Validação de propostas de educação em saúde ocular comunitária

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
Validação de propostas de educação em saúde
ocular comunitária aplicadas a profissionais de
saúde em centros de atenção primária
FABIANO CADE JORGE
RIBEIRÃO PRETO
2010
FABIANO CADE JORGE
Validação de propostas de educação em saúde
ocular comunitária aplicadas a profissionais de
saúde em centros de atenção primária
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo para obtenção do Título de
Mestre em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Mecanismos
Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e
Áudio-Vestibular
Orientador: Prof. Dr. Jayter Silva de Paula
RIBEIRÃO PRETO
2010
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO,
POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E
PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
Jorge, Fabiano Cade
Validação de propostas de educação em saúde ocular comunitária aplicadas a
profissionais de saúde em centros de atenção primária.
Ribeirão Preto, 2010.
66p.: il.; 30 cm
Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto/USP. Área de Concentração: Mecanismos Fisiopatológicos nos Sistemas
Visual e Áudio-Vestibular.
Orientador: Paula, Jayter Silva de
1. Saúde Ocular Comunitária; 2. Prevenção da Cegueira; 3. Saúde da Família.
Apoio Financeiro:
O presente projeto contou com auxílio
financeiro
do
Conselho
Nacional
de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq), sob o número de identificação Proc.
No. 409470/2006-6 e da Capes- Coordenação
de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior.
Dedicatória
À minha esposa Clara, pelo seu amor, compreensão e
dedicação, por sempre me incentivar e ser fundamental
para minha evolução profissional.
À minha família, por sempre me apoiar, Ernesto, Tânia,
Italo, Stefano, Louise e Dulce. Ao meu avô Milton
Cade, meu exemplo.
AGRADECIMENTOS
Este trabalho não poderia ter sido realizado sem as pessoas que estiveram ao
meu lado nesses últimos anos no Hospital das Clínicas da FMRP-USP,
professores, funcionários, residentes e pacientes, a todos o meu abrangente
“muito obrigado”.
Agradeço, especialmente, ao Professor Jayter que, sempre de forma
acolhedora, exerceu muito além do seu papel de orientador, foi o meu mentor
com paciência e sabedoria, um verdadeiro mestre sempre disposto a ensinar e
capaz de vibrar com a evolução do seu aluno, um amigo e conselheiro.
Agradeço ao Professor Eduardo, por tudo o que fez por mim desde quando
cheguei a Ribeirão Preto, exemplo de profissional e professor, excepcional ser
humano, responsável por muitas das minhas escolhas profissionais.
À Professora Maria de Lourdes, por suas palavras sábias, pelo carinho, pelo
incentivo, por sua dedicação e disponibilidade.
Aos meus amigos de residência, Carlos, Dante, Rafael, Ana, Márcia, Sarah e
Karina, sem os quais teria sido impossível o desenvolvimento deste trabalho,
pois me deram o suporte e o apoio necessário para as práticas de campo.
Agradeço ao João Marcello, que juntos trabalhamos intensamente neste
projeto. Luciana e Érika, pela dedicação a este trabalho e ajuda fundamental.
Ao José Afonso e ao Weverton, grandes amigos que tanto me ajudaram neste
último ano, abrindo as portas de suas casas.
Agradeço aos funcionários do Departamento de Oftalmologia, principalmente à
Cecília, sempre prestativa, que se dispôs a me ajudar nesta fase final do
trabalho.
Não poderia deixar de incluir a minha esposa Clara, minha maior incentivadora,
que pacientemente acompanha todos os meus projetos profissionais e
gentilmente revisou esta dissertação.
LISTA DE ABREVIATURAS
Lista de Abreviaturas
CSE-FMRP-USP-
Centro de Saúde Escola da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
BAV-
Baixa Acuidade Visual
FMRP-USP-
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo
IAPB-
International Agency for Prevention of Blindness
NSF-
Núcleos do Programa Saúde da Família
OMS-
Organização Mundial de Saúde
PCR-
Protocolos Clínicos Regulatórios
PTO-
Programa de Treinamento em Oftalmologia
SUS-
Sistema Único de Saúde
UNICAMP-
Universidade Estadual de Campinas
UBS-
Unidades Básicas de Saúde
LISTA DE FIGURAS
Lista de Figuras
Figura 1:
Número de pacientes referenciados a partir de centros de
atenção primária para o serviço oftalmológico de referência,
antes e depois do processo educacional (PTO). Legendas: 1.
Baixa visão encaminhada para esclarecimento; 2. Vícios de
refração; 3. Quadros de Olho Vermelho (excluindo hipóteses
relacionadas a conjuntivites); 4. Retinopatias ou pedidos de
fundoscopia; 5. Glaucoma; 6. Alterações de anexos oculares; 7.
Catarata; 8. Exame físico normal; 9. Conjuntivites; 10. Outros
motivos não especificados ................................................................. 35
Figura 2:
Distribuição do nível de concordância, dada pelo número de
casos de pacientes advindos dos NSF, nos dois momentos do
estudo................................................................................................. 36
Figura 3:
Distribuição do nível de concordância, dada pelo número de
casos de pacientes advindos de outras UBS, nos dois momentos
do estudo............................................................................................ 37
Figura 4:
Distribuição do número bruto de fichas encaminhadas ao serviço
oftalmológico de referência, antes e após o PTO............................... 38
Figura 5:
Distribuição por faixa etária das fichas encaminhadas para
atendimento oftalmológico, no município de Ribeirão Preto, em
agosto de 2007...................................................................................39
LISTA DE TABELAS
Lista de Tabelas
Tabela 1:
Distribuição do número de questões respondidas corretamente
de um total de 20 pontos possíveis do questionário, por agente
comunitário, nos momentos pré e pós PTO. Legendas: EPM erro padrão da média........................................................................ 34
Tabela 2:
Resultado do Teste Kappa para a análise de concordância
entre as diversas categorias estudadas. Os valores de Kappa
apresentados se referem ao valor bruto para cada grupo, com
base nas categorias diagnósticas, em cada momento do
estudo. NSF – Núcleo Saúde da Família; UBS – Unidade
Básica de Saúde; PTO – Programa de Treinamento
Oftalmológico .................................................................................... 37
Tabela 3:
Distribuição dos diagnósticos por categorias das fichas de
referência para atendimento oftalmológico, de acordo com a
origem, no município de Ribeirão Preto, no mês de agosto de
2007. .................................................................................................41
Tabela 4: Sumário do protocolo clínico e de regulação relacionando os
cenários propostos com as hipóteses diagnósticas consideradas
de maior impacto local........................................................................ 42
RESUMO
Resumo
JORGE,F.C. Validação de propostas de educação em saúde ocular
comunitária aplicadas a profissionais de saúde em centros de atenção
primária. 66f. Dissertação de Mestrado - Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2010.
O objetivo do presente estudo foi o de avaliar a atuação do oftalmologista como
modificador das práticas da saúde ocular, através da comparação da qualidade
das fichas de referências provenientes de centros primários de saúde antes e
após um programa de treinamento em oftalmologia (PTO), e o impacto deste
processo educacional nos profissionais da atenção básica de saúde.
Foi realizado, retrospectivamente, o estudo de prontuários médicos de
pacientes referenciados para um serviço público de oftalmologia, em Ribeirão
Preto, região Sudeste do Brasil. A amostra foi composta por fichas de
referências de pacientes provenientes de atendimentos em quatro Núcleos do
Programa Saúde da Família (NSF) em dois momentos de estudo, antes (M1 fevereiro e março/ 2007) e depois do PTO (M2 – outubro e novembro/ 2007), e
por outros pacientes advindos, no mesmo período, de quatro Unidades Básicas
de Saúde (UBS) que não receberam o PTO. A hipótese diagnóstica dos
encaminhamentos foi comparada com os diagnósticos estabelecidos no centro
de referência pelo especialista e foram avaliados os principais diagnósticos
referenciados. A avaliação do impacto do processo educacional deu-se
complementarmente por meio de um questionário básico aplicado aos agentes
comunitários de saúde, antes e após o PTO.
Duzentos e quarenta e seis casos foram estudados, 53 provenientes dos NSF
e 193 de outras UBS. Após o PTO, o número de referências advindas dos NSF
foi significativamente menor que antes do PTO (8/138 e 45/108,
respectivamente; P<0.0001 – teste exato de Fisher). As taxas de concordância
(kappa) dos diagnósticos dos NSF, quando comparados com os firmados pelo
oftalmologista, foram maiores que os das UBS nos dois momentos do estudo,
porém nenhuma comparação mostrou significância estatística (0,47 e 0,25 em
M1 e 0,50 e 0,37 em M2, para NSF e UBS, respectivamente). Na análise
comparativa, não se observaram diferenças significantes com relação às
respostas dos agentes comunitários de saúde, entre M1 e M2 (P= 0,586, teste t
pareado).
Apesar de os níveis de concordância não apresentarem diferenças
significantes, observou-se uma tendência de maior número de acerto
diagnóstico nas fichas de referência advindas dos centros submetidos a seis
meses do PTO. Além disso, o PTO pode estar relacionado com o menor
número de encaminhamentos pelos NSF em estudo, provavelmente devido à
melhor condução local dos problemas oculares.
Palavras-chave: Saúde Ocular Comunitária; Prevenção da Cegueira; Saúde
da Família.
ABSTRACT
Abstract
JORGE, F.C. Validation of an educational process based on community
eye health competence among practitioners of primary health centers. 66f.
Master (Dissertation) – School of Medicine of Ribeirão Preto, University of São
Paulo, Ribeirão Preto, 2010.
The purpose of this study was to evaluate the quality of medical diagnosis of
ophthalmologic disorders in referrals from primary health care to an
ophthalmologic public service before and after an ophthalmological training
program (OTP) and the impact of this educational process on the primary health
practitioners.
We performed a retrospective study of medical records of patients referred
consecutively to an ophthalmologic public service, in the southeastern Brazil.
The sample consisted of referrals from four local family health programs (NSF)
before (M1 – February and March/ 2007) and after (M2 – October and
November/ 2007) OTP, and also of referrals from four primary health care units
(UBS). The presumptive diagnosis of referrals was compared with the diagnosis
established in the ophthalmologic referral center. Description of major diagnosis
and managements was studied as well. Also, a questionnaire was applied to
assess the learned impact in the community health agents, before and after
OTP.
Two hundred forty six cases were studied, 53 from NSF and 193 from UBS.
After OTP, NSF had a significantly lower number of referrals than before OTP
(8/138 and 45/108, respectively; P<0.0001 – Fisher Exact test). The agreement
index (kappa) of NSF, regarding comparison of all diagnosis in referrals with
those established by a specialist, was higher than those observed in UBS,
however with no statistical significance (0.47 and 0,25 in M1 and 0.50 and 0,37
in M2, for NSF and UBS, respectively). The comparison of corrected answers of
the community agents between M1 and M2 did not display statistical
significance (P=0.586, t test). Referrals of NSF that underwent six months of the
OTP showed higher number of agreement than those of UBS, however this
difference did not reach statistical significance. OTP may be related with the
observation of a lower number of referrals from NSF to the ophthalmologic
center, probably as a result of better local management of the ocular disorders.
Key words: Community eye health, Blindness prevention, Family health care.
ÍNDICE
1- INTRODUÇÃO.................................................................................................. 17
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
Generalidades...................................................................................................18
Educação em saúde e promoção da saúde......................................................19
Promoção da saúde ocular ...............................................................................20
Atenção primária e prevenção da cegueira ......................................................22
Justificativas......................................................................................................23
2- OBJETIVOS ..................................................................................................... 24
3- MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................. 26
3.1. Determinação da área .......................................................................................27
3.2. Determinação da população..............................................................................27
3.3. Delineamento do trabalho..................................................................................27
3.3.1. Educação Continuada e a formação de multiplicadores ........................27
3.3.2. Instrumentos de informação populacional..............................................28
3.3.3. Validação dos encaminhamentos à Unidade Distrital de Saúde............28
3.3.4. Avaliação dos agentes comunitários de saúde ......................................29
3.3.5. Determinação do perfil da demanda oftalmológica ................................29
3.4. Análise estatística.............................................................................................30
4- RESULTADOS ................................................................................................. 31
4.1. Educação em saúde ..........................................................................................32
4.2. Instrumentos de validação .................................................................................33
4.2.1. Avaliação do conhecimento adquirido pelos Agentes Comunitários de
Saúde .....................................................................................................33
4.2.2. Comparação dos diagnósticos das fichas de encaminhamento ............34
4.3. Perfil da demanda oftalmológica ........................................................................38
4.4. Desenvolvimento de um protocolo clínico e de regulação oftalmológico...........41
5- DISCUSSÃO..................................................................................................... 43
6- CONCLUSÕES................................................................................................. 51
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 54
8- ANEXOS........................................................................................................... 58
1- INTRODUÇÃO
Introdução
18
1.1. Generalidades
Dados mundiais a respeito da prevalência e incidência de cegueira e
visão subnormal evidenciam a necessidade de implantação de iniciativas de
caráter preventivo e de promoção da saúde ocular. Em 1995, a Organização
Mundial de Saúde (OMS) publicou a primeira estimativa de cegueira em termos
globais, estimando-se a existência de 38 milhões de pessoas cegas e de 110
milhões apresentando visão deficiente e risco acentuado de se tornarem cegas
(THYLEFORS et al., 1995). Uma estimativa mais recente apresentou um
número superior a 160 milhões com visão deficiente no ano de 2002
(RESNIKOF et al., 2004).
A perda da capacidade visual implica no detrimento da qualidade de
vida,
decorrente
de
restrições
ocupacionais,
econômicas,
sociais
e
psicológicas. Para a sociedade representa encargo oneroso e perda de força
de trabalho (TEMPORINI; KARA JOSÉ, 1995).
Não obstante, cabe salientar que a maioria das afecções e agravos
oculares conducentes à cegueira é passível de ser evitada. Entre as principais
causas de cegueira na América Latina situam-se os vícios de refração,
catarata, glaucoma, retinopatia diabética, degeneração macular senil e
retinopatia da prematuridade (VERDAGUER, 1998).
A dificuldade de acesso dos usuários aos provedores de saúde reflete,
em uma região, o nível de assistência médica fornecida à população, sendo um
dos determinantes do perfil de cegueira do local. As barreiras ao acesso
decorrem de problemas com recursos humanos e tecnológicos por parte dos
provedores
e
do
distanciamento
geográfico,
cultural,
cognitivo
e
comportamental dos usuários dos serviços de saúde (IAPB, 1994). Dentro
desse espectro, a atenção primária consiste em um importante caminho a ser
percorrido, primordialmente à custa de esforços dos promotores de saúde.
Introdução
19
Dentre esses esforços, as ações de promoção da saúde e de educação
em saúde assumem importância decisiva. O planejamento de tais ações,
contudo, requer a correta compreensão do significado de ambas as expressões
mencionadas e de seus elementos constituintes.
1.2. Educação em saúde e promoção da saúde
Entende-se por educação em saúde quaisquer combinações de
experiências de aprendizagem, planejadas para facilitar ações voluntárias
conducentes à saúde. O termo "combinação" enfatiza a importância de aplicar,
aos múltiplos determinantes do comportamento, várias experiências de
aprendizagem e intervenções educativas. O planejamento distingue a
educação em saúde de experiências acidentais de aprendizagem. A ação
voluntária significa a conduta adotada por um indivíduo, grupo ou comunidade,
para alcançar um efeito intencional de saúde (GREEN; KREUTER, 1991).
As ações de educação em saúde, portanto, apresentam o propósito de
transformar conhecimentos, atitudes e condutas existentes, visando à
promoção e preservação da saúde (CANDEIAS, 1997).
Aplicando-se tais conceitos a programas de prevenção da cegueira, temse que as ações educativas constroem a base para a promoção da saúde
ocular, prevenção de afecções e preservação do sistema visual, na medida em
que aumentam a capacidade dos indivíduos na tomada de decisões a respeito
de comportamentos que influenciarão seu nível de saúde ocular.
A pouca habilidade em criar condições propiciadoras da motivação de
indivíduos pela busca da solução de problemas oculares foi destacada, por
Sommer, como um dos obstáculos importantes a serem ultrapassados em
programas de prevenção da cegueira (SOMMER, 1989).
Promoção
em
saúde
significa
uma
combinação
de
medidas
educacionais e estruturais (ambientais e financeiras), que apresenta o objetivo
primordial de incentivar estilos saudáveis de vida, mantendo o nível de saúde
Introdução
20
das populações de maneira eficaz, ética e socialmente justa (OMS, 1986;
GREEN; KREUTER, 1991).
O termo "combinação" é empregado, nesse contexto, em relação às
forças da dinâmica social que incidem em determinada situação, extrapolando
o ambiente físico e os serviços de saúde oferecidos à população. Assim, a
cultura, as normas e o ambiente sócio-econômico compõem interações
complexas, que, atuando na conduta, originam as condições de vida do
indivíduo (GREEN; KREUTER, 1991).
A promoção da saúde se identifica com a prevenção primária, porém
propõe atividades dirigidas ao bem-estar de um indivíduo ou grupo saudáveis.
Busca reduzir o risco da ocorrência de moléstia, injúria, incapacidade,
deficiência ou de outro evento indesejável (TANNAHILL, 1985).
Consideram-se promoção de saúde, portanto, as intervenções que
visam à proteção ou melhoria do nível de saúde do indivíduo e da população,
incluindo-se a educação em saúde nesse contexto, na medida em que o apoio
e a aceitação de modificações ou inovações dependem da preparação
realizada por processos educativos. Apresenta caráter multidisciplinar,
integrando subsídios de diferentes áreas do conhecimento - educação,
psicologia, sociologia, "marketing", entre outras (MACDONALD; BUNTON,
1993).
A atuação de profissionais de saúde em ambas as dimensões mudança do comportamento individual e do comportamento organizacional envolve esforços bastante diversificados que, por sua complexidade, podem
oferecer limitações importantes ao alcance de objetivos (CANDEIAS, 1997).
1.3. Promoção da saúde ocular
A prevenção de estados conducentes à cegueira e à incapacidade
visual, assim como a promoção da saúde ocular, situa-se entre as ações
prioritárias de programas de oftalmologia de caráter comunitário. Reconhecese, contudo, a dificuldade de adoção da conduta adequada pelo indivíduo no
Introdução
21
que diz respeito à promoção da saúde ocular, à prevenção de agravos e
recuperação de patologias e distúrbios visuais (KARA-JOSÉ et al., 1990;
TEMPORINI, 1992; KARA-JOSÉ et al., 1996; PRADO et al., 1997;
TEMPORINI; KARA JOSÉ; KARA JOSÉ Jr., 1997).
Influências restritivas à tomada de decisão em saúde ocular originam-se
de fatores psicossócio-culturais e do ambiente, ou seja, de conhecimentos,
crenças, valores, percepções e padrões sócio-econômicos, integrados ao
contexto cultural (TEMPORINI, 1991; ROCHA et al., 1997).
Há necessidade, portanto, de se desenvolverem esforços educativos,
como parte de programas e projetos de promoção da saúde ocular, que visam
a capacitar indivíduos e comunidades a aumentarem o controle sobre os
determinantes da saúde ocular (OMS, 1986).
A promoção da saúde ocular atenta para importante aspecto da
qualidade de vida - o indivíduo deve apresentar capacidade visual que lhe
permita o desenvolvimento de potencialidades e a participação na sociedade.
Na organização dessa modalidade de programa é necessário prever e
implantar estratégias, visando garantir a manutenção da saúde ocular, bem
como a prevenção da ocorrência de doenças ou agravos. Entre as ações de
promoção da saúde ocular situam-se as medidas gerais de educação em
saúde, nutrição, aconselhamento genético, moradia adequada e saneamento
do meio (LEAVELL; CLARK, 1976; TEMPORINI; KARA JOSÉ, 1995).
A efetivação dessas medidas de intervenção, contudo, depende de
ações referentes à:
1. Mobilização e otimização de recursos humanos, materiais,
financeiros e institucionais;
2. Participação multiprofissional e multissetorial;
3. Participação do grupo ou população-alvo no planejamento,
execução e avaliação das ações;
4. Avaliação sistemática e periódica do processo e do produto
alcançados;
Introdução
22
5. Realização de pesquisas regionais para dimensionar a
magnitude
dos
problemas
e
obter
subsídios
para
o
estabelecimento de linhas de ação compatíveis com a
realidade (TEMPORINI, 1991).
A participação do oftalmologista em programa de promoção da saúde
ocular deve ser estimulada, de forma a que se perceba a existência de
atividades que independem da capacidade individual, por integrarem uma
problemática situacional e conjuntural (DELGADO; KARA JOSÉ, 1996; RIAD;
DART; COOLING, 2003).
A formação de pessoal, que possa atuar como agentes de saúde ocular
comunitária, ultrapassa os limites da atuação de oftalmologistas, e abrange
outros profissionais de saúde de nível superior, principalmente médicos
generalistas e especializados em saúde comunitária e/ou familiar.
1.4. Atenção primária e prevenção da cegueira
A atenção primária é considerada a assistência essencial à saúde,
baseada em tecnologia e métodos científicos práticos e socialmente aceitáveis,
devendo ser acessível a todos os indivíduos na sua comunidade e estar
determinada pelos recursos financeiros disponíveis (DECLARAÇÃO DE ALMAATA, 1978).
A oftalmologia preventiva, ou saúde ocular comunitária, dentro do âmbito
de atenção primária à saúde, deve ser adequada ao perfil epidemiológico da
região, disponível a todos, ter credibilidade e poder ser fornecida a baixo custo
(KUPFER, 1983).
Interessante ressaltar que, fora os aspectos preventivos, propriamente
ditos, é importante proceder à solução dos problemas detectados, se
necessário utilizando todos os níveis de atenção. A medicina curativa bem feita
e os processos de reabilitação, complementares às medidas preventivas, são
importantes componentes na luta contra a cegueira (KUPFER, 1987).
Introdução
23
1.5. Justificativas
O serviço de Oftalmologia do Centro de Saúde Escola (CSE) da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
(FMRP-USP), uma unidade de referência para diversas unidades básicas de
saúde (UBS), é um espaço utilizado para formação de alunos de medicina e
médicos residentes e tem papel central no desenvolvimento de competências
em saúde pública local. Diante desse panorama e do exposto anteriormente
será possível:
•
Aplicar, coordenar e desenvolver as diversas frentes de educação
permanente propostas para as unidades básicas de atendimento
envolvidas;
•
Facilitar o acesso dos usuários a outros níveis hierárquicos do
sistema de saúde;
•
Melhorar a assistência em termos de atendimentos oftalmológicos
prestados à população local.
2- OBJETIVOS
25
Objetivos
1. Avaliar a atuação do oftalmologista no processo de mudança das
práticas de saúde ocular, através da análise da concordância entre
os
diagnósticos
oftalmológicos
estabelecidos
nas
fichas
de
referências encaminhadas por profissionais dos NSF e aqueles
estabelecidos pelo oftalmologista da Unidade Distrital de Saúde
Sumarezinho - CSE-FMRP-USP, antes (M1) e após (M2) o programa
de treinamento em oftalmologia (PTO).
2. Comparar os níveis de concordância observados nos diagnósticos
propostos pelos profissionais dos NSF submetidos ao PTO com
aqueles observados nos diagnósticos estabelecidos por profissionais
de outras UBS do mesmo distrito, no mesmo período.
3. Avaliar a assimilação de conhecimentos oftalmológicos pelos
Agentes Comunitários de Saúde após a execução dos diversos
instrumentos educacionais propostos.
4. Descrever o perfil da demanda oftalmológica existente no município
de Ribeirão Preto, através da análise das fichas de encaminhamento
referenciadas aos setores de regulação e agendamento municipais.
5. Desenvolver um protocolo clínico e de regulação com base nas
hipóteses diagnósticas predominantemente observadas nas fichas
de referências estudadas.
3. MATERIAL E MÉTODOS
Material e Métodos
27
3.1. Determinação da área
A área geográfica de atuação das atividades de oftalmologia pertinentes
ficou limitada ao Distrito Oeste de Ribeirão Preto - CSE – Unidade Distrital de
Saúde Sumarezinho. Tal abrangência incluiu uma Unidade Distrital (CSE) e
quatro Unidades de Saúde da Família (NSF).
O presente trabalho está de acordo com os preceitos éticos básicos do
Centro de Atenção Primária e Saúde da Família da FMRP – USP, tendo sido
aprovado pelo Comitê de Ética local, protocolo no 220/CPE-CSE-FMRP-USP,
em 13/03/2007 (Anexo 1).
3.2. Determinação da população
A população estimada do Distrito foi de 136.906 habitantes para o ano
de 2004, sendo que a população estimada atendida pelos quatro NSF
(denominados NSF I, II, IV e V) foi de 14.760 habitantes.
3.3. Delineamento do trabalho
3.3.1. Educação continuada e a formação de multiplicadores
A formação de multiplicadores foi pautada na educação continuada, de
longo prazo, através de exposições teóricas de temas especialmente
selecionados com relevância clínica para a Atenção Primária à Saúde. Um
curso foi ministrado por oftalmologistas do Departamento de Oftalmologia,
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMRP-USP. Foram 12
aulas com duração aproximada de 90 minutos, para os médicos e enfermeiros
dos quatro NSF, além de profissionais de saúde atuantes na unidade distrital
de saúde (CSE). Tal curso foi proposto intimamente de acordo com os
preceitos do Ministério da Saúde e de projetos de saúde ocular da OMS.
Material e Métodos
28
Outro pilar da educação em saúde foi a Consultoria de Oftalmologia nas
unidades de Saúde da Família. Realizaram-se visitas semanais a essas
unidades, pelo especialista, para discussão in loco com os profissionais de
saúde. Dessa forma, os profissionais tiveram a oportunidade de discutir casos,
realizar e treinar exames básicos oftalmológicos, além de participar de grupos e
outras atividades na comunidade. Acrescente-se que tal treinamento se
fundamentou nas seguintes competências:
•
Acuidade visual;
•
Campo visual de confrontação;
•
Inspeção externa;
•
Reflexos: vermelho, pupilar e de sensibilidade;
•
Teste de cobertura;
•
Fundoscopia direta.
Sendo assim, buscou-se a formação básica desses profissionais, os
quais poderiam atuar como multiplicadores do conhecimento local, na medida
em que podem perpetuar a formação e o treinamento de auxiliares de
enfermagem, assistentes sociais, agentes comunitários de saúde e outros
atuantes no contato com a comunidade.
3.3.2. Instrumentos de informação populacional
Além do processo de formação de multiplicadores, apontamos a
necessidade de incentivar a educação popular, com trocas de saberes com a
comunidade, estimulando o diálogo e a transmissão de conhecimento. Para a
discussão de temas relevantes com a comunidade, propusemos a criação de
instrumentos de informação populacional, distribuídos durante os atendimentos
individuais ou em grupos, na unidade ou no domicílio, pelos integrantes da
equipe.
3.3.3. Validação dos encaminhamentos à Unidade Distrital de Saúde
Após a formação e treinamento dos profissionais de Saúde da Família, o
processo de aprendizado foi avaliado através de métodos de validação do
Material e Métodos
29
conhecimento adquirido, utilizando a análise dos casos oftalmológicos
encaminhados ao CSE, por meio de guias de referências.
As guias de referência são utilizadas pela Secretaria Municipal de Saúde
de Ribeirão Preto para referenciar pacientes para outros níveis hierárquicos do
Sistema Público de Saúde. As guias de referência encaminhadas pelos
profissionais dos NSF foram analisadas quanto à sua procedência e às
principais suspeitas diagnósticas. Tais hipóteses diagnósticas levantadas pelos
profissionais do Núcleo foram comparadas com os diagnósticos firmados pelo
oftalmologista,
predeterminadas.
avaliando
O
a
mesmo
concordância
procedimento
de
foi
classes
realizado
diagnósticas
para
os
encaminhamentos procedentes de outras UBS do distrito oeste do CSE, não
submetidas ao processo educacional.
Adicionalmente, foram avaliadas, comparativamente, as fichas de
referência advindas anteriormente ao processo de educação continuada dada
aos NSF, de ambas as origens.
3.3.4. Avaliação dos agentes comunitários de saúde
Foi criado um instrumento (questionário) que estimou o grau de
conhecimento dos agentes comunitários de saúde (Anexo 2), uma vez que foi
aplicado antes e após a educação continuada dos médicos e enfermeiros,
possibilitando a avaliação da formação dos multiplicadores. Tal instrumento
continha questões referentes á saúde ocular básica, além de avaliação de
competências.
3.3.5. Determinação do perfil da demanda oftalmológica
Foram analisadas todas as guias de referências enviadas de 49
unidades de saúde do município de Ribeirão Preto, recebidas no mês de
agosto de 2007. Após a exclusão das guias de referência que não possuíam o
mínimo de informação para o estudo, as demais foram avaliadas quanto à sua
procedência, ao perfil da população encaminhada (faixa etária e sexo) e às
principais suspeitas diagnósticas.
Material e Métodos
30
3.4. Análise estatística
Os dados foram interpretados utilizando-se recursos de estatística
descritiva, com determinação de proporções e médias. As comparações foram
realizadas por testes t pareado (amostras com dados pareados, obedientes a
uma distribuição normal) e por testes baseados em tabelas de contingência
para as proporções. O teste Kappa foi utilizado de forma complementar, para
análise de concordância das classes diagnósticas.
4. RESULTADOS
Resultados
32
4.1. Educação em saúde
Em 2007, com o intuito de capacitar os profissionais de saúde da região,
foi realizado um curso baseado em tópicos de Saúde Ocular Comunitária, por
docentes e médicos da Oftalmologia e da Medicina Preventiva da FMRP-USP,
além de convidados externos, com aulas teóricas e práticas, nas principais
áreas do conhecimento básico de oftalmologia, a saber:
• Anatomia do olho e anexos – exame físico;
• Ações básicas e educação em oftalmologia;
• Manejo básico de doenças e acidentes oftalmológicos;
• Acuidade visual e problemas visuais na infância;
• O olho vermelho;
• Traumas oculares;
• Tracoma;
• Hanseníase;
• Glaucoma;
• Cataratas;
• Afecções retinianas – quando suspeitar e o que fazer;
• Manifestações oculares de doenças sistêmicas;
• Programa de prevenção à cegueira.
Nesse mesmo ano foi realizado um trabalho de consultoria presencial
nos quatro NSF, com o treinamento teórico-prático dos profissionais de saúde
locais em oftalmologia básica (seis meses de visitas quinzenais, de
aproximadamente 90 minutos), os quais tiveram a oportunidade de desenvolver
habilidades em exames e diagnóstico oftalmológicos e discutir casos atendidos
na semana com o oftalmologista. Quando necessário, o atendimento ocorria
com a presença destes pacientes, com o objetivo de aprimorar a abordagem
prática ao paciente oftalmológico. Paralelamente, desenvolveu-se um manual
Resultados
33
voltado aos agentes comunitários de saúde (Anexo 3) e também à população,
visando o adequado entendimento dos problemas oftalmológicos corriqueiros.
Tal manual se prestou também como guia para as atividades de campo dos
agentes e como referencial para condutas locais.
4.2. Instrumentos de validação
4.2.1. Avaliação do conhecimento adquirido pelos Agentes Comunitários
de Saúde
Dois questionários idênticos, com tópicos básicos de oftalmologia
(Anexo 2), foram aplicados a esses profissionais nos dois momentos do estudo,
de forma a poder se comparar a evolução do conhecimento adquirido ao final
do projeto. Na análise comparativa não se observaram diferenças significantes,
com relação às respostas dos mesmos profissionais, entre os momentos pré e
pós PTO (p= 0,586, teste t pareado) (Tabela 1).
Resultados
34
Tabela 1. Distribuição do número de questões respondidas corretamente de um total
de 20 pontos possíveis do questionário, por agente comunitário, nos
momentos pré e pós PTO. Legendas: EPM - erro padrão da média.
Núcleo I
Núcleo III
Núcleo IV
Núcleo V
Conhecimento Pré
Conhecimento Pós
Agente 1
Agente 2
Agente 3
15
11
14
17
15
14
Agente 4
Agente 5
Agente 6
14
15
12
12
11
13
Agente 7
Agente 8
Agente 9
10
13
8
12
12
8
Agente 10
Agente 11
Agente 12
13
14
15
13
15
16
12,8±0,64
13,2±0,71
MÉDIA ±EPM
4.2.2. Comparação dos diagnósticos das fichas de encaminhamento
Foi realizada a avaliação preliminar comparativa da qualidade dos
diagnósticos clínicos oftalmológicos entre os casos referenciados a partir dos
NSF e os provenientes de outras UBS. A avaliação foi feita por meio do estudo
retrospectivo de prontuários médicos, comparando-se a concordância da
hipótese diagnóstica dos profissionais de saúde e o diagnóstico estabelecido
pelo oftalmologista da rede pública de saúde (CSE), antes e seis meses após o
início do processo educacional (Fevereiro/ Março e Outubro/ Novembro – 2007,
respectivamente).
Foram estudados e analisados 246 prontuários, 53 provenientes dos
NSF e 193 provenientes de outras UBS, que não receberam o PTO. Todas as
Resultados
35
hipóteses diagnósticas foram agrupadas em 10 categorias principais, com base
nas descrições mais comuns e quando possível com a classificação
internacional de doenças (CID X). As duas categorias diagnósticas com maior
percentual de encaminhamento foram, respectivamente, vícios refrativos
(35,7%) e dificuldade visual para esclarecimento especializado (32,5%). O
número total de pacientes encaminhados, de acordo com a hipótese
diagnóstica, se encontra categorizados na Figura 1.
Figura 1. Número de pacientes referenciados a partir de centros de atenção primária
para o serviço oftalmológico de referência, antes e depois do processo
educacional (PTO). Legendas: 1. Baixa visão encaminhada para
esclarecimento; 2. Vícios de refração; 3. Quadros de Olho Vermelho
(excluindo hipóteses relacionadas a conjuntivites); 4. Retinopatias ou
pedidos de fundoscopia; 5. Glaucoma; 6. Alterações de anexos oculares; 7.
Catarata; 8. Exame físico normal; 9. Conjuntivites; 10. Outros motivos não
especificados.
Com base nas 10 categorias diagnósticas descritas acima, com ou sem
o seu agrupamento, procedeu-se ao teste de concordância Kappa (k). Os
estudos de concordância mostraram melhores resultados para as fichas
advindas
dos
NSF
(47%
e
50%,
nos
momentos
pré
e
pós-PTO,
respectivamente - Figura 2) do que para as advindas de outras unidades (25%
Resultados
36
e 37% nos momentos pré e pós-PTO, respectivamente - Figura 3), porém sem
significância
estatística
(p=0,332).
O
teste
Kappa
demonstrou
baixa
concordância para as categorias analisadas em todos os grupos (k variando de
0,013 a 0,273; p>0,05) (vide quadros demonstrativos de cada origem e
momento na Tabela 2).
Por outro lado, a análise bruta do número de encaminhamentos mostrou
que os NSF encaminharam proporcionalmente menos pacientes que as outras
UBS após o processo educacional. No momento pré-PTO, os NSF
encaminharam
45
pacientes
e
as
outras
UBS
63,
totalizando
108
encaminhamentos. Após o PTO, 138 pacientes foram encaminhados, sendo
que oito eram provenientes dos NSF e 130 de outras UBS (P<0,0001 - Teste
exato de Fisher) (Figura 4).
Figura 2. Distribuição do nível de concordância, dada pelo número de casos de
pacientes advindos dos NSF, nos dois momentos do estudo.
Resultados
37
Figura 3. Distribuição do nível de concordância, dada pelo número de casos de
pacientes advindos de outras UBS, nos dois momentos do estudo.
Tabela 2. Resultado do Teste Kappa para a análise da concordância entre as diversas
categorias estudadas. Os valores de Kappa apresentados se referem ao
valor bruto para cada grupo, com base nas categorias diagnósticas, em cada
momento do estudo. NSF - Núcleo Saúde da Família; UBS - Unidade Básica
de Saúde; PTO - Programa de Treinamento Oftalmológico.
NSF
Kappa geral
P geral
Kappa - IC 95%
Pré-PTO
0.13
0.318
-0.125 / 0.385
Pós-PTO
0.273
0.196
-0.14 / 0.686
Pré-PTO
0.098
0.11
-0.022 / 0.218
Pós-PTO
0.013
0.71
-0.057 / 0.084
UBS
IC 95% = Intervalo de Confiança 95%
Resultados
38
Figura 4. Distribuição do número bruto de fichas encaminhadas ao serviço
oftalmológico de referência, antes e após o PTO.
Antes do PTO, 55,5% dos casos atendidos na unidade de referência
oftalmológica receberam a prescrição de óculos e 29,6% destes foram
encaminhados a outras especialidades médicas. No momento pós-PTO, 58,7%
dos pacientes obtiveram prescrição de óculos e 35,5% foram encaminhados a
outra especialidade.
4.3. Perfil da demanda oftalmológica
Foram analisadas 2780 guias de referências advindas de 49 unidades
de saúde do município de Ribeirão Preto, recebidas no mês de agosto de 2007,
referentes ao período máximo de seis meses da data do encaminhamento
local. Deve-se esclarecer que 1447 guias não foram incluídas, por não
apresentarem o mínimo de informação necessária a este estudo.
A UBS que mais referenciou casos oftalmológicos no período estudado
foi a do bairro Vila Virgínia (7,5%), seguida do Parque Ribeirão (7,3%),
Resultados
39
respectivamente com 100 e 97 encaminhamentos. Em 9,9% não foi possível
identificar a procedência da guia de referência.
Os quatro NSF estudados foram responsáveis por apenas 2,3% dos
encaminhamentos, totalizando 31 guias de referência, sendo que os NSF que
mais realizaram encaminhamentos foram o NSF I (9) e o NSF IV (8).
Quanto ao perfil dos usuários encaminhados, 66% eram do sexo
feminino, mantendo a mesma proporção entre as guias de referência
analisadas dos NSF (68%) e das demais Unidades de saúde (66%). Em
relação à faixa etária dos usuários, 31% tinham idade entre 40 e 59 anos,
seguidos dos maiores de 60 anos, com 21%. Em relação à idade e ao sexo, os
usuários apresentavam predominância do sexo feminino em todas as faixas
etárias, exceto em menores de cinco anos, onde prevaleceu o sexo masculino,
conforme gráfico abaixo (Figura 5).
Figura 5. Distribuição por faixa etária e sexo das fichas encaminhadas para
atendimento oftalmológico, no município de Ribeirão Preto, em agosto de
2007.
Resultados
40
As hipóteses diagnósticas existentes nas guias de referência que
motivaram os encaminhamentos realizados pelos profissionais da Atenção
Básica foram divididas nas seguintes categorias diagnósticas: Problemas
Retinianos (incluindo solicitação de fundoscopia e investigação de retinopatia
diabética e hipertensiva); Vícios de Refração; Deficiência Visual (quando não
havia registro explícito do diagnóstico); Catarata; Cefaléia; Conjuntivites; Olho
Vermelho; Trauma Ocular; Dor Ocular; Glaucoma; Pterígio; Distúrbio de
Pálpebras e Anexos; Estrabismo; Outros diagnósticos (não especificados
anteriormente); Sem informação.
Dentre os encaminhamentos analisados, a causa mais encontrada foi de
“erros de refração” (23%), seguida de “deficiência visual” (20%) e “problemas
retinianos” (4,1%). Ressalta-se que cerca de 40% dos casos encaminhados
pelas unidades de saúde foram categorizados como “Sem Informação”, ou
seja, não havia registro da causa que motivou a avaliação oftalmológica. Nesta
categoria foram incluídos todos os registros de siglas como “A/E”, “a
esclarecer”, ou quando não havia a descrição do que motivou a consulta.
Todas as outras categorias somaram 12,3% de encaminhamentos.
Em relação aos encaminhamentos procedentes dos quatro NSF, 68%
das guias de referência foram categorizadas como “sem informação”, seguidas
de erros de refração, com 19%,e logo após deficiência visual, olho vermelho,
problemas retinianos e pterígio, com um encaminhamento de cada categoria
(Tabela 3).
Resultados
41
Tabela 3. Distribuição dos diagnósticos por categorias das fichas de referência para
atendimento oftalmológico, de acordo com a origem, no município de
Ribeirão Preto, no mês de agosto de 2007.
Diagnóstico que gerou o
encaminhamento
NSF
Outras UBS
TOTAL
N
(%)
N
(%)
(%)
Catarata
-
-
31
2,4
2,3
Cefaléia
-
-
18
1,4
1,4
Conjuntivite
-
-
17
1,3
1,3
Deficiência Visual
1
3,2
272
20,9
20,5
-
-
10
0,8
0,8
Dor ocular
-
-
5
0,4
0,4
Erro de Refração
6
19,4
302
23,2
23,1
Estrabismo
-
-
16
1,2
1,2
Glaucoma
-
-
7
0,5
0,5
Olho vermelho
1
3,2
4
0,3
0,4
Outros
-
-
29
2,2
2,2
Problemas Retinianos
1
3,2
54
4,1
4,1
Pterígio
1
3,2
26
2,0
2,0
Sem informação
21
67,7
508
39
39,7
-
-
3
0,2
0,2
31
2,3
1302
97,7
100
Distúrbio
de
Pálpebras
e
anexos
Trauma Ocular
Total
4.4.
Desenvolvimento
oftalmológico
de
um
protocolo
clínico
e
de
regulação
O desenvolvimento de protocolos clínicos regulatórios (PCR) e condutas
terapêuticas em oftalmologia básica foi baseado na tentativa de resolução dos
problemas oftalmológicos mais frequentes, dentre os analisados no projeto, os
quais foram agrupados no tema “Dificuldade Visual”. O PCR foi desenvolvido
em oficinas multidisciplinares, das quais participaram profissionais da rede
Resultados
42
básica de saúde, médicos reguladores e especialistas de diferentes áreas da
universidade. Para tanto, foram representadas as mais variadas afecções
oftalmológicas, agrupadas por afinidade de apresentação e relacionadas ao
tema principal, em algoritmos de conduta para facilitar a identificação e a
intervenção dos profissionais de saúde que os utilizarem (Anexo 4).
Foram
estabelecidos
cinco
cenários
considerando
as
hipóteses
diagnósticas mais comuns (Tabela 4).
Tabela 4. Sumário do protocolo clínico e de regulação relacionando os cenários
propostos com as hipóteses diagnósticas consideradas de maior impacto
local.
Cenários
BAV* de início insidioso e indolor
Diagnósticos
Erros de refração ou catarata
BAV discreta associada à secreção e
hiperemia difusa de início agudo (menor
Conjuntivites
que 3 dias)
BAV moderada a grave associada à dor
intensa e hiperemia pericerática
BAV discreta associada à sensação de
corpo estranho ocular e hiperemia focal
BAV discreta associada à sensação de
corpo estranho e hiperemia difusa
*BAV= baixa acuidade visual
Glaucoma, úlcera de córnea, uveíte,
inflamações orbitárias ou endoftalmites
Pterígeo ou pinguécula
Corpo estranho em superfície ocular
5. DISCUSSÃO
Discussão
44
O termo saúde ocular primária comunitária pode ser definido como o
conjunto de medidas, ações e intervenções relacionadas à oftalmologia, com
foco na prevenção da cegueira, aplicadas à comunidade, incluindo seguimento
e reabilitação de inúmeras condições oculares (RIAD; DART; COOLING, 2003).
Esse tipo de abordagem permanece subestimada em diversas partes do
mundo e, apesar do variável estímulo governamental, ainda pode-se encontrar
no Brasil as dificuldades de acesso e contato de pacientes com o oftalmologista
de ponta, principal ator no cenário ideal da saúde ocular comunitária.
As barreiras ao acesso a serviços oftalmológicos têm sido apontadas
como um dos responsáveis pelo elevado número de pessoas com impedimento
visual em diferentes populações, ou seja, a dificuldade em receber um
atendimento oftalmológico pode influenciar no perfil da saúde ocular de
populações, mesmo em países considerados desenvolvidos economicamente,
como os Estados Unidos da América (VITALE; COTH; SPERDUTO, 2006).
Norte-americanos que não possuem seguro saúde consultam o serviço
oftalmológico em menor proporção que canadenses ou cidadãos americanos
com seguro saúde, o que aumenta a preocupação com a saúde ocular por
parte da população não favorecida economicamente (ZHANG et al., 2008).
Alguns relatos, depoimentos e artigos veiculados pelo governo, unidades
de ensino, profissionais da área de saúde e população geral apontam para a
necessidade de formação mais generalista do profissional médico, para a
atuação próxima à comunidade. Indicam também, como maior opção, a
Universidade Pública, a qual seria responsável por atender as demandas de
socialização do conhecimento e buscar soluções para os problemas da
comunidade onde se insere (artigo 196, CONSTITUIÇÃO FEDERAL, 1988).
Tal formação generalista não significa, obviamente, o menor privilégio ou
extinção das especialidades médicas. Tais especialidades, dentre elas a
oftalmologia, têm seu campo de atuação bem definido e ainda precisam de
apoio formativo, estrutural e financeiro para oferecer o atendimento adequado à
Discussão
45
sociedade. Deve-se considerar, dessa forma, que o melhor aprendizado geral
do médico atenderá inúmeras iniciativas da comunidade e do governo, tais
como os NSF do SUS.
No Brasil, a educação e a saúde sempre foram consideradas
fundamentais para o desenvolvimento da sociedade de forma mais igualitária.
À Universidade cabe não só formar profissionais e cientistas aptos a lidar com
os objetos específicos de sua área de conhecimento, mas, também, aptos a
lidar com a diversidade e heterogeneidade de situações complexas. O
desenvolvimento de competências requer vivência de variadas situações.
O desequilíbrio entre as condições sociais, o acesso ao atendimento
clínico e a dificuldade na realização de avaliações, exames e procedimentos
impostos pela fragmentação do sistema de saúde, resultam em generalizada
insatisfação, atraso diagnóstico, e desperdício de recursos financeiros
(LOVALHO, 2004).
Algumas competências gerais e específicas podem ser desenvolvidas a
partir do trabalho em cursos específicos ou em um conjunto amplo de
atividades de ensino. Os recursos cognitivos utilizados por profissionais
formados
podem
advir
de
conhecimentos
teóricos,
práticos,
valores,
julgamentos, habilidades, percepções, avaliações e estimativas. Tais fatores
ocorrem com maior frequência e intensidade na vivência do aprendizado junto
à população.
De forma semelhante, a atuação de oftalmologistas também em
proximidade com unidades de atendimento comunitário, tais como centros
distritais de saúde e programas comunitários, poderá melhorar a formação
desse profissional, capacitando-o a criar e desenvolver atitudes de promoção
da saúde ocular.
Após a implantação do programa de educação continuada destinado a
médicos e enfermeiros que atuam em unidades de Saúde da Família, em
questão neste estudo, esperou-se maior domínio dos conhecimentos referentes
à saúde ocular básica, com atendimento de melhor qualidade aos usuários
portadores
de
afecções
oftalmológicas,
diagnósticos
mais
precoces,
Discussão
46
tratamentos atualizados e ações direcionadas para a prevenção e o tratamento
adequado de afecções oculares prevalentes na Atenção Primária.
Esperou-se também melhor integração dos serviços de atenção
primária, secundária e terciária, e atendimento das necessidades reais das
unidades descritas.
Com os resultados obtidos, observou-se, de forma subjetiva, pelos
participantes, que o profissional da área básica se tornou mais competente,
resultado que não pode ser comprovado pelos processos de validação aqui
propostos. Tanto as medidas de concordância (valores kappa menores de 0,4),
tomadas como representantes da fixação do conhecimento fornecido, como as
do conhecimento transmitido aos agentes comunitários que, dentre 20
questões, responderam corretamente em média 12,8 ± 0,64 e 13,2 ± 0,71,
respectivamente, nos momentos pré e pós PTO (tomado como ponto de
análise
da
manutenção,
propagação
e
até
multiplicação
daquele
conhecimento), não atingiram níveis de significância estatística.
Dessa forma, poder-se-ia concluir que as atuações teóricas e teóricopráticas “in loco” não alcançaram o proposto inicialmente, pelo menos da forma
como realizadas e da forma como foram medidas neste estudo.
Interessante ressaltar que, a despeito desses dados, comprovou-se com
significância estatística que esse processo educacional resultou em menor
número de encaminhamentos dos NSF (45 pacientes antes e 8 após o PTO),
comparativamente àqueles advindos de outras UBS (63 pré e 130 pós PTO).
Tal resultado é de grande importância dentro do contexto da presente proposta
e se deve, provavelmente, ao melhor manejo de casos oftalmológicos no
âmbito da própria unidade de saúde (no caso, cada NSF).
Uma vez sendo imprescindível a participação e dedicação do
oftalmologista neste processo, é necessária boa aceitação pela equipe em
treinamento quanto à presença de um novo profissional no NSF. O contato
quase semanal com o especialista pode ser encarado, equivocadamente, como
uma presença estranha para aquelas pessoas que estão juntas no dia a dia.
Cabe ao oftalmologista contornar essa situação e deixar explícito que o seu
Discussão
47
trabalho visa a melhoria geral na qualidade do atendimento à população, em
benefício de todas as esferas do sistema de saúde.
Poder-se-á vislumbrar, dessa forma, a formação do profissional da
atenção básica de saúde como um multiplicador dos conhecimentos
incorporados por meio dos treinamentos, sendo possível a elaboração de
medidas preventivas gerais, como orientação e educação da população, ou
específicas, como campanhas, a fim de mudar pontos problemáticos de saúde
ocular.
A atuação de um agente comunitário de saúde mais preparado para
reconhecer as deficiências visuais dos pacientes em sua área de trabalho,
também tem papel fundamental na promoção da saúde ocular e educação da
população.
O elevado número de pacientes referenciados para o serviço de
oftalmologia ratifica a necessidade de um efetivo e mais organizado fluxo de
atendimento para a população. Este montante coloca a oftalmologia como uma
das
especialidades
médicas
mais
concorridas
e
com
o
acesso
indubitavelmente problemático, haja vista que o número de serviços
especializados não é capaz de suprir toda essa demanda de atendimentos.
O perfil da demanda oftalmológica na região de Ribeirão Preto
evidenciou maior número de encaminhamentos de pacientes com mais de 40
anos. Esses dados corroboram estimativas da prevalência da cegueira,
impedimentos visuais e principais problemas oftalmológicos presentes em
populações de países com características demográficas, sociais e econômicas
semelhantes ao Brasil (RESNIKOFF et al., 2004). Isso significa um acréscimo
de distúrbios crônicos de visão como catarata, presbiopia, glaucoma e
retinopatias.
As três categorias com o maior número de encaminhamentos foram,
respectivamente, casos sem causa específica ou “sem informação” (40%),
“erros de refração” (23%) e “deficiência visual” (20%). De forma semelhante,
um estudo realizado na Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP
evidenciou
o
diagnóstico
de
“baixa
visão”
em
47,2%
do
total
de
Discussão
48
encaminhamentos para um serviço secundário de referência (COVOLO, 2003).
Compreensivelmente, um médico que não seja oftalmologista tem como
primeira hipótese diagnóstica erro de refração ou uma deficiência visual
inespecífica ou, simplesmente, não escreve nenhuma hipótese na ficha de
referência. Estas categorias, com classificação mais abrangente, de certa
forma, relacionam-se com a dificuldade em propor um diagnóstico ao paciente
na atenção primária à saúde, que por vezes, pode retardar a identificação de
alguma importante condição patológica. Dessa forma, o tempo entre o primeiro
atendimento e o início do tratamento poderá fazer diferença quanto ao
prognóstico visual de tal paciente (SOARES, 2007).
Diante de tal cenário, deve-se ressaltar que a elaboração, para posterior
execução, do protocolo clínico e de regulação proposto pode tornar o
profissional da atenção básica mais capacitado, não obstante a dependência
de um suporte teórico-prático concomitante de profissionais da especialidade,
nos seus momentos iniciais.
De uma forma geral, os protocolos existentes na literatura tratam apenas
de elementos clínicos e são estabelecidos para organizar intervenções
específicas, como em pacientes ambulatoriais, internados e em terapia
intensiva. Sendo assim, os desafios não se restringem a propor intervenções
clínicas e regulatórias por meio dos PCR, mas também garantir, em
cooperação com profissionais e gerentes da atenção médica primária, uma
atenção integral e equitativa (SANTOS et al., 2008).
O
desenvolvimento
do
PCR
demanda
conhecimento
científico,
administrativo e operacional, para que seja um produto devidamente embasado
e capaz de trazer a melhoria de qualidade para o atendimento ao paciente,
facilitando,
portanto,
o
acesso
do
usuário
ao
sistema
de
saúde.
Potencialmente, diante deste contexto e dispondo de tal ferramenta, o
profissional poderá melhorar suas habilidades clínicas (SANTOS; PINTO,
2005).
O presente PCR possuiu o objetivo primordial de organizar relevantes
cenários oftalmológicos baseados na realidade de nossa atenção básica,
Discussão
49
apesar de, obviamente, não ser abrangente o suficiente, considerando que não
apresenta todas as causas de impedimento visual.
Os problemas visuais, ilustrados nos diferentes cenários clínicos,
representam, desde discretos sintomas até graves apresentações de doenças
oculares. Ressalta-se que, se por um lado é comum o atendimento em
hospitais terciários, ao paciente com discreto embaçamento da visão, devido,
por exemplo, à conjuntivite viral aguda, por outro lado, pacientes com doenças
graves, como uveítes, retinopatia diabética avançada e descolamento de retina,
mereceriam um atendimento especializado imediato e, inúmeras vezes, a
hipótese passa despercebida nas UBS, sendo referenciadas por vias de
acesso mais lentas, dificultando o acesso precoce do paciente ao especialista
(SOARES, 2007).
Na maioria dos casos simples, os pacientes são frequentemente
encaminhados diretamente da atenção primária para o serviço terciário.
Entretanto, em tais casos, entende-se que o tratamento do paciente pode ser
iniciado na consulta básica e com acompanhamento no mesmo local, e caso
não apresente melhora, ou venha a ter alguma evolução atípica, o paciente
deve ser então, referenciado para o atendimento especializado. Como outro
exemplo, o paciente com sintomas de catarata, por sua vez, deve ser
encaminhado para os serviços secundários ou terciários para confirmação
diagnóstica e posterior tratamento cirúrgico. Além disso, quando o diagnóstico
é feito corretamente pelos profissionais da atenção primária, pode-se reduzir o
tempo de espera para o tratamento efetivo.
Depois de sua elaboração, o protocolo clínico e de regulação precisa ser
validado e provar ser capaz de promover melhor qualidade no cuidado com a
saúde ocular da população. Essa melhora dependerá do melhor manejo
oftalmológico pelos profissionais da atenção básica, e ocorrerá quando o
paciente tiver a oportunidade de receber os cuidados oftalmológicos por
profissionais confiantes e competentes para tal, no tempo e no local
conveniente, sem prejuízo para a sua própria saúde (PERSAUD; JREIGE;
LEBLANC, 2004a e b).
Discussão
50
Além dos frutos discutidos anteriormente, o presente projeto de pesquisa
contribuiu para melhorias nos equipamentos locais, na boa divulgação local do
Manual Básico de Oftalmologia Para Agentes Comunitários, na assessoria dos
NSF pertencentes ao distrito oeste de Ribeirão Preto, com início da
conscientização técnica de alguns gestores locais para esse importante nicho
de formação profissional e educação continuada.
Interessante
comunitários
de
mencionar
saúde
que
poderá
o
manual
servir
de
de
apoio
modelo
aos
para
agentes
instituições
governamentais, inclusive em diferentes regiões do país (Anexo 3).
Complementarmente, o protocolo de conduta e regulação proposto já
está sendo divulgado à comunidade científica internacional e poderá, após sua
implantação experimental local, ser responsável por uma evolução nessa linha
de pensamento e benefício geral esperado para a população.
O processo educacional não significa uma tarefa pontual, e sim um
processo contínuo, no qual todas as esferas que representam o sistema de
saúde devem permanecer integradas nessas ações. Todos os atores precisam
estar envolvidos com os seus papéis e conscientes de suas funções e
responsabilidades para com a saúde da população.
6. CONCLUSÕES
Conclusões
52
1. As taxas de concordância dos diagnósticos dados por profissionais dos
NSF, quando comparadas com os firmados pelo oftalmologista da
Unidade
Distrital
de
Saúde
Sumarezinho
-
CSE-FMRP-USP,
aumentaram após o PTO (M2), porém sem significância estatística (0,47
em M1 e 0,50 em M2).
2. Os níveis de concordância observados nos diagnósticos propostos pelos
profissionais dos NSF submetidos ao PTO foram superiores àqueles
observados nos diagnósticos estabelecidos por profissionais de outras
UBS, porém nenhuma comparação mostrou significância estatística
(0,47 e 0,25 em M1 e 0,50 e 0,37 em M2, para NSF e UBS,
respectivamente). Por outro lado, o número de referências advindas dos
NSF após o PTO foi significativamente menor que o de antes do PTO
(8/138 e 45/108, respectivamente; P<0.0001).
3. Não se observaram diferenças significantes com relação à proporção de
acerto das respostas dadas pelos agentes comunitários de saúde no
questionário oftalmológico, entre os momentos M1 e M2 (P= 0,586).
4. As principais categorias diagnósticas referenciadas no município de
Ribeirão Preto, nesse período, foram casos sem causa específica ou
“sem informação” (40%), “erros de refração” (23%) e “deficiência visual”
(20%).
5. Um protocolo clínico e de regulação para dificuldade visual foi
desenvolvido abrangendo cinco cenários clínicos de distúrbios oculares
de relevância local, a fim de aumentar a eficácia da condução dos
pacientes com problemas oftalmológicos, a saber: BAV de início
insidioso e indolor, BAV discreta associada à secreção e hiperemia
Conclusões
53
difusa de início agudo (menor que 3 dias), BAV moderada a grave
associada à dor intensa e hiperemia pericerática, BAV discreta
associada à sensação de corpo estranho ocular e hiperemia focal e BAV
discreta associada à sensação de corpo estranho e hiperemia difusa.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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8. ANEXOS
Anexos
59
ANEXO 1
COMPROVANTE DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
Anexos
60
ANEXO 2
QUESTIONÁRIOS PARA OS AGENTES COMUNITÁRIOS
Nome:
1A)
B)
C)
D)
E)
2A)
B)
C)
D)
E)
NSF:
A cada 10 pacientes visitados, quantos usam óculos:
0-1
2-3
4-5
6-7
acima de 7
Com que freqüência os pacientes são questionados por você sobre queixas oftalmológicas:
nunca
em aproximadamente 25% das vezes
em aproximadamente 50% das vezes
em aproximadamente 75% das vezes
as queixas oftalmológicas são abordadas somente quando o paciente espontaneamente pergunta
sobre isso
3- Sobre os pacientes com mais de 65 anos, com que freqüência eles visitam o oftalmologista do
posto de saúde:
A) não sei
B) nunca
C) 1 vez por ano
D) 1 vez a cada 2 anos
E) 1 vez a cada mais de 2 anos
4A)
B)
C)
D)
E)
Sobre os pacientes acima de 40 anos que são visitados, quantos utilizam óculos:
não sei
nenhum
a minoria
a maioria
todos
5A)
B)
C)
D)
E)
Qual é a maior queixa oftalmológica dos pacientes que são visitados por você:
ardência ocular
sensação de “areia” nos olhos
dificuldade de enxergar pra longe
dificuldade de enxergar pra perto
dor ocular
6A)
B)
C)
D)
E)
Dos pacientes visitados que usam óculos, de quanto em quanto tempo eles fazem a troca desses?
nunca fazem
1 vez por ano
a cada 2 anos
a cada 5 anos
não faço essa pergunta aos pacientes que visito
7- Das crianças com o diagnóstico de estrabismo (“olho torto”) que você visita, quantas fazem o
tratamento com tampão e/ou óculos?
A) nenhuma
Anexos
61
B)
C)
D)
E)
todas
a minoria
a maioria
não me lembro de ter visto crianças com esse problema de saúde
8A)
B)
C)
D)
E)
Qual a porcentagem dos pacientes visitados que apresenta queixas oftalmológicas?
quase nenhum
aproximadamente 25%
aproximadamente 50%
aproximadamente 75%
quase todos
9-Qual a porcentagem dos pacientes visitados que você acha que são cegos dos dois olhos?
A) quase nenhum
B) aproximadamente 25%
C) aproximadamente 50%
D) aproximadamente 75%
E) quase todos
10- Qual a porcentagem dos pacientes visitados que você acha que são cegos de um dos dois olhos?
A) quase nenhum
B) aproximadamente 25%
C) aproximadamente 50%
D) aproximadamente 75%
E) quase todos
11- Qual é o nome da estrutura transparente, que cobre a “parte colorida” e a “parte preta” do olho?
A. Esclera;
B. Íris;
C. Pupila;
D. Córnea;
E. Conjuntiva.
12- A pupila (orifício negro), quando branca no idoso, pode ser qual destas doenças?
A. Glaucoma;
B. Hipermetropia;
C. Presbiopia;
D. Conjuntivite;
E. Catarata.
13- O que se estima com o uso da tabela oftalmológica de optotipos (de letras, números, ou símbolos)
que a cada linha abaixo, os optotipos ficam menores?
A. Acuidade Visual (capacidade de visão);
B. Glaucoma;
C. Catarata;
D. Grau do olho;
E. Estrabismo.
14- Qual a principal causa de baixa visão no idoso?
A. Tumor;
B. Glaucoma;
C. Conjuntivite;
D. Catarata;
E. Miopia.
Anexos
62
15- Presbiopia é a dificuldade em ver:
A. De perto;
B. De Longe;
C. De longe e perto;
D. De dia;
E. De noite.
16- Qual dos sinais ou sintomas abaixo são causados pela Catarata?
A. Dor local;
B. Cefaléia (Dor de cabeça);
C. Baixa visão;
D. Olho vermelho;
E. Ardência ocular.
17- Qual o nome da “carnosidade” que cresce por cima da parte transparente do olho?
A. Catarata;
B. Glaucoma;
C. Córnea;
D. Calázio;
E. Pterígeo.
18- Homem, 40 anos com queixa de carne crescida (“carnosidade”) no olho. Qual é a melhor
alternativa?
A. Orientá-lo a comprar um colírio na farmácia mais próxima;
B. Orientá-lo que a “carne crescida” não é problema algum;
C. Encaminhá-lo ao médico oftalmologista, pois é necessário exames com aparelhagem especial,
para definir conduta.
D. Encaminhá-lo ao médico oftalmologista com urgência, para cirurgia imediata;
E. Encaminhá-lo ao Núcleo de Saúde da Família, mesmo sabendo que não existe alternativa para
tratamento.
19- Miopia, Hipermetropia e Presbiopia, são exemplos de:
A. Vícios de Refração;
B. Grau da Catarata;
C. Pressão alta nos olhos;
D. Doenças de retina;
E. Doenças das pálpebras.
20- Paciente de 48 anos, que não está conseguindo ler para perto. Qual a melhor alternativa?
A. Encaminhá-lo ao médico oftalmologista com urgência, pois na maioria das vezes trata-se de
doenças graves que levam a perda permanente da visão;
B. Encaminhá-lo ao médico oftalmologista sem urgência, pois provavelmente um exame de óculos
(exame de refração) resolverá o problema do paciente;
C. Encaminhá-lo ao médico oftalmologista para tratamento cirúrgico o mais rápido possível.
D. Orientar o paciente a testar e comprar óculos na ótica mais próxima;
E. Testar a visão para longe. Se for boa, não encaminhá-lo.
21- Um paciente teve trauma em olho direito com arame, queixando-se de dor e baixa imediata de
visão. O que fazer?
A. Encaminhá-lo ao Núcleo de saúde da Família no mesmo dia;
B. Encaminhá-lo ao Núcleo de saúde da Família apenas se houver piora da dor;
C. Lavar abundantemente o olho com água, e encaminhá-lo ao médico após, com urgência;
D. Ocluir o olho, para proteção, e agendar consulta no Núcleo de saúde da Família na próxima
vaga;
E. Lavar o olho e deixá-lo ocluído por 24 horas
Anexos
63
22- Um paciente pedreiro deixa cair massa com cal em seu olho, apresenta dor intensa e baixa visão.
O que fazer?
A. Encaminhá-lo ao Núcleo de saúde da Família no mesmo dia;
B. Encaminhá-lo ao Núcleo de saúde da Família apenas se houver piora da dor;
C. Lavar abundantemente o olho com água, e encaminhá-lo ao médico após, com urgência;
D. Ocluir o olho, para proteção, e agendar consulta no Núcleo de saúde da Família na próxima vaga;
F. Lavar o olho e deixá-lo ocluído por 24 horas
23- Um paciente, 10 anos, apresenta ambos olhos vermelhos e inchados e sensação de areia ao piscar
há 2 dias, a irmã mais velha apresentou o mesmo quadro há uma semana. O que fazer?
A. Orientar higiene do olho, com soro fisiológico, pois deve ser conjuntivite. E agendar avaliação
no Núcleo de saúde da Família para melhor avaliação;
B. Orientar higiene do olho, e comprar colírio antibiótico, pois deve ser conjuntivite causada por
bactéria;
C. Deve ser conjuntivite, por isso é necessário que o médico prescreva o colírio, caso contrário não
há como melhorar.
D. Com certeza é conjuntivite, pois é a única doença que deixa o olho vermelho. Orientar higiene
do olho, e agendar avaliação no Núcleo de saúde da Família.
E. Não sei.
24- Mulher com 62 anos, portadora de Glaucoma, em uso de dois tipos diferentes de colírios,
apresenta dor intensa em olho direito, dor de cabeça, náusea e reclama da claridade. O que fazer?
A. Encaminhá-la ao Núcleo de saúde da Família, na vaga, para que o médico avalie a necessidade
da mudança dos colírios;
B. Encaminhá-la ao Núcleo de saúde da Família, com urgência, para mudar a receita dos colírios;
C. Encaminhá-la ao Núcleo de saúde da Família, com urgência, porém será necessária a avaliação
com oftalmologista no mesmo dia;
D. Pode ser Glaucoma agudo, que leva a perda irreversível da visão, não havendo nada a fazer;
E. Orientá-la a ingerir remédio para dor de cabeça. Caso não haja melhora, agendar consulta no
Núcleo de saúde da Família.
25- Qual das doenças abaixo, está relacionada com o aumento da pressão intra-ocular?
A. Catarata;
B. Hipertensão arterial;
C. Conjuntivite;
D. Diabetes;
E. Glaucoma;
26- Qual a doença sistêmica (do corpo) que mais acomete o olho?
A. Diabetes;
B. Pressão Alta (Hipertensão Arterial Sistêmica);
C. Reumatismo;
D. Gastrite;
E. Câncer.
27- Por que devemos tratar uma criança com olho torto precocemente?
A. Pois na criança o tratamento é mais fácil do que no adulto;
B. Pois a criança aceita melhor o tratamento;
C. Pois o período de desenvolvimento do olho ocorre até aproximadamente os oito anos de idade;
D. Não devemos tratar precocemente, pois é muito mais fácil tratar o adulto com cirurgia;
E. Não sei.
28- Qual das idades citadas abaixo seria a melhor para INICIAR o tratamento do olho torto?
A. 2 meses;
B. 11 meses;
Anexos
64
C. 4 anos;
D. 15 anos;
E. Em qualquer idade.
29- Em sua visita domiciliar, a mãe queixa-se que o recém nascido de 15 dias apresenta secreção e
vermelhidão ocular. Qual a melhor conduta?
A. Encaminhá-la ao médico, mesmo sabendo que conjuntivite em recém nascidos não provocam
problemas mais graves;
B. Encaminhá-la ao médico, pois conjuntivite em recém nascidos deve ser bem avaliada, pelos
riscos de seqüelas;
C. Encaminhá-la ao médico se persistência dos sintomas por mais de uma semana;
D. Encaminhá-la ao médico imediatamente, pois esta criança deve estar com glaucoma.
E. Não encaminhá-la, pois assim como no adulto, conjuntivite tem melhora espontânea.
30- Qual das doenças abaixo pode causar lesões nos olhos?
A. AIDS;
B. Apendicite;
C. Pneumonia;
D. Depressão;
E. Gota.
Anexos
65
ANEXO 3
MANUAL OFTALMOLÓGICO PARA AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE
Anexos
66
ANEXO 4
Fluxograma apresentado no artigo Clinical and Regulatory Protocols for
the Management of Impaired Vision in a Brazilian Public Health Care
Network, referente aos cenários de atuação dos profissionais da atenção
básica de saúde (no prelo).