Diapositivo 1 - VI Jornadas de Endocrinologia, Diabetes e Nutrição

VI JORNADAS DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E NUTRIÇÃO DE AVEIRO
III SIMPÓSIO DE NUTRIÇÃO
CURSO DE INSULINOTERAPIA NA DIABETES TIPO 2
QUANDO INICIAR
Teresa Azevedo
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Nutrição do Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE
25 de Janeiro de 2017
Descoberta da insulina
1922 – Banting e Best
História natural da DM2
Lancet 2011; 378: 169–81
“Octeto Omnipresente”
Um novo Paradigma no Tratamento da DM tipo 2
Aumento
da lipólise
Diminuição do
efeito incretina
Diminuição da
secreção de
insulina
Hiperglicemia
Aumento da
reabsorção de
glicose
Diminuição
captação de glicose
Aumento da produção
hepática de glicose
Aumento da secreção
de glucagon pela
célula α pancreática
Disfunção
neurotransmissores
hipotalâmicos
Diabetes 2009;58:773-796.
Diabetes Care. 2017;40(Suppl. 1):S48-S56.
Diabetes Care. 2017;40(Suppl. 1):S64-S74.
Insulinoterapia na DM tipo 2
VANTAGENS
• Substituição fisiológica e de acordo com as
alterações fisiopatológicas da DM2
• Melhoria da sensibilidade à insulina e da
função da célula β
• Mais eficaz e económico
• Melhoria da satisfação com os resultados
terapêuticos e da qualidade de vida
DESVANTAGENS
• Aumento de peso (2-4kg)
• Hipoglicemia
• Forma de administração injectável
Insulinorresistência “Psicológica”

Do doente:





Perda de controlo
Medo de que se trate de
uma fase mais grave e
irreversível da doença
Ganho ponderal
Medo das hipoglicemias
Medo de agulhas

Do profissional de saúde:



Medo da atitude negativa
do doente e cuidadores
Disponibilidade de tempo
(educação, n.º e tempo de
consultas)
Falta de experiência (tipo
e doses de insulina?)
MAS A MAIOR PARTE DAS PESSOAS COM DM2
EVENTUALMENTE NECESSITA DE INSULINA
Indicações para Insulinoterapia
Deficiência grave de insulina
• Longa duração da diabetes
• Doente magro ou normoponderal
• Doente recém diagnosticado e muito sintomático
• Em qualquer momento do seguimento se:
•
Glicemia jejum >250 mg/dL
•
Glicemia ao acaso persistentemente >300 mg/dL
•
A1C >10%
•
Cetonúria
•
Sintomas de insulinopenia
Diabetes Care. 2017;40(Suppl. 1):S64-S74.
Indicações para Insulinoterapia
Falência na Obtenção das Metas
Terapêuticas
. Sob 1 ou 2 fármacos sem atingir níveis glicémicos e de A1C
desejados
. Preferência pela insulina em vez de um 3º fármaco,
baseada na eficácia e custo
Indicações para Insulinoterapia
Complicações da diabetes
. Agudas – hiperglicémia hiperosmolar, cetoacidose
diabética
Indicações para Insulinoterapia
Contra-indicações a outro tratamento
farmacológico
• Doença renal crónica
• Insuficiência hepática
• Insuficiência cardíaca grave
Indicações transitórias para Insulinoterapia
Gravidez e amamentação
• Preferencialmente desde a pré-conceção
Doenças intercorrentes e internamentos
Cirurgias ou situações de stress
VI JORNADAS DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E NUTRIÇÃO DE AVEIRO
III SIMPÓSIO DE NUTRIÇÃO
CURSO DE INSULINOTERAPIA NA DIABETES TIPO 2
COMO INICIAR
Márcia Alves
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Nutrição do Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE
25 de Janeiro de 2017
1. COMUNICAÇÃO
• Esclarecimento
• Desmistificação
• Educação terapêutica
Equipa multidisciplinar
Adesão terapêutica vai determinar
sucesso da insulinoterapia
2. OBJETIVOS TERAPÊUTICOS
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
2. OBJETIVOS TERAPÊUTICOS
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
2. OBJETIVOS TERAPÊUTICOS
AACE 2017
2. OBJETIVOS TERAPÊUTICOS
 Permitir a utilização de glicose
pelos tecido periféricos
 Prevenir e tratar
Hiperglicemia jejum
Hiperglicemia pós-prandial
Pós-prandial
80-100 U/mL
Mimetizar perfil fisiológico
de secreção de insulina
Basal
5-20U/mL
2. TIPOS DE INSULINA

Perfil de Ação
 Basais
 Prandiais

Origem
 Humanas
 Análogos
de insulina
INSULINAS BASAIS
Nomes comerciais Início (h)
Pico (h)
Duração (h)
1-2
5-7
13-18
Lantus®
1-2
Sem pico
24
Abasaglar®
1-2
Sem pico
24
Levemir®
2-4
8-12
16-20
Insulinas humanas (intermédia)
Isofânica (NPH)
Insulatard®
Humulin NPH®
Insuman Basal®
Análogos de insulina (prolongada)
Glargina
Detemir
INSULINAS BASAIS
Nomes comerciais Início (h)
Pico (h)
Duração (h)
1-2
5-7
13-18
Lantus®
1-2
Sem pico
24
Abasaglar®
1-2
Sem pico
24
Levemir®
2-4
8-12
16-20
Insulinas humanas (intermédia)
Isofânica (NPH)
Insulatard®
Humulin NPH®
Insuman Basal®
Análogos de insulina (prolongada)
Glargina
Detemir
INSULINAS BASAIS: Análogos Vs Humanas

Vantagens dos análogos de ação prolongada
Perfil sem pico
 Duração acção ≈24h
 Menos hipoglicemias
 1 administração diária
 Menor ganho ponderal

INSULINAS PRANDIAIS
Nomes comerciais
Início (h)
Pico (h)
Duração (h)
Actrapid®
13-60 min
2-4
8-10
5-15 min
1-2
4-5
Insulinas humanas (Curta)
Regular
Humulin Regular®
Insuman Rapid®
Análogos de insulina (Rápida)
Aspártico
NovoRapid®
Lispro
Humalog®
Glulisina
Apidra®
INSULINAS PRANDIAIS
Nomes comerciais
Início (h)
Pico (h)
Duração (h)
Actrapid®
13-60 min
2-4
8-10
5-15 min
1-2
4-5
Insulinas humanas (Curta)
Regular
Humulin Regular®
Insuman Rapid®
Análogos de insulina (Rápida)
Aspártico
NovoRapid®
Lispro
Humalog®
Glulisina
Apidra®
INSULINAS PRANDIAIS: Análogos vs Humanas
o
Vantagens dos análogos rápidos

Início de ação rápido  administração antes das refeições

Pico coincide com pico de absorção de HC, concentração atingida no pic
o é o dobro  menor risco de hiperglicemias pós-prandiais

Menor duração de ação  menor risco de hipoglicemias

Maior flexibilidade
INSULINAS BIFÁSICAS
Nomes comerciais
Início (h)
Pico (h)
Duração (h)
Mixtard 30®
13-60 min
2-4
13-18
5-15 min
1-2
13-18
Com humanas (Curtas)
Regular 70/30
Humulin M3®
Regular 75/25
InsumanComb25®
Com Análogos (Rápidas)
Aspártico 70/30
NovoMix30®
Lispro 75/25
HumalogMix25®
Lispro 50/50
HumalogMix50®
INSULINAS BIFÁSICAS
Nomes comerciais
Início (h)
Pico (h)
Duração (h)
Mixtard 30®
13-60 min
2-4
13-18
5-15 min
1-2
13-18
Com humanas (Curtas)
Regular 70/30
Humulin M3®
Regular 75/25
InsumanComb25®
Com Análogos (Rápidas)
Aspártico 70/30
NovoMix30®
Lispro 75/25
HumalogMix25®
Lispro 50/50
HumalogMix50®
INSULINAS: PERFIL FARMACOCINÉTICO
PRANDIAIS
BASAIS
Efeito da insulina
140
Rápida (Lispro, Aspártico, Glulisina)
120
100
Curta (Regular)
80
Intermédia (NPH)
60
40
Prolongada
(Detemir, Glargina)
20
0
0
2
4
6
8
Horas
10
12
14
16
18
20
Adaptado de R. Bergenstal, IDC
COMO INICIAR INSULINA?
3. APLICAÇÃO PRÁTICA
3. APLICAÇÃO PRÁTICA
TERAPÊUTICA COMBINADA (BASAL + ADOS)
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
TERAPÊUTICA COMBINADA (BASAL + ADOS)
Vantagens

Apenas 1-2 injeções/dia (melhora adesão terapêutica)

Educação terapêutica mínima

Facilmente exequível em ambulatório

ADOs permitem reduzir a dose diária total de insulina e
minimizar o ganho ponderal
COMO INTENSIFICAR A INSULINOTERAPIA?
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
COMO INTENSIFICAR A INSULINOTERAPIA?
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
COMO INTENSIFICAR A INSULINOTERAPIA?
• Esquemas mais complexos / optimizados
– Se DDT: ≥ 0,5-1,5 UI/kg/dia
– 40-50% basal e 60-50% bólus
– Insulina basal: isofânica 2id ou análogo lento id ao deitar
– Insulina prandial: curta ou rápida 1 a 3-4id
Noção de fator de sensibilidade à insulina (FSI)
1500
DDT
1800
DDT
Repercussão de 1U de insulina curta/rápida na descida da glicémia
500
DDT
Quantidade de HC metabolizados com 1U de insulina curta/rápida
Noção de relação HC/insulina
COMO INICIAR INSULINA




Todas as insulinas são
consequentemente, da A1c;
eficazes
na
- notas finais
redução
da
glicemia
e,
Todas as insulinas se encontram associadas a aumento ponderal e risco de
hipoglicemia;
Quanto mais elevadas as doses e mais agressiva a titulação, menor a A1c,
mas maior probabilidade de efeitos adversos;
Os análogos de insulina de ação prolongada reduzem a incidência de
hipoglicemia noturna e os análogos de ação rápida reduzem os picos de
hiperglicemia pós prandial, comparativamente às insulinas humanas
correspondentes, embora não resultem, geralmente, em descida
significativa adicional da A1c.
COMO INICIAR INSULINA

- notas finais
O tratamento deve ser discutido e individualizado na
obtenção de objetivos glicémicos apropriados,
utilizando os melhores meios para os atingir, bem
como uma avaliação do seu sucesso.
A PERSONALIZAÇÃO DO TRATAMENTO É FUNDAMENTAL!!!
VI JORNADAS DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E NUTRIÇÃO DE AVEIRO
III SIMPÓSIO DE NUTRIÇÃO
CURSO DE INSULINOTERAPIA NA DIABETES TIPO 2
AUTOVIGILÂNCIA E AUTOCONTROLO
HIPOGLICEMIA
Catarina Fonseca
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Nutrição do Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE
25 de Janeiro de 2017
AUTOVIGILÂNCIA E AUTOCONTROLO

Autovigilância glicémica é um meio auxiliar de
vigilância que por si só não tem influência direta no
controlo da diabetes ou das suas complicações. É
um meio intermediário, facilitador do autocontrolo
do doente e, portanto, um poderoso auxiliar na
educação terapêutica e é um instrumento
fundamental na prática clínica para orientar a
atitude terapêutica medicamentosa pelo médico
assistente.
Sociedade Portuguesa de Diabetologia (autovigilância)
AUTOVIGILÂNCIA E AUTOCONTROLO


Diferença entre autovigilância e autocontrolo:
Autovigilância: técnica de determinação da
glicemia capilar por punção digital, que permite a
avaliação do nível da glicemia capilar.
Autocontrolo: capacidade que a pessoa tem para
realizar a interpretação dos resultados obtidos com
a pesquisa da glicemia e tomar atitudes em
concordância.
AUTOVIGILÂNCIA E AUTOCONTROLO

Para que serve?

Importância da autovigilância/autocontrolo.

Porquê monitorizar?
AUTOVIGILÂNCIA E AUTOCONTROLO
Vantagens/Desvantagens:
 Conhecer a influência dos alimentos, exercício e
doenças agudas sobre a glicémia;

Ajuda a Pessoa com Diabetes/Cuidador e o Seu
Profissional de Saúde a ajustar os antidiabéticos
injetáveis.
AUTOVIGILÂNCIA E AUTOCONTROLO
Frequência de realização da pesquisa de glicemia
capilar varia consoante:
 A terapêutica hipoglicemiante;
 O esquema de insulinoterapia;
 A capacidade de cumprir as recomendações
terapêuticas;
 A variação dos níveis de glicemia no decorrer do
dia;
 O grau de autonomia da pessoa com diabetes.
AUTOVIGILÂNCIA E AUTOCONTROLO
Quando realizar a pesquisa da glicemia capilar:
 Em jejum;
 Antes da administração da insulina;
 Antes das refeições;
 2 horas após uma refeição;
 Se suspeita de uma hipoglicemia;
 Sempre que houver necessidade.
AUTOVIGILÂNCIA E AUTOCONTROLO
AUTOVIGILÂNCIA E AUTOCONTROLO
Cetonémia:
 Aumento da concentração de corpos cetónicos no
sangue;
 A concentração de corpos cetónicos no sangue pode
ser obtida através da pesquisa venosa ou capilar;
 Valores de acetona e de glicemia elevados no
sangue comprovam uma descompensação grave, o
que implica medidas terapêuticas imediatas.
HIPOGLICEMIA
Sempre que o valor de glicemia for
 70mg/dl
HIPOGLICEMIA – TRATAR PORQUÊ?


Porque coloca a vida da Pessoa com Diabetes em
risco
Porque pode colocar a vida de outra Pessoa em
risco
HIPOGLICEMIA – SINAIS E SINTOMAS








Tonturas
Dores de Cabeça
Fome
Irritabilidade/Alteraç
ão do Humor
Dificuldade de
Raciocínio
Palpitações
Fraqueza
Agitação








Suores
Tremores
Lentificação Psicomotora
Mal-estar
Palidez
Confusão Mental
Dificuldade em
Articular as Palavras
Apatia
HIPOGLICEMIA – CAUSAS





Jejum prolongado (diurno ou noturno);
Ausência de uma refeição;
Diminuição da ingestão de hidratos de carbono
numa refeição;
Exercício físico não programado/Atividade ou
Esforço Físico aumentado;
Erro na dose de insulina administrada (dose
superior);
HIPOGLICEMIA – CAUSAS (cont.)




Fármaco hipoglicemiante;
Ingestão de bebidas alcoólicas;
Lipodistrofias;
Incorreta administração de insulina.
HIPOGLICEMIA – TRATAMENTO
Consciente:
 Tomar açúcar 15 gr (3 pacotes/1 colher de sopa
rasa/equivalente;
 Esperar 10 a 15 minutos (em repouso);
 Repetir a glicemia capilar;
 Se glicemia > a 70mg/dl, fazer uma pequena
refeição;
 Se glicemia  a 70mg/dl repetir os passos
anteriores.
HIPOGLICEMIA – TRATAMENTO


Quanto mais baixa for a glicemia mais açúcar tem
que fazer;
Se estiver na hora de administrar a insulina, tratar
a hipoglicemia, após tratar administrar a insulina
segundo esquema prescrito e comer de seguida.
HIPOGLICEMIA – TRATAMENTO









Mel – 1 colher de sopa cheia
Compota – 1 colher de sopa cheia
Marmelada – 1 fatia fina (+- 20gr)
Sumo néctar – 135 ml
Refrigerante com/sem gás – 150 a 200 ml
Gomas – 3 unidades (20gr)
Halls – 5 unidades (20 gr)
Glucotabs – 4 comprimidos mastigáveis
GlucoShot – 1 bisnaga/Glucose gel – 1 bisnaga
HIPOGLICEMIA – TRATAMENTO


Muito Importante:
Na ausência da possibilidade de realizar uma
glicemia capilar, TRATAR SEMPRE, como sendo uma
hipoglicemia;
Na hora de administrar a insulina, tratar a
hipoglicemia, após tratar administrar a insulina
segundo esquema prescrito e comer de seguida.
HIPOGLICEMIA – EVITE




Bolos;
Chocolates;
Sobremesas de colher;
Alimento de absorção lenta.
HIPOGLICEMIA – GLUCAGON
(GLUCAGEN)
HIPOGLICEMIA – PREVENÇÃO


Ensinar sempre a Pessoa com Diabetes a trazer
consigo açúcar e comida e a usar quando for
necessário;
Ensinar sempre a Pessoa com Diabetes e os
Conviventes a tratar a hipoglicemia e, na dúvida,
tratar sempre, como hipoglicemia.
HIPOGLICEMIA – MUITO IMPORTANTE




Tratar sempre com açúcar ou equivalentes (se
consciente);
Identificar sempre a causa da hipoglicemia;
Nunca administrar insulina sem a hipoglicemia estar
tratada;
Na dúvida tratar sempre como hipoglicemia.
VI JORNADAS DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E NUTRIÇÃO DE AVEIRO
III SIMPÓSIO DE NUTRIÇÃO
CURSO DE INSULINOTERAPIA NA DIABETES TIPO 2
EDUCAÇÃO TERAPÊUTICA
Fernanda Gomes
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Nutrição do Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE
25 de Janeiro de 2017
Conteúdos








Papel da educação terapêutica;
Técnica de injeção de insulina com caneta e
seringa;
Locais de injeção;
Conservação da insulina;
Efeitos adversos;
Fatores que influenciam a absorção de insulina;
Eliminação dos resíduos;
Demonstração do material.
O papel da educação terapêutica
INDIVIDUALIZADA




Informação;
Suporte
psicossocial
em relação à doença;
Prestação
de
terapêutica e outros
cuidados;
Conter
informação
organizacional.
CENTRADA NA PESSOA
Apresentação
dispositivos
INSULINAS



Frasco;
Cartuchos;
Canetas pré-cheias.
das
insulinas
e
DISPOSITIVOS




Canetas de insulina
pré-cheias;
Canetas de insulina
reutilizáveis para uso
com cartucho;
Seringa de insulina;
Bomba de infusão
continua de insulina.
LILLY_NOVONORDISK_SANOFI-AVENTIS
A INSULINA…
ASPETO NORMAL
ASPETO ALTERADO
TÉCNICA DE ADMINSITRAÇÃO DE
INSULINA

CANETA E SERINGA
Regras gerais de preparação
/administração de medicamentos
PASSOS A SEGUIR …


Lavar as mãos;
Preparar o material.
SETE (7) CERTOS







Medicamento certo;
Via certa;
Hora certa;
Dose certa;
Técnica certa;
Diluição certa
(mistura);
Pessoa certa.
Escolha da agulha



Índice massa corporal;
Idade;
Género
ADEQUAR O COMPRIMENTO AO TECIDO ADIPOSO
Escolha da agulha
COMPRIMENTO DA AGULHA





ASPECTO DA AGULHA ANTES E
DEPOIS DE USADA
4mm; 5mm;6mm;
8mm;
10mm;
12mm;
12,7mm.
FACTOR PLUS (Agulhas BD micro-fine);DIMOR LUSITANA (Agulha Pic/Insupen);IBERLAB&IMUNOREAGE (Droplet
Pen Needles); MEDTRUST (wellion Medfine Plus agulhas
Via de administração
VIA DE ADMINISTRAÇÃO
TECIDO SUBCUTANEO
Técnica
de
preparação
administração da injeção
e
TÉCNICA DE INJEÇÃO

Fazer uma prega na pele com o polegar e o
indicador
Riscos de injeção incorreta
EVITAR

Aumenta a dor /taxa
de absorção mais
rápida;
 Hipoglicemia
imediata;
 Hiperglicemia tardia.
A INJEÇÃO INTRAMUSCULAR
Locais de administração de insulina
LOCAIS DE INJEÇÃO
ROTAÇÃO DA INJEÇÃO
Efeitos adversos da insulina
EFEITOS ADVESROS





VIGIAR OS LOCAIS DE INJEÇÃO
DE INSULINA
Hipoglicemia;
Ganho ponderal;
Lipodistrofia;
Lipoatrofia;
Alergia.
Dentro da área escolhida +/- 2-3
cm da injeção anterior, assim
evita lipodistrofias
A injeção de insulina
Administração de insulina
COMO ENSINAMOS…


Basais: Todos os locais;
Rápidas e pré-misturas: Preferencialmente na
região abdominal.
Administração de insulina
IMPORTANTE




Adequar o inicio da refeição ao perfil de ação da
insulina;
Humanas de ação curta e pré-misturas 20 a 30
minutos;
Humanas basais e análogos lentos sem espera;
Análogos rápidos 5-15 minutos.
Conservação da insulina
Fatores que influenciam a absorção
de insulina








Idade
Estado físico da insulina: solúvel ou suspensão;
Dose, concentração, volume e tipo de insulina;
Profundidade da injeção; Local da injeção;
Espessura do tecido adiposos; Presença de
lipodistrofia;
Temperatura ambiental e corporal;
Exercício; massagem; álcool; cetoacidose;
Tabaco; Hipoglicemia.
ELIMINAÇÃO DOS RESIDUOS
COMO ENSINAMOS …


Agulhas e lancetas: recipiente de plástico duro de
tampa com rosca;
Canetas de insulina: lixo doméstico (sem agulha e
insulina)
Administração de insulina com
caneta descartável







Confirmar a insulina;
Preparar a caneta;
Verificar o fluxo;
Selecionar a dose;
Escolher o local;
Injetar a insulina;
Inutilizar a agulha.
Administração de insulina com
caneta recarregável







Confirmar a insulina;
Preparar a caneta e
colocar cartucho, se
necessário;
Verificar o fluxo;
Selecionar a dose;
Escolher o local;
Injetar a insulina;
Inutilizar a agulha.
Administração de insulina com
seringa
Seringa de insulina
VANTAGENS

DESVANATGENS
Baixo custo, Fácil
aquisição.
Capacidade
Escala
graduada
Agulha
0,5 ml
Incrementos
de 1
30 G x 8 mm
unidade
1 ml
Incrementos 30 G x 8 mm
de 2
30 G x 12,7
unidades
mm
FACTOR PLUS
Seringa de insulina B-D Micro-Fine ;
DIMOR LUSITANA
Seringa de insulina PIC /Insumed

Dificuldade
de
visualização da escala
graduada,
necessidade
de
preparação a cada
injeção.
Administração de insulina com
caneta recarregável






Confirmar a insulina;
Limpara a tampa da
borracha do frasco;;
Aspirar para a seringa a
quantidade de ar igual à
dose de insulina;
Injetar o ar dentro do
frasco;
Inverter o frasco e aspirar a
dose de insulina;
Verificar se existem bolhas
de ar, antes de injetar a
insulina;

Escolher o local;

Inutilizar a seringa/agulha.
OBRIGADA PELA VOSSA ATENÇÃO