Relatos de Experiências Rede Sentinela

EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA
PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Uma referência para o Programa
Nacional de Segurança do Paciente
Rede
Sentinela
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA
PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Uma referência para o Programa
Nacional de Segurança do Paciente
Rede
Sentinela
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1ª edição – 2013
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Patricia Fernanda Toledo Barbosa
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Diogo Penha Soares
Luna Ribeiro de Queiroz Pini
Revisão Técnica – Anvisa
Patricia Fernanda Toledo Barbosa
Alessandra Silva Torres
Diogo Penha Soares
Luna Ribeiro de Queiroz Pini
SUMÁRIO
Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Associação do Sanatório Sírio – Hospital do Coração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Associação Hospitalar Beneficente São Vicente de Paulo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Casa de Caridade de Muriaé – Hospital São Paulo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Centro Hospitalar Unimed Joinville. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Fundação Cristiano Varella – Hospital do Câncer de Muriaé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Hospital Amaral Carvalho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Hospital Anchieta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Hospital Arnaldo Gavazza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Hospital Cristo Redentor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Hospital da Criança – Conceição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Hospital da Restauração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Hospital das Clínicas da UFMG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Hospital de Clínicas de Porto Alegre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Hospital Dr. Arthur Ribeiro de Saboya. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Hospital Erasto Gaertner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Hospital Escola Emilio Carlos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Hospital Estadual de Bauru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Hospital Estadual de Sapopemba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Hospital Fêmina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Hospital Geral de Fortaleza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Hospital Geral de Itapecerica da Serra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Hospital Geral de Palmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Hospital Infantil Albert Sabin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Hospital Municipal Dr . Carmino Caricchio-Tatuapé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Hospital Municipal São José . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Hospital Municipal Universitário De São Bernardo Do Campo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Hospital Nossa Senhora da Conceição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Hospital Nossa Senhora da Conceição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Hospital Nossa Senhora das Graças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Hospital Regional de Cotia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Hospital Regional Hans Dieter Schmidt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Hospital Santa Catarina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Hospital Sao João Batista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Hospital Universitário Cajuru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Hospital Universitário Getúlio Vargas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Hospital Universitário Júlio Muller (HUJM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Hospital Universitário Oswaldo Cruz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Hospital Universitário São Francisco de Paula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Hospital Vita Volta Redonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Instituto Cândido Vargas (ICV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Instituto da criança (HCFMUSP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Instituto de Ortopedia e Traumatologia IOT- HCFMUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Instituto de Radiologia do HCFMUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Instituto do Câncer do Estado de São Paulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Instituto Dr . José Frota (IJF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Instituto Nacional de Câncer José de Alencar Gomes da Silva – Hospital do Câncer III . . . . . . . . 341
Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Santa Casa de Misericórdia de Maceió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Sociedade Divina Providência Hospital Santa Isabel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Introdução
É com grande prazer que apresentamos ao cenário brasileiro e internacional um conjunto de instituições de saúde que, voluntariamente, descrevem suas experiências com o tema do Programa Nacional de
Segurança do Paciente.
A preocupação com a redução dos riscos e dos danos à saúde vem de/outros tempos. No contexto
mundial, qualidade e segurança nos serviços de atenção à saúde têm importância crescente não apenas
na medida em que as demandas por ressarcimentos pecuniários aumentam, mas pelo conhecimento de
que os danos evitáveis nos sistemas de saúde decorrem de falhas no próprio sistema, muito mais do que
de atitudes isoladas de um ou outro profissional.
A vigilância sanitária tem como objeto central de sua ação reduzir, minimizar e mitigar riscos à saúde,
decorrentes de produtos ou serviços. Nesse sentido, tanto o uso de tecnologias quanto os processos de
uso dessas que têm impacto na saúde são alvo da vigilância e gestão do risco a elas associado, no sentido
de proteger a saúde das pessoas.
A dimensão da vigilância sanitária tratada como Vigipos, basicamente, consiste em manter observação
sistemática dos eventos adversos e dos desvios de qualidade (queixas técnicas) relacionados aos produtos
sob vigilância sanitária. A vigilância, que se inicia com a observação cotidiana dos processos de trabalho,
de seus insumos e culmina com a possibilidade de tomadas de decisão regulatória, passa necessariamente
pela notificação e investigação dos eventos.
Nesse sentido, em 2002, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) iniciou o Projeto Serviços de Saúde Sentinela: Estratégia para Vigilância de Serviços e Produtos de Saúde Pós-Comercialização,
que previa instituições hospitalares de média e alta complexidade, com formação de recursos humanos e
largo uso de tecnologias em saúde. Essas foram convidadas a fazer gerenciamento de risco dos produtos
sujeitos à vigilância sanitária e notificarem os “problemas” que fossem observados à Anvisa, no intuito de
estabelecer sistema de informações que assegurasse as ações de vigilância sanitária de serviços e produtos
de saúde na sua fase pós-uso e pós-comercialização.
O tempo passou, a iniciativa teve bons resultados e com o término do projeto, ao final de quase oito
anos, a Rede Sentinela passaria a ser conformada com instituições de saúde que atendessem a critérios de
credenciamento estabelecidos em processo de discussão entre os parceiros da rede até então, e o Sistema
Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). Esse conjunto de instituições passaria institucionalmente e em
caráter perene a ser observatório para o uso de tecnologias em saúde, além de ser universo permanente
e sustentável para a experimentação de boas práticas de vigilância, qualidade e atenção à saúde. Ter uma
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
política de gestão de risco que demonstrasse compromisso institucional com a vigilância sistemática para
a identificação, análise, avaliação, monitoramento, comunicação e busca de melhorias frente aos riscos e
eventos adversos na instituição, com a articulação e integração de todas as instâncias internas que lidassem
com risco, passava a ser condição sine qua non para os serviços de saúde que desejassem pleitear adesão
à Rede Sentinela. A contrapartida com atividades de capacitação de recursos humanos para as melhorias
internas passava a ser o diferencial oferecido a essas instituições.
Em 09 de novembro de 2011, foi publicada no Diário Oficial da União a nova composição da Rede
Sentinela (Portaria nº 1.693, de 08 de novembro de 2011, DOU, Seção 1, p.30), baseada nos critérios de
credenciamento mencionados. Naquela primeira lista, figuravam 147 instituições e, de lá até aqui, complementam a Rede 195 instituições de saúde.
O Brasil, assim, já se atentava para a necessidade de estabelecer ações estimuladas e sistemáticas para se
buscar a segurança no uso de tecnologias em saúde, mas também com relação aos processos assistenciais
envolvidos no cuidado aos pacientes e usuários do sistema de saúde. Desse modo, também anteriormente,
em 2007, o Ministério da Saúde e a Anvisa assumiram compromissos junto à Aliança Mundial para a
Segurança do Paciente, da Organização Mundial da Saúde, cuja representação nas Américas dá-se pela
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).
Com o lançamento do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), pela Portaria MS nº 529,
de 1° de abril de 2013, a preocupação com o tema da gestão de risco e segurança do paciente nos serviços de
saúde brasileiros, de qualquer complexidade, passa a ser alvo da atenção e da obrigatoriedade de qualquer
instituição ou serviço de saúde em funcionamento, no território nacional (salvo algumas exceções, citadas
na própria portaria). Assim, as instituições da Rede Sentinela que assim desejaram tiveram o cuidado de
descrever algumas de suas experiências sobre o tema, passando também a serem referência para o PNSP
com o protagonismo de implantação de seus Núcleos de Segurança do Paciente (NSP), previstos na RDC
Anvisa nº 36, de 25 de julho de 2013.
Sabemos que, além dessas, há muitas outras iniciativas de cuidado atento, vigilante e qualificado para
a melhoria contínua sistemática dos nossos serviços de saúde e cuidado seguro aos pacientes. Essas,
no entanto, são as que descrevemos aqui e parabenizamos a todos os serviços de saúde que, com suas
dificuldades de estrutura, conjunturais e talvez ainda de cultura da culpabilidade e sem muita justiça na
abordagem das falhas sistêmicas e atos inseguros, avançam no sentido de construírem o cuidado integral e
humanizado, com a responsabilidade de todos, em busca de uma melhor qualidade de vida e de sobrevida
para a sociedade em que estamos inseridos.
Parabéns, sucesso e coragem a todos nós, diante dos desafios perenes e eternizados em cada momento
do nosso dia a dia!
Obrigada a todos vocês!
Patricia Fernanda Toledo Barbosa
Coordenadora de Vigilância em Serviços Sentinela – CVISS/NUVIG/Anvisa
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ASSOCIAÇÃO DO SANATÓRIO SÍRIO – HOSPITAL DO CORAÇÃO
Estado:
São Paulo
Gerente de Risco:
Cristiana Martins Prandini
Contato:
[email protected]
Comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde
Justificativa e contexto institucional: A comunicação é um instrumento básico do cuidado assistencial.
Ela está presente em todas as ações realizadas com o paciente, seja orientar, informar, apoiar, e atender
suas necessidades básicas ou da equipe multidisciplinar. A partir da comunicação desenvolvida promove-se o relacionamento com a equipe multidisciplinar e a educação em saúde. A comunicação desenvolvida
entre a equipe multidisciplinar identifica as necessidades dos pacientes e facilita a identificação de problemas, permitindo melhorar a assistência prestada ao paciente. Visando direcionar o planejamento e o
estabelecimento de metas e a seleção das intervenções apropriadas, é essencial para a elaboração de um
plano de cuidados individualizado, bem como a prestação de atendimento qualificado multidisciplinar.
Na instituição, informações importantes do paciente para o cuidado seguro eram registradas no prontuário do paciente, entretanto detectamos que essas precisavam estar disponíveis em um local único de
fácil acesso e visualização.
Objetivo: Identificar e/ou sinalizar no prontuário do paciente internado riscos e cuidados especiais
para sua assistência, permitindo consulta rápida e promovendo a integração de informações com a equipe
multiprofissional.
Metodologia: Foi implantado um modelo de card para identificar, sinalizar e implementar as ações
para prevenção de danos ao paciente. A avaliação para risco ou cuidados especiais deverá ser realizada
por um membro da equipe multidisciplinar no momento da admissão e/ou quando houver alteração na
clínica e/ou terapêutica do paciente. A equipe multidisciplinar deverá preencher o Card Facilitador após
avaliação do paciente e inserir no porta-cartões. Quando a inserção do card for realizada pelo enfermeiro,
o mesmo deverá registrar em Anotação de Enfermagem a identificação do risco e/ou cuidados especiais e
prescrever as ações para prevenção ou cuidados relacionados. Se na avaliação diária da equipe multidisciplinar o paciente não estiver mais exposto ao risco ou não houver necessidade do cuidado, o card deverá
ser retirado; caso seja realizada pelo enfermeiro a identificação (Card), deverá ser realizado registro em
Anotação de Enfermagem.
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Resultado/Conclusão: Através desse instrumento, houve melhor comunicação e integração entre as
áreas que prestam assistência ao paciente a fim de promover seu restabelecimento, refletindo na melhoria
do planejamento e na implementação da assistência multiprofissional dos diversos níveis de atenção e
complexidade do processo saúde-doença.
Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos
Processo: Preparo de medicação de alta vigilância na UTI pediátrica.
Justificativa e contexto institucional: O local de preparo de medicamentos na UTI pediátrica e neonatal é uma área onde o fluxo de pessoas da equipe multiprofissional e familiares é grande. Na avaliação do
processo de preparo e administração de medicação de alta vigilância, os colaboradores eram interrompidos
com frequência, ocasionando desvio da atenção e predispondo a erros.
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EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
AÇÕES
RESPONSÁVEIS
PRAZO
LOCAL
Realizar reuniões com toda equipe de
enfermagem para discussão e sugestões para
resolução do problema
Maria do Carmo
Fevereiro/2012
UTI Neo/Pedi
Avaliar as sugestões levantadas e apresentar
para chefia do setor
Maria do Carmo/Enfs
assistenciais/Ana Lúcia
Fevereiro/2012
UTI Neo/Pedi
Analisar sugestão do sinalizador no preparo de
medicação trazido pela colaboradora do setor
Maria do Carmo/Enfs.
Assistenciais/Ana Lúcia
Fevereiro/2012
UTI Neo/Pedi
Maria do Carmo/Ana Lúcia/
Maria Keiko
Fevereiro/2012
UTI Neo/Pedi
Orientar toda Equipe de Enfermagem do setor I
Maria do Carmo/Enfs.
Assistenciais
Fevereiro/2012
UTI Neo/Pedi
Implantar medidas de segurança no preparo
das medicações através de sinalização
Maria do Carmo/Enfs.
Assistenciais
Março/2012
UTI Neo/Pedi
Verificar resultados através dos registros das
NC
Maria do Carmo/Ana Lúcia
Março/2012
UTI Neo/Pedi
Feedback para Equipe de Enfermagem,
Familiares e Enfermeiras do setor
Maria do Carmo/Ana Lúcia
Março/2012
UTI Neo/Pedi
Definir o plano de ação (utilização de touca e
máscara branca)
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas:
• Foram realizadas reuniões com toda a Equipe de Enfermagem do setor pela Supervisora para informar o número de NC identificadas relacionadas à medicação e na sequência foram solicitadas
sugestões para diminuir as ocorrências.
• Durante uma das reuniões uma Técnica de Enfermagem sugeriu uma forma de sinalização (como
gorro e máscara) para que não fossem interrompidos durante o preparo.
• Conversado com a gerente de Enfermagem da UTI Cardiopediátrica/Neonatal e analisado em que
momentos deveriam utilizar a sinalização.
• Solicitado ao setor de compras avaliação do custo desse material.
• Após análise do custo do material foi liberado pela Gerência de Enfermagem do setor.
• Toda a Equipe de Enfermagem da UTI Cardiopediátrica/Neonatal foi orientada.
Resultados obtidos até o momento: Esse processo foi iniciado em 2012, já faz parte da rotina do
setor. Contribuiu e tem auxiliado na prevenção de erros no preparo de medicamentos de alta vigilância.
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde,
incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde
Justificativa e contexto institucional: A internação do paciente em precaução por contato deve ser
preferencialmente em quarto/boxe privativo. Quando não é possível, a metodologia de “coorte” é recomendada. (CDC, 2007). Coorte: internação de mais de um paciente em um mesmo quarto com o mesmo
microorganismo.
Ao prestar assistência direta (ex: contato com o paciente) ou indireta (ex: contato com áreas próximas)
ao paciente em precaução, o profissional deve usar avental e luvas descartáveis. Foi detectada a dificuldade
dos profissionais na assistência ao paciente em precaução por coorte.
Objetivo e metas das ações realizadas: O objetivo foi delimitar a área de assistência à criança em
isolamento, proporcionado um alerta de fácil visualização a equipe e familiares na unidade.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas:
• Revisão da literatura sobre estratégias para o cumprimento das medidas de Precaução e isolamento pela equipe do Serviço e Controle de Infecção Hospitalar – SCIH.
• Apresentada a estratégia de abordagem para as enfermeiras da UTI Cardiopediátrica em reunião
mensal do grupo pelo SCIH.
• Aplicação de fita adesiva colorida (amarela) no chão para delimitação visual da área do paciente
em isolamento pela equipe da SCIH e coordenação, gerência e enfermeiras assistenciais na UTI
cardiopediátrica.
• Orientação da equipe multidisciplinar sobre a nova estratégia de cumprimento às rotinas do paciente em isolamento pela equipe do SCIH.
• Verificar se as novas medidas estão sendo cumpridas pela equipe multidisciplinar, ações que serão
monitoradas pela coordenação e enfermeiras assistenciais.
Resultados obtidos até o momento: Após a instituição da nova estratégia, os profissionais apresentaram maior adesão às medidas de precaução por contato.
Essa prática foi expandida para a Unidade de Internação Cardiopediatria.
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EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Abaixo imagens da delimitação:
Facilidades e dificuldades observadas: A visualização do isolamento em área comum a vários leitos
foi uma das facilidades. A dificuldade maior foi a equipe não ultrapassar a delimitação sem a paramentação necessária.
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ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR BENEFICENTE SÃO VICENTE DE PAULO
Estado:
Rio Grande do Sul
Gerente de Risco:
Crismaiguel Dalbosco da
Silva
Contato:
[email protected]
Monitoramento da incidência de úlceras por pressão
Justificativa: Com objetivo de qualificar a assistência de enfermagem no Hospital São Vicente de
Paulo (HSVP), em 2008 constitui-se o Grupo de Curativos, visando proporcionar maior tranquilidade e
segurança aos clientes, minimizando fatores que possam provocar qualquer tipo de desconforto e/ou que
possam comprometer a integridade física dos mesmos. Atualmente chamado de Grupo de Pele e composto por 20 profissionais de diferentes áreas, realiza atividades de maneira transdisciplinar envolvendo
outros profissionais e buscando permanentemente e de maneira eficaz a prevenção e melhora da saúde
dos indivíduos portadores de lesões de pele.
Desde a formação do grupo, seus componentes vêm estudando, discutindo casos, aprimorando técnicas
e propagando conhecimentos através de treinamentos internos e externos, entre/outras atividades. Essas
ações resultaram em reconhecimento do Grupo por parte dos profissionais que atuam na instituição e fora
dela, além do bem estar e rápido restabelecimento da saúde do paciente, juntamente com um tratamento
dinâmico e com menor tempo de internação.
As feridas são consideradas lesões que ocasionam uma quebra da continuidade da pele, impedindo a
mesma de desempenhar suas funções fisiológicas. Tem sido fator de discussão no meio hospitalar há séculos,
especialmente no que se refere a lesões ocorridas durante o processo de internação como as úlceras por
pressão, visto que as mesmas aumentam o tempo de internação e os custos hospitalares significativamente.
Contexto institucional: Trata-se de um hospital geral de porte extra com 617 leitos localizado em
Passo Fundo no interior do estado do Rio Grande do Sul. O hospital é referência para uma macrorregião
de mais de 400 municípios do Rio Grande do Sul e Oeste Catarinense. É também referência em transplantes hepáticos e contempla o único banco de tecidos músculo esquelético da Região Sul do Brasil. A
equipe de enfermagem é composta por 159 enfermeiros e 1.288 técnicos de enfermagem divididos em
17 unidades de internação, quatro centros de terapia intensiva, uma unidade de cuidados intensivos de
enfermagem, três salas de recuperações pós-anestésicas, um centro cirúrgico geral e um cardiológico, um
centro obstétrico, serviço de hemodinâmica e eletrofisiologia, oncologia adulta e pediátrica, hemodiálise,
radioterapia, serviço de emergência e serviço de atendimento ambulatorial pelo sistema único de saúde.
Trata-se de uma instituição filantrópica com atendimento de aproximadamente 70% de sua capacidade
pelo Sistema Único de Saúde.
13
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Objetivo: Melhorar a qualidade da assistência de enfermagem prestada ao paciente portador de feridas,
através de uma assistência sistematizada, pensando na rápida recuperação desses pacientes e na diminuição
dos custos para a instituição hospitalar.
Metas: Inicialmente foi estabelecida a redução das úlceras por pressão em 10%, considerando especialmente o centro de terapia intensiva adulta, centro de cuidados intensivos de enfermagem e o posto 03
que se caracteriza pela internação de pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos com limitação
de movimento, visto que as demais unidades de internação apresentam pequena incidência de úlceras.
Conforme atingidas as metas, se estipulou que houvesse mais 10% de redução e atualmente a incidência
de UPP está dentro de padrões descritos na literatura, buscando a cada dia diminuir a incidência dessas
lesões na instituição.
Atividades realizadas: O Grupo de Pele reúne-se quinzenalmente e, em algumas reuniões foram estudadas, discutidas e implementadas as escalas de avaliação de pacientes de risco para desenvolver lesões de
pele. Adotou-se em 2009 na instituição a escala de Braden e Braden Q (pediátrica) que inicialmente foram
implementadas manualmente e hoje já encontram-se dispostas no sistema informatizado com reavaliação
periódica a cada dois dias em pacientes graves e a cada sete dias em pacientes de unidade de internação,
o próprio sistema informa a necessidade do novo preenchimento. Todas as unidades hospitalares foram
treinadas para a aplicabilidade da escala de Braden e sobre as medidas que deveriam ser tomadas no caso
do paciente ser considerado de risco para desenvolver úlceras por pressão. Nas unidades adultas foram
treinados pelos enfermeiros que compunham o grupo e lá atuavam, bem como na unidade pediátrica foi
aplicada e treinado por enfermeiro componente do grupo com atuação na CTI Pediátrica. Em concomitante,
iniciou-se o uso de curativos especiais para prevenção de lesões, pois observou-se que mesmo com alto
investimento em prevenção, o custo era inferior ao tratamento das lesões. É importante destacar também
que as unidades além de aplicar a escala conforme rotina enviam mensalmente o relatório de pacientes
com risco e que desenvolveram UPP para o Coordenador do Grupo, para que sejam realizados cálculos
de incidência mensalmente. Após análise e elaboração de gráficos, conforme a necessidade é conversado
com o coordenador da unidade e implementadas novas atividades para melhoria.
Resultados: Observou-se uma redução significativa na incidência de UPP em todas as unidades
da instituição, principalmente em áreas supracitadas, após a implementação da escala de Braden,
a implantação do uso de curativos especiais na prevenção de lesões, assim como os treinamentos
realizados para sensibilização da equipe e aplicabilidade do uso de coxins entre/outros métodos de
prevenir as lesões.
Atualmente as incidências de úlceras por pressão estão dentro de padrões desejados e observou-se
uma diminuição se comparados os períodos de janeiro de 2012 até julho de 2013. No Centro de Cuidados intensivos de Enfermagem houve redução de 46% para aproximadamente 13%. No Centro de
terapia intensiva adulta, de aproximadamente 30% para 12% e no Posto 03 de aproximadamente 35%
para 11%. É importante ressaltar que a incidência mensal é variável e depende do perfil e da gravidade
dos pacientes.
14
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Facilidades e dificuldades encontradas: Quando inicia-se um processo novo, em uma grande empresa
é necessário estar disposto a críticas, elogios, dificuldades e alegrias, esse processo não foi diferente pois
houve uma mudança de cultura bastante importante, “começamos a nos preocupar com as lesões de pele
dos pacientes. E quando ocorrem mudanças de cultura nos confrontamos com a adesão de muitos e a
resistência de alguns, porém nada foi em vão, atualmente estamos conseguindo demonstrar o trabalho
desenvolvido com resultados eficazes e satisfação dos nossos clientes”.
Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e
hemocomponentes
Justificativa: A transfusão sanguínea é um processo que, mesmo realizado dentro das normas preconizadas e bem administrado, envolve risco sanitário com a ocorrência potencial de incidentes transfusionais, que podem ser classificados como imediatos ou tardios. Por isso, há necessidade de se conhecer
os incidentes e a prevalência a ela relacionada, para que possam ser introduzidas medidas corretivas e
preventivas aumentando a segurança transfusional.
Contexto institucional: Trata-se de um hospital geral de porte extra com 617 leitos localizado em Passo
Fundo no interior do estado do Rio Grande do Sul. O hospital é referência para uma macrorregião de mais de
400 municípios do Rio Grande do Sul e Oeste Catarinense. É também referência em transplantes hepáticos e
contempla o único banco de tecidos músculo esquelético da Região Sul do Brasil. Trata-se de uma instituição
filantrópica com atendimento de aproximadamente 70% de sua capacidade pelo Sistema Único de Saúde.
O hospital dispõe de um Serviço de Hemoterapia próprio que iniciou suas atividades em março de
2011, sendo responsável pelo processamento de todos os hemocomponentes utilizados na instituição.
Possui também dois grupos responsáveis pelas definições dos protocolos relacionados ao ciclo de sangue
no hospital, o Comitê Transfusional e a Hemovigilância. O Comitê Transfusional, composto por uma
equipe multidisciplinar, é responsável pela padronização e orientação das práticas transfusionais, enquanto
a Hemovigilância, ligada a Comissão de Gerência de Risco Hospitalar (CGRH) e Serviço de Hemoterapia,
fica responsável pelo acompanhamento e avaliação dos hemocomponentes utilizados nos pacientes.
Objetivo geral: Fazer um rastreamento e o monitoramento do processo transfusional, com a finalidade
de aumentar a segurança nas transfusões sanguíneas.
Objetivos específicos: Recolher informações sobre os incidentes transfusionais ocorridos e avaliar os
efeitos indesejáveis durante a utilização de sangue e hemocomponentes; orientar os profissionais para uma
conduta clínica adequada; implantar ações de correção e prevenção de forma oportuna dos incidentes
tranfusionais ocorridos.
Metas:
• Reduzir a subnotificação dos incidentes transfusionais ocorridos no hospital.
• Treinar os profissionais da instituição para identificação de reações transfusionais.
15
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
• Implantar a busca ativa e passiva de reações transfusionais.
• Definir índice de reações transfusionais no hospital.
• Elaboração e implantação dos protocolos relacionados a transfusão sanguínea.
Atividades realizadas: No ano de 2011, pensando numa maior segurança na utilização de hemocomponentes, o hospital implementou um sistema de Hemovigilância em que o Serviço de Hemoterapia em
parceria com a CGRH realiza a busca ativa de eventos adversos relacionados às transfusões sanguíneas.
Busca ativa de reações transfusionais: Todos os dias, o Serviço de Hemoterapia disponibiliza uma
lista de pacientes transfundidos do dia anterior para a Hemovigilância do hospital. A responsável passa
visita individualmente em cada paciente a fim de investigar qualquer suspeita de reação transfusional
através da leitura diária dos prontuários médicos e entrevista com os pacientes que receberam sangue no
dia anterior, seguindo um protocolo preestabelecido, e realiza a checagem da Ficha de Acompanhamento de Transfusão com o monitoramento dos sinais vitais durante toda a transfusão, sendo essa criada e
aprovada pelo Comitê Transfusional. Ainda, diariamente, o Serviço de Hemoterapia representado pela
equipe de Enfermagem realiza busca ativa noturna parcial de alguns pacientes escolhidos aleatoriamente,
transfundidos durante o dia, conforme protocolo específico.
A cada 15 dias são realizadas reuniões com a CGHR, Hemovigilância e representantes do Serviço
de Hemoterapia a fim de analisar caso por caso, sugestivos de reação transfusional, através da história
clínica, de gráficos da curva de temperatura, gráficos de pressão arterial, medicações, hemocultura do
hemocomponente e do paciente e diagnóstico diferencial de acordo com os sinais e sintomas envolvidos.
Os casos concluídos são analisados com intuito de avaliar se há necessidade de mudança de protocolo.
Os casos confirmados são encaminhados para a CGRH notificar para a Anvisa através do Notivisa.
O Comitê Transfusional elaborou em 2012 o Protocolo de Prática Transfusional em Neonatologia e
Pediatria, Protocolo de Prática Transfusional em Ginecologia e Obstetrícia e Protocolo de Hemovigilância,
sendo que todos serão publicados em setembro de 2013.
Resultados: Atualmente todos os pacientes que recebem transfusão de sangue e hemocomponentes no
Hospital São Vicente de Paulo são acompanhados pela hemovigilância, sendo discutidos todos os eventos
em reunião do Serviço de Hemoterapia com a CGRH e Hemovigilância.
No ano de 2011 foram realizadas 16.517 transfusões com uma incidência de 0,65% de reações transfusionais. Já em 2012, realizou-se 19.891 transfusões com uma incidência de 0,36% de reações transfusionais.
No ano de 2012, houve alteração no protocolo de transfusão de hemocomponentes na pediatria, onde
todos os hemocomponentes são filtrados e para os pacientes menores de 1,2Kg são também irradiados,
além do uso de filtro de leucócitos em todas as transfusões. Notou-se que após a implantação desse novo
protocolo houve uma redução na incidência de reações transfusionais, comparado com o ano de 2011.
16
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Gráfico
Índice de reações transfusionais
0,74%
0,80%
0,60%
0,36%
Índice
0,40%
0,20%
0,00%
2011
2012
Ano
Índice de reação transfusional x total de transfusão por hemocomponenteS 2012
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
TOTAL
CH
0,63% 0,56% 0,65% 0,81% 0,52% 0,32% 0,29% 0,19% 0,22% 0,19% 0,45% 0,43%
0,43%
CP
0,00% 0,31% 0,25% 0,37% 0,93% 0,31% 0,46% 0,31% 0,54% 0,47% 0,41% 0,22%
0,40%
PFC
0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,78% 0,00% 0,41% 0,00%
0,10%
CRIO 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
0,00%
Facilidades e dificuldades encontradas: Quando inicia-se um processo novo em uma grande empresa, é necessário estar disposto a críticas, elogios e dificuldades. E quando ocorrem mudanças nos
confrontamos com a adesão de muitos e a resistência de alguns, principalmente quando há mudanças de
rotinas e estabelecimento de normas, porém para que o sistema tenha sucesso e alcance seu objetivo, é
fundamental que os profissionais participem ativamente do processo para serem introduzidas medidas
corretivas e preventivas, proporcionando tratamento adequado aos pacientes.
Busca ativa fonada pós-alta da infecção de sítio cirúrgico em
artroplastia total de quadril
Justificativa e Contexto Institucional: Artroplastia Total de Quadril (ATQ) é um procedimento
cirúrgico que envolve a substituição da articulação do quadril por uma prótese artificial. O risco de infecção é mencionado como um risco geral de procedimentos invasivos, mais temida nessas cirurgias por
colocação de uma prótese, cujo material é um ambiente favorável para aderência de bactérias. Devido ao
curto período de internação, a maioria dessas infecções se manifesta 30 dias ou até um ano após a cirurgia.
Assim tornam-se fundamentais programas de vigilância específicos para o diagnóstico, controle e para
determinar a real taxa das infecções nas ATQ, pois essas são consideradas infecções graves que resultam
em internações prolongadas, intervenções cirúrgicas repetidas, apresentam custo elevado e podem levar
a óbito.
17
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Objetivo: O objetivo da implantação da busca ativa fonada é determinar a real incidência das infecções
de sítio cirúrgico (ISC) em ATQ, diminuir os casos de subnotificações de infecção hospitalar, identificar
fatores de risco associados a presença de ISC, determinar o tempo de manifestação da infecção e identificar
os micro-organismos responsáveis pelas infecções cirúrgicas.
Metas das Ações Realizadas: Conhecendo a real taxa de ISC em ATQ, os fatores de risco e as condições
predisponentes, serão realizadas intervenções nessas variáveis para reduzir a taxa de ISC.
Metodologia: Atividades são realizadas pela equipe do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
por meio da entrevista e análise do prontuário de pacientes submetidos à ATQ. Foram coletados dados
relativos às principais variáveis de identificação do paciente, do pré-operatório (doenças associadas, motivo
da cirurgia, banho, tricotomia, degermação, uso de antibiótico, pontuação ASA), intraoperatório (cirurgião, tipo anestesia, duração da cirurgia, potencial de contaminação e tipo de cirurgia), pós-operatório
(temperatura e presença de drenos) e dados dos contatos telefônicos. A busca ativa fonada pós-alta é
realizada pelo Serviço de Controle de Infecção após 30 dias e um ano da cirurgia. O diagnóstico das ISC
é realizado conforme critérios da Anvisa, identificando o sítio da infecção, as alterações no sítio cirúrgico
e isolado bacteriano.
Resultados: Foram avaliados 198 pacientes, no período de setembro/2011 a maio/2012, 52,5% do sexo
feminino, média de idade de 66 anos (DP = 12,6), 54,5% dos pacientes (n=108) realizaram procedimento
cirúrgico devido a doenças degenerativas e 28,3% (n=56) devido a trauma.
71,2% (n=141) foram submetidos a cirurgias de ATQ e 28,8% (n=57) a revisão de ATQ. Quanto à
condição clínica do paciente no pré-operatório 72,2% foram classificados com ASA II, 67,7% possuem
hipertensão e 14,1% Diabete mellitos.
A média de permanência hospitalar foi de 9 dias (DP 6,3), e 82,3% (n=163) permaneceram menos
de 4 dias internados no pré-operatório. Em 34,7% (n=68) dos pacientes a cirurgia durou menos de duas
horas. A temperatura no pós-operatório imediato foi abaixo de 35°C em 81 (42,4%) dos pacientes e 33
(17,5%) pacientes após uma hora.
Entre os 191 pacientes ocorreram 8 ISC, taxa de infecção de 4%, sendo 2 infecções incisional superficial
e 6 infecções de órgão ou cavidade. O tempo médio de diagnóstico das infecções foi de 262 dias, onde:
uma foi diagnosticada em 60 dias, durante a internação, duas no primeiro contado (30 dias) e cinco em
nova internação devido complicações no sítio de infecção. Os pacientes que desenvolveram ISC referiram
dor (n=6), secreção no local da cirurgia (n=6), edema (n=4), hiperemia (n=2) e calor (n=2).
Estiveram associados a essas oito ISC os seguintes fatores: hipertensão (n=5), tempo de cirurgia maior
que 2 horas (n=4), permanência hospitalar pré-operatória maior que 4 dias (n=5) e hipotermia (temperatura abaixo dos 35°C, n=5). Os agentes causadores das ISC foram: Pseudomonas sp (n=2), Staphylococcus
aureus (n=1), Klebsiella sp (n=1) e Enterobacter sp (n=1).
A taxa de infecção encontrada em nosso estudo está dentro da encontrada na literatura, que variou de
1,5% a 15,1%. A busca fonada demonstrou ser muito importante, pois 2 casos de ISC foram identificados
durante essa busca, fornecendo a real incidência de ISC nas ATQ, ainda Segundo Franco e Ercole (2011),
as taxas abaixo de 1,8% sugerem subnotificações de dados.
18
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Facilidades Observadas: Devido à instituição possuir sistema informatizado, houve facilidade em
localizar os pacientes que realizaram procedimento cirúrgico de (ATQ), e por ser uma instituição de
referência regional conseguiu-se identificar as re-internações no período.
Dificuldades Observadas: Durante a coleta de dados observamos a falta de exames para avaliar o
índice glicêmico e falhas no preenchimento do ASA na ficha de anestesia. Na pós-alta encontramos dificuldades em realizar o contato telefônico, pois, em alguns casos foi necessário realizar até 4 tentativas.
19
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Tabela 01 Fatores de risco associados com o desenvolvimento de infecção de sítio cirúrgico
Variável
Paciente com Infecção
de sítio cirúrgico (n=8)
Pacientes que não desenvolveram
Infecção de sítio cirúrgico (n=190)
Sim
Não
Sim
Não
DM
2
6
26
164
Obesidade
1
5
9
181
Infecção prévia
1
5
9
181
HAS
5
3
129
61
ASA I
3
5
39
151
ASA II
5
3
138
52
ASA III
0
8
11
179
ASA IV
0
8
2
188
Artrodese Total de Quadril (ATQ)
3
5
136
54
Revisão ATQ
5
3
54
136
Doenças associadas
Condições clínicas do paciente
Tipo de procedimento
Potencial de contaminação da ferida cirúrgica
Limpa
7
1
185
5
Infectada
1
7
5
285
< 2 horas
2
6
67
122
2 – 2: 30 horas
2
6
48
141
> 2: 30 horas
4
2
74
115
< 35
5
2
76
108
35 – 36
2
5
102
82
< 36
0
7
6
178
< 35
0
7
33
149
35 – 36
5
2
121
61
< 36
2
5
28
154
< 4 dias
5
3
159
32
≥ 4 dias
3
5
32
159
Duração da cirurgia
Temperatura pós-operatório imediato
Temperatura pós-operatório após 1 hora
Permanência hospitalar pré-operatório
20
CASA DE CARIDADE DE MURIAÉ – HOSPITAL SÃO PAULO
Estado:
Minas Gerais
Gerente de Risco:
José Nacif Lipus Neto
Contato:
[email protected]
Protocolo de identificação segura do paciente
Consistiu na elaboração de uma ficha de identificação de leito pela recepcionista, contendo nome
completo do paciente, data de nascimento, sexo, número de prontuário, idade, nome da mãe/ou responsável, médico, data e hora da internação, e de uma pulseira de identificação contendo os dados: nome
completo, data de nascimento e número de prontuário. Visando minimizar erros, a conferência da ficha e
da pulseira ficou sob responsabilidade de/outro profissional, o atendente de informações, havendo ainda
uma segunda checagem pela enfermagem do setor durante a admissão, inclusive nas trocas de plantão. O
fluxograma de identificação de pacientes com pulseira encontra-se em anexo (Anexo 1).
Outra medida implementada no protocolo foi a aquisição de placas nos postos de enfermagem, para
descrição de homônimos, no ato de admissão do paciente.
Protocolo de prevenção de quedas
Foi inserido após a identificação da Comissão de Gerenciamento de Riscos e de Eventos Adversos e
Sentinela, como um dos eventos mais impactantes na instituição, através da análise de indicadores mensais.
A partir de um plano de ação elaborado pelas comissões, foram adquiridas cadeiras de transporte com
cintos de segurança e camas com grade de proteção (Anexo 2). A adoção dessas medidas foi importante
para a redução de eventos relacionados à queda de leito e de transporte, em até 100%, conforme pode ser
observado na tabela em anexo (Anexo 3).
Protocolo de prevenção de úlcera de pressão
As medidas implantadas pela Comissão de Curativos foram: utilização da escala de Braden como avaliação de risco em 100% dos pacientes internados em UTI (Anexo 4), padronização de coberturas para
curativos e prevenção de feridas e a padronização desses atendimentos. Foram realizados treinamentos
com a equipe de enfermagem sobre a importância da mudança de decúbito, utilização do colchão caixa
21
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
de ovo para a prevenção de úlcera e sedestação do paciente o mais precoce possível durante o período
de internação.
A padronização das coberturas foi de suma importância na prevenção de feridas, e no caso de pacientes
com ferimentos, na cicatrização rápida e livre de infecções. As figuras dos anexo 5, 6 e 7 evidenciam os
resultados alcançados.
Além disso, foram afixadas placas de identificação de riscos em todos os setores da instituição, onde
os riscos são classificados por cores. O preenchimento desses formulários com as cores inerentes aos
riscos de cada paciente é de responsabilidade da equipe de enfermagem. Dessa forma, são identificados
os riscos de úlceras por pressão, assim como riscos de flebites, erros de medicação e quedas de pacientes,
minimizando, portanto, os riscos decorrentes do próprio tratamento e proporcionando ao paciente maior
segurança no atendimento.
Durante o processo de inclusão dos protocolos supracitados, foram encontrados alguns fatores dificultadores como subnotificação de não conformidades, resistência de adesão dos profissionais, principalmente
os da área médica e implantação de medidas que envolvam recursos financeiros.
Para maior aderência dos profissionais, foram realizados treinamentos de conscientização da notificação de eventos, com o intuito de elucidar a importância da notificação e esclarecer que o objetivo da
instituição é mensurar as falhas, analisar as causas raízes e traçar planos de ação, visando a melhoria dos
processos. Assim sendo, foi elaborado novo formulário de notificação mais objetivo, a fim de facilitar o
preenchimento notificações dos eventos, buscando reduzir a ocorrência de subnotificações.
Baseado no Planejamento Estratégico, o hospital vem investindo na padronização dos processos através
da prática da Gestão da Qualidade, implementando e monitorando documentos como: Procedimento
Operacional Padrão (POP), Interação Sistêmica entre Processos, Cadeia Cliente-Fornecedor, realização
de auditorias, acompanhamento de desempenho através de indicadores e análise das falhas utilizando as
ferramentas da qualidade. A realização dessas práticas busca a mudança de comportamento dos profissionais, aprimoramento de processos e eliminação das causas de não conformidades existentes, de forma
a evitar a repetição da mesma.
Diante do exposto, a Casa de Caridade de Muriaé – Hospital São Paulo se compromete a elaborar até
a data estabelecida um Plano de Segurança, com todos os requisitos estabelecidos pela Agência Nacional
de Vigilância Sanitária.
22
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
ANEXOS
Anexo 1
Fluxograma de identificação de Pacientes com pulseira (Protocolo de identificação)
Início
Recepção
Confeccionar:
• Ficha de internação
• Ficha de identificação do leito
• Pulseira de identificação do paciente
Horário do almoço e finais de
semana, o porteiro substituirá o
atendente de informação
Ficha de identificação do leito e
pulseira do paciente devem conter os
dados: nome completo, data de
nascimento e número do prontuário
Atendente de informação
Conferir os dados do paciente na pulseira de identificação
Encaminhar paciente para recepção
para correção dos dados
Correto?
Fixar pulseira no Membro Superior Esquerdo do Paciente (Braço esquerdo)
Comunicar a efermagem a internação do paciente
Enfermagem PA ou PS
Checar: Ficha de internação, identificação do leito e pulseira de identificação
Encaminhar paciente para recepção
para correção dos dados
Correto?
Encaminhar paciente para setor de destino
Técnico de Enfermagem do setor
Checar: Ficha de internação, identificação do leito e pulseira de identificação
Encaminhar paciente para recepção
para correção dos dados
Correto?
Fixar ficha de identificação da cabeceira do leito
FIM
23
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Anexo 2
Medidas adotadas como preveção de quedas de pacientes (Protocolo de prevenção de
quedas)
Figura A: Cadeiras com cinto de segurança. Anexo 3
Figura B: Camas com grade de proteção
Estatística de Ocorrência de Eventos Adversos no ano de 2013
Evento
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Nº eventos
95
64
100
72
43
36
16
Úlcera
02
–
–
05
01
03
0
Queda
05
05
05
–
05
02
0
Erro de medicação
01
–
–
01
–
01
02
Flebite
04
–
08
06
06
01
01
Mês
24
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Anexo 4
Modelo de Avaliação de Risco através da Escala de Braden (Protocolo de Prevenção de
ulcera de Pressão)
Paciente:
Leito:
Idade:
Mês
Data
Percepção
Sensorial
1
Completamente
Limitado
2
Muito
Limitado
3
Pouco
Limitada
4
Não
prejudicada
Umidade
1
Constantemente
Úmida
2
Úmida
3
Ocasionalmente
Úmida
4
Livre de
umidade
Atividade
1
Restrito ao leito
2
Restrito à
Cadeira
Mobilidade
1
Completamente
Imóvel
2
Muito
limitada
3
Pouco
Limitada
4
Sem limitações
Nutrição
1
Muito
Deficiente
2
Provável
Inadequação
3
Adequada
4
Excelente
Fricção e
Cisalhamento
1
Problema
2
Problema em
Potencial
3
Sem problema
aparente
4
3
Caminha
Caminha
Ocasionalmente Frequentemente
Total de pontos
Fatores de risco associados: Corticoterapia, Neoplasias, Desnutrição, Desidratação, DM, Insuficiência renal, Insuficiência cardíaca, Doença vascular
periférica, DPOC, Depressão, Fraturas, Contraturas, Imunossupressão, Úlceras de pressão prévias, Paralisias, Traumas Multimplos, Sedação, alteração do
nível de consciência, Obesidade, Caquexia.
25
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Anexo 5
Prevenção de feridas (Protocolo de Prevenção de Úlcera de Pressão)
Paciente com lesão de osteomielite. Figura A: Ferida primeiro dia; Figura B: Ferida no segundo dia; Figura C: Ferida cicatrizando; Figura D: Ferida cicatrizada.
26
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Anexo 6
Prevenção de feridas (Protocolo de Prevenção de Úlcera Por Pressão)
Paciente com Síndrome Fournier. Figura A: Lesão primeiro dia; Figura B: Lesão cicatrizando
Anexo 7
Prevenção de feridas (Protocolo de Prevenção de Úlcera Por Pressão)
Paciente com úlcera no membro inferior direito. Figura A: Primeiro dia; Figura B: Evolução da cicatrização.
27
CENTRO HOSPITALAR UNIMED JOINVILLE
Estado:
Santa Catarina
Gerente de Risco:
Drº Enio Rieger
Contato:
[email protected]
Protocolo de gerenciamento da prevenção de quedas
Introdução: A busca pela melhoria na qualidade assistencial está cada vez mais evidente nas instituições de saúde por gerarem grande impacto social e financeiro à comunidade.
O Centro Hospitalar Unimed de Joinville – SC (CHU) tem como missão ser uma empresa socialmente
responsável com foco na prevenção, promoção e assistência à saúde, buscando oferecer uma assistência
de qualidade através de estratégias que permitam a redução dos riscos assistenciais aos seus usuários.
Em 2009, criou-se um padrão institucional para priorização e gerenciamento de riscos assistenciais
que atende a uma estrutura central de geração e gestão de protocolos. Nesse contexto, o gerenciamento
da prevenção de quedas foi identificado como uma das prioridades da instituição.
Objetivos: Incrementar a adesão às medidas de prevenção, reduzir o número de quedas e mitigar a
gravidade dos eventos.
Metas: Obter mais de 90% de adesão às medidas de prevenção de quedas e diminuir o número de quedas
evitáveis para os limites referenciais gerados trimestralmente pelo Centro de Qualidade Hospitalar (CQH).
Método: Desde o ano de 2010, todos os protocolos gerenciados do CHU passaram a ser elaborados,
implementados e monitorados pelo Núcleo de Ensino e Pesquisa e Gerência de Risco Assistencial, sempre
de acordo com um método institucional padrão composto de 12 itens:
1. Definição da prioridade institucional: gerenciamento do risco de quedas.
2. Elaboração do plano de ação: planejar a atividade com base nas metodologias 5W2H e PDCA.
3. Confecção do instrumento assistencial que garanta a aplicação da atividade planejada: definir checklist assistencial para triagem do risco de quedas e aplicação de medidas preventivas.
4. Definição do comitê gestor do protocolo e aprovar a forma final do protocolo: dois líderes
de enfermagem envolvidos com o tema que compõem o comitê gestor aprovaram o protocolo.
5. Aprovação do protocolo pela especialidade: discutido e aprovado em reunião com equipe de
enfermagem.
6. Aprovação do protocolo como política institucional junto à direção do hospital: protocolo foi
aprovado em documento assinado pela alta direção do hospital.
29
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
7. Divulgação e treinamento dos profissionais envolvidos: toda a equipe técnica foi treinada in
loco para utilização do checklist assistencial.
8. Aplicação do protocolo:
8.1. Avaliação da presença do risco – Enfermeiro avalia e identifica o paciente em risco, observando a existência de fatores de risco para queda (tabela 1).
8.2. Sinalização à equipe técnica – Enfermeiro assinala o risco de queda e determina a aplicação
das medidas de prevenção no checklist disponibilizado junto ao leito do paciente (Tabela
1, coluna 2).
8.3. Aplicação das medidas preventivas – Técnico de enfermagem aplica as medidas preventivas
e faz a checagem correspondente ao seu turno na coluna 3 da Tabela 1. Atualmente o checklist está incorporado à Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).
Tabela 1. Check-list assistencial para prevenção de queda
Coluna 1
Coluna 2
Risco queda
( ) Há risco, realize as intervenções
( ) idade > 60 anos
( ) jejum prolongado
( ) uso sedação, analgesia, anestésico
( ) alteração do nível consciência
( ) doenças degenerativas
( ) deformidade nos MMII
( ) Uso de antidepressivo, neuroléptico,
benzodiazepínico
1. Grades do leito elevadas
Se + de 1 fator, iniciar com medidas
prevenção
Coluna 3
M
T
N
2. Adequar horários dos medicamentos
3. Orientar acompanhante para não permitir saída do
paciente do leito/poltrona sem auxílio
4. Presença de acompanhante
5. Disponibilizar campanhia/tel. próximos ao paciente
6. Termo assinado
7. Contenção de membros
8. Uso de pulseira
Formulário disponibilizado à beira do leito permite que pacientes, acompanhantes e cuidadores visualizem o cuidado prestado pela equipe, bem como
sua participação no processo assistencial.
9. Monitoramento contínuo do processo: Enfermeiros do comitê gestor realizam auditorias semanais, por amostragem, da aplicação das medidas preventivas, em todas as unidades assistenciais.
Distorções são corrigidas no momento da detecção e a equipe assistencial é alertada. Assim a
auditoria funciona como mecanismo de “correção de rota” em tempo real.
10. Avaliação trimestral dos indicadores de processo e dos desfechos primários:
10.1. Indicadores de processo – Os indicadores de adesão às medidas obtidos nas auditorias são
compilados e repassados à equipe assistencial trimestralmente. Conforme o percentual de
aderência às medidas preventivas contidas na coluna 2 da Tabela 2.
10.2. Desfechos primários – Cada evento é analisado criticamente pelo enfermeiro junto ao
comitê gestor e gerência de enfermagem comparando o coeficiente de quedas do CHU (nº
de quedas/nº de pacientes-dia x 1000), com a taxa de queda divulgada pelo CQH.
11. Ajustes no plano de ação: A análise dos indicadores trimestrais promove subsídios para reavaliação e melhoria do processo, rodando um novo ciclo de PDCA.
30
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
12. Divulgação dos resultados:
12.1. Coletiva – Apresentação em murais das áreas e especialidades envolvidas, em reuniões e
e-mails.
12.2. Individual – Feedback individual em casos de quebras de protocolo e reincidência de não
adesão.
Resultados obtidos até o momento: A aderência às principais medidas de prevenção vem se mantendo
próximas à meta estabelecida – Figura 1. Embora ainda não tenhamos reduzido a taxa de incidência de
quedas de modo sustentado, houve redução desses eventos em dois trimestres recentes, além de observarmos redução na gravidade das quedas, que é definida pelo comitê de gestão de risco do CHU como
evento inesperado que envolve morte/ou perda grave e/ou permanente da função não relacionada ao curso
natural da doença, demonstrando que o método proposto tem auxiliado no cuidado integral ao paciente.
Nota-se ainda que as quedas notificadas guardam relação inversa com a adesão às medidas de prevenção – Figura 1.
Figura 1. Gráfico evidenciando a adesão às medidas de prevenção.
1,81
1,61
90
1,41
1,21
80
1,01
70
0,81
0,41
60
Número de quedas - pacientes/dia
Aderência às medidas de prevenção (%)
100
0,21
0,01
50
/
rim
t
1º
10
/
rim
t
2º
10
/
rim
t
3º
Grades elevadas
10
/
rim
t
4º
10
/
rim
t
1º
11
Pulseira
/
rim
t
2º
11
/
rim
t
3º
11
/
rim
t
4º
11
/
rim
t
1º
12
Taxa de queda CHU
/
rim
t
2º
12
/
rim
t
3º
12
/
rim
t
4º
12
Taxa de queda CQH
Facilidades: Ressaltamos o apoio da gerência de enfermagem e alta direção do CHU, assim como o
comprometimento da equipe técnica. Também é um método de baixo custo financeiro, o que facilita a
implementação.
Desafios: Durante o processo de implantação, o maior desafio foi sensibilizar a equipe para a importância do uso das ferramentas e ainda a resistência do paciente para a adesão das medidas preventivas.
31
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Ainda há grandes desafios a serem superados, entretanto, acreditamos que o sucesso está no envolvimento
de toda a equipe e isso só conseguiremos através da sensibilização constante para mudança cultural.
Protocolo de prevenção de úlcera por pressão (UPP)
Introdução: A busca pela melhoria na qualidade da assistência está cada vez mais evidente nas instituições de saúde por gerarem grande impacto social e financeiro à comunidade. O Centro Hospitalar
Unimed de Joinville/SC (CHU), tendo como missão ser uma empresa socialmente responsável com foco
na prevenção, promoção e assistência à saúde, busca oferecer uma assistência de qualidade, através de
estratégias que permitam a redução dos riscos assistenciais aos seus usuários.
Em 2009 criou-se no CHU um padrão institucional para priorização e gerenciamento de riscos assistenciais que atende a uma estrutura central de geração e gestão de protocolos. Nesse contexto, o gerenciamento da prevenção de UPP foi identificado como uma das prioridades da instituição.
Objetivo: Incrementar a adesão às medidas de prevenção de UPP, reduzir o número de UPP e mitigar
a gravidade dos eventos.
Metas: Obter mais de 90% de adesão às medidas de prevenção de UPP e diminuir o número de UPP
evitáveis para os limites referenciais gerados trimestralmente pelo Centro de Qualidade Hospitalar (CQH).
Método: Desde ano de 2010, todos os protocolos gerenciados do CHU passaram a ser elaborados,
implementados e monitorados pelo Núcleo de Ensino e Pesquisa e Gerência de Risco Assistencial, sempre
de acordo com um método institucional padrão composto de 12 itens:
1. Definição da prioridade institucional: gerenciamento do risco de UPP.
2. Elaboração do plano de ação: planejar a atividade com base nas metodologias 5W2H e PDCA.
3. Confecção do instrumento assistencial que garanta a aplicação da atividade planejada: definir checklist assistencial para triagem do risco de UPP e aplicação de medidas preventivas
4. Definição do comitê gestor do protocolo e aprovar a forma final do protocolo: dois líderes de
enfermagem envolvidos com o tema compõe o comitê gestor aprovaram o protocolo.
5. Aprovação do protocolo pela especialidade: o protocolo foi discutido e aprovado em reunião
do corpo de enfermagem.
6. Aprovação do protocolo como política institucional junto à direção do hospital: protocolo foi
aprovado em documento assinado pela alta direção do hospital.
7. Divulgação e treinamento dos profissionais envolvidos: todos os técnicos e enfermeiros foram
treinados no cenário do trabalho para apropriada utilização do checklist assistencial.
8. Aplicação do protocolo
8.1. Avaliação da presença do risco – Enfermeiro avalia e identifica o paciente em risco observando a existência de fatores de risco para UPP (Tabela 1).
8.2. Sinalização à equipe técnica – Enfermeiro assinala o risco e determina a aplicação das medidas de prevenção no checklist disponibilizado junto ao leito do paciente (Tabela 2).
32
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
8.3. Aplicação das medidas preventivas – Técnico de enfermagem aplica as medidas preventivas e faz a checagem correspondente ao seu turno na coluna 3 da Tabela 2. Atualmente o
checklist está incorporado à Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).
Tabela 1
Risco
Diretrizes de identificação
Baixo peso/desnutrição
Mobilidade física prejudicada
Úlcera por pressão
Se + de 1 fator iniciar com medidas
preventivas
P.O. de cirurgia de grande porte
Alteração sensorial
Doença degenerativa
Incontinência urinária-fecal
Tabela 2
Coluna1
Coluna 2
Risco
Intervenção
Coluna 3
M
T
N
Mudança de decúbito 2/2 horas
Uso de colchão piramidal
UPP
Hidratação da pele com óleo emoliente
Proporcional exposição ao sol, se possível.
Avaliação e acompanhamento nutricional
Uso de coxins e/ou espumas
Formulário disponibilizado à beira do leito permite que os pacientes e acompanhantes visualizem o cuidado prestado por toda a equipe nos diferentes
turnos de trabalho, bem como sua participação no processo assistencial.
9. Monitoramento contínuo do processo: Enfermeiros do comitê gestor realizam auditorias semanais, por amostragem, da aplicação das medidas preventivas, em todas as unidades assistenciais.
Distorções são corrigidas no momento de detecção e a equipe assistencial é alertada. Assim a
auditoria funciona como mecanismo de “correção de rota” em tempo real.
10. Avaliação trimestral dos indicadores de processo e dos desfechos primários:
10.1. Indicadores de processo – Os indicadores de adesão às medidas obtidos nas auditorias são
compilados e repassados à equipe assistencial a cada três meses, conforme percentual de
aderência às medidas preventivas contidas na coluna 2 da Tabela 2.
10.2. Desfechos primários – Cada evento é analisado criticamente pelo enfermeiro do setor junto ao comitê gestor, gerência de enfermagem comparando o coeficiente de UPP do CHU
(número de casos novos de UPP/número de pessoal exposto ao risco) x 100, com taxa de
UPP do CQH.
11. Ajustes no plano de ação: A análise dos indicadores trimestrais promove subsídios para reavaliação e melhoria do processo que é realizado com a aplicação de um novo ciclo do PDCA.
33
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
12. Divulgação dos resultados:
12.1. Coletiva – Apresentação dos dados em murais das áreas e especialidades envolvidas, em
reuniões e e-mail.
12.2. Individual – Feedback individual em casos de quebra de protocolo e reincidência de não
adesão a normas de protocolo.
Resultados obtidos até o momento: Ao analisarmos os resultados no decorrer da implantação do
protocolo de UPP na UTI, observamos que houve 452 admissões de pacientes em 2011 e 438 em 2012.
Não se observou redução significativa no número total de UPP após a implantação do protocolo (2011:
60/452; 13,3% versus 46/438; 10,5% – p=0,2). Por outro lado, houve uma significativa redução UPP de
maior gravidade (Graus III e IV) (2011: 19/60; 31,6% versus 5/46; 10,8% – p<0,02; OR=0,26). A implantação
do protocolo gerenciado de prevenção de UPP não diminuiu a incidência global de UPP, mas reduziu a
ocorrência das úlceras de maior gravidade.
Facilidades: O apoio da gerência de enfermagem e da alta direção do CHU, o comprometimento de
enfermeiros e da equipe técnica. Trata-se de um método de baixo custo financeiro, o que facilita a implementação da estratégia também entre hospitais com limitações orçamentárias.
Desafios: Durante o processo de implantação, o maior desafio foi sensibilizar a equipe para a importância do uso das ferramentas de prevenção e alguma resistência de pacientes, familiares e de alguns
membros da equipe operacional para a adesão às medidas preventivas. Ainda há grandes desafios a serem
superados, entretanto, acreditamos que o sucesso está no envolvimento de toda a equipe e isso só conseguiremos através da sensibilização constante para mudança cultural.
Higiene das mãos
Introdução: A busca pela melhoria na qualidade assistencial está cada vez mais evidente nas instituições de saúde por gerarem grande impacto social e financeiro à comunidade.
O Centro Hospitalar Unimed de Joinville – SC (CHU) tem como missão ser uma empresa socialmente
responsável com foco na prevenção, promoção e assistência à saúde, buscando oferecer uma assistência
de qualidade através de estratégias que permitam a redução dos riscos assistenciais aos seus usuários.
Em 2009, criou-se um padrão institucional para priorização e gerenciamento de riscos assistenciais
que atende a uma estrutura central de geração e gestão de protocolos. Nesse contexto, a higiene das mãos
foi identificado como uma das prioridades da instituição.
Objetivo: Criar uma campanha lúdica juntamente com a Comissão de Controle de infecção hospitalar,
Comunicação e Marketing do CHU que despertasse a atenção dos colaboradores, clientes e familiares
sobre a importância de higiene das mãos com duração de 1 ano (2011).
Método: Lançamento de uma campanha publicitária utilizando diversos meios de comunicação ao
longo do ano. Inicialmente não foi divulgada aos colaboradores o lançamento da campanha. Sendo elas:
34
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Primeira ação: Todos os colaboradores receberam e-mail (Figura1) cada semana um, total 04 modelos
no período de um mês, gerando uma expectativa geral.
O que é isso? Quem está enviando? Será que é uma Campanha?
Segunda ação: Padronização das telas dos computadores com a imagens da campanha (Figura 2),
também mudando a cada semana, com 4 personagens (Figura 3).
Figura 1
Figura 2
E-mail MKT
Papel de parede computadores
Figura 3
35
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Terceira ação: Adesivos nos elevadores (Figura 4) e disponibilizado ao lado de cada suporte de álcool
cartazes (Figura 5) incentivando o uso desse.
Figura 4
Figura 5
Quarta ação: Confecção de 5 banners (Figura 6) colocados em locais estratégicos do Centro Hospitalar
Unimed.
Figura 6
36
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Quinta ação: Criado o Hotsite da campanha – www.unimed.com.br/joinville/pequenosinvasores.
Sexta ação: Criado mouse pad (Figura 9), principalmente para setores administrativos, confeccionados
1000 chaveiros (Figura 8) como brinde da campanha e camisetas (Figura 7).
Figura 7
Figura 8
Figura 9
37
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Sétima ação: Blitz da Campanha (Figura 10, 11, 12) onde três voluntários com figurinos confeccionados
especialmente para campanha, através de mímicas e divertidas abordagens, ensinam aos participantes
como higienizar as mãos corretamente e distribuindo flyers, abordando enfermagem, médicos, administrativos, pacientes, familiares.
Figura 10
Figura 11
Figura 12
Oitava ação: Para maior credibilidade e aderência utilizamos um equipamento da 3M, utilizado em
CME (Luminomêtro Clean Tracer -Swab 3M), que determina o nível de contaminação em amostras de
superfície. A enfermeira da CCIH abordou os colaboradores, visitantes, fazendo Swab nas mãos para verificar nível de contaminação, tendo uma ótima aceitação por parte dos participantes, para sensibilização
da importância da higiene das mãos. (Figura 13 e 14)
Figura 13
38
Figura 14
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Nona ação: A Caixa Reveladora foi desenvolvida pelo funcionário da engenharia clínica e mostra se o
colaborador higienizou corretamente as mãos, após passar um creme com substância fotoluminescente,
o colaborador lava as mãos e coloca dentro da caixa escura (equipamento com câmera, monitor e luz
negra – Figura 15, 16) que revelarão se há resquícios da substância nas mãos, se houver é sinal de que a
pessoa não lavou as mãos corretamente, após passar pela experiência o colaborador recebe explicações
de como lavar corretamente as mãos pela enfermeira do controle de infecção além de um brinde flyers
(Figura17) e chaveiro.
Figura 15
Figura 16
Figura 17
Décima ação: Na Semana da enfermagem foi criado material gráfico especial para o refeitório (Figura
18), com café especial para todos os colaboradores, com participação da enfermeira da CCIH com a caixa
reveladora, abordando todos os colaboradores, ensinando como lavar as mãos, todos os participantes
receberam um chaveiro (Figura 19, 20 e 21)
Figura 18
39
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Figura 19
Figura 20
Figura 21
Monitoramento contínuo do processo: Ao longo do ano, foram realizadas várias blitz no hospital
para sensibilizar os profissionais, familiares e visitantes.
Resultados obtidos: A campanha foi um sucesso e recebemos convites para participar de eventos: Feira
do livro, Junho/2011 – Participação no III Seminário de Prevenção e Controle de Infecção em Serviços de
Saúde de Santa Catarina (Anvisa) – Florianópolis (Figura 22), Convenção Estadual Unimed SC – Florianópolis (Figura 23), II Seminário Catarinense de Qualidade Hospitalar – Joinville, Expogestão – Joinville.
Solicitação de Clínicas da cidade do nosso material para divulgação.
Figura 22
Figura 23
Mídia espontânea: Reportagem exibida dia 17/02/2011 no Jornal do Almoço – RBSTV;
Reportagem exibida dia 13/05/2011 no Jornal TV Brasil Esperança – Meio-dia;
Matéria Jornal AN – 06/04/2011; (Figura 24)
Matéria Jornal AN – 13/05/2011; (Figura 25)
Site Jornal A Notícia – 13/05/2011;
Revista Vida Plena – Edição Março/2011; (Figura 26)
Prêmio de Marketing 2011 da Unimed do Brasil.
Figura 24
40
Figura 25
Figura 26
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
• Aumento no consumo do álcool gel (Figura 27).
• Melhor resultado na aderência aos protocolos monitorados pelo Núcleo de Ensino e Pesquisa e
Gerência de Risco Assistencial (Figura 28, 29).
• Conforme Gráfico (Figura 30) observa-se quanto maior a aderência a higiene das mãos menor
nosso número de flebite.
• Solicitação de álcool gel nos quartos pela equipe assistencial, pois antes só tínhamos nas portas
dos quartos.
• Solicitação de instalação de álcool gel nos elevadores.
• Solicitação de instalação de álcool gel pelos setores, antes CCIH que definia local apropriado de
instalar, raramente um setor solicitava instalação.
• Reclamação no serviço de/ouvidoria pelo cliente de falta de abastecer álcool gel nos elevadores.
• Solicitação dos setores de treinamento de higiene das mãos ex: nutrição, enfermagem, higienização.
• Identificados profissionais com maior dificuldade de higienizar as mãos, ex: higienização.
• Solicitação do Administrativo de cartazes como lavar as mãos.
Figura 27 Consumo álcool – gel
Média de consumo de Álcool Gel
100
86,41
82
80
70,91
61,33
60
40
20
0
4º trim/2010
Ano 2011
Ano 2012
1º sem/2013
Média
75
80
83
100
100
100
100
100
89
100
100
70
80
80
83
100
100
120
100
Figura 28 Adesão à higienização
60
40
20
0
2º
UCE
UTI
4º tri/10
UCO
1º tri/11
6º
2º tri/11
7º
8º
9º
3º tri/11
41
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Figura 29 Desinfecção com álcool das conexões
100
100
100
100
100
75
83
70
80
75
78
80
92
100
100
100
100
100
120
60
40
20
0
2º
UCE
UTI
4º tri/10
UCO
6º
1º tri/11
7º
2º tri/11
8º
9º
3º tri/11
Figura 30 Análise Flebite x Higiene das mãos
100
0,46
0,41
90
80
0,31
%
0,26
70
0,21
60
Pacientes/dia
0,36
0,16
0,11
50
0,06
40
0,01
Tri 1 2010
Tri 2 2010
Lav. Mãos
Tri 3 2010
Tri 4 2010
Tri 1 2011
Tri 2 2011
Indice Flebite
Facilidades: Ressaltamos o apoio da gerência de enfermagem e alta direção do CHU, assim como o
comprometimento da equipe técnica.
Desafios: Criar ao longo da Campanha abordagem diferente.
42
FUNDAÇÃO CRISTIANO VARELLA – HOSPITAL DO CÂNCER DE MURIAÉ
Estado:
Minas Gerais
Gerente de Risco:
Roberta Souza Cruz
Contato:
[email protected]
Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos
riscos no serviço de saúde de forma sistemática
Justificativa e contexto institucional: O Hospital do Câncer de Muriaé atua como hospital especializado em oncologia credenciado pelo Ministério da Saúde como CACON – Centro de Alta Complexidade
em Oncologia.
Operando atividades de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer, conta com os principais serviços: ambulatório, diagnóstico, cirurgia oncológica, quimioterapia e radioterapia, campanha de prevenção,
com uma estrutura completa de retaguarda para suporte desses serviços.
A instituição define os requisitos dos processos, buscando traduzir as necessidades do paciente oncológico (segurança, agilidade, efetividade e concentração de serviços) a partir da elaboração da Cadeia de
Processos, da descrição dos Mapas de Processo, do levantamento dos riscos, dos procedimentos padrão
e protocolos, e estabelecimento das interações entre os processos internos.
Por ser uma instituição de alta complexidade focada nas necessidades e expectativas dos clientes, em
2005 instituiu a Gestão da Qualidade e em 2008, a inclusão na Rede de Hospitais Sentinela, reforçando a
preocupação com a Gestão de Riscos.
Objetivo e metas das ações realizadas:
Objetivo
Meta
Constituir grupo multidisciplinar com o objetivo de
analisar, avaliar e monitorar os riscos institucionais.
Instituir Comissão de Gerenciamento de Riscos – 2008
Identificar eventos adversos relacionados à assistência.
Criar metodologia para notificação de eventos adversos – 2008
Capacitar as equipes para identificação e notificação dos Treinar 100% da força de trabalho – 2009/Continuamente
eventos adversos ocorridos.
Mitigar a ocorrência de eventos sentinela.
0% de eventos grau I e II e 0,5% de eventos III e IV/mensal
Controlar a implementação das barreiras de prevenção.
90% de conformidade nas auditorias de risco/mensal
Descrição das atividades: Em 2005, com a criação do escritório da qualidade, o hospital deu o primeiro
passo rumo à formalização da gestão baseada em processos. Com o avanço dos trabalhos incluindo ações
43
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
de gestão de riscos, a instituição viu como essencial a inclusão na Rede de Hospitais Sentinelas como um
impulso vigoroso para a disseminação da cultura de prevenção e combate aos riscos.
Nesse contexto, em abril de 2008, foi realizada palestra com o Gerente de Riscos do Hospital AC Camargo, Dr. Ivan França, que trouxe a visão do que seria participar da rede, bem como os benefícios dessa.
Em maio foram enviados os documentos para a Anvisa e em junho o convite para participar do
Encontro de Hospitais Colaboradores da Rede Sentinela, mês que foi constituída a Comissão de Gerenciamento de Riscos baseada na atuação dos profissionais, uma vez que a finalidade era atuar nas frentes
de Farmacovigilância, Tecnovigilância e Hemovigilância. As reuniões mensais atuam como fórum para
discussão das ações planejadas para correção e prevenção de recorrência de eventos adversos notificados.
Em setembro de 2008, aconteceu a inserção na Rede Sentinela e em dezembro a Gestão de Riscos
iniciou um projeto-piloto, incentivando as equipes a notificarem e a investigarem detalhadamente os
eventos ocorridos, bem como a procederem ao tratamento corretivo e preventivo dos mesmos de maneira
regular e padronizada. Em 2009, a atuação da Gestão de Riscos foi ampliada e passou a gerenciar todos os
eventos ocorridos em todos os processos. Os riscos são classificados em clínicos e não clínicos, ou seja,
assistenciais e administrativos respectivamente. Tendo como base o mapeamento dos riscos, são definidas
as situações indesejáveis para a organização e partes interessadas, suas prováveis causas e para cada causa
é definida uma ou mais ações/barreiras preventivas para aplicação durante a realização das atividades dos
processos – Ferramenta HFMEA.
Em 2012, foi contratada consultoria externa para reestruturação da Gestão de Riscos. Foi adquirido
novo software e o fluxo da ocorrência, seja um evento adverso ou NC originada de auditoria interna, é
gerenciado pelo mesmo. As ações corretivas competentes e a eficácia das mesmas são de fundamental
importância. O sistema visa aperfeiçoar o trabalho dos gestores e da Gestão da Qualidade, além do registro
informatizado e melhor controle das ocorrências, inclusive das etapas das mesmas (análise, elaboração e
execução de plano de ação).
Em 2013, a Gestão de Riscos disponibilizou em todas as áreas livreto contendo lista de eventos adversos
facilitando a notificação de ocorrências.
No acontecimento de um evento adverso, sucede a notificação à Gestão de Riscos e esse é categorizado
em trivial, crítico ou evento sentinela. A seguir, a Gestão de Riscos encaminha a ocorrência ao gestor da
área onde o evento aconteceu e esse inicia a investigação e análise do mesmo. Em caso de evento sentinela
a Gestão de Riscos convoca membros da comissão para análise do evento. Em 2012, a Gestão de Riscos
iniciou uma prática intitulada “Roda de Conversa”, baseada na ferramenta da qualidade Brainstorming,
para a análise de evento sentinela. O grupo em formação de círculo, coordenado pelo Gestor da Qualidade,
debate detalhadamente o evento, buscando reunir as principais causas do mesmo. É utilizada ferramenta de
análise de causa raiz – RCA. A ferramenta prevê plano de ação (corretivas) para evitar a reincidência. As
análises e planos de ação são avaliados e aprovados pelo coordenador da área envolvida. O fechamento da
ocorrência acontece após verificação da eficácia do plano de ação. A aplicação das barreiras de prevenção
é controlada através de auditorias de riscos.
Resultados: O histórico das notificações, juntamente com as auditorias de riscos, demonstra que a
instituição possui uma cultura de notificação forte, visto o baixo número de subnotificações. Certamente
essa realidade se deve à prática adotada desde a implantação da Gestão de Riscos, onde nos treinamentos
44
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
era reforçada a questão não punitiva e sim a abordagem sistêmica nas análises dos eventos com foco preventivo e educativo. O hospital é Acreditado Pleno pela ONA e as práticas de gestão de riscos são essenciais.
Facilidades e dificuldades: Apoio incondicional da diretoria administrativa, investimento na qualificação profissional, cultura institucional de riscos, colaborador exclusivo desde a implantação da Gestão
de Riscos, inserção da Gestão de Riscos na Gestão da Qualidade em 2010, sistema informatizado, controle
estatístico e gestão participativa. Ainda existem pontos a desenvolver como: análise das notificações com
alto potencial investigativo, cultura de prevenção e pensamento sistêmico.
45
FUNDAÇÃO FACULDADE REGIONAL DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
Estado:
São Paulo
Gerente de Risco:
Kleber Aparecido
de Oliveira
Contato:
[email protected]
Protocolo de identificação do paciente
A identificação do paciente é prática indispensável para garantir a segurança do paciente em qualquer
ambiente de cuidado à saúde. Todos os pacientes admitidos na instituição devem ser identificados com
uma pulseira no antebraço esquerdo contendo dois identificadores (nome próprio, nome da mãe), além
do número do prontuário hospitalar. A pulseira deve permanecer durante todo período de internação e
ser retirada nas portarias do hospital na alta hospitalar. O objetivo da identificação é prevenir os eventos
adversos relacionados à assistência à saúde, por meio da leitura e conferência da pulseira antes da realização de qualquer procedimento com o paciente. A implantação da pulseira de identificação foi planejada
e executada pelo grupo de segurança do paciente de enfermagem. Os resultados obtidos até o momento
são de 95 a 100% de pacientes identificados com a pulseira. Durante o processo de implantação desse
protocolo encontramos facilidades para elaboração do protocolo e para a implantação operacional do
processo, porém a dificuldade encontrada ainda está na efetivação da leitura da pulseira pelos profissionais
antes de todos os procedimentos estabelecidos no protocolo. Assim, são realizadas auditorias frequentes
nas unidades de internação e treinamentos para as equipes profissionais para incentivo e consolidação
da leitura e conferência constante da pulseira.
Protocolo de práticas seguras para medicamentos de alta vigilância
Medicamentos de alta vigilância são aqueles que possuem risco aumentado de provocar danos significativos aos pacientes em decorrência de falha no processo de utilização. Os erros que ocorrem com
esses medicamentos não são os mais rotineiros, porém as consequências tendem a ser devastadoras para
os pacientes, podendo levar a lesões permanentes ou à morte. Em 1999, o Institute of Medicine públicou
um relatório intitulado “To Err is Human”, em que alertava a comunidade científica sobre o alto impacto
das perdas humanas, decorrentes de erros previsíveis relacionadas à assistência de saúde nos Estados
Unidos. Em 2005, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou a Aliança Mundial para a Segurança
do Paciente e identificou seis áreas de atuação para direcionar as ações voltadas à Segurança do Paciente,
propondo, através de seis metas, melhorias específicas em áreas da assistência consideradas problemáticas e entre essas, a meta nº 3 – Segurança dos medicamentos de alta vigilância. O objetivo foi implantar
47
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
práticas seguras em todos os processos da cadeia para os medicamentos classificados como de alta vigilância. A implantação do protocolo foi planejada e executada pelo serviço de farmácia e enfermagem.
Os resultados obtidos foram a confecção e divulgação da listagem de medicamentos classificados como
medicamento de risco para todo o hospital através do sistema (intranet). Divulgação dessa implantação
através do jornal informativo da instituição. Aquisição de etiquetas coloridas e início do processo de
etiquetagem das medicações. Treinamento de etiquetagem e dos objetivos do projeto para a equipe de
enfermagem e farmácia. A facilidade encontrada foi a aceitação e conscientização da equipe de farmácia
e enfermagem. A dificuldade foi o tempo em adquirir as etiquetas coloridas (cotar, aprovar e comprar).
Com a efetivação desse protocolo pretende-se minimizar riscos associados à medicação desde prescrição
até a administração e monitoramento da dose através de uma identidade visual diferenciada para alguns
medicamentos considerados de alta vigilância e assim garantir a segurança do paciente.
Protocolo de dupla checagem na transfusão de hemocomponentes
As transfusões de hemocomponentes são normalmente um meio de corrigir, de modo temporário a
deficiência de hemácias, plaquetas e fatores de coagulação. Uma das mais importantes causas de morte
associadas às transfusões de hemocomponentes é a reação transfusional hemolítica aguda. Embora erros
atribuídos aos bancos de sangue e laboratórios possam causar esse tipo de reação, a grande maioria ocorre
por falhas no momento da instalação e administração desses componentes, devido à checagem inadequada
dos dados de identificação. Considerando que esses erros comprometem o quadro clínico dos pacientes,
se faz necessária a implantação de protocolos para garantir a segurança do paciente durante esse procedimento. Nesses protocolos, a dupla checagem, de forma independente e simultânea, minimiza a chance de
erros no processo de administração de hemocomponentes. O objetivo foi implantar um protocolo de dupla
checagem no recebimento e administração de hemocomponentes em toda instituição. A implantação do
protocolo foi planejada e executada pelo serviço de gerenciamento de riscos e serviço de enfermagem. Os
resultados que antecedem a implantação do protocolo mostram que ocorreram dois erros de transfusão
em pacientes trocados, e com o protocolo já implantado, ocorreu um erro de transfusão, ressaltando-se
que o erro que aconteceu foi por não seguimento do protocolo instituído, sendo necessário um reforço
com a educação permanente na instituição. Durante o processo de implantação desse protocolo, encontramos facilidades para elaboração e para a implantação operacional do processo. Inicialmente, após a
implantação do protocolo houve resistência por parte de alguns colaboradores em cumprir o protocolo.
Assim, são realizadas auditorias para avaliar o cumprimento do protocolo.
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FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ
Estado:
Pará
Gerente de Risco:
Dociana Erica Cabral Formigosa
Contato:
[email protected]
Prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes
A Hemovigilância é um conjunto de procedimentos para o monitoramento das reações transfusionais resultantes do uso terapêutico de sangue e seus componentes, visando a melhoria da qualidade dos
produtos e processos em hemoterapia e o aumento da segurança do paciente. Sendo assim, a transfusão
é um evento irreversível que acarreta benefícios e riscos potenciais ao receptor. Apesar da indicação
precisa e administração correta, reações às transfusões podem ocorrer. Portanto, é importante que todos profissionais envolvidos na prescrição e administração de hemocomponentes estejam capacitados e
prontamente identificar e utilizar estratégias adequadas para resolução e prevenção de novos episódios
de reação transfusional. A ocorrência dessas reações adversas está associada a diferentes causas, dentre as
quais fatores de responsabilidades da equipe hospitalar como erros de identificação de pacientes, amostras
ou produtos, utilização de insumos inadequados (equipos, bolsa, etc.), fatores relacionados ao receptor
e/ou doador como existência de anticorpos irregulares não detectados em testes pré-transfusionais de
rotina. A Reação Transfusional é, portanto, toda e qualquer intercorrência que ocorra como consequência
da transfusão sanguínea, durante e após a sua administração. Sendo classificadas como imediatas (até 24
horas da transfusão) ou tardias (após 24 horas da transfusão).
A Hemovigilância tem como objetivo: investigar todas as informações de efeitos indesejáveis e/ou
inesperados de utilização de hemocomponentes; revisar o prontuário do paciente e proceder o preenchimento da Ficha de Notificação de Incidentes Transfusionais, bem como a avaliação dos indicadores
relacionados no formulário de auditoria; propor medidas corretivas a médio e longo prazo; alimentar o
Sistema de Informação Notivisa, caso confirmada a reação adversa; planejar, coordenar, executar e avaliar, treinamentos e/ou capacitações para o desenvolvimento de profissionais de enfermagem, na área de
hemoterapia; esclarecer sobre as normas, regulamentos e legislações vigentes, relacionadas à hemoterapia,
visando o cumprimento das mesmas e orientar os profissionais sobre todo o processo hemoterápico.
Trata-se de um relato de experiência vivenciado, pela equipe hemovigilância da FSCMPA no período
de novembro de 2007 a julho de 2013. O estudo foi realizado no serviço de hemovigilância. Privilegiamos relatar o diagnóstico inicial da situação em que se encontrava o serviço, antes das intervenções da
enfermagem, como eram organizadas as informações e como foi elaborado o plano de intervenção. Utilizamos a estatística descritiva para demonstrar alguns avanços conseguidos após a organização do serviço.
Iniciamos nossa ação a partir de novembro de 2007, quando começamos a fazer parte da hemovigilância.
49
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Como estratégia inicial, realizamos visitas diárias às unidades de internação, participamos das reuniões
com as equipes de enfermagem do hospital, ações que nos permitiram identificar dificuldades relativas
ao desconhecimento desses profissionais quanto à subnotificação, o que era reação transfusional e como
notificar, caso ocorresse algum caso. Além disso, o serviço apresentava-se com várias deficiências, principalmente, no tocante a notificação dos incidentes transfusionais e problemas na organização e registro
dos dados que era feito manualmente. Posteriormente, iniciamos a elaboração de um plano de ação. Foi
feito um trabalho de divulgação, nas unidades do hospital, tentando incentivar a equipe médica e de enfermagem a observarem os pacientes que estavam sendo hemotransfundidos, para relatarem as possíveis
reações transfusionais.
As não conformidades encontradas foram: solicitações incompletas; amostras transportadas e identificadas inadequadamente; acondicionamento indevido dos hemocomponentes; aquecimento de concentrado de hemácias; congelamento de concentrado de plaquetas, descongelamento de plasmas fresco sobre
bancadas; prescrição rotineira de premedicamento sem história prévia de incidente transfusional; infusão
de hemocomponentes em pacientes trocados; prescrição sem o volume de infusão; rótulos incompletos
e/ou ilegível, não verificação de sinais vitais antes, durante e depois da transfusão, entre/outros.
As ações desenvolvidas para reduzir as não conformidades foram: confeccionado manual de procedimento padrão do serviço (POP); funcionários nos três turnos de trabalho (24 horas) no local de armazenamento e distribuição de hemocomponentes da FSCMPA; fornecido a todos os enfermeiros e setores
fechados material educativo e informativo; treinamentos in loco para os profissionais de saúde; realizado
momentos de sensibilização; processo de auditoria das transfusões em todas as clínicas: médica, cirúrgica,
pediátrica, tocoginecológica e neonatologia além da Agência Transfusional e investigação dos incidentes
transfusionais, entre/outros.
Com os treinamentos, sensibilizações e auditorias das transfusões e investigação dos incidentes transfusionais e implementações de organização do serviço, sensibilização dos funcionários e acompanhantes
de pacientes da FSCMPA na captação de doadores de sangue, conseguimos reduzir os problemas identificados, mas devido a grande rotatividade no hospital dos alunos e profissionais de saúde torna-se difícil
aderência às normas de hemovigilância.
Segurança no uso de equipamentos e materiais
O aumento da complexidade terapêutica exige um desenvolvimento tecnológico acelerado e consequentemente o aumento dos custos com novas tecnologias. Dessa forma, considerando os riscos envolvidos
no uso de produtos para a saúde e visando o acompanhamento da utilização dos mesmos na assistência
à saúde, a vigilância sanitária atua em todas as fases do ciclo de vida do produto, desde o registro até o
monitoramento do seu desempenho na fase de comercialização. Nesse sentido, a Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará atua de forma intensiva na segurança de equipamentos por meio de análise técnica,
monitoramento, notificação, intervenção na ocorrência de eventos adversos relacionados ao uso desses
produtos e educação continuada. Por ser considerada uma das mais sólidas instituições nas áreas de Atenção
à Saúde da criança, mulher, adulto e vigilância à saúde no Estado do Pará, é um hospital geral que atende
100% SUS, composto por 407 leitos incluindo unidades de terapia intensiva adulto, pediátrica e neonatal.
50
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Esse relato de experiência justifica-se pelo fato da Santa Casa possuir um grande arsenal de equipamentos e produtos de elevado nível de risco e complexidade, levando à necessidade de um sistema de
monitoramento sensível e abrangente, desde a sua aquisição até os eventos adversos que os mesmos podem estar direta ou indiretamente relacionados. O pilar para o desenvolvimento das ações relacionadas
à segurança de equipamentos e materiais na Santa Casa é a Assessoria de Gestão de Risco, composta por
uma equipe multiprofissional com o objetivo de primar pela qualidade do material utilizado garantindo
a segurança do paciente e profissional que o utiliza. Na fase de aquisição do material médico-hospitalar,
a equipe da Gestão de Risco atua como coordenadora da Comissão Técnica de Padronização de Materiais
Médico-Hospitalares a qual realiza a análise técnica de todas as propostas e itens de processos licitatórios.
Nesse caso, as propostas são analisadas sob o ponto de vista técnico seguindo critérios de avaliação, tais
como: descrição técnica do material, regularidade do produto perante a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa), existência de Alerta Técnico da Anvisa, consulta ao banco de dados da Gestão de Risco,
mais especificamente da Tecnovigilância, para a averiguação da existência de laudos técnicos ou pareceres
técnicos anteriores e existência de alguma notificação de queixa técnica e/ou evento adverso relacionada
a produto e, se necessário, análise técnica de amostras enviadas pela empresa interessada. Caso não exista
nenhuma objeção do ponto de vista técnico, é autorizada a utilização do produto na instituição desde
que mantida a qualidade do que foi oferecido. No entanto, se o produto analisado não corresponder a
qualquer um dos critérios citados, a aquisição do mesmo não é autorizada, sendo emitido parecer técnico
contendo todo o embasamento técnico e científico que sustente a reprovação. Na fase de utilização do
equipamento e material, a equipe da Gestão de Risco realiza monitoramento intensivo por meio de busca
ativa nos setores que utilizam os produtos e também por meio de notificação voluntária da equipe assistencial. Quando surge alguma queixa técnica e/ou evento adverso relacionado a equipamentos e material,
obrigatoriamente é iniciado o processo de investigação do caso, no qual é realizada a busca do histórico
do produto dentro do hospital, com os seguintes aspectos: existência ou não de laudo técnico, notificações
anteriores, situação perante a Anvisa e forma de aquisição. E, baseado na gravidade da queixa técnica e/
ou evento adverso, situação do produto dentro do hospital e classificação do nível de risco do produto
são deliberadas ações imediatas ou de monitoramento, ou seja, pode ser exigida a troca do lote sob queixa
ou suspensão do uso do produto no hospital ou o produto passa a ser monitorado mais intensivamente.
Para a análise de desempenho das atividades descritas, foram criados indicadores que podem direcionar
tanto a equipe assistencial quanto a equipe da Gestão de Risco para ações de melhoria de processo. São
eles: número de notificações relacionadas a produtos para a saúde ao Notivisa; taxa de intervenções de
produtos para a saúde realizados diante de queixas técnicas/eventos adversos recebidos; taxa de investigações em Tecnovigilância realizadas em tempo oportuno; taxa de emissão de Alertas em Tecnovigilância em
tempo oportuno e taxa de notificações ao Notivisa diante de queixas técnicas/eventos adversos recebidos.
Para o alcance das metas é imprescindível a interação multiprofissional e multissetorial bem como
educação continuada in loco objetivando maior aproximação com a equipe, troca de experiências e atualização sobre uso racional de tecnologias com adoção de medidas preventivas visando garantir a segurança
do paciente e profissional de manipula o equipamento e material.
Além das melhorias na qualidade do serviço e material utilizado, é possível evidenciar os resultados
das ações no período de 2008 a 2012 baseando-se nos resultados dos indicadores, onde o alcance das
metas foi atingido em quase sua totalidade. Ou seja, de 772 notificações queixas técnicas/eventos adversos
51
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
relacionados a produtos para a saúde recebidas no período referido, 30,8% foram notificados ao Notivisa, com média anual de 47,6 notificações ao Notivisa. No que tange à análise técnica de equipamentos
e material, foram emitidos 638 laudos técnicos e 253 pareceres técnicos além da avaliação de todos os
produtos adquiridos em processos licitatórios.
O desenvolvimento das atividades de análise, monitoramento e notificações realizadas na Fundação
Santa Casa de Misericórdia do Pará é desempenhado de forma sistemática atingindo todas as fases do
ciclo do material, agindo de forma preventiva por meio da análise prévia, vigilância durante o uso e intervindo quando da ocorrência de alguma queixa técnica ou evento adverso identificado. Por meio dos
indicadores, é possível perceber a sensibilidade do sistema de notificação além do número significativo
de análises técnicas como ação preventiva. Dificuldades são encontradas no decorrer das ações, como
a fragilidade no dimensionamento do quantitativo de material, gerando a necessidade de aquisição por
meio de compras emergenciais com consequente quebra no processo de controle de qualidade de alguns
materiais. Sendo necessária portanto a adoção de estratégias para melhorias na vigilância e garantia de
segurança do paciente.
Prescrição, uso e administração de medicamentos
O estudo sistemático de Eventos Adversos a Medicamentos (EAM) tem por finalidade a detecção,
avaliação, compreensão e principalmente a prevenção dos riscos de seus efeitos nocivos, auxiliando na
promoção de uma terapêutica mais adequada às necessidades do paciente. No entanto, grande parte das
condições de risco não são observadas em tempo hábil para que se reduza o risco de desenvolvimento
de EAM. Estima-se que pelo menos metade desses eventos possa ser evitada através da precocidade da
identificação de possíveis fatores desencadeadores, tais como o melhor conhecimento das características
do fármaco, sua margem de segurança, procedimentos específicos de diluição e/ou reconstituição e velocidade de infusões adequadas e até mesmo observância de contraindicações específicas para os pacientes
sob terapia medicamentosa. A Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará se caracteriza por ser um
hospital de referência estadual na assistência materno-infantil, mas contempla outras áreas de atenção,
como o tratamento de enfermidades infecto parasitárias, oncologia, reumatologia, nefrologia, hepatologia,
cardiologia, etc., elevando ainda mais o seu nível de complexidade.
Tal condição também exige maior atenção na utilização de medicamentos isolados ou em combinações
diversas (politerapia), em face da diversidade e gravidade de pacientes assistidos, onde se destacam grupos
vulneráveis como neonatos, parturientes, crianças, idosos e portadores de doenças crônicas e degenerativas. Para tanto, se desenvolve na instituição o monitoramento contínuo da utilização de medicamentos
com o objetivo de minimizar os riscos associados à terapêutica farmacológica e a consequente redução da
ocorrência de morbidades decorrentes de tal uso. São estabelecidas metas anuais para acompanhamento
do processo, como redução na frequência de eventos adversos preveníveis e o aumento do número de
notificações voluntárias de EAM.
O processo de monitoramento dos procedimentos é realizado pela Assessoria de Gestão de Risco (ASGR)
que promove ações de busca ativa de EAM e o estímulo à notificação voluntária de eventos adversos, a
fim de promover maior envolvimento dos profissionais responsáveis pela assistência aos pacientes. O
52
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
monitoramento é efetuado a partir de critérios de triagem pré-definidos de medicamentos classificados
de risco potencial a partir da frequência de eventos adversos nos últimos 5 anos na instituição e dados
oriundos da literatura, como por exemplo Vancomicina, Anfotericina B (desoxicolato e lipossomal), Polimixina B, Heparinas, Corticóides de uso sistêmico, Antimoniais Pentavalentes, Antirretrovirais, Tuberculostáticos, Interferon, Infliximab entre/outros e pacientes considerados de monitoramento obrigatório
(grupos vulneráveis) diariamente em todas as unidades da instituição, incluindo em nível ambulatorial.
São oferecidas periodicamente e pontualmente ações de educação permanente visando aprimorar o processo de monitoramento e capacitação dos profissionais e colaboradores na prática segura na assistência
aos pacientes e assim obter melhores resultados práticos.
Tais procedimentos mostraram significativos resultados na identificação dos fatores desencadeantes
de EAM preveníveis, através de intervenções pontuais evitando sua ocorrência e manifestações clínico-laboratoriais associadas ao uso de medicamentos. A frequência simples de EAM, no período de 2007
a 2013, foi de 1.583 casos com gradativa redução na ocorrência de eventos preveníveis, uma vez que
dos 699 eventos relacionados a erros de medicação, apenas 12 (1,7%) não foram identificados antes de
atingir diretamente o paciente. A participação também nos processos de padronização de medicamentos
(comissão de farmácia e terapêutica) contribuiu decisivamente na melhoria da qualidade dos produtos
adquiridos e consequentemente na ocorrência de desvios de qualidade e ineficácia medicamentosa. O
acompanhamento do processo é realizado a partir de indicadores que avaliam a taxa de monitoramento
de EAM, taxa de eventos adversos por notificação voluntária, taxa de notificação de eventos adversos por
busca ativa, taxa de EAM por Desvios de Qualidade, taxa de procedimentos aprovados pelo Notivisa, Taxa
de incidência global de Reações Adversas a Medicamentos (RAM), Taxa de incidência global de RAM
conforme padrão de risco, taxa de incidência de RAM graves, taxa de erros de medicação, taxa de erros
de prescrição, taxa de erros de dispensação, taxa de erros de preparo e administração de medicamentos,
taxa de incidência global de efeitos nocivos decorrentes de erros de medicação e a taxa de incidência de
efeitos adversos decorrentes de erros de medicação.
A crescente integração multiprofissional, principalmente de áreas críticas, como de terapia intensiva,
hepatologia, nefrologia e pediatria, tem propiciado maior efetividade nas ações de detecção precoce de
EAM e consequente redução na ocorrência de morbidades associadas à terapêutica farmacológica.
No entanto, alguns fatores ainda representam entraves no processo, como a alta rotatividade dos
residentes médicos nas unidades assistenciais e o elevado número de leitos, que tem dificultado maior
cobertura e padronização de condutas para instituição dessas ações de modo mais eficaz.
53
HOSPITAL AMARAL CARVALHO
Estado:
São Paulo
Gerente de Risco:
Brígida Aparecida Rosa dos Reis
Contato:
[email protected]
Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos
riscos no serviço de saúde
Justificativa e contexto institucional: após a participação de colaboradores na Capacitação em Qualidade e Segurança do Paciente – Simulação Realística (turma de 22 a 23/05/12), iniciamos as discussões
para implementação de programas de segurança no hospital. Realizamos diversas reuniões com as chefias
de enfermagem para encorajá-los a notificarem os eventos adversos e/ou situações de risco à Gerência de
Risco uma vez que não tínhamos um rotina consolidada, porém notamos grande insegurança por parte
dos profissionais. A prinicipal alegação era o medo em revelar a identidade do notificador, devido à possibilidade de punição, e a falta de um canal efetivo de comunicação. Foram discutidas diversas alternativas,
como utilização das caixas da Ouvidoria, utilização de caixa específica alocada no Pronto-Atendimento,
comunicação por e-mail, etc, todas sem êxito. Para implantação de formulário informatizado, verificamos
que o sistema de informação do hospital não dispunha de ferramenta para esse fim, e que haveria necessidade de “customização” do sistema, com custo adicional à instituição. Em visita ao Hospital de Clínicas
de Ribeirão Preto, tivemos oportunidade de conhecer o programa utilizado naquela instituição e os resultados alcançados por aquela Gerência de Risco. Baseado nesse modelo, o departamento de Tecnologia
da Informação do nosso serviço desenvolveu programa específico, paralelo ao sistema de informação. O
programa denominado “Notifique Aqui” entrou em funcionamento em maio/2013.
Objetivos e metas das ações realizadas: o principal objetivo do programa é a sensibilização da equipe
de enfermagem para participação no processo de melhoria da assistência, através da comunicação dos
eventos e da implantação de medidas preventivas. A primeira meta foi trabalhada junto à direção da instituição divulgando a necessidade de mudança da cultura em segurança burocrática, para uma cultura
participativa. A segunda meta foi a definição dos formulários para notificação e dos ajustes necessários
pós-implantação. Para implantação do programa, utilizamos o recurso da não necessidade de identificação do notificador para o preenchimento dos formulários. O programa denominado “Notifique Aqui”
entrou em funcionamento em maio/2013. A meta a ser alcançada é o registro das notificações de eventos
adversos junto à Anvisa.
55
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: o programa foi desenvolvido pela
Tecnologia da Informação (TI) do hospital, conforme as necessidades apontadas pela Gerência de Risco.
O programa foi disponibilzado na versão “teste”, no período de 23 a 29/04/13, quando todas as enfermarias, estoques e ambulatórios foram visitados por técnicos da TI e da Gerência de Risco e o treinamento
realizado in loco. A versão inicial foi disponibilizada a partir de 01/05/2013. A princípio foram cadastrados
formulários específicos para a notificação de: desvio de qualidade de medicamento, desvio de qualidade
de materiais e saneantes, reação adversa a medicamento, evento adverso relacionado a assitência de enfermagem, evento adverso relacionado a medicamento, extravasamento, flebite, queda, trombose, úlcera
por pressão, manutenção de bombas de infusão, problemas com equipamentos, situações de risco e/outras
notificações. Posteriormente à implantação, foram adicionados formulários para notificação de problemas
relacionados à assitência de enfermagem, à assistência médica, risco de desenvolvimento de úlcera por
pressão, risco de queda, e eventos de interesse da CIPA.
As notificações são de acesso restrito à Gerência de Risco.
As notificações referentes aos riscos de desvio de qualidade de medicamentos, reação adversa a medicamento (RAM) e evento adverso relacionado a medicamentos são triadas por farmacêutica.
As notificações referentes a desvio de qualidade de materiais e saneantes, extravasamento, queda, flebite,
úlcera por pressão, trombose, risco de queda, risco de úlcera por pressão, evento adverso relacionado a
assistência de enfermagem e/outras notificações e situações de risco são triadas por enfermeira.
Foram mantidos os protocolos de notificação anteriormente adotados para desvios de qualidade (medicamentos e materiais/saneantes) e RAM.
As notificações referentes a extravasamento, queda, flebite, úlcera por pressão, trombose, risco de queda
e risco de úlcera por pressão são analisadas, com registro de causas, medidas adotadas para prevenção
e desfecho do problema. As notificações de queda e úlcera por pressão recebidas através do “Notifique
Aqui” são comparadas com os respectivos indicadores, instituídos anteriormente à implantação do programa de notificação.
No caso dos eventos adversos (relacionados a medicamentos e a assistência), as notificações são avaliadas
sendo que todos os detalhes pertinentes ao problema são levantados mediante a análise de prontuários,
rotinas dos setores envolvidos, relatórios médicos e de enfermagem, etc. Os resultados são discutidos com
a Gerente de Risco, para definição das medidas aplicáveis e encaminhamentos, se necessário.
Resultados obtidos até o momento: observamos aumento no número de notificações de desvio de
qualidade de medicamentos, reação adversa a medicamento (RAM) e desvio de qualidade de mateirias e
saneantes em relação ao mesmo período do ano anterior (maio a julho/2012), conforme segue:
• desvio de qualidade de medicamentos: aumento de 36,54%
• desvio de qualidade de mateirias e saneantes: aumento de 215,79%
• reação adversa a medicamento: aumento de 41,03%
56
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Em relação aos demais riscos, não há parâmetro para comparação, haja vista que não tínhamos rotinas
estabelecidas. Segue número de notificações recebidas de 01/05/13 a 31/07/2013:
• extravasamento: 04
• manutenção de bombas de infusão: 15
• outras notificações: 107
• problemas com equipamentos: 01
• queda: 18
• risco de desenvolvimento de úlcera por pressão: 06
• situações de risco: 14
• trombose: 01
• úlcera por pressão: 16
Facilidades observadas:
• Facilidade de acesso para a notificação, uma vez que anteriormente havia a necessidade de preenchimento manual dos formulários e envio em mãos à Gerência de Risco.
• Notificações mais completas, uma vez que alguns campos do formulário são de preenchimento
obrigatório.
• Emissão de relatórios de resultado sem necessidade de contagem manual.
Dificuldades observadas:
• Necessidade de mudança de cultura entre os profissionais.
• Dificuldade na avaliação de algumas notificações, devido a necessidade de treinamento para uso
de ferramentas de análise causal.
• Limitações do sistema em função da tecnologia disponível.
57
HOSPITAL ANCHIETA
Estado:
Distrito Federal
Gerente de Risco:
Sabrina Bernardes
Simões
Contato:
[email protected]
Impacto da melhoria do processo de prevenção de quedas no
Hospital Anchieta
Justificativa: A importância da prevenção de quedas no ambiente hospitalar se dá pela sua frequência
e gravidade.
Em relação à gravidade, os episódios de queda geram dano em 30% a 50% dos casos e desses, de 6% a
44% podem causar dano grave/ou até mesmo levar à morte, segundo Protocolo de Prevenção de Quedas
do Ministério da Saúde elaborado pela equipe do PROQUALIS em 03/05/2013.
Apenas pelo fato de estar internada uma pessoa já tem o seu risco de queda aumentado pois encontra-se em um ambiente desconhecido e fazendo uso de medicamentos que podem diminuir os reflexos, além
do quadro clínico que pode contribuir para esse tipo de incidente.
Contexto Institucional: Em sua maioria, os episódios não geraram danos ao paciente mas evidenciaram uma grande oportunidade de melhoria de processo.
É sabido que uma queda pode causar inúmeros prejuízos, em primeiro lugar ao paciente, que pode ter
seu quadro extremamente agravado e ter seu período de internação aumentado. Para o hospital, há prejuízos para imagem, perda de confiabilidade por parte do cliente e parceiros e um risco jurídico elevado.
Objetivo e Metas: O objetivo do trabalho para prevenção de queda é atingir taxa zero desse incidente
no nosso serviço. Espera-se, entretanto, que os eventos que ainda assim possam acontecer não gerem
danos aos pacientes e que suas causas não se repitam.
Descrição das Atividades: De janeiro a março de 2013, houve 06 quedas em nosso serviço, sendo que
3 dessas ocorreram num intervalo de 2 dias.
A partir desses dados, atuamos em conjunto com as equipes assistenciais na investigação das causas
de cada uma das quedas e na elaboração de plano de ação corretiva. Observou-se que a causa-raiz das
quedas ocorridas até então resumia-se em Falha na Comunicação entre as Equipes, e as causas contribuintes foram:
• Processo de alta da Unidade de Terapia Intensiva Adulto;
• Não cumprimento do processo de deixar as grades da cama elevadas;
59
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
• Ausência de protocolo de contenção de paciente;
• Problemas estruturais nos banheiros dos quartos.
A partir dessa análise e para mitigação dessas causas foram implementadas as seguintes ações:
• Orientada a equipe de enfermagem sobre conduta adequada ao chamar médico plantonista para
avaliar o paciente internado na Unidade;
• Revisado o fluxo de atendimento do Time de Resposta Rápida nos andares;
• Revisado o processo de alta da UTI Adulto para o andar: definido que os pacientes devem ser preferencialmente transferidos até às 18: 30h pois durante o período diurno o número de profissionais é maior e permite um acompanhamento mais minucioso, mesmo na Unidade de Internação.
Além disso os pacientes não devem ser transferidos para a ala de internação em jejum;
• Instalado em todos os leitos um quadro de segurança onde são assinalados os riscos para cada
paciente e que fica visível a todos os profissionais, pacientes e acompanhantes. A avaliação da
existência de riscos deverá ocorrer no momento da admissão do paciente, a cada 7 dias ou quando
houver alteração no quadro clínico;
• Disponibilizadas em todas as alas pastas com ferramentas/formulários de avaliação dos riscos e
medidas preventivas para os principais riscos existentes;
• Toda a equipe foi reorientada sobre a importância e necessidade de deixar as grades das camas
elevadas, inclusive para os pacientes com baixo risco de queda;
• Definido um protocolo de enfermagem para contenção do paciente no leito;
• Trocada as cortinas do boxes dos banheiros dos quartos de internação por cortinas mais compridas que não permitam que a água escorra para o resto do ambiente.
Além dessas ações orientações específicas, ainda atuamos na melhoria dos seguintes processos:
• Orientação a pacientes e acompanhantes sobre os riscos e medidas preventivas de quedas: D
­ efiniu-se
com a equipe assistencial a forma de abordagem e a necessidade de uma informação clara ao paciente, quando possível, e ao acompanhante, com registro dessa informação no prontuário;
• Visitas para acompanhamento do processo de prevenção de quedas: a equipe do Centro de
Epidemiologia Hospitalar visita diariamente os pacientes avaliando se o protocolo de prevenção
de queda está sendo seguido;
• Banheiros: Recomendamos a não permanência de tapetes nos banheiros dos quartos. Usá-los apenas para enxugar a água que possa ter escoado do boxe e em seguida retirá-los do ambiente;
• Transporte de recém-nascidos internados no Hospital: Definiu-se que esse transporte ocorrerá
exclusivamente em berço, nunca no colo, e sempre será acompanhado por um responsável designado pela mãe/ou familiar responsável;
• Sistema de chamada: revisto o adequado funcionamento das campainhas, disponíveis em todos
os leitos.
Resultados: No total houve 14 quedas de janeiro a agosto de 2013. Dessas, 6 foram no período de
janeiro a março, e 8 no período de abril a agosto, após as intervenções realizadas. As quedas se dividiram
da seguinte maneira:
60
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gravidade:
De janeiro a março (3 meses):
Grave: 16,6%
Moderada: 66,8%
Leve: 16,6%
De abril a agosto (5 meses):
Grave: 0%
Moderada: 50%
Leve: 50%
Idade:
• Pacientes menores que 5 anos: 21,4%
• Pacientes entre 5 e 65 anos: 42,9%
• Pacientes maiores que 65 anos: 35,7%
Sexo:
• Feminino: 50%
• Masculino: 50%
Setores:
• Pronto-Socorro: 14,3%
• UTIN: 7,1%
• Unidades de Internação: 78,6%
Dessas quedas, 42,9% ocorreram no banheiro.
Gráfico 1 Número absoluto de quedas/mês no Hospital Anchieta no ano de 2013.
4,5
4
4
3,5
3
3
2,5
2
2
2
2
1,5
1
1
0,5
0
0
Janeiro
Fevereiro
0
Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
61
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Gráfico 2 Taxa de queda ((quedas/pacientes-dia)*1.000)
1
0,89
0,9
0,8
0,75
0,7
0,6
0,5
0,48
0,47
0,43
0,4
0,3
0,24
0,2
0,1
0
0
Janeiro
Fevereiro
0
Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Discussão: Observamos que não houve redução significativa no número absoluto de quedas ocorridas
quando comparamos os dois períodos (janeiro a março/2013 e abril a agosto/2013), porém dentre as causas
tratadas na Proposta de Ação Corretiva elaborada em março de 2013, nenhuma voltou a se repetir como resultante de queda. As causas que geraram os eventos do segundo período avaliado já estão sendo trabalhadas.
Levando-se em consideração que Oliver, Healey e Haines (2010) indicaram uma taxa de queda de
pacientes em hospitais de países desenvolvidos que variou entre 3 a 5 quedas por 1.000 pacientes-dia,
e que a taxa no Hospital Anchieta está em 0,41%0, consideramos que esse ainda seja um resultado que
encontra-se dentro de uma margem aceitável, embora esteja além de nossa meta, que é não ter quedas
em pacientes sob risco.
Enquanto essa meta não é atingida, continuamos atuando nas causas, corrigindo as já detectadas para
que não se repitam e buscando novos fatores de risco para que sejam tratados preventivamente.
Facilidades: Um dos pontos positivos principais para a melhoria do processo de prevenção de quedas
é o apoio recebido da Diretoria Técnica que sempre buscou as melhorias dos processos e disponibilizou
os recursos necessários para que isso ocorresse.
Outro ponto positivo é a existência de camas elétricas em praticamente todos os apartamentos (as
enfermarias ainda possuem camas manuais) o que aumenta a adesão à elevação das grades.
Dificuldades: Ainda existem leitos (camas e berços) manuais cujas grades são difíceis de serem manipuladas. A equipe de enfermagem e os pacientes acham trabalhoso tirar a grade e recolocá-la toda vez
que o paciente tem que deixar o leito. A aquisição de novos equipamentos já está sendo providenciada.
Falta informação aos pacientes e acompanhantes. Muitas vezes eles se comportam como se estivessem
nas suas residências e são resistentes às recomendações passadas no momento da admissão, como por
exemplo, não comunicar a enfermagem chamando-a para auxiliar na locomoção ou deixar o paciente que
deve ser acompanhado sozinho, mesmo que por alguns minutos.
62
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Impacto da melhoria do processo de prevenção de pneumonia
associada à ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva
adulto do Hospital Anchieta
Justificativa: A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é uma das complicações mais
importantes dentro do ambiente hospitalar corresponde a 85% das pneumonias nosocomiais. Em média,
os pacientes que apresentam esse tipo de agravo têm o período de internação aumentado em 12 dias o
custo é elevado em aproximadamente U$40.000 por episódio.
O ponto mais importante a ser ressaltado é o fato dos pacientes que desenvolvem PAV terem a taxa
de mortalidade aumentada. Estudos demonstram que essa taxa é de 46% nos pacientes ventilados que
desenvolvem PAV e 32% nos ventilados que não desenvolveram. (Ibrahim EH, Tracy L. Hill C, et al. The
occurrence of ventilator-associated pneumonia in a community hospital: risk factor and clinical outcomes.
Chest.2001; 20(2): 555-561.
Contexto Institucional: O Hospital Anchieta é um hospital geral, que atualmente conta com 24 leitos
ativos de UTI Adulto. No primeiro semestre de 2012 apresentou um Standardized Mortality Ratio (SMR)
segundo o Apache II de 0,35%. No mesmo período de 2013 essa taxa caiu para 0,20%. Em 2012 houve
uma taxa média de utilização de ventilação mecânica de 19% versus 39% em 2013.
Os colaboradores de enfermagem são contratados diretamente pelo hospital. As demais equipes (médica, de fisioterapia e de fonoaudiologia) são parceiras, ou seja, pessoas jurídicas que prestam serviços
dentro do Hospital.
Sobre o processamento dos materiais utilizados na Ventilação Mecânica, a esterilização dos circuitos
do ventilador é feita por uma empresa terceirizada que possui um controle de qualidade garantido/supervisionado.
Foi elaborado e adotado pela Instituição o Protocolo de Sedação e todos os demais procedimentos
estão descritos e divulgados.
Objetivo e Metas: Foi definida como meta para Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica permanecer com uma taxa anual inferior à 2%, que é a referência de melhor prática adotada e que corresponde
aos resultados do NHSN (National Healthcare Safety Network). Em relação ao Bundle de Prevenção de PAV
espera-se atingir 100% de conformidade em todos os passos porém para o ano de 2013 trabalhamos com a
meta de 90% por ainda estarmos trabalhando na conscientização da equipe e mensuração dos resultados.
Descrição das Atividades: Para que a taxa de PAV fosse reduzida ainda mais, várias ações foram
implementadas. A principal delas foi o treinamento com a equipe de enfermagem nos procedimentos de
prevenção. Durante a checagem dos passos do Bundle que estava implementado na época (com 5 passos)
foi observado que as maiores oportunidades de melhoria estavam no processo de higiene oral e aspiração
traqueal. A equipe da fonoaudiologia e de fisioterapia ministraram os treinamentos em campo, necessários
para uma maior adesão às técnicas corretas.
63
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
O Centro de Epidemiologia Hospitalar implantou os chamados Grupos de Apoio, onde cada grupo é
responsável por um processo específico e trabalha medindo as conformidades do processo, analisando
os resultados, planejando e implantando ações de melhoria.
Uma das ações implementadas foi a alteração do Bundle que antes tinha 5 passos e que passou a ter 10,
tornando a avaliação mais detalhada e precisa sendo possível observar que ainda existiam oportunidades
de melhoria.
Além disso, o Hospital Anchieta tem como Missão, “Promover saúde com excelência no atendimento
médico-hospitalar, integral e humanizado buscando sempre a qualidade de vida” e por esse motivo é
permitida a presença de um acompanhante 24 horas para os pacientes internados na UTIA. Esses acompanhantes são estimulados a participar no processo da assistência de seus familiares e/ou ente querido,
sendo orientados sobre as medidas preventivas para que informem qualquer não conformidade observada
por eles.
Resultados: Comparando a média mensal do primeiro semestre de 2012 com o primeiro semestre de
2013 obtivemos os resultados no Gráfico 1.
Gráfico 1
10
8
6
5,74
4
2
0
0
2012
2013
No ano de 2012, houve dois picos, um em março e/outro em maio, o que elevou a média do semestre
deixando o indicador fora da meta estabelecida. Vale ressaltar que esse resultado corresponde a apenas
um caso de PAV em cada um dos meses. A alta taxa se deve ao baixo número de pacientes-dia em ventilação mecânica.
Em 2013, foi constatado que não houve nenhum caso de pneumonia associada a ventilação mecânica
na UTI Adulto do Hospital Anchieta.
64
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Gráfico 2
20
15,27
15,15
16
12
8
4
0
0
0
Janeiro
0
0
Fevereiro
0
Março
2012
0
0
Abril
0
Maio
0
0
Junho
2013
Facilidades: Um dos pontos positivos que ajudou na melhoria dos resultados alcançados foi o envolvimento das equipes parceiras, tanto na realização dos treinamentos necessários quanto na coleta de dados
que atualmente é feita pela equipe de fisioterapia.
A alta rotatividade de funcionários que inicialmente fez com que a taxa de incidência elevasse em
2012, a médio prazo foi positiva, pois os novos colaboradores se mostraram participativos e abertos às
novas orientações.
Dificuldades: Como dificuldades encontradas podemos citar a baixa participação da equipe médica
no que se refere às discussões do grupo. Apesar de terem uma alta aderência aos passos do bundle contribuem pouco na elaboração das ações de melhoria do processo.
Um dos itens de avaliação é a elevação da cabeceira do leito, e não há um equipamento preciso para
fazer a medição dessa inclinação, ficando a critério da impressão de cada colaborador. Recentemente o
Hospital adquiriu um goniômetro para cada leito, o que auxiliará muito na medição do ângulo de inclinação das cabeceiras. Mas um ponto importante a ser trabalhado ainda mais é a conscientização da equipe
de que no momento da realização da maioria dos procedimentos a cabeceira deve permanecer elevada.
65
HOSPITAL ARNALDO GAVAZZA
Estado:
Minas Gerais
Gerente de Risco:
Marina Boroni De Oliveira
Contato:
[email protected]
Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos
riscos no serviço de saúde, de forma sistemática
Em 2008, o Hospital constituiu a Comissão de Eventos Adversos/Gerenciamento de risco com o objetivo de identificar as causas de falhas ocorridas na instituição e consequentemente traçarem ações para
resolver os problemas identificados. Inicialmente, os eventos encaminhados à comissão por demanda
espontânea eram analisados por uma equipe específica e posteriormente encaminhado à administração
o relatório descritivo dos eventos adversos ocorridos no período.
Muitas ações corretivas e preventivas foram promovidas para incentivar nas equipes o hábito de notificar
as falhas ocorridas durante o desenvolvimento das atividades, tais como: alteração da Ficha de Notificação de Eventos Adversos, considerar os eventos como não conformidade RNC, realização de capacitação
permanente sobre o tema, renovação da equipe que integrava a comissão entre/outras.
Em 2012, foi constituída oficialmente uma equipe investigadora do gerenciamento de risco com o
objetivo de apurar mais detalhadamente os eventos notificados à comissão.
A comissão de Gerenciamento de Risco é formada por equipe multiprofissional que direciona e apoia
as investigações. A reunião de investigação semanal tem por objetivo apurar a causa-raiz dos problemas
ocorridos através das técnicas de gestão da qualidade, como é caso do Brainstorming, Diagrama de Ishikawa, os cinco porquês e Pareto. As reuniões mensais são destinadas analisar de forma geral as estatísticas e planos de ações propostos, sendo uma oportunidade para definir critérios de maneira colegiada.
Ressaltamos que nessas reuniões são convocadas as equipes envolvidas no processo.
Posteriormente, os eventos adversos são notificados no Software Integrado de Gestão da Qualidade e
destinados aos setores que originaram as não conformidades para realizar a análise/justificativa e elaboração do plano de ação de acordo com a sugestão da equipe de investigação.
67
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
A classificação dos riscos é identificada através da escala que define a gravidade e probabilidade das
ocorrências, a seguir:
Classificação dos riscos Segundo Criticidade
Medidas
Trivial
Criticidade
Não requer ação específica
Aceitável
Criticidade
Não é necessário melhorar a ação. No
entanto devem ser consideradas as avaliações
periódicas de modo a analisar a sua evolução
Moderado
Criticidade
Devem ser implementadas políticas de redução
do risco a médio e curto prazo
Importante
Criticidade
O risco tem que ser reduzido rapidamente.
Deve ser impladado política de redução do
risco a curto prazo e avaliações periódicas para
garantir a redução do risco
Inaceitável
Criticidade
A ação deve continuar até que o risco seja
imediatamente reduzido, sob pena de serem
cancelados atos ou procedimentos clínicos e
até encerrados serviços
Probabilidade (P)
Gravidade (G)
Riscos
Resultado aplicado dos níveis de risco
GxP
1
2
3
4
1
1
2
3
4
2
2
4
6
8
3
3
6
9
12
4
4
8
12
16
Através da conclusão da análise do evento, dimensionamos as medidas que devem ser tomadas e comunicamos aos gestores da origem do problema, através dos Registros de Não conformidade.
Manter esse procedimento em pleno funcionamento é essencial para o ciclo de melhoria contínua dos
processos e procedimento assistenciais da instituição. Com a implantação dos planos de ação corretivos
e preventivos em conjunto com o setor de Planejamento e Qualidade, o hospital conseguiu melhorar os
procedimentos, fluxos, qualificação dos fornecedores, parceria com fornecedores, parametrização do
sistema de informação para facilitar a criação de barreiras de proteção, entre/outras atividades. Os nossos
atuais desafios e metas são: implantação da prescrição eletrônica que deve melhorar o fluxo de dispensação
e administração de medicamentos, manter o Hospital certificado na categoria ISO 9001: 2008 e buscar a
certificação ONA nível 3.
As dificuldades apresentadas pela equipe de gestão de risco: analisar as RNC eventos em processos e
não em pessoas, envolver equipe multiprofisisonal, cumprir o plano de ação de forma eficaz e a inserção
da cultura de gestão de risco.
Protocolo cirurgia segura
As notificações de eventos adversos foram essenciais para averiguar a necessidade da implantação de
diversas ações para criação de barreiras de proteção e segurança ao paciente. Na capacitação que foi proporcionada pela Anvisa em parceria com o Hospital Albert Einstein, tivemos um grande direcionamento
para enfrentar os desafios e mudanças culturais internas da instituição. O primeiro passo realizado foi o
levantamento de dados estatísticos sobre as eventuais não conformidades que impactavam no processo do
68
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
centro cirúrgico, após, definimos, as prioridades de acordo com a frequência acumulada. Nesse contexto,
proporcionamos as seguintes ações:
1. Implantação do checklist de cirurgia segura.
2. Contratação de médico anestesista para realizar a visita e consulta pré-anestésica.
3. Elaboração e implantação do fluxo para realização da consulta pré-anestésica agendada, e a visita
ao leito para pacientes provenientes de internações de urgência e emergência.
Apesar de todas as evoluções alcançadas referentes à realização de cirurgia segura, enfrentamos dificuldades como a difusão dos métodos e mudança cultural. Por meio das notificações de não conformidade
percebemos que existem ajustes a serem enfrentados para que a implantação seja efetivada por completo.
As dificuldades são: gestão da demanda em urgência e emergência, gestão do tempo de utilização das salas
cirúrgicas e agendamento de procedimentos, sobrecarga da equipe assistencial cirúrgica, disseminação
da cultura de segurança.
69
HOSPITAL CRISTO REDENTOR
Estado:
Rio Grande do Sul
Gerente de Risco:
Carla Soviero
Contato:
[email protected]
Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos:
reconciliação de medicamentos na admissão hospitalar
Justificativa e contexto institucional: Considerando que o Hospital Cristo Redentor é um hospital de
trauma, a rotina foi idealizada para atender uma das Unidades de Internação da Traumato-Ortopedia, na
qual são internados pacientes que aguardam por tratamento cirúrgico. Visto que a maioria dos pacientes
internados, nessa Unidade, são idosos e fazem uso crônico de muitos medicamentos (polifarmácia), associado ao fato de estarem internados por motivos essencialmente cirúrgicos, são fatores que justificaram
a necessidade de instituir tal rotina.
Objetivo e metas das ações realizadas: Minimizar erros de medicação oriundos de divergências entre
a terapia medicamentosa habitual dos pacientes e a prescrição médica durante a internação hospitalar,
como a duplicidade de administração de medicamentos e a interrupção de tratamentos crônicos. A meta
é reconciliar os medicamentos na admissão hospitalar de, no mínimo, 75% dos pacientes com idade igual
ou superior a 50 anos que internam na Unidade de Traumato-Ortopedia, contanto que não estejam sob
medidas de precaução específica instituídas pelo Controle de Infecção Hospitalar.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: A rotina de reconciliação de medicamentos foi desenvolvida pelos farmacêuticos do Serviço, sendo o roteiro aplicado pelos mesmos e/ou
acadêmicos de farmácia devidamente treinados e supervisionados pelos farmacêuticos. Diariamente (de
segunda a sexta-feira) o farmacêutico e/ou os acadêmicos responsáveis por essa atividade realizam as
entrevistas com o paciente e/ou seu cuidador, de modo que a cada dia são visitados todos os pacientes
internados desde a última data da visita e que atendam aos critérios de inclusão estabelecidos. Os dados
coletados manualmente no roteiro de entrevista são digitados em planilha específica para esse fim, tão
logo o farmacêutico e/ou acadêmico finalize as entrevistas do dia e retorne ao Serviço de Farmácia. O
farmacêutico compara a lista de medicamentos de uso crônico do paciente com a prescrição médica da
internação, orientando o paciente/cuidador sobre medicamentos que tenham sido trazidos pelos mesmos
para o hospital, mas que não serão utilizados durante a internação. O farmacêutico também informa ao
médico responsável sobre medicamentos que o paciente fazia uso contínuo e que não estão prescritos na
71
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
internação. Posteriormente, o farmacêutico avalia se o prescritor aceitou suas sugestões de alteração na
prescrição médica em virtude da reconciliação medicamentosa.
Resultados obtidos até o momento: Análise quantitativa e qualitativa dos dados referentes a essa
rotina, no período de janeiro a dezembro de 2011, demonstrou que 674 pacientes foram acompanhados
no período, dos quais 83,7% (564) informaram fazer uso crônico de medicamentos antes da internação
hospitalar. Desses 564 pacientes que tiveram seus medicamentos reconciliados, 33,5% apresentaram
pelo menos uma discrepância entre a terapia medicamentosa habitual e aquela instituída pelo médico na
admissão hospitalar. 34,9% dessas discrepâncias não foram intencionais, ou seja, o prescritor não tinha
conhecimento de que o paciente fazia uso prévio do medicamento ou tinha conhecimento mas não prescreveu por esquecimento. Os prescritores aceitaram as sugestões propostas em 51,8% das intervenções
farmacêuticas realizadas. De posse desses dados, a rotina de reconciliação medicamentosa foi aprimorada
e instituiu-se meta para essa rotina no Serviço.
Facilidades e difilculdades observadas: Os farmacêuticos e acadêmicos de farmácia enfrentam muitas
dificuldades na execução diária dessa atividade, dentre as quais podemos citar a dificuldade de obtenção
da lista acurada de medicamentos que o paciente faz uso em caráter crônico, uma vez que a maioria dos
pacientes são idosos, muitos deles com alguma dificuldade cognitiva ou de interação social. Os familiares/cuidadores desses pacientes nem sempre vêm ao hospital e, por vezes, o familiar que vem visitar o
paciente não é o mesmo que cuida da aquisição e organização dos medicamentos. Além disso, muitos
pacientes conhecem o medicamento apenas pelo nome comercial ou pela cor do comprimido, ou ainda
não sabem informar a dosagem ou não lembram a posologia. Nas situações em que é possível elaborar
uma lista acurada dos medicamentos de uso crônico do paciente, enfrentamos dificuldades para transmitir essa informação aos prescritores, pois nessa Unidade de Internação os responsáveis pela prescrição
diária dos pacientes são médicos residentes, em geral da Traumato-Ortopedia, os quais atendem também
na Emergência e no Ambulatório do hospital, de modo que não permanecem na Unidade de Internação.
Grande parte das informações são transmitidas ao prescritor através de bilhetes do Serviço de Farmácia
no prontuário eletrônico do paciente, os quais são visualizados pelo médico quando o mesmo acessa o
prontuário eletrônico dos pacientes. Esses bilhetes não têm opção de resposta do médico para o Serviço de
Farmácia e, portanto, nem sempre é possível avaliar os motivos pelos quais o prescritor deixou de atender
nossa sugestão de alteração na prescrição.
Segurança cirúrgica: implantação do checklist
Introdução/Justificativa: O Hospital Cristo Redentor, conhecido como Pronto-Socorro da Zona Norte,
é referência no atendimento a pessoas acidentadas, estando entre os três existentes no Rio Grande do Sul.
Com 264 leitos, é especializado em traumato-ortopedia, neurocirurgia, cirurgia bucomaxilofacial, cirurgia
plástica, incluindo queimados, cirurgia do trauma e cirurgia vascular realizando diariamente cirurgias
de urgência e de caráter eletivo.
72
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Desde 2011 ações para melhorar a segurança cirúrgica vêm sendo desenvolvidas e em 2013 a cirurgia
segura passou a fazer parte do planejamento estratégico do Grupo Hospitalar Conceição (GHC) tendo o
Gerenciamento de Risco como articulador.
As ações foram norteadas pelo segundo desafio global para segurança do paciente, “Cirurgias seguras
salvam vidas”, sendo o Checklist é um importante instrumento. De acordo com a OMS, o checklist abrange
um conjunto simples de padrões de segurança e pode ser usado em qualquer cenário cirúrgico devendo
ser adaptado ao perfil da instituição que irá utilizá-lo. Essa lista de verificações compreende três etapas
realizadas antes da indução anestésica, antes da incisão e antes do paciente sair da sala de cirurgia. A publicação de estudo, em 2008, no livro “The Checklist Manifesto”, de Atul Gawande, realizado em grandes
centros como Estados Unidos, Inglaterra, Índia, Nova Zelândia e Iraque, mostrou que, com o uso do
checklist cirúrgico houve 36% de redução nas complicações cirúrgicas; 47% de redução da mortalidade;
50% de redução em infecções e 25% de redução no número de re-operações por sangramento ou complicações técnicas.
Assim, é de grande relevância a utilização dessa ferramenta na prevenção de eventos adversos que
possam ocorrer nos procedimentos cirúrgicos realizados nos pacientes da nossa instituição.
Objetivo e metas: O objetivo é envolver a equipe multidisciplinar no comprometimento com a segurança cirúrgica desde a Unidade de Internação, passando pelo Bloco Cirúrgico até a Sala de Recuperação.
Como metas buscamos utilizar corretamente o Checklist em todas as cirurgias eletivas e identificar
através desse o preenchimento do Termo de Consentimento Informado, assim como o seguimento do
protocolo de profilaxia antibiótica quando indicada.
Descrição das atividades: Em março de 2012, foi implantada a primeira versão do checklist seguindo
modelo da OMS, desde então já passou por três adequações conforme avaliação da Comissão de Gerenciamento de Risco e sugestões das equipes envolvidas. A sistemática para revisão inclui a utilização da
ferramenta PDCA a cada três meses ou de acordo com a necessidade. O checklist é preenchido no formulário específico pelo circulante e sua dinâmica é realizada em conjunto com a equipe cirúrgica, iniciando
antes da indução anestésica até o momento da saída do paciente do bloco cirúrgico. Além das três etapas
preconizadas pela OMS foi acrescentada uma parte que deve ser finalizada na Sala de Recuperação de
modo a ratificar o preenchimento realizado na sala de cirurgia.
73
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Checklist Atual:
CIRURGIA SEGURA
HOSPITAL CRISTO REDENTOR
PACIENTE: ____________________________
REGISTRO: ____________________________
PROCEDIMENTO: ______________________
INSTRUMENTADOR:____________________
CIRCULANTE: _________________________
DATA: __________________________________
CIRURGIÃO: _____________________________
ANESTESISTA: ____________________________
ANTES DA INDUÇÃO ANESTÉSICA
1. PACIENTE CONFIRMOU
( ) IDENTIDADE
( ) SÍTIO CIRÚRGICO
( ) PROCEDIMENTO
( ) TERMO DE CONS. CIRÚRGICO
( ) TERMO DE CONS. ANESTÉSICO
2. EXAMES DE IMAGEM DO PACIENTE DISPONÍVEIS
( )SIM ( )NÃO
3. SÍTIO CIRÚRGICO
( ) SIM ( ) NÃO SE APLICA
4. VERIFICAÇÃO ANESTÉSICA CONCLUÍDA ( )
5. MONITOR EM FUNCIONAMENTO ( )
6. PACIENTE POSSUI ALERGIA CONHECIDA
( ) SIM. QUAL:______________________________
( ) NÃO
7. VIA AÉREA DIFÍCIL/RISCO ASPIRAÇÃO
( ) SIM. EQUIPAMENTO E ASSISTÊNCIA DISPONÍVEIS
( ) NÃO
8. RESERVA DE SANGUE/PLANEJAMENTO PARA
FLUÍDOS E ACESSO ENDOVENOSO ADEQUADO.
( ) SIM ( ) NÃO SE APLICA
ANTES DA INCISÃO CIRÚRGICA
1. CIRURGIÃO RELATA PLANEJAMENTO
CIRÚRGICO E TEMPO DE CIRURGIA:
( )SIM ( )NÃO
2. ANESTESISTA CONFIRMA PLANEJAMENTO
ANESTÉSICO ANTERIOR:
( )SIM ( )NÃO
3. INSTRUMENTADORA RELATA ADEQUAÇÃO DO
MATERIAL CIRÚRGICO:
( )SIM ( )NÃO
4. PLACA DE CAUTÉRIO:
( ) POSICIONAMENTO/TRICOTOMIA
( ) NÃO SE APLICA
5. PROFILAXIA ANTIBIÓTICA:
( ) SIM. REALIZADA 30/60 MIN ANTES DA
INCISÃO
( ) NÃO. REALIZADA FORA DO TEMPO
RECOMENDADO
( ) NÃO SE APLICA
ANTES DE O PACIENTE SAIR DA SALA DE CIRURGIA
1. REALIZADO CONTAGEM DE INSTRUM., COMPRESSAS E
AGULHAS ANTES DO FECHAM. DO CAMPO OPER:
( ) SIM ( ) NÃO
2. FOLHA DE SALA PREENCHIDA E ASSINADA:
( ) SIM ( ) NÃO
3. DESCRIÇÃO E PRESCRIÇÃO CIR. REGISTRADAS
E IMPRESSAS:
( ) SIM ( ) NÃO
4. RELATÓRIO DA ANESTESIA REALIZADO:
( ) SIM ( ) NÃO
5. MATERIAL PARA ANATOMIA PATOLÓGICA/
LABORATÓRIO:
( ) IDENTIFICAÇÃO E PREENCHIMENTO
( ) NÃO SE APLICA
6. NECESSIDADE DE REPARO DE INSTRUMENTAIS E
EQUIPAMENTOS:
( ) NÃO ( ) SIM. QUAIS:__________________
7. ORIENTAÇÕES PARA MANEJO DO PAC.
( ) SIM ( ) NÃO
8. PULSEIRA DE DENTIFICAÇÃO/ALERGIA ( )
CHEGADA DO PACIENTE NA SALA DE RECUPERAÇÃO
Ventilação em TOT: ( ) sim ( ) não
Relatório Anestésico: ( ) sim ( ) não
Relatório Cirúrgico: ( ) sim ( ) não
Prescrição: ( ) sim ( ) não
Dor: ( ) sim ( ) não
Alteração Sinais Vitais: ( ) sim ( ) não
Adequação na analgesia: ( ) sim
( ) não:___________________________
Pela especificidade da unidade de queimados foi elaborado um CheckList paras as cirurgias nessa
especialidade.
74
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Checklist cirurgia queimados:
CIRURGIA SEGURA – Queimados
HOSPITAL CRISTO REDENTOR
PACIENTE: ____________________________
REGISTRO: ____________________________
PROCEDIMENTO: ______________________
INSTRUMENTADOR:____________________
CIRCULANTE: _________________________
DATA: __________________________________
CIRURGIÃO: _____________________________
ANESTESISTA: ____________________________
ANTES DA INDUÇÃO ANESTÉSICA
1. PACIENTE CONFIRMOU
( ) IDENTIDADE
( ) SÍTIO CIRÚRGICO
( ) PROCEDIMENTO
( ) TERMO DE CONS. CIRÚRGICO
( ) TERMO DE CONS. ANESTÉSICO
2. VERIFICAÇÃO DO HEMOGRAMA
( )SIM ( )NÃO
3. VERIFICAÇÃO ANESTÉSICA CONCLUÍDA ( )
4. MONITOR EM FUNCIONAMENTO
( )SIM ( )NÃO
5. PACIENTE POSSUI ALERGIA CONHECIDA
( ) SIM. QUAL:______________________
( ) NÃO
6. VIA AÉREA DIFÍCIL/RISCO ASPIRAÇÃO
( ) SIM. EQUIPAMENTO E ASSISTÊNCIA DISPONÍVEIS
( ) NÃO
7. RESERVA DE SANGUE/PLANEJAMENTO PARA
FLUÍDOS E ACESSO ENDOVENOSO ADEQUADO.
( ) SIM ( ) NÃO SE APLICA
ANTES DA INCISÃO CIRÚRGICA
1. CIRURGIÃO RELATA PLANEJAMENTO
CIRÚRGICO E TEMPO DE CIRURGIA:
( ) SIM ( ) NÃO
2.ANESTESISTA CONFIRMA PLANEJAMENTO
ANESTÉSICO ANTERIOR:
( ) SIM ( ) NÃO
3. INSTRUMENTADORA RELATA ADEQUAÇÃO
DO MATERIAL CIRÚRGICO:
( ) SIM ( ) NÃO
ANTES DE O PACIENTE SAIR DA SALA DE CIRURGIA
1. REALIZADO CONTAGEM DE INSTRUM., COMPRESSAS E
AGULHAS ANTES DO FECHAM. DO CAMPO OPER:
( ) SIM ( ) NÃO
2. FOLHA DE SALA PREENCHIDA E ASSINADA:
( ) SIM ( ) NÃO
3. DESCRIÇÃO E PRESCRIÇÃO CIR. REGISTRADAS
E IMPRESSAS:
( ) SIM ( ) NÃO
4. RELATÓRIO DA ANESTESIA REALIZADO:
( ) SIM ( ) NÃO
5. MATERIAL PARA ANATOMIA PATOLÓGICA/
LABORATÓRIO:
( ) IDENTIFICAÇÃO E PREENCHIMENTO
( ) NÃO SE APLICA
6. NECESSIDADE DE REPARO DE INSTRUMENTAIS E
EQUIPAMENTOS:
( ) NÃO ( ) SIM. QUAIS:__________________
7. ORIENTAÇÕES PARA MANEJO DO PAC.
( ) SIM ( ) NÃO
INTERCORRÊNCIAS
Periodicamente são realizadas orientações, palestras e jornadas como forma de educação continuada.
Mensalmente são realizadas análises dos dados dos formulários de checklist e posteriormente as estatísticas são publicadas. Os dados levantados no ano de 2012 foram o número de checklist realizados e preenchimento do consentimento cirúrgico informado. A partir de 2013, foi acrescentado dados da adequação
da profilaxia antibiótica e considerações em relação a chegada do paciente na Sala recuperação tais como:
relatórios e prescrição vigentes, presença do tubo naso ou orotraqueal, alterações dos sinais vitais e dor.
Recentemente após realização de uma avaliação diagnóstica situacional do Bloco Cirúrgico foi criado
um regimento interno. Nesse documento foram reafirmadas algumas obrigatoriedades como a realização
correta do checklist em todas as cirurgias eletivas, termo de consentimento informado cirúrgico assinado
antes da chegada do paciente e utilização do protocolo da profilaxia antibiótica quando indicada.
Além disso, foi acrescentada ao checklist realizado pela enfermagem, na Unidade de Internação, a
confirmação da lateralidade e do preenchimento do consentimento informado cirúrgico.
Resultados: Foram realizadas auditorias do checklist a partir de junho 2012 a abril 2013. Nesse período
ocorreram 3.971 cirurgias eletivas e 2.941 checklists representando um percentual de 74%. De acordo
com os dados levantados pelo checklist foram realizados 2.196 consentimentos informados cirúrgico
correspondendo a 75%.
No ano de 2013, de janeiro a abril, também foram contabilizadas pelo preenchimento do checklist as
aplicações do protocolo da profilaxia antibiótica, no tempo indicado, em 95%. O número de pacientes
que chegam à sala de recuperação faltando documentações como prescrição e relatório cirúrgico correspondeu a 21%.
75
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Todos os resultados são publicados mensalmente e discutidos em reuniões com a comissão de gerenciamento de risco, com as coordenações e Gerência de Internação.
Até esse momento o checklist está sendo usado como uma ferramenta educativa que busca a mudança
de cultura institucional. Não temos a garantia de que o mesmo está sendo realizado de maneira ideal na
sua totalidade.
Facilidades e dificuldades: Não consideramos que exista dificuldade no planejamento das ações de
melhoria. Com a diversidade das informações baseadas em evidências e com o compartilhamento das
experiências com as instituições que se encontram em estágios mais avançados é possível trabalharmos
no gerenciamento de risco de acordo com o nosso perfil institucional. Entretanto, é fundamental que
todos os envolvidos nos diversos processos participem das construções e encaminhamentos de melhorias
economizando tempo e facilitando a comunicação.
A dificuldade se encontra na mudança de cultura em relação à participação de todos como responsáveis na promoção da segurança. Parece ser um consenso que a responsabilidade pelos fracassos é sempre
do outro.
A pouca participação da área médica em relação a outras especialidades chama atenção, mas a repetição
dessa realidade no contexto de todas as instituições tanto nacionais como internacionais nos conforta e
nos estimula na procura de novas estratégias de sensibilização.
Estímulo à participação do paciente e dos familiares na assistência
prestada
Introdução/Justificativa: Estudos referem que os pacientes menos envolvidos e desinformados são
menos propensos a aceitar a escolha de tratamento de seu médico e são menos inclinados a fazer o necessário para que o tratamento torne-se eficaz. Apesar da participação do paciente ser importante nos seus
cuidados a responsabilidade dos mesmos é da equipe assistencial.
O paciente pode contribuir fornecendo adequadas informações a respeito de si mesmo, do seu histórico, sintomas e experiências com tratamentos anteriores. Existem situações em que os pacientes não
têm condições de se envolver no seu cuidado como nos casos dos pacientes pediátricos, psiquiátricos, em
tratamento intensivo ou em outras condições especiais, dessa forma se torna importante a participação
de seus familiares ou responsáveis.
O paciente e seus familiares são os maiores observadores do atendimento assistencial. A participação ativa do paciente no que está relacionado com a sua saúde possibilita melhores resultados nos seus
cuidados. Muitos eventos adversos e erros poderiam ser evitados se a comunicação dos prestadores da
assistência fosse melhorada e se o paciente fosse encorajado a questionar o seu atendimento. Isso inclui
as orientações na alta hospitalar.
Há evidências de que o paciente suspeita que um evento adverso ocorreu antes que o profissional da
saúde perceba, sugerindo que seu envolvimento é fundamental para ajudar diminuir o tempo entre a
ocorrência e as medidas que devem ser implementadas para que as consequências sejam minimizadas.
76
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Objetivo e metas: Nosso objetivo é que o envolvimento do paciente nos seus cuidados seja estimulado
pela assistência promovendo mais uma barreira para a prevenção de eventos adversos.
Entregar para todos os pacientes que internam folhetos explicativos que alertam sobre a importância
da sua participação e de seus familiares na segurança do seu atendimento, assim como entregar o cartão
informando o medicamento da alergia conhecida ou suspeita de causar reação adversa faz parte das ossas
metas.
Descrição das atividades: Em todos os fluxos de internação no hospital (central de leitos, emergência
e ambulatório), os funcionários envolvidos estão orientados a entregar para os pacientes e/ou familiares
folhetos explicativos. O folheto aborda assuntos relacionados a riscos que os pacientes estão expostos
como quedas, infecções, erros de medicação, de procedimentos, eventos cirúrgicos e também descreve
algumas medidas para evitar eventos adversos.
Quando o paciente informa alergia já conhecida previamente à sua internação, a enfermagem notifica no sistema intra-hospitalar o medicamento ao qual o paciente é alérgico. O Gerenciamento de Risco
verifica a notificação e emite um cartão, no qual consta o nome do paciente e do medicamento. Após
se dirige até o leito do paciente, confirma a alergia informada, questiona sobre quais sintomas já teriam
ocorrido ao utilizar o medicamento e explica sobre a importância da sua participação ou de seu familiar
no processo de administração do mesmo. Isso inclui a informação sobre reações alérgicas ocorridas em
administrações prévias. Ao confirmar com o paciente e/ou familiar as informações, o cartão é entregue
para que possa informar, sempre que necessário, de maneira segura, a alergia a algum medicamento.
Nas situações em que o profissional de saúde notifica no sistema intra-hospitalar informando a suspeita
de reação adversa ao medicamento o Gerenciamento de Risco verifica a notificação, emite um cartão e
busca informações prestadas pelo paciente, familiar e equipe assistencial. São exemplos os sinais, sintomas, a duração desses, o tipo de reação e atribuição a qual medicamento. Após investigação, o paciente
e/ou familiar é informado e esclarecido sobre a suspeita de reação adversa e da importância de alertar os
profissionais de saúde que lhe prestam assistência sobre todas as reações sentidas.
O cartão informativo com o nome do(s) medicamento(s) ao qual está sendo atribuída a suspeita de
reação adversa é entregue ao paciente e/ou familiar para que esse possa informar sempre que necessário de
maneira segura os nomes dos medicamentos aos quais já foram atribuídas suspeitas de reações adversas.
Resultados: No primeiro semestre de 2013, foram entregues 102 cartões informativos alertando sobre
alergias e reações adversas notificadas.
O paciente e seus familiares geralmente são receptivos e se sentem valorizados quando são solicitados
e estimulados a participar da sua segurança. Observa-se que ambos relacionam essa atitude como um
acréscimo na qualidade do serviço que está sendo prestado.
Facilidades e dificuldades: Os profissionais que não estão inseridos na cultura de segurança do paciente
podem se sentir fiscalizados e ofendidos. Essa postura significa que ignoram o que as evidências demonstram de não ser possível melhorar a qualidade do atendimento se não houver investimento na segurança.
A mudança de cultura é um trabalho árduo e longo, entretanto pode ser facilitado quando nele estão
inseridos profissionais aliados que se comportam como multiplicadores.
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HOSPITAL DA CRIANÇA – CONCEIÇÃO
Estado:
Rio Grande do Sul
Gerente de Risco:
Gabriela Manito Guzzo
Contato:
[email protected]
Placas de identificação dos leitos na pediatria
Introdução/Justificativa: A ausência de mecanismos efetivos de identificação de pacientes é causa
básica frequentemente relacionada ao desenvolvimento de eventos adversos em hospitais. Sendo a primeira
meta internacional de segurança, dentre as seis definidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS),
a identificação do paciente tem como principal objetivo servir como uma barreira para a ocorrência de
eventos adversos. Falhas na identificação do paciente podem resultar em erros de medicação, erros durante
a transfusão de hemocomponentes, em testes diagnósticos, realização de procedimentos em pacientes
errados e/ou locais errados, entrega de bebês às famílias erradas, entre/outros.
Objetivos:
• Manter a segurança no atendimento ao paciente, prevenindo erros relacionados à sua identificação e riscos inerentes a essa falha.
• Identificar leitos com sua numeração e nome da criança.
• Identificar visualmente alergias conhecidas.
Metodologia:
Construção da Rotina: A partir da implantação da identificação do paciente por pulseiras, observou-se que os leitos das unidades não tinham identificação, e que por vezes era preciso manipular crianças
pequenas para identificá-las corretamente antes de cuidados. As equipes fizeram parte do levantamento
das necessidades para identificação visual dos leitos de seus respectivos setores.
Reuniões com as equipes: A Comissão de Gerenciamento de Risco a partir da observação da carência
de informações nos leitos elaborou uma proposta de placa de identificação dos leitos. As equipes com
maiores problemas de identificação dos leitos foram convidadas a serem unidades-piloto, e após seu aceite
foi revisada proposta elaborada pelo Gerenciamento de Risco. As alterações propostas pelas equipes foram
discutidas e descritas no POP antes da capacitação das equipes.
Produção do Procedimento Operacional Padrão (POP): Após as reuniões com as equipes, representantes da Comissão de Gerenciamento de Risco escreveram um POP. O mesmo foi encaminhado para
79
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
revisão das equipes envolvidas e posterior aprovação pela Coordenação de enfermagem e pelo Controle
de Infecção Hospitalar.
Imprimiu-se placas em tamanho ofício e mandou-se posteriormente para plastificação, a fim de que
pudesse escrever com canetas retroprojetor o número do leito, o nome completo do paciente, a existência
de alergia e em caso positivo a que substância o paciente era alérgico, conforme figura abaixo.
Leito
PACIENTE:
ALERGIAS:
Quais alergias?
( ) SIM
( ) NÃO
( ) DESCONHECIDO
Risco de
queda
Risco de
flebite
Risco de
úlcera por
pressão
Risco de
aspiração
Risco de
perda de
cateteres
e sondas
Risco de
infecção
OUTROS RISCOS:
Capacitação das equipes-piloto: O POP de identificação do paciente através de placas nos leitos foi
apresentado para todos os funcionários das quatro unidades-piloto selecionadas. Foram disponibilizadas
capacitações nos locais de trabalho até 2 horários por turno, e foram capacitados mais de 95% dos profissionais alocados em cada setor. Concedemos um POP para cada funcionário, disponibilizamos um para
a unidade e publicamos o POP em construção na intranet do hospital.
Reunião de avaliação: Após 15 dias do início da nova rotina nas unidades marcamos um encontro
para avaliação da implantação da mesma. As dificuldades apresentadas foram relacionadas às canetas
retroprojetoras usadas para registro dos dados dos pacientes nas placas, pois estavam deixando resíduo
após limpeza com pano limpo e álcool 70%. Foram trocadas as canetas por canetas de quadro branco.
Vigilância de processo – Em um mês de implantação de rotina realizou-se uma auditoria de adequação
de registros nas placas de identificação.
80
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Feedback para as equipes-piloto: O resultado da vigilância foi divulgado através de cartazes nas unidades, mostrando o desempenho individual e comparado com as demais unidades-piloto.
Expansão para as demais unidades assistenciais do hospital: Planeja-se expandir a identificação do
paciente através de placas nos leitos para as demais unidades abertas do hospital, porém, precisamos que
a plastificação fique pronta para podermos iniciar com as capacitações. Além disso, estamos discutindo
o formato da placa de identificação para os leitos das Unidade de Terapia Intensiva, sala de observação
da Emergência e sala de recuperação do bloco cirúrgico.
Vigilância de processo e feedback periódicos: Após implantação da rotina em todas as unidades
abertas realizaremos vigilância de processo e feedback trimestral para as equipes.
Resultados obtidos:
• Aumento em 77,38% de identificação numérica dos leitos.
• Aumento em 98,21% da identificação do nome das crianças no leito.
• Aumento em 96,54% da identificação de alergias conhecidas.
• Aumento de adesão à colocação de pulseira de identificação de 57,14% para 93,75% na unidade-piloto.
Facilidades/dificuldades:
• A construção de uma rotina com a participação dos usuários melhora sua implantação e estimula
a adesão dos participantes;
• Os gestores das equipes participantes da rotina de identificação dos leitos através de placas colocaram como meta o preenchimento correto da mesma, e isso aumentou a adesão à rotina e estimulou a vigilância do processo entre os próprios trabalhadores dos setores;
• Algumas canetas retroprojetoras não saem facilmente com álcool 70%, e isso diminui a vida útil
da placa de identificação, bem como diminui a adesão à rotina;
• O contrato de plastificação de papéis terminou e com isso ficamos impossibilitados de produzir
placas de identificação para expansão da rotina e troca das que não estavam em bom estado.
81
HOSPITAL DA RESTAURAÇÃO
Estado:
Pernambuco
Gerente de Risco:
Cristiane Araújo da Silva
Contato:
[email protected]
Higienização das mãos
Justificativa: A campanha foi realizada visando sensibilizar os profissionais para importância da lavagem das mãos na técnica adequada. A lavagem das mãos constitui a medida mais simples de prevenção de
infecção relacionada à assistência à saúde. Deve ser realizada com a finalidade de remoção de sujidades,
interrompendo a transmissão de infecção veiculada pelo contato; redução das infecções causadas pela
transmissão por contato.
Público-alvo:
• Profissionais da saúde.
• Pacientes.
• Familiares responsáveis.
• Administradores.
• Terceirizados.
Objetivo: Reduzir os índices de infecção hospitalar
Metodologia: O trabalho foi desenvolvido de forma lúdica. Contratou-se arte-educadores (Mateus e
Catirina), nos três dias de campanha, para orientar toda a Instituição na forma correta da lavagem das
mãos, distribuindo ao mesmo tempo panfletos educativos.
Os setores foram orientados com antecedência que seria feito em forma de competição. Houve eleição
do slogan: Quer reduzir infecção? Lave as mãos!
Cada área elaborou sua dinâmica e a comissão julgadora avaliou a criatividade, envolvimento multiprofissional, recursos visuais.
A orientação se deu em todas as dependências, incluindo setores administrativos e assistenciais.
No 8° andar:
• Aulas expositivas à equipe. Toda a neuroclínica e clínica médica. Reforço visual nas técnicas de
lavagem e passagem de álcool gel.
83
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
No 7° andar:
• Reforço audiovisual.
No 6º andar:
• Composição de música para lavagem das mãos. Compositor ao vivo nas enfermarias com a equipe
cantando para pacientes e acompanhantes, recebendo ao mesmo tempo informações.
• Acadêmicos de enfermagem convidados pela gerência da Unidade reforçaram a técnica com
acompanhantes e pacientes.
• Máscaras das mãos confeccionadas pelos técnicos de enfermagem. Distribuídas ao grupo.
No 5º andar:
Reforço visual com mãos e pias na unidade e orientações prestadas aos pacientes.
No 4º andar:
• Aulas visuais nas enfermarias aos pacientes da pediatria, realizada por acadêmicos e enfermeiros.
• Nas UTIs participação da equipe multiprofissional. Todos sujaram as mãos com tintas e enfeitaram cartazes. Após isso cada um foi julgado quanto a técnica de lavagem.
Na CME:
• Aulas dadas aos profissionais quanto à técnica. Envolvendo enfermeiros e residentes de enfermagem.
Na emergência pediátrica:
• Aumento dos informativos visuais.
Emergência clínica:
• Técnicos de enfermagem, enfermeiros fantasiados em todos os dias, orientando pacientes, familiares quanto a prática/técnica adequada.
Coordenação:
• Gerência de Enfermagem – Laurinda Barbosa Brito; Ana Cristina Mendonça Candea; Marieta
Holanda
• Educação Permanente – Rosa Aragão
• CCIH: – Gildete Comata – Cleiton Ramos
Avaliação: A avaliação se deu através de instrumento contendo criatividade, envolvimento multiprofissional, recursos visuais.
• 1º lugar – Emergência clínica – Placa de homenagem e banner
• 2º lugar – UTI adulto – Banner
• 3º lugar – 6º andar – Banner
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EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
A divulgação dos ganhadores se deu no auditório da Instituição com todos os setores presentes, com
máscaras confeccionadas pelos profissionais do 6° andar.
Apresentação dos profissionais da UTI com bactéria, sabão e água.
A Direção homenageou os participantes.
Divulgação do evento no site do HR.
Resultados: Coleta de swab nos profissionais das clínicas. Resultado negativo.
Facilidades: Percebeu-se o envolvimento de todos: equipe multiprofissional, lavanderia, farmácia,
nutrição, administrativo, motoristas, manutenção, que receberam orientações.
Dificuldades:
• Conseguir recursos para premiar a equipe.
• Disponibilidade dos organizadores para realizar o evento, uma vez que concorre com outras atividades.
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HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFMG
Estado:
Minas Gerais
Gerente de Risco:
Cristiane Amorim Andrade
Contato:
[email protected]
Gestão de risco: integração dos programas de hemovigilância,
tecnovigilância, farmacovigilânia, controle de eventos adversos e
quase-falhas
O HC-UFMG está na primeira etapa do processo de acreditação. Nesse processo, houve a necessidade
de implantar a Gestão de Gerenciamento dos diversos eventos de risco relacionados à saúde. Programas
específicos foram criados para atender as demandas assistênciais da instituição, tais como, farmacovigilância, hemovigilância e tecnovigilância. Com o decorrer do processo, implantou-se o controle dos
eventos adversos e quase-falhas. Esses programas realizavam suas atividades separadamente e muitas
vezes com sobreposição de ações. A instituição optou por otimizar as atividades desses programas através
da criação da Gestão de Risco que busca integração dos mesmos. Com isso, criou-se uma Comissão que
integra representantes desses programas e de setores relacionados às atividades desenvolvidas por eles.
Essa Comissão é a responsável pela Gestão de Risco da Instituição.
Objetivos e metas das ações realizadas: A Gestão de Risco pretende otimizar as atividades dos diversos
programas e setores da instituição para desenvolver ações que minimizem os riscos inerentes à assistência
prestada ao paciente na Instituição.
Metas:
• Aumentar a notificação dos diversos eventos monitorados pelos programas.
• Promover a adesão dos diversos profissionais no controle dos riscos inerentes ao cuidado do paciente.
• Monitorar as diversas ações implementadas pelos programas que compõem a Gestão do Risco.
• Reduzir a ocorrência dos eventos de risco relacionados aos cuidados prestados aos pacientes que
são monitorados pelos diversos programas.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: Cada programa possui uma equipe
técnica específica para o desenvolvimento e monitoramento das atividades relacionados ao cuidado do
paciente que estão sob sua responsabilidade. As atividades desenvolvidas por esses programas estão respaldadas pelas legislações específicas das áreas e pelas normas desenvolvidas pela instituição. Tais como,
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Plano de Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente, Norma de Eventos Adversos, Plano de Vigilância
em Saúde, RDC nº 63, 25 de novembro de 2011, e NBR ISO 31000.
Resultados obtidos até o momento: Foram criados indicadores específicos de monitoramento das
atividades desenvolvidas pelos programas. Atualmente esses indicadores são analisados como indicadores
de gestão pelos diversos serviços e como indicadores de processos pelos programas específicos. Com a
integração dos diversos programas na Gestão do Risco pretende-se otimizar o monitoramento de processos
com a contribuição de diferentes saberes/profissionais que atuam no cuidado do paciente. Os indicadores
dos diversos programas estão disponíveis na Instituição para consulta.
Dificuldades e facilidades observadas: A maior dificuldade observada é a adesão dos profissionais
ao monitoramento dos eventos de risco relacionados ao cuidado do paciente e a efetiva participação no
desencadeamento da investigação dos mesmos que inicia-se com a notificação. A cultura da responsabilização e punição individual e retaliação prevalece ao modelo de monitoramento dos processos de trabalho.
Com relação às facilidades, encontramos uma equipe de profissionais inseridos num Hospital Escola
que tem como cultura a educação permanente o que favorece a implantação de novos protocolos e mudanças de processos de trabalho.
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HOSPITAL DE BASE DR. ARY PINHEIRO
Estado:
Rondônia
Gerente de Risco:
Tatiana Tomoe Do
Contato:
[email protected]
Estudo de caso sobre erro de medicamento
Justificativa: A administração de medicamento é uma das atividades mais sérias e de maior responsabilidade do profissional de enfermagem multidisciplinar que envolve a medicina (prontuário), farmácia
e enfermagem; o processo inicia no momento da prescrição médica continua com a provisão do medicamento pelo farmacêutico e termina com o preparo e administração pelos profissionais de enfermagem
aos pacientes, daí a necessidade de se conhecer os erros e os riscos dentro desse processo para que se
possa tomar medidas de prevenção.
Objetivo: Foi de verificar os tipos de erros mais comuns e os fatores de risco na ocorrência do erro
na administração de medicamentos, identificando as consequências, para implementar medidas para
minimizar os riscos na administração. As metas desenvolvidas para prevenir e minimizar os riscos foram
treinamento com os colaboradores de enfermagem, médicos e farmacêuticos, através de palestras e manual
de como evitar os erros no processo medicamentoso; Implantação da Central de Preparo de Medicação
por dose, o serviço foi implantado em julho 2010.
Método: Constituiu-se em levantamento onde se obteve dados através de questionários respondidos
por profissionais de enfermagem (Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de enfermagem). As atividades foram
realizadas pela equipe da Gerência de Risco Sanitário. Dos 37 que responderam ao questionário proposto,
32,5% eram enfermeiros, 54% auxiliares de enfermagem e 13,5% técnicos de enfermagem. Quanto ao
resultado foram detectados os seguintes erros: via errada 19=28%, dose errada 14= 20,6%, medicação
errada 13= 19,1%, técnica errada 13=19,1%, paciente errado 9=13,2%,
Facilidades e dificuldades: Tivemos facilidades para realizar o treinamento com os colaboradores,
mas surgiram inúmeros fatores que impediram a total implantação e manutenção da Central de Diluição
e Preparo de medicamento, assim como tivemos inúmeras dificuldades na mudança de cultura dos colaboradores. Em fevereiro 2011, o serviço da Central foi desativado sem que tivéssemos tempo de mensurar
os resultados pós-implantação do serviço.
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HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
Estado:
Paraná
Gerente de Risco:
Luciane Liegel
Contato:
[email protected]
Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos
riscos no serviço de saúde, de forma sistemática
Justificativa e Contexto Social: Em 2003, a direção do Hospital de Clínicas da Universidade Federal
do Paraná (HC-UFPR) definiu como um de seus objetivos estratégicos a melhoria da qualidade dos serviços prestados. A primeira ação concreta foi a criação da Comissão de Acreditação Hospitalar, que tinha
como objetivo implantar um Programa de Qualidade. A instituição optou pelo Programa de Acreditação
Hospitalar da Organização Nacional de Acreditação (ONA).
Em 2010, o HC-UFPR criou a Assessoria de Gestão da Qualidade (AGQ), que incorporou os trabalhos
da Comissão de Acreditação Hospitalar, e desenvolve quatro grandes programas: Acreditação Hospitalar,
Programa 5S, Hospital Sentinela e Programa de Segurança do Paciente.
A partir de então, intensificaram-se as ações relacionadas à segurança do paciente, por considerá-la a
primeira dimensão da qualidade. Nesse ano, iniciou-se a implantação de um Método de Gerenciamento
de Riscos, com o objetivo primário de prevenção de erros.
Objetivos e Metas das Ações Realizadas: Os objetivos e metas convergem para uma abordagem preventiva e proativa das questões de segurança. Estabelece-se que na ocorrência da falha, independentemente
do grau de dano ao paciente, haja um aprendizado com o erro, com vistas à proteção do futuro. Busca-se
construir uma cultura de segurança.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas:
Principais atividades:
Capacitação/sensibilização das equipes: A implantação do novo método, em todas as suas etapas,
foi permeada por ações de capacitação. A estratégia pedagógica utilizada baseou-se, em sua maioria, em
oficinas. O objetivo era o de construção coletiva do conhecimento. Houve uma padronização dos conceitos
utilizados, adequando-se a linguagem aos diferentes grupos. Os momentos relevantes se constituíram de
Curso de Capacitação Gerencial em Gestão da Qualidade, em março e abril de 2010, o qual tinha como
um de seus módulos o de Segurança do Paciente, com duração de 8 horas. Além do esclarecimento de
conceitos-chave da área de segurança do paciente, houve a elaboração da ferramenta Healthcare Failure
Mode Effects and Analysis (HFMEA) para identificação dos riscos específicos de cada área. Oficina de
91
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Gerenciamento de Riscos, de abril a julho de 2010, direcionado às enfermeiras do hospital, com realização
de 24 oficinas, sendo que a carga horária era de nove horas. Gerenciamento de Riscos para Todos, em
agosto e setembro de 2010, palestras de 90 minutos, direcionadas às equipes de higiene, nutrição, segurança/recepção e manutenção, enfocando os principais riscos das áreas de trabalho e o conceito de que
as atividades de cada um refletem de alguma forma na segurança da assistência. Fórum de Segurança do
Paciente, em agosto de 2010, direcionado a toda comunidade hospitalar, com duração de 4 horas, foram
atualizados conceitos de segurança do paciente e reforçada a importância da utilização da pulseira de
identificação do paciente. Curso de Notificação e Investigação de Eventos Adversos, em fevereiro e abril
de 2011, com duração de 4 horas, direcionado aos grupos internos da qualidade e comunidade em geral,
conteúdo relacionado à notificação e investigação de eventos adversos e quase erros. Ciclo de Melhoria
do Gerenciamento de Riscos, em agosto de 2012, duração de 3 horas, direcionado aos grupos internos
da qualidade. Houve adequação do modelo à realidade, com foco no estímulo à notificação, investigação
e desenvolvimento de ações, que apontassem para um gerenciamento de riscos efetivo
Construção de planilhas para identificação dos riscos: Optou-se pelo uso de uma adaptação da planilha Healthcare Failure Mode Effects and Analysis (HFMEA). Foram mapeados riscos, definidas as principais
causas, bem como medidas preventivas e planos de contingência, caso o risco se concretizasse em evento
adverso. As planilhas foram construídas pela equipe multiprofissional, com ênfase para participação do
enfermeiro. As planilhas são atualizadas anualmente, com o objetivo de avaliar a evolução da segurança,
e pertinência dos indicadores, conforme a realidade. Resultados: Elaboração de 45 planilhas HFMEA.
Notificação de eventos adversos e Quase Erros: As notificações são voluntárias, confidenciais e podem ser anônimas, em formulário de fácil preenchimento, e estão disponíveis na Intranet. Resultados:
Em 2011, houve 700 notificações; em 2012, 2000 notificações, e, até maio de 2013, 1100. Esse quantitativo
não inclui as notificações do Hospital Sentinela.
O fluxo de encaminhamento das notificações estabelecido difere conforme o grau de dano ao paciente.
Investigação de eventos adversos e quase erros: É realizada investigação sistêmica, abordando-se
fatores relacionados à equipe, ao paciente, ao ambiente de trabalho, aos organizacionais, aos externos e/
outros. Busca-se a análise, não apenas dos erros ativos, mas das condições latentes. Foram estabelecidos
fluxos de investigação dos eventos, sendo que os que apontam para dano grave/ou óbito do paciente, ou
ainda, situações que se tivessem atingido o paciente poderiam ter causado dano grave/ou óbito serão
investigados pela AGQ, que utiliza o método de Análise de Causa-Raiz. Esse se baseia inicialmente em
entrevistas com as pessoas envolvidas e análise do prontuário, posterior construção de linha do tempo,
conforme os fatos relevantes se apresentaram. Organizada essa etapa, as pessoas envolvidas no evento
e aquelas que, de alguma forma, podem colaborar no desenvolvimento de estratégias de melhoria, são
convidadas a participar de uma reunião, na qual são analisados os fatores contribuintes e desenvolvidos
planos de ação. Também é definido o grau de dano ao paciente e a evitabilidade do evento. Resultados:
Em 2011, foram realizadas 16 ACR, sendo 13 evitáveis e 3 inconclusivos, e, em 2012 ocorreram 32 ACR,
sendo 26 evitáveis, 4 não evitáveis e 2 inconclusivos.
92
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Monitoramento: São monitorados aproximadamente 45 indicadores de segurança, enviados, mensalmente à AGQ, bem como planilhas de notificação, com a estratificação dos eventos em relação às
consequências ao paciente e resultados das investigações.
Facilidades e dificuldades observadas:
Facilidades: apoio da direção, Programa de Acreditação Hospitalar, capacitações, participação da
direção nas ACR, reconhecimento da relevância do trabalho pelas equipes de linha de frente, comissões
multiprofissionais e modelo de gestão participativa.
Dificuldades: quantitativo elevado de funcionários (3.000), área física extensa (60.000 m2) e cultura
da segurança em consolidação.
Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde,
incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde
Justificativa e Contexto Institucional: As infecções constituem um dos principais problemas da
qualidade da assistência à saúde. Segundo a OMS, estima-se que no Brasil a taxa de infecções hospitalares
atinja 14% dos internamentos. A diminuição das infecções relacionadas à assistência à saúde faz parte
das estratégias globais da OMS, tendo em vista os custos diretos e indiretos desse evento. No Hospital
de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, o Programa de Prevenção e Controle das Infecções
Hospitalares (PCIH) contempla a vigilância epidemiológica das infecções hospitalares, o uso racional de
antimicrobianos, a auditoria de processos e a higiene das mãos.
Objetivo e metas das ações realizadas: As ações previstas no PCIH têm por objetivo prevenir a transmissão cruzada de germes hospitalares. Nesse contexto, podemos citar como metas: diminuir a densidade
de incidência de infecções preveníveis; diminuir a incidência de novos germes hospitalares instituindo
medidas de controle; aumentar a aceitação das intervenções relativas ao uso adequado de antimicrobianos;
aumentar a adesão às Precauções de Contato, aumentar a adesão à Higienização das Mãos.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: A Vigilância Epidemiológica é realizada por enfermeiros com ampla experiência na área, por meio de busca ativa das infecções hospitalares,
utilizando como ferramentas o Sistema Informatizado Hospitalar (SIH), o resultado de culturas microbiológicas, os inícios de terapia antimicrobiana e visitas às unidades de internação. O Uso Racional de
Antimicrobianos, nos moldes como é realizado hoje, teve início em 2003, com um Farmacêutico Clínico
e um Médico Infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH). Em 2005, foi realizado
um ciclo de melhoria, que teve como principais ações: a revisão dos protocolos de profilaxia cirúrgica, e
a inclusão no sistema informatizado dos protocolos terapêuticos e de profilaxia cirúrgica. A partir desse
momento, o sistema informatizado passou a bloquear os antibióticos que não estão previstos para determinado procedimento cirúrgico e o tempo de uso acima do estipulado, no referido protocolo. A partir
de 2011, iniciou-se uma parceria com a Residência Multiprofissional, com a inclusão de Farmacêuticos
93
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Residentes Clínicos na avaliação das prescrições de antimicrobianos, e de Médicos Residentes em Infectologia. Diariamente, de segunda a sexta, são avaliadas 100% das prescrições de antimicrobianos, quanto
à adequação de escolha, da posologia, de associações e do tempo de uso. O Farmacêutico Clínico realiza
uma primeira triagem identificando possíveis problemas relacionados à prescrição dos antimicrobianos,
em seguida é realizada discussão com o Médico Infectologista do SCIH, e na sequência é realizada a discussão das situações problemas “in loco” com a equipe assistencial. A Auditoria de Processos teve início
em Maio de 2013. É realizada por Enfermeiro, que verifica a adesão às precauções de contato. Para essa
atividade é utilizada lista diária de pacientes com germes multirresistentes. No momento da auditoria
são realizadas orientações para adequação do processo e o indicador de adesão é enviado mensalmente
às Unidades para conhecimento, análise e ações de melhoria junto as suas equipes. Para a Higiene das
Mãos são realizadas campanhas anuais, treinamentos específicos e frases/slides motivacionais em todos
os treinamentos realizados pelo SCIH. Ainda, são disponibilizadas almotolias de álcool 70% próximo
aos locais de assistência aos pacientes, além da disponibilidade de dispensadores de álcool gel, em locais
de acesso ao público externo. São colocados folders autoadesivos, de orientação da técnica correta de
higienização das mãos, sobre cada pia das unidades assistenciais e de apoio. Em janeiro/2013, iniciou-se
a medição do consumo de álcool 70%/paciente-dia, utilizado na assistência aos pacientes, de todas as
unidades de internação.
Resultados obtidos até o momento: Vigilância Epidemiológica: diminuição na densidade de incidência de Infecção Primária de Corrente Sanguínea Laboratorialmente Confirmadas (IPCS/L) das
UTI (CTI-Adulto, CTSI-Adulto, CTI-Cardiológica, UTI-Pediátrica, UTI-Neonatal) de: 8,26 IPCS/L –
CVC/1000CVC-dia em julho/2011 para 4,46 IPCS/L-CVC/1000CVC-dia em fevereiro/2013. Uso Racional
de Antimicrobianos: a implantação do Programa de Uso Racional de Antimicrobianos, em 2003, com a
presença de um Farmacêutico Clínico e a realização de melhorias no sistema informatizado, em 2005,
teve como resultado, entre/outros, uma diminuição na utilização de cefalosporina de primeira geração de
6,31 DDD/100L/dia em 2002 para 2,72 DDD/100L/dia em 2006, que mantém-se ao longo do tempo. A
parceria com a Residência Multiprofissional e Residência em Infectologia em 2011 trouxe como resultado um aumento no número de intervenções da prescrição de antimicrobianos e aumento no percentual
de aceitação dessas intervenções. Em 2010, foram realizadas 238 intervenções, com um percentual de
aceitação de 31,5%, que estavam diretamente relacionadas a ajustes de posologia e de associações de
antimicrobianos. Em 2012, foram realizadas 541 intervenções com aceitação de 66,9%. O aumento no
número de intervenções ocorreu devido a sistematização da atividade, sem interrupções, decorrente do
aumento de colaboradores. Já o aumento das intervenções está relacionado à discussão “in loco” com a
equipe assistencial. Auditoria de Processos foi instituída há menos de seis meses (Maio/2013), por isso está
sendo considerada como uma meta aceitável, 80% de adesão às Precauções de Contato. Esse índice está
sendo atingido por 95% das Unidades de Internação avaliadas. Higiene das Mãos: a média de utilização
de álcool 70%/paciente-dia está em 60 ml. Porém esse valor varia muito, dependendo da característica dos
pacientes atendidos. Para as UTIs tem-se: CTI-Adulto: 111,76 ml; CTSI-Adulto: 75,30 ml; CTI-Cardíaca:
57,75 ml; UTI-Pediátrica: 189,18; Uti-Neonatal: 74,46 ml.
94
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Facilidades e dificuldades observadas: Como facilidades pode-se citar a capacitação de grande parte
dos profissionais, o trabalho institucional que vem sendo desenvolvido para a cultura da qualidade, o
sistema de gestão implantado, que possibilita a participação de toda a equipe. As principais dificuldades
estão relacionadas à cultura de segurança que se encontra em consolidação. Considerando-se que mudança
de cultura envolve tempo, e nas instituições públicas, para se obter resultados, os prazos se estendem, são
requeridos grandes esforços, em particular, o educacional, para envolver o alto quantitativo de profissionais.
Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e
hemocomponentes
Justificativa e contexto institucional: A transfusão de sangue é parte importante da assistência à saúde.
Contudo, paralelo aos seus benefícios, caminham riscos de complicações agudas e tardias, relacionadas a
diferentes causas. Nesse sentido, as ações do Comitê Transfusional (CT) e Hemovigilância (HMVG) são
fundamentais para a segurança transfusional estabelecendo estratégias específicas, de acordo com cada
realidade apresentada. O Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal do Paraná (UFPR) realizou
16.139 transfusões no ano de 2012. Compete ao Comitê Transfusional dirigir, coordenar e supervisionar
ações relacionadas à Transfusão Sanguínea nessa instituição. As ações são diversas e comtempladas em
regimento próprio e incrementadas ao longo do ano, tanto em prevenção como resolução dos eventos
adversos e não conformidades detectadas ao longo do processo transfusional. Dentre as inúmeras ações,
desse Comitê, inclui praticar e assegurar ações de Hemovigilância na utilização da Ficha de notificação
bem como investigação de incidentes transfusionais. Assim, pela análise desses eventos entendemos que
a contribuição ocorre de forma pontual e objetiva em função das particularidades dos serviços envolvidos
como, por exemplo, o Serviço de Transplante de Medula Óssea maior usuário de hemocomponentes da
Unidade Hematologia, Hemoterapia e Oncologia dessa instituição. Pacientes com doenças hemato-oncológicas e genéticas encontram no Transplante de Células Tronco Hematopoéticas (TCTH) uma possibilidade
terapêutica. Entretanto, a cronicidade dessas doenças remete à necessidade de acompanhamento de longos
períodos, e a diversas modalidades de tratamento e intervenções, consequentemente na necessidade de
detecção, prevenção e tratamento dos adventos e efeitos tardios que se manifestam nesse processo saúde/
doença. Nesse sentido, conhecer o perfil das reações transfusionais em pacientes submetidos à TCTH no
cenário da instituição em que se encontram contribui para a segurança transfusional.
Objetivos e metas das ações relacionadas: Conhecer o perfil das reações transfusionais em pacientes
submetidos a TCTH no contexto de um hospital de ensino da cidade de Curitiba-Paraná.
Estabelecer ações pelo CT e HMVG da instituição para promoção da segurança ao paciente em terapia
transfusional.
Descrição: Esse Comitê realizou estudo quantitativo de caráter retrospectivo, foram analisadas as
notificações de reações transfusionais recebidas pelo CT e HMVG dessa instituição no período referente
de janeiro a dezembro de 2012.
95
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Dentre o total de 173 notificações recebidas pelo CT e HMVG da instituição, a maioria classifica-se
como Reações Alérgicas seguidas das Reações Febris não Hemolíticas. Desse total de notificações, 68
correspondem ao Serviço de TCTH. O número significativo de transfusões de sangue realizadas nessa
população reflete na expressiva quantidade de reações identificadas. Nesse sentido, evidências quanto à
aloimunização dos pacientes que se submetem a múltiplas transfusões demonstram maior suscetibilidade
e riscos durante o ato transfusional. Os sinais e sintomas identificados no receptor de hemocomponentes
foram detectados de forma isolada ou associados, sendo de maior frequência febre, calafrios/tremores e
eritema/urticária.
Esses dados contribuíram para corroborar a importância do seguimento de protocolos clínicos e procedimentos operacionais padrão (POPs) em vigência na instituição desde 2006, pois favorecem condutas
frente às reações adversas pelos profissionais de saúde ligados ao processo transfusional.
Destaca-se a importância da equipe de saúde envolvida na terapia transfusional capacitada adequadamente, de modo a identificar, conter, tratar e prevenir reações transfusionais que possam ocorrer durante
os procedimentos hemoterápicos, pois são esses profissionais que se mantêm próximo ao paciente em
todas as fases de uma transfusão.
Analisar os eventos adversos contribui para a adequação das práticas educativas realizadas pelo CT e
HMVG da instituição, uma vez que profissionais adequadamente capacitados minimizam riscos bem como
favorecem a detecção precoce e pronto atendimento das intercorrências relacionadas aos procedimentos
hemoterápicos em pacientes submetidos a TCTH.
Resultados: As ações desenvolvidas refletiram em maior envolvimento e comprometimento dos profissionais de saúde ligados ao processo transfusional, demonstrados no maior número de notificações de
eventos adversos e reações transfusionais fazendo com que os índices se aproximem das taxas do Boletim
de Hemovigilância nacional expressando uma tendência em diminuir as subnotificações.
Podemos estabelecer como grandes desafios para o CT e a HMVG da instituição que as políticas
públicas, legislações específicas vigentes sejam instituídas e seguidas devido a realidade local, sendo uma
instituição de ensino de grande porte, e que se apresenta como referência em TCTH; o grande volume de
transfusões de hemocomponentes e hemoderivados requeridos pelos pacientes em questão; as características desses, sendo a maioria considerados politransfundidos previamente ao TCTH o que pode favorecer
maior incidência de eventos adversos relacionados à transfusão sanguínea. Como grande facilitador
podemos inferir que a disposição pela instituição em designar um enfermeiro específico para o CT e um
para HMVG, profissionais com experiência comprovada em hemoterapia, reflete em resultados positivos
para a segurança transfusional na instituição.
96
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
Estado:
Minas Gerais
Gerente de Risco:
Cristina Hueb Barata
Contato:
[email protected]
Identificação do paciente
Justificativa e contexto institucional:
• No hospital não dispomos de identificação do paciente por pulseiras, exceto recém-nascidos
provenientes do bloco cirúrgico do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo
Mineiro (HC/UFTM).
• A equipe muitas vezes não reconhece que a identificação beira leito é um localizador e não identificação do paciente.
• Tivemos um caso em que o neonato estava com a pulseira de identificação correta, porém na
identificação do leito estava com erro na escrita do sobrenome da mãe, o que levou a necessidade
de exumação do cadáver.
• O paciente sai de alta e a equipe muitas vezes não retira essa identificação beira leito o que pode
favorecer o erro.
Objetivo e metas das ações realizadas:
• Como objetivo:
– Implantar e implementar o uso da pulseira de identificação em pacientes hospitalizados em
unidades de internação do HC/UFTM.
– Informar, orientar e educar os profissionais atuantes nas unidades assistenciais do HC/UFTM.
• Como metas:
– Realizar um estudo sobre a cultura da equipe atuante no HC/UFTM sobre o que é identificação
do paciente.
– Parceria com o Serviço de Educação de Enfermagem do HC/UFTM para ensinar, instruir e
formar multiplicadores para solidificar a identificação do paciente corretamente.
– Adquirir pulseiras de identificação para neonatos, pediátricos, adultos e obesos.
– Adquirir impressoras adequadas e em número suficiente para imprimir os dados de identificação legíveis padronizados na pulseira (nome completo, registro hospitalar e data de nascimento
do paciente).
– Identificar todos os pacientes admitidos no HC/UFTM.
– Promover a participação do paciente e acompanhante no processo de identificação.
– Monitorar a identificação do paciente através de auditoria semanal.
97
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas:
• Realizada reunião com a professora de graduação em enfermagem (Divanice) que tem amplo conhecimento na área para firmar uma parceria de ensino, pesquisa e aprendizagem a todos os profissionais envolvidos no processo. Após firmar o compromisso de parceria são realizadas reuniões
semanais para discussão de estratégias.
• Foi realizado um projeto para implantação das pulseiras de identificação pela coordenadora do
Núcleo de Segurança do Paciente do HC/UFTM em parceria com a Escola de Graduação em
Enfermagem da UFTM, o qual irá direcionar o processo de implantação através de um estudo de
todos os profissionais (equipe médica, equipe de enfermagem, equipe de diagnóstico e terapêutica, equipe de fisioterapia, equipe de psicologia, equipe de assistência social, equipe de recepção
etc) envolvidos na assistência ao paciente no complexo hospitalar que foi encaminhado ao CEP da
Universidade para apreciação e autorização da pesquisa.
• Realização de processo licitatório para aquisição de impressoras e pulseiras para identificação do
paciente.
• Foi criado o indicador de processo: Indicador de Identificação de Pacientes Inadequada (preenchidos incorretamente) que irá monitorar a identificação do pacientes internados ou atendidos em
setores do HC/UFTM, conforme preconiza a Norma de Identificação Segura de Pacientes. Esse
monitoramento terá periodicidade semanal de coleta em cada setor visitado e análise mensal realizado pela SQE em parceria com os alunos da graduação em enfermagem.
• Com o apoio da psicóloga Tânia (membro do Núcleo de Segurança do Paciente do HC/UFTM)
será realizado a conscientização do paciente e família a participar do processo de identificação,
para que eles participem efetivamente do controle da segurança antes do início de qualquer procedimento no intuito de evitar erros decorrentes da confirmação verbal ou mesmo da não identificação do paciente.
Resultados obtidos até o momento:
• Encaminhamento do projeto de pesquisa sobre identificação do paciente ao CEP da UFTM e
aguardamos a autorização do CEP para início da pesquisa de campo.
• Aquisição de seis impressoras de pulseira e 1.200 pulseiras para adulto, 2100 pulseiras para neonatos e 1.800 para pediátricos.
• Criação do indicador de processo para monitoramento.
• Firmada parceria com o Serviço de Educação em Enfermagem do HC/UFTM para informar,
orientar e educar todos os profissionais envolvidos no processo assistencial.
Facilidades e dificuldades observadas:
• Dificuldades:
–– Aquisição das impressoras e pulseiras devido à necessidade de processo licitatório, que é demorado.
–– Mudança de cultura dos profissionais para trabalhar em um ambiente que busca a segurança
em 100% dos processos de trabalhos.
–– Escassez de recursos humanos para compor a equipe do Núcleo de Segurança do HC/UFTM.
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EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
• Facilitadores:
–– Apoio da alta administração do hospital para implantar as estratégias.
Prevenção de úlcera por pressão
Justificativa e contexto institucional:
• O Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC/UFTM) é um serviço
terciário de alta complexidade, sendo assim, os pacientes que são cuidados nesse complexo hospitalar permanecem por um tempo prolongado e restrito no leito devido suas comorbidades o que
favorece a formação de Úlcera Por Pressão (UPP).
Objetivos e metas das ações realizadas:
• Como objetivo:
–– Padronizar condutas no âmbito institucional.
–– Fornecer capacitação à equipe de enfermagem.
–– Facilitar a operacionalização do processo de enfermagem (SAE).
–– Proporcionar atendimento assistencial seguro e qualificado ao cliente e familiares.
–– Adquirir materiais e equipamentos pertinentes ao cuidado de pacientes com risco de desenvolver UPP.
• Como metas:
–– A avaliação global da pele realizada pelo enfermeiro e equipe sob sua supervisão, que inclui a
investigação de rubor, calor, edema e tumefação local, deverá ser realizada diariamente, preferencialmente, durante o banho.
–– Parceria com o Serviço de Educação de Enfermagem do HC/UFTM para ensinar, instruir e
formar multiplicadores para desempenhar os cuidados preventivos e curativos ao paciente com
risco de desenvolver ou com UPP.
–– Atualização do plano de intervenções e aplicação do mesmo de forma individualizada, bem
como documentar seus resultados em impresso destinado para tal.
–– Realizar registro dos resultados das avaliações diárias.
–– Realizar registro dos resultados da avaliação e do escore de pontuação, obtidos com a escala de
Braden.
–– Realizar registro do plano de intervenções individualizado para prevenção de UPP.
–– Realizar evolução de transferência pelo enfermeiro descrevendo os curativos realizados no setor de origem para o de destino com intuito de dar continuidade à assistência prestada.
–– Solicitação de compra e padronização de coberturas necessárias para realização da proteção e
tratamento das Úlceras Por Pressão.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas:
• Foi realizado minicurso de cuidados a pacientes com risco da Úlcera Por Pressão pelo Serviço de
Educação em Enfermagem aos profissionais de enfermagem do HC/UFTM.
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
• Realizada a atualização do plano de intervenção, protocolo de úlcera por pressão pela equipe do
Serviço de Educação de Enfermagem.
• O enfermeiro da unidade é responsável pela avaliação diária da integridade da pele durante o banho conforme plano de intervenções.
• O enfermeiro é responsável por realizar e/ou supervisionar os curativos diariamente, bem como o
registro do aspecto da ferida após cada troca de cobertura.
• Aquisição de coberturas necessárias para prevenção e tratamento de UPP pelo programa de fortalecimento das unidades de urgência e emergência do Estado de Minas Gerais (PROURGE).
• Encaminhada cópia do protocolo de UPP para o serviço de padronização de materiais do HC/
UFTM para providenciar padronização das coberturas.
• Realizado processo licitatório pelo serviço de padronização para aquisição de coberturas.
• Aquisição de colchões contra úlceras de decúbito feito de espuma de poliuretano de qualidade
com capa lintex de tecido lavável e resistente à água. A parte central do colchão é cortada nas direções longitudinal e transversal, a parte central é reforçada com extremidades feitas de espuma
rígida adequada para pacientes com baixo risco de formação de úlceras de decúbito.
• Para as unidades de internação:
–– Aquisição de colchões contra úlceras de decúbito feito de espuma fria de poliuretano e capa
lintex de tecido lavável e resistente a água com solda de alta frequência. A parte central é um
bloco de espuma densa coberta por uma camada de visco recomendado para pacientes com
grau médio de risco e pacientes com danos nos tecidos de primeiro grau.
• Para as Unidades de Terapia Intensiva:
–– Aquisição de colchão de ar tipo caixa de ovo, lavável para pacientes com até 160 quilogramas,
para auxiliar no manejo de prevenção de risco de úlcera de decúbito.
–– Aquisição de protetor de calcâneo descartável (salva pés) pelo serviço de fisioterapia do HC/
UFTM.
Resultados obtidos até o momento:
• Realizado piloto com amostras fornecidas por empresas do ramo de coberturas para curativos
para adquirir o melhor produto no mercado, o que favoreceu na confecção do descritivo para o
melhor produto.
• Reduziu o índice de UPP nas Unidades de Terapia Intensiva.
Facilidades e dificuldades observadas:
• Dificuldades:
–– Dificuldade para aquisição dos produtos e materiais em tempo hábil devido ao processo licitatório demandar tempo para finalizar.
–– Déficit de pessoal para desempenhar as atividades pertinentes ao processo de cuidar em alguns
setores, o que favoreceu ao aumento nesses locais de pacientes com UPP.
100
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
• Facilitadores:
–– Parceria com o Serviço de Educação em Enfermagem e Serviço de Padronização para treinamento, capacitação, orientação e aquisição de materiais imprescindíveis ao processo de prevenção e cuidar.
–– Interesse dos enfermeiros assistenciais na busca de aperfeiçoamento de suas habilidades e conhecimento sobre os cuidados com UPP.
Higienização das mãos
Justificativa e contexto institucional:
• Reforçar a promoção da higiene das mãos nos serviços assistenciais e de apoio do Hospital de
Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC/UFTM) com o intuito de prevenir e
controlar as infecções relacionadas à assistência a saúde (IRAS), visando à segurança do paciente,
dos profissionais de saúde e de todos aqueles envolvidos nos cuidados aos pacientes.
Objetivos e metas das ações realizadas:
• Como objetivos:
–– Padronizar condutas no âmbito institucional.
–– Fornecer capacitação à equipe multiprofissional.
–– Proporcionar atendimento assistencial seguro e qualificado ao cliente e familiares.
–– Adquirir materiais pertinentes ao processo de higienização das mãos.
–– Propor adequação da estrutura física (pias) para possibilitar 100% adesão dos profissionais a
higienização das mãos no complexo hospitalar.
• Como metas:
–– Criação do protocolo de higienização das mãos do HC/UFTM através da parceria do Serviço
de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), o Serviço de Educação em Enfermagem (SEE) e a
Escola de Graduação em Enfermagem.
–– Parceria com o Serviço de Educação de Enfermagem do HC/UFTM e Graduação de
Enfermagem para ensinar, instruir e formar multiplicadores para desempenhar a prática de
higienização das mãos.
–– Atualização do protocolo e aplicação do mesmo em todo o complexo hospitalar.
–– Realizar visitas para monitoramento das práticas adequadas de higiene das mãos pela equipe
do serviço de controle de infecção hospitalar e chefias mediatas e imediatas.
–– Aquisição de materiais educativos tais como banners, placas, alertas e folders.
–– Criação de indicadores de desempenho para melhoria da adesão às práticas de higienização
das mãos.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas:
• Foi realizada a criação dos indicadores pelo SCIH: Consumo de Preparação Alcoólica para as mãos
utilizado para cada 1000 pacientes dia e Consumo de Sabonete líquido com antisséptico utilizado
para cada 1000 paciente dia.
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
• Realizada capacitação in loco dos profissionais pela equipe do SCIH em parceria com a graduação
de enfermagem.
• Realizado educação permanente sobre os tipos de higienização das mãos pelo enfermeiro para
sua respectiva equipe e registrada em caderno ata conforme meta do planejamento estratégico da
Diretoria de Enfermagem.
• Realização do acompanhamento da higienização das mãos pelo SCIH mensalmente com utilização
de checklist para identificação das inconformidades que norteiam os treinamentos institucionais.
• Auditoria interna realizada diariamente pelo enfermeiro da unidade com intuito de orientar e
educar a equipe atuante no setor.
• O Núcleo de Vigilância Epidemiológica (NUVE) HC/UFTM é parceiro na aquisição de materiais educativos, através da liberação de recursos financeiros provenientes do Ministério da Saúde
como incentivo a projetos afins.
Resultados obtidos até o momento:
• Padronização dos insumos utilizados na higienização das mãos.
• Treinamentos in loco.
• Implementação de ações educativas no Dia Mundial de Higiene das Mãos proposto pela
Organização Mundial da Saúde.
• Confecção de banner, folder e placas de incentivo a prática de higiene das mãos.
• Apresentação dos indicadores de Consumo de Preparação Alcoólica e de Sabonete líquido com antisséptico pelo SCIH para as chefias mediatas e Diretoria Administrativa e Clínica do HC/UFTM.
• Realizado teste-piloto do checklist de higienização das mãos, pelo SCIH, para validação do instrumento.
Facilidades e dificuldades observadas:
• Dificuldades:
– Escassez de recursos materiais e dificuldade na aquisição materiais de consumo para higienização das mãos devido à necessidade de processo licitatório, que é demorado.
– Mudança de cultura dos profissionais para adequada prática de higienização das mãos.
– Inadequação estrutural (número de pias, dispenseres de álcool gel e de antisséptico degermante) que impede a implementação efetiva do protocolo institucional.
• Facilitadores:
– Parceria com o Serviço de Educação em Enfermagem e Serviço de Padronização para treinamento, capacitação, orientação e aquisição de materiais imprescindíveis para higienização das
mãos.
– Cumprimento da meta do planejamento estratégico da Diretoria de Enfermagem na capacitação de 100% da equipe, nas técnicas de higienização das mãos.
102
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE
Estado:
Rio Grande do Sul
Gerente de Risco:
Elaine Aparecida Félix
Contato:
[email protected]
Medicamentos de alta vigilância
Estabelecer e instituir o escopo de como serão tratados os medicamentos definidos como de alta vigilância (MAV), envolvendo aspectos de seleção, dispensação, armazenamento, controle, preparo, administração e o monitoramento do uso desses medicamentos. Visa também definir competências e fluxos.
Justificativa e contexto: Medicamentos de alta vigilância são aqueles que possuem risco aumentado
de provocar danos significativos aos pacientes em decorrência de falha no processo de utilização. Os erros
que ocorrem com esses medicamentos não são os mais rotineiros, porém as consequências tendem a ser
devastadoras para os pacientes, podendo levar a lesões permanentes ou à morte.
Por isso, o Instituto para Práticas Seguras no Uso dos Medicamentos (ISMP) e/outras organizações
dedicadas à segurança do paciente no mundo recomendam aos profissionais de saúde que conheçam os
riscos associados a esses medicamentos e implantem estratégias para a prevenção de erros.
A lista dos medicamentos considerados de alta vigilância se baseia na relação de medicamentos do
Institute for Safe Medication Practices (ISMP) e da Organização Mundial da Saúde (OMS), divulgados
através de cartaz em todo o hospital.
Objetivos e metas:
• Definir os medicamentos incluídos como de alta vigilância
• Estabelecer os cuidados necessários com a dispensação
• Estabelecer os fluxos de armazenamento
• Estabelecer o escopo do controle nas diferentes áreas do hospital
• Estabelecer diretrizes e cuidados no preparo e administração
• Definir as diretrizes e fluxos para o monitoramento de eventos adversos relacionados
• Definir responsabilidades profissionais e fluxos
Metas: Evitar os erros de medicação envolvendo os MAV através da implantação e seguimento das
recomendações e estratégias recomendadas para evitar erro e aumentar a segurança do paciente.
Esses aspectos são avaliados através do indicador dos MAV que envolvem verificação dos aspectos:
identificação, armazenamento e controle de estoque nas áreas que utilizam esses medicamentos.
103
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Atividades:
• Foram implantadas as seguintes estratégias para prevenção de erros de medicação com os medicamentos potencialmente perigosos:
Padronização da lista de MAV – A lista padronizada no Hospital contempla: eletrólitos concentrados
(cloreto de potássio, cloreto de sódio 20%, fosfato de potássio, sulfato de magnésio, solução de glicose 50%),
hipoglicemiantes (insulina), antitrombóticos (varfarina), quimioterápicos e soluções de nutrição parenteral.
Identificação e armazenamento: Todos os MAV são identificados com etiquetas auxiliares de cor
amarela nas embalagens primárias, incluindo aqueles que necessitam refrigeração.
• Exceto os medicamentos quimioterápicos que são identificados com etiqueta vermelha.
Os MAV são armazenados segregados dos demais medicamentos em recipientes fechados e em armários fechados, incluindo aqueles que necessitam de refrigeração.
Padronização da Prescrição, Dispensação, Preparo e Administração dos MAV:
• Os MAV quimioterápicos/antineoplásicos são cadastrados em uma categoria específica no sistema
AGH (sistema de gestão Hospitalar) evitando o risco de troca por outro medicamento não quimioterápico/antineoplásico no momento da prescrição.
• O Farmacêutico valida a prescrição antes da dispensação.
• Após a validação das prescrições será emitido um relatório impresso, com a identificação completa de todos os pacientes que possuem um MAV prescrito, com as respectivas quantidades do
medicamento.
• Os medicamentos são dispensados em sacolas plásticas separados dos outros medicamentos e
registrados através da leitura dos códigos de barras.
• Os MAV componentes de hemodiálise dos pacientes das CTI de adultos 1 e 2 são dispensados em
sacolas plásticas fechadas e identificadas para 12 horas e na CTI 3 para 24 horas.
• Para o preparo e administração dos MAV de uso oral e injetável foram desenvolvidos procedimentos operacionais padrões (POPs) e realizado treinamento através de EAD.
Melhorias no acesso às informações sobre esses fármacos: A lista divulgada em todas as áreas, intranet e no cadastro de medicamentos.
Limitação ao acesso: São armazenados segregados dos demais medicamentos e dos outros MAV, em
recipientes fechados, incluindo aqueles que necessitam refrigeração e em armários fechados.
Uso de rótulos auxiliares: O Cloreto de Potássio (KCl) é um MAV embalado individualmente em
saco de cor marrom e com etiqueta amarela.
Alertas automatizados: As informações, a lista e as rotinas estabelecidas sobre os MAV foram divulgada em boletins, intranet e EAD.
104
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Adoção de checagem independente (duplo check), os MAV quimioterápicos sofrem dupla checagem
após o preparo e dispensação e antes da administração.
Monitoramento dos MAV
O cloreto de potássio injetável (KCl) é dispensado somente após conferência de critérios estabelecidos
pela farmácia (dose e concentração máxima da solução em relação aos níveis de K do paciente).
As doses dos demais MAV são monitoradas pelos farmacêuticos clínicos durante a validação da
prescrição, assim como as reações adversas são monitoradas durante o seguimento farmacoterapêutico.
O uso do anticoagulante oral varfarina é monitorado diariamente pela Farmácia Clínica onde se monitora o INR, as interações, e/outros aspectos relacionados ao paciente no sentido de prevenir danos ao
paciente (principalmente sangramento).
O indicador para os medicamentos de alta vigilância é:
• Taxa de conformidade das áreas assistenciais ao Plano de Medicamentos de Alta Vigilância.
Tabela
Percentagem dos itens Conformes em todas as unidades
Nov./
12
Dez./
12
Jan./
13
Fev./
13
Mar./
13
Abr./
13
Mai./
13
Jun./
13
Identificação
35,6
87,2
77,1
73,0
77,3
86,4
77,1
100,0
Armazenamento
33,3
79,5
68,6
64,8
72,7
86,4
84,5
89,8
Controle de Estoque
32,6
69,2
57,1
54,0
54,5
65,9
58,3
73,5
Jul./
13
Esse indicador tem como objetivo avaliar e quantificar o número de áreas assistenciais (unidade de
internação e/outras áreas do Hospital) em conformidade com o “Plano de medicamentos de alta vigilância”
considerando como critério de avaliação a identificação, o armazenamento e o controle de estoque dos MAV.
105
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Resultado do seguimento das recomendações e garantia da segurança do paciente:
Gráfico
Conformidade dos Medicamentos de Alta Vigilância (MAV)
100
% itens conformes
80
60
40
20
0
jan/13
fev/13
Identificação
mar/13
Armazenamento
abr/13
mai/13
jun/13
Controle de Estoque
Facilidades e dificuldades: Para a implantação das recomendações foram necessárias várias reuniões
com a Equipe de Enfermagem e/outros profissionais, pois para a realização de todos os aspectos recomendados seriam necessários o aumento do número de funcionário, treinamento de novas rotinas e aquisição
de diferentes materiais e até equipamentos (tecnologias).
Como o Hospital é uma instituição considerada de tamanho grande pelo número de leitos, número
de profissionais contratados, além dos profissionais da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (professores e alunos), a demanda de trabalho também se torna grande e nesse sentido necessita de muitas
avaliações ao ser implantada uma rotina que envolve todo o hospital.
Evolução do protocolo de PAVM
O protocolo assistencial de pneumonia relacionada à ventilação mecânica foi elaborado em 2006,
por um grupo multiprofissional do HCPA, e estabelece diretrizes de diagnóstico, manejo e prevenção, a
serem aplicadas em todos pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensivas Adulto do HCPA e
submetidos à ventilação mecânica.
Justificativa: redução das taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), melhorando
a qualidade de assistência prestada aos pacientes, introduzindo um modelo de cuidado multidisciplinar.
Objetivos: em 2006 eram a redução da taxa de PAVM, aumento da taxa de higiene das mãos nas UTIs
Adulto, redução do tempo para liberação do resultado de culturas para 72 horas, reduzir o tempo médio
106
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
de ventilação mecânica, reduzir a taxa de Staphylococcus aureus resistentes à oxacilina e Pseudomonas
aeruginosa, além de incentivar o descalonamento da terapia, adequando o tratamento ao germe identificado e seu perfil de sensibilidade.
Metas: A meta do protocolo em 2006 era reduzir a taxa de PAVM inferior a 16,2 infecções/1000
pacientes-dia. Após cinco anos de aplicação do protocolo, a taxa de PAVM caiu de 18,8 infecções/1000
pacientes-dia em 2005 para 6,5 infecções/1000 pacientes-dia em 2010. A meta para o ano de 2011 era de
6,0 infecções/1000 pacientes-dia. Outro indicador que teve mudança foi a taxa de higiene das mãos, que
era 30% em 2006 e passou para 56% no CTI, em 2010. O tempo médio de liberação das culturas após a
chegada do material no laboratório passou de 3,0 dias em 2006 para 3,3 dias em 2010. O tempo entre a
suspeita de PAVM e o resultado da cultura foi de 3,5 dias em 2006 e 2,7 dias em 2010. O tempo médio de
dias em ventilação mecânica caiu de 26,7 dias em 2006 para 21,6 dias em 2010. Em 2006 o descalonamento
era realizado em 50,6% das vezes e em 2010 a taxa foi de 59,3%.
Descrição das Atividades: As recomendações do protocolo são revisadas periodicamente, sendo sua
última versão de 2011. O protocolo está disponível para todos profissionais interessados na intranet do
HCPA.
O protocolo assistencial de pneumonia relacionada à ventilação mecânica do HCPA recomenda, para
o diagnóstico microbiológico das PAVM nas UTI de pacientes adultos, a coleta de aspirado traqueal
quantitativo (ATQ) ou lavado bronco-alveolar (LBA) através de fibrobroncoscopia. Os resultados são
considerados significativos ≥ 105 UFC por mL para ATQ e ≥ 104 UFC por mL para LBA. O protocolo
também recomenda um fluxograma com esquemas de tratamento antimicrobiano para o manejo dessas
pneumonias. Além disso, também de acordo com o protocolo, as recomendações principais para prevenção dessas infecções são:
• Higienização das mãos, conforme os cinco momentos preconizados pela OMS.
• Usar luvas não estéreis e aventais em todos os contatos com os pacientes. Trocar as luvas entre
procedimentos invasivos no mesmo paciente.
• Manter paciente com cabeceira elevada em 30º a 45º.
• Mobilização precoce do paciente em ventilação mecânica.
• Escovação dos dentes e mucosa oral de todos os pacientes em VM, com dentifrício, três vezes ao
dia. Após, aspiração e higiene oral com clorexidina (0,12%), em todos os pacientes em VM.
• Intubação com protocolo em sequência rápida. Utilizar técnica asséptica, uso de luvas, aventais,
campos estéreis grandes, para entubação, realização de traqueostomias, trocas de cânulas e curativos.
• Manter a pressão do balonete entre 20-25 mmHg. Medir a pressão de 6 em 6 horas.
• Trocar “cadarço” de fixação do tubo duas vezes ao dia.
• Manter filtro respiratório no mesmo nível do tubo.
• Desprezar fluídos acumulados nos circuitos de ventilação mecânica (utilizar luvas e higienizar as
mãos ao desconectar os circuitos).
• Verificar rotineiramente localização das sondas gastroenterais uma vez ao turno.
107
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
• Não instilar SF para aspiração. Aspirar paciente quando necessário (presença de secreção ou roncos na ausculta ou alteração na curva de fluxo do ventilador).
• Fisioterapia respiratória em 100% dos pacientes em ventilação mecânica. Promover exercícios respiratórios ativos ou passivos.
• Uso de bloqueador H2 – ranitidina ou omeprazol – em pacientes de risco para sangramento digestivo, com mais de 48 horas de ventilação mecânica. Suspender terapia quando não mais necessária.
• Avaliar diariamente para retirada de sedação.
• Limpeza, desinfecção e esterilização adequadas nos materiais e equipamentos utilizados em terapia respiratória. Uso de álcool a 70% nas superfícies ao redor do paciente uma vez ao turno.
Compete aos profissionais da CCIH:
• Orientar e estimular os profissionais assistenciais para que sigam as recomendações do protocolo.
• Realizar a vigilância da ocorrência de PAVMs e da adesão às recomendações de prevenção, gerando indicadores, bem como divulgar os resultados nas instâncias pertinentes, além de estabelecer
metas e prazos. A vigilância é realizada por profissionais e residentes da CCIH, através de metodologia de busca ativa de infecções, realizada nas UTIs adulto, três vezes por semana
Os indicadores resultantes da vigilância realizada nos pacientes submetidos à VM são reportados pela
CCIH mensalmente aos profissionais assistenciais e chefias das UTIs adulto, com o intuito de estimular
o aumento da adesão às recomendações do protocolo de PAVM. Essa divulgação é realizada através de
gráficos, que são colocados em murais nas UTIs, mensagens eletrônicas, reuniões com chefias e equipes
assistenciais.
Indicadores:
• Taxa de PAVM (infecções/1000 procedimentos-VM-dia) em pacientes internados nas UTIs adulto
e submetidos a VM.
• Adesão à higiene das mãos nas UTIs adulto.
• Percentual de pacientes que permaneceram com posicionamento da cabeceira a 30°.
• Percentual em que o filtro e os circuitos do ventilador se encontram posicionados na altura da
cabeça do paciente.
• Percentual em que o filtro e os circuitos se encontram sem presença de líquido.
• Percentual de pacientes que foram submetidos a higiene oral três vezes ao dia.
• Percentual de pacientes em que foi realizada a medida do balonete do tubo endotraqueal, duas
vezes ao dia.
• Percentual de pacientes que foram submetidos a fisioterapia respiratória duas vezes, ao dia.
• Percentual de pacientes que foram submetidos ao protocolo de desmame/sedação.
• Percentual de pacientes que foram submetidos ao protocolo de entubação rápida.
• Percentual de pacientes em que foi realizada adequação da terapia antimicrobiana.
Resultados: A partir da implantação do protocolo, em 2006, as taxas de PAVM foram diminuindo
gradativamente, conforme gráfico abaixo. A CCIH estabelece metas anuais a serem alcançadas, baseadas
nas taxas atingidas a cada ano. A meta para 2013 é de 4%.
108
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Gráfico
HCPA – Incidência de Pneumonias associadas a VM
30
20
18,3
15,4
13
12,5
10
8,1
6,6
4,8
4,6
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
(x1000 pac/dia-‰) UTIs Adultos – médias anuais 2006 a 2013 (até julho)
109
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
Estado:
Minas Gerais
Gerente de Risco:
Maria do Carmo de Oliveira
Contato:
[email protected]
Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e
hemocomponentes
Justificativa e contexto Institucional: Contribuir para o controle e efetividade da cadeia transfusional
e consequentemente com as ações da Hemovigilância. Devido ao risco inerente à prática transfusional, há
necessidade de se conhecer os incidentes a ela relacionados e a sua incidência, a fim de que possam ser
introduzidas medidas corretivas e preventivas que contribuam para aumentar a segurança transfusional.
Objetivo e metas das ações realizadas: Implementar e efetivar práticas transfusionais seguras conforme
exigido pela Portaria 1.353 e RDC 57:
• Elaborar novas etiquetas de identificação e liberação de bolsas de hemocomponentes da Agência
Transfusional para as unidades de internação com vistas a garantir segurança do paciente e a melhoria do processo transfusional.
• Implementar tipagem ABO/Rh, pelo laboratório de análises do Hospital de Clínicas, na admissão
de todos os pacientes ambulatoriais e/ou internados, tendo esse dado registrado no cadastro dos
pacientes, para garantir a certificação da tipagem sanguínea por dois setores distintos.
• Reestruturar o Comitê Transfusional.
• Capacitação das equipes de trabalho envolvidas no processo transfusional.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: As atividades foram propostas pela
Gerência de Risco – Enfermeira Maria do Carmo de Oliveira – Gerente de Risco, Enfermeira Fabiana
Cristina R. R. Cedro – Hemovigilância e Cristiane Fernandes – Médica da Gerência de Risco à Diretoria
do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia para a Agência Transfusional. Foi apresentado um projeto da Gerência de Risco com as seguintes propostas: alteração das etiquetas de identificação e liberação de bolsas de hemocomponentes; implementação da tipagem ABO/Rh, pelo laboratório
de análises do Hospital de Clínicas, na admissão de todos os pacientes ambulatoriais e/ou internados,
tendo esse dado registrado no cadastro dos pacientes, para garantir a certificação da tipagem sanguínea
por dois setores distintos; reestruturação do Comitê Transfusional e Capacitação da Equipes. A alteração
da etiqueta de identificação das bolsas está sendo efetivada pela Enfermeira Fabiana Cristina, pela Coordenadora Administrativa da Agência Transfusional – Elaine Francalanci, pela equipe de Tecnologia da
111
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Informação acompanhadas pela Gerência de Risco. A implementação da tipagem ABO/Rh, pelo laboratório
de análises do Hospital de Clínicas, para todos pacientes ambulatoriais e/ou internados para garantir a
certificação da tipagem sanguínea por dois setores distintos, foi apresentada à direção do HCU-UFU e
está sendo discutida e estruturada com a equipe da Tecnologia da Informação – TI – juntamente com a
Gerência de Risco para que essa informação esteja registrada como dado pessoal no cadastro/prontuário
do paciente, a reestruturação do Comitê Transfusional foi solicitada pela Gerente de Risco Maria do
Carmo de Oliveira através de memorando interno ao Diretor Clínico do HCU-UFU solicitando a convocação de profissionais envolvidos na prática transfusional para compor um Comitê multiprofissional,
a fim de se discutir e analisar a prática transfusional e os eventos adversos a ela relacionados objetivando
minimizar e prevenir novas ocorrências. Foi proposta uma capacitação sobre Segurança do Paciente na
prática transfusional à diretoria de enfermagem que, em parceria com o Centro de Pesquisa e Educação
Permanente em Enfermagem – CEPEPE, foi realizada nos dias 05 a 07 de agosto de 2013, ministrada pela
enfermeira Fabiana Cristina e pela Biomédica Elaine Francalanci, em três horários, manhã, tarde e noite,
tendo a participação de aproximadamente 740 profissionais.
Resultados obtidos até o momento: Envolvimento gradativo das equipes multiprofissionais no processo transfusional; ainda sem resultados nas propostas de implementações devido ao prazo necessário
para estruturação e alterações no sistema informatizado que demanda um tempo maior e investimentos
para as alterações.
Facilidades e dificuldades observadas: Podemos apresentar como facilidades nas metas: o envolvimento da direção do hospital que acatou as propostas apresentadas, dando liberdade para desempenharmos as alterações necessárias; também o envolvimento da equipe da Agência transfusional colaborando
com o projeto e auxiliando nas alterações necessárias junto a equipe da tecnologia de informação; após
capacitação de Segurança Transfusional para a equipe de enfermagem observou-se mudanças gradativas
dos profissionais responsáveis por todo processo; a existência dos Fluxogramas e dos Procedimentos
operacionais Padrão – POP – disponíveis eletronicamente para consulta. As dificuldades observadas
permanecem ainda como primárias, existentes antes mesmo das propostas, que é a dificuldade de adesão
de práticas seguras no ato transfusional que têm sido trabalhadas nas clínicas no ato das buscas ativas realizadas diariamente pela técnica de enfermagem da Gerência de Risco, assim como orientações à equipe/
clínicas frente aos eventos adversos e as Fichas de Incidentes Transfusionais notificadas; subnotificação da
reação transfusional; dificuldade de implementação de indicadores relacionados ao processo transfusional;
adesão definitiva às práticas seguras do ato transfusional.
Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde,
incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde
Justificativa e contexto Institucional: A Comissão de Controle das Infecções Hospitalares – CCIH,
do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia – HCU-UFU, conta com um Serviço de
Controle de Infecção Hospitalar – SCIH, que dispõe de um Programa de Controle das Infecções Rela-
112
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
cionadas à Assistência à Saúde – PCIH, que é um conjunto de ações preventivas que são desenvolvidas
sistematicamente, com a finalidade de: reduzir ao máximo possível a incidência e a gravidade das infecções hospitalares entre pacientes, familiares e colaboradores; controlar as IRAS no HCU; contribuir com
a formação de profissionais para controle das IRAS e produzir conhecimento científico sobre prevenção
e controle das infecções hospitalares; contribuir em parceria com as equipes de gerenciamento de risco,
vigilância e controle dos agravos à saúde dos usuários do HC-UFU; implementar política de uso racional
de antimicrobianos, prevenindo a resistência dos micro-organismos no HCU-UFU; diminuir a Infecção
Hospitalar no HCU; contribuir com a formação de profissionais da equipe técnica do SCIH, estagiários
e profissionais de interesse do serviço, capacitando parceiros no controle de infecções.
Objetivo e metas das ações realizadas: desenvolver ações de: vigilância epidemiológica; educativas;
higienização das mãos; prevenção da disseminação dos micro-organismos patogênicos; sistemas de
precauções e isolamentos; biossegurança; elaboração de protocolos do SCIH; visitas técnicas (inspeções
internas) conforme disponibilidade técnica do setor; realização de pesquisas e estudos científicos objetivando responder questões relativas ao trabalho, com ênfase no controle das IRAS.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: As atividades são realizadas através de
busca mista (ativa/passiva), capacitação/educação permanente, auditoria e avaliação do PCIH, elaboração
de protocolos clínicos, normas e procedimentos operacionais padronizados (POP) pelas enfermeiras e
técnica de enfermagem do setor, e pela médica responsável do setor.
Resultados obtidos até o momento: Mensalmente são elaborados relatórios gerais, demonstrando,
índices e taxas de infecção hospitalar dos setores onde são realizadas as vigilâncias e enviados para os
responsáveis e para os órgãos de vigilância e controle, estadual e municipal. Quadrimestralmente são expostos no saguão do hospital os quadros com os relatórios das vigilâncias realizadas nas áreas eleitas para
busca ativa das IRAS. No final de cada período/ano, é realizado relatório final, com todas as vigilâncias
realizadas pela equipe técnica do setor.
Facilidades e dificuldades observadas: Dificuldades relacionadas à mudança de comportamento dos
profissionais de saúde.
Segurança na identificação dos pacientes internados no Hospital de
Clínicas de Uberlândia
Justificativa e contexto institucional: identificação correta dos pacientes internados voltada para a
prevenção de eventos adversos.
Objetivo e metas das ações realizadas: Promover segurança ao prestar atendimento aos pacientes
internados. Instituir o uso do código de barras.
113
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: Por orientação da Gerência de Risco
foram adquiridas duas impressoras para pulseira de identificação e feita a padronização das pulseiras na
cor branca. Feita capacitação dos profissionais da recepção do hospital e distribuído memorando interno
orientando a todos os profissionais o novo modelo de identificação dos pacientes e cobrando a participação de cada um no processo.
Resultados obtidos até o momento: todos os pacientes internados nesse hospital recebem a pulseira
de identificação.
Facilidades e dificuldades observadas: uma dificuldade que ainda persiste é a falta de conferência
das pulseiras ao prestar atendimento ao paciente. Devido a essa dificuldade, ainda temos transfusão de
sangue em paciente errado; administração de medicamento em paciente trocado. Percebemos que quando
for instituído o leitor de código de barras essa barreira será superada.
114
HOSPITAL DE MESSEJANA DR. CARLOS ALBERTO STUDART GOMES
Estado:
Ceará
Gerente de Risco:
Adriana Rocha Solon
Contato:
[email protected]
Prevenção de lesões de pele
Justificativa e contexto institucional: Trata-se do relato da experiência com prevenção de lesão de
pele conforme vem sendo conduzida no Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes (HM).
Considera-se que dentre as agressões externas às pessoas internadas em ambiente hospitalares, destacam-se a umidade, atrito com superfícies externas, pressão, calor etc. Vale salientar que fatores intrínsecos
ao paciente colaboram para o surgimento de lesões cutâneas.
Assim, as lesões tissulares compreendem frequente preocupação dos profissionais de saúde, sobretudo
da equipe de enfermagem, responsável pelo cuidado e manutenção da integridade da pele de seus pacientes.
Desse modo, o Serviço de Estomaterapia do Hospital de Messejana (HM), em conjunto com a equipe de
enfermagem da instituição, vem buscando reduzir, a cada dia, a incidência dessas lesões em sua clientela.
Nesse contexto, o Serviço de Estomaterapia do HM, por meio da elaboração e implantação desses
protocolos de prevenção de pele, padronizou as ações de enfermagem voltadas para a prevenção de lesões,
proporcionando melhoria da qualidade na assistência oferecida à sua clientela.
Objetivos e metas das ações realizadas (e em realização): Os objetivos são aplicar escalas preditoras
(Braden) de risco de lesão de pele; executar intervenções de enfermagem conforme o grau de risco identificado; promover atividades educativas voltadas aos cuidadores e profissionais de saúde concernentes à
prevenção de lesões cutâneas; promover aperfeiçoamento dos profissionais de saúde quanto às tecnologias
para a prevenção de lesões epiteliais; avaliar e adquirir tecnologias, bem como insumos para prevenção
de lesões tissulares, com vistas à melhoria da qualidade do cuidado prestado.
As metas desejadas continuadamente são a diminuição da incidência de lesões de pele nos pacientes,
por meio da implantação de protocolos de prevenção; redução do tempo de internação hospitalar decorrentes do tratamento de lesões cutâneas; e a promoção da melhoria do cuidado dirigido aos pacientes.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: Diante da alta complexidade e custo
do tratamento das lesões de pele, é importante que sejam observadas ações e atitudes a serem implementadas com vistas à sua prevenção.
Na admissão hospitalar, e diariamente, os enfermeiros são responsáveis pela implementação/supervisão
das ações preventivas e de tratamento de lesões, inspecionando a pele dos pacientes, sobretudo daqueles
115
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
com risco de perda de integridade cutânea. Para clientes com risco de desenvolver úlcera por pressão
(UPP), o profissional deve procurar minimizar a pressão por meio de uma programação de alternância
por decúbito.
Devem ser estabelecidas medidas de controle da dor, devido impacto na redução da mobilidade/atividade; evitadas massagens nas proeminências ósseas. Para clientes com risco de desenvolver UPP, devem
ser usadas superfícies redutoras de pressão.
Os pacientes, com diminuição da mobilidade física, devem ser reposicionados a cada 2 horas ou mais
frequentemente. Deve ser usado o decúbito lateral, com 30° de inclinação, para evitar pressão diretamente
sobre o trocânter. A cabeceira do leito pode ser mantida em 30° ou menos, de acordo com as condições
clínicas do cliente. A água quente precisa ser evitada e serem usados sabonetes com pH balanceado que não
irritam a pele. Durante a higiene corporal, deve ser minimizada a força e fricção sobre a pele. A hidratação
da pele deve ser mantida mediante uso de cremes hidratantes com o menor teor de álcool possível, pois
não irritam devido ao pH balanceado.
Devem ser usadas barreiras protetoras que reduzam a fricção, tais como protetores cutâneos líquidos.
A pele deve ser exposta minimamente à umidade excessiva, devendo ser usados os agentes protetores.
A pele deve ser limpa a cada micção e/ou evacuação, posto ser importante a limpeza gentil da pele a
cada uma dessas ocorrências, evitando fricções excessivas que possam causar traumatismo à pele. Também podem ser utilizadas barreiras de pele e coletores não invasivos de diurese. A drenagem/exsudação
de feridas deve ser controlada.
Os pacientes imobilizados em cadeiras de rodas devem ser reposicionados, no mínimo, a cada hora.
Utilizar redutores de pressão. Devem ser usados dispositivos que evitem/reduzam a fricção e cisalhamento
ao reposicionar ou transferir o paciente. A pele deve ser mantida limpa e livre de umidade e as superfícies/
colchões que redistribuam a pressão do corpo devem ser os escolhidos.
O enfermeiro deve discutir com o médico e o nutricionista acerca da indicação de suplemento alimentar/dietético quando indicado, principalmente, diante do escore nutricional na escala de Braden alterado,
ou quando as condições clínicas do paciente exigirem, para prover um aporte nutricional compatível com
suas necessidades. O nutricionista deve ser parceiro na melhoria da aceitação alimentar do cliente. Por
fim, com o médico, deve ser discutido o uso de antidiarréicos em caso de incontinência intestinal.
Outra alternativa para a proteção da pele em incontinentes é a utilização de barreiras de pele tais como
cremes, óleos, pastas e protetores de pele formadores de barreira, se necessário, para proteger e manter
a pele intacta. Lembrar ainda a necessária redução de umidade, trata-se do uso de dispositivos coletores
para conter urina ou fezes com intuito de proteger a pele de efluentes.
Resultados obtidos até o momento: Observa-se considerável redução da ocorrência de lesões nas
unidades de internação tipo enfermaria, em especial aquelas decorrências de umidade provocada por
incontinência urinária/fecal. Também houve redução da instalação de úlceras por pressão.
Tais resultados decorrem da operacionalização dos protocolos de prevenção devidamente acompanhados por visitas sistemáticas e regulares da equipe de estomaterapia nas diversas unidades de internação.
Tais resultados, por certo, repercutem na redução de custos hospitalares e, em especial, no curso clínico
e emocional das pessoas cuidadas.
116
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Facilidades e dificuldades observadas: As facilidades encontradas estão voltadas para a presença
de trabalhadores qualificados, em especial os estomaterapeutas, acompanhadas da viabilidade de uso de
tecnologia disponível para prevenção e tratamento de lesões de pele. Acresce-se a isso o apoio institucional e da equipe interdisciplinar do hospital, em especial, de enfermagem, diante de sua característica de
cuidado continuado em saúde. Como dificuldade aponta-se a alta demanda e rotatividade dos pacientes
internados, conjugada à alta complexidade clínica do seu estado de saúde.
Tricotomia segura
Justificativa e contexto institucional: Em meados do século XIX, os pacientes cirúrgicos geralmente
desenvolviam “febre irritativa” pós-operatória, seguida de drenagem de secreção purulenta no local da
incisão, sepse e, frequentemente, morte. Somente após os princípios de antissepsia serem implementados,
a morbidez infecciosa pós-operatória diminuiu sensivelmente.
Apesar de a tecnologia ter propiciado a diminuição da morbidade pós-operatória, as Infecções de Sítio
Cirúrgico (ISC) representam, de acordo com o Centers for Disease Control and Prevention – CDC, à
terceira causa mais frequente da ocorrência de infecções nosocomiais, responsável por boa parte de todas
as infecções entre os pacientes hospitalizados. Ainda de acordo com o CDC, entre os pacientes cirúrgicos,
a ISC é a causa mais comum de infecção nosocomial, sendo responsável por 38% do total desse tipo de
infecção.
Desse modo, há práticas utilizadas que visam à redução das ISC, dentre elas merece destaque a realização da tricotomia segura. Trata-se de cuidado importante para a diminuição das ISC, visto que a remoção
correta dos pelos no pré-operatório diminui a infecção pós-operatória, como também a morbidade do
paciente, o tempo de permanência hospitalar, além de reduzir custos.
Mas, para que tais objetivos sejam atingidos, a tricotomia deve ser realizada de forma a manter a integridade da pele. Sabe-se que a tricotomia manual com lâmina de barbear danifica a pele, contribuindo
para o maior risco de infecção pós-operatória. O aumento do risco de ISC associado à raspagem pode ser
atribuído aos microcortes produzidos na pele e que depois servem como focos de multiplicação bacteriana.
O intervalo de tempo entre a realização da tricotomia e o procedimento cirúrgico também tem uma
parcela de contribuição na ocorrência de ISC. A raspagem, quando feita imediatamente antes da operação,
está associada a um decréscimo de incidência da ISC quando comparada à raspagem pré-operatória feita
dentro de 24 horas.
A Association of periOperative Registered Nurses (AORN) recomenda a utilização de um tricotomizador elétrico ou à pilha, com cabeça removível e descartável passível de desinfecção no intervalo de uso
entre os pacientes, para a remoção dos pelos da área cirúrgica. Esse é o método mais simples e menos
irritante de eliminar os pelos.
Diante do exposto, o Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes (HM), hospital terciário de excelência no atendimento de doenças cardíacas e pulmonares, vem desenvolvendo um protocolo
para segurança de sua clientela por meio do aprimoramento da técnica de tricotomia, a fim de torná-la
cada vez mais segura, reduzindo, assim, os riscos de ISC e, com isso, toda a problemática que uma má
técnica acarreta.
117
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Objetivos e metas das ações realizadas (e em realização): O objetivo foi tornar a realização da tricotomia pré-operatória um ato seguro com vistas ao alcance da meta de minimização dos riscos de infecção
provocados pelas lesões de pele provenientes do método tradicional de retirada de pelos de pacientes a
serem submetidos a cirurgias.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: O Protocolo para Remoção Pré-Operatória de Pelos, denominado Tricotomia Segura, se constitui de um “Passo a passo para a tricotomia”
que compreende a descrição do procedimento, preparo da pele, montagem do tricotomizador, registro
do procedimento e orientações para uso do tricotomizador elétrico.
O Procedimento compreende: identificação do paciente; coleta de informação sobre o paciente, procedimento e área a ser preparada; observação de privacidade necessária e de iluminação adequada; observância da redução da exposição da área corporal a ser tricotomizada; providência de um saco plástico
para o descarte dos pelos; e verificação de quaisquer reações de hipersensibilidade anteriores.
O preparo da pele inclui verificar as condições da pele no local cirúrgico, avaliando presença de irritações, erupções e abrasões. A montagem do tricotomizador consiste em montar o kit de lâminas descartáveis; testar o tricotomizador elétrico; calçar luvas; esticar a pele e manter o tricotomizador no ângulo
de 15 a 30º em relação à superfície da pele e fazer a tricotomia deslizando suavemente sobre a pele seca,
tomando o cuidado de não machucar o paciente; juntar os pelos cortados e descartá-los adequadamente;
limpar a pele do paciente após o término da tricotomia; secar a pele com compressa ou toalha de banho;
lavar a área com água morna; retirar o equipamento e mudar a roupa de cama; e descartar o material em
local apropriado (lâminas e saco plástico).
O registro do procedimento deve ser realizado no impresso de tricotomia, referindo o procedimento
realizado, acrescendo informações de data, horário, área preparada e o responsável pela preparação.
Qualquer reação de hipersensibilidade também deve ser registrada.
As orientações para o uso do tricotomizador elétrico fornecem informações sobre encaixe, posições de
corte, descarte da lâmina, limpeza seca e úmida, enxágue, secagem e recarga de bateria. Por fim, apresenta-se um diagrama de orientação de áreas do corpo a serem tricotomizadas de acordo com o procedimento
cirúrgico indicado.
Resultados obtidos até o momento: Os principais resultados até então encontrados se voltam para
a garantia da segurança da realização da tricotomia cirúrgica corretamente realizada imediatamente 1
(uma) hora antes da cirurgia conforme recomendações universais para esse procedimento.
Percebe-se a redução de lesões provocadas pelo uso de tricotomizadores manuais, circunstâncias comuns com o uso desses dispositivos. Hoje, tem-se abolido o uso de aparelhos de tricotomia manual com
lâmina, favorecendo a segurança para o processo de trabalho dos trabalhadores da enfermagem, refletindo
na garantia da segurança dos cuidados prestados à clientela do Hospital.
Facilidades e dificuldades observadas: O processo de implantação do protocolo vem sendo facilitado pela adesão do grupo de enfermeiros e equipe, bem como de cirurgiões, ao protocolo. Além disso, a
decisão gerencial de adquirir continuamente a tecnologia para pronto uso. As dificuldades se restringem
ao custo do procedimento, o que é amenizado pelo custo-benefício propiciado pelo procedimento seguro.
118
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Política de gestão de risco no Hospital de Messejana
Justificativa e contexto institucional: O funcionamento da Gerência de Risco no Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes (HM) viabilizou a implantação e validação de Procedimentos
Operacionais Padrão (POPs) relacionados à identificação e monitoramento dos riscos no âmbito do HM.
Tal monitoramento vem permitindo a implementação de ações preventivas e/ou corretivas nas áreas de
tecnovigilância, farmacovigilância, hemovigilância e vigilância de saneantes.
Para tanto, considera-se as definições da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) para ações
preventivas, quais sejam aquelas voltadas para eliminar as causa de uma possível não conformidade, de
um defeito ou de/outra situação indesejável existente, a fim de prevenir sua ocorrência. Ainda, de ações
corretivas como as implementadas com vistas à eliminação da causa de uma não conformidade, de um
defeito ou de/outra situação indesejável existente, a fim de prevenir sua repetição.
Nesse sentido, variadas ações relativas às ações de tecnovigilância, farmacovigilância, hemovigilância
e vigilância de saneantes vêm sendo desenvolvidas mediante implementação dos protocolos estabelecidos
viabilizando o acompanhamento continuado do gerenciamento de eventos adversos, queixas técnicas e
eventos sentinela.
Objetivos e metas das ações realizadas (e em realização): Os objetivos dos protocolos de gerenciamento de risco se voltam para garantir o desenvolvimento de ações de vigilância em saúde nas áreas de
tecnologias para a saúde, uso de fármacos, hemocomponentes, hemoderivados e saneantes, visando a
meta do acompanhamento continuado de produtos para a saúde, pós sua comercialização, promovendo
a gestão dos possíveis riscos advindos da sua utilização.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: Com a finalidade de alcançar o intuito,
vêm sendo desenvolvidas ações como se segue:
• Disponibilização de formulários para notificação de eventos adverso/sentinela nas diversas unidades de internação (enfermarias, terapias intensivas), emergência, laboratório de patologia clínica, centro cirúrgico, central de material e esterilização, hemodinâmica, ambulatório, unidade
de farmácia, engenharia clínica, central de equipamentos, Agência Transfusional, enfim, para os
diversos setores do Hospital.
• Busca ativa diária nas unidades clínicas.
• Investigação interna dos eventos adversos/sentinela e queixas técnicas detectadas.
• Encaminhamento de eventos sentinela para o Escritório de Qualidade.
• Notificação à Anvisa, via Sistema Notivisa, após a confirmação do evento adverso e/ou queixa
técnica de produtos para a saúde.
• Promoção de educação permanente visando a capacitação do pessoal de saúde do hospital no
âmbito da vigilância sanitária, em especial em farmacovigilância, tecnovigilância, hemovigilância
e vigilância de saneantes.
119
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Para o acompanhamento das notificações espontâneas ou provenientes da busca ativa, quando chega
à Gerência de Risco uma notificação de evento adverso/sentinela, inicia-se o processo de investigação de
evidências clínicas que defina, ou não, a ocorrência do evento, com as seguintes atividades:
• Investigação das informações contidas no formulário de notificação recebido (envolvendo ações
no local do evento).
• Quando necessário, obtenção de esclarecimentos, mediante contato com o profissional notificador.
• Investigação interna da suspeita do evento adverso e/ou queixa técnica.
• Consulta à literatura específica, legislação sanitária vigente e normas técnicas para fundamentar
a investigação.
• Quando pertinente, comunicação escrita e verbal ao fabricante/ou distribuidor sobre o evento
adverso e/ou queixa técnica detectada, se houver ocorrência de suspeita de desvio na qualidade
do produto.
• Notificação à Anvisa, diante da confirmação ou suspeita de que o evento adverso e/ou queixa técnica está relacionada ao produto para a saúde.
• Quando da identificação de um evento sentinela, encaminhamento do mesmo ao Escritório da
Qualidade para providências cabíveis.
• Promoção de capacitação em serviço se evento adverso e/ou queixa técnica estiver relacionada a
erro de processo.
Com vistas à divulgação interna dos resultados são adotados procedimentos, tais como:
Encaminhamento de carta resposta ao notificador informando o resultado da investigação realizada;
Divulgação de indicadores mensais das notificações recebidas e avaliadas, junto ao Escritório de Qualidade, para a comunidade hospitalar.
Resultados obtidos até o momento: Os processos educativos que se inseriram no ambiente do HM
por meio da Gerência de Risco foram o Programa Sentinelas em Ação e o Curso de Aprimoramento Saúde
Baseada em Evidência, ministrado em parceria entre a Agência e o Hospital Sírio-Libanês. Tais estratégias,
utilizadoras de tecnologias on line, têm colaborado na educação permanente dos trabalhadores do HM.
Têm sido realizadas outras atividades educativas em serviço e divulgação de ações de Gerenciamento de
Risco na Intranet.
Ressaltem-se as parcerias propiciadas com as demais comissões intra-hospitalares como Parecer Técnico, CCIH, Almoxarifado e Setor Compras na aquisição de produtos para Saúde. Ainda a participação
em Comissão Estadual de licitação (Seplag) de produtos saneantes dentre/outros para higienização; e as
parcerias com estabelecimentos de saúde da Rede SUS do estado do Ceará na divulgação de ações em
Segurança do paciente através de palestra e troca de experiências.
Em especial, merece destaque o crescimento das notificações espontâneas por parte dos profissionais
de saúde do hospital, otimizando o gerenciamento de riscos no âmbito da instituição.
Facilidades e dificuldades observadas: A Política de Gestão de Risco, mediada pela Gerência de Risco do Hospital, vem tendo como facilitação de suas atividades o envolvimento, empenho e consciência
120
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
crítica dos profissionais de saúde do hospital acerca da importância de voltar sua atenção à garantia da
segurança da clientela assistida. O apoio das instâncias administrativas também é fator contribuidor para
o desempenho das atividades inerentes ao setor.
As dificuldades se voltam ao pouco dimensionamento de pessoal diretamente ligados aos processos de
gerenciamento de risco no setor, além da rotatividade que vem caracterizando suas participações. Lembre-se que os técnicos de apoio nas áreas de engenharia clínica, farmácia e hematologia acrescentam ao seu
processo de trabalho cotidiano as atividades de gerenciamento de risco sanitário hospitalar.
Durante esse trimestre as ações de Vigilância e análise das notificações recebidas foram prejudicadas
por falta de pessoal, que por se tratar de administração pública, não há como realizar contratações e foi
dado prioridade de pessoal à área assistencial.
121
HOSPITAL DR. ARTHUR RIBEIRO DE SABOYA
Estado:
São Paulo
Gerente de Risco:
Cristiane Yoshie Matsnaka
Contato:
[email protected]
Identificação de pacientes
Em janeiro de 2012 teve início o projeto de Segurança do Paciente com o objetivo de desenvolver linhas
de ações para 6 metas internacionais de segurança do paciente. A capacitação voltada aos profissionais
da Autarquia Hospitalar Municipal, da qual fazemos parte, foi desenvolvida pelo Hospital Samaritano
de São Paulo.
A identificação de pacientes tem como objetivo identificar pacientes internados e observados com
pulseiras na admissão e durante todo o tempo de sua permanência em leito hospitalar.
A Meta1 é a identificação correta do paciente e o resultado esperado é identificar de modo confiável
o indivíduo, como sendo a pessoa para o qual se destina o serviço ou tratamento.
Foi desenvolvida pela equipe do Escritório da Qualidade com a realização das seguintes ações: elaboração
de instrução de trabalho, aquisição de pulseiras e implantação do protocolo com a orientação das equipes
de trabalho, envolvendo profissionais da enfermagem e do setor de internação. A implantação ocorreu
em julho de 2012. Tinha ainda como ações previstas: avaliação do processo implantado, identificação de
falhas e implementação de melhorias.
Foi realizada auditoria do processo nos vários setores da instituição em junho de 2013. Foram avaliados
180 pacientes em 10 quesitos relacionados ao processo de identificação, sendo observados os seguintes
resultados: 81,1% dos pacientes possuíam pulseiras; 77,2% das pulseiras estavam íntegras; 71,1% possuíam
dados legíveis; 72,8% apresentavam os dois identificadores definidos (nome completo e data de nascimento);
em 70,6%, o nome do paciente estava de acordo com o prontuário; em 68,9%, a data de nascimento estava
de acordo com o prontuário; 38,3% dos pacientes foram orientados quanto a importância da manutenção
da pulseira de identificação durante o tempo de permanência no hospital e em 25,6% das identificações
avaliadas, observou-se a confirmação da identificação antes da realização de procedimentos (administração
de medicamentos e hemocomponentes, realização de exames).
Ainda que a adesão completa não tenha sido atingida, a facilidade observada é a de executar a identificação de paciente com material a baixo custo.
No grupo das dificuldades citamos problemas quanto à conscientização coletiva dos colaboradores
da importância da identificação correta do paciente como instrumento de segurança.
Após auditoria do processo foram apontadas as seguintes ações de melhorias:
• Aumento da adesão da identificação de paciente pelas equipes, inclusive de prestadores de serviço.
123
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
• Adequação da instrução de trabalho para pacientes com contenção mecânica e recém-nascidos
(parceiro responsável por assistência em área de Centro Obstétrico e Maternidade) e/outras condições que impeçam a colocação de pulseiras.
• Monitoração das equipes de trabalho e reavaliação com nova auditoria de processo em seis meses;
• Realização de treinamento com ampliação e inclusão de prestadores de serviço e corpo clínico.
Implantação do protocolo de cirurgia segura
Em janeiro de 2012 teve início o projeto de Segurança do Paciente com o objetivo de desenvolver linhas
de ações para 6 metas internacionais de segurança do paciente. A capacitação voltada aos profissionais
da Autarquia Hospitalar Municipal, da qual fazemos parte, foi desenvolvida pelo Hospital Samaritano
de São Paulo.
O projeto de implantação do Protocolo de Cirurgia Segura foi elaborado pelo Escritório da Qualidade, sendo revisado e aprovado pela Diretoria de Enfermagem e Diretoria da Assistencial. Foi necessário,
antes de sua implantação, o mapeamento de todo o processo de atendimento ao paciente cirúrgico, com
discussões em reuniões de todas as equipes envolvidas. Contempla a descrição das etapas do Protocolo,
os recursos materiais e os recursos humanos necessários, o instrumento utilizado como roteiro para a
realização das etapas (checklist) e treinamento.
A execução do Protocolo não exigiu inclusão adicional de membros à equipe de enfermagem do Centro
Cirúrgico (CC), pois na escala diária é designado o circulante de sala que fica responsável por garantir a
execução de todas as etapas do Protocolo.
Os enfermeiros e técnicos de enfermagem foram treinados. Médicos cirurgiões e anestesiologistas
receberam as orientações repassadas pelos coordenadores de equipe nas reuniões de alinhamento do
processo com a Qualidade. Os tópicos abordados foram: definição de evento adverso e sentinela; perfil
de erros e eventos em CC; etapas de implantação e o preenchimento do checklist.
Descrição do protocolo: As etapas do Protocolo são realizadas na admissão do paciente e no CC,
conforme descrito abaixo:
• Avaliação e Verificação pré-operatória e marcação do sítio cirúrgico.
Ambulatório
• Os Termos de Consentimento cirúrgico e anestésico devem ser assinados pelo paciente e médicos
e permanecem no prontuário do paciente. Se o paciente for menor de 18 anos ou incapaz, o TC
será assinado pelo responsável.
• Os riscos pré-operatórios são avaliados e registrados em ficha de avaliação pré-anestésica, permanecendo no prontuário do paciente.
• Na admissão, antes da internação, no setor de internação todos os documentos e exames que devem acompanhar o paciente são conferidos através de checklist.
• Na enfermaria, nome completo do paciente e informações sobre o tipo, local, risco anestésico e
cirúrgico são novamente conferidos por checklist.
124
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
• Após a enfermagem verificar a documentação do paciente, é solicitada a presença do cirurgião na
internação.
• A marcação do sítio cirúrgico é obrigatória em todos os procedimentos cirúrgicos, exceto quando:
cirurgia em órgão único, casos de intervenção nos quais o local de inserção do cateter/instrumento não é predeterminado, recusa do paciente e cirurgias de emergência.
• O cirurgião deve identificar-se ao paciente e realizar a marcação do sítio cirúrgico (lateralidade)
com um círculo realizado com caneta dermatológica. Nessa etapa o paciente ainda está consciente
e deve declarar – e não confirmar – o seu nome, data de nascimento e local da cirurgia. A identificação do local de intervenção é uma atividade de inteira responsabilidade do médico executor
do procedimento cirúrgico ou terapêutico invasivo. Nessa etapa, a participação do enfermeiro é
essencial, sendo fundamental para garantir que os sítios cirúrgicos sejam marcados. A participação do paciente é incentivada.
• Na admissão do paciente no CC são realizados todos os procedimentos de verificação pela equipe
de enfermagem. Primeiramente, é conferida a concordância entre o nome e registro do paciente,
contidos na pulseira de identificação, com o tipo de procedimento cirúrgico agendado para ser
realizado, o local da cirurgia e a presença da assinatura do paciente nos termos de consentimento
informado.
• No checklist anota informações do prontuário pertinentes à identificação do paciente, as alergias
e o local da cirurgia (lateralidade).
TIME OUT
Na sala de operação, o circulante de sala, junto com os cirurgiões e anestesiologista, realizam a checagem (time out), antes de iniciar o procedimento. Nesse momento, o auxiliar de enfermagem circulante de
sala confere, em voz alta, na presença dos cirurgiões e do anestesiologista, os seguintes itens:
• Paciente certo: verifica a identificação do paciente quanto ao nome completo e número de prontuário.
• Procedimento certo: verifica no prontuário o procedimento agendado.
• Local certo: local da cirurgia demarcado de acordo com o procedimento agendado.
• Antimicrobiano: prescrito conforme preconizado pela Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar da instituição e administrado na sala de operação.
• Alergias: sinalizadas com identificação em placa de segurança.
• Risco de Perda Sanguínea: verifica se haverá perda superior a 500 ml (7 ml/Kg em crianças)
identificado no aviso de cirurgia, que acompanha o paciente na sala.
• Equipamentos, materiais e medicamentos: verifica se todos os equipamentos, materiais e medicamentos solicitados e necessários para a cirurgia estão disponíveis na sala e dentro do prazo de
validade.
• Documentação certa: verifica se consentimentos (anestesia e cirurgia) estão preenchidos e exames complementares relevantes para o procedimento estão em sala de operação.
125
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
• Posicionamento correto: verifica se o paciente está adequadamente posicionado, de acordo com
o procedimento a ser realizado.
Os pacientes não são encaminhados para a sala de operação sem marcação e, antes do início da cirurgia, o checklist deve estar completamente preenchido. A não conformidade com essa exigência resulta no
adiamento do procedimento, até que todos os itens estejam conferidos. Esse controle é de responsabilidade
do enfermeiro coordenador do CC.
SIGN OUT (antes de o paciente sair da sala cirúrgica)
Médico cirurgião, anestesiologista e enfermagem assinam e carimbam o instrumento – CHECKLIST
DE CIRURGIA SEGURA.
Discussão: A finalidade da implantação do Protocolo de Cirurgia Segura é garantir a segurança do
paciente cirúrgico pela prevenção e redução de riscos e danos.
As dificuldades observadas na implantação dessas políticas estão relacionadas a presença de barreiras organizacionais e culturais: falhas de comunicação, falta de treinamento da equipe, não adesão dos
profissionais ao protocolo e não comprometimento da instituição. Desse modo, a educação e supervisão
continuada de todos os profissionais, bem como a adoção do protocolo como uma política institucional
são fundamentais para o êxito do protocolo.
Os procedimentos incluídos no Protocolo de Cirurgia Segura alteraram a taxa de cancelamento por
motivos administrativos, mostrando uma diminuição de 8,59% para 2,28% entre junho e julho de 2013
sobre o total de cirurgias eletivas realizadas, após a implantação do Protocolo. 126
HOSPITAL ERASTO GAERTNER
Estado:
Paraná
Gerente de Risco:
Marcela Bechara Carneiro
Contato:
[email protected]
Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos
Instrumentos para promoção de uma prescrição segura em um hospital oncológico
Justificativa: A prescrição médica e o preparo incorreto de doses de medicamentos são apontados
por diversos estudos como principais fatores predisponentes ao desenvolvimento de eventos adversos em
ambiente hospitalar. Nesse contexto, o farmacêutico não deve furtar-se à responsabilidade inerente às atividades de dispensação de medicamentos, bem como da educação continuada da equipe multiprofissional
através da estruturação de um sistema de assistência capaz de oferecer máxima segurança ao paciente,
fornecendo toda informação necessária no que se refere aos medicamentos.
Objetivo e metas: Implantar no sistema informatizado informações que auxiliem na elaboração da
prescrição médica e no cumprimento dessa, a fim de promover o uso racional de medicamentos e contribuir para a qualidade da assistência prestada ao paciente.
Contexto institucional e quem realizou: Na instituição são realizadas somente prescrições médicas
informatizadas. Em parceria do Setor de Farmácia Hospitalar com o Setor de Gestão da Informação, foi
possível inserir informações e orientações no cadastro dos medicamentos padronizados para auxiliar o
médico na elaboração da prescrição e a equipe de enfermagem no seu cumprimento.
Metodologia: Após ampla pesquisa e busca em literatura científica foram cadastradas as seguintes
informações: todas as possíveis vias de administração; estabilidade após reconstituição e/ou diluição;
diluentes compatíveis; orientação para preparo de medicamentos para administração via sonda nasogástrica e nasoenteral; interações classificadas como provadas, graves e moderadas; incompatibilidades
medicamentosas para administração em dispositivos múltipla via; dose máxima, tempo de infusão e intervalos posológicos. Essas informações são disponibilizadas ao médico em tempo real, no momento da
prescrição, sendo que o prescritor pode optar pela gravação dessas informações na prescrição impressa.
Resultados obtidos: Em todos os medicamentos padronizados na instituição, excetuando-se os anitneoplásicos, (n = 398) foram revisadas e atualizadas as possíveis vias de administração, sendo que em 132
127
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
apresentações foram incluídas as vias sonda nasogástrica e nasoenteral. Nessas, foram ainda cadastradas
as técnicas corretas para preparo e administração de medicamentos através das novas vias cadastradas.
Em 203 medicamentos padronizados na instituição foram cadastrados os possíveis intervalos posológicos, e em 98 medicamentos injetáveis foram cadastrados os diluentes compatíveis, estabilidade após
a reconstituição e estabilidade da dose diluída. Foram registradas ainda 259 interações entre os medicamentos padronizados, e 210 incompatibilidades para administração em dispositivo múltipla via. Em 137
medicamentos foi possível cadastrar as doses máximas permitidas, dentre esses, 46 pertencem a classe
dos antimicrobianos para os quais foram também cadastrados os tempos de infusão adequados.
Item adicionado ao cadastrado
Quantidade de medicamentos
Uso por SNG e SNE
132
Intervalo posológico
203
Diluentes compatíveis/Estabilidade
98
Interações medicamentosas
259
Incompatibilidades em dispositivos múltipla via
210
Dose máxima
137
Tempo de infusão recomendado
40
Facilidades e dificuldades: As informações implantadas no sistema informatizado auxiliam diariamente
na elaboração de aproximadamente 130 prescrições/dia, aumentando a eficácia e a segurança no tratamento medicamentoso, contribuindo para a qualidade da assistência prestada ao paciente. Vale ressaltar que
as medidas implantadas não restringem a prescrição médica, e sim norteiam as tomadas de decisões. É
papel do profissional farmacêutico orientar, informar e educar, provendo à equipe de saúde instrumentos
que garantam um processo de uso dos medicamentos correto para que esse contribua de forma positiva.
128
HOSPITAL ESCOLA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
Estado:
Rio Grande do Sul
Gerente de Risco:
Elisa Maria da Silva Maurente
Contato:
[email protected]
Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral
O estado nutricional do paciente hospitalizado interfere na sua recuperação, e a má nutrição protéico-calórica contribui para o aumento da morbidade/mortalidade.
O objetivo dessa ação é fazer com que o paciente receba a quantidade calórica diária necessária para
a sua recuperação.
No momento da internação hospitalar, o paciente é submetido à triagem nutricional realizada pela
nutricionista do setor, com a mensuração de peso e altura, investigação sobre alteração de ingestão e perda
de peso, cálculo de IMC (índice de massa corporal). Se o paciente for considerado de risco nutricional
é solicitada avaliação da equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN). Compõem a equipe
multiprofissional: Nutricionista, Médico Nutrólogo, Enfermeiro e Farmacêutico.
A EMTN é acionada pela nutricionista do setor ou pelo médico responsável pelo paciente e a partir
dessa solicitação é feita a avaliação clínica e nutricional, que embasará a decisão da utilização ou não da
Terapia Nutricional. Caso tenha indicação, é discutida a via a ser utilizada (oral, enteral ou parenteral).
O paciente passa a ser acompanhado pela equipe multiprofissional que seguirá as rotinas e protocolos
estabelecidos. O acompanhamento é diário visando o monitoramento da evolução do paciente em uso
da Terapia Nutricional, realizando as modificações conforme as necessidades.
Enquanto o paciente está sob os cuidados da equipe, todo e qualquer procedimento é discutido com
a EMTN, bem como sua evolução clínica.
Após a alta hospitalar, o paciente é acompanhado no ambulatório de Terapia Nutricional do Hospital
Escola.
O EMTN atende em média 250 pacientes/ano, a maioria do sexo masculino, com estados nutricionais
variados entre bem nutridos, moderadamente desnutridos e gravemente desnutridos, obtendo uma média
significativa de pacientes recuperados nutricionalmente.
As facilidades encontradas na execução do trabalho se dão de forma que os resultados do acompanhamento da evolução diária do paciente são visíveis e satisfatórias.
Encontramos como dificuldades o fato de alguns pacientes não retornarem ao ambulatório para
acompanhamento após a alta, o que faz com que a equipe não consiga acompanhar a evolução pós-alta.
129
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral
A identificação do paciente é necessária para garantir a segurança do paciente, em ambientes de cuidado à saúde. Exemplos: erros de identificação, transfusão de hemocomponentes, testes diagnósticos,
procedimentos errados em pacientes ou locais errados, etc. Para que o paciente seja corretamente identificado, todos os profissionais devem participar ativamente do processo de identificação, da admissão, da
transferência ou recebimento de pacientes de/outras unidades, antes do início dos cuidados, de qualquer
tratamento ou procedimento ou da administração de medicamentos ou soluções.
O objetivo é conferir mais segurança e qualidade aos serviços prestados em saúde para a identificação
correta dos pacientes. O uso de pulseiras de identificação, no antebraço dos pacientes, que possuem dados
como o nome completo, número do registro do paciente, número da enfermaria e do leito, são fundamentais para que se possa garantir que o paciente correto está recebendo o cuidado que pertence a ele.
A identificação deve ser feita por meio de pulseira de identificação que é de responsabilidade dos
colaboradores do setor de internação, portaria, enfermagem e familiares, durante a confirmação de sua
identidade.
Os pacientes ao internarem no Hospital Escola (HE) recebem no setor de internação uma pulseira
de identificação que é fornecida pelo escriturário do setor, com nome completo do paciente, número de
prontuário, data de nascimento, setor e número do leito, o qual é revisado pela enfermagem da unidade
onde o usuário será internado.
A meta é alcançar todos os pacientes do sistema de saúde do HE, incluindo os dos programas de internação domiciliar (PIDI) e melhor atendimento domiciliar (EMAD).
As facilidades encontradas para o uso da pulseira de identificação ocorrem na aceitação imediata por
parte dos pacientes, familiares e equipes envolvidas no processo.
Dificuldades: encontrar uma maneira de manter as pulseiras com os dados legíveis, visto que as etiquetas adesivas são danificadas facilmente pela ação da água do banho.
Higiene das mãos
A higiene das mãos é indiscutivelmente a medida individual mais simples e menos dispendiosa para
prevenir a propagação das infecções relacionadas à assistência à saúde. Recentemente, o termo “lavagem
das mãos” foi substituído por “higienização das mãos” devido à maior abrangência desse procedimento.
O termo engloba a higienização simples, a higienização antisséptica, a fricção antisséptica e a antissepsia
cirúrgica das mãos.
A higienização das mãos tem como objetivo a remoção da sujidade, suor, oleosidade, pelos, células
descamativas e dos micro-organismos que colonizam as camadas superficiais da pele, interrompendo
a transmissão de infecções veiculadas ao contato e a prevenção reduzindo as infecções causadas pelas
transmissões cruzadas.
130
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
As metas são: prevenir e reduzir as infecções relacionadas à assistência à saúde, motivando a adesão
do maior número de profissionais e usuários dos serviços do HE, disponibilizando meios para facilitar
a higiene das mãos.
Devem higienizar as mãos todos os profissionais que trabalham em serviços de saúde e familiares que
mantêm contato direto ou indireto com os pacientes, profissionais que atuam na manipulação de medicamentos, alimentos e material estéril ou contaminado.
As mãos dos profissionais que atuam em serviços de saúde podem ser higienizadas, utilizando-se de
água e sabão, preparações alcoólicas e antisséptico.
É recomendado aos profissionais de saúde:
a. Higienizar as mãos com sabonete líquido e água: quando estiverem visivelmente sujas ou manchadas de sangue/ou outros fluídos corporais ou após o uso do banheiro; quando a exposição a
potenciais patógenos formadores de esporos for fortemente suspeita ou comprovada; em todas
as outras situações, nas quais houver impossibilidade de obter preparação alcoólica.
b. Higienizar as mãos com preparação alcoólica: quando as mãos não estiverem visivelmente sujas e antes e depois de tocar o paciente e após remover as luvas; antes do manuseio de medicamentos ou preparação de alimentos.
Foram capacitados todos os profissionais de saúde no primeiro semestre de 2013, alcançando um
número expressivo de colaboradores, atingindo assim maior conscientização e participação no processo
de higiene das mãos.
Todos os treinamentos e capacitações realizados em conjunto com a CCIH (comissão de controle de
infecções relacionadas à saúde) tiveram boa aceitação, facilitando a implementação das normas e rotinas
do Hospital Escola.
Por outro lado, encontramos dificuldades devido ao número insuficiente de pias, pois a planta arquitetônica é muito antiga (infraestrutura inadequada).
131
HOSPITAL ESCOLA EMILIO CARLOS
Estado:
São Paulo
Gerente de Risco:
Elisabete Aparecida
Oliveira Tedokon
Contato:
[email protected]
Grupo de Orientação ao Acompanhante: Experiência
Multiprofissional em Humanização
Objetivo Geral: Aprimorar o acolhimento e o atendimento aos clientes externos e internos, por meio
da informação e inserção dos mesmos nas políticas de saúde, harmonizando assim o entendimento entre
todos com o respaldo de uma ação humanizada.
Objetivos Específicos:
• Esclarecer os direitos e deveres do acompanhante durante sua estada na instituição.
• Buscar por meio das sugestões, críticas e elogios, os resultados positivos aos pacientes e colaboradores.
• Melhorar o entrosamento entre os acompanhantes e a equipe multiprofissional para o bem-estar
do paciente.
• Estimular a participação dos usuários nas políticas de saúde.
• Aprimorar o atendimento realizado pela equipe multiprofissional nas enfermarias.
Metodologia: O trabalho do Grupo de Orientação ao Acompanhante consiste na realização de uma
reunião semanal, sob a orientação de assistentes sociais, psicólogas e profissionais da enfermagem, onde
os acompanhantes assegurados pela Constituição Federal são acolhidos em um ambiente propício para
dialogar, obter e trocar informações, bem como receber e disseminar as orientações passadas pelo grupo
multiprofissional.
Os encontros são realizados todas às quintas-feiras, no período da manhã, na sala de espera do Setor C3
Par, no Hospital Escola Emilio Carlos, tendo como base o manual interno de orientação ao acompanhante.
Nos referidos encontros, os acompanhantes obtêm diversas orientações dos profissionais da enfermagem, psicologia e serviço social, assim como dos demais serviços oferecidos na instituição por meio
da representatividade um colaborador convidado que, na oportunidade, integra o grupo para auxiliar
na troca de informações apresentadas e no direcionamento adequado dos assuntos para a satisfação das
partes envolvidas.
Durante o encontro, com duração de cerca de uma hora – há a apresentação dos profissionais responsáveis pelo grupo, uma breve explicação sobre o funcionamento do serviço, as regras dos hospitais e os
133
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
direitos e deveres dos acompanhantes/pacientes. Em seguida é distribuído um formulário para identificação
dos partícipes do encontro, objetivando registrar a presença em livro ata. Após as elucidações dadas, abre-se o espaço para que os acompanhantes façam perguntas, elogios, sugestões, críticas e discorram sobre
eventuais situações ocorridas no ambiente hospitalar que queiram compartilhar. Ao longo da reunião são
registradas as indagações dos acompanhantes e após o término, as mesmas são repassadas aos setores
respectivos que tomam ciência e enviam para o responsável dar a devolutiva a não conformidade levantada no encontro. No final de cada reunião, os acompanhantes recebem o manual interno de orientação.
Resultados alcançados: Com base nos relatos da Ouvidoria e nos formulários do SAC que avalia o
atendimento específico de enfermagem, médico, recepção/portaria, higiene e limpeza e nutrição e dietética, o Grupo de Orientação ao Acompanhante, mesmo com o curto período de implantação do projeto,
já evidencia os resultados positivos da ação por meio do comparativo estatístico de janeiro/junho de 2012
e janeiro/junho de 2013 do hospital Emilio Carlos, conforme os dados anexos.
Entre os benefícios percebidos por meio do estudo está a melhora do entrosamento entre os acompanhantes e os colaboradores dos hospitais, a conscientização e a propagação com relação aos direitos e
deveres dos acompanhantes e pacientes com o aumento considerável da credibilidade da entidade perante
a comunidade, o maior contentamento dos acompanhantes e pacientes durante a estadia na instituição,
a harmonização entre os colaboradores e dos mesmos com as atividades hospitalares e a diminuição das
não conformidades registradas pelos meios oficiais.
Considerações finais: O estudo da experiência, por meio desse artigo – evidencia que a não inserção
do usuário nas políticas de saúde e a falta da adequada orientação aos acompanhantes sobre seus direitos e deveres tornava difícil o diálogo entre acompanhante/paciente, acompanhante/paciente/equipe
multiprofissional, resultando em não conformidades que, com a atuação do Grupo de Orientação ao
Acompanhante, puderam ser evitadas e até mesmo resolvidas com menos burocracia e maior efetividade.
O projeto contribui também com o processo institucional da educação continuada, pois a troca das
informações auxilia os profissionais da saúde, proporcionando ainda mais atenção no cuidado.
A disponibilidade de novas acomodações como, por exemplo, os vestiários no Hospital Emilio Carlos
para os acompanhantes dos clientes SUS, pertencentes à microrregião que contempla Catanduva e 18
municípios referenciados, pode ser citada também como uma conquista a partir da iniciativa de uma
ação humanizada.
Sendo assim é possível afirmar que a criação do grupo em questão, responsável pelo desenho dessa
ação de humanização – resultou em significativas melhorias no atendimento hospitalar prestado pela
instituição, uma vez que o mesmo harmoniza a relação paciente/acompanhante/colaborador, integra o
usuário dos serviços e propaga os conceitos que facilitam o cotidiano de todos os personagens envolvidos
na atenção à saúde.
134
HOSPITAL ESTADUAL DE BAURU
Estado:
São Paulo
Gerente de Risco:
Nathaly Hatore Marques da Silva
Contato:
[email protected]
Agência Transfusional
Por sua característica de produto biológico, a transfusão dos componentes do sangue mesmo que
corretamente indicado e preparado carregam intrinsecamente diversos riscos, dentre eles a aquisição de
doenças transmissíveis e reações transfusionais (hemolíticas ou não) que podem ser graves.
Com o avanço do conhecimento científico e clínico, a transmissão de doenças foi diminuindo e ampliou
a identificação das reações transfusionais bem como sua prevenção e recorrência, consequentemente,
aumentou a segurança do paciente. Dados atuais revelam que os pacientes correm maior risco de ter uma
reação grave devido a um erro humano do que de ser expostos a uma doença transmissível.
Diante desse dado, a Agência Transfusional (AT) HEB estendeu o conceito de Hemovigilância para
que o programa inicie no momento do recebimento da requisição transfusional pelo médico prescritor
até o término desse procedimento; na tabela a seguir estão detalhadas tarefas e procedimentos adotados:
135
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Solicitação do
hemocomponente
Requisição transfusional (RT)
∙∙ É enviada via sistema informatizado da unidade de internação (prescrição on-line) e recebida
automaticamente pela AT com alarme sonoro, evitando assim: atraso no atendimento
transfusional, dificuldades na interpretação ortográfica, erros de transcrição, preenchimento
incompleto da RT, pois a mesma só é enviada se todos os campos de preenchimento obrigatório
estiverem completos;
∙∙ Inclusão de um alerta com os riscos envolvidos nas transfusões de Extrema Urgência, aquela
onde o sangue é liberado sem a realização dos testes pré-transfusionais;
Análise de 100% das RT recebidas, verificando:
∙∙ Resultado de exames (Hb/Ht, contagem de plaquetas e TP/TTPA) pré-procedimento
transfusional de acordo com o hemocomponentes solicitado e na ausência de resultados é
realizado o exame previamente;
∙∙ Volume solicitado;
∙∙ Diagnóstico, e também sinais e sintomas clínicos que indiquem a transfusão – “Protocolo de
Indicação de Hemocomponentes”;
∙∙ Histórico transfusional;
∙∙ Indicação de hemocomponentes lavado, deleucocitado e/ou aquecido;
∙∙ As prescrições em desacordo com o protocolo são encaminhadas para avaliação do médico
Hematologista e liberação ou não do procedimento transfusional;
Coleta da
amostra
Realizada por equipe de enfermagem da própria AT, com emissão de etiqueta prévia do receptor
para evitar erros de transcrição e atentando-se aos cuidados na confirmação da identificação.
Preparo da
transfusão
Na realização dos testes pré-transfusionais:
∙∙ Rotina de identificação dos tubos padronizada;
∙∙ Combinação de técnicas (Tubo e Gel) e potencializadores (LISS e PEG) de reação para melhor
detecção de anticorpos anti-eritrocitários;
∙∙ Coombs direto incluído na triagem pré-transfusional visando a detecção precoce de
aloimunização;
Para pacientes politransfundidos:
∙∙ Acréscimo da pesquisa de anticorpo irregular em meio enzimático;
∙∙ Fenotipagem estendida para os antígenos do sistema Rh e Kell que são os mais imunogênicos,
respeitando esse fenótipo na seleção do concentrado de hemácias;
Procedimento
transfusional
Realizada por equipe de enfermagem da própria AT:
∙∙ A transfusão é realizada após checagem da prescrição médica e dupla checagem na
identificação da bolsa e do paciente (equipe da AT e equipe de Enfermagem da unidade
assistencial);
∙∙ Acompanhamento dos primeiros 10 minutos da infusão;
∙∙ Monitoramento dos sinais vitais: iniciais, após 10 minutos e finais;
∙∙ Monitoramento do tempo de infusão dos hemocomponentes;
∙∙ Treinamento do protocolo de “Transfusão de Hemocomponentes” tanto na admissão como na
reciclagem (frequência anual) de toda equipe de enfermagem evidenciando os perigos, riscos e
barreiras envolvidos em cada tarefa do procedimento transfusional. Apresentando os principais
sinais e sintomas de reação transfusional, as condutas e a importância da notificação para
investigação e conclusão do tipo de reação para evitar recorrência;
Hemovigilância
∙∙ Avaliação dos sinais vitais pós-procedimento transfusional registrado no prontuário do paciente;
∙∙ Consulta aos resultados de exames pós-transfusionais para confirmar se houve o rendimento
transfusional esperado;
∙∙ Investigação imunohematológicas e adicionais nos casos onde não houve rendimento
transfusional esperado;
∙∙ Investigação das notificações de reações transfusionais realizadas;
136
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
A instituição também possui um Comitê de Hemoterapia, conforme previsto pelo artigo 8º da Portaria MS nº 1.353, de 13.06.2011, que além de contemplar o regulamento tem a finalidade de promover a
comunicação e servir como eixo educacional entre os profissionais envolvidos na prática transfusional.
Dentre as atividades desempenhadas estão:
• Assegurar o suprimento adequado de hemocomponentes.
• Estabelecer as orientações sobre o procedimento transfusional e diretrizes para o uso racional do
sangue.
• Elaboração e revisão de protocolos institucionais.
• Preparar formulários específicos para documentação adequada da prática transfusional.
• Rever as reações adversas à transfusão com foco na segurança do paciente.
• Promover programas de Educação Continuada para os membros da equipe, informá-los de qualquer progresso científico ou alteração nos regulamentos e torná-los multiplicadores das ações do
Comitê.
Implantação dos Bundles de Prevenção PAV/ITU/ICS
Em outubro de 2010, implantamos o Bundle de prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica. As avaliações de adesão ao bundle eram realizadas duas vezes por semana. A densidade de incidência
de pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) na UTI adulto em 2010 era de 15,3, após 1 ano de sua
implantação, com a adesão total ao bundle de somente 39%, o setor reduziu essa densidade de incidência
para 6,0. Essa redução está se mantendo e a nossa avaliação de adesão foi reduzida a 1 vez por semana.
As infecções hospitalares estão entre as principais causas de óbito em unidades de terapia intensiva
(UTI), sendo as infecções urinárias (ITU) com sonda vesical de demora (SVD), pneumonias associadas a
ventilação mecânica (PAV) e as infecções de corrente sanguínea (ICS) associadas a cateter venoso central
(CVC) as mais comuns.
Para melhorar a assistência ao paciente crítico, em outubro de 2010 instituímos um projeto-piloto
denominado “bundles” na UTI adulto (geral e cirúrgica), que tinha como objetivo diminuir as taxas das
referidas infecções através de um pacote de medidas de prevenção (baseados nos fatores de risco para
aquisição de tais processo infecciosos). A avaliação da adesão aos bundles era realizada 2 vezes por semana,
através de planilha com as medidas adotadas.
No bundle de PAV era orientada e avaliada a higiene oral com clorexedine 3x/dia, a prevenção de
trombose venosa profunda, a prevenção de úlcera péptica, a pressão do cuff e a cabeceira elevada. Até a
instituição dessas medidas, tínhamos um taxa de PAV de 15,3/1000 pacientes-dia, e após um ano, passamos
a 6,0/1000 pacientes-dia, mostrando uma melhora significativa em tais índices.
Já no bundle de ITU com SVD, as medidas foram a presença de bolsa coletora abaixo da bexiga, fluxo
urinário desobstruído, volume de urina abaixo de 2/3 do nível da bolsa, fixação adequada e justificativa
médica diária para manutenção da SVD. Nesse caso as taxas de ITU com SVD passaram de 5,8/1000
pacientes-dia para 6,9/1000 pacientes-dia um ano depois, mostrando que as medidas de prevenção não
foram efetivas.
137
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Em relação ao bundle de ICS com CVC, instituímos o registro médico diário do aspecto do local de
inserção do CVC com justificativa de sua manutenção, além do curativo com data de troca. Antes dessas
medidas, tínhamos uma de taxa de 7,7/1000 pacientes-dia com ICS com CVC, passando em 2011 para
3,9/1000 pacientes-dia. Novamente uma melhora muito destacada.
Assim, através de introdução de bundles de prevenção, fomos capazes de melhorar a assistência ao
paciente crítico de forma simples, efetiva e de baixo custo, com resultados que saltaram aos olhos. Desde
então os bundles permanecem sendo avaliados na nossa instituição com resultados melhores a cada ano.
Serviço de Nutrição e Dietética
O Serviço de Nutrição e Dietética iniciou suas atividades em março de 2003, quando iniciaram as internações no HEB. Nesse período, contratamos uma empresa e terceirizamos esse serviço, para preparação
de refeições e de dietas especiais, para pacientes e funcionários. A assistência nutricional era realizada
por nutricionistas do HEB, as quais também faziam o controle do serviço prestado por essa empresa. A
partir de 21/10/2004, assumimos a autogestão do Serviço de Nutrição e Dietética, onde houve adequação
e contratação de mão de obra especializada para esse serviço.
O Serviço de Nutrição e Dietética presta assistência nutricional aos pacientes internados; e produz
refeições a indivíduos sadios: funcionários e acompanhantes de pacientes, e tem atividades de ensino e
pesquisa.
Possui 83 funcionários em sua equipe que é constituída por:
• Oito nutricionistas.
• Quatro técnicos em nutrição.
• Onze cozinheiros.
• 43 auxiliares de cozinha.
• Oito lactaristas.
• Seis oficiais administrativos.
• Um enfermeiro.
• Dois auxiliares de almoxarifado.
Todos recebem treinamento continuamente.
Na Seção de Produção, se desenvolve o planejamento do cardápio, escala de funcionários, qualificação
de fornecedores, programação de entrega, controle de estoque (do SND) e sua utilização de alimentos e
materiais, através de programa informatizado desenvolvido para atender a sua realidade e necessidade,
com controle de qualidade nos vários processos existentes (desde qualificação do fornecedor, compra,
recebimento, pré-preparo, preparo, distribuição e ingestão dos alimentos ou sobras).
Todos os diferentes itens cadastrados passam por etapas de: pré-preparo, cocção e distribuição das
refeições. Essas refeições são destinadas a pacientes internados, acompanhantes, funcionários, estudantes,
visitantes e prestadores de serviços autorizados.
Os controles para garantir qualidade em todas as etapas de produção das refeições são realizados sob
orientação de nutricionistas, seguindo legislação vigente, através do Manual de Boas Práticas de Produção,
e análise e controle dos pontos críticos. O controle de temperatura dos alimentos, do ambiente, é feita
138
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
em todas as etapas de preparo e distribuição. São coletadas amostras de alimentos: no recebimento da
mercadoria, nas etapas de preparo e depois de pronta, diariamente, para análise microbiológica e também
são coletadas amostras de superfícies de preparo e da mão do manipulador.
No Setor de Lactário é produzido: mamadeiras, e envase de dietas enterais, observando técnicas de
controle rigoroso, descritos no Manual de Boas Práticas do Lactário.
No Setor de Dietética são preparadas refeições em suas várias consistências (geral, branda, leve, líquida,
etc), e com controle de nutrientes, seguindo o Manual de Dietas elaborado pela equipe de nutricionistas.
Na Seção de Nutrição Clínica a assistência nutricional é realizada nas Unidades de Internação pelos
nutricionistas, que se responsabilizam pelo atendimento padronizado ao paciente internado, de acordo
com a gravidade, seguindo o Manual de Boas Práticas de Nutrição Clínica, determinando a prescrição
dietética e conduta nutricional adequada ao paciente considerando sua patologia e acompanhando sua
evolução. Os pacientes em uso de sonda nasoenteral além do acompanhamento durante a internação, na
alta hospitalar tem os seus cuidadores orientados em relação a dieta enteral e assistência de enfermagem,
realizado pela nutricionista responsável pelo atendimento e pela enfermeira da Equipe Multidisciplinar
de Terapia Nutricional – EMTN.
O hospital possui desde 2003 a Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional – EMTN constituída
por médico nutrólogo, nutricionistas, enfermeira, farmacêutica e fonoaudióloga que fazem o atendimento
aos pacientes em nutrição parenteral de acordo com Protocolo de Nutrição Parenteral.
O Serviço de Nutrição e Dietética realiza pesquisa de satisfação com os clientes, em decorrência dessa
pesquisa já instituímos o prato light para os funcionários.
Fazemos o controle do resto-ingestão para usuários do refeitório e pacientes, para otimização dos
alimentos produzidos e adequação de cardápios (quantidade e tipo de preparações).
Em meados de 2006 ampliamos nossas atividades, através de atendimento ambulatorial a pacientes
portadores de sondas (nasoenteral, nasogástrica, gastrostomia) a princípio, depois em decorrência das
necessidades, em 2007 foram iniciados outros ambulatórios: doença renal em diálise, a princípio hemodiálise, e posteriormente o atendimento a pacientes em diálise peritoneal e também o atendimento no
ambulatório de oncologia clínica.
139
HOSPITAL ESTADUAL DE SAPOPEMBA
Estado:
São Paulo
Gerente de Risco:
Silvia Janice Gomes Sassi
Contato:
[email protected]
Segurança Cirúrgica
Justificativa e contexto institucional: Essa política visa estabelecer dois processos de segurança de
verificação pré-operatória e/ou pré-procedimento invasivo, denominados “Marcação do Sítio Cirúrgico
(Lateralidade)” e TIME OUT.
A marcação do sítio cirúrgico (lateralidade) e o TIME OUT são práticas internacionais, baseadas em
evidência, que visam a prevenção de erro em cirurgias e/ou procedimentos invasivos, sendo eles: local de
intervenção errado, procedimento errado e/ou paciente errado.
Objetivo e metas das ações realizadas:
• Prevenção de Cirurgia e Procedimentos Invasivos em local de intervenção errado, procedimento
errado ou paciente errado.
• Atender aos padrões de segurança do paciente exigidos pelos Programas de Acreditação de
Serviços de Saúde.
• Melhorar a qualidade da assistência.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: Esse trabalho foi desenvolvido por
uma equipe multidisciplinar do hospital composto por gestores médicos, enfermagem, administrativos,
a fim de garantir a segurança de uma cirurgia, construindo culturalmente algumas rotinas como barreira
para o atendimento individualizado.
Como instrumento de controle há um protocolo focando a cirurgia segura e um impresso que é aplicado a cada cirurgia, e arquivado no prontuário do paciente. No segundo momento foi sensibilizado toda
a equipe das unidades de internação e centro cirúrgico através de um filme explicativo e a demonstração
do método em sala cirúrgica.
Regulamente esses dados são analisados e avaliados.
O TIME OUT é um procedimento que deve ser feito na sala em que a cirurgia, anestesia/sedação ou
procedimento invasivo será realizado, imediatamente antes do início do procedimento e antes da indução
anestésica. Nesse momento, a enfermagem confere, em voz alta, na presença do médico e do anestesista,
os itens de verificação:
141
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Paciente certo: checagem da identificação do paciente quanto ao nome completo e data de nascimento;
Procedimento certo: checagem no prontuário do procedimento agendado com o paciente; Local certo:
local da cirurgia demarcado de acordo com o procedimento agendado; Equipamentos, materiais (incluindo
implantes e próteses) e medicamentos certos em sala, conforme estabelecido pela equipe médica; Documentação certa: anamnese, exame físico, avaliação pré-anestésica, consentimentos preenchidos e exames
complementares relevantes para o procedimento em sala.
Resultados obtidos até o momento: O resultado obtido tem alcançado a meta estabelecida que foi
de 100% de adequação, com análise por amostragem através de um sistema operacional de registro pelo
enfermeiro no centro cirúrgico regularmente. Além disso, revisões do prontuário são realizadas periodicamente, e o enfermeiro antes de solicitar o paciente para a sala operatória e na saída do paciente para as
unidades de internação pós-operatória, o enfermeiro confere o impresso, garantindo também a eficácia
do processo.
Além disso, a Supervisão e Coordenação do CCO alimentam como indicador das Metas Internacionais
de Segurança do Paciente o índice de Lateralidade Correta, conforme gráfico a seguir:
Gráfico
Índice de lateralidade correta
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Maio
Junho
Medição 2013
Julho
Agosto
Meta 2013
Facilidades e dificuldades observadas: A facilidade foi a adesão da equipe de enfermagem no centro
cirúrgico, o qual entendeu a importância e passou a seguir as etapas regularmente, enfrentando as barreiras e dificuldade de adesão de/outros profissionais multidisciplinar. Outra dificuldade é a rotatividade
142
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
de colaboradores de enfermagem e cirurgiões na instituição, pois o treinamento deve ser feito a cada
profissional, garantindo a efetividade do protocolo.
Monitorização de Implante na Cirurgia Ortopédica
Justificativa para atividade selecionada: Esse processo visa verificar, avaliar a eficiência e eficácia da
esterilização realizada nos implantes utilizados nos pacientes que realizam procedimentos ortopédicos.
Objetivos e metas da atividade selecionada: Garantir a rastreabilidade dos implantes utilizados nos
pacientes das cirurgias ortopédicas através do preenchimento do impresso em anexo.
Descrição de como e por quem a atividade é realizada: O processo de preenchimento do impresso de Monitorização de Implante na Cirurgia Ortopédica inicia-se na Central de Material Esterilizado
pela enfermeira, esse impresso acompanha o implante ao Centro Cirúrgico Obstétrico onde continua o
preenchimento pelo instrumentador ou auxiliar de enfermagem responsável pela sala operatória, após
assinatura da enfermeira do Centro Cirúrgico uma via é arquivada no prontuário do paciente e a outra
retorna para Central de Material Esterilizado e é arquivada por 10 anos.
Resultados obtidos até o momento: O resultado obtido alcançou as expectativas de realizar a rastreabilidade de implante na cirurgia ortopédica com baixo custo para a instituição.
Facilidades e dificuldades observadas: Observamos o envolvimento e comprometimento da equipe
com relação ao preenchimento do impresso e entendimento da sua importância. E não foi observada
dificuldade na realização dessa atividade.
143
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
PREENCHIMENTO REALIZADO PELO INSTRUMENTADOR OU AUXILIAR DE ENFERMAGEM E ENFERMEIRA CME
TIPO DO IMPLANTE
CAIXA:
NÚMERO DA CAIXA: S/N
EMPRESA FORNECEDORA:
PACIENTE:
DATA DA CIRURGIA:
CIRURGIA PROPOSTA:
CIRURGIA REALIZADA:
Data da Esterilização:
Início do ciclo:
Autoclave nº:
h
Temperatura:
Lote nº:
Término do ciclo
ºC
:
h
Tempo de exposição:
Pressão:
min.
Tempo de secagem:
PREENCHIMENTO REALIZADO PELA ENFERMEIRA DO CME
INDICADOR BIOLÓGICO REALIZADO
RESULTADO:
(
) POSITIVO
(
HORÁRIO DA INCUBAÇÃO:
h
HORÁRIO DA LEITURA:
h
) NEGATIVO
COLABORADOR RESPONSÁVEL PELA LEITURA:
ENFERMEIRO CME:
Instrumentador ou Auxiliar de enfermagem: _______________
Enfermeiro CCO: _______________
1ª via prontuário
144
2ª via CME
Kg/cm2
min.
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Higiene das Mãos
É sabido que a higienização das mãos constitui a principal medida para prevenção das infecções relacionadas à assistência à saúde e que é necessário trabalhar de modo contínuo e incessante as ações para
estimular essa prática. No Hospital Estadual Sapopemba – de caráter público, desde 2011 temos a Meta 5,
que tem como objetivo principal aumentar a adesão dos colaboradores à prática de higienização das mãos.
Esse Grupo se reúne mensalmente, e tem como principais responsabilidades monitorar a adesão à
higiene das mãos, através de seus indicadores estratégicos. O principal indicador de monitoramento é o
consumo de solução alcoólica tanto global, quanto específico para as UTI Adulto e Unidade Neonatal;
além da observação direta da higienização das mãos conforme os 5 momentos nessas 2 unidades.
O consumo alcoólico das UTI Adulto e Unidade Neonatal era em média de 65,5L e 24,7L/1000 pac-dia, respectivamente. Em outubro de 2012, após reunião com o Grupo de Gerenciamento de Riscos,
observou-se a necessidade de determinar valores como metas a serem alcançadas: UTI Adulto: 100L/1000
pac-dia e Unidade Neonatal de 65L/1000 pac-dia. Para tentar chegar à meta estipulada, foi observado que
era necessário aumentar a disponibilidade do produto e deixá-lo o mais próximo possível do ponto de
cuidado (beira leito). Foram realizadas pesquisas e entrado em contato com fornecedores para encontrar
o produto ideal que atendesse esses requisitos; após encontrado esse passou a ser utilizado como forma
de teste. Após a implantação do produto, obtivemos os seguintes resultados:
Gráfico
Indicador de Consumo de Solução Alcoólica da UTI Adulto 1+ 2. 2012-2013. SCIH,
HESAP
120
25
Implantação
100
20
80
↑60%
15
60
10
40
5
20
0
0
Jul
Ago
Set
Densidade de IH
Meta
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Indicador de Consumo em Litros por 1000 pacientes-dia
Densidade de IH ICS - CVC
Limite inferior (35,7)
145
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Gráfico
Indicador de Consumo de Solução Alcoólica na Unidade Neonatal e UCIN. 2012-2013,
HESAP
Implantação
70
10
9
80
7
6
5
4
3
2
1
0
60
50
40
↑ 169%
30
20
10
0
Jul
Ago
Densidade de IH
Meta
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Indicador de Consumo em Litros por 1000 pacientes-dia
Densidade de IH ICS - CVC
Limite inferior (12,4)
Atualmente a média de consumo da UTI Adulto é de 69,3L (6%) e da Unidade Neonatal 40,4L
(63%)/1000 pac-dia. Diante dos resultados, foi encaminhado para a gerência o pedido de padronização
do produto e após análise, o pedido de padronização foi aceito.
Quanto às dificuldades encontradas, podemos citar os seguintes aspectos: custo do produto escolhido;
desmistificação da eficácia do álcool vs. lavagem das mãos; quebra de frascos devido à má manipulação;
períodos onde não havia o produto disponível para compra; adaptação de suporte para os berços comuns.
Já sobre as facilidades, podemos citar: aumento da adesão do consumo, principalmente na unidade
neonatal devido à propriedade hidratante do álcool; conscientização das equipes que o produto alcoólico
estava mais acessível para higienizar as mãos; colaboração dos gestores locais e incentivo dos mesmos.
Em junho de 2013 foi iniciado o processo de padronização da comunicação visual (lembretes) nos pontos
para higienização das mãos, e através de discussão entre os membros do Grupo Meta 5 foram definidas
as imagens para os adesivos. Após a confecção, todos os locais do hospital onde havia dispensadores de
álcool ou pias para higienização das mãos receberam esses adesivos. A responsabilidade para colocação
dos adesivos ficou para todos os membros do Grupo.
146
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Duração de todo o procedimento: 20 a 30 seg
2
1
ANTES DE
TOCAR O
PACIENTE
3
E
APÓ
S RIS C O D
E XP
O
F LU SIÇ Ã O A AIS
ID O S C R P O R
O
O
DE REALIZAR
TES
AN CEDIMENTO
O
PR PO/ASSÉ
PT
LIM
IC
4
APÓS
TOCAR O
PACIENTE
5
APÓS TOCAR
SUPERFÍCIES
PRÓXIMAS AO
PACIENTE
Com relação às dificuldades encontradas, podemos citar: demora em efetuar a colocação em todas
as unidades, considerando que alguns setores estavam sob reforma; dificuldade de todos os membros
conseguirem participar da colocação dos adesivos; a técnica para colagem a fim de evitar que o mesmo
não ficasse torto.
Com relação às facilidades, podemos citar: Durabilidade do produto; facilidade de limpeza; imagens
chamativas e divertidas que atrai quem lê.
Para os próximos meses serão trabalhadas outras estratégias que envolvam os gestores locais na resolução dos problemas, nesse caso a adesão para as práticas de higiene das mãos. Como metodologia, foi
optado usar a ferramenta PDCA e será implantado nas Unidades Críticas, além da unidade com o menor
consumo de solução alcoólica. Além dessa ação, será incluído o indicador de consumo de solução alcoólica
classificado por setores e o indicador de consumo de solução detergente global.
147
HOSPITAL FÊMINA
Estado:
Rio Grande do Sul
Gerente de Risco:
Micheli Regina Etges
Contato:
[email protected]
Aplicação de procedimento padrão para segurança do paciente
cirúrgico
Local certo
A preocupação com a segurança do paciente cirúrgico é evidenciada pelos dados da literatura que
demonstram maior incidência de eventos adversos/erros dos sistemas de saúde associados a procedimentos cirúrgicos (51,4% no Canadá, 44,9% nos Estados Unidos e 35,2% no Brasil). A gravidade de tais
danos e a repercussão que a ocorrência de incidentes envolvendo paciente errado, procedimento errado
e local errado incitam sobre o próprio paciente, a Instituição, os seus profissionais e a equipe envolvida
na ocorrência de tais eventos, corroboram a preocupação que deve ser dada a essa questão.
Considerado referência como hospital de nível terciário no Estado do Rio Grande do Sul, o Hospital
Fêmina – integrante do Grupo Hospitalar Conceição (GHC) – é especializado no atendimento de mulheres, com emergência ginecológica, obstétrica e oncológica.
O Centro Cirúrgico (CC) possui cinco salas operatórias realizando mais de 5.500 cirurgias anualmente (excetuando-se procedimentos cesáreos). No final do ano de 2010 iniciou-se a implantação de
estratégias para melhorar a segurança cirúrgica na Instituição. A primeira delas foi a implantação do
checklist cirúrgico com readequações realizadas pela equipe assistencial dos tópicos constantes na lista
de verificação original da OMS/Anvisa. No ano de 2011 dando continuidade as ações para prevenção de
eventos adversos relacionados com paciente errado, procedimento errado, local errado foi elaborado o
procedimento operacional padrão (POP) para demarcação de lateralidade e marcação de sítio cirúrgico
nas cirurgias eletivas de mama.
O objetivo essencial da implantação desse POP é identificar, sem ambiguidade, a lateralidade em
procedimentos que envolvam estruturas bilaterais (direito e esquerdo), estruturas múltiplas (p. exemplo:
dedos) ou níveis múltiplos (p. exemplo: procedimentos coluna).
Como meta essencial da aplicação do POP, espera-se evitar o risco de realização de procedimento em
local errado no Hospital Fêmina.
Considerando as características da população que acessa a presente Instituição (mulheres) e ausência
de determinadas especialidades (como ortopedia, por exemplo) optou-se num primeiro momento em
realizar a demarcação da lateralidade somente para cirurgias eletivas de mama. Tal opção foi realizada
pela representatividade quantitativa que os procedimentos dessas especialidades possuem no serviço.
149
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
A construção do POP foi elaborada partindo do pressuposto que a redundância de barreiras no sistema é importante para a segurança e acentua as chances de resultado favorável. Nesse sentido, a equipe
de elaboração do POP optou por distinguir a demarcação de lateralidade da marcação de sítio cirúrgico,
realizando-o em duas etapas.
A primeira etapa do POP prevê a participação ativa e efetiva da paciente, sendo a demarcação da
lateralidade realizada pela mesma antes de entrar no CC (marcação de uma seta na linha hemiclavicular,
do lado que será operado, de forma que seja visível durante todo o preparo da paciente) – dentro das
condições de indicação prevista. Foi convencionado que a paciente não é conduzida para a sala operatória
se a demarcação de lateralidade não tiver sido realizada, exceto nos casos de contraindicação previstos.
O segundo momento é de marcação do sítio cirúrgico, feito pelo cirurgião responsável pelo procedimento no período do pré-operatório imediato.
A seguir, apresenta-se a sequência de atividades que ocasionaram a implantação do POP de Cirurgia
Segura – demarcação de lateralidade.
• Após a escolha que tal ação seria meta do serviço em 2012, inciou-se a pesquisa bibliográfica para
montar o POP.
• Foi realizado contato com outras Instituições para conhecer a existência ou não de tal protocolo.
• Elaboração do POP com revisão dos demais membros da equipe assistencial (mastologistas, cirurgião plástico, enfermeiras, Coordenador de enfermagem do CC, Coordenador médico do CC
e coordenadores das Unidades de Internação envolvidas no processo).
• Capacitação das equipes envolvidas para os objetivos e passos para realização do POP.
• Teste-piloto nos três últimos meses de 2011 (out/nov/dez de 2011).
• Adequação de pontos críticos e falhos do processo (jan/fev 2012).
• Aplicação do POP efetivamente a partir de março de 2012 com inclusão das duas marcações necessárias.
• Acompanhamento por meio do monitoramento de indicadores da adesão e aplicabilidade do POP
(dados retirados do checklist e monitoramento de falhas do processo por meio de notificação desses incidentes na Rede Sentinela).
• Redesenho do POP em 2013 ampliando sua utilização para todos os procedimentos que envolviam a realização de procedimento cirúrgico com presença de bilateralidade (exceto os citados no
POP).
Resultados do acompanhamento (implantação em nov./dez. 2011)
Nessa ocasião o teste-piloto previa a demarcação somente da lateralidade realizada pela paciente antes
de entrar no Centro Cirúrgico ou quando vinda diretamente para o setor realizada na sala de admissão
do CC. O objetivo era avaliar a viabilidade dessa ação pelas nossas usuárias e melhor abordagem a ser
utilizada pela equipe durante a orientação. A amostra foi composta somente pelas cirurgias eletivas de
mama, totalizando um n=66 procedimentos no período considerado.
150
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Gráfico
Demarcação de Lateralidade em Cirurgias Eletivas de Mama – HFE
35
30
25
20
15
10
5
0
Sim
Não
Não
preenchido
Novembro
Gráfico
Instrumento
nãodisponível
Total cirurgia
eletivas demama
Dezembro
Média percentual de cirurgias com demarcação de lateralidade – HFE
1,5%
24,2%
SIM
NÃO
Não preenchido
72,7%
151
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Resultados do acompanhamento (ano de 2012)
Foram monitorados dois indicadores de resultado. O primeiro se refere ao percentual de demarcação
de lateralidade realizada pela paciente ao chegar no CC. Foram analisados 3.150 checklist do ano de 2012.
Desses, 368 se referiam a procedimentos eletivos de mama, compondo assim a amostra.
O outro indicador faz referência à demarcação de sítio cirúrgico realizado pelo cirurgião titular ou
responsável por ele delegado. Foram analisados 3.065 checklist durante o ano de 2012, sendo que a amostra
final foi de 381 procedimentos de cirurgia eletiva de mama.
Gráfico
Marcação do Sítio Cirúrgico pelo Cirurgião
27%
53%
SIM
NÃO
N.I
20%
Os dados de 2013 ainda estão sendo monitorados.
Dentre as facilidades observadas durante essa experiência ressaltamos:
• Receptividade da equipe de enfermagem com mudança efetiva de sua rotina.
• Fácil aplicabilidade da ferramenta sem custo elevado (material necessário: caneta dermatológica
permanente).
• Maior conscientização dos profissionais do CC para a importância de realizar ações para prevenção de paciente errado, procedimento errado e local errado.
• Boa recepção da atividade pelas pacientes que ficam satisfeitas com a preocupação da Instituição.
Como dificuldades podemos levantar os seguintes quesitos:
• Dificuldade de sensibilização dos cirurgiões titulares e residentes médicos para a prática efetiva do
procedimento sob sua responsabilidade.
• Mudanças constantes na composição das equipes de enfermagem nas Unidades de Internação e
Centro Cirúrgico, o que leva à perda das informações e objetivos do procedimento.
152
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
• Ausência de espaço físico para realizar marcação do sítio cirúrgico pelo cirurgião, antes da paciente ser conduzida para S.O..
Orientação às usuárias em quimioterapia
O Hospital Fêmina é dedicado à saúde da mulher, atende exclusivamente usuárias do SUS e possui 189
leitos. O Serviço de Oncologia do hospital atende mulheres com câncer de mama em todos os estádios
e ainda os cânceres ginecológicos.
Os protocolos padronizados pela instituição incluem, além da quimioterapia injetável para cada doença
previamente diagnosticada, tratamento quimioterápico oral, e também a hormonioterapia. Para cada tipo
de tratamento é feito um acompanhamento farmacêutico diferenciado para as usuárias.
A necessidade dessas orientações iniciais se dá em função do grande impacto que esse tipo de tratamento
causa na vida das usuárias, tanto do ponto de vista físico quanto emocional. O tratamento quimioterápico
é bastante desgastante em virtude da complexidade dos esquemas de administração e da severidade das
reações adversas aos medicamentos (RAM). Assim, a orientação às usuárias quanto ao manejo das RAM,
cuidados a serem tomados para evitar esse tipo de efeito, bem como o reconhecimento de sintomas indicativos de eventos que requerem intervenções específicas, são ferramentas que otimizam os resultados
terapêuticos. Outra abordagem relevante é o uso de medicamentos para manejo das RAM. Embora imprescindível, a inclusão desses medicamentos na rotina das pacientes torna a terapêutica mais complexa
exigindo maior compreensão do uso desses medicamentos que serão administrados em domicílio.
Nesse contexto, orientar as usuárias quanto às RAM mais frequentes, manejo não farmacológico,
dispensação e orientação de uso de antieméticos e/outros medicamentos utilizado, são as ações adotadas pelo Serviço de Farmácia visando o uso racional de medicamentos incluindo adesão ao tratamento
quimioterápico e a segurança no uso e administração de medicamentos. Além disso, esse serviço tem
como meta orientar todas as pacientes que iniciam tratamento quimioterápico ou trocam de protocolo,
de forma verbal e escrita, quanto às RAM mais frequentes; sintomas que indicam a necessidade de busca
do serviço de saúde; manejo não farmacológico e farmacológico (conforme prescrição médica) dessas
RAM; orientação quanto ao uso de antieméticos e/outros medicamentos.
As orientações são realizadas após a administração da quimioterapia no ambulatório da Oncologia. A
usuária, seu familiar e/ou acompanhante (quando presente) e o farmacêutico dirigem-se a uma sala onde
é feita a orientação quanto ao uso de antieméticos ou outros medicamentos (prescritos pelo oncologista)
procurando conciliar a posologia à rotina da usuária, de forma a facilitar e interferir o menos possível
no dia-a-dia dessa. Nesse momento, as usuárias também são orientadas quanto às reações adversas mais
frequentes, manejo não farmacológico dessas RAM e destacada a importância da adesão ao tratamento quimioterápico bem como dos medicamentos indicados para o manejo das RAM. Outros aspectos
abordados são os cuidados que devem ser tomados durante o período de tratamento e os sintomas que
indicam a necessidade de buscar um serviço de saúde para avaliação. Durante toda a entrevista a usuária
é estimulada a verbalizar suas dúvidas e o farmacêutico busca esclarecê-las imediatamente. Ao final da
entrevista é entregue material impresso com as orientações abordadas e disponibilizado o telefone do
serviço para dúvidas posteriores.
153
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
No caso de uso de quimioterapia oral e hormonioterapia, no momento da dispensação do medicamento, a usuária recebe a orientação em sala de entrevista junto à Farmácia da mesma maneira que descrito
para a quimioterapia injetável.
Quanto ao uso dos antieméticos, além da orientação no início do protocolo de quimioterapia, a cada
ciclo, no momento da dispensação desses medicamentos ou outros medicamentos prescritos pelo oncologista, são reforçadas as orientações em relação seu uso e a importância da adesão. Na primeira dispensação
também é entregue material escrito em que constam orientações de uso, posologia (conforme prescrição
médica), reações adversas e o contato da farmácia.
Durante o ano de 2012 foi revisada a rotina de dispensação e orientação do uso de antieméticos assim como as orientações impressas entregues às pacientes. Mensalmente, cerca de 150 usuárias retiram
medicamentos antieméticos (ou outros) na farmácia. Foram elaboradas orientações específicas para os
medicamentos capecitabina e fulvestranto (hormonioterapia). No período de 2012 foram orientadas 382
mulheres (31,8/mês) em início ou troca de protocolo. Em 2013 (dados até julho) já foram 236 orientações
(33,7/mês).
Interessante destacar a receptividade das usuárias perante as orientações prestadas, além dos vários
contatos à farmácia por telefone em busca de informações ou orientações complementares. Isso mostra
a importância desse serviço para as usuárias, o que pode auxiliar numa maior segurança e adesão ao tratamento. Entretanto devemos lembrar que os farmacêuticos responsáveis pelas orientações não exercem
exclusivamente essa atividade e em alguma medida relatam dificuldade em administrar seu tempo, já que
o horário de orientação se dá conforme as pacientes finalizam a infusão de quimioterapia ou a consulta
com o oncologista. Devido ao modelo de atendimento adotado, o tempo de orientação também é muito
variável.
Desenvolvimento de um sistema de rastreabilidade de
medicamentos
O Hospital Fêmina (HF), integrante do Grupo Hospitalar Conceição (GHC) de Porto Alegre, é vinculado ao Ministério da Saúde e atende os usuários pelo Sistema Único de Saúde.
É um hospital de 189 leitos totalmente dedicado à mulher e atende principalmente as especialidades
de Ginecologia, Obstetrícia e Oncologia, com Emergência Ginecológica e Obstétrica.
A implementação de um sistema de rastreabilidade de medicamentos no hospital é um mecanismo de
segurança para diminuir a ocorrência de erros de medicação e prevenir eventos adversos decorrentes do
cuidado prestado. O sistema permite que o médico disponha de dados mais fidedignos dos medicamentos
que o paciente efetivamente recebeu e que podem ser determinantes na condução do seu tratamento. As
informações geradas pelo sistema também facilitam o estudo da causalidade de efeitos adversos decorrentes do uso de medicamentos, contribuindo com o programa de farmacovigilância. São esperados ainda,
benefícios na garantia da qualidade, autenticidade e gerenciamento do estoque de medicamentos no
hospital e, sobretudo, o sistema permite disponibilizar ao paciente a informação de todos os tratamentos
que ele recebeu na internação.
154
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
A rastreabilidade dos medicamentos, portanto, envolve uma série de aspectos importantes para garantir
a segurança do processo do uso hospitalar de medicamentos. O acompanhamento dos medicamentos
desde o recebimento até o momento da administração ao paciente se dá através da identificação de cada
unidade, mediante a leitura do código de barras ou código bidimensional. A execução desse processo
dentro do hospital exige recursos humanos, tempo, materiais e é uma atividade que não está isenta de
riscos, visto que existem possibilidades de erros de identificação (lote, validade, apresentação, forma farmacêutica, nome, fornecedor). Outros países também demonstram preocupação com a identificação e
rastreabilidade de medicamentos em hospitais. Em 2006, foi publicado um estudo que relata que o código
de barras reduz o erro de dispensação. Posteriormente, em 2009, outros autores defendem a identificação
na menor dose vinda da indústria como forma de minimizar o erro.
Para a implementação do sistema de rastreabilidade de medicamentos no hospital, inicialmente foi
feita análise criteriosa e consolidada de experiências obtidas com modelos em uso em outras unidades
hospitalares do país e realizada a descrição do processo informatizado de dispensação e administração
de medicamentos vigente no hospital. A partir dessa análise, iniciou o desenvolvimento do sistema com
o aperfeiçoamento da etapa de dispensação de medicamentos.
A identificação unitária criteriosa de todos os medicamentos com código de barras é pré-requisito
desse sistema e soma aproximadamente 50.000 itens por mês. O sistema foi adaptado para a leitura do
datamatrix do fabricante e se optou pela aquisição prioritária de medicamentos disponíveis no mercado
que já contém esse código de rastreabilidade para facilitar o processo e reduzir erros de identificação/
unitarização. Os medicamentos são dispensados mediante leitura do código de barras que identifica o
paciente e o código que identifica os medicamentos e dispõe de barreiras para evitar erros como: medicamentos não prescritos, forma farmacêutica errada, apresentação errada, quantidade errada, medicamentos vencidos. Os medicamentos não administrados são estornados no sistema por paciente, com as
mesmas barreiras de segurança para evitar erros. Com a implementação do sistema de rastreabilidade de
dispensação de medicamentos, esses erros, que são registrados pela enfermagem e pela farmácia, têm se
mantido abaixo de 0,3%.
Na etapa da administração de medicamentos os erros também são frequentes, podendo chegar a 38%
conforme estudo publicado pela American Society of Health-System Pharmacists em 2004. Esses podem
ser decorrentes da dose de medicamento que deixou de ser ministrada, administração da dose errada
ou horário errado ou mesmo do medicamento errado. Com a checagem manual da administração dos
medicamentos pela enfermagem frequentemente gera dúvidas se o medicamento realmente foi administrado ao paciente. O registro informatizado da administração dos medicamentos no leito, utilizando a
prescrição médica “on line”, onde o sistema verifica se o medicamento está prescrito naquele horário, e
a informação que é gerada dos medicamentos prescritos que realmente são administrados ao paciente,
a sua procedência e lote de fabricação, aumentam a segurança do uso dos medicamentos no hospital e a
efetividade dos tratamentos.
Antes do desenvolvimento da etapa referente à administração de medicamentos aos pacientes foi
realizado um estudo administrativo de observação do processo de trabalho para verificar e quantificar
os erros. Se considerarmos a não higienização das mãos antes de cada administração de medicamento,
a não desinfecção prévia da ampola e a não checagem imediata da administração do medicamento no
prontuário do paciente, contabilizamos erros em praticamente todas as doses administradas. Além desses,
155
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
a não observação da ingestão de medicamentos por via oral pelos pacientes, problemas de reconstituição
e de diluição de injetáveis foram os erros mais frequentes. Posteriormente foi realizada capacitação dos
profissionais de enfermagem, onde os dados foram apresentados para a equipe.
Ainda está em desenvolvimento o sistema de rastreabilidade da administração dos medicamentos no
leito e a etapa do recebimento dos medicamentos no almoxarifado.
Uma das principais dificuldades encontradas é o não cumprimento dos prazos no desenvolvimento
do software pela Gerência de Informática porque o Grupo Hospitalar Conceição sendo um grande complexo hospitalar tem muitas demandas nessa área. Outra dificuldade é a resistência dos profissionais de
enfermagem e almoxarifado envolvidos na implementação de mudanças que exigem mais etapas de controle. O desenvolvimento do sistema de dispensação da farmácia foi mais fácil porque esses profissionais
sempre tiveram muitas atribuições de controle e a informatização, apesar do grande aumento de trabalho
de unitarização/identificação dos medicamentos com código de barras, facilitar o controle de estoque e o
aumento da segurança do processo de dispensação, com o índice de erros muito baixo, é meta da equipe.
A equipe está ciente que o sistema de rastreabilidade de dispensação reduz os erros da farmácia e consequentemente reduz o risco de dano ao paciente.
156
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
Estado:
Ceará
Gerente de Risco:
Mônica Medeiros de Vasconcelos
Contato:
[email protected]
Aplicação de checklist de inserção de cateter venoso central em
Unidades de Transplante Hepático e Hematologia
Contexto institucional e justificativa: O Hospital Geral de Fortaleza – HGF é considerado o maior
hospital público da rede estadual, referência em procedimentos de alta complexidade, com 64 especialidades e subespecialidades. Possui 515 leitos ativos.
Nesse contexto, a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do HGF realiza vigilância
epidemiológica das infecções através da busca ativa dos pacientes internados.
A infecção sanguínea associada ao cateter central é uma das mais prevalentes infecções relacionadas
à assistência à saúde. O cateter central é um dos principais dispositivos invasivos utilizados em pacientes
críticos e elevam a taxa de morbimortalidade. O indicador de infecção sangúínea confirmada laboratorialmente gira em torno de 11,2/1000 cvc-dia em UTI e média de uso de cateter central em torno de 17
dias. Considerando o Serviço de Transplante Hepático e Hematologia como unidades com demanda de
pacientes de alto risco para imunossupressão optou-se por implantar o checklist de inserção de cateter.
Objetivo e meta das ações realizadas: Redução da incidência de infecção sanguínea associada ao
cateter central em pacientes imunossuprimidos atingindo em 100% a adesão da técnica correta durante
esse procedimento.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: A implantação desse checklist foi
discutida e acordada com o Serviço de Cirurgia Geral em reunião que se debateu cada item constante no
instrumento de checagem a fim de dirimir dúvidas. Foi aplicado um teste-piloto para verificação de exequibilidade do projeto em 2012 e, em seguida, estendida para as duas unidades em questão. As atividades
foram realizadas por enfermeiro das unidades com leitura dos itens envolvidos com inserção.
Resultados obtidos até o momento: Em 100% das inserções de cateteres foi aplicado o instrumento
pelo enfermeiro do setor observando-se o não cumprimento de alguns itens (inadequação da higienização
das mãos por parte do cirurgião, ausência do médico auxiliar em algumas inserções e falta do antisséptico
preconizado).
157
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Facilidade e dificuldades observadas: Como facilidade observou-se a aceitação da equipe de cirurgia
geral e enfermeiros para realização do checklist. Ressalta-se como dificuldade a falta de insumos que além
de implicar riscos para a adequada prática desse procedimento possibilita também desmotivação da equipe
em manter a aplicação desse instrumento.
Prevenção de úlcera por pressão no Centro de Terapia Intensiva do
Hospital Geral de Fortaleza
Sendo a incidência de Úlcera Por Pressão (UPP) um indicador de qualidade de assistência, permanece em
evidência a busca incessante de controle dessas, nas unidades hospitalares, especialmente em Unidades de
Terapia Intensiva, onde fatores intrínsecos aos pacientes corroboram para fatores de risco. As UPP também
representam um problema socioeconômico, educacional e o seu desenvolvimento representa importante impacto
financeiro para as instituições. As unidades hospitalares devem intervir na aplicação de condutas preventivas,
tomando para si a responsabilidade sobre as lesões que podem acontecer durante o internamento hospitalar.
A medida básica mais importante é a mudança periódica de posicionamento do paciente, força de
evidência A, segundo EPUAP/NPUAP, 2009.
Preocupados com o risco elevado para úlcera por pressão, devido a gravidade desses pacientes, em
2011, o Centro de Terapia Intensiva (CTI) adulto foi escolhido pela comissão de prevenção e tratamentos
de feridas do Hospital Geral de Fortaleza como piloto para a implementação de ações preventivas de
lesões de pele, em especial a prevenção de Úlcera Por Pressão (UPP). Por ser uma unidade fechada, que
funciona com 32 leitos distribuídos em três unidades e duas enfermeiras serem membros da comissão
de prevenção inseridas nesse contexto, como coordenadora de uma das UTI(s) e como gerente do CTI,
tornaram o controle e a avaliação mais facilitados.
Esse CTI admite pacientes clínicos, cirúrgicos e neurocirúrgicos, vindos da emergência do próprio
hospital, das enfermarias e também permutados entre os hospitais públicos da rede. Seu quadro de enfermagem: 1 enfermeiro para 4 leitos, 1 auxiliar para 2 leitos, com vínculo de servidor público estadual e
cooperativa. Quanto ao outros profissionais, por dia estão 2 médicos plantonistas, 2 médicos diaristas, 2
fisioterapeutas, 1 nutricionista, 1 psicóloga três dias na semana, 1 assistente social, 1 coordenador médico,
1 coordenadora de enfermagem, 1 enfermeira diarista, 1 controlista de material, 1 secretária, 2 funcionários de serviços gerais e 1 maqueiro.
O interesse nesse cenário justificou-se pela necessidade de um olhar diferenciado através da pesquisa
junto a um ambiente familiarizado pela rotina profissional; podendo assim conhecer a realidade e agir com
mudanças de condutas, educação em serviço e estratégias para redução de úlcera por pressão nesse CTI.
Objetivos:
• Padronizar condutas de enfermagem relacionadas à manutenção da integridade da pele no CTI.
• Implementar escala de avaliação de risco para UPP.
• Conhecer a incidência de UPP no CTI.
• Promover educação permanente em serviço.
• Acompanhar integridade da pele do paciente durante o tempo de permanência no CTI.
158
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Metodologia: Após as metas estabelecidas, iniciaram-se reuniões semanais com a gerência de enfermagem do CTI e as três coordenadoras de enfermagem. Foi elaborado um impresso para avaliar a
integridade da pele do paciente na admissão, a ser preenchido pelo enfermeiro assistencial. No verso foi
posto a escala de Braden, com avaliação diária e registro dos escores.
A Escala de Braden está pautada na fisiopatologia das UPP. Esse instrumento é constituído por seis
domínios: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento. A
pontuação final (escore final) da Escala de Braden varia de seis a 24, sendo que os escores de 15 a 16 correspondem a risco leve, de 12 a 14 risco moderado, e inferiores a 11, risco alto para o desenvolvimento
de UPP (DICCINI et al, 2011).
Criado também um impresso individual de controle de mudanças de posição, preenchido pelo auxiliar
de enfermagem e supervisionado pelo enfermeiro; contendo identificação do paciente e da equipe de
enfermagem, os horários das mudanças de posição e o motivo da não realização.
Com as conquistas realizadas no CTI foi instituído o protocolo de prevenção de lesões pela Comissão
de Prevenção de Tratamento de Feridas.
No cenário internacional, a implementação de protocolos de prevenção de UPP tem mostrado redução
na incidência de UPP, em pacientes críticos, de 43% para 28% (LAAT, 2007). No entanto, em revisão de
literatura Shahin, Dassen, Halfens (2008) encontraram alta incidência de UPP variando de 38% a 124%
nos estudos examinados. No Brasil, alguns estudos realizados no Rio de Janeiro e em São Paulo apresentam
incidências de 26,83% a 62,5% (SOUSA et al 2006; FERNANDES; CALIRI,2008).
Devido à necessidade de um acompanhamento e tabulação dos dados colhidos pelas coordenadoras,
foi elaborado uma ficha para cada paciente contendo: identificação, diagnóstico inicial, escore diário da
Escala de Braden, registro da pele e período admissional, sendo coletado in loco de segunda a sexta feira.
Os registros dos finais de semana foram resgatados pelo registro de enfermagem do prontuário. Além da
coleta desses dados, as coordenadoras auditavam os prontuários, avaliavam o estado da pele do paciente
durante a higienização, orientavam a aplicação de coberturas biológicas preventivas e/ou tratamento,
promovendo educação em serviço.
Resultados: No decorrer do ano de 2011 foi trabalhada a estruturação das estratégias e metas. Inicialmente houve resistência da equipe relacionada a novas rotinas de trabalho. Com o conhecimento de
resultados positivos relacionados à incidência foi conseguida significativa adesão da equipe de enfermagem
no desempenho das condutas estabelecidas.
A incidência de UPP em 2012 foi de 2,34%, significativa em comparação às bases pesquisadas.
Conclusão: Conclui-se que, o comprometimento da coordenação do CTI e a adesão da equipe de
enfermagem assistencial foram fundamentais para desenvolvimento de um trabalho de segurança e qualidade para os pacientes ali internados; facilitando a implementação das estratégias necessárias. Diante
do resultado positivo e a continuidade dessas medidas no CTI relacionadas à prevenção, a Comissão de
Prevenção e Tratamento de Lesões de Pele iniciou junto à emergência e unidade de AVC a implementação
dessas medidas.
159
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Segurança nas Terapias Nutricionais Enteral e Parenteral: Educação
em Serviço através do Acompanhamento da Instalação da Nutrição
Parenteral (NP) em Tempo Real
Contexto institucional e justificativa: O Hospital Geral de Fortaleza constitui-se em umainstituição
de saúde da rede pública estadual para atender pacientes de alta complexidade. Tem a responsabilidade
de garantir o suporte nutricional enteral e parenteral. Conforme exigência do Ministério da Saúde, possui a Comissão Multidisciplinar de Terapia Nutricional (CMTN) devidamente composta e atuante com
a responsabilidade de acompanhar todos os processos que envolvem as terapias nutricionais enteral e
parenteral no que se refere a: indicação, prescrição, manipulação, instalação e manutenção, bem como o
acompanhamento de indicadores de forma a garantir a segurança aos pacientes submetidos a essas terapias.
Sob essa ótica as enfermeiras da CMTN desenvolveram plano de ação no sentido de acompanhar a
instalação das bolsas de nutrição parenteral, a fim de detectar possíveis não conformidades no cumprimento do protocolo da instalação da nutrição parenteral.
Objetivo e meta das ações realizadas: Acompanhar, através da observação direta, a instalação da
nutrição parenteral com a finalidade de corrigir possíveis não conformidades relacionadas ao protocolo.
Manter a qualidade da instalação da nutrição parenteral garantindo a prevenção de eventos adversos e
segurança do processo.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: As atividades foram executadas pelo
enfermeiro da CMTN, que durante o mês de agosto de 2013, acompanhou, em tempo real, a instalação
das nutrições parenterais executada em cada setor pelo enfermeiro assistencial. O horário estabelecido
em protocolo para troca das bolsas de NP é 21h.
Resultados obtidos até o momento: Durante o período de acompanhamento foram incluídos 100%
dos enfermeiros responsáveis pela instalação da NP em duas unidades com pacientes cirúrgicos. Através
da observação direta identificamos quebra do protocolo.
Todos os envolvidos foram orientados para correção das não conformidades com a demonstração, em
tempo real, da instalação da NP executada pelo enfermeiro da CMTN.
Está previsto o retorno nas unidades envolvidas para reavaliar o cumprimento do protocolo de instalação após 90 dias.
Facilidades e dificuldades: Houve boa receptividade e interesse por parte da equipe de enfermeiros.
A rotatividade na equipe de enfermagem tem comprometido a manutenção adequada dos protocolos.
160
HOSPITAL GERAL DE ITAPECERICA DA SERRA
Estado:
São Paulo
Gerente de Risco:
Najara Maria Procópio Andrade
Contato:
[email protected]
Implantação e Disseminação das Metas Internacionais de
Segurança do Paciente no Hospital Geral de Itapecerica da Serra
Introdução
Em 2005, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou e divulgou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente. Uma das ações desse projeto foi identificar seis áreas de atuação para foco de intervenção
em prol da melhoria contínua da segurança na assistência, definidas como as Metas Internacionais de
Segurança do Paciente. Desde janeiro de 2008, a Joint Commission International (JCI) exige a implementação das Metas Internacionais de Segurança propostas pela OMS para todas as instituições acreditadas. Em
2013, a implementação de processos que garantam a segurança, incluindo as seis referidas áreas, também
foi regulamentada no Brasil, a partir da publicação da RDC 36/2013.
O propósito das seis Metas Internacionais de Segurança do Paciente é promover melhorias específicas
na segurança do paciente. As metas destacam as áreas problemáticas na assistência à saúde e apresentam soluções consensuais para esses problemas, baseados em evidências e em opiniões de especialistas.
Admitindo-se que o correto desenho do sistema é fundamental para a prestação de cuidados seguros e
de alta qualidade, as metas geralmente concentram-se em soluções que abranjam todo o sistema, sempre
que possível.
Considerando a relevância desses temas para garantir a assistência segura aos pacientes internados na
instituição, o Hospital Geral de Itapecerica da Serra (HGIS) elaborou um projeto específico para implantação e disseminação das Metas Internacionais de Segurança do Paciente na Organização.
Objetivo
• Realizar o diagnóstico do HGIS no cumprimento das seis Metas Internacionais de Segurança do
Paciente e propor intervenção para sua implementação e disseminação, conforme proposto pela
OMS e Manual da JCI, a partir da análise de um grupo multidisciplinar.
Metodologia
• Composição dos grupos:
161
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Para cada meta foi definido um grupo de trabalho de caráter multidisciplinar, composto de quatro
membros. No total foram envolvidos no projeto 24 colaboradores da organização além de um membro
coordenador do projeto.
Fases do projeto:
O projeto foi divido em 5 fases:
• Fase 1: Teórica
Nessa fase os grupos revisaram a literatura internacional atualizada no que se refere a cada meta específica.
• Fase 2: Empírica
Nessa fase foram realizadas visitas de Benchmarking de processo a outras instituições que implantaram,
de forma bem-sucedida, as seis Metas Internacionais de Segurança do Paciente.
No total foram visitadas seis instituições acreditadas pela JCI na cidade de São Paulo.
As visitas foram agendadas previamente pela Gerência de Relações Institucionais do HGIS e foram
realizadas por equipes de dois a quatro membros da organização que seguiram um roteiro pré-definido
que abordava principalmente, políticas institucionais das Metas Internacionais de Segurança do Paciente,
indicadores de monitoramento, dificuldades na implantação e aprendizado.
• Fase 3: Institucional
Nessa fase os grupos elaboraram um diagnóstico situacional do hospital na aplicação das seis metas,
a partir do conhecimento adquirido nas duas fases anteriores do projeto. Para esse diagnóstico foi utilizado também as considerações da equipe de avaliadores do Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA)
em visita de Avaliação Diagnóstica do hospital para Acreditação pela JCI realizada em março de 2011.
• Fase 4: Projeto de Intervenção
Após análise de todas as fases anteriores, os grupos propuseram um Projeto de Intervenção para cada
meta avaliada e buscaram identificar as lacunas existentes entre a situação atual do hospital e a situação desejada, projetadas a partir da análise das três abordagens da problemática (teórica, empírica, institucional).
Foram elaborados planos de ação para cada meta utilizando-se a metodologia 5W1H que continham
propostas de atividades a serem desenvolvidas, organizadas de forma cronológica e hierárquica. Posteriormente as propostas foram desenvolvidas no modelo de políticas institucionais discutidas e aprovadas
pela alta direção do hospital em agosto de 2011.
• Fase 5: Disseminação das Metas Internacionais de Segurança do Paciente
Nessa fase foram desenvolvidas diversas estratégias de educação das equipes e disseminação das políticas de Metas com a utilização de metodologias tradicionais, lúdicas e e-learning.
162
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
• Fase 6: Monitoramento das Metas Internacionais de Segurança do Paciente
Para essa fase foram definidos indicadores de processo e resultado para monitoramento da adesão às
metas e impacto na qualidade da assistência.
Para cada indicador foi definida uma ficha técnica que continha, dentre/outras informações: nome do
indicador, meta, unidade de medida, periodicidade, informações sobre o que será medido, por que será
medido, como será medido, fórmula de cálculo, profissional responsável pela medição e análise e dados
para benchmarking. Foram também definidos instrumentos de coleta para cada indicador proposto.
Resultados
O projeto foi iniciado em julho de 2010. As Políticas Institucionais foram aprovadas pelo Conselho Técnico Administrativo em agosto de 2011 e resumidamente foram definidas como diretrizes organizacionais:
• Meta 1: Política de Identificação do Paciente
Todo paciente do HGIS, tanto interno quanto externo, é identificado com pulseira de cor branca no
momento da admissão/cadastramento na instituição pelo Recepcionista, exceto pacientes graves na Sala
de Emergência ou no Centro Cirúrgico Obstétrico, pacientes admitidos diretamente nas Unidades de
Terapia Intensiva e recém-nascidos no momento do parto cuja pulseira de identificação é colocada pela
Equipe de enfermagem. Os dois identificadores utilizados para checagem da identificação correta do
paciente em todas as situações e procedimentos relacionados à assistência à saúde são: nome completo
e data de nascimento (dd/mm/aaaa). Não devem ser utilizados o número do quarto e número do leito
como identificadores.
• Meta 2: Política de Comunicação Verbal
Prescrições médicas verbais, de medicamentos ou procedimentos, não são permitidas no HGIS, exceto
em situações de emergência e ajustes de drogas vasoativas e sedação em bomba de infusão contínua. Comunicações verbais de resultado crítico de exames laboratoriais devem ser realizadas conforme a Técnica
do Ler de Volta, definida em Procedimento Operacional Padrão específico, exemplificado na figura abaixo.
Apenas médico e enfermeiro estão autorizados a receber essas informações.
163
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
1
2
3
Bom dia, doutor. Gostaria
de informar que a glicemia
do paciente João Maria
José dos Santos, nascido em
25 de fevereiro de 1984,
colhida hoje, é de 400mg/dl.
Entendido. Vou ler o que
anotei no prontuário. Por
favor, confirme: a glicemia
do paciente João Maria
José dos Santos, nascido em
25 de fevereiro de 1984,
colhida hoje, é de 400mg/dl
Ok. é isso mesmo
4
Obrigado.
• Meta 3: Política de Segurança de Medicamentos de Alta Vigilância
Medicamentos de alta vigilância são aqueles que implicam risco grave à saúde se administrados inadvertidamente. Os medicamentos de alta vigilância definidos no HGIS são: Sulfato de magnésio 50%; Glicose
a 50%; NaCl 20%; KCl 19,1%; Gluconato de cálcio 10%; Dobutamina; Dopamina; Epinefrina; Heparina;
Insulina Humana NPH; Insulina Humana Regular; Metoprolol Endovenoso; Nitroprussiato de sódio;
Norepinefrina. Esses medicamentos são rotulados com etiqueta adesiva vermelha e são dispensados em
embalagem plástica exclusiva (segregada das demais medicações e entre si) com identificação do paciente,
por horário aprazado. Nas unidades assistenciais os medicamentos são armazenados em gavetas fechadas
com chave, de forma a restringir-lhes o acesso. A chave das gavetas é de responsabilidade do enfermeiro
da unidade.
• Meta 4: Política de Segurança em Procedimentos Cirúrgicos
No HGIS, todo paciente submetido a procedimento cirúrgico e procedimento terapêutico invasivo que
implique em lateralidade, estruturas múltiplas ou níveis múltiplos, deve ter o local de intervenção demarcado. A marcação do local da intervenção cirúrgica deve envolver o paciente/ou, no caso de crianças ou
incapazes, o responsável e deve ser realizada antes da entrada do paciente no Centro Cirúrgico ou Sala de
Exame/ou Procedimento. A marcação é realizada com caneta dermatológica padronizada na instituição
e a sinalização padronizada é um círculo com X no seu interior. O responsável pela demarcação é o cirurgião ou médico executor do procedimento. A pausa ou Time Out é considerada a última barreira para
prevenção de eventos adversos relacionados a cirurgias. Ela deve ser realizada na sala do procedimento
cirúrgico e/ou terapêutico invasivo imediatamente antes da incisão cirúrgica. Todos os profissionais envolvidos no procedimento devem participar do Time Out, e sempre que possível, o próprio paciente. A
equipe de enfermagem é responsável por conduzir o Time Out em voz alta, orientado por Checklist que é
arquivado no prontuário do paciente.
• Meta 5: Política de Higienização das Mãos
A higienização das mãos é a medida mais simples e efetiva para redução das infecções hospitalares. Ela
pode ser praticada utilizando-se solução alcoólica ou água e sabão, com ou sem antisséptico, que estão
amplamente distribuídos na instituição. O uso de solução alcoólica substitui a lavagem das mãos, exceto
164
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
nas seguintes situações: ao iniciar e terminar o turno de trabalho; se as mãos estiverem visivelmente sujas
e após ir ao banheiro. Os Cinco Momentos para higiene das mãos são: Antes de contato com o paciente;
antes da realização de procedimentos invasivos; após risco de exposição a fluidos corporais; após contato
com o paciente; após contato com superfícies próximas ao paciente.
• Meta 6: Política de Redução de Lesões ao Paciente Decorrentes de Quedas
O risco para queda e o risco de lesão decorrente de queda devem ser avaliados em todos os pacientes
internados no momento da Avaliação Inicial. O risco para queda e lesão deve ser reavaliado a cada 48
horas e sempre que indicado por uma alteração da condição clínica do paciente e sempre depois de uma
queda. A atividade de avaliação e reavaliação do Risco de Queda é de responsabilidade do Enfermeiro,
entretanto, o compromisso com a prevenção de quedas é de toda a Equipe Multiprofissional. O Protocolo
de Prevenção de Quedas deve ser aplicado para todos os pacientes com risco para queda identificado.
Qualquer ocorrência de queda deve ser tratada como evento adverso e, portanto, notificada ao Serviço
de Vigilância do Risco, conforme rotina institucional.
Estratégias de divulgação:
As estratégias de divulgação aconteceram seguindo a seguinte cronologia, utilizando-se diversas metodologias, a saber:
Em 2010:
Semana da Qualidade (novembro de 2010) – Nosso Compromisso com o Cuidado Seguro: Realização
de capacitação pela metodologia “Simulação da Realidade” – nessa ocasião foi montado um cenário que
retratava o cuidado a um paciente internado com foco em Metas Internacionais de Segurança e Prevenção
de Infecção Hospitalar.
Evento de Gerenciamento de Risco (Dezembro de 2010) – Para esse evento, foi convidada a Enf. Nancy
Yamauchi, consultora do Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), que palestrou sobre as “As Metas
Internacionais de Segurança”. Nesse dia foi divulgado um Boletim de Gerenciamento de Risco sobre o
tema. Total de exemplares distribuídos: 1500.
Em 2011:
Aula expositiva para todos os colaboradores, ministrada pelos gestores locais (setembro de 2011). A
apresentação foi elaborada pelo SVR e Comunicação, com a utilização de fotos próprias. Por esse método
foram treinados 507 colaboradores.
Divulgação de banners sobre as Metas Internacionais de Segurança dispostos no corredor principal e
posteriormente nas unidades (outubro de 2011).
Jogo da Memória: Elaborado pelo SVR e Comunicação, aplicado pelos integrantes da Comissão de
Gerenciamento de Risco, Comitê da Qualidade e Grupo de Metas. Nessa ocasião foram capacitados 322
colaboradores.
Quiz: elaborado pela Comissão de Gerenciamento de Risco e aplicado pelos gestores locais nos postos
de trabalho.
165
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Boletim de Gerenciamento de Risco (novembro de 2011) – Divulgação das Políticas das Metas Internacionais de Segurança do Paciente. Total de exemplares distribuídos: 1.500.
Matriz de treinamento: Foi incorporado o treinamento de Metas na matriz de treinamento institucional
conforme cronograma preestabelecido e inserção da capacitação de Segurança do Paciente na apresentação
da Cultura Organizacional e Integração de Novos Colaboradores.
Em 2012:
Reciclagem das Metas Internacionais de Segurança através de aula expositiva com aplicação de questionário pré e pós-teste, conforme o cronograma estabelecido institucionalmente em matriz de treinamento
com a participação de 233 colaboradores.
Disseminação das políticas de Metas Internacionais de Segurança do Paciente: nessa ocasião o grupo
de facilitadores se dividiu e foram utilizadas diversas técnicas para capacitar os colaboradores, dentre elas:
“Jogo dos Sete Erros”, Quiz, “Telefone sem fio” e “Jogo da Memória”.
Campanha “Segurança é a Meta do HGIS” – aula com metodologia vivencial: cenário que retratava o
cuidado a um paciente internado com foco em Metas Internacionais de Segurança do Paciente; nessa ocasião
foi aplicado como dinâmica o jogo dos sete erros. Nessa metodologia foram capacitados 585 colaboradores.
Reunião com os integrantes do grupo de metas: com a finalidade de melhorar a adesão aos indicadores de processo das Metas Internacionais de Segurança, a partir de divulgações e treinamentos com a
definição das seguintes estratégias:
• Divulgação de pop up na intranet e por e-mail.
• Comunicação visual: cartaz com fotos dos colaboradores nos murais sinalizando as seis metas.
• Divulgação dos indicadores das metas nos murais de toda instituição.
• Material de divulgação para inserção nos kits de integração para novos profissionais (médicos e
enfermagem).
• Divulgação de crachá como lembrete das Metas Internacionais de Segurança do Paciente.
• Treinamento e-learning: disponível para os colaboradores, com teste pós-treinamento. A adesão a
essa iniciativa foi de 637 colaboradores treinados até de novembro de 2012.
• Divulgação do andamento do projeto de implantação das Metas Internacionais de Segurança do
paciente em novo Boletim de Gerenciamento de Risco. Número de exemplares: 1500.
Em 2013:
Campanha: “Uma viagem rumo à segurança”. A partir desse slogan foram planejadas dinâmicas específicas para treinamento lúdico para cada uma das metas. Os colaboradores, após “embarcar” em cada
meta, recebiam um carimbo específico no “Passaporte da Segurança”, que era colocado em uma urna, após
completado o circuito, para posterior sorteio de um prêmio. No total, 421 colaboradores foram trienados,
totalizando 1.717 treinamentos realizados.
Evento de Gerenciamento de Risco (julho de 2013): Apresentado novo Protocolo de Prevenção de
Queda de Pacientes pela Gerente de Enfermagem Rutiléia Franco. Nesse dia foi divulgado um Boletim de
Gerenciamento de Risco que abordou esse e diversos outros temas. Total de exemplares distribuídos: 1700.
166
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
O monitoramento da adesão e impacto das ações instituídas pode ser verificado a partir dos resultados
dos indicadores que se seguem:
• Meta1:
Densidade de Incidência de Erros de Identificação
0,30
0,23
0,21
0,20
0,17
0,16
0,16
0,15
0,14
0,14
0,12
0,10
0,05
0,00
1
/1
1º
m
tri
1
2º
1
3º
m
tri
1
4º
m
tri
2
/1
/1
/1
/1
m
tri
1º
m
tri
2º
Medição
2
Meta
2
3º
m
tri
2
4º
m
tri
3
1º
m
tri
3
/1
/1
/1
/1
/1
m
tri
2º
m
tri
Linear (Medição)
Taxa de adesão à Correta Identificação do Paciente
90
80
70
61,00
51,35
60
73,00
69,17
67,32
41,66
50
40
30
14,28
20
10
0
1
4º
2
1º
m
tri
2
2º
m
tri
Medição
2
/1
/1
/1
/1
m
tri
3º
m
tri
Meta
2
4º
3
/1
/1
m
tri
1º
m
tri
3
/1
2º
m
tri
Linear (Medição)
167
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
• Meta 2:
Taxa de adesão ao POP do Ler de Volta
90
80
70
62,50
60
51,68
50
43,33
41,00
40
30
17,64
20
17,09
12,50
10
0
1
/1
4º
m
tri
2
/1
1º
m
tri
2
/1
2º
m
tri
2
/1
3º
m
tri
4º
Medição
2
/1
m
tri
3
1º
3
/1
/1
m
tri
2º
m
tri
Meta
• Meta 3:
Densidade de Incidência de Quase-Eventos na Utilização de Medicamentos de Alta Vigilância
1
0,95
0,9
0,80
0,8
0,7
0,57
0,6
0,5
0,39
0,4
0,36
0,36
0,3
0,23
0,2
0,1
0
11
4
12
1
ri
ºt
12
ri
ºt
2
Medição
168
12
ri
ºt
ri
ºt
4
3
Meta
12
13
ri
ºt
1
Linear (Medição)
13
m/
m/
m/
m/
m/
m/
m/
ri
ºt
2
ri
ºt
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Densidade de Incidência de Eventos na Utilização de Medicamentos de Alta Vigilância
0,45
0,42
0,40
0,35
0,30
0,25
0,18
0,20
0,15
0,10
0,05
0,05
0,05
0,00
0,00
0,00
1
/1
4º
m
tri
2
/1
1º
m
tri
2
2º
2
/1
/1
m
tri
3º
Medição
m
tri
0,00
2
/1
4º
m
tri
Meta
3
1º
3
/1
/1
m
tri
2º
m
tri
Linear (Medição)
• Meta 4:
Taxa de Cirurgias com Realização do Checklist do PTA de Cirurgia Segura
87
100
,90
96
,62
85
,20
87
,90
93
,70
96
,80
96
,06
96
,00
69
,70
87
,30
89
,50
87
,80
95
,94
90
,34
88
,48
91
,67
94
,65
83
,56
95
,93
90
,13
93
,64
95
,67
98
,12
97
,86
99
,30
99
,80
97
,00
99
,10
99
,10
97
,80
98
,50
120
80
60
40
Medição
Meta
Jul/13
Jun/13
Mai/13
Abr/13
Mar/13
Jan/13
Fev/13
Dez/12
Nov/12
Set/12
Out/12
Jul/12
Ago/12
Jun/12
Mai/12
Abr/12
Mar/12
Jan/12
Fev/12
Dez/11
Nov/11
Set/11
Out/11
Jul/11
Ago/11
Jun/11
Mai/11
Abr/11
Mar/11
Fev/11
0
Jan/11
20
Linear (Medição)
169
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Taxa de Marcação de Sítio Cirúrgico
10
0,0
0
10
0,0
0
97
,30
10
0,0
0
10
0,0
0
97
,00
99
,00
10
0,0
0
87
,50
81
,82
89
,19
86
,96
83
,53
81
,62
82
,25
82
,35
92
,24
88
,73
85
,96
83
,67
88
,80
90
,58
92
,09
95
,72
98
,90
95
,28
92
,26
90
,20
92
,80
93
,50
98
,10
120
100
80
60
40
Medição
Jul/13
Jun/13
Mai/13
Abr/13
Mar/13
Jan/13
Fev/13
Dez/12
Nov/12
Set/12
Out/12
Jul/12
Ago/12
Jun/12
Mai/12
Abr/12
Mar/12
Jan/12
Fev/12
Dez/11
Nov/11
Set/11
Out/11
Jul/11
Ago/11
Jun/11
Mai/11
Mar/11
Fev/11
Jan/11
0
Abr/11
20
Linear (Medição)
Meta
• Meta 5:
Consumo de Solução Alcoólica
60
59,15
55,75
50
40,04
40
31,65
30
24,80
20,25
20
19,26
14,71
19,40
14,68
10
0
11
m/
ri
ºt
1
11
m/
2
ri
ºt
11
m/
3
ri
ºt
1
4º
Medição
170
12
m/
/1
m
tri
1
ri
ºt
2
2º
Meta
12
m/
/1
m
tri
ri
ºt
3
12
m/
ri
ºt
4
Linear (Medição)
13
m/
1
ri
ºt
13
m/
2
ri
ºt
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Taxa de Adesão à Higienização das Mãos
80
66
70
60
50
50
50
45
40
30
20
10
0
2º Sem. 2011
1º Sem. 2012
2º Sem. 2012
Medição
1º Sem. 2012
Meta
• Meta 6:
Taxa de Conformidade de Avaliação do Risco para Queda
100
90
80
63,41
70
52,85
60
48,71
50
46,00
43,00
46,06
40
28,57
30
20
10
0
1
/1
4º
m
tri
2
/1
1º
m
tri
2
/1
2º
m
tri
Medição
2
3º
Meta
2
/1
/1
m
tri
4º
m
tri
3
1º
3
/1
/1
m
tri
2º
m
tri
Linear (Medição)
171
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Frequência de Danos Decorrentes de Queda
0,40
0,30
0,30
0,28
0,28
0,17
0,20
0,12
0,11
0,12
0,10
0,05
0,00
0,00
11
1
11
2
ri
ºt
11
m/
m/
m/
ri
ºt
0,00
3
ri
ºt
1
4º
Medição
12
m/
/1
m
tri
1
ri
ºt
2
2º
Meta
12
ri
ºt
3
12
m/
m/
/1
m
tri
ri
ºt
4
13
1
13
m/
m/
ri
ºt
ri
ºt
2
Linear (Medição)
Conclusões
A implantação das Metas Internacionais de Segurança do Paciente no Hospital Geral de Itapecerica da
Serra se mostrou bem-sucedida com impacto na disseminação da cultura de segurança, melhora na adesão
às políticas propostas e minimização de riscos, conforme demonstrado nos indicadores apresentados.
O sucesso do projeto pode ser atribuído ao envolvimento multiprofissional de lideranças intermediárias
desde as fases iniciais de planejamento até a elaboração de propostas de políticas institucionais aprovadas
pela alta da direção da instituição.
Ressaltamos o papel da alta direção no que tange à priorização do tema dentre os objetivos estratégicos,
o que permitiu a alocação de recursos para a execução de todas as fases do projeto.
Reiteramos ainda que as diversas estratégias de divulgação e capacitação utilizadas foram determinantes para a disseminação e sensibilização da importância das metas Internacionais de Segurança entre os
diversos membros da comunidade hospitalar.
O monitoramento e a análise pormenorizada dos indicadores elencados têm-se mostrado uma importante ferramenta para definição de estratégias direcionadas à melhoria contínua dos processos relacionados.
172
HOSPITAL GERAL DE PALMAS
Estado:
Tocantins
Gerente de Risco:
Marcia Germana Alves de Araújo Lobo
Contato:
[email protected]
Higiene das mãos
Justificativa e contexto institucional: Atualmente, apesar de todo o conhecimento adquirido sobre
infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), necessitamos continuamente de desenvolver ações que
garantam a higienização das mãos de forma adequada, no momento adequado e na frequência adequada.
Nos hospitais com bom padrão de qualidade assistencial, a adesão à higienização das mãos não ultrapassa
70%, por isso instituições nacionais e internacionais defendem campanhas e projetos que visem melhorar
essa adesão. No Hospital Geral de Palmas estima-se uma baixa adesão, portanto o estudo proposto para
observação da higienização das mãos, pelos profissionais dessa instituição, é importante para obtenção
de índices mais exatos da instituição.
Objetivos: Melhorar a coleta de dados para cálculo do indicador de adesão e sensibilizar a equipe
multiprofissional para higienização das mãos, a partir da visibilidade dos resultados encontrados.
Meta: Aumentar à adesão dos profissionais de assistência a saúde (PAS) para higienização das mãos.
Metodologia: Observar a adesão à higienização das mãos dos profissionais de assistência a saúde
(PAS) antes, durante e após a realização de procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos nas enfermarias e
UTIs do HGP.
Os profissionais da equipe da SCIH observaram, durante 30 minutos, diariamente, in loco, nas Unidades
de Internação e UTI, 149 procedimentos no período de trinta (30) dias consecutivos. Os PAS foram observados antes, durante e após a realização dos procedimentos sem perceber que estavam sendo avaliados,
uma vez que as visitas, da SCIH a esses setores, já eram frequentes e o horários escolhidos coincidiam
com os horários de maior atividade no setor.
Resultados obtidos: Constatamos que dos 149 procedimentos observados, 74,49% foram realizados
por Técnicos de enfermagem, sendo que 18,01% não higienizaram as mãos nem antes e nem depois do
procedimento; 7,20% higienizaram somente antes e 58,55% só higienizaram depois e apenas 16,21%
higienizaram antes e após a realização dos procedimentos. Quanto aos profissionais de nível superior, foi
173
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
constatado que apenas 29,41% dos médicos e 37,50% dos enfermeiros higienizaram as mãos antes e após
a realização dos procedimentos.
Facilidades e Dificuldades:
• Falta de supervisão mais ativa e contínua por parte das chefias imediatas.
• Apoio da direção do HGP.
174
HOSPITAL GERAL DR. WALDEMAR ALCÂNTARA
Estado:
Ceará
Gerente de Risco:
Selma Furtado Magalhães
Contato:
[email protected]
Protocolo de prevenção de úlcera por pressão
Desde a criação do Serviço Interdisciplinar de Prevenção e Tratamento de Lesões – SIPREL em 2003,
diversas ações foram implementadas com o intuito de realizar assessoramento às ações de prevenção e
à assistência aos clientes com lesões de pele admitidos no Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara, em
especial aqueles que apresentam risco de adquirir úlceras por pressão (UPP) nas unidades de internação,
ambulatório e Programa de Atendimento Domiciliar (PAD).
A presença de lesão de pele está associada ao aumento do tempo de internação, da carga de trabalho
e custos hospitalares. A UPP é um tipo de lesão muito frequente e constitui um grande desafio para a
equipe de saúde.
O risco para desenvolver UPP é um importante indicador de saúde relacionado à qualidade da assistência de enfermagem. A utilização de escala de avaliação da pele é recomendada por diversos estudos
que envolvem a prevenção de UPP, em clientes com os fatores de risco compatíveis com esse risco.
Em virtude da importância em prevenir lesões com foco na melhoria da qualidade de vida, na prestação
da assistência de enfermagem com qualidade, na obtenção de resultados favoráveis reduzindo custos, a
SIPREL instituiu um protocolo de prevenção de lesões de pele em 2010. Seu objetivo é a manutenção da
integridade da pele, apesar dos fatores adversos que envolvem o internamento hospitalar e que podem
expor o cliente a eventos indesejáveis e danos irreversíveis. A principal é a redução da incidência de UPP a
0% nos pacientes de risco. No entanto, para chegarmos a esse percentual, definimos uma meta de redução
de 10% a cada 3 meses.
O protocolo de prevenção de lesão pele se baseou nas recomendações do Institute for Healthcare Improvement – IHI, Prevenindo Úlcera Por Pressão, onde definimos 10 passos a serem seguidos:
1º Passo: avaliação do risco para úlcera por pressão pelo enfermeiro (aplicação da escala de Braden,
utilizada na admissão e diariamente).
2º Passo: registro da condição da pele na admissão (formulário: histórico de enfermagem) e diário
(formulário: evolução de lesões).
3º Passo: instituição da superfície de suporte e acessórios de acordo com definido em resultado da
escala de Braden.
4º Passo: realização de mudança de decúbito e mobilização no leito de acordo com o tipo de superfície
(colchão piramidal: 3/3 horas; colchão articulado ou pneumático: 4/4 horas).
175
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
5º Passo: realização de diagnóstico e prescrição de enfermagem relacionado a condição da pele (prontuário eletrônico):
• observar e inspecionar a pele na admissão e durante o internamento;
• supervisionar, realizar mudança de decúbito instituída e manter cabeceira elevada a 30º;
• reduzir a umidade (fralda descartável, uropen ou absorvente feminino, troca de lençóis);
• hidratar a pele com a aplicação de hidratante após o banho;
• hidratar o paciente com a administração de água e líquidos de acordo com prescrição de enfermagem, rotina e prescrição médica;
• utilizar produtos de proteção de pele de acordo com a avaliação de risco;
• realizar higiene diária e sempre que necessário;
• monitorar o edema.
6º Passo: prescrição médica relacionada à prevenção e tratamento de lesões de pele, se necessário.
7º Passo: notificação de lesão de pele após a admissão (incidência).
8º Passo: avaliação do risco nutricional e prescrição de suplemento nutricional.
9º Passo: comunicar alterações ao médico e equipe multidisciplinar.
10º Passo: vigilância de UPP realizada pela equipe de vigilância de riscos clínicos.
O enfermeiro desempenha um papel importante na promoção da saúde, na prevenção e no tratamento
das doenças. Por meio da sistematização da assistência de enfermagem, realizamos as etapas do processo
de enfermagem, sendo o prontuário do paciente o instrumento utilizado por todos os profissionais envolvidos para o registro adequado da assistência.
As notificações de UPP são enviadas ao Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente – NUGESP para
consolidação. Definimos dois indicadores de monitoramento que são norteadores da eficácia do protocolo.
O monitoramento é realizado por um grupo de acadêmicos de enfermagem, supervisionado pela Estomaterapeuta da instituição. Na busca ativa é utilizado um checklist com os principais itens do protocolo.
Finalizamos com um relatório de intercorrências, que é enviado para os coordenadores de enfermagem,
para medidas imediatas e as incidências de UPP são notificadas em formulário específico ao NUGESP
para análise junto com a SIPREL.
Mensuramos o risco para UPP pela escala de Braden e a incidência de UPP por setor e geral da instituição. Calculamos a média anual dos dois indicadores. Na Tabela 1 demonstramos o comparativo das
médias anuais do Hospital.
O risco para UPP foi em média 29%, apresentando aumento gradativo ano a ano, com pequena queda
em 2011. A incidência, antes da implantação do protocolo, apresentou média em torno de 21%. Após o
protocolo ter sido implantado nas unidades de internamento, houve uma queda, na média, para 12%,
correspondendo a uma redução de 43%.
Nosso desafio atual é alinhar os processos para alcançar uma redução ainda maior. Para tanto, identificamos os itens do protocolo que necessitam ser trabalhados através de treinamentos e sensibilizações.
Avaliamos os setores de maior incidência e identificamos quais as ações mais relevantes, para uma melhor adesão ao protocolo. Outra dificuldade observada é o perfil do paciente que é encaminhado através
da Central de Regulação de Leitos. Geralmente, são pacientes que, devido a sua baixa condição socio-econômica, apresentam-se desnutridos ou com comorbidades, favoráveis a desenvolver lesões de pele.
176
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
No decorrer da implantação do protocolo, pudemos contar com a colaboração das coordenadoras de
enfermagem das unidades e uma adesão bastante favorável dos enfermeiros e técnicos de enfermagem
assistenciais, além de uma parceria com as universidades para realização das ações do protocolo, reforçados
pelos acadêmicos de enfermagem.
Tabela 1
Comparativo das Médias Anuais do Risco e da Incidência de UPP
Média/Ano
Risco BRADEN
Incidência
2008 (9 meses)
23%
21%
2009
26%
20%
2010
30%
11%
2011
25%
13%
2012
44%
13%
2013 até julho
25%
9%
Média Risco Braden
29%
Média Incidência
Antes do Protocolo 21%
Depois do Protocolo 12%
Redução 43%
Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e
hemocomponentes
O Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara é um hospital público que compõe a rede hospitalar da Secretaria de Saúde do Ceará, administrado por uma organização social sem fins lucrativos. Possui 305 leitos
cadastrados na rede pública de saúde para atendimento aos usuários do Sistema Único de Saúde – SUS.
No ano de 2005, o hospital implantou o prontuário eletrônico para prescrições médicas e, em 2008, foram
acrescentados os módulos de avaliação de risco, prescrição de enfermagem e Requisição de Transfusão –
RT. Com a implantação da RT eletrônica, o processo de solicitação de hemocomponentes e seus derivados
se tornou mais seguro. Resoluções da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa em relação ao
cuidados durante o ato transfusional deram origem ao protocolo de administração de hemocomponentes
na instituição. Baseado nas diretrizes das resoluções, definimos o profissional enfermeiro como o mais
habilitado para a execução desse protocolo, pois possui conhecimento técnico-científico necessário para
realizar intervenções imediatas em uma possível complicação.
Com o objetivo de fortalecer a segurança transfusional, dando ênfase aos incidentes transfusionais,
criou-se o serviço de hemovigilância 24 horas, onde conseguimos envolver os profissionais através de
treinamentos e campanhas. Utilizamos, no protocolo, placas fixadas aos leitos dos pacientes submetidos
à transfusão, com intuito de chamar atenção da equipe. A busca ativa passou a ser realizada diariamente
por uma enfermeira ligada à Agência Transfusional, que também realiza o gerenciamento do protocolo
de transfusão.
177
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Descrição de como e por quem as ações são realizadas:
Médico:
• Solicita a hemotransfusão no prontuário eletrônico, preenchendo Requisição de Transfusão com
descrição de indicação clínica e os resultados dos exames, de acordo com o hemocomponente
solicitado.
• Registra na prescrição médica e comunica ao enfermeiro do plantão.
Técnico da agência transfunsional:
• Confirma a solicitação de hemocomponentes na prescrição juntamente com o enfermeiro do
plantão.
• Realiza coleta das amostras no paciente.
• Realiza testes necessários.
• Entra em contato com o setor para saber se pode dispensar hemocomponente.
• Entrega hemocomponente ao enfermeiro do plantão, checando dados do paciente e da bolsa.
Enfermeiro:
• Confirma, com a Agência Transfusional, a solicitação do hemocomponente no sistema.
• Confere dados de identificação do paciente, rótulo da bolsa e etiqueta de transfusão, à beira do
leito do paciente.
• Verifica a prescrição médica (gotejamento, tempo de infusão, medicações prévias e cuidados especiais).
• Verifica sinais vitais do paciente antes de preparar a bolsa e os registra no impresso de controle
hemodinâmico (transfusão).
• Instala hemocomponente, seguindo os cuidados básicos.
• Anota, no prontuário, o horário do início da transfusão e checa na prescrição, preenchendo os
dados da etiqueta no impresso de controle hemodinâmico.
• Mantém placa de hemovigilância durante 24 horas, observando reação transfusional.
• Após instalação da bolsa, permanece próximo ao paciente durante os primeiros 15 minutos para
observar possíveis intercorrências.
• Inicia a transfusão com 15 gotas/minuto. (15 minutos).
• Aumenta o gotejamento de acordo com a prescrição médica.
• Verifica e registra os sinais vitais com 30 minutos após a instalação da bolsa, ao término da infusão
e trinta minutos após o término da infusão.
• Observa o paciente e acesso venoso pelo menos a cada 30 minutos, durante a transfusão mantendo
a venopunção após a transfusão.
• Conserva a etiqueta de identificação afixada ao hemocomponente até o final da transfusão, devendo ser desprezada logo após o término juntamente com a bolsa.
178
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Gráfico 1 Gerenciamento do Protocolo em 2012
96,8%
100,0%
96,0%
93,4%
92,3%
95,8%
89,1%
81,4%
80,0%
60,0%
38,0%
40,0%
20,0%
0,0%
Prescrição
Checagem
1º SSVV
2º SSVV
3º SSVV
4º SSVV
Etiqueta
Placa
Gráfico 2 Quantitativo de reações transfusionais
400
350
300
250
TOTAL DE HEMOTRANSFUSÕES
200
150
REAÇÕES NOTIFICADAS A ANVISA
100
JAN
FEV
MAR
ABR
MAI
JUN
2
9
6
2
3
0
3
6
50
JUL
AGO
SET
OUT
NOV
DEZ
No início da implantação do protocolo realizamos treinamentos para enfermeiros com dificuldade
de adesão devido carga horária excessiva em outros hospitais. Utilizamos a estratégia de treinamento em
serviço para corrigir a dificuldade, alcançando 100% dos enfermeiros da Instituição. Os treinamentos realizados e o uso da Requisição de Transfusão eletrônica nos ajudou a evitar o não preenchimento de dados
importantes para o processo transfusional, proporcionando mais segurança para a equipe e pacientes.
179
HOSPITAL INFANTIL ALBERT SABIN
Estado:
Ceará
Gerente de Risco:
Luiza Danielle Barros Lins
Contato:
[email protected]
Higiene das mãos
Justificativa: As infecções relacionadas à Assistência a Saúde (IRAS) representam um grande problema
para a segurança do paciente. O impacto da higiene das mãos (HM) no controle dessas infecções já está
bem estabelecido. Após mais de um século da descoberta de Semmelweis sobre a importância de lavagem
de mãos ainda existe uma grande dificuldade de implementá-la. Embora a história mostre a importância dessa ação, a adesão por parte dos profissionais de saúde (PS) a essa prática é baixa. Na tentativa de
solucionar esse problema, a OMS lança a Estratégia Multimodal para a Melhoria da Higienização das
Mãos (EMMHM). A Anvisa juntamente com a OPAS coordena no Brasil a implantação da estratégia, que
engloba cinco hospitais, sendo um deles o Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS).
Objetivos: Aumentar a taxa média de adesão à higienização das mãos para 68% no primeiro ano, 75% no
segundo ano e 80% no fim do período. Reduzir as taxas anuais média de internação hospitalar por unidade
em 20% após o primeiro ano, em relação ao ano de 2008, 10% por ano, a partir do segundo ano até 2014.
Atividades: As ações realizadas foram sedimentação da estratégia nas três unidades de terapia intensiva
já participantes no projeto através de treinamento em serviço, com enfoque em cinco momentos; promoção
de workshops sobre os cinco momentos; criação de uma comissão permanente de higienização das mãos,
formada por profissionais dessas unidades em conjunto com membros da CCIH, para acompanhamento
das ações dentro das unidades; implantação da prática de auditorias com frequência semestral. Posteriormente, houve ampliação da implantação da estratégia para todas as unidades de internamento do hospital.
Resultados: Na avaliação do comportamento das taxas de adesão à higiene das mãos dos profissionais de
saúde, consideramos os resultados positivos, pois a partir do ano de 2011 as taxas de adesão superaram a meta
estipulada para 2013, que foi de 80% para as três unidades no plano de sustentabilidade. Consideramos também
que essa boa adesão contribuiu com a queda das taxas de internação hospitalar ao longo do período estudado.
Dificuldade X Facilidade: A principal dificuldade encontrada foi a baixa adesão por parte dos profissionais de saúde, a facilidade foi o apoio da direção que participou ativamente das resoluções e se fez
presente nos eventos.
181
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Engenharia Clínica atuando na segurança do uso de equipamentos
e materiais
Justificativa: Necessidade do hospital em contar com equipe detentora de conhecimento técnico para
atuação na gestão, manutenção e orientação em relação a equipamentos médico-hospitalares, complementando a atuação dos profissionais da assistência direta ao paciente.
Objetivos: Garantir a segurança de usuários e pacientes na utilização dos equipamentos médico-hospitalares, orientá-los a respeito das falhas decorrentes do mau uso, gerenciar os riscos relativos à
utilização dos aparelhos e atender prontamente aos setores em caso de falhas.
Atividades realizadas: A segurança dos usuários está sendo garantida através de acompanhamento
contínuo do funcionamento dos equipamentos pela Engenharia Clínica, sendo realizado tanto pelos
técnicos, quanto pelo Engenheiro Clínico responsável, presentes no hospital. Toda a equipe também é
responsável pela orientação do corpo clínico em relação à importância da utilização adequada do parque
tecnológico, garantindo a confiabilidade e a assistência adequada ao paciente. Estão previstos, para os
próximos meses, treinamentos específicos para alguns setores do hospital. A escolha dos beneficiados
será baseada nos indicadores de falha da unidade, garantindo o atendimento prioritário às áreas que mais
apresentam problemas em cada grupo de equipamentos. Os riscos relativos à utilização dos aparelhos são
gerenciados de forma conjunta entre Engenharia e Gerência de Risco, visando a realização de um trabalho
educativo em longo prazo sobre a importância de notificar a Anvisa sempre que ocorrer um evento adverso.
Resultados: Os resultados obtidos ainda estão em fase preliminar, devido ao pouco tempo de atuação
da Engenharia Clínica no hospital (aproximadamente 4 meses). Ainda assim, já é possível notar uma redução de falhas principalmente em acessórios, fruto de orientação constante sobre o manuseio adequado
dos mesmos.
Dificuldades X Facilidades: A maior facilidade encontrada é a proximidade com os setores, principalmente devido à falta de atenção que os mesmos sofriam antes da presença de um setor especializado em
Engenharia Clínica. Apesar disso, existe uma dificuldade muito grande na implantação de novos métodos
de trabalho devido à resistência dos profissionais a mudanças de cultura.
Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e
hemocomponentes
Justificativa: O Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS) é um hospital público, terciário e referência
de pediatria do Estado do Ceará. Possui 293 leitos divididos nas diversas especialidades entre as quais
se inclui: pediatria geral, terapia intensiva, neonatologia, hematologia, oncologia, gastroenterologia,
nefrologia, cardiologia, pneumologia, cirurgia, neurologia. Possui um prédio anexo com atendimento somente em oncologia, dispondo de atendimento ambulatorial, leitos para internações e para
182
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
realização de quimioterapia/dia, UTI oncológica. O HIAS possui uma Agência Transfusional que é
responsável em média por 850/transfusões/mês de hemocomponentes (concentrado de hemácias,
plaquetas, plasma e crio). Dessas transfusões, em média 50% são realizadas para pacientes oncológicos.
Objetivos: Manter um serviço de hemoterapia com boa qualidade, bons indicadores transfusionais
e uma prática segura na administração de hemocomponentes, evitando perdas, eventos adversos e
diminuindo os riscos transfusionais.
Atividades realizadas: Foi reativado o Comitê transfusional em 2011, que tem como funções:
fazer a revisão crítica da prática hemoterápica na instituição, tendo como objetivo final o uso seguro e racional do sangue; acompanhar a monitorização, investigação, e notificação dos incidentes
transfusionais imediatos e tardios; desenvolver ou validar protocolos para a unificação de condutas
relativa à hemoterapia e hemovigilância e promover a educação continuada nos aspectos principais
da hemoterapia e hemovigilância. Atualmente, o enfermeiro é responsável pela administração dos
hemocomponentes nos pacientes. Para essa prática, esse profissional foi capacitado com cursos de 40
horas por membros do Hemocentro do Estado do Ceará (Hemoce). Foi elaborado o procedimento
operacional padrão (POP) da enfermagem pela Coordenação de Enfermagem do Hospital juntamente com a enfermagem da Agência Transfusional para transfusão de hemocomponentes. Foram
realizadas aulas pela coordenação de hemoterapia para o corpo clínico hospitalar sobre as indicações e o uso seguro dos hemocomponentes, bem como sobre a ocorrência de reações transfusionais
e como proceder. As enfermeiras da Gerência de Risco realizam busca ativa em todas as unidades
(enfermarias) do hospital e junto à Agência Transfusional, sensibilizando os demais profissionais a
realizarem notificações espontâneas. As enfermeiras da Agência Transfusional também realizam um
trabalho contínuo de captação hospitalar junto aos pacientes e seus responsáveis, já tendo ocorrido
em 3 momentos coleta de sangue com o carro do Hemoce no pátio externo do hospital.
Resultados: Os resultados obtidos são a redução do número de transfusões de hemocomponentes, bem como o aumento das notificações espontâneas das reações transfusionais, visto que, com
as aulas e divulgação do serviço de hemoterapia o corpo clínico toma consciência da necessidade de
uma transfusão bem indicada e segura.
Dificuldades X Facilidades: Enfrentamos algumas dificuldades, tais como: rotatividade do corpo
de enfermagem, tendo que ser realizado cursos periódicos de capacitação, como também a necessidade de estar sempre mostrando a importância das notificações espontâneas de eventos adversos.
A facilidade é estarmos em contato com todos os profissionais médicos e de enfermagem, podendo
alertá-los, orientá-los quanto a prescrição, uso e administração de hemocomponentes.
183
HOSPITAL MUNICIPAL DR. CARMINO CARICCHIO-TATUAPÉ
Estado:
São Paulo
Gerente de Risco:
Juang Horng Jyh
Contato:
[email protected]
Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e
hemocomponentes
Justificativa e Contexto Institucional: A transfusão de hemocomponentes requer uma complexa sequencia de atividades, que envolve equipes interdisciplinares comprometidas com a prestação da assistência
segura e direcionada à prevenção da ocorrência ou recorrência dos riscos relativos à incidência de erros
de processo e de reações adversas, principalmente aquelas com respostas inesperadas (reações imediatas).
Conforme as orientações sobre as atividades hemoterápicas, informadas pelo Regulamento Técnico,
emitido pelo Ministério da Saúde, Portaria MS nº 1.353, as solicitações para o uso do sangue, devem ser
feitas em formulários específicos, exclusivamente por médicos, de forma legível, que tenham informações
suficientemente completas, sem rasuras e abreviaturas, para a identificação do receptor (paciente).
O corpo clínico deverá estar capacitado na avaliação criteriosa dos casos em que há recomendação de
hemotransfusão, pelo fato de ser um procedimento não isento de riscos, inclusive na percepção da escolha da hemoterapia de quando os seus benefícios para o paciente em questão são maiores que os riscos.
O ato transfusional requer um conjunto de procedimentos organizados, criteriosos e de extrema responsabilidade de médicos e profissionais de saúde conhecedores das normas regulamentadas pelo Ministério
da Saúde (MS) e preparados (para a tomada de decisão) para a intervenção em casos de complicações.
A hemovigilância é um dos principais objetivos dos hospitais que compõem a rede de Hospitais Sentinelas, criados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa para atuar como um sistema de
gerenciamento de riscos que esteja comprometido com a segurança da assistência ao paciente, do profissional e da instituição; inclusive no desempenho de atividades educacionais. Para os hospitais públicos de
grande porte, como o Hospital Municipal Dr. Cármino Caricchio (HMCC) – Tatuapé, localizado na zona
leste do Município de São Paulo, que é referência para pacientes politraumatizados e grandes queimados,
é indiscutível e fundamental a necessidade do exercício da vigilância em toda a cadeia transfusional,
com o objetivo de garantir maior segurança no processo de transfusão e tornar a hemoterapia, um procedimento de qualidade. No HMCC – Tatuapé, mensalmente, são realizadas cerca de 700 transfusões
de hemocomponentes e, apesar de ter um banco de sangue da Colsan em seu interior, não existe uma
equipe preparada e exclusiva para o processo hemotranfusional, o que sempre tem sido um dos fatores
facilitadores ao desenvolvimento de eventos adversos em hemoterapia. Esse fato foi considerado como
um grande desafio para os profissionais integrantes do Hospital Sentinela do HMCC-Tatuapé, uma vez
185
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
que realizadas as análises da raiz causal dos eventos ocorridos, foram evidenciados diversos erros de processo no ato transfusional, desde a avaliação da real necessidade de prescrição de hemocomponentes até
a sua instalação e a realização de controles vitais nos pacientes. Mostrando a urgência da implantação de
estratégias direcionadas ao processo hemotransfusional para torná-lo mais seguro.
Objetivo e metas das ações realizadas: Com o objetivo de melhorar a qualidade da assistência em
hemoterapia e promover o processo de hemotransfusão mais seguro, foram traçadas as seguintes estratégias: a) participação como membros ativos na Comissão Hemotransfusional (CHT) do hospital; b)
organização de eventos científicos para a conscientização dos riscos relacionados com a hemotransfusão,
bem como ao uso racional de hemocomponentes; c) desenvolvimento e implantação de protocolos com
fluxogramas para orientação de ações a cada categoria profissional frente a cadeia transfusional, desde
a prescrição médica do hemocomponente, até a tomada de decisão na presença da reação transfusional
imediata; d) promover a capacitação da equipe de enfermagem, dos plantões diurnos e noturnos e, através
da educação contínua para o processo hemotransfusional aos moldes da Anvisa; e) criação e capacitação
de uma equipe mínima para a atuação no processo hemotransfusional nos setores de maior demanda.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: A equipe do Hospital Sentinela/Gerência de Risco Hospitalar (HS/GRH), atuando junto com a CHT, mostrou a importância e a racionalidade de
se montar uma equipe para atuar exclusivamente em todo o processo hemotransfusional, composta por 3
profissionais para cada turno de 12 horas, o que foi apoiado pela alta direção do hospital, principalmente,
pelo fato de envolver exclusivamente auxiliares de enfermagem que tinham algum tipo de limitação física,
mas que poderiam atuar perfeitamente nesse tipo de serviço. Foram realizadas palestras e reuniões em
diferentes turnos de trabalho para obter a sensibilização e maior adesão da enfermagem com relação ao
gerenciamento de riscos, inclusive no processo hemotransfusional e na notificação de eventos adversos.
Resultados obtidos até o momento: Como resultados das estratégias implantadas, obtivemos o fortalecimento técnico e o reconhecimento pela co-responsabilidade exigida de cada profissional para tornar
o processo hemotransfusional mais seguro. A atuação específica no procedimento hemotransfusional
trouxe maior motivação profissional à equipe de enfermagem, pois sentiram a sua importância frente às
críticas positivas e principalmente, pela ausência de “falhas humanas” nos setores em que atuaram. Esse
fato também foi percebido e elogiado pelo próprio Colsan. Infelizmente, por falta de recursos humanos,
a equipe teve que ser desmantelada, mas as capacitações e a adoção dos protocolos da segurança hemotransfusional continuam a dar bons resultados até hoje.
Facilidades e dificuldades observadas: A utilização da verba da Anvisa foi fundamental para montar a estrutura do HS/GRH do HMCC-Tatuapé, bem como na capacitação de funcionários no processo
de vigilâncias em saúde. Esse fato deu credibilidade para a atuação dos profissionais de saúde lotados
no HS/GRH. Houve dificuldades na implantação dos protocolos de segurança devido à resistência de
alguns profissionais desinformados com suas práticas viciadas, das quais eram passíveis de gerar riscos
de eventos adversos, tais como: troca de nome de pacientes, troca de amostras e troca de bolsas; por falta
de efetuarem uma identificação clara e completa do receptor. Ficou clara a necessidade de se promover
186
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
capacitações contínuas da equipe de enfermagem, inclusive com relação à importância de cada profissional dentro do mesmo processo. A atuação do HS/GRH como catalisador para o envolvimento dos
profissionais de saúde, bem como da alta direção do hospital são fundamentais para uma assistência à
saúde com segurança e qualidade.
Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral
Justificativa e contexto institucional: Uma oferta nutricional que seja o mais adequado para as
necessidades individualizadas de cada paciente, conforme as suas condições clínicas e o seu estado fisiopatológico é conhecida como Terapia Nutricional (TN), que é fundamental para ajudar na recuperação
clínica de todos os doentes. Semelhante a todas as disciplinas terapêuticas, exige um conhecimento e
habilidade dos profissionais de saúde nessa área para que uma TN correta seja realmente aplicada; o
que infelizmente não é a regra. Esse fato tem chamado a atenção de órgãos governamentais de saúde do
mundo inteiro, inclusive do Brasil, que culminou com a inclusão do tema dentro do RDC nº 36 de 25 de
julho de 2013, em que se trata do Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. As ações relacionadas com a segurança do paciente visam evitar, prevenir e aprimorar resultados adversos gerados no
decorrer de um processo de assistência à saúde. No caso relacionado à TN, que envolve um processo com
amplo espectro de atividades, iniciando desde a avaliação correta do risco nutricional de cada paciente,
das suas necessidades de macro e micronutrientes; das corretas vias de administração das dietas enterais
e parenterais; até da adequada monitoração e acompanhamento de exames laboratoriais, principalmente
naqueles pacientes que recebem nutrição parenteral (NP); de onde se denota a importância para que cada
hospital tenha uma Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN), constituída com base na
RDC nº 63, de 06 de julho de 2000.
Objetivo e metas das ações realizadas: Visando oferecer uma TN com qualidade e segurança, principalmente com relação a administração de dietas enterais e parenterais, a EMTN do Hospital Municipal
“Dr. Carmino Caricchio” (HMCC) – Tatuapé começou a interagir com o Hospital Sentinela/Gerência
de Risco Hospitalar (HS/GRH) do próprio hospital, realizando a monitoração dos exames laboratoriais
e correlacionando-o com a TN fornecida, incluindo o volume hídrico ofertado. Esse controle, que além
de colaborar na formulação de indicadores de qualidade, permite evidenciar os possíveis riscos clínicos,
bem como os benefícios decorrentes da aplicação do conceito de gerenciamento de riscos no processo
assistencial da TN.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: Esse trabalho foi desenvolvido no
HMCC-Tatuapé, um hospital público metropolitano de grande porte, com função de ensino, localizado
na região leste da capital paulista. Diariamente, são analisadas as fichas de acompanhamento clínico
nutricional e laboratorial dos pacientes atendidos pela EMTN, havendo riscos ou ocorrência de evento
sentinela (produtos de saúde impróprios para o uso) é realizada a comunicação direta para o HS/GRH
para a investigação da “raiz causal” e tomada de ações (notificações, capacitações e medidas preventivas
de recorrências). A EMTN do HMCC-Tatuapé é composta por 1 médico coordenador (com título de
187
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
especialista pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral – SBNPE), 1 enfermeira, 1 nutricionista e 1 farmacêutica.
Resultados obtidos até o momento: A incorporação da cultura de gerenciamento de riscos pela
EMTN permitiu grandes melhorias no processo da TN: 1) Com relação à nutrição enteral, antes eram
quantificadas apenas as calorias e as proteínas, agora também, o volume hídrico administrado aos pacientes. Esse fato tem reduzido o número de pacientes que desenvolvem insuficiência renal aguda durante a
internação. 2) Monitoração dos pacientes que ficam em jejum, principalmente com relação aos dias em
que ficam nesse estado e na prescrição de um soro de manutenção completa e adequada ou de uma NP.
3) Uso racional da TN, evitar a solicitação de exames laboratoriais e administração de NP em pacientes
terminais. 4) Prescrição de NP individualizada, de acordo com cada paciente, pois as soluções padrões
(prontas), além de serem comparativamente mais caras, eram impróprias para a maioria dos pacientes,
principalmente os críticos ou os que apresentavam distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos. 5) A EMTN
atuando juntamente com HS/GRS tem promovido integração e maior confiança com relação ao processo de suporte clínico nutricional. 6) A atuação junto aos médicos residentes da instituição tem tido boa
aceitação, sendo reconhecida a importância do médico ter o conhecimento na área da TN. 7) A ação de
gerenciamento de riscos também levou ao controle de perdas de dietas enterais e parenterais, que antes
eram frequentes. 8) A atuação multiprofissional com conhecimento e envolvimento é fundamental para
a redução de eventos adversos na assistência à saúde.
Facilidades e dificuldades observadas: A EMTN do HMCC-Tatuapé, por ser uma equipe já estruturada e reconhecida pelo MS desde dezembro de 2010, mesmo apesar da deficiência de profissionais
(principalmente médicos) para atender aos cerca de 50 pacientes/dia em TN enteral ou parenteral, tem
obtido reconhecimento pelas suas atuações, especialmente nas questões relacionadas ao uso racional e à
prevenção de eventos adversos, através da monitoração de dados clínicos e laboratoriais, características
que se deve à sua maior integração com o HS/GRH, onde os membros das duas equipes tem participações
conjuntas em diversas comissões de apoios assistenciais. As maiores dificuldades se devem ao fato de que
a grande força de trabalho médico dentro do hospital ser perene, por ser baseada em médicos residentes. E, além da já carência de recursos humanos, as baixas remunerações salariais também têm levado à
alta rotatividade da enfermagem. Esses fatos têm exigido esforços às 2 equipes no sentido de promover
periodicamente educação continuada aos funcionários e médicos residentes para a sensibilização e para
garantir segurança e qualidade na TN.
188
HOSPITAL MUNICIPAL SÃO JOSÉ
Estado:
Santa Catarina
Gerente de Risco:
Renata da Silva Laurett
Contato:
[email protected]
Identificação do Paciente
Justificativa e contexto institucional: Mudar velhos hábitos é um desafio constante no Hospital
Municipal São José, com tanta informação e disseminação do conhecimento, ainda encontramos pessoas
acreditando que após acomodação do paciente esse não necessita mais ser identificado. A identificação do
paciente é feita no leito, na parede/ou na maca. Com a necessidade de manter uma identificação eficiente
foi implantada a pulseira. A pulseira era feita pelo recepcionista, no momento da internação, no entanto
essa era colocada no braço do paciente as vezes na triagem ou somente na unidade de internação pelo
pessoal de enfermagem, desse modo o paciente circulava pelas dependências sem a devida identificação.
Com a implantação do Núcleo de Segurança do paciente houve algumas mudanças, a pulseira passou
a ser confeccionada na recepção e colocada pelo enfermeiro da classificação de risco, ainda na triagem.
Objetivo e metas das ações realizadas:
• As ações foram realizadas com o objetivo de cumprir uma exigência da vigilância sanitária, pois a
instituição fora notificada.
• Garantir a segurança do paciente pela identificação através de pulseiras e cumprimento da Portaria
nº 529, de 1° de abril de 2013.
• Garantir a identificação correta dos pacientes para minimizar danos ou equívocos no atendimento
principalmente aqueles pacientes com mesmo nome.
• Padronizar a confecção e fixação da pulseira de identificação no ato da internação ou na admissão
no serviço de emergência.
• Manter identificados todos os pacientes durante sua permanência no hospital.
• Elaboração de instrução de trabalho para que todos os funcionários tivessem acesso ao processo.
• Disseminar as informações com palestras e seminários.
• Orientação verbal a todo paciente e acompanhante para entender a importância de manter a pulseira no corpo durante a permanência no hospital.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: As atividades de elaboração de Instrução de Trabalho, bem como a verificação diária da manutenção da pulseira no braço do paciente no
pronto-socorro foram realizadas pela enfermeira do pronto-socorro, integrante do NSP.
189
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
As atividades de educação continuada foram realizadas pelo NSP nos simpósios e treinamentos previamente agendados.
1. Problema: ausência de identificação: o funcionário responsável pela admissão do paciente não
colocou a pulseira, essa quando gerada foi afixada no prontuário.
Ação: confeccionar pulseira para paciente, identificando o mesmo com a pulseira
2. Problema: perda da pulseira: alguns pacientes relataram a perda por inúmeros motivos.
Ação: confeccionar nova e colocar, reforçando a orientação de mantê-la até a alta hospitalar
2. Problema: retirada da pulseira; no centro cirúrgico as pulseiras eram removidas durante o ato
cirúrgico pelo anestesista.
Ação: confeccionar nova e reforçar a importância da identificação, no caso alguns paciente a pulseira
foi removida do braço e colocada no tornozelo.
Resultado obtido até o momento: A impressão da pulseira ocorre sem problemas, no entanto não
podemos afirmar que todos os pacientes são identificados adequadamente, pois ainda há uma grande
resistência em aceitar a nova rotina e se dá pouca importância à necessidade de identificar o paciente
pelos envolvidos no processo de cuidado, a cultura da identificação na parede/ou no leito ainda prevalece.
Com a estruturação do NSP desejamos promover a mudança de hábito e adesão ao cuidado seguro
do paciente em todos os aspectos.
Facilidades e dificuldades observadas:
• Fácil de colocar e manter.
• A utilização da identificação antiga continuou a ser usada e preferida por alguns, que chegavam
até remover a pulseira por não dar a devida importância para a identificação direto no paciente.
• Falta de adesão de alguns profissionais.
• Pacientes graves, com edemas dos membros superiores, dificulta a permanência da pulseira.
• Pacientes com fraturas ou uso de gesso nos MMSS.
Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e
hemocomponentes
Justificativa e contexto institucional: A Agência Transfusional ocupa ainda hoje a área física do hemocentro regional de Joinville que se localiza anexo ao Hospital Municipal São José e em cumprimento
as exigências legais, a partir de agosto de 2012, passou a contar com um enfermeiro responsável técnico
190
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
pela equipe de enfermagem, que promoveu levantamento das necessidades de melhoria iniciando um
trabalho de educação continuada e aperfeiçoamento técnico de sua equipe.
Objetivo e metas das ações realizadas:
• As ações foram realizadas com o objetivo de corrigir as não conformidades encontradas referente à segurança na administração de hemocomponentes além de reciclar e integrar a equipe da
Agência Transfusional aos demais setores do hospital.
• As metas eram cumprir a Portaria MS nº 1.353, de 13 de junho de 2011, e RDC no 57, de 16 de
dezembro de 2010.
• Realizar ações permanentes de Hemovigilância além do repasse de informações sobre o ato transfusional aos demais funcionários da instituição.
Descrição de como e por que as atividades foram realizadas:
• Inicialmente foi realizado um levantamento sobre o funcionamento da Agência Transfusional pela
enfermeira da unidade através do acompanhamento dos procedimentos realizados desde o recebimento da solicitação de serviços hemoterápicos, coleta de amostra, realização e registro dos
resultados dos exames obtidos até a aplicação do hemocomponente, onde foram identificados
problemas relativos ao ato transfusional.
• Também se verificou um completo desconhecimento do ato transfusional pelos demais funcionários da instituição, principalmente na identificação de possíveis reações transfusionais.
Após o levantamento das informações iniciou-se o planejamento das ações de melhoria de acordo com
os problemas identificados, pela enfermeira da unidade:
1. Problema: Ausência de Verificação de sinais vitais pré e pós transfusão.
Ação: Foi providenciado termômetro axilar e aparelho para aferir pressão arterial para o setor. Os
profissionais foram orientados em reunião sobre a importância da verificação de sinais vitais pré e pós-transfusão, a fim de cumprir as exigências legais.
2. Problema: Permanência do profissional junto ao paciente durante a transfusão inferior a 10 minutos.
Ação: Os profissionais foram orientados em reunião a permanecer junto ao paciente nos primeiros 10
minutos a fim de identificar precocemente de possíveis reações e cumprir as exigências legais.
3. Problema: Ausência de dupla checagem.
Ação: Os profissionais foram orientados em reunião a realizar a dupla checagem antes da administração dos hemocomponentes a fim de garantir a segurança do paciente e cumprir as exigências legais.
191
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
4. Problema: Ausência de registro dos ato transfusional, por falta do hábito e o não cadastramento
de senha de acesso ao sistema informatizado, sendo realizada apenas a fixação da etiqueta da bolsa como
comprovante no prontuário do paciente.
Ação: Foi solicitado pela enfermeira da unidade a liberação das senhas para uso do sistema informatizado, a qual realizou treinamento sobre o registro de enfermagem no sistema.
4. Problema: Ausência de instruções de trabalho próprias da Agência Transfusional, utilizava-se o
POP do HEMOSC para cumprimento das rotinas.
Ação: Foram elaboradas pela enfermeira da unidade as Instruções de Trabalho da Agência Transfusional a qual foi validada pela Gerência de Enfermagem e Diretoria da Instituição.
5. Problema: Ausência de reuniões periódicas.
Ação: Realização de reuniões periódicas pelo médico responsável e enfermeira da unidade a fim de
corrigir não conformidades e repassar informações referentes às exigências legais.
6. Problema: Ausência de notificações de reações transfusionais.
Ação: Foi elaborado pela enfermeira da unidade o checklist de suspeita de reação transfusional a fim
de padronizar o atendimento e apresentado aos profissionais nas atividades de educação continuada, onde
foram discutidos os principais sinais e sintomas na suspeita de reação transfusional.
7. Problema: Desconhecimento geral sobre o ato transfusional e suas complicações
Ação: Foi realizado treinamento pela enfermeira da unidade juntamente com o departamento de ensino à toda equipe técnica do hospital, informando sobre Ato Transfusional bem como sua classificação,
complicações, monitoramento e registro dos eventos adversos à Anvisa.
Foi implantado o cronograma de educação continuada da Agência Transfusional cujos assuntos são
abordados na forma de estudo de caso.
Participação no acolhimento de novos funcionários com objetivo de informá-los sobre as atividades
realizadas pela Agência Transfusional.
8. Problema: Ausência de fluxo de atendimento médico e de enfermagem frente a suspeita de reação
transfusional.
Ação: Confecção de Manual educativo para os residentes pelo médico e enfermeira responsável pelo
setor o qual foi distribuído impresso e em CD Rom.
192
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Elaboração do Fluxograma de atendimento a suspeita de reação transfusional pelo médico e enfermeira
responsáveis direcionado às equipes médica e de enfermagem, quanto a conduta e manejo de uma suspeita
de reação, o qual foi distribuído a cada unidade de internação.
Resultado obtido até o momento:
• Conformidade na verificação de sinais vitais pré e pós transfusão, além da permanência no setor
durante os primeiros 10 minutos e registro de enfermagem no prontuário do paciente pela equipe
de enfermagem da Agência Transfusional.
• Conformidade na realização da dupla checagem.
• Conformidade no cumprimento das instruções de trabalho.
• Conformidade na participação das reuniões do setor.
• Padronização ao atendimento da suspeita de reação transfusional.
Facilidades e dificuldades observadas:
• Dificuldade no cumprimento das orientações fornecidas ao centro cirúrgico; observa-se ainda
ausência de registros ou registros incompletos das informações referentes ao ato transfusional.
• Dificuldade no preenchimento das solicitações de serviços hemoterápicos, diversas vezes devolvemos as guias aos setores pois os médicos não preenchem adequadamente os campos do formulário, gerando atrito entre equipe médica e de enfermagem.
• Dificuldade na participação nos treinamentos, sendo muitas vezes necessário realizá-lo no setor
para atingir maior número de participantes.
• Dificuldade no preenchimento do checklist de suspeita de reação transfusional, pela equipe médica.
Estímulo à Participação do Paciente e dos Familiares na
Reabilitação Pós-AVC
Justificativa e contexto institucional: A U.AVC consiste numa área definida dentro do hospital, que
tem a responsabilidade de tratar exclusivamente os pacientes acometidos pelo AVC, dispondo para isso
de uma equipe multidisciplinar especializada. A U.AVC do HMSJ foi inaugurada em fevereiro de 1997, é
considerada uma unidade mista onde atende-se pacientes na fase aguda, possuindo um enfoque reabilitador
(média de internação 14 dias). As atividades desenvolvidas nessa U.AVC são todas de responsabilidade
direta do enfermeiro como profissional responsável para assumir a atividade gerencial. Baseado nessa
atividade gerencial, ele planeja estratégias eficazes e desempenha sua função com responsabilidade.
Iniciou-se então um trabalho de educação continuada em conjunto com toda equipe, para os cuidadores/familiares e pacientes, com enfoque na reabilitação pós-AVC, onde o maior desejo da equipe é que
esse paciente retome a independência tanto quanto possível nas atividades de vida diária (AVD).
193
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Objetivo e metas das ações realizadas: O enfermeiro e toda a sua equipe interdisciplinar é quem
promove o bem-estar e a recuperação do doente, com o máximo de saúde e funcionalidade e com o
mínimo de sequelas.
A U.AVC é o cuidado continuado, para maximizar a recuperação funcional e a qualidade de vida. Pois
a equipe não só presta assistência médica especializada, mas também tem papel educador e reabilitação
precoce intensiva.
O enfoque na reabilitação se dá através de orientações aos pacientes e familiares (cuidadores). Foi
com o intuito de prevenir complicações e orientar, que a equipe confeccionou cartilhas para os pacientes/
acompanhantes, essas se encontram disponíveis na U.AVC e através do site: www.abavc.org.br.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prevenção de quedas após AVC.
O que é espasticidade pós-AVC.
Dificuldades emocionais pós-AVC.
10 perguntas frequentes após AVC.
Benefícios sociais para pessoas com incapacidades resultantes do AVC.
Como evitar um novo AVC.
AVC e anticoagulantes.
Cuidando de você para poder cuidar do outro.
Dificuldades de deglutição após AVC.
A perda da memória.
A sexualidade após AVC.
Problemas de comunicação após AVC.
Tabagismo.
Além dessas cartilhas, a equipe realiza uma aula para o Grupo de Cuidadores, que acontece todas as
sextas-feiras no auditório do hospital, orientando o que é AVC, quais as causas, sinais e sintomas, o que
fazer quando se tem um AVC e quais os cuidados pós-AVC. Todas essas orientações são entregues para
cada familiar/cuidador do paciente em forma de cartilha.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: Inicialmente foi discutida em grupo
a necessidade de realizar educação continuada, uma vez que se percebia a importância do familiar/cuidador na reabilitação desse paciente. Além disso, um dos mais importantes objetivos de reabilitação após
AVC é retomar a independência tanto quanto possível nas AVD. Independência no vestir, alimentação,
banho, higiene, acrescenta imensamente a autoestima de uma pessoa e diminui a carga sobre as famílias
e cuidadores.
A partir daí, começou-se organizar as estratégias para planejar essas orientações. Na U.AVC foram colocados quadros fixados nas paredes dos quartos com orientações de posturas e transferências do paciente
pós-AVC, atividades de vida diária (AVD), onde a terapeuta ocupacional em conjunto com a fisioterapeuta
trabalham diariamente através das imagens para reabilitar esse paciente. Com isso consegue-se prevenir
algumas complicações da imobilidade como: TVP, úlcera por pressão e BCPn.
194
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Na aula do grupo de cuidadores também são transmitidas informações importantes como: posicionamento do paciente no leito para alimentar-se, a higiene oral após alimentação, as reações psicológicas
que podem ocorrer após AVC, orientações para prevenção de quedas, etc.
É importante salientar que toda equipe interdisciplinar (enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudióloga, nutricionista, psicóloga, e assistente social) preenche um protocolo de reabilitação.
Esse protocolo é aberto no momento da admissão na U.AVC, onde são anotadas em escalas específicas
da especialidade de cada profissional uma pontuação, e essa norteará o cuidado prestado a esse paciente.
Antes de voltar para casa, a mais importante das tarefas está na comunicação com o paciente e cuidador.
Ambos precisam ser educados sobre as habilidades do paciente e quais as tarefas que o paciente vai precisar
de assistência. Por esse motivo, mais uma vez a equipe interdisciplinar preocupou-se em confeccionar
um checklist de alta hospitalar com todas as orientações, encaminhamentos e retornos nos ambulatórios.
1. Problema: Falta de orientações com relação ao AVC e cuidado do paciente pós-AVC:
Ação:
• Confeccionadas cartilhas pela equipe interdisciplinar com orientações gerais para reabilitação
pós-AVC.
• Ministradas semanalmente palestras para os familiares/cuidadores (Aula do Grupo de Cuidadores).
2. Problema: Falta de documentos/encaminhamentos, receitas médicas na alta hospitalar:
Ação: Confeccionado checklist de alta hospitalar
Resultado obtido até o momento:
• Equipe interdisciplinar treinada e capacitada.
• Reabilitação planejada em colaboração com os pacientes, seus familiares/cuidadores.
• Multiplicação das orientações quanto ao AVC e cuidados pós-AVC.
• Diminuição dos retornos desnecessários de cuidadores/pacientes por falta de entrega de impressos importantes na alta hospitalar.
Facilidades e dificuldades observadas: Dificuldade no cumprimento das orientações devido a U.AVC
não contar com mais profissionais para desempenhar esse papel educador para esses pacientes e cuidadores/familiares.
As facilidades observadas são o interesse da equipe em orientar com instrumento confeccionado por
eles mesmos, e adesão dos pacientes/cuidadores em receber e multiplicar as orientações realizadas pela
equipe interdisciplinar. Observou-se uma melhora significativa do cuidado com o paciente neurológico.
Sem trabalho de equipe não é possível obter o máximo em termos de resultados, pois não há integração
de todos os componentes da recuperação do doente, resultando daí o dobro do esforço.
195
HOSPITAL MUNICIPAL UNIVERSITÁRIO DE SÃO BERNARDO DO CAMPO
Estado:
São Paulo
Gerente de Risco:
Jaqueline Tonelotto
Contato:
[email protected]
Gerenciamento de riscos e promoção da segurança do paciente
Considerando a importância da segurança do paciente, no ano de 2011 a instituição foi credenciada
à Rede Sentinela – Notivisa, complementando assim o sistema de regerenciamento de riscos no uso de
tecnologias, materiais e medicamentos realizado até então pelas comissões de farmacovigilância, hemovigilância e tecnovigilância.
Através do monitoramento do desempenho e segurança no uso de tecnologias, medicamentos, materiais juntamente ao Notivisa, identificamos melhora nos processos de trabalho e maior segurança para
os pacientes e funcionários.
Destacamos abaixo os principais protocolos e resultados no gerenciamento de riscos e promoção da
segurança do paciente, desenvolvidos pela instituição, através da Comissão de Gerenciamento de Riscos.
Gráfico
Setor: Pronto-Socorro Ginecológico/Obstétrico – Monitoramento do Protocolo de
Classificação de Riscos
2.000
1.500
1.000
500
0
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Vermelho
40
35
43
35
23
32
37
Amarelo
578
518
507
564
363
390
401
Verde
1.734
1.671
1.950
1.350
1.486
1.506
1.618
Azul
1.021
854
578
580
658
495
319
Fonte: Setor Pronto-Socorro Ginecológico e Obstétrico
197
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Fluxo de Notificação de Ocorrências
As ocorrências são encaminhadas através do fluxograma abaixo descrito para análise da comissão de
gerenciamento de risco e classificados como evento sentinela e erros.
UNIDADE/SETOR
IDENTIFICA A OCORRÊNCIA
Preenche ficha de notificação
de ocorrência
Ocorreu dano ao
paciente? (evento)
NÃO
SIM
Erro
Evento sentinela
Encaminhar para Núcleo de
Apoio à Gestão do Cuidado
Refere-se a hemo,
fármaco ou
tecnovigilância?
NÃO
Encaminha aos gestores dos
processos envolvidos
Encaminha para gerente de
riscos na Diretoria Técnica e
Clínica
Realiza análise do evento junto à
sua equipe e propõe ações
preventivas e/ou corretivas
Assistente do NAGC envia cópia
das notificações para comissão
específica e gerente de riscos
Encaminha resposta à unidade
notificadora em até 48 horas
Investigação e notificação
para Anvisa em conjunto
com as comissões
Consolidação mensal das notificações
recebidas com análise crítica e
elaboração de relatório para
superintendência, diretoria técnica e
clínica, Núcleo e comissão de
gerenciamento de riscos
198
SIM
Gerente de riscos elabora
consolidação mensal
Comissão chama reunião com
todas as áreas envolvidas em
até 48 horas
Análise do evento e proposição
de ações preventivas e/ou corretivas
Encaminhar a ata da reunião
conforme modelo para
superintendência e diretoria técnica
O Núcleo de Apoio à Gestão do
Cuidado encaminha as ações propostas
às Linhas de Cuidados, monitora o
seu desenvolvimento, e analisa
criticamente os resultados
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Protocolo de diagnóstico precoce de Sepse
Após evento sentinela de óbito materno analisado pelo NUAGEC decidiu-se implantar protocolo gerenciado de Sepse na instituição com objetivo de reduzir a mortalidade através do diagnóstico precoce e
tratamento adequado segundo orientações do Instituto Latino-Americano de Combate à Sepse (ILAS). O
desenvolvimento e validação do protocolo institucional foram seguidos pelo treinamento de toda equipe
médica e de enfermagem, implantada ficha de coleta individual e monitoramento dos casos.
Indicadores do Protocolo Sepse – 2011 e 2012
2011
2012
Número de Protocolos Sepse Gerenciados
5
12
Taxa de Pacientes que colheram lactato nas primeiras 6 horas de diagnóstico de sinais de SIRS
100%
100%
Taxa de Pacientes que colheram hemocultura antes do início da ATB
100%
83%
Taxa de pacientes que receberam ATB dentro da 1 hora do diagnóstico
80%
67%
Taxa de pacientes que receberam pelo menos 20ml/kg de cristalóide e vasopressor
60%
58%
Taxa de aplicação do protoloco de 6 horas de forma integral
60%
50%
Taxa de óbitos em relação aos protocolos abertos
20%
25%
Taxa de resultados de exames (hemograma, creatinina, BTF e coagulograma) entregues em 30
minutos
25%
25%
Taxa de resultados de exames (Lactato e Gasometria), entregues em 10 minutos
100%
95%
Fonte: estatísticas do setor
A tabela a seguir demonstra um aumento no número de casos em 2012. Isso se deve a maior notificação e inclusão dos pacientes no protocolo. Apesar de maior sensibilização da equipe no momento da
abertura do protocolo e coleta do lactato, observamos piora significativa no acompanhamento dos casos e
implantação das medidas preconizadas. Essa realidade motivou a equipe a rever todo o protocolo e rediscutir com a equipe clínica os casos. Além disso, o hospital, assim como os demais hospitais do Complexo
Hospitalar, por fazer parte da rede de hospitais sentinela da Anvisa, a partir de 2013, irá alimentar banco
de dados nacional, o que implica maior rigor no gerenciamento da informação.
Implantação de protocolos de gerenciamento de riscos assistenciais no serviço de enfermagem
Considerando a importância do gerenciamento de riscos na assistência de enfermagem com foco na
segurança do paciente e prevenção de riscos implantamos no ano de 2011 os protocolos de prevenção como:
• Prevenção de queda de paciente
• Prevenção de úlcera por pressão
• Prevenção de flebites
• Prevenção de erros relacionados à administração de medicamentos
Os eventos são monitorados e notificados diariamente através de planilhas digitalizadas disponíveis
no sistema público de informática da instituição que são preenchidas pelos enfermeiros assistenciais com
acompanhamento diário pelo enfermeiro assistencial horizontal.
199
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
AVALIAÇÃO DE RISCOS
Nome: ______________________________________________________________ Idade: __________
Registro: ______________Diagnóstico:__________________________________________________________________________________
Leito: ________________
a) Percepção Sensorial
b) Atividade
c) Mobilidade
d) Fricção e Cisalhamento
e) Umidade
f) Nutrição
Total de Pontos
_______
ÚLCERA POR PRESSÃO
2
1
3
( ) Muito Restrita
( ) Completamente Restrita
( ) Discreta Limitação
( ) Cadeira de Rodas
( ) Acamado
( ) Deambula com auxilio
( ) Muito limitado
( ) Imóvel
( ) Parcialmente limitado
( ) Problema potencial
( ) Problema
( ) Sem problema
( ) Úmido
( ) Constantemente úmido
( ) Ocasionalmente úmido
( ) Inadequada
( ) Muito deficiente
( ) Adequada
Classificação*
05 a 12 pontos = Alto risco
15 a 19 pontos = Baixo risco
13 a 14 pontos = Médio risco
20 pontos = Sem risco
4
( ) Sem Limitação
( ) Deambula
( ) Completa
( ) Raramente úmido
( ) Excelente
( ) Risco de Úlcera por
Pressão em:
___/___/___ ___:___h
Cada item assinalado tem o valor correspondente à sua coluna (1,2,3 e 4), devendo ser referência para a obtenção do escore total da
avaliação deste risco
*Pontuação baseada na escala de BRADEN
QUEDA
( ) Idade <5 ou >65 anos
( ) Com distúrbio neurológico
( ) Com déficit sensitivo
( ) Risco de queda em
( ) Agitado ou Confuso
( ) Fazendo uso de sedativos
( ) Com dificuldade de marcha
____/____/____
_____:____h
( ) Idade > 65 anos
( ) Múltiplas punções periféricas
( ) Infusão EV > 90 ml/h
( ) Fragilidade Capilar
( ) Esclerose venosa grave
( ) Drogas com pH < 6 ou > 8
FLEBITE
( ) Risco de Infecção Sistêmica
( ) Dificuldade de imobilização do cateter/ membro
( ) Inserção de CVP em situação de emergência
( ) Infusão de solução hipertônica
( ) Infusão de KCI > 20 mEq/h ou 200 mEq em 24 horas
( ) Punção Periférica anterior no mesmo local < 72 horas
( ) Risco de flebite em:
____/____/____
_____:_____h
Se o paciente continuar com os mesmos riscos, o enfermeiro deve preencher o quadro atrás da avaliação
Data: preencher SIM para os mesmos riscos; e se houver mudanças preencher NÃO e abrir nova ficha de
avaliação
______________________________
Assinatura do Enfermeiro
Fonte: Planilha de Avaliação de Riscos Protocolo de Prevenção de: ulcera por pressão, queda e flebite.
A análise dos indicadores coletados é realizada mensalmente pelo coordenador da unidade, sendo esse
responsável pelo planejamento e realização de ações educativas para prevenção dos eventos e melhoria
contínua da assistência de enfermagem.
Gráfico
Monitoramento dos protocolos de gerenciamento de riscos assistenciais – Enfermagem
2011 a maio 2013 – HMU
0,13%
0,03%
0,11%
0,05%
0,10% 0,10%
0,05%
0,02% 0,00%
0,04%
0,03%
0,00%
Taxa de ocorrência
de queda de
paciente HMU
Taxa de ocorrência
de não conformidade
medicamentos
2011
Fonte: Planilhas de notificação de eventos (Sistema Público – HMU)
200
Taxa de
ocorrência
de UPP
2012
2013
Taxa de
ocorrência
de Flebite
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
A partir da implantação dos protocolos, observamos redução na ocorrência dos eventos de queda de
paciente, úlcera por pressão e flebite. No entanto, no ano de 2012 identificamos subnotificação de ocorrências de eventos de não conformidade de administração de medicamentos, sendo retomadas as notificações no ano de 2013 através de reorientação da equipe de coordenadores e enfermeiros assistenciais.
Observamos que no ano de 2012 houve redução significativa no quantitativo dos eventos monitorados, quando comparado com o ano de 2011. Esse resultado se deu principalmente devido a criação da
Comissão de Gerenciamento de Riscos em 27/06/11, pois foram realizadas ações como: revisão e manutenção das grades de todas as camas e macas das unidades de internação, treinamento monitorado por
enfermeiros para funcionários recém-admitidos no preparo e administração de medicamentos, punção
venosa periférica e registros de enfermagem, revisão do protocolo de inserção e manutenção de PICC/
neonatal e intensificadas a aplicação de avaliação de riscos (1) (úlcera por pressão, queda, flebite) diária
para os pacientes da clínica médica e UTI adulto e adequação do quantitativo de pessoal de enfermagem
para prestação de cuidados aos pacientes. Essas ações contribuíram de forma significativa na diminuição
de ocorrências de quedas, não conformidades relacionadas à administração de medicamentos, flebites e
lesões de pele. Dessa forma acreditamos que as reuniões, discussões e ações promovidas pela comissão
de Gerenciamento de Riscos Assistenciais contribuíram para qualificação do cuidado em enfermagem e
segurança do paciente.
Visando a redução de eventos adversos relacionados à administração de medicamentos, foi implantado
o checklist das 10 certezas no preparo e administração de medicamentos.
No processo de construção e implantação dos protocolos identificamos envolvimento de todos os
integrantes da equipe de enfermagem. Porém, encontramos dificuldades na manutenção do processo de
notificação dos eventos.
Para o ano de 2013, foi estabelecido como meta a revisão dos protocolos implantados de modo que haja
a participação e integração da equipe multidisciplinar da instituição envolvida no cuidado do paciente.
Comissão de Tecnovigilância
Levantamento e análise das fichas de notificação de não conformidades em suprimentos insumos,
instrumentos e materiais de procedimentos em saúde conforme o fluxograma instituído pela Comissão
de Tecnovigilância.
Foco: Manter e/ou melhorar a qualidade das usinas e materiais utilizados nos setores do HMU-SBC.
Objetivo da ação: Segurança Sanitária para a saúde, melhorar o padrão de qualidade e de assistência
prestada ao paciente em relação a materiais usados.
201
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Gráfico
Notificações de Tecnovigilância analisadas pela comissão 2099-2012
25
21
20
16
16
2010
2011
15
10
5
2
0
2009
2012
Resultados: Melhora da qualidade dos insumos e materiais de suprimentos em 90% dos casos solicitados pela Comissão de Tecnovigilância.
Comissão de Hemovigilância
Trabalha com ações visando melhorias técnicas e gerenciais aperfeiçoando a qualidade da assistência
hemoterápica prestada. Foram implementadas ações com objetivo de implantar rotinas técnicas, aperfeiçoamento dos profissionais médicos e de enfermagem, avaliar possíveis casos de reações transfusionais e
melhorar o controle na entrega de hemocomponentes.
Para que os objetivos fossem alcançados foram determinadas as metas abaixo listadas:
• Elaboração do manual de reações transfusionais.
• Fluxograma de tipagem + resultado de exames.
• Educação continuada para os médicos residentes.
• Confecção do manual de hemoterapia do HMU – adulto e infantil.
• Treinamento da equipe de enfermagem e implantação da dupla checagem antes da administração
de hemoderivados.
• Implantação de formulário para controle dos sinais vitais dos pacientes no decorrer do ato transfusional.
• Implantação de maletas térmicas para adequação do processo de entrega e retirada de hemoderivados.
202
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
AGÊNCIA TRANSFUSIONAL HMU
Tabela de Reação transfusional
Ano 2013
Mês
JAN
Não houve
FEV
Não houve
MARÇO
Febril Não Hemolítica
ABRIL
Não houve
MAIO
Edema Pulmonar não cardiogênico/TRALI
JUNHO
Não houve
JULHO
Não houve
Fonte: Agência transfusional HMU – Colsan
Comissão de Farmacovigilância
Essa comissão atua no levantamento e análise das fichas de notificação internas de não conformidades
em medicamentos farmacológicas a fim de manter e melhorar a qualidade de medicamentos adquiridos
e utilizados pela instituição. Possui por objetivo investigar e desenvolver ações no sentido de desvio da
qualidade de produtos farmacêuticos, emitir parecer sobre erro na administração de medicamentos,
notificar perda de eficácia e reações adversas.
Foram evidenciados desvios na qualidade dos medicamentos e providenciada a troca dos mesmos
junto aos fornecedores, assim como o bloqueio de compras de laboratórios que não atendiam aos critérios
de qualidade necessários. Encontram-se dificuldades no processo de notificação dos eventos adversos.
Gráfico
Notificações de reações adversas medicamentosas obtidas por busca ativa da comissão de
farmacovigilância
15
10
5
0
Jan
Fev
Mar
Abr
Fonte: relatório da comissão de farmácia e terapêutica
203
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Gráfico
Notificações de reações adversas medicamentosas obtidas por notificações encaminhadas à
comissão de farmacovigilância
3
2
1
0
Jan
Fev
Mar
Abr
Fonte: relatório da comissão de farmácia e terapêutica.
Comissão de Farmácia e Terapêutica
Essa comissão atua com o objetivo de diminuir o índice de erros de medicação (Rasuras, Estabilidade,
Diluições e Incompatibilidades medicamentosas), identificar e notificar a equipe médica quanto a interações medicamentosas nível C e D, identificar Reações Adversas a Medicamentos (RAMs) e notificar à
comissão de farmacovigilância e atuar ativamente com informações relevantes sobre medicamentos com
uma visão clínica assistencial à equipe multiprofissional.
A instituição possui um manual farmacoterapêutico utilizado nas unidades com o objetivo de promover
o uso racional de medicamentos, incentivar a prescrição de medicamentos padronizados na instituição
evitando solicitações de medicamentos não padronizados, disciplinar o receituário médico-hospitalar e
uniformizar a terapêutica e promover o uso de uma mesma linguagem (Denominação Comum Brasileira)
por todos os membros da equipe de saúde.
Gráfico
Prescrições avaliadas de agosto de 2011 a julho de 2012
3000
2233
2000
1950
1731
1780
1743
set/11
out/11
nov/11
1870
1896
1850
dez/11
jan/12
fev/12
2007
2153
2233
2221
mai/12
jun/12
jul/12
1000
0
ago/11
Fonte: relatório da comissão de farmácia e terapêutica.
204
mar/12
abr/12
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Gráfico
Quantidade de rasuras encontradas no período de agosto – 2011 a julho – 2012
200
177
180
180
160
141
140
128
120
101
99
95
100
94
98
93
73
80
60
40
20
0
ago/11
set/11
out/11
nov/11
dez/11
jan/12
fev/12
mar/12
abr/12
mai/12
jun/12
Fonte: relatório da comissão de farmácia e terapêutica.
Gráfico
Interações Medicamentosas localizadas em prescrições de agosto – 2011 a julho – 2012
(Busca Ativa)
50
46
45
37
40
33
35
30
30
24
25
20
14
15
0
10
10
10
5
22
20
18
0
3
ago/11
5
0
0
set/11
out/11
nov/11
4
6 6
2
dez/11
nivel B
jan/12
nivel C
9
4
0
1
fev/12
mar/12
2
4
8
6
abr/12
0
3
mai/12
13
10
4
1
jun/12
0
2
jul/12
nivel D
Fonte: relatório da comissão de farmácia e terapêutica.
Prevenção de Broncoaspiração
Identificar a população de risco para aspiração e pneumonia aspirativa dos pacientes internados no
Complexo Hospitalar de São Bernardo do Campo a fim de evitar complicações pulmonares. Atuando
sobre pacientes em uso de técnica alternativa de alimentação e/ou que darão início à dieta via oral.
O protocolo está em processo de implantação e criação de indicadores de monitoramento. As ações
serão realizadas pela equipe de fonoaudiologia em parcerias com os demais seguimentos multidisciplinares
de assistência ao paciente.
205
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Higienização das Mãos
O Serviço de Controle de Infecção Hospitalar realiza medidas preventivas e educativas no âmbito
hospitalar a fim de conscientizar os profissionais de saúde, visitantes e acompanhantes.
Os profissionais da área da saúde são parte fundamental no processo de controle e prevenção de
infecção relacionada à assistência à saúde, utilizam as mãos como principal instrumento de trabalho,
tornando-as o principal veículo de transmissão de micro-organismos, fazendo um elo entre profissional,
ambiente e paciente.
A necessidade de prevenir e controlar as infecções adquiridas no Hospital Municipal Universitário de
São Bernardo do Campo vem sendo cada vez mais discutida entre as equipes multidisciplinares.
Diversas ações são realizadas a fim de controlar, prevenir e conscientizar os profissionais da saúde:
• O controle de insumos hospitalares: tem como objetivo reconhecer o real consumo de álcool-gel pela equipe multidisciplinar de assistência ao paciente no período mensal, nas unidades de
internação e unidades de prestação de assistência para tomada de ações para melhora da adesão à
higienização das mãos pelos profissionais da assistência direta e indireta ao paciente.
Consumo de bolsas (800ml) de álcool-gel no HMU-SBC, janeiro a julho, 2013
Unidades
álcool-gel
CM
33
UTI adulto
18
UTI neonatal
85
BMR
53
BMR (215)
34
Semi I
19
Semi II
21
Alojamento Conjunto
37
Canguru
24
Fonte: Arquivos GECCIH
206
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Gráfico
Consumo de bolsas (800ml) de álcool-gel no HMU-SBC, janeiro a julho, 2013
100
80
60
40
20
0
CM
UTI
adulto
UTI
neonatal
BMR
BMR (215)
Semi I
Semi II
Aloj.
Conjunto
Canguru
Fonte: Arquivos GECCIH
Treinamentos in loco
O resultado dos treinamentos é medido por meio de indicadores, que avaliarão a quantidade de álcool-gel utilizado comparado à taxa de infecção hospitalar.
O trabalhado desenvolvido pela comissão de gerenciamento de riscos possibilitou melhor interação
entre os profissionais da assistência direta qualificando o cuidado e consequentemente oferecendo maior
segurança aos pacientes. Entre as dificuldades encontradas nesse processo destacamos atrasos na entrega
dos indicadores.
Atendendo à Resolução de Direção Colegiada – Anvisa nº 36, de 25 de julho de 2013, foi instituído
o Núcleo de Segurança do Paciente. Essa comissão terá como principal objetivo adequar as ações para
elaborar e implementar o Plano de Segurança do Paciente do Hospital Municipal Universitário de São
Bernardo do Campo.
207
HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO
Estado:
Rio Grande do Sul
Gerente de Risco:
Luciane Lindenmeyer
Contato:
[email protected]
Sistema de notificação de eventos adversos
Justificativa e contexto institucional
Eventos adversos (EA) são injúrias não intencionais decorrentes do cuidado, acarretando lesões mensuráveis nos pacientes afetados, óbito ou prolongamento da internação, não atribuídos à evolução natural
da doença. Tais eventos podem ser preveníveis ou não.
Identificar os processos que causam eventos adversos é o primeiro passo na investigação desse fenômeno, crucial na sua prevenção. Da mesma forma, detecção e análise de erros é ferramenta fundamental
para melhor compreensão dos processos de trabalho, bem como das etapas sujeitas a erros e com isso
desenvolver estratégias para prevenir e atenuar essas falhas.
O GHC dispõe de um sistema eletrônico de notificação de eventos adversos acessível a qualquer
profissional, de fácil preenchimento, categorizado por tipo de evento. Nesse sistema é possível notificar
eventos relacionados aos produtos, bem como aqueles relacionados aos processos de trabalho, como: erros
de medicação, quedas, perdas de sondas, cateteres e drenos, alergias prévias a medicamentos e alimentos,
entre/outros. As quedas são eventos potencialmente preveníveis responsáveis por morbidade e mortalidade
aumentadas, impactando nos custos e no tempo de permanência dos pacientes, aumentando a chance de
ocorrência de novos eventos adversos.
O GHC é um hospital terciário do SUS com 860 leitos sendo 687 leitos de internação, 64 leitos de Unidade Intermediária, 59 leitos de UTI, 50 leitos de observação e 12 leitos de hospital-dia. No ano de 2013
foram realizadas mais de 17.000 internações; a taxa de ocupação média dos leitos é de 87,8%. A média do
tempo de internação é de 10,3 dias.
Objetivos
• Apresentar a experiência com o sistema eletrônico de notificação de eventos adversos, no período
de janeiro a junho de 2013.
Metodologia
O GHC dispõe de um sistema eletrônico de notificação de eventos adversos acessível a qualquer profissional, de fácil preenchimento, categorizado por tipo de evento a ser notificado. Nesse sistema é possível
relatar eventos adversos relacionados aos produtos para a saúde, bem como aqueles relacionados aos
209
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
processos de trabalho, como: erros de medicação, quedas, perdas de sondas, cateteres e drenos, alergias
prévias a medicamentos e alimentos, entre/outros. A Comissão de Gerenciamento de Risco da instituição
investiga, acompanha diariamente as notificações realizadas no sistema e divulga periodicamente relatórios
com a análise dos eventos notificados.
Para investigação dos eventos adversos notificados foi realizada a revisão do prontuário eletrônico dos
pacientes. Os eventos notificados foram classificados de acordo com a International Classification of Patient
Safety da OMS (2009). Em algumas situações, os notificadores foram consultados para esclarecimentos
a respeito da notificação enviada.
Resultados
No período de 01 de janeiro a 30 de junho de 2013, foram recebidas pelo sistema 375 notificações.
A Figura 1 apresenta sua distribuição por mês. Houve um aumento importante no número de eventos
relatados (100%) em relação ao mesmo período de 2012, onde foram notificados 187 EA.
Figura 1
Número de notificações/mês – 1º semestre de 2013
150
109
100
50
49
55
47
61
53
Dezembro
Novembro
Outubro
Setembro
Agosto
Julho
Junho
Maio
Abril
Março
Fevereiro
Janeiro
0
A Figura 2 descreve os tipos de eventos notificados no primeiro semestre de 2013. O número de quedas
registrado no primeiro semestre de 2013 é semelhante ao número de quedas registrado no ano inteiro
de 2012 (n=170).
210
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Figura 2
Tipos de eventos notificados no primeiro semestre de 2013
6
1
6
Tipos
43
12
1
14
56
26
44
167
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Nº notificações
Suspeita de Inefetividade Terapêutica
Erro de medicação
Reação transfusional
Perda de catéter/sonda/dreno
Flebite
RAM
Outro
QT medicamento
QT de material médico
Queda
A Figura 3 descreve a taxa de eventos registrados por pacientes/dia. Da mesma forma que o número
bruto de eventos registrado, houve aumento na taxa de eventos notificados por pacientes/dia. Para esse
gráfico foram excluídas as queixas técnicas e desvios de qualidade (n=56), pois são eventos que não chegam até o paciente.
211
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Figura 3
Taxa de eventos adversos por pacientes-dia
0,50
0,45
0,46
0,40
0,35
0,30
0,25
0,24
0,20
0,19
0,15
0,19
0,18
0,16
0,10
0,05
0,00
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
A Figura 4 apresenta a classificação dos eventos registrados quanto à gravidade. Essa classificação foi
atualizada para os critérios de desfecho da International Classification of Patient Safety, OMS, 2009. Para
essa análise foram excluídas as 56 queixas técnicas e os eventos registrados sem a informação do registro
do paciente (n=6).
Figura 4
Gravidade dos Eventos Adversos Registrados.
1%
9%
14%
41%
35%
212
leve
moderado
grave
nenhum
óbito
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
A Figura 5 apresenta a gravidade das quedas (n=170) registradas no primeiro semestre de 2013 e a
Figura 6 apresenta a gravidade das quedas (n=60) do mesmo período de 2012. No primeiro semestre de
2012, 30% das quedas ocorreram nos banheiros dos quartos do hospital.
Figura 5. Gravidade das Quedas do Primeiro Semestre de 2013
1%
9%
25%
65%
leve
moderado
grave
nenhum
Figura 6. Gravidade das Quedas do Primeiro Semestre de 2012
7%
20%
48%
leve
moderado
grave
nenhum
25%
213
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Facilidades e dificuldades observadas
Entre as facilidades podemos destacar o aumento global na notificação de eventos adversos, que pode
ser atribuído a vários fatores como: capacitações constantes sobre o tema realizadas, adesão de equipes
que não costumavam notificar EA, registro no sistema dos eventos pela equipe do Gerenciamento de
Risco e, sobretudo, pela disseminação da cultura não punitiva.
Outro ponto importante a ser destacado é o estabelecimento de uma equipe multidisciplinar na Comissão de Gerenciamento de Risco o que permite uma avaliação ampla dos eventos notificados e dos
aspectos pertinentes à segurança do paciente, impossíveis de serem tratados por profissionais de uma
mesma profissão.
Uma das maiores dificuldades encontradas é no encaminhamento de questões com gerências que
atuam nas atividades-meio, como a gerência de materiais e engenharia, que são refratárias às solicitações
e às necessidades de respostas rápidas demandadas pelas equipes que atuam na assistência.
Outra dificuldade encontrada, características dos sistemas voluntários de investigação, é a subnotificação, que impede uma estimativa mais acurada da incidência dos eventos adversos.
Capacitações para a Segurança do Paciente
Justificativa/contexto institucional
Baseado no princípio de que os pacientes não devem sofrer danos que resultem do cuidado médico, a
questão da segurança do paciente tem assumido destaque expressivo nas ações de melhoria da qualidade
em vários países.
Dando continuidade ao trabalho desenvolvido no ano de 2012, apresentamos “As Capacitações para a
Segurança dos Pacientes edição 2013”, promovidas pela Comissão de Gerenciamento de Risco, em conjunto com a Responsabilidade Técnica de Enfermagem e Controle de Infecção Hospitalar do Hospital
Nossa Senhora da Conceição.
Considerando que é de extrema importância a sensibilização e educação continuada dos trabalhadores
no que diz respeito à segurança no ambiente hospitalar, a finalidade dessa ação é sensibilizar e mobilizar
os profissionais da saúde para o reconhecimento dos riscos inerentes ao cuidado e para a notificação de
eventos adversos, criando uma cultura de segurança do paciente na instituição.
As capacitações já ocorriam, mas com menor frequência, a demanda aumentou e a temática tornou-se
de suma importância no ambiente hospitalar.
Objetivos
• Mobilizar os profissionais de saúde, criando a cultura de Segurança na instituição, divulgando conhecimentos, principalmente relacionados à Segurança do Paciente, e desenvolvendo ferramentas
que possibilitem práticas assistenciais confiáveis.
• Sensibilizar as equipes para riscos evitáveis relacionados aos processos de trabalho.
• Incentivar os profissionais para que reflitam sobre a prática existente a partir do conhecimento
adquirido e sejam agentes de transformação na condução da segurança.
214
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
• Motivar os profissionais a participarem da construção de ações seguras, com redução do risco de
danos aos pacientes, profissionais e ambiente.
• Minimizar os riscos inerentes ao processo de cuidado.
Metodologia
• Foi contratada uma enfermeira, com dedicação exclusiva, para elaborar treinamentos e capacitações nos assuntos relacionados ao gerenciamento de risco e segurança do paciente.
• Inicialmente fez-se um levantamento em todas as unidades do hospital sobre as demandas dos
treinamentos.
• A partir dessas demandas organizou-se um cronograma para as capacitações.
• Foi elaborado um projeto, encaminhado para a Gestão de Recursos Humanos, para que as capacitações sejam contabilizadas como horas de formação aos funcionários presentes.
• Cada palestra prevê uma ou duas horas de formação.
• As palestras expositivas e dialogadas, com troca de experiências, exemplificação de casos e utilização de recursos audiovisuais.
• A Enfermeira responsável pelas capacitações da Comissão de Gerenciamento de Risco será a responsável pelas atividades e enviará as folhas de presença para que ocorra o lançamento das horas
de formação dos funcionários participantes.
A divulgação dos treinamentos é realizada por meio do correio eletrônico da instituição e pela colocação de cartazes nas unidades assistenciais.
Resultados obtidos
• As capacitações iniciaram em abril de 2013. Ocorrem semanalmente, com temas diferentes, como:
identificação dos pacientes, cuidados com cateteres venosos, cuidado com pele e estomias, medicações de alto risco, estabilidades e incompatibilidades, prevenção de eventos adversos, a participação dos serviços de apoio na segurança do paciente, erros de medicações, prevenção de quedas,
comunicação como estratégia para a segurança do paciente, cuidados com sonda nasoenteral e
medicamentos, sistema fechado para antibióticos, acidentes perfurocortantes, descarte de resíduos em saúde, isolamento de contato, lavagem de mãos, coleta de exames, cuidados com hemoterapia, entre/outros.
• Até o momento do envio desse relato já foram ofertadas 93 horas de educação continuada, com a
participação de 2.051 funcionários em 3 meses de atuação da Enfermeira das capacitações.
• As capacitações têm alcançado sua lotação nas salas de aula o que denota o interesse dos funcionários nas temáticas propostas.
Facilidades/dificuldades
• Como facilidades pode-se relatar uma grande procura pelas capacitações e uma busca constante
das equipes em atualizar-se nas temáticas propostas.
• Como dificuldades, cita-se a comunicação e divulgação dos treinamentos, pois muitos funcionários não acessam o correio eletrônico da instituição e dificuldades de estrutura física como falta de
salas adequadas para atender a demanda.
215
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Vigilância de processos da identificação dos pacientes
Justificativa e contexto institucional
Identificação do paciente é o processo pelo qual os pacientes recebem uma pulseira contendo seus dados
de identificação. É considerado um fundamento do cuidado seguro e consiste na utilização de tecnologias,
como pulseiras de identificação com código de barras, por exemplo, essenciais à prevenção de erros durante o
cuidado à saúde não só para pacientes hospitalizados, mas também para pacientes em observação em unidades
de pronto atendimento e sob qualquer condição de assistência (Avelar, 2010; Coren SP, Rebraensp, 2010).
A identificação deve ser feita por meio de pulseira de identificação, prontuário e etiquetas, com a participação ativa do paciente e familiares, durante a confirmação da sua identidade (Coren SP, Rebraensp, 2010).
No HNSC a rotina de identificação dos pacientes foi implementada em 2012, de modo que todos os
pacientes internados deverão estar identificados com pulseira branca e permanecer com essa durante a
sua internação. Para facilitar o processo, foi elaborado um Procedimento Operacional Padrão (POP) que
foi repassado às unidades de internação e às equipes de enfermagem e disponibilizado no repositório de
documentos/Enfermagem HNSC/POPs.
Objetivos
• Verificar, por amostragem, o percentual de pacientes identificados nas unidades de internação do
HNSC a cada três meses.
• Verificar a adequação dos dados constantes na pulseira, as condições da mesma e a identidade do
paciente.
Metodologia
As pulseiras de identificação em uso no HNSC são impressas eletronicamente no momento da internação do paciente, na central de leitos (internações eletivas) ou na emergência.
Foi elaborada uma vigilância de processos. A vigilância é realizada por meio do preenchimento da ficha
de coleta de dados (Anexo I). A pesquisa foi realizada por uma Enfermeira do Gerenciamento de Risco e
pela Acadêmica de Enfermagem do setor, por amostragem de 50% dos leitos das unidades de internação.
A amostra foi calculada com apoio da estatística da instituição, considerando o número de pacientes-dia
atendidos. Os leitos para verificação foram escolhidos aleatoriamente. Caso o paciente do leito escolhido
não estivesse presente, desorientado ou sem acompanhante, o leito seguinte foi verificado.
Foi considerado corretamente identificado aquele paciente em que a sua identidade corresponde
(confirmada verbalmente) ao nome e data de nascimento constantes na pulseira.
Nos casos em que foi constatado que os pacientes estavam sem pulseira ou com a pulseira errada, a
enfermeira da unidade foi contatada e os auxiliares administrativos avisados para solicitar nova pulseira.
Resultados obtidos
A identificação de 372 pacientes foi verificada e a distribuição de leitos por unidade de internação é
apresentada na Tabela 1. Em 17,20% das situações o paciente não estava com pulseira de identificação,
dado preocupante, visto que o indicador ideal é 100%, ou seja, todos os pacientes devem estar e permanecer identificados.
216
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Tabela 1
Percentual de pacientes identificados por unidade de internação
Unidade
nº pacientes
verificados
nº pacientes sem
pulseira
percentual de pacientes
identificados (%)
1ºB
17
1
94,12
1ºC
12
6
50
2º A
9
0
100
2ºB1
12
3
75
2ºB2
17
1
94,12
2ºC
9
1
88,89
2ºI1
10
1
90
2ºI2
8
1
87,50
3º A
9
1
88,89
3Bº1
19
3
84,21
3ºB2
12
3
75
3ºC1
13
1
92,31
3ºC2
15
3
80
3º D
13
1
92,31
3ºE
14
5
64,29
3ºI1
11
0
3ºI2
11
3
72,73
4º B1
14
2
85,71
4º B2
15
4
73,33
4ºC
20
1
95
4ºD
15
1
93,33
4º E
11
0
100
4º F
10
7
30
UTI 1
5
0
100
UTI 2
5
0
100
UTI 3
5
1
80
UTI 4
5
2
60
SR
5
1
80
UCE
5
1
80
SALA OBSERVAÇÃO
30
4
86,67
SALA LARANJA
11
4
63,64
SALA VERMELHA
5
2
60
TOTAL
372
34
82,80
100
217
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Em relação ao membro de colocação da pulseira de identificação, em 25,32% dos casos os pacientes
estavam com a pulseira no punho esquerdo, sendo que em nenhum desses casos o membro direito não
estava disponível ou tinha algum problema que impossibilitasse a colocação da pulseira. Essa informação
contraria o que está determinado no Procedimento Operacional Padrão, cuja orientação é a colocação
da pulseira no punho direito.
Facilidades/dificuldades
Percebe-se uma boa adesão por parte dos profissionais para a colocação e manutenção das pulseiras de
identificação dos pacientes, pois a cada vigilância de processos observa-se uma diminuição dos pacientes
sem pulseira. Porém o valor ideal (100% dos pacientes identificados) ainda não foi alcançado.
Esses dados demonstram a necessidade de capacitações e vigilâncias constantes a respeito da identificação dos pacientes, visto que em 17,20% dos casos o paciente não estava identificado e em 25,32%
daqueles identificados, a pulseira estava no membro incorreto.
Como dificuldades podemos citar a falta de impressoras no Centro Obstétrico ou outras unidades
de internação, sendo que para reposição das pulseiras danificadas é necessário solicitar a reposição na
Central de Leitos.
Ficha de coleta de dados
AVALIAÇÃO DE IDENTIFICAÇÃO DOS PACIENTES NO HCO
Leito: _______________________________________________
Nº Total de leitos na unidade: _____________
UNIDADE: _________________________________________________________________________________
PRESENÇA
( ) SIM
( ) NÃO
LOCALIZAÇÃO CORRETA
( ) SIM
( ) NÃO
DADOS
( ) ETIQUETA
( ) INTEGRA/LEGÍVEL
( ) NÃO ÍNTEGRA/ILEGÍVEL
( ) A MÃO
( ) CORRETO
( ) INCORRETO
218
HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO
Estado:
Santa Catarina
Gerente de Risco:
Stella Goulart
Contato:
[email protected]
Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos
Justificativa e contexto institucional:
Desde 2011 a Comissão Sentinela visita os setores do hospital para identificar os riscos potenciais relacionados à internação do paciente. Dessa forma, identificaram-se os eventos relacionados à medicação
como sendo prioritários para ações e treinamentos.
Objetivo e metas das ações realizadas:
• Estabelecer referenciais quantitativos que indiquem quais as áreas prioritárias de atenção, visando
criar ações voltadas a redução dos riscos potenciais. Criar protocolos, guias e processos que visam à segurança do paciente. Envolver todos os colaboradores na melhoria dos processos através
de educação continuada. Atuar na causa-raiz dos eventos. Incentivar as notificações dos eventos
adversos.
Descrição de como e por quem as ações foram realizadas:
As ações foram realizadas através de visitas aos setores do hospital, treinamentos e criação de protocolos, sendo promovidos pela Comissão Sentinela em parceria com as Comissões de Farmácia e Terapêutica
(CFT) e CCIH. A Direção do hospital teve uma participação importante na aprovação de novas tecnologias.
Muito dos conhecimentos aplicados nos treinamentos foram foram adquiridos em congressos, palestras,
materiais informativos da Anvisa e pela participação no “Curso de gestão de Risco, Qualidade e Segurança
do Paciente”, realizado em parceria da Anvisa com o Centro de Simulação Realística do Hospital Israelita
Albert Einstein (HIAE).
Resultados obtidos até o momento:
Seguem algumas ações desenvolvidas no hospital que já trouxeram melhorias no processo e maior
segurança para o paciente:
• Criação do Guia de Administração e Diluição de Medicamentos Injetáveis e cadastramento no sistema informatizado: informações como reconstituintes e/ou diluentes compatíveis e seu volume,
estabilidade da reconstituição e/ou diluição, via de administração, tempo de infusão e informações
importantes para administração segura. Foram revisados 293 medicamentos injetáveis e os trei-
219
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
•
•
•
•
•
•
•
•
namentos promovidos alcançaram à participação de 240 colaboradores. O médico, ao prescrever
um medicamento injetável pelo sistema informatizado, já traz as informações referentes a reconstituição e/ou diluição.
A Comissão Sentinela promoveu o treinamento com o tema “Prevenção de Erros na Medicação”,
onde mostramos, através de fotos, os principais riscos identificados nas visitas realizadas nos setores do hospital. Nesse momento, orientamos os colaboradores quanto ao seguimento correto dos
processos, visando sempre a segurança do paciente. Incentivamos também o registro dos eventos
no sistema informatizado, pois através desse a Comissão Sentinela vem monitorando e identificando a causa-raiz dos eventos. Atingimos a participação de 440 colaboradores.
Dispensação pela farmácia das prescrições por turnos: manhã, tarde e noite (utilização da tecnologia palmtop). Dessa forma, cada turno de trabalho é responsável em receber, conferir e administrar os seus medicamentos. Como nesse sistema de dispensação por turno a farmácia dispensa
uma quantidade menor de materiais e medicamentos, percebemos que também houve redução na
incidência de erros de medicação nos setores de internação.
Identificação da fluidoterapia através de sistema informatizado, trazendo maior segurança na
identificação do nome do paciente e evitando possíveis trocas na instalação dessa.
Rastreabilidade dos medicamentos por paciente: utilização de códigos de barras pela farmácia
no momento da dispensação de todas as formas farmacêuticas (pomadas, cremes, comprimidos,
líquidos orais, frascos-ampola, ampolas, etc.).
Administração dos medicamentos no paciente diretamente com a prescrição médica anexa ao
prontuário, e não mais através da transcrição pela enfermagem.
Conferência do nome do paciente antes da administração do medicamento através da pulseira de
identificação.
Identificação dos medicamentos potencialmente perigosos com uma etiqueta de alerta (cor vermelha).
Retirada dos eletrólitos concentrados dos carros de emergência.
Facilidades e dificuldades observadas:
• Percebemos que, com a Comissão Sentinela atuante, os colaboradores do hospital se sentem mais
seguros no atendimento ao paciente, pois estamos sempre orientando, sanando as dúvidas e trazendo novas informações sobre a segurança do paciente.
• Uma das nossas dificuldades é não possuir colaboradores que atuam somente na Gerência de
Risco ou no Comitê de Segurança do Paciente. Logo, a sobrecarga de funções dos membros das
comissões impede a execução de mais atividades, treinamentos e supervisão com esse tema.
220
HOSPITAL NOSSA SENHORA DAS GRAÇAS
Estado:
Paraná
Gerente de Risco:
Celia Lucia Sgobero Valeixo
Contato:
[email protected]
Identificação do Paciente Internado
Justificativa e contexto institucional:
• Garantir o atendimento seguro para o paciente, conforme os riscos individuais identificados, facilitando a comunicação visual entre os setores de atendimento.
Objetivo e metas das ações realizadas:
• Identificar o paciente internado, conforme o risco a que está exposto.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas:
No momento da Internação é colocada no punho DIREITO do paciente uma pulseira de identificação
na cor BRANCA constando nome completo por extenso e nº de atendimento; o paciente com mais de
60 anos, é identificado com pulseira de cor VERMELHA (Protocolo de Prevenção de Queda); o paciente
com menos de 60 anos é avaliado para risco de queda e identificado pela enfermagem na Unidade de
Atendimento; que também questiona histórico de alergia do paciente, e se houver relato de reações a
medicamentos, alimentos ou látex, identifica o paciente com pulseira de cor AZUL e registra alerta no
sistema (Protocolo de Segurança na Terapia Medicamentosa); os pacientes portadores de micro-organismos
multirresistentes, são identificados com pulseira AMARELA conforme Protocolo de Precaução do Serviço
de Controle de Infecção Hospitalar. No Serviço de Emergência (Pronto-Atendimento), os pacientes em
atendimento para Dor Torácica, AVC ou Sepsis, recebem a identificação com pulseira VERDE, conforme Protocolo que prioriza a realização de exames e procedimentos. As pacientes obstétricas recebem a
pulseira BRANCA no momento da internação e dentro do Centro Obstétrico é colocada uma segunda
pulseira (AZUL CLARO ou ROSA), conforme o sexo do bebe, do Kit onde consta código de barras nas
pulseiras da mãe, RN e cord clamp.; se o RN for encaminhado para UTI Neonatal, essa pulseira é retirada
e entregue aos pais e a enfermagem da UTI substitui por uma pulseira BRANCA com o nome e número
de atendimento do prontuário do RN, que deve ser colocada no tornozelo direito. No momento da alta
dos pacientes a pulseira é retirada pela enfermagem, anexada no aviso de alta do paciente e a enfermagem
acompanha o paciente até a saída do hospital, entregando o aviso ao recepcionista.
Sempre que houver qualquer uma das pulseiras coloridas, a branca poderá ser retirada, com exceção
das pulseiras obstétricas.
221
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Resultados obtidos até o momento:
São itens de verificação nas auditorias, a adesão em conformidade com os Protocolos instituídos às
pulseiras vermelha: Protocolo de Prevenção de Queda (Gráfico 1); pulseira amarela: Protocolo de Precaução
(Gráfico 2); pulseira azul: Protocolo de Segurança na Terapia Medicamentosa (Gráfico 3).
Gráfico 1 Protocolo de Prevenção de Queda – julho/2013
% Adesão Auditoria PAM-Prev. Queda
100,0
25. Você conhece os cuidados para prevenção de
86,7
24. Campainha ao alcance
71,4
23. Acompanhante orientado sobre risco de queda
86,7
22. Grade da cama elevada em paciente com risco
73,3
21. Pulseira vermelha em paciente de risco de
Gráfico 2 Protocolo de Precaução
Percentual Geral por item da Precaução Julho / 2013
97,63
100
Sinalização
Quarto
privativo
96,06
Luvas
94,48
Presença
Avental
100
96,85
Esteto/Esfigmo Termômetro
Individual
individual
96,85
94,48
92,91
Caneta
Tesoura
Pulseira de
identificação
Gráfico 3 Protocolo de Segurança na Terapia Medicamentosa – julho/2013
% Adesão Auditoria PAM -Segurança na Terapia Medicamentosa
32. Existe alguma triagem para paciente alérgico no hospital?
100,0
31. Medicações conferem com a prescrição
100,0
30. Soluções, medicamentos com validade adequada
100,0
29. Medicação preparada para ser administrada com identificação completa
83,3
28. Paciente em protocolo de alergia com evolução do farmacêutico no tasy
73,3
27. Paciente em protocolo de alergia com alerta no tasy
26. Paciente em protocolo de alergia com pulseira azul
100,0
46,7
Facilidades e dificuldades observadas:
Ainda observamos baixa adesão que pode estar relacionada ao número pequeno da amostra. A partir
do mês de agosto iniciamos treinamento com uso da tablet, assim pretendemos agilizar as auditorias e
aumentar o número de verificações por Protocolo.
222
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e
hemocomponentes
Justificativa e contexto institucional:
• Cumprir e fazer cumprir o Regulamento Técnico de Procedimentos Hemoterápicos – Portaria
1.353/2011.
• Garantir a segurança na transfusão de hemocomponentes, desde a prescrição, coleta da amostra
realização dos testes pré-transfusionais, infusão e prestar assistência imediata na presença de sinais e sintomas de reações durante a transfusão sanguínea.
Objetivo e metas das ações realizadas:
• Garantir a segurança na transfusão de hemocomponentes, desde a prescrição, coleta da amostra
realização dos testes pré-transfusionais, infusão e prestar assistência imediata na presença de sinais e sintomas de reações durante a transfusão sanguínea. Prevenir eventos adversos relacionados
a transfusão de sangue e hemocomponentes.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: Para garantir a segurança na prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes, o médico assistente do paciente explica e aplica
o Termo de Esclarecimento, Ciência e Consentimento Informado para Transfusão Sanguínea e prescreve
a requisição de transfusão via eletrônica ao Banco de Sangue, que procede a coleta de amostra de sangue
do paciente receptor para realização de testes pré-transfusionais, conforme legislação vigente – Regulamento Técnico de Procedimentos Hemoterápicos – Portaria 1.353/2011; confere e checa com o paciente/
ou acompanhante a identificação dos tubos de coleta. Após análises de compatibilidade, checagem de
rótulos, identificação, data de validade, sorologia, temperatura de armazenamento, aspecto visual como
cor, hemólise/ou coágulos agregados e a integridade do sistema, será emitida etiqueta de liberação que
deve ser fixada imediatamente na bolsa do hemocomponente. O transporte é realizado em caixas térmicas, de uso exclusivo. A instalação do hemocomponente é realizada após a verificação de sinais vitais e
conferência (beira do leito), da identificação da bolsa, nome e registro do paciente pelo colaborador da
Enfermagem, Paciente/ou Acompanhante e colaborador do Banco de Sangue, sendo que esse deve permanecer no quarto até 10 minutos do início da infusão. O paciente é monitorado periodicamente durante
a transfusão, para detecção e sinais ou sintomas de reação transfusional, e na confirmação ou suspeita,
suspender imediatamente a transfusão, comunicar o Médico e banco de sangue, solicitar a Notificação de
Reação Transfusional e notificar o Evento Adverso à Gestão de Riscos via Sistema Tasy; após análises e
emissão do laudo pelo Laboratório de Análises Clínicas, o hemoterapeuta avalia e conclui a reação transfusional e o Banco de Sangue efetiva a Notificação à Hemovigilância. Todas as Reações são discutidas nas
Reuniões do Comitê Transfusional.
OBS: 1. Se o paciente recusar a transfusão, o médico do paciente, hemoterapeuta e Diretoria Técnica
Médica avaliam a situação. Se persistir recusa, é aplicado Termo de Recusa Livre e Esclarecido (TRLE).
223
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
OBS: 2. Se o paciente for da religião Testemunha de Jeová, e menor de 18 anos, o responsável pelo
paciente deverá assinar o TRLE e a transfusão acontecerá somente com autorização judicial. Se maior de
18 anos, o paciente deverá assinar o TRLE.
Resultados obtidos até o momento:
São realizadas análises mensais das reações transfusionais através de indicadores:
• 2013: Janeiro a Julho
• Média = 1.500 transfusões/mês
• Média = 3,14 Reações/mês
• Facilidades e dificuldades observadas:
• Facilidades:
• Corpo e Médico Técnico Especialista
• Estrutura do Serviço de Hemoterapia
• Estrutura Física
• Dificuldades:
• Rotatividade do Corpo de Enfermagem
• Subnotificação de Eventos Adversos/Reações Transfusionais
224
HOSPITAL REGIONAL DE COTIA
Estado:
São Paulo
Gerente de Risco:
Mariza Silva Ramos Loesch
Contato:
[email protected]
Higienização das Mãos
Justificativa e contexto institucional:
Prevenir infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) é atualmente um grande desafio que preocupa profissionais de saúde e pacientes em todo o mundo. Diversas organizações desenvolvem políticas
para incentivar a prática de higienização das mãos, reconhecida como o pilar central na prevenção de
IRAS. No Hospital Regional de Cotia (HRC), seguindo a diretriz institucional de redução da incidência de
infecções hospitalares, o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e o Grupo de Higienização das
Mãos (Grupo HM) continuamente desenvolvem ações para estimular higienização das mãos e reduzir a
incidência de IRAS. Após finalizar o primeiro ciclo de melhoria, atingindo redução da incidência de IRAS
no HRC em 37% (7,4 vs. 11,8 casos/1000 pacientes-dia) no ano de 2011, frente a 2010, foram propostas
novas ações de melhoria, que apesar de proporcionar maior consumo de insumos, manteve a incidência
de IRAS no mesmo nível em 2012 (7,4 casos/1000 pacientes-dia).
Objetivo e metas das ações realizadas:
• Redução da incidência de IRAS em 10% até 31/12/2013.
225
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas:
Data
Atividade
2012
Descrição
Intervenção do Projeto
“Mãos Limpas são
Mãos mais Seguras”
Sob coordenação do Grupo HM e do SCIH, a equipe assistencial e multiprofissional
do setor de Clínica Médica foi envolvida no desenvolvimento de um vídeo didático
contemplando os “Cinco Momentos para Higienização das Mãos”, desde a
elaboração dos cenários, até a gravação das cenas.
Campanha Anual de
Higienização das Mãos
Com o vídeo produzido na Intervenção do Projeto “Mãos Limpas são Mãos mais
Seguras”, no mês de Maio, o SCIH com apoio do Grupo HM coordenou uma gincana
com os setores do HRC, onde foram abordadas questões sobre o conteúdo do vídeo,
o uso de álcool-gel e sabonete líquido e a técnica de higienização das mãos.
Treinamento Anual de
Higienização das Mãos
Como nova proposta do SCIH e Grupo de HM, no segundo semestre foi realizado
o “Tribunal Álcool Vs. Sabonete”. Nessa atividade foram debatidas as vantagens
e desvantagens de cada produto, bem como a apresentação novamente do vídeo
produzido anteriormente.
Campanha Anual de
Higienização das Mãos
O Grupo HM e o SCIH realizaram um evento em Maio para estimular a adesão aos
“cinco momentos” para higienização das mãos. Esse evento ocorreu em dois dias, o
primeiro com um teatro que estimulou os colaboradores a identificarem e discutirem
o tema em situações cotidianas da assistência à saúde, e o segundo com intervenção
in loco abordando questões sobre o tema e a técnica adequada de Higienização das
Mãos.
Treinamento Anual de
Higienização das Mãos
Programado para ser realizado durante o segundo semestre de 2013, o Grupo HM
e o SCIH coordenarão uma atividade lúdica entre os participantes, incentivando-os
identificar os “cinco momentos” e a adequação da técnica de higienização das mãos,
bem como suas justificativas e consequências.
2013
Resultados obtidos até o momento:
Gráfico
Incidência de Iras no HRC*
(casos de IRAS/1000 pacientes-dia)
8
Demonstra o impacto na Incidência de IRAS em 2013, após as atividades de intervenção
relatadas (seta vermelha).
7,4
7,4
6
5,5
4
2
0
2011
2012
2013**
* IRAS, Infecção Relacionada à Assistência à Saúde; HRC, Hospital Regional de Cotia. •• Dados correspondentes ao período de Janeiro a Junho de
2013.
226
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Facilidades e dificuldades observadas:
Apoio da alta liderança e envolvimento dos gestores intermediários favoreceu a disseminação da cultura de higiene das mãos. Apesar da abrangência das ações, percebemos que incorporar essa informação
nas atividades diárias é difícil, como observado atualmente por meio de auditorias de observação das
oportunidades de higienização das mãos.
Protocolo de Avaliação de Risco e Prevenção de Queda
Justificativa e contexto institucional:
A queda do paciente internado é um importante tema de investigação em saúde, pois a sua ocorrência
trata de uma das situações mais delicadas da assistência hospitalar. A presença da queda dentro de uma
Instituição hospitalar poderá comprometer o bem estar físico e mental, trazer desconforto ao paciente e
seus familiares, ocasionar limitações de atividades e com isso acarretar o aumento do tempo de internação.
Para levantar os possíveis fatores associados ao maior risco de queda de pacientes no HRC, foi instituída em janeiro de 2008 a ficha de Investigação de Intercorrência, contemplando todos os indicadores de
enfermagem preconizados pelo programa CQH (Compromisso com a Qualidade Hospitalar), sendo que
um dos indicadores de enfermagem é o monitoramento da presença de queda de pacientes na Instituição.
Com o monitoramento desse evento, verificou-se que as quedas ocorreram em pacientes com: idade
superior a 65 anos; apresentando estado mental alterado (agitação motora); pacientes alertas/orientados
com dificuldades de locomoção ou que faziam uso de medicamentos antidepressivos e hipnóticos. Os
dados encontrados no HRC coincidem com a literatura pesquisada.
Pela problemática exposta acima, verificou-se a necessidade da implantação de um Protocolo na Instituição para a avaliação do risco e prevenção da queda de pacientes.
Objetivo e metas das ações realizadas:
Prevenir a queda utilizando avaliação para identificação precoce da população exposta ao evento e
implantação de um sistema de alerta voltado a todos os pacientes, acompanhantes, familiares e colaboradores do Hospital objetivando mitigar a ocorrência desse evento.
Descrição das atividades realizadas:
• Ações realizadas no ano de 2009:
–– Revisão, juntamente com os supervisores de enfermagem do processo assistencial.
–– Aquisição de contenções mecânicas.
• Ações realizadas no ano de 2010:
–– Aquisição de 10 andadores para Ala G1 – Clínica Médica.
–– Aquisição de contenções mecânicas.
–– Realizada, por equipe composta por médicos e enfermeiros, auditoria nos setores onde o evento ocorreu com maior frequência.
–– Discussão com médicos e enfermeiros sobre o protocolo de queda.
–– Treinamento dos enfermeiros e equipes de enfermagem para aplicação do protocolo.
227
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
• Ações realizadas no ano de 2011:
– Aquisição de andadores para a Ala F – Clínica Cirúrgica.
– Aquisição de novos modelos de contenções mecânicas.
– Implantação da sistemática de monitoramento contínuo da aplicação das recomendações contidas no protocolo.
– Treinamento dos enfermeiros e equipes de enfermagem para aplicação do protocolo.
– Implantação de discussão semanal na reunião da Gerência de Enfermagem sobre os eventos
ocorridos.
– Reavaliado protocolo e adotadas novas medidas.
• Ações realizadas no ano de 2012:
– Estudo dos eventos ocorridos para adoção de medidas preventivas nas Ala G1 – Clínica Médica,
Pronto-Socorro, Alojamento conjunto e Ala F – Clínica Cirúrgica.
– Treinamento da equipe de enfermagem para aplicação da nova versão do protocolo.;
– Gincana entre as Alas no dia Mundial de Prevenção de Queda.
– Auditoria do protocolo e discussão na reunião da gerência de enfermagem sobre os resultados
obtidos.
• Ações realizadas no 1º trimestre de 2013:
– Treinamento na forma de E-learning para todos os colaboradores.
– Discussão de literaturas com as supervisoras de enfermagem para revisão do protocolo.
Resultados obtidos até o momento:
Gráfico
Índice de queda Hospitalar – 2008/2012
3,00
2,50
2,42
1,75
2,00
1,80
1,00
1,50
1,20
1,15
2012
2013*
1,00
0,50
0,00
2008
2009
2010
2011
* 2 Trimestre
Facilidades e dificuldades observadas:
Apoio da alta liderança e envolvimento dos gestores intermediários facilitaram a disseminação da
cultura de aplicação de avaliação de risco para queda em 100% dos pacientes internados. No entanto, a
reavaliação do risco durante a internação precisa ser monitorada continuamente.
228
HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT
Estado:
Santa Catarina
Gerente de Risco:
Mariza Silva Ramos Loesch
Contato:
[email protected]
Higienização das Mãos
Estratégia utilizada: Caixa Reveladora.
Objetivo: Educação Continuada e Sensibilização para adesão a Higiene das Mãos.
As orientações para Higiene das mãos são realizadas em treinamentos ou in loco (ambiente de trabalho
– diversos setores de internação).
Num primeiro momento:
• explicada a importância da higiene das mãos como estratégia fundamental para prevenir as infecções hospitalares;
• mostrado cartaz que fala dos cinco momentos para a higienização das mãos;
• falado sobre a higiene simples das mãos, higienização antisséptica das mãos, e fricção de anti-séptico nas mãos (tempo de duração do procedimento, indicações e limitações);
• técnica empregada (Procedimento Operacional Padrão – POP – propriamente dito).
Num segundo momento:
Todos são convidados a participar de uma atividade lúdica, que consiste na utilização de uma caixa
reveladora.
É utilizado um creme nas mãos com pigmento fotoluminescente, após, as mãos são inseridas dentro
de uma caixa onde existe uma câmera e duas fontes de luz negra (2 lâmpadas), a imagem da mão aparece
brilhando com tons esverdeados, o que é observado através de uma pequena tela de TV colocada acima
da caixa.
A seguir, o participante é encaminhado para realizar a higiene das mãos e após retorna para verificar
a eficácia do procedimento que realizou.
A mão é introduzida novamente na caixa reveladora, esperando-se não encontrar nenhum ponto
fotoluminescente, o que comprova uma adequada higiene das mãos por não haver resquícios do creme
que é visualizado apenas em ambiente escuro com luz negra.
229
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Projeto terapêutico singular na psiquiatria do Hospital Regional
Hans Dieter Schmidt
Esse trabalho é um relato da experiência no processo de implantação da Política Nacional de Humanização especificamente de seus dispositivos, Clínica Ampliada e o Projeto Terapêutico Singular, em uma
Ala Psiquiátrica de um hospital geral. Apresenta algumas reflexões sobre o trabalho em equipe, equipe de
referência, apoio matricial e prontuário transdisciplinar. Descreve estratégias realizadas pela equipe nas
relações de trabalho interdisciplinar como um dos fatores de sustentação de mudanças.
O Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, situado em Joinville, SC, hospital público de gestão estadual (100% SUS), com a certificação de Hospital de Ensino pelo Ministério da Educação e Ministério da
Saúde, é um centro de estudo e pesquisa na área da saúde, focado para as exigências do SUS e dedicado à
formação multiprofissional. Inaugurado em 15 de março de 1984, com estrutura física de 20 mil metros
quadrados, possui um corpo funcional de 853 servidores estatutários contratados por concurso público. Os serviços de hemodinâmica, tomografia, hemodiálise, nutrição e dietética, lavanderia, segurança,
zeladoria e escrituração são terceirizados, contratados após processo licitatório. É mantido sob a regulação do gestor municipal do SUS. Possui 254 leitos distribuídos entre cirúrgicos, clínicos, cardiológicos,
terapia intensiva, infectologia e psiquiátricos, para atender uma população de aproximadamente 800 mil
habitantes para o qual é referência.
Em função do déficit de leitos adultos e da inexistência de uma emergência psiquiátrica diferenciada
na região, o pronto-socorro atende uma demanda acima de sua capacidade operacional. É um hospital
geral e possui uma Ala Psiquiátrica com 30 leitos que atende pacientes adultos, portadores de todos os
transtornos mentais, excluindo os casos de demências, retardo mental e dependência química. A Unidade
recebe pacientes referenciados ou não de Joinville e Região e/ou por demanda espontânea, emergências
psiquiátricas que chegam ao Pronto-Socorro.
A Ala Psiquiátrica do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, passou por uma readequação estrutural e
funcional baseada nos critérios propostos pela Reforma Psiquiátrica Brasileira. Essa experiência tornou-se
prioritária diante das necessidades vivenciadas, no que diz respeito às mudanças nas relações de trabalho
compatíveis com as atuais diretrizes. Com início em 2008, essa experiência conquistou progressivamente
o interesse dos trabalhadores. Observou-se resultados significativos na assistência com oferta de um tratamento individual e de qualidade aos pacientes; gerando diminuição da taxa de permanência e redução
das reinternações, proporcionando abertura de vagas para novos pacientes.
As estratégias desenvolvidas para fortalecer o processo de implantação dos dispositivos de ambiência
e clínica ampliada na psiquiatria foram: adequar a estrutura física da unidade de internação de forma a
promover a segurança e o bem estar do cliente com transtornos mentais; dispor de uma equipe multiprofissional qualificada capaz de promover a assistência integral e humanizada aos clientes e seus familiares,
auxiliar a reinserção dos clientes na família e na sociedade; estabelecer parcerias com os CAPS da região e
também com o serviço de saúde mental e atenção básica, atender aos indivíduos e suas famílias, de forma
individual ou coletiva, sempre buscando a singularidade, a diferença que faz “cada caso ser um caso” único.
O trabalho realizado na ala psiquiátrica reforça a convicção nos efeitos das ações educativas com ênfase
na humanização das relações de trabalho em saúde e na necessidade de investimentos para sustentação
dos modelos e práticas assistenciais coerentes.
230
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
A crescente complexidade que caracteriza a rede de saúde do SUS e a falta de profissionais qualificados e valorizados interferem na dinâmica de oferta e demanda dos serviços prestados à população para
garantir novas tecnologias, de acordo com as mudanças políticas, econômicas e sociais.
Porém, são fundamentais a participação política de vários segmentos e atores sociais na perspectiva
de construir mecanismos de solução e normas compatíveis com os interesses coletivos. Bem como o
comprometimento dos Gestores e Instituições, garantindo a continuidade dos processos de trabalho,
planejando, monitorando e avaliando suas ações estratégicas.
Prevenção de erros relacionados a medicamentos
A administração de medicamentos é uma atividade bastante frequente, porém muito suscetível a erros.
A cadeia do medicamento pode ser responsável por erros em diferentes etapas: na prescrição, na dispensação ou na administração de medicamentos.
Os profissionais de saúde devem estar cientes e alertas para esse fato e buscar, permanentemente,
medidas de prevenção de erros através de novos conhecimentos, condutas ou de estratégias que visem
proteger todos os envolvidos, principalmente o paciente.
Com o objetivo relatar a experiência da revisão do processo relacionado aos medicamentos, a partir da
construção de processos e recomendações que minimizem os erros ao entorno da medicação. Realizou-se
um diagnóstico dos principais problemas relacionados aos medicamentos:
Principais causas de erro diagnosticadas no HRHDS:
• Erros de dispensação
• Erros de diluição
• Erros de dose
• Erros diagnosticados – em torno de 2%
Desses que poderiam gerar dano ao paciente, cerca de 50%, principais medicamentos envolvidos:
• Insulinas
• Heparinas
• N-acetilcisteína
• Rocurônio
• Morfina
• Vitamina B1, B6 e B12
A partir desse diagnóstico foram tomadas as seguintes ações:
Inicialmente foram observados os medicamentos potencialmente perigosos (alta vigilância), os mesmos foram separados e identificados na Farmácia – e com identificação diferenciada no momento da
dispensação para maior atenção da enfermagem.
Num segundo momento todas as interações relevantes e graves foram cadastradas no sistema informatizado (prontuário eletrônico do paciente). Foram cadastradas também as vias de todos os medicamentos
231
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
e as diluições dos medicamentos que tem alguma observação quanto a sua diluição. Assim minimizando
os erros relacionados a prescrição e diluição dos medicamentos.
Foram também inseridos indicadores de Farmacovigilância visando qualidade do atendimento e a
segurança do paciente.
Além dessas ações, rotineiramente a farmácia identifica todas as embalagens que saem da farmácia com
Nome e Leito dos Pacientes. Além de se fazer um acompanhamento diário dos processos de dispensação
e unitarização pelos farmacêuticos.
232
HOSPITAL SANTA CATARINA
Estado:
Santa Catarina
Gerente de Risco:
Andiara Laurindo Florenço Neuwiem
Contato:
[email protected]
Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos
riscos
Justificativa e contexto institucional
O Hospital Santa Catarina de Blumenau (HSC Blumenau) é um hospital geral, de médio porte, privado,
sem fins lucrativos, de cunho filantrópico. A instituição possui 146 leitos, cerca de 850 colaboradores e
339 médicos atuantes no Corpo Clínico em 46 especialidades. Em média, por mês, são realizados 3.500
atendimentos no Pronto-Atendimento, 850 internações, 550 cirurgias e 7.400 exames.
Fundamentado nos conceitos de qualidade e segurança para com os colaboradores, médicos, pacientes,
medicamentos, materiais médico-hospitalares, equipamentos, saneantes, sangue e seus derivados, o HSC
Blumenau realiza, entre/outras ações de segurança, o gerenciamento de riscos no ambiente hospitalar.
A decisão de gerenciar os riscos foi tomada inicialmente no ano de 2009 quando foi criada a Comissão
de Análise de Eventos e Gerenciamento de Riscos – CAEGER, considerado um órgão de nível tático, de
organização, coordenação e avaliação da qualidade, objetivando garantir o gerenciamento dos riscos e a
melhoria contínua dos processos e resultados.
Desde 2009 o método de gerenciamento de riscos no hospital passou por modificações a fim de torná-lo
mais acessível e gerenciável e assim colaborar com a implantação da “Cultura de Gerenciamento de Riscos”.
Objetivo e metas das ações realizadas
O objetivo principal da prática de gerenciar os riscos no ambiente hospitalar é de melhorar a qualidade
dos serviços e garantir a segurança dos pacientes, através da identificação antecipada de possíveis falhas.
As principais metas do gerenciamento de riscos são:
• Identificar os riscos prioritários em todos os processos da instituição.
• Determinar medidas de prevenção e contenção para os riscos prioritários.
• Monitorar sistematicamente os riscos com RPN (RiskPriorityNumber) acima de 7 (Indicadores).
• Analisar periodicamente os riscos.
• Promover cultura de redução e/ou mitigação dos riscos.
• Comunicar os riscos por meio dos Mapas de Riscos visíveis em cada setor.
233
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas
Para geração do mapa de risco dos processos foi adotadaa ferramenta FMEA (FailureModeandEffectAnalysis) que é tradicionalmente utilizada para redução do risco no desenvolvimento de novos produtos e
processos. O método supracitado para priorização dos riscos acontece nas seguintes etapas: Identificação,
Classificação, Análise e Resultado e Controle e Monitoramento do Risco.
De 2009 a 2011, a CAEGER direcionou seus esforços na implantação do sistema de notificação e
análise de eventos e iniciou estudos e testes sobre gerenciamento de riscos. A primeira versão oficial do
gerenciamento de Riscos do HSC Blumenau ocorreu no ano de 2011. Nessa versão, avanços importantes
foram dados na criação da cultura de gerenciamento de riscos, porém o método ainda estava distante de
um gerenciamento eficaz, bem como do conhecimento e envolvimento de todos os colaboradores.
No ano de 2013, o processo de gestão de riscos foi revisado e atualizado no intuito de torná-lo mais acessível e gerenciável. Desse então, a etapa de identificação dos riscos é feita através do método ­brainstorming
envolvendo os colaboradores dos processos, conduzidos pelos líderes e assessorados pela CAEGER.
Na etapa de classificação, o risco pode ser enquadrado em um ou mais fatores de classificação, entre
eles: Assistencial, Ambiental, Sanitário, Ocupacional, Responsabilidade Cívil e/ou de Sistema.
Para a terceira etapa de Análise e Resultado foram estabelecidos três critérios para análise que receberão
pontuação específica e contribuirão para a tomada de decisão. Os critérios de análise são: Probabilidade,
Gravidade e Situação Atual. A somatória da pontuação dada a cada critério é denominada RPN e é esse
resultado que norteará a tomada de decisão e a etapa seguinte de controle e monitoramento dos riscos.
Apenas os riscos com RPN acima de 7 possuem indicadores de monitoramento. Todos os riscos priorizados
possuem método de prevenção e contenção definidos e os planos de ação necessários são gerenciados pela
metodologia de controle de solicitação de ação preventiva e corretiva já realizada há dois anos de forma
efetiva pelo setor de qualidade. O método de controle também foi melhorado e encontros periódicos e
específicos sobre riscos são realizados entre os integrantes da CAEGER e os responsáveis pelos processos
para análise e recálculo do RPN. Esses encontros são organizados em reuniões quadrimestrais para análise
dos riscos com RPN acima de 7 e reuniões anuais para a análise de todos os riscos e retroalimentação do
processo de gerenciamento de riscos.
Resultados obtidos até o momento
O HSC possui 49 setores, 32 processos e 17 subprocessos. Cada processo/subprocesso está mapeado,
bem como os respectivos riscos.
Atualmente existem indicadores que monitoram as condições de controle de cada risco priorizado. A
primeira reunião de análise exclusiva dos riscos nessa nova versão do processo está programada para o
dia 01/11/13. Cada setor possui um Mapa dos Riscos em forma de quadro exposto na parede, nesse instrumento é possível visualizar os principais riscos, os documentos que orientam a prevenção dos mesmos,
as barreiras fundamentais, os documentos que orientam a contenção em caso de ocorrência de um evento,
bem como o método de monitoramento quando aplicável. Esse quadro passou a ser um instrumento de
educação continuada para os colaboradores.
234
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Facilidades e dificuldades observadas
A implantação total do gerenciamento de riscos no HSC Blumenau levou cerca de 4 anos. Processo
moroso em decorrência de inúmeras dificuldades encontradas na implantação. São elas:
• Pouco conhecimento sobre os instrumentos disponíveis na literatura para identificação dos riscos;
• Dificuldade de adaptar o “FMEA” no ambiente hospitalar.
• Dificuldade de compreensão e resistência na aplicação das ferramentas da qualidade pelos profissionais da saúde.
• Resistência na inclusão do conceito de risco na prática diária.
• Foco da equipe assistencial nas demandas do momento e/ou de correção, baixa visão sistêmica e
proativa.
• Dificuldade de encontrar uma sistemática de controle dos riscos compatível com a demanda dos
profissionais da saúde.
• Turnover elevado e a necessidade de sensibilização constante dos novos colaboradores.
No processo de implantação não houve facilidades, mas é possível enumerar alguns benefícios e conquistas decorrentes do mesmo:
• Maior conhecimento e domínio dos processos pelas lideranças.
• Implantação de medidas de segurança ainda não previstas antes dessa prática.
• Reconhecer o risco do processo.
• Compreensão da base sobre o tema.
Higienização das mãos
Justificativa e contexto institucional:
A higienização das mãos representa a medida mais importante para prevenção das infecções, portanto,
um hábito fundamental que deve ser incorporado às atividades do profissional de saúde.
O ato de higienizar as mãos objetiva remover a sujidade, suor e oleosidade, bem como remover a microbiota transitória da camada mais superficial da pele, evitando a transmissão de infecções dos pacientes
para os profissionais e a transmissão cruzada entre os pacientes.
Estudos apresentam que uma maior adesão às práticas de higienização das mãos está associada a uma
redução nas taxas das infecções em serviços de saúde.
Diante desse contexto, o Hospital Santa Catarina de Blumenau (HSC de Blumenau) se propôs a melhorar as práticas já existentes alicerçando-se nas diretrizes da OMS e Anvisa.
O HSC Blumenau conta com uma Comissão de Controle de Infecções Relacionadas à Assistência a
Saúde (CCIRAS) desde 1978 e um Serviço composto por médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem
que diariamente atuam em prol da prevenção dessas infecções.
Desde o ano de 2009, o hospital desenvolve sistematicamente ações de estímulo e controle do processo
de higienização das mãos estruturadas em um programa interno denominado Adesão à Higienização
das Mãos. Desde então também participa do Desafio Global de Segurança do Paciente promovido pela
OMS e Anvisa.
235
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Objetivo e metas das ações realizadas:
• O objetivo principal do programa interno denominado Adesão à Higienização das Mãos é a redução das taxas de infeção que podem ser ocasionadas pela não higienização das mãos.
As principais metas do programa Adesão à Higienização das Mãos são:
• Sensibilizar, estimular e educar a equipe multidisciplinar.
• Monitorar o índice de adesão à higienização das mãos dos profissionais de saúde..
• Promover a segurança aos pacientes e profissionais de saúde.
• Apresentar os resultados e discutir sobre o tema entre os profissionais de saúde e lideranças com
periodicidade mensal.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas:
O Hospital Santa Catarina de Blumenau preocupado com a qualidade da assistência prestada ao paciente e visando prevenir as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), traçou estratégias para
estimular a higienização das mãos.
As principais ações foram:
• Adequação e melhoria dos insumos (padronização de recipientes de álcool 70% em locais estratégicos e disponibilização de sabonete com antisséptico).
• Educação dos colaboradores, estagiários e serviços terceirizados com relação ao tema.
• Participação do Desafio Global de Higienização das mãos promovido pela OMS.
• Orientação aos familiares e pacientes sobre a prática de higienização das mãos em datas comemorativas envolvendo o Controle de Infecção.
• Auditoria in loco para observar se os profissionais realizam a higienização das mãos nos momentos necessários e, com isso, criou-se o indicador de adesão à higienização das mãos da equipe
assistencial em Setembro de 2009.
A meta estabelecida para o indicador de adesão à higienização das mãos foi fundamentada no que é
preconizado pela Anvisa e adotou-se o valor de 75%. Nos casos em que a meta não seja alcançada pelos
setores, o SCIRAS em conjunto com as lideranças da área analisam as causas e propõem planos de melhorias envolvendo as equipes.
O Hospital Santa Catarina de Blumenau, em seguimento às recomendações da OMS, assim como às
da Anvisa, determina que a higiene das mãos ocorra, principalmente, em cinco momentos:
• Antes do contato com o paciente.
• Antes da realização de procedimento asséptico.
• Após risco de exposição a fluídos corpóreos.
• Após o contato com o paciente.
• Após contato com áreas próximas do paciente.
A coleta dos dados é realizada nas unidades de internação, Pronto-Atendimento e Sala de recuperação
por meio de observações no local de assistência. O instrumento para o registro dessas observações é feito
236
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
em um formulário específico com base nos “Cinco momentos para higienização das mãos” orientados pela
OMS. No início de cada mês é realizada a compilação dos dados referentes ao mês anterior e apresentado
por meio de gráficos para as unidades observadas.
A compilação dos dados do indicador é realizada da seguinte forma:
• Adesão global do HSC.
• Adesão global por setor.
• Adesão por Unidade de internação e categorias profissionais (médicos, enfermeiros, técnicos de
enfermagem, serviços especializados e/outros).
O responsável pela coleta, compilação dos dados e apresentação é o SCIRAS. A apresentação é realizada
através de disponibilização de gráficos contendo a estratificação citada anteriormente, discussão com a
equipe de enfermagem sobre os resultados e fixação nos murais das unidades avaliadas. Mensalmente
esses dados são analisados nas reuniões da Comissão de Controle de Infecções Relacionadas à Assistência
a Saúde (CCIRAS).
Resultados obtidos até o momento:
O gráfico abaixo apresenta a média geral anual do Indicador de Adesão à Higienização das Mãos desde
o início da coleta dos dados.
Gráfico
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Adesão à Higienização das Mãos
76,98%
62,32%
2009
71,37%
2010
Indicador
68,18%
78,73%
2011
2012
2013
Meta 75%
Conforme se pode observar, foi alcançada a meta no ano de 2012 e até o mês de Julho de 2013 o resultado obtido foi 76,98%.
Facilidades e dificuldades observadas:
Facilidades:
• Apoio da alta direção.
• Aproximação das equipes do SCIRAS e assistencial.
• Disponibilidade de infraestrutura necessária para realização do projeto.
237
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Dificuldades:
• Estabelecimento do método de trabalho mais adequado.
• Dificuldade de encontrar referências para benchmarking na região.
• Maior dificuldade de adesão da equipe médica.
Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos
Justificativa e contexto institucional:
O Hospital Santa Catarina de Blumenau (HSC Blumenau) é um hospital geral, de médio porte, privado,
sem fins lucrativos, de cunho filantrópico. Possui 146 leitos, cerca de 850 colaboradores e 339 médicos
atuantes no Corpo Clínico em 46 especialidades. Em média, por mês, são realizados 3.500 atendimentos
no Pronto-Atendimento, 850 internações, 550 cirurgias e 7.400 exames.
O HSC Blumenau tem uma preocupação constante no que tange à qualidade e segurança e compreende
que o processo de prescrição, uso e administração de medicamentos que é uma etapa crítica que demanda
práticas de segurança ainda mais rígidas e controladas.
Uma grande contribuição para a segurança do processo de utilização de medicamentos foi, a implantação, em 1997, do sistema informatizado de gestão em saúde que, ao longo dos anos seguintes,
vem desenvolvendo aprimoramentos com foco na segurança das informações, agilidade nos processos e
consequentemente segurança para os pacientes.
A implantação do sistema informatizado favoreceu e estimulou a análise constante dos processos de
trabalho no Hospital promovendo discussões semanais de uma equipe para melhorias e desenvolvimento
tanto do sistema como do processo vigente.
Objetivo e metas das ações realizadas:
O objetivo principal da segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos no ambiente
hospitalar é de promover um processo seguro que garanta o melhor tratamento medicamentoso possível
aos pacientes.
As principais metas são:
• Estabelecer um processo para que a prescrição médica seja legível, completa e de adequada interpretação.
• Estabelecer um processo de dispensação e administração de medicamentos seguro.
• Promover uma sistemática de notificações dos eventos relacionados aos medicamentos.
• Monitorar os eventos relacionados ao uso de medicamentos e, com a análise dos eventos, propor
correções e melhorias no processo.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas
O processo de prescrição, uso e administração de medicamentos abrange principalmente as áreas
médica, farmácia e enfermagem que realizam as seguintes ações e/ou atividades:
238
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Desenvolvimento e implantação da prescrição eletrônica:
A implantação da prescrição eletrônica ocorreu em 1997 e os médicos do corpo clínico foram estimulados a aderir voluntariamente. Em 2003 o HSC Blumenau contratou um médico para a área de Tecnologia
da Informação com o objetivo de, em conjunto com a empresa que desenvolve o sistema, estudasse o
processo de prescrição da época e como o sistema poderia ser melhorado.
Nesse mesmo ano, a equipe de farmacêuticos começou participar desse desenvolvimento e como
responsável pelo cadastro de medicamentos passou a customizá-lo com informações que facilitassem a
prescrição correta. Desde então são realizados cadastros de medicamentos somente por farmacêuticos e
esses são validados e revisados continuamente. São realizados, por exemplo, os seguintes tipos de cadastros: intervalos padrões (posologia), via de administração permitida, reconstituição e diluição padrão,
estabilidade do medicamento, exigência de justificativa médica para medicamentos que necessitam de
controle, para os medicamentos com nomes parecidos a descrição do item é feita com algumas letras em
maiúsculo (ex: DAUNOblastina e DOXOrrubicina, TyLEX e TyleNOL), além de/outros.
No sistema também é realizado um cadastro que permite que as informações de alergias a medicamentos do paciente tenha interface com a prescrição eletrônica, alertando, dessa forma, o prescritor com
relação às possíveis alergias.
A equipe de farmacêuticos é responsável por capacitar a equipe médica com relação à prescrição médica, assim, o médico que inicia suas atividades no HSC Blumenau somente receberá suas credenciais do
Sistema após ter sido capacitado por essa equipe.
Na admissão do paciente, é feito um levantamento dos medicamentos que o paciente está utilizando
e o farmacêutico faz a avaliação e reconciliação com registro dos lotes e validades dos medicamentos que
serão utilizados durante a internação. É exigido que se prescreva esses itens e o controle de administração
fica a cargo da enfermagem.
Processo de dispensação de medicamentos:
A dispensação de forma individualizada e com baixa dos medicamentos por código de barras foi implantada no ano de 1997. Nessa época, havia uma Farmácia Central e uma Farmácia no Centro-cirúrgico.
Em 2003, com a necessidade de melhorar a segurança na utilização de medicamentos foi implantada a
Farmácia Satélite no CTI adulto e com isso a dispensação, além de individualizada, por horário, ou seja,
os medicamentos são dispensados a cada horário em que está prescrito. Após foram implantadas mais 4
Farmácias e hoje a dispensação para todo o hospital é individualizada e por horários garantindo maior
agilidade e segurança no processo.
Processo de administração de medicamentos:
Para garantir a segurança nessa etapa do processo, o HSC Blumenau despende das seguintes práticas:
Gestão da prescrição pela enfermagem por meio de ferramenta informatizada denominada ADEP
(Administração Eletrônica da Prescrição). Com esse recurso as prescrições de todos os profissionais são
visualizadas em um único local do prontuário, as alterações e checagem são atualizadas online, os atrasos,
alterações e suspensões são justificados e controlados. O sistema interage com o usuário por meio de
cores. Um exemplo está na tela principal da ferramenta onde estão listados todos os pacientes internados
239
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
no setor, os pacientes com itens da prescrição previstos para execução nos próximos 30 minutos ficam
sinalizados em amarelo e os que possuem itens em atraso estão em vermelho.
Administração do medicamento individualizada pela equipe de enfermagem, prática adotada desde
2004.
Checagem dos “cinco certos” durante as etapas de preparo e administração.
Resultados obtidos até o momento:
• 96% das prescrições são eletrônicas, os 4% de manuscritas são prescrições, na sua maioria, de
internação.
• Estoques centralizados nas Farmácias e processo de dispensação sem “retrabalho”, reduzindo o
índice de devolução de 30% para 5%.
• Checagem dos medicamentos pela enfermagem de forma eletrônica.
• Atualização online dos medicamentos a serem administrados.
• Baixo índice de eventos adversos graves relacionados ao uso de medicamentos.
Facilidades e dificuldades observadas
• Facilidades:
– Apoio da alta direção.
– Prontuário Eletrônico do Paciente.
– Hospital onde se originou e foi desenvolvido o software – TASY®.
• Dificuldades:
– Adesão da prescrição eletrônica durante a implantação pela equipe médica.
– Necessidade de mudança de cultura das equipes envolvidas.
– Equipe reduzida de farmacêuticos.
240
HOSPITAL SAO JOÃO BATISTA
Estado:
Minas Gerais
Gerente de Risco:
Nathália Lorena Martins
Brombine
Contato:
[email protected]
Identificação do paciente
O Hospital São João Batista apresenta um sistema de identificação do paciente que garante a segurança do mesmo desde a sua entrada até a alta hospitalar. Na recepção, após fazer a ficha do paciente no
sistema, a recepcionista imprime duas fichas de identificação que contém o nome do paciente, o setor,
o leito, o médico e se ele tem risco ou não para queda do leito. Quando o paciente chega ao setor, ele é
admitido pelo enfermeiro que através de critérios pré-definidos avalia se o paciente tem predisposição
para queda do leito e anexa uma das folhas na parede, próximo à cabeceira do leito, a outra folha fica no
prontuário. Após essa avaliação, o enfermeiro sinaliza na folha de cabeceira do paciente, se o mesmo possui
ou não esse risco. O objetivo principal dessa ação é garantir a identificação correta do paciente, a fim de
evitar erros de medicação e de condutas, que podem ocasionar prejuízos ao mesmo. Até o momento, o
resultado é satisfatório e todos os funcionários já estão cientes da mudança, o que facilitou para toda a
equipe multidisciplinar que dirige-se ao paciente pelo nome, encaminha o paciente certo para exames e
até mesmo para cirurgias. Com relação a essa ação não tivemos muitas dificuldades em implantá-la visto
que traz vantagens a toda equipe na melhor identificação do paciente e, além disso, garante a segurança
das condutas realizadas no mesmo.
Prevenção de quedas dos pacientes
Para prevenir a ocorrência de quedas do leito, o Hospital São João Batista utiliza um instrumento
de avaliação realizado pelos enfermeiros a partir da admissão do paciente até o momento da alta. Nesse
instrumento, são descritos os principais fatores que podem levar à queda do leito, sendo considerado
risco de queda se for identificado um ou mais fatores de risco. Após a avaliação, o enfermeiro identifica
no prontuário e na cabeceira do leito do paciente com um círculo azul, para alertar toda a equipe multidisciplinar. Posteriormente, o enfermeiro ficará responsável por implementar as medidas preventivas
padronizadas através da Prescrição de Enfermagem. Além disso, todos os eventos de Queda do Paciente
deverão ser notificados para a Comissão de Gerenciamento de Risco para análise da ocorrência e para fins
estatísticos. Por fim, foi elaborado um Protocolo de Prevenção de Queda de Paciente, onde estão contidas
todas essas informações, disponibilizado para toda a equipe multidisciplinar. O principal objetivo dessa
241
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
ação é evitar e/ou prevenir a queda do paciente do leito, através de uma sinalização fácil e compreensível. Já
obtivemos resultados positivos em relação à introdução dessa atividade no Hospital como por exemplo, a
redução de número de quedas ou até mesmo a inexistência num período de tempo, porém periodicamente
são realizados treinamentos com toda a equipe para reforçar a importância da notificação do episódio de
queda à comissão de gerenciamento de risco, para evitar a subnotificação e para que possamos ampliar
as ações de prevenção.
Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e
hemocomponentes
O uso de hemocomponentes no Hospital São João Batista é realizado através primeiramente da
prescrição pelo médico em impresso próprio e padronizado que orienta os funcionários da Agência
Transfusional na preparação da bolsa de sangue. Após receber a solicitação de hemocomponente das alas
assistenciais o enfermeiro ou técnicos em hemoterapia da Agência Tranfusional realizam a prova cruzada
e após preparar o hemocomponente o encaminha em uma caixa térmica até a ala que o paciente está.
O próprio enfermeiro ou técnico em hemoterapia instala a bolsa de sangue no paciente, após conferir
que sua temperatura e pressão estão estáveis. Durante 15 minutos o funcionário da agência acompanha
a transfusão e afere novamente a temperatura. Caso ocorra alguma reação transfusional nesse período
a transfusão é interrompida e o médico assistente comunicado. Caso a reação não ocorra, o técnico de
enfermagem responsável pelo paciente na ala acompanha o restante da transfusão e em caso de alguma
alteração do paciente comunica o enfermeiro da agência. O objetivo principal dessa ação é garantir que a
transfusão ocorra de forma segura e que as reações transfusionais sejam notificadas. Os resultados obtidos
nessa ação é o melhoramento na solicitação do hemocomponente, já que nenhum funcionário da agência
está autorizado a liberar a bolsa de sangue caso a folha de prescrição não esteja preenchida e também pela
segurança do paciente em estar recebendo o hemocomponente correto e ser acompanhado nos primeiros 15 minutos essenciais da transfusão por um profissional treinado e habilitado para tal. Inicialmente
a principalmente dificuldade em realizar essa atividade é a colocação de um enfermeiro exclusivo para
a Agência Tranfusional. Hoje o Hospital já possui um enfermeiro exclusivo para essa atividade fazendo
08 horas diárias e técnicos de hemoterapia treinados no Hemominas para o turno da noite, além de uma
médica hemoterapeuta. A principal facilidade é a agência ter sempre o controle das transfusões e se ela foi
favorável ou não. A Agência Transfusional também possui vários protocolos que orienta os profissionais
na realização das suas funções.
242
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU
Estado:
Paraná
Gerente de Risco:
Simone Kotkoski
Contato:
[email protected]
Prevenindo Infecção em Cateter Venoso Central
Normalmente, a maioria dos especialistas e times de melhoria definiam infecções de corrente sanguínea relacionadas à CVC conforme padrões do National Nosocomial Infections Surveillance System
(NNIS) do Centers for Disease Control (CDC). Recentemente, esse programa foi substituído por uma
nova iniciativa, a National Healthcare Safety Network (NHSN). O foco de interesse são as infecções
primárias de corrente sanguínea associada a cateter, as quais devem ser confirmadas laboratorialmente
por cultura, ou clinicamente por sinais/sintomas de sepse. O NHSN definiu CVC como um cateter cuja
extremidade localiza-se em um grande vaso. Os grandes vasos incluem as artérias aorta e pulmonar; e
as veias cava superior e inferior, braquicefálicas, jugulares internas, subclávias, ilíaca externa e femoral
comum. Cateteres femorais são, portanto, considerados como centrais. Da mesma forma, cateteres centrais inseridos por vias periféricas (PIC) são também CVCs. Um introdutor como, por exemplo, aqueles
utilizados para cateterização cardíaca direita são cateteres intra-arteriais. Em neonatos, a veia e artéria
umbilicais são consideradas grandes vasos. Cabos de marcapasso e/outros dispositivos desprovidos de
lúmen não são considerados CVC.
Justificativa
Os cateteres venosos centrais (CVCs) são essenciais para o manejo adequado de pacientes críticos em
Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), pois apresentam maior acurácia na avaliação hemodinâmica do
que métodos não invasivos. Além do mais, permitem administração de medicamentos e alimentação que
não poderiam ser administrados seguramente por acesso periférico. São usados quando há necessidade de
acesso definitivo ou prolongado ao sistema vascular, sendo encontrados frequentemente em hemodiálise,
hemoterapia, quimioterapia e nutrição parenteral prolongada. Apesar das vantagens, 15% dos pacientes
em uso desses dispositivos apresentam complicações, sendo a maioria de característica infecciosa (5-26%).
Outras complicações são as mecânicas (5-19%), tais como punção arterial, hematoma e pneumotórax, e
as trombóticas (2-26%). As infecções associadas ao uso de cateter venoso central (IACVCs) são as mais
fatais complicações, com taxa de mortalidade entre 12 e 25%.
Medidas preventivas ideais incluem técnicas assépticas de inserção com uso de barreiras (gorro,
máscara, avental e luvas estéreis), antissepsia da pele com clorexidine, educação e experiência dos profissionais de saúde, introdução guiada por US quando disponibilidade no serviço e remoção precoce do
243
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
cateter. A inserção periférica do cateter central também contribui para menor risco de IACVC, pois a
fossa antecubital apresenta menor colonização, oleosidade e umidade, além de facilitar a manutenção do
acesso. O uso de antibioticoterapia profilática não é recomendado, uma vez que permite a emergência de
patógenos resistentes.
McGee et al, em revisão sistemática, concluiu que a escolha por lúmen único ou múltiplo não afeta
diretamente as complicações. Já Mesiano et al, em estudo prospectivo avaliando 7 UTIs, encontrou uma
taxa de infecção de 2,6% com uso lúmen único contra 13,1% com uso de triplo lúmen, estando em concordância com Bicudo et al quanto ao maior risco de infecções com o uso de lúmen múltiplo.
O cateter deve ser removido assim que ele não for mais necessário, pois a probabilidade de IACVC
aumenta com o tempo. Riscos baixos de infecção ocorrem na manutenção do cateter por no máximo
5 a 7 dias. A substituição do dispositivo e troca do sítio de inserção não diminui o risco de infecção e
aumentam o risco de complicações mecânicas. Mesiano et al detectou que entre os pacientes que desenvolveram IACVC, 62,5% fizeram uso por mais de 21 dias. Em contrapartida, 52% dos pacientes com uso
por até 7 dias não apresentaram infecção. Bicudo et al concluiu que o risco aumenta com permanência
do dispositivo a partir de 13 dias.
Objetivos e metas
O objetivo dessa intervenção é o de orientar ações que reduzam o risco de aquisição de IPCS em pacientes com acesso vascular, possibilitando melhor qualidade assistencial. Grande parte das IPCS pode ser
prevenida por meio de programas que enfoquem educação continuada, capacitação dos profissionais de
saúde, adesão às recomendações durante a inserção e manuseio dos cateteres, vigilância epidemiológica
das IRAS e avaliação dos seus resultados. Nos últimos anos, inúmeros estudos relataram o declínio das
taxas de IPCS quando seguidas as recomendações de boas práticas com o CVC.
Descrição das ações
No 1º semestre de 2010 foi dado início as ações no intuito de diminuir ao máximo possível as infecções
de corrente sanguínea associadas ao uso de cateteres centrais. Inicialmente realizou-se um levantamento
dos conhecimentos sobre manuseio de cateteres centrais pelos profissionais de saúde do HUC, através
de um questionário específico. Após aplicação do referido questionário e compilação dos dados obtidos,
foram elencados as maiores dificuldades, pelos profissionais de saúde atuantes no HUC, em relação ao
manuseio dos CVCs. No 2º semestre de 2010 ocorreu treinamento que englobou anatomia, fisiologia e
boas práticas no manuseio dos CVCs para posterior implantação do bundle de prevenção.
Em 2011 implantou-se o bundle de passagem de CVC. Os profissionais foram treinados para que
diante da detecção de qualquer inconformidade, o procedimento deve ser interrompido. Após sanar o
problema detectado, se reinicia o procedimento de passagem do cateter. Quanto ao cuidado diário com
os pacientes portadores de CVC houve reforço de práticas básicas como a higienização das mãos segundo
os 5 momentos preconizados pela OMS, atentar para mudança de um sítio contaminado para um sítio
limpo no mesmo paciente, por exemplo: troca de fralda e posteriormente manuseio do CVC sem higiene
das mãos. Uso de curativo filme transparente para melhor observação do sítio de inserção e sujidades.
Avaliação diária da necessidade de permanência do cateter. Nos semestres seguintes até o presente mo-
244
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
mento manteve o monitoramento das IPCSL-CVC e treinamentos periódicos do bundle de prevenção
de infecção de corrente sanguínea.
As ações são realizadas pela equipe do NECIH-HUC (Núcleo de Epidemiologia e controle de Infecção
Hospitalar) em conjunto com a equipe médica e de enfermagem das UTIs do HUC.
Resultados
Através dos gráficos abaixo podemos observar que houve mudanças significativas em relação à ocorrência de infecções de corrente sanguíneas associadas a cateteres centrais. Analisando individualmente
cada UTI podemos notar que chegamos a façanha de zerar as IPCSL-CVC em alguns meses.
Gráfico
Densidade IPCSL-CVC-2010
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Janeiro Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
UTI 1
Gráfico
Julho
Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro
UTI 3
UTI 2
Densidade IPCSL-CVC-2011
120,00
Densidade
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
Janeiro Fevereiro Março
Abril
UTI 1
Maio
UTI 2
Junho
UTI 3
Julho
Agosto Setembro Outubro NovembroDezembro
UTI 4
OBS: A UTI 3, destinada a paciente de convênio e particulares, foi desativada em novembro de 2011.
245
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Gráfico
Densidade IPCSL-CVC 2012
50
40
30
20
10
0
Janeiro Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
UTI 1
Gráfico
Julho
UTI 2
Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro
UTI 4
Densidade IPCSL-CVC 2013
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Janeiro Fevereiro
Março
Abril
Maio
UTI 1
Junho
Julho
UTI 2
Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro
UTI 4
Facilidades e dificuldades
O desafio continua, pois trabalhar com a mudança de comportamento, em hospitais com número reduzido de profissionais, rotatividade alta, é extremamente laborioso. Histórias de sucesso sobre o aumento
da adesão às recomendações sobre os cuidados com CVC citam que, entre os facilitadores para a redução
das taxas de IPCS, estavam o número reduzido de estudantes e residentes ou o fato de não ser um hospital
escola, que leva à grande rotatividade de profissionais. Um programa educacional bem implantado baseado
nos problemas locais e de fácil aplicação é uma estratégia que reforça a mudança do comportamento da
equipe médica e de enfermagem e tem resultado mais duradouro.
246
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Implantação do Protocolo da Sepse
A precocidade no atendimento ao paciente séptico é fundamental para o sucesso no desfecho clínico.
Assim como em outras doenças, como infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, parada
cardíaca e trauma, a eficácia do tratamento da sepse também depende do tempo. Para isso, é importante
ter os conceitos sobre sepse grave e disfunções orgânicas sedimentadas para pensar na doença e iniciar
precocemente a abordagem dessa população de pacientes graves. O atendimento inicial de pacientes com
sepse grave/ou choque séptico começa a partir da suspeita clínica, medidas iniciais devem ser instituídas
o mais rápido possível, buscando contemplar todas as recomendações dentro das primeiras 6 horas de
atendimento.
Justificativa
Vários estudos têm demonstrado que a implementação dos pacotes diminui de forma significativa
a mortalidade (7-10) e que a rapidez na identificação desses pacientes bem como a pronta intervenção
são atitudes que devem ser almejadas na abordagem dessa população de pacientes graves. O Hospital
Universitário Cajuru participa do Projeto Internacional “Controlando a Infecção, Sobrevivendo à Sepse”
organizado pelo Instituto Latinoamericano de Sepse (ILAS). O pilar do projeto é o diagnóstico precoce
de sepse, o que reduz a mortalidade desses pacientes.
Objetivos e metas
O objetivo da implantação do pacote de ações de combate a sepse é fundamentalmente treinar as equipes médicas e de enfermagem para identificar precocemente paciente com sinais de sepse e desse modo
intervir de maneira eficaz para reverter o quadro e consequentemente diminuir o índice de mortalidade
por essa causa.
Descrição das ações
Diante do reconhecimento de que a sepse causa mais óbitos que câncer de intestino e mama combinados e é a principal causa de morte em pacientes internados devido a tratamento inadequado, falta
de reconhecimento e demora no início do tratamento. Todas as equipes de profissionais de saúde que
atuam no HUC receberam treinamento para identificação precoce dos sinais de sepse e como agir diante
do caso. Foram montados kits de atendimento diante a sepse e disponibilizados de maneira estratégica
para facilitar o acesso aos mesmos diante necessidade (1 kit no pronto-socorro, 2 kits nas unidades de
internação e 2 kits nas UTIs). Treinamento para coleta de material para exames. Alinhamento, com o
laboratório, de um fluxo de prioridade para análise e liberação dos exames necessários para avaliação da
gravidade do paciente séptico. Os treinamentos são realizados pela equipe do NECIH em parceria com
a equipe do laboratório. Com a ajuda de profissionais de enfermagem e medicina conseguimos realizar a
coleta de dados da nossa instituição.
Resultados
As fichas de abertura do Protocolo da Sepse são digitadas em um programa destinado a esse fim.
Posteriormente o ILAS (Instituto Latino Americano de Sepse) emite relatórios sobre os dados coletados
247
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
na Instituição para análise e formulação de ações voltadas para melhoria do índice de mortalidade por
sepse. Com isso conseguimos levantar o perfil da sepse no HUC.
Gráfico
Número de pacientes incluídos por trimestre na instituição
30
25
20
15
10
5
0
Janeiro - Março / 2013
Quadro
Abril - Maio / 2013
Número de pacientes incluídos
Total de pacientes incluídos no mundo*
15.022
Total de pacientes incluídos no Brasil (ILAS 2005-2013)
14.643
Total de pacientes da instituição incluídos no presente relatório (05/2013)
37
* Dados da Surviving Sepsis Campaign (Crit Care Med. 2010 38 (2): 367-74)
Tabela
Distribuição por gravidade e local de desenvolvimento
Categoria
Instituição
Período
Jan-Mar/13
(n=29)
Instituição
Período
Abr-Mai/13
(n=08)
Brasil
público
(n=7563)
Dados Brasil
(Ilas 2005-2013)
(n= 14643)
Sepse Grave
71,4
-
43,8
57,2
Choque Séptico
28,6
-
56,2
42,8,
Sepse Grave
0,0
-
43,7
50,6
Choque Séptico
100,0
-
56,3
49,4
Sepse Grave
30,0
0,0
40,7
40,9
Choque Séptico
70,0
100,0
59,3
59,1
Sepse Grave
40,0
100,0
77,6
78,6
Choque Séptico
60,0
0,0
22,4
21,4
Sepse Grave
100,0
100,0
76,8
78,4
Choque Séptico
0,0
0,0
23,2
21,6
Admissão
Tratado na UTI (PS)
Tratado na UTI (Enf)
Sepse na UTI
Tratado no PS
Tratado na Enf
Dados expressos em percentagem
248
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Tabela
Mortalidade por gravidade e local de desenvolvimento
Instituição
Período
Jan-Mar/13
(n=29)
Instituição
Período
Abr-Mai/13
(n=08)
Brasil
público
(n=7563)
Dados
Brasil
(Ilas 20052013)
(n= 14643)
Dados
Mundiais*
Sepse grave
57,1
0,0
47,1
34,8
23,9
Choque séptico
66,7
0,0
72,0
64,5
37,4
Tratado na UTI (PS)
71,4
–
60,6
40,0
26,5
Tratado na UTI (Enf)
100,0
–
65,9
53,7
39,8
Sepse na UTI
60,0
0,0
61,2
57,1
42,8
Tratado no PS
60,0
0,0
46,3
44,3
–
Tratado na Enf
25,0
0,0
53,6
50,1
–
Global
62,1
0,0
59,6
48,1
30,8
Gravidade
Local de desenvolvimento
UTI – unidade de terapia intensiva. Dados expressos em percentagem. * Dados da Surviving Sepsis Campaign (Crit Care Med. 2010 38 (2): 367-74)
Facilidades e dificuldades
Por se tratar de um Hospital Escola, esbarramos na grande rotatividade dos profissionais de saúde, o
que exige treinamentos com maior frequência. O número reduzido de colaboradores destinados à realização de tais treinamento e a falta de adesão ao protocolo pelos profissionais que atuam na assistência
propriamente dita acabam sendo os maiores empecilhos.
249
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
Estado:
Minas Gerais
Gerente de Risco:
Everaldo Cesar Motta
Contato:
[email protected]
Prevenção e controle de eventos adversos
Justificativa e contexto institucional: Diversos estudos mostram que o risco é inerente ao processo
de produção em saúde e o cotidiano dos serviços de saúde e as notícias veiculadas pelos meios de comunicação mostram que riscos não gerenciados podem resultar em eventos de graves proporções.
O Hospital Universitário de Juiz de Fora dispõe de estrutura e recursos pouco comuns na rede pública
da região e de um corpo técnico altamente qualificado. Entretanto, a cultura de segurança do paciente
ainda está em fase de consolidação.
Objetivo e metas das ações realizadas: Obter dados de eventos adversos com potencial de ocorrer
ou ocorridos na instituição, de modo a traçar estratégias que previnam a ocorrência dos eventos ou a
repetição das falhas.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: Ao constatar um risco ou a ocorrência
de um evento adverso, a equipe assistencial realiza as ações imediatas necessárias à minimização do dano
e preenche o instrumento de notificação/investigação de evento adverso.
O instrumento é composto de duas partes. A primeira, de notificação, inclui sua caracterização como
preventivo-corretiva, dados do paciente e campos para descrição do evento, contemplando o tipo de falha
(queda; úlcera por pressão; medicação; hemotransfusão; alimentação via oral; dieta enteral; nutrição parenteral; cateteres venosos; vias aéreas artificiais; cateterismo vesical; cirurgia; desabastecimento; outros)
e condições que contribuíram para sua ocorrência; relato sucinto do evento; consequências (ausência de
dano, óbito, dano) e medidas preventivo-corretivas adotadas. A segunda, de investigação, inclui um campo
para identificação da(s) causa(s)-raiz(es) por meio do diagrama de causa e efeito.
Além desse instrumento, diariamente a equipe assistencial preenche uma planilha com o número total
de pacientes submetidos às intervenções que os expõem ao risco em cada categoria, de modo a permitir
o cálculo dos indicadores.
O instrumento de notificação e a planilha de registros para cálculo dos indicadores preenchidos são
mantidos em pasta própria no setor até o início do mês seguinte, quando a Gestão da Qualidade recolhe
os formulários e os encaminha à Residência de Economia e Administração para digitação e geração dos
relatórios contendo os resumos dos eventos, tabelas e gráficos por tipo de falha e causas relacionadas e
251
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
indicadores do período. A Gestão da Qualidade encaminha os relatórios ao setor notificante. O setor notificante se reúne periodicamente para discutir os resultados e traçar um plano de ação para minimização
do risco de novos eventos.
Resultados obtidos até o momento:
O fluxo do sistema e os instrumentos de notificação e registro para cálculo dos indicadores foram
elaborados pela Comissão de Gerenciamento de Riscos com base na literatura de referência no assunto
e na experiência de/outras instituições de saúde constatadas por meio de visita técnica. A Unidade de
Terapia Intensiva vem se prestando a piloto do sistema e, até o momento, dispõe de resultados de março
a julho de 2013, os quais vem sendo mensalmente discutidos com a equipe.
Facilidades observadas:
Pela Gestão da Qualidade:
• adesão da equipe do projeto-piloto;
• apoio da Residência de Economia e Administração.
Pela equipe assistencial:
• interesse e envolvimento dos enfermeiros e da equipe da UTI;
• apoio do Serviço de Gestão da Qualidade da instituição e gerência do setor;
• articulação das condutas de gerenciamento de risco vinculadas à enfermagem a aquelas da equipe
multiprofissional.
Dificuldades observadas:
Pela Gestão da Qualidade:
• notificações realizadas apenas por parte da equipe assistencial;
• notificações incompletas;
• questões relacionadas à necessidade de aprimoramento do sistema:
• falta de interação da unidade com a Gestão da Qualidade e Comissão de Gerenciamento de Riscos
após os resultados, com ausência de encaminhamento do plano de ação pelo setor e verificação da
eficácia pelos últimos;
• inviabilidade de manutenção do fluxo atual (digitação e geração de relatórios centralizados na
Gestão da Qualidade e Residência de Economia e Administração) quando as notificações estiverem sendo realizadas por todos os setores da instituição, em função da escassez de recursos
humanos;
• falta de participação da Comissão de Gerenciamento de Riscos nas discussões dos resultados institucionais pelo fato de as notificações estarem ainda restritas a uma única unidade.
Pela equipe assistencial:
• processo gerencial e licitatório entravando os cuidados assistenciais;
• não atendimento às especificações técnicas por ocasião da aquisição de produtos/equipamentos,
gerando inadequação dos mesmos;
• resistência dos profissionais para implantação unificada do gerenciamento de riscos;
252
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
• período de transição da política institucional;
• pouco envolvimento dos gestores.
Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos
Justificativa:
A prescrição médica é classificada como um documento clínico de valor legal, tornando-se responsabilidade daquele que prescreve, manipula, dispensa e administra a terapêutica, sendo essa considerada
medicamentosa ou não. Tal documento é formado por normas gerais que têm como principais objetivos,
esclarecer ao paciente e demais profissionais da saúde, instruções claras referentes à terapêutica, garantindo
interpretação e a objetividade das informações prestadas.
Dessa forma, a elaboração de uma prescrição com falta de informações, ou informações pouco claras,
pode induzir a erros de medicação e levar a problemas relacionados aos medicamentos, que geram custos
diretos e indiretos ao hospital.
A prescrição medicamentosa fundamenta-se em Leis Federais e Resoluções do Conselho Federal de
Farmácia (CFF), além de seguir aspectos éticos encontrados no Código de Ética Médica (CEM) e Conselho
de Ética da Profissão Farmacêutica
As prescrições devem ser legíveis, não apresentarem nenhum equívoco, serem datadas e assinadas,
apresentarem clareza para garantir comunicação entre o prescritor, farmacêutico, enfermeiro.
O farmacêutico é responsável pela avaliação da prescrição e somente pode ser dispensada a prescrição
que apresentar as informações exigidas tais como: data, nome do paciente, prontuário, nome do medicamento, forma farmacêutica, posologia, via de administração, tempo de infusão (para soluções injetáveis)
e identificação do prescritor.
Objetivo:
A análise das prescrições pelos farmacêuticos tem por objetivo detectar os principais tipos de erros e/ou
inadequações de informações essenciais para a uma correta dispensação e administração do medicamento.
Essa atividade foi incorporada ao serviço de farmácia em função da observação diária de inadequações
nas prescrições e o risco de erros de medicação.
Descrição da atividade:
Todas as prescrições médicas do HU são avaliadas diariamente por farmacêutico antes da dispensação. São avaliadas: medicação prescrita, posologia, dose, via de administração, solubilidade, tempo de
infusão, estabilidade das soluções após diluição e durante infusão, possibilidade de administração de
formas orais por sonda, interações medicamentosas e incompatibilades. Avalia-se também a apresentação
de documentos exigidos em algumas prescrições como: laudos médicos, formulários de requisição para
antimicrobianos e medicamentos de alto custo.
Todas as inconformidades são anotadas e é feito contato com o prescritor para a regularização. São
realizadas também intervenções junto à enfermagem com o objetivo de orientar sobre preparo e administração de medicamentos.
253
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Resultados:
A avaliação farmacêutica das prescrições do HU tem promovido o uso racional de medicamentos além
de garantir a segurança e eficácia desses, minimizando os erros de medicação.
Facilidades:
• Apoio da administração do hospital nas intervenções propostas pelos farmacêuticos.
• Boa receptividade dos prescritores com relação às intervenções farmacêuticas.
Dificuldades:
• Contato com o prescritor para realizar as adequações necessárias.
• Dificuldades com o próprio sistema de prescrições eletrônicas, que ainda está em fase de implantação.
254
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS
Estado:
Amazonas
Gerente de Risco:
Maria Elizete de Almeida Araújo
Contato:
[email protected]
Segurança cirúrgica
Justificativa e contexto institucional: Em 2009, a Gerência de Risco do Hospital Universitário Getúlio
Vargas (HUGV) elaborou um Plano de Melhoria com foco nas Seis Metas Internacionais de Segurança
do Paciente, publicada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Entre as atividades estabelecidas, foi
priorizado o Plano de Cirurgia Segura, após dignóstico das causas de suspensão de cirurgias mais comumente relacionadas a impactos negativos para o paciente, de acordo com dados fornecidos pelo Centro
Cirúrgico no período de 2007 a 2008, entre elas: falta de aparelho de Raio X, agendamento errado, evasão
de paciente, paciente já operado, paciente sem condições clínicas, ausência de indicação, falta de reserva
de sangue/ou sangue incompatível, totalizando 563 cancelamentos em 1 ano.
Observou-se, ainda, que a elaboração do mapa de cirurgias eletivas era feita diariamente pela equipe de
enfermagem do centro cirúrgico, a partir das fichas de solicitação de operação preenchida pelo cirurgião
responsável. Eventualmente, era realizada checagem na Sala de Operação pelo anestesista. No entanto,
isso não acontece de forma padronizada e registrada.
A partir dessas observações, percebeu-se a necessidade de estabelecer objetivos e ações para assegurar
a segurança cirúgica aos pacientes do HUGV.
Objetivo: Implementar o Checklist de Cirurgia Segura, proposto pelo Programa Internacional “Cirurgia
Segura Salva Vidas” da OMS, com foco na segurança do paciente. Identificar corretamente os pacientes;
assegurar a realização de cirurgias/procedimentos certos, no paciente certo, local certo; reduzir risco de
infecção hospitalar do sítio cirúrgico; implementar medidas para reduzir o risco de quedas, queimaduras
e choque elétrico em pacientes hospitalizados, com foco nos grupos de risco.
Metas:
• Aplicar o chek list de cirugia segura em 100% dos pacientes submetidos a cirurgias.
• Fornecer todos os equipamentos de suporte para realização dos procedimentos cirúrgicos.
• Evitar 100% de eventos adversos preveníveis (lado errado, local errado, paciente errado).
• Monitorar 100% dos eventos potencialmente graves ocorridos antes, durante e depois do ato operatório.
255
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Descrição das atividades: O Plano de Cirurgia Segura foi elaborado pela Gerência de Risco, e o questionário foi baseado no questionário da OMS e discutido junto com o chefe da cirurgia e da anestesia.
Após aprovação e padronização do checklist e do Plano de Cirurgia Segura, foi realizada apresentação
para o corpo clínico cirúrgico, incluindo residentes de cirurgia e anestesia. Nessa reunião, foi acordado
que a aplicação do checklist seria de responsabilidade dos residentes de cirurgia. Também foram realizadas
sensibilizações por meio de palestras e vídeos-aula de experts no assunto.
A partir de então, foi implementado o checklist para prevenção de erros cirúrgicos, entre/outras atividades:
• marcar o local da cirurgia no mapa diário de cirurgias eletivas, bem como na pele do paciente,
confirmando o lado correto do procedimento, além de conferir no mapa antes do ato cirúrgico;
• executar verificação final ou time/out, utilizando comunicação ativa em voz alta, para confirmar
antes, a identifiação do paciente, o procedimento e o sítio cirúrgico;
• organizar campanhas de sensibilização sobre segurança ao paciente, divulgando todas as ações
necessárias na promoção de um ambiente hospitalar seguro (elaborar cartazes, folders, faixas, palestras e fichas para registro).
Resultados obtidos até o momento: O checklist foi aplicado somente nas cirurgias abdominal por um
período inferior a um ano. No entanto, não foi possível mensurar os impactos, uma vez que o mecanismo
para preenchimento do checklist pareceu inadequado. Propõe-se que a responsabilidade seja assumida pela
equipe de enfermagem do centro cirúrgico, e não por residentes, viabilizando a continuidade das ações.
Facilidade e dificuldades observadas
Facilidades: Apoio do chefe da cirurgia.
Dificuldades:
• Identificar os responsáveis pelo preenchimento do checklist.
• Os residentes não conseguiram preencher o checklist devido ao envolvimento no procedimento
cirúrgico.
• Não conseguiam se articular com a enfermagem e com os anestesistas para efetuar o preenchimento.
• Não conseguiam se articular com os cirurgiões dos outros procedimentos cirúrgicos, e somente
preenchiam o instrumento da cirurgia abdominal.
• O apoio dos internos no processo foi deficiente uma vez que os mesmos passam pouco tempo no
centro cirúrgico.
• Descontinuidade, pois os residentes são alunos que ficam por período estabelecido no serviço.
• O trâmite do checklist dentro da instituição para registro dos dados não ficou bem desenhado e os
dados não foram compilados, inclusive por falta de sistema informatizado.
256
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Prevenção de úlcera de pressão
Justificativa e contexto institucional: O Serviço de Estomaterapia (SEST) do Hospital Universitário
Getúlio Vargas (HUGV) é uma comissão de multiprofissionais, incluindo um enfermeiro estomaterapeuta e uma técnica em enfermagem, que executam atividades de vigilância nas enfermarias e Unidade
de Tratamento Intensivo (UTI) para acompanhamento dos pacientes acamados e com necessidades de
cuidados com a pele.
As úlceras por pressão (UPP) estão entre as lesões cutâneas que mais ocorrem nas unidades de internação, além de oferecer risco de complicações, alteração da imagem corporal e morte, o que justifica a grande
relevância na busca de alternativas para prevenção, orientação e educação de funcionários e familiares.
Objetivo e metas das ações realizadas: Monitorar todos os pacientes acamados e aplicar a escala de
Braden para avaliação do risco de desenvolver UPP, mesmo naqueles que já apresentam esse tipo de lesão.
Descrição das atividades: É realizado um primeiro atendimento pela equipe de enfermagem assistencial assim que o paciente interna. Conforme a necessidade de conduta para a prevenção de UPP, é
solicitado avaliação do SEST através de um parecer contendo: nome do paciente, idade, leito, anamnese,
história clínica e justificativa.
Em seguida, um membro do SEST visita o paciente e preenche um instrumento para coleta das seguintes
informações: nome do paciente, idade, data da internação, data da avaliação, procedência, se internou com
feridas, localização da lesão, tipo de cobertura tópica, valor do score de Braden, estadiamento da úlcera, se
faz uso de antibiótico, anti-inflamatório, corticoide, imunussupressor, anticoagulante/ou hipoglicemiante
e quais as comorbidades associadas a esse paciente.
Após realizar uma avaliação geral da pele e conforme o escore da escala de Braden, realiza-se um plano
de cuidados junto à equipe de enfermagem, médica, nutrição, farmácia, fisioterapia e terapia ocupacional.
Caso o paciente não tenha ferida, aplica-se uma orientação na cabeceira do leito do paciente alertando sobre
os horários de mudança de decúbito e é disponibilizado hidratante manipulado na farmácia hospitalar,
destinado à aplicação em todo o corpo do paciente. Para pacientes que apresentam incontinências anal,
urinária ou mista também é fornecido creme protetor para ser aplicado nas regiões perianal, perineal e
perigenital. Após os cuidados e orientações é feito o agendamento de retorno para reavaliação do paciente.
Caso o paciente seja internado com úlcera, é verificada, durante a avaliação, a necessidade de realização de desbridamento cirúrgico ou autolítico. Caso negativo, disponibilizamos terapia tópica para todo
o tratamento, e colocamos as orientações do curativo, periodicidade de troca e cobertura tópica aplicada
sob a cabeceira do leito do paciente, além da data da reavaliação do SEST.
Resultados obtidos até o momento
Os dados registrados em 2012 trazem o diagnóstico mais recente sobre UPP no HUGV:
• Foi evidenciado que as maiores ocorrências de UPP identificadas pelo SEST possuem origem em
outra unidade hospitalar, e o paciente interna no HUGV com feridas já formadas (20 pacientes).
Levemente menor, é a ocorrência de UPP desenvolvida durante a internação no HUGV (19 casos).
257
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
• Entre as enfermarias com maior frequência de desenvolvimento de UPP estão a UTI e a Clínica
Neurológica, que apresentaram 6 casos cada uma.
• Em relação aos pacientes que já internam com UPP, são oriundos, principalmente, do próprio
domicílio ou do Pronto-Socorro João Lucio.
O SEST vem monitorando as ocorrências de UPP nos últimos 3 anos e registrando suas frequências
a cada ano. Em 2010, as UPP em estágio I e aquelas “impossíveis de estagiar” (com necrose) foram as
maiores ocorrências. Em 2011, observou-se declínios em alguns estágios, porém as UPP de estágio II e as
“impossíveis de estadiar” foram as de maior ocorrência. Já no ano de 2012, as maiores ocorrências foram
as UPP de estágio III.
Portanto, conclui-se que, nos 3 anos de atuação do SEST, apesar de as úlceras continuarem apresentando recorrências de casos, revelam também declínios nos casos do estágio I, II e aquelas “impossíveis de
estagiar”, com aumento nos casos de UPP estágio III, revelando, ainda, um problema grave de intervenção
quanto a suas complicações.
Facilidade e dificuldades observadas
Facilidades:
• funcionários sensibilizados para reportar ao SEST pacientes internados em suas enfermarias, que
estão acamados e/ou que internou com úlceras;
• participar da terapêutica de tratamento e prevenção colaborando e seguir as orientações planejadas;
• serviço de Fármacia atuante, que vem trabalhando para oferecer produtos manipulados para hidratação da pele e cuidados para evitar dermatite associada à incontinência;
• apoio da Diretoria de Enfermagem e Diretoria Geral, que nos oferece material para o desenvolvimento da parte curativa das feridas.
Dificuldades:
• recursos humanos limitados (apenas dois profissionais para todo hospital e ambulatório);
• falta de cópias do instrumento padronizado para serem distribuídos nas enfermarias, viabilizando
aplicação por parte da equipe assistencial, além de inaptidão de alguns funcionários quanto à utilização do instrumento, motivo pelo qual a aplicação da escala de Braden é realizada somente pelos
membros do SEST, exceto na UTI, onde os funcionários da unidade já assumiram a aplicação;
• indisponibilidade de colchão aliviador de pressão para casos de necessidade do paciente;
• falta de recursos financeiros para propor um informativo mais dinâmico para leitura de mudança
de decúbito;
• falta de um programa informatizado para monitomento e impressão dos cuidados descritos para
cada paciente.
258
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO (HUJBB)
Estado:
Pará
Gerente de Risco:
Maria Heliana Alencar da Costa
Contato:
[email protected]
Prevenção de infecção relacionada a Cateter Vascular Central (CVC)
na Unidade de Terapia Intensiva
Justificativa e contexto institucional: A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é destinada ao atendimento
de pacientes graves ou de risco que exijam assistência médica e de enfermagem, além de equipamentos e
recursos humanos especializados. Entretanto, as UTI como ambiente representam unidades de risco aos
doentes, pois podem propiciar o desenvolvimento de Infecções Hospitalares (IH).
O risco de IH está associado, primariamente, às condições do paciente, agentes infecciosos, procedimentos imunossupressores e ao meio ambiente da UTI. Aproximadamente 45% das IH ocorrem
em UTI e são frequentemente associadas ao uso de dispositivos invasivos. O Cateter Vascular Central
(CVC) representa um risco potencial aos pacientes em adquirir IH da corrente sanguínea. As Infecções
de Corrente Sanguínea (ICS) resultam em um aumento considerável dos custos hospitalares, duração da
hospitalização, morbidade e mortalidade.
Dentre as medidas de prevenção para ICS associadas à CVC, os programas de educação são recomendados pelo Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) como estratégia para a redução da
incidência dessas infecções.
Com 17.520 metros quadrados de área construída, conta com 300 leitos, sendo 271 leitos operacionais
e 29 de retaguarda. Possui 04 salas de cirurgia, 03 salas para cirurgia ambulatorial e 01 Unidade de Terapia
Intensiva, com 10 leitos.
Na Área de Assistência, o HUJBB possui 30 consultórios, oferecendo consultas e internação em diversas especialidades, como Clínica Médica, Pneumologia, Infectologia, Pediatria, Cirurgia Geral, Cirurgia
Vascular, Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Endocrinologia, Cardiologia, Gastroenterologia, Nefrologia,
Neurologia e Urologia.
Ainda dispõe de um Centro de Diagnóstico, que realiza exames laboratoriais, diagnóstico por rádio-imagem, prova de funções respiratórias, exames endoscópicos, métodos gráficos e reabilitação através
de fisioterapia e terapia ocupacional.
Na UTI, a taxa de infecção de corrente sanguínea no período de 2003 a 2005 era de 11,8 episódios
por 1.000 CVC-/dia.
259
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Objetivo e metas das ações realizadas
Objetivo:
• Realizar medidas preventivas de infecção de corrente sanguínea relacionada à inserção e o manejo
de Cateter Vascular Central na Unidade de Terapia Intensiva do HUJBB.
Metas:
• Participação de 100% dos profissionais da unidade de terapia intensiva do HUJBB na fase pré-intervenção.
• Participação de 100% dos profissionais da unidade de terapia intensiva do HUJBB no programa
de educação.
• Redução na incidência global de infecção hospitalar.
• Redução em mais de 50% de ICS associada à CVC.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: A atividade de prevenção de infecção
por Cateter Vascular Central foi realizada em três fases: pré-intervenção, intervenção e pós-intervenção.
Na fase pré-intervenção foram aplicados questionários e observação ativa das práticas de cuidados na
inserção, manipulação e curativo de CVC, com a finalidade de conhecer a real situação na UTI.
Durante a fase de intervenção, foi implantado o programa de educação para prevenção de infecção por
Cateter Vascular Central, com base nas Diretrizes para Prevenção de Infecção Associada a Cateter Vascular, elaboradas segundo as recomendações do CDC contidas no Guidelines for Prevention of Intravascular
Catheter-Related Infection realizado por meio de treinamentos e divulgação de material ilustrativo afixados
em locais estratégicos dentro da UTI. O programa foi realizado com todos os profissionais responsáveis
pela inserção, manipulação e curativo de CVC.
Na fase pós-intervenção, as taxas de infecção hospitalar global e infecções associadas à CVC foram
monitoradas no período de 12 meses. O programa foi realizado por dois médicos infectologistas e uma
enfermeira, membros da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do HUJBB, sob a coordenação da farmacêutica Maria Heliana Alencar da Costa, gerente de risco do hospital. Esses profissionais
foram responsáveis pela aplicação do questionário, pela lista de verificação e pelo programa de educação.
Resultados obtidos até o momento
No período pré-intervenção, todos os profissionais da unidade de terapia intensiva do HUJBB responderam o questionário sobre suas práticas de cuidados na inserção, manipulação e curativo de CVC
e 100% dos profissionais não conheciam as recomendações da CCIH do Hospital para prevenção das
infecções relacionadas à CVC.
Na fase pós-intervenção, os resultados obtidos foram os seguintes. Houve melhora significativa das
técnicas de manejo e curativo de CVC, com destaque para as medidas de higienização das mãos, desinfecção da conexão com álcool a 70% e antissepsia com PVPI-alcoólico.
No período dos 12 meses após a realização do programa de educação houve o registro de 24 infecções
hospitalares, sendo 04 episódios de Infecção da Corrente Sanguínea (ICS) associada à CVC. Comparativamente, no período de 2003 a 2005, o número de infecções foi de 239, sendo 72 episódios de ICS associada
à CVC (média de 24 ao ano).
260
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
A taxa de ICS associada à CVC no período pré-intervenção (janeiro a junho de 2006) foi de 6,6 episódios por 1000 CVC/dia. Quando se considera o período de 12 meses após a intervenção (agosto de 2006
a julho de 2007), a taxa diminuiu para 2,4 episódios por 1.000 CVC/dia, o que significa uma redução de
78% na incidência de ICS.
Facilidades e dificuldades observadas
Como facilidades tivemos a adesão e receptividade dos profissionais da UTI em aceitar em participar
do trabalho, principalmente na etapa educativa com a realização do pré-teste e o pós-teste a partir da
leitura do protocolo. Importante também foi o apoio da direção em reconhecer a importância do trabalho
e valorizar os dados obtidos destacando-os em reunião e em outros eventos no âmbito hospitalar.
Tivemos dificuldade de compatibilizar os horários dos treinamentos com os horários das equipes e
também os horários de intervenção do cateter eram difíceis de serem acompanhados, sobretudo as aplicações noturnas.
261
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MULLER (HUJM)
Estado:
Mato Grosso
Gerente de Risco:
Kátia Luzia Meira Saboia Ribeiro
Contato:
[email protected]
Implantação de Protocolo e Checklist “Cirurgia Segura”
O HUJM pertence à Fundação Universidade Federal de Mato Grosso, com atendimento 100%, onde
X leito e realização de X cirurgias.
Após a Capacitação de Gestores e Profissionais de Saúde em Vigipós “O uso da Simulação Realística
para Capacitação em Qualidade e Segurança do Paciente”, a Equipe Multiprofissional elaborou um Plano
de Ação para a Instituição com o tema escolhido pelo grupo: Implantação de Protocolo/Checklist no
Centro Cirúrgico para a “Cirurgia Segura”, o qual foi apresentado ao Conselho Gestor do Hospital, sendo
aprovada a sua implantação.
A elaboração desse protocolo está baseado nas Recomendações da OMS, com objetivo de Prevenir os
Efeitos Evitáveis em Cirurgia que levam a Eventos Adversos Graves aos Pacientes:
• Prevenção de infecções de sítio cirúrgico.
• Anestesia Segura.
• Equipes seguras.
• Indicadores da Assistência Cirúrgica.
A utilização do checklist possibilita uma avaliação integral do paciente, antes e depois de cada procedimento cirúrgico. Além de garantir que eventos adversos apresentados em salas de cirurgia e recuperação
sejam registrados de forma efetiva, possibilitando ainda uma adequada atenção do paciente pós-cirúrgico
tanto na sala de recuperação como no leito hospitalar.
Três etapas em uma cirurgia, cada uma corresponde a um período específico no fluxo normal do
trabalho:
• Etapa 1 – antes de iniciar a cirurgia
– Pausa cirúrgica, momento no qual todos os membros da equipe cirúrgica (cirurgiões, anestesiologistas, enfermeiros e qualquer outra pessoa envolvida), confirmam verbalmente: identificação do paciente, o sítio cirúrgico e o procedimento a ser realizado.
– Deve-se instituir um coordenador que em cada fase confirmará se a equipe cumpriu todas as
tarefas antes de continuar a cirurgia.
• Etapa 2 – antes de iniciar a cirurgia e após o término do procedimento
• Etapa 3 – antes de o paciente deixar a sala cirúrgica
263
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Indicador:
• Monitoramento do Checklist com o objetivo de averiguar os resultados da sua implantação. Através
de:
– Número de Cirurgia realizada X Checklist realizados
Tabela
Fases do Checklist a serem realizadas na Sala Cirúrgica
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Antes da Indução Anestésica
Antes de Iniciar a cirurgia
Antes de o Paciente sair da
Sala cirúrgica
∙ O coordenador revê verbalmente
sua identidade, tipo de
procedimento sítio cirúrgico, e
o consentimento para a cirurgia
que deve ter sido assinado pelo
paciente/ou responsável.
∙ Visualmente confirma se o lado da
cirurgia foi sinalizado.
∙ Visualiza se o oxímetro de pulso
foi colocado no paciente e está
funcionando.
∙ O coordenador também irá checar
verbalmente com a equipe de
anestesia se o paciente tem risco
de perda sanguínea, dificuldade
de obtenção de vias aéreas ou de
reação alérgica.
∙ O Cirurgião deve estar presente
nessa fase.
∙ Cada membro da equipe se
apresentará pelo nome e função.
∙ A equipe irá, imediatamente antes
da incisão da pele, confirmar em
voz alta qual é o paciente que
será operado, qual o procedimento
e qual a parte do corpo a ser
operada.
∙ Em seguida, o cirurgião, o
anestesista e a enfermagem,
verbalmente revisarão os elementos
críticos de seus planos para a
cirurgia utilizando as questões de
orientação do checlist.
∙ Confirma-se também a
administração de antibióticos
profiláticos nos últimos 60 minutos
e que exames de imagem essenciais
estão disponíveis, conforme o caso.
264
∙ A equipe irá analisar em conjunto
a cirurgia que foi realizada, a
contagem de compressas, e a
rotulagem de quaisquer espécimes
obtidos cirurgicamente.
∙ Também irá rever qualquer avaria
em equipamentos ou problemas
que precisam ser resolvidos.
∙ Finalmente, a equipe irá analisar os
planos e preocupações em relação
ao pós-operatório, antes de retirar o
paciente da sala cirúrgica.
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO OSWALDO CRUZ
Estado:
Pernambuco
Gerente de Risco:
Marcelle de Barros e Silva Torres
Contato:
[email protected]
Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos
riscos no serviço de saúde, de forma sistemática
Justificativa e contexto institucional: O Hospital faz parte da Rede de Hospital Sentinela desde o seu
projeto-piloto iniciado em 10 de setembro de 2001, conforme ofício nº 197/2001 à Anvisa, e com a comissão
responsável pelo projeto autorizada a partir de 11 de/outubro de 2002. (Ordem de serviço nº 231/2002).
Atualmente desenvolve atividades em convênio com a Anvisa, como a retransmissão do programa Sentinelas em Ação e o Curso Saúde Baseado em Evidências e a criação do Núcleo de Segurança do Paciente.
Tipo de Unidade: Hospital Universitário Geral, 100% dos leitos são destinados aos usuários do SUS,
não dispõe de renda própria. A clientela é diversificada com demanda espontânea e diversificada. O
campus de graduação e pós-graduação para Faculdade de Ciências Médicas de Pernambuco, Faculdade
de Enfermagem Nossa Senhora das Graças, Instituto de Ciências Biológicas, Escola Superior de Educação
Física, Faculdade de Odontologia de Pernambuco e/outras instituições conveniadas.
Atendimentos ambulatóriaiis prestados, internamentos, procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
Assistência à saúde de média e alta complexidade. Na área de pesquisa, os projetos são aprovados e acompanhados pelo comitê de ética e pesquisa (CEPE) do hospital, juntamente com a UNIPECLIN (Unidade
de Pesquisas Clínicas).
O HUOC vem realizando importantes reformas e ampliações na estrutura física assim como investindo
em qualificação profissional sobre a filosofia da sensibilidade na abordagem ao paciente.
Em Setembro de 2012 assumimos a Gerência de Risco (GR) e reestruturamos a equipe hoje composta
por uma enfermeira e três técnicas de enfermagem, uma para captação in loco das notificações e duas
para trabalho educativo in loco na instituição. Elaboramos e desenvolvemos um plano de ações para 2013
diante do desconhecimento do corpo funcional do Hospital, frente às atividades e a importância do papel
da GR para a instituição.
Nos primeiros meses, realizamos visitações e reuniões nos setores com supervisores e coordenação
das equipes e a partir do diagnóstico, sentimos necessidade de implantar programa de educação permanente visando desenvolver nos funcionários a capacidade de detectar problemas e eventos adversos
relacionados aos produtos com suspeita de desvio de qualidade. Criando um ambiente favorável para que
todos tenham informações relacionadas aos cuidados prestados ao paciente, assim como a atuação da
265
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
GR influenciando os bons hábitos junto aos funcionários da instituição que irão interferir diretamente
em ações realizadas pela GR.
Objetivos:
• Divulgar, informar e orientar os profissionais da instituição sobre os cuidados relacionados a qualidade e assistência aos pacientes.
• Elaboração de material didático e palestras realizadas nos setores de internamento da instituição
para desenvolver o senso crítico nos profissionais para percepção dos agravos que possam gerar
risco à saúde do paciente e/ou ao profissional. META: em três meses atingir 100 por cento dos
setores semanalmente abordando os diferentes grupos de trabalho totalizando 80 por cento do
corpo enfermagem.
• Prevenção dos eventos adversos e agravos relacionados à assistência do paciente durante o internamento, previstos no Programa Nacional de Segurança do Paciente.
• Participação da GR nas comissões de padronização de equipamentos e insumos hospitalares, favorecendo maior controle de qualidade no momento de aquisição desses pela instituição, tendo
como meta ter o poder de veto quando a identificação de produtos com qualidade inferior a desejada pelo serviço.
• As visitas são realizadas diariamente nos setores previamente comunicados através do cronograma entregue à coordenação de enfermagem, apresentamos aulas em slides com duração aproximada de 15 minutos com espaço para discussão ao término da apresentação por no máximo 10
minutos. Essa atividade se repete em três setores por dia até que todos os profissionais previstos
sejam treinados. Esse treinamento é montado pela equipe e apresentado pelas técnicas de enfermagem do turno da manhã e da tarde. Ao término das aulas, distribuímos folhetos explicativos
confeccionados e ilustrados pela equipe da GR.
Resultados: Observamos resultados imediatos com o aumento dos números de notificações e na
percepção de uma equipe mais integrada e atenta às mudanças de hábitos e costumes adquiridos ao longo da profissão. Como demonstra os gráficos a seguir, sendo o primeiro relativo às queixas de suspeita
de desvio de qualidade, por mês, e o segundo se refere aos setores colaboradores que mais notificaram
durante o mesmo período.
266
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Gráfico
Queixas de desvio de qualidade por área relacionada
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
tecnovigilancia
Gráfico
Maio
Junho
farmacovigilancia
Julho
Agosto
saneantes
Queixa de desvio de qualidade por setor reclamante
4%
4%
27%
15%
8%
11%
12%
11%
Sala de Qt
Pom 3
Dip Inf
Uti Dip
Uti Ped
Ceon 4º Andar
Bloquinho
Ceon 1º Andar
Ceon Ped
8%
Facilidades e dificuldades observadas: No início das aulas fomos bem recebidos, houve aumento do
número de notificações, a equipe estava mais atenta aos eventos adversos, estávamos tendo uma cooperação
em todos os setores com perceptível melhoria da qualidade da assistência. Mas, com a falta de resolutividade,
a educação continuada realizada por essa gerência começou a perceber desinteresse nos profissionais uma
vez que às queixas realizadas ainda não haviam tido retorno satisfatório devido a dificuldade no fluxo da
informação, de feedback tardios, e no atraso na implantação dos protocolos na instituição. Lembramos que
a efetividade das ações desenvolvidas por essa gerência depende muito da cooperação de todos.
267
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Higienização das mãos
Justificativa: A necessidade de prevenir e controlar as infecções adquiridas na instituição em questão
é motivo de preocupação por parte de todos os setores envolvidos com o controle de infecção nosocomial. Levando-se em conta que os profissionais de saúde utilizam as mãos como principal instrumento
de trabalho, tornando-as o principal veículo de transmissão de micro-organismos, fazendo um elo entre
profissional, ambiente e paciente, resolvemos capacitar todos os profissionais do Hospital Universitário
Oswaldo Cruz a fim de despertar uma conscientização da importância de executar a lavagem das mãos
de maneira segura e correta.
Objetivos:
• Aplicar estratégias de incentivo a higienização das mãos aos profissionais dos diversos setores que
prestam assistência direta ou indireta ao paciente, assim como a comunidade acadêmica.
• Aumentar a adesão à higienização das mãos.
• Diminuição dos índices de infecções relacionadas a assistência à saúde.
• Diminuição dos índices de infecções cruzadas.
• Formação do grupo executor quanto a precaução “Higienização das mãos” e quanto a implementação de estratégias de promoção da saúde em diferentes públicos.
• Estimular a adesão com recursos visuais (palestras, cartazes, dramatizações, oficinas)
• Campanhas para estimular a adesão por parte de colaboradores e estudantes
• Engajar as faculdades, escolas técnicas que utilizam a instituição como campo de estágio na capacitação de seus alunos.
Metas:
• Treinamento sobre técnica adequada de higienização das mãos.
• Capacitar profissionais envolvidos na assistência direta aos pacientes.
• Aumentar a adesão ao procedimento.
• Sensibilizar a instituição sobre a importância em suprir os setores de insumos necessários para
realização da técnica de lavagem das mãos.
Descrição de Realização das Atividades – Etapas:
• Treinamento de observadores.
• Elaboração de Formulário de fácil preenchimento para ser analisado posteriormente.
• Determinar período de observação de julho a dezembro de 2013.
• Observação em algumas unidades de internamento por parte de membros do núcleo para observar higienização das mãos por parte dos profissionais que trabalham naqueles setores.
• Elaboração de um treinamento iniciando pelos setores onde foi constatada baixa adesão a técnica
de lavagem das mãos.
• Variação dos horários de observação.
268
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Dificuldades encontradas
• Baixa adesão.
• Lavagem inadequada.
• Baixa adesão geral ao uso de Álcool Gel.
• Menor disponibilidade de insumos: sabão líquido, toalha de papel.
• Falta de verba para realização de treinamentos e confecção de material de apoio.
Modelo Formulário de avaliação de adesão dos funcionários
1. DATA: ___/___/____ HORA de _______ à_______ TURNO: _______
2. Unidade:
3. PROFISSIONAL:
4. SITUAÇÃO: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
5. HIGIENIZOU: (1) SIM (0) NÃO Se não, encerre aqui.
6. ÁGUA OU ÁLCOOL? (0) ÁGUA (1) ÁLCOOL Se água, pule para a pergunta 8.
7. TÉCNICA ÁLCOOL: (0) ERRADA (1) CERTA
8. TÉCNICA ÁGUA: (0) ERRADA (1) CERTA Se certa encerre aqui.
9. PROBLEMA TÉCNICA:
(1) (2) (3)
Situação: 1) Antes de procedimento não invasivo com o paciente. 2) Após procedimento não invasivo com o paciente. 3) Após contato com matéria orgânica. 4) Antes de colocar luvas. 5) Após retirada
das luvas. 6) Entre procedimentos com o mesmo paciente. 7) Antes de preparar medicação. 8) Antes de
procedimento invasivo. 9) Após procedimento invasivo.
Problema Técnico: 1) Não usou sabão 2) Não higienizou as partes das mãos 3) Não fechou a torneira
com papel toalha.
Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde,
incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde
A Gerência de Risco do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, nesse ano, em conjunto com a Comissão
de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), iniciou um projeto de prevenção das Infecções Relacionadas
à Assistência a Saúde (IRAS).
Nesse ano, em conjunto, procuramos avaliar e deliberar sobre os diversos protocolos existentes na literatura para a adequação a nossa instituição. Respeitando os aspectos locais e culturais, todavia, mantendo
o foco na qualidade da assistência.
269
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Prevenção das Infecções Relacionadas a Cateter (IRC)
Sendo assim, iniciamos a preparação institucional para a execução dos Bundles (pacotes) de prevenção de Infecção de Corrente Sanguínea (ICS), utilizando medidas de correta instalação dos dispositivos
vasculares e sua correta manutenção.
Dessa forma, o(a) enfermeiro(a) do setor acompanha a execução do procedimento, preenche o formulário próprio e recebe poderes para a interrupção do procedimento em caso de quebra de alguma das
etapas do processo (“Empoderamento”).
Por outro lado, o(a) enfermeiro(a) diarista da CCIH faz o acompanhamento diário do sítio de punção,
indicando a retirada do dispositivo, tão logo o mesmo não seja mais necessário ou o mesmo ultrapasse
oito dias.
Esse monitoramento já acontece de forma piloto na UTI pediátrica e de Doenças Infecto Contagiosas
(DIP). Nesse momento inicial, as equipes estão se familiarizando com as metodologias e promovendo os
ajustes pertinentes a cada setor.
Prevenção das Infecções do Trato Urinário (ITU)
O mesmo processo de avaliação, discussão e ajustes, ocorridos por ocasião do processo decisório,
relacionado aos cateteres venosos, vem sendo realizado nas mesmas unidades para a prevenção das ITUs.
Tomou-se a decisão de somente instalar cateteres urinários naqueles pacientes que seja imprescindível
o monitoramento do débito urinário e tão logo não seja mais necessário esse monitoramento, esse dispositivo deve ser retirado. Nos pacientes, para os quais existe a necessidade de manutenção do dispositivo
urinário, esse deve ser trocado semanalmente, seguindo os mesmos critérios de instalação do anterior.
Após a retirada do dispositivo, é solicitada urocultura de rotina para a avaliação de possível bacteriúria.
Prevenção das Pneumonias Relacionadas à Ventilação Mecânica (PAV)
Pouco pode ser feito, quanto à prevenção das PAVs. Algumas das medidas, realmente efetivas, implicam
elevados custos (aspiração subglótica, filtros, plantões de fisioterapia 24h por sete dias...), outras, mais
simples e de menor custo já se incorporam à prática diária (cabeceira à 35 graus, descontaminação oral
com clorexidine, troca diária dos circuitos dos ventiladores, entre/outras).
De todo modo, essas práticas vêm sendo incorporadas gradativamente e resultados efetivos serão
percebidos nos períodos de monitoramento mensais que se iniciam na instituição.
Todos os eventos relacionados às IRAS serão discutidos nas reuniões mensais conjuntas da Gerência
de Risco e CCIH, com elaboração de relatório descritivo com a formulação de objetivos e metas e prazos.
270
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO FRANCISCO DE PAULA
Estado:
Rio Grande do Sul
Gerente de Risco:
Eloi Tramontin
Contato:
[email protected]
Prevenção de quedas dos pacientes
O Hospital Universitário São Francisco de Paula preconiza em atender essa meta com intuito de prestar um atendimento seguro e com qualidade, sendo esse considerado um indicador de grande relevância
institucional. Podendo assim manter medidas preventivas para que não ocorram danos físicos ao paciente.
Tem o objetivo de definir, prevenir e controlar os riscos de lesões decorrentes de quedas, por meio de
uma criteriosa avaliação da população atendida, dos serviços prestados e das instalações da instituição.
Descrever situações que predisponham o cliente a sofrer uma queda, reduzindo o risco por meio de medidas pertinentes. Implementando um processo para avaliação dos pacientes com risco de queda e uma
reavaliação dos pacientes quando indicada por uma alteração clínica, sendo implantadas medidas para
reduzir as chances de queda para aqueles pacientes avaliados como de risco.
Atendemos a essa meta através do protocolo de prevenção de queda, no qual é avaliada a possibilidade
do evento durante a admissão de enfermagem. Se percebida a presença de um ou mais fatores de risco,
considerar o paciente predisposto à queda.
Após a avaliação, se detectado risco de queda, o enfermeiro realiza o diagnóstico de enfermagem, implementa as medidas preventivas padronizadas e/outras de caráter individualizado. Identifica o paciente
que possui tal risco por meio de pulseira amarela colocando o seu nome completo sem abreviaturas, data
de nascimento ou nº do SPP (nº do prontuário).
Entrega-se na admissão do paciente, folder de orientação de prevenção de queda e realiza-se orientação
ao paciente e acompanhante.
O profissional de saúde encaminha o paciente para um leito com grades, mantendo a proteção elevada e,
se necessário, utilizar protetores entre o vão das grades. Manter cama na posição baixa e com rodas travadas.
Auxiliar, na deambulação, os pacientes que apresentarem dificuldade de marcha ou déficit sensitivo ou
motor. Não deixar o paciente sozinho no banheiro ou durante o banho. Intensificar a atenção a pacientes
que estão em uso de sedativos e hipnóticos, assim como tranquilizantes, diuréticos, anti-hipertensivos e
anti-parkinsonianos.
Na ocorrência de queda, aplica-se o plano de contingência, o qual encaminha-se o paciente ao leito,
comunica enfermeira de plantão para avaliação e exame físico. Solicita médico responsável para avaliação
e solicitação de exames se pertinente. Registram-se no prontuário as circunstâncias em que ocorreu a
271
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
queda, risco de queda identificada na admissão, período do dia em que ocorreu o evento, local da queda,
como ocorreu a queda, presença ou não de acompanhante, fatores que predispuseram ao risco, presença
de morbidades, medicações em uso, registro da avaliação e conduta médica aplicada. Após a ocorrência
do evento notificar à gerência de risco a situação da queda.
Com a aplicação do protocolo de prevenção de quedas, os resultados foram muito satisfatórios, podendo ser observada uma redução na ocorrência de queda. Maior adesão na aplicação do protocolo pelos
profissionais de saúde, mantendo essa ação uma cultura institucional.
Pode-se observar com o início da implementação das medidas, uma grande resistência da equipe
multiprofissional, encontrando dificuldades para que essa ação de prevenção fosse aplicada. Através da
educação continuada de todos os envolvidos e buscas ativas diárias, houve melhorias em todo o processo. Familiares e acompanhantes foram estimulados à participação na assistência prestada ao paciente, o
que se observou um grande estímulo para medidas de prevenção e controle por todos os profissionais
da instituição.
272
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO (HUWC)
Estado:
Ceará
Gerente de Risco:
Eugenie Desirèe Rabelo Néri
Contato:
[email protected]
Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos
riscos no serviço de saúde, de forma sistemática
Justificativa e contexto institucional: A assistência à saúde envolve riscos que devem ser controlados
e reduzidos através da contínua monitorização e análise de como ocorrem, na tentativa de identificação
dos fatores desencadeadores dos mesmos. O gerenciamento de riscos no Hospital Universitário Walter
Cantídio da Universidade Federal do Ceará-UFC foi institucionalizado em 2002 (Portaria nº 03/2002DG)
com a criação da Comissão de Risco sanitário Hospitalar-CRSH e ocorreu em resposta à criação do Projeto
Hospitais Sentinelas da Anvisa. Essa comissão foi instituída para atuar no HUWC em âmbito hospitalar
e ambulatorial como órgão assessor da Diretoria Geral.
Com a criação do Complexo Hospitalar da UFC, composto pelo HUWC e Maternidade-Escola Assis
Chateaubriand, o organograma institucional sofreu alterações, passando a CRSH a ser comissão assessora
da Superintendência dos Hospitais da UFC, ampliando sua atuação. A CRSH é responsável pela monitorização pós-comercialização, de medicamentos, produtos para saúde, saneantes, hemocomponentes,
equipamentos e kits para laboratório, identificando e notificando eventos adversos, neles incluídas as
reações adversas e problemas com produtos.
Durante o processo de trabalho da Comissão, são realizadas a identificação (por busca ativa e notificação
espontânea de casos), a análise (aplicando métodos padronizados para os produtos) e a documentação do
problema (em meio físico e virtual), sendo seguido de contato, caso necessário, com o notificador, com
o usuário, fabricante do produto e órgão sanitário (VISA e Anvisa). São realizadas abordagens reativas
(análises de casos já ocorridos) e também proativas (buscando os riscos nas atividades cotidianas, em
situações que podem dar errado, com o objetivo de evitar a falha e seus efeitos).
Nesse caminhar, tem se destacado as ações educativas (treinamentos em serviço) e de comunicação
de riscos, que envolvem desde os pacientes (através do cartão do paciente), passando pelo notificador
(carta-resposta), fornecedor (e-mail ou ofício), Anvisa (notificação), setor de suprimentos (condensado
de informações para retroalimentar as compras) e comunidade (jornal sentinela, panfletos, participação
em sessões clínicas, cursos, jornadas, etc.).
Objetivo e metas das ações realizadas: Durante o planejamento estratégico da CRSH foi definido
que, considerando o papel formador do HUWC a Notificação Voluntária deveria ser estimulada e assim
273
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
estaríamos cumprindo o papel de educador para a assistência segura, além de contribuir para a formação
da cultura de notificação.
Partindo desse entendimento, foi definido como objetivo, consolidar a notificação espontânea de eventos adversos realizada pelos profissionais no HUWC, aumentando seu número em 25%. Nesse mesmo
planejamento de ações, foi definido que seria implementada a monitorização intensiva de pacientes das
unidades de Transplante, Terapia intensiva e Onco-hematologia, para prevenção e identificação precoce
de riscos relacionados a prescrição e uso de medicamentos incluindo as reações adversas. Como meta para
essa ação foi estabelecido que seriam monitorados 50% dos pacientes internados nessas áreas.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: A notificação espontânea é o método
de vigilância passiva mais utilizado no mundo para obtenção de informações sendo simples e barato, e
se baseia na comunicação do evento adverso, de forma voluntária, pelo usuário da tecnologia, seja ele
profissional da saúde/ou paciente. Nesse caso, a notificação do evento adverso, deflagra o processo investigatório pela CRSH.
Para possibilitar a ampla notificação espontânea e atingir a meta desejada, foi elaborado plano que
objetivava facilitar ao máximo o acesso às fichas de notificação e um plano de educação dos profissionais
para a notificação. No tocante a disponibilização das fichas foram confeccionados suportes de acrílico,
sendo colocados em todas as áreas da instituição, contendo formulários com cores padronizadas, gerando
identidade visual. A segunda estratégia incluiu o desenvolvimento de área virtual para abrigar as fichas
(www.huwc.ufc.br/nats), proporcionando maior facilidade para notificação, pois o sistema é hospedado
na internet e disponível em todos os computadores do HUWC.
As fichas de notificação possuem cores padronizadas: amarela-farmacovigilância, azul-tecnovigilância
e saneantes e rosa-hemovigilância.
Associado à estratégia de disponibilização da ficha, foi incrementada a participação da Comissão de
riscos, educando sobre a importância e como efetuar a notificação, em todas as sessões científicas, reuniões administrativas e eventos da instituição, incluindo a recepção de internos e residentes. Como fatores
que também foram estratégicos para o cumprimento das metas foi a resposta emitida aos notificadores
através da emissão de cartas nominais.
Para a realização da monitorização intensiva, foi firmada parceria com o Setor de Farmácia Clínica dos
HUWC, e através da presença dos farmacêuticos e farmacêuticos residentes, foi implementada a monitorização intensiva nas unidades de Transplante, Terapia intensiva e Onco-hematologia. Essas estratégias
foram desenvolvidas pelos membros da Comissão de Risco Sanitário Hospitalar, através das sub-comissões
de fármaco, tecno e hemovigilância, dos farmacêuticos e farmacêuticos residentes.
Resultados obtidos até o momento: A CRSH passou a investir no aumento das notificações espontâneas a partir de 2009. Em 2007 e 2008, foram recebidas 48 e 50 notificações respectivamente, passando
em 2009, para 73; em 2010, para 150; 110 em 2011, 122 em 2012 e 80, no primeiro semestre de 2013. Com
a adoção das estratégias, observou-se um aumento de cerca de 60% no número de notificações recebidas
entre os anos de 2007 e 2012 com destaque para o aumento na participação do médico e residentes multiprofissionais como notificadores. Através da parceria com o setor de farmácia clínica e com a residência
274
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
multiprofissional a meta de 50% dos pacientes monitorados foi superada para cerca de 70%, o que também
contribuiu para o aumento das notificações espontâneas.
Facilidades e dificuldades observadas:
Facilidades: A CRSH contou, desde o início de suas atividades, com o apoio da alta gestão e dos profissionais da instituição. A escolha dos membros da Comissão foi fundamental para facilitar a abertura da
participação nas diversas sessões clínicas e efetivar as parcerias, aumentando assim a divulgação das ações.
Dificuldades: Com a interrupção da ajuda financeira enviada através do Projeto Hospitais Sentinela,
não foi possível continuar com o número de bolsistas que realizavam a busca ativa de casos e monitorização intensiva, gerando assim uma importante limitação das ações da Comissão, que, para manter e
melhorar seus indicadores aumentou os esforços de divulgação para que os profissionais passassem a ser
a principal fonte de informação da ocorrência de eventos adversos. Essa ação demanda elevada carga de
atividades para os membros da comissão, visto que essa importante contribuição dos bolsistas através
desse financiamento foi totalmente interrompida.
Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e
hemocomponentes
Justificativa e contexto institucional: A escassez de hemocomponentes é uma realidade que administramos todos os dias nos hospitais brasileiros. A disponibilização de estoques seguros para atendimento de
necessidades emergenciais ou programadas em cirurgias eletivas de grande porte é um critério importante
para a segurança no atendimento dos pacientes.
Nos Hospitais Universitários a renovação contínua de residentes médicos e multiprofissionais, internos
e a presença de profissionais e técnicos em formação implica maior necessidade de acompanhamento da tomada de decisão transfusional bem como monitorização intensa da administração dos hemocomponentes.
No HUWC, a compreensão do papel estratégico do sangue e hemocomponentes e a responsabilidade
pelo cumprimento da missão de centro formador, impulsionou a institucionalização da política de uso
de hemocomponentes, cuja coordenação das ações ficou a cargo da CRSH, através da subcomissão de
hemovigilância. Essa política está fundamentada na educação permanente em serviço e na normatização,
divulgação e institucionalização de protocolos para utilização e prevenção de perdas.
A CRSH, através da equipe da Hemovigilância, firmou parceria com o Hemocentro do Ceará para o
gerenciamento da Agência transfusional. Após essa parceria, foi criado o Comitê Transfusional do HUWC
em 2007 e, a partir daí, foram implementadas todas as ações voltadas para a segurança transfusional.
Durante a análise dos indicadores, ao final de 2008, foi identificada a devolução de 309 bolsas de
hemocomponentes do centro cirúrgico, sem utilização, todas solicitadas com a justificativa de reserva
cirúrgica, representando à época 48,6% de todas as bolsas entregues no setor, e como não se podia assegurar o cumprimento das condições apropriadas de estocagem, e não se podia garantir a qualidade do
produto devolvido, foram consideradas perdas e descartadas. Esse dramático indicador desencadeou nos
275
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
membros da CRSH e Comitê transfusional, a urgência na busca de estratégias para interrupção do que
consideramos ser uma “sangria institucional”.
Objetivo e metas das ações realizadas: Durante o planejamento de ações da CRSH, no final de 2008,
foi definido como meta que as perdas de hemocomponentes solicitados para procedimentos cirúrgicos e
como reserva cirúrgica, seriam reduzidas a zero e que o quantitativo das reservas cirúrgicas seria reduzido
em 50% em até 3 anos.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas
Para atingir as metas propostas, a hemovigilância e o Comitê Transfusional realizaram no ano de 2009
uma série de ações, voltadas para normatização, educação e monitorização das solicitações.
Inicialmente, colocou-se em prática a Resolução COFEN nº 306/06 que define como responsabilidade
do enfermeiro a administração e acompanhamento da transfusão de hemocomponentes. Baseado nessa
Resolução, a partir de maio de 2009, as transfusões passaram a ser executadas por enfermeiros, excetuando-se aquelas realizadas no Centro Cirúrgico, que ficaram sob a responsabilidade do anestesiologista. Nesse
caso, ficou sob a responsabilidade do enfermeiro a solicitação à Agência Transfusional, em momento
imediatamente antes da utilização, evitando estoque e armazenamento de sangue e hemocomponentes
no centro cirúrgico. Para a implementação dessa norma, muitos treinamentos foram realizados para os
enfermeiros e médicos.
Ainda em 2009, foi publicada uma atualização do Manual de Hemotransfusão, contendo um protocolo
para reservas cirúrgicas, adequado à realidade do HUWC. Após essas ações, foram realizadas ações de
divulgação da norma, educação em serviço e vigilância ao cumprimento do protocolo. Nessa etapa, foi
decisivo o apoio de anestesiologistas e da Diretoria Médica à proposta, facilitando o processo de trabalho.
Nesse momento, diversas sessões foram realizadas para educação dos anestesistas e cirurgiões e treinamentos para médicos residentes e enfermeiros. Esses treinamentos cumpriam a árdua tarefa de desmistificar
a necessidade da solicitação de reserva de sangue para todos os tipos de cirurgia. Em paralelo também
foi iniciado um contato formal e individual com os médicos que não cumpriam os protocolos, sempre
enfatizando a perda irreparável do insumo e o risco à vida de pacientes, visto que o estoque de sangue é
sempre menor do que o desejado.
Resultados obtidos até o momento: Em 2009, as perdas foram reduzidas para 89 bolsas, representando
28,9% de todas as bolsas entregues no centro cirúrgico; e 3,2% de todas as reservas pré-operatórias. Ocorreu
no mesmo período a redução de 12,5% na quantidade das solicitações de reservas de hemocomponentes
para procedimentos cirúrgicos.
Com a manutenção das ações preventivas, em 2010 as perdas foram reduzidas para 3 bolsas, representando 1% de todas as bolsas entregues no centro cirúrgico, e 0,1% de todas as reservas pré-operatórias.
Obteve-se também uma redução de 9,5% no número de reservas em relação ao ano anterior.
Em 2011, a meta proposta em 2008 foi atingida, com nenhuma perda, demonstrando que o planejamento
foi eficiente e viável. Apesar da estabilização do número de solicitações de reservas cirúrgicas, verificou-se
com a implantação do protocolo de reserva cirúrgica, que ocorreu uma diminuição de bolsas cruzadas e
enviadas para o Centro Cirúrgico, o que contribuiu também para a redução das perdas.
276
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
No ano de 2012 ocorreu a perda de 2 bolsas, representando 0,43% de todas as bolsas entregue no centro
cirúrgico, e 0,07% de todas as reservas pré-operatórias, o que fez a CRSH, a subcomissão de hemovigilância
e o Comitê transfusional reavaliar o problema e propor maiores medidas de controle, o que levou a, no
primeiro semestre de 2013, não registrar nenhuma perda de sangue e hemocomponentes.
Essas medidas adotadas significaram para o HUWC, maior segurança transfusional, pois os riscos
de utilização de produtos inadequados por problemas de estocagem foram eliminados e a prevenção do
desperdício de aproximadamente 785 bolsas, entre 2009 e primeiro semestre de 2013, o que representa
aproximadamente as necessidades transfusionais do centro cirúrgico da nossa instituição por dois anos
e cujo valor intangível é incalculável.
Facilidades e dificuldades observadas.
Facilidades: As ações da CRSH através da Hemovigilância e do Comitê Transfusional contaram,
desde o início das suas atividades com o apoio das Diretorias Médicas e de Enfermagem, bem como da
Superintendência dos Hospitais Universitários quando da criação do Complexo Hospitalar Universitário
em 2011. Esse apoio possibilitou a criação e efetivação dos protocolos e sua ampla divulgação. Também
importante foi o estabelecimento de confiança mútua entre a Agência Transfusional e o centro cirúrgico,
elo esse consolidado no HUWC. Outro fator que facilitou essa ação e proporcionou esse resultado foi
a intensa colaboração de médicos anestesiologistas do HUWC e da equipe de enfermeiros do Centro
Cirúrgico, o que repercutiu imensamente na prática transfusional dos internos e residentes médicos e
multiprofissionais que viveram esse período no hospital.
Dificuldades: Resistência inicial por parte das equipes médicas e de enfermagem no estabelecimento
do protocolo de reserva cirúrgica e na instituição da transfusão realizada pelo enfermeiro. Com o passar
dos anos e os resultados obtidos, essa resistência foi dissolvida e o gerenciamento dos riscos relacionados
à transfusão passou a fazer parte da rotina das equipes.
Higiene das mãos
Justificativa e contexto institucional: A temática da higiene das mãos exerce grande importância na
segurança do paciente e na qualidade da assistência prestada nos hospitais, pois a equipe interdisciplinar
de saúde, ao prestar assistência de baixa, média ou alta complexidade aos pacientes, pode carrear em suas
mãos os patógenos responsáveis pela Infecção Hospitalar (IH), contribuindo para a elevação dos riscos
assistenciais.
As IH são atualmente denominada de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS) e no HUWC
são fonte de contínua vigilância. Nesse contexto, as ações voltadas à higiene das mãos possuem destaque,
em virtude da simplicidade do ato e da extrema dificuldade na manutenção da adesão a essa prática em
todos os momentos preconizados pela OMS.
277
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Objetivo e metas das ações realizadas: Esse relato de experiência tem como objetivo apresentar as
ações educativas sistematizadas no HUWC, sobre higiene das mãos realizadas desde 2007 e as ferramentas
utilizadas para realizá-las.
Como ação estratégica para a prevenção de IRAS, foi definido pelo Serviço de controle de infecção
hospitalar – SCIH do HUWC a meta de realizar de forma sistemática treinamentos em serviço sobre higiene das mãos. Nesses treinamentos, o objetivo é relembrar a importância da higiene das mãos, atualizar
os profissionais sobre a utilização correta da técnica e os momentos nos quais essa deve ser realizada,
sempre baseado no procedimento preconizado pela Anvisa.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: As atividades foram planejadas pela
SCIH e compartilhadas com os diversos setores do HUWC na reunião mensal, tendo contado com o apoio
da Comissão de Riscos – CRSH. Para a implementação da ação de atualização em higiene das mãos, foram
utilizadas pela enfermeira do SCIH e demais parceiros, metodologias que tornassem os treinamentos
agradáveis e gerassem nos profissionais o desejo de participar, além do aprendizado significativo. Para
tanto, foram escolhidas metodologias de capacitação/atualização em serviço, que fossem breves, que
envolvessem música, dramatização e arte.
Várias ações foram desenvolvidas ao longo dos últimos 7 anos, tendo contado com ferramentas importantes, desenvolvidas para a educação sobre higiene das mãos. Uma dessas ferramentas desenvolvida
pela enfermeira da SCIH foi um CD intitulado “Saúde e harmonia” com 10 faixas musicais (tiragem: 1000
cópias), o qual abordava dentre/outras questões a importância da higienização adequada das mãos. A
partir desse instrumento, diversos treinamentos foram realizados, com elevado índice de adesão e aceitação pelos profissionais. Desde então essa ferramenta vem sendo utilizada nos HUs da UFC e em vários
cursos da área da saúde para atualização e capacitação de estudantes, funcionários, pacientes e cuidadores.
Em 2008, foi introduzida a pintura no processo educativo da importância da higienização das mãos. Foi
realizada pela CRSH e SCIH um grande quadro no qual os participantes, ao entrar no hospital, colocaram
tinta nas mãos, registravam na tela seu compromisso em manter as mãos limpas e efetuavam a lavagem das
mesmas, iniciando suas atividades no dia com as mãos limpas. Dessa forma, foi celebrado um pacto pela
higiene das mãos e pela vida, com a ampla participação de funcionários, alta direção, pacientes, familiares
e visitantes. Essa grande tela está em exposição permanente no Hall principal do HUWC, simbolizando
o pacto pelas mãos limpas na prestação do cuidado.
Nos anos que se seguiram, os treinamentos incorporaram outros elementos lúdicos e foram iniciadas
pesquisas sobre higiene das mãos, tendo culminado em 2012 com a realização de pesquisa de mestrado,
pela enfermeira da SCIH, na UTI do HUWC sobre a temática, na qual foram utilizados swabs para avaliar a
presença de Adenosina Trifosfato (ATP) na mão dominante da equipe de enfermagem e sua interface com
a condição da pele das mãos dos profissionais de saúde. No estudo, as mãos e unhas foram fotografadas
para avaliação e foi confirmada a necessidade da higienização das mãos nos momentos preconizados e
após a remoção de luvas estéreis. Os achados desse estudo foram utilizados nas capacitações posteriores
e subsidiaram a elaboração de um vídeo educativo sobre a técnica higiene das mãos, disponibilizado no
youtube® e utilizado na instituição.
No ano de 2013, a SCIH, em parceria com o setor de Educação Permanente, com a Enfermagem e
a academia, elaboraram e apresentaram uma peça teatral com equipe interdisciplinar de saúde, na qual
278
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
foram divulgados “os cinco momentos da higiene das mãos”. Essa ação contou com o apoio do setor de
Imprensa e Marketing da instituição para a elaboração de cartazes e folders sobre o tema. A peça foi encenada nos diversos blocos do HUWC em horários diferentes, como forma de atingir o maior número
de expectadores possível. Durante a apresentação foram disponibilizadas cópias de material educativo
sobre higiene das mãos.
Resultados obtidos até o momento: Foram realizados até 2013, 7 ações, denominadas campanha
educativas sobre a temática de higiene das mãos, tendo cumprido a meta de ir a todos os setores e turnos
para comunicar a essencialidade do ato de higienizar as mãos para a segurança do paciente.
Ainda como resultados obtidos, podemos citar a produção de CD musical, vídeo educativo, peça
teatral, pesquisas científicas, quadro (tela de arte) e diversos folders, cartazes e panfletos, utilizados pelo
HUWC e por outras instituições para abordar de forma lúdica e agradável a temática higiene das mãos.
Dessa forma tem-se que a educação permanente do SCIH utiliza a arte como ferramenta para treinamento sobre a temática e tem mostrado excelente aceitabilidade pelo grupo, inserção da academia,
parceria com os diversos setores. Tais atividades convergem com as ações para “Uma assistência limpa e
mais segura”.
Facilidades e dificuldades observadas:
Facilidades: As ações foram facilitadas pelo apoio interno de diversos parceiros, a saber: Comissão de
Risco, Equipe médica e de enfermagem, setor de marketing, academia e alta gestão.
Dificuldades: A inexistência de recursos financeiros para investimento no desenvolvimento das ferramentas de apoio à capacitação sobre higiene das mãos é um limitante.
Outra dificuldade é que, apesar de realizada sistematicamente, ainda não se consegue a participação
de todos os funcionários nas campanhas, o que se reflete na adesão ainda parcial à realização da higiene
das mãos segundo o método correto e nos momentos certos. Esses desafios colocam a higiene das mãos
como um dos grandes desafios da política de segurança do paciente no HUWC.
279
HOSPITAL VITA VOLTA REDONDA
Estado:
Rio de Janeiro
Gerente de Risco:
Vanuza de Souza Vitoreli
Contato:
[email protected]
Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde
Introdução:
O plano de Segurança do Paciente do Hospital Vita Volta Redonda tem como objetivo definir diretrizes que auxiliem o gerenciamento dos riscos decorrentes dos cuidados prestados na assistência a saúde,
implantando medidas de segurança, visando minimizar a possibilidade de ocorrência de eventos adversos
e/ou sentinelas e a implementação das melhores práticas preconizadas.
Objetivos específicos:
• Garantir a segurança do paciente em toda a linha do cuidado.
• Prevenir a ocorrência de eventos adversos/sentinelas.
• Promover a cultura da segurança.
• Definir as regras de funcionamento do programa de Segurança do Paciente.
• Busca da melhoria contínua em nossos serviços e processos.
Quanto à definição: Risco Clínico: Todo Risco associado à ação direta ou indireta dos profissionais
da área da saúde, resultante da ausência/deficiência de políticas e ações organizadas na prestação de
cuidados de saúde. Acarreta a ocorrência de eventos sentinelas, que determinam danos a saúde física ou
psicológica dos pacientes.
Quanto a apresentação: Para gerenciamento do risco clínico o Hospital VITA Volta Redonda adota
como principais ferramentas os bundles e os POPs (práticas organizacionais exigidas). Os primeiros
(bundles) são pacotes de cuidados sugeridos pelo IHI – Institute Healthcare Improvement. Esse instituto
é uma organização independente, sem fins lucrativos, que ajuda a conduzir a melhoria dos cuidados de
saúde em todo o mundo. Fundada em 1991 e sediada em Cambridge, Massachusetts, ajuda os sistemas
de saúde a introduzir práticas que garantam a segurança do paciente. Os POPs são práticas baseadas em
evidências que minimizem o risco e contribuiem para melhorar a qualidade e segurança do paciente nos
serviços de saúde.
As diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Ministério da Saúde (MS) são utilizadas para direcionar as atividades de gestão de risco do Hospital VITA Volta Redonda. Os programas de
281
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Segurança dos quais participamos também nos orientam no sentido de adotar práticas reconhecidas e
recomendadas, como o Programa Brasileiro de Segurança do Paciente e Rede Sentinela (Anvisa). Em
muitos momentos, todos os programas convergem para a prioridade e orientação de adoção de melhor
prática, mas com metodologia de mensuração diferenciada que não interfere na qualidade do resultado
final. Nestas mensurações indicaremos qual sistema adotamos.
Metas de Segurança Institucional VITA Volta Redonda (referência Ministério da Saúde)
1. Identificação do Paciente (Referência ROP)
2. Cirurgia Segura (Referência Bundle e ROP)
3. Prevenção de Infecção Hospitalar e Higienização das Mãos (referência bundle e ROP)
4. Segurança Medicamentosa (referência ROP)
5. Eliminar o risco de queda e Prevenir Lesões de Pele (referência bundles)
6. Comunicação entre os profissionais (referência ROP)
Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde,
incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde
Nessa atividade, abordaremos a prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV), prevenção de infecção de trato urinário associado ao cateter vesical (ITU), prevenção de infecção associada
ao cateter venoso central (ICVC).
Justificativa e contexto institucional: Conforme recomendado pela própria Anvisa, As Infecções
relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), principalmente as adquiridas no ambiente hospitalar, estão
entre as principais causas de morbidade e de mortalidade e, consequentemente, da elevação de custo para
o tratamento do doente. Parte considerável das infecções hospitalares pode ser evitada com a aplicação de
medidas de prevenção baseadas em conhecimento técnico adequado e apoio administrativo. Indo ao encontro da missão do Grupo VITA – ser reconhecido internacionalmente por utilizar as
melhores práticas, e, através da melhoria contínua, alcançar a excelência na qualidade dos serviços prestados a todos os clientes, o Hospital VITA Volta Redonda possui em suas unidade o Núcleo de Controle
de Infecção Hospitalar.
Esse núcleo reflete a filosofia pela busca da qualidade assistencial e seu alinhamento com os programas
e diretrizes de segurança preconizadas pelas melhores práticas existentes. Para realizar a gestão e prevenção de infecção dos itens eleitos acima, adota e implanta as recomendações do Programa Brasileiro de
Segurança do Paciente (PBSP) e do IHI.
Objetivos e metas das ações realizadas:
O objetivo das ações preconizadas é eliminar e/ou minimizar a exposição ao risco de infecção hospitalar (ITU, PAV, ICVC).
282
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Metas:
1. Garantir adesão às práticas preconizadas pelos bundles (IHI) = 80%
2. Manter os índices de infecção do grupo selecionado monitorados.
3. Realizar mensuração mensal e ações corretivas, se pertinentes.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas:
Como?
1. Estudo de diretrizes e práticas para prevenção de PAV, ITU, ICVC.
2. Elaboração de protocolos de prevenção de caráter multiprofissional.
3. Treinamento de equipe multiprofissional.
4. Implantação do protocolo.
5. Mensuração dos resultados.
6. Análise de resultados.
7. Correção, se necessário.
8. Envio de dados ao PBSP.
Quem? Equipe multiprofissional
Resultados obtidos até o momento:
1. Prevenção de Infecção do Trato Urinário Associado ao uso de cateter vesical
Definições
Intervenção: Prevenção de Infecção do Trato Urinário Associado a uso de cateter vesical
Definição de CA-ITU: Infecção CA-ITU que ocorre em pacientes em uso de cateter urinário colocado na bexiga para
drenar urina há, pelo menos, 48 horas ou em pacientes que foram retirados os cateteres nas últimas 48 horas antes do
diagnóstico.
Definição de Densidades de CA-ITU: Número de CA-ITUs por cada 1000 Cateter/dias por mês Fórmula: (Total N de
casos de CA-ITU Sintomáticos/Dias de cateter) x 1000
Definição de cateter/dias: Número total de dias de cateter urinário inseridos no mês na unidade avaliada. Como
calcular: Anotar diariamente (idealmente no mesmo horário) o número de pacientes em uso de cateter urinário naquele
momento. Posteriormente somar os valores obtidos para cada dia do mês.
Unidade de Acompanhamento: Unidade de Terapia Intensiva e/ou Unidade de Internação
População Elegível: Número de pacientes em risco avaliados no mês para calculo da aplicação.
Critérios de Elegibilidade para Inclusão: Pacientes internados na unidade de internação e/ou terapia intensiva com
cateter vesical inserido nas unidades de internação, terapia intensiva e/ou centro-cirúrgico; tempo de cateter maior ou
igual há 48 horas e menor ou igual há 7 dias; sondagem vesical de demora exclusivamente para drenagem de urina; idade
maior ou igual a 18 anos.
Critérios de Elegibilidade para exclusão: Pacientes de cuidados; pacientes com infecção do trato urinário; pacientes
transferidos de/outros serviços com cateter vesical; cateter de demora com período maior 7 dias; cateter intermitente;
idade menor 18 anos.
283
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Gráfico
Taxa de aplicação dos marcadores de CA-ITU 2012-2013
100
50
0
out/12
nov/12
dez/12
jan/13
fev/13
mar/13
Cateter
Gráfico
abr/13
mai/13
jun/13
jul/13
População
Taxa de infecção no trato urinário associado ao uso de catéter vesical (CA-ITU) 2012 -2013
3
2
1
0
out/12
nov/12
dez/12
jan/13
fev/13
mar/13
abr/13
Densidade
mai/13
jun/13
jul/13
ago/13
set/13
Mediana
Prevenção de Infecção de Corrente Sanguínea relacionada Cateter Venoso Central:
Definições
Intervenção: Prevenção da Infecção de corrente sanguínea relacionada Cateter Venoso Central.
Definição de ICVC: Infecção de corrente sanguínea cujo foco etiológico é comprovadamente um cateter venoso central.
São considerados cateteres venosos centrais aqueles cateteres cuja extremidade terminal é situada dentro de/ou próxima
de uma veia central (exemplos: acesso jugular, femoral, subclávio).
Definição de Densidade de ICVC: Número de ICVCs por cada 1000 CVC/dias por mês. Fórmula: (Total nº de casos de
ICVC/Dias com CVC) x 1000
Definição de CVC/dias: Número total de pacientes/dias com CVC no mês na unidade avaliada. Como calcular: Anotar
diariamente (idealmente no mesmo horário) o número de pacientes com CVC naquele momento. Posteriormente somar os
valores obtidos para cada dia do mês.
284
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Unidade de Acompanhamento: Unidade de Terapia Intensiva
2012 – 2013 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13
jul/13 ago/13 set/13
DENSIDADE
ICVC
4
–
–
–
–
1
–
–
–
–
–
–
ICVC –
Número
Absoluto
1
0
0
0
0
2
0
0
0
0
–
–
CVC/dias
234
21
38
112
168
337
385
331
237
230
– – Unidade do Hospital Avaliada. Unidade de Acompanhamento. Unidade de Terapia Intensiva. Perfil da Unidade: Médica e cirúrgica. Número de Leitos: 26
Densidade de ICVC (1000-dia)
Gráfico
Taxa de Infecção de Cateter Venoso Central (ICVC) 2012-2013
5
4
3
2
1
0
out/12
nov/12
dez/12
jan/13
fev/13
mar/13
abr/13
Densidade ICVC
mai/13
jun/13
jul/13
ago/13
set/13
Mediana
Definições
Intervenção: Prevenção da Infecção de Cateter Venoso Central.
População Elegível: Número de pacientes em risco avaliados no mês para calculo da aplicação.
Critérios de Elegibilidade para Inclusão: Cateter inserido na Unidade de Terapia Intensiva e Centro Cirúrgico; idade
maior ou igual 18 anos; tempo de cateter maior que 48 horas e menor e igual a 9 dias; cateter de curta permanência;
cateter central de inserção periférica -PICC.
Critérios de Elegibilidade para exclusão: Cateter com tempo de manutenção maior 9 dias; cateter inserido em outra
unidade fora da UTI e/ou outro serviço; cateter trocado por fio guia; cateter de longa permanência; cateter inserido em
situação de emergência; pacientes em cuidados paliativos; paciente com infecção de corrente sanguínea relacionado a
cateter venoso central e idade menor 18 anos.
2012 – 2013
dez/12
jan/13
fev/13
mar/13
abr/13
mai/13
jun/13
jul/13
Higiene das Mãos
7
15
8
11
15
8
11
17
Precauções de Barreira
7
15
8
11
15
8
11
16
Clorexidina
7
15
8
11
15
8
11
16
Curativo
7
15
8
11
15
8
11
17
Revisão diaria
7
15
8
11
15
8
11
17
População Elegível
7
15
8
11
15
8
11
17
285
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Gráfico
Taxa de aplicação dos marcadores de ICVC 2012-2013
% de Aplicação Completa
100
80
60
40
20
0
out/12
nov/12
dez/12
Higiene das Mãos
jan/13
fev/13
mar/13
Precauções de Barreira
abr/13
Clorexidina
Prevenção de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica:
Definições
Intervenção: Prevenção da Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica.
Definição de PAV: Pneumonia que ocorre em pacientes intubados sob ventilação mecânica há, pelo menos, 48 horas ou
em pacientes que foram extubados nas últimas 48 horas antes do diagnóstico.
Definição de Densidades de PAV: Número de PAVs por cada 1000 VM/dias por mês. Fórmula: (Total nº de casos de
PAV/Dias de Ventilação) x 1000
Definição de VM/dias: Número total de dias de ventilação mecânica administrados no mês na unidade avaliada. Como
calcular: Anotar diariamente (idealmente no mesmo horário) o número de pacientes sob ventilação mecânica naquele
momento. Posteriormente somar os valores obtidos para cada dia do mês.
fev/13
mar/13
abr/13
mai/13
jun/13
jul/13
VM/dias
jan/13
PAV – Número Absoluto
dez/12
DENSIDADE PAV
nov/12
2012 – 2013
out/12
Unidade de Acompanhamento: Unidade de Terapia Intensiva
9
13
–
–
–
14
–
11
7
9
1
2
0
0
0
2
0
2
1
1
107
159
62
40
54
138
178
182
153
108
Unidade do Hospital Avaliada. Unidade de Acompanhamento. Unidade de Terapia Intensiva. Perfil da Unidade: Médica e cirúrgica. Número de Leitos: 26
286
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Densidade de PAV (N PAV/1000VM-dias)
Gráfico
Taxa de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) 2012-2013
20
15
10
5
0
out/12
nov/12
dez/12
jan/13
fev/13
mar/13
abr/13
mai/13
Densidade PAV
jun/13
jul/13
ago/13
set/13
Mediana
Definições
Intervenção: Prevenção da Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica
População Elegível: Número de pacientes em risco avaliados no mês para calculo da aplicação.
Critérios de Elegibilidade para Inclusão: Idade maior ou igual a 18 anos; pacientes submetidos à Intubação
orotraqueal na Unidade de Terapia Intensiva ou centro cirúrgico; tempo de uso de ventilação mecânica invasiva menor ou
igual a 7 dias.
out/12
nov/12
dez/12
jan/13
fev/13
mar/13
abr/13
mai/13
jun/13
jul/13
Critérios de Elegibilidade para exclusão: Pacientes transferidos de/outro serviço em Ventilação Mecânica; pacientes
traqueostomizados; cuidados paliativos; diagnóstico de pneumonia associada à ventilação mecânica; pacientes recebendo
terapia ventilatória de resgate.
Cabeceira Elevada entre 30° e 45°
10
20
12
13
4
18
12
17
15
29
Interrupção da Sedação
10
20
12
13
4
18
13
22
17
29
Avaliação Ventilatória Diária
10
20
12
13
4
18
14
25
17
29
Higiene Oral clorexidina
10
19
12
13
4
19
14
19
16
31
Pressão de Balonete
(20 a 30 cm H20)
8
18
11
12
4
20
14
22
17
31
Pacientes elegíveis
10
20
12
13
4
20
14
25
17
32
2012 – 2013
287
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Gráfico
Taxa de aplicação dos marcadores de PAV 2012–2013
% de Aplicação
100
50
0
out/12
nov/12
dez/12
jan/13
fev/13
mar/13
abr/13
Cabeceira Elevada entre 30º e 45º
mai/13
jun/13
jul/13
Avaliação Ventilatória Diária
Higiene Oral clorexidina
Facilidades e dificuldades observadas
• Facilidades: referenciais e metodologia disponíveis.
• Dificuldades: adesão ao processo pela equipe multiprofissional.
Segurança cirúrgica
Justificativa e contexto institucional: O objetivo da política de segurança cirúrgica é ajudar a garantir
que as equipes cirúrgicas sigam de forma consistente algumas medidas de segurança críticas. Espera-se que,
dessa forma, os riscos mais comuns e evitáveis sejam minimizados, evitando expor a vida e o bem-estar
dos pacientes cirúrgicos. Essa política abrange todo o processo de internação cirúrgica, compreendido
desde o momento do agendamento cirúrgico até a alta. O Hospital VITA adota os objetivos preconizados
pela Organização Mundial da Saúde.
Objetivos e metas das ações realizadas:
1. A equipe operará o paciente certo e o sítio cirúrgico certo.
2. A equipe usará métodos conhecidos para impedir danos na administração de anestésicos, enquanto protege o paciente da dor.
3. A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para perda de via aérea ou de função respiratória que ameacem a vida.
4. A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguíneas.
5. A equipe evitará a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica sabidamente de risco
ao paciente.
6. A equipe usará de maneira sistemática métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção
do sítio cirúrgico.
7. A equipe impedirá a retenção inadvertida de compressas ou instrumentos nas feridas cirúrgicas.
8. A equipe manterá seguro e identificará precisamente todos os espécimes cirúrgicos.
288
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
9. A equipe se comunicará efetivamente e trocará informações críticas para a condução segura da
operação.
Os objetivos descritos acima podem ser traduzidos com a completa aplicação do checklist de cirurgia
segura. A meta é a aplicação de checklist a 100% dos pacientes cirúrgicos eletivos.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas:
Como?
1. Estudo de diretrizes e práticas para cirurgia (OMS)
2. Elaboração da política de cirurgia segura
3. Adoção do checklist de cirurgia segura
4. Implantação do checklist de cirurgia segura
5. Treinamento de equipe multiprofissional
6. Mensuração dos resultados
7. Análise de resultados
8. Correção, se necessário.
Quem?
1. Equipe multiprofissional
2. Indicadores de Processo:
3. Meta – 100%
4. Abril – 52%, Maio – 65%, Junho – 65,35%, Julho – 77,63%
Prevenção de úlceras por pressão
Justificativa e contexto institucional: Conforme as próprias descrições do IHI em seu bundle de
prevenção de lesão de pele: “Úlcera por pressão é uma lesão localizada na pele e/ou no tecido subjacente,
geralmente sob uma proeminência óssea, como resultado de pressão associada à laceração e/ou atrito.
As úlceras de pressão são geralmente mais graves do aparentam, pois músculos e tecidos subcutâneos
são mais suscetíveis às lesões induzidas por pressão do que a pele. A classificação das úlceras de pressão
é utilizada, portanto, para nortear a descrição clínica da profundidade de lesão tecidual observada.”
Apesar de úlceras por pressão serem evitáveis na maioria dos casos, sua prevalência vem aumentando
nos serviços de saúde. A incidência varia consideravelmente conforme o perfil clínicos dos pacientes: –
0.4% a 38% curta permanência; 2.2% a 23.9% longa permanência e 0% a 17% home care.
Estima-se que a prevalência (proporção de indivíduos com determinada característica em um ponto no
tempo) e incidência (taxa de ocorrência de casos novos em determinado período no tempo) das úlceras
de pressão em pacientes de curta e longa permanência sejam de 15% e 7%, respectivamente.
O Hospital VITA Volta Redonda atende, também, a um público idoso com perfil de atendimento
clínico, além de pacientes críticos. Nesse contexto justifica-se todos os esforços para prevenção de lesões
de pele, em especial úlceras por pressão.
289
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas:
Como?
1. Estudo e elaboração de protocolo de prevenção e tratamento da ulcera por pressão.
2. Adoção das medidas preventivas preconizadas pelo bundle:
–– Realização de “avaliação de risco para Úlcera de Pressão” na admissão de todos os pacientes
–– Reavaliação Diária de Risco para Todos os Pacientes
–– Inspeção Diária da Pele
–– Controle da Umidade: Manter o Paciente Seco e a Pele Hidratada
–– Otimizar Nutrição e Hidratação
3. Definição de protocolos de cuidados com a pele – curativos.
4. Treinamento de equipes.
5. Definição de indicadores de processo e resultado.
6. Mensuração mensal de resultados.
7. Correção, se necessário.
Quem?
1. Equipe multiprofissional, em especial enfermagem.
Facilidades e dificuldades observadas
• Facilidades: referenciais e metodologia disponíveis.
• Dificuldades: adesão ao processo pela equipe multiprofissional.
Úlcera por pressão UTI
Meta
FEV
MAR
ABR
MAI
JUN
JUL
Nº de casos
1
3
2
4
2
2
Número de pacientes com risco para
desenvolvimento de ulcera por pressão
65
75
81
78
76
65
100%
98%
96%
98%
95%
97%
97%
Meta
FEV
ABR
MAI
JUN
JUL
JUL
Nº de casos
0
0
0
0
0
2
Número de pacientes com risco para
desenvolvimento de ulcera por pressão
33
32
28
25
46
65
100%
100%
100%
100%
100%
100%
97%
Meta
ABR
MAI
JUN
JUL
JUL
JUL
Nº de casos
0
1
0
0
0
2
Número de pacientes com risco para
desenvolvimento de ulcera por pressão
7
5
7
6
46
65
100%
100%
83,30%
100%
100%
100%
97%
Sucesso na prevenção de úlcera
Úlcera por pressão UCI
Sucesso na prevenção de úlcera
Úlcera Por Pressão CMCI
Índice de prevenção de úlcera
290
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Úlcera por pressão CMCII
Meta
JAN
ABR
MAI
JUN
JUL
JUL
Nº de casos
0
0
0
1
0
2
Número de pacientes com risco para
desenvolvimento de ulcera por pressão
4
7
6
7
6
65
100%
100%
100%
100%
86%
100%
97%
Meta
FEV
MAR
ABR
MAI
JUN
JUL
Nº de casos
0
0
0
1
0
0
Número de pacientes com risco para
desenvolvimento de ulcera por pressão
36
33
24
37
26
40
Índice de prevenção de úlcera
100%
100%
100%
97%
100%
100%
Índice de prevenção de úlcera
Úlcera Por Pressão CMCIII
291
INSTITUTO CÂNDIDO VARGAS (ICV)
Estado:
Paraíba
Gerente de Risco:
Patricia Trindade Costa Paulo
Contato:
[email protected]
Higiene das mãos
Justificativa e contexto institucional: A Maternidade Cândido Vargas foi inaugurada em 16 de agosto
de 1945 pelo então Presidente da República Getúlio Vargas. Foi fundada no intuito de prestar assistência
obstétrica aos familiares dos soldados que faziam parte da Segunda Guerra Mundial. Na década de 70,
passou a ser administrada pelo antigo INAMPS, prestando assistência da mesma natureza.
Através da Lei Municipal nº 6592 de 26 de dezembro de 1990, subordinada à Secretaria Municipal
de Saúde foi criado o Instituto Cândida Vargas (ICV), sendo denominado assim até hoje. Atualmente é
a maior maternidade do Estado da Paraíba com 67 anos de existência. O Instituto é uma autarquia, uma
organização de direito público, que possui autonomia administrativa e financeira, porém está hierarquicamente subordinada às normas e regras da Secretaria Municipal de Saúde. A verba pública utilizada
advém do SUS, através das AIH (autorizações de internação hospitalar) informadas mensalmente, e é
administrada sem fins lucrativos.
O Instituto dispõe de especialidades do tipo: ginecologia e obstetrícia, pediatria, cardiologia adulta e
pediátrica, neonatologia, cirurgia geral, anestesiologia, hematologia, mastologia, radiologia, infectologia.
Além dos serviços de psicologia, fisioterapia para o parto e RN, serviço social, fonoaudiologia pediátrica,
odontologia, nutrição e dietética, vacinação, planejamento familiar, Agência Transfusional, serviço de
farmácia hospitalar, laboratório de manipulação farmacêutica, centro cirúrgico, ultrasom, enfermarias,
triagem (atendimento com classificação de risco), estatística, epidemiologia, coordenação de enfermagem,
arquivo médico, serviço de/ouvidoria, centro de estudos, informática, gráfica, lavanderia, almoxarifado,
dentre/outros.
Com o intuito de promover a higiene das mãos no Instituto Cândida Vargas e prevenir e controlar
as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), é que se implantou o ato de higienizar as mãos
corretamente visando à segurança do paciente e dos profissionais de saúde, que se tornou importante um
importante instrumento de qualidade hospitalar.
Objetivos: Remover a flora transitória da pele, promovendo assistência com segurança aos pacientes
e profissionais de saúde.
293
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Metas:
• Prevenir infecções causadas pelas transmissões cruzadas.
• Promover assistência com segurança aos pacientes.
• Promover ações educativas entre os profissionais.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: As atividades de higienização das
mãos são aplicadas nas enfermarias, bloco cirúrgico, unidade de terapia intensiva materna e neonatal,
berçário, unidade de cuidados a gestantes, unidade método canguru, setor de manipulação farmacêutica,
sala de parto e demais unidades assistenciais do hospital.
Atividades: Para realização da remoção da microbiota transitória das mãos utilizamos sabonete neutro
líquido. O procedimento leva em torno de 15 segundos para ser realizado, de acordo com o que segue:
• Retirar adornos (relógio, anéis, pulseiras etc.), caso esteja usando;
• Abrir a torneira e molhar as mãos, sem encostar-se na pia;
• Aplicar, na palma da mão, quantidade suficiente de sabonete líquido;
• Ensaboar as palmas das mãos, friccionando-as;
294
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
• Esfregar o dorso da mão com a palma da outra mão e vice-versa;
• Esfregar os espaços interdigitais, deslizando as palmas das mãos;
• Esfregar o dorso dos dedos com a palma da mão oposta e vice-versa, com movimento de vai-e-vem;
• Esfregar o polegar com a palma da mão oposta em movimentos circulares, e vice-versa;
295
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
• Friccionar as unhas e extremidades dos dedos de uma mão na palma da outra, com movimentos
circulares, e vice-versa;
• Esfregar o punho de uma mão com o auxílio da outra, utilizando movimentos circulares, e vice-versa; Enxaguar as mãos, retirando totalmente o resíduo do sabonete. Evitar o contato direto das
mãos com a torneira. Se for necessário acionar novamente a torneira, faça-o com o cotovelo;
• Secar com papel toalha, iniciando pelas mãos e seguindo para os punho
Se necessário, fechar a torneira utilizando o papel toalha; Desprezar o papel toalha na lixeira para
resíduos comuns. Antes e depois de procedimentos invasivos e cirúrgicos, as mãos e antebraços são hi-
296
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
gienizadas com clorexidina degermante a 2% ou PVPI degermante a 10% (1% de iodo ativo). Em caso
de procedimentos cirúrgicos, também pode ser utilizado o PVPI Alcoólico 10% (1% de iodo ativo). As
atividades práticas são realizadas pelos profissionais de saúde que atuam no plano assistencial e o serviço
de higienização e limpeza mantém o abastecimento adequado do sabonete líquido.
Momentos em que o procedimento deve ser realizado: Antes de contato com o paciente; Após contato
com o paciente; Antes de manipular dispositivos invasivos; Antes de calçar luvas para procedimentos;
Após retirar as luvas; Após risco de exposição a fluidos; Durante o cuidado com o mesmo paciente, ao
mudar de um local contaminado para outro local; Após contato com superfícies próximas ao paciente.
Seguir o esquema abaixo:
Cinco momentos para higienização das mãos – OMS
2
1
ANTES DE
TOCAR O
PACIENTE
3
E
APÓ
S RIS C O D
E XP
O
F LU SIÇ Ã O A AIS
ID O S C R P O R
O
O
DE REALIZAR
TES
AN CEDIMENTO
O
PR PO/ASSÉ
PT
LIM
IC
4
APÓS
TOCAR O
PACIENTE
5
APÓS TOCAR
SUPERFÍCIES
PRÓXIMAS AO
PACIENTE
Fonte: OMS. Campanha Save lives – clean your hands! Meus 5 momentos para higienização das mãos (tradução). Disponível em: http: //www.who.int/
gpsc/5may/background/5moments/en/index.html.
Momentos em que o procedimento deve ser realizado, não sendo indicada a substituição pela
fricção antisséptica das mãos: Quando as mãos estiverem visivelmente sujas; Ao iniciar e terminar o
turno de trabalho; Antes e após ir ao banheiro; Antes e após as refeições; Antes de manipulação e preparo
de medicamentos e alimentos;
297
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Resultados obtidos: Prática da higienização das mãos disseminada dentro da Instituição; Instalação
de maior número de dispenseres de álcool gel e pias com sabonete líquido nas enfermarias e nos locais
estratégicos; Melhor conscientização dos profissionais de saúde envolvidos na assistência e a criação de
um processo de educação continuada.
Facilidades e dificuldades observadas
Facilidades:
• Apoio da administração.
• Profissionais qualificados para implantação desse protocolo.
• Recursos estruturais presentes para treinamento dos profissionais do hospital.
• Fabricação de cartazes educativos.
Dificuldades:
• Resistência de alguns profissionais em realizar a técnica correta da higienização das mãos.
• O número de pias ainda é insuficientes e mal localizadas, não obedecendo a RDC 50/2002.
• Falta de disponibilização de produtos/suprimentos para a higiene das mãos.
Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos
riscos no serviço de saúde, de forma sistemática
Em 2001, foi criado pela Anvisa o Projeto Hospitais Sentinela, que é uma rede composta por hospitais
de todo o território nacional motivada e capacitada para a notificação de eventos adversos e queixas técnicas de produtos de saúde. O Instituto é o único do Município de João Pessoa-PB, a fazer parte da Rede
Sentinela de Hospitais, desde Julho/2009.
Com o intuito de implementar uma política de gestão de riscos, o Instituto Cândida Vargas desenvolve
atividades voltadas para a promoção de ações de farmacovigilância, tecnovigilância e hemovigilância em
todos os setores do hospital.
Objetivos: Detectar e notificar à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) através do Notivisa
qualquer evento adverso (efeito não desejado em humanos decorrente do uso de produtos sob vigilância
sanitária) e queixas técnicas (que são as alterações ou irregularidades de um produto ou empresa relacionada
a aspectos técnicos ou legais que poderá ou não causar dano à saúde individual e coletiva dos indivíduos).
Metas:
• Melhorar o serviço ofertado aos pacientes buscando qualidade e segurança.
• Conscientizar os profissionais envolvidos na assistência à saúde da importância de uma contínua
vigilância com os dispositivos médicos, medicamentos e hemoderivados.
• Identificar as marcas de dispositivos médicos e medicamentos que apresentam desvios de qualidade, a fim de excluí-los de futuras compras.
• Promover ações educativas entre os todos os profissionais pertencentes à Instituição.
298
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas
Como foram realizadas: Divulgação das ações de farmacovigilância, tecnovigilâncias e hemovigilância
em cartazes e impressos fixados em murais do hospital.
Divulgação dos alertas de tecnovigilância, bem como de cartas circulares recebidas da farmacovigilância
com informações sobre medicamento.
Elaboração de fichas específicas para o registro de queixas técnicas e de eventos adversos que devem
ser preenchidas pelo profissional que identificar o evento ou queixa.
Promoção de ações educativas, informando aos médicos, enfermeiros, farmacêuticos, técnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem e de farmácia como identificar as queixas técnicas e eventos adversos
de um produto ou empresa relacionada, bem como outras informações importantes. Utiliza-se também
retransmissões dos vídeos-aula ocorrido no Hospital Sírio Libanês anteriormente.
Busca-Ativa: A busca-ativa é feita nos setores desse Hospital, trata-se da procura de eventos adversos e
queixas técnicas que tenham ocorrido e o registro desses nas fichas específicas, bem como recolher aquelas cuja registros foram feitos de forma espontânea. Buscamos no Laboratório Farmacêutico (LABFAR),
Triagem, Alojamento I dos pacientes, Alojamento II, Alojamento III, Laboratório de Análises Clínicas,
Planejamento Familiar, Vacina, Unidade de Cuidados a Gestante (UCG), Enfermaria Mãe Canguru, UTI-NEO, Unidade de Cuidados Intermediários Neo-Natal (UCIN), UTI Materna, Bloco Cirúrgico/Pré-parto
e Agência Transfusional.
Investigação: Quando apresenta algum problema com os medicamentos, sangue, dispositivos médicos,
equipamentos e/outros, identifica-se se o problema está no manuseio incorreto ou se é mesmo falha do
produto, fazendo uma avaliação causal. Após isso, é esclarecido e parte-se para a notificação no Notivisa
ou um treinamento com os funcionários envolvidos.
Armazenamento das amostras que deram origem à notificação; Comunicação através de e-mail à
empresa responsável pelo produto que originou o evento adverso ou a queixa técnica; Realizar as notificações via internet no sistema Notivisa e encaminhar uma cópia do formulário de notificação à Farmácia,
à Gerência de Medicamentos, Setor de Compras e arquivar outra no setor Rede Sentinela.
Alimentar uma planilha em Excel, criada para registrar todas as notificações feitas pelo hospital para
fim de organização, controle e rastreamento futuro.
Realizar estudos retrospectivos e descritivos das notificações registradas no hospital e publicá-los em
eventos científicos para divulgar os benefícios das ações de farmacovigilância, tecnovigilância e hemovigilância adotadas nesse hospital.
Por quem foram realizadas: As atividades foram realizadas pelos profissionais farmacêuticos que
atuam no setor Rede Sentinela (4 Farmacêuticos exclusivos e 1 Secretária) e por todos os profissionais
que atual de modo assistencial para registrar os eventos adversos e queixas técnicas.
Resultados obtidos:
• Prática de identificações das queixas técnicas e eventos adversos causados por um medicamento,
dispositivo médico, hemocomponentes e/outros pelos profissionais de saúde desse hospital.
299
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
• Identificações das marcas de produtos de má qualidade e retirada desses da seleção de produtos do
hospital, evitando a compra desses.
• Crescente número de notificações desde a implantação, ver a seguir: Quantitativo Total: 2009
(02)/2010(16)/2011 (32)/2012 (126)/2013 (146) até a presente data.
• Criação do Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde da Instituição (NATS) em dezembro de
2012.
• Integração e participação desse hospital, esse ano, à REDE RUTE.
Publicação de 2 trabalhos em anais de eventos e 1 trabalho aceito para apresentação oral em congressos científicos da área, contendo os dados das notificações realizadas no hospital e Notivisa, e as ações
adotadas. Ver abaixo:
Perfil de Notificações Realizadas por um Hospital Público Pertencente ao Projeto Sentinela – Anvisa.
In: PCare – Congresso Brasileiro de Farmacêuticos Clínicos, 2011. Anais do PCare – Congresso Brasileiro
de Farmacêuticos Clínicos. Local: São Paulo-SP.
Levantamento de Notificações feitas à Anvisa através do Notivisa, por um Hospital Público Municipal.
In: VIII – Congresso Brasileiro de Farmácia Hospitalar, 2011.
Local: Salvador – BA. VIII – Congresso da Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar, 2011.
Use of Antimicrobial Generating an Active Search for Adverse Reactions in Pharmacosurveillance
Program, 2010. (Comunicação Oral, Apresentação de Trabalho). Local: São Paulo; Evento: XVI – Congresso Paulista de Farmacêuticos e VIII Seminário Internacional de Farmacêuticos
Facilidades e dificuldades observadas
Facilidades: Apoio total da Direção; Profissionais facilitadores qualificados e pertencentes exclusivos ao
Setor Rede Sentinela (4 farmacêuticos e 1 secretária); Existência de uma sala exclusiva e de infraestrutura
necessária; Aquisição do aparelho de vídeoconferência esse ano, dentre/outros.
Dificuldades:
• Ausência de comprometimento total dos funcionários com os registros de eventos adversos e
queixas técnicas dos medicamentos e dispositivos médicos utilizados, que apresentam baixa qualidade de fabricação, gerando subnotificações e dificultando a retirada desse produto do mercado,
ou pelo menos o seu aprimoramento.
• Falta de uma impressora na sala do Setor Sentinela, sendo necessário se deslocar para imprimir os
formulários de notificação em outra sala.
• Falta de um telefone com linha externa na sala, havendo necessidade frequente de ligações para
Anvisa e para outros locais.
300
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Úlcera por pressão
Uma das consequências mais comuns, resultante da longa permanência em hospitais, é o aparecimento de alterações da pele. Isso é ainda mais prevalente quanto maior for a combinação de fatores de risco
presentes, dentre eles, idade avançada e restrição ao leito.
A manutenção da integridade da pele dos pacientes internados tem por base o conhecimento de medidas
de cuidado relativamente simples. A maioria das recomendações para avaliação e medidas preventivas
pode ser utilizada de maneira universal, ou seja, tem validade tanto para a prevenção de úlcera por pressão
(UPP) como para quaisquer outras alterações da pele.
Com o intuito de promover a prevenção da ocorrência de úlceras por pressão foram adotadas e implantadas algumas medidas relatadas nesse protocolo a seguir.
Objetivos: Instituir e promover a prevenção da ocorrência de úlcera por pressão (UPP) e/outras alterações da pele nas unidades de terapia intensiva neonatal e materna.
Metas:
• Prevenir infecções dos pacientes com as UPP.
• Promover assistência com segurança aos pacientes.
• Reduzir o aparecimento de UPP.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: As atividades de prevenção são realizadas pela equipe de enfermagem nas unidades de terapia intensiva (UTI) neonatal e materna. O protocolo
é aplicado no momento da internação a todos os pacientes das UTI materna e neonatal, inicialmente com
preenchimento da ficha de avaliação de risco para Úlcera Por Pressão (UPP) conforme a escala de Braden.
Essa escala avalia o grau de risco e a presença de UPP.
Avaliação de úlcera por pressão na admissão dos pacientes: A avaliação de admissão dos pacientes
apresenta dois componentes: avaliação do risco de desenvolvimento de UPP e avaliação da pele para detectar a existência de UPP. A avaliação do risco contempla os seguintes fatores: mobilidade, incontinência,
déficit sensitivo e estado nutricional (incluindo desidratação).
Reavaliação diária de risco de desenvolvimento de UPP: A complexidade e a gravidade dos pacientes
internados resultam na necessidade de reavaliação diária do potencial e do risco de desenvolvimento de
UPP. A reavaliação diária permite aos prestadores de cuidado de saúde ajustar sua estratégia de prevenção
conforme as necessidades do paciente.
Inspeção diária da pele: Pacientes que apresentam risco de desenvolvimento de UPP necessitam de
inspeção diária de toda a superfície cutânea, da cabeça aos pés. Uma atenção especial é dada a áreas de
alto risco para desenvolvimento de UPP, como o sacro, o dorso, as nádegas, os calcanhares, os tornozelos
e áreas submetidas à pressão por dispositivos.
301
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Manejo da Umidade: manter o paciente seco e com a pele hidratada: Pele úmida é propícia ao desenvolvimento de erupções cutâneas, é vulnerável e tende a se romper mais facilmente. A pele do paciente é
limpa em intervalos regulares ou sempre que apresentar sujidades. O processo de limpeza inclui a utilização
cuidadosa de um sabonete neutro, com posterior utilização de creme barreira ou ácidos graxos essenciais
(AGE) para minimizar a irritação e a secura da pele.
Otimização da nutrição e da hidratação: A avaliação de pacientes com possível risco de desenvolvimento de UPP inclui a revisão de fatores nutricionais e de hidratação. Pacientes com déficit nutricional
ou desidratação podem apresentar perda de massa muscular e de peso, tornando os ossos mais salientes e
a deambulação mais difícil. Edema e menor fluxo sanguíneo cutâneo geralmente acompanham os déficits
nutricionais e hídricos, resultando em lesões isquêmicas que contribuem para as lesões na pele. Pacientes
mal nutridos podem apresentar uma probabilidade duas vezes maior de lesões cutâneas. Líquidos, proteínas e ingesta calórica são importantes aspectos para a manutenção de um estado nutricional adequado.
Suplementos nutricionais podem ser necessários caso a ingesta não seja suficiente.
Minimização da pressão: A redistribuição da pressão, especialmente sobre as proeminências ósseas, é
a preocupação principal. Pacientes com mobilidade limitada apresentam risco maior de desenvolvimento
de UPP. Para redistribuir a pressão sobre a pele, adota-se o reposicionamento a cada 2 horas, a fim de
manter a circulação nas áreas do corpo com risco de desenvolvimento de UPP.
Materiais e equipamentos utilizados para prevenção: Uso de colchão pneumático na UTI-Materna;
Uso de curativo de Hidrocolóide Transparente nas proeminências ósseas; Filme transparente nas regiões
onde serão colocados os sensores do oxímetro; Espuma de Baiatan na cabeça do recém-nascido quando
não tem couro; Creme barreira ou AGE para hidratação da pele.
Resultados obtidos: Redução de aproximadamente 80% das UPP em RN; Redução de aproximadamente 90% das UPP na UTI – Materna.
Facilidades e dificuldades observadas
Facilidades:
• Apoio da administração do hospital.
• Profissionais qualificados para implantação desse protocolo.
• Acesso aos insumos necessários para a prevenção.
Dificuldades
• Resistência de alguns profissionais em realizar a técnica correta no uso dos insumos (curativos,
filmes, cremes, AGE).
• Resistência no preenchimento da ficha de avaliação de risco por alguns profissionais dentre/outras.
302
INSTITUTO DA CRIANÇA (HCFMUSP)
Estado:
São Paulo
Gerente de Risco:
Cleide Regina Rodrigues Carlos
Contato:
[email protected]
Plano de segurança do paciente
O Instituto da Criança do HCFMUSP conta com uma Política de Qualidade, desde 2007, alinhada à
Missão, Visão e Valores, tendo como diretrizes o atendimento humanizado e seguro, a melhoria contínua
dos processos institucionais e da qualidade de vida de seus colaboradores para a prestação de serviços
cada vez melhores aos clientes.
O Sistema de Gestão do ICr vê os prêmios, acreditações e certificações como instrumentos que mostram, por meio de diferentes metodologias, se a missão e visão institucionais estão sendo cumpridas.
São também o reconhecimento ao trabalho e esforços de seus colaboradores. Para o cumprimento dos
objetivos dessa política conta com a colaboração de um Comitê de Qualidade e Segurança do Paciente,
órgão multidisciplinar, que tem como objetivo planejar e implantar o Programa de Qualidade e coordenar
as ações voltadas para a implantação das estratégias de melhoria contínua.
É constituído por representantes das seguintes áreas:
Qualidade e Gerência de Risco
Comunicação e Marketing
Humanização
Farmácia
CCIH
Coordenação Técnica Médica
Gestão de Pessoas
Informação
Serviço Social
Coordenação de Pacientes Externos
Enfermagem
Coordenação clínica
Banco de Sangue
Suprimentos
Fisioterapia
Nutrição
Infraestrutura
Engenharia clínica
303
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Para o cumprimento da Política de Qualidade conta com os seguintes Programas Estratégicos:
∙ Programa de Segurança do Paciente e Gerenciamento de Riscos
∙ Modelo de Excelência em Gestão do PNGS
∙ Gestão por Processos
∙ Programa 5S
∙ Acreditação Hospitalar
∙ Programa de Responsabilidade Ambiental
Interação dos Processos
Programa de Qualidade
Acreditação
Programa de Segurança
do Paciente e
Gerenciamento de
Riscos
Modelo de Excelência
em Gestão
Gestão por Processos
Programa 5S
Programa de responsabilidade
Ambiental
Programa de Segurança do Paciente e Gerenciamento de Riscos
Política de Gestão do Risco: A Política da Gestão do Risco do ICr sistematicamente procura identificar, prevenir, reduzir e/ou limitar os riscos potencialmente existentes e os danos causados no hospital,
de natureza assistencial e não assistencial, a todas as pessoas que procuram o ICr, sejam elas clientes,
profissionais, visitantes ou o público em geral.
Objetivos específicos:
Os objetivos específicos do Programa de Segurança do Paciente e Gerenciamento de Riscos são:
• Implantar uma estrutura de Gestão do Risco que permita o envolvimento de todos colaboradores
e usuários e uma maior consciência para os perigos e responsabilidades de cada um.
• Promover a avaliação sistemática e documentada de todos os riscos, em todas as áreas do ICr.
• Adotar medidas preventivas e corretivas, de modo sistemático e documentado, com a finalidade
de eliminar ou minimizar riscos.
304
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
• Assegurar uma capacidade de resposta segura e eficiente em situações de catástrofe interna e externa.
• Definir e promover a implantação de políticas, procedimentos, métodos de trabalho, técnicas e
instalações mais seguras, nomeadamente com recurso a sistemas mais aperfeiçoados de informação e formação.
• Estrutura do Programa: Os riscos do ICr começaram a ser gerenciados com a vinculação da instituição ao Projeto Hospitais Sentinela, a partir de 2002, no qual são detectados os eventos adversos
e queixas técnicas advindos da farmacovigilância, tecnovigilância e hemovigilância que são gerenciados pelo Gerente de Risco.
Operacionalização do Programa
Implantação e Gerenciamento das 09 Metas de Segurança da OMS:
As metas de segurança, segundo a OMS, são soluções em segurança do paciente, ou seja, são desenhos
ou intervenções sistêmicas que tenham demonstrado a habilidade de prevenir ou mitigar a raiz de dano
ao paciente dos processos de seu cuidado. As metas/soluções propostas pela OMS foram estudadas em
workshop realizado no ICr pelos profissionais institucionais e divididas por prioridades. As metas foram
implantadas de 2010 a 2013, conforme o cronograma de planejamento institucional.
Gerenciamento de Não-Conformidades Detectadas pelos Colaboradores
Qualquer colaborador do ICr, ao detectar uma não-conformidade, pode notificá-la ao Programa de
Qualidade por meio do Sistema Online de Notificação de Não-Conformidades, disponível na Intranet
institucional. Cada não conformidade notificada gera uma investigação pelo Programa de Qualidade,
que procede à rastreabilidade e à construção de ações preventivas e/ou corretivas para cada evento com
a área afetada.
Revisão e Implantação do Plano de Gerenciamento de Catástrofes
O Plano de Gerenciamento de Catástrofes engloba as políticas e procedimentos institucionais em caso
de emergência intra-hospitalar, o plano de formação em reanimação e plano de emergência.
Gerenciamento dos Riscos Ambientais
Essas ações fazem parte do apoio ao Sistema de Gestão Ambiental do Programa de Responsabilidade
Ambiental (item 6.6 do Manual de Qualidade).
Gerenciamento dos Riscos Específicos das Áreas do ICr
O gerenciamento dos riscos específicos engloba o controle dos pontos críticos dos processos, como
apoio ao Programa de Gestão por Processos, os riscos da estrutura física das áreas, por meio do desenvolvimento do Plano de Proteção de Riscos Ambientais (PPRA) e os riscos ocupacionais dos colaboradores,
por meio do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO).
305
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Os indicadores gerados por essas atividades e gerenciados mensalmente são:
Indicador
∙∙ Índice de alerta vermelho (evento
sentinela)
Definições e
Limitações
Periodicidade
Avalia quantos alertas
vermelho (evento sentinela)
o ICr apresentou em relação
aos eventos adversos
notificados
Trimestral
Avalia os eventos adversos
por classificação de
gravidade do risco
∙∙ Índice de EA por gravidade
Trimestral
∙∙ Índice de não conformidade/mês
Avalia o quanto das não
conformidades totais
notificadas são não
conformidades
Trimestral
∙∙ Índice de eventos adversos/mês
Avalia o quanto das não
conformidades totais
notificadas são eventos
adversos
Trimestral
∙∙ Índice de queixas técnicas/mês
Avalia o quanto das não
conformidades totais
notificadas são queixas
técnicas
Trimestral
∙∙ Índice de Planos de Contingência
formulados e disseminados
Avalia o quantos dos Planos
de contingência planejados
foram formulados e
disseminados
Semestral
Avalia a implantação dos
∙∙ Índice de Planos de ação dos riscos
planos de ação dos riscos
específicos das áreas implantados
específicos das áreas
∙∙ Índice de Licenças de
Funcionamento solicitadas no
prazo
306
Avalia o quanto das
Licenças de funcionamento
foram solicitadas no prazo
adequado
Semestral
Trimestral
Segmentação
nº de EA leve sem intervenção/
nº total de eventos adversos nº
de EA leve com intervenção/
nº total de eventos adversos
nº de EA moderado/nº total
de eventos adversos nº de
EA grave/nº total de eventos
adversos nº de quase erro/nº
total de eventos adversos
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Os resultados apresentados em 2013 foram:
Indicador da Área
Unidade de
Medida
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Índice de alerta vermelho
%
0
0
0
0
0
1,6
0
Índice de EA leve sem intervenção
%
10,9
6,5
3,6
32,1
14,7
6,5
1,1
Índice de EA leve com intervenção
41,3
43,5
25,0
43,2
72,8
61,0
39,6
Índice de EA moderado
41,3
43,5
60,7
22,2
24,7
28,6
40,7
Índice de EA grave
0
0
0
0
0
2,6
0
Índice de não conformidade/mês
%
26,6
17,2
33,3
22,7
23,4
30,2
19,2
Índice de eventos adversos/mês
%
54,4
67,2
43,9
59,8
64,8
60,3
62,8
Índice de queixas técnicas/mês
%
15,2
10,9
17,5
15,9
11
8,7
7,7
3,8
4,7
5,3
1,5
0,7
,08
10,9
12
12
12
12
12
12
Índice de quase erro/mês
Índice de Planos de Contingência
formulados e disseminados
%
12
Índice de Planos de ação dos riscos
específicos das áreas implantados
%
75
Índice de Licenças de Funcionamento
solicitadas no prazo
%
100
75
100
100
100
100
100
100
Glossário
Evento Adverso: erro ou quase erro que afeta ou que tem potencial para afetar a segurança das pessoas
(pacientes, colaboradores, familiares, visitantes) podendo causar lesão ou dano não intencional. Pode
resultar em incapacidade/ou disfunção, temporária ou permanente, e/ou prolongamento do tempo de
permanência ou morte, como consequência do cuidado de saúde.
Não Conformidade: erro ou quase erro que afeta os processos internos institucionais não diretamente relacionados às pessoas (pacientes, colaboradores, familiares, visitantes). Indica desvios nos diversos
processos ou infraestrutura institucionais.
Evento adverso
Não Conformidade
Não está diretamente
relacionado a efeito ou
potencial de efeito às pessoas
Relacionado a
efeito ou potencial
de efeito às pessoas
307
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
O Instituto da Criança HCFMUSP iniciou a implantação da Gestão por Processos em 2009, com o
objetivo de tornar os processos eficazes, eficientes e adaptáveis, implantando as rotinas e os procedimentos
que promovam a sistematização, monitoramento, avaliação e implantação de melhorias.
Iniciou-se com a Identificação dos processos quando cada área promoveu o mapeamento de seus processos, rotinas e procedimentos, descrevendo-os sob forma de fluxograma e/ou documentos, conforme
modelos institucionais, seguindo o seguinte roteiro de trabalho:
Listar todas as atividades realizadas pela área; Agrupar as atividades com pontos em comum (Procedimentos); Caracterizar cada grupo de atividades (Rotinas); Agregar os grupos de rotinas que tenham em
comum o produto final (Processos); Identificar em cada processo quais são os itens de entrada e saída e
recursos necessários.
Definidas e identificadas as rotinas de cada área, as etapas foram mapeadas e descritas sob a forma
de fluxograma. Nessa etapa, foram então criados e estabelecidos:
a) as etapas críticas, ou seja, os procedimentos que podem gerar riscos ao cliente interno, externo e
colaboradores de forma direta ou indiretamente;
b) indicadores de monitoramento e de desempenho;
c) metas.
A Gerência de Risco, área ligada à Assessoria de Qualidade, também participou da elaboração dessa
atividade e disso resultou o desenho de seu processo, a descrição de seus fornecedores, clientes, entradas,
saídas e indicadores, com a utilização da ferramenta SIPOC, conforme o desenho abaixo.
Gráfico
Cadeia de Processos –Instituto da Criança HC-FMUSP Sociedade PROCESSOS
Sociedade
Usuários
Processos Principais - Macro Processo Assistencial
Assistência ao Paciente Internado
Assistência de Emergência (Pronto Socorro)
Assistência Ambulatorial
Processos de apoio
308
Qualidade
Comunicação
Informação Gerencial
Hospitalar
Governança
Operação e Manutenção
Predial
Engenharia e Arquitetura
Hospitalar
Nutrição
Assistência Farmacêutica
Suprimentos e Logística
Saúde Suplementar
Tecnologia da Informação
Gestão de Pessoas
Gestão Financeira
Serviço de Apoio ao Diagnóstico e Terapêutico
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Gráfico
Desdobramento dos Processos de Apoio Qualidade
Processos de Apoio
Nível 1
Qualidade
Nível 2
Qualidade
Gerência de Riscos
Gráfico
Gestão de riscos
Macro Processo de Apoio Assistencial – Nível 1
Nível 2
Gestão de riscos
Nível 3
Gestão de riscos empresarial
Plano de catástrofe e Plano de contingências
Gestão de riscos das áreas
Notificação de não Conformidade
Serviços regulares junto ao CVS - SP
309
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Fornecedores
Principais
Entradas
Principais
Etapas
do Processo
Principais
Saídas
Gestão de Risco
Empresarial
∙∙ Implantação e
disseminação da
Política de Gestão
do risco
Clientes
Indicadores
Documentos
de
Referência
∙∙ SES
∙∙ DIREX
∙∙ Programa de
Qualidade
∙∙ Política de
Gestão de Risco
∙∙ Comunidade
∙∙ Instituição
∙∙ Cliente
externo e
interno
∙∙ Índice do
Planos de ação
implantado
∙∙ Índice de alerta
vermelho
∙∙ MS
∙∙ Anvisa
∙∙ Programa de
Qualidade
∙∙ MS
∙∙ Anvisa
∙∙ Programa de
Qualidade
∙∙ Programa de
Qualidade
∙∙ CVS – SP
310
∙∙ Programa de
Segurança
do Paciente e
Gerenciamento
de risco
∙∙ Programa de
Segurança
do Paciente e
Gerenciamento
de risco
∙∙ Programa de
Segurança
do Paciente e
Gerenciamento
de risco
∙∙ Solicitação
de Licença de
Funcionamento
Notificação de não
Conformidade
Plano de catástrofe
e Plano de
contingências
∙∙ Ações preventivas
e/ou corretivas
∙∙ Cliente
interno
∙∙ Relatório trimestral
por área técnica/ ∙∙ Cliente
administrativa
externo
Gestão de riscos das
∙∙ Planos de ação
áreas
dos riscos das
áreas
Regulares junto à
CVS-SP
∙∙ Índice de EA por
gravidade
∙∙ Instituição
∙∙ Cliente
interno
∙∙ Cliente
externo
∙∙ Formulários XI, XIa
e XIb preenchidos ∙∙ SES
∙∙ Instituição
∙∙ Licenças de
funcionamento
∙∙ Serviços ICr
concedidas
∙∙ Regulamento HC
∙∙ Regimento ICr
∙∙ Portaria nº 529
∙∙ RDC 9 Anvisa
∙∙ Manual de
Qualidade
∙∙ Índice de não
∙
∙
ROT 003-Quali.
conformidade/mês
GR
∙∙ Índice de eventos
∙∙ POP 004, 005,
adversos/mês
006, 007 e
∙∙ Índice de queixas
008-Quali.GR
técnicas/mês
∙∙ Índice de
conclusão
∙∙ Plano de atástrofe ∙∙ SES
do Plano de
∙∙ Comunidade
formalizado e
catástrofe
disseminado
∙∙ Instituição
∙∙ Índice de Planos
∙∙ Planos de
∙∙ Cliente
de Contingência
contingência
externo e
formulados e
formalizado e
interno
disseminados
∙∙ Definição dos
riscos das áreas
Serviços
∙∙ Instituição
∙∙ Legislação
∙∙ Índice de
Planos de ação
implantados
∙∙ Protocolos
∙∙ ROT 010-Quali.
GR
∙∙ Ref. Bibliográfica
∙∙ (Defesa Civil SC,
∙∙ Segurança
no ambiente
Hospitalar –
Anvisa
∙∙ ROT 009-Quali.
GR
∙∙ Ferramenta
FMEA
∙∙ Portaria CVS 4
(31/03/11)
∙∙ Índice de icenças ∙∙ ROT 001, 002,
de Funcionamento
004, 006, 007,
solicitadas no
008, 011 e
prazo
012-Quali.GR
∙∙ POP 001, 002,
003-Quali.GR
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Figura
Fundamentos da Gestão por Processo –Hierarquia de processos
MERCADO
Processos de Gestão
LEVEL 0
Gestão da Marca
Gestão da Marca
Clientes
Processos de Gestão
Planejamento
Planejamento
Estratégico
Estratégico
Desenvolvimento
Desenvolvimento
de tecnologia
de tecnologia
Desenvolvimento
Desenvolvimento
de produto
de produto
Gestão do
Gestão do
portfólio de
portfólio de
produtos
produtos
Ciclo do Pedido
Ciclo do Pedido
Gestão da
Gestão da
Sustentabilidade
Sustentabilidade
Governança
Governança
Corporativa
Corporativa
Manufatura
Manufatura
Logística
Logística
Gestão Financeira
Gestão Financeira
Auditoria interna
Auditoria interna
e gestão de
e gestão de
riscos
riscos
Planejamento
Planejamento
mercadológico
mercadológico
Inovação
Inovação
Comercial
Comercial
Cadeia de Processo
Gestão dos
Gestão dos
canais
canais
Processos de Apoio
Gestão de
Gestão de
assuntos legais
assuntos legais
Gestão de
Gestão de
assuntos legais
assuntos legais
Gestão de
Gestão de
Terceiros
Terceiros
Desenvolvimento
Desenvolvimento
de organização e
de organização e
pessoas
pessoas
Tecnologia da
Tecnologia da
Informação
Informação
Tecnologia da
Tecnologia da
Informação
Informação
Serviço
Serv
r iço aos
rv
Serviço
aos
clientes/FV
clientes/FV
LEVEL 1
Serviço
Serv
r iço de
rv
Serviço
de
atendimento
atendimento às
às
CNs
CNs
Serviço
Serv
r iço de
rv
Serviço
de
atendimento
atendimento ao
ao
consumidor
consumidor
Desdobramento da cadeia 1
Serviço
Serviço
Serv
r iço de
rv
de
atendimento
atendimento àà FV
FV
Suporte
Suporte àà
operação
operação
Suporte
Suporte às
às
estratégias
estratégias
Suporte
Suporte àà
operação
operação
Desdobramento da cadeia 2
LEVEL 2
Gestão
Gestão de
de
contas
contas aa pagar
pagar
ee receber
receber
Captação
Captação ee
aplicação
aplicação de
de
recursos
recursos
financeiro
financeiro
Gestão
Gestão da
da
contabilidade
contabilidade
Gestão
Gestão do
do fluxo
fluxo
de
de caixa
caixa
(Tesouraria)
(Tesouraria)
Comércio
Comércio
Exterior
Exterior
Gestão
Gestão dos
dos
impostos
impostos
Controladoria
Controladoria
Gestão
Gestão dos
dos
ativos
ativos
Crédito
Crédito
• Seguros
SIPOC / Fluxograma
LEVEL 3
LEVEL 4
xxxxxxxxxxxxx xx xx x
xxxxxxxxxxxxx xx xx x
xxxxxxxxxxxxx xx xx x
xxxxxxxxxxxxx xx xx x
xxxxxxxxxxxxx xx xx x
xxxxxxxxxxxxx xx
xxxxxxxxxxxxx xx xx x
xxxxxxxxxxxxx xx xx x
xxxxxxxxxxxxx xx xx x
xxxxxxxxxxxxx xx xx x
xxxxxxxxxxxxx xx xx x
xxxxxxxxxxxxx xx
Procedimentos
Desdobramento dos Objetivos
Painel de Indicadores por
Área
311
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Foram construídas planilhas para controle e gerenciamento dos indicadores desses processos e a análise
crítica é realizada juntamente com a equipe da área.
Indicador da Área
Unidade de
Medida
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Índice de alerta vermelho
%
0
0
0
0
0
1,6
0
Índice de EA leve sem intervenção
%
10,9
6,5
3,6
32,1
14,7
6,5
1,1
Índice de EA leve com intervenção
41,3
43,5
25,0
43,2
72,8
61,0
39,6
Índice de EA moderado
41,3
43,5
60,7
22,2
24,7
28,6
40,7
Índice de EA grave
0
0
0
0
0
2,6
0
Índice de não conformidade/mês
%
26,6
17,2
33,3
22,7
23,4
30,2
19,2
Índice de eventos adversos/mês
%
54,4
67,2
43,9
59,8
64,8
60,3
62,8
Índice de queixas técnicas/mês
%
15,2
10,9
17,5
15,9
11
8,7
7,7
3,8
4,7
5,3
1,5
0,7
,08
10,9
12
12
12
12
12
12
Índice de quase erro/mês
Índice de Planos de Contingência
formulados e disseminados
%
12
Índice de Planos de ação dos riscos
específicos das áreas implantados
%
75
Índice de Licenças de Funcionamento
solicitadas no prazo
%
100
75
100
100
96,20
96,20
Desdobramentos dos Objetivos:
Análise Crítica dos Resultados
Tratamento de Desvios e
Resolução de Problemas
Soluções sustentáveis atraves da
eliminação das causas
Alinhamento dos
Objetivos e Metas
Painel de Indicadores por área
Prioridades de negócios
nais
Objetivos funcionais
Rotina Padrão
Medição do
Desempenho
Desdobramento dos objetivos e
metas para todos os níveis
312
Método comum de trabalho
Área
Análise Crítica
Gerenciar o desempenho em
todos os níveis
89,60
89,60
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Os indicadores então são apresentados em fóruns diversos junto à área técnica e administrativa, disseminando, assim, o trabalho executado e as ações planejadas para a correção de rumos.
Eventos do Sistema de Liderança HC
RAC
Superintendência
RAC
Administrativa
RAC das Chefias
Médicas
RACs por unidade médica
AC
AC
AC
AC
AC
AC
AC
AC
RAC daa EEquipe
Técnica
RACs por Área de Apoio
AC
AC
AC
AC
AC
AC
AC
AC
RACs por área Tec
T
Tecnico-Adm
AC
AC
AC
AC
AC
AC
AC
AC
O Instituto da criança HCFMUSP (ICr), desde abril/2010, implantou um sistema de notificação de
não conformidade (NNC on line) com o intuito de, reativamente, realizar o levantamento dos eventos que
não estavam de acordo com os procedimentos previamente estabelecidos pelo hospital.
O sistema foi desenvolvido pela Tecnologia da Informação do ICr – FMUSP com conteúdo definido
pelas áreas da Qualidade, Enfermagem e Farmácia.
Os profissionais, espontânea e sigilosamente, registram no sistema os eventos descaracterizando o sistema punitivo e fazendo com que o hospital concentre seus esforços em analisar seus processos de trabalho.
Essa notificação, então, automaticamente é enviada à Assessoria da Qualidade e Gerência de Risco
que, ao receber a notificação, realiza a rastreabilidade junto à área pertinente montando conjuntamente
plano de ação para correção de rumo.
O acesso à ferramenta de NNC se dá por meio de um portal na intranet, conforme imagens a seguir,
bastando que o profissional tenha sua senha de acesso a rede.
313
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
314
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Resultados comparativos relacionados às notificações antes e após a implantação da NNC on line.
Gráfico
Não conformidades notificadas/ano
1200
1062
1000
806
759
800
675
600
400
200
174
0
2009
2010
2011
2012
ago -13
315
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Gráfico
Número não conformidades notificadas ICr
600
500
400
300
200
100
0
2009
2010
Queixa Técnica
Gráfico
2011
Evento Adverso
2012
Não conformidade
Ago - 2013
Quase erro
% não conformidades notificadas ICr
70
60
50
40
30
20
10
0
2009
Queixa Técnica
316
2010
Evento Adverso
2011
2012
Ago - 2013
Não conformidade
Quase erro
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Gráfico
EA por tipo de processo
12
10
8
6
4
2
0
JANEIRO
FEVEREIRO
MARÇO
EXTUBAÇÃO
ABRIL
SAÍDA SNE
MAIO
JUNHO
SAIDA CVC
JULHO
OUTROS CATETERES
Paralelamente a esse trabalho, de forma proativa, as áreas levantaram seus riscos e os classificaram em:
assistenciais, ocupacionais, sanitário, responsabilidade civil e de processos. Após, utilizou-se a ferramenta
FMEA, onde foi calculado o impacto causado pelo mesmo e definidas a prioridades.
Para que pudessem trabalhá-los de forma mais coerente, ficou estabelecido iniciar-se com aqueles
de maior valor. Desses foram construídos planos de ação e estabelecido monitoramento semestral pela
Gerência de Risco e a área. Enfatiza-se que foram realizados dois encontros para revisão do trabalho
desenvolvido pela área.
Abaixo se apresenta um exemplo da aplicação da ferramenta FMEA.
Sistema
SADT
Responsabilidade de Projeto
Eliana
Preparado por:
Componente
1
Número da FMEA
Subsistema
Data da FMEA (Org).
Data-chave
16/08/2012 - revisão
Colaborador da enfermagem
Falta de atenção na
não faz a conferência dos 10 checagem do medicamento e
certos de medicação.
prescrição.
Erro na medicação.
Revisão em
educação
permanente.
março/2012
Fátima março/2012
DET
NPR
Leitura do POP e
esclarecimento de
dúvidas dos
colaboradores
Leitura do POP e
esclarecimento de
Jaciane fevereiro/2012 dúvidas dos
colaboradoreseunião e
Treinamento
Sivaldo março/2012
Implantação de Rotina
para atendimento dos
paciente
Orientar o
acompanhante,
elaborado banner
informativo para a
prevenção de
quedas
Fátima maio/2012
fixado o banner em local
de fácil vizualização
Treinamento em
serviço da equipe
de colaboradores
Seguir os passos
da Rotina
Eunice fevereiro/2012
Reunião, Treinamento e
serviço da equipe de
colaboradores e aula da
tutoria
8
SEV
Leitura do POP e
esclarecimento de
dúvidas dos
colaboradores
Reunião e Treinamento
128
OCOR
DET
NPR
8
120
Jaciane
Ações Desenvolvidas
Treinamento em
serviço da equipe
Sivaldo março 2012
de colaboradores,
equipe de técnicos
Treinamento em
Jaciane, Sivaldo
serviço da equipe
(imagem) e Fátima
de colaboradores (enfermagem) fevereiro
Jaciane, Sivaldo
Treinamento em
(imagem) e Fátima
serviço da equipe
(enfermagem) fevereiro
de colaboradores
de 2012
5
8
192
9
225
Treinamento
periódico dos
colaboradores,
técnicos de
Radiologia
180
Dois
colaboradores
checam a
medicação.
240
OCOR
5
3
Observar
potenciais
riscos de
queda.
Reuniaão e
treinamento em
serviço da equipe
de colaboradores
6
Não conferência correta
da prescrição
5
SEV
8
3
9
Sinalizações e nos
degraus ,
Falta de sinalizações em concientização dos
locais com degraus e
acompanhantes e
piso escorregadio.
dos colaboradores
da limpeza (piso
molhado).
Checagem do
exame do
paciente.
Reunião e
Treinamento em
serviço da equipe
de colaboradores
216
Queda do paciente.
Colaborador não realiza
Concientização
a conferência do pedido
dos colaboradores.
do exame.
Checagem do
nome.
7
Falta de atenção do
responsável pelo paciente.
Rotina de dupla
checagem.
Checagem do
trabalho
Treinamento em
serviço da equipe
de colaboradores
através do POP
007SADT
Responsabilidades
e Data de Conclusão
98
Queda do paciente.
Falta de atenção do
colaborador.
8
5
Erro na realização de
exames.
Treinamento com
base no POP.
Conferir se as
imagens
ficaram
adequadas para
serem
laudadas.
Ações
Recomendadas
90
Não confêrencia da
solicitação de exame.
Não seguimento do
POP.
5
2
Realização dos exames de
imagem, métodos gráficos e
coleta.
Falta de observação pós
Treinamento com
realizado o exame,
base no ROT /
antes de dispensar o
POP.
paciente.
Conferência de
laudos.
4
Troca de paciente na
realização de exames.
9
colaboradores
da enfermagem
fazem a dupla
checagem.
4
Prejuízos ao paciente,
dianóstico e conduta
Médica.
6
Conferência
de trabalho.
2
Atendimento de exames de
imagem, métodos gráficos e
coleta.
Erro ao selecionar no
equipamento, o nome do
paciente que irá realizar o
exame, ou não selecionar.
Não conferência do nome do
paciente com a etiqueta do
pedido.
Falta de conferência dos
Treinamento com
laudos, ao anexar os
base no ROT/POP
gráficos.
Controle
Detecção
2
Realizar exames de imagem.
Prejuizos ao paciente,
como atraso no
diagnóstico e conduta.
Paciente não colaborativo
Irradiação
com a realização do exame. desnecessária,imagem de
má qualidade sem
condições para ser
laudado.
9
Realizar exames de imagem.
7
Prejuizo ao paciente,
atraso do diagnóstico.
Perda de credibilidade.
5
Troca de pacientes no anexo
de laudo e gráfico.
9
Troca no processo de
Dispensação de laudos.
colaboradores
Falta de conferência da
confirmar o nome
etiqueta que identifica o
do paciente antes
paciente no recebimento
de cadastrar
do pedido.
exames .
8
Prejuízos ao paciente com
atraso de diagnóstico, e
conduta Médica.
Repetição de
procedimentos invasivos.
9
Troca de pacientes no
cadastro de exames
laboratoriais.
Falta de conferência do
Treinamento com
pedido Médico, antes de
base no ROT /
encaminhar ao setor de
POP.
coleta.
9
Cadastrar exames
laboratoriais.
Controle
Prevenção
9
Prejuízos ao paciente com
atraso de diagnóstico, e
conduta Médica.
Repetição de
procedimentos invasivos.
9
Erro no cadastro de exames.
Exames solicitados e não
cadastrados.
Causa(s)
Mecanismo(s)
Potencial(ais) de Falha
9
Cadastrar exames
laboratoriais.
7
de
9
Efeito(s)
Potencial (ais)
Falhas
10
Modo de Falha Potencial
Função/requisito
CLASS
Equipe Central
Etapa do Processo
Implantação de Rotina
para atendimento dos
paciente
Reunião e Treinamento
317
INSTITUTO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA IOT- HCFMUSP
Estado:
São Paulo
Gerente de Risco:
Adriana Pereira de Paula
Contato:
[email protected]
Investigação das suspeitas de RAM
A Gerência de Risco (GR) do Instituto de Ortopedia e Traumatologia IOT – HCFMUSP busca realizar
a garantia da qualidade na assistência e segurança do paciente por meio da realização da investigação das
suspeitas de RAM e entrega do cartão de registro de Reação Adversa a Medicamentos (RAM).
Atividades
• Investigação das suspeitas de RAM.
• Entrega do cartão do paciente de registro de RAM (Figura 1).
• Envio de alertas de segurança (Figura 2).
Objetivos
• Identificar e notificar RAM à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
• Divulgação de segurança.
• Evitar possíveis reincidências de RAM.
Metas
Essa atividade tem como meta entregar o cartão aos pacientes que apresentarem evento adverso ao
uso de medicamentos
Equipe
• Coordenadora: Dra Ana Lúcia Lei Munhoz Lima
• Gerente de Risco: Adriana Pereira de Paula
• Farmacêutico: Jocélio Furtado Tavares
Descrição
Busca ativa: Avaliação das prescrições dos pacientes internados, a qual se busca medicamentos, tais
como Anti-histamínicos e/ou glicocorticóides, entre/outros, que poderiam evidenciar possível RAM.
Notificação Espontânea: Recebimento de notificações espontâneas por meio do sistema eletrônico de
notificação de eventos adversos.
319
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Investigação e análise da RAM: Após o recebimento das notificações espontâneas ou identificação
por busca ativa, O farmacêutico coleta dados do prontuário do paciente, a fim de estabelecer o medicamento envolvido e a classificação de causalidade, gravidade e tipo de RAM, com o auxílio de literatura
e ferramentas específicas da área.
Diante da confirmação da suspeita do EA, o paciente recebe o cartão, sendo orientado a manter-se
com o cartão e apresentá-lo aos serviços de saúde e farmácia onde for atendido, evitando assim possíveis
reincidências de RAM, que podem ser gradativamente mais intensas e até fatais.
Resultado
O resultado foi obtido por meio de busca ativa de RAM, realizada pelo farmacêutico da GR, e das
notificações espontâneas dos profissionais de saúde do IOT.
Foram confirmadas 27 RAMs no ano de 2012 (Tabela 1).
Facilidades
• Presença frequente nas unidades de internação gera um feedback positivo para o recebimento das
notificações espontâneas.
• A ferramenta de notificação eletrônica de EA é um facilitador.
Dificuldades observadas
• Sensibilização da equipe médica.
• Qualidade das informações registradas em prontuário.
Tabela 1
Resultado 2012
Tipo RAM
Causalidade
Tipo A
6
22%
Tipo B
21
78%
Definida
0
0%
Possível
10
37%
Provável
17
63%
Gravidade
Recebeu Cartão
Grave
5
18,5%
Sim
10
37%
Não grave
22
81,5%
Não
17
63%
Classe Terapêutica
320
Antibiótico
18
66%
Diagnóstico
3
11%
AINES
1
4%
Anticonvulsivante
1
4%
Analgésico
4
15%
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Figura 1
Cartão do Paciente
Figura 2
Alerta de Segurança
321
INSTITUTO DE RADIOLOGIA DO HCFMUSP
Estado:
São Paulo
Gerente de Risco:
Luciana Paula de Souza Martins
Contato:
[email protected]
Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos
riscos no serviço de saúde, de forma sistemática
O Instituto de Radiologia tem por finalidade: Atuar nas áreas de ensino e pesquisa médica; Promover
atenção integral à saúde; Servir como referência em diagnóstico e terapêutico por Imagem no âmbito do
Sistema de Saúde.
Justificativa e contexto institucional: O Instituto tem desenvolvido a cultura de segurança do paciente nas suas práticas assistênciais e de apoio. Essa cultura intensificou com a formação do Grupo de
Segurança na Instituição em 2009.
Desde então, o Instituto tem buscado ações para minimizar o impacto negativo na assistência prestada
aos pacientes.
Em 2012, o Grupo de Segurança do Instituto, com o objetivo de ampliar o escopo das notificações que
até então estavam relacionadas a produtos pós-comercializados, desenhou um instrumento eletrônico de
notificação de não conformidades relacionadas a riscos dos processos, contemplando os riscos assistênciais, ocupacionais e institucionais.
Objetivo e metas das ações realizadas: Pretendeu-se com essa ferramenta acompanhar os eventos
relacionados a riscos de processos, desde sua identificação, facilitando assim a avaliação, tratamento,
monitoramento e comunicação dos riscos em que o Instituto está exposto.
Criação do Grupo de Segurança do Paciente no InRad em 2009
Área
Área
Gerente de Risco
Biomédico
Serviço Físico Técnico
Enfermagem
Nutricionista
CCIH
CIPA
SESMT
TI
Engenharia
Agendamento
Suprimentos
Farmácia
Médico
323
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Objetivo e metas das ações realizadas: Pretendeu-se com essa ferramenta acompanhar os eventos
relacionados a riscos de processos, desde sua identificação, facilitando assim a avaliação, tratamento,
monitoramento e comunicação dos riscos em que o Instituto está exposto.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: Foram realizados treinamentos presenciais e in loco aos colaboradores, sensibilizando-os quanto à importância da ferramenta de notificação
de riscos relacionados a processos assistenciais e administrativos.
O objetivo maior foi a busca de melhoria contínua, redução dos riscos e o foco nos processos e não na
penalização do colaborador. As ocorrências recebidas são direcionadas ao gestor responsável da área ou
do processo correspondente a não conformidade.
Resultados obtidos até o momento: Percebeu–se que com a implantação do instrumento eletrônico
o número de notificações no Instituto relacionado a processos assistenciais e administrativos aumentou
significativamente em relação ao ano anterior. Percebemos também um aumento das notificações de
produtos pós-comercializados ao longo desses anos.
Gráfico
Número de Notificações Relacionadas a Processos
100
88
80
57
60
40
20
5
6
0
2010
324
2011
2012
2013
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Gráfico
Número de Notificações – Produtos Pós-Comercializados
189
200
149
150
113
111
87
100
50
0
2009
2010
2011
2012
2013
OBS: dados de 2013, referente a Jan à Jul
Facilidades e dificuldades observadas
Dificuldade:
• Instituir a cultura de notificação devido o viés da penalização ainda existente.
• Institucionalizar a função da Gerência de Risco.
Facilidade:
• Apoio da alta direção do Instituto.
Integração os diferentes processos de gestão de risco desenvolvidos nos serviços de saúde
Justificativa e contexto institucional: Trata-se de processo interno de auditoria para detectar as não
conformidades e acompanhar o tratamento através de uma ferramenta que denominamos Checklist de
Oportunidade de Melhoria. As expectativas do projeto são: evitar as não conformidades; evitar os riscos
ocupacionais; envolver os colaboradores na melhoria dos processos; melhoria na qualidade do atendimento ao cliente.
Objetivo e metas das ações realizadas: Monitorar adequação aos padrões estabelecidos, conforme leis
e normativas evitando as não conformidades e garantir a qualidade do serviço prestado.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: O checklist de Oportunidade de Melhoria
segue um cronograma anual realizado pelo auditor. A aplicação do instrumento ocorre junto ao enfermeiro
assistencial de cada setor seguindo um roteiro sistematizado, desenvolvido pelo Grupo de Segurança do
Instituto de Radiologia. Esse roteiro é composto por três itens que contemplam: Riscos Biológicos, Riscos
Químicos e Riscos de Radiação. Os mesmos são divididos em subitens e avaliados como: Atende, Atende
Parcialmente e Não Atende. Ao término de cada avaliação os dados são transportados para uma planilha
de Excel, gerando um relatório de não conformidade, no qual é encaminhado ao responsável do setor para
325
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
tratamento das não conformidades e desenvolvimento dos planos de ação. Após prazo estabelecido o auditor juntamente com o responsável do setor avaliado verificam as pendências e se necessário determina um
novo prazo.
Resultados obtidos até o momento: Após vistoria percebeu-se diminuição das não conformidades nas
áreas. Foram entregues as três áreas que tiveram menor número de não conformidades um certificado. Primeira área com menor número de não conformidade recebeu certificado ouro, segunda prata e terceira bronze.
120
100
80
60
40
20
0
Auditoria OM
Vistoria pós auditoria
Não conformidades
Facilidades e dificuldades observadas
Facilidade:
• Integração dos diferentes saberes durante a execução do checklist.
• Apoio dos gestores na execução dos planos de ação.
Promoção do ambiente seguro
Justificativa e contexto institucional: Com o objetivo de minimizar os riscos que possam comprometer
a qualidade e segurança do serviço, foi proposta pelo Grupo de Segurança um projeto que viabilizasse ações
de segurança em ressonância magnética, com o intuito de proteger os pacientes e colaboradores dos riscos
e acidentes relacionados ao ambiente de RM do entendimento dos efeitos dos campos eletromagnéticos,
que envolvem a presença de diversos tipos de implantes, aparelhos e acessórios médicos restritos à área.
Objetivo e metas das ações realizadas:
1. Elaborar Diretrizes de Segurança (Política de Segurança).
2. Identificar os materiais e equipamentos (objetos).
3. Implantar classificação das áreas.
326
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
4. Identificar a compatibilidade de implantes, aparelhos e acessórios de pacientes de acompanhantes.
5. Promover Cursos de Segurança em Ressonância.
6. Controle e planos de ações das não conformidades relacionadas à segurança.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas:
Categoria
Nome
BIOMÉDICA
Rosana AP. de Oliveira Maurelli
TECNÓLOGA
Cinthia Cristina Ribeiro
Resultados obtidos até o momento
Projeto em fase de implantação.
• Inclusão de itens de segurança no pedido médico de RM.
• Atualização do questionário de segurança de equipe de enfermagem.
• Checklist de Procedimento Seguro entre equipe multiprofissional.
Facilidades e dificuldades observadas
Dificuldade: Seguir as constantes evoluções das normativas referentes à compatibilidade de implantes,
aparelhos e acessórios de pacientes e acompanhantes.
Facilidade: Comprometimento da equipe.
327
INSTITUTO DO CÂNCER DO ESTADO DE SÃO PAULO
Estado:
São Paulo
Gerente de Risco:
Ana Cláudia do Santos
Contato:
[email protected]
Experiência da implantação da área de gestão de risco em hospital
oncológico de alta complexidade
A segurança do paciente é um problema de saúde pública mundial. Seu marco inicial na área da saúde
foi a partir de 1998 com a publicação do livro “Errar é Humano” do Institute of Medicine, EUA. A literatura internacional aponta que uma em cada dez admissões em ambiente hospitalar resulta em evento
adverso evitável.
A alta complexidade dos serviços assistenciais aumenta os riscos de falhas, daí a importância da ferramenta de gestão de riscos que instrumentaliza a tomada de decisão. Uma área administrativa e estratégica
ligada à alta liderança, cujo processo final é a busca da melhoria contínua.
O objetivo desse trabalho foi descrever a experiência de implantação da área de gestão de risco em um
hospital oncológico de alta complexidade inaugurado em 2008.
O referencial teórico-metodológico adotado foi a ISO 31000. Esse departamento compõe o centro de
planejamento e gestão juntamente com a qualidade e medição de desempenho, subordinado a diretoria
executiva, estruturado com um gerente de risco e dois analistas captados internamente.
Foi descrita a política, cujas principais diretrizes do processo de gestão de risco consistiram em:
identificar, avaliar, tratar, monitorar e comunicar os riscos, a fim de disseminar a cultura da segurança e
implementar o processo de melhoria contínua em parceria com o departamento de qualidade.
O gerenciamento do risco global estabeleceu-se a partir das seguintes perspectivas: paciente, colaborador, negócio (financeiro e imagem), meio ambiente. O estabelecimento do contexto compreende:
notificações de eventos, vigilância pós-comercialização, matriz de indicadores de risco e notificações
oficiais da Anvisa.
A identificação do risco foi implantada de forma reativa e pró-ativa por meio de notificações via e-mail,
folder e notificações compulsórias de processos previamente estabelecidos que afetem a segurança, baseado
na premissa do anonimato do notificador e caráter não punitivo.
A base utilizada para a classificação dos eventos: a Classificação Internacional de Segurança do
Paciente da Organização Mundial da Saúde e Joint Commission International. A metodologia de análise
329
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
do risco é feita de modo qualitativo, semiquantitativo e quantitativo, cujas ferramentas selecionadas foram: entrevista estruturada, análise de causa raiz, brainstorm, ishikawa, checklist, pareto, bow-tie, tracer e
healthcare failure mode and effects analysis.
A avaliação e o tratamento de risco são feitos a partir da ferramenta Q-9 Risk Management que classifica
a probabilidade e severidade dos eventos, a fim de orientar a tomada de decisão do plano de ação e seu
monitoramento é realizados por meio de interface com o setor da qualidade.
A comunicação do cenário do risco institucional é realizada por meio de relatórios trimestrais na
perspectiva do risco global apresentados à diretoria executiva. Portanto, os desafios enfrentados na
implantação da gestão de risco são: tipo de negócio (atendimento de alta complexidade em oncologia),
cultura da organização não punitiva, capacitação da gestão, estímulo à notificação e capacitação da equipe
de gestão de risco.
330
INSTITUTO DO CORAÇÃO DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE
MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Estado:
São Paulo
Gerente de Risco:
Marisa Léa Cirelli Sarrubbo
Contato:
[email protected]
Desenvolvimento e monitoramento de plano de ação para
promoção do uso seguro de medicamentos
Equipe envolvida:
Andrea Bori (Farmacêutica da Unidade de Internação do 7º andar), Alice Akemi Harada (Farmacêutica
da Educação Continuada do Instituto do Coração HCFMUSP), Marcelo Girotto Martins (Farmacêutico
Chefe da Seção de Farmácia do Instituto de Psiquiatria HCFMUSP), Marisa Léa Cirelli Sarrubbo (Gerente
de Risco do InCor, Divisão de Enfermagem do InCor, Serviço de Farmácia do Incor, Gerência de Risco
do InCor)
Objetivo geral: Promover o uso seguro de medicamentos.
Objetivos específicos:
• Elencar os planos de ação para promoção do uso seguro de medicamentos.
• Selecionar os indicadores para monitoramento do uso seguro de medicamentos.
Justificativa: Prevenção da ocorrência de erros de medicação.
Dos cenários utilizados para a simulação realística para capacitação em qualidade e segurança do
paciente, o escolhido foi Erro de Medicação.
Atividades já implantadas:
• Divulgação da lista de medicamentos potencialmente perigosos (MPP).
• Palestra no Programa “Risco em Foco” da Gerência de Risco sobre os medicamentos potencialmente perigosos.
• Conferência de medicamentos dispensados pela Farmácia (Dose Unitária).
• Conferência junto com a enfermagem dos medicamentos dispensados pela Farmácia (Dose
Unitária).
• Retirada de estoques periféricos de eletrólitos.
• Impedimento de prescrição de eletrólitos sem diluição por parte do médico na prescrição eletrônica.
331
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
• Divulgação entre os institutos das notificações de queixas técnicas e eventos adversos.
• Alertas: lookalike (medicamentos com aparência semelhante), soundalike (medicamentos com
grafia semelhante).
• Conferência trimestral dos carros de parada.
Atividades a serem implantadas:
• Continuar a divulgação dos medicamentos potencialmente perigosos.
• Identificar os MPP de maneira diferenciada
• Elencar os MPP mais importantes para cada instituto e realizar treinamento e palestras com relação ao uso desses medicamentos.
• Continuar a divulgação dos alertas lookalike (medicamentos com aparência semelhante),
­soundalike (medicamentos com grafia semelhante).
Monitoramento, Controle e Avaliação dos Resultados:
• Os indicadores escolhidos para monitoramento serão: erro de dispensação da Farmácia; erros de
administração da Enfermagem.
No início do projeto serão coletados os registros de erro de medicação (dispensação e administração) de
3 meses retrospectivamente (março a maio de 2013). Nos meses seguintes serão implementados os planos
de ação e os mesmos erros serão registrados entre julho e setembro de 2013. Ao final, será comparada a
quantidade de erro de medicação nos dois trimestres.
Produto final:
Será emitido um relatório final com os resultados da comparação entre os dois períodos.
Etapas e cronograma:
Atividades
Ano 2013
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Coleta dos registros de erro de medicação (dispensação/
administração) de março a maio de 2013
Início da implementação dos planos de ação
Implementação dos planos de ação
Coleta dos registros de erro de medicação (dispensação/
administração) de julho a setembro de 2013
Comparação entre quantidades de erros nos dois trimestres
Resultados:
Será comparada a quantidade de erros de medicação (dispensação e administração) nos 2 trimestres
(março a maio de 2013 e julho a setembro de 2013) para verificar se os planos de ação diminuíram o
número de eventos.
Responsável pelo Plano de Melhoria: Marisa Léa Cirelli Sarrubbo.
Gerente de Risco Sanitário Hospitalar – InCor – HC - FMUSP.
332
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Uso racional de contraste radiológico em Serviço de Hemodinâmica
de um hospital público especializado em cardiologia (InCor)
Equipe envolvida:
Andrea Bori (Farmacêutica Clínica da Unidade de Internação do 6º andar – InCor – HCFMUSP), Valter
Garcia Santos (Farmacêutico Chefe do Serviço de Farmácia – InCor – HCFMUSP), George Washington
B. da Cunha (Diretor do Serviço de Farmácia – InCor – HCFMUSP), Alice Akemi Harada (Farmacêutica
da Central Farmacêutica de Distribuição – InCor – HCFMUSP), Evelinda Trindade (Médica Assistente
de Direção – InCor – HCFMUSP), Irinéia de Fátima Aleixo Boani (Enfermeira Chefe do Serviço de Hemodinâmica – InCor – HCFMUSP), Eulógio E. Martinez (Diretor do Serviço de Hemodinâmica – InCor
– HCFMUSP), Massayuki Yamamoto (Coordenador do Núcleo de Infra-estrutura e Logística (NILO) do
HCFMUSP), Marisa Léa Cirelli Sarrubbo (Gerente de Risco Sanitário Hospitalar – InCor – HCFMUSP,
Serviço de Hemodinâmica do InCor, Serviço de Farmácia do InCor, Gerência de Risco do InCor)
Áreas de apoio:
• NILO – Núcleo de Infra Estrutura e Logística do HC-FMUSP
• Divisão de Materiais HC-FMUSP
• Coordenação de Gerencias de Risco do HC-FMUSP
• Avaliação de Tecnologias InCor
Objetivo geral: Promover a utilização racional de contraste radiológico no Serviço de Hemodinâmica,
considerando-se magnitude e severidade de reações adversas.
Objetivos Específicos:
• Comparar dados de reações adversas entre contrastes radiológicos utilizados em Hemodinâmica.
• Estabelecer critérios definidos para a seleção de contrastes em indicações específicas para a instituição (aquisição e utilização).
• Diminuir taxa de prováveis reações adversas.
• Melhorar qualidade do atendimento ao paciente relativo à queixas e notificações associadas ao uso
desse produto.
Justificativa:
O Serviço de Hemodinâmica do InCor realiza cerca de 10.000 exames anualmente e para tal utiliza
contrastes radiológicos. Até o ano de 2005 era adquirido e utilizado o produto ioxitalamato de meglumina e sódio de 350mg/mL (nome comercial Telebrix Coronar), por essa ser a especificação do produto
padronizado e esse ser de boa aceitação e experiência clínica por parte da equipe médica.
No entanto, por meio da Subcâmara de Fármacos e Medicamentos do Hospital das Clínicas FMUSP,
a especificação utilizada em pregão para compra do contraste foi alterada para “Contraste iônico de 350
a 370 mg/mL frasco/ampola compatível com volume (em mL), necessário para utilização em bombas”.
Isso possibilitou a participação de/outros produtos como concorrentes na aquisição subsequente.
Embora tenha sido realizada a tentativa de se cancelar esse processo e haver compra de Telebrix Coronar
333
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
por contratação direta da empresa fabricante (Guerbet Produtos Radiológicos Ltda.), essa possibilidade
não foi aceita por gerar questionamentos por parte de/outros fabricantes e distribuidores de contrastes
e também do Tribunal de Contas da União. Em 2006, portanto, passou-se a utilizar produto da empresa
vencedora do pregão, o diatrizoato sódico de meglumina (nome comercial Pielograf 76%) da distribuidora
“Justesa Imagem do Brasil S/A”.
Passamos a receber então relatos de ocorrências de reações adversas desse produto, os quais foram
notificados à GR e Anvisa. Porém, não há relatos de reações adversas com o uso do Telebrix Coronar de
maneira formal (notificação) e não sabemos ao certo o impacto da quantidade e gravidade desses eventos
com a mudança do contraste.
Outra dificuldade para a aquisição do Telebrix Coronar é seu preço (R$ 0,66/mL) mais elevado que
o Pielograf, que custa R$ 0,31/mL.
Ações propostas e metodologia:
Efetuar estudo comparativo randomizado de casos elegíveis consecutivos, realizados no Instituto
do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, InCor-HC/FMUSP, utilizando-se dois meios de contraste radiológicos, sendo um deles diatrizoato sódico de
meglumina (nome comercial Pielograf 76%) e ioxitalamato de meglumina e sódio de 350mg/mL(nome
comercial Telebrix Coronar), ditos iônicos, durante um ano.
Foram adotados critérios de inclusão e exclusão para seleção do produto a ser utilizado no paciente:
(i) histórico de reação alérgica ao produto,
(ii) alergia a iodo,
(iii) função renal comprometida.
Nesses casos, será selecionado para utilização o contraste não iônico.
A randomização dos pacientes ocorreu da seguinte maneira: às segundas, quartas e sextas-feiras,
será utilizado o contraste iônico diatrizoato sódico de meglumina (nome comercial Pielograf 76%); às
terças, quintas, sábados e domingos, será utilizado ioxitalamato de meglumina e sódio de 350mg/mL(nome
comercial Telebrix Coronar). Na impossibilidade de uso pelo paciente de contraste iônico, pelos motivos
citados anteriormente, foi usado contraste não iônico.
Monitoramento, controle e avaliação dos resultados:
Os pacientes foram entrevistados antes do exame, para registro de informações referentes ao uso dos
contrastes e randomização. Em seguida, foram observados durante o procedimento (tempo na sala após
a utilização do produto selecionado) para avaliação de possíveis reações adversas apresentadas.
Uma entrevista foi realizada antes da alta hospitalar, por meio de instrumento estruturado. No final
do estudo, essas reações foram quantificadas e avaliadas de acordo com a gravidade, para cada contraste
utilizado e os resultados serão comparados, conforme quadro da página 5 desse documento.
Após a comparação, houve um confronto com a literatura internacional, a respeito das taxas de EA
obtidas, frente àquelas aceitas como esperadas.
334
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Tomada de decisão:
De acordo com o resultado obtido, houve a indicação da definição de critérios para a eleição do contraste a ser utilizado na Instituição, servindo esse plano, como fundamento para a sua aquisição. Dessa
forma, a utilização racional desse produto atingirá o objetivo de diminuir as taxas de ocorrência de EA,
possibilitando assim, uma melhoria da assistência prestada ao paciente InCor, com a racionalização dos
custos envolvidos nesses procedimentos.
Produto final
Foram emitidos 3 relatórios bimestrais, 1 mensal e esse relatório final após 6 meses de estudo.
Etapas e cronograma:
Ano 2007
Atividades
MAI
JUN
JUL
AGO
SET
OUT
NOV
DEZ
Exame de pacientes
Registro de eventos adversos
Relatórios bimestrais
Relatório final
O estudo teve início em 30 de julho de 2007, com o recebimento da compra de um dos contrastes do
estudo, o ioxitalamato de meglumina e sódio de 350mg/mL (nome comercial Telebrix Coronar) e, término
em 30 de novembro de 2007, data limite para a elaboração do relatório final do Plano de Uso Racional
de Medicamentos.
Resultados
O estudo teve início dia 30 de julho de 2007, conforme justificativa acima.
Tabela
Período – 01 de maio a 30 de novembro
Nº pacientes
Nº pacientes que
tiveram reação
adversa
Porcentagem de pacientes
que tiveram reação adversa
em relação ao total(3372)
Nº frascos
utilizados
Pielograf
941
30 (3,19%)
0,89%
1423
Telebrix
Coronar
778
6 (0,77%)
0,18%
1207
Não iônico
1653
5 (0,30%)
0,15%
5519
Total
3372
Produto
335
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Tabela
Reações adversas mais frequentes
Reação adversa
Nº pacientes que apresentaram a reação com
Pielograf
Telebrix
não iônico
Urticária, pápulas, rash cutâneos
17
4
5
Náusea
10
Vômito
7
Dispnéia
1
Taquicardia
1
Bradicardia
3
Mal estar
4
Calafrios
1
Hipotensão
4
Broncoespasmo
1
Choque anafilático
3
Tosse
1
1
1
1
Discussão
O estudo não pode ser iniciado em maio de 2007, conforme cronograma, por não termos recebido
a compra de um dos contrastes utilizados no estudo: o ioxitalamato de meglumina e sódio de 350mg/
mL (nome comercial Telebrix Coronar) compra essa realizada pelo Hospital das Clínicas da FMUSP, por
licitação pública, e consequentemente, fora da governabilidade da Gerência de Risco.
Nesse período, foram realizadas reuniões para sensibilização dos médicos e enfermeiros do Serviço de
Hemodinâmica, na implantação da dinâmica desse estudo, com adesão de 100% do grupo. Foi desenvolvido um instrumento para entrevista – questionário – e a sua aplicação, também foi alvo de treinamento
dos profissionais envolvidos.
O estudo teve início em 30 de julho de 2007, com o recebimento da compra de um dos contrastes do
estudo, o ioxitalamato de meglumina e sódio de 350mg/mL (nome comercial Telebrix Coronar) e, término
em 30 de novembro de 2007, data limite para a entrega do relatório final do Plano de Uso Racional de
Medicamentos.
Apesar do período do estudo ter sido abreviado, acreditamos haver evidências para as análises que se
seguem.
Nesse período, foram atendidos 3.372 pacientes que realizaram procedimentos hemodinâmicos, sendo
que 27,91% (941) desses utilizaram Pielograf, 23,07% (778) utilizaram Telebrix Coronar e 49,02% (1653)
o não iônico. A porcentagem de pacientes que apresentaram reação adversa em relação ao número de
pacientes que utilizou cada contraste foi de 3,19%, 0,77% e 0,30%, respectivamente. Em relação ao número total de pacientes, a porcentagem foi de 0,89%, 0,18% e 0,15%, respectivamente. Observamos que a
quantidade de pacientes com reação adversa ao Pielograf foi superior ao apresentado pelo outro contraste
336
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
iônico utilizado, o Telebrix Coronar e, ao contraste não iônico e, esses dois últimos, possuem resultados
mais próximos do que o primeiro. Por serem contrastes iônicos, o Pielograf e o Telebrix Coronar deveriam
ter resultados mais próximos e não é o que ocorre.
Com relação aos tipos de reações adversas observados nos pacientes, o Telebrix Coronar e o não iônico
ocasionaram eventos leves, como náusea, vômito, tosse e manifestações cutâneas. No entanto, o Pielograf
ocasionou, além desses eventos, outros de maior gravidade, tais como: bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, dispnéia e choque anafilático, com necessidade de intervenção medicamentosa (corticóides,
antieméticos, etc.) e observação dos pacientes.
Dessa forma, verificamos que a utilização de diatrizo ato sódico de meglumina (Pielograf 76%) gerou
alto índice de reações adversas. Com base nesse estudo, racionalizaremos a aquisição de contrastes, no
sentido de possibilitar a compra de produtos que causem menos eventos, de acordo com a verba disponível.
Responsável pelo Plano de Melhoria: Marisa Léa Cirelli Sarrubbo
Gerente de Risco Sanitário Hospitalar – InCor – HC – FMUSP
337
INSTITUTO DR. JOSÉ FROTA (IJF)
Estado:
Ceará
Gerente de Risco:
Francisco Wandemberg
Rodrigues dos Santos
Contato:
[email protected]
Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e
hemocomponentes
Justificativa e contexto institucional: O IJF é o hospital de maior emergência do Estado do Ceará no
atendimento do paciente politraumatizado; e a necessidade transfusional de sangue e hemocomponentes
é uma constante. O quantitativo transfusional é significativo, necessitando de otimização da indicação
permitindo que os estoques sejam suficientes para atender a demanda.
Objetivo e metas das ações realizadas: O objetivo é sensibilizar os médicos e alunos de medicina
a sistematizarem as indicações transfusionais, com a meta de erradicar as transfusões que possam ser
questionadas as suas indicações.
Descrições de como e por quem as atividades são realizadas: As ações consistem em educação
permanente em serviço, através de palestras semanais sobre transfusão sanguínea, enfocando todos os
aspectos desde a doação até o descarte das bolsas transfundidas, perpassando por todos os temas da medicina transfusional. As palestras serão realizadas pelos médicos hemoterapeutas do IJF, e convidados do
Hemocentro do Ceará – HEMOCE.
O acompanhamento transfusional se fará de forma pró-ativa através de estagiários, constituídos por
alunos do curso de medicina, com a revisão das indicações de todas as transfusões realizadas.
Resultados obtidos até o momento:
O hospital implementou uma política de educação permanente sobre transfusão de sangue e hemocomponentes, que permitiu uma redução significativa nas indicações transfusionais, com uma queda de
aproximadamente 50 por cento, no período de uma década; apesar do aumento no número de atendimentos
e complexidade dos pacientes, sem interferência na mortalidade hospitalar.
O efeito mais significativo ocorreu no Centro de Tratamento de Queimados, que aboliu o uso de plasma
fresco congelado como tratamento rotineiro, que representava 350 bolsas ao mês.
As reuniões semanais com médicos residentes e acadêmicos de medicina, que se encontram no internado, foram retomadas desde o início de 2013, com o objetivo de melhorar a performance transfusional,
e consequente segurança dos pacientes.
339
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Facilidades e dificuldades observadas:
• A participação dos médicos residentes e acadêmicos de medicina nas palestras semanais é bastante efetiva, a dificuldade é atrair os médicos da instituição a participarem.
• Os estagiários acadêmicos de medicina conseguem obter os dados a posteriori das transfusões
realizadas, embora com essa metodologia, ainda encontramos dificuldades com os pacientes que
são atendidos no serviço de emergência e centro cirúrgico.
• O Serviço Transfusional do IJF é um parceiro efetivo e fundamental.
340
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ DE ALENCAR GOMES DA SILVA –
HOSPITAL DO CÂNCER III
Estado:
Rio de Janeiro
Gerente de Risco:
Lílian Amaral Alarcão
Contato:
[email protected]
Prevenção de Quedas dos Pacientes
Justificativa e contexto institucional
As Normas Administrativas institucionalizadas para a prevenção e notificação dos eventos de queda
são aplicadas a todos os profissionais que integram a estrutura organizacional e que prestem assistência
a pacientes nas Unidades de Internação do 5º e 6º andares do HC III e encontra-se divulgado Intranet –
Sistema Normatiza/INCA.
A Notificação do evento consiste na comunicação formal desse, por meio de formulário “Registro e
Análise de queda”, onde deve constar o detalhamento do evento e providências imediatas tomadas pela
equipe assistencial envolvida, assinatura e carimbo do profissional que realizou o registro.
A Gerência de Risco é o setor responsável pela investigação dessas ocorrências e monitoramento dos
indicadores, formando o banco de dados da Unidade Hospitalar.
Objetivo e Metas das Ações Realizadas
O banco de dados proporciona informações sobre o perfil das pacientes internadas e a predominância
de alguns fatores de risco, o que irá contribui na adequação e melhoria dos processos de segurança do
paciente e na revisão das rotinas e protocolos de prevenção de queda a serem analisados pela atual Comissão de Segurança do Paciente.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas
Todo profissional da equipe de saúde de nível superior lotado no HC III, após ser informado sobre a
ocorrência de queda nas Unidades de Internação do 5º e 6º andares, deve registrar o evento no prontuário
do paciente e no formulário “Registro e Análise de queda”, disponível no sistema informatizado INCA
(Intranet) e encaminhá-lo à Gerência de Risco.
As ocorrências de queda são investigadas individualmente pela Gerência de Risco, baseadas nas ações
determinadas pela Norma Administrativa para prevenção de queda – Risco mínimo ou Risco aumentado,
em entrevista com a paciente e avaliação ambiental.
Os dados da paciente e o resultado da investigação são registrados no prontuário da paciente e em
planilha específica. Essa última deve ser enviada, a cada ocorrência, para as Divisões responsáveis para
providências cabíveis e onde estará disponível para compor os indicadores da Unidade.
341
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Resultados obtidos até o momento
Gráfico Histórico comparativo das ocorrências de Queda – 2009 a 2012 (HCIII/INCA)
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Ano 2009
Ano 2010
Ano 2011
Ano 2012
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Média
2011
Resultado
numérico
3
1
0
3
0
0
0
0
0
1
0
0
0,7
Meta (%)
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
Total
Pac/dia
817
902
903
908
936
887
866
858
843
820
954
850
878,7
Resultado
cálculo%
0,4
0,1
0
0,3
0
0
0
0
0
0
0
0
0,08
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Média
2012
Resultado
numérico
0
3
0
0
0
1
2
1
2
1
0
2
1
Meta (%)
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
Total
Pac/dia
998
775
1161
977
876
841
894
1028
977
959
910
921
943,1
0
0,4
0
0
0
0,1
0,2
0,1
0,2
0,1
0
0,2
0,1
Resultado
cálculo%
342
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Média
2013
Resultado
numérico
2
3
2
0
3
0
1
–
–
–
–
–
–
Meta (%)
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
1106
1126
1172
1180
1197
1142
1071
–
–
–
–
–
–
0,4
0,1
0
0,3
0
0
–
–
–
–
–
–
–
Total
Pac/dia
Resultado
cálculo%
Facilidades e dificuldades observadas
Atualmente as ações relacionadas à notificação e monitoramento das ocorrências de Queda são de
pleno conhecimento das equipes assistenciais, não constituindo, portanto dificuldades nessa área.
Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e
hemoderivados
Justificativa e contexto institucional
Considerando o risco inerente da transfusão de hemocomponentes e a necessidade de monitoramento contínuo da qualidade da assistência prestada ao usuário do SUS por meio de indicadores, o Comitê
Transfusional do Hospital do Câncer III/Inca realiza avaliações mensais do processo.
O Comitê Transfusional é a instância de caráter consultivo e de assessoria da Direção do HC-III/HC-IV,
cujas ações devem estar voltadas à promoção do uso racional de hemocomponentes, estando legalmente
amparado pelo Art .146 da Resolução RDC nº 57, de 16/12/2010, da Anvisa, e Art. 8 da Portaria MS nº
1353, de 13/06/2011, do Ministério da Saúde.
A metodologia utilizada para a monitorização sistemática desse processo é o checklist dos formulários
de solicitação de hemotransfusões e de suas evoluções nos prontuários com o propósito de verificar itens
e registros exigidos pela legislação sanitária vigente.
Objetivo e Metas das Ações Realizadas
Verificar o percentual mínimo de conformidade de 85% dos itens avaliados a partir dos checklists,
considerando que, até o presente momento, as solicitações e evoluções de hemotransfusão são realizadas
manualmente pelos profissionais médicos e enfermeiros, respectivamente.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas
O monitoramento é realizado pela equipe multidisciplinar do Comitê Transfusional, que se reúne
mensalmente.
343
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Resultados obtidos até o momento
Avaliou-se um total de 4.577 itens distribuídos em 142 checklists, dos quais 4.018 (87,8%) itens conformes e 559 (12,2%) não-conformes. A análise de regressão linear a partir dos percentuais mensais de
não-conformidades permitiu inferir que não há uma tendência de mudança significativa nesse percentual
ao longo prazo.
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
série 1
7
8
9
10
11
12
13
Linear (Série 1)
Facilidades e dificuldades observadas
Esse fenômeno permitiu determinar um parâmetro minimamente seguro de conformidade (85% das
solicitações e evoluções de transfusões de acordo com o que preconiza o Ministério da Saúde e a Anvisa),
levando-se em consideração que o processo manual é mais sujeito a falhas e vícios de hábitos humanos,
em contraposição aos processos eletrônicos 100% validados.
A análise descritiva mostrou-se útil também para o norteamento de ações educativas focadas nas
não-conformidades mais prevalentes e na abordagem do Ciclo do Sangue como foco de discussão com
as equipes de saúde efetivando a política de Educação Permanente sob a égide da interdisciplinaridade.
344
INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA
Estado:
Rio de Janeiro
Gerente de Risco:
Lúcia de Fátima Neves da Silva
Contato:
[email protected]
Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos
riscos no serviço de saúde, de forma sistemática
Essa atividade expressa o trabalho realizado pela Gerência de Risco, dessa forma apresentamos abaixo
justificativa e contexto institucional relacionado a mesma.
Justificativa e contexto institucional
O Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad – INTO é uma instituição acreditada
pelo Consórcio Brasileiro de Acreditação/Joint Commission International desde 2006, e recertificada nos
anos de 2009 e 2012. O manual de padrões dessa certificadora enfatiza a segurança do paciente como um
dos pilares da qualidade. A Gerência de Risco foi criada em 2007 como contrapartida institucional para
participação do INTO, como hospital colaborador, na Rede de Hospitais Sentinelas da Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (Anvisa).
A Gerência de Risco organiza-se pelas seguintes áreas de trabalho: Tecnovigilância, Farmacovigilância, Hemovigilância e Processos Assistenciais. Essa última criada desde 2010 atua juntamente com a
Assessoria de Qualidade no monitoramento de protocolos e metas internacionais de segurança do paciente
atendendo as exigências da Organização Mundial da Saúde e Joint Commission International.
Objetivos e metas das ações realizadas
Os objetivos da atividade selecionada incluem: (1) revisar políticas institucionais e fomentar a cultura
de segurança; (2) realizar a vigilância sanitária de produtos para saúde; (3) avaliar a necessidade de capacitações das equipes multidisciplinares; (4) identificar falhas, pactuar e monitorar planos de ações para
melhoria de processos assistenciais; (5) reduzir riscos decorrentes dos processos de cuidado ao paciente.
As metas abaixo apresentadas estão relacionadas de forma global aos objetivos acima descritos:
• Aumentar a cultura de segurança na instituição através de treinamentos e capacitação da força de
trabalho e residências profissionais; transmissão do programa Sentinelas em Ação; disponibilização na intranet dos resultados das investigações de eventos ocorridos na instituição; apresentação
de resultados e divulgação de políticas no Boletim eletrônico da Gerência de Risco.
345
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
• Estimular o aumento das notificações de eventos, principalmente aquelas relacionadas aos eventos
adversos relacionados às metas internacionais de segurança do paciente através da disponibilização na intranet dos resultados das investigações de eventos ocorridos na instituição; apresentação
de resultados e divulgação de políticas no Boletim eletrônico da Gerência de Risco; realização de
reuniões abertas para discussão de eventos ocorridos na instituição junto à força de trabalho.
• Estimular as áreas que compõem a cadeia de aquisição e utilização de produtos para saúde a realizar o monitoramento da qualidade e avaliação sanitária desses produtos através da divulgação
de ações, sinais de alerta e regulamentos inerentes à vigilância sanitária de produtos para a saúde
para áreas específicas.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas
A identificação dos eventos ocorridos na instituição é feita por meio do formulário de notificação
de evento inesperado disponível na intranet e através de busca ativa. As notificações são distribuídas,
de acordo com sua natureza, para as áreas de Tecnovigilância, Farmacovigilância, Hemovigilância e
Processos Assistenciais. Após recebimento, cada área acima apresentada categoriza as notificações por
macroprocessos e as classifica, de acordo, com a nomenclatura de eventos preconizada pela Organização
Mundial da Saúde (OMS), a saber: queixa técnica, erro de processo, quase falha, reação adversa, erro de
medicação, eventos adverso, incidente sem dano, circunstância notificável e não evento.
A etapa posterior é a análise dos eventos notificados, que de acordo com a classificação terá um tratamento específico, que incluem desde notificações à Anvisa, elaboração de planos de ação junto às chefias
dos setores envolvidos com o evento, elaboração de Relatórios de Análise de Eventos e a aplicação de
ferramentas de qualidade: Diagrama de Ishikawa para análise retrospectiva dos eventos e FMEA – Análise de Modo e Efeito da Falha para análise prospectiva e mapeamento dos riscos das áreas com maior
potencial de ocorrência de eventos. Nesse caso, a aplicação da ferramenta é realizada de forma conjunta
com a Assessoria de Qualidade.
As notificações são encaminhadas para diversos fóruns de discussões institucionais como Colegiado
Assistencial e Diretor, Grupo de Vigilância Hospitalar, Comissão de Qualidade e Núcleo de Qualidade e
Segurança para elaboração de normas, campanhas visando à segurança de pacientes.
Resultados obtidos até o momento
Os resultados apresentados a seguir estão relacionados ao exercício de 2012.
346
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Gráfico 1 Expressa a evolução das notificações ao longo dos anos de atuação da Gerência de Risco. É
um indicador de mudança cultural.
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2009
2010
2011
2012
Gráfico 2 Apresenta o percentual de notificações por área.
2%
7%
37%
54%
Proc.
Farm.
Tecno
Hemo
347
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Tabela 1
Distribuição por frequência e percentual das notificações referentes à área de Processos
Assistenciais.
Classificação de eventos
N
%
Circunstância Notificável
231
46
Não evento
170
34
Evento adverso
43
9
Incidente sem dano
37
7
Quase falha
19
4
Total
500
100
Facilidades e dificuldades observadas
Facilidades:
• Estrutura e infraestrutura institucional, profissionais capacitados, boa cultura de segurança e de
qualidade existentes na organização.
Dificuldades:
• O maior desafio é incorporar e manter um nível de cultura de segurança entre todos os profissionais da equipe de saúde e profissionais de apoio, considerando a grande rotatividade dos mesmos
em função de parcerias políticas.
Identificação do paciente
Para esse relato, foi escolhido o protocolo de identificação do paciente, utilizado no Instituto de Traumatologia e Ortopedia – INTO.
Justificativa e contexto institucional
Tendo em vista que um dos principais riscos, para os pacientes internados, está relacionado com a
sua identificação, é vital para uma instituição que se preocupa com segurança implementar medidas que
minimizem esse risco. O processo de qualidade no INTO vem se desenvolvendo desde o ano de 2000
com a busca da melhoria dos seus processos, através da implantação de metodologias que lhe permitissem avaliar a assistência prestada em sua unidade hospitalar. A primeira metodologia de qualidade, a ser
aplicada na instituição, foi a Acreditação Hospitalar baseada no manual de padrões da Joint Commission
International (CBA/JCI). Dentro dessa metodologia, o INTO foi acreditado em 2006 e recertificado em
2009 e recentemente em 2012. O trabalho com as metas internacionais vem desde 2008, tendo obtido
resultados consistentes no que tange a melhoria da meta internacional de segurança que trata desse tema.
Objetivo e metas das ações realizadas
O objetivo do protocolo utilizado é o de reduzir os eventos indesejáveis relacionados com a identificação correta dos pacientes internados. A meta atual é de 90% de conformidade ao protocolo estabelecido.
348
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Para tanto, anualmente, toda a força de trabalho da instituição recebe treinamentos da qualidade onde as
metas internacionais de segurança são apresentadas. Além desse treinamento geral, a área de Educação
Permanente do Serviço de Enfermagem mantém treinamento específico continuado, para os seus profissionais, que de uma maneira geral são os que mais diretamente lidam com o tema.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas
Enfermeiro da Sala de Admissão
• Identifica o paciente com o nome completo e nº do prontuário registrado a caneta com letra legível
em local próprio da pulseira branca (lado rugoso).
• Coloca a pulseira, preferencialmente no punho direito do paciente, e orienta quanto à necessidade
de seu uso durante todo o período de internação.
• Utilizar o sentido horário para colocação das pulseiras, de acordo com cada caso, o qual deverá
estar registrado no prontuário do paciente – punho direito, punho esquerdo, tornozelo esquerdo,
tornozelo direito.
Obs.: Existem casos de agenesia de membros que impedem a sequência acima, devendo então ser
definido pelo enfermeiro da admissão o local mais apropriado, de forma a manter visível a identificação,
sem incômodo ao paciente.
Enfermeiro Líder e Chefes dos Setores
• Assegura a manutenção do uso da pulseira de identificação com o registro legível do nome completo e nº do prontuário durante o período de internação providenciando a reposição da mesma
em caso de perda.
• Avalia a necessidade da realização de rodízio do membro de instalação da pulseira, sendo a primeira escolha o membro superior direito, seguido pelo lado oposto. Os membros inferiores serão
utilizados somente na impossibilidade de uso dos membros superiores.
Obs.: Nos casos em que o paciente tem os quatro membros amputados haverá a colocação de crachá
de identificação durante o dia e a noite será colocada etiqueta de identificação na roupa do mesmo.
Para casos específicos como pacientes em anasarca, internados no CTI, e que seja impossível a colocação de pulseiras em quaisquer membros, que seja feita a dupla identificação com nome completo e nº
do prontuário na região torácica, em local visível.
Auxiliar de Enfermagem da Sala de Admissão e Unidades de Internação
• Verificar se o paciente está com a pulseira de identificação antes do seu encaminhamento à enfermaria.
• Anestesiologistas.
Caso seja necessária a retirada da pulseira para a realização de punção venosa, deverão solicitar nova
pulseira à equipe de enfermagem, respeitando a sequência estabelecida nessa rotina.
349
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Resultados obtidos até o momento
Para acompanhamento da conformidade na identificação do paciente, foi criado um indicador que é
baseado na coleta dos dados referentes a presença da pulseira de identificação nos pacientes internados.
Como o INTO é um hospital cirúrgico, a coleta desses dados é realizada pelo enfermeiro no momento do
Time Out, no Centro Cirúrgico, num Checklist específico onde é anotada a presença ou não da pulseira
de identificação.
Os resultados apresentados a seguir representam as não conformidades apuradas no exercício de 2012
em relação ao indicador.
Figura 1
Metas de segurança do paciente. Identificar os pacientes corretamente
Nome indicador
Taxa de pacientes não identificados no momento de realização do time-out
Fórmula
(Número de pacientes sem perfeita pulseira de identificação/Pacientes submetidos a
cirurgia) *100
Meta
90%
2%
1,8%
0,7%
0,6%
0,4%
Análise:
há cumprimento do protocolo
de identificação antes da cirurgia
Ações de melhoria:
Análise sistemática através
de palm e treinamento
0%
valor do indicador
Meta
Facilidades e dificuldades observadas
Os processos de qualidade, como a Acreditação, por exemplo, foram grandes aliados na campanha
da identificação segura, pois nos obrigou a pensar formas de conscientizar os profissionais sobre a importância dessa meta. Outro grande aliado foi o convite do Proqualis para participarmos de sua página
eletrônica falando sobre esse assunto. Isso mostrou que estávamos caminhando no sentido correto nos
incentivando a continuar na “batalha”, agora com a perspectiva de garantir também a identificação dos
pacientes externos que ainda é a nossa maior dificuldade.
350
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Prevenção de quedas dos pacientes
A atividade institucional em prol desse indicador envolve áreas assistenciais e gerenciais com acompanhamento mensal do indicador incidência de quedas por meio de notificações de evento inesperado.
Justicativa em contexto institucional
O Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad – INTO é um instituto de excelência
no tratamento cirúrgico de alta complexidade em ortopedia, certificado internacionalmente pela Joint
Commission International – JCI tendo em vista o perfil dos pacientes atendidos (idosos, pacientes com
dificuldades de locomoção e distúrbios ortopédicos diversos) desenvolve atividades voltadas para as Metas
Internacionais de Segurança do Paciente.
Nesse processo de acreditação a instituição firma compromisso em desenvolver, implementar e discutir
práticas seguras tendo como uma das finalidades a melhoria contínua do processo de gestão.
A queda hospitalar é um evento adverso preocupante, citado pela Organização Mundial da Saúde –
OMS como um problema de saúde pública. Em 2008 os relatórios da OMS afirmam que em 2002 tenha
morrido em todo o mundo 391.000 devido ao fenômeno queda. Estima-se que, a cada ano, 1 milhão de
quedas de pacientes ocorram em hospitais dos Estados Unidos, e taxas semelhantes são registradas na
maior parte dos países desenvolvidos. Na Inglaterra e no País de Gales, são registradas aproximadamente
280.000 quedas de pacientes a cada ano em hospitais de cuidado agudo, hospitais comunitários e unidades
de saúde mental. (HEALEY, 2011).
O acompanhamento desse indicador que é uma Meta Internacional de Segurança, no INTO, permite
caracterizar o perfil dos pacientes que sofrem queda durante a internação além de considerar a análise
dos processos clínicos da organização.
Objetivos e metas das ações realizadas
• Identificar pacientes com risco de quedas na admissão ao instituto de acordo com protocolo institucional.
• Acompanhar e monitorar ações implementadas para quedas por meio de indicadores.
• Revisar rotinas e protocolos institucionais de quedas, conforme necessário.
• Reforçar para equipe multidisciplinar treinamento das Metas Internacionais de Segurança do
Paciente (incluindo a Meta 6 – reduzir o risco de lesões ao paciente, decorrentes de quedas).
Definição do indicador: Avaliar a relação entre o número de quedas e quantidade de paciente-dia.
Fórmula: (Nº de ocorrências de quedas/Paciente-dia)*1000.
Meta Estimada por Paciente – Dia: 1,70.
Critério de exclusão: Pacientes menores de 18 anos.
Obs.: A partir das informações contidas nas notificações de quedas de paciente recebidas pela Gerência
de Risco – GRISC, a Assessoria de Qualidade – ASQUA solicita os prontuários desses pacientes que são
analisados por 2 avaliadores em momentos diferentes. É emitido um percentual de acurácia a partir da
comparação entre os resultados dos dois avaliadores.
351
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Validação: Notificações e ASQUA.
Referência de definição da meta: How to Guide – Reducing patient injures from falls. IHI/Londres,
2012 e Paiva, MCMS et al. Rev. Esc. Enferm. USP, 2010.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas
Ao ser admitido no INTO, o paciente é atendido por equipe multidisciplinar constituída por enfermeiro,
médico ortopedista e clínico. No momento da admissão, durante a consulta com o enfermeiro, aqueles
pacientes com risco de queda segundo o protocolo institucional (idosos, crianças, pacientes com comprometimento locomotor e aqueles com algum tipo de retardo mental) recebem uma pulseira de identificação
de cor laranja e a sinalização no formulário de anamnese de enfermagem é feita on line. O uso da pulseira
laranja poderá se estender durante a internação e/ou após a reavaliação da equipe de enfermagem. Existe
um fluxo institucional para acompanhamento das notificações do evento desde a ocorrência da queda
até o setor responsável. O profissional de saúde do setor em que ocorreu a queda preenche formulário de
identificação do evento e encaminha-o para a Gerência de Risco. Essa notifica o evento para proceder ao
rastreamento de risco e encaminha o formulário de notificação à Assessoria de Qualidade, que estuda o
evento para análise do indicador e assim, acompanhar e monitorar os processos institucionais por meio
de análise de causa-raiz e implementação de ferramenta proativa.
Resultados obtidos até o momento
O indicador de incidência de quedas é monitorado mensalmente e apresenta os seguintes percentuais
de janeiro a dezembro de 2012: 90% dos pacientes foram sinalizados na admissão para risco de quedas,
70% ocorreram durante a semana, 72% ocorreram no plantão diurno, 55% no banheiro, 65% dos pacientes
têm idade < 59 anos e 53% pacientes do sexo masculino.
352
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Figura 2
Comportamento do Indicador até Jan-Dez/12
Facilidades e dificuldades observadas
Facilidades
A equipe muldisciplinar está sensibilizada para o evento (quedas é o evento inesperado mais notificado
no hospital) e participa do planejamento de ações mitigadoras junto às áreas gerenciais. Uma campanha
de quedas está sendo programada entre a Assessoria da Qualidade, Gerência de Risco, Clínica Médica
e Enfermagem e prevista até novembro de 2013. A equipe também utiliza ferramentas da Qualidade
como Diagrama de Ishikawa e FMEA para discutirmos o tema. Treinamentos institucionais reforçam a
importância das ações desse indicador para a força de trabalho. O tema é inserido em fóruns nacionais e
internacionais por meio de relatos de experiência do INTO.
Dificuldades
O perfil dos pacientes em risco de quedas admitidos no INTO é amplo devido à patologia ortopédica.
Cerca de 90% dos pacientes que sofrem quedas durante a internação foram sinalizados para risco desse
evento segundo critérios estabelecidos no protocolo institucional. O uso da pulseira de cor diferenciada
para esses pacientes é recomendada e reavaliada a cada plantão pelo enfermeiro do setor.
353
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MACEIÓ
Estado:
Alagoas
Gerente de Risco:
Maria Tereza Freitas Tenório
Contato:
[email protected]
Prevenção e Controle de Eventos Adversos em Serviços de Saúde,
incluindo as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde
Justificativa e contexto institucional: O planejamento das ações voltadas ao diagnóstico e tratamento
precoces de pacientes com suspeita de Sepse tem seu embasamento nas melhores evidências científicas.
A implantação efetiva do Protocolo assistencial, embasado nas diretrizes do Instituto Latino-Americano
de Sepse (ILAS) tem se mostrado eficaz na redução da mortalidade relacionada a essa grave enfermidade.
Nesse contexto a Santa Casa de Misericórdia de Maceió institucionalizou em 2011 o Protocolo Gerenciado
da Sepse e foi verificada, desde então, uma significativa redução do índice de mortalidade dos pacientes
acometidos por esse infortúnio.
Objetivo e metas das ações realizadas: Melhorar a qualidade da assistência aos pacientes com suspeita
diagnóstica de Sepse, uniformizando as ações e a tomada de decisões, tendo como resultado a redução da
mortalidade decorrente dessa grave patologia.
Quando implantado, o Protocolo Institucional da Sepse determinou como meta a redução da mortalidade relacionada à Sepse em 5% ao ano, numa perspectiva de atingir 25% de redução na mortalidade
em 5 anos.
Como e por quem as atividades são realizadas
O gerenciamento do Protocolo está sob a responsabilidade de um médico e uma enfermeira (Case
management), especificamente designados para esse fim.
As ações desencadeadas pelo Protocolo são iniciadas na triagem realizada na Unidade de Emergência
do Hospital ou na Unidade de Internação, a partir da identificação dos sinais de SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) em um paciente com suspeita de infecção. O médico assistente prescreve
o pacote das seis primeiras horas, contemplado no Protocolo, assim como solicita a primeira dose do
antibiótico empírico, de acordo com a lista de antimicrobianos sugerida pela Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH), baseada no provável foco infeccioso. A prescrição do pacote de exames,
incluindo culturas gera uma sinalização para o Comitê da Sepse, que inicia o gerenciamento dessas ações
do Protocolo a partir do momento do diagnóstico.
355
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
O Comitê Gestor realiza visitas diárias para busca ativa à Unidade de Emergência e as Unidades de
Internação, a fim de identificar algum paciente que porventura esteja apresentando sinais de SIRS.
São monitorados os marcadores, como o tempo entre o diagnóstico até a coleta dos exames e o início
do antibiótico, esse último não deve ultrapassar de uma hora a partir do momento da suspeita diagnóstica. A adesão às demais etapas do Protocolo e a redução da mortalidade desses pacientes são os demais
indicadores gerenciados pelo Comitê.
Os dados coletados são tabulados e tratados, sendo posteriormente divulgados às equipes, a fim de
identificar as falhas no processo e implementar ações de melhoria. Quando identificada alguma falha, é
realizada uma reunião com os envolvidos, no intuito de reforçar a importância da identificação precoce
dos sinais de SIRS e consequente inclusão do paciente no Protocolo.
Resultados obtidos
Desde a implantação do Protocolo na instituição, tem-se observado uma constante queda nos índices
de mortalidade relacionada à Sepse. De/outubro de 2011 até o mês de junho de 2013, foram abertos 430
Protocolos de Sepse na Santa Casa de Misericórdia de Maceió.
Inicialmente, a taxa de mortalidade era da ordem de 47,46%. Em um ano de gerenciamento conseguiu-se uma redução de 25,92% na mortalidade. Até o mês de junho desse ano, 285 pacientes tiveram suas
vidas salvas.
Gráfico
Mortalidade por trimestre 2011-2013
90,00%
60,00%
47,46%
43,05%
42,10%
30,70%
35,38%
22,72%
30,00%
0,00%
15,30%
Out-Dez /11
Jan-Mar/12
Abr-Jun/12
Jul- Set/12
Out-Dez/12
Jan-Mar/13
Abr-Jun/13
Fonte: Programa de Prevenção de Queda
O êxito nos resultados obtidos mês a mês na Instituição demonstra o impacto que as ações do Protocolo
têm na sobrevida dos pacientes. A identificação precoce dos sinais e sintomas da Sepse, a administração do
antibiótico na primeira hora, além da política de vigilância ativa e das medidas de prevenção e controle de
infecções, adotadas no Hospital são as principais medidas responsáveis pelos bons resultados desse programa.
Facilidades e dificuldades observadas
Com a implantação do Protocolo, foram observadas dificuldades nas equipes assistenciais quanto à
identificação precoce dos sinais de SIRS e ao seguimento do Protocolo instituído. Para solução desses
problemas foram realizadas revisões dos processos, junto às equipes envolvidas e reuniões de conscienti-
356
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
zação, enfatizando-se a importância do registro dos sinais vitais, assim como o reconhecimento precoce
dos sinais e sintomas da Sepse, com vistas a redução da mortalidade atribuída a essa síndrome.
Outra dificuldade encontrada foi a demora da equipe do Laboratório de Análises Clínicas na coleta
dos exames do pacote de seis horas. Essa dificuldade foi sanada, após a realização de reuniões de sensibilização com os responsáveis pelo setor pré-analítico, assim como com a aquisição de um telefone móvel
específico – Disque Sepse – para o chamado para a coleta dos exames do Protocolo.
As facilidades encontradas para implantação e seguimento do Protocolo foi o fato de existir na Instituição uma cultura de segurança assistencial amplamente apoiada pela alta direção, uma CCIH de forte
atuação e a vigilância ativa diária do processo efetuada pelo Comitê Gestor.
Prevenção de Queda dos Pacientes
A Santa Casa de Misericórdia de Maceió é um hospital filantrópico, de alta complexidade, com 161
anos de existência e desde 2005 faz parte da Rede Sentinela da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
e desenvolve seu modelo assistencial com foco na segurança do paciente.
A qualidade da segurança assistencial tem sido discutida amplamente nessa última década, e a equipe
multidisciplinar tem assumido um papel primordial para a garantia da assistência livre de danos. Estatisticamente a epidemiologia dos eventos adversos indica que a queda intra-hospitalar é impactante tanto
para os usuários quanto para o sistema de saúde.
As lesões consequentes de quedas ocorrem entre 15% a 50% dos eventos, resultando em grande variedade de danos (1), como síndrome pós-queda, aumento do tempo de internação, aumento do custo
do tratamento, pensamento negativo em relação à qualidade do serviço, lesões físicas, psicológicas e até
óbitos. Sabe-se que esses eventos são responsáveis por 2 em cada 5 eventos indesejáveis relacionados à
segurança do paciente (1). Sendo que a frequência varia em função de características dos pacientes e da
instituição, com índices que vão de 1,4 a 13 quedas para cada 1000 pacientes-dia (1; 3).
Em razão desses fatos, a Instituição implantou o Programa de Prevenção de Queda, com o objetivo
de gerenciar esse risco, durante o período de internamento do paciente, estender as orientações para o
cuidado domiciliar.
Vários são os motivos que podem causar quedas em pacientes. Com base no histórico e no perfil epidemiológico do Hospital foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão de pacientes no Programa
para gerenciar esse risco: presença de déficit motor, deformidades de membros, déficit visual, uso de dispositivo de marcha, uso contínuo de sedação, analgesia e história de queda anterior nos últimos seis meses.
Os critérios de exclusão para a estratificação do risco nesse Programa foram prevenção de quedas por
motivos não expressos nos critérios de inclusão.
Portanto, no momento em que o paciente preencher um dos critérios de inclusão para o Programa,
são adotadas barreiras com o intuito de evitar a ocorrência do evento, através de ações que são efetuadas,
desde o momento da admissão do paciente pela equipe multiprofissional da unidade, na qual o paciente
foi internado, até a alta hospitalar.
Identificação do risco na capa do prontuário, filipeta de queda na cabeceira do leito, uso de pulseira
de cor laranja pelo paciente, prescrição dos cuidados preventivos, sinalização no mapa de visitas, regis-
357
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
tros e evoluções no prontuário, uso de grades nos leitos, lembrança do uso seguro do banheiro, antes do
paciente dormir, protocolo de entrega de orientações aos pacientes e familiares, quanto ao risco de queda
são algumas ações executadas pela equipe de cuidados para evitar esse dano.
Essas ações são realizadas por toda equipe multiprofissional para que sejam identificadas as melhores
práticas assistenciais, garantindo o gerenciamento do risco, com foco na prevenção do evento e redução
de suas consequências, pois cada profissional tem papel primordial em relação à avaliação da eficácia das
ações e implementação das medidas desenvolvidas, durante todo o internamento do paciente.
Dessa maneira, para melhor entendimento da equipe em relação à execução do Programa foi desenvolvido um fluxo operacional, disponibilizado em meio eletrônico em todas as Unidades assistenciais,
facilitando a visualização e melhor acompanhamento por todos os profissionais (Anexo 1).
Através da análise dos dados, é possível observar que entre janeiro a junho de 2013, a incidência de queda
se mantém no limite tolerado estabelecido como meta para o período em 1,4 quedas/1.000 pacientes-dia,
conforme Gráfico 1. As quedas têm uma maior incidência principalmente no turno noturno, seguindo
a literatura nacional.
Situações como: ida ao banheiro sem ajuda da equipe assistencial ou do cuidador; sair do leito ou
levantar da poltrona, sem observar às condições de equilíbrio ou ausência de equipamentos necessários
a locomoção; síncope e piso molhado são responsáveis respectivamente por 40%, 32%, 12% e 8% dos
eventos registrados.
Os resultados são avaliados e discutidos com todos os envolvidos no processo, após cada evento, quando são propostas as melhorias nos processos, como a revisão do Programa, aquisição de equipamentos e
melhorias nas condições ambientais.
Tabela
Gerenciamento do risco para queda
Programa: Prevenção para Queda no ambiente hospitalar
Período: 12 meses – Janeiro de 2013 a Dezembro de 2013
Indicadores de Resultado
• Fórmula: Incidência de Queda = Número de eventos notificados/número de pacientes estratificados dia x 1000
2013
Total de pacientes especificados
Total de eventos notificados
* Incidência de queda
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Total
2823
2383
2984
2986
2958
2848
16982
3
3
2
5
7
5
25
1,0
1,2
0,6
1,3
2,3
1,7
1,4
Uma das dificuldades encontradas nesse processo esteve relacionada à notificação dos eventos por parte
dos profissionais, com necessidade de reformulação da ficha de notificação eletrônica. Paralelamente, essas
situações foram trabalhadas junto às equipes para que todos fossem sensibilizados quanto à necessidade
do registro do evento, aprimorando suas condutas preventivas.
Quanto às facilidades, o trabalho multidisciplinar levou a uma visão mais abrangente quanto à identificação dos eventos e às formas de intervenção preventiva ou corretiva.
358
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Sendo assim, o Programa contribui como uma ferramenta indispensável para sistematização da assistência transdisciplinar, favorecendo melhorias dos processos na busca pela excelência do cuidado.
Anexo 1
Fluxo da utilização do protocolo de prevenção de queda
Critérios de Inclusão
Critérios de Exclusão
Fluxo de
Estratificação
do Risco
Ações em Caso de
Ocorrência do Evento
Inclusão
Exclusão
Estratificação
do risco
Ocorrência
do evento
Paciente com:
Paciente com:
ENFERMEIRO
• Déficit motor
• Queda por motivos não
expressos nos critérios de inclusão
Realizar classificação de risco no
momento da admissão e realiza a
sinalização do risco para
acompanhamento da equipe
multiprofissional: *Risco
identificado na capa do
prontuário; *Filipeta na cabeceira
do leito; * Pulseira de cor laranja;
* Prescrição de enfermagem dos
cuidados preventivo; * Mapa de
visitas de enfermagem; *Registra
em evoluções; *Protocolo de
entrega de orientações ao
pacientes e familiares quanto ao
risco de queda.
• Deformidades de membros
• Déficit visual
• Uso de dispositivo de Macha
• Queda em acompanhantes
• Por quebra de equipamentos
• Jejum prolongado
• Uso contínuo de sedação /
analgesia
• História de queda anterior –
últimos 6 meses
Ações para prevenção do evento:
• Oferecer encaminhamento ao
banheiro no turno da noite antes
do horário do sono e antes da
passagem do plantão;
• Quando da saída do serviço para
efetuar exames complementares de
diagnóstico ou outros, sempre com
acompanhamento da enfermagem,
nunca deixar o paciente sozinho;
• Manter vigilância contínua
durante sua permanência no
banheiro;
• Manter as grades das camas
elevadas;
* Manter objetos de uso freqüente
do paciente em local acessível e/ou
solicitar ajuda quando necessário;
• Atentar para os resultados de
glicemia capilar (hipoglicemia) e
pressão arterial (hipotensão);
•Manter cama e/ou poltronas com
rodinhas travadas;
•Comunicar Enfermeira/Médico em
caso paciente apresente agitação.
FIM
Ações no caso de ocorrência do
evento:
• Todas os eventos deverão ser
notificados e classificados pelo
Escritório da Qualidade, em caso
de Evento Sentinela Grau 1 ou 2,
deverá ser realizada a análise pelo
time de Segurança, os demais
eventos deverão ser analisadas
pela equipe envolvida e enviada
análise para GERAH e Escritório da
Qualidade.
FIM
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
Realiza acompanhamento /
Orientações e Registros em
Prontuário
ENFERMEIRO
Realiza reavaliação diária do
risco de todos os pacientes
podendo incluir ou excluir no
programa de prevenção de queda
aqueles pacientes que
apresentaram alterações no
quadro clínico
FIM
Encaminhar o paciente ao leito,
comunicar ao enfermeiro de
plantão para avaliação e exame
físico.
Solicitar avaliação do médico
plantonista, ou em casos de
crianças, solicita a avaliação do
Pediatra da Unidade Neonatal
e/ou Emergência Geral e realizar
ações descritas pelo médico.
Registrar em prontuário as
circunstâncias em que ocorreu a
queda e conduta.
Realizar registro de ocorrência
no Sistema MV;
Escritório da Qualidade avalia,
classifica e encaminha
notificação;
Coordenação de Enfermagem
solicita a supervisão da unidade
à realização da análise do
evento com prazo de devolutiva;
Em conjunto com GERAH e,
quando necessário, assessorado
pelo Escritório da Qualidade,
serão desenvolvidas ações
efetivas para tratamento,
avaliação e implantação de
novas barreiras referentes ao
evento.
Nos Eventos sentinelas de Grau
1 ou 2 o Time de Segurança será
acionado pelo Escritório da
Qualidade para análise do
evento.
Os indicadores e metas serão
gerenciados pela Coordenação
de Enfermagem e repassados
mensalmente para GERAH,
Escritório da Qualidade e
Supervisores das Unidades
Assistenciais.
FIM
359
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Impacto na Implantação da Dose Unitária de Medicamentos
Líquidos Orais para Pacientes Pediátricos
A Organização Pan-Americana da Saúde e o Ministério da Saúde do Brasil definem como uma das
funções básicas de um serviço de farmácia hospitalar o estabelecimento de um sistema racional de distribuição de medicamentos, assegurando dessa forma que esses cheguem ao paciente certo, na dose certa
e no horário certo. Quanto maior a eficácia do sistema de distribuição, mais garantido será o sucesso da
terapêutica instituída.
O sistema de distribuição por dose unitária é o que oferece melhores condições para um adequado
seguimento da terapia medicamentosa do paciente. Vários trabalhos científicos demonstram que esse
sistema é mais seguro, visto que reduz a incidência de erros, utiliza mais efetivamente os recursos profissionais e é mais eficiente e econômico para a instituição.
Na dose unitária, a redução da incidência de erros, tanto de distribuição como de dispensação de
medicamentos é alcançada principalmente porque o medicamento é identificado e dispensado pronto
para ser administrado ao paciente, seguindo rigorosamente a prescrição médica. O acompanhamento
do farmacêutico é uma importante ferramenta para a redução de erros na medicação, pois garante que
a terapia medicamentosa esteja devidamente indicada e que é a mais eficaz, segura e conveniente para
cada paciente.
A literatura sugere que a incidência de erros de medicação em pediatria é o dobro ou triplo da ocorrida
em adultos e que os pacientes pediátricos têm um maior risco de sofrer eventos graves quando comparados com os adultos.
Com o objetivo de evidenciar os resultados obtidos com a implantação do fracionamento por dose
unitária para pacientes pediátricos, referindo-se à redução de custos, promoção da segurança do paciente
e demonstração da importância da atuação do farmacêutico, na Santa Casa de Misericórdia de Maceió
foi realizada a coleta de dados de relatórios de 2010, 2011 e 2012, descrevendo quantidades e custos de
medicamentos líquidos orais de uso pediátrico (emitidos por sistema informatizado) e quantidades de
doses unitárias preparadas (retirado de livros de controle de produção).
A dispensação de medicamentos líquidos orais para pacientes pediátricos na Instituição ocorre com
a análise da prescrição médica, quando o farmacêutico avalia dose, frequência, duração do tratamento
de todos os medicamentos líquidos orais. Em seguida são impressas etiquetas adesivas com todas as
informações referentes a cada paciente e a cada medicamento. Funcionários treinados são orientados a
utilizar seringas dosadoras, que são preenchidas de acordo com a dose prescrita, e depois são lacradas e
embaladas em saco plástico de cor marrom escura para garantir fotoproteção ao medicamento.
Estudos demonstraram que nos hospitais que adotaram o sistema de distribuição por dose unitária
houve uma importante redução de custos com medicamentos variando de 25% a 40%.(1) O índice de
redução encontrado na Instituição foi de 13,4%, em virtude da não inclusão dos antimicrobianos na rotina atual, sendo a meta da próxima etapa do Programa, juntamente com a inclusão de pacientes adultos.
Na Figura 1 é evidenciada a redução dos valores das compras de medicamentos líquidos orais com a
implantação do fracionamento de doses unitárias para pacientes pediátricos.
360
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Figura 1
Valores de compras de medicamentos líquidos orais
R$ 50.497,55
R$ 49.019,08
R$ 43.736,87
2010
2011
2012
Nesse aspecto, a adoção de um sistema eficiente de dispensação é de fundamental importância para
que o medicamento seja utilizado de modo adequado. Os resultados observados nesse trabalho vêm
confirmar os benefícios dessa rotina.
Alguns estudos afirmam que erros na medicação ocorrem frequentemente na prescrição e administração do medicamento. Assim, a supervisão junto aos processos de prescrição, preparação e administração
da droga são importantes meios para a redução dos eventos adversos. (5)
A Figura 2 mostra o crescimento do quantitativo de doses unitárias preparadas pelo serviço de fracionamento em atendimento às prescrições pediátricas. Em 2012 houve um crescimento de 77,5% na
produção em comparação com o ano de 2010, possibilitando a redução do risco no uso do medicamento
por conta do controle mais efetivo exercido pelo farmacêutico.
Figura 2
Doses unitárias de medicamentos líquidos orais preparadas para pacientes pediátricos
25232
19513
14215
2010
2011
2012
361
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Vários são os fatores que se entrelaçam para que se consiga o uso racional do medicamento, entendendo-se o mesmo como o processo que compreende a prescrição apropriada, a disponibilidade oportuna e a
preços acessíveis, a dispensação em condições adequadas, o consumo nas doses e pelo período de tempo
indicados e nos intervalos definidos de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade reconhecida.
Os cinco medicamentos com maior número de doses fracionadas para uso pediátrico na instituição são:
Dimeticona, Paracetamol, Polivitamínico, Fenobarbital e Espironolactona. A Tabela 1 mostra o percentual
de redução de frascos comprados, onde o maior impacto foi observado no Fenobarbital.
Tabela 1
Redução do volume de compras dos cinco medicamentos mais adquiridos de junho de 2010
a dezembro de 2012
MEDICAMENTO
% DE REDUÇÃO DE FRASCOS COMPRADOS
Fenobarbital
83,72
Espironolactona
77,13
Protovit
49,4
Paracetamol
38
Dimeticona
22,66
Nesse contexto, a atuação do farmacêutico como responsável pela implantação e supervisão do fracionamento em dose unitária vem sanar problemas, tanto na prescrição médica, pela execução do acompanhamento farmacoterapêutico, como na administração ao paciente, pois garante que será oferecida a
dose correta. A análise criteriosa da prescrição médica pelo farmacêutico garante a dispensação correta do
medicamento, aumenta a segurança do processo de dispensação e reduz a incidência de erros de medicação.
Prescrição Informatizada: Uso de Telas de Bloqueio de Alérgenos e Alertas Relacionados ao Uso de
Medicamentos de Alto Risco na Promoção da Segurança do Paciente.
As prescrições eletrônicas são aquelas nas quais se utiliza o sistema informatizado, seguindo um modelo de disposição de dados. Esse tipo de prescrição oferece maior segurança, já que elimina dificuldades
na leitura, ocasionadas pela letra ilegível na prescrição manual, possibilitando que o erro seja corrigido
no momento da digitação.
Prescrições eletrônicas diminuem erros e eventos adversos com o uso de medicamentos em até 80%.
Elas permitem que as informações sejam apresentadas de forma estruturada (dose, via de administração,
intervalo), legível e acessível eletronicamente a toda equipe. A prescrição médica, clara, legível, correta e
completa contribui no cuidado de enfermagem de qualidade e na segurança dos pacientes.
Há, entretanto, desvantagens como a possibilidade de ocorrer erros no momento de prescrição, sem
que o profissional os perceba. Se não houver a disponibilidade de o sistema alertar o médico acerca de
possíveis erros, eles podem ser mantidos nas prescrições subsequentes, fazendo com que o paciente seja
exposto a sérios riscos.
Os sistemas de prescrição eletrônica variam em seu formato. O sistema atualmente adotado pela Santa
Casa de Misericórdia de Maceió é estruturado de maneira que são feitos alertas quanto a alergias, interações medicamentosas graves e orientações quanto ao risco inerente aos medicamentos classificados como
362
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
sendo de alto risco, denominados Medicamentos de Alta Vigilância. Todos esses alertas são inseridos pela
equipe do Serviço de Farmácia, com apoio da equipe da Tecnologia da Informação.
A prescrição eletrônica foi introduzida integralmente no hospital em 2005, e sua sistematização ocorre
da seguinte forma: todos os médicos realizam a prescrição através do sistema informatizado, a impressão
é feita imediatamente na unidade de internação para ser assinada e integrada ao prontuário do paciente,
e ao mesmo tempo é impressa uma via em formato de solicitação de produtos ao estoque na farmácia
satélite que atende àquela unidade de internação.
Com a introdução desse sistema, há algumas inovações na realização da prescrição médica, como a
visualização de prescrições anteriores, ausência de transcrição da prescrição, obrigatoriedade do preenchimento e justificativa da ficha eletrônica de controle de antimicrobianos, disposição de todos os medicamentos aprovados pela Comissão de Farmácia e Terapêutica e de Padronização para uso na instituição.
Alguns estudos indicam que o número maior de erros de medicação está relacionado à prescrição médica. Mesmo a prescrição sendo informatizada, ainda existem erros, que com o trabalho do farmacêutico
na análise de prescrição são sinalizados e corrigidos.
Na Figura 3 é evidenciada a incidência dos erros de medicação entre 2010 e 2012, observando-se que
o maior índice ainda é de erros de prescrição.
Figura 3
Gráfico demonstrando a distribuição, em porcentagem, dos erros de medicação envolvidos
nas análises das prescrições médicas no período analisado
18%
23%
59%
Erros de prescrição
Erros de administração
Erros de dispensação
Quando um paciente é cadastrado no sistema como alérgico a determinado medicamento, evita-se que
a informação seja simplesmente anotada em alguma parte do prontuário, porém não esteja disponível ao
profissional no momento da prescrição da droga. Na prescrição eletrônica, as informações contidas no
prontuário do paciente estão disponíveis para cruzamento, sendo então imediatamente sinalizado quando
houver a tentativa de prescrição de tal droga.
363
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
No caso das interações medicamentosas graves, essas foram cadastradas para que, quando o médico
prescrever os medicamentos envolvidos, haja uma sinalização do risco, e então ele avalie de acordo com
a situação de cada paciente qual a conduta a ser tomada (Figura 4). Ainda assim, o farmacêutico entra
em contato com o médico para esclarecer qualquer dúvida ou sugerir ações pertinentes a cada caso. As
interações medicamentosas letais foram totalmente bloqueadas no sistema, o que impossibilita que os
medicamentos envolvidos sejam prescritos em conjunto.
Figura 4
Tela de cadastro de interações medicamentosas
Os medicamentos de alta vigilância, quando prescritos, são acompanhados de orientações quanto
aos cuidados de diluição e administração, que ficam registradas tanto no sistema, quanto na prescrição
impressa, possibilitando a visualização por qualquer profissional que esteja envolvido no cuidado daquele
paciente (Figura 5).
364
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Figura 5
Tela de prescrição médica contendo medicamento de alto risco com orientações de
cuidados de administração
As estratégias utilizadas para minimizar erros, monitoradas pelo Serviço de Farmácia, contribuem para
que os eventos adversos ao paciente possam ser reduzidos a partir do sucesso desse sistema, melhorando
a qualidade do cuidado.
365
SOCIEDADE DIVINA PROVIDÊNCIA HOSPITAL SANTA ISABEL
Estado:
Santa Catarina
Gerente de Risco:
Mayk Kathelyn Stanke
Contato:
[email protected]
Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e
hemocomponentes
As atividades relacionadas ao preparo, liberação dos hemocomponentes e à transfusão propriamente
dita estão sob responsabilidade da Agência Transfusional da Instituição. Os procedimentos de identificação e de conferência em todas as etapas assumem grande responsabilidade aumentando a segurança na
transfusão. Nessa, cabe destacar, as pulseiras de identificação exclusiva para hemotransfusão.
Justificativa e contexto instucional: Segundo o Manual Técnico de Hemovigilância (2007), a terapêutica transfusional é um procedimento que potencialmente salva vidas, no entanto, pode levar o paciente
a graves riscos e complicações imediatas ou tardias.
O Hospital Santa Isabel é uma instituição de média e alta complexidade, tendo por dia uma média de
23 infusões transfusionais.
Objetivo e metas das ações realizadas
Indicadores:
• total pacientes transfundidos/mês, reações transfusionais/pacientes transfundidos.
• 0% de reações adversas causadas por erros humanos.
• 100% das Reações Adversas Notificadas.
• Implantar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).
Iniciar em setembro de 2013 a realização dos exames pré-transfusionais com a técnica em gel, o que
nos traz maior segurança e confiabilidade nos resultados, além da redução do tempo na realização dos
exames, onde os mesmos ficarão com as imagens registradas em computador.
Descrição de como e por quem as atividades foram realizadas: Todas as etapas são minuciosamente
realizadas pela equipe da Agência Transfusional do HSI.
Primeiramente são avaliadas todas as prescrições médicas quanto às indicações para transfusão (laboratorial e clínica), onde o médico hematologista tem a autonomia de suspender e/ou modificar a prescrição,
visando medir os riscos transfusionais e comparando aos riscos que se tem ao não realizar a transfusão, e
367
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
também com a disponibilidade de hemocomponentes, conforme recomendações do Ministério da Saúde
PM 1.353, de 14 de junho de 2011.
Após a avaliação da prescrição médica é a realização da coleta de amostra de sangue para testes pré-transfusionais, realizando todos os passos conforme POP da Agência transfusional, a conferência de todos
os dados de identificação do receptor, e colocação da pulseira de identificação transfusional, bem como
a verificação da assinatura do termo de consentimento transfusional ou recusa transfusional.
Na etapa transfusional também se deve seguir o POP da AT, conforme segue:
1. Retirar a bolsa do hemocomponente da câmara de refrigeração destinada ao armazenamento de
bolsas liberadas para transfusão, de acordo com a Solicitação de Serviços Hemoterápicos.
2. Realizar inspeção visual da bolsa certificando-se da integridade da mesma, homogeneidade do
hemocomponente, validade do mesmo, aderência do rótulo, e conferência dos dados contidos no
rótulo de liberação.
3. Armazenar o hemocomponente em caixa térmica, contendo a quantidade de gelóx necessária
para manter-se na temperatura indicada.
4. Localizar o paciente e certificar-se de que o procedimento esteja prescrito pelo médico assistente.
Caso não esteja prescrito, comunicar a enfermeira coordenadora da unidade para que providencie e informe Agência Transfusional – não realizando o procedimento.
5. Verificar se há prescrição de medicação pré-transfusional e se essa já foi administrada.
6. Comunicar a equipe de enfermagem sobre o início e quantidade de hemocomponentes a serem
transfundidos.
7. Realizar a lavagem das mãos e equipar-se com os EPIs.
8. Dirigir-se ao quarto do paciente e questioná-lo ou a um acompanhante o nome desse paciente.
9. Realizar a conferência dos dados cadastrais contidos no rótulo de liberação do hemocomponente
com os dados cadastrais contidos na pulseira de identificação que o paciente possui. Se os dados
forem compatíveis, proceder à transfusão, do contrário, retornar à Agência Transfusional e identificar a falha.
10. Explicar ao paciente e acompanhante o procedimento a ser realizado e solicitar a atenção às possíveis reações transfusionais.
11. Verificar e registrar os sinais vitais do paciente. Estando todos dentro da normalidade, prosseguir
com a transfusão, do contrário, comunicar equipe de enfermagem da unidade e suspender temporariamente o processo de transfusão até que os sinais vitais estejam normalizados.
12. Adaptar a bolsa de hemocomponente a ser transfundida ao equipo específico para transfusão
sanguínea e esse ao extensor ou intermediário de 2 vias.
13. Controlar o gotejamento do hemocomponente de forma que a transfusão ocorra em 1 hora e 30
minutos a 2 horas, não ultrapassando o total de 4 horas após a saída da bolsa do conservador de
hemácias.
14. Permanecer à beira do leito no mínimo por 10 minutos, questionando e observando sinais e
sintomas de reação transfusional.
15. Anexar ao prontuário do paciente uma etiqueta destacável que se encontra na bolsa, registrando
o horário do início da transfusão e o nome do profissional que realizou.
368
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
16. Realizar o registro de enfermagem descrevendo o procedimento realizado.
17. Se, durante o tempo máximo de 4 horas, a bolsa de hemocomponente não for transfundida completamente, essa deverá ser suspensa e descartada conforme as normas de biossegurança e o
médico do paciente deverá ser comunicado.
18. Ao término da transfusão de cada concentrado de hemácias, verificar e registrar os sinais vitais
do paciente (pressão arterial, pulso, frequência respiratória e temperatura), compará-los com os
parâmetros anteriores, caso ocorra alguma alteração, comunicar à equipe de enfermagem e/ou
ao médico responsável pelo paciente.
19. Ao término do processo transfusional informar a enfermagem da unidade.
Não conformidades na conferência entre dados cadastrais da pulseira de identificação do paciente
com os dados da etiqueta, a transfusão deverá ser suspensa até seja rastreado o erro e seja refeito todo o
processo desde a coleta da amostra de sangue até a liberação das bolsas.
Transfusão que acarrete danos ao paciente como, por exemplo, reação transfusional, deverá ser cadastrada no prontuário eletrônico como evento e realizar a notificação de hemovigilância.
Resultados obtidos até o momento
• Nenhuma reação transfusional causada por erro humano.
• Todas as reações tranfusionais notificadas para a Hemovigilância e no sistema se informação interno (TASY).
Facilidades e dificuldades observadas
Dificuldades: Prescrição médica de reservas cirúrgicas fora do tempo protocolado.
Falta de informações por parte dos pacientes em relação ao histórico hemoterápico.
Facilidades: Equipe treinada e com aperfeiçoamento técnico científico contínuo através de cursos e
palestras. Tecnologia de trabalho em evolução com a técnica em gel.
Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde,
incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde
Justificativa e contexto institucional: Atualmente o Hospital Santa Isabel conta com o Serviço de Controle
de Infecção Hospitalar (SCIH), o qual trabalha visando a redução de todos os tipos de infecção. Muitas das
infecções poderiam ser evitadas, pois em alguns casos ela é decorrente de uma assistência falha, na qual alguns
profissionais deixam de cumprir as normas estabelecidas pelo SCIH, causando assim prejuízo aos pacientes.
Segundo a Anvisa, as infecções da corrente sanguínea são multifatoriais e apresentam fisiopatologia,
critérios diagnósticos, implicações terapêuticas, prognósticas e preventivas distintas. Tendo em vista os
elevados índices de infecção, principalmente relacionada à corrente sanguínea, fomos à busca de estratégias que auxiliassem a minimizar esse dano, guiando os profissionais envolvidos no processo de inserção
369
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
do cateter venoso central (ICVC). Na tabela a seguir, temos as taxas de infecção de corrente sanguínea na
UTI, no ano de 2012, antes da implantação do Checklist de ICVC:
Ano
Mês
Nº de Infecções
Saídas
Taxa (%)
2012
1
0
37
0,00
2012
2
1
41
2,44
2012
3
3
56
5,36
2012
4
2
44
4,55
2012
5
1
43
2,33
2012
6
2
33
6,06
2012
7
0
53
0,00
Elaborado pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH)
Objetivos:
• Buscar minimizar os riscos de infecção de corrente sanguínea decorrentes, principalmente de infecções de cateter venoso central, por meio da implantação do Checklist de ICVC, monitorando
todas as punções de acesso central realizadas na Instituição.
• Conscientizar os profissionais médicos e da enfermagem quanto à importância do auditor observando e intervindo nas ações necessárias para a realização de um procedimento seguro.
Metas das ações realizadas
• Capacitação de todos os profissionais envolvidos no processo de ICVC.
• Implantação do Checklist em todas as punções de acesso venoso central das Unidades de Terapia
Intensiva (UTI) e Unidade Coronariana (UCO)
• Avaliação, pelo Comitê de Segurança do Paciente, dos checklist realizados determinando as ações
a serem realizadas.
• Implantação do Checklist de ICVC em todas as punções de acesso venoso central das Unidades de
Internação, Centro Cirúrgico, Centro Obstétrico e Hemodinâmica.
Descrições de como e por quem as atividades foram realizadas: Com a implantação do Comitê de
Segurança do Paciente e participação desses no Curso de Simulação Realística no ano de 2012, iniciou-se
o planejamento e implantação de ações que possibilitassem a realização do Checklist de ICVC.
Inicialmente os membros do Comitê elaboraram o Checklist, contendo os dados necessários para avaliação da técnica correta de inserção do cateter, avaliando desde as ações pré-procedimento (degermação
da pele do paciente, higienização das mãos do profissional insertador, bem como do auxiliar), durante
o procedimento (antissepsia com solução alcoólica, número de tentativas de punção) e as condutas pós
procedimento (realização de raios-X de controle, descrição do procedimento).
Com o checklist elaborado, foi realizada reunião/capacitação com os médicos e enfermeiros sendo implantado como setor-piloto na UTI, posteriormente foi estendido para a UCO. Para a implantação nos demais
setores, foi decidido pela elaboração de um vídeo de instrução realizando a encenação de todos os passos
para a realização do Checklist. Esse foi gravado pelos membros do comitê, com auxílio de uma produtora.
370
EXPERIÊNCIAS DA REDE SENTINELA PARA A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Esse vídeo está sendo apresentado gradualmente para as equipes médica e de enfermagem envolvidas
nas rotinas dos setores. Para facilitar o acompanhamento da utilização do checklist, bem como, alimentar
os dados estatísticos foi inserido no TASY (sistema de informação utilizado pela Instituição) uma notificação compulsória dos cateteres dispensados pela farmácia para realização do procedimento.
Resultados obtidos até o momento
Com a implantação do Checklist nas UTI´s já se obteve uma redução nos números de infecção na
corrente sanguínea, ano 2013, conforme a tabela a seguir:
Ano
Mês
Nº de Infecções
Saídas
Taxa (%)
2013
1
2
44
4,55
2013
2
1
43
2,33
2013
3
3
52
5,77
2013
4
0
51
0,00
2013
5
1
48
2,08
2013
6
0
46
0,00
2013
7
0
66
0,00
Elaborado pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH)
O checklist vem proporcionando aos poucos uma maior conscientização dos profissionais quanto a
importância da realização de todas as etapas do procedimento corretamente, visando essencialmente a
segurança do paciente e não a punição do profissional executor quando esse não seguir as normas estabelecidas.
Facilidades e dificuldades observadas
Facilidades:
• O Checklist é um instrumento prático e objetivo para ser preenchido pelo auditor.
• Qualquer profissional habilitado e envolvido no contexto do procedimento pode realizar a auditagem, desde que tenha conhecimento da rotina.
• A implantação do fluxograma orientando os profissionais passo a passo da realização do checklist,
bem como do procedimento.
Dificuldades:
• A conscientização e a adesão das equipes médica e de enfermagem ainda necessitam ser trabalhadas, para que esses vejam esse acompanhamento como um benefício para o paciente;
• A comunicação ao profissional auditor para acompanhar o procedimento, bem como a disponibilidade desse profissional para acompanhar o checklist ainda é uma barreira, pois nem sempre no
momento em que o cateter é solicitado se tem uma pessoa disponível para acompanhar, exclusivamente, todo o procedimento.
• Nos setores onde esse já está implantado, alguns profissionais encontram dificuldades em realizar
a intervenção com o profissional médico.
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