PARECER CRM PB n° 03_2014

PROCESSO CONSULTA CRM-PB Nº 03/2014/ PARECER CRM-PB Nº 03/2014
Interessado: S. S.
Relator: Cons. Dr. Marco Aurélio Smith Filgueiras
Assunto: Questionamento sobre o uso de medicamentos para idosos.
Em resposta aos questionamentos formulados pela Dr. J. P. N., procurador da
Sra. S. S., em petição protocolizada neste CRM-PB sob o nº 1257/2014, em data de 17/03/2014, faço
os seguintes esclarecimentos:
a) Como pode ocorrer na pratica a polifarmacoterapia?
Antes de abordar o tema principal polifarmacoterapia dos idosos cabe uma introdução
sobre o processo de envelhecimento. O envelhecimento é definido, no contexto cronológico, como
sendo a partir de 60 anos nos países em desenvolvimento como o Brasil e a partir de 65 anos nos
países desenvolvidos. Estudos mostram que, em termos absolutos, o Brasil será o 6º pais com a maior
população idosa do mundo até o ano de 2025. O envelhecimento populacional ocorre quando a taxa da
população considerada idosa é maior do que a de jovens. Como conseqüência, a distribuição na
pirâmide etária modifica-se, aumentando a idade média e a participação dos idosos no total da
população. Este dado se torna preocupante porque isto implica maior número de consultas, de
internações e mais preocupante ainda quando se percebe que os profissionais da área de saúde não
estão preparados para atender essa demanda. São os idosos as pessoas que possuem maior número de
diagnósticos e conseqüentemente maior número de medicamentos. A possibilidade do surgimento de
problemas relacionados aos fármacos é superior sem dúvida quando comparado às pessoas jovens.
Portanto há necessidade de profissionais com conhecimento sobre as alterações fisiológicas e
farmacológicas que ocorrem nessa faixa etária. Vários são os fatores que podem influenciar a
segurança, efetividade e sucesso da terapia farmacológica. Entre eles encontram-se as alterações
anatômicas e funcionais naturais do envelhecimento (processo este conhecido como senescência) e por
afecções que acometem o individuo idoso (processo denominado senilidade), assim como a presença
de múltiplas doenças, a polifarmácia e aumento da susceptibilidade a reações adversas a medicamentos
(RAM’s). É importante estar atento ao que faz parte da senescência e o que faz parte da senilidade,
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para não iniciar um tratamento desnecessariamente ou deixar de tratar um problema de saúde que
merece cuidado.1 Agora vamos passar a responder a questão acima.
A Polifarmacoterapia que etimologicamente significa “terapia com muitos
farmacos” tem uma vasta sinonímia. É conhecida como Polifarmácia, Politerapia ou Multiterapia
Farmacológica ou ainda Polimedicação, e é um tema bastante controvertido. Pode ser conceituada
como a utilização simultânea de dois ou mais medicamentos, de cinco ou mais associações, o emprego
de pelo menos uma medicação considerada dispensável em meio à outra(s) ou ainda o exercício
daquilo que convencionamos chamar “tira-tira, troca-troca” de medicamento que é o ato de
“suspender uma droga e trocar imediatamente por outra”. Suspender uma droga psicoativa
abruptamente provoca a síndrome de abstinência e acrescentar outra logo a seguir sem que o
organismo tenha tempo de se adaptar a esta brusca mudança é uma tragédia para o sistema
nervoso.
Na prática a polifarmacoterapia ocorre quando o paciente constantemente visita postos de
saúde, consultórios médicos e/ou hospitais devido a sintomas diversos. O aumento da prevalência de
doenças crônicas em função do prolongamento da expectativa ou esperança de vida hoje no Brasil
próximo dos 75 anos, é outro aspecto muito importante a ser considerado porque muitas vezes termina
no uso concomitante de múltiplos medicamentos. O idoso em decorrência do inerente processo natural
de envelhecimento conhecido como senescência ou das afecções que o acometem na senilidade
conforme acabamos de abordar acima, torna-se mais queixoso e por isso recebe mais prescrições
farmacológicas. Mas de uma maneira geral todas as idades e classes sociais são vitimas, da
“medicalização” reinante hoje em dia em todo o mundo.
Os hipocondríacos como não poderia deixar de ser, são alvos desse procedimento não somente
pela compulsão de procurar profissionais de saúde como também de se automedicar. Em tempo a
automedicação não é apenas a utilização de medicamentos por conta própria, mas também e
principalmente, por indução e indicação de pessoas não habilitadas. Este terrível hábito ou vício tem
aumentado sensivelmente devido a propaganda livre, enganosa e criminosa de produtos farmacêuticos
na mídia com ênfase na TV. Não podemos deixar de fora a Medicina Intensiva que se pratica nas
UTIs, considerada a grande central de Interação Medicamentosa(InMed) do mundo em razão do hábito
de múltiplas prescrições que imperam nessas Unidades. É difícil se ver um paciente aí sendo tratado
com menos de 15 itens prescritos.
Juliana Vasconcelos Quinalha, Cassyano Januário Correr. INTRUMENTOS PARA AVALIAÇÃO DA
1
FARMACOTERAPIA DO IDOSO: UMA REVISÃO. Rev.Bras.Geriat.Gerontol. v.13 n.3 Rio de Janeiro 2010. Disponível
em: <revista.unati.uerj.br/scielo.php?script=sci_arttex&pid=S1809-9823>. Acesso em: 15/05/2014.
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b) De que maneira ocorre a interação medicamentosa?
A Interação Medicamentosa (InMed) ocorre quando os efeitos de um ou mais
fármacos são alterados pela presença de outro fármaco (Interação do tipo MedicamentoMedicamento), de alimentos (Interação do tipo Medicamento-Alimento), de doenças (Interação do tipo
Medicamento-Doença), de álcool ou de algum agente químico ambiental como gases, vapores e fumo.
Com relação a Interação Medicamento-Doença cabe aqui um esclarecimento porque poucos têm
conhecimento deste tipo de InMed.
Trata-se da Interação do Medicamento com uma doença especifica, podendo agravá-la ou gerar
alguma complicação para o paciente. A maioria dos medicamentos, embora exerçam a maior parte de
seus efeitos em um tecido ou órgão-alvo ou sistema específico para onde está destinado a exercer sua
ação, circula por todo o corpo afetando outros diferentes setores do organismo. Considerando que os
fármacos podem atuar em outros problemas clínicos além do que está sendo tratado, o médico deve
tomar conhecimento de todos os distúrbios que porventura existam como diabetes, hipertensão arterial,
Insuficiência renal ou hepática, doenças hematológicas e circulatórias, glaucoma, hiperplasia da
próstata, incontinência urinária e insônia e outros, antes de prescrever um novo medicamento. Feito
estes oportunos esclarecimentos, vamos agora nos deter na Interação do tipo MedicamentoMedicamento. Começamos dizendo primordialmente que mudanças que ocorram no meio interno
orgânico ou fora do organismo, alteram os fármacos que são ou ingeridos ou administrados. Podemos
citar como exemplo com referencia ao meio interno, o pH mais ou menos acido ou básico do
estomago, hiper ou hipomotilidade do aparelho digestivo, flora intestinal, distúrbios circulatórios,
hematológicas, hepáticos e renais interferem prejudicialmente na farmacocinética, ou seja, na
absorção, distribuição, metabolismo e excreção e desse modo ou aumenta ou diminui o efeito
terapêutico ou tóxico (efeitos adversos) dos produtos farmacêuticos ingeridos.
Com relação ao meio externo a InMed pode suceder e com muita freqüência, quando dois ou
mais medicamentos são administrados na mesma solução ou misturados no mesmo recipiente e o
produto obtido é capaz de inviabilizar a terapêutica clinica. São exemplos as interações farmacêuticas
que acontecem em ambientes hospitalares por incompatibilidades físico-químicas, durante o preparo e
administração dos fármacos parenterais, responsabilidade da equipe de enfermagem.
Sabemos que os hábitos tradicionais destes profissionais são: administração de vários
medicamentos nos mesmos horários; associação de substancias na mesma solução ou recipiente;
adaptação de dispositivos com múltiplas vias (extensões em Y, “torneirinhas”) para infusão de vários
agentes em cateteres (periférico ou central) de via única. Por sinal, a infusão contínua por via única é a
mais suscetível de interação farmacêutica. Atualmente sabe-se que medicamentos como a
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nitroglicerina, amiodarona, nimodipina podem aderir a parede do envase (frasco) de cloridrato de
polivinila (PVC) e reduzir a disponibilidade do principio ativo. Assim, neste particular a equipe de
enfermagem possui com certeza papel preponderante no sentido de prevenir essas situações e evitar ou
minimizar as ocorrências indesejáveis durante o procedimento.2
Em resumo estamos sujeitos a quatro tipos básicos de InMed: Interação farmacêutica a que
acabamos de analisar; Interação Farmacocinética, aquela em que o fármaco altera a velocidade ou a
extensão da absorção, distribuição ou transporte, metabolismo ou biotransformação ou excreção de
outro fármaco; Interação Farmacodinâmica que ocorre nos sítios de ação dos medicamentos,
envolvendo os mecanismos pelos quais os efeitos desejados se processam; e finalmente a Interação de
Efeito que sobrevém quando dois ou mais fármacos em uso concomitante têm ações farmacológicas
similares ou opostas, podendo assim, produzir sinergias ou antagonismos sem modificar
farmacocinética ou mecanismo de ação das drogas envolvidas.3
Mas infelizmente em vez de ações sinérgicas, benéficas e muito úteis, estamos acostumados a
presenciar na grande maioria das vezes o desfecho da interação medicamentosa ao contrario,
antagônico e maléfico podendo ser perigoso ao promover aumento da toxicidade de um fármaco.
c) O uso de medicamentos em pacientes idosos deve ser diferenciado?
Sim. A diferença nas características farmacocinéticas dos medicamentos de uma
maneira geral, em jovens e idosos é atribuída a uma redução idade relacionada na atividade hepática de
metabolismo da droga ou uma diferença na distribuição regional. O clearance e excreção renal da
droga são muito lentos nos idosos. A diminuição do tamanho do fígado e numero de células hepáticas
funcionais, juntos com a restrição do seu fluxo sanguíneo, são geralmente responsáveis pela
significante redução observada no clearance oral de muitas drogas. É por esta razão que o uso de
fármacos em pacientes da melhor idade acima de 65 anos, exige uma administração reduzida.
É fato que a população geriátrica acima de 65 anos consome a maior parte da produção mundial
de medicamentos (media de 2 a 5 por idoso) e que são mais sensíveis aos efeitos de certas classes
farmacológicas. Por estas razões foram desenvolvidos vários estudos que identificaram quais os
produtos farmacêuticos inadequados para a idade avançada. O primeiro destes foi realizado nos EUA
em 1991 por Beers e colaboradores sendo conhecido como Critérios de Beers-Fick. Outras pesquisas
foram desenvolvidas e após chegar-se a um consenso elaborou-se a primeira lista contendo cerca de
2
3
Secoli, S. R., “Interações Medicamentosas: fundamento para a pratica clinica da enfermagem”
Guia Pratico das Interações Medicamentosas dos Principais Antibióticos e Antifúngicos utilizados no Hospital
Universitário Julio Muller-Centro de Informação sobre Medicamentos (CIM/Cuiabá-MT – HUJM/SES.
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200 fármacos impróprios. Esta relação vem sendo modificada e reduzida e atualmente são 50
medicamentos que devem ser evitados na terceira idade. O Núcleo de Farmacovigilancia da ANVISA
elaborou sua listagem. Entretanto temos que confessar nossa apreensão porque alguns produtos
farmacêuticos inapropriados para idosos, a exemplo dos diuréticos hidroclorotiazida e furosemida,
infelizmente não constam desta relação e por isso continuam sendo prescritos nos PSFs. Na verdade
esta listagem é desconhecida da maioria dos médicos brasileiros. Só quem está a par são os
farmacologistas e farmacêuticos. Por esta razão, defendemos um trabalho conjunto entre esses três
profissionais, médicos, farmacologistas e farmacêuticos.
d) Há riscos decorrentes da administração de múltiplos medicamentos ao paciente idoso? Caso
positivo, quais?
Sim. Vamos responder citando os efeitos adversos de alguns dos
medicamentos inapropriados na terceira idade 1-Antidepressivos tricíclicos como exemplo a
Amitriptilina porque podem causar: hipotensão ortostática devido aos efeitos colinérgicos; 2antihistaminicos (dexclorfeniramina e prometazina) que em decorrência dos efeitos colinérgicos
potentes podem provocar sedação prolongada; 3- hipotensores (metildopa e clonidina) são portadores
de alto risco de hipotensão ortostática, bradicardia, depressão e sedação; 4- diuréticos de alça
(Furosemida, Bumetanida) e diuréticos tiazidicos ( Hidroclorotiazida, clortalidona, Indapamida)
desencadeiam hipotensão e distúrbios hidroeletroliticos.
Um dos efeitos adversos desse tipo de fármaco é a desidratação principalmente a
hidroclorotiazida(HCT) e a furosemida(FSM) por isso devem ser usados com cautela em idosos. O
motivo é que nesta faixa etária as pessoas naturalmente perdem a vontade de beber água e logicamente
não ingerem este precioso liquido da vida. Ficam apenas com uma reserva liquida de segurança apenas
para manter as funções essenciais para manutenção da vida. É por esta razão que o diurético desidrataos facilmente. Pouca água significa menor quantidade de sangue, de oxigênio e de sais minerais em
nosso sistema circulatório. Na grande maioria das vezes esta desidratação por ser “intravascular” e,
portanto “subclinica” passa geralmente despercebida. Só que depois de algum tempo que pode ser
breve se instala uma cascata de eventos como hipovolemia, hemoconcentração, hipotensão culminando
com a instalação de um AVCI que poderá deixar seqüelas ou ser até mesmo fatal. Entretanto o HCT e
a FSM como não são integrantes da lista dos medicamentos proibidos pelo Governo continuam sendo
prescritos nos PSFs.; 6-Antiinflamatórios não hormonais, não esteroides (AINES) de meia vida longa
do tipo naproxeno, piroxicam, tenoxicam, quando usados por tempo entre 5 a 10 dias ou mais
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prolongado, predispõe à risco de sangramento gastrintestinal, insuficiência cardíaca e renal e
hipertensão arterial. Descrevemos os efeitos adversos de determinados grupos de fármacos em
monoterapia, imaginemos o que pode acontecer se administrarmos múltiplos deles, ou seja,
executarmos no nosso paciente um regime de politerapia. Iremos provocar um somatório de todos
esses efeitos inconvenientes que acabamos de citar, sem duvida.
e) Quais os riscos para um paciente idoso psiquiátrico, decorrentes de varias prescrições, de
diversos medicamentos, feitas por diferentes profissionais concomitantemente?
f) Os medicamentos psiquiátricos tradicionais, quando associados, podem provocar interação
medicamentosa e efeitos adversos graves em pacientes idosos?
Considerando que as perguntas acima transcritas tem em comum “os riscos da polimedicação para o
paciente idoso com problemas psiquiátricos” podemos atender com uma única resposta para ambos os
questionamentos, senão vejamos:
O problema básico da multiterapia decorrentes de varias prescrições de diversos medicamentos
feitas por diferentes profissionais sejam quais forem os tipos de drogas utilizadas conforme vimos
enfatizando desde o inicio é a interação farmacológica incompatível que em ultima instancia conduz a
Intoxicação Medicamentosa que não deixa de ser uma doença Iatrogênica e que poderá até mesmo
ser fatal. As drogas psiquiátricas do grupo dos ansiolíticos como os benzodiazepínicos, barbitúricos,
antidepressivos sejam os Tricíclicos ou Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS),
antipsicóticos ou neurolépticos tradicionais como a Levomepromazina, Clorpromazina, haloperidol,
flufenazina e até os mais recentes conhecidos como atípicos, Quetiapina, Risperidona, Olanzapina, tem
suas indicações especificas e resultados comprovados cientificamente, quando usados com moderação
iniciando com doses mínimas que podem ser incrementadas aos poucos e é bom que se frise, em
monoterapia.
Entretanto, tem seus reconhecidos efeitos adversos que podem prejudicar as funções cerebrais
superiores entre estas as relacionadas com a mente, consciência, razão, juízo critico, decisão, atenção,
raciocínio,
pensamento,
imaginação,
comportamento,
personalidade,
orientação,
memória,
aprendizagem especialmente quando associados em regime de politerapia e logo no inicio do
tratamento, não dando chance ao sistema nervoso de ir se adaptando a cada uma das drogas caso
fossem administradas isoladamente.
Recordando, deve-se evitar associação de antidepressivos ou antipsicóticos entre si ou entre
ambos pelas razões que expomos acima e principalmente pela possibilidade do desencadeamento de
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duas terríveis síndromes também já descritas: Síndrome Serotonínica ou Serotoninérgica(SS) que é
um tipo de Intoxicação Medicamentosa resultante da estimulação excessiva de receptores
serotoninergicos centrais e periféricos provocada pela InMed entre antidepressivos do grupo de
Inibidores Seletivos da Recaptação ou Recaptura da Serotonina (ISRS) e a Síndrome Neuroléptica
Maligna também chamada de Síndrome da Deficiência Aguda de Dopamina que é causada pelo
bloqueio dopaminergico excessivo nos núcleos da base do cérebro, quando dois antipsicóticos ou
antipsicótico(s) e antidepressivo(s) são utilizados concomitantemente. São duas condições médicas
extremamente graves e potencialmente fatais.
Reiteramos para que fique bem claro “que a pratica da polifarmacoterapia conforme definição
no inicio deste parecer independe do numero medicamentos que o paciente está tomando, pois até
mesmo um único desde que seja dispensável ou até mesmo o procedimento que convencionamos
designar como “tira-tira, troca-troca” de medicamentos, ou seja, “suspender uma droga e trocar
imediatamente por outra”. “Suspender uma droga psicoativa imediatamente provoca a terrível
síndrome psiquiátrica de abstinência e acrescentar outra logo a seguir, sem que o organismo
tenha tempo de se adaptar a esta brusca mudança é uma tragédia para o sistema nervoso do
paciente.
Finalizamos com uma afirmação que pode ser muito difícil de ser aceita porque para muitos
profissionais “envelhecer é sinônimo de adoecer”: “O tratamento ideal de um paciente idoso com uma
determinada condição clinica no intuito de atingir um resultado satisfatório sem eventos adversos, deve
ter como princípio fundamental, a “prudência” que por sua vez pode ser individualizada em três
regras básicas de conduta: 1- refletir se não vale à pena prescrever estilo de vida antes de expedir uma
receita contendo algum tipo de droga; 2- caso opte pela receita de medicamento, escolher aquele de
meia-vida longa que pode ser tomado apenas uma vez por dia e de preferência em baixa dose e 3manter-se distante de associações farmacológicas por causa da imprevisível Interação Medicamentosa.
Ante o exposto, e a titulo de corroborar o entendimento acima descrito,
anexo os seguintes artigos:
1. PASSARELLI, Maria Cristina G. Medicamentos Inapropriados para idosos: um grave
problema de Saúde Publica. Boletim Informativo FramacoVigilância, nº 2. São Paulo: Governo
do
Estado
de
São
Paulo,
junho
de
2006.
Disponível
em:
HTTP://www.cvs.saude.sp.gov.br/zip/bfarmaco 2.pdf Acesso em 13/05/2014.
2. AMERICAN GERIATRICS SOCIETY.
Beers
Criteria
for
Potentially
American Geriatrics Society Updated
Inappropriate Medication Use in Older Adults.
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Special
Articles
of American Geriatrics Society. New York/NY: 2012. Disponível em:
http://www.americangeriatrics.org/files/documents/beers/2012BeersCriteria
JAGS.pdf
Acesso em: 13/05/2014
3. Marcio Galvão Oliveira, Welma Wildes Amorim, Victor Alves Rodrigues, Luiz Carlos Passos.
ACESSO A MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPRIADOS EM IDOSOS NO
BRASIL. ARTIGOS ORIGINAIS
aps.ufjf.emnuvens.com.br/aps/article/viewFile/1232/502
É o parecer, salvo melhor juízo
João Pessoa, 15 de maio de 2014
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