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A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO PLANEJAMENTO DE ALTA HOSPITALAR
Rejane Atelissa Mattiazzo de Oliveira
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INTRODUÇÃO
A hospitalização é um momento delicado tanto para o cliente, quanto para sua família,
ainda que nesta circunstância exista a assistência pela equipe de saúde multidisciplinar e, de
forma direta e constante pela equipe de enfermagem, mas a dificuldade deste momento pode
ser, e muito, agravada quando o cliente e familiares recebem a notícia de que o cliente está
evoluindo para a alta hospitalar.
Ao receber a alta hospitalar, clientes e familiares, podem vivenciar um sentimento de
contentamento ao saber que retornarão ao lar, porém, diante de quadros de mudanças no estado
de saúde, de debilidade do cliente e da necessidade de cuidados específicos e de maior
complexidade, esta notícia pode ser recebida junto aos sentimentos de insegurança,
dificuldades financeiras para contratar profissional treinado para o cuidado ou dificuldade para
estabelecer qual ente da família será o cuidador do cliente que, além de necessitar de
disponibilidade de tempo, precisará ainda, saber como e quando prestar esses cuidados.
Durante a graduação e até mesmo na especialização, pouco se fala sobre a atuação do
enfermeiro no planejamento de alta, mas na prática, a atuação do enfermeiro é atribuída aos
cuidados diretos com o cliente, a participar efetivamente da equipe multidisciplinar que presta
cuidados ao mesmo durante a hospitalização e também, atuar na educação da sua equipe e do
cliente e familiares e, esta educação engloba participar do planejamento de alta, avaliar as
condições clínicas do cliente, comunicar à família as necessidades de adaptação do ambiente
em que o cliente vive, orientar a família na aquisição de materiais e medicamentos de suporte
de cuidado e ainda, ensinar familiares e cuidadores quanto aos cuidados no domicílio. Um
cuidado domiciliar bem executado evita as re-hospitalizações, agravamento do quadro de
saúde, agudização de quadros crônicos e ainda um ambiente mais humanizado por se tratar de
sua própria moradia e com total aproximação de sua família e entes queridos.
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Enfermeira graduada pela Universidade do Estado de Minas Gerais, especialista em Enfermagem em
Unidade de Terapia Intensiva pela Universidade de Taubaté e Mestranda em Terapia Intensiva pela
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva. E-mail: [email protected]
O presente trabalho busca avaliar como o enfermeiro atua no planejamento e na
execução da alta hospitalar.
A ALTA HOSPITALAR
A alta hospitalar é definida como a transição dos cuidados prestados no hospital para os
cuidados domiciliares.
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As orientações para a alta hospitalar devem iniciar-se no primeiro dia de internação do
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cliente e sua parte final deve ser realizada à beira-leito, assim que o familiar venha buscá-lo.
Porém, na prática, a orientação da alta hospitalar é dada no momento da saída do cliente do
hospital, nessa ocasião são oferecidas muitas orientações ao mesmo tempo, de maneira verbal,
não sendo realizadas por escrito, dificultando a compreensão. Geralmente, estas orientações são
realizadas de forma mecânica e com pouca disponibilidade de tempo, não considerando as
condições e as necessidades individuais de cada indivíduo.
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É necessário lembrar-se que o compromisso com o cliente não se encerra no momento
em que este deixa a unidade hospitalar, o fato de atuar na assistência hospitalar não exclui a
realização de práticas educativas sejam elas individuais ou coletivas.
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Nos dias de hoje, a redução de custos, o aumento da demanda por leitos e os riscos que
a hospitalização prolongada pode causar, faz com que os clientes, recebam a alta logo quanto
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os problemas mais agudos são resolvidos. A alta precoce é uma maneira que os serviços de
saúde encontraram de contornarem o alto custo dos tratamentos hospitalares, no entanto, o
encargo da continuidade destes cuidados em domicílio é passado para o próprio cliente e seus
familiares, ou cuidadores. A Organização Mundial de Saúde (OMS) destaca uma estratégia de
preparo do paciente para assumir a responsabilidade pela continuidade do seu cuidado, o
planejamento de alta, que foi desenvolvido em decorrência das novas diretrizes básicas dos
sistemas de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS), que tem como base os valores da
integralidade das ações e serviços de saúde. A finalidade do planejamento de alta é prover uma
transferência segura, evitando dificuldades para o paciente e seus cuidadores, reinternações e,
conseqüentemente, contenção dos custos para o sistema de saúde.
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O PLANEJAMENTO DE ALTA HOSPITALAR
O preparo de alta hospitalar é uma estratégia de educação em saúde e assim, exige um
programa, objetivos e métodos próprios formados por uma abordagem educativa específica
com propósito de conquistar comportamentos positivos em relação à saúde, adoção de medidas
preventivas e a tomada de decisões conscientes e coerentes para a promoção da saúde.
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A alta precoce exige planejamento apropriado para o indivíduo e sua condição
socioeconômica. Portanto, este planejamento deve iniciar-se desde a admissão do cliente tendo
assim, tempo suficiente de articular as preferências do cliente ou família com as informações e
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avaliar os recursos necessários para seu retorno ao lar. É importante, também, durante a
hospitalização, identificar pessoas significativas para o cliente e que poderão contribuir para os
cuidados, mas para uma assistência realmente humanizada é necessário que se evite a
resistência que muitas unidades e instituições têm em relação a visitantes, como avós e tios na
UTI neonatal, por exemplo.
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Este planejamento de alta deve ser realizado não só pela equipe médica e de
enfermagem, mas por todos os profissionais envolvidos no tratamento do cliente que, após
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concluir que o cliente e familiar estão prontos, determinam a data da alta hospitalar. E, para que
o mesmo seja eficiente, deve-se seguir algumas etapas como: avaliação das necessidades do
cliente, desenvolvimento do plano de alta, educação cliente/família, buscando recursos e
serviços necessários e, acompanhamento e avaliação, inclusive nos serviços da comunidade.
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Um roteiro, pode ser utilizado para facilitar este planejamento contendo as atividades de
ensino, informações para a manutenção da saúde e os serviços disponíveis na comunidade, um
resumo das informações deve ser entregue à família ou ao enfermeiro da unidade básica para
evitar dificuldades pelo cliente/família no cuidado domiciliar, diminuir custo de cuidado
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médico e reduzir o número de re-internação.
A re-internação é a conseqüência do despreparo do cliente e família sobre os cuidados a
serem desenvolvidos no domicílio como a dificuldade de administração de medicamentos,
mudança no estilo de vida, auto-cuidado com estomias e enfrentamento com alterações de alta
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imagem.
A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA ALTA HOSPITALAR
O enfermeiro tem a responsabilidade ética no processo de ensino do cliente e deve
determinar com cuidado o que e quando ensiná-lo, e ainda, utilizar intervenções que assegurem
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a continuidade do autocuidado. O preparo da família e do cliente para os cuidados domiciliares
é uma estratégia de educação e saúde que visa a melhoria do estado de saúde, oferecendo-lhe
condições para a autonomia. Através da educação, ajuda-se o indivíduo, e a família, a cooperar
em sua terapia e resolver problemas, conforme surgem novas situações, podendo impedir
recorrentes hospitalizações.
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Para uma boa compreensão do cliente e familiares quanto à importância dos cuidados
no domicilio, é necessário que o enfermeiro disponibilize de tempo para se dedicar a um
diálogo com os mesmos, conquistando assim empatia e confiança entre as partes, esta
orientação aos clientes, é uma atividade planejada que deve combinar métodos de ensino,
prática assistencial e técnicas de mudança de comportamento, que influenciam inclusive a
maneira de pensar sobre sua saúde, e tem como objetivo educar cliente e familiares quanto aos
cuidados domiciliares de acordo com a realidade de cada cliente, buscando diminuir as
inseguranças, melhorar a qualidade de vida e prevenir complicações ou co-morbidades e evitar
re-internações. Ao orientar o cliente, o enfermeiro deve considerar as expectativas do mesmo
quanto à alta hospitalar, o conhecimento sobre sua doença e tratamento e suas condições
sócio-econômicas.
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O planejamento de alta, como já foi dito, é uma atividade interdisciplinar, mas que tem
o enfermeiro como o responsável pela facilidade em fazer o elo entre os profissionais, porém,
para isto, é importante que o enfermeiro entenda a importância e a complexidade da
colaboração entre os profissionais que devem ter competência, compromisso e cooperação. Um
estudo avaliativo da atuação do enfermeiro relata que cada enfermeira se comporta de forma
particular na orientação de alta e que, quando acontece, é de forma técnica e rotineira sem
interação da equipe multidisciplinar. Um dos fatores deve-se à evidência de que 1% das
enfermeiras acompanham a visita médica, mas que, a maior parte de suas atividades são
administrativas e não o gerenciamento da assistência. Algumas enfermeiras, relatam que a
dificuldade enfrentada no cotidiano é a falta de tempo e o fato de ficar sabendo da alta na hora
que o cliente está saindo, sugerindo assim, a entrega de folhetos explicativos, porém, folhetos
não substituem a relação cliente-enfermeira no processo ensino aprendizagem devendo a
informação escrita servir apenas de apoio.
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Embora o processo de alta seja multidisciplinar, o enfermeiro desempenha papel
fundamental atuando na identificação das necessidades, na educação ou coordenando o
processo. Mediante o uso do instrumento de classificação de pacientes que abordam as
dimensões psicobiológica, psicossocial e psico-espiritual, a identificação das necessidades de
cuidados teve um aumento de 71,3%. Em outra pesquisa da mesma instituição sobre a atuação
da enfermeira na alta hospitalar verificou-se que as orientações da enfermeira eram realizadas
segundo a visão de cada profissional e encontravam-se limitadas á forma de administração de
medicamentos no domicílio e o retorno para controle médico. A utilização de instrumento de
classificação de pacientes para nortear o planejamento de alta de enfermagem é mais uma
estratégia para otimizar
o atendimento integral ao paciente e promover o preparo para a alta com qualidade.
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Em outro estudo observa-se que dos profissionais que realiza a orientação de alta, a
figura do médico ainda prevalece e que os enfermeiros na maioria das vezes, se mostram
ausentes no processo, onde, na maioria das vezes são confundidos com os auxiliares e técnicos
de enfermagem ou, ainda, com médicos. Já outro estudo mostra que os enfermeiros têm
dedicado seu tempo mais às atividades administrativas burocráticas, do que àquelas
relacionadas ao cuidado e a educação do paciente.
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Destaca-se ainda, que o enfermeiro tem um papel fundamental no processo de alta, pois
é considerado o profissional mais próximo ao paciente e o elo de ligação entre os outros
membros da equipe multiprofissional. Entretanto, esta atividade não foi observada em estudo
realizado. Isto reflete o círculo vicioso que é a problemática da enfermagem enquanto
profissão, que está, principalmente, nas deficiências da formação profissional, que não
possibilita a aplicabilidade teórica na prática. A dificuldade de comunicação entre os
profissionais da saúde e a falta de planejamento dos cuidados também foram citados como
fatores contribuintes para as lacunas na implementação do plano de alta
3.
PROGRAMAS MODELOS DA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO PLANEJAMENTO
DE ALTA HOSPITALAR
Utilizando da recepção, por se tratar de um ponto estratégico, os enfermeiros do
PADAP (Programa de Admissão e Preparo para Alta dos Pacientes) fazem o acolhimento dos
clientes e familiares orientando-os desde sua admissão com relação às rotinas hospitalares e
orientações e esclarecimentos para cada situação. Após acomodação a enfermeira realiza o
processo de enfermagem e desenvolve um plano assistencial para determinar a assistência de
enfermagem que o paciente deverá receber. Durante a internação é realizado o planejamento de
alta hospitalar, no qual clientes e familiares recebem orientações quanto aos cuidados
domiciliares, com treinamentos para a realização destes cuidados e, quando necessário, a
enfermeira encaminha o cliente a outros serviços como serviço social, psicologia e grupos de
ostomizados, amputados, mastectomizados ou diabéticos. Desta forma, cliente e familiares
sentem-se seguros nos cuidados prestados e vêm a enfermeira como referência na unidade. Pelo
PADAP é possível um acolhimento individualizado, humanizado e holístico, desde a chegada
do cliente ao hospital por uma enfermeira para este fim, permitindo que a enfermeira do turno
responsável pela assistência possa realizar o cuidado aos outros clientes internados sabendo que
os que estão chegando estão sendo assistidos e orientados. No processo de planejamento de alta
é a enfermeira que ajuda a família a criar um ambiente de suporte a domicílio e realiza
encaminhamentos a outros serviços quando indicado.
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Um outro programa, é o Grupo de Orientação aos Familiares de Pacientes Adultos com
Seqüelas Neurológicas (GPSEN), do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), fruto de
um projeto criado em 1997, com objetivo oferecer orientações de cuidados aos familiares de
clientes adultos com seqüelas de patologias como acidente vascular cerebral, doenças de
Alzheimer e de Parkinson, metástase cerebral, entre outras. Este trabalho faz a busca ativa dos
clientes nas Unidades de Internação Clínica do HCPA, realiza orientações em grupos com seus
familiares, e encontros com o cliente e familiares à beira do leito, visando à prática dos
cuidados individualizados. Os temas são abordados de acordo com as necessidades mostradas
pelos participantes e, o tipo de orientação dada na alta hospitalar influencia a continuidade do
cuidado no domicílio de acordo com a realidade de cada cliente, buscando minimizar
inseguranças, melhorar a qualidade de vida social e familiar, prevenir complicações e/ou
co-morbidades e evitar reinternações. Porém, o bom funcionamento do grupo deve-se ao fato
da Instituição possuir um projeto que torna possível ao enfermeiro completar sua carga horária
em atividades abrange vários programas, entre eles o GPSEN.
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METODOLOGIA
Estudo de revisão sistemática da literatura, com levantamento bibliográfico das revistas
científicas dispostas em sites da internet publicadas de janeiro de 2004 a dezembro de 2009.
Para a seleção dos textos foi utilizados os descritores de alta hospitalar, enfermeiro,
planejamento e programação.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora o planejamento de alta deva ser iniciado na internação do cliente e ser
desenvolvido no decorrer desta e por toda a equipe que o assiste, observa-se que não há um
envolvimento engrenado da equipe, e a justificativa de “falta de tempo” em executar
o planejamento de alta, o que pode gerar falta de informações de partes dos cuidados que
deverão ser executados pelos familiares ou cuidadores em domicílio.
O enfermeiro, por vezes desconhece a evolução do cliente para a alta hospitalar
justificando que o médico não o informou desta, não realizando um planejamento, educação do
cliente ou familiares e o encaminhamento do cliente para atendimentos de suporte como, por
exemplo, grupo de diabéticos.
Para um melhor planejamento de alta, um instrumento de dados pode ser utilizado
evitando que algumas necessidades passem despercebidas pelo enfermeiro, mas não é apenas o
instrumento que garante um planejamento eficaz é necessário tempo para executar a tarefa, a
integração da equipe que assiste ao cliente, uma avaliação sistemática da evolução do estado de
saúde do cliente desde o momento da internação, a educação do cliente, de familiares e de
possíveis cuidadores, a averiguação da aprendizagem destes cuidados e ainda, a garantia do
cuidado no domicílio e do acompanhamento deste cuidado domiciliar, evitando a re-internação
por agravos ou descompensações do estado de saúde do cliente.
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