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Lipoproteína VLDLc
(soro/plasma)
Descrição
As lipoproteínas são complexos macromoleculares micelares hidrossolúveis, que se
caracterizam por apresentar uma grande variabilidade no que diz respeito à sua
dimensão, composição estrutural e função. São partículas esferóides constituídas por
trigliceridos e ésteres de colesterol na sua porção central, e por fosfolípidos e colesterol
livre na periferia. Na sua superfície encontra-se uma ou mais proteínas específicas
designadas por apolipoproteínas. As lipoproteínas ricas em ésteres do colesterol são a
LDL e a HDL, enquanto as mais ricas em trigliceridos são as quilomicras, os
remanescentes das quilomicras e a VLDL.
Ao nível do fígado, os TG e o colesterol são associados à APO-B e aos fosfolípidos para
formar a VLDL, que é responsável por transportar 10 a 15% do colesterol total circulante.
A VLDL, uma vez libertada para o plasma, é submetida à ação da lipoproteína lipase,
que remove parte dos TG. Os remanescentes resultantes, ricos em esteres do colesterol,
são as IDL. Ao contrário dos remanescentes das quilomicras, as IDL podem ser
convertidas, por remoção de mais TG, em partículas de LDL que são ainda mais
pequenas e mais densas.
A relação molar existente entre o colesterol e os trigliceridos presentes na VLDL do
plasma dos indivíduos normais e dos que têm uma dislipidemia que não seja a
hiperlipoproteinemia tipo III de Fredrickson é ≤ 0,2. Contudo, nestes doentes, o valor da
relação referida é ≥ 0,3, devido à presença da β-VLDL. Esta é uma lipoproteína anormal
rica em colesterol, que possui na sua estrutura uma variante da APO-E (mutação de
aminoácidos caracterizada pela substituição da cistina por arginina), cujas
concentrações plasmáticas não se conseguem alterar com a administração dos
fármacos disponíveis atualmente.
Valor semiológico
A determinação da concentração sérica/plasmática da VLDL tem o seu principal valor
semiológico na identificação e caracterização dos doentes de risco de doença
aterosclerótica, na avaliação da probabilidade de ocorrência de um episódio
cardiovascular adverso (estratificação do risco) e na monitorização e orientação
terapêutica das hiperlipoproteinemias primárias (origem genética/familiar) e
secundárias. A sua concentração sérica/plasmática é afetada pela ingestão de
alimentos cuja elevação em relação aos valores basais, nos indivíduos saudáveis,
persiste durante cerca de 12h.
Informação adicional
A VLDL tem caracteristicamente uma variabilidade fisiológica pré-analítica,
apresentando um coeficiente de variação biológico intraindividual normal de cerca de
27,6%.
A relação entre os níveis da VLDLc e o risco de doença cardiovascular aterosclerótica
(processo inflamatório crónico de baixa intensidade, que se desenvolve ao nível das
artérias de grande e de médio calibre) é contínuo ao longo de uma grande amplitude
de concentrações, desde as mais baixas às mais elevadas. Na avaliação do risco
aterogénico a sua concentração sérica/plasmática deve ser avaliada conjuntamente
com os dados da história clínica e com os valores de outras determinações analíticas,
designadamente da lipoproteína-HDLc, lipoproteína-LDLc, APO-B, colesterol total,
triglicéridos e da lipoproteína-a (Lp-a). Esta última é uma proteína de fase aguda
positiva, estrutural e funcionalmente semelhante ao plasminogénio que para além de
ter propriedades aterogénicas também é trombogénica; é o indicador mais sensível do
Data emissão: 2015-11-12
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desenvolvimento da doença aterosclerótica e os seus valores estão diretamente
relacionados com a sua evolução.
Classificação das doenças do metabolismo das lipoproteínas:
1) Primárias (genéticas/familiares):
a) Aumento da concentração do colesterol (LDL) com trigliceridos normais (VLDL):
- Hipercolesterolemia familiar: incidência entre 1/100 e 1/500 de acordo com a etnia;
colesterol total > 300 mg/dL nos adultos e > 250 mg/dL nas crianças; LDL > 220 mg/dL
nos adultos e > 170 mg/dL nas crianças.
- Defeito da APO-B100: incidência < 1/1000.
- Hipercolesterolemias autossómicas (recessiva e dominante): nas formas recessivas as
concentrações da LDL podem atingir valores entre 400 e 700 mg/dL.
- Sitosterolemia (doença metabólica rara autossómica recessiva na qual as gorduras
presentes nos vegetais – fitoesteróis se acumulam no sangue e nos tecidos; o colesterol
total pode atingir valores de 700 mg/dL e a concentração da LDL está muito elevada).
b) Aumento da concentração dos trigliceridos (VLDL; TG > 500 mg/dL: risco de
pancreatite aguda) e do colesterol (LDL):
- Síndromas de quilomicronemia familiar: incidência ≤ 1/1000000; elevação acentuada
das quilomicras e dos trigliceridos, com colesterol total ligeiramente elevado e
diminuição da lipoproteína HDL.
- Deficiência de lipoproteína lipase ou de APO-CII: a concentração dos triglicéridos
podem atingir valores > 2000 mg/dL diminuindo frequentemente com um regime
alimentar adequado em 3 a 5 dias para níveis entre 200 e 600 mg/dL; as LDL e as HDL
estão baixas.
- Disbetalipoproteinemia familiar: incidência de cerca de 1/10000; elevação das
quilomicras, dos trigliceridos e do colesterol total, com diminuição da LDL e com HDL
normal ou ligeiramente diminuído.
- Hipertrigliceridemia familiar: incidência 1/500; tipo IV – TG entre 250 e 1000 mg/dL,
colesterol total < 250 mg/dL e diminuição da LDL e da HDL; tipo V – elevação das
quilomicras, dos trigliceridos e do colesterol total, com diminuição da LDL e da HDL.
- Hiperlipidemia familiar combinada (prevalência na população é de 1 a 2%):
trigliceridos entre 200 e 800 mg/dL, colesterol total entre 200 e 400 mg/dL,
hipoalfalipoproteinemia (HDL nos homens < 40 mg/dL e nas mulheres < 50 mg/dL),
elevação desproporcionada da APO-B em relação à LDL que pode estar normal.
c) Hipolipoproteinemia contendo APO-B:
- Hipobetalipoproteinemia ou abetalipoproteinemia familiar: diminuição da LDL com
valores do colesterol total < 110 mg/dL e frequentemente com trigliceridos < 25 mg/dL;
diminuição da concentração da LDL e da APO-B.
d) Hipoalfalipoproteinemias: diminuição da HDL moderada (entre 15 e 30 mg/dL) a
grave (< 10 mg/dL), como ocorre por exemplo na deficiência da lecitina-colesterol
aciltransferase – LCAT (HDL < 10 mg/dL) e na doença de Tangier (HDL < 5 mg/dL e APOA1 < 5 mg/dL; colesterol total < 120 mg/dL e hipertrigliceridemia).
e) Hiperalfalipoproteinemias (exemplo: deficiência da proteína de transferência dos
ésteres do colesterol – CETP): elevação da HDL (valores > 90 mg/dL) e da APO-A.
2) Secundárias:
- Obesidade, resistência à insulina (IRI) e diabetes mellitus (elevação dos trigliceridos e
da LDL com diminuição da HDL), doenças da tiroide (hipotiroidismo: aumento da LDL;
hipertiroidismo: diminuição da LDL), doenças renais (insuficiência renal crónica e
síndroma nefrótica: aumento do colesterol e dos trigliceridos), insuficiência hepática
(diminuição do colesterol e das lipoproteínas), colestase (o colesterol total pode atingir
valores > 400 mg/dL), alcoolismo (aumento dos trigliceridos), doença de Cushing
(aumento dos trigliceridos e da LDL), hiperestrogenismo (aumento dos trigliceridos e do
HDL), infeção pelo vírus da imunodeficiência humana adquirida (VIH), síndroma do
ovário poliquístico ou de Stein-Leventhal (PCOS: doença endócrina mais frequente nas
mulheres em idade fértil), hipopituitarismo (elevação frequente das LDL e mais
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raramente dos trigliceridos), malnutrição (diminuição do colesterol e dos trigliceridos),
anorexia nervosa (o colesterol total pode atingir valores entre 400 e 600 mg/dL),
queimaduras
extensas,
artrite
reumatóide,
linfangiectasia
intestinal,
hipergamaglobulinemia monoclonal ou policlonal (hipertrigliceridemia), caquexia
crónica por doença neoplásica e neoplasias mieloproliferativas (diminuição da
concentração das LDL), e fármacos (exemplos: estrogénios, glucocorticoides, diuréticos
tiazídicos, ciclosporina, carbamazepina, beta-bloqueantes e esteróides anabolizantes).
As hiperlipoproteinemias são reconhecidamente o principal fator de risco da doença
aterosclerótica, cuja identificação, caracterização e monitorização laboratorial corretas
requerem que se cumpram as seguintes recomendações:
a) Regra geral, a colheita das amostras de sangue para efetuar o perfil lipídico deve ser
efetuada de manhã (8H00 - 10H00) com o doente em jejum há 8 a 16horas (média 12h)
e de preferência em condições basais. Nesse sentido, devem ser evitadas as
determinações laboratoriais:
- Durante o período de convalescença (2 a 3 meses) de doenças agudas como o stroke
(acidente vascular cerebral), infeções graves, grande trauma ou grandes cirurgias.
- Nos indivíduos que tenham tido uma perda de peso excessiva (> 10% do peso corporal
nas últimas 3 a 4 semanas).
- Nas mulheres grávidas ou durante o período de aleitamento.
- Nos indivíduos que tenham alterado, nas últimas 3 a 4 semanas, o seu regime alimentar
habitual de forma significativa.
b) São exceção às regras referidas na alínea anterior, os doentes que foram admitidos
numa unidade hospital por síndroma coronária aguda ou para efetuar um
procedimento invasivo das artérias coronárias. Nestes casos, a colheita das amostras de
sangue devem ser efetuadas no momento da admissão ou, no máximo, até 24 horas
depois.
c) Periodicidade:
- Nos doentes até aos 18 anos:
» O rastreio das dislipidemias e a prevenção primária devem ter início nas crianças com
risco elevado de doença aterosclerótica a partir dos dois anos de idade inclusive, e a
monitorização da evolução clínica e da resposta ao tratamento deve manter-se
durante toda a adolescência e idade adulta.
- A partir dos 18 anos:
» É a idade a partir da qual se deve iniciar o rastreio das dislipidemias nos indivíduos sem
fatores de risco de doença aterosclerótica, identificados. A sua monitorização deve ser
efetuada, pelo menos, de 5 em 5 anos até aos 75 anos.
» Nos adultos de todas as idades com história familiar de doença aterosclerótica
prematura ou nos quais foi identificada a presença de outros fatores de risco, a
periodicidade deve ser determinada caso a caso, não devendo, contudo, ser superior
a 3 anos.
d) Monitorização terapêutica:
- Em todos os doentes que tenham iniciado qualquer tipo de intervenção terapêutica, o
estado lipídico deve ser avaliado primeiro 4 a 6 semanas depois do seu início e,
posteriormente, de 6 em 6 semanas, até serem atingidos os objetivos pretendidos. Uma
vez atingidos, a avaliação deve passar a ser efetuada com uma periodicidade anual
ou semestral nos doentes cujo perfil lipídico se mostre instável.
e) Antes de se iniciar a terapêutica hipolipemiante em todos os doentes com
concentrações da lipoproteína LDLc ≥ 160 mg/dL devem ser excluídas as seguintes
causas de dislipidemia secundária:
- Diabetes mellitus (glicemia e HbA1c), hipotiroidismo (hTSH e T4 livre), síndroma nefrótica
(proteinúria > 50 mg/kg ou > 3,5g/1,73m2/24h constituída predominantemente por
albumina; albuminúria > 3500 mg/g creatinina; hipoalbuminemia, aumento da alfa-2macroglobulina e da atividade da colinesterase, hiperlipoproteinemia LDL – APO-B e
diminuição da antitrombina), insuficiência renal crónica (creatininemia, depuração da
creatinina ou taxa de filtração glomerular estimada), doença hepática obstrutiva (ALAT,
GGT e bilirrubinas), síndroma do ovário poliquístico ou de Stein-Leventhal (hormona
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luteotrófica e hormona foliculoestimulante, com determinação da relação hLH/hFSH,
testosterona e dihidroepiandrosterona sulfato – DHEA-SO4), terapêutica farmacológica
com progestagénios, esteróides anabolizantes, corticosteróides, inibidores das proteases
usados no tratamento da infeção pelo vírus da imunodeficiência humana - VIH.
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