de roupas.
N
NA
  
A calandra possui dispositivo de proteção que impeça a inserção de segmentos corporais dos trabalhadores junto aos
37
cilindros ou partes móveis da máquina?
  
As tubulações de vapor estão protegidas?
  
S
S
(se aparentes, devem ser encamisadas por tubos de aço)
S
N
N
N
NA
NA
NA
Possui exaustores? (é necessário coifa sobre a calandra, perto de secadoras e prensas, quando não tem exaustão própria)
  
Possui sanitários para funcionários?
  
S
(In loco ou não)
Possui lavatório para higiene das mãos com:
 torneiras ou comandos do tipo que dispensem o contato das mãos,
 provisão de anti-séptico (dispensador com preparação alcoolica),
S
 provisão de sabão líquido degerrmante,
21, 69
 papel toalha?
N
NA
NA
  
Possui normas e rotinas padronizadas escritas das atividades realizadas, acessíveis aos profissionais, e elaborada em
23,69
conjunto com a CCIH?
Possui registro de manutenção preventiva dos equipamentos?
N
S
S
69
N
NA
  
N
NA
  
S
N
NA
A roupa limpa é armazenada em embalagem fechada?
  
Os trabalhadores são capacitados em relação a novas tecnologias, prevenção e controle de infecção, segurança e saúde
52
ocupacional? (Observar registros).
  
Os uniformes utilizados, principalmente na área suja, são lavados no local? 69.
  
Os funcionários são exclusivos para as áreas limpa ou suja? Ou se preparam adequadamente ao transitar pelas áreas?
S
S
52
S
N
N
N
NA
NA
NA
  
40
Processamento realizado em outro local
Possui sala exclusiva para guarda de roupa limpa? (Rouparia geral)
Possui sala exclusiva pata guarda de roupa suja?
S
21
N
NA
  
S
21
N
NA
  
As salas possuem pisos, teto, paredes de material lavável e janelas com telas milimétricas?
S
21
Cada sala possui dimensão mínima correspondente ao espaço de dois carros de transporte de roupas?
Apresenta boas condições para o transporte de roupa limpa e suja em transporte urbano?
S
21
NA
N
NA
  
52
S
N
NA
  
( Obs1: preferência por veículos distintos, ou pelo menos com áreas ou contêineres separados; Obs2: Após transporte de roupa suja higienizar o carro ).
A unidade terceirizada possui licença atualizada, junto a Vigilância Sanitária?
N
  
S
69
N
NA
  
NECROTÉRIO
Item de verificação
Dispõe de condições de guarda, conservação, velório e retirada de cadáveres?
O corpo é manuseado de acordo com as normas legais (respeito)?
Resposta
S
N NA
21
  
S
41
N
NA
  
VI - INFRA-ESTRUTURA PREDIAL
Item de verificação
Resposta
Segurança
Há programa de manutenção preventiva e corretiva das instalações, com registro?
Os trabalhadores de manutenção recebem educação inicial e continuada?
S
59
N
NA
  
S
37
N
NA
  
Água
Rede de fornecimento:  Rede pública ;  Carro pipa;  Outra ____________________________________________
S
Tratamento contínuo – Portaria 1469/01
N
NA
  
Os reservatórios destinados à água potável possuem no mín. 2 compartimentos, permitindo manutenção e limpeza?
Existe rotina de controle microbiológico da água (com registro semestral) dentro do prazo de validade?
A Análise da água é feita em laboratório certificado para este fim?
21
23
NA
S
N
NA
N
NA
  
O abastecimento d’água para os reservatórios prevê uma capacidade mínima de 2 dias?
21
S
N
NA
  
S
N
NA
  
(Anote a capacidade em dias/horas dos reservatórios).
S
(observar registro).
N
NA
  
Existe tratamento da água utilizada nas terapias? Caso afirmativo, que tipo?  Deionização;  Osmose reversa;
 Outro tipo (especificar) : __________________________________________________________________________
Há reserva técnica para combate a incêndio? Se afirmativo, qual a capacidade?
N
  
S
60
Existem sistemas de filtragem? Localização__________________________________________________________________________
Há inspeção dos sistemas/instalações hidráulicas?
S
  
61
________________________________
Todos os reservatórios ( cisterna, caixa d’água, etc) estão em bom estado de higiene e conservação , com tampa, sem
vazamentos, etc ?
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
  
Sistema de Energia
Possui gerador de energia próprio?
S
62
O sistema assume automaticamente o suprimento de energia em _____ segundos e mantém por no mínimo _____ horas.
O sistema elétrico de emergência abrange quais setores? __________________________________________________
 Se possui luminária cirúrgica - máx 0,5 s/1hora;
 Se possui equipamentos eletro-médicos utilizados em procedimentos cirúrgicos e de suporte a vida e ligados a suprimentos de
gases- máx 15s/24horas.
N
NA
  
S
N
NA
  
21
Instalações elétricas integras e em funcionamento (Ausência de fiação elétrica exposta)?
S
63
N
NA
  
Refrigeração
Possui:
 Ar condicionado central,
 Ar condicionado de parede,
 Climatização (ABNT/NBR 6401 e NBR 7256),
 Climatização e/ou ventilação Artificial (ar condicionado),
 Natural (janelas com
aberturas teladas).
S
Há programa de Controle e manutenção de troca dos filtros absolutos?
N
NA
  
Esgoto Sanitário
Possui caixas de separação na lavanderia, sala de gesso, laboratório revelação de filmes, nutrição?
21
S
N
NA
  
41
O bairro do EAS é servido por sistema público de coleta e tratamento?
 Se negativo, possui sistema próprio de tratamento?
21
S
N
NA
  
Caldeiras
Possui área/casa exclusiva para caldeiras?
S
21
A caldeira dispõe de registro de segurança?
N
NA
  
53
S
N
NA
(Livro de registro das ocorrências e inspeções de segurança periódica com nome e assinatura do Engenheiro especializado).
  
A caldeira está instalada em local afastado no mín. 3m de outras instalações, depósitos, via pública com saídas amplas e
53
iluminação de emergência?
  
A Caldeira está sob operação e controle (durante 24 horas) de pelo menos 1 operador - o não atendimento a esta
53
exigência caracteriza condições de risco grave e iminente.
  
S
S
N
N
NA
NA
Sistema de Combate a Incêndio
Possui indicações de condições de segurança contra incêndio, com destaque para:
 detectores de incêndio,  extintores de incêndio dentro da validade,
 escada de incêndio,
 saídas de emergência sinalizadas e de fácil visualização,
21
S
 sinalização de segurança em
NA
paredes e pisos.
Dispõe de pessoas treinadas no uso correto dos equipamentos e exercícios de combate ao fogo feitos periodicamente?
53
Os extintores possuem selo IMETRO, data da recarga na validade, local de fácil visualização, acesso, assinalado por
53
círculo ou seta vermelha ou borda amarela e área do piso vermelha sob o extintor sem obstrução?
Possui certificado de vistoria emitido pelo Corpo de bombeiros
N
  
S
NA
S
N
NA
  
S
? 64
N
  
N
NA
  
Sistema de Gases Medicinais
Dispõe de:  oxigênio,  ar comprimido,  óxido nitroso.
O sistema abastecido por:
 cilindros transportáveis (para emergências),
 centrais de cilindros,
 centrais de tanques,
 usinas concentradoras de oxigênio.
Item de verificação
Os sistemas de tanques e cilindros mantêm um suprimento reserva para emergências?
21
Os sistemas estão protegidos de fonte de calor (caldeiras, etc.) para não atingir tempo superior a 54°e afastados de
21
chaves e linhas de energia elétrica, acima do solo, ao ar livre ou em abrigo protegido de incêndio?
Possui sistema de alarme e monitorização?
Resposta
S N NA
  
S
S
21
N
NA
  
N
NA
  
Os postos de utilização estão identificados por cores e nome ou símbolo dos gases?
21
Os postos de utilização junto aos leitos estão localizados aprox. 1,5m do piso ou em caixa apropriada, com dispositivo de
21
vedação e proteção da saída quando não estiver em uso?
Os cilindros possuem identificação do gás e válvula de segurança?
37
(Sinalização de segurança: cinza claro - vácuo; verde
S
N
NA
  
S
N
NA
  
S
N
NA
oxigênio NR 26).
  
Os cilindros de gases oxidantes estão protegidos de temperaturas extremas, contato com graxas, óleos, hidrocarbonetos
37
ou materiais similares?
  
Os cilindros estão protegidos e em posição vertical?
S
S
37
N
N
NA
NA
  
No sistema central de gases há placas com: procedimentos de emergência, nome de pessoas autorizadas, sinalização de
37
perigo, telefone?
  
Há manutenção preventiva e corretiva, com registro, do sistema de gases e vapores anestésicos?
  
S
S
N
N
NA
NA
Ar comprimido medicinal

Sistema compresso de ar comprimido:
 Contém no mínimo um compressor e um suprimento
reserva?
 A sucção dos compressores está localizada externa a
edificação, captando ar atmosférico livre de contaminação
proveniente de sistemas de exaustão, remoção de resíduos
sólidos, bomba de vácuo, portas,etc?
 Possui dispositivo automático para evitar fluxo reverso?
 Possui filtros ou dispositivo de purificação do ar para
produzir ar abaixo dos limites máximos de poluentes?
S
N
NA
  
 Ar comprimido sintético (mistura de oxigênio com nitrogênio líquido):
 O dispositivo especial de mistura possui sistema de análise contínua do ar, bem como intertravamento com corte
automático do suprimento de ar quando a especificação não for atendida?
21
Vácuo
 Forma descentralizada por equipamento colocado junto ao ponto de utilização;
 Forma centralizada:
 O posto de utilização do vácuo é equipado com válvula autovelante  Possui sistema de alarme de emergência luminoso e
e rotulado legivelmente com abreviatura, símbolo e cores?
 A descarga está dirigida para o exterior do prédio com terminal
voltado para baixo devidamente telado e a uma distância de 3m de
portas e janelas?
 Possui ponto de sinalização de atenção e risco próxima ao ponto
de descarga do vácuo?
sonoro para queda do sistema?
 Possui filtros bacteriológicos à montante do
reservatório de vácuo ou outro sistema de desinfecção
21
do gás aspirado?
S
N
NA
  
42
CONTROLE DE VETORES
Item de verificação
Resposta
S N NA
Possui certificado de desratização dentro do período de validade, fornecido por empresa com registro na FEEMA?
  
Possui certificado de desinsetização dentro do período de validade, fornecido por empresa com registro na FEEMA?
  
Há medidas para evitar a entrada de animais sinantrópicos, principalmente em regiões com incidência acentuada de por
21
ex. mosquitos?
  
Há presença de vetores no momento da inspeção?
  
S
S
S
N
N
N
NA
NA
NA
RESÍDUOS
Item de verificação
Resposta
Possui Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS)?
(Incluindo ações em caso de emergências, saúde do trabalhador).
S
Se possui serviços com licença sanitária separada, o Plano contempla estes outros setores?
 Grupo A - saco branco leitoso com símbolo de subst.
infectante. A1 - necessitam de tratamento prévio
(resíduos de atividade de vacinação com m.o. vivos ou
atenuados, incluindo frascos, agulhas e seringas,
culturas, recipiente com sangue forma livre, suspeita
risco 4) saco vermelho, antes do tratamento, depois
saco branco.
 Grupo C - símbolo de radiação ionizante escrito.
S
47
Os trabalhadores são capacitados inicialmente e de forma continuada, com registro dos treinamentos?
O resíduo é classificado e acondicionado corretamente, conforme descrito na legislação?
N
NA
  
47
N
NA
  
S
37, 47
N
NA
  
47
 Grupo B - discriminação da substância química e frases de risco,
acondicionado respeitando a composição química?
Observar se os que apresentam risco á saúde ou ao meio ambiente (ex:
antimicrobianos, antineoplásicos, imunossupressores, digitálicos, resíduos
de saneantes, com metais pesados,..) são acondicionados observando as
exigências de composição química dos resíduos entre si e sofrem
tratamento ou disposição final específica.
S
N
NA
  
 Grupo E - símbolo de substância infectante + inscrição de resíduo
perfuro-cortante.
Para o transporte dos resíduos: possui roteiro previamente definido e horários não coincidentes com a distribuição de
47
roupas, alimentos e medicamentos?
O transporte manual do recipiente de segregação é realizado de forma que não exista contato de outras partes do corpo e
37
sem arrasto?
  
O recipiente de transporte interno é de material rígido, lavável, provido de tampa articulada ao corpo do equipamento,
cantos e bordas arrendodados, identificados com o símbolo correspodente ao resíduo nele contido e rodas que diminuem
47
o barulho? (Se sem rodas não pode exceder o limite de carga do trabalhador).
  
A sala para armazenamento temporário (ou sala deatividades-expurgo) possui pisos e paredes lisos e laváveis, piso
47
resistente, iluminação e área para no mínimo 2 recipientes coletores?
  
Os materiais pérfuro cortantes são descartados separadamente, no local de sua geração, imediatamente, em recipiente
47
rígido, resistente a punctura e vazamento, com tampa e devidamente identificado?
  
47
Os recipientes são descartados quando o preenchimento atinge 2/3 de sua capacidade, sem serem reaproveitados?
47
E possuem:
S
S
As agulhas descartáveis são desprezadas junto com as seringas ou utilizam sistema retrátil para prevenir reencape?
S
S
N
N
N
N
N
NA
NA
NA
NA
NA
  
S
N
NA
  
47
 de material lavável,
 resistentes a punctura, ruptura e vazamento,
 resistente a tombamento,
 revestidas com saco plástico branco ( se resíduo biológico ).
 tampa provida de sistema de abertura sem contato manual.
 cantos arredondados,
As lixeiras são:
S
S
N
NA
  
( exceto sala de cirurgia e parto que não precisa de tampa ).
Possui abrigo externo de resíduos com no mín 2 boxes separados para resíduo comum e biológico (cada box para guardar 2
21
carros)?
Possui depósito de resíduos químicos?
S
21
N
NA
N
NA
  
Os resíduos químicos são armazenados em local de dimensões compatíveis respeitando as características químicas e
47
quantidade de resíduos?
Possui área para higienização dos carros (box para 1 carro)?
S
  
S
S
21
N
NA
  
N
NA
  
O abrigo é dimensionado de acordo com o volume de resíduos gerados e a capacidade de armazenamento compatível
47
com a periodicidade da coleta urbana?
  
O abrigo é revestido de material liso, impermeável, lavável, com aberturas para ventilação e tela de proteção contra
47
vetores?
  
Dispõe de ponto de iluminação e água, tomada elétrica, canaletas de escoamento de águas e ralo sifonado com tampa
47
que permita sua vedação?
  
São utilizados como EPI: Uniforme, máscara, luvas, avental impermeável, botas, óculos de segurança?
47
S
S
S
S
N
N
N
N
NA
NA
NA
NA
  
43
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
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RIO DE JANEIRO. Decreto n. 1754, de14 de março de 1978. Aprova “Normas Técnicas Especiais” referidas no Decreto Lei
214 de 17 de julho de 1975.
BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria n. 2048 de 5 de novembro de 2002. Aprova o
RegulamentoTécnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência.
RIO DE JANEIRO. Secretaria Estadual de Saúde. Resolução n. 2964 de 3 de março de 2006. Delega competência de ações
básicas de vigilância sanitária para as Secretarias Municipais de Saúde no âmbito do Estado do Rio de Janeiro.
RIO DE JANEIRO. Secretaria Estadual de Saúde. Resolução n. 213 de 4 de janeiro de 2012. Aprova relação de documentos
necessários para a regularização de Estabelecimentos sujeitos a Vigilância Sanitária e dá outras providencias no âmbito do
Estado do Rio de Janeiro. Publicado no D.O. n° 19 de 27.01.2012
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução n. 1657 de 2002. Estabelece normas de Organização, funcionamento e
eleição, competência das Comissões de Ética Médica dos estabelecimentos de saúde e dá outras providências. Publicada no
D.O.U de 20 de dezembro de 2002
BRASIL. Ministério da Saúde, ANVISA. Resolução RE n. 2605 de 11 de agosto de 2006. Estabelece a lista de Produtos
médicos enquadrados como de uso único proibidos de ser reprocessados. Publicado D.O.U. 14 de agosto de 2006
CONSELHO FEDERAL DE FARMACIA. Resolução n. 357 de 20 de abril de 2001. Aprova o regulamento técnico das Boas
Práticas de Farmácia
BRASIL. Ministério da Saúde, ANVISA. Resolução RE n. 2605 de 11 de agosto de 2006. Estabelece a lista de Produtos
médicos enquadrados como de uso único proibidos de ser reprocessados. Publicado D.O.U. 14 de agosto de 2006
RIO DE JANEIRO. Lei n. 5517 de 17 de agosto de 2009. Proíbe o consumo de cigarros ou outros produtos fumigenos e cria
ambientes de uso coletivo.
RIO DE JANEIRO. Lei n. 3990 de 11 de outubro de 2002. Obriga a adoção de medidas de segurança que evitem , impeçam
ou dificultem a troca de recém nascidos nas dependências de Hospitais públicos ou privados, Casas de saúde e
maternidades no âmbito do Estado do Rio de Janeiro.
RIO DE JANEIRO. Lei n. 3731 de 13 de dezembro de 2001. Dispõe sobre a política de aleitamento materno no Estado do Rio
de Janeiro.
RIO DE JANEIRO. Lei n. 3892 de 16 de julho de 2002. Estabelece Normas para os serviços de triagem de pacientes em
urgência e emergência
RIO DE JANEIRO. Lei n. 3411 de 29 de maio de 2000. Garante a permanência de acompanhante de pessoas portadoras de
deficiência física ou sensorial nos casos de internações em estabelecimentos de saúde coletivo.
RIO DE JANEIRO. Lei n. 3931 de 5 de setembro de 2002. Estabelece a obrigatoriedade da realização de exames de
identificação de catarata congênita nos recém-nascidos.
RIO DE JANEIRO. Lei n. 3858 de 17 de junho de 2002. Dispõe sobre o registro em livro próprio de recém-nascido pré-termo
no âmbito do Estado do Rio de Janeiro.
RIO DE JANEIRO. Lei n. 854 de 3 de junho de 1985. Dispõe sobre a obrigatoriedade do diagnóstico precoce da fenilcetonúria
e do hipotireoidismo congênito.
RIO DE JANEIRO. Lei n. 3717 de 26 de novembro de 2001. Institui a campanha informativa permanente sobre o diagnóstico
precoce as fenilcetonúria e do hipotireoidismo congênito – Teste do pezinho.
RIO DE JANEIRO. Lei n. 2223 de 21 de fevereiro de 1994. Obriga os hospitais, as casas de saúde e as maternidades
públicas e privadas, a identificar os recém-nascidos nas salas de parto mediante contacto do pé com chapa própria para
cadastramento em computador.
RIO DE JANEIRO. Lei n. 5185 de14 de janeiro de 2008. Fica determinada a utilização de seringas de agulha retráti no Estado
do Rio de Janeiro.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 2048 de 5 de novembro de 2002. Aprova o Regulamento técnico dos Sistemas
Estaduais de Urgência e Emergência.
BRASIL. Ministério da Saúde ANVISA Resolução n°50 de 21 de fevereiro de 2002. Dispõe sobre o Regulamento Técnico
para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de EAS. (Atualizada pela RDC ANVISA n° 307
de 14/11/2002)
BRASIL. Ministério da Saúde ANVISA Resolução da Diretoria Colegiada n°45 de 12 de março de 2003. Dispõe sobre o
regulamento técnico de boas práticas de utilização das soluções parenterais em serviços de saúde
BRASIL. Ministério da Saúde ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada n°48 de 2 de junho de 2000. Aprova o Roteiro de
Inspeção do Programa de Controle de Infecção Hospitalar.
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Manual de Equipamentos para Estabelecimentos Assistenciais de Saúde:Planejamento e Dimensionamento- BRASIL.
Ministério da Saúde. SAS. 1994. (Manual Equip. MS/94) REPETIDO NO N°24
44
29. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução n. 172 de 15 de junho de 1994. Normatiza a criação da Comissão de
Ética de Enfermagem nas instituições.
30. CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA RIO DE JANEIRO. Resolução n. 40 de 8 de abril de 1992. Dispõe sobre a Comissão
de Revisão de Óbito em estabelecimentos hospitalares.
31. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução n. 1638 de 9 de agosto de 2002. Define Prontuário Mádico e torna
obrigatória a criação da Comissão de Prontuário nas instituições de saúde.
32. BRASIL. Decreto n. 127 de 1991. Promulga a Convenção n. 161 da Organização Internacional do Trabalho OIT, relativa aos
Serviços de Saúde no Trabalho.
33. NR-6. BRASIL. Ministério do Trabalho. Portaria GM n. 3214 de 8 de junho de 1978. Norma Regulamentadora n. 6 –
Equipamento de Proteção Individual EPI.
34. BRASIL. Decreto n. 77052 de 19 de janeiro de 1976. Dispõe sobre a fiscalização sanitária das condições de exercício de
profissões e ocupações técnicas e auxiliares, relacionadas diretamente com a saúde.
35. NR-7. BRASIL. Ministério do Trabalho. Portaria GM n. 3214 de 8 de junho de 1978. Norma Regulamentadora n. 7 Programa
de Controle Médico Ocupacional PCMSO (alterações: Portaria n. 08 de 5 de maio de 1996)
36. NR-9 BRASIL. Ministério do Trabalho. Portaria GM n. 3214 de 8 de junho de 1978. Norma Regulamentadora n. 9 Programa
de Prevenção de Riscos Ambientais. (alterações: Portaria SSST n.25 de 29 de dezembro de 1994)
37. NR-32. BRASIL. Ministério do Trabalho. Portaria GM n. 485 de 11 de novembro de 2005. Aprova a Norma Regulamentadora
n.32 que versa sobre a Segurança e Saúde no trabalho em EAS.
38. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 3535 de 2 de setembro de 1998.Aprova as Normas Específicas, constantes no
anexo da Portaria, para o cadastramento de Centros de Alta Complexidade em Oncologia.
39. NR-24. BRASIL. Ministério do Trabalho. Portaria GM n. 3214 de 8 de junho de 1978. Norma Regulamentadora n.24
Condições Sanitárias de Conforto nos locais de trabalho. (atualização: Portaria SSST n.13 de 17 de setembro de 1993)
40. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM n.2616 de 12 de maio de 1998. Estabelece as diretrizes e normas para a
prevenção e o controle das infecções hospitalares.
41. BRASIL. Lei n. 6437 de 20 de agosto de 1977. Configura infrações sanitárias à legislação sanitária federal, estabelece
sanções respectivas e dá outras providências.
42. BRASIL. Ministério da Saúde. AMVISA. Resolução da Diretoria Colegiada n. 185 de 22 de outubro de 2001. Aprova o
regulamento técnico que consta no anexo desta resolução que trata do registro, alteração, revalidação e cancelamento do
registro de produtos médicos na ANVISA.
43. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução n.160 de 12 de maio de 1993. Aprova o Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem.
44. BRASIL. Lei n.7498 de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem, e dá outras
providências.
45. BRASIL. Ministério da Saúde AMVISA. Resolução da Diretoria Colegiada n. 184 de 22 de outubro de 2001. Dispõe sobre o
registro de Produtos saneantes domissanitários e afins, de uso domiciliar, institucional e profissional.
46. BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Manual de Procedimentos para vacinação. Brasília: FUNASA,
2001, 4ªed.
47. BRASIL. Ministério da Saúde, ANVISA. Resolução RDC n.306 de7 de dezembro de 2004. Dispõe sobre o regulamento
técnico para o gerenciamento de resíduos de Serviços de Saúde
48. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução n. 1451 de 10 de março de 1995.Dispõe que os estabelecimentos de
Pronto-Socorro públicos e privados deverão ser estruturados para prestar atendimento de urgência e emergência no local ou
em outro nível de atendimento referenciado.
49. NR-17. BRASIL. Ministério do Trabalho. Portaria GM n. 3214 de 8 de junho de 1978. Norma Regulamentadora n.17 .
Ergonomia.
50. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SVS/MS n.344 de 12 de maio de 1998. Aprova o Regulamento Técnico sobre
substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial.
51. BRASIL. Ministério da Saúde ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada n. 207 de 17 de novembro de 2006. Altera
dispositivos da Resolução 185 de 22 de outubro de 2001.
52. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Processamento de Roupas de Serviços de Saúde e Prevenção de RiscosSérie Tecnologia em Serviços de Saúde. Brasília:2009
53. NR-13. BRASIL. Ministério do Trabalho. Portaria GM n. 3214 de 8 de junho de 1978. Norma Regulamentadora n.13 Caldeiras
e Vasos de Pressão.
54. BRASIL. Ministério da Saúde, ANVISA. Resolução RDC n. 7 de 24 de fevereiro de 2010. Dispõe sobre os requisitos mínimos
para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras providencias.
55. BRASIL. Ministério da Saúde, ANVISA. Instrução Normativa n. 4 de 24 de fevereiro de 2010. Dispõe sobre indicadores para
avaliação de Unidades de Terapia Intensiva
56. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 3432 de 12 de agosto de 1998. Estabelece critérios de classificação para as
unidades de tratamento intensivo.
57. BRASIL. Ministério da Saúde, ANVISA Resolução RDC n. 36 de 3 de junho de 2008. Regulamenta o funcionamento dos
Serviços de Atenção obstétrica e neonatal.
58. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 322 de 24 de março de 2000. Altera disposições contidas no Anexo da Portaria
GM/MS n. 3432 de 12 de agosto de 1998.
45
59. ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas NBR IEC 60601-1:2010 de 25 de outubro de 2010. Equipamento
eletromédico. Requisitos gerais para segurança básica e desempenho essencial.
60. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.518 de 26 de março de 2004. Estabelece os procedimentos e responsabilidades
relativos ao controle e vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade e dá outras
providências.
61. NR-23. BRASIL. Ministério do Trabalho. Portaria GM n. 3214 de 8 de junho de 1978. Norma Regulamentadora n.23 Proteção
contra Incêndios.
62. RIO DE JANEIRO. Lei n.2640 de 23 de outubro de 1996. Obriga Casas de Saúde, Clínicas, Hospitais, Banco de Sangue,
Spas e similares a terem gerador de energia elétrica.
63. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 2662 de dezembro de 1995.Dispõe sobre a obrigatoriedade no cumprimento das
prescrição da NBR 13.534, instalações elétricas em EAS.
64. RIO DE JANEIRO. Decreto n. 897 de 21 de setembro de 1976. Código de segurança contra incêndio e pânico.
65. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente em serviços de saúde: limpeza e desinfecção de
superfícies. Brasília: ANVISA, 2010.
66. BRASIL. Ministério da Saúde. ANVISA. Resolução RDC n. 63 de 25 de novembro de 2011. Dispõe sobre os requisitos de
Boas Práticas de Funcionamento para os serviços de saúde.
67. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução n. 1802 de 1° de novembro de 2006. Retificado no DOU 20 de dezembro
de 2006. Dispõe sobre a prática do ato anestésico.
68. BRASIL. Ministério da Saúde. ANVISA. Resolução RDC n. 15 de 15 de março de 2012. Dispõe sobre os requisitos de Boas
Práticas para o processamento de produtos para a saúde.
69. BRASIL. Ministério da Saúde. ANVISA. Resolução RDC n. 6 de 30 de janeiro de 2012. Dispõe sobre as Boas Práticas de
Funcionamento para as Unidades de Processamento de Roupas de Serviços de Saúde.
SIGLAS















EAS - Estabelecimento assistencial de saúde
ANVISA – Agencia Nacional de Vigilância Sanitária
COREN – Conselho Regional de Enfermagem
COFEM- Conselho Federal de Enfermagem
CREMERJ- Conselho
DML - depósito de material de limpeza
IMETRO RN - Recém nato
SPGV - solução parenteral grande volume 100ml
ou mais.
SPPV - solução parenteral pequeno volume
CVS:Centro de Vigilância Sanitária
SUVISA: Superintendência de Vigilância Sanitária
RDC: Resolução Diretoria Colegiada
CC- Centro Cirúrgico
CO- Centro Obstétrico
46
47