doenas hemorrgicas raras

ESTA PALESTRA NÃO PODERÁ
SER REPRODUZIDA SEM A
REFERÊNCIA DO AUTOR
XVII Jornada Interiorana de Hematologia
e
Hemoterapia
HUWC/UFC
Doenças Hemorrágicas Raras
Dra. Rosangela Albuquerque Ribeiro
[email protected]
HUWC/UFC
Conflito de Interesse
Sem conflito de interesse à declarar!
HUWC/UFC
Doenças Hemorrágicas Raras
 Deficiências Hereditárias dos Fatores de Coagulação
 Deficiência de Fibrinogênio
 Deficiência de Protrombina
 Deficiência de FV+FVIII
 Deficiência de FVII
 Deficiência de de FX
 Deficiência de FXI
 Deficiência de FXIII
 Deficiência de MCFD
 Disfunção Plaquetária**
Mannucci, P.M. Blood, 2004.
Peyvandi, F. et al.,Haemophilia.,2006; 2008
Cascata da Coagulação
Kumar, R.,et al., Pediatr Clin N Am.,2014
Cascata da Coagulação
Kumar, R. et al., Pediatr. Clin. N. Am.,2014
Doenças Hemorrágicas Raras
 Grupo de doenças raras causadas por alteração
genética, cuja manifestação clínica mais frequente são os
sangramentos prolongados
 3 a 5% de todas as coagulopatias hereditárias.
- Herança autossômica recessiva
Peyvandi F, et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis (2012)
Peyvandi F, et al. Haemophilia (2006;2008)
Doenças Hemorrágicas Raras
 Prevalência na população geral
- 1: 500.000 (FVII)
Homozigose ou Dupla-heterozigose
- 1: 2 milhões (FII; FXIII)
-Prevalência maior em países com > consanguinidade
Peyvandi F, et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis (2012)
Peyvandi F, et al. Haemophilia (2006;2008)
Doenças Hemorrágicas Raras
 Grande variação do padrão hemorrágico
 Dificuldade de diagnóstico
 Tratamento
 Falta de experiência
 Falta de disponibilidade de concentrados de fatores
específicos
 Terapia adjuvante:
-Agentes antifibrinolíticos, selante de fibrina,
estrógeno/progesterona
Doenças Hemorrágicas Raras
Doenças Hemorrágicas Raras
 Prevalência na Índia (n=321)
Fatores
%
FI
12,2
F II
2,2
FV
8,1
F VII
15,0
FX
15,6
F XI
9,0
FXIII
29,9
F V + F VIII
5,6
MCFD
2,1
Shetty,S. et al., Haemophilia.,2014
Peyvandi, F. et al., J.Thromb Haemost.,2012
Doenças Hemorrágicas Raras
 Federação Mundial de Hemofilia (108 países/2008)
Fatores
%
FI
7,5
FII
2,0
FV
8,0
FV+FVIII
2,5
FVII
34,0
FX
8,0
FXI
32,0
FXIII
6,0
www.wfh.org
Prevalência das Coagulopatias Hereditárias e Demais
Transtornos Hemorrágicos, Brasil, 2011-2012.
PREVALENCIA DAS COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS E DEMAIS
TRANSTORNOS HEMORRÁGICOS NO BRASIL,2012
Peyvandi, F. et al., J.Thromb Haemost.,2012
Doenças Hemorrágicas Raras
European Network
FI
FX
FV+VIII
Epidemiologia
FXIII
FV
FVII
FXI
• Forte associação entre gravidade da
deficiência e severidade dos
sangramentos
• Fraca associação entre a gravidade da
deficiência e severidade dos
sangramentos
• Não há associação entre a gravidade
da deficiência e severidade dos
sangramentos
Peyvandi, F. et al., J.Thromb Haemost.,2012
Coagulopatias Raras
Kumar, R.,et al., Pediatr Clin N Am.,2014
Níveis dos Fatores Necessários
Manter os Pacientes Assintomáticos
 FI > 100mg/dL
 FV > 12%
 FV +FVIII > 43%
 FVII > 25%
 FX > 56%
 FXI > 26%
 FXIII >3%
Peyvandi, F. et al., J.Thromb Haemost.,2012
Níveis dos Fatores
Associados a Sangramentos Graves
 FI - níveis indetectáveis
 FV < indetectáveis
 FV +FVIII < 5%
 FVII < 8%
 FX < 10%
 FXI < 25%
 FXIII - indetectáveis
Peyvandi, F. et al., J.Thromb Haemost.,2012
Algoritmo de Diagnóstico
Cungo, M.,et al., Autoimmunity Reviews.,2014
Algoritmo de Diagnóstico
TEMPO DE PROTROMBINA
( TAP/INR )
Paciente em uso
de ACO
Liberar resultado
TAP com INR
Paciente sem uso
de ACO
TAP/INR
prolongado
TAP (P+C)
Há correção do TAP
TAP/INR
normal
Liberaroresultado
Liberar
resultado
TP (com RNI|)
TAP com R
Não há correção do TAP
Deficiência de fator VII
ou de vários fatores
Presença de ACC
Quantificar os fatores
Pesquisar
anticoagulante lúpico
e inibidor específico
de fator da coagulação
MAYO CLIN PROC.
2007;82(7):864-873
Algoritmo de Diagnóstico
TEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL ATIVADA ( TTPa )
Paciente em uso
de anticoagulante
Paciente sem uso
de anticoagulante
TTPa
LIBERAR RESULTADO
TTPa com relação (R)
TTPa
PROLONGADO
NORMAL
TTPA DA MISTURA
LIBERAR RESULTADO
TTPa (P+C)
HÁ CORREÇÃO DO TTPa
DEFICIÊNCIA DE FATOR (VIII, IX, XII, XI)
OU DE VÁRIOS FATORES
TTPa com relação (R)
NÃO HÁ CORREÇÃO DO TTPa
PRESENÇA DE ACC
PESQUISAR
QUANTIFICAR FATORES
ANTICOAGULANTE LÚPICO
e inibidor específico
de fator da coagulação
MAYO CLIN PROC.
2007;82(7):864-873
Desordens Hemorrágicas Raras
Epidemiologia
• Deficiência de FI e FXIII  associação com perdas fetais
e descolamento prematuro de placenta, sangramento
umbilical.
• Manter FI 100 a 150 mg/dL
• FXIII - 10 a 20%
Peyvandi, F. et al., J.Thromb Haemost.,2012
Doenças Hemorrágicas Raras na Gravidez
FII
FV
FIX
FXI
• Não se elevam
FXIII
FI
FVII
FVIII
FvW
• Se elevam
FX
Peyvandi, F. et al., J.Thromb Haemost.,2012
Doenças Hemorrágicas Raras
 Desordens Hereditárias que afetam o Fibrinogênio
 Defeitos Quantitativos:
Hipofibrinogenemia
Afibrinogenemia
 Defeitos Qualitativos:
Disfibrinogenemia
Hemorragias
Dificuldade de cicatrização
Eventos Hemorrágicos
e
Tromboembólicos
Mariani, G. et al., Thromb Haemost.,2005
Dimichele, D.M., Haemophilia,2008
Kadir, R. et al., Haemophilia,2013.
Kadir, R. et al., Haemophilia,2013.
Na gravidez manter!
 FI > 100mg/dL  Iniciar entre a 6-7 semana da gestação
 FII > 25% (pré-parto)
 FVII > 35% (pré-parto)
 FXIII - 10 a 20%
Peyvandi, F. et al., J.Thromb Haemost.,2012
Tratamento
 Deficiência de Fibrinogênio (FI)
-PFC
-Crioprepitado
-Conc. de Fibrinogênio
Profilaxia 1ª nas gestações
Profilaxia 2ª para prevenção de sangramentos recorrentes
-Cada 7 - 14 dias
 Deficiência da Protrombina (FII)
-PFC
-CCP
Payvandi, F. et al., Haemophilia,2012
Tratamento
 Deficiência de Fator V
-PFC
 Deficiência de Fator VII
-PFC  Risco de sobrecarga de volume (10 ml/kg)
-CCP Risco de Trombose (10 U/kg)
- FVIIpd
-FVIIa recombinate
Sangramentos e profilaxia de longa duração
 Reposição: 6-8 h
-Nível hemostático mínimo:10 -15%
-FVIIpd- dose: 10 -30 U /kg
-FVIIa –dose: 15-30 µg/kg
3 x dia
Payvandi, F. et al., Haemophilia,2012
Tratamento
 Deficiência de Fator X
-PFC
-CCP
 Deficiência de Fator XI
-PFC  Risco de sobrecarga de volume
Preferencialmente vírus inativado
-Conc. FXI  Elevação + previsível
Vida média longa
Risco de trombose
-Administração  diária ou em dias alternados
-Conc. FVIIa:
- Baixas doses:
Em indivíduos com anticorpo anti- FXI
Em indivíduos com risco de desenvolver inibidor (Defic. IgA)
Payvandi, F. et al., Haemophilia,2012
Tratamento
 Deficiência de FXIII
 PFC
 Crioprepitado
 Conc. FXIII
Payvandi, F. et al., Haemophilia,2012
Tratamento
Kadir,R. et al., Haemophilia,2009
OBRIGADA!
Dra. Rosangela Ribeiro
[email protected]