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A estabilização da articulação do punho com uso da Bandagem
Funcional em pacientes (digitadores) com Tenossinovite de De
Quervain
Jéssica Silva dos Santos1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila
Resumo
O presente trabalho surgiu com a finalidade de apresentar a técnica da Bandagem Funcional
e sua eficácia na estabilização da articulação do punho, em pacientes (digitadores) com
Tenossinovite de De Quervain. A Bandagem Funcional tem sido utilizada de várias formas
como técnica de tratamento. A aplicabilidade clínica da bandagem é muito ampla e pode ser
usada no tratamento de disfunções neuro-musculoesqueléticas agudas e crônicas em todas as
regiões do corpo. Com o objetivo de demonstrar a aplicabilidade da técnica da bandagem
funcional como um tratamento paliativo em pacientes (digitadores) diagnosticados com
Tenossinovite de De Quervain, tendo em vista ser uma técnica auxiliar no tratamento desta
patologia, onde está diretamente relacionada ao trabalho, uma vez que tal doença ocorre em
maior número em decorrências de atividades repetitivas relacionadas a movimento e força,
sendo essas realizadas de forma inadequada, tanto no que se refere no tempo de duração,
quanto a utilização de objetos inadequados.
Palavras-chave: Bandagem Funcional; Tenossinovite de De Quervain; Digitadores
1. Introdução
Qual a utilidade da bandagem funcional no tratamento de pacientes diagnosticados com
Tenossinovites de De Quervain? É nesta perspectiva que este trabalho versará, apresentando
esta técnica auxiliar e atenuante no tratamento de pacientes diagnosticados com esta
patologia.
Tenossinovites de De Quervain podem ser eficazmente tratadas com imobilizações, drogas
anti-inflamatórias não esteroidais e injeção de esteroide. A liberação cirúrgica somente é
indicada em casos refratários. Por outro lado, a dor e a tumefação na região do tubérculo de
Lister muitas vezes denunciam a ruptura do extensor longo do polegar, sendo neste caso
indicada a exploração cirúrgica.
A tendinite de De Quervain causa um espessamento muito duro e sensível do retináculo dos
extensores sobre o primeiro compartimento dorsal. O teste de Finkelstein é realizado pedindose ao paciente para agarrar seu polegar e em seguida movimentar o punho num desvio ulnar.
Dor sobre o processo estiloide radial é característica da tenossinovite de De Quervain. Dor
ocorre nos casos de tenossinovite de De Quervain quando os tendões do abdutor longo do
polegar e extensor curto do polegar ficam encarcerados nesse local.
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Pós-graduando em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual
Orientador: Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior: Mestranda em Bioética e Direito
em Saúde.
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O tratamento com bandagem funcional, assim como a terapia manual foram investigados por
seus mecanismos biomecânicos, entretanto parte do sucesso com estes tratamentos vem da
influência que os mesmos produzem nos sistema nervoso central e periférico.
Tratando-se da Ergonomia física, que lida com as respostas do corpo humano à carga física e
psicológica, tópicos relevantes incluem manuseio de materiais, arranjo físico de estações de
trabalho, demandas do trabalho e fatores tais como repetição, vibração, força e postura
estática, relacionadas com desordens músculo-esqueléticas, onde o digitador após anos
seguidos de trabalhos insalubre, acumulação de turnos e horas extras, acostuma-se a manter
um padrão regular de toque/hora, acima dos oito mil por hora básicos, o que implica
diretamente aos quadros de LER.
2. Anatomia e Biomecânica da mão e punho
O punho e a mão são estruturas extremamente ativas, sendo ambos complicados e delicados.
São muito vulneráveis a lesões. Uma vez que não são para carga, os problemas são mais
comumente relacionados a síndromes de superuso, inflamação e trauma. A mão pode ser
dividida em duas partes principais: o punho e os cinco dedos. O carpo, ou punho, é composto
por oito pequenos ossos. Com uma unidade, o carpo pode ser considerado como um ovo
deitado de lado, repousando em uma taça rasa. Desta forma, ele pode acomodar movimentos
em três planos, embora em quantidades desiguais. O maior grau de liberdade é no plano da
flexão-extensão.
O movimento do punho e dos dedos é executado pelo fluxo de tendões longos e
fortes, passando de suas origens no antebraço através das áreas palmar e dorsal do
punho. Esses tendões, junto com as principais estruturas neurovasculares da mão,
passam através de túneis ou compartimentos bem definidos (GROSS, 2000).
Na região dorsal do punho estão localizados os tendões extensores dos dedos, do polegar e do
punho, e o tendão abdutor do polegar. Esses tendões passam por seis túneis que formam o
ligamento carpal dorsal ou retináculo dos extensores. O primeiro compartimento dorsal é o
mais lateral de todos, e nele passam os tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do
polegar. A função desses tendões é afastar o polegar da mão e movimentar o punho
(ZELTZER, 2000).
A mão do homem é uma ferramenta, capaz de executar inumeráveis ações graças à sua função
principal: a preensão. É “o instrumento dos instrumentos” como disse Aristóteles. Está dotada
de uma grande riqueza funcional que lhe proporciona uma superabundância de possibilidades
nas posições, nos movimentos e nas ações. Do ponto de vista fisiológico, a mão representa a
“extremidade realizadora” do membro superior que constitui o seu suporte e lhe permite
adotar a posição mais favorável para uma ação determinada.
Portanto, a mão constitui junto com o cérebro um par funcional indissociável, onde
cada termo reage logicamente sobre o outro, e é graças à proximidade desta interrelação que o homem pode modificar a natureza segundo os seus desígnios e ser
superior a todas as espécies terrestres viventes (KAPANDJI, 2000).
2.1 Anatomia e Biomecânica das articulações da mão e punho
As articulações do punho e da mão são bastante complexas, pois são formadas por numerosos
músculos, ossos e ligamentos que fazem parte dessas pequenas articulações. Anatômica e
estruturalmente, o punho e a mão são capazes de realizar uma variedade de movimentos, por
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ser formados por 29 ossos, mais de 30 músculos (sendo 15 músculos intrínsecos) e mais de 25
articulações (TROMPSON, FLOYD, 1997).
O Complexo articular do punho inclui duas articulações: a articulação rádio-carpeana e a
articulação médio-carpeana. A articulação rádio-carpeana é uma articulação condilar a
superfície do côndilo carpeano, considerada como um bloco, apresenta duas convexas: uma
curva transversal e uma curva anteroposterior. A articulação rádio-carpeana localiza-se entre a
porção inferior do rádio e os ossos da fileira superior do carpo; A articulação médio-carpeana
localiza-se entre a fileira superior e a fileira inferior do carpo.
A estabilidade do complexo do punho se dá pelos numerosos ligamentos, que são o
colateral ulnar e radial, o radiocárpico dorsal e volar, o ulnocárpico e o intercápico.
O complexo da mão é composto pelas articulações: carpometacárpicas dos dígitos 2
a 5; carpometacárpica do polegar; metacarpofalangicas e interfalangicas Os
movimentos realizados por esta articulação são: flexão, extensão, abdução e adução
(KISNER, COLBY, 1992).
As articulações metacarpofalangeanas são do tipo condilar, possuem dois graus de liberdade e
permitem 85 a 100 (graus) de flexão e 0 a 40 (graus) de extensão, assim sendo durante o
movimento de extensão a distensão dos ligamentos laterais permite os movimentos de
lateralidade: um está tenso, enquanto o outro se distende. Por isso, a estabilização da
metacarpofalangeana se mantém na flexão pelos ligamentos laterais e na extensão pelos
músculos interósseos, outra consequência importante desta consideração é que as
metacarpofalangeanas jamais devem imobilizar-se em extensão a não ser em caso de rigidez
quase impossível de recuperar: a distensão dos ligamentos laterais permite a sua retração, algo
que não pode acontecer na flexão (KAPANDJI, 2000).
As articulações interfalangeanas são do tipo troclear: possuem só um grau de liberdade. Como
no caso das articulações metacarpofalangeanas, e pelas mesmas razões mecânicas, existe uma
fibrocartilagem glenóide, em flexão, a fibrocartilagem glenóide desliza sobre a superfície
anterior da falange proximal. É necessário ressaltar que os ligamentos laterais estão mais
tensos na flexão que no caso das articulações metacarpofalangeanas: de fato, a polia
falangeana se alarga notavelmente para frente, de modo que a tensão dos ligamentos aumenta
e proporciona um apoio mais amplo para a base da falange distal. Portanto, os movimentos de
lateralidade não existem no caso da flexão.
Os adutores do punho incluem o flexor ulnar do carpo e o extensor ulnar do carpo, e
cruzam o punho antero-medialmente e póstero-medialmente para inserir-se na
faceulnar da mão. Os abdutores do punho incluem o flexor radial do carpo, o
abdutor longo do polegar, o extensor longo do polegar, o extensor radial longo do
carpo, o extensor radial curto do carpo e o extensor longo do polegar. Esses
músculos cruzam a articulação do punho antero-lateralmente e póstero-lateralmente
para inserir-se no lado radial da mão (TROMPSON, FLOYD, 1997).
2.2 BIOMECÂNICA DA MÃO
A mão possui vários movimentos dentre eles destacam-se: movimentos de garra, de pinça e
preensão, este último se caracteriza pela categoria de movimentos da mão nos quais esta
segura um objeto, que é classificado como aperto de potência ou aperto de precisão. No
aperto, os músculos interósseos e tênares são usados, mais os lumbricais (menos o quarto) não
são ativos, e todos os músculos extrínsecos contribuem para a força. A força de aperto é
contribuída pelos quatros dedos mediais e também pelo dedo médio (este com maior
contribuição), anelar, indicador e mínimo. Os músculos extrínsecos específicos são
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responsáveis pelo movimento grosseiro e força compressiva necessários no aperto de
precisão. O controle fino de preensão é realizado pelos músculos extrínsecos (RASCH, 1991).
Movimento de pinça: o músculo adutor do polegar é responsável direto pelo movimento de
pinça, e também pelos interrósseos e flexores intrínsecos (músculos da eminência tenar) e
pelos lumbricais, que propiciam a compressão entre os dedos e o polegar (GROSS, 2000).
Movimento de garra: de acordo com certas atividades, as garras de potência podem ser
usadas, padrões de precisão e garras combinadas. As garras de potência atuam primeiramente
com funções isométricas, como no agarrar de um objeto com dedos semi-fletidos contra a
palma da mão, e com o polegar aduzido fazendo contrapressão. Os dedos são fletidos,
rodados lateralmente e desviados ulnarmente, e o polegar reforça os dedos, ajudando também
no controle da direção da força fazendo pequenos ajustes. A insuficiência dos interósseos
implica uma hiperextensão de M/F, sob a ação do extensor comum e por uma flexão
acentuada das duas últimas falanges sob a ação do flexor comum superficial e do flexor
comum profundo. Desde modo, a paralisia dos músculos intrínsecos rompe o arco
longitudinal na “chave” da sua abóboda.
Esta atitude, denominada “em garra” ou “intrínseca menos”, aparece principalmente
na paralisia do nervo ulnar – que inerva os interósseos – e é razão pela qual também
se denomina garra ulnar. Acompanha-se de uma atrofia da eminência tenar e dos
espaços interósseos (KAPANDJI, 2000).
2.2.1 Topografia da mão
Estuda-se topografia das duas superfícies da mão: a palmar e a dorsal. A superfície palmar, ou
anterior da mão, consta de duas partes possíveis de descrever: a palma e a superfície palmar
dos dedos. Assim sendo, a palma da mão inclui três partes:
- no centro, a palma propriamente dita, o “oco” da mão, que corresponde à cela palmar média
com tendões flexores, os vasos e os nervos, limitada por duas pregas transversais: a prega
palmar inferior e a prega palmar média;
-por fora, uma zona especialmente convexa, carnosa, contigua à base do polegar, a eminência
tenar, limitada por dentro pela prega palmar superior, também denominada prega de oposição
do polegar, a palpação indica a proeminência óssea dura do tubérculo do escafoide;
-por dentro, a eminência hipotênar, menos proeminente que a anterior, inclui os músculos
hipotênares, que são motores intrínsecos do dedo mínimo: a palpação permite localizar na sua
parte superior a proeminência dura do psiforme, lugar de inserção da corda tendínea do ulnar
anterior.
Acima da palma, o punho se corresponde com o maciço do carpo, a articulação
rádio-carpeana no nível da prega de flexão do punho, sobre o qual finalizam
perpendicularmente o tendão do palmar maior, que limita por dentro o canal do
pulso, o ligamento anular anterior do carpo que forma um septo transversal nesta
zona e a porção superior da palma (KAPANDJI, 2000).
2.3 Biomecânica do polegar
O polegar ocupa uma posição e desempenha uma função à parte na mão, porque é
indispensável para realizar as pinças polegar-digitais com cada um dos outros dedos, e
principalmente com o dedo indicador, e também para a constituição de uma preensão de força
com os outros quatro dedos. Também pode participar em ações associadas às preensões que
se referem à própria mão. Sem o polegar, a mão perde a maior parte de suas capacidades.
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O polegar deve esta função eminente, por uma parte, à sua localização para frente
tanto da palma da mão quanto dos outros dedos, que lhe permite, no movimento de
oposição, se dirigir aos outros dedos, de forma isolada ou global, ou se separar pelo
movimento de contra-oposição para relaxar e preensão (KAPANDJI, 2000).
São nove os músculos motores do polegar, esta riqueza muscular, que ultrapassa com
evidência à dos outros dedos, condiciona a mobilidade superior e a principal função deste
dedo. Os músculos hipotênares são o palmar curto, flexor curto do dedo mínimo, abdutor do
dedo mínimo e oponente do dedo mínimo. Quando o polegar é colocado suavemente em
oposição aos lados e pontas de cada um dos dedos mediais, os músculos tênares tornam-se
mais ativos que os hipotênares, sendo que o oponente do polegar é o mais ativo e o flexor
curto do polegar o menos ativo dos músculos tênares. A flexão do polegar ocorre quando o
primeiro metacarpal é movido transversalmente à palma, e o seu movimento de retorno é
conhecido como extensão. A abdução do polegar ocorre quando este afasta-se do segundo
metacarpo em posição anatômica da mão, e o seu movimento de retorno é conhecido como
adução (RASCH, 1991).
Os movimentos do polegar ocorrem por complexas interações entre os músculos intrínsecos e
extrínsecos do mesmo. A flexão das articulações do polegar está sob controle do flexor longo
do polegar, flexor curto do polegar e abdutor longo do polegar. Os extensores longo e curto
do polegar são responsáveis pela extensão do polegar, sendo que o oponente do polegar e o
abdutor curto do polegar são os músculos tênares ativos durante a extensão do polegar. O
flexor curto do polegar é muito importante em posicionar o polegar sem carga próximo às
pontas dos dedos, enquanto que o flexor longo do polegar torna-se o principal agonista
quando a articulação interfalangiana está fletida.
A adução das articulações do polegar está sob controle do adutor do polegar, flexor
longo do polegar, flexor curto do polegar e extensor longo do polegar. Os músculos
flexor e extensor longo do polegar tem um papel fundamental para trabalhar contra
uma carga e, ao neutralizar os outros músculos a fletir ou estender o polegar,
resultando assim um torque de adução (GROSS, FETTO, ROSEN, 2000).
3. Tenossinovite de De Quervain
A Tenossinovite de De Quervain foi descoberta no final do século XIX, no ano de 1985, por
um cirurgião suíço, e uma autoridade sobre doenças da tireoide chamado Fritz de Quervain.
Sendo responsável pela introdução do sal de mesa iodado como forma de prevenção do bócio.
Existem duas doenças como o seu nome associado: tireoide de De Quervain e Síndrome de
De Quervain. Fritz de Quervain descreveu o entorse das lavadeiras, em função de desgastes
sobre os tendões dos músculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar
(AREASEG, 2004).
A Tenossinovite de De Quervain consiste no encarceramento dos tendões abdutor longo do
polegar e extensor curto do polegar, em sua passagem por baixo do retináculo dos extensores
no estiloide radial. Esse é o encarceramento de tendão mais comum na mão e punho, depois
de dedo em gatilho. O primeiro compartimento dorsal contém os tendões do adutor longo do
polegar e extensor curto do polegar, e um espessamento tendinoso ou estenose da bainha
poderá impedir um deslizamento suave do tendão. Esse impedimento estimula a inflamação,
que trás consigo dor e inchaço. Esse inchaço pode acentuar ainda mais a dificuldade para o
deslizamento dos tendões. Desvio radial forçado e repetido do punho, acompanhado de
abdução e extensão do polegar, é a causa mais comum da tendinite de De Quervain
(WEINSTEIN, BUCKWALTER, 2000).
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A Tenossinovite de De Quervain pode ser causada por qualquer condição que altere
anatomicamente o primeiro compartimento dorsal, ou edema e espessamento dos
tendões e bainhas. Os esforços repetidos, traumas repetidos, reumatismo, dentre
outros fatores, podem precipitar a doença, mas em muitos casos não há uma causa
bem definida (ALVES, 2000).
A doença tem maior incidência entre as mulheres na faixa etária entre 30 e 50 anos, na qual as
mulheres são acometidas numa razão de 8/1 em relação aos homens. A Tenossinovite de De
Quervain caracteriza-se pela dor em projeção do processo estiloide do rádio com ou sem
irradiação que inicia em projeção radial que chega até o ombro, a dor evolui com movimentos
como os de pinça envolvendo o polegar, assim com a abdução do mesmo dedo e com desvio
ulnar do punho. Frequentemente, essa patologia está associada a um trauma crônico
secundário e sobrecarga das atividades diárias da mão e punho, mas também pode ser causada
pela artrite reumatoide, artrite psoriática, também pode ser causada por movimento intenso e
(barra) ou repetitivo, por posturas viciosas do membro superior, que levam ao desvio ulnar do
carpo (NASCIMENTO, MORAES, 2000).
3.1 Sintomas e Sinais
A sintomatologia mais evidente é dor localizada ao nível da apófise estiloide do rádio,
acompanhada de fenômenos inflamatórios. Pode irradiar-se para o polegar e acentua-se com
os movimentos do mesmo. A dor geralmente é de aparecimento insidioso, com impotência
funcional do polegar, ou até mesmo do punho, acompanhando-se, algumas vezes, de
crepitação nos movimentos do polegar. A dor pode irradiar-se para o antebraço, cotovelo e
ombro, apresentando algumas vezes alterações de sensibilidade do território de inervação do
ramo superficial do radial, por sua proximidade com o primeiro compartimento dos
extensores, além de perda da força (BARBOSA, 2009).
Dentre os sinais mais evidentes, destaca-se uma pequena tumoração, tal tumoração é visível
no lado radial, mais precisamente dois centímetros acima do punho. Como tem consistência
quase óssea, é com frequência, confundida com uma exostose (contudo no aspecto
radiográfico é sempre normal). Localiza-se principalmente na tumoração o aumento de
sensibilidade e crepitação. Outra forma da dor manifestar-se é quando o paciente estende o
polegar contra-resistencia ou se é aduzido de maneira passiva à região palmar (APLEY,
1996).
3.2 Diagnóstico Clínico x Diagnóstico Diferencial
O melhor teste para o diagnóstico da tendinite de De Quervain é o teste de Finkelstein. Pedese que o paciente posicione o polegar na palma da mão e feche os dedos sobre o polegar: esse
movimento coloca o polegar em adução e flexão máximas. Em seguida o examinador
movimenta com suavidade o punho do paciente, num desvio ulnar. Essa manobra causa
máxima excursão distal dos tendões dos músculos abdutor longo do polegar e extensor curto
do polegar, e incita uma dor aguda no estiloide radial, quando há inflamação no primeiro
compartimento dorsal (WEINSTEIN, BUCKWALTER, 2000).
No diagnóstico clínico é importante que se obtenha radiografias em PA (póstero-anterior) e
laterais do punho, a fim de que seja descartada a possibilidade de qualquer patologia óssea.
Outros exames complementares que podem ser usados para diagnosticar a patologia são:
ultrassonografia, ressonância nuclear magnética e tenografia. Já o diagnostico diferencial
aponta quais doenças podem ser confundidas com a Tenossinovite de De Quervain, tais como:
Síndrome de intersecção, Artrite triescafoide, Artrite radioescafoide degenerativa, Doença de
Kienbock, fratura do escafoide, Cisto sinovial dorsal e Artrite da articulação basal do polegar.
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Alguns exames, testes e radiografias são necessários para distinguir a Tenossinovite de De
Quervain de outras doenças, tendo em vista a semelhança entre elas serem muitos evidentes
(BROWN, NEUMANN, 1996).
Um traumatismo contuso ao estiloide radial pode ser o evento deflagrador da
Tenossinovite de De Quervain, em que o inchaço resultante promove a restrição
mecânica do deslizamento do tendão, e movimentos subsequentes do polegar e
punho perpetuam a inflamação, dor durante movimentos do punho e polegar são as
queixas mais comum (WEINSTEIN, BUCKWALTER, 2000).
3.3 Estágios da Tenossinovite de De Quervain
3.3.1 I Estágio
Neste estágio a fase é aguda da patologia, onde á caracterizado pela presença de dor e sinais
flogísticos. Este estágio também é conhecido como fase e hipertrófica, no qual a dor é na
maioria das vezes súbita, caracterizando-se em choque ou queimação, podendo atingir o
ombro, a mão ou ambos. Aparecendo também a presença de edema, hiperemia da pele,
distúrbios vasos motores, hipoestesia em luva e sudorese excessiva da pele (SANTOS et al,
2002).
3.3.2 II Estágio
Caracteriza-se com a fase subaguda da patologia, onde a resolução parcial de alguns dos
sinais e sintomas do Estágio I caracterizam-se como dor, hiperemia e edema, sendo
acompanhada de espessamento da pele e da cápsula articular, atrofia e espessamento do tecido
subcutâneo, rigidez com deformidade em flexão dos dedos, redução da força dos músculos
intrínsecos. Esta fase pode durar de 3 a 6 meses (SANTOS et al 2002).
3.3.3 III Estágio
Neste estágio a patologia é compreendida como crônica e caracteriza-se também pela
presença de deformidade instalada, desencadeando sequelas. A fase atrófica é uma
característica deste estágio, no qual ocorre instabilidade vaso motora, atrofia e contratura dos
segmentos acometidos pela patologia (SANTOS et al, 2002).
4. Abordagem Fisioterapêutica
Tendo em vista que a Fisioterapia não é uma ciência estática, a mesma vem passando por
constantes transformações no que se refere aos métodos de tratamento. Assim, muitos
métodos que antes foram importantes e amplamente utilizados, vem sendo substituídos ou
associados a novas técnicas. Desde modo vários tratamentos que envolviam o uso de
correntes elétricas caíram em desuso e a própria massagem vem sendo vista com fria
objetividade cientifica, desde modo a cinesioterapia começa a ganhar um lugar de destaque
junto a fisioterapia atual (GARDNER, 1995).
Para o fisioterapeuta avaliar com precisão as disfunções cinético funcional decorrente da
Tenossinovite de De Quervain, este deve possuir uma compreensão completa dos princípios
anatômicos e biomecânicos, e deve também estar familiarizado com as variações que podem
ser normais para determinado paciente. A avaliação para ser completa, além do exame físico,
deve-se também ser analisado outros procedimentos, tais como radiografia, tomografia
computadorizada e outros exames complementares. Estes procedimentos quando seguidos
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corretamente permite ao fisioterapeuta visualizar a condição do paciente, para assim efetuar o
protocolo apropriado no paciente (CIPRIANO, JAHN, WHITE, 1999).
Considerando que a cinesioterapia, juntamente com o movimento passivo,
mobilização e manipulação é uma das técnicas mais utilizadas durante o trabalho do
fisioterapeuta. Afirma-se que os princípios básicos desses métodos de terapia
permanecem, contudo, a prática e a experiência associadas aos progressos dos
conhecimentos relativos a fisiologia, com o decorrer do tempo, alterem as técnicas
empregadas (GARDINER, 1995).
A cinesioterapia, cujo campo de ação cresceu muito nos últimos anos, refere-se a um grande
número de doença, afecções, deficiências gerais e específicas e suas sequelas. De acordo com
Xhardez (1990), a cinesioterapia é etimologicamente, a arte de curar que utiliza todas as
técnicas do movimento. Os objetivos de tratamento pelo uso do exercício basicamente são:
corrigir a ineficiência de músculos específicos ou grupos de músculos e reconstituir a
amplitude normal de movimento da articulação sem perturbar a obtenção do movimento
funcional eficiente, promover a atividade quando e onde seja possível minimizar os efeitos da
inatividade, e encorajar o paciente quanto ao uso e habilidade que ele reconquistou no
desempenho de atividades funcionais normais e assim obter um avanço em sua reabilitação.
A cinesioterapia pode ser classificada em ativa e passiva. Em se tratando dos
movimentos ativo, este pode ser conseguido pela contração muscular em resposta à
uma ordem apresentada de maneira adequada a habilidade do paciente em
responder. Já o movimento passivo resulta da aplicação de forças externas quando
os músculos são incapazes de se contraírem ou quando eles relaxam voluntariamente
para permitir o movimento ou a sustentação (GARDINER, 1995).
4.1 A importância do alongamento
O alongamento pode ser descrito como qualquer manobra terapêutica elaborada para
aumentar o comprimento de (alongar) estruturas de tecidos moles que foram patologicamente
encurtadas e dessa forma garantir o aumento na amplitude de movimento. O alongamento
pode ser passivo ou ativo (KISNER, COLBY, 1992).
Na cinesioterapia é importante destacar o alongamento, pois para que haja amplitude de
movimento normal é preciso que haja mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que
circundam a articulação, ou seja, músculos, tecido conectivo e pele, e mobilidade articular.
Imobilização prolongada, mobilidade prolongada, mobilidade restrita; doença do
tecido conectivo ou neuromusculares, processos patológicos nos tecidos devido a
trauma e deformidades ósseas congênitas e adquiridas são as condições que podem
levar ao encurtamento adaptativo dos tecidos moles ao redor de uma articulação e
perda subsequente da amplitude de movimento (KISNER, COLBY, 1992).
5. A profissão digitador
Os computadores realizam maravilhas em nossas vidas. A sofisticação dos computadores nos
permite cada dia realizar um número crescente de tarefas, sem a necessidade de mudança de
atividade, local ou posição. Podemos digitar um longo texto por horas seguidas, realizando
apenas movimentos faciais manuais. Estes movimentos, no entanto tem uma característica,
são REPETITIVOS, precisos, e limitados a apenas alguns sistemas musculares mantendo em
posição estática a maioria dos sistemas musculares do corpo humano.
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A eficácia e facilidade conseguida com os computadores apresentam uma
contrapartida para a qual o corpo humano não foi bem “projetado”, ou seja, a
realização de atividade muscular repetitiva, precisa e continua por longos períodos
(BARBOSA, 2009).
Uma das profissões mais antigas na área de Tecnologia das informações, se não for a mais
antiga, é a profissão de Digitador, o rápido crescimento do campo tecnológico no final do
século XX trouxe consigo um maior conforto para a sociedade, porém o seu uso inadequado
ou excessivo desta tecnologia propiciou um aumento considerado no aparecimento de novos
casos de doenças, pois, a tecnologia deixou atividade corporal do ser humano restrita levandoo a um padrão de vida sedentário. Tal evento está sendo considerado o MAL DO AVANÇO
TECNOLÓGICO.
O digitador, após anos seguidos de trabalho insalubre, acumulação de turnos e horas extras,
acostumou-se a manter um padrão regular de toques/hora acima dos recomendáveis afim de
evitar patologias futuras, sendo assim ele prefere sacrificar a saúde excedendo esse limite e
assim sobrecarregando músculos e tendões, acarretando o aparecimento das LER’s.
5.1 Digitador X LER
O termo LER (lesão por esforço repetitivo) é a denominação mais conhecida pela população
geral, porém não tão adequado por deixar subtendido que a doença ocupacional possui uma
única causa que é o uso excessivo de determinada articulação, por este motivo em 1997 o
termo DORT entrou vigor oficialmente pela norma do INSS onde deixa bem esclarecida que
as doenças ocupacionais estão diretamente ligadas ao trabalho. Hoje se sabe que as
articulações mais afetadas nos usuários de informática são: mãos, punhos, cotovelos e
ombros. Problemas de coluna, fadiga e dores na vista podem surgir ao longo dos meses e anos
decorrentes da má postura, postura estática prolongada, esforço visual e outros.
É importante garantir a participação dos trabalhos e a sensibilizações dos níveis gerenciais
para a implementação das modificações nas organizações do trabalho, exames periódicos
como PCMSO, visa a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença
através de avaliações clinicas com pesquisas de sinais e sintomas, por meio de protocolo
padronizado e exame físico
Mas importante do que a realização de exames complementares, sãs as pesquisas de
sinais e sintomas dolorosos, de sobrecarga de estruturas músculo esqueléticas,
sintomas neurovegetativos, psíquicos e um exame físico criterioso para a detecção
precoce dos casos (MERLLO, 2003).
A patologia mais conhecida entre os digitadores a Tenossinovite de De Quervain, que surge
pelo atrito excessivo do tendão que liga o músculo ao osso, este tendão está recoberto por
uma bainha sinovial que faz com que a contração do músculo fique mais suave, quando
ocorre a inflamação dessa bainha teremos as Tenossinovites, que se subdividem em
Tenossinovites dos flexores dos dedos, Tenossinovite estenosante (dedo em gatilho) e
Tenossinovite de De Quervain. A sintomatologia mais comum da Tenossinovites vão de
queixas espaçadas de desconforto na mão mais utilizada (dos digitadores), porém podem ser
relatados também dores localizadas e peso no braço.
Com a evolução da patologia de De Quervain os digitadores relatam que as dores
tornam-se mais frequentes e mais fortes evoluindo até a perda de força muscular, em
um estágio mais adiantado o músculo pode ficar atrofiado impedindo que os
mesmos segurem até objetos leves, como uma caneta para escrever (MERLLO,
2003).
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Classifica-se como uma doença relacionada com o trabalho, a Tenossinovite de De Quervain,
pois o trabalho pode ser considerando como cofator de risco, no conjunto de fatores
associados com a etiologia multicasual desta patologia. É o que se observa em determinados
grupos ocupacionais, excluídas as causas não ocupacionais, e ocorrendo condições de
trabalho com posições forçadas e gestos repetidos e/ou ritmo de trabalho penoso ou condições
difíceis de trabalho.
É importante relatar que em decorrência das exigências do trabalho, doenças
inflamatórias que comprometem as bainhas tendíneas e os tendões se forem
relacionadas com o trabalho, podem ser de origem:traumática, aguda, decorrente de
acidentes típicos ou de trajeto (MERLLO, 2003).
6. A Técnica da Bandagem Funcional
A técnica da Bandagem funcional tem sido utilizada de várias formas como técnica de
tratamento, mas somente nos últimos 20 anos tem sido usada, principalmente, com uma
prática da fisioterapia. Desde que Jenny MacConnel (1986), começou a aplicar clinicamente
as técnicas de bandagem, a quantidade de evidências que comprovam sua eficácia tem
crescido substancialmente. A aplicabilidade clínica da bandagem é muito ampla e pode ser
usada no tratamento de disfunções neuro-musculoesqueléticas agudas e crônicas em todas as
regiões do corpo.
A aplicabilidade clínica da bandagem é muito ampla e pode ser usada no
tratamento de disfunções neuro-musculoesqueléticas agudas e crônicas em todas as
regiões do corpo. Porém, deve-se ter em mente que a bandagem faz parte de um
programa geral de reabilitação, não o substituindo (GARDINER, 1995).
O uso da bandagem funcional produz seus efeitos por meio de mecanismos
neurofisiológicos e biomecânicos. É fundamental que o fisioterapeuta tenha diagnosticado
corretamente o problema e que tenha um bom conhecimento da biomecânica das estruturas
envolvidas para que o uso da bandagem em lesões agudas, crônicas ou por overuse seja bem
sucedido. As assunções referentes a qualquer intervenção biomecânica devem ser baseadas
na curva carga/deformação, a qual enfatiza as propriedades mecânicas de todos os tecidos do
corpo humano. Cada tecido, quando sujeito a uma carga, irá alterar/deformar-se como
resultado. Quando a carga é muito grande e/ou aplicada de forma muito rápida e/ou
prolongada, o tecido necessariamente entrará em sobrecarga.
Clinicamente, quando a taxa de sobrecarga exceder a habilidade do tecido em se
adaptar e cicatrizar, ocorrerá a dor e a lesão. Uma técnica de bandagem apropriada
tem o objetivo de alterar determinados parâmetros de aplicação e distribuição de
forças para prevenir a sobrecarga do tecido (GARDINER, 1995).
6.1 Objetivos da bandagem funcional
Os objetivos da bandagem funcional são:
- Facilitação no processo de cicatrização sem estressar as estruturas lesadas, tais como:
bandagem para aliviar a carga sobre a gordura retropatelar no joelho;
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- Compressão de uma lesão recente para reduzir o edema, como por exemplo na técnica de
basketwave;
- Limitação de movimentos articulares não desejados, por exemplo: bandagem para IMD da
articulação glenoumeral;
- Proteção e suporte às estruturas lesadas numa posição funcional durante os exercícios de
reabilitação, de alongamento e propioceptivos.
- Correção da biomecânica de uma articulação ou tecido, por exemplo: bandagem patelofemoral.
6.2 Indicações para a Bandagem funcional
A técnica da bandagem funcional é basicamente indicada como coadjuvamente no
tratamento de: lesões por overuse, algumas lesões ligamentares agudas, condições
recalcitrantes em estágio crônico e Tenossinovite de De Quervain. Uma lesão por Overuse
ocorre quando uma estrutura é exposta a forças repetidas além da capacidade da estrutura
humana em lidar com essas forças.
O tratamento com bandagem funcional, assim como a terapia manual foram investigados por
seus mecanismos biomecânicos, entretanto parte do sucesso com estes tratamentos vem da
influência que os mesmos produzem nos sistema nervoso central e periférico. Uma
apreciação dos meios pelos quais a bandagem produz seus efeitos irá permitir ao clinico usála de maneira apropriada como tratamento. Usar a bandagem estritamente por seus efeitos
biomecânicos irá restringir severamente sua aplicação e negar ao fisioterapeuta e seu
paciente uma grande variedade e bons usos para a mesma.
Existem alguns modelos propostos que tentam explicar os mecanismos da terapia
manual além de seus efeitos biomecânicos. As mesmas conclusões podem ser
feitas sobre os efeitos da técnicas de bandagem funcional, se considerarmos que
uma aplicação de bandagem funcional permanece por períodos maiores do que 24
horas (GARDINER, 1995).
O raciocínio clínico é uma parte integral da avaliação e tratamento fisioterapêutico e tem um
efeito significante no resultado final de qualquer intervenção conservadora. Um protocolo
tipo receita de tratamento com a bandagem terá um resultado pobre e de pouca adesão do
paciente ao tratamento. É, portanto essencial que o fisioterapeuta, armado com um
conhecimento vasto no uso da bandagem, avalie primeiro o paciente, intervenha com o
tratamento, reavalie e não altere o tratamento conforme a resposta do paciente ao mesmo.
Uma abordagem bem pensada e com bom raciocínio irá resultar numa aplicação
muito eficaz da bandagem funcional em pacientes portadores da patologia
Tenossinovite de De Quervain, tendo em vista uma melhora significativa da
sintomatologia dos pacientes que fazem uso desta técnica (GARDINER, 1995).
7. Metodologia
Este trabalho consistiu em desenvolver um estudo exploratório através de revisão
bibliográfica de literaturas, sobre a atuação da técnica da bandagem funcional como um
método fisioterapêutico na Tenossinovite de De Quervain relacionada aos pacientes
(digitadores), entre os anos de 1992 à 2009, com a finalidade de mostrar a importância da
respectiva técnica e sua eficácia no tratamento desses pacientes acometidos pela patologia.
O presente estudo teve como fonte de coleta de dados: artigos científicos, livros de autores
da área e sites da internet. O trabalho foi dividido em capítulos, sendo que no primeiro
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capítulo foi descrito a anatomia e biomecânica da mão e punho, onde foi feita uma
abordagem das estruturas anatômicas, bem como a biomecânica destas articulações. No
segundo capítulo foi feito uma explanação sobre a Tenossinovite de De Quervain, onde foi
abordado a etiologia, a fisiopatologia, a incidência, os sinais e sintomas, o diagnóstico
clínico, o diagnóstico diferencial e a classificação dos estágios da patologia. No terceiro
capítulo foi realizada a abordagem fisioterapêutica, descrevendo-se a importância do
alongamento. No quarto capítulo foi abordada a profissão digitador e a relação com as lesões
por esforço repetitivo (LER) e, por último, foi realizada uma descrição sobre a técnica da
Bandagem Funcional, relacionando seus objetivos e suas indicações no atendimento ao
paciente com Tenossinovite de De Quervain. Mediante essa pesquisa, foi constatada uma
escassez de literaturas relacionadas ao método da bandagem funcional que seria importante
para se ter uma pesquisa com maior abrangência.
8. Resultados e Discussões
A Tenossinovite de De Quervain pode ser causada por qualquer condição que altere
anatomicamente o primeiro compartimento dorsal, ou edema e espessamento dos tendões e
bainhas. Os esforços repetidos, traumas repetidos, reumatismo, dentre outros fatores, podem
precipitar a doença, mas em muitos casos não há uma causa bem definida (ALVES, 2000).
A Tenossinovite de De Quervain consiste no encarceramento dos tendões abdutor longo do
polegar e extensor curto do polegar, em sua passagem por baixo do retináculo dos extensores
no estiloide radial. Esse é o encarceramento de tendão mais comum na mão e punho, depois
de dedo em gatilho. O primeiro compartimento dorsal contém os tendões do adutor longo do
polegar e extensor curto do polegar, e um espessamento tendinoso ou estenose da bainha
poderá impedir um deslizamento suave do tendão. Esse impedimento estimula a inflamação,
que trás consigo dor e inchaço. Esse inchaço pode acentuar ainda mais a dificuldade para o
deslizamento dos tendões. Desvio radial forçado e repetido do punho, acompanhado de
abdução e extensão do polegar, é a causa mais comum da tendinite de De Quervain
(WEINSTEIN, BUCKWALTER, 2000).
Dessa forma o uso da bandagem funcional produz seus efeitos por meio de mecanismos
neurofisiológicos e biomecânicos. É fundamental que o fisioterapeuta tenha diagnosticado
corretamente o problema e que tenha um bom conhecimento da biomecânica das estruturas
envolvidas para que o uso da bandagem em lesões agudas, crônicas ou por overuse seja bem
sucedido. As assunções referentes a qualquer intervenção biomecânica devem ser baseadas na
curva carga/deformação, a qual enfatiza as propriedades mecânicas de todos os tecidos do
corpo humano. Cada tecido, quando sujeito a uma carga, irá alterar/deformar-se como
resultado. Quando a carga é muito grande e/ou aplicada de forma muito rápida e/ou
prolongada, o tecido necessariamente entrará em sobrecarga (GARDNER, 1995). Diante o
exposto e, baseado nas pesquisas bibliográficas sobre a técnica da bandagem funcional,
sugere-se que a mesma seja utilizada de forma como um tratamento paliativo, uma vez que
não sejam descartadas as técnicas convencionais no tratamento fisioterapêutico, tais como: as
técnicas para analgesia com a utilização da eletroterapia, as técnicas de terapias manuais
como mobilização articular, alongamentos e até utilização de exercícios de fortalecimento
muscular. Não esquecendo que o diagnóstico correto da patologia é fundamental para que
esse protocolo de tratamento alcance um resultado eficaz e satisfatório.
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9. Conclusão
Ao término deste trabalho concluiu-se que a patologia denominada de Tenossinovite de De
Quervain é uma doença limitante a todos os pacientes, impedindo-os de realizar suas
atividades laborais e do dia-a-dia, que acomete mais frequentemente as mulheres, onde elas
exercem atividades com movimentos repetitivos associados com forças de forma
inadequada. Quando a doença é diagnosticada e tratada nos primeiros estágios há
possibilidade de cura através da intervenção cinesioterápica. Na identificação desta
patologia recomenda-se como tratamento paliativo o uso da terapia da Bandagem Funcional,
esta por sua vez possui em sua propriedade um alívio sintomático bastante satisfatório aos
pacientes que dela fazem uso. Com um aporte fisioterapêutico adequado, isto inclui a figura
de um fisioterapeuta capacitado tecnicamente e detentor de todos os conhecimentos
necessários ao bom funcionamento da técnica da bandagem funcional, a fim de minimizar os
sintomas característicos desta patologia evitando assim a evolução para uma fase mais
crônica. O uso adequado da bandagem funcional é comprovadamente relatado pelos
pacientes devido a uma melhora significativa principalmente dos quadros de dor, assim
sendo, a técnica da bandagem funcional proporciona um retorno gradativo da qualidade de
vida dos portadores da Tenossinovite de De Quervain.
10. Referências
ALVES, Marcelo de Pinho Teixeira et al. Avaliação clínico-ultra-sonográfica da
tenossinovite estenosante de De Quervain. Revista brasileira de ortopedia, São Paulo,
vol.35, n. 4, p. 118-122, abr. 2000.
APLEY, A. Graham; SOLOMON, Louis. Ortopedia e fraturas em medicina e
reabilitação. 6. ed. São-Paulo: Atheneu, 1996.
AREASEG. O que é ler? Disponível em: <http//:www.areaseg.com.ler/queeler.html>.
Acesso em 28 set. 2012.
BARBOSA, Luís Guilherme. Fisioterapia Preventiva nos Distúrbios Osteomusculares
relacionadas ao Trabalho – DORT´s. A Fisioterapia do Trabalho Aplicada Autor: Ed.
Guanabara Koogan Pub. 2009.
BROWN, David E.; NEUMANN, Randall D. Segredos em ortopedia: respostas
necessárias ao dia-a-dia em rounds, na clínica, em exames orais e escritos. 1. ed. Porto
Alegre: Artes Médicas,1996.
CIPRIANO, Joseph J; JAHN, Warren T; WHITE, Mark E. Manual fotográfico de testes
ortopédicos e neurológicos. São-Paulo: Manole, 1999.
GARDNER, M. Dena. Manual de Terapia por exercícios. 1.ed. São Paulo: Santos, 1995.
GROSS, Jeffrey et al. Exame musculoesquelético, trad. Jacques Vissoky. Porto Alegre:
Artes Médicas Sul, 2000.
14
KAPANGI, A.I. (Ibrahim Adalbert). Fisiologia articular, volume 1: esquemas comentados
de mecânica humana/A.I. Kanpandji; com desenhos originais do autor; {tradução da 5º edição
original de Editorial Médica Panamericana S.A.; revisão científica e supervisão por Soraya
Pacheco da Costa}. São Paulo: Panamericana; Rio de Janeiro: Guanabara Kogan, 2000.
KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas.
2. ed. São Paulo: Editora Manole, 1992.
NASCIMENTO, Nivalda Marques do; MORAES, Roberta de Azevedo Sanches. Fisioterapia
nas empresas: saúde x trabalho. 3. ed. Rio de Janeiro: Taba Cultural, 2000.
RASCH, Philip J. Cinesiologia e anatomia aplicada. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1991.
SANTOS, Luciano et al. Síndrome de Quervain - Tenossinovite. Disponível em:
<http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/reumato/quervain.
htm>.Acesso em: 03 mar. 2004.
THOMPSON, Clem W; FLOYD, R. T. Manual de cinesiologia estrutural. São Paulo:
Editora Manole, 1997.
WEINSTEIN Short L.; BUCKWALTER, Joseph A. Ortopedia de Twek: princípios e sua
aplicação. São Paulo, Manole, 2000.
ZELTZER, Marcelo. Lesões por esforços repetitivos (LER). Disponível em: <
http://server.nib.unicamp.br/svol/artigo62.htm>. Acesso em: 15 mar. 2004.