164 Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry

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Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianópolis, v.12, n.2, p. 164-171, abr./jun. 2016
Reabilitação Funcional e Estética de
Amelogênese Imperfeita – Relato de Caso
Functional and aesthetic rehabilitation of amelogenesis imperfecta – A case report
Marcos Daniel Septímio Lanza*
Nívia Aparecida Reis Albuquerque**
Juliana de Souza Silva Zica**
Wellington Marcio dos Santos Rocha***
Rômulo Hissa Ferreira****
Marcos Dias Lanza*****
* Doutor em Reabilitação Oral FOB-USP. Professor Adjunto do Departamento de Odontologia Restauradora da FO-UFMG
** Mestre em Dentística FO-UFMG. Professora do Centro Universitário Newton Paiva
*** Doutor em Periodontia pela FOB-USP. Professor Adjunto no Departamento de Odontologia Restauradora da FO-UFMG
**** Mestre em Reabilitação Oral pela FOB-USP. Professor Assistente do Departamento de Odontologia Restauradora da FO-UFMG
***** Doutor em Reabilitação Oral FOB-USP. Professor Associado do Departamento de Odontologia Restauradora da FO-UFMG
Marcos Daniel Septímio Lanza
Faculdade de Odontologia da UFMG. Departamento de Odontologia Restauradora
Av. Presidente Antônio Carlos, 6627, Pampulha, Belo Horizonte, MG
[email protected]
Data de recebimento: 11/02/2016
Data de aprovação: 26/02/2016
RESUMO
ABSTRACT
A amelogênese imperfeita (AI) refere-se a um grupo de
anomalias do desenvolvimento dos dentes. Os principais problemas relacionados à AI consistem em estética insatisfatória,
sensibilidade dental, predisposição ao acúmulo de placa, aumento da prevalência de cárie, entre outros. Este trabalho tem
por objetivo relatar um caso clínico de um paciente com AI em
que, depois de um planejamento multidisciplinar, foi realizada
uma reabilitação oral com restaurações em cerâmica pura. O
tratamento não somente restaurou a função e a estética, como
também apresentou um impacto psicológico positivo, que, consequentemente, melhorou a qualidade de vida da paciente.
Amelogenesis Imperfecta (AI) comprises a group of
developmental tooth conditions. The main problems of AI are
unsatisfactory aesthetics, tooth sensitivity, and susceptibility
to plaque buildup, increased tooth decay, among others. This
article is a case report of a patient presenting amelogenesis
imperfect which underwent oral rehabilitation with all-ceramic
restorations after a multidisciplinary planning. The treatment not
only restored the function and aesthetics, but also had a positive
psychological impact and hence improving the patient’s life
quality.
PALAVRAS-CHAVE
KEYWORDS
Amelogenesis imperfecta. Mouth rehabilitation. Esthetics.
Amelogênese imperfeita. Reabilitação bucal. Estética.
INTRODUÇÃO
As anomalias dentárias constituem desvios da normalidade provocados por alterações no desenvolvimento embriológico do dente que podem afetar vários aspectos, como
quantidade, tamanho, forma, posição na arcada, cor e estrutura
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REABILITAÇÃO FUNCIONAL E ESTÉTICA DE AMELOGÊNESE IMPERFEITA – RELATO DE CASO
interna.1 A amelogênese imperfeita (AI) refere-se a um grupo de
Dentária da mesma instituição. Como queixa principal a pacien-
anomalias do desenvolvimento dos dentes (também referido
te relatou insatisfação com a estética dos dentes devido à colo-
como displasia hereditária) que afeta o genoma do indivíduo e
ração, constrangimento ao conversar e, principalmente, descon-
está relacionado a pelo menos uma das fases de formação do
forto ao mastigar devido à sensibilidade dentinária. A paciente
esmalte. Em geral, AI é uma característica hereditária que afeta
relatou ter sido submetida a diversos tratamentos restauradores
tanto a dentição decídua como a permanente.
prévios, inconclusos e sem resultado satisfatório. Nenhuma al-
A AI pode ser dividida em categorias: hipoplásica (es-
teração sistêmica foi detectada e não foi encontrado nenhum
malte é fino e corado, mas normalmente calcificado); hipomatu-
achado relevante da história médica e familiar, sendo, portanto,
rada (esmalte é de espessura normal, mas de dureza reduzida,
classificada como ASA I (segundo classificação da American
e sua cor varia entre o amarelo-amarronzado e o vermelho-
Society of Anesthesiologists).14
-amarronzado); hipocalcificada (esmalte macio, que pode ser
Ao exame físico extraoral não foram detectadas altera-
removido sem dificuldade); e hipocalcificada/hipomaturada
ções musculares e/ou articulares (ATM). Ao exame intraoral o
combinada com taurodontismo.3 Essa classificação baseia-se
periodonto de proteção apresentou aspecto de normalidade,
principalmente em alguns critérios, ou seja, não só no aspecto
sem presença de edemas e sangramento, e com biotipo gen-
clínico do esmalte (como o mencionado acima), mas também
gival classificado como fino. A paciente apresentava facetas
no padrão de hereditariedade, em alterações fenotípicas e de-
indiretas insatisfatórias em resina indireta nos dentes anteros-
sordens moleculares, na análise bioquímica do esmalte, etc.2
superiores (11 ao 23), facetas diretas insatisfatórias em resina
2
Uma variedade de sinais pode estar acompanhada com
composta nos dentes anteroinferiores (31 ao 42) e preparos
a AI. As principais alterações com as quais se deve realizar diag-
cavitários para coroa total tanto nos dentes posterossuperiores
nóstico diferencial de AI são fluorose dentária, lesões iniciais de
quanto nos posteroinferiores (Fig. 1-5). Notou-se que a pacien-
cárie, manchas por tetraciclina, dentinogênese imperfeita do
te apresentava os dentes com alteração de textura e coloração
tipo III e hipoplasia do esmalte de origem ambiental.
marrom, o que se caracterizou como amelogênese imperfeita.
4-6
Os principais problemas relacionados à AI consistem
Em relação aos aspectos oclusais, a paciente apresen-
em estética insatisfatória, sensibilidade dental, alteração da di-
tava mordida aberta anterior, perda da estabilidade oclusal e
mensão vertical de oclusão (DVO), predisposição ao acúmulo
alteração da DVO. Apresentava ainda espaço interoclusal in-
de placa, aumento da prevalência de cárie, inflamação gengi-
suficiente, com coroas clínicas curtas, para o restabelecimento
val, mordida aberta anterior, impactação dos dentes, erupção
do plano oclusal (Fig. 4 e 5). Após exame clínico-radiográfico,
tardia e taurodontismo.
Dessa forma, os pacientes com AI
foram obtidos os modelos superior e inferior, os quais foram de-
devem ser incluídos em um planejamento multidisciplinar com
vidamente montados em articulador semiajustável (ASA). Como
uma gama de diferentes especialidades, como ortodontia, cirur-
essa montagem tinha como objetivo a realização de um estu-
gia bucomaxilofacial e odontologia restauradora. Em uma visão
do e planejamento, os modelos foram montados na posição de
atual o tratamento deve ser baseado na severidade da altera-
oclusão em relação cêntrica (ORC) com o auxílio de um dis-
ção, na idade e nas condições socioeconômicas do paciente.8-10
positivo interoclusal anterior (JIG), em uma nova DVO. Para a
Deve devolver harmonia oclusal, forma, função e estética, além
determinação da nova DVO foram realizados os testes fonéticos
de promover proteção ao complexo dentinopulpar,9 reduzindo a
de Silverman e aspectos relacionados à harmonia facial.
5,7-8
11
sensibilidade dentária tão comum em pacientes portadores de
A partir daí foi realizado um planejamento reabilitador
AI. O tratamento é muitas vezes complexo, demandando uma
que, em uma primeira análise, visava restaurar a estabilidade
quantidade significativa de tempo, mas seu impacto psicológico
oclusal mediante a confecção de restaurações provisórias, res-
positivo para o paciente não pode ser mensurado.12-13
tabelecendo os princípios fisiológicos de uma oclusão satisfa-
Diante do exposto, este artigo apresenta um caso de tra-
tória (desoclusão, alinhamento tridimensional e oclusão). As
tamento multidisciplinar de um paciente portador de AI visando
restaurações provisórias foram confeccionadas pela técnica da
restabelecer a estética e, principalmente, a forma e a função,
pré-moldagem do enceramento-diagnóstico (Fig. 6 e 7).
para proporcionar uma qualidade de vida melhor.
Após a instalação das coroas provisórias com controle
e manutenção periódicos, foi realizada terapia periodontal com
cirurgia periodontal ressectiva (aumento de coroa clínica real),
RELATO DO CASO
Paciente de 32 anos, do sexo feminino, com diagnóstico
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nos quatro hemiarcos posteriores, na intenção de acertar a altura e o contorno gengival (Fig. 8), além de aumentar as paredes
axiais dos preparos cavitários.
prévio de AI procurou a Faculdade de Odontologia da UFMG e
Após 120 dias de cicatrização e maturação dos tecidos
foi encaminhada para o Curso de Especialização em Prótese
periodontais, foi realizado o acabamento dos preparos cavitá-
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Lanza MDS, Albuquerque NAR, Zica JSS, Rocha WMS, Ferreira RH, Lanza MD.
Figura 1: Sorriso da paciente – inicial.
Figura 2: Vista frontal – inicial.
Figura 3: Vista oclusal superior inicial.
Figura 4: Vista oclusal inferior inicial.
Figura 5: Vista lateral direita inicial.
Figura 6: Vista lateral esquerda inicial.
Figura 7: Vista do sorriso após instalação das coroas provisórias.
Figura 8 : Vista lateral após instalação das coroas provisórias. Note o desnível do
contorno gengival.
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REABILITAÇÃO FUNCIONAL E ESTÉTICA DE AMELOGÊNESE IMPERFEITA – RELATO DE CASO
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rios de todos os dentes e moldagem individualizada com cas-
ciente. Para isso se realizaram moldagens funcionais de cada
quete de resina acrílica preenchido com elastômero (Poliéter,
lado e montagem dos modelos em um articulador não ajustável
3M ESPE, EUA). O planejamento reabilitador dessa paciente
(Verticulador, Bioart). Posteriormente à instalação das coroas
envolveu coroas totais monolíticas de dissilicato de lítio (IPS
nos dentes posteriores, foram confeccionadas as coroas nos
e.max Press, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) em todos
dentes anteriores (Fig. 12-19).
os dentes posteriores. Nos dentes anteriores foram confeccio-
Para cimentação das coroas (posteriores e anteriores),
nados copings de dissilicato de lítio (IPS e.max CAD, Ivoclar Vi-
a superfície interna de cada coroa foi tratada de acordo com
vadent), com subsequente estratificação de uma cerâmica de
as especificações preconizadas pelo fabricante. Foi realizado
cobertura (IPS e.max Ceram, Ivoclar Vivadent).
o condicionamento com ácido fluorídrico a 5% (IPS Ceramic
Inicialmente foi realizada a confecção das coroas totais
Etching Gel, Ivoclar Vivadent) por 20 s, e as coroas foram lava-
apenas nos dentes posteriores de cada lado (Fig. 9-11), para
das em água corrente e secas com jatos de ar. Posteriormente
garantir um correto registro e transferência da nova DVO da pa-
foi aplicada uma camada de um agente de silanização (Mono-
Figura 9: Vista frontal 120 dias após as cirurgias de aumento de coroa clínica.
Figura 10: Vista Lateral após instalação das coroas totais posteriores em cerâmica monolíticas.
Figura 11: Vista lateral após instalação das coroas totais posteriores em cerâmica
monolítica.
Figura 12: Vista do sorriso após instalação das coroas totais posteriores em
cerâmica monolítica.
Figura 13: Vista frontal dos preparos cavitários dos dentes anterossuperiores.
Figura 14: Vista frontal dos preparos cavitários dos dentes anteroinferiores.
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Lanza MDS, Albuquerque NAR, Zica JSS, Rocha WMS, Ferreira RH, Lanza MD.
bond Plus, Ivoclar Vivadent ) por 60 s, seguida de secagem com
dos com leves jatos de ar por 3 s, procedendo-se à fotoativação
jatos de ar. Após o tratamento interno de cada coroa, aplicou-se
do adesivo por 20 s. As pastas-base e catalisadora do cimento
uma fina camada do sistema adesivo Excite DSC (Ivoclar Viva-
resinoso Variolink II (Ivoclar Vivadent) foram misturadas na pro-
dent) e subsequente fotoativação por 20 s. O condicionamento
porção de 1:1 durante 10 s, de acordo com as recomendações
da dentina dos dentes preparados foi realizado com ácido fos-
do fabricante. O cimento foi aplicado em toda a superfície in-
fórico a 37% por 20 s, seguido de lavagem com água corrente
terna da coroa em uma fina camada, a qual, em seguida, foi
e posterior secagem com leves jatos de ar, deixando as super-
assentada sobre o preparo com pressão manual. Após a verifi-
fícies dos preparos ligeiramente úmidas. Fez-se a aplicação do
cação do assentamento e a remoção dos excessos de cimento,
adesivo Excite DSC, cujo pincel com o iniciador em suas cerdas
as coroas foram mantidas em posição sob pressão digital e o
foi introduzido no compartimento que continha o adesivo e, em
cimento foi fotoativado por 20 s nas faces vestibular, oclusal e
seguida, levado sobre todo o perímetro do preparo, pincelando
lingual/palatina
e agitando o material durante 10 s. Os excessos foram removi-
Figura 15: Prova dos copings cerâmicos de dissilicato de lítio (IPS e.max CAD).
Figura 16: Vista frontal das coroas cerâmicas superoanteriores após estratificação e cimentação com cimento resinoso Variolink II (Ivoclar Vivadent).
Figura 17: Vista frontal das coroas cerâmicas inferoanteriores após estratificação
e cimentação com cimento resinoso Variolink II (Ivoclar Vivadent).
Figura 18: Vista frontal do caso finalizado com excelente resultado estético.
Figura 19: Vista lateral do caso finalizado com excelente resultado estético.
Figura 20: Vista lateral na qual podemos perceber a obtenção de forma e textura
adequadas.
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REABILITAÇÃO FUNCIONAL E ESTÉTICA DE AMELOGÊNESE IMPERFEITA – RELATO DE CASO
Figura 21: Sorriso da paciente do caso finalizado com excelente resultado
estético.
Figura 22: Vista lateral do caso finalizado com excelente resultado estético.
DISCUSSÃO
170
Tão importante quanto o diagnóstico precoce da AI é o
Sabe-se que a busca por métodos para a determina-
estabelecimento rápido de uma abordagem terapêutica, com
ção de uma correta distância maxilomandibular tem sido alvo
o objetivo de minimizar as consequências dessa anomalia.15-16
de diversas discussões na literatura. Várias técnicas têm sido
Sendo assim, o tratamento restaurador é indicado, uma vez que
propostas no restabelecimento da DVO, no entanto a maioria
se trata de uma condição de ordem genética e normalmente os
delas não é cientificamente exata, e nenhuma parece ser con-
tecidos dentários já se apresentam com considerável compro-
siderada melhor que outra. Um único método não é suficiente
metimento.9 Por outro lado, o tratamento deve ser baseado na
para determinar uma correta DVO. Muitas vezes é preciso uti-
severidade da alteração, na idade, na condição bucal à época
lizar o bom senso e associar diferentes técnicas. Alguns auto-
do tratamento e nas condições socioeconômicas do paciente,
res preconizam o uso de placa reposicionadora (overlay) para
tendo em vista que os procedimentos, geralmente, são comple-
o estabelecimento de uma nova DVO antes de se instituirem os
xos e demorados.8,10 Além disso, alguns autores salientam a ne-
preparos cavitários e a instalação das provisórias.22 O método
cessidade de se devolver a harmonia à oclusão, forma, função e
fonético para medir a dimensão vertical é fisiológico e baseado
estética, além de promover proteção ao complexo dentina-pol-
no movimento da mandíbula enquanto o paciente fala.23 Trata-se
pa e reduzir a sensibilidade dentária, tão comum em pacientes
da verificação da existência do espaço fonético, ou seja, o espa-
portadores de amelogênese imperfeita,9,11 além de promover um
ço existente entre o plano articular superior e inferior enquanto o
impacto psicológico positivo para o paciente.
paciente pronuncia palavras sibilantes. Além disso, a harmonia
12-13
Atualmente são inúmeras as possibilidades restaurado-
facial pode nos dar uma estimativa da dimensão vertical ba-
ras, podendo ser utilizadas coroas totais metálicas, metaloce-
seada na comparação estética do terço inferior da face com o
râmicas, em porcelana pura, facetas laminadas ou até facetas
restante do rosto do paciente. Assim, observa-se a sustentação
diretas em resina composta.
No caso clínico apresen-
labial superior e inferior, o sulco nasolabial, bochechas e filtrum
tado a paciente já havia iniciado uma terapia restauradora mal-
na tentativa de verificar que o posicionamento dessas estruturas
sucedida, e os dentes já se encontravam severamente desgas-
esteja dentro dos padrões de normalidade.
5,10,12-13,17-18
tados, com alta sensibilidade dentinária, presença de mordida
Do exposto foi idealizada uma nova DVO devido ao es-
aberta anterior, alteração da DVO e pouco espaço interoclusal
paço intermaxilar reduzido. Como a paciente não apresentava
para o restabelecimento da oclusão. Tais condições justificaram
sintomatologia de disfunção temporomandibular, foram utili-
o planejamento restaurador multidisciplinar, que englobou todos
zadas diferentes técnicas para obter uma nova DVO e, subse-
os dentes. Essa abordagem multidisciplinar se fez necessária e
quentemente, realizou-se a confecção das restaurações provi-
é corroborada por autores que confirmam que o paciente deve
sórias. A paciente rapidamente adaptou-se à nova DVO, tendo
ser visto em sua integralidade. Portanto, tratamentos multidis-
demonstrado conforto muscular, ausência de sensibilidade den-
ciplinares, incluindo terapia periodontal (que pode consistir em
tária e melhora na função mastigatória.
raspagens, alisamentos radiculares, fisioterapia oral e cirurgias),
Há de se considerar que, além do domínio das técnicas
terapia endodôntica, ortodôntica e protética, constituem a me-
e dos materiais para a obtenção da excelência funcional e es-
lhor alternativa para que o sucesso possa ser alcançado.18-21
tética, é necessária a ponderação responsável quanto às limi-
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Lanza MDS, Albuquerque NAR, Zica JSS, Rocha WMS, Ferreira RH, Lanza MD.
tações do tratamento, informando adequadamente o paciente
de todas as etapas envolvidas e do tempo estendido do tratamento. Assim, o profissional deve se colocar numa posição de
avaliação, em que, com cautela, deve analisar criteriosamente o
caso, a fim de estabelecer um planejamento integral que atenda
às demandas funcionais e estéticas, objetivando alcançar um
resultado satisfatório que corresponda às expectativas do paciente.
clinicamedicaarquivo.blogspot.com/2004/07/classificao-asa-american-societyof.html
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CONCLUSÃO
Diante do exposto pode-se concluir que um cuidadoso
planejamento e uma abordagem multidisciplinar são fundamentais para a condução adequada do tratamento em casos de
amelogênese imperfeita. O tratamento realizado proporcionou
o restabelecimento da função mastigatória, devolveu a estética
do sorriso da paciente e contribuiu para a elevação de sua au-
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Disponível
em:
http://
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