Efeito da suplementação com glutamina sobre o estado nutricional

R
Relato de Caso
Alves MM et al.
Efeito da suplementação com glutamina sobre o
estado nutricional e ingestão alimentar em paciente
com linfoma não Hodgkin em quimioterapia
Effect of glutamine supplementation on nutritional status and dietary intake in patients with nonHodgkin lymphoma undergoing chemotherapy
Malaine Morais Alves1
Nayanne Duarte Madeira Carvalho2
Ana Paula Perillo Ferreira Carvalho3
Marta Isabel Valente Augusto Moraes
Campos Nunes Andrade4
Unitermos:
Estado Nutricional. Glutamina. Ingestão de Alimentos.
Linfoma. Quimioterapia.
Keywords:
Nutritional Status. Glutamine. Eating. Lymphoma.
Drug Therapy.
Endereço para correspondência:
Malaine Morais Alves
Rua 15, n° 352/102 – Centro – Goiânia, GO, Brasil –
CEP: 74030-030
E-mail: [email protected]
Submissão:
8 de março de 2014
Aceito para publicação:
13 de agosto de 2014
1.
2.
3.
4.
RESUMO
Introdução: O tratamento quimioterápico para câncer leva a inúmeros sintomas, entre os quais
a redução da ingestão alimentar e, consequentemente, a desnutrição proteico-calórica, bem
como a requerimentos de substâncias condicionalmente essenciais, como a glutamina. Objetivo: O objetivo do trabalho foi verificar o efeito da suplementação oral de L-glutamina sobre o
consumo alimentar e o estado nutricional de um paciente com linfoma de células T periférico em
quimioterapia. Relato do caso: Paciente com linfoma de células T periférico. Intervenção com
a suplementação de L-glutamina oral 0,3g/kg/dia durante 30 dias. Foram avaliados no período
pré e no pós-intervenção: consumo alimentar por meio de recordatório alimentar de três dias
não consecutivos, ocorrência de sintomas gastrointestinais, antropometria, exames bioquímicos
e Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Próprio Paciente.O paciente obteve benefícios nos
parâmetros nutricionais e hematológicos, como manutenção do estado anabólico e a não ocorrência de citopenias importantes. Conclusão: Observou-se que a suplementação com L-glutamina
parece exercer um efeito protetor na hematotoxicidade e na sintomatologia desencadeada no
trato gastrointestinal, podendo, dessa forma, contribuir para a manutenção do consumo alimentar
adequado e, consequentemente, no estado nutricional.
ABSTRACT
Introduction: Chemotherapy treatment for cancer leads to numerous symptoms, including
reduction of food intake and consequently protein-energy malnutrition, as well as the increased
requirements of conditionally essential substances, such as glutamine. Objective: The aim of
the study was to report a case of a patient with T-cell lymphoma in chemotherapy and glutamine
supplementation. Case Report: Description case of a patient with 47 years old with peripheral
T-cell lymphoma. Intervention oral supplementation with L-glutamine, 0.3 g/kg/ day for 30 days.
Were assessed pre and post intervention: food consumption by food recall three non-consecutive
days, the occurrence of gastrointestinal symptoms, anthropometry, biochemical tests and Patientgenerated Subjective Global Assessment. The patient had benefits in nutritional and haematological
parameters such as maintenance of anabolic state and the non-occurrence of relevant cytopenias.
Conclusion: It was found that supplementation with L-glutamine seems to exert a protective effect
in the blood toxicity and triggered symptoms in the gastrointestinal tract. Thus, contributing to the
maintenance of adequate food consumption and, consequently, in the nutritional status.
Graduação pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM); Pós-graduação latu sensu pela Universidade Federal de Goiás (UFG).
Mestranda do Programa de Pós-graduação strictu sensu em Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO, Brasil.
Graduação pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO); Especialização em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Filho
(UGF), Pós-graduação latu sensu pela Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO, Brasil.
Graduação pela Universidade Federal de Goiás (UFG), Especialização em atividade física pela Universidade Veiga de Almeida (UVA), Mestrado em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UnB), Doutorado em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Goiás (UFG),Goiânia, GO, Brasil.
Graduação e Mestrado em Nutrição e Saúde pela Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO, Brasil.
Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (3): 270-4
270
Efeito da suplementação com glutamina sobre o estado nutricional e ingestão alimentar em paciente com linfoma não Hodgkin em quimioterapia
INTRODUÇÃO
RELATO DO CASO
Os linfomas são transformações neoplásicas de células
linfoides normais que residem predominantemente em tecidos
linfoides1. Os linfomas não Hodgkin (LNH) representam um
grupo heterogêneo de doenças, entre as quais o Linfoma de
células T periférico representa de 15% a 20% dos casos em
adultos nos Estados Unidos, aparecendo mais comumente
em homens por volta dos 60 anos2. Segundo a Estimativa
de Incidência de Câncer no Brasil3, em 2012/2013, os LNH
alcançariam cinco casos novos a cada 100 mil homens e
quatro a cada 100 mil mulheres.Sua incidência parece estar
associada a imunodeficiências congênitas, transplantes de
órgãos, doenças autoimunes e o vírus HIV2.
Dentre os sinais e sintomas mais frequentes descritos em
pacientes em tratamento do câncer, com quimioterapia e
radioterapia, estão anorexia, náuseas, vômitos, mucosites,
xerostomia, disgeusia, diarreia e aversões alimentares4. No
paciente com LNH, essas situações associadas ao aumento
das necessidades energéticas condicionadas pelo grau de
malignidade e a ocorrência de infecções graves levam à
depleção progressiva do estado nutricional5-7.
Em situações hipermetabólicas, como o câncer, a glutamina tem sido utilizada por contribuir com a manutenção da
integridade da mucosa, a melhora da imunocompetência,
a inibição da proliferação celular, o aumento das taxas de
apoptose e o aumento da síntese de glutationa4,8,9.
Além disso, a glutamina pode modular a ativação
de proteínas de estresse (heatschockproteins- HSPs), que
estão relacionadas à resposta antiapoptótica celular. Estas
contribuem para o aumento da capacidade da célula em
sobreviver à exposição a agentes estressores, como o câncer.
Uma revisão narrativa de Kuhn et al.9 mostra a utilização da
glutamina livre em diversos tipos de câncer por via oral entre
8 e 30 g/dia ou entre 0,35 e 0,65 g/kg/dia, entre 4 e 30 dias
(1994 – 2007), com resultados positivos na tolerância ao
tratamento e diminuição da gravidade e duração de alguns
sintomas do trato gastrointestinal (TGI), como a mucosite.
Um ensaio clínico de Topkan et al.10 com 104 pacientes
mediu a sobrevida de pacientes com câncer de pulmão
suplementados com glutamina oral (10g/8 em 8 horas)
e encontrou que pacientes suplementados tiveram menor
número de pausas não planejadas no tratamento e menor
incidência de perda de peso.
Por esse motivo, a literatura atual relata que a utilização
de glutamina em pacientes com câncer parece auxiliar na
sintomatologia ao tratamento, contribuindo para a melhora
do consumo alimentar e do estado nutricional.
O objetivo do trabalho foi verificar o efeito da suplementação oral de L-glutamina sobre o consumo alimentar e o
estado nutricional de um paciente com linfoma de células T
periférico em quimioterapia.
Paciente do sexo masculino, 47 anos, portador de
hipertensão arterial sistêmica há cinco anos, em tratamento medicamentoso. Foi internado para investigação
diagnóstica em outubro de 2013 no Hospital das Clínicas
da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG) com linfonodomegalias cervicais, perda de peso involuntária de 6
kg no último mês (porcentagem de perda de peso recente
de 7,14% - significativa) e sudorese noturna. Durante a
internação, foi diagnosticado com Linfoma de Células T
Periférico e iniciada quimioterapia.
O protocolo quimioterápico utilizado foi o CHOEP, totalizando cinco ciclos2. Esse protocolo utiliza a administração
de ciclofosfamida 750 mg/m2, hidroxildaunorrubicina, 50
mg/m2, vincristina (Oncovin®) 1,4 mg/m2, ciclo etoposídeo 100 mg/m2 e prednisona 100 mg. Tais medicações
estão associadas com a ocorrência de alterações do trato
gastrointestinal, como constipação, diarreia, mucosite,
náuseas e vômitos2.
A intervenção com L-glutamina começou após oito dias
do início do protocolo. Esta advém de um estudo matriz,
um ensaio clínico randomizado cego, que visa avaliar o
efeito da suplementação com glutamina em duas dosagens
diferentes sobre o consumo alimentar e o estado nutricional
de pacientes onco-hematológicos. O procedimento foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HC-UFG. Parecer
292.125. Consistiu na suplementação com L-glutamina livre
durante 30 dias consecutivos em uma dose de 0,3 g/kg/dia,
escolhida por estar entre as menores doses de glutamina
utilizada em estudos semelhantes9. A glutamina utilizada foi
doada pelo fabricante (Nuteral® Indústria de Formulações
Nutricionais Ltda). Considerou-se para cálculo da glutamina (78 kg) o mesmo peso aferido para calcular a dose de
quimioterapia, que totalizou 23,4 g/dia.
O suplemento foi pesado em balança analítica (Modelo
AY220 - precisão de 0,0001 g), separado em sacos plásticos
selados e foi orientada a administração por via oral três vezes
ao dia, nos períodos da manhã, tarde e noite, dissolvida em
100 mL de água, em temperatura ambiente, imediatamente
após a diluição10,11. O uso adequado da glutamina foi
monitorado semanalmente por telefone e nos atendimentos
no ambulatório de quimioterapia.
A avaliação do estado nutricional foi realizada antes e
após a intervenção por meio da antropometria, como peso,
altura e Índice de Massa Corporal (IMC). A composição
corporal foi avaliada pela triplicata da Circunferência do
Braço (CB) e da Prega Cutânea do Tríceps (PCT), medida com
adipômetro Lange® e cálculo da Circunferência Muscular
do Braço (CMB) e do percentual de adequação dessas três
medidas (CB, PCT e CMB). A Avaliação Subjetiva Global
Produzida Pelo Próprio Paciente (ASG-PPP) validada por
Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (3): 270-4
271
Alves MM et al.
Gonzalez et al.12 também foi utilizada como instrumento para
critério diagnóstico nutricional e de investigação quanto à
presença de sintomatologia que pudesse contribuir para a
diminuição do consumo alimentar13.
Tabela 1 – Evolução antropométrica e bioquímica do paciente antes e
após aintervenção com L-glutamina, Goiânia, 2014.
Antes da intervenção Após a intervenção
Foram colhidos três recordatórios alimentares de 24
horas, sendo um deles de final de semana, antes e após
a intervenção, a fim de avaliar o consumo alimentar,
como descrito por Fisberg et al.14. Para análise do cálculo
da média de ingestão alimentar, utilizou-se o software
AVANUTRI versão 4.0.
O perfil bioquímico antes e após a intervenção foi
investigado por meio de hemograma completo, proteinograma total, creatinina sérica e proteína C reativa
(PCR). Considerou-se os valores de referência utilizados
no HC-UFG, sendo, eritrócitos 3,1-4,5 tera/L, hemoglobina 14-18 g/dL, hematócrito 41-50%, Volume Corpuscular Médio (VCM) 80-98 fl, Hemoglobina Corpuscular
Média (HCM) 27-33 pg, Concentração de Hemoglobina
Corpuscular Média (CHCM), Variação de Distribuição
das Hemácias (Red Cell Distribution Width - RDW) 11,614,6%, Leucócitos totais 4000-11000 mm3,neutrófilos
1600-7700 mm3, plaquetas 150000-400000 contagens/
µL; proteínas totais 6,0-8,0 g/dL, albumina 5-5,5 g/dL,
creatinina 0,7-1,3 mg/dL, PCR < 0,5 mg/dL.
A evolução antropométrica do paciente, descrita na
Tabela 1, aponta para um estado nutricional prévio de
sobrepeso, o que foi confirmado pela ASG-PPP, por meio
da qual o paciente foi classificado como anabólico ou sem
risco nutricional (ASG-A). Após a suplementação nutricional,
observa-se que houve ganho de peso (3,3 kg) na ausência de
ganho de gordura, sendo observada pela PCT. Além disso,
o paciente permaneceu como bem nutrido ou anabólico
pela ASG-PPP (ASG-A) e houve aumento da massa muscular
quando verificado o ganho da CMB.
Na Tabela 1, também são apresentados os dados bioquímicos antes e após a intervenção. Observa-se aumento
nos níveis de albumina e ausência de infecções. Houve
76,9
80,2
IMC (kg/m2)
28,94
30,18
CB (cm)
32,6
33,9
% adequação CB
100
103,96
PCT (mm)
17,7
17,7
% adequação PCT
147,5
147,5
CMB (cm)
27,04
28,34
% adequação CMB
96,22
100,86
Eritrócitos (tera/L)
4,28
3,89
Hemoglobina (g/dL)
12,5
12
37
36,6
VCM (fl)
86,4
94,1
HCM (pg)
29,2
30,8
CHCM (g/dL)
33,8
32,8
17,4
17,1
Leucócitos totais (mm )
1400
2700
Neutrófilos (mm )
1078
2376
Linfócitos (mm )
196
162
207 000
186 000
Proteínas totais (g/dL)
5,9
6,3
Albumina (g/dL)
2,9
4,0
Creatinina (mg/dL)
1,0
1,0
PCR (mg/dL)
0,6
0,4
Hematócrito (%)
RDW (%)
3
3
3
Em relação às medicações, foi perguntado sobre o uso de
estimulantes de apetite, antieméticos, procinéticos, laxantes
e/ou opioides. Além disso, considerou-se hematotoxicidade
como a presença de anemia, leucócitos totais < 2500 mm3,
plaquetas < 80 000/µL, febre, infecção e hospitalizações
após 15 dias do início do protocolo15.
O paciente foi esclarecido sobre a pesquisa e assinou o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Recebeu
orientação nutricional no momento da alta hospitalar e
a cada infusão de quimioterapia que acontecia semanalmente. A orientação recomendava uma dieta individualizada
normocalórica (30 kcal/kg/dia) e hiperproteíca (1,3g/kg/dia)
fracionada em seis refeições, além de destacar a importância
do seguimento/adesão à utilização da L-glutamina.
Peso (kg)
Plaquetas (contagem/µL)
CB - Circunferência do Braço; PCT - Prega Cutânea do Tríceps; CMB - Circunferência Muscular do
Braço; VCM - Volume Corpuscular Médio; HCM - Hemoglobina Corpuscular Média; CHCM - Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média
RDW -Red Cell Distribuition Width (Variação de Distribuição das Hemácias); PCR - Proteína C Reativa;
Percentual de adequação calculado com base em: Frisancho, 199016; Blackbourn & Thornton, 197917.
melhora da neutropenia presente após a primeira infusão
de quimioterápicos e antes do início do uso da glutamina e
as mudanças no perfil hematológico mostram hematotoxicidade reduzida. O paciente não necessitou de internações,
antibioticoterapia, transfusões nem de suporte com Fator
Estimulador de Colônias de Granulócitos; manteve PCR
aceitável e ausência de febre.
A oferta energética e a distribuição de macronutrientes
permaneceram adequadas antes e após a suplementação;
sendo que antes o paciente encontrava-se internado. A
quantidade de fibras foi adequada antes e após a intervenção (Tabela 2).
Antes da suplementação, o paciente realizou um ciclo
de quimioterapia, sendo observado como sintomatologia
náuseas e xerostomia. Após a intervenção, o paciente
Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (3): 270-4
272
Efeito da suplementação com glutamina sobre o estado nutricional e ingestão alimentar em paciente com linfoma não Hodgkin em quimioterapia
apresentou sintomas como náuseas, xerostomia, disgeusia,
anorexia, vômitos, dor abdominal e diarreia com três
evacuações líquidas diárias por dois dias. Todos os
sintomas foram classificados como de Grau 1, segundo
National Cancer Institute Common Toxicity Criteria Adverse
Events (CTCAE versão 4.0)19.
O paciente não utilizou estimulantes de apetite, procinéticos ou opioides. Os antieméticos foram utilizados apenas
imediatamente antes da infusão da quimioterapia (Tabela 3).
Tabela 2 – Avaliação da ingestão alimentar antes e após a intervenção
com L-glutamina, Goiânia, 2014.
Antes da
Após a Recomendações de energia,
intervenção intervenmacronutrientes e fibras
ção
Antes
Após
Valor Energético 2208,3
1967,8
1922–2307*
2005–2406*
Total(kcal/dia) (28,71 kcal/ (24,52 kcal/ (25-30 kcal/kg/ (25-30 kcal/kg/
kg/dia)
kg/dia)
dia)
dia)
Proteína (%)
17,4
21,6
(1,24 g/kg/ (1,3g/kg/
dia)
dia)
10% a 35%**
(1,1 a 1,5 g/kg/dia)*
Carboidrato (%)
61,3
46,1
45% a 65%**
Lipídeo (%)
21,3
32,3
20% a 35%**
Fibras (g/dia)
22,2
29,5
20 – 30***
*INCA, 2009 (manutenção de peso com estresse moderado)7; ** DRI – AMDR, 200218; *** SBC,
200518.
DISCUSSÃO
O ganho de peso do paciente pode ter sido influenciado
pela corticoterapia, sendo que um ganho superior a 5 kg é
esperado no paciente submetido ao CHOEP15. O ganho se
relaciona mais à redistribuição de gordura para o abdome
e nesse paciente a reserva de gordura foi avaliada apenas
pela PCT, que se manteve inalterada20.
Os corticoides promovem redistribuição de gordura
corporal, acúmulo de líquidos (edema) e perda de massa
muscular. O paciente teve aumento da CMB. Considerandose que o transporte de glutamina pela membrana depende
de sódio e, que nesse processo ocorre, concomitantemente,
a absorção de água e a liberação de potássio, há aumento
no estado e no volume celular8.O uso do corticoide pode
estar associado à manutenção da ingestão alimentar como
apontado por Campos et al.20, possibilitando a manutenção
de um estado anabólico19.
O aumento de volume celular, embora ainda controverso,
pode elevar a disponibilidade de substratos para os diversos
sistemas envolvidos no processo de recuperação e reparação
tecidual, o que é considerado como um sinal anabólico4;
assim como a variação positiva na albumina plasmática, sem
aumento da PCR, o que faz da albumina, mesmo sendo um
parâmetro bioquímico de meia-vida longa, adequada como
critério de avaliação nutricional13.
Wohrer et al.15 avaliaram a toxicidade do CHOEP em
pacientes com LNH agressivos, como o apresentado pelo
paciente, e observaram que geralmente estes apresentam
Tabela 3 – Sintomatologia do trato gastrointestinal antes e após a intervenção com L-glutamina, Goiânia, 2014.
Antes da
intervenção
Após a
intervenção
CTCAE (Grau 1)
Anorexia
Ausente
Presente
Perda de apetite sem alteração nos hábitos alimentares
Náuseas
Presente
Presente
Perda de apetite, sem alteração nos hábitos alimentares
Vômitos
Ausente
Presente
1-2 episódios separados por 5 minutos em 24 horas
Xerostomia
Presente
Presente
Redução do fluxo salivar com saliva seca e grossa, mas sem alterações na dieta
Disgeusia
Ausente
Presente
Alteração do paladar assintomática ou leve
Odinofagia
Ausente
Ausente
Dor ao deglutir assintomática ou leve
Disfagia
Ausente
Ausente
Dificuldade para deglutir, mas capaz de ingerir dieta normal
Mucosite
Ausente
Ausente
Inflamação da mucosa oral assintomática ou leve
Plenitude pós-prandial
Ausente
Ausente
Desconforto abdominal sem alteração da ingestão ou funcionamento intestinal
Constipação
Ausente
Ausente
Evacuações irregulares ou pouco frequentes com uso ocasional de laxantes ou enema e
modificação da dieta
Diarreia
Ausente
Presente
< 4 evacuações líquidas ao longo do dia
Dor abdominal
Ausente
Presente
Dor leve
Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (3): 270-4
273
Alves MM et al.
diarreia por um período entre cinco e oito dias após cada
ciclo de quimioterapia. O paciente estudado não apresentou
diarreia no período compreendido entre o primeiro ciclo e
a intervenção, mas se queixou de diarreia após, contudo
esta era de grau 1 e já haviam sido infundidos cinco ciclos
de quimioterapia. Portanto, a glutamina pode ter exercido
um efeito protetor sobre a mucosa, diminuindo, assim, a
limitação das atividades enzimáticas e, consequentemente,
manutenção da absorção de nutrientes4,7.
A oferta de glutamina pode estar associada com a
melhora dos parâmetros imunológicos, contrapondo os
resultados terapêuticos relatados em relação ao CHOEP, de
uma hematotoxicidade acentuada, aumentando os intervalos
entre as sessões de quimioterapia, o que não ocorreu no
paciente estudado15. Pacientes submetidos à quimioterapia
têm redução da efetividade do tratamento quando são
necessários intervalos maiores entre as sessões em virtude
de infecções10.
CONCLUSÃO
A desnutrição piora ou prolonga a imunossupressão
e aumenta o risco de complicações infecciosas e, consequentemente, de óbito. A maioria dos pacientes tratados
com CHOEP não é candidata ao transplante devido à
desnutrição crônica. Além disso, apenas cerca de 50% dos
pacientes tratados com CHOEP são capazes de suportar a
quimioterapia15. Portanto, a suplementação com L-glutamina
parece exercer um efeito protetor na hematotoxicidade e
sintomatologia desencadeada no trato gastrointestinal.
Dessa forma, podendo contribuir para a manutenção do
consumo alimentar adequado e, consequentemente, no
estado nutricional.
REFERÊNCIAS
1.Lunning MA, Horwitz S. Treatment of peripheral T-cell
lymphoma: are we data driven or driving the data? Curr Treat
Options Oncol. 2013;14(2):212-23.
2.Scheinberg P, Alencar A, eds. MOC-HEMATO – Manual de
Oncologia Clínica do Brasil – Hematologia e Transplante.
Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes. São Paulo:
Dendrix; 2013.
3.Facina T. Estimativa 2012 – Incidência de Câncer no Brasil. Rev
Bras Cancerol. 2011;57:(4):557.
4.Gaurav K, Goel RK, Shukla M, Pandey M. Glutamine: a novel
approach to chemotherapy-induced toxicity. Indian J Med
Paediatr Oncol. 2012;33(1):13-20.
5.Wise DR, Thompson CB. Glutamine addiction: a new therapeutic target in cancer. Trends Biochem Sci. 2010;35(8):427-33.
6.Bozzetti F. Nutritional support of the oncology patient. Crit Rev
Oncol Hematol. 2013;87(2):172-200.
7.Brasil. Ministério da Saúde. Consenso Nacional de Nutrição
Oncológica. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer José
Alencar Gomes da Silva; 2009.
8.Cruzat VF, Petry ER, Tirapegui J. Glutamina: aspectos bioquímicos, metabólicos, moleculares e suplementação. Rev Bras
Med Esporte. 2009;15(5):392-7.
9.Kuhn KS, Muscaritoli M, Wischmeyer P, Stehle P. Glutamine as
indispensable nutrient in oncology: experimental and clinical
evidence.Eur J Nutr.2010;49(4):197-210.
10.Topkan E, Parlak C, Topuk S, Pehlivan B. Influence of oral
glutamine supplementation on survival outcomes of patients
treated with concurrent chemoradiotherapy for locally advanced
non-small cell lung cancer. BMC Cancer. 2012;12:502.
11.Ward E, Picton S, Reid U, Thomas D, Gardener C, Smith M, et
al. Oral glutamine in paediatric oncology patients: a dose finding
study. Eur J Clin Nutr.2003;57(1):31-6.
12.Gonzalez MC, Borges LR, Silveira DH, Assunção MCF, Orlandi
SP. Validação da versão em português da avaliação subjetiva global produzida pelo paciente. Rev Bras Nutr Clin.
2010;25:(2):102-8.
13.Gómez-Candela C, Canales-Albendea MA, Palma Milla S, de
Paz Arias R, Díaz Gómez J, Rodríguez-Durán D, et al. Nutritional intervention in oncohematological patient. Nutr Hosp.
2012;27(3):669-80.
14.Fisberg RM, Marchioni DML, Colucci ACA. Avaliação do
consumo alimentar e da ingestão de nutrientes na prática clínica.
Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53:(5):617-4.
15.Wöhrer S, Chott A, Drach J, Püspök A, Hejna M, Hoffmann
M, et al. Chemotherapy with cyclophosphamide, doxorubicin,
etoposide, vincristine and prednisone (CHOEP) is not effective
in patients with enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma.
Ann Oncol.2004;15(11):1680-3.
16.Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of
growth and nutritional status. Ann Arbor: The University of
Michigan Press; 1990. p.48-53.
17.Blackburn GL, Thornton PA. Nutritional assessment of the hospitalized patient.Med Clin North Am.1979;63(5):11103-15.
18.Guimarães AF, Galisa MS. Planejamento dietético. In: Cálculos
nutricionais: conceitos e aplicações práticas. São Paulo: M
Books; 2008. p.60-4.
19.National Cancer Institute. National Institutes of Health.U.S.
Department of Health and Human Services. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version 4.0.
2009:4:(3):1-195 [Acessed Jul 10 2014].Avaliable from: http://
evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_
QuickReference_5x7.pdf
20.Campos MPO, Hassan BJ, Riechelmann R, Del Giglio A. Fadiga
relacionada ao câncer: uma revisão. Rev Assoc Med Bras.
2011;57(2):211-9.
Local de realização do trabalho: Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG) – Goiânia, GO, Brasil.
Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (3): 270-4
274